DECLARAIE

Subsemnatul,Dr...........................................................................................medic
specialist/primar..............................................cu
competen....................................
CNP.................................................cod
paraf........................................ domiciliat n....................................... posesor
al B.I/C.I seria............nr.....................
sub sanciunea faptelor prevzute i pedepsite la art 292 din Codul penal privitoare
la declaraiile nesincere date n faa autoritilor de stat i publice, precum i la art
291 i 215 din Codul penal privind infraciunile de fals, uz de fals i nelciune,
declar pe proprie rspundere urmtoarele:
Desfor activitate n urmtoarele locuri de munc *:
1...........................................................................................................................
2...........................................................................................................................
3...........................................................................................................................
4...........................................................................................................................
Programul meu de activitate la locurile de munc sus menionate este urmtorul:
Denumire loc de munc

Contract
cu CAS
DA/NU

Luni

Mari

Miercuri

Joi

Vineri

Smbt

De asemenea urmez un program de pregtire n a doua specialitate / masterat /

primariat/doctorat/etc la ..........................................................,n cadrul cruia
programul de activitate este.................................................................................
Dau prezenta declaraie pentru a servi la Casa de Asigurri de Sntate Bihor, cu
sediul n Oradea, os.Borului, km.4.
ntocmit azi..................2011

Semntura i parafa

Not*. La poziia 1 se trece norma de baz (spital,ambulator,universitate,etc), urmnd ca la

poziiile urmtoare s se treac toate celelalte locuri de munc, indiferent c sunt sau nu sunt n
contract cu CAS Bihor.
Se va meniona separat activitatea la punctele de lucru ale furnizorilor.

Declaraia se depune la CAS Bihor n original, la contractare i ori de cte ori apar modificri
ale datelor menionate n el.