Tulburare a de personalit ate narcisistic

Diagnostic i intervenie

Cuprins
Rezumat.................................................................................................................3 1.Descrierea i diagnoza tulburrii de personalitate narcisistice.....................6
1.1.Introducere...6 1.2.Delimitri conceptuale: Ce este o tulburare de personalitate?.........................7 1.3.Diagnoza: de la normalitate la anormalitate (DSM-IV versus ICD-10).........10 1.4.Diagnostic diferenial.......................................................................................15 1.5.Instrumente de diagnostic................................................................................16 1.6.Epidemiologie..................................................................................................17 1.7.Specificul NPD referine din literatura de specialitate.................................18

2.Intervenia psihoterapeutic n tulburarea de personalitate narcisistic...20

2.1.Schema-Focused Therapy..............................................................................20 2.2.Abordarea cognitiv-comportamental...32 2.2.1.Cogniiile disfuncionale - elemetul central al teoriei cognitive referitor la tulburrile de personalitate..32 2.2.2.Conceptualizarea Tulburrii de Personalitate Narcisistice n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale34 2.2.3. Intervenia CBT n Tulburarea de Personalitate Narcisistic......37 2.3.Abordarea dinamic-psihanalitic......44 2.3.1. Conceptualizare..........................................................................................44 2.3.2.Terapia........................................................................................................49 2.4.Perspectiva interpersonal............................................................................50 2.5.Abordarea cognitiv-analitic.........................................................................53 2.5.2.Conceptualizarea........................................................................................53 2.5.2.Terapia........................................................................................................53

Bibliografie............................................................................................................54 Anexa 1..................................................................................................................59

Rezumat
Lucrarea noastr debuteaz prin conturarea unui portret exhaustiv al persoanei cu tulburare de personalitate narcisistic (NPD), explicnd ce anume reprezint tulburrile de personalitate, cum se stabilete diferena dintre anormalitate i normalitate i care sunt criteriile care trebuie ndeplinite pentru ca un diagnostic de NPD s poat fi pus (potrivit DSM -IV -TR). n continuare sunt detaliate instrumentele de diagnostic utile, complicaiile care pot afecta procesul diagnozei i potenialele comorbiditai. Informaiile epidemiologice sunt completate de aspecte ce alctuiesc tabloul clinic specific NPD, aa cum reies ele din literatura de specialitate (incluznd comportamentele de risc, problemele de relaionare, incapacitile empatice i metacognitive implicate, dar i aspecte pozitive, de tipul succeselor profesionale la care indivizii cu NPD pot ajunge). Partea a doua a lucrrii prezint principalele abordri psihoterapeutice ce ncearc s explice NPD. Fiecare abordare ncearc s explice aceast tulburare prin prisma teoriilor pe care le are la baz, propunnd i intervenii specifice. Prima abordare descris in cadrul lucrrii este Schema-focused therapy. Aceasta este diferit de alte forme de terapie prin aceea c le intergreaz i le depete prin accentul pus pe nevoile de ataament i recunoatere ale copilului, care nu au fost satisfcute n copilria mic. Este explicat modul n care fiecare dintre aceste nevoi a fost transpus n comportamente compensatorii narcisistice i n scheme dezadaptative. Se apreciaz c exist 18 astfel de scheme timpurii, cauzate de 5 grupe de factori: lipsa de legturi emoionale sntoase, lipsa de autonomie, stabilirea de limite nerealiste, direcionare spre ceilali i hipervigilena i inhibia. Terapia Schema-focused este modal, adaptat dispoziiei fluctuante a acestor pacieni, fiind grefat pe 3 moduri de a fi: copil singuratic, adult superior, sau, detaat. Combaterea fiecruia dintre aceste 3 moduri este transformat n obiectiv specific al acestui tip de terapie. Intervenia are dou faze: evaluarea/educarea i schimbarea, lucrarea prezentnd pentru ambele faze strategii i tehnici specifice, precum i o inventariere detaliat a tehnicilor cognitive, 3

emoionale i coportamentale utilizate. Nu sunt omise nici aspectele care in de construirea unei relaii terapeutice i de posibilele obstacole n terapie, n loc de concluzii fiind oferit un ghid al rspunsurilor corecte n abordarea pacienilor cu NPD. Urmtoarea perspectiv prezentat este cea cognitiv-comportamental. Una din principalele asumpii ale teoriei cognitive referitor la tulburrile de personalitate se refer la rolul cogniiilor disfuncionale, ce sunt considerate un element de perpetuare a acestora. Tulburarea de personalitate narcisistic este conceptualizat ca nevoia de a fi special i superior n vederea evitrii sentimentului de inferioritate. Unul din principalele scopuri ale narcisistului este de a combate sentimentul de inferioriatate cu orice pre i de a menine o stim de sine pozitiv. Credinele centrale identificate de perspectiva cognitiv-comportamental n cadrul NPD: narcisistul consider c anumite circumstane sau bunuri materiale reprezint o dovad i o validare a superioritii, statutului special i importanei; celelalte persoane sunt vzute ca obiecte sau unelte n ncercrile sale de a obine succes i narcisistul petrece foarte mult timp comparndu-se cu ceilali i judecnd valoarea celorlali; de asemenea, el consider c numai dac este suficient de puternic, poate s fie total ncreztor i lipsit de dubii; aceste persoane pot fi foarte critice, cu preri personale rigide i dominatoare n comunicare, deoarece consider c o persoan superioar are o judecat superioar; indivizii narcisiti consider c imaginea este totul i verificarea i meninerea imaginii reprezint o grij permanent; narcisitii tind s exagereze slbiciunile i nevoile celorlali i propriile virtui i merite. Intervenia cognitiv-comportamental afirm c n lucrurl cu pacienii narcisiti, este foarte important s li se ofere sprijin n ceea ce privete punctele lor forte, iar structura terapiei trebuie adaptat n funcie de particularitile acestora. Sunt necesare reflectri sau comentarii favorabile pentru a stabili o relaie pozitiv cu pacientul i pentru a l determina s rmn angajat n procesul terapeutic. n cadrul lucrrii sunt prezentate o serie de strategii i tehnici cognitiv-compotamentale recomandate n terapia cu persoanele cu NPD. n continuare, este prezentat abordarea dinamic-psihanalitic, mai exact conceptualizrile propuse de Freud - eecul de a direciona libido-ul ctre intele corecte i de Jung- care vede introversia sau centrarea pe sine specific personalitii narcisistice 4

mai degrab ca pe o ncercare de adaptare dect patologie. Pentru Kernberg, personalitatea narcisistic este o compensare, o defens mpotriva arestului timpuriu n dezvoltare. Mediul familial este fundamental n dezvoltarea fanteziilor de grandoare. O atitudine rece sau de respingere din partea ngrijitorilor duneaz conceptului de sine i pregtete scena pentru dezvoltarea unor mijloace patologice de reglare a stimei de sine. Dat fiind un concept despre sine inadecvat sau inferior, copilul este gata s adopte un mecanism de aprare. Kohut vede narcisismul ca un proces n dezvoltare, narcisismul grandoman fiind un arest developmental cauzat de empatie inadecvat sau defectuoas n copilrie. Abordarea interpersonal se concentreaz pe tranzaciile dintre emitor i receptor n comunicarea interpersonal, pe dificultile interpersonale ale personalitilor narcisistice. Spre deosebire de psihanaliz care vede narcisismul ca pe un mecanism de aprare al sinelui cauzat de relaii deficitare, lipsite de empatie, cu ngrijitorii primari, Benjamin argumenteaz c fora din spatele dezvoltrii personalitilor narcisistice este de fapt supraevaluarea parental sau cel puin nevoia ca propriul copil s fie perfect. Conform acestei abordri, istoria timpurie a personalitii narcisistice este plin de cldur i iubire intens, o adoraie similar cu venerarea. Prinii sunt concentrai n a-i face copilul s se simt special, iar copilul nu nva c ceilali sunt fiine separate cu identitatea lor legitim. Abordarea cognitiv-analitic pune accentul pe teoria ataamentului i nevoile nesatisfcute de ataament ale pacienilor.

1. Descrierea i diagnoza tulburrii de personalitate narcisistice 1.1. Introducere

Dac a fi puin mai umil, a fi perfect! (Ted Turner) Mirele care nu i-a permis logodnicei sale s o numeasc domnioar de onoare pe prietena ei supraponderal, pe motiv c nu putea accepta ca aceasta s apar lng el n pozele de nunt; Antreprenorul care a nceput o edin cu angajaii si prin a le spune c nimeni niciodat nu va ajunge nicieri att timp ct lucreaz pentru altcineva; Femeia care avea o asemenea ncredere n bunul su gust, nct i fcuse o rutin din a redecora casa fiicei sale, fr mcar a o ntreba pe aceasta; Tnrul care se considera att de chipe nct n fiecare sear, nainte de culcare i fcea cte o poz cu un Polaroid, pentru a i imortaliza chipul; Brbatul care le cerea iubitelor sale s doarm n fotoliu, pentru a nu i deranja lui somnul. Narcisismul nu e doar o combinaie de stim de sine monumental i de nesimire (Carl Vogel). n mitul grecesc, tnrul Narcis se rupe de lume pentru a i contempla chipul n apa unei fntni. n viaa real ns narcisitii au nevoie disperat de lumea nconjurtoare: pentru ca acetia s le valideze valoarea. Cu toii am ntlnit oameni care se prezint pe ei nii n mod constant drept superiori celorlali, adesea cu o arogan inviolabil. Astfel de oameni sunt att de preocupai de ei nii, nct, adesea se pierd n fanteziile lor autoinduse, referitoare la atotputernicia lor, la resursele lor infinite, la inteligena lor sclipitoare i inegalabila lor popularitate. Rolul bogatei lor viei fantasmatice este tocmai acela de a le proteja eul i imaginea de sine de o realitate mult mai puin strlucitoare dect ar vrea ei s accepte. Avnd n vedere prerea excesiv de bun pe care o au despre ei nii, este evident cum este posibil ca adesea s i stabileasc scopuri att de nerealiste. Astfel de oameni, dei 6

ei nii invidioi, se consider demni de invidia celorlali. Ei nu numai c se consider mai buni dect ceilali, dar i privesc pe acetia cu condescenden pentru inferioritatea lor sau pur i simplu i eticheteaz drept mediocri, ateptnd din partea lor s le vin n ntmpinarea tuturor nevoilor i dorinelor lor, s i scuteasc pe ei de treburile banale, executndu-le n locul lor, pentru ca ei s i poat atinge i desvri gloria. Dorina lor acerb de a fi n centrul ateniei este susinut de puternica stim de sine, ceea ce poate face ca ei s par atractivi i chiar fermectori, dar, n genere, doar pe termen scurt. Cei care triesc n preajma unor astfel de oameni mrturisesc c se simt adesea simple extensii ale lor, c sunt printre cei mai dificili oameni cu care au interacionat vreodat i c impresia lor este c triesc doar pentru a fi exploatai fr limite i fr ruine de ctre personalitile accentuate. Aceasta deoarece egocentricitatea lor i face indifereni fa de drepturile i bunstarea altora, i, uneori, chiar fa de normele i legile sociale. Totala lor lips de consideraie fa de sentimentele altora le permite s profite de bunvoina celorlali, s i critice n mod dur i s le rneasc sentimentele n mod intenionat. Justificrile aciunilor lor sunt cel mai adesea raionalizri, menite s i plaseze pe ei ntotdeaun ntr-o lumin favorabil, de eecurile lor fcndu-se ntotdeauna vinovai alii. Cnd se simt confruntai sau sub presiune, au tendina de a reaciona cu o atitudine chiar i mai lipsit de consideraie, expeditiv, iar n unele situaii cu o furie exagerat. Astfel de indivizii ntruchipeaz pattern-ul din DSMIV-TR (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revised) pentru tulburarea de personalitate narcisistic (Narcissistic Personality Disorder NPD). 1.2. Delimitri conceptuale: Ce este o tulburare de personalitate?

Termenul de personalitate se refer la disponibilitile generale i caracteristice pe care le exprim o persoan i care contureaz identitatea ei specific. O tulburare de personalitate este un pattern durabil de experien intern i de comportament care deviaz considerabil de la cererile culturii individului, este pervaziv i inflexibil, are debutul n adolescen sau precoce n perioada adult, este stabil n decursul timpului i duce la detres sau deteriorare (DSM-IV).

Pentru a diagnostica o tulburare a personalitii trebuie evideniate unele trsturi convergente care s determine o alterare semnificativ n sfera relaiilor sociale i profesionale de care subiectul n cauz poate fi sau nu contient. Aceste trsturi se manifest n dou (sau mai multe) din urmtoarele domenii: 1. cunoatere (adic modurile de a se percepe i interpreta pe sine, alte persoane i evenimentele); 2. afectivitate (adic, gama, intensitatea, labilitatea i adecvarea rspunsului emoional); 3. funcionare interpersonal; 4. controlul impulsului. Patternul durabil: este inflexibil i pervaziv n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale; duce la o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare; este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen sau la nceputul perioadei adulte. nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei alte tulburri mentale; nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale (de exemplu, un traumatism cranian).

Trsturi comune caracteristice tulburrilor de personalitate: 1. Trsturile sunt pervazive (extensive) i persistente; 2. Sunt ego-sintonice (acceptabile eului) i nu ego-distonice (strine eului); 3. Sunt alloplastice i nu autoplastice (pacientul ncearc s schimbe mediul, i nu pe sine); Rezult conflicte i nemulumiri; 4. Pacientul i menine trsturile cu rigiditate; 8

5. Mecanismele de aprare includ: fantezia, izolarea, acting-out-ul, proiecia, ntoarcerea spre sine; 6. Pacientul manifest fixaie n dezvoltare i imaturitate; 7. El nu contientizeaz i nu solicit ajutor; 8. Dezvoltarea inegal a personalitii cu deficitul valorilor etice. Logica este subordonat impulsurilor. Prin urmare, nu este suficient ca o persoana s aib doar cteva trsturi specifice unei tulburri, sau s le manifeste doar n contexte disparate, pentru a putea fi diagnosticat cu o tulburare de personalitate. Exist 10 tipuri de astfel de tulburri. Se estimeaz c aproximativ 10-13% din populaia general prezint tulburri de personalitate. DSM-IV mparte tulburrile de personalitate pe baza similitudinilor descriptive n trei grupe (Figura 1), NPD fcnd parte din clusterul B: personaliti emoionale i dramatice (n aceast grup fiind i tulburrile de personalitate antisocial, borderline i histrionic).

Figura 1 9

1.3.

Diagnoza: de la normalitate la anormalitate (DSM-IV versus ICD-10)

Nu este suficient ca un individ sa fie egoist sau s reclame beneficii personale pentru a l putea diagnostica drept narcisist fiind necesar un pattern cronic de gndire i comportamente aberante, prezente ntr-o varietate de situaii. Potrivit DSM-IV (2000) pentru a stabili un diagnostic de NPD, acest pattern este unul de grandoare, ncepe n tineree i este constant n mai multe contexte dup cum indic 5 sau mai multe din urmtoarele criterii: 1. Un sim grandios al propriei importane (individul i exagereaz reuitele i talentele i pretinde s fie recunoscut ca superior fr ca reuitele s i fie comparate cu ale altora); 2. O preocupare cu fantezii de succes nelimitat, putere, inteligen, frumusee sau iubire ideal; 3. O convingere c el/ea este special/ i unic/ i nu poate fi neles/neleas, nu trebuie s se asocieze dect cu ali oameni speciali i sus-pui (sau instituii); 4. O nevoie pentru admiraie excesiv; 5. Un sentiment c lucrurile i se cuvin (ateptri nerealiste de tratamente speciale i de complian necondiionat din partea celorlali); 6. Un stil interpersonal exploatator (profit de alii pentru a i atinge propriile scopuri) 7. Lipsa empatiei (nu este dispus s recunoasc sau s identifice sentimentele i nevoile celorlali); 8. Invidierea celorlali sau impresia c ceilali l/o invidiaz; 9. Atitudini i comportamente de superioritate i arogan. Experii au sugerat c pacienii care ntrunesc criteriile DSM-IV pentru NPD prezint diverse combinaii ale trsturilor din lista de criterii. n baza acestor variaii, Theodore Millon a identificat 5 subtipuri ale personalitii narcisistice (Millon et al., 2004), dup cum urmeaz: 1. Narisistul amoros avnd i trsturi histrionice, este ntruchiparea unui Don Juan al zilelor noastre: erotic, exhibitionist, seductor, cu un accentuat narcisism corporal. Cu toate c jocul lui de obicei implic posibilitatea unei relaii exclusive, el nu este nclinat spre intimitate autentic, alegnd n schimb s fac mai multe 10

cuceriri n acelai timp. Demonstraiile repetate ale calitilor lui sexuale adesea devin o obsesie, victoria (re)consolidndu-i impresia de putere. Partenerii lui sunt privii ca simple obiecte sexuale, care odat cucerite nu mai prezint interes. Confruntarea, critica sau pedepsele nu reuesc s i schimbe nimic din acest mod de a fi el respingnd astfel de manifestri, drept dovezi ale geloziei i inferioritii partenerilor. 2. Narcisistul compensatoriu acest subtip se pliaz pe prtile eseniale ale conceptualizrii psihanalitice, incluznd agresivitatea pasiv, negativismul i trsturile evitante. Este produsul rnilor din copilria timpurie, crora, pentru a le face fa, dezvolt o iluzie a superioritii personale. Viaa devine pentru el o cutare a ndeplinirii aspiraiilor de statut, recunoatere i prestigiu. De exemplu, orice diplom sau certificat dobndit de un astfel de narcisist poate fi nrmat i expus pe un perete, sau poate fi foarte plisctisitor n timp ce expune o biografie complet a fiecrei mici victorii personale. n acelai timp el este extrem de sensibil la reaciile celorlali, lund act de cel mai mic semn de critic sau dezaprobare, dar spre deosebire de personalitile evitante, reactionnd cu o faad de superioritate. Uneori l caracterizeaz procrastinarea, fuga din realitate i teama de evaluare. 3. Narcisistul elitist ntruchiparea pattern-ului pur al tulburrii i n acelai timp ceea ce Wilhelm Reich (1933) numea narcisistul falic: auto-suficient, arogant, energic, impresionant i nepotrivit n calitate de subordonat n orice ierarhie. Faada lui de superioritate este construit de aceasta dat n baza unei stime de sine excesive, i nu pentru a compensa sentimentele de inferioritate, ca n cazul narcisistului compensatoriu. Teama lui nu este de a fi inadecvat, ci de a fi obinuit. Reich spune c astfel de personaliti pot fi ntlnite printre cadrele militare, piloi, atlei, exemple ilustrative n acest sens fiind Napoleon i Mussolini (Anexa 1). Astzi lista rmne deschis pentru avocai, chirurgi, antreprenori i orice alte profesii care presupun ndrzneala i competitivitate exacerbat.Elitistul se promoveaz pe sine nsui, prin laud, fraud, exagerri, se consider semi-zeu, emite pretenii exagerate n acest fel crend o mare discrepana ntre ceea ce pretinde a fi i ceea ce este. 11

4. Narcisistul fanatic include trsturi paranoide. Acesta d dovad de hipervigilen, suspiciozitate i omnipoten n acelai timp. Este, de regul, un individ rnit profund, care ulterior se ferete cu toate resursele de orice i-ar putea destabiliza imaginea de sine idealizat pe care i-a construit-o, vznd la tot pasul invidie i clevertiri. El i ndeprteaz pe cei din jurul su prin gelozie, hipercriticism i acuzaii nefondate. 5. Narcisistul lipsit de principii are i trsturi antisociale, nu internalizeaz valorile morale i este ceea ce s-ar numi un arlatan : lipsit de scrupule, oportunist, fraudulos, exploatator, la limita legii. Poate fi gsit n nchisori sau n programe de reabilitare sau dezintoxicare. Adesea este rzbuntor i nu are pic de consideraie fa de victimele sale. i face plcere s i umileasc pe ceilali sau s le cstige ncrederea i apoi s i dezamgeasc, deviza lui fiind c aceia care se las nelai, o merit. Relaiile lui rezist att timp ct narcisistul are ceva de ctigat, iar mediul lui familial este tumultuos i adesea vizitat de forele de ordine. Fiind att de preocupat de propriul lui interes, este indiferent fa de adevr. Dac este confruntat, poate reaciona cu o atitudine de nevinovie, negnd acuzaiile printr-o reprezentaie de politee i bunvoina, iar atunci cnd vinovia lui este evident devine nonalant i deloc impresionabil.

Utilizarea termenului n domeniul psihologiei personalitii pornete de la psihologul britanic Havelock Ellis, care l-a utilizat n 1898 pentru a descrie o form patologic de dragoste de sine (masturbarea). O decad mai trziu, Otto Rank a publicat prima lucrare psihanalitic referitoare la narcisism, dar este Sigmund Freud cel care a consacrat termenul, n 1914, n lucrarea sa Despre Narcisism, n care propunea o conceptualizare psihodinamic a dezvoltrii eului, ncepand cu stadiile pre-oedipale. Ulterior cercetrile s-au extins i n sfera altor paradigme. ncepnd cu 1950 a crescut considerabil i interesul pentru aceast tulburare, privit ns ca un fenomen i nu ca un diagnostic oficial. NPD a fost introdus drept o categorie nosologic nou n DSM-III, care a fost publicat n 1980. i astzi perspectivele asupra originii NPD continu, fiind privit de unii drept o problem de caracter, iar de alii drept o problem de nvare 12

aceast a doua perspectiv, avnd avantajul optimismului, deoaprece experienele de nvare pot fi corectate. Iat, deci, cum cu toate c este prezent n paginile istoriei printre figurile regale sau oamenii nstrii (Anexa 1), personalitatea narcisistic pare a deveni mai proeminent abia spre sfaritul secolului al XX-lea, fiind studiat n special n SUA, n rndul claselor sociale mai avantajate (Warren & Capponi, 1995). Acesta este i motivul pentru care NPD nu figureaz n Clasificarea Internaional a Bolilor (The International Classification of Diseases), echivalentul european pentru DSM-IV, considerndu-se c este o expresie cultural, specific american i fr o inciden prea mare n alte pri ale globului (Figura 2). n sprijinul acestei poziii vin date care arat c n societile colectiviste probabilitatea unor astfel de pattern-uri comportamentale este mult mai redus i c prevalena tulburrii pare a fi mult mai mare n profesii asociate cu statuturi nalte (medicin, drept, tiin, art, sport de performan i politic).

Figura 2 Controversa acceptrii NPD ca o tulburare de personalitate rmne deschis, avnd n vedere c societatea nsi este cea care valorizeaz trsturi narcisistice (Lasch, 1978) prin ncurajarea unei viziuni despre propria persoan ca fiind un erou, un cuceritor 13

sau un expert. Pn i stilul ncreztor n sine este o caracterizare a indivizilor care cred n ei nii, se consider speciali i menii s ndeplineasc lucruri mree (Oldham & Morris,1995). Prin urmare, au fost propuse i variante funcionale, ncadrabile n normalitate ale stilului narcisist, prin adecvarea stimei de sine la realitate, prin acceptarea laudelor i admiraiei fr infatuare i prin luarea n calcul a normelor sociale i a drepturilor semenilor. Specificitatea cultural a tulburrii se reflect i n slaba validitate discriminatorie a constructelor utilizate drept criterii n DSM-IV i n faptul c prevalena sa este cea mai sczut dintre tulburrile de pe Axa II. Totui, nu trebuie s pierdem din vedere faptul c tulburarea, aa cum este ea descris n DSM-IV, incrimineaz nu doar grandomania, ci i neacceptarea normelor realitii i conduce la relaii problematice cu ceilali. Prin urmare, management-ul acestei tulburri nu este o chestiune de opiune sau care trebuie argumentat, ci o necesitate. n acest sens, se impune diagnoza i intervenia terapeutic. Procesul diagnostic ridic ns o serie de dificultti pe care le vom analiza n cele ce urmeaz, n ncercarea de a aduce un plus de acuratee demersului terapeutic. Printre aspectele importante care ghideaz procesul diagnostic se numr: ntrunirea a cinci sau mai multe din cele nou criterii din DSM-IV, identificarea comorbiditilor, cutarea permanent a validrii corectitudinii diagnosticului de-a lungul timpului, cutarea modalitilor de coroborare a diagnosticului prin luarea n calcul a istoricului de tratamente al pacientului, a istoricului infracionalitii, a perspectivelor apropiailor i a rspunsului la tratamentele anterioare. Toate aceste aspecte, au menirea de a combate dificultile inevitabile creeate de interpretrile eronate, minciunile si exagerrile pe care pacienii le prezint terapeutului, din dorina de a aprea n ochii acestuia ntr-o lumin favorabil. Pe de alt parte trebuie s avem n vedere c astfel de pacieni nu se prezint aproape niciodat la terapie din proprie iniiativ, iar atunci cnd o fac sunt de regul motivai de probleme de alt natur, ei nefiind contieni de tulburarea de care sufer. De asemenea, pericolul renunrii la terapie la cea mai mic critic sau confruntare este extrem de ridicat. n aceeai ordine de idei, pentru mult timp NPD a fost chiar considerat imposibil de tratat, datorit slabei motivaii pentru schimbare pe care aceti pacieni o au 14

 ei se consider superiori i nu cred c pot optimiza nimic la persoana lor, iar problemele sunt ntotdeauna generate de ceilali, care nu tiu s i aprecieze la adevrata lor valoare. Nu trebuie s pierdem din vedere nici stima de sine vulnerabil pe care aceti indivizi o au, pentru c reaciile lor la critic pot fi spectaculoase, sau pot fi rnii profund de atitudinile dezaprobatoare. Uneori, funcionarea lor profesional poate fi foarte sczut din simplul motiv c nu vor s se angajeze n nici un fel de competiie care le-ar putea demonstra c nu sunt de fapt cei mai buni. n plus, pentru astfel de indivizii mbtrnirea i pierderea poziiei prin pensionare pot avea efecte devastatoare n plan psihic. Alte complicaii n diagnostic se datoreaz instrumentelor utilizate, costurilor tratamentului (casele de asigurri de sntate nefiind dispuse s plteasc dect, cel mult, pentru programe scurte de intervenie psihoterapeutic pentru condiii medicale subliminale, deoarece acestea, dei cronice, nu produc distres aa cum o fac problemele acute).

1.4.

Diagnostic diferenial

Nu n ultimul rnd procesul diagnotic este frecvent ngreunat de greeli de diagnosticul diferenial. Cu referire la aceste greeli, primul aspect care solicit o atenie sporit vizeaz tulburrile din acelai cluster, datorit similaritilor care exist ntre ele. Astfel, ne putem atepta ca narcisitii cu niveluri sczute de funcionare s aib si Tulburare de Personalitate Borderline (BPD), n special dac sunt femei; dac sunt brbai fiind mai mare probabilitatea ca ei s prezinte trsturi ale personalitii antisociale sau paranoide. Recent, terapeuii au tras atenia i asupra faptului c atunci cnd o persoan cu NPD trece printr-un eveniment traumatic, i se pune diagnosticul de Post-Traumatic-Stress-Disorder, consderat n forma pur i fcnd abstracie de trsturile narcisistice ale persoanei. Pe filonul aceleiai idei, este important de stabilit i dac pacientul nu ncearc s consolideze fragilitatea imaginii sale despre sine prin consum de alcool sau abuz de substane, sau dac simptomele narcisistice nu sunt induse de efectele substanelor consumate.

15

Diagnosticul diferenial trebuie s exclud i mania i hipomania, tulburarea de personalitate schizotipal, histrionic i pe cea obsesiv-compulsiv, precum i schimbrile de personalitate datorate unei condiii medicale generale. De asemenea, pacienii cu NPD, pot ntruni i criteriile pentru diagnostice separate, de pe Axa I (precum depresia major, tulburarea bipolar, etc.). n acelai timp pacienii care nu au dect NPD, pot aprea ca avnd o tulburare pe Axa I, atunci cnd grandomania lor trece drept mania din tulburarea bipolar. Aadar, rezult de aici importana uria care trebuie acordat evalurii naturii i duratei exacte a simptomelor precum i pstrrii n minte a faptului ca tulburrile de personalitate sunt pattern-uri cronice, de lung durat, i nu episoade de patologie trectoare.

1.5.

Instrumente de diagnostic

Sursele de informaie n baza crora se stabilete, de regul, un diagnostic de NPD sunt reprezentate de: istoria pacientului i descrierile sale, relatrile membrilor familiei sau ale altor cunoscui, rezultatele la chestionarele de diagnostic. Un astfel de chestionar adesea utilizat n practica terapeutic este SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Disorders). Cel mai uzual instrument de diagnostic pentru NPD este totui Narcissistic Personality Inventory (NPI). Publicat pentru prima dat de Robert R. Raskin i Calvin S. Hall n 1979, NPI-ul cuprinde 223 de itemi, coninnd afirmaii pereche, una care s reflecte trsturi narcisistice i cealalt care s reflecte trsturi non-narcisistice. Subiecii sunt rugai s aleag una dintre cele dou opiuni. NPI-ul este folosit la scar larg att ca instrument diagnostic ct i n cercetare. Analiza factorial pentru NPI a fost realizat pe baza a 3 studii. Primul studiu vizeaz 4 factori: exploatativitate / preteniozitate; leadership / autoritate; superioritate / arogan i preocupare de sine / admiraie de sine. n cel de-al doilea studiu datele coreleaz pozitiv cu dimensiuni ale personalitii precum: dominan, exhibiionism, extraversie, stim de sine, auto-monitorizare; i coreleaz negativ cu umilin, modestie, anxietate social, etc.. Cel de-al treilea studiu demonstreaz corelaia puternic dintre scorurile acordate de grup pentru narcisism i scorurile obinute la NPI. Considerate 16

mpreun, cele trei studii dovedesc validitatea de construct a NPI-ului. Alte cteva astfel de teste utile ar mai fi: Personality Diagnostic Questionnaire4 (PDQ-4), Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III), International Personality Disorder Examination (IPDE), i Structured Interview for the DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV). Pn n prezent nu exist teste de laborator care s certifice prezena tulburrii, totui incidena ridicat a abuzului de substane la pacienii cu aceast tulburare poate conduce la obinerea unor rezultate toxicologice care s indice posibilitatea existenei unei patologii de personalitate.

1.6.

Epidemiologie

Prevalena NPD este sub 1% n rndul popzulaiei generale. Se apreciaz c tulburarea reprezint ntre 2 si 16 % dintre pacienii internai. Tulburarea este mai frecvent n randul brbailor, aproximativ 50-75%, dect n al femeilor (DSM-IV-TR). Nu exist date cu referire la prevalena tulburrii n funcie de apartenena la grupuri etnice sau rasiale. Debutul tulburrii se consider a fi n adolescen (Rienzi et al., 1995), perioad creia astfel de manifestri i sunt specifice, diferena venind din aceea c majoritatea adolescenilor nceteaz s mai afieze astfel de comportamente, pe cnd cei care sufer de NPD continu i dup aceasta vrst. Pe msur ce timpul trece, la acetia simptomele se accentueaz. Dac stm s ne gndim, ne apare ca firesc faptul c tulburarea este mai degrab una specific masculin dect feminin, deoarece brbaii sunt n general considerai mai exploatatori i reclamani (Tschanz, Morf, & Turner, 1998). Aceast perspectiv ar putea sugera i o origine social a tulburrii. Exist ns i poziii care contest aceast discrepan n privina prevalenei NPD ntre brbai i femei, argumentnd c trsturile de personalitate se manifest distinct la cele dou sexe i plednd pentru reformularea criteriilor de diagnostic din DSM ntr-o manier mai puin sexist.

17

n alt ordine de idei, este important de notat referitor la NPD c nu i mpiedic pe oameni s ocupe sau s aspire la poziii profesionale care implic putere, bogie i prestigiu. De multe ori ei au chiar succese n domenii de top, dar n acelai timp, odat ajuni n astfel de poziii pot face mult ru celor care depind de ei. nfiarea narcisitilor este de obicei foarte ngrijit, atractiv, transpunnd i la nivel fizic excesiva lor preocupare de propria persoan.

1.7.

Specificul NPD referine din literatura de specialitate

Pentru narcisiti, partea bun este c atunci cnd ceva ru se ntmpl, ei nu simt nici ndoieli nici remucri. ntr-un studiu recent, de exemplu, cercettorii cereau diadelor de participani s efectueze o sarcin care era din start sortit eecului. n timp ce majoritate oamenilor aveau tendina de a i proteja partenerul, cei cu NPD considerau c eecul se datoreaz totalmente partenerului (Keith Campbell, 1992). n alt oridine de idei, persoanele cu NPD ori i idealizeaz obiectul, ori l devalorizeaz. Lucrurile sunt vzute n alb i negru, obiectul este ori bun ori ru. Atributele rele sunt ntotdeauna proiectate, transferate sau externalizate n alt mod, cele bune sunt internalizate pentru a putea sprijini grandiozitatea sa, inflaia narcisismului i a fantasmelor de grandoare, dar i pentru a e evita durerea asociat cu deziluzionarea. Studiile lui Cassidy (1988) asupra relaiei dintre stima de sine la vrsta de 5-6 ani i calitatea ataamentului timpuriu mam copil, sprijin teoria lui Bowlby i anume: construcia sinelui deriv din experienele timpurii zilnice cu figurile de ataament. Studiile demonstreaz o nclinaie sporit spre comportamente de risc la persoanele diagnosticate cu NPD, investigaiile referindu-se la domenii specifice: jocuri de noroc (Lakey, Rose, Campbell, & Goodie, 2008), condus agresiv (Britt & Garrity, 2006), strategii riscante de investiii financiare (Foster, Misra, & Reidy, 2007); sau la trsturi specifice care se asociaz comportamentelor de risc: cutarea de senzaii (Emmons, 1981) i impulsivitatea (Foster & Trimm, 2008; Vazire & Funder, 2006). Lucrarea "The Impact of Narcissism on Leadership and Sustainability" a lui Bruce Gregory, arata ca narcisitii pot fi extrem de eficieni profesional si c uneori,in contexte interpersonale, de dragul unei imagini personale favorabile pot fi chiar rbdtori, rezonabili i conciliani. Marga Reimer (2009) subliniaz totui discrepana 18

dintre implicarea convenional i implicarea conversaional, sugernd c narcisitii nu sunt dect n foarte mic msur capabili de limbaj, raionament sau responsabilitate moral. De altfel, sugestia cercetatoarei este c toate tulburarile de cluster B ar trebui excluse din DSM-IV, pentru c ele nu reprezint probleme de sntate mentale ci probleme de moral. Persoanele cu NPD experieniaz dificulti n a accesa strile mentale i n a face distincii ntre diverse forme de experiene subiective, att ale lor, ct i ale altora, ceea ce l determin pe Procacci (Procacci, Dimaggio, & Semerari, 1999; Procacci, Popolo, Petrilli, & Dimaggio, 2007) s susin c aceti pacieni au o metacogniie disfuncional, datorat n parte breelor n formarea unui vocabular emoional datorit relaiilor deficitare cu prinii n timpul copilriei mici, i, n parte datorit inabilitii lor de a contientiza gndurile i emoiile proprii i de a identifica cauza din spatele emoiilor respective.

19

2.

Intervenia psihoterapeutic in Tulburarea de Personalitate Narcisistic

2.1. Schema-Focused Therapy

Ce este Schema-Focused Therapy? Schema-Focused Therapy, fondat de Jeffrey Young, este o metod de terapie integrativ, care reunete tehnici din multiple abordri, precum terapia cognitivcomportamental, teoriile ataamentului, abordrile centrate pe emoii sau modele psihodinamice, pentru a trata o varietate mare de pacieni cu dificulti emoionale pe termen lung. Premisa teoriilor care stau la baza acestui tip de terapie este faptul c dificultile emoionale au origini n dezvoltarea individului pe pacursul copilriei i a adolescenei. edinele de terapie se pot desfura individual, n cuplu/familie sau n grup (Young, 1999). Acest tip de terapie se difereniaz de clasica terapie cognitiv comportamental, care funcioneaz cu precdere pentru tulburrile de pe axa I, prin mai multe elemente: se pune mai mult accent pe relaia terapeutic, pe afecte (prin tehnici de imagerie, joc de rol) i dispoziii. Discuiile pun accentul n mai mare msur dect n CBT pe copilrie i procesele de dezvoltare pentru a se putea vedea originea diferitelor scheme cognitive formate. Asumpia de baz de la care pornete Schema Therapy este faptul c originile primare ale celor mai severe tulburri de personalitate sunt nevoi emoionale din copilrie care nu au fost satisfcute, legate n special de abuzul sau neglijena parental (Young, 1999). Nevoile de baz ale copilului: ataament securizant, n care printele s fie vzut ca o baz stabil n viaa copilului (conform Teoriei Ataamentului) protecie mpotriva abuzurilor iubire, atenie i cldur acceptare i laud empatie autonomie 20

validarea sentimentelor i a nevoilor impunerea unor limitri realiste

Ce se ntmpl atunci cnd nevoile de baz ale copilului nu sunt ndeplinite? Conform teoriei dezvoltate de Young (1999), atunci cnd aceste nevoi nu sunt satisfcute, se dezvolt scheme, modaliti de coping i moduri dezadaptative. Acestea au consecine nefaste asupra vieii de adult, precum: pierderea sau lezarea capacitii de a forma ataamente i relaii sntoase; afectarea stimei de sine i a stabilitii emoionale; dezvoltarea unor ulburri pe axa I sau II i distorsionarea procesrii cognitive n situaiile corelate cu cele n care nevoile nu au fost satisfcute. Nesatisfacerea nevoilor este strns legat de incapacitatea de a forma ataamente securizante n via. Astfel, majoritatea pacienilor cu tulburri severe de personalitate, precum Tulburarea de personalitate de tip Borderline sau Tulburarea de personalitate Antisocial, au probleme serioase legate de ataament. Din acest motiv, scopul primar al Schema Therapy este de a ajuta pacienii s i satisfac nevoile emoionale primare ntr-o manier adaptativ, prin relaii sntoase, incluznd formarea de ataamente securizante. Este important nu doar s se reduc simptomatologia, ci i s se mbunteasc calitatea relaiilor interpersonale. Care sunt nevoile care nu au fost satisfcute n copilria i adolescena celor care sufer de Tulburare de Personalitate Narcisistic? La prima vedere, un pacient care sufer de NPD pare o persoan sigur pe ea, eman un aer de superioritate i pare c a fost extrem de rsfat n copilrie, c toat lumea i-a fcut pe plac, iar aceste lucruri stau la baza comportamentelor sale. n realitate ns, copilria acestor copii nu este nici pe departe att de idilic. n cele mai multe cazuri, ei triesc singuri i izolai de cldura parental. Aceti copii duc lips de cldur fizic (inut n brae), emoional i de afeciune, de empatie i nelegere, nu sunt acceptai pentru ceea ce reprezint ei i nu sunt ludai suficient. Prinii nu le impun suficiente limite i reguli ct s le permit o dezvotare armonioas i corect i de multe ori i folosesc sau i manipuleaz pentru a-i satisface propriile nevoi. Copilul nva c pentru a fi iubit i bgat n seam (ceea ce n mod natural ar trebui s se ntmple cu orice 21

copil), el trebuie s ating anumite standarde de performan foarte ridicate. Astfel, aceti copii au performane ridicate pe anumite domenii (academice, artistice, etc.) ns nu sunt deloc buni n stabilirea i meninerea relaiilor sociale. Prinii le spun c sunt speciali i de aceea nu se pot adapta. Acest lucru i face s se simt diferii, dezvoltndu-le comportamentele dezadaptative ulterioare i atitudinea fa de ceilali oameni. Fiind deprivai de satisfacerea acestor nevoi, aceti copii nva c regulile nu trebuie respectate atta timp ct ai performane ridicate, ceea ce duce la apariia simptomatologiei specifice de tip narcisist n perioada adult (Torres, 2002). Ce sunt schemele dezadaptative i cum se dezvolt acestea? Schema dezadaptativ timpurie este o tem recurent sau un pattern pervaziv, format din amintiri, emoii, cogniii i reacii neurobiologice, cu privire la sine i la relaiile interpersonale, care s-a devoltat n timpul copilriei i a adolescenei i a fost susinut de experienele din timpul vieii i care este disfuncional ntr-o oarecare msur. Fiecare schem dezadaptativ se dezvolt dintr-o nevoie de baz nesatisfcut i nu se poate vindeca singur (Young, 1999). Cele 18 scheme dezadaptative timpurii: 1. Datorate lipsei unei legturi emoionale sntoase cu printele i sentimentul de respingere: Abandon/ Instabilitate- sentimentul c cei din jur sunt impredictibili i instabili i c i vor retrage suportul emoional n orice moment dat Lips de ncredere/Abuz- expectana ca cei din jur s te rneasc, umileasc, mint, manipuleze sau s profite de tine Deprivare emoional- absena ateniei, cldurii, empatiei, proteciei din partea celor din jur Defectuozitate/Ruine- se refer la relaii- sentimentul c nu eti demn de a fi iubit de ctre ceilali Izolare social/Alienare- sentimentul c eti diferit, c nu aparii nicieri

2. Datorate lipsei autonomiei i a autoeficacitii percepute: 22

Dependen/Incompeten- inabilitatea de a face fa responsabilitilor cotidiene Vulnerabilitate la rnire/boal- teama exagerat de catastrof iminent i inabilitatea de a o opri Sine nedezvoltat- implicare emoional exagerat i apropiere de ceilali, n detrimentul dezvoltrii sinelui Predispoziie spre eec- cu privire la domenii de performan- credina c eecul este inevitabil

3. Datorate lipsei stabilirii limitelor realiste: Drepturi exagerate/ Grandiozitate- sentimentul de superioritate fa de ceilali, dreptul la privilegii speciale Insuficiena auto-controlului/ auto-disciplinei- dificultatea sau refuzul de a avea suficient auto-control i toleran la frustrare pntru a atinge scopuri 4. Direcionate spre ceilali: Subjugare- supresia nevoilor/ emoiilor pentru a evita abandonul sau furia celor din jur Sacrificiu de sine- focus pe satisfacerea nevoilor celorlali, n detrimentul satisfacerii propriilor nevoi Cutarea aprobrii/ recunoaterii- ncercri excesive de a obine aprobare din partea celorlali 5. Datorate supravigilenei i inhibiiei: Standarde nerealiste/ Critic excesiv- credina c trebuie s ating standarde foarte nalte, pentru a evita critica Inhibiie emoional- inhibiie excesiv a aciunilor, sentimentelor sau comunicrii spontane Negativitate/ Pesimism- tendina de a pune accentul pe asectele negative ale vieii Punitivitate- credina c oamenii trebuie pedepsii aspru pentru greelile lor

23

Aceste scheme i au originile n experiene negative din copilrie sau adolescen, temperamentul copilului sau al printelui (de exemplu, un copil anxios, care are un printe anxios va dezvolta probabil o schem de vulnerabilitate) i nu n ultimul rnd, sunt influenate de aspecte culturale (religie, etnie, status socio-economic, etc.) (Young, 1999). Scheme dezadaptative timpurii specifice NPD: Dintre schemele explicate anterior, schema dezadaptativ de baz prezent la oamenii care sufer de NPD este Grandoarea. Aceasta este credina c ei sunt superiori celorlal oameni; c au drepturi i privilegii speciale; c nu sunt obligai s respecte regulile reciprocitii care ghideaz interaciunea social normal. Adesea implic insistena acestuia c poate avea orice i dorete, indiferent dac este realist sau nu, dac ceilali consider c este rezonabil, sau dac cei din jur au de suferit. Se poate manifesta de asemenea ca o accentuare exagerat a superioritii percepute (c este cel mai plin de succes, faimos, bogat) cu scopul de a obine putere sau control, nu neaprat atenie sau aprobare. Uneori include o competitivitate crescut fa de ceilali sau o tendin de a-i domina pe acetia prin: subminarea puterii celorlali, impunerea unui punct de vedere, sau manipularea comportamental a celorlali cu scopul ndepinirii propriilor dorine, cu o total lips de empatie sau ngrijorare fa de nevoile sau sentimentele celor din jur. Alte scheme relevante n NPD sunt Deprivarea emoional, care interfereaz puternic cu abilitatea de a experienia normal intimitatea, iubirea i acceptarea, i Defectuozitatea, sentimentul c este inferior i nu merit s fie iubit (Young & Flanagan, 1998). Aceste scheme i determin s nu le permit celor din jur s se apropie prea mult de ei, din teama de a nu fi expui sau umilii. Totodat, au tendina de a supracompensa prin diferite comportamente menite s i fac mai dezirabili n faa celorlali. Ca i scheme secundare n NPD, Young i Flanagan (1998) numesc: Cutarea aprobrii, Standarde nerealiste, Subjugare sau Lipsa de ncredere. Acestea se datoreaz faptului c adesea aceti copii au fost presai s de ctre prini s ating anumite standarde de performan, s-au chinuit s se ridice la nlimea acestor standarde

24

dei nu fceau fa i nu le plcea i au rmas cu senzaia c pot fi iubii doar dac au anumite performane i c sunt deosebii fa de ceilali copii. Care sunt modalitile de coping la mediul familial ostil cele mai dezadaptative? Schemele dezadaptative se formeaz n mediile familiale care creeaz copiilor distres i le afecteaz dezvoltarea. Pentru a face fa acestor stresori, copiii dezvolt diferite modaliti de coping: Acestea pot fi rspunsuri: de predare- i lai pe ceilali s te trateze aa, n sperana c n final te vor lsa n pace (comportamente de complian) de evitare- prin blocarea emoiilor/ evitarea situaiilor (comportamente: abuz de substane, detaare, izolare social, suprastimulare, refugiu n munc) de supracompensare (specifice n NPD)- prin abuzarea celorlali pentru ca acetia s nu vad c te simi slab, sau prin setarea unor standarde foarte nalte cnd te simi ca fiind un ratat (comportamente: agresivitate, manipulare, cerine absolutiste, perfecionism, control) (Young, 1999). Abordarea modal n Schema Focused Therapy La pacienii cu tulburri de personalitate nu merge o abordare foarte structurat, datorit dispoziiei lor flucutante i a dificultilor emoionale. De aceea, Young propune o abordare modal a acestor tulburri. Un mod poate fi definit ca totalitatea emoiilor, cogniiilor i comportamentelor specifice, care sunt activate ntr-un anumit moment. Este starea n care ne aflm ntr-un anumit moment, incluznd scheme, rspunsuri de coping, reacii neurobiologice activate deodat. Pacienii i schimb modul n acord cu stimuli interni sau externi (Torres, 2002). n NPD, pacienii oscileaz ntre 3 moduri diferite: 1. Copil singuratic, nedemn de iubire- acest mod se activeaz de obicei cnd sunt singuri. Cnd se afl n acest mod, se simt izolai, neiubii, singuri, respini i au impresia despre ei c sunt mediocri, c nu au nimic special, sunt goi i neacceptai social. Acest mod este declanat atunci cnd duce lips de validare i statut special i cnd se afl n absena stimulilor sau a distractorilor. 25

2. Exagerat, superior, ndreptit (self-aggrandizer) -acest mod se activeaz n prezena altor oameni. Se caracterizeaz prin faptul c arat ca i cum s-ar simi superior i apare ca i compensare pentru modul copilului singuratic i neiubit. Este competitiv, caut statut, crede ca are multe drepturi, are o atitudine superioar i este critic fa de ceilali. fcndu-i s se simt prost n moduri foarte subtile. Sunt foarte lipsii de empatie. Acesta este considerat modul implicit al celor care sufer de NPD. 3. Detaat i axat pe auto-linitire i auto- stimulare (Detached self-soother, selfstimulator) se declaneaz cnd sunt singuri, n lipsa surselor de validare i caut comportamente de linitire sau stimulare pentru a nu simi singurtatea i a evita declanarea modului copilului singuratic. Se caracterizeaz prin comportamente gen refugiu n munc, cutarea stimulrilor, comportamente de adicie sau interese solitare. Comportamentul narcisistului n contextul realiilor intime Problema relaiilor intime este foarte important de abordat, deoarece, pentru pacientul care sufer de NPD, relaiile interpersonale sunt experieniate ca surse de validare i aprobare. Relaia cu partenerul devine astfel principala modalitate de ndeplinire a nevoii de validare social, ceea ce face ca traiul alturi de o astfel de persoan s fie foarte dificil pentru partenerul de via. n primul rnd, este important de menionat faptul c aprobarea devine un substitut pentru cldura i grija parental de care a fost lipsit. Este total lipsit de empatie fa de partener, cu excepia momentelor n care se afl n modul Copilul singuratic. Atunci cnd partenerul primete aprobare, pacientul resimte invidie i percepe aceast situaie ca i cum atenia cuvenit lui (substitutul pentru grija parental) i s-ar fi luat i ar fi fost dat altcuiva. Iniial, partenerul de via este idealizat, deoarece a primi atenie de la o persoan perfect i ideal le crete valoare (acest lucru se ntmpl ca i compensare pentru schema de Defectuozitate). La nceput, narcisitii se simt mndri s fie vzui cu partenerii lor, se laud cu ei i le atribuie caliti exagerate. O dat cu trecerea timpului i cu evoluia relaiei, partenerul este devalorizat gradual, criticat pentru aproape orice i fcut s se simt inferior, mai ales n prezena altor persoane (Torres, 2002). 26

INTERVENIE n Schema-focused therapy, intervenia are dou faze: evaluarea/educarea i schimbarea Scopurile terapiei sunt: via via contientizarea emoiilor legate de schem ( prin referirea la diferite identificarea metodelor de coping disfuncionale comportamente sau probleme) explorarea originilor acestor scheme i legarea acestora de evenimente de identificarea i educarea pacientului cu privire la schemele centrale de

Scopurile adaptate la NPD-abordare modal: ajutarea copilului singuratic s se simt ngrijit i neles i s fac i el acest confruntarea modului self-aggrandizer- o dat ce copilul singuratic obine lucru cu ceilali sentimentul de ngrijire i nelegere, este mai uor s faci pacientul s renune la superioritate i nevoie de aprobare reducerea comportamentelor specifice modului de detaare prin autolinitire/auto-stimulare n favoarea comportamentelor reale de grij i iubire (Young, 1999). 1.Evaluarea/ educarea pacientului: Tehnici i strategii: Interviu focusat pe istoria de via- se discut exemplele semnificative dnspre prezent nspre trecut pentru identificarea nevoilor de baz care nu au fost ndeplinite Biblioterapia- dup explicarea conceptelor de nevoie, schem, strategii de coping, se sugereaz citirea anumitor capitole pentru aprofundare Identificarea schemelor- Young Schema Questionnaire- YSQ-L- pentru evaluarea schemelor 27

Legarea schemelor descoperite de evenimentele de via semnificative Evaluarea originilor schemelor- Young Parenting Inventory- pentru a vedea ce comportamente ale prinilor au fost relevante n formarea schemelor i ce sentimente are pacientul fa de prinii si

Tehnici focusate pe emoii pentru evaluarea schemelor- tehnica imageriei dirijate- pacientul este rugat s i aduc aminte imagini din copilrie; prima imagine adus n discuie este probabil cea mai ncrcat emoional i va fi relevant n reliefarea schemelor. Se lucreaz apoi pe aceste imagini pentru schimbare prin dialog imaginar ntre copil-printe. Pacientul este ncurajat s discute despre acestea, dei sunt suprtoare. Apoi, emoiile care au ieit la suprafa n urma discuiilor sunt legate de emoii din situaii actuale de via. Pacientul nelege originile problemelor sale i de ce a dezvoltat anumite scheme, rspunsuri de coping i patternuri de via (Torres, 2002).

Sfaturi pentru formarea unei bune relaii terapeutice: fii atent la indiciile care arat c anumite scheme pot fi declanate n timpul edinei i ajut pacientul s le contientizeze (de exemplu, indicatori nonverbali)! lucrai mpreun pentru a identifica evenimente declanatoare! discutai ce scheme i rspunsuri de coping au fost activate! legai momentele din terapie n care anumite scheme au fost activate cu evenimente din afara terapiei! atenie la momentele n care schemele terapeutului sunt declanate!! (Young et al., 2003) 2. Schimbarea Tehnici/strategii COGNITIVE 1. Reatribuire- se face o fi pe care se noteaz astfel: pe prima coloan- dovezile care susin schema, att din copilrie, ct i din viaa adult; pe a doua coloan-

28

ntrebri care ajut la formarea unei perspective sntoase asupra dovezilor: a fost vina mea?, Ce alte explicaii exist?, Pot s schimb asta? 2. Restructurare cognitiv- fi pe trei coloane: pe prima coloan- dovezi mpotriva schemei; pe a doua coloan- contraargumente aduse primei coloane; pe a treia coloan- argumente mpotriva celei de-a doua coloane, adic informaii care susin prima coloan 3. Dialog imaginar- ntre schema dezadaptativ i varianta sntoas 4. Flashcards- cartonae cu afirmaii de coping, adaptate pentru situaiile problematice (Torres, 2002). EMOIONALE 1. Limited reparenting, definit ca ncercarea terapeutului de a indeplini acele nevoi emoionale ale pacientului care nu au fost ndeplinite n copilrie, respectnd totodat limitele sntoase ale relaiei terapeutice Componente: un nivel ridicat de cldur i nelegere onestitate, directivitate, evitarea atitudinii neutre empatie, validarea sentimentelor, corelate cu corectarea distorsiunilor terapeutul poate s i lase pacientul s l vad ca pe o persoan, nu doar ca pe un terapeut creterea stimei de sine prin laude self-disclosure din partea terapeutului, unde e adecvat acordarea timpului n plus fa de edin, n funcie de severitate: la telefon, sms sau mail imagerie- terapeutul joac rolul printelui atenie la propriile scheme! atenie la gradul de self-disclosure! atenie la impunerea limitelor n ceea ce privete acordarea de timp n afara edinelor! (Torres, 2002). 29 Atenionri speciale:

COMPORTAMENTALE: 1. Ruperea patternurilor coportamentale dezadaptative: clarificarea patternurilor de coping dezadaptative i a consecinelor negative ale acestora pacientul scrie jurnale i fie de monitorizare ale acestor strategii de coping dezadaptative cu ajutorul imageriei i a jocului de rol, pacientul exerseaz noi strategii de coping cu ajutorul terapeutului pacientul exerseaz singur aceste strategii, atunci cnd situaiile problematice apar 2. Reducerea evitrii comportamentale: identificarea obstacolelor prin imagerie dirijat corelarea acestor obstacole de scheme i moduri exerciii de imagerie, prin care pacientul s nvee ce trebuie s i spun cnd apar obstacolele cartonae pe care s le citeasc cnd se afl ntr-o situaie de evitare (Torres, 2002). Care sunt obstacolele ntlnite cnd lucrezi cu pacieni cu NPD? neag c sufer de distres psihologic nu i recunosc emoiile sau gndurile dureroase ncercrile CBT clasice de a disputa cogniiile iraionale legate de sine (entitlement) de obicei eueaz refuz s i fac temele doresc s dein controlul asupra tratamentului i superioritatea fa de terapeut schemele terapeutului sunt declanate de aceti pacieni i atitudinea lor, ceea ce mpiedic progresul rapid Cum pot fi depite aceste obstacole? 30

stabilirea egalitii i a respectului prin fermitate i asertivitate explorarea originilor detarii i a grandorii n raport cu persoanele semnificative confruntarea rezistenei la imagerie prin explorarea obstacolelor i referirea la copilul singuratic folosirea imageriei pentru a accesa copilul singuratic numirea celorlalte moduri i explorarea lor discutarea importanei relaionrii intime a copilului singuratic cu cineva semnificativ n viaa pacientului negocierea cu modurile dezadaptative pentru a trece de blocajele n intimitate confruntarea cutrii aprobrii fr a da pacientului impresia c este devalorizat (i poi spune c i pas de el, nu de performanele, aspectul su) confruntarea comportamentului de superioritate fr a da pacientului impresia c este devalorizat, prin impunerea limitelor (i poi spune c i pas de el, dar i de tine i de ceilali pacieni, aa c nu i poi oferi tratament special)

confruntarea criticilor pe care le aduce terapeutului ajutarea pacientului s i identifice sentimente de singurtate i pustietate spiritual, pentru a le putea folosi la a-l motiva i la a-l determina s continue terapia

trecerea cu demnitate peste incidentele neplcute n care pacientul ncearc s fac terapeutul s se simt inferior- este foarte important ca terapeutul s nu atace napoi i s nu se apere- aceste lucruri i vor demonstra doar vulnerabilitatea

meninerea unei imagini de persoan vulnerabil n ceea ce privete pacientul (Young, 1999).

GHIDUL RSPUNSURILOR CORECTE N ABORDAREA PERSOANELOR CU NPD: 1.Nu te apra i nu ataca napoi! 2.Cunoate-i drepturile i prezint-i-le ntr-o manier non-agresiv. Nu accepta s faci ceva dac nu te simi confortabil fcnd acel lucru! 31

3.Stabilete cu pacientul c relaia terapeutic este bazat pe respect reciproc, nu pe principiul stpn sclav! 4.Recunoate cnd sentimentele tale sunt rnite i recunoate-i greelile imediat! 5.Empatizeaz cu punctul lui de vedere, confruntndu-i totodat impresia de superioritate! 6.Caut dovezi de vulnerabilitate i prezint-i-le ca posbilitate cu orice ocazie! 7. Treci cu demnitate peste incidente specifice i roag pacientul s exploreze motivaia din spatele afirmaiei! 8.Caut patternuri narcisistice comune i scoate-le n eviden prin ntrebrile corecte. Acestea pot fi: comportamente condescendente, competitive, de superioritate comentarii pozitive sau negative care sunt critice, de judecare sau evaluative legate de statut- afirmaii care reliefeaz accentul pus pe aspectul/ performana exterioar n loc de calitile interioare (Young et al., 2003) 10. Eticheteaz afirmaiile specifice anumitor moduri n care se afl pacientul.

2.2.

Abordarea cognitiv-comportamental
2.2.1. Cogniiile disfuncionale - elemetul central al teoriei cognitive referitor la tulburrile de personalitate

Una din principalele asumpii ale teoriei cognitive referitor la tulburrile de personalitate se refer la rolul cogniiilor disfuncionale. Potrivit acestei teorii, nota caracteristic este dat de credinele iraionale ce caracterizeaz i perpetuez aceste tulburri (Beck & Freeman, 1990; Pretzer & Beck, 1996). De exemplu, persoanele cu tulburare de personalitate evitant prezint cogniii de tipul Sunt incapabil social i nimeni nu m iubete i Nu pot s tolerez emoiile neplcute.

32

Evidenierea cogniiilor difuncionale i a rolului lor reprezint principala diferen ntre teoria cognitiv i celelalte teorii care au ncercat s explice tulburrile de personalitate, ca de exemplu psihanaliza (Kernberg, 1996), teoria evoluionist (Millon & Davis, 1996a), teoria interpersonal (Benjamin, 1996) sau neurobiologic (Cloninger, 1987; Depue, 1996). Prin urmare, cogniiile disfuncionale reprezint principalul element pe care se centrez intervenia psihoterapeutic cognitiv (Beck 1996, 1998). Acestea reprezint elementul principal al conceptualizrii cazului i un prim obiectiv al interveniei. Identificate corect, aceste cogniii disfunionale-cheie reflect una sau mai multe teme centrale ce leag istoria de via a pacientului de strategiile compensatorii i reaciile dezadaptative. Pe msur ce terapeutul i clientul lucreaz mpreun pentru a identifica i modifica aceste cogniii, se pot observa mbuntiri n multe domenii de activitate (Beck, 1998). Dei evaluarea credinelor disfuncionale ale pacienilor se face n primul rnd n cadrul interviului clinic (Beck, 1995), chestionarele de tip self-report pot facilita acest proces. De exemplu, Scala de Atitudini Disfunionale (Dysfunctional Attitude Scale (Weissman & Beck, 1978)) este un chestionar de tip self-report care a fost folosit pentru a identifica atitudinile i credinele disfuncionale caracteristice ce evideniaz tendinele depresive ale pacientilor. Numeroase cogniii specifice tulburrilor de personalitate pot fi evaluate folosind un astfel de chestionar. Exist numeroase astfel de chestionare (semi)structurate pentru diagnosticarea tulburrilor de personalitate (de ex. Structured Clinical Interview for DSM, First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995; Personality Disorder Examination, Loranger, Susman, Oldham & Russakoff, 1987; Structured Interview for DSM Personality, Pfohl, Blum & Zimmerman, 1997). Cu toate acestea, nici unul din instrumente nu evalueaz credinele disfuncionale. Acelai lucru este valabil i pentru instrumentele de tip self-report precum Personality Diagnostic QuestionnaireRevised (PDQ-R; Hyler, Skodol, Oldham, Kellman & Doidge, 1992) i Millon Multiaxial Clinical Inventory (MMCI; Millon, Millon & Davis, 1994). n 1990, Beck, Freeman i colaboratorii au listat un set de credine disfuncionale ce corespund din punct de vedere teoretic i clinic tulburrilor de personalitate. Beck & Beck (1991) au ncorporat aceste seturi de credine n cadrul unui instrument de tip self-report numit Personality Belief Questionnaire (PBQ). Acest chestionar cuprinde nou scale ce pot fi administrate mpreun sau separat i sunt corespunztoare pentru nou tipuri de tulburri 33

de personalitate de pe Axa II din cadrul DSM-III-R. Observaiile clinice n urma aplicrii acestui chestionar au artat faptul c cu ct una din credinele listate n PBQ este mai caracteristic pentru un pacient, cu att acesta este mai predispus s ndeplineasc criteriile pentru tulburarea respectiv (Beck et al., 2001). Trebuie menionat ns c acest chestionar nu este suficient pentru a stabili un diagnostic i este recomandat s se utilizeze i alte instrumente pentru evaluarea credinelor disfuncionale ale pacienilor n cadrul terapiei (Beck, 1996). Istoria de via a pacienilor, problemele i simptomele curente, analiza funcional a comportamentului pot oferi informaii importante cu privire la credinele pacientului. nsi relaia terapeutic poate reprezenta un context util pentru evaluarea anumitor credine disfuncionale. 2.2.2. Conceptualizarea Tulburrii de Personalitate Narcisistice n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale Tulburarea de personalitate narcisistic este conceptualizat ca nevoia de a fi special i superior n vederea evitrii sentimentului de inferioritate. Tendinele narcisistice pot fi motenite (Livesle, Schroeder, Jackson, & Jang, 1994) i / sau dezvoltate de ctre prinii care tind s supracompenseze propriile sentimente de inferioriatate i lips de importan. n loc s fie acceptate i tratate ca sentimente normale i tranzitorii, aceste experiene sunt vzute ca amenintoare i se ncearc combaterea lor prin cutarea unor surse externe de validare; cnd aceste validri nu apar sunt amorsate sentimente de inferioritate i mai puternice. De aceea, ncercrile de a combate sentimentul de inferioriatate cu orice pre i de a menine o stim de sine pozitiv se transform n strategii de compensare n vederea preamririi personale. Celelalte persoane sunt percepute ca fiind puternice i recunoaterea i validarea de ctre acestea sunt cruciale pentru ca narcisistul s simt c este valoros ca persoan. n acelai timp, n cadrul strategiilor compensatorii ale narcisistului se regsesc i atenia sporit fa de defectele celorlali i asocierea cu persoane care reflect aspectul pozitiv i superior al imaginii lor de sine (Beck, Freeman & Davis, 2003). Evitarea feedback-ului negativ, ntririle intermitente ale propriului comportament i comportamentele exploatatorii susin credinele compensatorii de superioritate. 34

Dei strategiile pacienilor narcisiti au potenial adaptativ n obinerea succesului, acestea devin totui dezadaptative deoarece persoanele urmresc n mod compulsiv propriile interese, reacionnd n mod rigid la ameninrile imaginii de sine, exploateaz poziiile de putere i nu posed abiliti adaptative (mai ales n ceea ce privete mprtirea lucrurilor cu ceilali sau identificarea cu grupul) (Beck, Freeman & Davis, 2003). Reaciile negative din partea narcisitilor apar mai ales atunci cnd comportamentele centrate pe sine provoac n rndul celorlali controverse, dezaprobare sau dezgust. Persoana experieniaz asta ca pe o insult narcisistic i va deveni furioas, defensiv i va cere un tratament special. De asemenea, persoana poate s devin depresiv sau anxioas i foarte critic, avnd dorina de a i pedepsi pe ceilali, deoarece sentimentul su de a fi valoros i important depinde exclusiv de a avea success i de a fi admirat de ctre ceilali. Mai mult, persoanele cu tulburare narcisistic au o toleran sczut la disconfort i afectivitate negativ. Credinele centrale ale narcisistului Credina central a narcisistului se refer la inferioritate i lipsa de importan. Aceast credin este activat doar n anumite circumstane i de aceea poate fi observat mai ales ca rspuns la ameninri ale stimei de sine. Credina manifestat este o atitudine compensatorie de superioritate; Sunt o persoan rar i special sau Sunt superior celorlali sau Ceilali ar trebui s admit ct de special sunt eu. n terapie, pacientul narcisist caut admiraie pentru calitile sale speciale, ns refuz s exploreze sentimentele de inferioritate, prefernd s vad sursa problemei ca fiind una exterioar. Asumpii condiionale Dovezi ale superioritii Narcisistul consider c anumite circumstane sau bunuri materiale reprezint o dovad i o validare a superioritii, statutului special i importanei. De aceea, acest pacient crede c Trebuie s reuesc pentru a mi demonstra superioritatea. Dovezile pe care le caut se pot referi la a deine influen n cadrul comunitii, a avea un venit semnificativ, a fi atractiv din punct de vedere fizic, a avea o main bun, a locui n 35

cartierul potrivit, a avea reuite personale sau a fi membru n grupuri exclusiviste. De asemenea, narcisistul crede c Dac nu am success, nseamn c nu valorez nimic ca persoan (Beck, Freeman & Davis, 2003). Relaiile sunt unelte Celelalte persoane sunt vzute ca obiecte sau unelte n ncercrile sale de a obine succes i narcisistul petrece foarte mult timp comparndu-se cu ceilali i judecnd valoarea celorlali. Dac el consider c celelate persoane au potenialul de a l ajuta n vreun fel, acestea vor fi idealizate i urmate. Dac n schimb sunt percepute ca inferioare, vor fi ndeprtate sau folosite pentru un scop anume apoi abandonate. Credina sa este c Foarte puine persoane merit s le acord din timpul meu. Celelalte m plictisesc. Valoarea celorlali este dat de msura n care acetia l pot servi sau l admir. Narcisitii pot experienia anxietate dac altcineva solicit atenie special din partea unei persoane pe care ei o consider important i asta poate provoca o criz n relaie (Beck, Freeman & Davis, 2003). Putere i drepturi cuvenite Narcisistul crede c Dac sunt suficient de puternic, pot s fiu total ncreztor i lipsit de dubii. Ca o modalitate de a i demonstra puterea, narcisitii pot depi limitele, pot lua decizii unilaterale, pot s i controleze pe ceilali. Pierderea puterii poate determina o criz, ceea ce va duce la ostilitate, rezisten i posibil depresie. Aceste persoane pot fi foarte critice, cu preri personale rigide i dominatoare n comunicare, deoarece consider c o persoan superioar are o judecat superioar. Procesele cognitive sunt caracterizate de gndirea de tipul black-and-white, inferene arbitrare i generalizare. Pacienii narcisiti consider de asemenea c o condiie a puterii este c ceilali trebuie s mi satisfac nevoile i c nevoile nimnui nu trebuie s interfereze cu nevoile mele. Dac ceilali nu i satisfac nevoile, atunci acetia merit s fie pedepsii (Beck, Freeman & Davis, 2003).

36

Conservarea imaginii de sine Indivizii narcisiti consider c imaginea este totul deoarece este armura propriei valori. Verificarea i meninerea imaginii este o grij permanent. Gndurile automate tipice exagereaz posibilitatea de a fi observat ntr-o manier pozitiv i de aceea tind s se compare constant cu ali indivizi cu statut social nalt. Un pacient a spus la un moment dat Dumnezeu m admir. Dac nu reuesc s arate bine sau s fie admirai pot deveni furioi, avnd numeroase ruminaii i frici associate cu credinele central negative (Beck, Freeman & Davis, 2003). Asumpii privind contribuii merituoase Narcisitii tind s exagereze slbiciunile i nevoile celorlali i propriile virtui i merite. Ceilali au nevoie de mine i Le fac o mare favoare pot fi exemple de raionalizri auto-gratificatoare sau exploatative. Asumpii privitoare la afecte Persoanele cu tulburare narcisistic tind s supraevalueze implicaiile negative ale unor emoii precum tristeea, vinovia sau incertitudinea, vznd aceste afecte ca pe o dovad de slbiciune ce le amenin imaginea de sine. Pacientul narcisist are o toleran sczut la frustrare i se ateapt ca dorinele sale s fie satisfcute imediat. Cnd acest lucru nu se ntmpl el experieniaz ceea ce a fost denumit n literatura de specialitate insulta narcisistic. Credinele sale pot fi Dac mi doresc ceva, e extrem de important s obin acel lucru, Ar trebui s m simt fericit i confortabil tot timpul, Dac eu nu sunt fericit, nimeni nu poate fi fericit, Trebuie s m simt special pentru a fi fericit (Beck, Freeman & Davis, 2003). 2.2.3. Intervenia CBT n Tulburarea de Personalitate Narcisistic Cnd vin la terapie, pacienii cu tulburare narcisistic se afl de obicei n stadiul de ante-contemplare n ceea ce privete schimbarea (din cadrul stadiilor schimbrii descrise de Freeman i Dolan, 2001). n acest stadiu aflat ntre precontemplare i contemplare, pacientul se opune schimbrii Sunt bine aa cum sunt acum i nu am 37

nevoie s fiu aici sau s m schimb. Iar tu nu poi s m schimbi!. Chiar i atunci cnd simt un nivel ridicat de distres, pacienii narcisiti sunt ambivaleni n ceea ce privete tratamentul i sunt reticeni n privina angajrii n auto-evaluare pentru c aceasta amenin s le activeze credina central referitoare la inferioritate. Mecanismul de coping utilizat in cadrul acestei tulburri se refer la externalizarea surselor de distres. Ceva ar trebui s fie diferit, dar nu sunt ei cei care trebuie s se schimbe (Beck, Freeman & Davis, 2003). Strategii colaborative Strategiile caracteristice acestei tulburri (care de multe ori sunt defensive) pot s provoace cu uurin enervarea, anxietarea terapeutului sau erori de judecat. Chiar de la prima edin, aceti pacieni pot critica locaia sau amenajarea cabinetului, pot avea o atitudine arogant sau se pot atepta la un tratament special din partea terapeutului. Astfel de comportamente pot ngreuna exprimarea empatiei i stabilirea unei legturi emoionale cu persoana. Pe de alt parte, este posibil i ca pacientul s ncerce s l flateze pe terapeut i s l atrag n propriul su anturaj de persoane excepionale. Cea mai important strategie poate fi o abordare consistent ce pornete de la conceptualizarea credinelor narcisistice i a strategiilor i ajustarea propriilor expectane la rspunsurile pacientului. Terapeuii se pot simi descurajai dac se ateapt la un proces terapeutic uor prin aplicarea tehnicilor cognitive. Pacienii narcisiti au mari dificulti n a colabora cu ceilai. Ei au nevoie s fie ghidai n mod repetat n cadrul contemplrii problemelor nainte s accepte orice influen din partea terapeutului. Aceste persoane pot s perceap terapia ca pe o ameninare i au envoie de asisten pentru a percepe terapia ca pe un proces de auto-angajare (Beck, Freeman & Davis, 2003). Este foarte probabil ca aceti pacieni s se simt ndrepttii s primeasc un tratament special i de aceea vor trivializa recomandrile concrete standardizate. Ei se ateapt s se simt mai bine fr s depun efort sau s i asume riscuri. n lucrurl cu pacienii narcisiti, este foarte important s li se ofere sprijin n ceea ce privete punctele lor forte, iar structura terapiei trebuie adaptat n funcie de particularitile acestora. Sunt necesare reflectri sau comentarii favorabile pentru a 38

stabili o relaie pozitiv cu pacientul i pentru a l determina s rmn angajat n procesul terapeutic, ns trebuie avut grij ca acestea s se refere la comportamente dezirabile. De multe ori reaciile emoionale fa de aceti pacieni trec dincolo de paramentrii normali (att n sens pozitiv, ct i negativ), terapeutul fiind nevoit s utilizeze alte modaliti de coping. Este important ca aceste reacii s fie identificate i analizate, altfel pot reprezenta reale ameninri la adresa tratamentului. Este recomandat utilizarea unor instrumente speciale n acest sens, ca de exemplu Dysfunctional Thought Record. Intervenii specifice n lucrurl cu pacienii narcisiti, este foarte important s li se ofere sprijin n ceea ce privete punctele lor forte, iar structura terapiei trebuie adaptat n funcie de particularitile acestora. Sunt necesare reflectri sau comentarii favorabile pentru a stabili o relaie pozitiv cu pacientul i pentru a l determina s rmn angajat n procesul terapeutic (Beck, Freeman & Davis, 2003). Exist numeroase tehnici cognitive ce pot fi utilizate pentru a ghida persoanele cu tulburare de personalitate narcisistic n procesul de colectare a datelor i testarea ipotezelor n ceea ce privete problemele cu care se confrunt:
Pie-charts analizarea i proporionarea factorilor implicai n problema cu care

se confrunt pentru a ajuta pacienii s vad problema n termeni mai compleci i pentru clarificarea prioritilor;
Jocuri de rol mai ales cu inversarea rolurilor, poate fi o tehnic util pentru

dezvoltarea empatiei i nelegerea perspectivelor celorlali;

Scala emoiilor o metod util pentru diminuarea reaciilor emoionale n faa

criticii sau a situaiilor frustrante;

Revizuirea opiunilor i alternativelor;

Stabilirea de obiective i mprirea acestora pe etape graduale

Descoperirea ghidat (guided discovery) poate fi utilizat pentru explorarea

credinelor de grandoare i pentru dezvoltarea unor alternative raionale;

39

 Hipnoterapia poate fi de asemenea un instrument important pentru a schimba

modul de gndire al narcisitilor (Dowd, 2000). Lista de probleme, agenda i motivaia pentru tratament Deoarece pacienii cu tulburare de personalitate narcisistic se tem de expunerea la sentimentele de inferioritate, este necesar stabilirea imediat a unei liste concrete de probleme pornind de la dificultile cu care pacientul se confrunt (Beck, Freeman & Davis, 2003). Ambivalena n legtur cu terapia poate fi abordat prin revizuirea avantajelor si dezavantajelor sale n ceea ce privete problemele enunate anterior. Astfel pacientul este ajutat s perceap terapia ca pe o opiune avantajoas de autoangajare. Pe msur ce terapia avanseaz prin concentrarea pe probleme specifice, este recomandat utilizarea unui instrument standardizat de evaluare a credinelor narcisistice i a intensitii lor; un astfel de isntrument poate fi Personality Belief Questionnaire (PBQ) Este de obicei util (1) s fie abordate imediat orice criz sau comportament distructiv, (2) s se acorde importan oricrui simptom de pe Axa I i (3) s fie modificate credinele iraionale prin experimente comportamentale i descoperire ghidat (Beck, Freeman & Davis, 2003). Atingerea obiectivelor i semnificaia succesului Atingerea unor obiective nalte este un lucru extrem de important pentru narcisiti. ns eforturile crescute i frustrarea inerente unei astfel de dorine vor amorsa probabil credinele centrale negative. De multe ori ncercrile de a atinge anumite obiective sunt zdrnicite de atitudinea lor conform creia li se cuvine tot, de bazarea excesiv pe fantezii, de expectane inflexibile privind propria grandoare i de efort isuficient. n acest caz pot fi folosite att strategii cognitive ct i comportamentale pentru alctuirea unui plan mai eficient de atingere a obiectivelor i de examinare a credinelor referitoare la succes (Beck, Freeman & Davis, 2003). Legturile interpersonale i perspectivele celorlali 40

Unul din principalele obiective n terapia cu persoanele cu tulburare narcisit este acela de a mbunti abilitile interpersonale, dei este foarte probabil ca un astfel de training s fie perceput ca o insult narcisistic. n afar de abilitile sociale de baz, acestor pacieni le lipsesc abilitile de ascultare, de empatizare, de preocupare fa de ceilali i de acceptare a sentimentelor celorlali. Principalele limite ce necesit revizuire sunt cele fizice, sexuale i emoionale, ca i cele referitoare la atenia acordat siei i celorlali. O modalitate prin care poate fi abordat perspective celorlali este ca terapeutul s solicite feedback n timpul edinelor. Judecile i comparaiile pot fi etichetate ca violri ale granielor personale, n vreme ce descrierile nonevaluative i acceptarea pot fi vzute ca alternative acceptabile i empatice (Beck, Freeman & Davis, 2003). Credine disfuncionale despre sine i despre emoii n primul rnd, ncrederea n sine distorsionat poate afecta n mod semnificativ abilitatea pacientului de a percepe critic propriile credine. Acceptarea unor alte influene i schimbarea perspectivei prin acceptarea unor informaii externe poate fi vzut ca o slbiciune sau pierdere a puterii, fapt ce este foarte periculos pentru imaginea de sine. Pacientul i poate spune Odat ce iau o decizie, trebuie s o menin cu orice pre i Dac m razgndesc, o sa par slab i inferior. Mai mult, el consider c A accepta influene din partea celorlali nseamn a-i lsa pe acetia s ctige i acceptarea nfrngerii nseamn umilire i Oamenii ncreztori i de success nu se rzgndesc niciodat i nu i schimb opinia. Explorarea alternativelor la aceste credine este un pas important n terapie. O modalitate de a obine acest lucru ar fi definirea motivelor i circumstanelor n care pot fi implementate credinele alternative. De exemplu, pn i cei mai ncreztori oameni i schimb opinia cnd situaia o cere sau n anumite contexte, cum ar fi relaiile cu cei apropiai. Credina acestor persoane conform creia ar trebui s se simt confortabil, fericite i ncreztoare tot timpul este un alt aspect important ce necesit a fi abordat n terapie. Un prim pas este sprijinirea pacientului prin empatie i validare. Apoi, poate fi util s se evidenieze faptul c expectanele privitoare la o stare afectiv pozitiv continu sunt auto-defensive deoarece creeaz un context n care orice emoie negativ devine o ameninare pentru stima de sine. Este necesar identificarea avantajelor i dezavantajelor 41

unor astfel de expectane i a alternativelor lor. Mai mult, experienierea unor emoii negative (funcionale) este ceva normal i face parte din provocrile vieii (Beck, Freeman & Davis, 2003). Meninerea progresului Este important ca terapeutul s pstreze legtura cu pacientul narcisist de-a lungul timpului, chiar dac edinele nu sunt foarte dese. O asemenea legtur poate s susin persistena eforturilor funcionale i a credinelor funcionale i s evidenieze orice regres n procesul de schimbare. Pot fi anticipate principalele obstacole pe care pacientul le-ar putea ntmpina i de aceea ar fi util ca pacientului s i se ofere un rezumat al principalelor tehnici utilizate n terapie. Temele de cas un element important n terapia cognitiv-comportamental Colaborarea dintre terapeut i pacient i eforturile depuse n cadrul edinelor de terapie ajut la stabilirea cadrului n care au loc procesele de schimbare. Cu toate acestea, timpul petrecut n cadrul edinelor este limitat i insuficient n vederea obinerii obiectivelor stabilite. De aceea, temele de cas sau lucrul de unul singur ntre edine reprezint un proces esenial n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale. Avantajele temelor de cas sunt numeroase. Dintre acestea, pot fi enumerate: Extinderea contactului terapeutic pacientul are astfel posibilitatea s fie implicat n activiti relaionate cu terapia mai multe ore pe sptmn; Oferirea unei perspective asupra nivelului de motivaie a pacientului compliana la temele de cas arat n ce msur pacientul este dispus s aloce din timpul i resursele sale pentru a atinge scopurile terapeutice; Acordarea posibilitii pacientului de a practica singur abilitile nvate n cadrul edinei de terapie; Posibilitatea utilizrii temei ca mijloc de a implementa anumite experimente comportamentale pentru a i permite pacientului s testeze multe din ideile i asumpiile identificate n terapie; Implicarea persoanelor semnificative pentru pacient n cadrul terapiei;

42

 Temele reprezint un element esenial n prevenirea recderilor (Freeman & Rosenfield, 2002). Ce teme de cas pot fi folosite pentru persoanele cu tulburri de personalitate Aa cum am precizat anterior, temele de cas reprezint un element esenial n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale i de aceea este foarte important discutarea acestora n edine, a rezultatelor, a efectelor i a problemelor n complian. Pentru pacienii cu tulburri de personalitate este extrem de util i semnificativ s relaioneze temele cu gndurile automate i emoiile, astfel nct credinele centrale s poat fi identificate. Mai mult, terapeutul are astfel posibilitatea de a ntri comportamentele i cogniiile adaptative, de a identifica obstacolele i de a ncuraja pacienii s se reeticheteze n termeni adaptativi. Identificarea cu noile etichete ncurajeaz comportamentele i cogniiile viitoare consistente cu noua etichet (Schulthesis, 1988). De asemenea, terapeutul poate oferi feedback corectiv n vederea unor comportamente i cogniii adaptative (Freeman & Rosenfield, 2002). Prin evidenierea consecinelor dezadaptative pacientul poate fi motivat s se schimbe. De exemplu, o persoan ce sufer de tulburare narcisistic poate s nu fie contient de faptul c atitudinea sa este cea care a dus la respingere din partea celorlali n numeroase relaii, fapt ce a determinat apariia depresiei. Efectuarea unor exerciii comportamentale i analizarea n cadrul edinelor a consecinelor diferitelor comportamente poate ajuta pacientul s contientizeze aceste aspect. Unul din aspectele importante abordate n terapia cu persoanele cu tulburri de personalitate se refer la deficienele n ceea ce privete abilitile lor de relaionare; aceste deficiene sunt abordate n cadrul unor traininguri speciale. Aceasta este o abordare predominant comportamental. Este recomandat un exerciiu colaborativ n care pacientului i se cere s gseasc puncte comune cu celelalte persoane, fapt ce ar putea determina reducerea perfecionismului i a sentimentului de superioritate, oferind n acelai timp un background comun cu ceilali de la care pacientul ar putea s porneasc n ncercrile sale de relaionare. O tem de cas prin care se urmrete abordarea hipersensibilitii la evaluare i scderea sentimentului de grandoare ar fi ca pacientul s cear feedback de la ceilali. Terapeutul poate folosi acest exerciiu i pentru a aborda 43

interpretri mai adaptative ale evenimentelor, pentru a analiza importana evalurii i pentru a spori tolerana la frustrare. De asemenea, se poate crete eficiena acestei proceduri i se poate reduce tendina pacientului de a citi gndurile celorlali cerndu-i-se acestuia s prezic ce tip de feedback i vor oferi ceilali i apoi s evalueze rspunsurile (Freeman & Rosenfield, 2002).

2.3.
2.3.1. Conceptualizare

Abordarea dinamic-psihanalitic

Rank (1911) a fost cel care a publicat prima lucrare psihanalitic n ceea ce privete narcisismul, acesta fiind relaionat cu vanitatea i auto-admiraia (citat n Pulver, 1970). Sigmund Freud (1856-1939) este ns creditat cu promulgarea i prezentarea unei prime teorii psihanalitice coerente a narcisismului. El a descris tranziiile de la libido direcionat spre subiect la libido direcionat spre obiect prin intermedierea aciunii prinilor. Pentru a fi sntos i funcional, tranziiile trebuie s fie line i neperturbate. Nevrozele sun rezultatul acestor perturbri. Freud a conceput fiecare stadiu ca o premis pentru cellalt. Astfel, dac un copil ajunge la obiectele dorinei sale i eueaz n a ale atrage dragostea i atenia- copilul va regresa n faza anterioar, faza narcisistic. Prima apariie a narcisismului este adaptativ; ea nva copilul s iubeasc un obiect, asigur gratificarea prin disponibilitate, predictibilitate i permanen. Dar regresia la narcisismul secundar este dezadaptativ. Este un indiciu al eecului de a direciona libido-ul ctre intele corecte (spre obiecte, cum ar fi prinii copilului). Dac acest pattern de regresie persist i prevaleaz, se formeaz o nevroz narcisistic. Narcisistul i stimuleaz repetat sinele pentru a deriva plcere i gratificare. Este lene pentru c ia calea uoar de a se orienta spre sine i de a-i investi resursele n interior, dect s fac un efort i s caute obiecte libidinale altele dect sinele. Narcisistul prefer lumea fanteziei n locul realitii, concepia grandoman despre sine n locul evalurii realiste, masturbarea i fanteziile sexuale n locul sexului adult i matur. 44

Freud a publicat o singur lucrare dedicat exclusiv narcisismului n 1914. Reaciile semnificative la teoria psihanalitic au nceput pe la mijlocul anilor 30, incluznd emergena colilor de psihologie a eului neo-freudiene, relaia cu obiectul i teoria social. Aceste teorii au pus accentul pe ntietatea relaionrii altfel dect pe sine, i de aceea au nceput s dezvolte un model al narcisismului ca deficit, acesta avnd originea n problemele timpurii de relaionare cu ngrijitorii (McWilliams, 1994). Carl Gustav Jung (1875-1961) a avut o imagine mental a psihicului ca un depozit uria de arhetipuri (reprezentri contiente ale comportamentelor adaptative). Pentru Jung, fanteziile sunt doar o modalitate de a accesa aceste arhetipuri i de a le elibera. Conform psihologiei Jungiene, regresia nu poate avea loc. Orice rentoarcere la fazele timpurii ale vieii mentale, la faze timpurii de coping, la alegeri timpurii- este interpretat ca o modalitate a psihicului de a folosi o strategie de adaptare. Regresiile sunt procese compensatorii intenionate s mreasc adaptarea i nu metode de a obine sau asigura o gratificare. De fapt, exist puine diferene ntre Freud i discipolul lui, Jung. Este mai degrab o chestiune de semantic. Cnd investiia libidinal n obiecte (Obiectul primar) eueaz n a a produce gratificarea, apare dezadaptarea. Acest fapt este periculos, deoarece este activat narcisismul secundar. Aceast trstur crete adaptarea, este funcional i adaptativ i declaneaz comportamente adaptative. Ca un by-product, asigur gratificarea. Suntem gratificai cnd suntem linitii cu modelul nostru despre mediul n care trim. Procesul compensator are dou rezultate: adaptare crescut i gratificare inevitabil. Poate cea mai important diviziune ntre ei este n ceea ce privete introversia. Freud privete introversia ca un instrument n serviciul patologiei (introversia este indispensabil narcisismului, spre deosebire de extraversie care este o condiie necesar pentru orientarea libidoului ctre obiect). Spre deosebire de Freud, Jung privete introversia ca un mijloc necesar n serviciul unei cutri psihice nesfrite pentru strategii de adaptare (narcisismul fiind o astfel de strategie). Repertoriul Jungian de adaptare nu discrimineaz de narcisism. Pentru Jung este la fel de legitim ca orice alt alegere. Dar chiar i Jung recunoate c nevoia de a cuta o alt adaptare nseamn c acea adaptare a euat. Cu alte cuvinte, 45

cutarea n sine este un indicator pentru o stare patologic. Nu introversia per se este patologic, ci modul n care este folosit. Jung face o distincie ntre introveri (aceia care se concentreaz de obicei pe sinele lor dect pe obiecte din exterior) i extraveri (preferina invers). Nu numai c introversia a fost o funcie n ntregime normal i funcional n copilrie, ci rmne normal i natural chiar dac predomin viaa mental. Totui, focusarea obinuit i predominant a ateniei pe sine pn la excluderea celorlai este definiia narcisismului patologic. Ceea ce difereniaz patologicul de normal este gradul. Narcisismul patologic este exclusiv i pervaziv. Alte forme ale narcisismului nu sunt. Aadar, dei nu exist o stare sntoas a introversiunii obinuite i predominante, rmne o chestiune de form i grad a introversiei. Adesea un mecanism sntos i adaptativ devine defectuos. Cnd acest lucru se ntmpl, apare nevroza. Freud privete narcisismul ca un Punct, n timp ce Jung l privete ca pe un continuum (de la sntate la boal). Teoriile psihanalitice mai recente sunt divizate ntre teoria relaiilor cu obiectul a lui Otto Kernberg (1975, 1984) i psihologia sinelui a lui Heinz Kohut (1968, 1971, 1977). Pentru Kernberg (1975, 1984), personalitatea narcisistic este n esen o organizare defensiv. Narcisitii eueaz n dezvoltarea de concepii integrate despre sine i alte obiecte. Cu alte cuvinte, reprezentrile lor ale obiectelor sunt divizate n componente toate bune- toate rele, asemntor cu alte tipuri de personalitate care funcioneaz la nivelul borderline. Cu toate acestea, narcisitii dezvolt o organizare intrapsihic care compenseaz ntr-o oarecare msur difuzia identitar i emoiile care fluctueaz rapid. Pentru a obine un sine mai coeziv, narcisitii mbin sinele ideal, obiectul ideal i imaginea despre sine. Dei aceast fuziune distorsioneaz realitatea, cu toate acestea permite o continuitate mai mare a experienei i adaptare social ntr-o oarecare msur. n formularea lui Kernberg, apoi, personalitatea narcisistic este o compensare, o defens mpotriva arestului timpuriu n dezvoltare. Fuziunea dintre imaginea despre sine i sinele ideal duce la concepii de grandoare i omnipoten. Este clar din aceast perspectiv, c orice greeli minore n

46

acest peisaj rigid al personalitii ar zdruncina solul care compune mecanismele de aprare ale persoanei, deschiznd ci spre simptome psihologice acute. n timp ce aceast fuziune dintre sinele ideal i imaginea de sine explic grandomania narcisitilor, fuziunea dintre cellalt ideal i imaginea de sine explic nevoia lor de admiraie i sentimentul de ndreptire. Cellalt ideal este de admirat atta timp ct este reverenios i pe deplin devotat n a susine iluzia de importan central i de neegalat a narcisitului. Mai mult dect att, pentru c cellalt ideal este contopit cu sinele ideal, cei care se asociaz cu narcisistul trebuie s fie de asemenea perfeci. Imperfeciunea la ceilali este incongruent cu imaginea de sine i duce adesea la ridiculizare i dispre. Teoria lui Kernberg arat c mediul familial este fundamental n dezvoltarea fanteziilor de grandoare. Pe de o parte, este probabil ca ngrijitorii s fie reci i indifereni, poate chiar s trimit mesaje care sunt ruvoitoare i agresive. Evident, acest fapt duneaz conceptului de sine i pregtete scena pentru dezvoltarea unor mijloace patologice de reglare a stimei de sine. Dat fiind un concept despre sine inadecvat sau inferior, copilul este gata s adopte un mecanism de aprare. Familia suplimenteaz acest fapt prin gsirea n copil a unui talent excepional, poate rolul de geniu al familiei, care devine un refugiu din sinele inferior i inadecvat, compensnd astfel neglijarea i respingerea parental. Dac circumstanele duc la o identitate de sine integrat i normal, un sine grandios devine atractiv, doar dac acesta este singurul sine pe care ngrijitorii sunt dispui s-l accepte. Dei patologic, asemenea iubire cere adoptarea rolului compensator de geniu sau om special, un mijloc de a-i regla stima de sine n faa unui mediu familial deprivat de cldur i iubire autentic. n majoritatea timpului, conform lui Kernberg (1975, 1984), sinele grandios deine controlul. Dar sinele grandios este o adaptare care ascunde nu numai un sine inadecvat, defectuos, ci i furie oral- o agresivitate intens, ascuns, ndreptat iniial ctre ngrijitorii care nu au fost dispui s ofere iubire necondiionat. Iubitele sau soiile care au fost subiectul idealizrii se pot simi brusc complet devalorizate, imaginea n ntregime pozitiv- all good fiind nlocuit cu o imagine n ntregime negativ- all bad, de persecuie. 47

Pentru c sinele grandios este o compensaie, narcisitii sunt foarte sensibili la comentariile care par s discrediteze calitile imaginii lor sacre despre sine. Cu ct sinele grandoman este mai fragil, cu att narcisitii sunt mai sensibili i furia oral este mai uor de adus la suprafa. Scrierile lui Heinz Kohut s-au concentrat n mare msur pe dezvoltarea personalitii narcisistice. Aceast orientare a devenit cunoscut ca psihologia sinelui (self-psychology), nume datorat adugrii integrative a sinelui fcut de Kohut, la bazele analitice clasice ale naturii umane: pulsiunile sexuale i agresive ale id-ului i structurile psihice moderatoare ale Ego-ului i Superego-ului. n contrast, Kohut transform sinele n elementul central al dezvoltrii, esena a ceea ce nseamn s fii om. La fel ca i Freud, Kohut afirm c dezvoltarea ncepe ntr-o stare de incontien numit narcisism primar, n care sinele nu exist nc. Din fericire, copilul i ncepe viaa cu o mam care rspunde nevoilor lui, fiind ngrijit. Curnd, copilul realizeaz c recompensele vin nu din interiorul sinelui, ci din lumea extern i dezvolt ceea ce se numete self-objects (figurile semnificative de ataament n dezvoltarea noastr). Nevoia de self-objects continu i la vrsta adult, mai ales n perioade de stres. Acestea nu sunt doar imagini de baz ale celorlali, ci interpretri perceptuale ale altora importani pentru sine. La nceput, copilul ateapt o ngrijire absolut perfect- s fie schimbat sau hrnit imediat ce are nevoie. Deoarece mama nu este capabil de o ngrijire perfect, copilul ncepe s se simt nesigur dac nevoile lui vor fi ndeplinite n continuare. Aceast incertitudine este nsoit de un sentiment copleitor de vulnerabilitate. Pentru a compensa, copilul caut s se ntoarc la strlucirea narcisismului primar prin idealizarea printelui i prin dezvoltarea unui sine grandoman, care ofer un sentiment de omnipoten. Kohut vede astfel sinele grandoman nu ca o structur intrapsihic patologic, ci ca un fenomen normal n dezvoltare. Pe msur ce empatia se dezvolt normal, se va renuna la sinele grandoman i cererile infantile continue vor fi transformate gradual n ambiii realiste. Apare arestul developmental cnd empatia matern n acest stadiu este deficitar; apoi sinele grandios continu ca un mecanism de aprare mpotriva vulnerabilitilor unei lumi nedrepte. 48

Dei narcisitii folosesc o varietate de mecanisme defensive, abordrile psihanalitice contemporane pun accentul pe grandomanie, raionalizare i fantezie. Narcisitii nu pot tolera nici un defect, orict de mic, n perfeciunea sinelui. Din cauza acestei intolerane, narcisitii trebuie s gseasc mijloace prin care s prelucreze informaia care este strin percepiilor proprii- date care le spun c i exploateaz pe ceilali, c ei fac greeli etc. O mare parte din aceast informaie este pur i simplu negat sau reprimat. Narcisitii folosesc adesea raionalizarea pentru a construi realiti alternative care pornesc de la esena efectiv a evenimentelor, dar le schimb semnificaia pentru a exclude greeli sau exploatri. Odat ce se dovedete c un scenariu salveaz aparena i l pune pe narcisist n cea mai bun lumin posibil, nlocuiete versiunea iniial a evenimentelor i devine modelul realitii cu care narcisistul opereaz - narcistul nu i exploateaz pe ceilali, ceilali ar trebui s fie flatai c narcistul triete cu ei; narcisistul nu face greeli, narcistul este un vizionar care ndeplinete visuri pe care ceilali nu le pot nelege; narcistul nu este un dictator, este un autocrat). 2.3.2. Terapia Terapia psihodinamic a personalitii narcisistice este n general bazat pe formularea lui Kernberg sau Kohut. Kernberg (1984) descrie o psihoterapie expresiv care tinde s fie mai confruntativ, cu scopul de a-i ajuta pe subieci s neleag originea furiei lor contiente sau incontiente, examinnd transferul negativ asupra terapeutului i adresarea folosirii defenselor cum ar fi proiecia sau identificarea proiectiv. Aceast abordare urmeaz esena teoriei lui Kernberg conform creia sinele grandoman servete ca un mecanism de aprare mpotriva lipsei de coeziune a unei funcionri borderline a personalitii i ascunde furia oral ndreptat spre figurile timpurii de ataament. Astfel, terapia se focalizeaz asupra modului n care consecinele acestor relaii timpurii sunt reluate n relaia cu terapeutul. Probabil odat ce indivizii neleg legtura, este deschis calea spre insight n patologiile altor relaii. n contrast, modelul lui Kohut prezice c narcisismul grandoman este un arest developmental cauzat de empatie inadecvat sau defectuoas n copilrie. De aceea, 49

terapia caut s recreeze frustrri timpurii, terapeutul oferind constant empatie i reflectare adecvat, ajutnd astfel subiectul s treac dincolo de nevoia unui sine grandoman.

2.4.

Perspectiva interpersonal

Perspectiva interpersonal se concentreaz pe tranzaciile dintre emitor i receptor n comunicarea interpersonal. Fiecare participant negociaz coninutul schimbului, n aa fel nct ambele pri primesc mesaje congruente cu imaginea despre sine i se simt validai. Comunicrile care nu sunt validante susin o concepie alternativ a sinelui i sunt experieniate ca provocatoare de anxietate. Credina c totul li se cuvine este o trsatur central, definitorie a acestui pattern de personalitate. Narcisitii se ateapt n mod constant la un tratament special, ca i cnd ar deine imunitate diplomatic de la reguli i convenii. Regulile, legile i jurmintele sunt pentru oamenii obinuii. Mai mult, muli narcisiti ncalc standardele interpersonale i sociale acceptate ntr-un efort conjugat de a se consolida pe sine ca excepionali, de a-i ntri imaginea de sine de a fi unici i speciali sau pentru a evita nfrngerea (Gunderson & Ronningstam, 1990). Simul de ndreptire caracteristic personalitilor narcisistice fuzioneaz cu o alt trstur cardinal: lipsa empatiei. Uneori se extinde la corpurile fizice ale altora, cum ar fi cazul hruirii sexuale sau violenei domestice (Rothschild, Dimson, Storaasli, & Clapp, 1997). Narcisitii se simt ndreptii s atepte favoruri speciale, fr s ofere nimic n schimb. Dificultile interpersonale ale personalitilor narcisistice sunt cel mai evidente n viaa de familie, unde famila este nevoit sa-i ndeplineasc dorinele i sa-i anticipeze nevoile. Este probabil ca narcisitii s experienieze mai multe divoruri n cursul vieii (Beck et al., 1990), n mare parte din cauza sentimentului lor de ndreptire i tendinei de a dojeni pe ceilali pentru cea mai mic imperfeciune n acelai timp punndu-i propriile aciuni ntr-o lumin pozitiv nerealist (Gosling, John,Craik, & Robins, 1998).

50

Nu este surprinztor c partenerii lor posed adesea trsturi masochistice sau cel puin o msur aproape de patologie a nencrederii n sine. Masochistul este atras de ncrederea n sine a narcisitului, care accept consideraia masochistului i disponibilittaea lui/ei de a-i sacrifica sinele pentru satisfacia narcisitului. Familiile narcisitului joac un rol secundar n termeni de prioriti personale. Oricine fr relevan direct n ndeplinirea gloriei personale este lsat la periferia sistemului familial. Membrii familiei nu sunt percepui ca persoane reale, ci sunt valorizai mai degrab n termenii a ce ar putea nsemna pentru narcisit, dect n termenii de ce ar putea nsemna prin ei nii. Copiii pot fi expui ca nite bibelouri pentru frumuseea sau inteligena lor, dar dragostea pe care o primesc este condiionat de faptul ca ei s rmn aa. Aceast vedere egocentric asupra lumii face aproape imposibil pentru narcisiti s-i contientizeze abuzurile, fie explicit, printr-un sentiment de ndreptire, fie implicit prin absena autenticitii n relaii. Acesta este, conform lui McWilliams (1994, p. 175), cel mai dureos cost al narcisimului, o capacitate mpietrit de a iubi Dezvoltarea interpersonal a personalitii narcisitice a fost schiat n detaliu de Benjamin (1996). Dei narcisitii caut s-i perfecioneze sinele, Benjamin susine c fora din spatele dezvoltrii lor este de fapt supraevaluarea parental sau cel puin nevoia ca propriul copil s fie perfect. Conform acestei abordri, istoria timpurie a personalitii narcisistice este plin de cldur i iubire intens, o adoraie similar cu venerarea. n aa mare msur prinii sunt concentrai n a-i face copilul s se simt special, nct ei eueaz n a-i dezvlui propriile sentimente i nevoi. Astfel, copilul nu nva c ceilali sunt fiine separate cu identitatea lor legitim. Copilria mic, perioada caracterizat de psihanaliti ca stadiul anal, este poate perioada cea mai critic n dezvoltarea narcisimului patologic, potrivit perspectivei interpersonale. Aici ncepe s se dezvolte sentimentul de omnipoten al copilului, avnd n vedere c ngrijitorii rspund rapid i automat la fiecare cerere. Aceasta este perioada de dezvoltare a autonomiei, important pentru definirea sinelui. Benjamin argumenteaz c disciplina pe care prinii normali o administreaz n acest perioad i nva pe copii c propriile aciuni i afecteaz pe ceilali i c ceilali sunt persoane reale, de asemenea. Prinii viitorilor narcisiti continu sa-i trateze cu 51

indulgen, s nlture toate barierele din calea progresului lor. Fr aceste mesaje, copiii pot dezvolta un egocentrism i o lips total de empatie. n mod fiesc, fiind aduli ei ateapt favoruri i indulgene i devin furioi atunci cnd aceste lucruri nu sunt oferite imediat Terapia Dintr-o perspectiv interpersonal, narscisitii trebuie s descreasc ndreptirea, invidia i grandomania arogant. Benjamin (1996) susine c asemenea persoane au nevoie de empatie moderat, consistent i acurat care reflect propria experien interioar neplcut i de ghidare spre cauza de la baza acelei experiene. Narcisiii ar putea lua n considerare schimbarea daca ei cred c aceasta va produce rspunsuri mai favorabile de la ceilali. Determinarea elementelor care ar trebui validate este crucial. Benjamin (1996) sugereaz ca terapeutul s identifice indivizii care n trecut au fost centrai emoional pe narcisist i conectarea acetei perspective cu situaia curent. Dac mama a fost complet devotat clientului, terapeutul ar putea ntreba Ce ar spune mama ta daca ar afla c rivalul tu a aprut n ziar. Ideea de aici este c subiectul i-a dezamgit mama prin eecul de a deveni ceea ce a fost considerat de ea: centrul universului. Prin creterea contientizrii acestei legturi, invidia ar trebui s scad, ns narcisistul nu va dori s ofere nimnui un control att de mare asupra vieii lui. Multe dintre ideile lui Benjamin au originile n abordarea paradoxal n terapie, diviznd patologia mpotriva ei nii. Prin nfiarea grandomaniei ca o nevoie, acesta devine incongruent cu o imagine despre sine puternic i auto-determinat. Tendina narcisitului de a-i externaliza vina, conform lui Benjamin, poate fi contracarat prin asumarea unor mici greeli de ctre terapeut. Astfel, narcisitul vede o persoan cu status care este confortabil cu imperfeciunile proprii firesc umane, fr a avea nevoia de a le proiecta asupra altora. Modelul terapeutului permite narcisiilor o cale de scpare din istoria lor timpurie de nvare, unde au fost ludai necondiionat pentru perfeciune i s-au simit ratai dac au fost vzui ca lipsindu-le perfeciunea. Alte strategii interpersonale ar putea fi de asemenea eficiente. Terapiile de cuplu i familie ofer o oportunitate de ajutor n ruperea patternurilor care suin comportamentul narcisist, ducnd la interaciuni gratificante noi i autentice. 52

2.5.
2.5.1.

Abordarea cognitiv- analitic

Conceptualizare

Terapia cognitiv-analitic pune accentul pe teoria ataamentului i nevoile nesatisfcute de ataament ale pacienilor. Strile de ataament relaioneaz cel mai bine cu dou concepte n TCA: roluri reciproce i stri. Rolurile reciproce (RR) sunt proceduri generalizate care guverneaz interaciunea noastr cu ceilali. Avnd originea n relaiile de ataament timpurii, dar dezvoltdu-se de asemenea mai trziu n via, RR caracterizeaz relaia pacientului cu ceilali, cu terapeutul i relaia lui cu el nsui. Se dezvolt dou roluri care sunt definite n relaie unul cu altul., deci reciproce. Astfel, pentru a dobndi un rol submisiv n copilrie, de exemplu, cere prezena unei alte persoane care este dominatoare. Mai trziu, persoana este capabil s ndeplineasc ambele roluri, ntr-o oarecare msur i s prezic i s determine rolul celuilalt n relaie cu sinele. TCA accentueaz importana crucial a nelegerii reciprocitii rolurilor n psihopatologie, ca simptome ale rolurilor duntoare sau ineficiente care pot fi detreminate i mentinute de RR ale altora. Pe baza cercetrilor sale n tulburarea de personalitate borderline, Ryle (e.g. 1995b, 1997b) a evideniat un alt concept: o stare n TAC se refer la experiena subiectiv a rolurilor reciproce ( core states) (Jellema, 1999). 2.5.2. Terapia Procedurile folosite n terapia cognitiv-analitic (TCA) sunt secvenele repetitive de gnduri, percepii, emoii, comportamente, care sunt implicate n execuia scopurilor i inteniilor noastre (Ryle ,1985, 1990, 1995a). Rolurile reciproce (RR) sunt proceduri generalizate care guverneaz interaciunea persoanei cu alii; conceptele analitice de tranfer i contra-transfer sunt exemple de RR (Ryle, 1998). Termenul de Proceduri de Rol Reciproce (PRR) poate fi utilzat cnd aspectele active, procedurale sau secveniale ale relaionrii cu rolul sunt avute n vedere. Descrierile comportamentului, relaiilor i transferurilor ofer dovezi pentru RR ale pacientului; procedurile dezadaptative, inclusiv PRR, sunt punctul central al terapiei.

53

Bibliografie
Ambardar, Sheenie; Eth, Spencer - Narcissistic Personality Disorder: Differential Diagnoses & Workup, New York Medical College; 2009; American Psychiatric Association Personality Disorders in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision; Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2005; Beck, A. T.; Freeman, A.; David, Denise D. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford Press and Associates. Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. (2003). Cognitive Therapy of Personality Disorders, Second Edition. In P. A. Salkovskis, Frontiers of Cognitive Therapy. New York: Guilford Press. Beck, A. T., & Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford Press and Associates. Beck, J. S. (1996). Cognitive therapy of personality disorders. In P. A. Salkovskis, Frontiers of Cognitive Therapy (pp. 165181). New York: Guilford Press. Beck, J. S. (1998). Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bulletin of the Menninger Clinic, 62 (2), 170194. Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford Press. Beck, A. T., & Beck, J. S. (1991). The Personality Belief Questionnaire. Unpublished assessment instrument. Bala Cynwyd, PA: The Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Beck, A. T., Butler, A. C., Brown, G. K., Dahlsgaard, K. K., Newman, C. F., Beck, J. S. (2001). Dysfunctional beliefs discriminate personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 39, 12131225. Benjamin, L. S. (1996). An interpersonal theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger, Major Theories of Personality Disorder (pp. 141220). New York: Guilford Press. Cain, N. M.; Pincus, A. L.; Ansell, E. B. (2008). Narcissism at the Crossroads: Phenotypic Description of Pathological Narcissism Across Clinical Theory,

54

Social/Personality Psychology and Psychiatric Diagnosis, Clinical Psychology Review, 28. Cloninger, C. R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry, 44, 573588. Cooper, A. M. (1984). Narcissism in Normal Development, in Character Pathology. Edited by Zales M. New York, Brunner/Mazel. Czuchta Romano, D.M. (2004). A self-psycholoy aproach to narcissistic personality disorder: A nursing reflection. Perspectives in Psychiatric Care, 40, 20-28. Depue, R. A. (1996). A neurobiological framework for the structure of personality and emotion: Implications for personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger, Major Theories of Personality Disorder (pp. 347390). New York: Guilford Press. Dhawan, N.; Kunik, M. E.; Oldham, J. Coverdale, J. (2010). Prevalence and Treatment of Narcissistic Personality Disorder in the Community: A Systematic Review, Comprehensive Psychiatry, 51. Dimaggio, G., Procacci, M., Nicolo, G., Popolo, Raffaele; S., Antonio, C., Antonio; Lysaker, P. H. (2007). Poor Metacognition in Narcissistic and Avoidant Personality Disorders: Four Psychotherapy Patients Analysed Using the Metacognit ion Assessment Scale, Clinical Psychology and Psychotherapy, 14. Dowd, E.T. (2000) Cognitive Hypnotherapy. Jason Aronson Inc. Maryland, US. Emmons, R. A. (1984). Factor analysis and construct validity of the Narcissistic Personality Inventory; University of Illinois at Urbana-Champaign. Evans, D. & Allen, H. (2009). Mental Health Nursing Made Incredibly Easy, London, Lippincott, Williams and Wilkins. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1995). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II). Part I: Description, Journal of Personality Disorders, 9, 8391. Foster, J. D., Shenesey, J. W., Goff, J. S. (2009). Why Do Narcissists Take More Risks? Testing The Roles of Perceived Risks and Benefits of Risky Behaviors, Personality and Individual Differences, 47.

55

Freeman, A. & Rosenfield, B. ( 2002). Modifying Therapeutic Homework for Patients with Personality Disorders. Psychotherapy in Practice, 58(5), 513524. Gunderson, J.G., Ronningstam, E.(1990). The Diagnostic Interview for Narcissistic Patients. Archives of General Psychiatry, 47, 676-680. Hyler, S. E., Skodol, A. E., Oldham, J. M., Kellman, H. D., & Doidge, N. (1992). Validity of the Personality Diagnostic QuestionnaireRevised: A replication in an outpatient sample. Comprehensive Psychiatry, 33, 7377. Jellema, A. (2000). Insecure Attachment States: Their Relationship to Borderline and Narcissistic Personality Disorders and Treatment Process in Cognitive Analytic Therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy,7, 138154 Kernberg, O. F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger, Major Theories of Personality Disorder (pp. 106140). New York: Guilford Press. Kernberg, O.F. (1984). Narcisssistic personality disorder, in Psychodynamic Psychotherapy for personality disorders. American Psychiatric Publishing. Kohut, H., Wolf, E.S. (1978). The disorders of the self and their treatment: an outline. The Intertional Journal of Psychoanalysis, 59, 413-425. Livesley, W. J., Schroeder, M. L., Jackson, D. N., & Jang, K. (1994). Categorical distinctions in the study of personality disorder: implications for classifications. Journal of Abnormal Psychology, 103, 6-17. Loranger, A. W., Susman, V. L., Oldham, J. M., & Russakoff, L. M. (1987). The Personality Disorder Examination: A preliminary report. Journal of Personality Disorders, 1, 113. McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic structure in the clinical process. Guilford press. Millon, T., & Davis, R. (1996). An evolutionary theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger, Major Theories of Personality Disorder (pp. 221 246). New York: Guilford Press. Millon, T., Millon, C., & Davis, R. D. (1994). Millon Clinical Multiaxial InventoryIII. Minneapolis: National Computer Systems. Milon, T. (2000). Personality disorders in modern life. John Willey & Sons. 56

Millon, T., Grossman, S., Millon, C.; Meagher, S., Ramnath, R. (2004). Personality Disorders in Modern Life; Second Edition, John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey. Pretzer, J. L., & Beck, A. T. (1996). A cognitive theory of personality disorders. In J. F. Clarkin, & M. F. Lenzenweger, Major Theories of Personality Disorder (pp. 36 105). New York: Guilford Press. Reimer, M. (2010). Moral Aspects of Psychiatric Diagnosis: the Cluster B Personality Disorders, Neuroethics. Rivas, L. A. (2001). Controversial Issues in the Diagnosis of Narcissistic Personality Disorder: A review of the Literature, Journal of Mental Health Counseling, 23. Ronningstam, E. )2005). Nacissistic Personality Disorder, Corsini Encyclopedia of Psychology, Harvard University Medical School.
Rothschild,B., Dimson, C., Storaasli, R., Clapp, L. (1997). Personality Profiles of Veterans

EnteringTreatment for Domestic Violence. Journal of Family Violence, 12( 3), 259273.

Sperry, L. Cognitive Behavior Therapy of DSM IV TR Personality Disorders: Highly Effective Interventions for Most Common Personality Disorders; New York; Shulman, D. G., Ferguson, G. R. (1988). Two Methods of Assessing Narcissism: Projective and The Narcissistic Personality Inventory (NPI), Journal of Clinical Psychology, 44(6). Torres, C.(2002). Early Maladaptive Schemas and Cognitive Distortions in Psychopathy and Narcissism. Vaknin, S. (2003). (2003). Malignant Self Love:Narcissism Revisited, Fourth, Revised, Printing; Prague and Skopje: Narcissus Publication. Vogel, C. (2006). A Field Guide To Narcissism, Psychology Today, 68-74. Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale: A preliminary investigation. Paper presented at the meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Chicago, November. Young, J. E., Klosko, J. S., Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: a practitioner's guide. The Guilford Press, New York. 57

Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (Third Edition).Professional Resources Press, Sarasota, Florida. Young, J., & Flanagan, C. (1998). Schema-focused therapy for narcissistic patients. In Ronningstram, E. F. (Ed), (1998). Disorders of Narcissism. Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. 239-268. American Psychiatric Press Inc. Washington, DC. www.mentalhelp.net www.minddisorders.com/Kau-Nu/Narcissistic-personality-disorder.html www.sciencedirect.com

58

Anexa 1 Personaliti sau personaje din filme i cri ce ntrunesc criterille pentru Tulburarea de Personalitate Narcisistic

NIETZSCHE Friedrich Wilhelm Nietzsche (n. 15 octombrie 1844, Rcken - d. 25 august 1900, Weimar) este unul din cei mai importani filozofi germani din a doua jumtate a secolului al XIX-lea, care a exercitat o influen considerabil, adesea controversat, asupra gndirii filozofice a generaiilor ce i-au urmat.

PICASSO Pablo Diego Jos Francisco de Paula Juan Nepomuceno Mara de los Remedios Cipriano de la Santsima Trinidad Martyr Patricio Clito Ruz y Picasso Lopez (n. 25 octombrie 1881, Malaga - d. 8 aprilie 1973, Mougins/Cannes), artist plastic spaniol. Picasso nu s-a putut mulumi n via cu un singur rol. Va juca multe, reale i imaginare, dar pe toate cu aceeai pasiune. A fost andaluz i catalan, spaniol i francez. A fost un 59

copil genial, la Paris un strin "iresponsabil", din cauza cruia ns cartierul Montmartre a intrat n legend. A fost un amant pasional, so i tat. Dar mai presus de orice, a fost cea mai strlucit personalitate artistic a secolului al XX-lea, unul dintre marii maetri ai penelului, care a rupt definitiv cu conveniile stilului iluzionist i figurativ, dominant nc din perioada Renaterii. Aa cum tablourile cubiste au descompus realitatea, i opera lui Picasso este o oglind care permite urmrirea artei n secolul al XX-lea i totodat viaa particular a artistului. Pnzele lui ne amintesc de un jurnal intim care glorific frumuseea i erotismul femeilor iubite. Optzeci de ani de activitate artistic pictur, sculptur, poezie - reflect multilateralitatea creaiei lui Picasso care triete pentru art i prin art.

CHAPLIN Charles (Charlie) Spencer Chaplin, actor i regizor englez, s-a nscut la Londra, n Marea Britanie la data de 16 aprilie 1889. Este considerat a fi unul dintre cele mai mari staruri de cinema din secolul XX. Cele mai renumite filme ale sale sunt City Lights (Luminile oraului), Modern Times (Timpuri noi) i The Great Dictator (Dictatotul). S-a stins din via la 25 decembrie 1977 n localitatea Vevey din Elveia.

60

SELLERS Peter Sellers (nscut Richard Henry Sellers la 8 septembrie 1925 d. 24 iulie 1980) a fost un actor englez de film.

JOAN CRAWFORD Joan Crawford (pe numele adevrat Lucille Fay LeSueur) (23.03.1908 - 10.05.1977), dansatoare i actri american de film supranumit "regina Hollywood-ului". n adolescen se produce n diferite trupe de balet pe Broadway. La 19 ani ctig un concurs de dans i un contract cinematografic. Hollywood-ul o lanseaza zgomostos, ca pe o "selfmade woman". A fost una din puinele vedete feminine capabile s-i pstreze statutul timp de patru decenii. ntre 1932 - 1936 rivalizeaz cu prima div a vremii, Greta Garbo, dupa care intra n conul de umbr al fimelor de serie. Aparitia din Femeile (The Women, 1939), i reface prestigiul, iar aceea din Mildred Pierce (1945) i-l ncununeaz cu premiul Oscar. Rolurile devin mature, complexe, susinute de talentul nnscut i bogata ei experien interpretativ. n Ce s-a intamplat cu Baby Jane (What Ever Happened to Baby Jane?, 1962), actria ofer celebrei Bette Davis o replic profesional magistral. "Puine dintre filmele sale au fost filme mari; ea ns a avut ntotdeauna succes de public, mai ales feminin" (Leslie Halliwell). 61

MARLON BRANDO S-a nscut la 03 Apr 1924. S-a stins din via n data de 01 Jul 2004, la vrsta de 80 ani. Ctigtor al premiului Oscar, recunoscut ca fiind unul dintre cei mai mari actori de film ai secolului 20. S-a fcut remarcat mai ales datorit rolurilor din filmele Un tramvai numit dorin i On the Waterfront, ambele regizate de catre Elia Kazan la nceputul anilor 1950. Stilul su actoricesc, combinat cu apariiile sale publice ca outsider al Hollywood-ului anilor 1950 si 1960, au avut o influen major asupra generaiei de actori ce i-au urmat.

EVA PERON Mara Eva Duarte de Pern (numit i Evita) (n. 7 mai 1919 d. 26 iulie 1952) a fost soia preedintelui Argentinei, Juan Pern. n anii '40 i '50 ai secolului XX, datorit ei, privirile ntregii lumi s-au ntors asupra oraului Buenos Aires i asupra Argentinei.

62

 Oamenii de geniu sunt meteori destinai s ard pentru a-i lumina secolul. Napoleon Bonaparte (n francez: Napolon Bonaparte; n. 15 august 1769, Ajaccio, Corsica - d. 5 mai 1821, n insula Sfnta Elena), cunoscut mai trziu ca Napoleon I i iniial ca Napoleone di Buonaparte, a fost un lider politic i militar al Franei, ale crui aciuni au influenat puternic politica european de la nceputul secolului al XIX-lea. Nscut n Corsica i specializat pe profilul de ofier de artilerie n Frana continental, Bonaparte a devenit cunoscut n timpul Primei Republici Franceze i a condus campanii reuite mpotriva Primei i celei de-a Doua Coaliii, care luptau mpotriva Franei. n 1799 a organizat o lovitur de stat i s-a proclamat Prim Consul; cinci ani mai trziu s-a ncoronat ca mprat al francezilor. n prima decad a secolului al XIX-lea a opus armatele Imperiului Francez mpotriva fiecri puteri majore europene i a dominat Europa continental printr-o serie de victorii militare. A meninut sfera de influen a Franei prin constituirea unor aliane extensive i prin numirea prietenilor i membrilor familiei n calitate de conductori ai altor ri europene sub forma unor state clientelare franceze. Invazia francez a Rusiei din 1812 a marcat un punct de cotitur n destinul lui Napoleon. Marea sa Armat a suferit pierderi covritoare n timpul campaniei i nu s-a recuperat niciodat pe deplin. n 1813, a asea Coaliie l-a nfrnt la Leipzig; n anul urmtor Coaliia a invadat Frana, l-a forat pe Napoleon s abdice i l-a exilat pe insula Elba. n mai puin de un an, a scpat de pe Elba i s-a ntors la putere, ns a fost nvins n btlia de la Waterloo din iunie 1815. Napoleon i-a petrecut ultimii ase ani ai vieii sub 63

supraveghere britanic pe insula Sfnta Elena. O autopsie a concluzionat c a murit de cancer la stomac, dei Sten Forshufvud i ali oameni de tiin au continuat s susin c a fost otrvit cu arsenic. Conflictul cu restul Europei a condus la o perioad de rzboi total de-a lungul continentului, iar campaniile sale sunt studiate la academii miltare din ntreaga lume. Dei considerat un tiran de ctre oponenii si, el a rmas n istorie i datorit crerii codului napoleonian, care a pus fundaiile legislaiei administrative i judiciare n majoritatea rilor Europei de Vest.

Benito Mussolini: Este umilitor s stai cu minile ncruciate pe cnd alii scriu istoria. Nu conteaz cine nvinge. Pentru a face un popor mare, este necesar s-i trimii la lupta chiar dac pentru asta trebuie s-i dai picioare n fund. Benito Amilcare Andrea Mussolini (29 iulie, 1883, Predappio lng Forl 28 aprilie, 1945, Giulino di Mezzegra lng Como) a fost conductorul fascist al Italiei ntre anii 1922 i 1943. A creat un stat fascist utiliznd propaganda i teroarea de stat. Folosindui carisma, controlul total al mediei i intimidarea rivalilor politici, a ruinat sistemul democratic de guvernare existent. Intrarea sa n cel de-al doilea rzboi mondial alturi de Germania lui Hitler a fcut din Italia o int a atacurilor Aliate, ceea ce a dus n final la cderea i moartea sa. n noiembrie 2004 a fost votat al 34-lea mare italian ntr-un sondaj de opinie TV.

64

Eu sunt focul, Rusia e oelul. mpreun suntem invincibili. Iosif Stalin - Dictator absolut al Uniunii Republicilor Sovietice Socialiste din 1929 pn la moartea sa, n 1953, Stalin a fcut din ara sa o superputere mondial, chiar dac a instaurat unul dintre cele mai represive regimuri politice din istorie.Sub conducerea lui Iosif Stalin, URSS a devenit n scurt timp un stat industrializat, i ieind invingatoare din cel de-al doilea razboi mondial, a devenit o superputere. n acelasi timp ns, tirania lui Stalin a dus la ruinarea societii rusesti. n ara sa, este numit tatl nostru cel multiubit , dragul i preaiubitul nostru Stalin , cel mai mare conductor din toate timpurile i dintre toate popoarele .

Hitler: n cazul n care natura nu dorete ca indivizii mai slabi s se uneasc cu cei mai puternici, ea dorete cu att mai puin ca o ras superioar s se mbine cu una inferioar, 65

deoarece toate eforturile ei de sute i mii de ani, pentru a creea un stadiu evolutiv mai bun, s-ar putea dovedi inutile . Adolf Hitler (n. 20 aprilie 1889, Braunau am Inn, Austria d. 30 aprilie 1945, Berlin), lider al Partidului Muncitoresc German Naional-Socialist, cancelar al Germaniei din 1933, iar din 1934 conductor absolut (Fhrer) al Germaniei, a fost unul din cei mai cruzi dictatori din istoria omenirii. Ajuns la putere n 1933, liderul micrii naziste Hitler a dus o politic de pregtire i de declanare a celui de Al Doilea Rzboi Mondial, precum i de punere n aplicare a unui plan naionalist i rasist de exterminare n mas a evreilor i altor "indezirabili", precum i de lichidare a adversarilor politici. Filme sau cri n care apar personaje cu simptomatologie narcisistic: All About Eve American Psycho Basic Instinct Cruel Intentions Crime and Punishment House MD Laura Paradise Lost Peter Pan The Picture of Dorian Gray de Oscar Wilde There Will Be Blood White Oleander The Riddler, a comic book supervillain To Die For, Nicole Kidman's personajul i dorete cu orice pre s apar la televizor, chiar dac asta implic s i omoare soul. O evaluare psihiatric a cazului ei conchidea c ea poate fi considerat o personalitate narcisistic prototipic, ntrunind 8 din cele 9 criterii de diagnostic.

66

67