ANTIBIOTICOTERAPIA

ANTIBIOTICE DATE GENERALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene:

- distrug i/sau stnjeneasc multiplicarea microbilor,

- au aciune antimicrobian specific i selectiv,

- n doze terapeutice nu lezeaz celulele gazdei.

antibioticele sunt: - extrase din:

mucegaiuri bacterii

(ciuperci) existente n sol;

din genul Bacillus (polimixinele i bacitracina); violaceum (monobactamul);

Chromobacterium

- obinute prin semisintez;

chimioterapicele antimicrobiene se obin prin sintez chimic.

Antisepticele i dezinfectantele au aciune toxic neselectiv asupra tuturor microorganismelor.

Antisepticele : - au aciune antiinfecioas (efect bacteriostatic), - se aplic pe tegumente i mucoase. Dezinfectantele : - au aciune bactericid puternic, - sunt folosite pentru decontamianarea mediului extern.
Antisepticele n concentraii crescute pot fi folosite ca dezinfectante.

Aciunea antibacterian a antibioticelor - efect bactericid = distrugerea (omorrea) germenilor - efect bacteriostatic = oprirea multiplicrii germenilor;

Antibiotic bacteriostatic

- bolile infecioase ciclice uoare/ medii; - rspunsul imun completeaz aciunea antibacterian;

 Antibioticele bactericide se folosesc obligatoriu n :

infecii

bacteriene severe i/sau generalizate septicemii meningite bronhopneumonii infecii bacteriene cu focare greu de sterilizat endocardite osteomielite tromboflebite TBC infecii bacteriene cronice sau cu potenial crescut de cronicizare (pielonefrite, angiocolite, metroanexite, otoantrite, pelviperitonite).

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR n funcie de spectrul antimicrobian: antibiotice cu spectru ngust de tip penicilinic: antibiotice active pe: bacili G (+) coci G (-) coci G (+) de tip streptomicinic - active pe: coci G (+) coci G (-) bacili G (-) antibiotice cu spectru larg i ultralarg bacili G (+) bacili G (-) coci G (+) coci G (-)

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR n funcie de spectrul antimicrobian:

Bacili G (+)

Coci G (+)

Coci G (-)

Bacili G (-)

Spectru de tip penicilinic

Spectru de tip streptomicinic Spectru larg i ultralarg

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR n funcie de structura chimic: 1. BETA LACTAMINE A) PENICILINE - peniciline naturale (penicilina G penicilina V), - peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina), - aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina), - carboxipeniciline (ticarcilina), - ureidopeniciline (piperacilina).

B) CEFALOSPORINE GENERAIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin), Cefalexin (Keflex)

GENERAIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor) Cefuroxim-Axetil (Ceftin)

CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin) GENERAIA III Cefoperazon (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin) Ceftibuten (Cedax) GENERAIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

C) CARBAPENEME - Imipenem (Tienam), - Meropenem (Meronem), - Ertapenem (Invantz). D) INHIBITORI DE -LACTAMAZ - Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),

- Sulbactam (+ ampicilin = unasyn),

- Tazobactam (+ piperacilin = tazocin).

2. ACID FUSIDIC 3. AMINOGLICOZIDE Streptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina 4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina 5. RIFAMICINE Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin 6. METRONIDAZOL 7. MACROLIDE, CLINDAMICIN Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina

8. GLICOPEPTIDE Vancomicina, Teicoplanina 9. POLIMIXINE Colistina, Polimixina B 10. OXAZOLIDONE Linezolid 11. CHINOLONE Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin 12. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
n funcie de locul de aciune: - active pe peretele bacterian, - active pe membrana citoplasmatic, - active pe procese intracitoplasmatice:

- sinteza proteic,
- replicarea acidului nucleic, - ambele.

 Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine, Glicopeptide, Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.

Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide, - cicline,

- macrolide,
- rifampicina, - cloramfenicol, - trimetoprim+sulfametoxazol, etc.

Antibiotice active asupra replicrii acidului nucleic:

Fluorochinolone
Inhibitori de betalactamaz

Acid clavulanic (amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat ) Sulbactam (ampicilin + sulbactam = unasyn) Tazobactam (piperacilin + tazobactam = tazocin)

- Intervalul de timp n care concentraiile serice sunt superioare CMI,

- Ariile de sub curbe raportate la CMI, - Efect post antibiotic.

Grupa I Betalactaminele - au bactericidie independent de concentraie att timp ct concentraia lor este mai mare dect CMI - nu au un efect semnificativ postantibiotic. - Rezultate optime: creterea timpului de expunere a microbilor la concentraii plasmatice ale antibioticului ce depesc CMI, (doze frecvente, la intervale scurte sau perfuzie continu).

Grupa a II-a Vancomicina, carbapenemii, macrolidele, clindamicina, azolii, linezolidul - au bactericidie independent de concentraie dac aceasta este mai mare dect CMI, dar este timp dependent. - Efectul postantibiotic (EPA) este intermediar (nivelurile serice de antibiotic pot cobor pentru scurt timp sub CMI). - Rezultate optime dac se administreaz n doze mai mici dar mai frecvente.

Grupa a III-a Aminoglicozidele, fluoroquinolonele, metronidazolul - bactericidie dependent de doz, - efect postantibiotic semnificativ (creterea bacterian este mpiedicat chiar i dac nivelurile tisulare scad sub CMI pe perioade mai lungi de timp). - Rezultate optime: doze mai mari dar la intervale mai lungi i sunt admise perioade de 2-4 ore ntre doze, n care concentraia plasmatic a acestor antibiotice poate fi nedetectabil, ceea ce reduce nefrotoxicitatea.

- perioada de timp dup oprirea AB n care creterea bacterian este supresat dei nivelele serice ale AB < MIC, - depinde de: - microorganism, - antibiotic, - concentraia AB, - durata expunerii la AB, - asocierile de AB.

- se datoreaz interaciunii moleculelor de AB rmase n celula bacterian cu inta intracelular (timpul necesar disocierii AB de inta sa)

Creterea susceptibilitii microbilor expui la AB la distrucia intracelular de ctre leucocite (fagocitoz facilitat de expunerea la AB)

- stabilirea cauzei infecioase ; - localizarea infeciei; - interpretarea rezistenei la antibiotice - diferenierea colonizrii de infecie; - AB administrate anterior; - identificarea corect a microorganismelor; - interpretarea semnificaiei culturilor mixte; - investigaii speciale; - controlul sursei de infecie.

Sindromul inflamator biologic poate diferenia infecia bacterian de infecia viral; !!! Nu tratm cu antibiotice valorile crescute ale - VSH - Fibrinogen - CRP Sd. inflamator folosit i pt. evaluarea eficienei antibioterapiei (curba VSH descrete mai lent dect valorile procalcitoninei!)

Alegerea antibioticului adecvat:

Identificarea microorganismului, Determinarea sensibilitii la antibiotice, Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul.

 Identificarea agentului patogen:

1- Coloraie Gram:

- prezena microbului n medii normal sterile:

- LCR, - lichid pleural, pericardic, peritoneal, - lichid sinovial, - caracteristici morfologice (coci, bacili),

- prezena i tipul de leucocite n produsul patologic.

 Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:
- ELISA, - latex-aglutinare, - PCR-ARN/AND. 3 - Cultivare pe medii adecvate; 4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

 Determinarea sensibilitii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testeaz (NCCLS-standard al laboratoarelor clinice), - metoda difuzimetric (calitativ: S, R, I), - MIC (minimal inhibitory concentration),

- MIB (minimal bactericidal concentration),

- Etest, - detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).

Factori ai gazdei ce influeneaz tratamentul:

- localizarea focarului de infecie (concentraia atb n focar s fie egal cu MIC),

- drenarea puroiului, corpilor strini,

- vrst, - sarcin, - funcie renal, hepatic, - reacii adverse anterioare.

- viroze respiratori necomplicate prin suprainfecii bacteriene, - enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;

fr antibiogram: - infecii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel ); - infecie tific, bruceloza, leptospiroze, lues; - difterie, tetanos; - infecii cu micoplasme, chlamidii, richetsii; antibiograma este obligatorie: - sepsis, meningite bacteriene, endocardite - infecii urinare, biliare, - pneumonii bacteriene, enterocolite acute invazive

- prelevare de produse biologice pt. teste microbiologice,

- controlul procesului infecios (asanarea focarelor septice), - nu ntrzia prima doz de antibiotic mai ales n infeciile severe.

Dozele de antibiotic - greutate corporala, - particularitatile infectiei, - proprietatile farmacodinamice - starea functionala a rinichiului - reducerea efectelor adverse,
Calea de administrare : oral/ parenterl/local( ?) Intervalul dintre doze Durata tratamentului

oral - infecii uoare, n ambulator; parenteral infecii severe (necesit concentraii serice nalte)

- Evoluie clinic favorabil, - Pacient afebril, poate nghii, are absorbie intestinal bun, - NL n scdere, - Concentraie bun a AB n focarul de infecie (meninge, endocard)

Asocieri de antibiotice: In vitro: Efect sinergic antagonic

Efect antagonic

Efect indiferent

Indicaii ale asocierilor de antibiotice

- Prevenirea rezistenei
(TSS; rifampicin+fluorochinolone n infecii stafilococice, macrolide+amoxicilin n infecia cu H. Pylori),

- Infecii polimicrobiene (peritoneale, pelvine: aerobi+anaerobi),

- Pacieni neutropenici (cefalosporine cu spectru extins+aminoglicozide/fluorochinolone), - Endocardita cu enterococ, - Scderea toxicitii (aminoglicozide).

I - Contactul cu sectorul sanitar: 1. Fr contact - 1 2. Contact fr proceduri invazive - 2 3. Contacte repetate cu proceduri invazive - 3 II - Tratament antibiotic anterior: 1. Fr antibiotic - 1 2. Cu antibiotic - 2 III - Caracteristicele pacientului: 1. Tnr, fr comorbiditi - 1 2. Vrstnic, cu comorbiditi - 2 3. Pacient imunodeprimat (SIDA, neoplazii) 3

administrarea unui antibiotic cu spectru ultralarg pe o durat scurt de timp (48- 72 ore), precizarea etiologiei n perioada de timp astfel acoperit,

nlocuirea antibioticului iniial cu un altul cu spectru restrns.

MECANISME DE REZISTEN - diminuarea cantitii de antibiotic: - scderea permeabilitii membranei citoplasmatice,

- sistem de eflux,
- modificarea intei antibioticului (mutaii, achiziionare de gene strine), - inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

Prea scurt selectare de tulpini rezistente, Optim eficien/toxicitate/rezisten, Prea lung toxicitate, selectare de tulpini rezistente.

Gravid - AB interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol, chinolone, metronidazol , rifampicina - AB permise : penicilin G i toate penicilinele de semisintez ( fr ticarcilin), cefalosporine, lincomicina, macrolide Nou nscut i sugar mic - imaturitatea funciei renale, RFG mai redus, - capacitatea de resorbie intestinal mai mare, - imaturitatea unor sisteme enzimatice n insuficiena renal i hepatic - modificarea schemelor terapeutice i corectarea lor

oFenomene de intoleran:
- oral: greuri, vrsturi, diaree, gastroduaodenita ulcerohemoragic; - im.: durere, inflamaie, noduli, necroz, dermatit livenoid; - iv.: tromboflebit chimic; - intrarahidian: encefalopatie convulsivant; - intraperitoneal: stop cardiorespirator.

- reacii alergice imediate: eritem, prurit, angioedem, wheezing, hipotensiune, oc anafilactic; - reacii alergice tardive: erupii cutanate, urticarie-artralgii, boala serului; - alte reacii: anemie hemolitic, trombocitopenie, vasculit, sdr Steven-Johnson:

Nefrotoxicitate- aminoglicozide, polimixina, rifampicina, Ototoxicitate - aminoglicozide, polipeptide, Neurotoxicitate sulfamide, vancomicina, acid nalidixic, Hepatotoxicitate- izoniazida, sulfamide, Medulotoxicitate cloramfenicol, sulfamide.

Dismicrobisme candidoze, enterocolite postantibiotice

Alte reacii adverse

Dismetabolisme- sindroame de malabsorbie Avitaminoze deficite de vitamine