Statutul psihosocial, Depresia i Simptomele Stresului la Pacienii cu Hernie de Disc Lombar i Relaia cu Handicapul, Durerea i Handicapul Profesional Nezire

Kose, Basaran Demir, Hulya Arikan i Selcuk Palaoglu

Introducere Hernia de disc lombar, intervertebral (lumbar disc herniation), este o cauz frecvent a durerilor uoare de spate (low back pain- LBP) si a radiculopatiei (Wisneski et al., 1992). Rapoarte din diferite ri descriu o inciden crescut a bolilor de disc intervertebral (Diwan et al., 2000). Kramer et al. au raportat, de asemenea, c 92,7 la sut dintre afeciunile coloanei vertebrale, n clinica lor, se datoreaz problemelor de disc degenerative i 69,94 la sut din toate aceste probleme apar in regiunea lombar (Kramer J, 1990). Dureri uoare de spate afecteaz milioane de oameni n fiecare an, iar aceasta se datoreaz unei insuficiene semnificative a funciilor fizice i psihosociale. Tot acestea implic o mulime de factori demografici, de personalitate, de nvare, sociali, culturali i economici, precum i procese fizice care se combin pentru a influena rspunsul unui pacient la tratament (Turner et al., 1983). n prezent, nu exist nicio metod satisfctoare, sau acceptat, pentru a evalua severitatea tulburrilor de spate, cu toate c evaluarea clinic, deciziile asupra tratamentului, hotrrea rezultatului i compensarea, depind de gravitatea problemei pacientului (Muller, 2001). n plus, o ntrebare adecvat, este dac testele psihologice, bazate pe examinri fizice i testele de diagnosticare, pot depii, sau aduga, puterea prediciei (Turner et al., 1983). n mod tradiional, evaluarea severitii durerilor de spate se bazeaz pe diagnostice, iar o anomalie clar radiologic este cel mai bine stabilit. Cu toate acestea, n practic, se obinuiete s se gseasc o mulime de varieti, n severitate, ntre diferii pacieni, cu acelai diagnostic. Mai mult dect att, n majoritatea cazurilor pacienilor cu LBP, este imposibil s se ajung la un diagnostic precis. Comparaii de radiografii ale pacienilor cu LBP i cele ale subiecilor asimptomatici, arat c severitatea clinic nu are legtur cu degenerarea radiologic. Practica clinic evideniaz severitatea durerii, ns durerea este un fenomen complex, psihologic, psihosocial i comportamental dificil de comunicat i imposibil de msurat sau cuantificat n situaia clinic ( Waddell et al., 1984). n plus, comportamentele de durere excesiv, pentru gradul de boal fizic, cunoscut, sunt frecvente la pacienii cu LBP i deseori se presupune c sunt rezultatul unei boli depresive (depression). Dei unele studii au confirmat o asociere ntre depresie i comportamentul de durere excesiv, problemele metodologice ( cum ar fi utilizarea gradurilor de depresie, care a nregistrat, de asemenea, simptomele atribuite bolilor fizice) fac aceast interpretare dificil ( Dicknes et al., 2002). Scopul studiului de fa a fost de a evalua starea psihosocial (psychosocial status), simptomele de stres si depresie, i de a analiza relaia dintre aceti parametrii i activitile de zi cu zi (activities of daily living-ADL), cum ar fi urcatul scrilor i viteza micrilor, agilitatea, durerea, handicapul (disabillity) i handicapul la locul de munc al pacienilor cu hernie de disc lombar.

Pacieni i Metode Douzeci de femei cu hernie de disc lombar, cu cel puin o istorie de trei luni de LBP, au participat la studiul nostru de la Unitatea de Neurochirurgie de Terapie Fizic i coala de Reabilitare, Universitatea Hacettepe, Ankara, Turcia. Toi pacienii au fost voluntari. Doar cei care au ndeplinit urmtoarele criterii au fost inclui : 1. Date disponibile imagistice, prin rezonan magnetic, cu o interpretare radiologic a herniei nucleus pulpous ; 2. Simptome ale herniei de disc lombare; 3. Nicio intervenie chirurgical vertebral, sau orice operaie chirurgical la schelet, stenoz spinal sau spondiloz, boli de spate (tumoare sau infecie, etc.); i 4. Femei aflate la premenstruaie. Cum numai douzeci de femei, care urmau tratament n departamentul nostru, de peste un an, ndeplineau aceste condiii, studiul nostru s-a desfurat pe douzeci de pacieni. n plus, douzeci de femei sntoase, recrutate prin intermediul reclamelor locale, au alctuit grupul de control. Ele au fost selectate similar dup criteriile pacienilor, n ceea ce privete vrsta, la fel ca i perioada de premenstruaie. Vrstele pacientelor variau ntre 26 i 42 de ani, cu o medie de 34,70 +/- 4,67 ani. n grupul de control, media vrstei era de 33,90 +/- 7,73ani; vrstele lor variau intre 21 i 45 de ani. Media vrstelor celor dou grupuri este statistic nesemnificativ. Examinarea a constat n urmtoarele teste : Starea psihologic a pacienilor a fost evaluat utilizndu-se trei categorii de chestionare: 1. Un chestionar despre simptomele stresului; 2. Un chestionar despre depresie; 3. Un chestionar despre efectele LBP asupra statutului psihosocial al pacienilor. n plus, simptomele de stres si depresie au fost i ele evaluate pe cei douzeci de subieci sntoi. Simptomele stresului: Am folosit chestionarul utilizat de Leino in anul 1993, pentru a determina simptomele stresului ( Leino, 1993). Chestionarul a inclus ntrebarea: Avei unele dintre urmtoarele simptome, i ct de des?. O list cu urmtorii itemi a fost oferit : arsuri sau acid la stomac, pierderea poftei de mncare, grea sau vrsturi, dureri abdominale, diaree sau neregularitatea funciilor intestinale, dificulti n a adormii sau trezirea n timpul nopii, comaruri, dureri de cap, abstinen, ameeli, tahicardie sau bti neregulate ale inimii, tremur al minilor, transpiraie excesiv sau dispnee fr efort fizic, lipsa de energie, oboseal sau slbiciune, anxietate sau nervozitate, iritabilitate, sau crize de furie. Fiecare item a fost punctat de la 1= foarte rar sau niciodat pn la 4= frecvent sau continuu. Toi itemii au fost nsumai pentru a obine scorul simptomelor de stres. Evaluarea depresiei: Zungs Self-Ratings Depresion Scale (ZSDS) a fost folosit pentru msurarea depresiei. Pacienii au fost rugai s puncteze, modul n care fiecare din cei douzeci de itemi, li se potrivesc, n momentul testrii, prin urmtorii patru termeni cantitativi: puin timp, o parte din timp, o bun parte din timp, sau cea mai mare parte a timpului. ZSDS este construit, astfel nct, pacienta cel mai puin deprimat i plngerea ei va avea un scor mic pe scala de msurare, iar pacienta cea mai deprimat i plngerea ei, va avea un punctaj mai mare pe scal. n notarea testului ZSDS, o valoare de 1, 2, 3, sau 4 este atribuit unui rspuns n mod dependent de notarea pozitiv sau negativ a itemului. Un index pentru ZSDS a fost obinut prin mprirea sumei valorilor (scor prim) obinute, a celor douzeci de itemi, la punctajul maxim posibil de 80, iar rezultatul este exprimat n zecimale ( Wade, 1992). Scorurile indexului sunt apoi clasificate n patru niveluri, pentru a oferi o

impresie general, clinic, aa cum este recomandat de ctre dezvoltatorii instrumentului: 1. n limitele normale, nu prezint psihopatologie semnificativ ( Indexul ZSDS este mai mic de 50) ; 2. O depresie aflat ntre minimal i uor ( Indexul ZSDS este cuprins ntre 50 i 59) ; 3. O depresie aflat ntre moderat i semnificativ ( Indexul ZSDS este cuprins ntre 60 i 69) ; i 4. O depresie aflat ntre sever i extrem ( Indexul ZSDS este mai mare de 70) (Passik et al., 2000). Cu scopul de a evalua efectul LBP asupra strii psihosociale ale pacienilor, a fost folosit un formular special. Acesta a fost adaptat pentru pacienii cu hernie de disc lombar, din chestionar, pentru a evalua starea psihosocial n cazul bolilor reumatice, dezvoltat de Stenstrom (Strenstom et al., 1990). Fiecare pacient a fost intervievat i evaluat cu privire la trei variabile psihosociale. Variabilele evaluate au fost urmtoarele: o Integrarea social, i anume, existena unor contacte sociale active i interesul pentru aspectul exterior; o ncrederea n sine, de exemplu, ct de des persoana se bazeaz pe forele proprii pentru a putea depii un obstacol i pentru a-i menine interesul viu; o Acceptarea bolii, de exemplu, contientizarea bolii i capacitatea de a gestiona situaia. Integrarea social, ncrederea n propriile fore i acceptarea bolii, au fost analizate pe o scal de trei grade, unde 1 era cel mai mic, iar 3 cel mai mare. Severitatea durerii a fost analizat cu ajutorul extinderii la scala vizual analogic Million (Alaranta et al., 1994). ). Cu aceast scal, toi pacienii au fost evaluai printr-o serie de ntrebri, cu scopul de a stabilii severitatea simptomelor i ct de mult au perturbat acestea activitile obinuite, constnd n activiti generale, mobiliti, grija de sine, gospodritul, interaciunea social i munca propriu-zis. Astfel, a fost evaluat gradul handicapului de spate al pacienilor cu hernie de disc, bazat pe examinrile clinice anterioare ( Mellin, 1986). Starea pacienilor cu LBP a fost evaluat. Fiecare pacient a finalizat Scala Low -Back Out-come. Aceasta este notat de la 0 la 63. Durerea actual (scala vizual analogic), ocupaia (pentru gospodine, legate de activitile anterioare), treburile domestice sau muncile necalificate, sportul sau viaa social activ (dans), tratamentul sau consultaia, nevoia de analgezice, viaa sexual i activitile generale (somnul, plimbrile, odihna, cltoritul i mbrcatul), au fost examinate cu aceast scal ( Greenough et al., 1992). Handicapul la locul de munc al pacienilor a fost evaluat n conformitate cu Scala Occupational Handicap Scales of the World Health Organization ( Parkkola et al., 1993). Limitrile funcionale ale pacienilor notrii au fost evaluate cu ajutorul Profilului Limitrii Funcionale. Se pot folosii subseciuni, n cazul n care cineva este interesat doar de unul sau dou domenii specifice de handicap. Aadar, am utilizat o parte a Profilului Limitrii Funcionale, care a inclus itemi despre mers, ngrijire corporal i micare, itemi despe mobilitate, despre aranjarea gospodriei, recreere i distracie, interaciunea social, itemi despre emoii, somn i odihn, dar i itemi despre munc. Fiecare item are scoruri diferite (Wade, 1992). n plus, am evaluat, de asemenea, dificultile zilnice, care au inclus agitaia, toaleta, mbrcmintea, gospodria, activitile n aer liber, precum i cele sociale. Un scor de la 0 la 3

este calculat pentru fiecare categorie. Un scor general, este creat prin nsumarea tuturor scorurilor scalei. Scorul global variaz, de la 0 puncte, pentru nicio dificultate n activitile zilnice, la 81 de puncte, pentru ntmpinarea unor dificulti severe n activitile de zi cu zi ( Melvin,1982). Mai mult,au fost evaluate i: viteza de urcare i coborre a scrii cu 10 trepte, viteza de mers, pe 30 de m distan a pacienilor, precum i agilitatea lor. Statistici: Rezultatele sunt prezentate ca valori medii i deviaii standard. Pentru variabilele continue, diferenele dintre grupuri au fost analizate prin intermediul testului t independent simplu. Relaiile posibile dintre msurrile variabilelor psihologice i clinice au fost examinate cu ajutorul testului de corelaie Pearson. O probabilitate mai mare de 0.05 si 0.01, a fost considerat nesemnificativ. Rezultate Douzeci de femei cu hernie de disc lombar i douzeci de femei sntoase, alctuind grupul de control, au participat la acest studiu. Simptomele stresului au fost studiate n ambele grupuri i s-a stabilit, statistic, semnificativ, faptul c pacienii, se aflau sub un stres mai mare fa de grupul de control. Scala ZSDS, pe care am folosit-o pentru a evalua starea depresiv a subiecilor notrii, a oferit scoruri mai mari la pacieni, spre deosebire de grupul de control, iar aceast diferen, s-a dovedit statistic semnificativ. Cnd punctele programului ZSDS sunt calculate, niciun grup nu este considerat a fi depresiv. Cu toate acestea, pacienii notrii se afl la limit, deoarece 0,50 puncte, sau mai mult, indic prezena depresiei, iar pacienii au obinut 0,49 puncte (Tabelul 1). n plus, pentru a determina efectele bolii, cu privire la statutul psihosocial al pacienilor, s-a folosit un chestionar cu evaluri, privind integrarea social, lipsa ncrederii n sine i acceptarea bolii. Pacienii care au obinut 51 puncte, sunt considerai ca fiind afectai la nivelul maxim, psihosocial, din pricina bolii. n conformitate cu aceasta, s-a stabilit c 64 la sut dintre pacieni sunt afectai de proasta funcionare a relaiilor interpersonale, 63 la sut n ceea ce privete lipsa ncrederii n sine, iar 69 la sut dintre pacieni resping boala (Tabelul 2). Mai mult, prin studiul nostru, s-a efectuat o analiz de corelaie ntre simptomele de stres i depresie ale pacienilor, i efectele bolii privind starea psihosocial, gradele de dificultate n ADL, limitrile funcionale, urcatul i cobortul scrilor i viteza micrii, agilitatea si handicapul. Rezultatele semnificative, din punct de vedere statistic, se regsesc n Tabelul 3a i Tabelul 3b. TABEL 1: Compararea rezultatelor subiecilor privind simptomele de stres si depresie Simptomele de stres Punctaj ZSDS TABEL 2: Efectele bolii asupra strii psihosociale la pacieni Integrare Social ncredere n sine Acceptarea bolii Condiia psihologic

TABEL 3a: Parametrii cu semnificaie statistic semnificativ asupra simptomelor de stres i depresie, efectelor bolii privind starea psihosocial i corelaia rezultatelor Depresie Simptomele stresului ncrederea n sine Acceptarea bolii Integrarea n societate Condiia psihosocial Viteza micrilor Urcatul scrilor Cobortul scrilor Agilitatea Deficienele zilnice (n ceea ce privete mbrcatul) Greuti n comunicare Greuti n activiti generale TABEL 3b: Parametrii cu semnificaie statistic semnificativ asupra simptomelor de stres i depresie, efectelor bolii privind starea psihosocial i corelaia rezultatelor Dezabiliti constatate clinic Dezabiliti din examinri anterioare Dezabiliti lombare constatate n urma rezultatului Handicapul la locul de munc Emoiile Mobilitatea Mersul ngrijirea corporal Interaciunea social Somnul i odihna Gospodritul Discuii n ultimul timp, interesul pentru efectele factorilor psihosociali n LBP, a nceput s creasc ( Dickens et al., 2002). Polatin et al. au evaluat sindroamele ntlnite frecvent, i durata de via pe 200 de pacieni cu LBP. Ei au stabilit ca 77 la sut dintre pacieni ndeplinesc criteriile diagnosticului duratei de via, iar 59 la sut prezint simptome frecvente, cel puin pentru un diagnostic psihiatric la momentul evalurii. Toate msurrile preponderente au fost semnificativ mai mari, dect cele de baz, pentru ntreaga populaie. n cele din urm, dar i cel mai important, dintre pacienii cu un istoric pozitiv, n ceea ce privete sindroamele psihiatrice pe durata de via, 54 la sut dintre cei depresivi, 94 la sut dintre cei cu abuz de substane i 95 la sut dintre cei cu tulburri de anxietate, au simit

aceste sindroame, nainte de debutul bolii. La sfritul studiului, n ceea ce privete relaia dintre bolile psihice i LBP, se poate afirma c medicii, ar trebui s fie contieni de potenialul ratelor ridicate al sindroamelor de stres emoional n LBP i s angajeze profesioniti n sntatea mintal, pentru a maximiza rezultatele tratamentului ( Polatin et al., 1993). Creterea stresului emoional la pacienii cu LBP se extinde ( Truchon, 2001). n studiul nostru, s-a artat c simptomele de stres i depresie, au fost excesive la pacieni, iar aceste rezultate sunt statistic semnificative. Paralel cu rezultatele noastre, Leino a descoperit dup cinci ani de studiu de observaie, care a inclus angajai n industria metalelor, ca simptomele de stres sunt legate de creterea incidenei de apariie a LBP (Leino, 1993). La pacienii cu hernie de disc lombar, am ncercat s determinm efectul bolii asupra statutului psihosocial al acestora, i am constatat ca 64 la sut au fost afectai cu privire la viaa interpersonal, 63 la sut n ceea ce privete ncrederea n sine i 69 la sut resping boala. Holmstrom et al. au examinat, de asemenea, n studiul lor, relaia factorilor psihosociali cu LBP, i au descoperit c stresul, indicii psihosomatici, psihici i anxietatea, se afl n legtur cu LBP, i au stabilit c insatisfacia la locul de munc este, de asemenea, important n aceast privin ( Holmstrom et al., 1992). Mai mult, Capra et al., au constatat c factorii psihologici, la pacienii cu LBP, fac evalurile mai dificile i ar putea afecta serios succesul programului de tratament ( Capra et al., 1985). Chiar n studiul nostru am examinat relaiile dintre depresie, simptomele de stres i efectele bolii asupra strii psihosociale i relaia lor cu testele de vitez i agilitate, durere, grad de dificultate n ADL i limitrile funcionale. O corelaie pozitiv, puternic, statistic semnificativ, a fost observat ntre simptomele de stres i depresie, n ambele grupuri. Cnd a fost analizat relaia dintre depresie i efectele bolii asupra strii psihosociale, s -a putut determina o corelaie pozitiv, dar slab, numai ntre depresie i influena relaiilor interpersonale i izolarea social. Niciun efect al depresiei nu s-a gsit n acceptarea bolii sau ncrederea n sine, i astfel, s-a stabilit c, chiar dac pacienii sunt depresivi sau nu, aceasta nu influeneaz efectul bolii asupra statutului psihosocial. Acest lucru ne determin s evalum efectele bolii asupra statutului psihosocial mult mai independent. n plus, parametrii relaionai cu depresia i efectele bolii asupra statutului psihosocial au fost, de asemenea, examinai n studiul nostru. Astfel, s-a stabilit c depresia nu are nicio legtur cu durerea, cu gradul de dificultate n ADL, sau cu handicapul profesional; cu mersul i viteza urcatului scrilor i abilitatea, dar este relaionat cu limitri ale somnului i funciilor legate de odihn, limitri n funcii emoionale i limitri legate de integrarea social. De altfel, s -a stabilit c statutul psihosocial al pacientului este afectat de severitatea durerii, de gradul de dificultate n a se mbrca, ngrijirea de sine, mobilitatea, mobilizarea, limitri n treburile casnice, n funcii legate de odihn i somn, ca i n cele emoionale. n studiile biopsihosociale, este subliniat faptul c durerea, limitrile activitilor, ca i statutul psihosocial apar la pacienii cu LBP, iar pentru a crete calitatea vieii acestora, este foarte important ca acest statut sa fie adus la un nivel maxim de bunstare, precum i s se reduc, sau s se scape de dureri i de limitrile activitilor (Von Korff et al., 1993).

Turner et al. au artat c, dup tratament, rentoarcerea pacientului cu LBP, la munc i la activitile normale, duce la creterea statutului psihosocial, i n acelai timp, aceste mbuntiri, sunt considerate un factor important n estimarea succesului tratamentului ( Turner et el., 1983). Din acest motiv, evaluarea strii psihosociale la pacienii cu LBP este foarte important, pentru planificarea programului de tratament i anticiparea succesului su. Rose et al., care evideniaz importana problemelor psihologice n LBP, au indicat c ar trebui acordat o importan egal att componentelor fizice, ct i celor psihologice, n timpul tratamentului pacienilor cu LBP. De asemenea, au subliniat faptul c psihoterapeuii, pentru a fi eficace, trebuie s recunoasc importana aspectelor psihologice ale simptomelor ( Rose et al., 1995). Bettencourt el al., au scos n eviden faptul c elul principal al unui program interdisciplinar pentru LBP, ar trebui s fie salvarea pacientului de la boala psihologic i a-l face din nou productiv i astfel succesul tratamentului va crete mai mult ( Bettencourt et al., 1986). n concluzie, pacienii notrii cu hernie de disc lombar, au mai multe simptome de stres i depresie, fa de cei sntoi. n plus, simptomele de stres si depresie i efectele bolii asupra strii psihosociale, au fost corelate cu unele limitri funcionale, dificulti n unele activiti zilnice, ca i n unele activiti fizice, cum ar fi mersul sau instabilitatea. Ca rezultat, pentru prevenirea si tratarea LBP, ce cauzeaz dezabiliti fizice, psihologice i sociale pentru pacient i pierderi economice pentru societate, fiind astfel considerat o problem important de sntate, nu ar trebui s fie uitat necesitatea delimitrii problemelor psihologice i psihosociale, ca i cele fizice, i s se aduc pacientul la un nivel maxim de bunstare, att fizic ct i psihic, prin intermediul muncii n echip, n timpul programului tratamentului. n plus, durerea este factorul principal ce cauzeaz proasta funcionare psihosocial, unul dintre cei mai importani factori n determinarea unui rezultat reuit. Aadar, trebuie sa acordm o importan major controlului su. Bibliografie Alaranta H, Hurme M, Einola S, Kallio V, Knuts LR, Torma T. (1986). Rehabilitation after surgery for lumbar disc herniation: results of a randomized clinical trial. Int J Rehabil Res 9(3): 247-257. Alaranta H, Rytokoski U, Rissanen A, Talo S,Ronnemaa T, Puukka P, Karppi SL, Videman T, Kallio V, Slatis P. (1994). Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 19(12): 1339-1349. Brennan GP, Ruhling RO, Hood RS, Shultz BB,Johnson SC, Andrews BC. (1987). Physical characteristics of patients with herniated intervertebral lumbar discs. Spine 12(7): 699-702. Bettencourt CM, Carlstrom P, Brown SH, Lindau K, Long CM. (1986). Using work simulation to treat adult with back injuries. Am J Occup Ther 40(1): 12-18. Capra P, Mayer TG, Gatchel RJ. (1985). Adding psychological scales to your back pain assessment. The J Musculoskel Med 2(7): 41-52.

Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P. (1998). The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 23(17): 1860-6; discussion 1867. Dickens C, Jayson M, Creed F. (1993). Psychological correlates of pain behavior in patients with chronic low back pain. Psychosomatics 43(1): 42-48, 2002. 12. Leino PI: Does leisure time physical activity prevent low back disorders? Spine 18(7): 863-871. Diwan AD, Parvataneni HK, Khan SN, Sandhu HS, Girardi FP, Cammisa FP Jr. (2000). Current concepts in intervertebral disc restoration. Orthop Clin North Am 31(3): 453-464. Review. Frost H, Moffertt JK. (1992). Physiotherapy management of chronic low back pain. Physiotherapy 1992 78(10): 751-754. Greenough CG, Fraser RD. 1992: Assessment of outcomein patients with low back pain. Spine 17(1): 36-41. Headley BJ. (1994). Chronic Pain Management, Physical Rehabilitation Assessment and Treatment. Edited by SB OSullivan, TJ Schmitz. F.A. Davis Company, Philadelphia, pp. 577-602. Hockey RV. (1981). Physical FitnessThe pathway to Healthful Living. The C.V. Mosby Company, St. Luis. Holmstrom EB, Lindell J, Moritz U. (1992). Low back and neck/shoulder pain in construction workers: occupational workload and psychosocial risk factors. Part 2: Relationship to neck and shoulder pain. Spine 17(6): 663-671. Jebsen RH, Trieschmann RB, Mikulic MA, Hartley RB, McMillan JA, Snook ME. (1970). Measurement of time in a standardized test of patient mobility. Arch Phys Med Rehabil 51(3): 170-175. Kramer J. (1990). Significance and frequency, Intervertebral Disc Diseases. Edited by J Kramer. Thieme Medical Publishers Inc, New York, pp. 12-13. Mayer TG, Gatchel RJ. (1989). Functional restoration for chronic low back pain. In Interdisciplinary Rehabilitation of Low Back Pain, Edited by CD Tollison andML Kriegel. Williams and Wilkins, Baltimore, pp. 343-353. Mellin G, Jarvikoski A, Verkasalo M. (1984). Treatment of patients with chronic low back pain. Comparison between rehabilitation centre and outpatient care. Scand J Rehab Med 16(2): 77-84. Mellin G. (1986). Chronic low back pain in men 54-63years of age. Correlations of physical measurements with the degree of trouble and progress after treatment. Spine 11(5): 421-426.

Melvin JL. (1982). Evaluation of activities of daily living. In Rheumatic Disease: Occupational Therapy and Rehabilitation, Edited by JL Melvin. Second Edition.F.A. Davis Company, Philadelphia, pp. 297-303. Million R, Nilsen KH, Jayson MI, Baker RD. (1981). Evaluation of low back pain and assessment of lumbar corsets with and without back supports. Ann of the Rheum Dis 40(5): 449-454. Moxley RT. (1990). Functional testing. Muscle Nerve (13 suppl): S26-S29. Parkkola R, Rytokoski U, Kormano M. (1993). Magnetic resonance imaging of the discs and trunk muscles in patients with chronic low back pain and healthy control subjects. Spine 18(7): 830-816. Passik SD, Lundberg JC, Rosenfeld B, Kirsh KL, Donaghy K, Theobald D, Lundberg E, Dugan W. (2000). A factor analysis of the Zung Self-Rating Depression Scale in a large ambulatory oncology sample. Psychosomatics 41(2): 121-127. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. (2002). A systematic review of psychological factors as predictors of hronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 27(5): E109-20. Polatin PB, Kinney RK, Gatchel RJ, Lillo E, Mayer TG. (1993). Psychiatric illness and chronic low backpain. The mind and the spinewhich goes first? Spine 18(1): 6671. Roland M, Morris R. (1983). A study of the natural history of back pain. Part I: development of a reliable and sensitive easure of disability in low-back pain. Spine 8(2): 141144. Rose MJ, Slade PD, Reilly JP, Dewey M. (1995). A Comparative analysis of psychological and physical models of low back pain experience. Physiotherapy 81(12): 710-716. Schoening HA, Anderegg L, Bergstrom D, Fonda M, Steinke N, Ulrich P. (1965). Numerical scoring of self-care status of patients. Arch Phys Med Rehabil 46(10):689-697. Stenstrm CH, Lindell B, Swanberg E, Harms-Ringdahl K, Nordemar R. (1990). Functional and psychosocial consequences of disease and experience of pain and exertion in a group of rheumatic patients considered for Kose et al. 23 active training, Result of a survey in Bollnas Medical District. I. Scand J Rheumatol 19(5): 374-382. Truchon M. (2001). Determinants of chronic disability related to low back pain: towards an integrative biopsychosocial model. Disabil Rehabil 23(17): 758-767. Turner JA, Robinson J, McCreary CP. (1983). Chronic low back pain: predicting response to nonsurgical treatment.Arch Phys Med Rehabil 64(11): 560-563. Von Korff M, Deyo RA, Cherkin D, Barlow W. (1993). Back pain in primary care. Outcomes at 1 year. Spine18(7): 855-862.

Wade DT. (1992). Global measures of disability. In Measurement in Neurological Rehabilitation, Edited by DT Wade. Oxford Medical Publications, New York, pp. 195-230. Wade DT. (1992). Measures of emotion and social interaction. In Measurement in Neurological Rehabilitation, Edited by DT Wade. Oxford Medical Publications, New York, pp. 259-284. Waddell G, Main CJ. (2001). Assessment of severity inlow back disorders. Spine 9(2): 204208, 1984.9. Muller G: Problems of diagnostic assessment in low back patients. Schmerz 15(6): 435-441. Wing PC: Rheumatology. (2001). Minimizing disability in patients with low-back pain. CMAJ 164(10): 1459-68. Wisneski RJ, Garfin SR, Rothman RH. (1992). Lumbar Disc Disease, The Spine. Edited by RH Rothman, FA Simeone. .B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 671-746. Zung WWK. (1965). A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 12: 63-70.