Strategia stomatologiei preventive

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Prevenia pre-primar
Controlul transferului de S.mutans de la mam la ft (transmitere vertical) Tipar de risc cariogen caracter familial - modificarea florei mamei modificarea nivelului de afectare prin carie a copilului
Identificarea riscului cariogen
PFRI= suma nr. de suprafee cu plac bacterian X100 Anamnez detaliat, obiceiuri alimentare Evaluarea igienei orale individuale (indici clinico-biologici) Determinarea incidenei cariei n ultimele luni Determinarea stadiului de activitate Evaluarea parametrilor salivari

Teste microbiologice Rata de acumulare a plcii bacteriene (24 de ore)

Determinarea numrului de S mutans (Dentocult SM) Determinarea numrului de Lactobacili (Dentocult LB)

PFRI= suma nr. de suprafee cu plac bacterian X100 numr de dini X 6 PFRI >20% indic un risc crescut de transfer.

PFRI Plaque Forming Rate Index

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 2

Prevenia primar
Scopul aciunilor de prevenie primar urmrete aplicarea unor strategii de evitare a apariiei bolilor oro-dentare i de oprire a evoluiei acestora nainte s fie necesar a se institui metodele preveniei secundare. n cazul cariei, aciunile de profilaxie primar se vor desfura strict n urmtoarea ordine:

fluorizarea general i local, igiena alimentaiei, igiena oro-dentar, sigilarea anurilor i gropielor.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Prevenia secundar
Are ca scop examinarea, depistarea i tratamentul precoce i corect al afeciunilor oro-dentare prin reabilitarea corect a tuturor dezechilibrelor instalate. Metodele ei vor fi individualizate fiecrei afeciuni n parte. Caria dentar

Parodontopatia

examinarea, depistarea i tratamentul corect i precoce, profilaxia local cu produse fluorurate (cltiri, geluri, lacuri, etc.) dispensarizarea pacienilor.

Cancerul oral

examinarea, depistarea, tratamentul corect i precoce al gingivitelor i al parodontopatiilor aflate n stadiu incipient, dispensarizare i control periodic. esenial rmne examinarea corect i depistarea mbolnvirii n faza de debut. Intervenia specialistului chirurg n faza incipient poate s conduc la un prognostic favorabil

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Profilaxia teriar

Profilaxia teriar se instituie n urma eecurilor profilaxiei secundare i implic aplicarea msurilor necesare n vederea refacerilor pierderilor deja instalate cu reabilitarea pacientului din punct de vedere al confortului. n aceast etap, tratamentul curativ va fi dublat de o concepie preventiv care se bazeaz pe: surprinderea i eliminarea unor evoluiii ulterioare ale mbolnvirii, cu scopul de a prentmpina functio lesa.

disponibile sunt riguros verificate prin cercetri n laboratoare i n practic i se refer la:

Metodele i tehnicile preventive

utilizarea judicioas a fluorurilor, igiena alimentar (raionalizarea consumului de produse zaharoase), igien oro-dentar riguroas, aplicarea rinilor de sigilare n profilaxia cariei, profilaxia profesional, dispensarizarea pacienilor, educaia pentru sntatea oral i pentru meninerea sntii ntregului organism.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

PLACA BACTERIAN BIOFILM ORAL -

Placa bacterian reprezint o divers entitate microbian, rezultat n urma colonizrii i creterii microorganismelor pe suprafaa dintelui i pe anumite esuturi moi ale cavitii orale, reprezentnd un numr mare de specii i subspecii nglobate ntr-o matrice extracelular
Consiliul Asociaiei Stomatologilor Americani
1985

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Placa bacteriana este prezenta pe toate suprafetele cavitatii orale, sub forma unor depozite moi, neuniforme si aderente Placa bacteriana este o aglomerare polimicrobiana cu caracter de ecosistem

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Caracteristicile PB

Depozit moale, alb-galbui sau brun, neuniform repartizat (mai abundent unde se realizeaza curatirea si autocuratirea artificiala) Adera la structurile din cavitatea orala (nu poate fi indepartata prin simpla clatire cu apa sau cu spray-ul de apa) Se diferentiaza de resturile alimentare, pelicula dobandita si materia alba care nu adera la structurile cavitatii orale< Este un produs al metabolismului local bacterian Contine un numar foarte mare de bacterii vii (peste 250 milioane bact/mg de placa umeda) care imprima caracterul dinamic schimbator al placii bacteriene Concentratia bacteriana este de 1000 ori mai mare in placa bacteriana decat in saliva; Se poate evidentia prin colorare cu substante revelatoare de placa bacteriana
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 9

Obiectivele revelarii PB

Constientizarea pacientilor asupra existentei depozitelor de placa bacteriana si explicarea patogenitatii acesteia in raport cu dintii si parodontiul marginal Motivarea actiunilor de igienizare profesionale a cavitatii orale si de indepartare a factorilor favorizanti depunerii de placa bacteriana Verificarea eficientei si corectitudinii efectuarii periajului dentar Calcularea indicilor de igiena orala si apreciere a ei de-a lungul sedintelor de tratament (Pacientii care nu respecta regulile de igiena orala nici dupa demonstrarea tehnicilor de periaj nu efera garantia mentinerii rezultatelor terapiei aplicate) Evaluarea legaturii ce exista intre maturizarea placii bacteriene si ritmul inflamatiei gingivale.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 10

I.Saveanu 2010

I.Saveanu 2010

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

11

ACUMULAREA, DEZVOLTAREA I DISTRIBUIA FLOREI BACTERIENE ORALE

Flora bacterian rezident a cavitii orale este foarte divers i complex, cuprinznd 300-500 specii Bacteriile cresc i se dezvolt datorit:

varietii habitatelor, factorilor locali nutritivi, factorilor externi (alimentaie, igien oral, fluorizare, etc.)

Parametrii fizici oferii de placa bacterian (potenial redox, pH) ofer condiii de cretere i dezvoltare a unui spectru bacterian foarte larg, care n condiii normale este relativ stabil.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 12

Cavitatea oral ofer dou tipuri de suprafee pentru colonizarea bacterian:

esutul moale - reprezentat de epiteliul cavitii bucale esutul dur dentar / smal, cement

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

13

Cavitatea oral a noului nscut este colonizat iniial de puine specii bacteriene, care se gsesc n mod obinuit n flora comensal a adultului. La nivelul cavitii orale a nounscutului colonizarea bacterian are loc la nivelul epiteliului mucoasei orale. Lrgirea progresiv a diversitii spectrului bacterian echilibru climaxul comunitii bacteriene

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

14

FORMAREA PLCII BACTERIENE

PELICULA DOBNDIT

film omogen, transparent, moale aprut dup periajul profesional (Bjorn i Carlsson-1994) de origine salivar (glicoproteine: albumin, lizozim, amilaz, imunoglobulina A, proteine prolin, mucine )

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

15

DEZVOLTAREA PLACII BACTERIENE

La nivelul cavitii orale a nou-nscutului colonizarea bacterian are loc la nivelul epiteliului mucoasei orale. COLONIZARE PRIMAR bacterii G(+) apar prin transmitere la nivelul cavitii orale.

Microorganismele se dezvolt i se acumuleaz pn ntmpin rezistena mediului cavitii bucale reprezentat att de factorii fizici, ct i chimici.

Streptococcus Sanguinis, Streptococcus Mutans, Streptococcus Sobrinus Actinomices Viscosus

Factorii fizici :

Factorii chimici,

descuamarea mucoasei epiteliale, masticaie fluxul salivar. factorii nutritivi, potenialul redox, pH-ul proprietile antimicrobiene ale Oro salivei. Disciplina de Prevenie -Dentar

16

Specii izolate din cavitatea bucal a copiilor n vrst de 12 luni (Marsh i Martin).

Specii izolate de la toi copiii

Specii izolate > 50% copii

Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, Veillonella.

Actinomyces, Lactobacillus, Rothia, Fusobacterium.
Bacteroides, Leptotrichia, Candida, Corynebacterium.

Specii izolate < 50% copii

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

17

DEZVOLTAREA PLCII BACTERIENE

1. 2.

MULTIPLICAREA BACTERIILOR DEJA ATAATE COLONIZARE SECUNDAR -ataare i multiplicare de noi specii G(-)

3.

COLONIZARE TERIAR - G(-)

Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Capnocytophaga (1-3 zile)

Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, spirochete (Treponema )

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

18

Pelicula dobndit

Primele specii care colonizeaz pelicula dobndit sunt bacterii Gram-pozitive. Streptococcus sanguis (Ss) i speciile Actinomyces (Av) sunt cel mai frecvent ntlnite n primele 24 h.

Pelicula dobndit

Pelicula dobndit

Cocii i bacilii Gram-pozitivi coagreg i se multiplic.

Receptorii de pe suprafaa bacteriilor Gram-pozitive (coci i bacili) permit aderena ulterioar a bacteriilor Gramnegative, care nu au posibilitatea s adere direct la pelicula dobndit. Pelicula dobndit
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 19

DEZVOLTAREA PLCII BACTERIENE

TRANSMITERE

ACUMULARE

SPECII PIONIERE

CLIMAXUL COMUNITII

CRETEREA DIVERSITII SPECIILOR

SUCCESIUNE BACTERIANA

Stabilitatea microbian, homeostazia, reprezit un proces dinamic prin echilibrul n cooperarea bacterian i echilibrul n interaciunea dintre 20 microorganisme i gazd Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Cercetrile din ultimele patru decenii susin urmtoarele concluzii:

agenii etiologici (iniiatori) ai cariei dentare coronare i radiculare sunt, n special Streptococcus mutans i Streptococcus sobrinus ;erupia dentar ofera noi tipuri de suprafete speciile de lactobacili i posibil ali streptococi, dar nu din specia mutans (Streptococcus sanguis, Streptococcus gordonii i Streptococcus oralis) sunt prezeni la nivelul leziunilor carioase cavitare. speciile bacteriene ca : Porphyromonas gingivalis, Treponema, Selenomonas, Campylobacter, Fusobacterium i Bacteroides sunt implicate n etiologia bolii parodontale. Actinobacillus actinomycetemcomitans este asociat cu parodontopatia juvenil, iar Prevotella, Fusobacterium i speciile de Actimomyces sunt asociate Disciplina de Prevenie Oro-Dentar cu gingivitele.

21

Factori care influeneaz statusul microorganismelor n cavitatea oral

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Temperatura cavitii orale. Potenialul redox-anaerobioza. pH-ul cavitii orale. Sursele nutritive. Factorii nutritivi interni. Factorii nutritivi externi. Aderena bacterian

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

22

1. Temperatura cavitii orale

Favorabil pentru creterea i dezvoltarea unui mare numr de specii microbiene. Influeneaz metabolismul bacterian, activitatea enzimatic i habitatul prin:

aciuni asupra pH-ului, activitii ionice, agregrii moleculare i solubilitii gazelor.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

23

2.Potenialul redox-anaerobioza
Reacii de oxidare-reducere sau redox: reacii prin care se combin substane chimice care atrag electroni (despre acestea se spune c sunt reduse) cu substane chimice care cedeaz uor electroni (se spune despre aceste substane c oxideaz)

Aciunea inhibitoare a oxigenului determin creterea potenialului redox, potenial ce difer n funcie de grosimea plcii bacteriene i influeneaz metabolismul bacterian. Potenialul redox al cavitaii orale este de peste (+)200mV imediat dup periajul dentar

(+)73mV la nivelul antului crevicular sntos (-)141mV dup apte zile de absen a igienei orale. (-) 300mV la nivelul antului crevicular al pacienilor cu parodontopatie (se gsesc i spirochete). Spaiile aproximale au un potenial redox sczut. Potenialul redox al salivei variaz ntre indivizi, dar este n general la un nivel ridicat. Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 24

3. pH-ul cavitii orale=6,75-7,25

reglat de saliv, optim pentru dezvoltarea bacterian. depinde de frecvena ingestiei de hidrocarbonate favoriznd colonizarea microorg. rezistente la mediu acid (Str.mutans, Lactobacillus) , modificarea compoziiei plcii cu dominarea bacteriilor cariogene, pH-ul salivar scade rapid pn la valori critice dup ingestia de hidrocarbonate datorit producerii acizilor (n special lactic) rezultai n urma metabolismului bacterian, dup care revine la valori bazice. pH-ul anului crevicular sntos = 6,90, pH-ul anului crevicular n condiiile unui proces Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 25 inflamator parodontal 7,2-7,8 i chiar pn la 8,50

4. Sursele nutritive

Flora microbian este dependent de sursele eseniale de nutriie necesare creterii i dezvoltrii.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

26

5. Factorii nutritivi interni(endogeni)

Saliva (acizi, peptide, proteine, vitamine i glicoproteine). Fluidul anului crevicular (proteine, albumine i glicoproteine). Glicozidaze (produse de unele bacterii) care elibereaz hidrocarbonatele din mucina salivar. Enzime bacteriene.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

27

6. Factorii nutritivi externi alimentaia.

Hidrocarbonate metabolism acizi Zaharoza poate fi transformat n dou clase principale de polimeri (consolideaz adeziunea bacterian sau sunt depozitai sub
fructani

form de polizaharide extracelulare, constituind factori nutritivi de rezerv. ) glucani

Frecvena mare a consumului de hidrocarbonate determin acumularea bacteriilor rezistente n mediul acid:

diminuarea speciilor senzitive la mediul acid

Streptococcus mutans i Lactobacillus Streptococcus sanguis.

Alimentele alcaline (lapte)

efect protector datorit capacitii tampon a proteinelor i decarboxilrii aminoacizilor prin proteoliz. Proteinele i polipeptidele din lapte se adsorb la supraf. dinilor reducnd aderena microbian i favoriznd remineralizarea Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 28

7. Adeziunea bacterian
mecanism complex specific de interaciune ntre celulele bacteriene i gazd i interbacterian

Principalele mecanisme moleculare posibil implicate n procesul de adeziune bacterian, n formarea plcii bacteriene sunt:

Interactiunile bacteriene (hidrofobe) Legturile de calciu(Cele doua valente pozitive ale ionului de calciu din saliva) Prelungirile filamentoase ale glicocalixului care depasesc zona de respingere electrostatica Moleculele de adezina de la nivelul prelungirilor glicocalixului care au o substanta foarte lipicioasa (fimbrilina - Porfiromonas)
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 29

Interaciunile bacteriene

Se realizeaz ntre fenilalanina (component proteic a peretelui bacterian) i leucina (component a glicoproteinelor salivare). Hidrofobicitatea anumitor specii de streptococi este datorat glucoziltransferazei, (enzima asociat peretelui celular bacterian, care prin metabolizarea hidrocarbonatelor produce polizaharizi extracelulari) Interactiunile bacteriene dintre bacteriile filamentoase si coci vor forma la 24 de ore structura denumita cocean de porumb

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

30

Legturile de calciu
Se stabilesc ntre gruprile carboxil cu (sarcin negativ) din componena proteinelor bacteriene i ionii de calciu (sarcin pozitiv)- a doua sarcin pozitiv atras de o grupare fosfat (sarcin negativ) din componena fosfoproteinelor salivare prezente din pelicula dobndit.
31

grupri carboxil (proteine bacteriene) - Ca 2+ - grupare fosfat (fosfoproteine salivare prezente din pelicula dobndit ) Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Polizaharidele extracelulare.

Hidrocarbonatele din alimentaie sunt metabolizate de glucozil-transferaz n polizaharide extracelulare (glucan), care au n structur multe grupri hidroxil ce pot interaciona cu o grupare de aminoacid ca: serin, tironin.(bacterii)

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

32

Adezinele bacteriene.

Celulele bacteriene prezint structuri proteice de suprafa, care pot adera prin adezine la componenta glucidic a glicoproteinelor salivare.

Adezine (ex. Porfiromonas gingivalis are ca element adeziv fimbria)

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

33

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

34

Clasificarea plcii bacteriene n raport cu topografia

Supragingival
Subgingival

Placa bacterian supragingival

Caracteristicile plcii bacteriene supragingivale Placa bacteriana apare la 4-6 ore de la realizarea periajului dentar, primele microorganisme care colonizeaz pelicula dobndit fiind cocii i bacilii Gr+;

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

36

 n primele 24 de ore placa bacterian difer ca grosime n funcie de factorii amintii

. Bacteriile sunt aranjate n coloane, dispuse perpendicular pe suprafaa substratului.

Plac bacterian la 24 h. Coloniile bacteriene sunt aranjate n palisad, perpendicular pe suprafaa dintelui (Listgarten)
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 37

Plac bacterian la 24h, format n special din coci i puine bacterii filamentoase (Nyvad i Fejerskov). Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

38

Structur de corn cobs

(Nyvad i Fejerskov).

La suprafaa extern a plcii multe microorganisme sunt implicate n procesul de co-agregare cu alte specii ; cocii ader la pelicula dobndit i formeaz microcolonii care conflueaz. Ulterior apar bacilii i bacteriile filamentoase care conflueaz formnd asociaii bacteriene sub form de cocean de porumb (corn-cob) format dintr-o bacterie filamentoas la care co-ader coci, prin intermediul structurilor fibrilare de pe suprafaa lor

Seciune prin corn cobs Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

39

Plac bacterian la 48 h, format cu preponderen din bacterii filamentoase (Nyvad i Fejerskov).

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

40

Creterea plcii bacteriene are loc prin fenomenul iniial de adeziune urmat apoi de multiplicarea i coeziunea celulelor bacteriene; Rata de acumulare a plcii bacteriene supragingivale depinde de mecanismele de autocurire: flux salivar, masticaie, micrile limbii i ale obrajilor

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

41

Acumularea i maturarea plcii bacteriene supragingivale, influeneaz relaia dintre marginea gingival i suprafaa dintelui, rezultnd un mediu ecologic nou, protejat de mediul oral supragingival i scldat de lichidul anului gingival.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

42

Saliva are capacitate inhibitoare asupra bacteriilor prin lactoperoxidaz, lactoferin, lizozim.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

43

Structura plcii bacteriene este supus factorilor individuali ce in de gazd, determinnd tipare diferite de colonizare, deci compoziie i structur diferit; Placa bacterian este localizat la nivelul diferitelor situsuri ale cavitii orale iar compoziia microbian este diferit Structura P.B. difer n funcie de :

situsurile de localizare; timp, alimentaie; gradul de igien oral; factorii care in de gazd.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 44

Structura plcii bacteriene mature (2 sptmni), la 3 indivizi cu diferite trsturi ale procesului de colonizare bacterian. 45 Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Localizarea plcii bacteriene la nivelul diferitelor situsuri ale cavitii Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 46 orale

Caracteristicile plcii bacteriene subgingivale

predomin coci G+ i bacilii G+ facultativ anaerobi (Streptococcus, Actinomyces); dezvoltarea sa este favorizat de inflamaia marginii gingivale; bacteriile pot adera de alte bacterii, dinte, lumenul, epiteliul pungii;
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 47

Caracteristicile plcii bacteriene asociate dintelui

Predomin coci i bacili Gr+ : Streptococcus mitis, Str. Sanguinis, Enterobacterium, Bifidobacterium, Actinomyces viscosus etc. Specii Coci i bacili Gr.nu se extinde pn la epiteliul de jonciune; poate penetra cementul radicular; Suprafa granular este asociat cu formarea cariilor de colet i a cariilor radiculare.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 48

Caracteristicile plcii bacteriene asociate epiteliului

este asociat cu distrucia rapid a parodoniului; este Gram variabil;(Bacteroides, Fusobacterium, Actinobacillus) se extinde pn la epiteliul de jonciune; poate penetra epiteliul i esutul conjunctiv; se poate asocia cu gingivite i parodontite.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 49

Plac bacterian asociat epiteliului (Listgarten)

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 50

Compoziia plcii bacteriene

80% ap; 20% substane organice i minerale, din care:

70% bacterii 30% matrice intercelular format din substane minerale i organice

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

51

Elementele minerale din placa bacterian

ionii de Ca, P, F mai puin de Mg i K. F un rol important i se atribuie ionului de F-.(se poate considera c placa bacterian este un rezervor de fluor) Proveniena lor este salivar, alimentar i din aplicaiile topice (cum este cazul fluorului). Concentraia mineralelor crete pe msur ce placa bacterian se maturizeaz i se transform n tartru.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 52

Elementele organice din placa bacterian

proteine - 30%,

polizaharide- 30%formeaz complexe glicoproteice cu proteinele. Zaharoza, care provine din mediul bucal este cea care asigur formarea i creterea PB. Pornind de la ea, bacteriile vor sintetiza dou clase de polizaharide: extracelulare(glucani i fructani) ce asigur rezervele energetice i materialele de ancorare; intracelulare (glicogen i amilopectin) care sunt stocate de bacterii prin intermediul enzimelor;
lipide - reprezint aproximativ 15% din materiile solide, proporia lor crescnd odat cu vrsta plcii. cantiti foarte mici de: ramnoz, galactoz, bacterii pe cale de degradare, vezicule cu toxine, etc.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 53

Corelaia dintre Streptococcus mutans i frecvena cariilor dentare

experimente pe animale: streptococii mutans produc boala carioas la animalele germ-free n prezena zahrului; virulena: streptococii mutans au proprieti cariogene,. sunt acidogeni i produc glucani extracelulari i polizaharide de stocaj intracelular; studii selective asupra populatiei umane: o proporie crescut de streptococi se gsesc n stadii incipiente ale cariilor; studii longitudinale asupra populaiei umane: un numr crescut de streptococi pe o fa a unui dinte poate conduce la apariia cariei; streptococii non-mutans cu proprieti similare pot fi cariogeni.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 54

Cariogenitatea Streptococcului mutans este dat de urmtoarele caracteristici:

ader la pelicula dobndit i la suprafaa dentar; are un echipament enzimatic bogat, care n prezena zaharozei produce polizaharide extracelulare (mai ales polizaharide insolubile), care ajut la construcia plcii prin aderena unor noi bacterii la placa deja existent; formeaz polizaharide intracelulare care n absena hidrocarbonatelor din alimentaie prin metabolizare conduc la formarea de acizi; se poate dezvolta i poate metaboliza hidrocarbonatele n condiii de Ph acid, fiind deopotriv acidogenic i aciduric; produce o varietate mare de acizi prin metabolismul hidrocarbonatelor dintre acetia, acidul lactic este principalul responsabil de demineralizarea structurilor dure dentare.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 55

Placa bacterian cariogen se caracterizeaz prin:

nivel ridicat de S.mutans cu stocarea unor polizaharizi intracelulari, ca rezerv n cazul unui aport exogen redus; sinteza crescut de polizaharizi extracelulari n special de ctre S. mutans (prin enzimele glucozil i fructozil transferaza) cu rol esenial n formarea PB; rata mare de formare a acizilor prin descompunerea hidrocarbonatelor pn la acid lactic. Participarea microbian n aceast etap este larg i intervin clar fenomene de <sinergism bacterian>.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

56

Placa cariogen - Secvene populaie bacterian

Iniial - bacteriilor slab acidogene (Bacilii filamentoi) i slab acidorezistente (micrococii) - pH 5,5 Apoi - bacteriile puternic acidogene (Streptococii) - pH 4,7 bacilii puternic acidorezisteni (Lactobacilii). - pH 3,8

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

57

S.mutans este unul dintre cei mai mari productori de acid, datorit invertazei ce degradeaz rapid zaharoza. Dintele rezist la 5 sau 6 <episoade> acide, cu condiia ca ele s nu se repete la intervale mici de timp, astfel nct s nu se produc epuizarea capacitii tampon a salivei.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

58

Boala parodontal n majoritatea cazurilor, are ca determinant etiologic primordial PB.

Boala parodontal reprezint o form particular de infecie cauzat de asociaii bacteriene aflate ntr-o dinamic permanent. Organismul uman rspunde n mod normal la agresiunile microbiene prin reacia de inflamaie care este la nceput o reacie acut, i dac, agentul patogen persist, ea devine cronic.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 59

Attstrm, lund n considerare modelul clasic al inflamaiei, grupeaz, procesele patologice ale inflamaiei parodontale n trei clase: Reacii vasculare - stadiul acut al inflamaiei, prima linie de aprare Reacii celulare Reacii imunologice - care declaneaz a doua linie de aprare, inflamaia cronic.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 60

Parodoniu de aspect normal

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 61

Aspecte clinice de gingivit bacterian

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 62

Stadializarea evoluiei bolii parodontale, realizat de Page i Schreder (1976), n prezent, are doar importan didactic. Autorii clasific leziunile n funcie de progresia lor n patru faze (32):

iniiale; debutante (stadii acute, reversibile) (Figura a)); constituite; avansate (stadii cronice, ireversibile) (Figura b)).
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 63

Leziuni initiale - constituite

a) Aspect de gingie inflamat,

b) Aspect de pung parodontal

64

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

Componentele i produii bacterieni interacioneaz cu epiteliul i ptrund n esutul conjunctiv. Vasele mici sanguine de sub epiteliul de jonciune devin inflamate, rezultnd o cretere a permeabilitii, cu extravazarea unui numr mare de neutrofile i migrarea lor n sulcusul gingival. Cantiti mici de colagen i ali componeni ai matricii perivasculare extracelulare sunt distruse. Inflamaia gingiei marginale ca rspuns al sistemului de aprare a organismului
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 65

Aspect clinic de pung gingival

Placa bacterian supragingival se extinde n sulcusul gingival.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 66

Caracteristici

Agenii patogeni principali ai parodontitelor

Actinobacillus Actinomycemcomitans, Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsytus

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

67

TARTRUL DENTAR

Tartrul dentar este un complex organomineral, aderent de suprafeele dentare naturale i artificiale rezultat din mineralizarea plcii bacteriene.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

69

Tartrul supragingival - caracteristici

se depune la nivelul coroanei dentare, deasupra marginii gingivale, fiind vizibil n cavitatea oral; depunerea se realizeaz mai nti la nivel cervical, pentru ca mai apoi s acopere suprafee din ce n ce mai extinse; depunerea poate fi la un singur dinte, pe un grup de dini, sau generalizat; la nceput, are culoare alb-glbuie, cu consisten redus, este moale, grunjos i se nltur cu uurin n timp, consistena i aderena tartrului cresc, iar culoarea tinde spre maroniu-negru, prin impregnare cu pigmeni din alimente, buturi, Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 70 nicotin la fumtori

Zonele predispuse depunerilor de tartru: suprafaa lingual a incisivilor inferiori, n dreptul orificiului canalului Wharton; suprafaa vestibular a molarilor superiori n dreptul orificiului canalului Stenon; suprafaa ocluzal a dinilor laterali, cu o igien deficitar. n cazuri extreme, tartrul poate forma o structur asemntoare unei puni ntinse pe dini adiaceni, sau poate acoperi feele ocuzale ale dinilor fr antagoniti funcionali
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 71

Tartru supragingival a) alb-glbui. b) impregnat cu pigment nicotinic.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

72

Tartrul subgingival- caracteristici

este situat sub marginea gingival, n anul gingival i n pungile parodontale; n pungile parodontale adnci, tartrul se fixeaz n profunzime, pe rdcina dintelui; are culoare maroniu nchis spre negru; este dens, foarte aderent i greu de dislocat; se evideniaz cu ajutorul sondei parodontale.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 73

Depunerea srurilor minerale se face n general ntre 2-14 zile de la formarea plcii bacteriene, prin nuclei de mineralizare pe faa intern adiacent dintelui, care ulterior conflueaz genernd depozite tartrice. Viteza de precipitare a srurilor este variabil i depinde de:

calitatea i cantitatea secreiei salivare, precum i de variaiile individuale ale fluxului salivar; alinierea dinilor pe arcad; mecanismele locale de autocurire; gradul igienei orale; obiceiurile alimentare; pH-ul salivar crescut; concentraiile mari de ioni de calciu i fosfat n saliv; concentraiile mari ale proteinelor i lipidelor bacteriene; concentraiile mari ale proteinelor i ureei la nivelul glandei submandibulare; nivel-ul ridicat al lipidelor salivare.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 74

Compoziia i structura tartrului

substane minerale - 75%, (dup ali autori variaz ntre 70-90%) substane organice - 15%; ap 8%

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

75

Componenta organic

se depune la suprafaa dintelui n straturi succesive, fiind format din:

mucopolizaharide, celule epiteliale descuamate, leucocite, resturi alimentare, mucus, glucide, fosfolipide, acizi grai, colesterol i proteine complexe. elementele organice sunt sintetizate fie de o flor bacterian variat, fie sunt de origine salivar sau sanguin i sunt capabile s se mineralizeze. microorganismele predominante sunt: bacili, coli, coci, actinomicete, bacili filamentoi, fungi.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

76

Componenta anorganic

este reprezentat de:

Ca3(PO4)2 - n proporie de 75%: Ca2CO3 - n proporie de 3%; Mg3(PO4)2 i alte sruri. Proporia elementelor minerale este: Ca=37%, P=20%. Mg= I % i Na = 0.2% i cantiti foarte reduse de Zn, Sn, Br, Cu, Mn ,W, Au, Si, Al, Fe, F, etc.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

77

Structura este predominant cristalin:

fosfat octocalcic [Ca8(PO4)4(HPO4)25HO] (OCP); hidroxiapatit [Ca10(PO4)6 (OH)2] i fosfatul tricalcic (whithelockita) [Ca10(HPO4)(PO4)6] formeaz partea anorganic a ambelor forme de tartru (supra- i subgingival), n timp ce brushita [CaHPO4-2H2O] se ntlnete doar n fazele iniiale ale mineralizrii tartrului supragingival.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 78

Ataarea tartrului la suprafaa dentar

Mecanisme: prin intermediul peliculei dobndite; zona jonciunii smal-cement (datorit neregularitilor anatomice); penetrarea bacteriilor din placa bacterian i tartru direct n cement.

Disciplina de Prevenie Oro-Dentar

79

Relaia tartru parodoniu marginal

Tartrul acioneaz asupra parodoniului prin dou modaliti: prin aciunea mecanic ce provoac i ntreine ulceraii gingivale, cu apariia esutului de granulaie; prin aciunea microorganismelor componente ale plcii bacteriene nemineralizate de la suprafaa tartrului.
Disciplina de Prevenie Oro-Dentar 80