KINETOTERAPIA N GERIATRIEGERONTOLOGIE (afeciuni reumatice) - 6 Sindromul algo-funcional lombo-sacrat

Durerea lombar joas

sindromul dureros lombar sau lomboradicular reprezint cea mai frecvent suferin musculo-scheletal.

Clasificarea durerii lombare

n funcie de durat
acut, dac dureaz mai puin de 4 sptmni; subacut, dac dureaz 5 12 sptmni; cronic dac dureaz peste 12 sptmni.

Clasificarea durerii lombare

pe criterii clinice
lumbago durere lombar joas central, fr iradiere pe dermatom, examen neurologic normal, aspecte radiografice nespecifice, frecven mare; sciatica distribuie pe dermatoame, agravare la micarea de flexie i manevra Valsalva, deficit neurologic monoradicular n 50% din cazuri, aspecte radiografice hernie de disc, stenoz foraminal, inciden maxim n

Lumbago
pot fi implicate n sindroamelor dureroase structuri:
muchi; fascii; tendoane; ligamente; discuri intervertebrale; articulaii faetare; periost.

apariia diverse

Sciatica
degenerarea discului intervertebral
const din fisura inelului fibros i fibrozarea nucleului pulpos, la eforturi fizice ce implic flexia coloanei, torsiune, ridicarea de greuti, fisurile inelului fibros se lrgesc i este posibil angajarea nucleului pulpos n dou etape: protuzia nucleului pulpos pn la nivelul ligamentului longitudinal comun posterior; prolapsul discal (hernia discal) n care se produce migrarea unor fragmente nucleare n afara inelului fibros, cu ruperea complet a ligamentului longitudinal posterior (extruzie) i iritarea rdcinilor nervului sciatic, hernia de disc se face: posterolateral; posteromedian;

Evaluarea pacientului cu sindrom algo-funcional lombo-sacrat (Tabloul clinic)

Anamneza
Durerea cel mai important semn clinic, prezint cteva caractere definitorii Intensitatea durerii
este variabil, avnd un caracter individual; n puseu acut afecteaz capacitatea de munc a bolnavului.

Anamneza
Tipul durerii, este dependent mecanismul de producere de
durere somatic - este difuz; - are debut insidios i durat lung (afectarea structurilor musculo-scheletale profunde) - determin lombalgia cronic. durerea radiculo-nervoas (agresiune asupra structurilor nervoase)

- este o durere ascuit; - cu debut brusc; - nsoit de parestezii, tulburri senzitive i motorii n cadrul lombalgiei acute.

Anamneza
Sediul durerii i mai ale iradierea sunt importante pentru diagnostic. Durata durerii permanent, poate fi intensificat de factori agravani
- efort fizic; - expunere la frig i umezeal; - tuse sau strnut; - efort de defecaie (n cazul durerii radiculonervoase).

intermitent.

Factorii declanatori
cel mai frecvent durerea nu poate fi corelat cu anumii factori declanatori, cei mai cunoscui
efortul fizic; traumatismele (directe sau indirecte) coloanei vertebrale.

Factori ce uureaz durerea

repausul la pat; medicaia antiinflamatoare decontracturant.

analgetic, sau

Anamneza
lombalgia acut
debut brutal, cauzat de un efort de intensitate variabil, cel mai frecvent n cadrul unei micrii de rotaie sau n condiiile expunerii la frig i umezeal; durerea este deosebit de intens i se accentueaz cu fiecare micare , sau la efortul de tuse i strnut.

Anamneza
lombalgia cronic
durere - moderat, dar persistent, pe linia median sau paravertebral; - strict localizat, mai rar cu iradiere fesier; - se poate nsoii frecvent de redoare matinal, care dispare sau diminu dup 15 30 minute de micare; - factorii agravani sunt ortostatismul prelungit, mers ndelungat pe tocuri, activiti ce necesit o poziie n flexie, oboseal fizic; - de tip mecanic, care se amelioreaz dup repaus n decubit dorsal.

Anamneza
afectarea radicular (lombosciatica)
debut acut cu durere intens lombar, care apare n timpul unui efort sau la cteva ore dup acesta; durerea iradiaz n membrul inferior pe traiectul nervului sciatic i este nsoit de parestezii i tulburri de mers. Durerea are o topografie caracteristic.

Topografia iradierii durerii

n afectarea rdcinii S1
durerea iradiaz la nivelul fesei pe faa posterioar a coapsei faa posterioar a gambei tendonul lui Achile clci, marginea extern a piciorului pn la degetul 5 i plant flexia genunchiului i extensia (flexia plantar) nu se pot realiza (mersul pe vfuri este imposibil semnul poantei);

Topografia iradierii durerii

n afectarea rdcinii L5
durerea iradiaz de la nivelul fesei pe faa posteroextern a coapse faa anteroextern a gambei, dorsul piciorului, haluce extensia i abducia coapsei, flexia genunchiului i flexia (flexia dorsal) a piciorului i flexia degetelor ((n special halucele) sunt deficitare (mersul pe clcie este imposibil semnul talonului)

Topografia iradierii durerii

n afectarea rdcinii L4
durerea iradiaz pe faa extern a oldului faa anteroextern a coapsei faa anterioar a genunchiului faa anterointern a gambei pn la glezn sunt afectate extensia genunchiului i flexia (flexia dorsal) a piciorului (mersul pe clcie este dificil

Topografia iradierii durerii

n afectarea rdcinii L3
durerea iradiaz n regiunea anteroextern a oldului pe faa anterioar a coapsei i genunchiului adducia coapsei i extensia genunchiului sunt deficitare reflexul rotulian poate fi deprimat;

Topografia iradierii durerii

n afectarea rdcinii L2
durerea iradiaz n poriunea superioar a coapsei, anterior medial i lateral flexia i adducia coapsei sunt deficitare.

Examenul fizic
examenul static al coloanei vertebrale; examenul dinamic al coloanei vertebrale; examenul mersului (mers, mers pe vrfuri, mers pe clcie); examen neurologic se pot depista eventuale
tulburri senzitive; tulburri motorii; tulburri ale reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian).

Examenul static al coloanei vertebrale

Inspecia
din ortostatism se apreciaz: echilibrul bazinului, inspectnd spinele iliace anterosuperioare sau posterosuperiare; orizontala umerilor (lina biacromial); rectitudinea coloanei lombare; existana unei scolioze lombare unilateral direct sau heterolateral; cifoz toracal compensatorie; mersul cu tendin de flexie a trunchiului, cu sprijin pe membrul inferior de partea neafectat; se evideniaz o poziie vicioas a bolnavului cu caracter antalgic, n scolioz i uoar flexie, cifoznd coloana dorsal n lombalgia acut; dispariia lordozei lombare cu accentuarea cifozei dorsale i poziie scoliotic antalgic n lombalgia cronic; nclinarea trunchiului de partea opus celei dureroase, tergerea lordozei lombare, atitudine scoliotic antalgic, uneori se poate constata hipotrofie muscular n urma unui deficit motor prelungit

Examenul static al coloanei vertebrale Palparea

contractur muscular paravertebral n lombalgia acut; percuia apofizelor spinoase sau a meselor musculare paravertebrale la 2-3 cm de apofizele spinoase declaneaz durere (semnul soneriei); se pot determina puncte sensibile Valleix (lombar i fesier) n lombalgia cronic; contractura musculaturii paravertebrale lobosacrate unilateral n afectarea

Examenul dinamic al coloanei vertebrale

amplitudinea micrilor coloanei vertebrale lombare (mobilitatea); obiectivizarea durerii lombare, existena unei modificri de tensiune ntre duramater i discul intervertebral (semne durale).

Mobilitatea coloanei vertebrale lombare se va evalua global i apoi segmentar. reducerea mobilitii n general i a flexiei lombare n special n lombalgia cronic.

Mobilitatea coloanei vertebrale lombare

indicele deget sol ( Tomayer N = 0) flexie indicel Schober lombar flexie (N = 5 cm) indicele Schober lombar inversat extensie (N= 3 cm) nclinare latareal (stnga dreapta) rotaia dorso lombar.

Testarea muscular se realizeaz att un bilan cantitativ ct i unul calitativ.

bilanul calitativ evalueaz tonusul muscular, relieful maselor musculare. bilanul cantitativ va obiectiva insuficiena de for muscular, va urmrii global tonusul i fora muscular a abdominalilor, paravertebralilor, psoas, pelvitrohanterieni.

Flexibilitatea muscular
se evalueaz prezena a urmtoarelor aspecte:
retractura dreptului anterior i al tensorului fasciei lata antreneaz o anteversie a bazinului i o rupere a raportului normal dintre segmentul lombar i cel sacral. deficitul de flexibilitate al muchilor ischiogambieri fals semn Lasegue. contractura muchilor piramidali antreneaz o limitare a rotaiei interne n articulaia coxo-femural, o ngustare a spaiului aricular sacro-iliac i uneori determin mersul chioptat.

Bilanul funcional

va evalua care este impactul real al suferinei asupra gesticii uzuale de autoservire, profesional a bolnavului.

Examinri privind evidenierea sindroamelelor dural i radicular

sunt absente n protuzia simpl. semnul Nerri semnul Lassegue (semn radicular) semnul Bragard semnul flepping (echer) semnul Lasegue inversat.

Obiectivele i mijloacele fiziokinetoterapiei n sindromul algofuncional perioada acut

Perioada acut

reprezint stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad.

Obiective i mijloace reechilibrarea sistemului vegetativ (SNV). nervos

posturri : decubit ventral cu o pern mare sub abdomen, decubit lateral n cocos de pusc presnd o perna n epigastru; repaus la pat n usor Trendelemburg; masaj foarte blnd a musculaturii paravertebrale; cldur neutr n zona lombar.

Obiective i mijloace relaxare general

metoda Jacobson metoda reciproc metoda Schultz.

Obiective i mijloace scderea iritaiei radiculare.

posturi antalgice (n decubit dorsal, cu genunchi flectai; decubit lateral, n coco de puc); traciuni vertebrale continue la pat, cu cadrul special sau improviznd traciunea pe bazin cu o centur lat de la care cablul este tracionat prin scripete. Contrarezistena este dat de corpul pacientului, patul fiind n Trendelenburg.

Obiective i mijloace

relaxarea musculaturii lombare.

tehnica de facilitare hold relax (ine relaxeaz) modificat.

Obiectivele i mijloacele fiziokinetoterapiei n lombosciatic perioada subacut

Perioada subacut n aceast perioad

durerile din decubit au disprut. bolnavul se poate mica n pat fr dureri prea mari. poate sta n eznd pe un scaun un timp limitat. se poate deplasa pe distane mici, cu condiia s nu mobilizeze coloana lombosacrat, provocnd astfel exacerbarea durerilor.

Obiective i mijloace Ameliorarea durerii Combaterea tulburrilor de sesibilitate, troficitate i a deficitelor motorii.
electroterapie
cureni de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic), efectuate cu precauie la pacienii care prezint tulburri de sensibilitate. electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven exponeniali.

Obiective i mijloace Relaxarea musculaturii contracturate

tehnica hold-relax (ine relaxeaz) modificat, cu rezisten moderat, spre minim.

Asuplizarea trunchiului inferior.

programul Willians prima i a doua faz.

Obiectivele i mijloacele fiziokinetoterapiei n lombosciatic perioada cronic

Perioada cronic

bolnavul acuz dureri n ortostatism i mers dup o perioad mai lung; contracturile musculare pot fi prezente sau nu; durerile sunt moderate se poate mobiliza coloana; pacientul nu mai adopt autoblocarea lombar antalgic.

Obiective i mijloace Consolidarea asuplizrii vertebrale lombare coloanei

Tonifierea musculaturii trunchiului.

faza a treia a programului Williams.

Obiectivele i mijloacele fiziokinetoterapiei n lombosciatic perioada de remisie complet

Perioada de remisie complet n aceast perioad, cnd practic suferinele lombo sacrate au ncetat, kinetoterapia devine kinetoprofilaxie secundar, urmrind prevenirea recidivelor. programul de kinetoprofilaxie secundar a fost denumit coala spatelui (school back) i a fost introdus de suedezi fiind de fapt tot un regim igienic de cruare bazat pe

Obiective i mijloace Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului - se realizeaz prin controlul permanent al inutei corijate (neutre) a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau de natura activitilor desfsurate.

Controlul posturii corecte a coloanei lombare i bazinului

adoptarea unor poziii corecte n diverse situaii. practicarea constant, acas a exerciiilor de delordozare prin bascularea bazinului. nsuirea unor micri cotidiene, uzuale bazate pe delordozare (tehnici comportamentale).

Obiective i mijloace Autoblocarea coloanei lombare

se urmrete blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii, cu totul independente, a membrelor fa de trunchi. tehnica autoblocrii cuprinde patru stadii.

Stadiul I autoblocarea rahisului lombar poziie neutr, concomitent imobilizare membrelor. n cu

se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului.

Stadiul II meninnd trunchiul imobil (blocat) se mobilizeaz complet independent membrele. lomba se menine delordozat.

Stadiul III
mobilizarea trunchiului imobil ca pe o piesa unic
din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire lateral, mpingere n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare. din eznd, pendulri ale trunchiului anteroposterioare i laterale prin rularea pe ischioane, mini i solduri; ridicri i aezri pe un scaun fr mobilizarea coloanei, etc. din ortostatism, aplecarea trunchiului prin fandare pe un picior, genuflexiuni cu spatele

Stadiul IV n care cele nvate n primele trei stadii sub ndrumarea kinetoterapeutului se aplic selectiv n activitatea cotidian, profesional sau la domiciliu
modul n care se ridic din pat sau de pe scaun; ridicarea unor greuti; ofatul.

Obiective i mijloace Meninerea musculare (creterea) forei

este destinat musculaturii trunchiului inferior i fesierilor. se realizeaz prin toat gama de exerciii ce solicit aceste grupe musculare
izometrice; izodimamice; mobilizri active rezistive progresive; terapie ocupaional sporturi adecvate.