...................................

(Denumirea angajatorului)
...................................................
(Cod fiscal -CUI/CNP angajator/persoan fizic)
............................
(Adresa angajator)
...............................
(Nr. de nregistrare/data)

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna .........................,
CNP ..................., act de identitate ...... seria ...... nr. .........,eliberat de
...................... la data de ............., cu domiciliul n ...................., str.
......................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ................, are calitatea de
salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de
sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu
modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii
coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, .......................... CNP .........................
2. Nume, prenume, .......................... CNP .........................
3. Nume, prenume, .......................... CNP .........................
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din
adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal

NOT: Numrul de zile de concediu medical de care angajatul a beneficiat

in ultimele 12 luni, va fi menionat pe acest formular sau pe un formular
separat.