CONSIDERAII MEDICALE ASUPRA MANAGEMENTULUI DURERII CRONICE LA COPIL

Durere cronic necanceroas, neabdominal

INTRODUCERE
Puine studii de amploare privind prevalena i impactul sindroamelor dureroase cronice la copii i adolesceni. Durerea cronic (DCr) este insuficient recunoscut i tratat; factor de risc n DCr a adultului.

Stri morbide n pediatrie caracterizate de durere cronic

Afeciunea Artrita juvenil idiopatic Durerea de genunchi (patelofemural) Durerea de spate Mecanismul principal al durerii Nociceptiv Nociceptiv Nociceptiv, neuropatic, psihogen, necunoscut Nociceptiv, neuropatic, psihogen, necunoscut Originea anatomic/regiunea Articulaii, fascii ale tendoanelor, Adesea multiple Rotula i structurile vecine, inclusiv condromalacia Structuri spinale inclusiv rdcinile nervoase Structuri musculoscheletice (ndeosebi allodynia secundar) Membrele (mai ales cele inferioare) Membre (structuri multiple) Etiologia Genetic, imun, necunoscut Trauma, suprasolicitare Trauma, creterea (Scheuermann), inflamatorii (discopatii) Trauma, suprasolicitare, infecie?, b. inflamatorie musculoscheletic, psihosocial Trauma, necunoscut Trauma, necunoscut

Fibromialgia

Sindromul dureros al membrelor (durerile de cretere) Complexul dureros regional complex CRPS tip I (distrofia reflex simpatic) Cefalee cronic zilnic

Necunoscut Iniial nociceptiv, secundar neuropatic inclusiv simpatic, psihogen Mixt (incomplet lmurit)

Cap (structuri ?), partea cranial a coloanei cervicale Membrul superior

Trauma (n special partea cranial a coloanei cervicale), psihosomatic Trauma

Leziunea de plex brahial

Neuropatic periferic (se poate complica cu CRPS tip II (causalgia)) Psihogenic, nesigur

Tulburri de somatizare

Adesea rspndite

Anxietate, stress

ngrjirea unui caz de durere cronic cere struin, pregtire n mai multe specialiti, empatie. Ideal este un serviciu multidisciplinar. Exist tentaia explicaiilor pur psihologice sau psihosomatice ale DCr.

1.

2. 3.

4. 5.

Etapele punerii dg de sindrom cronic dureros: Precizarea patologiei, natura cauzei ei i extensia, i dac durerea sau hipersensibilitatea asociate au legtur cu allodynia primar/ hiperalgezia Prezena vreunei tulburri neuropatice periferice care provoac sau contribuie la geneza durerii Prezena eventualelor semne clinice de allodynie cutanat sau profund n zone aparent indemne, adic allodynia secundar, i hipersensibilizarea central a nocicepiei. Afectarea funcional Factori psihosociali asociai

Sindroamele dureroase cronice etichetate ca idiopatice pot avea ca explicaie allodynia i hiperalgezia primar. Hipersensibilitatea dureroas tisular profund din fibromialgie i rspunsul dureros la stimuli normali (superficiali sau profunzi) din distrofia reflex simpatic CRPS tip I, sunt ambele forme de allodynie secundar. Explicarea hipersensibilizrii periferice i centrale asociate nocicepiei este cheia problemei durerii cronice.

Consultul i atitudinea n durerea cronic a copilului i adolescentului

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Precizarea dg etiologic (context patologic), allodynia / hiperalgezia primar sau secundar, componenta neuropatic periferic, rsunetul funcional, latura psihosocial asociat Exist factori de risc predispozani la durere cronic pediatric? Cum gndesc, resimt i reacioneaz copilul i familia fa de acest situaie. Ce fac pentru alinarea durerii? Solicit colaborarea unui psiholog, eventual i alte specialiti Contureaz prognosticul, innd cont de patologie, caracterul neuropatic, aspectul psihologic, anamnez i evoluie. Prognostic bun ncurajri i minim intervenie, prognostic prost explicaii, sprijin, nelegere Apreciaz ce se poate rezolva prin tratament sau evoluie natural, i ce nu Explic natura afeciunii, adaptat nelegerii copilului i familiei. n ce msur sunt speranele copilului i familiei realiste? Ia n consideraie mijloacele terapeutice, adaptate cazului, incluznd terapii alternative sau complementare(psihologice, exerciii) De acord cu copilul i prinii, sau cu adolescentul singur, stabilete un plan de colaborare Furnizeaz informaii relevante. Oamenii sunt n general foarte impresionai de durerea cronic ncurajeaz comportamentul activ, ct mai aproape de normal, ncrederea n sine, optimismul Perfecteaz comunicarea i urmrirea n timp a cazului.

Factori de risc n copilrie pentru durerea cronic a copilului mare, adolescentului i adultului
Legat de copil: Prematuritate cu greutate mic la natere, terapie intensiv prelungit Temperament Lipsa abilitii nvate de a-i diminua durerea (coping strategies) Trauma, inclusiv chirurgical (mai accentuat la sugari?) Agresiunea fizic sau sexual Factori spinali i musculoscheletali (pentru durerea de spate) Hipermobilitatea articulaiilor Legat de printe: Ca surs de abuz Influen negativ n strategia de alinare Antecedente de durere cronic (cefalee, dorsalgii, fibromialgie, dureri de membre)

Tratamentul durerii cronice a copilului generaliti

n general durerea cronic a adolescentului este similar cu a adultului. Artrita juvenil idiopatic i distrofia reflex simpatic sunt semnificativ diferite la copii. Metode psihologice (cognitiv comportamentale) Mare utilitate pentru c: Sunt aplicabile n orice tip de durere cronic Adesea nu exist tratament curativ Ajut indiferent dac domin elementul organic sau psihic Copilul nva abiliti de control al durerii folositoare toat viaa

Tratamentul nefarmacologic al durerii n pediatrie

Metode psihologice, fizioterapia, i metode neurochirurgicale. cercul vicios fric anxietate durere evit reaciile comportamentale inadecvate tardive, cum ar fi introvertirea, comarurile i enurezisul.

Tehnici psihologice
adaptate gradului de maturizare, personalitii i patologiei pacientului. Explicarea naturii bolii i a tratamentului controlarea anxietii implicarea prinilor, dup rezolvarea propriei lor anxieti ncurajarea autocontrolului pacienilor

Distragerea
probabil cea mai simpl i mai uzitat atenia copilului este comutat de la propria durere ctre altceva: poveti, activiti, sau senzaii imaginate

Tehnici de respiraie: controlul respiraiei poate induce relaxare, distragere, poate fi component a unui joc imaginativ, sau poate fi o form simpl de biofeedback. Relaxarea muscular progresiv a corpului parte cu parte, eventual dup o contracie prealabil a segmentului respectiv

Meditaia ca strategie anxiolitic i de mbuntire a mecanismelor interne de contracarare a durerii. una din tehnici folosete concentrarea ateniei asupra respiraiei. Imaginaie dirijat s-ar putea numi o tehnic de distragere n care copiilor peste 3 ani li se sugereaz s-i nchipuie scene sau lucruri plcute care le alin durerea.

Hipnoterapia are la origine sugestia i hipnoza natura fenomenului este neclar edine individuale sau de grup contraindicaiile privesc copii sub vrsta de 8 ani, hiperemotivii, cardiopaii, oligofrenii. stare de hipnoz de diferite grade prin metode speciale de concentrare a ateniei, sugestie i repetare, contaminare psihic, excitani senzoriali condiii speciale (camer izolat, bolnav relaxat) la copil, tehnica, bazat pe puterea de sugestie, are multe n comun cu metodele de relaxare i imaginative. Ex: n CRPS : nchide robinetul de durere ( a membrului)!

Biofeedback tehnic de autocontrol a unor funcii de tip vegetativ Biofeedback presupune oferirea de informaii n timp real pacientului despre parametrii fiziologici cum ar fi frecvena cardiac, temperatura minii, rspunsul galvanic al pielii, tensiunea arterial, frecvena respiratorie, contractura muscular msurat EMG, permind acestuia s se antreneze n controlarea a ceea ce n mod normal sunt funcii involuntare ale organismului. controlat activitatea autonomic legat de anxietate se ajunge la un control contient al modificrilor fiziologice generate de stress. Controlul stressului amelioreaz percepia dureroas n durerea cronic este frecvent folosit n tratamentul cefaleelor (migrenoase), durerilor de spate, torticolisului, drepanocitoz

Terapia prin muzic

mijloc pentru distragere, creterea dispoziiei i relaxare

Terapia prin joc

distragere, amuzament, relaxare; poate fi un mijloc de exprimare; pregtirea copiilor mici pentru proceduri dureroase - ppui n rolul pacientului.

Aromaterapia
esene de uleiuri vegetale distragere senzorial pozitiv de la durere, frecvent asociat cu masaj.

Terapia prin stimularea tactil

consolarea pacientului cu durere prin atingere. asociaz masajul, manipulrile i acupresura

Dezbaterea anticipativ (debriefing)

discuie cu argumente pro i contra despre o anumit succesiune de evenimente clinice, nu numai pentru a nva din acestea dar i pentru a diminua emoiile i a face un plan n perspectiv.

Afirmaiile cu sens optimist

despre propria durere - modifica ncrctura psihic negativ preexistent. Pot fi nregistrate pe band audio cu muzic relaxant de acompaniament.

Modele umane
copilul observ sau discut cu un altul care a trit o experien similar i a fcut fa n mod eficient.

Agenda de durere
copilul noteaz natura i intensitatea percepiei, sentimentele evocate, factorii precipitani, mijloacele la care durerea a cedat. mijloc de urmrire i de analiz a copilului mare i adolescentului cu durere cronic.

Metode fizice
Terapia fizic de intervenie direct - tratament tactil, termic, electric i alte forme de energie.

Imobilizarea
este util n situaii acute n care micarea ar putea amplifica leziunile i durerea. Imobilizarea cu aparat gipsat, mijloace de traciune i suspendare sunt preferate la copil mijloacelor invazive de imoblizare.

Termoterapia crioterapia
pungi cu ghea, masaj cu ghea, spray vapocoolant - efect vasoconstrictor, de limitare a edemului i a reaciilor chimice de focar, pentru reducerea conducerii nervoase i a activitii n scopul reducerii durerii. Frigul prelungit de evitat. Durerea cronic nu sunt date n literatur

Terapia prin cldur

mpachetri calde, hidroterapie, ultrasunete, diatermie poate diminua spasmele musculare i redoarea articular leziunile termice evitate. Durerea cronic nu sunt date n literatur

Kinetoterapia
terapia prin micare care folosete tehnici anakinetice (imobilizarea, postura), kinetice dinamice (active, pasive) i statice (contracia izometric, relaxarea):

Masajul
parte a procesului de mobilizare dup faza acut. sczut spasmul muscular i mobilizat lichidul de edem, hematoamele n curs de organizare i aderenele inclus printre tehnicile de stimulare cutanat i proprioceptiv la distan de zona dureroas cu aciune de inhibiie spinal a transmiterii durerii. CRPS, ARJ, fibromialgie

Exerciiile terapeutice
pentru a grbi mobilizarea i reabilitarea unei zone dup o leziune acut. prevenire a tulburrilor trofice i recuperare n cazul lipsei de utilizare a unei pri a corpului. dorsalgii, fibromialgia. pruden acolo unde pot exacerba durerea

Ultrasunetele
reabilitare dup traumatism acut pentru a realiza nclzirea esuturilor profunde i a crete fluxul sanguin. contraindicat la copiii la care cartilajele de cretere nu sunt nchise.

Tratamentul prin stimulare metode de activare a sistemului inhibitor intern al durerii, prin stimulare electric, periferic sau central. La copii tratamentul prin stimulare are o utilizare limitat. Electrostimularea transcutanat (TENS) Acupunctur Eficacitate dup chirurgia stomatologic, i ca antiemetic postoperator i postiradiere Acupresura presiune local n locul acelor. acupunctura cu laser - mai acceptat de copii. O raz laser scurt (aprox. 3 mm) e folosit practic fr s provoace durere pentru a stimula punctul selectat.

Metodele de influenare ale aspectelor senzoriale i psihologice ale durerii sunt. relaxarea, exerciiile de respiraie i de imaginaie, hipnoza, tehnicile de distragere (muzica, desene animate, umflatul baloanelor, crile n relief, .a.). Sunt cu att mai eficiente cu ct angajeaz mai mult atenia copilului. Succese ale strategiilor psihologice multiple a fost comunicate n studii despre : hemofilie CRPS tip I (DRS) ARJ drepanocitoz fibromialgie cefalee migrenoas dureri abdominale recurente durerea procedural n maladii cronice cum este cancerul

Medicamente analgetice
Copii evit medicamentele, mai ales cnd ele nu au efect specific sau curativ. Administrate mai mult n exacerbri ale durerii, i pe perioade determinate. Teoretic. ceea ce este eficient i bine tolerat poate fi administrat pe termen lung Paracetamol Insuficient prescris Hepatotoxicitatea la cei foarte mici Durerea musculoscheletic, neuropatic date puine AINS n administrare ndelungat Ibuprofen 5 10 mg/kg/doz , de 3-4 ori pe zi Naproxen 5 7 mg/kg/doz, la 8-12 ore Diclofenac 1 2 mg/kg/zi, n 2-3 doze Sngerrile gastrointestinale sunt rare, riscul de toxicitate nu crete n administrarea cronic (Champion DC i col). Misoprostol i Omeprazol eventual asociate. Inhibitorii selectivi de COX 2

Opiaceele Puine indicaii n durerea cronic necanceroas la copil Morfina cu absorbie digestiv lent, sau perfuzie i.v. continu, n crizele dureroase din drepanocitoz Adjuvante Amitriptilina Gabapentin n CRPS tip I Baclofen pentru durere cronic & spasm muscular Placebo / nocebo

Artrita juvenil idiopatic

Durerea cronic este generat de hipersensibilizarea nociceptorilor profunzi din sinovial i capsul, indus de inflamaie. Hipersensibilizarea central nu este la fel de important ca n alte tipuri de dureri cronice. Rspunsul terapeutic la AINS este de obicei promt . Sulfasalina (sulfasalazina) poate fi o alternativ i poate ameliora n plus evoluia. Obinuit, durerea este controlat de paracetamol, AINS, fizioterapie, metode psihologice. Mai recent s-au nregistrat progrese: 1) metotrexatul folosit precoce controleaz bine i sigur boala i sindromul dureros; 2) corticosteroizi injectai intrarticular n formele oligoarticulare; 3) (etanercept).agent de blocare imuno a TNF

Durerea de genunchi patelofemural

Diagnosticul se pune pe rspunsul la solicitarea biomecanic (scri, sport, lovituri), determinarea originii anatomice a durerii sau anomalii posturale i funcionale (patella alta, repere anormale, subluxaie), imagistic. Condromalacia poate fi prezent n cazurile severe. Vindecarea este adesea incomplet (pot surveni exacerbri peste ani). Copii rspund favorabil la explicaii lmuritoare, exerciii ale muchiului vast median, evitarea micrilor declanatoare, analgezie intermitent. nclminte ortopedic. n cazul unor dureri rebele: infiltrare cu ac subire, corticosteroid + anestezic local, n zonele dureroase perirotuliene la inseria pe capsul. Chirurgie artroscopic cazuri selecionate.

Durerea de spate
Diagnostic etiologic poate fi osteocondroza Scheuermann, care afecteaz n principal coloana toracic i poate da deformare i protruzie a discului intervertebral. Tratament: fizioterapie, postur, rar protetic sau chirugie; ngrijiri nespecifice. Spondiloza lombar rspunde n general la ngrijiri nespecifice i oprirea temporar a factorilor agravani (ex: sport). Stress fractures ? se pot vindeca spontan sau pot evolua spre spondylolistezis. Hernia de disc lombar nu este neobinuit la copii de tratat conservator; cazuri severe / handicap: chirurgie. Dorsalgia cronic nespecific management nespecific. Exerciii graduale, hidroterapie, manipulri pasive.

Fibromialgia
Sindromul fibromialgic denumete o durere extins acompaniat de allodynie a esuturilor profunde ca rspuns la presiune, mai ales n anumite puncte sensibile. Patogenia este neclar, dar pare s fie o hipersensibilizare central a nocicepiei, o modulare descendent diminuat a durerii, i factori psihologici incluznd status hiperactiv, anxietate, depresie. Prevalena este de <1% din copii, la adolesceni. Msurile nespecifice de control al durerii sunt singurele utilizabile. Gsirea i eliminarea cauzelor este logic: trauma, suprasolicitarea, infecii virale, hipermobilitate, abuz sexual. O stenoz la nivelul coloanei cervicale cu sindrom Chiari a a fost considerat o posibil cauz. A fost decelat substan P n concentraie crescut n LCR, i deficit de serotonin. Tramadolul a demonstrat eficacitate analgezic, dar efectele adverse au oprit administrarea. Tratarea adolescenilor este la fel ca la aduli, cu un prognostic mai optimist. Controlul somnului pare important, i dac se impune terapie medicamentoas, amitriptilina n doze mici la culcare poate ajuta. Terapia cognitiv-comportamental a influenat pozitiv loturi restrnse de adolescente.

Sindromul dureros al membrelor (durerile de cretere)

Durerile, predominant nocturne, au prevalen maxim ntre 8-12 ani. Cauzele i patogenia sunt necunoscute, deaceea nu exist o terapie specific. Copii sunt hiperactivi i greu se poate face o legtur ntre micare i durere. O doz nocturn de paracetamol i ceva masaj rezolv de obicei problema.

Complexul dureros regional complex CRPS tip I (distrofia reflex simpatic)

Acest sindrom este de obicei declanat de un traumatism, care poate fi relativ uor. Implic mecanisme neuropatice centrale i periferice, i asociaz reacii psihice impresionante. Se remarc n serviciile de durere pediatric. La copii aceast tulburare este mai variabil ca forme i evolutiv, i cu recuperare mai bun dect la adult. Principiile de tratament larg acceptate sunt reducerea durerii, anxietii i depresiei, reluarea micrilor i evitarea contracturilor. Fizioterapie, TENS, metode psihologice au fost primele abordri terapeutice. Sunt testate adenozina i mai noile anticonvulsivante (gabapentin) sunt testate. Corticosteroizii introdui precoce, precum i bifosfonatul, pot precede metode mai invazive: blocajul nervos, clonidina administrat peridural. Antidepresivele triciclice pot fi utile. Creme precum EMLA sau capsaicin pot fi ncercate.

Cefaleea cronic zilnic

Cefaleea recurent la copil i adolescent, cnd nu este considerat exclusiv migrenoas, se poate n orice caz transforma n, sau coexist cu migrena. Diferenierea de cefaleea n tensiune este dificil. Traumatismele sunt probabil factor precipitant, ca i la adult. Tratamentul bazat pe evidene n aceast entitate este psihologic cognitiv i mai ales comportamental (relaxare, biofeedback).

Dureri cronice neuropatice periferice

Sindrom de membru fantom, leziune de plex brahial, neuropatii cronice periferice sau centrale afeciuni rare. Gsirea i nlturarea (cauzei de) leziune neuronal. Abordarea este similar cu CRPS. La adult au avut eficacitate relativ antidepresoarele triciclice, lidocaina intravenos i topic, ketamina intravenos, carbamazepina

Tulburrile de somatizare
Cnd componenta psihologic a durerii cronice pare s fie primar i implicarea organic minim sau imperceptibil. Somatoform pain disorder, conversion disorder dg de interes psihologic sau psihiatric, dificil de tradus.

Rezumat
Sindroame cronice dureroase exist la copil i adolescent Prezena lor la aceast vrst favorizeaz sindroame similare la vrsta adult. Trsturile clinice sunt asemntoare i pot fi utilizate concluzii din cercetarea la aduli. Diferene semnificative exist n cazul AJI, CRPS tip I i durerile de cretere. Prezena allodyniei i nelegerea sindroamelor cronice dureroase confer explicaii pentru durere i cronicitatea sa. Terapia const n analgezice i adjuvante, tehnici psihologice i exerciii.

Durerea cronic din cancer

Principalele surse de durere n cancer la copil Generate de boala de fond Invazie tumoral a osului, esuturilor moi, viscerelor, sistemului nervos central sau periferic, inclusiv compresia medular. Generate de terapia anticanceroas Durer postoperatorie, radiodermit, gastrit prin vrsturi repetate, cefalee prelungit dup puncia lombar, decalcifieri osoase prin corticoterapie, neuropatie, inclusiv dureri de membru fantom sau neuropatia indus medicamentos, infecii, leziuni de mucoase. Generate de proceduri nepturi ale degetului, vene, injecii, puncii lombare, medulare osoase, biopsii Incidental Traumatic, dureri obinuite din copilrie.

n copilrie, hemopatiile maligne sunt mai frecvente dect tumorile solide Durerea asociat cancerului poate fi acut sau cronic, i este cauzat de
Invazia direct a structurilor anatomice Presiune sau inglobare de nervi Obstrucie

Cele mai frecvente afeciuni maligne din copilrie leucemiile, limfoamele, neuroblastoamele dau frecvent dureri difuze osoase sau articulare. Leucemia i limfoamele maligne, ca i tumorile cerebrale i unele tumori solide pot da cefalee prin iritaie meningeal i obstrucie cu creterea presiunii intracraniene.
n rile dezvoltate, durerea este predominant diagnostic i procedural, n cele srace este prin efectul direct al bolii.

Metode nefarmacologice n tratamentul cancerului la copil

Sprijin psihologic Cognitiv Comportamental Fizic

ngrijire n snul familiei Informare Empatie Liber s aleag Joc

Distragere Muzic Imaginaie Hipnoz

Respiraie profund Relaxare

Stimulare tactil Cald sau rece TENS

Cele 4 concepte cheie ale terapiei cu analgezice la copil

By the ladder - gradual, secvenial: paracetamol/AINS +/- adjuvant >>> opoid uor (codeina) +/- non-opioid +/- adjuvant >>> opioid incisiv +/- non-opioid +/- adjuvant. 2. By the clock doze la intervale regulate, eventuale doze suplimentare. 3. By the appropriate route medicamentul administrat pe calea cea mai simpl, mai eficient i mai puin dureroas. 4. By the child adaptat dup pacient.
1.