Anexa nr.2 la Regulamentul nr.

2/2004

DECLARAIE a deponentului privind ncadrarea depozitelor Subsemnatul(a) ________________________________________________________, domiciliat() n _______________________________________________________________, identificat() cu B.I. / C.I./ pasaport, seria ____ i numrul _________, emis la data de _______ (ll/zz/aaaa) de ctre ______________, cod numeric personal __________________________, Titular/ reprezentant legal al persoanei juridice _______________________________, forma juridic____________, cu sediul n __________________________________, numr din Registrul Comerului ___________________________, cod fiscal / cod unic de nregistrare _____________________, avnd contul nr._______________________________, sau certificate de depozit ___________________, aflate n evidenele instituiei de credit Emporiki Bank - Romania S.A., - sucursala ___________________, Declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile legale n vigoare n ceea ce privete Fondul de garantare a depozitelor n sistemul bancar, c depozitele/certificatele menionate mai sus deschise/achiziionate pe numele persoanei juridice 1) __________________________, sunt garantate nu sunt garantate potrivit pct.2) _____ din Lista depozitelor negarantate - anexa nr.1 la Regulamentul nr.2/2004 privind stabilirea, declararea i plata de ctre instituiile de credit a contribuiilor anuale, anuale majorate i speciale la sistemul bancar. Totodat, m oblig ca, n situaia n care intervin modificri privind ncadrarea n categoria declarat mai sus, s depun Declaraia rectificativ n termen de 30 de zile de la data modificrii. Declaraie rectificativ, care o nlocuiete pe cea din data de _______________ Data_____________ Semntura/i autorizat/e___________________ Fondul de garantare a depozitelor n

Persoana cu atribuii din partea instituiei de credit care a verificat datele din declaraie: Nume, prenume _________________ Funcie _________ Semntur ___________ Data _________

1) 2)

se va completa cu denumirea persoanei juridice. se va completa punctul corespunztor din Lista depozitelor negarantate.

Persoana juridica