Pediatrie curs 8

23.10.2001

OCUL DEFINIIE: sdr. clinic i biologic de etiologie variata,caracterizat fiziopatologic prin disfuncie circulatorie care duce la o perfuzie tisulara insuficienta cu deficit al furnizarii de oxigen i alte principii nutritive necesare metabolismului tisular. 1. CLASIFICARE ETIOPATOGENICA hipovolemic volumului sangvin circulant cauze: enterocolita acuta hemoragie (oc hemoragic) DZ diabet insipid sdr. adrenogenital arsuri ntinse(plasmoragie) distributiv vasodilatatie ->stagnarea sngelui n patul venos scderea presarcinii septicemii (oc endotoxinic) anafilaxie (oc anafilactic) afectiuni ale SNC intoxicatii cu deprimante/blocante ale SNC cardiogenic scderea contractilitaii miocardului boli congenitale de cord insuficiena cardiaca sever cardiomiopatii aritmii cu ritm rapid ( TPSV ) afeciuni hipoxice/ischemice tulburri metabolice ale miocardului boala Kawasaki intoxicaii distributiv obstrucie mecanic a ntoarcerii venoase i/sau a ejectiei ventriculare pericardita sever tamponada cardiac pneumotorax sub tensiune

2.

3.

4.

Pediatrie curs 8

23.10.2001

tumori cardiace embolie pulmonar masiv 5. disociativO2 nu este eliberat de hemoglobin intoxicaia cu CO intoxicaia cu nitrii ( methemoglobinemie ) PATOGENIA particularitaile patogenice n funcie de etiologie perturbarile hemodinamice i metabolice comune indiferent de etiologie Mecanisme comune iniial: hipotensiune prin hipovolemie , insuficien de pomp cardiac sau scderea tonusului vascular ( iniial cu efectefavorabile : constricia sfincterului precapilar, centralizarea circulaiei (spasm n circulaia splanhnic , pulmonar , renal, mai puin cea coronar i cerebral, forei de contracie miocardice cu meninerea cvasinormal a TA ulterior:afectarea mai important a microcirculaiei cu insuficien a perfuziei tisulare =>grave perturbri ale metabolismului tisular care se desfasoar n condiii de hipoxemie sever=> ac. lactic => acidoz metabolic=>rspunsul vascular la catecolaminele circulante=>relaxarea sfincterului precapilar cu agravarea hipotensiunii care mpreun cu relaxarea sfincterului postcapilar dau vasodilatatie aton foarte sever concomitent:perturbarea funcional a structurilor celulare pn la CID,depresie miocardic,sdr de disfuncie multiorganic( prognostic foarte grav):pulmon( sdr de detres respiratorie ),rinichi ( IRA iniial funcional,ulterior necroz tubular renal ),tub digestiv(HDS ,HDI),ficat (icter, TGO,TGP,bilirubina),snge (CID),cord,SNC. Stadializare I. compensat(precoce reversibil) mecanisme homeostatice acioneaz n sensul meninerii perfuziei organelor vitale (TA,diureza,fc. cardiac = normale) II. decompensat(tardiv reversibil) circulaia ischemie,se elimin metabolii toxici, diminu mecanismele compensatorii III. ireversibil

Pediatrie curs 8

23.10.2001

mec. compensatorii =compromise evol. rapid progresiv spre exitus Clinic A. semne clinice ale bolii de baz B. semne orientative ptr. prezena ocului: 1) hTA i scderea important a TA i pulsului n poz eznd fa de clinostatism(la copil TA este meninut n limite cvasinormale pn n stadii avansate ale ocului datorit RVP 2) extremitti reci, umede,palide/cianotice/marmorate,acoperite de transpiraii abundente,vscoase(hiperreactivitate simpatic )&timpul de recolorare capilar>3 sec. 3) puls tahicardic/filiform/imperceptibil la arterele mari 4) diferena de temperatur dintre cea central(intrarectal) si cea cutanat >4C (semn de centralizare a circulaiei ) 5) hipotermie/hipertermie major ,rar normotermie 6) oligurie/anurie 7) icter ( citoliz important /hemoliz n ocul septic) 8) respiraie ampl (hiperpnee datorit acidozei metabolice ) 9) manifestri nervoase (nelinite,anxietate,agitaie,obnubilare,com) Paraclinic monitorizarea PVC (inf. despre capacitatea de contracii a inimii ,permind determinarea exacta a cantitii de lichide ce trebuie perfuzat) determinarea presiunii n artera pulmonar monitorizare EKG ECHO bilan biologic(Hb,Ht trebuie repetate n timpul terapiei hidro- electrolitice;Ht <30%transfuzie de snge ;Ht>30%plasma expanders) hemoleucograma i formula leucocitat indici de coagulare hemocultur, urocultur(LCR,produse patologice) gaze sangvine(Pa O2,Pa CO2,Sa O2) ionograma sgv & urinar parametrii ASTRUP i RA

Pediatrie curs 8

23.10.2001

dozarea lactacidemiei dozarea procalcitoninei( Soc septic) ureea ,creatinina, ac. uric sgv. ,glicemia, osmolaritatea seric i urinar,TGO,TGP,LDH, ex. de urin) testul cu Limulus poliphenus(n oc septic) 1) oc compensat: hipoxemie,hipocapnee,acidoz metabolic 2) oc decompensat:hipoxemie sever, hiperpotasemie,acidoz mixt ,retenie azotat,trombocitopenie,timpul parial de protrombin i produii de degradare ai fibrinei Diagnostic pozitiv criterii clinice i paraclinice forma etiopatogenic:pe baza contextului clinic n care se declaneaz ocul Diagnostic diferenial IC +/- oc cardiogen( semne de staz: hepatomegalie,EPA) EKG,Rx,fonocardio Stop cardiorespirator( esenial este noiunea de ncetare brusc a activitii respiratorii i cardiace) hipotensiune izolat(lipsesc manifestri neurologice) stri comatoase de diferite etiologii care pot fi nsoite de oc neurogen:coma hepatic,uremic,hipoglicemic(difer prin date de laborator) Tratament A. comun ( urgen, toate formele de oc)= patogenic 1) optimizarea perfuziei tisulare n principal cerebral,coronar i meninerea filtrrii glomerulareterapie volemic i subst. vasodilatatoare 2) prevenirea sau corecia perturbrilor metabolice secundar hipoperfuziei tisulare:acidoza metabolic, CID, dezechilibrul hidroelectrolitic(IR) 3) asigurarea unui aport suficient de factori nutriionali pentru metabolismul celular ,pn la convalescen vezi tabelul B. etiologic(in functie de cauza declanatoare) Criterii de apreciere a eficacitii tratamentului 1) Clinic

Pediatrie curs 8

23.10.2001

normalizarea frecvenei respiratorii ,cardiace normalizarea timpului de recolorare capilar TA dispariia cianozei i marmorrii tegumentelor reluarea diurezei retrocedarea tulburrilor de contien 2) Paraclinic normalizarea ureei ,creatininei,potasemiei, meninerea n limite normale a Hb ,Ht ameliorarea testelor hepatice i a parametrilor hemostatici ameliorarea acidozei metabolice i lactatului plasmatic neinstalarea/ameliorarea sdr. de insuficien organic multipl,funciei miocardice(mai ales VS,obiectivat prin ECHO,DOPPLER)

OCUL ANAFILACTIC Mecanism patogenic:vasodilataie periferic marcat,cu returului venos, depleia volumului intravascular prin pierdere la nivel capilar i deprimarea funciei cardiace. Cauze antibiotice( lactamice) substane de contrast iodate anestezice locale(novocaina) aspirin dextran nepturi de insecte,seruri,vaccinuri -globuline i.v. transfuzii de snge exces de Ag n hipersensibilizarea specific pentru astmul bronic alimente alergizante(ou,pete) expunere excesiv la pneumoalergene Clinic:debut foarte rapid,de obicei semne respiratorii strnut tuse

Pediatrie curs 8

23.10.2001

rinoree apoas wheazing cianoz semne de obstrucie sever a CRS(stridor inspirator,edem laringian,EPA) semne cardio-vasculare dureri precordiale palpitaii senzaie de slbiciune tulburri de ritm cardiac hipotensiune important sincop semne digestive grea vrsturi dureri abdominale diaree semne cutanate paloare erupii urticariene edem angioneurotic Tratament 1. aplicarea de garouri(dac inocularea Ag s-a produs la nivelul unui membru prin injecie s.c. ,i.m. ,nepturi de insecte) deasupra locului inoculrii 2-3 minute cu pauze de 10-15 minute(pentru evitarea stazei venoase) blocheaz ntoarcerea venoas i trecerea Ag n circulaie 2. adrenalina(de elecie) efecte: vasoconstrictor, 1 inotrop +, bronhodilatator i.v. 0,01 mg/Kg (se poate repeta dup 20-30 minute) American Health Association: la copii,dup IOT ,endotraheal 0,1mg/Kg/doz cnd Ag a fost inoculat i.m. /nepturi de insecte ,doza iniial se injecteaz la locul inoculrii(pentru mpiedicarea resorbiei Ag i eliberarea de metabolii chimici) 3. corticoterapie i.v. HsHc 10 mg/Kg iniial,repetat la 4-6 ore i.v. n bolus metil prednisolon 1-2 mg/Kg i.v. la 6h

Pediatrie curs 8

23.10.2001

4. combaterea brohospasmului:miofilin(fiola 240 mg/10 ml)i.v. n bolus la 6-8h/ perfuzie i.v.(5mg/Kg=doza de ncrcare&0,7-0,9 mg/Kg/h n perfuzie 5. expandare volemic 20-30 ml/kg SF/Ringer n hipotensiune+dopamin 5-20g/Kg/min.+metaraminol 1-4g/Kg/min. 6. O2 (n cazuri ce evolueaz cu cianoz) 7. uneori(n edem laringian important) traheostomie+ventilaie 8. antihistaminice(rol preventiv): Benadril i.m./i.v. Romergan Feniramin Tavegyl Claritin 9. acid amino-caproic 0,10-0,20g/Kg/zi n 3-4 prize i.v.(oc la substane iodate)

OCUL SEPTIC Frecvent ntlnit n pediatrie ca o complicaie a septicemiilor: meningite infecii urinare grave(n.n i sugar) abcese,flegmoane ale prilor moi meningococcemie septicemii cu poart de intrare digestiv. Etiologie 1) bacterian Str -hemolitic grup B Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes Staph. aureus Str. pneumoniae Neisseria meningitidis Pseudomonas aeruginosa

Pediatrie curs 8

23.10.2001

2)

3) 4) 5) 6)

Haemophylus influnzae viral herpes virusuri Denga varicela adenovirusuri ricketsii micoze-Candida albicans Chlamidii Plasmodium malariae Terminologia procesului infecios

1) bacterie 2) bacteriemie(hemocultur +) 3) sepsis( manifestri clinice ale infeciei +hipertermie/hipotermie ,tahicardie ,tahipnee ,anomalii leucocitare) 4) sdr. septicemic(sepsis+tulburri mentale acute/hipoxemie/lactat plasmatic/oligurie) 5) oc septic precoce(sdr. septicemic +hipotensiune/ umplere capilar deficitar care rspund prompt la administrarea de lichide i.v. i ageni farmacologici) 6) oc septic refractar (sdr. septicemic +hipotensiune/ umplere capilar deficitar care dureaz >1 h, n ciuda administrrii de lichide i.v. i ageni farmacologici ; necesit susinere vasopresoare) 7) sdr. de disfuncie multiorganic(CID+ detres respiratorie de tip adult +IRA +I.Hep.A.+disfuncie acut a SNC )