Curs Cespet Psihologia Traumei MNT

Investete n oameni!
FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013 Axa prioritar 2. Corelarea nvrii pe tot parcursul vieii cu piaa muncii Domeniul major de intervenie 2.2. Prevenirea i corectarea prsirii timpurii a colii Titlul proiectului: Cerine Educaionale Speciale pentru Toi - CESPeT Cod Contract: POSDRU/91/2.2/S/60655 Beneficiar: Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai
PSIHOLOGIA TRAUMEI
PROF. DR. Maria Nicoleta TURLIUC
Investete n oameni! FONDUL SOCIAL EUROPEAN Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013 Axa prioritar 2. Corelarea nvrii pe tot parcursul vieii cu piaa muncii Domeniul major de intervenie 2.2. Prevenirea i corectarea prsirii timpurii a colii Titlul proiectului: Cerine Educaionale Speciale pentru Toi - CESPeT Cod Contract: POSDRU/91/2.2/S/60655 Beneficiar: Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai
1. PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVENIE
1.1. Adaptare versus inadapatare Fiinele vii dispund de o anumit plasticitate care le permite s se adapteze la mediul extern i, concomitent, s-i pstreze echilibrul interior. Adaptarea const n ansamblul reaciilor prin care un individ i ajusteaz structura sau comportamentul pentru a putea rspunde armonios condiiilor de mediu i noilor experiene. Ea este rezultatul interdependenei a dou mecanisme complementare: asimilarea i acomodarea. n fiziologie, asimilarea este procesul prin care fiinele vii transform elementele extrase din mediu i le integreaz n propria lor substan. Asimilarea psihic const n ncorporarea unui obiect exterior/a unei situaii ntr-o schem de aciune interioar subiectului, n aplicarea unei scheme de aciune la o situaie sau alta. De exemplu, copilul mic care descoper c un obiect poate fi micat daca este tras de o sfoar poate s trag faa de mas pentru a ajunge la un obiect aflat pe mas. Fiziologic, acomodarea este procesul prin intermediul cruia un organ sau un organism poate suporta schimbrile mediului extern. Ne acomodm cu frigul sau cldura spre a supravieui i n scopul sporirii confortului psihic. Acomodarea psihic semnific modul adecvat de ajustare a schemelor mintale la noile obiectele asimilate. La rndul ei, inadaptarea nseamn imposibilatea unei persoane de a-i satisface propriile nevoi i pe cele ale anturajului, de a-i nsui i juca un rol normal n societate. Fenomenul de inadaptare cuprinde att deficienii motori, senzoriali, mentali i bolnavii psihic, ct i copii cu diverse tulburri de comportament sau delincvenii. n cadrul acestuia, competena interpersonal i eficiena n activitate scad simitor. Potrivit lui J. Piaget, inadaptarea rezult tocmai din incapacitatea individului de a realiza procesele de asimilare i acomodare.
Adaptarea sau inadaptarea se realizeaz la nivel biologic, psihologic i social. Exist adaptare biologic atunci cnd organismul se transform n funcie de mediu, iar aceast variaie are ca efect realizarea unui echilibru al schimburilor dintre el i mediu, favorabil conservrii sale, nota J. Piaget (1965). Inadaptarea la nivel biologic implic apariia diferitelor boli organice. n opinia psihologului elveian, viaa psihic ascult de aceleai legi ca i viaa organic. Inteligena reprezint forma superioar de adaptare ce se construiete printr-o permanent ajustare a schemelor anterioare la experienele noi i problematice. Adaptarea psihologic presupune asimilarea permanent de cunotine, atitudini i valori, dar i renunarea la cele care se dovedesc nefuncionale, considerate sau devenite incaceptabile pentru societate. Mediul familial, colar, profesional i cel social l oblig pe copil s se supun procesului continuu de adaptare i remodelare n fucie de cerinele i exigenele specifice acestor contexte, nota T. Rudic (1998). Resursele fizice, intelectuale i emoionale, competena i capacitatea de autocontrol sunt factorii interni ai adaptrii la ritmul rapid al vieii cotidiene (T. Kulcsr, 1988). Din ansamblul acestora, un rol predominant revine satisfacerii nevoilor emoionale (cum ar fi: cele de afeciune, de aparatenen, de succes, de a fi respetat, apreciat, de a se afirma, de evita umilirea, eecul etc.) i asigurrii nivelului optim de solicitare/activare psihic. Omul adaptat are un bun echilibru interior i sentimentul securitii pesonale, fiind capabil de autoreglare, autoperfecionare i autorealizare, de integrare i eficien social (G.W. Allport, 1981). El este capabil s-i rezolve problemele, este flexibil, suport frustraiile fr reacii agresive, i cunoate limitele, pe care ncearc s le depeasc, savureaz munca, odihna i, n general, tie s se bucure de via. n cazul omului inadaptat, relaiile negative i insecurizante din familie, eecurile relaionale ulterioare i inaccesibilitatea realizrii unor dorine genereaz numeroase obstacole n calea comunicrii, frustrri i conflicte. Ulterior, programul prea ncrcat, suprasolicitarea, meticulozitatea sau nevoia respectrii termenelor n activitile ntreprinse genereaz nervozitate, iritabilitate sau depresie. Astfel se ajunge la o percepie denaturat a lumii ncomjurtoare, la ignorarea cerinelor celorlali i centrarea excesiv pe propriile nevoi, specifice inadaptrii. Doar n situaii extreme, patologice, un individ poate ajunge s-i ignoreze propriile trebuine i dorine pentru a se abandona cerinelor i nevoilor lumii externe. Tulburrile de caracter, de pild, se refer la unele aspecte de caracter ale unui individ care fac dificil integrarea sa armonioas n societate. n general, este vorba despre indivizi cu nu nivel normal de inteligen care nu reuesc s se integreze n societate din cauza particularitilor lor caracteriale (fie este nchis n sine i ursuz, fie este mincinos i pervers, fie este lene, fie este agresiv etc.). Aceste tulburri apar mai ales pe fundalul imaturitii fireti, specifice copilriei i adolescenei i ca urmare a unui eveniment grav sau accident produs n dezvoltarea personalitii.
Supraadaptaii social constituie un alt exemplu de inadaptare. Dei ei se integreaz cu uurin n orice situaie, nu se poate spune c realizeaz o bun adaptare social, specific personalitilor armonioase. Aceasta deoarece, trsturile lor precum: lipsa de iniiativ, lipsa creativitii, spontaneitii i a punctelor de vedere proprii nu corespund valorilor pozitive ale nici unei colectiviti. Adapatarea social este criteriul de definire a sntii mentale constrnd n capacitatea individului de a realiza raporturi pozitive cu ceilali. Ea reprezint produsul acumulrii i integrrii n timp a reaciilor de interdicie interpersonal, a regulilor i normelor conduitei sociale care asigur integrarea individului n micro- i macro colectivitate (C. Gorgos, 1987). Raportat la stadiile dezvoltrii ontogenetice, adapatrea social prezint particulariti n funcie de vrst, indivizii integrndu-se social progresiv la niveluri structurale tot mai ridicate i mai complexe. Adaptarea social este ntotdeauna n strns legtur cu particularitile psihice ale persoanei, putnd fi conceput i ca un factor de stabilitate i continuitate, ca o aspiraie permanent spre normele i valorile grupului. Inadaptarea social genereaz izolare, marginalizare sau diferite forme ale bolilor psihice. Formele adaptrii /inadaptrii sociale n toate contextele sociale n care se realizeaz (familial, colar sau profesional), adaptarea social asigur realizarea unui echilibru ntre cerinele i normele sociale, morale, juridice i nevoile personale. Normele sunt de fapt reguli care prescriu comportamente acceptate de o colectivitate, ele asigurnd conformarea indivizilor, uniformizarea conduitelor i eliminarea conflictelor din cadrul grupurilor sociale. Adaptarea/inadaptarea familial este extrem de important din moment ce familia reprezint primul i poate cel mai important context de socializare a copilului. Mediul familial ar trebui s-i asigure copilului satisfacerea nevoilor fizice i psihice, n primul rnd a celor emoionale: de iubire, tandree, apreciere i nelegere. Relaiile dintre mam i copil i, ulterior, dintre ceilali membrii ai familiei i copil reprezint cadrul potenial principal al satisfacerii acestor nevoi. Satisfacerea la timp a nevoilor copilului i nengrdirea aciunilor sale i confer acestuia sentimentul securitii, ncredere n sine, autoacceptare i o atitudine pozitiv fa de lume. Dar tensiunile, frustrrile i conflictele frecvente din familie afecteaz dezvoltarea capacitii adaptative a copilului. Dialogurile ncordate desfurate n condiii de stres pot transforma valena pozitiv a strilor afective ntr-una negativ. Adaptarea/inaptarea colar depinde de realizarea/nerealizarea concordanei dintre obiectivele activitii instructiv-educative i rspunsurile comportamentale ale elevului. T. Rudic (1998) preciza faptul c un elev este
adaptat colar atunci cnd este capabil s realizeze, concomitent, adaptarea pedagogic (rspunsul adecvat la cerinele instructive) i cea relaional (capacitatea de a dezvolta relaii armonioase cu profesorii i cu ceilali elevi, de a-i interioriza i respecta normele i valorile vieii colare). Prin urmare n inadaptarea colar este vorba despre un deficit n plan relaional-acional care face ca elevul s fie incapabil s rspund adecvat cerinelor privind achizionarea cunotineelor necesare, a motivaiei nvrii i a capacitii de a operaionaliza conceptele asimilate. Elevul inadaptat nu poate face fa cerinelor privind bunele raporturile cu ceilali actori ai mediului colar. Adaptarea/inadaptarea profesional implic integrarea adecvat sau neadecvat a individului n colectivul de munc. Capacitatea de a rspunde solicitrilor profesionale tot mai mari, concurenei i competiiei profesionale reprezint factori de stres importani n faa crora unii indivizi clacheaz. Asumarea responsabilitilor corespunztoare poziiei ocupate i realizarea lor sunt influenate de capacitate de relaionare interuman, de nelegere a ateptrilor angajatorului, ale clienilor. Studiile indic faptul c persoanele cu resurse adaptative mai reduse, reuesc mai greu s.i pstreze locul de munc, fiind mai mult afectate de fenomenul omajului. n mediul familial, apoi n cel colar i profesional persoanlitatea uman este succesiv remodelat, interdiciile, frustrrile i conflictele cu sine i cu ceilali fiind, pn la un anumit nivel, necesare procesului de maturizare. Uorul dezechilibrul psihic se soldeaz uneori cu noi competene, care sporesc capacitatea de autoreglare. n timp, indivizii trebuie s renune la unele obiceiuri, atitudini sau valori pentru a-i nsui altele noi, acceptate i respectate n noul grup de apartene. Nu numai relaiile interumane joac un rol important n procesul adpatrii/inadaptrii sociale a individului, ci i unele din particularitile mediului: supraglomerarea, anomia sau competiie acerb. H. Selye (1984) a introdus conceptul de sindrom general de adaptare (S.G.A.) n patologia general, pe care l-a definit prin ansamblul reaciilor de rspuns ale organismului prin care acesta se apr de agenii stresani (de la o infecie microbian i pn la emoia puternic). Primul moment al S.G.A. este reacia de alarm, manifestat prin hipotensiune, tahicardie i producerea continu de catecolamine i corticoizi. Urmeaz stadiul de rezisten, n cadrul creia reaciile de aprare se intensific i adaptarea dobndit se menine. Dac factorul stresant nceteaz se revine la echilibrul iniial iar, dac se menine, oraganismul se epuizeaz. Stadiul de epuizare se definete prin inacapacitatea subiectului de a se mai apra. n acest caz, au loc modificri funcionale, metabolice care produc diferite boli ale adaptrii (cele somatice, hipertensiunea, reumatismul, ulcerul gastroduodenal etc.)
O perspectiv psihologic asupra stadiilor sau secvenelor adaptrii/inadaptrii este oferit de J. Starobinski (apud. C. Gorgos, 1987):
Mediul extern
Agresiune/aciune exogen traumatizant Traumatism
procesului
Individ
Aprare endogen, autoaprare Reacie afectiv
Proces normal adpatativ
Proces patologic dezadaptativ
Aciunea unuia i aceluiai stimul poate da natere fie rspunsului adaptativ de meninere a echilibrului psihic al individului, fie experienei traumatice i reaciilor afective excesive i dezadaptative. Prin urmare un stimul perceput ca fiind puternic, chiar aversiv poate da natere reaciei de autoaprare i intrrii n funciune pe termen scurt a unui mecanism de aprare a eului, capabil s asigure procesul adaptativ. Stimulul care este perceput ca amenintor i traumatizant d natere tririi subiective specifice traumei, reaciei afective negative implicnd utilizarea excesiv a mecanismelor de aprare a eului. Nu situaia (sau aciunea exogen) este decisiv n tipul de rspuns al individului, ci modul n care aceasta este trit. Altfel spus, nici un om nu reacioneaz vreodat la un stimul, el reacioneaz la ceea ce el interpreteaz a fi un stimuldoi oameni aflai n aceeai situaie pot rspunde complet diferit pentru c nu se afl n situaii identice (D. Bannister, 1973). Aciunea unuia i aceluiai mecanism psihic de aprare a Eului poate asigura diminuarea angoasei fie n cadrul procesului adaptativ de ncetare a aciunii pulsiunilor refulate sau de eliminare a cauzelor conflictelor interioare (n defensele reuite), fie n cadrul unui proces dezadaptativ patologic de meninere a mecanismului de aprare datorit persistenei pulsiunilor refulate (defense euate). La omul echilibrat psihic, care realizeaz o bun adaptare la mediul nconjurtor, aceste mecanisme sunt mai discrete (pentru c i angoasa este mai slab) i nu provoac dect ocazional i trector manifestri comportamentale psihopatologice. De exemplu, grimasele colarului care i imit nvtoarea atunci cnd (crede c) nu este vzut de aceasta, indicnd faptul c el se identific cu aceasta, au rolul de a de-dramatiza situaia i de a-l ajuta s-i stpneasc /diminueze anxietatea. Dar, cte cadre didactice cunosc semnificaia real a acestui comportament? Dac nu, cte interpretri greite au condus la reacii inadecvate n raport cu elevii i cu ce consecine n plan relaional? Mecanismele de aprare ale eului
Mecanismele de aprare sunt un tip de microaciuni desfurate la nivel intrapsihic, spontan i incontient. Cele mai importante mecanisme de aprare ale Eului descrise n cadrul psihologiei analitice sunt urmtoarele: 1. Refularea reprezint, n sens propriu, operaia prin care subiectul interzice accesul n contiin, meninnd n incontient gnduri, imagini sau amintiri legate de o pulsiune. Ea apare atunci cnd o pulsiune capabil s produc plcerea intr n contradicie cu unele exigene, riscnd s provoace astfel neplcere (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994). Refularea nu trebuie confundat cu reprimarea ce reprezint un proces psihic contient i voluntar de renunare la satisfacerea unor trebuine sau dorine considerate inadecvate sau inacceptabile moral. Refularea este evident att n bolile psihice (precum isteria), ct i n sntatea psihic, putnd fi considerat un proces universal de constituire a domeniului inconntientului, ca instan psihic distinct. Dei prezint unele inconveniente (la persoanele normale putnd conduce la uitarea numelui unor persoane antipatizate, a orei sau locului de ntlnire cu acestea), lipsa ei poate produce probleme i mai mari. La bolnavii psihotici, n lipsa refulrii, o serie de coninuturi psihice invadeaz contiena, petrurbnd-o grav (A. Dumitrescu, 1988). 2. Negarea/denegarea este mecanismul prin care subiectul tgduiete faptele reale neplcute sau anxiogene, refuznd s le recunosc. Copilul sau adultul poate nega tot ceea ce-i displace, pstrnd simul realitii (la afirmaii de tipul prietenul tu nu-i este prieten adevrat reacia poate fi ferm: Nu este adevrat!). Bolnavii psihic schizofrenii, de pild neag realitatea extern constrngtoare pentru a construi o lume n care i regsesc puterea i sentimentul de siguran (N. Sillamy, 1996). 3. Raionalizarea se refer la justificarea unei conduite ale crei motive autentice sunt ignorate. Astfel subiectul ncearc s dea coeren logic sau acceptabil din punct de vedere moral unui comportament sau coninut psihic, ale cror motive reale rmn inaccesibile. De exemplu, un biat ndrgostit de nvtoarea lui i fur o batist. Prins i ntrebat de ce a fcut acest lucru el poate rspunde c a avut nevoie de ea dar i-a lipsit curajul de a o cere (N. Sillamy, 1996). Delincvenii utilizeaz frecvent acest mecanism pentru a face mai acceptabile faptele lor: furtul devine un mprumut sau o modalitatea de a pedepsi negustorii necinstii sau afaceritii corupi, agresiunea fizic o cert privat sau o pedeaps pentru o nedreptate suportat etc. 4. Regresia const n ntoarcerea subiectului la etape depite ale dezvoltrii sale, la forme anterioare ale gndirii i structurii
5.
6.
7.
8.
9.
comportamentului (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994). Cu o intensitate mai redus se poate produce n activitile de joc ale copilului, n unele conduite erotice (de tipul alintului), sub efectul drogurilor etc. La persoanele adulte apare n situaii traumatizante (implicnd plnsul, vorbirea nearticual, refuzul responsabilitilor, pasivitatea etc.), fiind o modalitate de a fugi de realitate i o alienare a persoanei (preferabil riscului destructurrii psihice). Un infractor de 25 de ani condamnat pentru escrocherie s-a transformat ntr-un sugar plngre, care sttea mereu n pat, se hrnea xclusiv cu lapte, enuretic i encopretic (N. Sillamy, 1996). Proiecia reprezint tendina de a recunoate la cei din jur sau chiar la obiectele nensufleite tendinele refuate.Alturi de sublimare reprezint mecanismul care particip la realizarea actului creaiei artistice i tiinifice. Prin acest pocedeu, putem atribui inteniile noastre altor persoane, n patologie ajungndu-se la idei delirante mai mult sau mai puin sistematizate. Introiecia este operaia invers proiecei, un fel de echivalent psihic al procesului de asimilare biologic, individul introiectnd doar ceea ce este resimit ca bun pentru sine (A. Dumitrescu, 1988). Aceast operaie este considerat a fi extrem de important n procesul socializrii timpurii. Perturbarea mecanismului creaz premisele personalitii psihotice , mai ales a celei de tip schizofren. Autoagresarea sau deturnarea spre sine reprezint proiectarea spre sine a impulsurilor agresive refulate. Fiind accidental la persoanele normale, reorientarea agresivitii dinspre ceilali spre sine reprezint baza autodistruciei din strile depresive ale persoanelor cu o structur nevrotic sau psihotic (melancolic sau schizofrenic). n prima etap de adaptare la detenie, pe fundalul depresiei, deinuii au tendina de ai provoca o serie de leziuni, de mutilri sau pot recurge chiar la suicid. Formarea reacional reprezint un mecanism prin care refularea se permenetizeaz. El implic apariia repulsiei fa de obiectul dorinei refulate, adesea ntlnit n normalitatea psihic (caz n care asigur eficiena interdiciilor morale incluse n structura caracterului). n forme patologice, acest mecanism favorizeaz apariia (prin deplasare a) fobiilor sau poate accetua inhibiiile instinctuale. Sublimarea presupune transformarea unei cantiti de energie primar refulat ntr-o form valorificabil n activitatea socio-cultural (Anna Freud, 1973). Ea explic anumite activiti, cum ar fi cele de creaie artisc i intelectuale, prin transformarea pulsiunilor sexuale. Se
consider c o pulsiune este sublimat atunci cnd este reorientat spre un scop nonsexual i pentru a asigura fora activitii n care se creaz obiecte valoroase socio-cultural. Din acest motiv, sublimarea nu poate ncadrat n patologia clinic. Alturi de aceste mecanisme care sunt prezente, n pondere diferit, i n condiiile normalitii i ale anormalitii, exist mecanisme de aprare al cror efect apare preponderent sub forma simptomelor, nota A. Dumitrescu (1988, p. 97). Relaia dintre tipul simptomului i natura mecanismului de aprare care l detrmin nu este clar stabilit (de plid, fobia este definit ca o deplasare a angoasei i o obiectivare a ei; obsesia, ca tip de reacie mai elaborat i mai complex, este provocat de mai multe mecanisme precum: deplasarea, formarea recional, anularea retoactiv i regresia). De asemenea, se consider c n strile psihotice mecnismele de aprare nevrotice au euat i, n faa pericolului destructurrii psihice, Eul apeleaz la mecanisme de aprare psihotice cum sunt: anularea (n plan imaginativ a unor intenii su fapte reale), izolarea (unei triri sau reprezentride contextul su), ruperea contactului cu realitatea, reprimarea tririlor afective (depind refularea i constituind o suspendare a activitii reactivafective), clivajul obiectului i al pulsiunii etc (M. Klein, 1966). Intrarea lor n funciune determin apariia pe plan comportamental a manifestrilor tipic psihotice: discordana, derealizarea, deprsonalizarea, fenomene halucinatorii, delirante, autism etc. La persoanele predispuse la inadaptare, hipersensibilitatea nativ combinat cu unele experiene traumatizante, fac ca angoasa s fie trit mult mai intens i mai ndelungat, mecanismele de aprare mpotriva ei fiind mai des utilizate i cu consecine simptomatice comportamentale mai evidente. 1.2. Conceptele de traum i psihotraumatologie Rzboaiele, dictaturile, exilul, experienele concentraionare din cursul secolului al XX-lea au constituit factori de stres, taumatizani pentru un mare numr de indivizi. De asemenea, catastrofele naturale, violenele urbane sau familiale, lurile de ostatici, tortura, violul, accidentele grave, observarea morii celuilalt sau naterea unui copil cu malformaii i deficiene reprezint situaii amenintoare, cu impact traumatogen cu att mai mare, cu ct apar mai brusc, mai neateptat. n acelai timp, revoluiile, tranziia de la un tip de societate la altul, mediul competiional, concurena i adncirea prpstiei economice dintre categoriile sociale, nesigurana locului de munc, creterea alarmant a
omajului i a gradului de pauperizare a populaiei, crizele economice etc. sunt ali factori de stres importani, care fac dificil adaptarea indivizilor la situaiile problematice cu care se confrunt. Lor li se adaug, apariia noilor boli cu transmitere sexual (SIDA, n primul rnd), ca i abuzul de alcool i droguri. Toate acestea au sporit considerabil stresul, tensiunea i conflictualitatea n societate, ca i n cuplu i n familie. Pe acest fundal sumbru i tensionat, suferina, durerea, disperarea, pierderea sau moartea sunt cu greu contrabalansate de speran, bucurie i optimism. Un eveniment important care a contribuit la dezvoltarea studiului traumelor psihice a fost rzboiul din Vietnam deoarece, muli dintre veterani au dezvoltat tulburri psihpatologice. Studiul corelaiei dintre situaia de rzboi i experienele traumatice au condus la formularea sindromului de stres post-traumatic (SSPT). Unele catastrofe naturale i micri sociale ample au contribuit i ele la impulsionarea dezvoltrii noului domeniu. Dup o perioad n care societatea noastr a negat traumatismele psihice, n ultimele decenii traumele psihice au fost acceptate i tot mai intens studiate. n limbajul cotidian nu se face o clar distincie ntre: 1. noiunea de traum (ca ran sufleteasc) i cea de stres (ca manifestare de fiecare zi) i 2. noiunea de ran somatic i ran sufleteasc. Cuvntul traum i cel de traumatism sunt utilizai din vechime n medicin i chirurgie. Conceptul de traum provine de la grecescul trauma ce nseamn ran (somatic) i deriv verbul a strpunge, desemnnd o ran prin ptrundere. n domeniul medical, conceptul de traumatism este rezervat consecinelor asupra organismului, n ntregul su, ale unei leziuni ce rezult dintr-o violen extrem. Analogia ran somatic ran sufleteasc la nivelul simului comun este sugerat n metaforele de tipul cuvintele lui/ei m-au rnit, m-au pus la pmnt, m-au rupt n buci etc., care evideniaz faptul c indivizii interpreteaz suferinele lor sufleteti n mod similar tririlor traumatice corporale. Sau: Timpul vindec toate rnile, n care rnile sufleteti sunt echivalentele celor somatice. n Dicionarul explicativ al limbii romni (DEX, 1998), trauma fizic apare ca fiind sinonim cu traumatismul, iar cea psihic trimite la o tulburare psihic, zguduire sau ran sufleteasc. Traum nseamn: 1. Traumatism i 2. Emoie violent care modific personalitatea unui individ, sensibilizndu-l la alte emoii de acelai fel, astfel nct acesta nu mai reacioneaz normal. Traumatismul, pe de alt parte, este definit n accepiunea sa fizic i psihic astfel: 1. Leziune suferit de un organism viu prin loviri violente, tieturi, nepturi etc.; traum ; p. ext. ansamblul tulburrilor de ordin local i general care apar n urma aciunii unui agent extern violent; p. restr. oc traumatic. 2. Stare psihic patologic a unui organism care, nemaiputnd s suporte o excitaie excesiv, din cauza unei traume suferite, nu mai reacioneaz n nici un fel, devenind insensibil la orice alt excitant.
Psihanaliza a reluat i dezvoltat cele trei semnificaii ale conceptelor de traum i traumatism: cea a unui oc violent, cea a ptrunderii i cea a consecinelor asupra ntregului organism. Trauma sau traumatismul psihic reprezint un eveniment din viaa subiectului care se definete prin intensitatea sa, prin incapacitatea subiectului de a-i rspunde adecvat i prin tulburrile i efectele patogene durabile pe care le provoac (J. Laplanche i J.-B. Pontalis, 1994); Traumatismul psihic se caracterizeaz prin afluxul excesiv de excitaii n raport cu tolerana subiectului, cu capacitatea de la rspunde. Traumele psihice au o desfurare n timp, care se manifest n fazele situaiei, reaciei i procesului traumatic. Ele trebuie cercetate n dependena lor reciproc: situaia n raport cu trirea i comportamentul persoanei, reacia n raport cu analiza situaiei i procesul traumatic n raport cu cunoaterea i cercetarea situaiei i reaciei (Fischer i Riedesser, 2001). Marele dicionar de psihologie Larousse (2006) definete trauma ca un eveniment suferit de subiect care din aceast cauz are o foarte puternic reacie afectiv, emoional, ce-i pune n joc echilibrul psihologic i duce adesea la o decompensare de tip psihotic sau nevrotic sau la diverse somatizri. Nu ntampltor, psihotraumatologia a fost mult timp considerat ruda srac a psihopatologiei. Fischer i Riedesser defineau psihotraumatologia ca reprezentnd studiul sistematic al traumelor sau traumatismelor psihice sub aspectul condiiilor de apariie, a modului lor de desfurare i al consecinelor imediate i pe termen lung. 1.3. Tipologia traumei la Francis Macnab
n lucrarea Traumas of Life and their Treatment (2000), Macnab afirm c fiecare persoan traumatizat prezint o serie de anxieti care afecteaz profund nivelul su emoional, funcional, orientarea ctre viitor, centrarea pe sine i sentimentul de mplinire. Trauma central este aceea care afecteaz persoana cel mai mult. Celelalte sunt secundare. De asemenea, se tie c un eveniment traumatizant poate s atrag dup sine mai multe experiene traumatice conform zicalei Un ru nu vine niciodat singur). Identificarea traumei centrale este extrem de important n toate formele de psihoterapie scurt integrativ. Odat ce persoana recunoate trauma, ea sesizeaz elementele eseniale ale procesului terapeutic i vede cum, pe msur ce terapia asupra traumei centrale evolueaz, celelalte traume vor deveni pri ale lucrului terapeutic. Cele ase traume centrale, potrivit lui Macnab (2000, pp 27-31, sunt urmtoarele: 1. Ameninarea la adresa vieii persoanei i a paternurilor sale de via. Unele evenimente traumatizante afecteaz modul de via al persoanei mult mai puternic dect altele, dei toate conduc la schimbarea brusc a paternurilor de via. Rzboaiele, dezastrele naturale, violena, o deficien fizic sau psihic
2.
3.
4.
5.
uoar sunt ameninri specifice, dar i difuze la adresa vieii persoanei. Simptomele pot fi tratate, dar ele rmn secundare n raport cu ameninarea primar deoarece efectele acestor evenimente afecteaz nu doar persoanele implicate, ci i relaiile interpersonale, instituii, organizaii ale comunitii, mediul de lucru etc. Ameninarea integritii i coerenei eului. Apare clar n situaii de abuz sexual: incest, viol etc. Se refer la ntreruperea funcionrii normale a creterii i dezvoltrii persoanei, la o discrepan ntre cine sunt i cine doresc s fiu. De asemenea, apare n tulburarea de stres posttraumatic datorat torturii. Persoana a supravieuit, dar a rmas s lupte pentru rectigarea unei coerene de sine dup umilin, ncarcerare, tortur, a rmas cu mecanismele defensive i stabilitate psihic zdruncinate. Pierderea unei relaii semnificative. Se produce n situaii de deces, divor, doliu, separare, alienare. Trauma poate s apar i atunci cnd un membru al familiei prsete cminul pentru a se stabili n alt parte. De pild, atunci cnd un tnr se separ de prini, pentru a-i construi cariera n alt localitate. Pentru unii prini, aceasta este un fapt normal de via, dar alii percep situaia ca pe o rupere major a legtur emoionale. Pot s apar modificri drastice ale altor relaii, depresie, idei suicidare, comportamente hetero- i autodistructive. Trauma se refer att la pierderea unei persoane, ct i la cea a unui animal sau obiect nalt semnificative. ntreruperea funcionrii normale a persoanei. Se ntlnete foarte des la supravieuitorii accidentelor rutiere, casnice i de munc. Unele persoane beneficiaz de pe urma rnilor de compensaii bneti care le mai atenueaz durerea, dar pentru altele suferina i dizabilitatea ajung s tulbure sntatea, fericirea i starea de bine. Aceast traum se remarc mai clar la persoanele care au suferit modificri semnificative ale corpului i fizionomiei. Primul scop al acestor persoane este acela de a rectiga cel puin un nivel funcional de baz, acceptarea i integrarea imaginii fizice schimbate fiind secundar. Pierderea viziunii asupra vieii. Apare mai ales la refugiaii care au trecut prin evenimente traumatizante grave i pe o perioad mai lung de timp. De exemplu, femeile croate i bosniace au suferit violuri multiple, comise de grupuri de soldai i au fost obligate s asiste la violul comis asupra fiicelor lor sau la uciderea fiilor sau soului lor. Ele i-au pierdut astfel orice credin ntro lume dreapt, n umanitate i umanitarism. Cnd oamenilor li se distruge att de mult viziunea asupra vieii, este de ateptat s apar simptome i tulburri care reflect dezastrul intern i catastrofele sociale prin care au trecut. Ei au nevoie de ajutor terapeutic, dar muli dintre ei refuz tocmai
datorit incapacitii de a crede c vor mai putea acorda un sens vieii lor, c i vor mai vedea viaa dintr-o perspectiv pozitiv. 6. Perturbarea expansivitii sufletului n contextul vieii. Se ntlnete la persoane traumatizate sever care se simt alienate de propriul sistem de credine, de tot ce credeau ele c sunt. Se simt deprtate, de asemenea, de ceea ce le aparinea cndva, privai de sursele de suport i inspiraie. Poate fi vorba despre persoane care au pierdut un membru al familiei prin suicid, care au fost victima abuzurilor fizice, emoionale sau sexuale grave nc din copilria timpurie. Acestea sunt att de devastate nct nici un ajutor nu mai pare relevant, nu cred c ar mai exista o care de revenire pentru ele. Pentru unii specialiti aceast traum este un semn al amintirilor reprimate, mai ales n cazurile n care se suspecteaz un eveniment traumatizant foarte de timpuriu n copilrie. Principalele manifestri ale acestui tip de traum sunt pierderea sentimentului de a fi viu, de fi activ, expansiv, de a se simi parte a lumii ntregi. Unele dintre aceste traume implic ideea de abuz psihic i fizic sau violena. Trebuie subliniat faptul c, adesea, copiii cu cerine educaionale speciale sunt victima diverselor abuzuri ale membrilor familiei sau chiar ale educatorilor. Macnab se ntreba dac nu cumva stabilirea acestor traume centrale nu reprezint ncercarea terapeutului de a-i controla propriile anxieti n faa inconsistenelor, fricii, i destructurrii cu care clienii se prezint la cabinet. Sau poate reprezint ncercarea terapeutului de a construi un sistem de lucru cu povestea tulburtoare pe care o aude. Dincolo de aceste ntrebri, identificarea traumei centrale n procesul terapeutic faciliteaz explorarea refleciilor i povetilor clienilor i elaborarea unui plan de recuperare sau mbuntire a propriei persoane i a relaiilor cu ceilali. Astfel, n haosul creat de evenimentul traumatizant, terapeutul are ansa de a ncuraja contactul clientului cu propriile sale resurse personale, sociale i spirituale, chiar cu unele care ar fi rmas ascunse, n stare de laten dac trauma nu ar fi survenit. 1.4. Categorii nosologice ale psihotraumatologiei generale i speciale
Din taxonomia tulburarilor psihotraumatologiei generale, incluse n DSM IV i ICD 10, amintim: 1. Tulburarea de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder sau PTSD) este menionat n DSM-IV TR (Manualul diagnostic i statistic al Asociaiei americane de psihiatrie) i ICD-10 (Clasificarea internaional a tulburrilor psihice). Fischer i Riedesser (2001, p.43) propun denumirea de sindrom bazal de suprasarcin
psihotraumatic deoarece, afirm autorii germani, trauma nu a trecut atunci cnd situaia traumatic sau evenimentul traumatizant au luat sfrit i fiziologia reaciei de stres se deosebete calitativ de reacia traumatic. Sindromul are o prevalen de 1% din populaia general, pe parcursul ntregii viei, valori mai ridicate fiind gsite n mediul urban. De asemenea, raportul pe sexe al PTSD este de cca. dou treimi femei, la o treime brbai. Printre victimele PTSD se afl: 15% din militarii operaiunilor pe front, 50% din prizonierii de rzboi, 75% din victimele unui viol etc. S-a constata o comorbiditate frecvent cu tulburrile anxioase, schizofrenia i depresia. PTSD apare la persoanele expuse la unul sau mai multe evenimente traumatice. Cel mai adesea, PTSD apare la persoanele supuse unui al doilea eveniment traumatic, care produce n modul de funcionare al subiectului o ruptur mai mare dect cea anterioar, noteaz Cottreau (2008). Pentru a identifica traumele recente i cele anterioare se indic utilizarea interviului structurat CAPS (Clinical-Administreted PTSD Scale for DSM-IV), elaborat de Blake i colaboratorii (1996), iar pentru precizarea simptomelor actuale poate fi folosit fia de evaluare PCL-S a lui Weathers (vezi Cottreau, 2008), care respect criteriile DSM-IV. Reaciile subiecilor includ frica extrem, neajutorarea sau indignarea, intruziunea de gnduri i imagini etc. Acestui sindrom i se asociaz o tensiune anxioas permanent i evitarea fobic a situaiile care amintesc ntr-o mai mic sau mare msur situaia traumatic. Aadar, PTSD implic o triad a simptomelor incluznd: imagini mnezice i gnduri involuntare ale traumei, negare/evitare i excitabilitate . Reaciile individuale pot fi extrem de diferite i n funcie de pregnana uneia dintre componentele triadei simptomelor. De exemplu, dac va predomina negarea/evitarea ar putea fi observate aanumitele frozen states (M. Horowitz, 1976) sau stri de ncremenire apatic-depresive, cu anestezie emoional i comportament de tip catatonic. Dac predomin componenta intruziv asistm la stri de excitaie agitat sau la reacii de neajutorare nvat n faa asaltului amintirilor traumatice. n fine, dac predomin excitabilitatea, pot s apar una din numeroasele maladii de excitaie, dintre care Everly (1995) enumera: hipertensiunea arterial, fibrilaia, degenerrile musculare nonischemice, maladiile coronariene, migrenele, maladia degetelor moarte sau Raynaud, durerile de cap cu tensiune, leziunile gastrice, colonul iritabil etc. Printre factorii de risc mai importani se afl: traumele precoce, problemele psihologice i psihiatrice, separarea, utilizarea drogurilor. Subiecii cu tulburri de personalitate, mai anxioi, mai depresivi, care au avut iluzia unei lumi drepte sunt mai expui riscului. Lucrrile de psihobiologie indic faptul c pacienii cu PTSD prezint reacii cronic ridicate ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Consecinele comportamentale ale PTSD pe termen lung includ: inhibiia, vinovia i ruinea, alcoolismul tulburrile de personalitate, suicidul, disfunciile familiale i sociale i transmiterea transgeneraional a traumei, reproducerea conduitei
violente sau a abuzului sexual asupra altei persoane (n cca. o treime din cazuri).Violena i agresivitatea sunt mai puin frecvente.
Criteriile i simptomele n funcie de realizeaz diagnosticul (conform DSM IV): A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care ndeplinete urmtoarele criterii: 1. Persoana a trit, a fost martor sau a fost confruntat cu unul sau mai mute evenimente care cuprindeau o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva. 2. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea. Atenie: la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat. B. Evenimentul traumatic a fost retrit n mod persistent n cel puin una din urmtoarele maniere: 1. Amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gndurilor sau percepiilor. Atenie: la copiii mici pot avea loc jocuri n care se exprim n mod repetat teme sau aspecte ale traumei. 2. Vise recurente, apstoare despre eveniment. Atenie: la copii pot aprea vise puternic nfricotoare fr coninut recognoscibil. 3. A aciona sau a se simi ca i cum evenimentul traumatic s-ar ntoarce (retrirea sentimentului, evenimentului, iluzii, halucinaii i episoade flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire i n intoxicaii). Atenie: la copiii mici poate avea loc o nou nscenare specific traumei. 4. Suprasolicitarea psihic intens la confruntarea cu stimulii externi sau interni cu putere de indiciu care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia. 5. Reacii somatice la confruntarea cu stimulii-indiciu interni sau externi, care simbolizeaz un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspectele acestuia. C. Evitarea persistent a stimulilor legai de traum sau o aplatizare a reactivitii generale (care nu a existat nainte de traum). Exist cel puin trei din urmtoarele simptome: 1. Evitarea contient a gndurilor, sentimentelor sau expresiilor verbale care sunt legate de traum, 2. Evitarea contient activitilor, locurilor sau oamenilor care poate trezi amintirea traumei, 3. Incapacitatea de a-i aminti un aspect important al traumei, 4. Interes n mod clar diminuat sau participare diminuat la activitile importante, 5. Sentimentul de rtcire sau de nstrinare de alii, 6. ngustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitatea de a resimi afecte tandre), 7. Sentimentul unui viitor ngustat (de ex., nu se ateapt s aib carier, csnicie, copii sau o via normal de lung). D. Simptome persistente de arousal sporit (care nu existau nainte de traum) Apar cel puin dou din urmtoarele simptome: 1. dificultate de a adormi sau de a menine somnul, 2. iritabilitate sau izbucniri de mnie, 3. dificulti de concentrare 4. stare supradimensionat de trezie (hipervigilen) 5. reacii de team exagerat. E. Tabloul tulburrilor (simptomele sub criteriu B,C sau D) dureaz mai mult de o lun. F. Tabloul tulburrilor produce ntr-un mod clinic semnificativ suferin sau jen n funciile sociale, profesionale sau n alte domenii importante.
Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 3 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 3 luni. Cu debut insidios atunci cnd debutul simptomelor are lor la cel puin 6 luni de la factorul stresant.
Existena PTSD cu debut insidios justific nc o data nelegerea fenomenului traumatizrii psihice ca proces evolutiv. Momentului experienei i poate fi atribuit o retroaciune, dac situaiei anterioare i este mprumutat numai ulterior o semnificaie amenintoare pentru viaa individului. Evenimentul prezent stimuleaz schema traumatic pn atunci latent prin repetarea situaiei traumatice sau prin crizele specifice ciclului vieii (adolescena, parentalitatea, mbtrnirea etc.). 2. Tulburarea de adaptare (adjustment disorder, AD) este o reacia de suprasarcin cronicizat. Ca rspuns la o pierdere personal i/sau o schimbare impus a modului de via. Diagnosticul tulburrii se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii (confrom DSM-IV):
A. Dezvoltarea unor tulburri emoionale i de comportament ca reacie la unul sau mai muli stresori prescrii. Tulburarea de suprasarcin debuteaz n interiorul unui interval de 3 luni de la instalarea stresului. B. Simptomele sau modalitile comportamentale sunt semnificative clinic, aa cum se poate vedea din urmtoarele dou indicii: 1. Reacia de stres depete gradul la care ne-am atepta pornind de la agentul stresor. 2. O important stnjenire n viaa social, profesional (academic). C. Tulburarea care decurge din suprasarcin nu corespunde unui alt diagnostic din axa I din DSM i nu este o acutizare a unor tulburri din axa I sau II deja existente. D. Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate. E. Atunci cnd suprasarcina exterioar (sau consecinele ei) iau sfrit, simptomele nu persist mai mult de nc 6 luni. Acut atunci cnd simptomele dureaz mai puin de 6 luni. Cronic atunci cnd simptomele dureaz mai mult de 6 luni.
Tulburarea poate continua cu o dispoziie depresiv, sau cu una anxioas, urmat de un amestec de angoas i depresie, de tulburri de comportament sau un amestec de tulburri de comportament i emoionale. Pierderea unei persoane apropiate reprezint o excepie, deoarece n acest caz factorul de stres este foarte puternic. Totui, dac reacia depete cantitatea previzibil de tristee i apsare sufleteasc, atunci poate fi diagnosticat ca tulburare de adaptare (n sensul unei reacii patologice de doliu).
3. Tulburarea acut de stres (acute stress disorder, ASD) a fost inclus n varianta a IV a DSM, iar diagnosticul se realizeaz n funcie de urmtoarele criterii i simptome:
A. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic, care trebuie s ndeplineasc urmtoarele dou criterii: 1. Persoana a trit, a observat sau a fost confruntat cu unul sau mai multe evenimente care conineau moartea de facto sau ameninarea cu moartea sau o rnire sever sau pericolul dezintegrrii corporale a propriei persoane sau a altora. 2. Reacia persoanei a cuprins frica intens, neajutorarea sau indignarea. B. Fie n timpul, fie dup evenimentul extrem de solicitant persoana a manifestat trei dintre urmtoarele simptome disociative: 1. Sentimentul subiectiv de amoreal emoional, de detaare sau absen a capacitii de reacie emoional, de detaare sau a capacitii de reacie emoional, 2. Afectare a percepiei contiente a mediului (de ex., a fi n cea), 3. Experiene de derealizare, 4. Experiene de depersonalizare, 5. Amnezie disociativ (de ex., incapacitate de a-i aminti un aspect important al traumei). C. Evenimentul traumatic este reamintit n mod constant n cel puin una din urmtoarele modaliti: imagini recurente, gnduri, vise, iluzii, episoade flash-back sau sentimentul de a retri trauma sau suferina puternic ca rspuns la stimulii care amintesc de traum. D. Evitarea clar a stimulilor care amintesc de traum (de ex., gnduri sentimente, conversaii, activiti, locuri sau persoane). E. Simptome clare de anxietate sau de arousal crescut (de ex., tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervigilen, reacii exagerate de tresrire, nelinite motrice). F. Tulburarea cauzeaz ntr-un mod semnificativ din punct de vedere clinic suferin sau stnjenire n domeniile funcionale sociale, profesionale sau alte domenii importante sau stnjenete capacitatea persoanei de a stpni sarcini necesare, de exemplu, s obin susinerea necesar sau s fac accesibile resursele interumane, informndu-i pe membrii familiei despre traum. G. Tulburarea dureaz cel puin 2 zile i cel mult 4 sptmni i are loc n interval de 4 sptmni de la evenimentul traumatic. H. Tabloul tulburrilor nu este rezultatul direct al efectelor fiziologice ale unei substane (de ex., droguri, medicamente) sau al unui factor maladiv medical, nu poate fi explicat printr-o tulburare psihotic scurt i nu se rezum la nrutirea unei tulburri din axa I sau axa a II-a deja existente.
Aceast tulburare acoper un loc gol lsat n urm de vechea definiie a PTSD din DSMIII. Este vorba despre o reacie masiv de stres, dar care este trectoare i nu poate intra n PTSD. 4. Tulburarea disociativ de identitate (disociative identity disorder, DID), cu varianta lor extrem organizarea personalitii multiple este analizat n contextul
experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV):

A. Existena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate diferite (fiecare cu modul propriu i relativ durabil de percepie, de configurare a relaiilor i cu poziia fa de mediu i propria persoan). B. Cel puin dou din aceste identiti sau stri de personalitate exercit n mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei. C. O incapacitate de a-i aminti evenimente importante di viaa personal, incapacitate care nu poate fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu este efectul psihologic al vreunei substane chimice (de ex., blackouts sau comportament haotic n timpul intoxicaiei cu alcool sau o stare maladiv comun. Atenie: la copii, aceste simptome nu trebuie s se reduc la prieteni de joac imaginari sau la alte jocuri ale fanteziei. Tulburarea disociativ de identitate trebuie raportat la doi factori etiologici: pe de o parte, o tendin ctre reacii disociative, ca distrageri ale ateniei, uitare puternic etc., pe de alt parte, existenta experienelor traumatice n copilrie prin maltratarea psihic i/sau alte forme de traumatizare extrem.
2. MODELUL EVOLUTIV AL TRAUMATIZRII PSIHICE: SITUAIA, RECIE, PROCES TRAUMATIC 2.1. Trauma eveniment sau experien psihic?
La ntrebarea Trauma reprezint o categorie obiectiv sau subiectiv? rspunsurile au fost diferite. 1. Abordarea situaional (psihiatric). DSM i ICD sugereaz implicit faptul c trauma ar fi un eveniment obiectiv care a trecut deja atunci cnd au nceput s apar simptomele tulburrii. Tulburarea de formeaz post-traum. Prin urmare, conceptul a fost utilizat n accepiunea sa de eveniment traumatic, cci ceea ce a trecut este doar evenimentul traumatizant. Aadar, abordarea psihiatric definete trauma ca fiind un stimul traumatic extrem care implic: a. experienierea personal direct a unui eveniment care presupune confruntarea sau ameninarea de facto cu moartea, o rnire grav sau pericolul pierderii integritii corporale a propriei persoane; b. a fi martor la confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale la o alt persoan; c. a afla/nva despre confruntarea sau ameninarea cu moartea, rnirea grav sau pericolul pierderii integritii corporale trite de un membru al familiei sau de o alt persoan apropiat. Reacia persoanei a cuprins frica extrem, neajutorarea sau indignarea sau oroarea (la copiii aceasta se poate manifesta i prin comportament agitat sau dezorganizat).
2. Abordarea procesual sau evolutiv susine c sfera conceptului este mai larg incluznd i trirea insuportabil, care depete posibilitile individuale de stpnire. Trauma trebuie definit prin legtura dintre trire i eveniment, hotrtoare fiind relaia subiectului cu obiectul sau cu lumea primitiv. Experienele traumatizante trebuie nelese n relaia lor cu mediul, n relaia complex a persoanei cu mediul. Polii subiectiv i obiectiv sunt strns ntreptruni. Dac trauma poate fi definit i prin a nva despre experiena altora privind ameninarea strii de bine, nseamn c ea este modelat sociocultural. Stimulii periculoi (care constituie o ameninare cu moartea, cu rnirea grav sau care implic pericolul pierderii integritii corporale) nu sunt ntotdeauna intuitiv evideni. Este puin probabil ca piloii de formula I care n timpul concursului sufer o tamponare s priveasc accidentul ca fiind traumatic, comparativ cu alte persoane implicate n accidente cu maina. Farley (1991) a descris persoanele care caut intenionat evenimentele ce implic ameninarea cu moartea, i pe care le consider ca fiind plcute, ca aparinnd comportamentului de tip T. n culturile n care iluzia controlului este nalt valorizat, ea este de regul larg rspndit, iar controlul personal n situaiile periculoase este considerat o condiie sine qua non a implicrii. n cealalt extrem, putem spune c, rostirea unui simplu cuvnt poate fi traumatic pentru unii indivizi. De pild, n SUA, rostirea n faa unui afroamerican a cuvntului care ncepe cu N (negro) sau handicapat, poate avea potenial valoare traumatic datorit legturii dintre acest cuvnt i experienele sociale negative ale comunitii lor. Expunerea zilnic la expresii rasiste sau devalorizatoare a unei persoane ne-familiarizat cu aceste atitudini poate genera simptome ale tulburrii de stres posttraumatic. Persoanele a cror experiene sunt mai greu de identificat de ceilali i de diagnosticat, experiene mai greu vizibile i etichetabile sufer adesea de simptome ale unor tulburri de personalitate. Briere (2004) afirm c experiena degradrii, umilirii i prin activitile coercitive n care s-a realizat un abuz de putere n scopul obinerii unui comportament impus (ne-dorit de victim), inclusiv atunci cnd ameninarea cu violena a fost absent, poate fi trit fenomenologic ca traumatizant. n acest context s-au dezvoltat o serie de teorii ale traumei. O teorie care ine seama mai clar de aspectele subiective i culturale ale traumei este cea propus de psihologul social Janoff-Bulman (1992). El afirma (p.148) c: Victimele sunt amenintoare pentru non-victime deoarece ele apar ca manifestri ale unui univers mai curnd ruvoitor dect binevoitor. El dezvolt o teorie a traumei pornind de la ipoteza existenei unei lumi drepte (Lerner, 1980). Janoff-Bulman apreciaz c fiecare individ uman opereaz cu trei axiome fundamentale: a. lumea este bun, binevoitoare, dreapt, b. lumea are un neles, un sens i c. oamenii sunt coreci, buni.
Dei nu toat lumea opereaz concomitent cu toate cele trei credine/axiome, n majoritatea culturilor (de pild n, cele de tip occidental) oamenii le utilizeaz integral. Ele le permit indivizilor s rmn optimiti cu privire la sine i la viaa lor i atunci cnd lumea evolueaz ntr-un mod negativ. Trauma apare atunci cnd afirmaiile cu privire la buntatea, semnificaia i securitatea lumii sunt distruse de evenimentele vieii (de exemplu de prezenta deficienei). Din aceste credine se poate deduce faptul c oamenii primesc ceea ce merit. Potrivit lor, cnd unei persoane bune/corecte (unui printe) i se ntmpl ceva ru, ea tinde s fie mai uor tramatizat deoarece este pus sub semnul ntrebrii relaia dintre faptele bune i viaa fericit i sigur, lsnd persoana cu un sentimentul nfricotor al unei viei lipsite de control i sens. O alt modalitate de a nelege dimensiunea cultural a evenimentului/experienei traumatice este teoria traumei insidioase (Root, 1992), cunoscut i sub denumirea de microagresiuni (Sue, 2003). Cu 3-4 decenii nainte, M. Kahn (1963) folosise sintagma de traum cumulativ. n viaa multor membrii ai unor grupuri marginale, existena zilnic conine o serie de trimiteri la evenimente care pot fi traumatizante i la absena siguranei vieii. Aceste indicii pot sa apar ntr-un mod banal, de exemplu atunci cnd o persoan din grup devine inta stereotipizrii negative n mass-media. Unele din aceste traume insidioase sunt extrem de dureroase (de ex., romnii ngroziii de faptele conaionalilor lor n Italia, care evit s mai vorbeasc limba romn). Dei nu sunt traumatizante per se, aceste situaii pot produce traume ntr-un mod subtil, prin aluziile la violenele mpotriva grupului. Rasismul, xenofobia, sexismul, homofobia etc. pot avea n timp efect traumatic, surprins prin metafora picturii chinezeti sau a picturilor de acid care treptat fisureaz roca. Root (1992) nota c atunci cnd o persoan este subiectul traumatizrii insidioase, ea experieniaz o imperceptibil, dar gradual erodare psihic. Ea poate dezvolta simtome puternice posttraumatice ntr-un moment n care stimulul traumatic este extrem de slab sau perceput ca ne-amenintor. n acest caz, simptomele sunt rezultatul cumulativ al unor microagresiuni. Nici una nu suficient de puternic pentru a constitui un stimul traumatizant. Exemplul, Sarei, o fat extrem de dotat pentru matematic, dar care s-a nscut cu o condiie congenital spre atrofierea progresiv muscular. Familia s-a dovedit a fi extrem de suportiv i a pregtit-o pentru cariera de profesor de matematic. n familie, fata era Sara, matematiciana strlucit i nu Sara, fata cu dizabilitate, fr ca acesta s nsemne negarea condiiei ei. Fata extrem de sociabil i-a surprins prietenii i cunoscuii atunci cnd au auzit c o persoana att de echilibrat a fost internat ntr-o instituie psihiatric n urma unei serioase tentative de suicid. n cele din urm, n terapia pe care a nceput-o la ieirea din spital a devenit cu greu contient c ideea i-a fost sugerat de numeroasele cazuri prezentate n mass-media de paraplegici care au formulat petiii numeroase pentru a fi eutanasiai. 2.2. Situaia traumatic
Sintagma de situaie traumatic desemneaz unitatea elementar de observaie a psihotraumatologiei. Cei mai muli filosofi, sociologi i psihologi definesc situaia prin relaia dintre subiectiv i obiectiv. Konrad Thomas (1969) definea situaia prin unitatea subiectului i a datelor, care poate fi vzut ca o tem nconjurat de un orizont. Autorul menionat folosete noiunea de context pentru a desemna factorii obiectivi, care intervin n situaia subiectului. Ali autori definesc mediul ca fiind lumea obiectiv, exterioar subiectului. Pentru von Uexkll, mediul este ceea ce l nconjoar pe subiect i este experimentat de acesta. Datele situaionale sunt factorii situaionali, care sunt intermediate de schemele experienei subiectului (de ex., pentru un observator extern, datele includ i schemele sale observaionale, cu ajutorul crora i organizeaz experiena). Metodologic trebuie s separm analiza situaional obiectiv de cea subiectiv i s realizm analiza obiectiv naintea celei subiective . n analiza situaional obiectiv se pune accent pe factorii situaionali obiectiv potenial traumatici, pe acele structuri i forme ale relaiei care dau natere situaiilor nchise. Scopul analizei obiective este surprinderea structurilor situaiei, tema central a situaiei, datele situative, scripturile culturale i situative, condiii contextuale etc. Uneori, datele obiective sunt mai uor de analizat (de ex., cazul accidentelor rutiere, a dezastrelor naturale etc.), iar n altele mult mai greu (n relaia de abuz din copilria timpurie, n cazul unor situaii prelungite: rzboi, migraie, holocaust etc.). n analiza traumelor relaionale pe termen lung trebuie identificate elementele care dau natere situaiilor nchise. De exemplu, prototipul traumei de orientare este dubla legtura, care implic o confundare a categoriilor cognitive. n cadrul ei, scripturile cu privire la relaii sunt att de contradictorii i ambigue (n condiiile discrepanei sistematice dintre comunicare i metacomunicare) nct, victimelor nu le mai rmn multe alternative de aciune. Aa se explic de ce dubla legtur produce tulburri psihice, caracteriale i comportamente autodistructive. n analiza situaional subiectiv trebuie s analizm: care dintre posibilitile de reacie sunt percepute de individ, care este semnificaia acordat temei traumatice centrale din punctul de vedere al celui implicat; care este semnificaia situaiei n momentul prezent (de ex., persoana nu a fost pregtit s se confrunte cu moartea, ntr-o situaie fr nici o implicare din partea sa) i pentru istoria de via (amintirea unui bombardament, cutremurul care l-a pus pe copilul de atunci n faa morii). n cazul accidentului rutier produs din imprudena altcuiva, schia de via compensatorie a persoanei care triete activ (a omului de afaceri de succes) are drept scop compensarea nesiguranei evenimentului potenial traumatic iniial (bombardamentul, cutremurul etc.). Ea a fost scoas din aciune de accident/catastrof. Un alt exemplu, este acela la unui veteran al rzboiului din Vietnam care dezvolt un sindrom posttraumatic sever ca urmare a faptului un tnr vietnamez cu care se mprietenise a fost omort de armata american pe motiv ca ar fi fost partizan, (dei era simpatizant al americanilor).
Credina lui n caracterul just al rzboiului s-a zdruncinat iremediabil. n acest caz, aprarea celor slabi i neajutorai avea pentru veteran o funcie compensatorie, chiar traumacompensatorie. Schema traumacompensatorie se refer la elaborarea ulterioar experienei peritraumatice a msurilor de aprare n timpul reaciei i a procesului traumatic. Ea include trei competene: o teorie etiologic (cum a luat natere trauma?), o teorie a vindecrii (cum poate fi vindecat trauma?) i teoria preventiv (ce trebuie s ntmple pentru ca trauma s nu mai aib loc?). Ele sunt logic relaionate i au la baz o experien traumatic parial accesibil. Schema traumacompenstorie d natere unor reacii care sunt msurile subiective corespunztoare datelor (pariale) de care dispune subiectul, care din afara sunt percepute adesea ca iraionale i inadecvate. Situaia traumatic nu nceteaz atunci cnd trece ameninarea real. Stresul traumatic nu a ncetat, de pild, dup externarea din lagrul de concentrare al victimelor nazismului. Din punct de vedere subiectiv i intersubiectiv ele iau sfrit (mai ales cele generate de oameni) atunci cnd raportul interuman i etic a fost restabilit prin recunoaterea cauzelor i a vinoviei (aa se explic solicitarea asumrii vinei de ctre statul german i a plilor compensatorii pentru victimele Holocaustului). Timpul, singur, nu vindec toate rnile. 2.3. Experiena peritraumatic (imediat, din situaia traumatic) Jakob von Uexkll a elaborat modelul cercului situaiei n cadrul cruia a surprins relaia circular dintre subiect i mediu, dintre sfera efectorie (acional) i cea receptorie (a percepiei). Percepia este determinat circular prin schie de aciune n sensul unei scheme senzorio-motorii, iar aciunea este determinat circular de percepie, partea receptoare a schemei. O ntrerupere traumatic a acestei autoreglri conduce adesea la fenomene disociative n care, tendinele spre aciune (de exemplu, fuga) se perpetueaz n percepie (vederea n tunel).
Observaie Atribuirea semnificaiilor Subiect MEDIU Lume nconjurtoare
Utilizarea semnificaiilor
Aadar, experiena psihotraumatic imediat desemneaz trirea vital a discrepanei ntre factorii situaionali amenintori i capacitile individuale de stpnire, care este nsoit de sentimente de neajutorare i abandonare, lips de aprare, de speran care conduc la o prbuire de durat a nelegerii de sine i a lumii. Armonia dintre organism i mediu este pstrat prin sisteme reglative numite scheme. Ele sunt o structur dinamic construit n timp ca urmare a numeroase repetiii ale aciunii i percepiei, care evolueaz n funcie de noile experiene. Schema este echivalentul senzoriomotor sau figurativ al conceptului logic. Dup Piaget, schemele se dezvolt prin intermediul asimilrii i acomodrii. Dac nu exist nici o situaie problematic, atunci schema este activ, cci ea este asimilat mediului (se transform n mediu). n acest caz, mediul nu opune rezisten reproducerii schemelor. Dac apare o situaie problematic schema trebuie s fie elaborat, modificat pn la rezolvarea prin aciune efectiv a problemei. n interiorul cunoaterii schematizate pe care o dobndete individul la sfritul adolescenei se face distincie ntre: componentele sociale i cele legate de obiect. Schemele de relaie sunt structuri care regleaz condiiile cunoaterii socio-emoionale. Ele formeaz o ierarhie de perspective asupra structurii socio-cognitive: noi anticipm ateptrile celuilalt, dar i el face predicii asupra ateptrilor noastre). Ele pot fi specifice relaiei sau puternic generalizate (coordonri de scheme, scripturi). Experienele traumatice nu pot fi acceptate de ansamblul schemelor de relaie i de regulile lor de coordonare conducnd la scheme disociative, la reguli de coordonare sau scripturi contradictorii. Schemele de obiect sunt structurile cognitive care faciliteaz cunoaterea legat de obiect, a realitii fizice. Cele mai multe situaii sociale necesit coordonarea schemelor obiectului i relaiilor. Schemele obiectului sunt reglate de principiul realitii pragmatice (a aciunii controlate de scop), n timp ce schemele de relaie sunt reglate de principiul realitii comunicative, n care cellalt este recunoscut i tratat ca partener de comunicare i dialog. Diferenierea acestor scheme este important atunci cnd dorim s comparm efectele catastrofelor naturale (natural disasters) i ale celor cu cauze umane (disasters of human origin). ntr-un prim caz, este pus sub semnul ntrebrii principiul realitii pragmatice, n al doilea caz, principiul realitii comunicative. Situaiile de stres psihologic/biologic pun n funciune mecanismele (incontiente) de aprare ale eului i reaciile de coping de tipul lupt/fug (care, protrivit lui Cannon sunt modaliti contiente prin care individul ncerc s fac fa realitii). Dac situaia dureaz mult timp, sistemul psihofizic lucreaz n stare de alarm, ceea ce suprasolicit i epuizeaz fizic organismul. Se ajunge la o starea numit sindrom general de adaptare (GAS, General Adaptation Syndrom), caracterizat prin numeroase tulburri psihofizice, fragilizarea sistemului imunologic, tulburarea capacitii de vindecare a leziunilor, epuizarea rezervelor de energie i apariia unor tulburri organice de tipul leziunilor
gastrice etc. (H. Selye). Sensul acestor eforturi de aprare este acela de a stvili inundarea cu informaii a sistemului i presiunea exagerat spre adaptare. Dac nici mecanismele de aprare, nici strategiile de coping nu mai fac fa stresului generat de situaia problematic individul ajunge ntr-o situaie de experien potenial psihotraumatic. Schemele reglatoare nu mai fac fa. Psihologia experienei peritraumatice. Regulile de elaborare normal a experienei nu mai funcioneaz, intervenind: - modificri n sfera receptorie (a tririi temporale, spaiale i de sine). Subiecii triesc stri de depersonalizare sau dedublare (a sta lng mine), de derealizare (nu e realitate, e vis), se confrunt cu vederea n tunel (n care cmpul vizual se ngusteaz mult n prile laterale, evenimentul fiind receptat ca printr-un tunel), pot folosi scheme disociative etc.; - modificri n sfera efectorie. Trauma e o aciune ntrerupt ntr-o situaie problematic cu semnificaie vital, urmat fie de o paralizie (catatonic), fie de o abunden de micri asemntoare panicii. Pe termen lung se instaleaz tendina de completare a aciunii (efectul Zeigarnik), mai puternic la aciunile cu semnificaie vital. Astfel se explic tendina la repetare, compulsia la repetiie sau cutarea traumei (traumatofilia). Modelul cercului situaiei ilustreaz trirea peritraumatic astfel: n primul ciclu, factorii de mediu amenintori ajung la subiect depind schemele sale de interpretare i capacitile de stpnire. n aceste condiii, individul renun la atribuirea de semnificaii. Comportamentul de lupt ce apare ca o ncercare de aprare, de a se ine la distan de mediul amenintor intete n gol (dovedindu-se a fi o aciune la nivelul fanteziei), influena traumatogen a mediului continund; n al doilea ciclu, factorii de mediu traumatogen produc alterri receptorii de tipul vederii n tunel: ca transpunere perceptiv a tendinei spre fug. n plan efector, dup tendina de lupt euat, ar trebui s apar fuga, iar apoi ncremenirea. Tendina spre aciune se lovete de realitate, care o respinge. De aici tendina aciunii de se nvrti n jurul ei nsi (aciuni n gol, pseudeoaciuni, comportamente stereotipe, ritualuri). O activitate efectorie (fie ea rudimentar, stereotip) poate proteja de efectele patogene ale experienei traumatice. Ex., animalele inute n spaii nguste dezvolt comportamente stereotipe similare aciunilor n gol. Cele care dezvolt aceste micri prezint mai rar leziuni gastrice, dect cele care nu au aceast posibilitate; micrile stereotipe ale copiilor instituionalizai pot fi nelese tot ca modaliti de aprare de efectele experienei traumatice. De asemenea, aciunea factorilor traumatogeni conduce i la alterarea sferei receptoare, la depersonalizare i derealizare. Ele implic o ncercare de
salvare n condiiile absenei aciunii, neajutorarea sau pierderea competenei, zdruncinarea nelegerii de sine i a lumii, lipsa de siguran. Modelul explic faza de expunere a traumatizrii psihice. Fenomenele descrise apar ca nceputul vtmrii durabile a autoreglarii psihice i a apariiei mecanismelor patologice de aprare. Situaia traumatic confrunt organismul cu o informaie insuportabil, care depete capacitatea sa de procesare a informaiilor. Caracterul insuportabil e determinat mai nti de faptul c temporal, un rol important l are momentul de surpriz, care nu las timp individului de procesa i de a elabora aciunile corespunztoare. Al doilea aspect insuportabil al informaiei traumatice este caracterul ei imposibil de anticipat. Cunoaterea schematic a individului nu este pregtit pentru a categoriza i elabora cognitiv informaia (care ne umple de groaza necunoscutului, care e de ne-conceput). Conceptul de informaie deschide ua orizontului lrgit de nelegere, prezent de pild n studiile lui Janoff-Bulman (vezi mai sus, teoria presupunerilor/ipotezelor distruse sau shattered assumption). Conceptul de traum informaional, propus de Horowitz i Janoff-Bulman, sugereaz faptul c un eveniment critic va avea efecte cu att mai traumatice cu ct este mai mare distana sa fa de ateptrile personalitii. Dar, se tie c persoanele traumatizate anterior sunt mai predispuse la noi traumatizri; distana cognitiv fa de informaia traumatic nu poate fi precizat, trauma putnd fi chiar (mai) ateptat (Brewin i colab. 1996). O alt obiecie este aceea privind caracterul procesual pe termen lung al traumei, faptul c ea poate fi neleas doar n raport cu istoria vieii unui individ. Sau se arat c traumatizrile vechi nu pot fi integrate (i nu permit gestionarea informaiilor prezente), ele trecnd printr-un proces traumatic. Schema traumatic veche este activat de noua experien, schema asimilnd noua informaie. n acest context, apare euarea schemelor sau strategiilor traumacompensatorii. Dac suntem de acord cu faptul c trauma produce o confirmare a experienei traumatice primare, putem accepta conceptul de traum informaional. Nu mai putem ns explica efectul imunizator al traumelor timpurii, observat i demonstrat clinic. 2.4. Reacia traumatic Dac experiena peritraumatic se refer la trirea imediat care apare n situaia traumatic, n reacia traumatic accentul cade pe desfurarea postexpozitorie a tririi. Ea poate fi neleas prin analogie cu o reacie imun. Reacia traumatic constituie un proces complex de aprare n care organismul psihofizic caut fie s distrug sau s elimine un corp strin, fie s asimileze un corp strin, un virus etc. A treia variant const n a tri mai departe cu elementul strin, cu trauma imposibil de asimilat. Ameninarea a trecut, dar cei n cauz se mai afl sub efectele tririi traumatice.
Modelul lui M. Horowitz. Dup Horowitz (1976), reacia postexpozitorie trece prin mai multe faze care au o variant normal i alta patologic. Reacia normal este denumit stress response, iar varianta patologic este reacia traumatic, n sens restrns. Fazele reaciei traumatice postexpozitorii sunt: 1. Faza/starea expozitorie peritraumatic: - rspunsul normal: ipete, team, doliu, reacii de mnie etc. - rspunsul patologic: inundarea de impresii copleitoare, persoana afectat fiind cuprinse de reacii emoionale care devin tot mai intense i care sunt durabile (de ex. panic, teroare etc.). 2. Faza/starea de negare: - rspunsul normal: aprarea mpotriva amintirilor din situaia traumatic (de pild, bombardamentul sau cutremurul din copilrie); - rspunsul patologic: comportament extrem de evitare, ce poate fi nsoit uneori de abuz de substane, blocare sau anestezie emoional ( numbing), ncremenire general a personalitii, datorit aprrilor excesive. 3. Faza/starea de invazie a gndurilor sau imaginilor mnezice: - rspunsul patologic: intruziunea durabil gndurilor i imaginilor mnezice 4. Faza/starea de perlaborare: - rspunsul patologic: frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. 5. Concluzia relativ (completion): - rspunsul normal: de ex., capacitatea de a-i reaminti situaia traumatic n cele mai importante pri ale ei, fr tendina compulsiv de a se gndi la ea. - rspunsul patologic: ca i la 4, frozen states (ncremenire cu simptome psihosomatice, cu senzaii corporale false de diferite naturi), pierderea speranei de putea perlabora, adic de integra complet i unitar trauma, alterri de caracter ca efect al ncercrii de a evita re-trirea imposibil de stpnit, comportamentele de evitare se transform n timp n reacii fobice de caracter, tulburarea capacitii de munc i de a iubi etc. (Vezi modelul elaborrii postexpozitorii a reaciei traumatice (Horowitz, 1976), n Fischer i Riedesser, 2001, p. 71.) Aadar situaia traumatic d natere tiptului, mniei etc. n cazul fixrii la aceast stare apare inundarea cu triri/senzaii persistente. Ca urmare a intrrii n funciune a aprrii pentru diminuarea efectelor copleitoare se poate intra n faza a doua. Ele continu n negare i evitare. Dac acestea se fixeaz se intr n reacia patologic: blocarea emoional. Factorii dispoziionali pot conduce la slbirea aprrii caz n care se
intr n etapa invaziei gndurilor i imaginilor mnezice. Cnd apare fixarea n acest stadiu apare intruziunea greu de controlat, care poate genera recderea n faza anterioar, de negare (este pus n funciune modelul bifazic al reaciei traumatice cu micarea lui de la intruziune, la negare). Sistemul de control format din mecanismele de coping i de aprare pot mpiedica transformarea intruziunii ntr-o stare durabil, patologic, caz n care se intr n faza de perlaborare. n ultima faz poate fi elaborat i integrat adecvat la nivelul semnificaiilor trauma, a cunoaterii organizate n scheme cognitiv-emoionale ale persoanei, ale lumii. Modelului i s-a reproat c dup strigt apare inundarea i nu negarea. De regula, aa se dezvolt reacia traumatic, dar excepiile pot s existe fiind datorate eurii efortului de aprare n condiiile anumitor factori de personalitate, situaionali specifici etc. Modelul e util clinic i subliniaz importana cercetrii motivelor care conduc la devierea cursului previzibil al reaciei la traum. PTSD apare ca un caz special al procesului elaborrii reaciei traumatice, subiecii fiind fixai n dou etape/stri (2 i 3). Manifestrile simptomatice care sunt determinate de fixarea ntr-o singur etap a modelului nu sunt etichetate ca PTSD, dei aparin realitii traumei. Subiecii au/pot avea nevoie de sprijin psihologic iar diagnosticul psihotraumatic trebuie s in seama de dinamica reaciei i procesului traumatic. Modelul bifazic poate fi explicat prin analogie cu vindecarea rnilor, sistemul biofizic suprasolicitat ncercnd s nving obstacolul. La fel, ncremenirea n diferite faze poate fi neleas ca eec al procesului natural de autovindecare. La baza fixrii n a doua faz n starea de ncremenire (frozen states) poate s stea feedbackul pozitiv dintre amintirea fragmentar despre situaia traumatic i aprare. Cu ct amintirea e mai inaccesibil, c ct este trit mai amenintor, cu att mai puternic va fi negarea. n multe cazuri, elaborarea este mpiedicat de faptul c situaia traumatic este subliminal. n acest caz persoanele trebuie susinute s recunoasc elementele situaiei, altminteri cunoaterea de sine i a lumii rmne zdruncinat. Caracterul bifazic al reaciei traumatice se afl n slujba tendinei la completare (completion tendency), afirma Horowitz, descrise de efectul Zeigarnik. Tendina de reluare i completare a aciunilor ntrerupte explic n psihologia percepiei tendina spre forma bune i compulsia la repetiie (ca tendin de a aduce la o concluzie integrat logic i la nivelul semnificaiilor categoriale experienele de ne-conceput din istoria vieii. i schemele cognitive urmeaz o tendin la auto-activare prin repetiie. n cercul situaiei se parcurg noi cercuri n efortul de validare a ipotezelor privind semnificaiile atribuite. Aciunile ne-terminate de importan vital sunt stocate n memoria de lucru (working memory), care este conectat direct cu agenda cotidian i procesarea ei cognitiv. Aa se explic de ce, de ndat ce situaia extern permite, agenda memoriei de lucru ptrunde n contiin (intruziunea). Procesul terapeutic trebuie orientat spre ruperea acestor reguli de funcionare psihic.
Fazele durerii la Kubler Ross. Elisabeth Kubler-Ross a prezentat n lucrarea sa On Death and Dying (publicat iniial n 1969) cele cinci stadii ale durerii/jelirii. Ciclul are forma unui roller-coaster al activitii i pasivitii, persoana afectat de traum fcnd eforturi disperate de a e vita schimbarea. nainte de contactul cu stimulul traumatizant, individul se afl n starea de stabilitate, n care prezint un anumit grad de activism. Confruntarea cu stimulul produce ocul specific tririi peritraumatice. Fazele descrise de Kubler-Ross descriu reacia traumatic postexpozitorie, fr a include i experiena imediat din situaia traumatic. Ele includ: negarea i izolarea, furia, trguiala, depresia i acceptarea. Fluctuaia fazelor durerii poate fi urmrit i n graficul de mai jos, elaborat n principal pe baza stadiilor descrise de Kubler-Ross (http://changingminds.org/disciplines/change_management/kubler_ross/kubler_ross.htm).
Negarea i izolarea: apar ca urmare a ncercrii disperate a persoanei de a evita inevitabilul. Furia: frustrarea produs de stimulul traumatic este exprimat prin suprarea i revolt intens. Trguiala: Cutarea zadarnic a ceea ce dorete (dup divor un so poate ntreba: putem fi n continuare prieteni?). 4. Depresia: contientizarea n cele din urm a inevitabilului, fapt care asigur nceperea acceptrii. 5. Acceptarea: Cutarea realist a soluiei i gsirea ei. n cazul durerii sau rspunsului normal aceste faze sunt parcurse spontan, n ordinea menionat. n cazul durerii sau rspunsului patologic se produce fixarea ntr-un anumit stadiu.
1. 2. 3.
2.5. Procesul traumatic Dac n situaia traumatic, experiena imediat nu este complet elaborat (ca urmare a emoiilor infernale i imposibilitii procesrii cognitive adecvate), ia natere schema traumatic. Aceasta apare ca alterare a relaiei percepiei-aciune, ce stocheaz n memorie experiena traumatic ca pe o aciune ntrerupt, cu tendina spre lupt/fug. Blocarea informaional face ca amintirea experienei traumatice s fie incomplet, repetarea ei crend riscul re-traumatizrii. Schema are tendina la repetiie. Aceasta favorizeaz dezvoltarea fobiilor i tacurilor de panic aparent lipsite de motiv (factorii declanatori ne-putnd fi reamintii i nici relaia lor cu experiena traumatic).
n etapa negrii (Horowitz, 1976), subiectul dezvolt scripturi, teorii despre cum a ajuns s se confrunte cu situaia traumatic, despre ce ar fi putut face pentru a o evita, despre ce trebuie s fac pentru a o evita n viitor etc. Astfel se dezvolt msuri compensatorii prin intermediul schemei traumacompensatorii. Teoriile naive ale traumei au importana teoriilor dezvoltate de copii cu privire la viaa sexual i la originea copiilor (Freud, 1905). Aceste explicaii private influeneaz apariia patologiei sexuale. La fel, teoriile traumacompensatorii incontiente contribuie la elaborarea procesului traumatic. Schemele compensatorii schieaz modul contrar situaiei traumatice: cum ar fi putut fi, cum s-ar fi putut comporta cineva. Copiii abuzai spun adesea: dac a fi fost mai cuminte, poate nu m-ar fi btut! Schema asigur o aparent siguran a evitrii retraumatizrii (copilul asculttor se bucur de atenia prinilor grijulii), care constituie aspectul ei preventiv. Subiectul se concetreaz pa anumite momente ale temei situaiei traumatice, se identific iluzoriu cu obiectul i ia parte astfel al puterea i fora subiectului. Se schieaz o stare bazat pe dorin, care produce negarea tririlor specifice traumei. Treptat este elaborat o alt schem ca urmare a faptului c trauma produce o deziluzionare radical, insuportabil. Numit schem de deziluzionare (Fischer i Riedesser, 2001), ea ajunge s susin ideile zdruncinate despre sine i lume, favoriznd construirea unei ontologii negative: lumea este neltoare, nu poi avea ncredere n ceilali, eti singurul care te poi baza etc. Astfel iau natere convingerile iraionale, pe care terapeuii de orientare cognitiv ncearc s le restructureze. Dezamgirea i deziluzionarea sunt produse normale ale procesului traumatic, dei manifestrile persoanei pot s apar observatorilor externi ca iraionale. n activitatea terapeutic este important s identificm mpreun cu clienii factorul raional din credinele iraionale, persoanele traumatizate comportndu-se att de raional i de pragmatic ct reuesc n condiiile date. Freud a descris simptomul nevrotic ca un compromis ntre dorina pulsional i aprare. Analog, Fischer i Riedesser (2001) consider c din compromisul dinamic ntre schema traumatic i msurile traumacompensatorii ia natere un cmp minim controlat de aciune sau reprezentare, care poate explica formarea simptomului. De exemplu, dac comportamentul alimentar este ales n anorexie drept cmp reprezentri ale unei traume de relaie, atunci pe baza controlului ingestiei de hran se poate ajunge la un control minimal, cel puin simbolic, i asupra experienei traumatice. 2.6. Credinele sociale i probleme care apar n acceptarea traumei i pierderii. Anumite atitudini i credine ale societii n care trim pot face mai dificil adaptarea la situaiile traumatice i procesul vindecrii. Toate aceste probleme se datoreaz unor numeroase schimbri (recente) din istoria i cultura societii n care
trim. Problemele includ: negarea (ca atitudine obinuit fa de stres sau pierdere), lipsa contactului cu experiena unor pierderi, reducerea suportului social, pierderea unor ritualuri etc. probleme identificate i descrise de F. Parkinson (1993, pp. 89-96). Negarea realitii. Este relativ obinuit atitudinea de negare a stresului sau pierderii. Oamenii pretind adesea c acestea nu exist i sugereaz c stresul sau pierderea i afecteaz doar pe cei slabi, dezechilibrai emoional sau lipsii de credin. Celor care au fost crescui potrivit credinei c n faa problemelor este nevoie de o anumit trie a corpului, minii i afectelor, le este mult mai dificil s fac fa traumei produse de stresorii impredictibili (accidente neateptate, moarte brusc, dezastre naturale etc.). Cnd lucrurile se complic, durul merge mai departe - rezumat o veche atitudine Britanic (de tip bulldog), i nu numai, n faa catastrofelor i crizelor. Din pcate ea nu ajut prea muli indivizi, deoarece presupune evitarea sau reprimarea unor triri i refularea lor n psihic, n sperana c nu ne vor mai afecta. Efectul poate fi acela c, atunci cnd o persoan ajunge s experienieze tririle specifice traumei, reacia e mai puternic dect s-ar putea ea atepta. Lipsa contactului cu pierderea sau trauma. Se pare c oamenii de astzi sunt mai sntoi dect au fost n medie n secolele trecute, c sperana de via a crescut semnificativ. Majoritatea indivizilor nu se confrunt cu accidente sau dezastre n cursul vieii lor, iar moartea pare ndeprtat i vag pn n momentul n care ne confruntm cu ea. Woody Allen, actorul american, a rezumat aceast atitudine afirmnd: Nu mi-e fric de moarte. Prefer, doar, s nu fiu de fa atunci cnd se produce!. Perspectiva asupra morii a devenit mai clinic, mai rece, n parte, ca urmare a slbirii sistemului i a legturilor de tip familial. Copiii rareori mai sunt educai s perceap moartea ca partea a existenei/vieii, rareori mai ajung s vad o persoan moart de aproape, sunt descurajai s participe la funeralii n scopul de a-i scuti de suferin. Deoarece mobilitatea social a tinerilor a crescut foarte mult (mult lume se mut astzi dintr-o parte n alta i nu mai triete i moare n aceeai localitate) i norma social a susine familia nuclear i nu cea extins, btrnii tind s nu mai locuiasc cu copiii i familiile lor. Asistm astzi la creterea numrului de cmine i rezidene pentru persoanele de vrst a treia i patra, fapt care poate s le asigure o ngrijire mai adecvat, profesional i diminuarea suferinei fizice etc. n acelai timp, aceste persoane se afl la mai mare distan de familiile lor, de interaciunile imediate cu membrii lor i invers. A trecut ceva timp de cnd oamenii mureau acas nconjurai de familia extins i prietenii lor. Cei mai tineri pierd contactul cu problemele specifice persoanelor vrstnice, cu problematica i realitatea morii. Ei nu sunt ajutai s fac fa situaiilor dificile, boala i moartea devenind ceva ce trebuie nchis ntr-un anumit loc i nu ceva natural i normal. De exemplu, n Romnia a fost nevoie de civa ani buni de educaie dup 1989, pn n
momentul n care copiii sau persoanele deficiente nu au mai fost ascunse/izolate de restul societii i scoase n public de membrii familiilor lor. Credina actual pare a fi aceea c dac scutim oamenii bolnavi sau muribunzi de suferina fizic, ei nu o vor tri trauma produs de pierderea snti sau ameninarea la adresa vieii lor. Durerea doliului i pierderii sunt vzute ca anormale, ca i emoiile asociate lor, prin urmare tind s fie evitate. n societile tradiionale, n schimb, atitudinea fa de suferin i jelirea unei persoane disprute era ncurajat. n unele societi, inclusiv la noi, existau jelitori pltii la nmormntri. De asemenea, n unele ri sau zone ale lumii moartea i dezastrele (cutremurele, tornadele, uraganele, etc.) sunt mai obinuite dect n altele. Acesta face experiena dezastrelor mai obinuit, dar nu nseamn i faptul c cei implicai sufer mai puin sau trec mai uor peste traum. Trauma nu e acceptat mai uor atunci cnd e experimentat regulat, dimpotriv, stresul acumulat poate face mai dificil adaptarea. Reducerea suportului social. Pn la revoluia industrial comunitile erau mai restrnse i mai coezive, i pri importante ale comunitii susineau indivizii i familiile lor atunci cnd sufereau o traum sau pierdere. Mutarea n mediul urban, n cartiere de blocuri, a limitat drastic contactele dintre indivizi, fcnd sprijinul celorlali insuficient. Lipsa suportului familial sau comunitar amplific stigmatul produs de moarte sau alte traume. Dac suntem socializai n direcia evitrii traumelor, dac nu avem experiena traumei, tindem s facem fa mai slab traumei. Cu toate acestea, pierderea i trauma face parte din viaa noastr. Conflictul se datoreaz n parte faptului c, dei noi am dobndit diferite strategii de coping, dintre care unele sunt mai eficiente dect altele, ni se spune s fim tari n situaii traumatice. (exemplul soiei vrstnice care i pierde soul, care locuiete la bloc, unde s-a mutat recent, singurul copil rentorcndu-se la familia sa, n alt ora, dup funeralii; ea moare la un cca. un an de inima rea). Absena ritualurilor. Acest aspect este valabil mai ales n cazul decesului, dei se regsete i n cazul altor reacii de stres post-traumatic. Ritualurile nsoesc sau acompaniaz toate evenimentele majore ale vieii, de la natere, la cstorie sau moarte. n ultimii ani s-a fcut simit, ns, o tendin clar de a le reduce. Oamenii sunt mereu extrem de ocupai, i prea puin dispui s se implice, mai ales atunci cnd este vorba de suferin sau traum. Prezena ritualurilor poate fi amenintoare deoarece ne reamintesc de proximitatea i realitatea morii sau a altei pierderii. n ultimele decenii, pare s se profileze o credin ce poate fi rezumat astfel: pstrai ritualurile scurte, pentru ca s nu provoace i mai mult suferin. Dar, cum poate fi provocat mai mult suferin dect exist deja? Dac soia mea/soul meu a murit sau dac am fost implicai ntr-un accident rutier suferina apare, chiar dac e reprimat. Uneori dorina de nlturare a durerii este ndreptat spre cei mai ndeprtai, dect spre cei afectai direct. F. Parkinson ofer exemplul unui medic care la un seminar cu personalul care intervine n caz de dezastre este ntrebat dac medicul trebuie chemat
pentru a oferi un calmant supravieuitorilor sau suferinzilor. Un psihiatru a rspuns: Dac medicul e chemat el trebuie s le dea un tranchilizant personalului din jurul supravieuitorilor, pentru a-i calma, pentru a sta lng ei, inndu-i de mn, oferindu-le confort i, dac este cazul, ncurajndu-i s vorbeasc. Ritualurile sunt o parte a procesului jelirii, deoarece le permite indivizilor s se focalizeze asupra emoiilor lor, s neleag moartea/pierderea, le ofer permisiunea ca procesul jelirii s fie continuu, asigur suportul social, familial i comunitar i confer demnitate i respect persoanei decedate. Ele ofer ocazia exprimrii suferinei, dar i a respectului fa de realizrile persoanei decedate. Ritualurile/comemorrile care au urmat atacului de 11 septembrie 2001 de la Turnurile gemene, au servit att supravieuitorilor i rudelor celor decedai, ct i celor care au acordat ajutorul: poliiti, pompieri, personalul medical i naiunii americane n ansamblul ei. Pierderea credinei. Exist o tendin a indivizilor de participa mai puin la serviciul religios, n special n vestul Europei. Dei majoritatea indivizilor declar c ei cred n Dumnezeu, o anchet realizat n anii 80 n SUA arta doar 15% dintre cei care merg regulat la biseric cred n orice fel de via dup moarte. Credincioii n orice fel de religie pot fi ajutai de convingerile lor n a face fa suferinei i traumei, dar aceasta nu nseamn c nu vor suferi. Pierderea soiei l-a condus pe un brbat cretin la pierderea credinei sale. Crezuse c tot ce se ntmpl corespunde unui scop a lui Dumnezeu. Ea a murit in urma unui accident n care au fost implicai mpreun. A petrecut cu ea n spital multe zile, soia fiind n com. S-a rugat s o ajute. La nmormntare a fost copleit de o suferin uria, care i-a subminat credina. Se simea vinovat c a supravieuit i c era parial vinovat de comiterea accidentului. Simea c a euat n faa lui nsui, a soiei i a lui Dumnezeu. Era furios pe D-zeu i a trecut fr s tie printr-un proces de stres post-traumatic. Prietenii si cretini au vrut s-l ajute i i-au spus s se roage i s-i aminteasc c soia lui a murit ca urmare a voinei lui D-zeu. Alii i-au spus c dac s-ar fi rugat mai mult, poate c ea s-ar fi vindecat, c lui i-ar fi lipsit credina i din acest motiv ar fi murit. Unii din membrii mai devotai ai bisericii i-au spus chiar c ea ar fi murit ca urmare a unei pedepse a lui D-zeu pentru ceva ce a el sau ea ar fi fcut ru, pentru un pcat. NU e de mirare c brbatul a ajuns s-i piard credina. Cert este faptul c cei care au credin puternic i aparin unei comuniti religioase (real) suportive fac fa pierderii mai uor dect cei lipsii de aceast posibilitate.
3. DIFERENE INTERINDIVIDUALE
n afar de caracteristicile generale ale experienei traumatice exist i o serie de diferene interindividuale la nivelul tririi i comportamentului, datorate unor aspecte obiective si subiective (dispoziiilor personalitii), diferene care sunt tratate n cadrul psihotraumatologiei difereniale. 3.1. Abordarea obiectiv a traumei innd seama de aspectele externe ale situaiei traumatice putem analiza diferenele interindividuale n funcie de urmtoarele aspecte: 1. Gradul de severitate al stresorilor (enumerai i n DSM III-R). Stresorii sunt acele evenimente care se afl n afara orizontului normal de ateptare. Evenimentele acute cele mai stresante sunt: decesul ambilor prini, abuz sexual sau maltratare corporal, desprire/divorul prinilor, graviditate nedorit, arest, exmatriculare, naterea unui frate sau a unei surori etc. Circumstanele stresante durabile includ: boala cronic mortal, moartea unui printe, abuzul sexual repetat sau maltratarea fizic repetat, prini severi sau represivi, boala cronic i mortal a unui printe, internri repetate n spital, boala cronic invalidant a unui printe, certurile repetate ale prinilor etc. 2. Factorii situaionali, n sens restrns. Acionnd separat sau combinat, factorii situaionali privesc dezastrele, catastrofele i faptele de violen. Potrivit lui Green (1993), ei includ: 1. ameninarea integritii corporale i a vieii, 2. vtmrile sau rnirile corporal severe, 3. a fi expus unei rniri sau vtmri intenionate, 4. expunerea la imagini/situaii groteti, 5. pierderea violent a unei persoane iubite, 6. observarea violenei mpotriva unei persoane iubite sau informaii despre acest lucru, 7. expunerea persoanei la un stimul nociv de mediu sau informarea asupra acestui lucru, 8. vinovia pentru moartea sau severa vtmare a altora. 3. Acumularea evenimentelor sau circumstanelor traumatizante. Se face distincie ntre mono- i politraumatizare, ntre o traumatizarea singular i cea multipl. Pentru cea din urm sunt vehiculate conceptele de: traumatizare cumulativ i secvenial. M. Kahn (1963) a definit trauma cumulativ printr-o succesiune de evenimente sau circumstane traumatice, care toate sunt subliminale, dar a cror acumulare slbete aprarea psihic, lund natere un proces traumatic. Multe traume de relaie fac parte din acest tip de traumatizare, care las urme adnci n structura personalitii. Traumatizarea secvenial, descris de Keilson (1979), a fost utilizat pentru a descrie persecuiile nazitilor n Olanda. Dupa rzboi un studiu psihiatric a
evideniat la victimele rzboiului diferite straturi simptomatice, care puteau fi ordonate dup diferitele valuri de persecuie. Fiecare nou val a deschis toate rnile anterioare, fiind trit o stare de teroare fragmentar temporal, dar coerent subiectiv. 4. Afectarea intermediat vs. afectarea direct. Afectarea direct apare n cazul punerii unui diagnostic letal la o persoan, rudele sale apropiate fiind afectate indirect sau intermediat. Uneori se folosete expresia co-afectat, atunci cnd este vorba de rudele persoanelor delictelor sexuale cu violen (similar, cazului dependentului de alcool, n care se utilizeaz termenul de co-dependent). Expresia sugereaz stresul emoional puternic trit de persoanele apropiate. Pentru transmiterea traumei la generaia urmtoare (a copiilor) se folosete termenul de traumatizare secundar, iar pentru transmiterea de-a lungul a mai multe generaii, traumatizare teriar. Acest aspect este evideniat la victimele supravieuitoare ale Holocaustului. n fine, n cazul celor care i acompaniaz persoanele traumatizate, care le ngrijesc sau susin psihologic (de la poliiti i pompieri., la personalul medical sau psihologi) se utilizeaz conceptul de traumatizare vicariant. 5. Relaia fpta-victim. O traum are efect cu att mai puternic asupra victimei cu ct ea ntreine cu fptaul sau agresorul o relaie mai apropiat, care ar trebui s se bazeze pe ncredere. Copii abuzai fizic i emoional de prinii lor, copii abuzai sexual de rudele lor, soia agresat fizic sau sexual de soul ei etc. ajung s triasc traume de relaie n care, victimele ajung s caut protecie i ajutor tocmai la persoanele traumatogene. Uneori acestea iau forma dublei legturi, care produce i o traum de orientare caracterizat printr-o neajutorare cognitiv nvat (apare confuzia categoriilor bazale: prietenos/dumnos, sigur/nesigur etc.). 6. Intimitatea negativ forat. Aceasta apare n situaii cu o dinamic specific, cu reacii relevante clinic, cum ar fi: luarea de ostatici, viol, ameninarea sau tortura. Specific este intruziunea involuntar n sfera privat i/sau n cea fizic care produce senzaia de grea, sentimentul de fi murdrit. Greaa poate fi neleas ca expresia simbolic a dorinei expulza corpul strin. Alte dinamici situaionale relevante clinic, enumerate de Ochberg (1988), sunt: raptusul, victimizarea, teama i excitaia i experiena de iminen a mori ( death imagery). Raptusul (bereavement) apare mai ales ca urmare a pierderii brute a unei persoane foarte apropiate, individul traumatizat avnd sentimentul c a pierdut nu doar persoana decedat, ci i o parte din sine. n cazul victimizrii, victima se simte pierdut, njosit, rnit, afectat. Experiena este greu de exprimat emoional deoarece spre deosebire de late pierderi lipsesc ritualurile care cuprind i reprezint experiena victimizarii, care au efect eliberator asupra
individului. Angoasa i excitaia sunt produse de stimulii condiionai care amintesc de traum. Reacia se poate extinde putnd genera o angoas generalizat, sau poate da naterii unei fobii. n fine, persoanele expuse apropierii morii au vorbit de intensitatea angoasei morii i de imageria care o acompaniaz. 3.2. Abordarea subiectiv a traumei 1. Dispoziii psihologice. Pe ct de larg este spectrul situaiilor traumatice, pe att de ampl este i varietatea dispoziiilor psihologice i a seturilor de reacie la stress. Dispoziiile actuale (de exemplu, starea de ateptare) i cele durabile influeneaz instalarea i desfurarea reaciei i a procesului traumatic. n privina primelor, putem constata c multe traume surprind individul, pe care l gsesc complet nepregtit. Efectul de surpriz poate fi considerat n sine un factor traumatogen. n anumite situaii, surpriza poate aparent s nu mai apar. De exemplu, n cazul torturii prelungite, indivizii tiu c violena va continua. Efectul de surpriz poate persista totui atunci cnd victima se las surprins de cantitatea de brutalitate i formele ei. n cazul dispoziiile durabile, vorbim despre istoria de via, de ce a traumelor anterioare care las n sistemul nervos autonom o stare de pregtire pentru excitaie. Reacia traumatic se instaleaz mai uor la aceste persoane dect la cele care au beneficiat de experiene pozitive, protectoare. 2. Dispoziii fiziologice. Unele cercetri indic faptul c dispoziiile fiziologice considerate pn nu demult ca fiind de natur ereditar-genetic pot fi puse pe seama consecinelor neurofiziologice ale traumelor anterioare. Van der Kolk (1987) indica faptul c experienele de deprivare emoional grave din copilrie pot conduce la afeciuni neurologice, la aa-numitele tulburri de soft, caracterizate prin alterarea modului de producere a neurotransmitorilor (opoizilor i endorfinelor), a funcionrii sistemelor neuroendocrine i a modulrii afective. Afectele de angoas, pot da natere mai des panicii, care genereaz depresia. Aceast dispoziie dobndit, ca i o dispoziie genetic, poate influena negativ stpnire a situaiilor critice. Endorfinele sunt proteinele care acioneaz asemntor opiului, fiind sintetizate n hipofiz i descrcare n snge, n cazul suprasarcinilor emoionale, alinndu-le durerile. Starea de numbing (produs de fixarea negrii i trit ca blocare emoional sau ncremenire a personalitii) este explicat prin nivelul ridicat de endorfine. n cadrul sindromului general de adaptare, Selye (1937, 1984) a identificat 3 faze: staduil de larm, de rezisten i de epuizare. n mod asemntor, Wilson (1989) a identificat urmtoarele 3 faze/stri psihofiziologice ale rspunsului la stres: supraexcitaie, evitare/depresie i balans. n supraexcitaie, crete cantitatea unor cathecolamine (neurotransmitori cum sunt: adrenalina, noradrenalina,
serotonina, dopamina etc.) i hormoni (de ex., hormonul adrenocorticotropic sau ACTH, produs de glanda pituitar, ca urmare a emisiei de hormoni corticoizi, eliberai de hipotalamus). n a doua faz, are loc creterea metabolismului sangvin al glucidelor i a glicemiei, crete cantitatea unor hormoni produi de glandele suprarenale (de ex., cortizolul i acetilcolina) care coreleaz pozitiv cu depresia, comportamentul de evitare i cu ngreunarea percepiei sentimentelor. n strile balansate sau modulate afectiv se produce stingerea reaciei de alarm i se instaleaz o stare de epuizare fiziologic n care scade competena sistemului imunitar, apar tulburri n cicatrizarea rnilor sau tulburri de reglare a nivelului unor hormoni i neurotransmitori (alterarea cronic a AHHC, n PTSD cronic), un relativ echilibru ntre substanele neuronale ergotrope (care pregtesc organismul pentru aciune, cu predominarea SN simpatic) i trofotrope (care pregtesc organismul pentru odihn, cu predominarea SN vegetativ). n cazul unei traume, personalitile active i dominante nclin spre excitaie, cu tulburri ale somnului, n timp ce persoanele pasive, orientate spre siguran i dependen tind spre retragere i reacii depresive. Dependena de traum (Van der Kolk, 1987) a fost explicat, mai mult speculativ, ca urmare a faptului c rentlnire victimei cu situaiile traumatic prilejuiete emiterea de endorfine, care sunt implicate n producerea strii de bine, n atenuarea durerii i producerea plcerii. Aa se explic de ce, soldaii cu traumatisme de rzboi devin mercenari, fetiele violate devin prostituate etc. Aceste fenomene care ilustreaz tendina la repetiie sau compulsia la repetiie sunt prezentate pentru a demonstra ideea dependenei. 3. Sex i gen, ca factori de risc. Femeile sunt n cultura occidental de 2 ori mai dispuse dect brbaii s dezvolte PTSD, conform criteriului A, al DSM IV-TR. De asemenea, femeile sunt mai dispuse s dezvolte manifestri cronice ale PTSD, n ciuda faptului c toate anchetele asupra unor largi eantioane din populaie indic faptul c brbaii sunt mai expui stresorilor criteriului A (adic se confrunt mai frecvent cu unul sau mai mute evenimente care cuprind o moarte de facto sau ameninarea cu moartea, o rnire grav sau un pericol de pierdere al integritii corporale a propriei persoane sau a altcuiva), comparativ cu femeile. Rezumnd un secol de cercetri n domeniul diferenelor de gen, studiul amplu realizat de Lee Eliss i colaboratorii (2008) indic faptul c n rspunsul la stres: 1. brbaii care fumeaz tind s triasc sentimente subiective de anxietate i nemulumire mai intense dect femeile; 2. un numr mai mare de studii concluzioneaz c brbaii prezint niveluri mai ridicate ale adrenalinei (epinephrinei), comparativ cu femeile, n toate etapele de vrst, n special la vrst adult; 3. femeile prezint niveluri mai ridicate ale hormonului adrenocorticotropic (ACTH), eliberat de glanda pituitar, comparativ cu brbaii;
4. nivelul catecholaminelor este mai ridicat la femei, comparativ cu brbaii; 5. diferenele semnificative nu apar n copilrie i adolescen, la vrst adult i senectute femeile prezint nivele mai ridicate de cortizol, comparativ cu brbaii. Acesta nseamn c sexul i genul influeneaz procesul traumatic i rezultatele sale. Genul este un factor de risc responsabil pentru dezvoltarea anumitor dificulti ca urmare a expunerii la stimulii traumatici (de ex., de blocarea n evitare i depresie). Sexul este un factor de risc chiar i atunci cnd cineva este martor la evenimente care cuprind ameninarea cu moartea, cu o rnire grav sau cu un pericol de pierdere a integritii corporale proprii sau a altei persoane. Cele dou elemente ale identitii personale interacioneaz de pild n cazul abuzurilor de tipul hruirii sau agresiunii sexuale, n care agresorul vizeaz aspecte ale genului sau corpului persoanei. n unele traume (de tipul dezastrelor naturale), care nu implic sexul direct, exist scripturi cu privire la rolurile de gen care tind s limiteze manifestrile persoanei la abilitile sale de a juca acel rol. n cadrul acestor traume, dei sexul este nerelevant, n funcie de rolurile de gen jucate indivizii au fost puternic afectai de stresul posttraumatic. Exist de asemenea traume care sunt efectul sanciunilor culturale ale ne-conformrii de sex sau gen. Ex. ? De ex., femeia manager ale crei aciuni ferme sunt socotite care este socotite masculine, ale crei dispoziii negative sunt puse pe seama aspectelor fiziologice etc. 4. Ali factorii de risc. Spre deosebire de stresori i de factorii situaionali traumatici, factorii de risc grupeaz o serie de condiii sub-traumatice a cror combinaie poteneaz sau favorizeaz producerea traumatizrii. nsumarea lor contribuie la vulnerabilizarea sau labilizarea psihic a indivizilor. Unii din factorii situaionali pot reprezenta i factori de risc ai traumatizrii psihice. Egle i colaboratorii (1996) identific urmtorii factori de risc ai psihotraumatizrii: status socioeconomic sczut al familiei de origine, ocuparea profesional a mamei n primul an de via al copilului, nivel sczut de instrucie al prinilor, familia numeroas i spaiul de locuire restrns, contacte cu instituiile controlului social (poliie, jandarmerie, procuratur etc.), infracionalitatea unui printe, ataamentul nesigur (dup 12-18 luni de via), tulburrile psihice ale mamei sau tatlui, mama singur, comportamentul autoritar al tatlui, pierderea mamei, relaii timpurii fluctuante, abuz fizic i/sau sexual, contacte proaste cu co-vrstnicii, diferena mai mic de 18 luni fa de urmtorul frate sau urmtoarea sor, naterea n afara cstoriei. n urma trecerii n revist a unor studii, Ulich (1988) concluziona c bieii sunt mai vulnerabili dect fetele. Aciunea acestor factori nu este liniar. Dac acioneaz un singur factor posibilitatea apariiei unei tulburri de dezvoltare e redus, dac se combin doi factori riscul crete de aproximativ patru ori.
5. Ataament. Mikulincer i Shaver (2005) au dezvoltat modelul celor dou nivele ale defenselor psihologice. El servete pentru a ilustra faptul c ntre indivizii aparinnd diferitelor stiluri de ataament apar diferene interindividuale n momentul confruntrii cu diferii stresori. Autorii artat c accesibilitatea figurii de ataament asigur activarea sentimentului de securitate a ataamentului i ofer baza stabil i asigur a sntii psihice i a rezilienei psihologice (capacitatea persoanei de a face fa situaiilor de suferin i de a continua s se dezvolte; proba cea mai important a rezilienei este abilitate a persoanei de nu transmite suferina generaiei urmtoare). Fiind capabil s se bazeze pe figuri de ataament accesibile, grijulii i suportive n perioada n care individul a fost dependent de acestea, asigur dezvoltarea sentimentului siguranei i proteciei personale, i un sentiment puternic i autentic al valorii personale. Reprezentrile mentale i abilitile sociale asociate securitii acioneaz ca resurse importante ale rezilienei, care menin echilibrul emoional i funcionalitatea psihic fr ajutorul mecanismelor de aprare. Securitatea ataamentului, care susine stima de sine ridicat i reduce utilizarea defenselor egocentrice, faciliteaz funcionarea adecvat i a celorlalte sisteme comportamentale, incluznd sistemul afilierii, aprrii i explorrii. De ex. in cazul ngrijirii SA menine compasiunea, generozitatea i atitudinile de iubire chiar i atunci cnd oferirea ngrijirii nu ofer beneficii personale directe altele dect atingerea obiectivelor comune ale ngrijirii. Cel de-al doilea nivel al aprrii este necesar atunci cnd persoana a euat n dezvoltarea ataamentului su sigur, fiind incapabil s menin o baz psihologic stabil i solid. Pentru o persoan nesigur, multe din experienele de zi cu zi amenin sentimentele de siguran, perspectiva asupra vieii, sinelui i identitii. La acest nivel o orientare motivaional preventiv (Higgins, 1998) i utilizarea mecanismelor de aprare a eului pot compensa limitele figurilor de ataament, pot crea o faad a stimei de sine, menin ntr-o anumit msur nivelul funcionrii emoionale i adaptarea personal. Dar funcionarea natural a sistemelor comportamentale poate fi grav afectat. De ex., n cazul sistemului de afiliere i a comportamentului de ngrijire pot s apar afirmaii defensive, poate surveni subordonarea aciunilor scopurilor i obiectivelor autoprotective. Ajutarea este oferit atunci cnd mbuntete dispoziia sau stima de sine a celui care ofer ngrijire. Cu alte cuvinte, n condiii de securitate i confort emoional sistemele de ataament i aprare sunt dezactivate favoriznd dezvoltarea social i emoional a membrilor familiei prin activarea sistemului de afiliere i a sistemului de explorare. Trauma aprut, generatoare de stres, inceritudine i ambiguitate, produce la persoanele insecurizate activarea sistemului de ataament i de aprare care produce conduite pseudoadapatative sau dezadapataive. De asemenea, sunt inhibate sistemul de explorare i cel de afiliere, fapt care
genereaz: perturbarea comunicrii sociale, intrafamiliale, capacitatea de asumare a rolului, distribuirea rolurilor maritale, disponibilitatea de accepta sau primi ajutor, capacitatea de a se ajuta pe sine etc. 6. Stilul de coping. Stilul de coping depinde de modul obinuit de aprare al personalitii (vigilent vs. evitant, emoional-expresiv vs. instrumental, detaatraional vs. rezilient etc.). Stilul vigilent se caracterizeaz prin tendina de exagerare a informaiilor amenintoare, n situaii de anxietate i stres. Ei resimt o mare nevoie de a avea ct mai multe informaii nainte de ncepe o sarcin. Weidner i Collins (1993) indicau c femeile sunt mai tentate dect brbaii s foloseasc acest stil de coping atunci cnd se confrunt cu situaiile stresante. Persoanele cu un stil de coping evitant prefer s nu fie contiente de informaiile negative i s se detaeze de situaiile stresante. Acest comportament se asociaz cu unele aspecte negative de conduit precum: amnarea, probleme cu managementul timpului, ignorarea excitaiei, cutarea satisfaciei etc. Dei rezultatele multor studii sunt contradictorii, ceva mai multe cercetri indic faptul c femeile tind s utilizeze acest stil de coping mai mult dect brbaii atunci cnd se confrunt cu stresul (Pearlin i Schooler, 1978; Folkman i Lazarus, 1980; Billings i Moss, 1984; Ptacek i colab. 1992). O persoan cu un stil de coping emoional expresiv va exprima neplcerea sau suferina trit n situaiile stresante sau traumatice, va ncerca s comunice sentimentele sale profunde. Femeile sunt mai tentate s se confeseze, s prezinte detaliat natura problemelor cu care se confrunt, la vrsta adult (Coyne i Fiske, 1992) i pe diferitele grupe de vrst (R. Lyons i colab., 1995; Lyons i Sullivan, 1998; Cronkite i Moos, 1984; Endler i Parker 1994). Dac n exprimarea sentimentelor persoanele combin diverse reprezentri cu scene ale experienei traumatice, atunci stilul expresiv emoional nu asigur stpnirea problemei. Se ajunge la neajutorare, evitare i negare, anestezie emoional, pierderea speranei, depresie. n forma sa extrem, nevrotic, stilul expresiv emoional corespunde personalitii isterice sau histrionice. n fine, copingul instrumental se refer la diferite ncercarea de stpnire prin rezolvarea problemei, la iniiere a unor schimbri (eficiente) pentru reducerea stresului. Conform datelor unor studii, brbaii tind s utilizeze strategiile instrumentale mai mult dect femeile (n copilrie: La Pause i Monk, 1964; Miller i colab., 1971), la vrst adult (Gutman, 1965) sau pe diferite grupe de vrst (Eaton i colab., 1971). n varianta patologic, forma sa pur, stilul instrumental corespunde personalitii anancastice, caracterizate prin compulsii, obsesii i fobii, prin ncpnare, ordine, economie (caracterul anal), prin atitudine exagerat de corect, minuiozitate, nelinite i anxietate. n cazul stilului de coping detatat/raional subiecii practic restructurarea cognitiv, ca manevr prin care schimb semnificaia unei situaii, indiferent dac ea are la
baz interpretarea realist a situaiei sau o fragmentare a realitii. Restructurarea este centrat pe elementele ne-modificabile ale situaiei. Varianta pozitiv implic ncercarea subiectului de a dobndi o explicaie mai bun a situaiei traumatice pentru a elabora strategii de rezolvare mai eficiente. n varianta negativ ea presupune fragmentarea i negarea. Acest stil fie este utilizat mai mult de brbai (Matud 2004, Pearlin & Schooler 1978; Ptacek et al. 1992), fie nu apar diferene semnificative (M Stern i colab. ,1993; Sigmon i colab., 1995). n fine, copingul flexibil rezilient este modul ideal de a face fa stresului i situaiilor amenintoare. Individul care utilizeaz acest stil folosete o gam larg de strategii de rezolvare a problemei, care se ndreapt spre aspectele situaionale care pot fi modificate. El este tipic persoanelor cu locul control intern ridicat, care sunt capabili s urmreasc cu determinare i s-i ating obiectivele. 4. Dizabilitatea ca factor potenial traumatic
4.1.. Suferina prinilor ca urmare a unei deficiene, bolii cronice sau a grave a copilului De ce copilul este anormal? De ce nu poate s-mi spun nimic? sau De ce nu vrea s-mi vorbeasc? se poate ntreba printele unui copil autist. De ce nu-mi explic nimeni ce are copilul meu? Este chiar att de grav? se ntreab un cuplu care are un copil n cazul cruia handicapul devine uor vizibil. De ce nu mi-au spus c nu va merge niciodat? ocul creat de apariia unui copil cu handicap este cu att mai mare cu ct societatea ncurajeaz oglindirea (pretutindeni) copilului ideal. Nu aceea a unui copil unic prin bogia potenialului su, capabil s ne ofere imaginea parentalitii noastre, copilul i prinii crendu-se reciproc n cadrul interaciunii lor. Ci, aceea a unui ideal n care copilul: nu resimte trauma naterii, ne surde rapid, dobndete deprinderea cureniei de la 16 luni i face tot ceea ce i-ar fi dorit s fac n copilrie prinii si. Atunci cnd visul copilului perfect de pe coperta revistelor este zdrobit de anunul existenei unui handicap grav, familia va parcurge un veritabil travaliu al doliului, lung, penibil sau departe de modul n care i-au imaginat c vor decurge lucrurile. ntrebrile recurente sunt: Ce trebuie s facem pentru ca el s evolueze ct mai bine posibil, pentru a se simi iubit? Sunt eu capabil s-i ofer tot ce are nevoie pentru a-i dezvolta la maximum competenele? Cine-i va fi alturi atunci cnd eu nu voi mai fi? Conduita recomandat:
Ascultarea i oferirea rspunsurilor la ntrebrilor prinilor, ale copilului, frailor/surorilor, ale anturajului, Ajutarea copilului s-i gseasc locul propriu n familie, prin terapia familial, Ajutarea familiei s neleag c fiecare membru al familiei trebuie s-i gseasc poziia i rolul propriu, c echilibrul este fundamental, c nu este nevoie ca un copil handicapat s primeasc totul (de ex., ntreaga atenia, energie sau iubire a prinilor etc.) n detrimentul celorlali copii din familie, Ascultarea celorlali copii vorbind despre temerile i tendinele lor cu privire la fratele handicapat. 4.2. Suferina fratrie n faa handicapului (dobndit sau congenital) unui frate/ unei
surori Voi deveni i eu handicapat? De ce sunt privilegiat? Cum putem atenua acest lucru? De ce lui i se cuvine totul i mie nu? ntreab un frate mai mare, sntos. Exist riscul de a nate i eu un copil cu acelai handicap? ntreab o adolescent gndindu-se la fratele ei atins de o boala genetic. Cine este vinovat pentru handicapul fratelui meu? ntreab fratele mai mare care I-a dorit cndva rul noului su frior (gndire magic). A tri sub privirea prietenilor . Suferina copilului care are un frate sau o sor cu handicap este mare i de lung durat (este trit zilnic). Privirea percutant a prietenilor si orientat asupra fratelui deficient l face nefericit, pentru c este asociat cu handicapul, lucru pe care nu l suport. A tri pentru fratele sau sora cu handicap . Copilul sntos i poate interzice singur plimbrile, distraciile, activitile la care fratele/sora atins/ de handicap nu are acces. Aceast atitudine poate conduce la o puternic repliere pe sine, la numeroase frustrri i pn la fixarea la un anumit nivel de incompeten n scopul evitrii comparaiilor anturajului defavorabile copilului atins de boal. Unii se simt obligai s-i protejeze i ngrijeasc fratele/sora bolnav/ uitnd chiar de propria persoan. A tri n familie. Agresivitatea care apare adesea ntre frai i surori nu poate fi exprimat n acest context i va fi refulat sau, n cel mai bun caz, deturnat. Culpabilitatea legat de pornirile agresive poate conduce la adevrate nevroze. Copiii sntoi pot s-i interzic orice repro adresat prinilor pentru a-i scuti de griji suplimentare. Regulile vieii fiind diferite pentru fiecare copil, educaia este perceput ca fiind diferit fapt ce genereaz resentimente i nenelegeri. Conduita recomandat: Ascultarea tuturor ntrebrilor (adesea indirecte) sau provocarea lor regulat pentru ca resentimentele s nu creasc i s nu fie refulate prea adnc;
Explicarea maladiei i evoluiei sale tuturor copiilor, a necunoscutelor legate de aceast evoluie i oferirea posibilitii ca ei s-i imagineze pe ct posibil viitorul.
4.3. Educaia pentru creterea rezilienei copiilor Prinii, educatorii i ceilali aduli competeni din jurul copilului pot facilita dezvoltarea rezilienei copiilor. Reziliena este un concept care poate juca un rol important n rsturnarea vechii viziuni asupra fiinei umane, axate pe deficien, neputin, boal. n cadrul lui se pune accent pe capacitile persoanei de a supravieuii chiar de a se dezvolta n urma evenimentelor distructive la care a fost expus. De origine latin (resilere = recul n urma unui oc fizic violent), conceptul se refer la abilitatea de a face fa cu succes celor mai grele adversiti, dezastre, experiene traumatice, cderi) i efectelor negative ale stresului (Wustmann, 2005). erban Ionescu (2010) meniona mai multe cercetri care atest i consacr termenul de rezilien. Una dintre acestea este studiul lui Antonovsky (1979) n Israel, centrat asupra adaptrii femeilor la menopauz. Rezultatele sale au indicat faptul c cele care au fost victima lagrului de concentrare se adapteaz mai greu comparativ cu femeile care nu au trit experiena lagrelor. Factorii stresori prin cumulare conduc la scderea rezilienei persoanei. Alte cercetri au indicat faptul c reziliena conduce la depirea cu succes a situaiilor dificile, printr-o dezvoltare personal, cu rsfrngeri pozitive asupra grupului; reziliena se poate manifesta n anumite momente sau situaii, fr a aprea n toate; reziliena trebui vzut din perspectiva dezvoltrii i n raport cu ansele de inserie colar i/sau socioprofesional ale persoanei. Cteva dintre principiile unei pedagogii orientate spre dezvoltarea rezilienei copilului sunt: 1. Comunicarea emoional cu copilul. Calitatea ei depinde n mare msur de empatia adultului. Copilul este ajutat s-i neleag tririle emoionale i s se simt recunoscut i acceptat de adult. 2. Dialogul reflexiv. Implicarea copilului n gsirea soluiilor problemelor cu care se confrunt nseamn a renuna la soluii gata oferite de adult sau la ordine. El permite dezvoltarea abilitii de reflecie, de a gndi i gsi soluii. 3. Repararea rupturilor. Evitarea izolrii sociale, reflectarea asupra relaiilor i vindecarea lor nseamn o educaie favorabil valorizrii relaiilor i dezvoltrii rezilienei. 4. Colaborarea. Aciunile bazate pe cooperare permit depirea egocentrismului i valorizarea de sine i a celorlali. Este o metod indicat pentru vindecarea posttraum.
5. Naraiunea coerent. A avea o istorie personal fr goluri orientate n timp i spaiu nseamn a fi sntos, rezilient. Iar istoriile coerente sunt importante n momente cheie precum mrturia depus la un tribunal. De asemenea, reziliena familiei cadru de baz al construirii rezilienei copilului const n abilitatea familiei de a face fa adversitilor i de a se adapta. Condiiile rezilienei familiale (Muntean, 2011) sunt: - nelegerea rezultatelor aciunilor la nivelul familiei, - depirea riscurilor care ar putea crea impresia eecului familiei, - nelegerea mecanismelor de protecie care mpiedic realizarea rezultate slabe. Alte elemente care contribuie la ntrirea rezilienei familiei sunt: - valorizarea familiei de ctre toi membrii ei, - recunoaterea familiei extinse ca surs de cldur i sprijn, - valorizarea persoanelor n vrst, ca pstrtorii nelepciunii i tradiiilor, - considerarea familiei ca loc de refugiu, adpost i garant al securitii pentru membrii familie etc.

Curs Cespet Psihologia Traumei MNT

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Cespet Psihologia Traumei MNT

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Investete n oameni!

PROF. DR. Maria Nicoleta TURLIUC

1. PSIHOTRAUMATOLOGIA, CA OBIECT DE CERCETARE I INTERVENIE

Aprare endogen, autoaprare Reacie afectiv

Proces normal adpatativ

Proces patologic dezadaptativ

experienelor traumatice. Diagnosticul ei implic utilizarea urmtoarelor criterii (conform DSM-IV):

S-ar putea să vă placă și