Cursul nr 11 Bazele Stiintei Nursingului

Prof. Nursing Asist. Med. Pr. MDN Cristina Chiriac ELABORAREA PLANULUI DE NGRIJIRE Redactarea planului de ngrijire reprezint cea de-a doua etap a procesului de ngrijire i cea mai important din punct de vedere conceptual i pragmatic. Dup identificarea problemelor de ngrijire, ierarhizarea acestora i formularea diagnosticelor de ngrijire se va trece la elaborarea planului de ngrijire a pacientului. Calitile planului de ngrijire: Ca orice activitate planificat i planul de ngrijire a pacientului reprezint un plan de aciune. Pentru a fi eficient, un plan de aciune trebuie s fie inteligent conceput, ntrundind anumite calitiale aciunilor ce trebuie ntreprinse. Aceste caliti sunt sintetizate de acronimul englezesc SMART i sunt redate n Figura 2.

Calitile planului de ngrijire = SMART S (specific) = msuri formulate specific; M (measurable) = obiective ce pot fi msurate; A (achieveble) = msuri i obiective ce pot fi atinse; R (realistic) = obiective realiste; T (time table) = termene fixate pentru aplicarea aciunilor planificate

Figura 2 Calitile planului de ngrijire 1

Etapele redactrii planului de ngrijire: Redactarea planului de ngrijire presupune parcurgerea urmtoarelor etape: Ierarhizarea diagnosticelor de nursing n funcie de principalele probleme de ngrijire identificate; Stabilirea obiectivelor de ngrijire pe termen scurt, intermediar i lung; Precizarea concret a interveniilor de nursing ce trebuie aplicate pentru atingerea fiecrui obiectiv de ngrijire n parte; Identificarea interveniilor de ngrijire cu caracter interdependent (probleme de colaborare); Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientului, sub ngrijirile acordate; Documentarea diagnosticelor de ngrijire, a obiectivelor, a interveniilor de ngrijire acordate; nregistrarea evoluiei pacientului sub ngrijirele acordate (consemnarea evoluiei pacientului). Ierarhizarea diagnosticelor de ngrijire: Stabilirea prioritilor n funcie de problemele de ngrijire identificate i diagnosticele de ngrijire formulate reprezint o munc de echip, n care vor fi antrenai personalul, pacientul i aparintorii acestuia. Ierarhizarea diagnosticelor i necesitilor de ngrijire necesare conceperii i redactrii planului de ngrijire se face dup modelul Maslow, conform cruia au prioritate ngrijirile viznd satisfacerea necesitilor somatice. Principiul acordului mutual Stabilirea obiectivelor ngrijirii: Pentru ca planul de ngrijire s fie aplicabil i eficient, obiectivele fixate trebuie s fie realiste, iar ndeplinirea lor trebuie s fie stabilit pe termene (scurte, medii i lungi). Din punct de vedere al termenelor de execuie, obiectivele de ngrijire pe termen includ urmtoarele trei categorii: Obiective pe termen scurt: includ aciunile urgente, care trebuie realizate imediat; Obiective pe termen mediu i lung: includ aciuni prelungite, viznd prevenirea complicaiilor, reabilitarea strii de sntate/compensare a pacientului i educaia terapeutic a pacientului i familiei sale. n stabilirea obiectivelor ngrijirii se impune, conform principiului acordului mutual, menionat anterior, implicarea pacientului i familiei sau aparintorilor acestuia. 2

Redm n cele ce urmeaz un exemplu de obiective de ngrijire ntr-o situaie clinic concret: Situaie clinic: Pacient diabetic, cu diagnostic de ngrijire noncomplian fa de regimul dietetic hipoglucidic datorat lipsei de nelegere asupra modului de utilizarea a foii de echivalen glucidic n ntocmirea raiei alimentare zilnice manifestat prin abateri constante de la diet Obiective de ngrijire: Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat n 3 mese i 2 gustri; Obiectiv pe termen mediu: Planificarea mpreun cu pacientul a regimului diabetic pentru o sptmn, nelegnd i utiliznd n redactarea meniului zilnic foaia de echivalen; Obiectiv pe termen lung: Obinerea complianei fa de regimul dietetic hipoglucidic. Precizarea interveniilor de ngrijire necesare pentru rezolvarea fiecrei probleme de ngrijire Aceast etap din redactarea planului de ngrijire se realizeaz odat cu stabilirea obiectivelor de ngrijire. Pentru fiecare obiectiv de ngrijire n parte se stabilesc i se planific aciunile concrete de ngrijire necesare, strict individualizate. Realizarea eficient a acestei etape implic din partea asistentei medicale o serie de caliti: O bun judecat clinic; O bun cunoatere a pacientului i familiei sale (profil psihologic, grad de inteligen, posibiliti socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic i religios); O bun informare asupra resurselor comunitare existente i a modului n care pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor educaionale sau de suport comunitar, pe termen lung; Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare disponibile, n interesul pacientului. Precizarea evoluiei ateptate din partea pacientului sub ngrijirile acordate: n precizarea evoluiei ideale ateptate din partea pacientului sub ngrijirile acordate conform planului redactat trebuie avute n vedere urmtoarele aspecte: Evoluia ateptat trebuie considerat din punctul de vedere al beneficiului pacientului, innd cont de resursele individuale i o evaluare realist a posibilitilor acestuia; 3

Evoluaia ateptat trebuie formulat prin prisma respectrii standardelor de calitate ale actului de ngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite prin reglementri legislative naionale i alte acte normative ale asociaiilor profesionale sau de standarde specifice fiecrui serviciu/ agenii de ngrijire n parte; Formulrile stabilite n cadrul evoluiei ateptate a pacientului sub actul dengrijire sunt utilizate pentru evaluarea critic a eficacitii i calitii ngrijirilor acordate (n interiorul sistemului de asisten sau de ctre alte organisme de evaluare). Planificarea concret a aciunilor de ngrijire: n planificarea concret a aciunilor de ngrijire se impune colaborarea tuturor membrilor echipei de ngrijire, cu roluri i atribuii specifice pentru fiecare membru al acesteia (medic, asistent, infirmier, ngrijitoare, kinetoterapeut, dietetician, psiholog, preot, logoped etc) i implicarea activ a pacientului i familiei sale. n planificarea aciunilor de ngrijire trebuie utilizate att resursele unitii sanitare respective, ct i cele familiale i comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de ngrijire pe termen scurt, mediu i lung. Obiectivul final al tuturor aciunilor de ngrijire este sintetizat n conceptul de a-l ajuta pe pacient s se ajute singur. Redactarea planului de ngrijire Redactarea planului de ngrijire reprezint etapa final a activitii de planificare a ngrijirilor de ctre asistenta medical. Aceast redactare trebuie s reprezinte o formul concis i ordonat, care trebuie s cuprind n termeni ct mai clari urmtoarele aspecte: Diagnosticele de ngrijire, ierarhizate dup prioriti (grad de urgen, conform modelului Maslow); Obiectivele interveniilor de ngrijire; Aciunile concrete de ngrijire, exprimate sub forma ordinelor de ngrijire; Evoluia ateptat a pacientului sub ngrijirile prevzute; Termenele de ndeplinire a aciunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de ngrijire n parte. n funcie de preferinele asistentei sau modelele utilizate n serviciul respectiv, planul de ngrijire poate fi redactat n diferite forme: sub form de tabel, sub forma unui dosar de ngrijire sau n diverse formate electronice. Indiferent de forma aleas, planul de ngrijire trebuie s conin rubrici sau spaii libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul ngrijirii pacientului. 4

Nu trebuie uitat sau neglijat faptul c odat redactat planul de ngrijire nu este imuabil, ci perfectibil i supus schimbrii. n orice moment al porcesului de ngrijire pot surveni schimbri, n funcie de rezolvarea problemelor vechi i apariia altor probleme noi. Ca urmare, n cursul procesului de ngrijire este necesar reevaluarea continu, permananet a strii pacientului i adaptarea planului de ngrijire la noile situaii clinice aprute. (III) REALIZAREA INTERVENIILOR DE NGRIJIRE Realizarea interveniilor de ngrijire presupune efectuarea propriu-zis a activitilor de ngrijire planificate, cu execuia ordinelor de ngrijire, conform obiectivelor stabilite i n termenele specificate. n cursul activitii de ngrijire se disting diferite tipuri de intervenii de ngrijire, cu caracter autonom (independent), interdependent (probleme de colaborare) i dependent (delegat). Categorii de intervenii de ngrijire: Intervenii autonome (independente): Asigurarea/asistarea igienei pacientului; Asigurarea confortului fizic i psihic al pacientului; Asigurarea/asistarea funciei respiratorii, a eliminrilor; Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide i alimente; Asigurarea condiiilor de mediu extern; Educaie pentru sntate/terapeutic a pacientului i familiei sale; Intervenii interdependente (probleme de colaborare): Sesizarea complicaiilor poteniale; Sesizarea problemelor de colaborare. Intervenii dependente (delegate): Efectuarea prescripiilor medicale (recomandate de medic): recoltri de analize, administrarea tratamentelor; Delegarea responsabilitilor proprii ctre ali membri ai echipei de ngrijire. Urmrirea i nregistrarea evoluiei pacientului Urmrirea evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate constituie o activitate continu, care face parte din activitatea permanent de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor observaii efectuate de ctre asistent se face sub forma unor note asupra progresului pacientului sub ngrijirile 5

acordate. nregistrare acestor note trebuie datat, coninnd o formulare clar, concis, ordonat a observaiilor, pentru fiecare problem/diagnostic de ngrijire din lista de probleme de ngrijire a pacientului. Ordonarea acestor note de evoluiepoate fi structurat dup formula mnemotehnic SOAPIE. Semnificaia acestui acronim este ilustrat n Figura 3. Formularea notelor de evoluie dup formula SOAPIE: S (symptoms): simptome (date subiective relatate de pacient); O (objective): date obiective (semne constatate de personalul calificat); A (assessement): evaluarea datelor (concluzia asistentei privind semnificaia datelor subiective i obiective nregistrate n evoluia pacientului); P (plan): plan de aciune imediat sau pe termen lung, iniiat pentru rezolvarea situaiei semnalate; I (intervention): intervenia efectuat asupra/pentru pacientul ngrijit; E (evolution): evaluarea evoluiei pacientului sub interveniile de ngrijire acordate. Figura 3 Exemplu de consemnare a evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate dup formula mnemotehnic SOAPIE n cele ce urmeaz ilustrm un exemplu de consemnare a evoluiei pacientului sub ngrijirile acoradate, redactat sub forma unui tabel, n care notele de progres sunt concepute conform modelului prezentat anterior, dup formula SOAPIE. O asemenea redactare i consemnare a evoluiei pacientului n cursul actului de ngrijire este utilizat de unele departamente de nursing din spitalele americane (de exemplu departamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din Pittsburg). Pentru continuitatea exemplificrii, am utilizat cazul clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat n cadrul modalitii de evaluare iniial a pacientului. Exemplificarea acsetor note de progres n evoluia pacientului sub actul de ngrijire este ilustrat n Tabelul 3.
Data 15.02.88 Ora 17 Problema 2- Stres emoional (team fa de ndeplinirea responsabilitil or familiale i profesionale) Evoluia S: sper s pot merge acas n trei zile, familia mea are nevoie de mine, la fel ca i cei de la serviciu

O: anxioas, ateapt cu nerbdare telefonul soului. Cere o cafea i sparge ceaca, din greeal. TA=160/110 mmHg; P=100/min; 28 resp/min

A: stres emoional accentuat de gndul la responsabilitile familiale i profesionale P: 1) ncurajarea relaxrii; 2) De discutat cu soul asupra necesitii evitrii stresului n familie; 3) ncurajarea comunicrii sentimentelor personale; 4) Activiti relaxante i nceperea tehnicilor de relaxare cu psihoterapeutul; 5) Strngerea cioburilor de ctre infirmier I: 1) ncurajarea odihnei i relaxrii prin lucru de mn; 2) Discuia cu soul asupra necesitii evitrii stresului E: O or mai trziu pacienta se odihnete n fotoliu, vizibil mai relaxat, TA = 140/100 mmHg

Tabelul 3 Exemplu de nregistrare a notelor de evoluie a pacientului sub actul de ngrijire (dup modelulSOAPIE) Notele asupra evoluiei pacientului sub ngrijirile acordate sunt utilizate n urmtoarele scopuri: Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ngrijirilor necesare, a corectitudinii deciziilor luate i a eficacitii ngrijirilor acordate; Autoevaluarea calitii actului decizional i profesional realizat; Evaluarea calitii profesionale a serviciilor de ngrijire acordate n instituia respectiv de ctre organismele/asociaiile acreditate n acest scop. (IV) EVALUAREA REZULTATELOR NGRIJIRII Evaluarea rezultatelor ngrijirilor acordate se efectueaz permanent, de ctre asistent, n paralel cu reevaluarea continu a pacientului. Rezultatul evalurii ngrijirilor este consemnat n fia de evoluie a pacientului, pentru fiecare problem sau diagnostic de ngrijire n parte. Rezultatul obinut se compar cu evoluia ateptat, din punctul de vedere al beneficiului pacientului i al respectrii standardelor de calitate prevzute de regulamentele profesionale n vigoare. Evaluarea rezultatelor ngrijirii permite aprecierea urmtoarelor aspecte: Aprecierea corectitudinii i eficacitii ngrijirilor acordate;

Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv n privina asigurrii unei ngrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate); Aprecierea eficacitii economice a activitii de ngrijire prestate n acel serviciu de ctre organele/comisiile de control economico-financiar; Furnizeaz date pentru studii tiinifice, activiti didactice sau de cercetare n domeniul nursingului; Pemit managerilor analiza i regndirea strategiilor de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing; Constituie documente medico-legale privind ngrijirile acordate i evoluia pacientului. Procesul de ngrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitilor sale de ngrijire i ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ngrijire, soldate cu elaborarea planului de ngrijiri. Acesta va fi aplicat punctual i individualizat, cu reevaluarea continu a pacientului i evoluiei sale sub interveniile de ngrijire acordate i aprecierea critic final a rezultatelor ngrijirii. Interveniile de nursing corect efectuate reprezint un element fundamental n evoluia favorabil a pacientului, contribuind alturi de tratamentul medical aplicat la restabilirea sntii, stabilizarea evoluiei bolilor cronice, prevenirea complicaiilor i optimizarea strii de bine a pacientului.