Sunteți pe pagina 1din 13

NEFROPATII INTERSTITIALE Definitie: Afectiuni renale caracterizate histologic prin leziuni intrstitiale difuze sau ficale dominante sau

care preced lezarea altor elemente ale parenchimului renal. Anatomie patologica: Lezinile care apar n cursul nefropatiilor interstitiale : -edem, -fibroza, -infiltratie celulara limfoplasmocitara, granulocitara. n formele acute este interesat spatiul intertubular, n formele cronice este interesat si spatiul interglomerular, cad deobicei se asociaza si cu IRC Etiologie: Infectioasa: Infectii bacteriene > 100.000 col/mmc de urina Metabolica: Nefropatia urica, guta primara ; guta secundara. Sepoate adauga si infectia Nefrocalcinoza Diabetul zaharat Oxaloza Hipokaliemia Medicamentoasa Medicamente analgetice - Fenacetina Prin procese proliferative Amiloidoza Leucemiile, Limfoamele maligne Mielomul multiplu Imunologice Familiale ( Nefropatia Balcanica, cu transmisie autosomala dominanta) Agenti fizici

PIELONEFRITA ACUTA (PNA)


1

Definitie PNA este o afectiune bacteriana a tesutului interstitial renal si a bazinetului adiacent, infectia fiind propagata pe cale ascendenta sau hematogena. A) PNA ascendenta Etiologie. Patogenie Se descriu: - factori determinanti, reprezentati de germeni; - factori favorizanti Factorii determinanti cei mai frecventi sunt: - Escherichia coli cauza cea mai frecventa a infectiei urinare; - Staphylococcus aureus; - Klebsiella pneumonie, implicat mai des n infectii asociate si atunci cnd exista anomalii ale tractului urinar; - Pseudomonas aeruginose (piocianic), implicat dupa antibioterapie si dupa cateterism urinar; - Proteus; - Streptococcus faecalis (enterococ), mai frecvent la femei si dupa cateterism urinar; - Haemophylus influenzae, rareori ntlnit. Dintre factorii favorizantia aminitim: - obstructiile urinare - deformarile de cai urinare - manevrele instrumentale - malformatiile renale: - hipoplazia - rinichi polichistic - sindromul de jonctiune pielo-ureteral - vezica neurologica Infectia se produce pe cale ascendenta - ureterala - prin limfaticele periureterale Ea se localizeaza predominant n medulara datorita: - concentratiei crescute de amoniac care inactiveaza complementul; - pO2 scazute si pCO2 crescute; - hipertoniei lichidului interstitial; - reducerii procesului de fagocitoza. Mecanismul de producere al PNA cu Escherichia coli ... P ar fi urmatorul: - initial se produce o colonizare a tractului intestinal si periuretral; colonizarea ca si ascensiunea infectiei sunt dependente de receptori specifici de pe suprafata uroteliului; - fimbria P (mediaza adeziunea bacteriei) invadeaza vezica si ureterul, emana o endotoxina care intercepteaza neurotransmisia endogena si deprima motilitatea ureterala, apare urostaza cu cresterea presiunii retrograde si ascensionarea germenilor; - la nivelul celulelor tubulare germenii elibereaza o endotoxina, apare infiltratul fagocitar cu eliberarea de radicali toxici pentru celulele renale si se activeaza complementul cu acumulare celulara.

Anatomopatologie PNA poate fi uni sau bilaterala. Macroscopic, rinichii sunt: - mariti de volum - cu multiple abcese vizibile la suprafata - cu zone parcelare de congestie si paloare Pe sectiune se observa: 2

- zone triunghiulare cenusii, albicioase cu dispozitie radiara, cu vrful spre medulara; - corticala cu multiple abcese; - arborele pielocaliceal congestionat si cu secretii purulente - zone de infarctizare la nivelul papilelor. Microscopic apar leziuni n focare, care constau n inflamatia acuta cu infiltratie limfocitara si microabcese predominant n corticala. Structurile glomerulare si vasele sunt n general protejate de procesul distructiv. Procesul de vindecare are loc prin formare de cicatrici lineare, retractile n medulara, deprimnd cortexul adiacent. Tablou clinic Debutul este brutal, rapid, instalat n cteva ore - o zi cu: - febra nalta (> 39 o C) - frisoane - lombalgii intense colicative - sindrom cistitic, inconstant si care poate precede debutul PN. Durerea lombara poate mbraca caracterul colicii nefreticii, iradiind spre flancuri, fose iliace, organe genitale externe sau radacina coapselor. Uneori apare tabloul clinic al IRA. Examenele radiologice care se pot efectua sunt urmatoarele: 1) radiografia ranala simpla - indica uneori o nefromegalie n faza acuta sau o ptoza renala; 2) urografia (dupa episodul acut) pentru evidentierea factorilor obstructivi; modificarile ce apar n PN sunt: - scaderea eliminarii substantei de contrast, unilateral uneori; - elongatia calicelor; - compresia calicelor; - hipotonia calicelor si ureterelor cu predominanta unilaterala. 3) echografia pune n evidenta zone hipodense, triunghiulare. PBR pune n evidenta leziuniledaca se preleveaza un fragment dintr-o zona bolnava. Ureterocistografia evidentiaza uneori prezenta refluxului ureteral. Diagnostic pozitiv Se pune pe: - simptomatologie:

- dureri lombare - febra, frisoane - sindrom cistitic - obiectiv: - lombe sensibile la palpare si percutie - puncte ureterale dureroase - examen de urina sugestiv, uroculturi pozitive - semne radiologice.

Diagnostic diferential Se face cu: - cistita - pielocistita - litiaza renala - tuberculoza renala - PNC acutizata - boli febrile : - malaria - septicemie - meninigita 3

- pneumonia bazala - pancreatita acuta. Anamneaza deceleaza:- antecedente de cistita - focare infectioase de vecinatate - intestinale - enterocolite - constipatie - megadolico-colon - biliare - colecistita cronica - afectiuni inflamatorii ale micului bazin:- anexite - uretrite - ruptura veche de perineu Examenul clinic obiectiv releva: - hipertermie - agitatie/apatie, obnubilare, cu stare tifica; - unghiul costo-vertebral dureros la palpare; - manevra Giordano pozitiva; - puncte ureterale dureroase la palpare; - uneori nefromegalie uni sau bilaterala; - tahicardie concordanta cu febra; - TA este normala/ chiar usor scazuta; TR pune n evidenta - o vezica dureroasa cu reziduu vezical, - un adenom de prostata la barbati; Tuseul vaginal si tactul rectal sunt obligatorii n PN. Paraclinic Examenele de urina arata urmatoarele modificari: - urini tulburi cu miros fetid (aspectul nu dispare la ncalzire sau adaos de acid acetic); - diureza fara modificari semnificative cantitative/oligurie, chiar oligo-anurie (IRA) - proteinurie n cantitate mica; - sediment urinar cu - leucociturie predominanta, nsotita uneori de cilindri leucocitari; - hematii absente sau reduse cantitativ, colorate (din caile urinare joase) Cantificarea se face folosind metode Stansfeld-Webb sau Addis. - densitatea urinara spontana diminuata; putere de concentrare maxima scazuta (prin afectare tubulara si reversibila); - urocultura pozitiva, edificatoare pentru diagnostic (> 100. 000 germeni -> bacteriurie semnificativa, sugestiva pentru infectia nalta); Examenele de snge sunt modificate astfel: - leucocitoza cu deviere la stnga a formulei leucocitare - VSH crescut - hemoculturi uneori pozitive - probele functionale renale normale. Forme clinice Exista forme atipice de evolutie PNA. 1) Starea febrila fara simptome urinare: - apare la bolnavi cu reactivitate modificata (batrni, tarati, diabetici); tabloul serologic este sugestiv. 2) Starea septicemica fara simptome urinare - apare tabloul clinic al septicemiei cu germeni gram negativi frecventi, cu hemoculturi pozitive. 3) Uremia larvata care cuprinde un tablou cerebral toxic 4) Forma digestiva cuprinde: - varsaturi - greata - inapetenta - dureri abdominale 4

mimnd o suferinta digestiva acuta. 5) Forma cu macrohematurie intermitenta apare cnd se asociaza: - cistopielite hemoragice - diateze hemoragice 6) Pielonefrita are o etiologie stafilococica, - anatomo-patologic apar microabcese, - clinic evolueaza cu - dureri lombare intense - febra (> 40O C) - se complica cu flegmon perinefrotic fara tratament. 7) Pionefroza evolueaza cu supuratia ntregului parenchim renal, - clinic - febra ridicata - rinichi foarte durerosi la palpare - .. - capricios, necesitnd nefrectomie. 8) PNA gravidica 4 - 10% din gravide - e frecventa n trimestrul al III-lea de sarcina si pe dreapta (datorita relaxarii fiziologice n sarcina a ureterului drept); - infectia e favorizata de: - staza mecanica prin compresiune uterina - estrogeni - reactivitatea modificata - tabloul clinic mai cuprinde - contractiile uterine - sindromul digestiv marcat - exista riscuri att materne, ct si fetale. 9) Forme n care tabloul necrozei papilare este predominant. Necroza papilara - apare n special la - diabetici - consumatori mari de analgezice - clinic se traduce prin: - durere lombara colicativa de intensitate mare - febra - hematurie macroscopica - urina cu mici fragmente de papile necrozante - pielografia scendenta evidentiaza modificarile papilare sugestive - tratamentul cuprinde - interzicerea consumului de analgezice - echilibrarea diabetului - combaterea infectiei - calmarea durerii - hemostatice.

Evolutie Poate evolua - spre vindecare spontana/ sub tratament - rapid spre cronicizare PNA cu tendinta la recidiva. Orice bolnav cu PNA, se va controla periodic la 1-2 ani, examenul de urina si urocultura. Prognosticul este bun n conditiile unui tratament corect condus. Complicatiile sunt reprezentate de: 1) IRA, n formele severe de PNA 2) Necroza papilara 3) Pionefroza, secundara de obicei unei obstructii 4) Flegmonul perinefretic 5) Septicopioemia 6) Recidiva PNA datorita - rezistentei microbiene la tratamentul de scurta durata - tratament neadecvat 5

- reinfectie rapida. 7) PNC, urmarea unor pusee acute repetate. 8) IRC B) PNA hematogena sau descendenta Etiopatogenie Germenii mai des implicati sunt: - Staphylococcus aureus - Enterococcus - Pseudomonas - Leptospire - Rickettsii - Brucella - Eschericia coli, Proteus, Klebsiella, n caz de exacerbare a virusului. Colonizarea bacteriana a interstitiului bacterian se face prin torentul sanguin, n cursul bacteriemiilor, septicemiilor, punctul de plecare poate fi reprezentat de diferite focare piogene. - abcese - focare de inflamatie parcelara - distructie de tubi/ tubi ngrosati n dinamica, leziunile edematoase apar din prima zi n piramide, fluxul medular este compromis, apar trombi cu infarcte septice secundare, procesul radiaza n pana spre cortex, n timp se produce resorbtia colectiilor purulente si cicatrizate. Clinic Tabloul clinic este dominat de tabloul septic general, diagnosticul precizndu-se prin examene de urina practicate sistematic. De retinut ca ntr-o prima etapa (circa 24 h) de la colonizarea bacteriana a rinichiului examenul de urina este nesugestiv si uroculturile sunt sterile. Evolutie. Prognostic. Evolutia poate fi: - spontan regresiva n formele usoare - regresiva sub tratament - spre cronicizare. Prognosticul este nefavorabil n prezenta IRA. Tratament: Exista 2 principii esentiale: 1) stabilirea infectiei acute (antibiotice, chimioterapice) 2) depistarea si rezolvarea anomaliilor de tract urinar n urmatoarele conditii: - prima infectie urinara superioara la barbat; - a doua infectie urinara la femei; - prima infectie la femeie nsotita de colica renala, hematurie, leucociturie persistenta, IR. 3) prevenirea recidivelor. I. Masurile generale de tratament sunt reprezentate de: - repausul la pat pna la afebrilitate (8 - 10 zile) - caldura umeda, perna electrica n regiunea lombara - aport de lichide (aproximativ 2 litri/zi) - regim normosodat - dieta de protectie cu evitarea alcoolului, cafelei, condimentelor - spasmolitice si analgezice - reglarea tranzitului intestinal. 6 Anatomopatologie Microscopic se observa:

Tratamentul antibiotic se va aplica n mod diferentiat, n functie de severitate: -> n cazurile grave, se va administra nainte de sosirea antibiogramei, per os sau parenteral; se va indica: - Ampicilina 2 - 4 g/zi - Carbenicilina - Cefalosporine - Tetracicline timp de 1-2 saptamni, dupa care se treve timp de cteva saptamni la administrarea de antibiotic indicat de antibiograma (de ex. Biseptol), Nitrofurantoin, Acid Nalidixic (Negram). Eficacitatea tratamentului antibiotic se va urmari clinic si bacteriologic n cazul persistentei uroculturilor pozitive, se va schimba terapia si se completeaza planul de investigatii pentru depistarea factorilor favorizanti. n PNA recidiva, se pot adopta 3 atitudini: 1) tratamentul intermitent al fiecarui puseu acut, 10 - 15 zile cu un antibiotic. 2) tratamentul continuu cu un antibiotic de atac: ampicilina 10 - 15 zile, continuat cu Biseptol, Negram, Nitrofurantoin, n doze mici dimineata si seara. n septicemii este indicata asocierea a 2 antibiotice administrate parenteral: Ampicilina + Gentamicina 20 zile, sub control clinic si bacteriologic. n sarcina tratamentul este rapid, adaptat si strict supravegheat; sunt permise urmatoarele antibiotice; ampiciline, peniciline, cefalosporine, carbeniciline, nitrofurantoinul cu rezerve; durata minima este de 15 zile, cu control bacteriologic urinar bilunar. Prevenirea recidivelor se realizeaza prin: - cura chirurgicala n caz de obstacol urinar; - chimioterapie/ antibiotice intermitent - tetraciclina 250 mg dupa raporturi sexuale la femei.

PIELONEFRITA CRONICA Definitie: PNC se defineste prin modificarile anatomice rezultate n urma prezentei germenilor la nivelul parenchimului renal. Termenul de PNC este rezervat cazurilor de nefrita interstitiala cu bacteriurie. PN - etiopatogenie Etiologie: Sunt implicati urmatorii germeni: - bacili gram negativi enterici: - Escherichia coli - cel mai frecvent germen izolat n uroculturi - comun inf. necomplicate de tract urinar. - Proteus vulgaris, mirabilis, morgagni, rettgeni: - secreta ureaza cu eliberare de amoniac -> alcalinizarea urinii, fav. pp si formarea calculilor (10%). - PN severa, cu evolutie rapida. - Klebsiella: - prod. polizaharide si mucine, favorizeaza litogeneza - mai frecventa la litiazici 7

- Pseudomonas aeruginosa - Aerobacter - Serratia - Providencia apar n general n - infectii complicate - pacienti cu calculi obstructivi/lez. - cateterisme repetate - infectii recurente - Coci gram pozitivi: - rol mult mai mic n infectia urinara * Streptococcus faecalis/enterococi: responsabili de infectare de lunga durata * Stafilococul auriu: - mai rar ntlnit n practica - infectie severa prin nsamntare hematogena din cadrul bcteriemiilor/septicemiilor * Stafilococul alb (epidermis, saprophiticas) - germene ureazopozitiv si ureazonegativ, obisnuit al florei uretrale cu virulenta scazuta. - n infectii mixte - la litiazici - manevre instrumentale - la femei: al II-lea ca frecventa dupa coli - cocobacili: Brucella - bacterii anaerobe: - Actinomyces - Bacteroides - Clostridium perfringens - Fusobacterium - conditii patologice grave asociate cu - tumori necrotice - fistule colo-vezicale - sondaj a demeure - patogenitatea lor n absenta anomaliilor de tract urinar nu a fost stabilita. - fungi si spori: - Candida albicans - Histoplasma - Blastomyces - Torulopsis glabrate - Coccidium - prin diseminare hematogena cu cantonare la nivelul - tubilor - cap. glomerulare - vase postglomerulare cu formare de abcese. - Chlamydia, Mycolpasma: Mycoplasma tuberculosis: nsamntari renale pe cale hematogena, producnd o PN progresiva ce ncepe printr-o mica leziune n parenchim (ulcerarea unui calice urinar) cu extensie ulterioara pna la pionefroza. - Virusuri: - rol discutabil/permisiv pentru grefarea ulterioara a infectiilor bacteriene - teoretic: posibilitatea nsamntarii hematogene a agentilor virali ce produc viremie: virusul rujeolei virusul urlian virusul Coxsackie - Adenovirusuri (tip 11) ->cistita hemoragica Infectii mixte: mai multi germeni Reinfectia = infectie urinara cu schimbarea germenului Recidiva = o noua infectie urinara cu acelasi tip de germene. - b. coli negativi: E. coli - coci Gram pozitivi - enterococ - stafilococ alb 8

- stafilococ auriu - anaerobi - Clostridium b. n vrsta- cu anorm. tract urinar - Bacterides - cateterizari - Fusobacterium PNC: - cocobacili: Brucella -> modificari cronice cazeoase Mycoplasma tuberculosis: poate determina o PN progresiva hematogen coexista cu TBC scheletului ambii rinichi afectati, n ... aspect clinic mici ulceratii calice minor -> pionefroza -> descendend ureter, vezica, prostata, vez. semiologie, epididim. - fungii: - Candica - Mocarida - hematogen la org. debilitate, def. imunologice - Aspergillus - Cryptococcus - Histoplasma - virusuri: nu este clar izolat din urina - Cocsackie B - V. citomegalis - herpervirus - adenovirus tip 11 - formele L. bacteriene = agentii etiologici ai PNC abacteriene dupa unii = forme bacteriene cu deficit al per. bacterian = cresterea si supravegherea lor for. de medulara hipertona - izolate uneori n urina boln. cu bacteriurie/PNC - nu exista dovezi - asupra rolului primar al lor n producerea bolii - reversiei formelor L ce ar explica recredescenta. Patogenia PNC: Multitudinea si complexitatea factorilor patogeni analizati, precum si posibilitatea interventiei a altora necunoscuti explica de ce patogenia PNC nu este nca unitara. Exceptie: PNC cu cicatrice renala = rez. infectii bacteriene la o vrsta frageda/intrauterin chiar asociata cu reflux vezico-ureteral WEISS si PARKER au descris:- pacientii cu infectii urinare care au dezvoltat mai trziu IRA si HTA - nu au dovedit existenta infectiei urinare n multe PNC - Bacteriile viabile sunt absente frecvent din rinichiul uman cu leziuni pielonefritice - Unii cercetatori au observat progresiunea bolii n absenta infectiei simptomatice si a bacteriuriei. Microorganismele initiaza PN, dar ca progresiunea bolii continua si dupa ce acestea au fost nlaturate. Ipoteze ca ar explica progresiunea PNC n absenta infectiei: a) modificari datorate analgezicelor/altor cauze legate de infectie bacteriana initiala - refluxul vezico-ureteral In absenta infectiei -> IR - dificil de apreciat contributia acestor factori care nici nu sunt clar definiti. b) modificari cicatriceale constituite: fibroza din parenchimil renal -> obstructia fluxului urinar -> progresiunea afectarii renale. c) unele modificari anatomo-morfologicedin PNC au fost considerate ce expresie a ischemiei, ce ar putea fi produsa de: spasme arteriale focale, tromboze cap/venulare, ngustarea lumenului arterial dat endarteritei inflamatorii (n cicatricele parenchimului renal). d) mecanisme autoimune, nu exista dovezi certe, unii - leziuni renale la animale prin infectare de endotoxina - ac. mpotriva endotoxineimodif. tes. renal altii: similitudine ntre tesutul renal si E. coli. 9

e) rolul "persistentei" germenilor n parenchimul renal, pentru a explica evolutivitatea bolii n absenta germenilor n urina. - s-au cerecetat diverse variante microbiene sferoblasti, proteoblasti, forme L desi ac. variante au fost gasite n urina, nu exista dovezi pentru demonstrarea rolului lor. f) persistenta agentului bacterian n rinichi unii - tehnica ac. fluorescenti: prez. ag. bacterieni n rinichii sobolanilor infectati cu E.coli si Proteus h) toleranta imuna: limf. pacientilor cu PN incubate cu sue antologe sau heterologe de E. coli au aderenta diminuata la aceste bacterii comparativ cu pacientii normali. Tablou clinic Anamneza evidentiaza - infectii urinare n antecedente - dureri lombare, episoade febrile fugace - PNA determinate de obstacole urinare - interventii urinare pe tractul urinar - cateterizari. La 30% din bolnavi descoperirea bolii se face ntmplator. Manifestarile clinice pot fi: 1) generale - febra, frisoane - cefalee - astenie - scadere ponderala 2) digestive: - greturi - inapetenta - varsaturi - limba saburala 3) reno-urinare: - lombalgii uni/bilaterale permanente/ la efort - polakiurie - dureri lombare n timpul mictiunii (reflux vezico-ureteral) - urini tulburi, urt mirositoare - poliurie si consecutiv polidipsie 4) CV: - HTA: 1/3, cu frecventa si valori mai crescute n stadiile avansate 5) hematologie - anemie n fazele avansate 6) la copii, apar tulburari n dezvoltare Paraclinic Examen de urina - examen bacteriologic * bacteriurie - semnificativa este prezenta n urina > 100. 000 germeni/ml - un nr. repatat de uroculturi cu < 10.000 germeni/ml poate fi considerat semnificativ clinic * origine renala a bacteriuriei prin - cateterizarea ureterol - metoda de spalare a vezicii - prezenta n ser a anticorpilor mpotriva antigenului somatic si al germenilor izolati n titruri ridicate - prezenta n ser a anticorpilor care se gasesc pe suprafata germenilor izolati din urina. - sedimentul urinar: - leucociturie mai pronuntata n puseele acute - piurie = > 5 leucocite pe cmpul microscopic din urina centrifugata - cilindri leucocitari prezenti (semn important de PNC) - celulele Stenheimer-Malbin (leucocite modificate) si-au pierdut importanta. - proteinurie moderata (1 - 2 g/24 h) 10

Examenul sngelui - VSH crescut - anemie normocroma - leucocitoza cu neutrofilie n pusee acute - uree, creatinina n IR Probele functionale caracteristice: - scaderea capacitatii de concentrare a urinii, aparuta precoce n PNC (nu se mai ating valori de 1025) - acidoza hipercloremica (apare pe baza aciditatii titrabile) - cresc eliminarile urinare de sodiu Examene radiologice: - urografia: a) anomalii ale parenchimului: - micsorarea asimetrica a rinichilor - contur neregulat (datorita cicatricelor) - atrofia unui pol (hipoplazie segmentara) - indice parenchimatos - distanta de la pupila la bord. b) modificari ale cavitatilor excretorii - calice mici, apar apropiate, tasate, impuse, cu contur pastrat - hidronefroza, hidroutere, rezidiu vezical n caz de obstacol - semne asociate: litiaza, reflux vezical. - echografia renala - tomografia computerizata la necroze - explorarile izotopice care ofera aceleasi date. PBR nu prezinta importanta diagnostica datorita leziunilor parcelare si nespecifice. Diagnostic pozitiv - este dificil; se pune pe: 1. bacteriurie semnificativa > 105 germeni/ml 2. osmolaritate urinara scazuta 3. modificari radiologice caracteristice Orienteaza spre PNC: - istoricul de infectie urinara - leucociturie - cilindri leucocitari - dureri lombare Trebuie stabilit ulterior - caracterul primitiv/secundar - forma clinica - stadiul evolutiv Diagnostic diferential se face cu: - necroza papilara - mai putin frecventa - GN - infarctul renal: dureri lombare, hematuri n conditii favorizante - abcesul perinefretic: dureri lombare accentuate de miscari, edem perete lombar, febra, frisoane - nefroangioscleroza caracterizata prin: - HTAE, modificari aparat CV, - sediment urinar sarac, uroculturi sterile, proba concentratie mult timp normala - rinichiul ischemic din HTA renovasculara pentru care pledeaza: - obstructia arterei renale si ramurilor sale - concentratia scazuta a Na n urina - concentratia scazuta a reninei fata de rinichiul opus. Complicatii 1. IRC 11

2. HTA 3. Preeclampsia 4. Prematuritatea 5. Anomalii congenitale 6. Infectii fetale 7. Osteomielita 8. Endocardite bacteriene 9. Nefrocalcinoza, litiaza renala. 10. Necroza papilara. 11. Septicemie cu gram negativi. Evolutie De regula este lenta, cu episoade de PNA. Poate fi agravata de diferiti factori: - obstacol urinar - infectii acute - antibiotice nefrotoxice - aparitia / agravarea HTA

Prognostic Prognosticul - este - mai sever la copil - mai favorabil n PN obstructive dect n cele neobstructive - depinde de - precocitatea diagnosticului - tratamentul aplicat - prezenta/absenta HTA - existenta unui obstacol Tratament Obiective: 1) tratarea infectiei urinare 2) corectarea factorilor care favorizeaza infectia 3) corectarea tulburarilor asociate alterarilor functiei renale Masurile generale cuprind: - regimul igieno-dietetic: - dieta echilibrata - aport fizic suficient 2-3 l/zi; apa potabila, ceaiuri, diuretice, ape minerale. - pentru combaterea alcalinitatii urinii se recomanda regim acidifiant cu: carne, oua, brnza, fainoase. - sare: 6 - 7 g/24 h - corectarea Ph-ului urinar alcalin va adauga: metionina 8 - 12 g/24 h; acid clorhidric diluat 10 ml x 3/zi (medicatie nefolosita n caz de IR) - Tratamentul antibiotic va fi instituit dupa ce s-au recoltat 2 uroculturi, hemocultura si n mod corect dupa antibiograma. Se face un tratament - de atac = 3-4 saptamni, continuat cu ... - de durata aplicat - continuu, n doze reduse - intermitent, 7 - 10 zile lunar si n doze mai mari timp de mai multe luni pna la un an. Trebuie recunoscuta si ndepartata cauza favorizanta. Deoarece > 30% din infectiile urinare sunt produse de colibacili, pna la obtinerea rezultatului antibiogramei se vor folosi: - Biseptol 2 cps la 12 h - Nitrofurantoin 5 - 7 mg/kgc/zi n 4 prize 12

Dupa 24 - 48 ore, antibiograma va oferi indicii de continuare a terapiei. - Tratamentul HTA este cel clasic - Anemia necesita: - transfuzii de snge - anabolizante - preparate de fier - Varsaturile se combat cu Metoclopramid 1 f de 3 x/zi - Pentru durere poate fi folosit sulfatul de codeina (30 - 60 mg per os la 4 - 6 ore) Pielonefrita la gravide se trateaza cu: - antibiotice n doze mari timp de 4 saptamni - apoi tratament de lunga durata (luni, ani) cu nitrofurantoin. n bacteriuria asimptomatica la gravide, tratamentul se ncepe dupa organogeneza fetala, minim 10 zile cu: Nitrofurantoin, Ampicilina, Cefalexim.

13