I

H TRATAMENT l Abordarea terapeutic a pacienilor cu reumatism articular acut are dou componente necesare: terapia antistreptococic i terapia manifestrilor clinice ale bolii. La momentul diagnosticului toi pacienii cu reumatism articular acut trebuie s fie tratai ca i cum au infecie cu streptococ de grup A chiar dac germenul nu este descoperit n cultur, n afara procentului relativ mare de astfel de pacieni care pot avea exudat f aringian negativ la momentul diagnosticului, unii pot avea numai civa germeni prezeni n exudatul faringian. Tratamentul antibiotic convenional trebuie nceput imediat: la aduli un tratament complet de 10 zile cu penicilin V (500 mg de dou ori pe zi) sau cu eritromicin (250 mg de patru ori pe zi) la cei alergici la penicilin. Muli aleg benzatinpenicilina G intramuscular (o singur injecie intra-muscular de 1,2 milioane de uniti) pentru tratamentul presupusei infecii streptococice; acesta este de asemenea rezervat profilaxiei primare n prevenirea recolonizrii viitoare a tractului respirator superior. Benzatinpenicilina G intramuscular a fost raportat a avea ca rezultat i o cretere tranzitorie a vitezei de sedimentare a entrocitelor. Dup terapia iniial antistreptococic, trebuie iniiat profilaxia secundar pentru a preveni colonizarea ulterioar a tractului respirator superior cu streptococi de grup A. Recomandrile Asociaiei Americane de Cardiologie i ale Organizaiei Mondiale a Sntii sunt pentru bezantinpenicilin G intramuscular l ,2 milioane uniti la fiecare 4 sptmni sau Penicilina V per oral (250 mg de dou ori pe zi) sau Sulfadiazine (l g pe zi). Studii recente au artat c la indivizii cu risc nalt de recuren a reumatismului articular acut, bezantinpenicilina G intramuscular la interval de 3 sptmni este mai eficient n scderea riscului de recuren. Prevenirea secundar nu trebuie ntrerupt la pacienii cu cardiopatie reumatismal, la aceia cu istoric de atacuri multiple de reumatism articular acut sau la cei cu mai puin de 10 ani de la atac. Terapia medical pentru manifestrile reumatismului articular acut depinde de statusul clinic al pacientului. Pentru adulii cu artrita din reumatismul articular acut sunt foarte eficieni salicilaii n doze ce ajung pn la 2 g de 4 ori pe zi, aprnd mbuntire clinic evident, adesea n mai puin de 12 h. Dac nu apare aceast mbuntire prompt trebuie reconsiderat diagnosticul iniial. Salicilaii pot fi administrai pentru o perioad de 4 - 6 sptmni si apoi trebuie sczui treptat pentru a se preveni reboundul. Viteza de sedimentare a entrocitelor este o metod pentru determinarea ratei de scdere a salicilailor. De obicei aceasta se face n cel puin 2 sptmni. Nu exist date concludente care s susin folosirea drogurilor antiinflamatoare nesteroidiene n reumatismul articular acut. Nu sunt indicaii pentru a folosi glucocorticoizi doar pentru tratamentul artritei din reumatismul articular acut. Majoritatea medicilor experimentai consider c tratamentul cu glucocorticoizi are indicaie la pacienii cu cardit sever nsoit de insuficien cardiac congestiv. Oricum, nici salicilaii nici glucocorticoizii nu influeneaz apariia ulterioar a valvulopatiei. La aduli se poate ncepe cu prednison n doze maxime de 30 mg de patru ori pe zi n cazurile deosebit de severe i pe msur ce starea pacientului se mbuntete se pot aduga salicilai n timp ce doza de steroizi este sczut treptat; aceasta poate necesita 4 -6 sptmni. n prezena insuficienei cardiace congestive se indic tratamentul medical convenional (vezi capitolul 233). n trecut, pacienii cu reumatism articular acut erau inui n repaus complet la pat mai multe luni. Acesta nu este recomandabil dect dac exist un motiv deosebit cum ar fi cardit activ persistent sau insuficiena cardiac sever. Pacienii cu artrit ncep s se simt mai bine curnd dup ce este iniiat terapia antiinflamatoare. Ei pot s prseasc repausul

1447 CAPITOLUL
237 Valvulopatii____

la pat, dar nu trebuie s desfoare o activitate complet pn cnd semnele procesului inflamator nu s-au stins iar reactanii de faz acut nu au revenit la normal.
BIBLIOGRAFIE
BISNO

AL et al: Streptococcal infections that fail to cue recurrences of rheumatic fever. J Infect Dis 136:278, 1977 COMMITTEE ON RHEUMA TIC FEVER, ENDOCARDITIS AND KAW ASAKI DISEASE OF
THE COUNCIL ON CARDIOV ASCULAR DLSEASE IN THE YOUNG OF THE AMERICAN HEART ASSOCIA TION: Treatment of acute Streptococcal

pharyngitis and prevention of rheumatic fever: A statement for health professionals. Pediatrics 96:758, 1995 DAJANI A: Rheumatic fever, in HeartDisease, 5th ed, E Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 1997, pp 1769-1775 KAPLAN EL: Global assessment of rheumatic fever and rheumatic heart disease at the close of the century. The influences and dynamics of population and pathogens: A failure to realize prevention? (The T. Duckett Jones Memorial Lecture.) Circulation 88:1964, 1993 KAPLAN EL: The group A Streptococcal upper respiratory tract carrier state: An enigma. J Pediatr 97:337, 1980 LUE HC et al: Long-term outcome of patients with rheumatic fever receinving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks versus every four weeks. J Pediatr 125:812, 1994 MARKOWITZ M, GORDIS L: Rheumatic Fever. Philadelphia, Saunders, 1972 SPECIAL WRITING GROUP OF THE COMMITTEE ON RHEUMA TIC FEVER, ENDOCARDITIS AND KAW ASAKI DISEASE OF THE COUNCIL ON CARDIOV ASCULAR DISEASE IN THE YOUNG OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 Update. JAMA 268:2069, 1992 VEASY GL et al: Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. J Pediatr 24:9, 1994

Eugene Braunwald

V ALVULOPATII
Rolul examenului fizic n evaluarea pacienilor cu valvulopatii este prezentat n capitolul 227, rolul electrocardiografiei n capitolul 228, al cateterismului cardiac si angiografiei n capitolul 229 si al valvuloplastiei cu balon n capitolul 245.

STENOZA MITRAL
ETIOLOGIE I PATOGENIE Dou treimi din totalul pacienilor cu stenoz mitral (SM) sunt femei. SM este de obicei de origine reumatismal; rareori ea este congenital. SM pur sau predominant se ntlnete la aproximativ 40% din totalul pacienilor cu boal cardiac reumatismal. Foiele valvulare sunt ngroate difuz prin esut fibros i/sau depuneri de calciu. Comisurile mitrale fuzioneaz, cordajele tendinoase fuzioneaz i se scurteaz, cuspele valvulare devin rigide, aceste modificri conducnd la ngustarea spre apex a valvelor n form de plnie. Dei afectarea iniial a valvelor mitrale este reumatismal, modificrile ulterioare pot constitui un proces nespecific, determinat de traumatizarea valvelor de ctre caracterul alterat al fluxului cauzat de deformarea iniial. Calcificarea valvelor mitrale stenozate imobilizeaz foiele i ngusteaz suplimentar orificiul. Formarea trombilor si embolizarea arterial pot avea ca punct de plecare nsi valvele calcificate. FIZIOPATOLOGIE La adultul normal, orificiul valvei mitrale este de 4-6 cm2. n prezena unei obstrucii semnificative, adic atunci cnd aria orificiului este mai mic de aproximativ 2 cm2, sngele poate trece din atriul stng n ventriculul stng numai dac este propulsat de un gradient presional atrioventricular stng crescut anormal (figura 229-6), semnul hemo-