Preafericite Printe Patriarh,

Date de identificare Subsemnatul_____________________, nscut la data de __________n localitatea_______ Judeul___________________, domiciliat n Municipiul / Oraul/ Satul_____________________, Strada/Comuna_________, nr.________, Judeul_____________, absolvent al Seminarului Teologic Liceal_______________ din__________ din anul _________, liceniat al Facultii de Teologie Ortodox__________, din cadrul Universitii_________________, din anul_________, absolvent de master_____________________, Facultatea de Teologie__________________, din anul ______, Doctor n Teologie al colii Doctorale din cadrul Facultii de Teologie Ortodox_____________, Univesitatea__________________________, V aduc la cunotin urmatoarele: n data de__________ am obinut nalta binecuvntare din partea Preafericii Voastre pentru (se mentioneaz temeiul binecuvntrii). Prin urmare n perioada (se menioneaz perioada i cele se descrie n detaliu ntreaga activitate). Cu fiasc supunere, Preafericii Sale, Preafericitului Printe Dr. Daniel, Arhiepiscopul Bucuretilor, Mitropolitul Munteniei i Dobrogei, Lociitor al Tronului Cezareii Capadociei i Patriarhul Bisericii Ortodoxe Romne.