Paracenteza puncia abdominal

Def. Puncia abdominal sau paracenteza const n traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unuitrocar n diferite scopuri.n cavitatea peritoneal, se poate acumula lichid (ascit) care poate avea drept cauz: Obstacole n circulaia portal, ceea ce determin hipertensiune n ramurile venei porte (nciroza hepatic, insuficiena cardiac, tumorile peritoneale) Inflamaia (n peritonita tuberculoas) Scop Explorator Punere n eviden a prezenei lichidului peritoneal Recoltarea lichidului i examinarea sa n laborator pentru stabilirea naturii sale Terapeutic Evacuarea unei colecii libere de lichid n ascitele masive Pentru efectuarea dializei peritoneale Indicaii - ascitele masive care provoac tulburri circulatorii i respiratorii prin presiunea asupradiafragmului, venei cave inferioare- ascitele care nu se resorb prin metodele obinuite de tratament- traumatismele nchise ale viscerelor abdominale, cnd se bnuiete hemoperitoneu- pt.diagnosticul citologic, bacteriologic i enzimatic al ascitei

Contraindicaiichisturi ovariene mari, hidronefroz, sarcin- se execut cu pruden la pacienii cu diateze hemoragice i n precom;- coleciile de lichid nchistate se evacueaz numai chirurgical. Locul punciei pe linia Monroe-Richter - n fosa iliac stng, la punctul de unire a 1/3 medii cu ceamijlocie a liniei ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar stng pe linia ombilico-pubian la mijlocul ei Pregtirea punciei

materialede protecie a patului pe care se execut puncia- pentru dezinfecia tegumentului tip III- instrumente i materiale sterile: trocar gros cu diametrul de 3-4mm cu un mandarin ascuit i unul108

bont de rezerv, seringi de 5 i 20 ml, ace de 5-6 mm, bisturiu, pense hemostatice, campchirurgical, mnui chirurgicale, comprese, tampoane, tuburi prelungitoare- pentru recoltarea i colectarea lichidului, eprubete, cilindru gradat, gleat gradat de 10 l- pentru ngrijirea locului punciei cearaf mpturit pe lungime, romplast- substane medicamentoase, anestezice locale, tonice-cardiace- paravan, tvi renal pacientul - pregtirea psihic: se informeaz asupra necesitii punciei, i se asigur securitatea i intimitateapregtirea fizic : se invit s urineze (dac este cazul, se va face sondaj vezical); se dezbracregiunea abdominal; se aeaz pacientul n poziie decubit dorsal n pat, peste cearaful mpturitn lung, cu flancul stng la marginea patului

i trunchiul uor ridicat; se msoar circumferinaabdominal Execuia punciei - se face de ctre medic ajutat de 1-2 asistente n salon sau n sala de tratamentePersonalul i spal minile, le dezinfecteaz.Medicul alege locul punciei.Asistenta II pregtete patul cu muama, alez, cearaf, aeaz pacientul n poziia corespunztoarelocului ales.Asistenta I pregtete locul punciei, dezinfecie tip III, servete seringa ncrcat cu anestezic.Medi cul face anestezia local.Asistenta II menine pacientul n poziia dat.Asistenta I servete mnuile chirurgicale medicului, servete cmpul chirurgical.Medicul protejeaz locul punciei cu cmpul steril.Asistenta I dezinfecteaz locul punciei, servete bisturiul sau direct trocarul.Medicul execut incizia sau direct puncia cu trocarul, scoate mandrinulAsistenta II supravegheaz permanent faciesul, respiraia, starea bolnavuluiAsistenta I recolteaz n eprubete lichidul de ascit; servete tubul prelungitor al canulei trocarului(pentru evacuare).Medicul adapteaz tubul prelungitor.Asistenta I supravegheaz scurgerea lichidului n vasul colector . Asistenta II

supravegheaz pacientul.Personalul schimb poziia pacientului dac se ntrerupe scurgerea lichidului.Medicul retrage trocarul, aplic agraf Michel dac a folosit bisturiul pentru incizie.Asistenta I dezinfecteaz locul punciei , face o cut a pielii , aplic pansament uscat compresiv.109

Asistentele strng cearaful n jurul abdomenului pacientului, fixndu-l cu ace de siguran. ngirjirea pacientului dup paracentez se aeaz comod n pat, astel ca locul punciei s fie ct mai sus pentru a evita presiuneaasupra orificiului i scurgerea lichidului n continuare

se asigur o temperatur optim n ncpere i linite dup 6 ore se ndeprteaz cearaul strns n jurul abdomenului se msoar circumferina abdominal i se noteaz se suplinete pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial; se noteaz valorile nregistrate n primele 24h pansamentul se schimb, respectnd msurile de asepsie agrafele se scot dup 48-72 de ore pregtirea produsului pentru examinareexamenul macroscopic const n msurarea cantitii de lichid evacuat, aprecierea aspectului lui,determinarea densitii- reacia Rivalta- examenul citologic, bacteriologic, biochimic - eprubetele cu lichid, etichetate, se trimit lalaborator Reorganizarea i notarea n f.o. se noteaz cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncia- se noteaz circumferina abdominal nainte i dup evacuarea lichidului accidente colaps vascular prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale hemoragie digestiv manifestat prin hematemez, melen

perforarea intestinului determin peritonit persistena orificiului de puncie prin care se scurge lichidDE TIUT:- dac scurgerea lichidului se oprete brusc, se restabilete prin schimbarea poziiei pacientului sause introduce mandrinul bont pentru a ndeprta o ans intestinal sau flocoanele de fibrin careacoper orificiul canulei trocaruluiviteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute- la prima paracentez se evacueaz o cantitate de maximum 4 -5 l- la.urmtoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic.110

DE EVITAT: decomprimarea brusc a cavitii abdominale punciile evacuatoare repetate , deoarece duc la stri de hipoproteinemie i caectizeaz organismul

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORREA RADIOLOGICA GASTRO INTESTINALA

Examinarea radiologica a tubului digestiv se efectueaza dupa administrarea unei substante de contrast pe cale orala sau rectala.

Scop: studierea morfologiei i funcionalitii organelor tubului digestiv pentru stabilireadiagnosticului (gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv). Examinarearadiologic este contraindicat la pacienii caectici, n stare grav, adinamici, care sufer detromboze, ileus, n perforaia tubului digestiv cu hemoragie gastro-intestinal acut, n peritonitacut, precum i la femeile gravide n prima jumtate a sarcinii. Pregtirea instrumentelor i materialelor necesare-

sulfat de bariu 150 g sau un pachet original (sulfat de bariu pentru roentgen); can sau pahar, ap,lingur de lemn, purgativ (ulei de parafin)- se pregtete suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestec cu o cantitate mic de apcald pn se obine o past omogen, la care se adaug ap rece pn la 200-300 g, amestecandu-se cu lingura de lemn . Pregtirea psihic a pacientuluise anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i

necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii- se explic pacientului tehnica de investigaie- se anun pacientul c n dimineaa zilei de examen trebuie s mnnce- se atenioneaz pacientul c nu trebuie s fumeze, pentru c fumatul mrete secreia gastric- se informeaz pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie s-l respecte Pregtirea fizic a pacientului se administreaz pacientului, cu 1-2 zile naintea examinrii, unregim alimentar neflatulent i uor de digerat, format din supe,

ou, pine prjit, unt, finoase produse lactate-

seara - n ajunul examinrii - se efectueaz bolnavului o clism evacuatoaren ziua examenului, dimineaa, pacientul este condus la serviciul de radiologie Participarea

la examen pacientul (dup ce i-a dezbrcat toracele) este condus sub ecran, unde ise ofer cana cu sulfatul de bariu (pregtit naintea examenului)- la comanda medicului, pacientul va nghiti sulfatul de bariu dizolvat i amestecat cu o lingurde lemn- dup terminarea examinrii, pacientul este ajutat s se mbrace i este condus la pat- pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaiilor medicului), dup 2, 8, 24 ore, pentru a se urmri sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subire i a colonului- la 2

ore de la nceputul examinrii, pacientul poate s mnnce ngrijirea pacientului dup tehnic - se administreaz un purgativ (o lingur de ulei de parafin)dup terminarea examinrii- pacientul va fi informat c va avea scaunul colorat n alb reinei : - reuita unui examen radiologic al organelor abdominale depinde de pregtirea fizic, prin regimalimentar, a pacientului. ATENIE:la copiii mici, gustul bariului se corecteaz cu cacao sau lmie; se administreaz cu lingura; lasugari, bariul se prepar cu ceai sau cu lapte i se administreaz cu biberonul- cantitatea de suspensie bariu/apa n diluie 1:2 este: 100 g pentru sugari; 100-150 g pentru copiimici; 150-200 g pentru copiii mari- cu 2-3 zile nainte de examenul radiologic gastro-intestinal se va evita administrarea de purgativei se va suspenda administrarea medicamentelor cu coninut de bismut, iod, fier, calciu sau bariu pecale bucal (acestea mpiedic vizibilitatea organelor de examinat)- nu se execut sondaj gastroduodenal naintea examenului radiologic (irit mucoasa i produce ohipersecreie nedorit) Substana de contrast poate fi introdus n tubul digestiv i prin alte metode: a) direct n jejun prin sonda duodenal (Einhorn); naintea sondei se controleaz sub ecranradiologic; cnd diviziunea 75-80 ajunge n dreptul arcadei dentare, substana de contrast se introducecu ajutorul unei seringi prin sond direct n jejun; b) fracionat, pacientul lund din 10 n 10 minute cte o nghiitur din substana opac; c) metoda contrastului gazos pentru examinarea stomacului se realizeaz prin insuflarea de aer nstomac cu ajutorul unei sonde sau prin administrarea unui amestec gazos (acid tartric i bicarbonat de sodiu

PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU COLONOSCOPIE

Colonoscopia: examenul vizual direct al colonului, cu ajutorul unui colonoscop flexibil; sevizualizeaz colonul sigmoid, descendent, transvers i ascendent pn la cec. Colonoscopul : tub din fibre optice flexibile, lung de 135-185 cm; el se poate adapta i la cameravideo, cu urmrirea imaginilor obinute pe un ecran TV. Pregtirea instrumentelor i a materialelor necesare - muama, alez, comprese mici sterile, casolet cu cmpuri sterile, mnui de cauciuc, pens de biopsie, recipiente pentru prelevri histologice, colonoscop cu surs de lumina i sistem de aspiraie,vaselin, silicon pentru lubrifiere, recipient cu ap pentru curirea colonoscopului dup utilizare;recipiente cu substane pentru dezinfecia aparatului (glutaraldehid, CIDEX, alcool 90)- medicamente pentru sedarea pacientului Pregtirea psihic i fizic a pacientului - se explic pacientului necesitatea investigaiei- este ncurajat i se informeaz pacientul despre tehnica utilizat, durata investigaiei, efecteleneplcute (senzaia de presiune, durere)- se explic scopul pregtirii fizice, n vederea golirii i curirii complete a colonului de materiifecale i mucus, care ar mpiedica examinarea Pregtirea fizic:trei zile consecutiv, seara i dimineaa, se efectueaz cte dou clisme evacuatoare simple,nalte, la interval de o or, cu cte doi litri ap cldu; ultima clism se face n dimineaaexaminrii, cu 3-4 ore nainte- n prima i n a 2-a sear de pregtire, se administreaz un purgativ- n cele trei zile de pregtire, pacientul va ingera doar lichide- la nevoie, i se pot administra lichide prin perfuzie i.v., n scopul combaterii sau preveniriideshidratrii seara, naintea examinrii, se d un somnifer 200

- n dimineaa examinrii, i se administreaz 1 fiola diazepam i scobutil, cu 30-60 de minutenaintea nceperii colonoscopiei Participarea la colonoscopie-

sunt necesare dou asistente:- asistenta I liniteste pacientul, l solicit s coopereze i, pe ct posibil, s se relaxeze(informarea anterioar l face mai cooperant i mai tolerant fa de efectele neplcute aletehnicii)- urmrete funciile vitale ale pacientului- l aeaz n decubit lateral stng, cu genunchii flectai, i este acoperit cu un cmp steril, prevzut cu un orificiu central (n timpul examinrii, la solicitarea medicului, poziia pacientului poate fi schimbat dintr-un decubit n altul, pe msur ce sonda nainteaz) - asistenta II verific colonoscopul, asigurndu-se c este adaptat corect la sursa de lumin i care insuflaia i aspiraia bun- lubrifiaz vrful tubului (colonoscopului) cu vaselin i l introduce, ncet, n anus

ATENIE:asistenta va avea grij s nu ajung vaselin pe lentil, fapt care ar mpiedica vizibilitatea;- pe msur ce medicul are vizibilitatea traiectului lumenului colonic stng, asistenta, la solicitareaacestuia, avanseaz tubul ncet, n lumenul colonului;- n acest timp, asistenta I se ocup de pacient, supraveghindu-l i explicndu-i cum s coopereze. ngrijirea pacientului dup tehnic se efectueaz toaleta regiunii anale, imediat dupndeprtarea tubului, ndeprtndu-se mucozitile i resturile substanei

lubrifiante-se transport pacientul la salon, la patul su Pregtirea produselor pentru laborator dac s-au fcut nsmnri bacteriologice, se pregtesc

materialele pentru laborator (se completeaz buletinul de recoltare cu datele deidentitate ale pacientului i examenul cerut) i se transport imediat la laborator.

Reorganizarea locului de munc se cur mecanic colonoscopul, se spal bine i se pregtete

pentru sterilizare.- deoarece unele piese ale colonoscopului nu pot fi sterilizate la autoclav, n cutia aparatului se pstreaz permanent 10-15 tablete de formol- piesele care nu se pot steriliza, le dezinfectm cu Glutaraldehid sau CIDEX i alcool de 90 . Incidente i accidente: sngerare, dureri abdominale violente, care opresc investigaia, perforaie, tahicardie, stop cardiac reflex. DE REINUT: Contraindicaii: n operaii abdominale recente, n cursul diverticulitei acute saual colitelor ulcerative, herniilor ombilicale, in ascite masive sau la persoane confuze

IRIGOSCOPIA
Definiie: ~ Examinarea radiologic a intestinului gros se efectueaz dup administrarea unei substane de contrast pe cale oralsau pe cale rectal. ~

Tranzitul baritat este examenul radiologic cu administrarea substanei de contrast sulfat de bariu suspendat n ap, pe cale oral. ~ Irigoscopia este examenul radiologic al colonului cu administrarea substanei de contrast sulfat de bariu n suspensie( 300-500 g BaSO4 n 1000-1500 ml ap la 37 C sau 200 g sulfat de bariu amestecat cu 300 g bolus alba n ap la37 C ), pe cale rectal, prin clism. Examenul se mai numete i clism baritat . Tehnica tranzitulu i baritat: ~ Se anun pacientul cu 2 zile nainte, se explic tehnica, necesitatea i importana ei pentru diagnosticarea bolii ~ Se anun pacientul ca dimineaa s nu mnnce i s nu fumeze. ~ Se administreaz cu 1-2 zile naintea examenului, un regim alimentar, neflatulent i uor de digerat, format din

supe,ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate ~ Seara dinaintea examinrii se efectueaz bolnavului o clism evacuatoare. ~ n dimineaa examenului, pacientul este condus la serviciul de radiologie, aezat sub ecranul radiologic unde i se ofercana cu suspensia baritat (pregtit nainte). ~ La comanda medicului, pacientul va nghii sulfatul de bariu suspensie amestecat cu o lingur de lemn. ~ Dup terminarea examinrii, pacientul se mbrac i este condus la pat. Va fi readus la serviciul de radiologie(conform indicaiilor medicului), dup 24 ore pentru a se urmri umplerea colonului: o La 2 ore de la nceperea examenului pacientul poate s mnnce. o Normal dup 6-8 ore, suspensia de bariu se gsete n cec i colonul ascendent, stomacul fiind completgolit. o Dup 16 ore suspensia baritat se gsete n colonul transvers. o Dup 24 ore suspensia baritat se gsete la nivelul sigmoidului, n ampula rectal sau este deja parialsau total evacuat.

~ Dup tehnic se administreaz purgativ (o lingur ulei de ricin sau parafin). ~ Pacientul va avea scaunul colorat n alb datorit sulfatului de bariu eliminat. ~ Contraindicaiile tranzitului baritat: pacieni caectici, pacieni n stare grav, adinamia, tromboze, ileus, perforaiatubului digestiv, peritonita acut, gravide n prima jumtate a sarcinii. Tehnica irigoscopiei ~ Se anun pacientul cu 2-3 zile nainte, explicndu-i tehnica i necesitatea ei. ~ Se administreaz regim alimentar de cruare neiritant, neexcitant, nefermentascibil i neflatulent format din brnz devaci, smntn, ou fierte, carne slab fiart, orez fiert, pine uscat. Cu o zi naintea examinrii, se administreaz unregim hidric cu piureuri. ~ Se efectueaz, dup mas, o clism evacuatoare, i apoi, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin (clisma singurelimin numai resturile de materii fecale din rect i sigmoid). ~ Se conduce pacientul la serviciul de radiologie unde va fi ajutat s se

dezbrace i va fi aezat pe masa de examinareunde se face clisma baritat, dup tehnica obinuit a clismei la indicaia medicului radiolog. ~ Se ntrerupe curentul de lichid ori de cte ori bolnavul are senzaie de defecare sau la indicaia medicului (clisma seexecut sub ecran radiologic). Se ntrerupe introducerea substanei de contrast cnd bariul a ajuns n cec, se nchide rectul cu sonda Strauss, dupinsuflarea de aer cu pompa i dup introducerea substanei opace. Medicul examineaz radiologic modificrile anatomice ale colonului. Dup tehnic se solicit pacientului s elimine substana de contrast (dup terminarea examinrii) sau se face o clismevacuatoare. Se face toaleta regiunii perianale, se mbrac pacientul i se conduce la pat. Irigoscopia se completeaz la nevoie cu irigografia Metoda Fis cher examenul radiologic cu dublu contrast Colonul mai poate fi explorat i prin metoda cu dublu contrast Fischer. Cnd colonul se umple prin clism baritat (dup terminarea acesteia) pacientul va fi solicitat s evacueze parialsubstana de contrast sau , nchiznd rectul cu sonda Strauss, al crei balon introdus n rect va fi umplut cu aer; seintroduc apoi n colon 100 ml aer , cu presiune moderat, controlat sub ecran radiologic. Atenie! Aerul introdus sub presiune poate perfora colonul.

Observaii Irigoscopia i irigografia pun n eviden n rectocolita ulcerohemoragic lipsa de haustraii colice ngustareacalibrului colic i aspectul de tub rigid imagini lacunare datorit prezenei polipilor sau imagini de plus deumplere n ulceraiile mari. De asemenea se pot observa uneori stenoze colice, unice sau multiple

Colangiografia
Colangiografia reprezint radiografierea cilor biliare, inclusiv a colecistului plinecu substan de contrast, administrat pe cale intravenoas.Pregtirea materialelor pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon,medicamente de urgen (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, sering de 20 mm i ace sterile pentru injeciiintravenoase, materiale pentru clism.Pregtirea psihic i fizic a pacientului:-anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii;-n dimineaa examinrii se efectueaz o clism evacuatoare;pacientul nu necesit o pregtire dietetic.Testarea toleranei pacientului la iod (substana de contrast):-se instaleaz n sacul conjunctival al unui ochi o pictur din fiola de pobilan; n caz de reacie hiperergic n decurs de 5 minute apare o

hiperemieconjunctival a ochiului respectiv sau prurit intens;-se injecteaj intravenos foarte lent 1 ml de substan i se supravegheaz pacientul pentru a observa dac apare reacie hiperergic (roea i edem al feei,cefalee, dispnee, greuri i vrsturi);-dac apar semnele reaciei, se ntrerupe administrarea pobilanului; -reacia hiperergic se combate urgent cu norartrimal, se administreazoxigen i se anun medicul reanimator.Administrarea substanei de contrast:-dac tolerana organismului este bun, pacientul este aezat pe masaradiologic;-se administreaz substana opac nclzit la temperatura corpului forte lent(n decurs de 10 minute); la aduli o fiol de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 mlsau 0,45 substan activ pe kilocorp;-dup terminarea injeciei se execut radiografiile. Cile intrahepatice iextrahepatice se opacifiaz n 15-20 minute, dac pe filmele executate nu apar vizibile cile biliare, la 40 minute dup terminarea injeciei, se administreaz 2-3linguri sirop de codein 2%.ngrijirea pacientului dup tehnic:-pacientul va fi ajutat s se mbrace, va fi condus n salon i instalat comod n pat;-se noteaz examenul n foaia de observaie.Siropul de codein se administreaz imediat dup injectarea pobilanului la bolnaviicu colecistomie sau la care Colangiografia se repet. Prnzul Boyden se administreazdup executarea radiografiei, avnd scopul provocrii contradiciei veziculei biliare,efectundu-se radiografii ulterioare n serie la intervale de timp de 30-60-90 minute.Aceasta nu se administreaz la pacienii cu colecistomie, cu calculoz biliar, boalaBasedow, insuficien renal acut, icter