Hipertensiunea portal

Definiie
sindrom clinic caracterizat prin creterea cronic a presiunii din vena port i aflueni peste normalul de 5-10 mmHg, sau creterea gradientului venos portohepatic peste valoarea de 3-5 mmHg

Etiopatogeneza
-orice afeciune care interfer cu fluxul portal -sediul de localizare al blocului: 1.prehepatic 2.intrahepatic 3.posthepatic

Blocul portal prehepatic

prin obstacole n segmentul infrahepatic al VP: -tromboza venei porte -compresiune extrinsec a venei porte ficatul nu prezint modificri macro sau microscopice, iar probele funcionale hepatice sunt n limite normale

Cauzele TVP
congenitale posttraumatice postsplenectomie focare septice abdominale boli hematologice -s mieloproliferative -HPN -deficit de AT III, S, C consum de ACO hipercoagulabilitatea de sarcin

Blocajul portal intrahepatic

origine cirotic: bloc sinusoidal origine noncirotic: bloc presinusoidal cea de origine CH evolueaz paralel cu diverse grade de IH i ascit n s mielo i limfoproliferative, HTP prin: -infiltrat celular malign hepatic -tromboze portale sau venoase hepatice - creterea fluxului

Blocajul portal suprahepatic

sindromul Budd-Chiari 2 consecine: -creterea presiunii sinusoidale cu apariia unei ascite bogate n proteine -ischemie hepatic cu necroz hepatocitar centrolobular, fibroz i regenerare nodular

Anatomia circulaiei colaterale

Grupul I: Ia. cardia - varice esofagiene i fundice Ib. rect - varicele rectale Grupul II la nivelul ligamentului falciform Grupul III la zonele de contact ale organelor abd cu retroperitoneul sau peritoneul Grupul IV anastomozele splenorenale

Varicele esofagiene-factori
creterea HVPG peste 12 mmHg flux sanghin crescut prin colateralele gastroesofagiene flux sanghin direcionat cefalic posibile modificri presionale la SEI

Hemodinamica portal fiziologic

DSH=1200-1500 ml/min (25% DC) -debit VP 600-1200 ml/min -debit AH 400 ml/min presiune sinusoidal 7 mmHg presiune portal 5-10 mmHg (medie 7 ) gradient venos portohepatic 1-5 mmHg DSH variaz cu vrsta, alimentaia, respiraia, efort, ortostatism

Reglarea debitului AH
mecanismul intrinsec -autoreglare miogen dependent de TA -rspunsul tampon al AH (adenozina vd) mecanismul extrinsec -sistemul nervos autonom (rc alfa adrenerg) -factori umorali: s vasoactive

Debitul portal
nu e supus la autoreglare presional dependent SVP=pat vascular pasiv reducerea debitului portal determin colabarea pasiv a pereilor portali i o cretere corespunztoare a rezistenei venoase portale

Hemodinamica n HTP
legea Ohm: p = Q x R HTP apare fie prin creterea fluxului fie a rezistenei vasculare portale HTP este iniiat de creterea rezistenei, care poate fi localizat oriunde pe axul splenoportal: pre, intra sau posthepatic

Mecanismele creterii rezistenei

component mecanic -tumefacia hepatocitelor -nodulii de regenerare -colagenizarea sp Disse -fibroza pericentrovenular -necroza hepatic cu colaps hepatocitar componenta dinamic -miofibroblatii contractili perisinusoidali -CMN din pereii VP, VH -CMN din pereii colateralelor

Fluxul sanghin
HTP = sindrom hemodinamic caracterizat prin: -stare circulatorie splanhnic hiperdinamic -stare circulatorie sistemic hiperdinamic Hemodinamica splanhnic: -creterea rezistenei portale -creterea debitului venos portal -scderea R arteriolare splanhnice

Fluxul sanghin
Hemodinamica sistemic -vasodilataie arterial -creterea V plasmatic -reducerea R vasculare sistemice -creterea DC -reducerea TAM -creterea frecvenei cardiace

Fluxul sanghin
Fluxurile sanghine regionale -creterea fluxului sanghin muscular -reducerea fluxului cerebral -flux sanghin renal variabil S vasodil ca mediatori ai circulaiei hiperdinamice -glucagonul -VIP, P -srurile biliare -oxidul nitric

CIROZ

Rezistena la flux portal

COMPONENTA MECANIC

COMPONENTA DINAMIC

creterea presiunii portale

dezvoltarea colateralelor portosistemice

circulaia hiperdinamic

Consecinele fiziopatologice ale HTP

varicele esofagiene - PP peste 10-12 mmHg, HVPG peste 5 mmHg; risc de ruptur la HVPG peste 12 mmHg varice n alte sedii: gastrice, duodenale, veziculare biliare, jejuno-ileale, colonice, rectale, enterostomale, intraperitoneale vasculopatia intestinal portal hipertensiv: gastro, duodeno-jejunopatia i colopatia

Consecinele fiziopatologice ale HTP

splenomegalia congestiv scderea debitului portal efectiv hepatic hipertensiunea arterial pulmonar ascita

Patogeneza ascitei la cirotici

HTP determin vd splanhnic cu subumplerea compartim vascular arterial i cu hTA hTA activeaz sist vasoactive endogene (RAA, SNVS, ADH), apare vc i retenie hidrosalin cu intenia de reumplere a arborelui vascular dilatat i normalizarea TA retenie hidrosalin, hipervolemie ascita

Complicaiile HTP
Encefalopatia portal sistemic HDS Iminena rupturii variceale: -VE voluminoase -puncte roii -asocierea cu VG -existena IH -presiunea intravariceal crescut; HVPG

Diagnosticul HTP. Situaii

cnd exist deja o afeciune care poate evolua cu HTP, aceasta necesitnd evaluarea prin mijloace clinice, endoscopice, imagistice afeciunea este descoperit ca urmare a apariiei unor complicaii legate de evoluia HTP (ascita, hemoragie) HTP este inaparent i se descoper cu ocazia unei ecografii sau endoscopii practicate pt alte motive

Explorarea HTP
Metode neinvazive -Rx abd pe gol -Rx baritat -EDS -Metode radioizotopice -Ecografia -CT -RMN Metode invazive -Msurarea PP -Angiografia -Splenoportografia Rx -Portografia transhepatic -Msurarea fluxului azygos

Obiectivele explorrii HTP

identificarea VE i VG vizualizarea SVP studiul imagistico-morfologic hepatic i splenic determinarea presiunilor n SVP determinrile de flux sanghin

Evaluarea varicelor esogastrice

endoscopia - ofer inf cu privire la prezena, extinderea, gradul, aspectul peretului variceal (F1, F2, F3) -msurarea pres variceale ecoendoscopia Rx baritat

Evaluarea SVP
Rx abdominal pe gol -calcefieri n hil Ecografia convenional i Doppler CT RMN (trombii) Rectoscintiportograma ISPCI (peste 30%) Scintiportografia izotopic TCSPH, TCSPC Venografia SVP Splenoportografia Portografia transhepatic

Evaluarea imagisticomorfologic hepatosplenic

ecografie CT RMN scintigrafie hepatosplenic biopsia hepatic (percutan, cale transjugular, cale laparoscopic)

Determinarea presiunilor n SVP

Tehnici indirecte: -cateterizarea VH : 1. presiunea portal WHVP = 5-6 mmHg 2. gradientul presional venos portohepatic HVPG = WHVP - FHVP 3. fluxul sanghin hepatic HVPG reprezint standardul de aur n dg HTP i n evaluarea eficacitii farmacoterapiei

Tehnici directe
msurarea intraoperatorie a PVP msurarea transhepatic a PVP cu ac Chiba introdus n VP sub ghidaj ecografic cateterizarea venei ombilicale

Determinarea fluxului sanghin portal

Ecografia Doppler RMN Msurarea fluxului venei azygos VN=0,150,25 l/min are rol n monitorizarea efectelor farmacoterapiei n HTP

Explorarea HTP. Concluzii

La un pacient cu HTP suspicionat clinic, investigaiile de prim linie sunt ecografia i EDS PBH poate stabili etiologia intrahepatic a HTP Venografia i celelalte determinri invazive de msurare a presiunii sunt rezervate n evaluarea preoperatorie

Diagnosticul ecografic al HTP. Indicaii

diagnosticul HTP diagnosticul etiologic al HTP evaluarea unturilor chirurgicale ps i ale TIPS evaluarea transplantului hepatic studii fiziopatologice i farmacodinamice ale HTP

Ecografia standard n HTP

parenchim hepatic: -modificri de volum -modificri de ecostructur -modificri ale capsulei hepatice -modificri de form -modificri n arhitectura vaselor intrahepatice

Ecografia standard
cavitatea abdominal -ascita -gastro-entero-colopatia portal-hipertensiv -splenomegalia la nivelul SVP -dilatarea sistemului vascular port -reducerea sau abolirea complianei respiratorii a VP

Ecografia standard
colateralele porto-sistemice -vena coronar gastric -recanalizarea ligamentului rotund -colateralele din hilul splinei -colaterale retroperitoneale -colaterale paraesofagiene -colaterale n patul colecistului -colateralele splenorenale

Ecografia Doppler
tromboza venei porte i cavernomul portal inversiunea fluxului portal sindromul Budd-Chiari reducerea velocitii portale (Vmed sub 15 cm/s)

Criterii ecografice de dg cert a HTP

prezena circulaiei colaterale portosistemice inversia fluxului n VP sau ntr-una din ramurile ei majore prezena trombozei portale

Criterii ecografice de diagnostic probabil

diametrul VP peste 13 mm lipsa complianei respiratorii a VS i VMS splenomegalia, dac s-au exclus alte cauze descreterea evident a velocitii portale

Tratamentul HTP
farmacologic (hemostatic, preventiv) chirurgical (unturile, transecia) radiologic (TIPS, embolizarea VE) endoscopic (ST, ligatura) mecanic (tamponament cu balona)

Tratamentul farmacologic al HTP

Medicamente corectoare ale rezistenei intrahepatice crescute -agenii vasodilatatori Medicamente ce corecteaz creterea fluxului venos -agenii vasoconstrictori Medicamente ce acioneaz pe rezisten i pe fluxul portal Alte mecanisme

Medicamentele corectoare ale rezistenei intrahepatice crescute

Nitrovasodilatatorii -vasoconstricia splanhnic reflex -reducerea rezistenei intrahepatice -reducerea R n circulaia colateral Nitroglicerina, ISMN Molsidomina Antiserotoninergice: ketanserina, ritanserina Antagoniti ai endotelinei ?

Medicamente ce corecteaz creterea fluxului venos

Vasopresina i analogii Somatostatina i Octreotidul Betablocantele: propranolol, nadolol -reduce fluxul portal prin scderea DC (beta 1 blocada) -vasoconstricie splanhnic (beta 2 blocada) Reducerea V plasmatic: spironolactona

Medicamente ce acioneaz pe R i pe fluxul portal

Carvedilol -alfa 1 adrenolitic: reduce R -beta blocant: reduce fluxul Terapia combinat -Propranolol + ISMN -Vasopresina + NTG

Alte mecanisme
metoclopramid i domperidona -SEI sumatriptan -SEI

Profilaxia I episod de HDS

identificarea pacienilor cu risc (VE mari, semne roii, HVPG peste 12 mmHg) -metode: EDS, ecografie,msurarea HVPG -pacienii fr VE: EDS la 2 ani -pacienii cu VE mici: EDS la 1 an -pacienii cu VE mari i HVPG peste 12 vor fi inclui ntr-un program profilactic -pacienii fr VE, dar HVPG peste 12mmHg: EDS peste 6-12 luni

Profilaxia I episod de HDS

orice form profilactic de tratament la cei cu VE care nu au avut ruptur este nejustificat pn la identificarea pacienilor cu risc metoda de elecie: betablocantele neselective nitraii nu se vor utiliza singuri Propranolol + ISMN ligatura VE la cei cu risc ce au Ci i Ra la propranolol ST, procedurile mecanice i chirurgicale NU

Tratamentul HDS prin ruptura VE

corecia hipovolemiei profilaxia antibiotic cu nolicin 2x400mg/zi medicaia vasoactiv cu rol hemostatic: -vasopresina+nitroglicerina, somatostatin, octreotid -metoclopramid, domperidon Ligatura variceal sau scleroterapia tamponament: HDS necontrolat de terapia endoscopic sau farmacologic

Profilaxia recidivei HDS prin ruptur variceal

realizat de ligatura elastic sau de ST terapia cu betablocante unt chirurgical portosistemic TIPS chirurgia direct a VE -devascularizare esogastric -transecie esofagian