RINITA ALERGICA

Rinita alergica (adesea supranumita "febra fanului") este o reactie exagerata a sistemului imunitar la particulele inspirate din aer. In mod normal sistemul imunitar protejeaza corpul impotriva virusurilor si a bacteriilor prin producerea de anticorpi care sa lupte impotriva acestora. In cazul rinitei alergice, sistemul imunitar incepe sa lupte impotriva substantelor, care in mod normal nu sunt nocive, cum ar fi acarienii si polenul (alergeni), ca si cand acestea ar incepe sa atace organismul. Aceasta reactie exagerata cauzeaza inflamatie si simptome care afecteaza in principal nasul, dar si ochii, urechile, gatul si gura. Este posibil ca organismul sa nu aiba o reactie alergica din primul moment in care este inhalata o substanta alergena precum polenul de iarba. Cu toate acestea, data urmatoare in care are loc o inhalatie de polen poate aparea o senzatie de nas infundat sau de respiratie anevoioasa. Acestea apar ca raspuns al sistemului imunitar. Este posibil ca rinita sa se fi instalat de multi ani (rinita cronica). In acest timp, este posibila diminuarea sensibilitatii la acesti alergeni iar reactia corpului la acestia sa nu mai fie la fel de severa. De asemenea, este posibila dezvoltarea unor complicatii precum sinuzita si infectiile otice. Rinita alergica este foarte asemanatoare cu un tip de astm cauzat de alergii (astm alergic). Cauze: Rinita alergica poate fi cauzata de cateva tipuri de alergeni, precum polenul, mucegaiul, acarienii, praful, puful animalelor si gandacii. Reactiile alergice au loc numai in cazul oamenilor care prezinta un "teren atopic" sensibilitate crescuta sau susceptibilitate la alergeni. Atunci cand sunt expusi la alergenii la care sunt sensibili, oamenii care prezinta un teren atopic dezvolta o reactie alergica sub forma unei maladii alergice, cum ar fi rinita alergica. O persoana care prezinta teren atopic adesea dezvolta mai mult decat o singura forma de alergie. Inca nu se cunosc cauzele aparitiei terenului atopic si ale reactiilor alergice. Majoritatea persoanelor care sufera de alergii au printre membrii familiei persoane care au alergii. Aerul poluat poate fi iritant pentru nas si pentru plamani. In conditii de mucoasa nazala iritata sau plamani iritati, riscul unei reactii alergice creste cand persoana in cauza e expusa la alergeni. Simptome: Simptomele imediate ale rinitei alergice cel mai des intalnite sunt: stranutul repetat, indeosebi dimineata la trezire; stranutul poate aparea chiar si in decurs de 1- 2 minute de la expunerea la alergeni: - rinoreea (cand curge nasul). Rinoreea (scurgerile nazale) provocata de alergii se prezinta de obicei sub forma unui un lichid clar si filant (limpede si care nu e vascos) dar poate deveni vascos si inchis la culoare sau galben daca se dezvolta o infectie nazala sau a sinusurilor. Rinoreea poate aparea la un interval de 3 minute de la expunerea la alergen secretiile nazale care se scurg pe peretii posteriori ai gatului determina senzatia de prurit. Poate declansa o tuse cronica in timp ce pacientul incearca sa-si elibereze gatul de secretii - lacrimare abundenta si prurit ocular (mancarime a ochilor) - prurit (mancarime) otica (a urechilor), nazala si a gatului. In cazul rinitei alergice sezoniere (SAR), mancarimile, stranutul, rinoreea, lacrimarea si mancarimea ochilor sunt obisnuite. Aceste simptome apar de obicei in anumite perioade ale anului. In cazul rinitei alergice perene (PAR), congestiile nazale si picaturile postnazale sunt simptomele cel mai des intalnite, chiar daca mai apar stranutul si rinoreea. Aceste simptome apar in general pe durata intregului an. Se pot manifesta toate simptomele sau numai cateva.

Simptomele pot aparea in mai putin de 5 minute de la expunerea la alergen, sau poate dura mai mult timp ca sa se dezvolte (in mod tipic de la 3 la 6 ore). Simptomele care se dezvolta intr-un interval mai mare de timp includ: - un nas infundat posibil acompaniat de respiratia anevoioasa provocate de inflamatie si congestie a nasului si sinusurilor. Acesta este simptomul cel mai des intalnita la copii si este posibil sa fie singura acuza. - fotosensibilitate (ochii care sunt sensibili la lumina) iritabilitate - fatigabilitate (lipsa energiei) - somn alterat - respiratie pe gura din cauza nasului infundat. - miros alterat - tuse cronica - afectiuni ale sinusurilor si ale tubei lui Eustachio, senzatie de presiune in ureche sau deficite auditive (ale auzului) - disconfort sau durere a fetei - cearcane ("ochi vanat" datorat alergiilor) - actiunea de frecare frecventa a nasului, care poate provoca escoriatii (rani superficiale) pe suprafata nasului (escoriatii alergice) - frecarea frecventa a nasului cu palma orientata in sus poate reduce mancarimea si sa se deschida caile nazale ("salutul"alergic). Aceasta este des intalnita la copii. Simptomele rinitei alergice dureaza de obicei toata viata, chiar daca tipurile de simptome si gradele gravitate pot varia. Simptomele pot deveni mai grave in anumite momente, dar sensibilitatea la alergen se poate pierde pe masura ce se inainteaza in varsta. Simptomele pot fi agravate de alte substante iritante din aer, precum substantele poluante din aer, fumul provocat de motoarele autovehiculelor, fumul de tigari si fumul rezultat din arderea lemnului, insecticide, mirosurile puternice sau parfum. In cazul unei alergii la polen, momentul si locul simptomelor resimtite pot varia dupa climat si tipurile de plante care cresc in zona respectiva. Simptomele rinitei alergice pot fi mai grave in timpul sarcinii. Trebuie ales cu mare grija un tratament special pentru acestea deoarece anumite tratamente pot dauna femeilor si dezvoltarii fetusului. Alte situatii care au acelasi simptome ca rinita alergica includ infectii ale tractului respirator superior (ICRS), defecte nazale si inflamatii (rinita) care nu sunt provocate de alergie (rinita nonalergica). Mecanism fiziopatogenetic La prima expunere la alergenul din aer, sistemul imunitar recunoaste alergenul ca fiind substanta straina. Corpul reactioneaza producand anticorpi impotriva alergenului. La urmatoarea expunere la alergen anticorpii ataca, eliminand histamina si alte substante chimice care cauzeaza simptomele alergiei. Simptomele rinitei alergice afecteaza persoane diferite in moduri diferite. Anumite persoane sunt sever afectate de simptome, in timp ce altele au doar un disconfort moderat. In general simptomele persista toata viata, chiar daca tipurile si gravitatea variaza. Simptomele pot deveni si mai grave in anumite perioade si se poate pierde din sensibilitate la alergen pe masura ce se inainteaza in varsta. Majoritatea persoanelor dezvolta simptome intr-un interval de cateva minute din momentul expunerii. Anumite persoane pot dezvolta simptomele de la 4 la 8 ore dupa expunere. De obicei, simptomele dureaza mai mult de 10 zile. In ceea ce priveste aparitia simptomelor, acestea pot varia in functie de persoana. Dezvoltarea rinitei alergice sezoniera (SAR) incepe foarte rar inainte de varsta de 3 ani. Rinita alergica perena (PAR) poate aparea la orice varsta. Simptomele PAR sunt adesea diagnosticate gresit ca si infectie a tractului respirator superior cum ar fi guturaiul. Copiii care manifesta simptomele pana la varsta de 1 an sunt predispusi la aparitia mai multor simptome si la dezvoltarea astmului. Simptomele se dezvolta de obicei la varsta adolescentei. In cazul unei alergii la polen, modul si locul aparitiei simptomelor difera in functie de climat si de tipuri de plante care cresc in zona. Primavara sunt prezente trei tipuri de polen. Polenul din iarba este prezent incepand cu primavara tarzie pana la jumatatea verii. Polenul ambroziei este prezent incepand din vara tarzie pana toamna timpurie (sau pana la prima inghetare). In cazul alergiei la acarienii de praf, par de animal, sau mucegaiurilor simptomele pot fi mai grave iarna atunci cand se petrece mai mult timp in casa. Alergia poate reveni sau inrautati daca: - pacientul are rinita alergica sezonala si se afla in locuri unde numarul particulelor de polen este ridicat. - se inceteaza tratamentul cu medicamente in momentul in care simptomele sunt tinute sub control.

Alergiile si astmul devin din ce in ce mai obisnuite in ultimii 100 de ani. Printre motivele posibile pentru acest fapt este faptul ca locuintele sunt dotate cu incalzirea centrala si cu modalitati eficiente a folosirii energiei. Acestea ajuta la mentinerea caldurii in casa, chiar si pe timpul iernii iar anumiti alergeni, precum acarienii de praf si gandacii se dezvolta foarte bine la temperaturi inalte. Complicatii: Rinita alergica poate afecta sanatatea semnificativ daca nu este tratata cu succes. Anumite complicatii pot aparea in cazul rinitei alergice pe termen lung (cronica), inclusiv sinuzita, urechile infundate si infectii ale urechii, si polipii nazali. Multe persoane care au rinita alergica au de asemenea si astm. Persoanele cu sistemul imunitar slabit sunt predispuse la infectiile respiratorii. Persoanele care au rinita alergica cronica declara ca alergia este o cauza de scadere a starii de bine si a calitatii vietii. Pot avea probleme cu somnul si sa se simta obositi si iritati, chiar si depresivi. Pot avea probleme de concentrare la serviciu sau la scoala si sa fie mai putin productivi. Sunt persoane care evita situatiile sociale deoarece se simt rusinati cu ochii rosii si injectati si nasul care curge constant. Consultul de specialitate Se recomanda consultul medical in cazul in care este pus diagnosticul de rinita alergica si cand: - se simte o durere in zona sinusurilor si alte simptome ale infectiei sinusale (febra sau secretie nazala cremoasa, galbena sau verde) - simptomele devin mai severe si nu se stie cauza - se administreaza medicamente pentru alergie prescrise sau neprescrise contra alergiei care nu amelioreaza simptomele - medicamentele adminstrate impotriva alergiei provoaca efecte secundare deranjante precum o coordonare mai proasta si ameteala accentuata - la instalarea febrei si durerii otice (la ureche) - la instalarea tusei si racelii care dureaza mai mult de 1 sau 2 saptamani - in caz de prurit (mancarimi) grave al ochilor sau nasului - atunci cand alergia intervine in viata personala - cand nu s-a diagnosticat alergia, dar simptomele alergice sunt suparatoare pentru pacient. Este importanta vizita la doctor pentru evaluarea rinitei alergice chiar si atunci cand medicamentele administrate fara prescriptie medicala amelioreaza simptomele. Doctorul poate determina tipul de alergeni care provoaca reactiile cu scopul de a reduce expunerea la ei. In vederea luarii unei hotarari de a merge la medic este bine de luat in considerare gravitatea si durata simptomelor. O rinoree usor inconfortabila care dureaza 3 zile nu necesita consult, pe cand 3 luni de congestie nazala care provoaca insomnii necesita o evaluare. Urmatorii medici pot evalua si trata rinita alergica usoara sau simptome ale astmului: - medicul de familie - medicul Pediatru - medicul de interne - asistenta.

Tratament initial: Tratamentul initial al rinitei alergice include anumiti pasi cu sopul de a reduce sau elimina expunerea la alergenii care provoaca simptomele si folosirea de medicamente precum antihistaminice care nu provoaca somnolenta (nesedative) sau steroizii nazali. Tratament medicamentos Medicamentele pot fi administrate zilnic sau pentru ameliorare, cand simptomele cresc brusc sau devin mai grave. Prin evitarea sau reducerea expunerii la alergeni, pacientul isi poate reduce simptomele alergiei, sa le controleze cu ajutorul medicamentelor si sa reduca riscul dezvoltarii unor complicatii pe termen lung ale rinitei alergice cronice, precum sinuzita. Pentru evitarea alergenilor e bine de stiut daca tipul alergiei este rinita alergica sezoniera (SAR) sau rinita alergica perena (PAR) sau o combinatie a celor 2. In cazul SAR (provocat de polen de exemplu) trebuie stiut tipul de polen ce cauzeaza simptomele si astfel sa se evite expunerea la el. In cazul in care pacientul are simptome pe

parcursul intregului an datorate PAR, el trebuie sa stie care sunt alergenii care cauzeaza simptomele si sa se evite expunerea la acestia.

Alte medicamente care pot fi folosite includ: - modificatori de leucotriene care amelioreaza congestia, mancarimile, stranuturile si rinoreea - picaturile de ochi, care ajuta la ameliorarea ochilor rosii, cu mancarimi si care lacrimeaza abundent - sodiu cromolin, care poate ajuta la ameliorarea stranuturilor, rinoreei, congestiilor nazale si iritatiilor ochiilor. Sodiu cromolin este de obicei prescris pentru copii si femei insarcinate - ipatromium bromide, care amelioreaza rinoreea. Medicamentele folosite fara prescriptie medicala sunt in general primele incercate. Medicamentele prescrise sunt folosite daca cele folosite fara prescriptie medicala nu ajuta sau care cauzeaza efecte secundare deranjante, precum ameteala sau coordonare alterata. Medicamentele trebuie folosite strict doar pentru ameliorarea simptomelor sau sa amelioreze si sa trateze o cauza preexistenta a rinitei alergice. Daca medicamentele se administreaza doar pentru ameliorarea simptomelor, se poate opri administrarea lor in momentul in care starea clinica se imbunatateste. Oricum, daca in cazul in care se administreaza medicamentele pentru a preveni anumite simptome si pentru a trata cauza de baza care provoaca rinita alergica, trebuie continuat tratamentul cu medicamente chiar daca simptomele s-au imbunatatit. Administrarea de medicamente in cantitati insuficiente sau complianta scazuta a pacientului in administrarea acestora poate duce la simptome recurente sau agravate. Este de ajutor sa se explice copiilor motivul pentru care trebuie sa ia medicamente si ce beneficii sunt asteptate, precum si efectele secundare care pot aparea. Medicamentele pot fi folosite zilnic pentru o calmare rapida a simptomelor aparute brusc si grave sau pot fi folosite inainte de o expunere deja stiuta. Pacientul ar trebui sa discute cu medicul care dintre medicamente sunt potrivite si cum sa le ia. Omalizumb (Xolair) este un medicament nou aprobat de FDA pentru utilizarea pentru astm. Alegerea medicamentelor: Urmatoarele medicamente pot fi folosite pentru tratarea rinitei alergice: - antihistaminice impotriva stranutului, rinoreei (cand curge nasul), mancarimi si ochii incetosati, oricum nu sunt eficiente la alinarea congestiilor nazale - decongestivele ajuta la desfundarea cailor nazale dar nu ajuta indeajuns impotriva stranutului si mancarimilor. - corticosteroizii, de obicei eficienti pentru toate simptomele (precum nasul care curge sau congestii nazale) sunt de obicei cei mai eficienti ca tratament pentru rinita alergica - sodiu cromolin poate reduce stranutul, rinoreea, congestiile nazale si iritatia ochiilor. Sodium cromolin este des prescris pentru copii si femei insarcinate ipratropium bromide ajuta impotriva rinoreei - picaturile de ochi ajuta impotriva rosetii, mancarimii si a lacrimarii ochilor - modificatorii de leucotriene pot ameliora congestiile nazale, mancarimile, stranutul si rinoreea - omalizumab (Xolair) este un nou medicament aprobat de FDA pentru a fi folosit pentru astm alergic.

Tratament de intretinere: Daca pentru evitarea alergiilor, antihistaminele si corticosteroizii nu sunt eficienti indeajuns in atenuarea simptomelor rinitei alergice, poate fi utilizat un tratament scurt de 3 pana la 10 zile cu corticosteroizi orali. Este folosit doar pentru simptomele de scurta durata, aparute brusc si care devin din ce in ce mai grave, deoarece corticosteroizii orali au efecte secundare grave daca sunt administrati pe o perioada lunga de timp. Daca simptomele persista, medicul curant poate da o trimitere catre un medic specialist (alergolog).

Pacientul ar trebui sa continue sa ia medicamentele dupa instructiunile medicului. Antihistaminicele ajuta la ameliorarea simptomelor precum stranutul, rinoreea, mancarimile si ochii inlacrimati; totusi, nu sunt foarte eficienti pentru congestiile nazale. Decongestivele ajuta la eliberarea nasului dar nu sunt eficienti impotriva stranutului si pruritului (mancarimilor). Corticosteroizii sunt de obicei eficienti impotriva simptomele rinitei alergice (precum rinoreea sau congestiile nazale) si sunt cel mai potrivit tratament pentru rinita alergica. Sodiu cromolin poate atenua simptomele precum stranutul, rinoreea, congestiile nazale si iritatii ale ochiilor. Sodiu Cromolin este de obicei prescris pentru copii si femei insarcinate. Ipratropium bromide ajuta la ameliorarea rinoreei. Picaturile de ochi sunt potrivite pentru roseata, mancarimile, lacrimarea ochiilor. Modificatorii de leukotriene pot ameliora congestiile nazale, mancarimile si stranutul si rinoreea. Tratament in cazul agravarii bolii: Daca medicamentele nu controleaza simptomele rinitei alergice sau provoaca efecte secundare inacceptabile, injectiile cu imunomodulatori impotriva alergiei pot reduce sau elimina sensibilitatea la alergenii care provoaca reactii alergice. Acest tratament este numit imunoterapie. Interventiile chirurgicale sunt necesare rareori, mai precis atunci cand un defect structural al nasului sau sinuzita face tratamentul simptomelor dificil si ineficient sau cand alergenii duc la blocaje ale trompei lui Eustachio care provoaca infectii ale urechii. Prevenire: Tendinta dezvoltarii rinitei alergice poate fi o problema mostenita. Medicul nu poate preveni alergiile transmise genetic. Exista dovezi cum ca expuneri semnificative la alergeni, fumatul pasiv si poluarea din aer pot irita nasul si gatul si contribuie la dezvoltarea alergiei. Exista dovezi, de asemenea care sugereaza ca copiii care au primit alta hrana decat laptele matern in primele 2 luni de viata au un risc mai crescut de a face un teren atopic. Parintii care prezinta afectiuni alergice pot lua masuri pentru reducerea sanselor de transmitere la copii a unui teren atopic, cum ar fi alaptarea in loc de administrarea de formule de lapte pentru cel putin 6 luni si evitarea expunerii copiilor la fumul de tigara. Chiar daca nu se poate preveni rinita alergica, se pot urma anumiti pasi pentru a evita alergenii care provoaca reactiile alergice. De evitat substantele la care membrii familiei sunt alergici, astfel pot reduce riscul dezvoltarii alergiei sau inrautatirea ei. Este valabil in special la copii mici care pot fi expusi la un risc major de dezvotare a alergiei mai tarziu in timpul vietii. In cazul alergiei sezoniere se cunoaste momentul in care poate aparea riscul expunerii, exista cateva medicamente care pot reduce simptomele daca sunt luate inainte de expunere. Injectiile contra alergiei (imunoterapie) poate reduce sau elimina sensibilitatea la alergenii care provoaca reactii alergice. De evitat sau de controlat alergenii acasa sau in afara prin: - controlul prafului si al acarienilor de praf - controlul parului de animal sau alti alergeni de animale de casa - controlul mucegaiului. Managementul simptomelor Daca evitarea alergenilor nu amelioreaza simptomatologia sau nu e posibila, se poate incerca administrarea medicamentelor fara prescriptie medicala cum ar fi clorfeniramina (Chlor-Trimeton, de exemplu), difeniramina (Benadryl, de exemplu) sau medicamente mai noi de a doua generatie cum ar fi antihistaminicele nesedative ca loratadina (Claritin), care sunt si ele disponibile fara prescriptie medicala. De asemenea, se poate folosi o solutie salina (apa cu sare) pentru a elibera caile nazale. Se pot preveni sau trata infectiile usoare ale sinusurilor folosind medicamente fara prescriptie medicala sau alte metode, cum ar fi umezirea aerului din incaperi. Este importanta monitorizarea starii clinice. Trebuie inregistrata evolutia simptomelor si felul in care afecteaza viata pacientului, cum ar fi daca impiedica somnul, scad capacitatea de concentrare sau dau o stare de somnolenta. Trebuie urmarita si expunerea la alergeni si timpul de la expunere pana la dezvoltarea simptomelor. Aceste informatii vor ajuta medicul curant sa previna si sa trateze afectiunea. Se poate crea un jurnal al simptomelor. Daca evitarea alergenilor si administrarea medicamentelor fara prescriptie medicala nu amelioreaza simptomatologia sau au efecte secundare suparatoare, pacientul trebuie sa

discute cu medicul alte alternative de tratament, cum ar fi injectiile cu imunomodulatori. Uneori o combinatie de mai multe medicamente poate fi de folos. Tratament chirurgical: Nu exista nici o operatie care sa previna sau sa vindece rinita alergica. Operatia este necesara pentru anumite persoane ca sa trateze complicatii ale rinitei alergice sau sa corecteze anumite probleme care pot impiedica eficienta tratamentului in aceste conditii. Operatia poate fi folosita doar atunci cand alte terapii nu au reusit sa imbunatateasca simptomele. Inainte de a lua in calcul operatia, este nevoie de radiografii sau alte metode imagistice de investigare a sinusurilor. Simptomele care sunt provocate de rinita alergica care nu se imbunatatesc cu terapiile de rutina sunt cateodata cauzate de infectii si alte maladii ale sinusurilor. Aceste situatii trebuie sa fie eliminate inainte de a lua in considerare operatia. Endoscopia nazala poate fi realizata pentru a: - corecta o deviatie nazala de sept - scoate polipii nazali necancerosi (benigni). Operatia pentru indepartarea polipilor nazali, daca exista, poate eficientiza tratamentul medicamentos. Rinita alergica poate duce de asemenea la infectii cronice de ureche, in special la copii. Pentru acesti copii este necesara operatie pentru extragerea lichidului din urechea medie (timpanotomie sau miringotomie) sau sa se introduca tuburi care sa ajute la scurgerea lichidului din ureche (timpanostomie). Alte tratamente: Rinita alergica poate fi tratata cu injectii contra alergiei (imunoterapie) in cazul in care medicamentele nu pot controla simptomele sau cauzeaza efecte secundare sau care nu sunt tolerate de pacient. Injectiile cu imunomodulatori pot reduce sau elimina sensibilitatea la alergen care este cauza rinitei alergice. Injectiile contra alergiei pot fi potrivite atunci cand: - simptomele alergice sunt destul de grave incat beneficiile injectiilor sunt mai mari decat pretul scump al acestora si timpul petrecut cu injectiile saptamanal pentru o perioada indelungata - exista alergii doar la unele substante care sunt dificil de evitat - masurile de evitare si medicamentele nu sunt suficiente pentru a controla simptomele - efectele secundare ale medicamentelor reprezinta o problema - se doreste un tratament pentru cauza de baza a alergiei nu doar pentru tratarea simptomelor - exista alte conditii care acompaniaza rinita alergica, precum astmul - injectiile cu imunomodulatori sunt mai eficiente daca exista alergie la polen, parul de animal sau acarienii de praf. Cu toate acestea, imunoterapia poate dura de la 3 la 5 ani si exista riscul de reactii grave ale intregului organism (socul anafilactic). Chiar daca sunt scumpe, injectiile cu imunomodulatori ar putea sa nu coste mai mult decat costul medicamentelor adunat cu vizitele la camera de urgenta si consulturile medicale si zile lipsite de la scoala sau serviciu din fiecare an. Oricum, se recomanda rabdare si angajament pentru rezultate eficiente. Este nevoie de injectii regulate timp de 3-5 ani si ar putea sa treaca 1 an sau mai mult pentru ca simptomele sa se imbunatateasca. Daca programul tratamentului este dificil de urmat, se pot lua in considerare si alte optiuni. Injectiile cu imunomodulatori sunt folosite in principal pentru tratarea alergiilor cauzate de catre alergen sau grupuri din aceeasi categorie precum polenul de iarba. In cazul alergiei la mai multe tipuri de alergen sunt necesare injectii pentru fiecare tip de alergie pentru eliminarea tuturor simptomelor. Oricum, este posibil sa se realizeze un tratament pentru mai multe tipuri de alergie intr-o singura injectie. Din cauza ca rinita alergica dureaza toata viata si poate fi frustrant de tratat, anumite persoane ar putea sa caute alte modalitati sa controleze simptomele. Cateva tratamente alternative sau complementare au fost incercate pentru combaterea alergiilor, dar majoritatea fie nu au fost studiate, fie nu au fost aprobate. Aceste metode de tratament neaprobate pentru

alergii pot fi scumpe si necesita pierderea unui timp considerabil. Cateva metode pot fi chiar periculoase, precum terapia cu urina autogena care elimina proteina din urina care este apoi injectata in suprafata pielii acest tratament poate dauna rinichilor.

Bibliografie: www.scribd.ro www.dictionarmedical.ro

BOSTAN PETRA DIANA II A, AMG, BUGET