PROTOCOL PENTRU DESFASUSRAREA ACTIVITATII MEDICALE IN SECTIA DIABET , NUTRITIE SI BOLI METABOLICE DIN SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA SF.

. PANTELIMON FOCSANI

Sectia de diabet , nutritie si boli metabolice se afla in structura Spitalului Judetean de Urgenta Sf. Pantelimon Focsani , cu personal propriu , special pregatit , destinata evaluarii si tratamentului pacientilor cu afectiuni acute si cronice de diabet zaharat . Diabetul zaharat Definiie
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic, patogenic, clinic i terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronic, determinat de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a diverselor esuturi (insulinorezisten), n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv hiperglicemiei, deficitului de insulin i hiperinsulinemiei (ca manifestare secundar a insulino-rezistenei) apar i perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic, conducnd n final la o tulburare complex a metabolismului energetic al organismului. Hiperglicemia i celelalte anomalii asociate conduc la complicaii acute i cronice grave care determin reducerea duratei i a calitii vieii pacienilor cu DZ.

Clasificarea perturbrilor metabolismului glucidic

n prezent, se folosete clasificarea DZ ntocmit n 1997 de Comitetul de Diagnostic i Clasificare ADA (Asociaia American de Diabet), adoptat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) n 2000 i modificat ulterior n 2005; la DZ se adaug i alte perturbri glicemice, mai uoare dect DZ, denumite generic prediabet
Clasificarea etiologic a DZ
I. Diabet zaharat tip 1 (distrucie de celule , ce duce de regul la deficit absolut de insulin) A. Autoimun B. Idiopatic

II. Diabet zaharat tip 2 (n care predomin fie insulinorezistena cu deficit de secreie a insulinei sau predomin deficitul secreiei de insulin cu un grad variat de insulino-rezisten) III. Alte tipuri specifice A. Defect genetic al funciei celulei = diabetul de tip adult al tnrului (MODY = maturity onset diabetes of the young): cromozomul 12, HNF-1 (MODY3), cromozomul 7, glucokinaza (MODY2), cromozomul 20, HNF-4 (MODY1), comozomul 13, IPF-1 (insulin promoter factor-1) (MODY4), cromozomul 17, HNF-1 (MODY5), cromozomul 2, Neuro D1 (MODY6), AND mitocondrial etc.

Tabelul 1 (continuare)
B. Defecte genetice ale aciunii insulinei : insulinorezisten tip A, leprechaunism, sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic etc. C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatit cronic, pancreatectomie, fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas, neoplasm, altele. D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, feocromocitom, glucagonom, somatostatinom, altele. E. Diabet indus de droguri i substane chimice : glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, diuretice tiazidice, -interferon, acid nicotinic, vacor, pentamidin, agoniti -adrenergici, dilantin, altele. F. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele. G. Forme rare de diabet indus imun : sindromul brbatului rigid (stiff-man syndrome), anticorpi antireceptori de insulin, altele. H. Alte sindroame genetice asociate cu diabetul zaharat : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich, sindrom Laurence-Moon-Biedl, sindrom Prader-Willi, porfirie, distrofie miotonic etc. IV. Diabet zaharat gestaional V. Prediabet A. Modificarea glicemiei bazale (MGB impaired fasting glucose = IFG): glicemia jeun: 110-125 mg%. B. Scderea toleranei la glucoz (STG impaired glucose tolerance = IGT): glicemia la 2 ore n timpul testului de toleran la glucoz oral (TTGO): 140-199 mg%.

DZ tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, cuprinde 5-10% din totalul pacienilor cu DZ. Administrarea insulinei exogene este indispensabil pentru supravieuire; n lipsa sa pacienii decedeaz n scurt timp. n cadrul su se disting dou subtipuri: autoimun (1A) - distrugerea celulelor pancreatice este realizat prin mecanisme autoimune, markerii procesului autoimun fiind reprezentai de autoanticorpi: anticelule insulare, antiinsulin, antidecarboxilaz a acidului glutamic (GAD65), antitirozinfosfataz IA2 i IA-2; idiopatic (1B) - mecanismele care realizeaz distrucia celulelor pancreatice nu sunt cunoscute. DZ tip 2, denumit anterior DZ neinsulinodependent , include 90-95% dintre toi pacienii cu DZ. Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde pacieni: a) tratai numai cu regim alimentar (majoritatea); b) tratai cu regim alimentar i medicaie antidiabetic oral; c) tratai cu insulin (DZ tip 2 insulinonecesitant sau cu insulino-

dependen secundar), administrarea acesteia fiind necesar (dar nu indispensabil ca n DZ tip 1) pentru echilibrare metabolic i, implicit, pentru reducerea riscului complicaiilor cronice . Diabetul zaharat insulinonecesitant cuprinde, probabil, i cazuri de DZ tip 1, posibil la orice vrst, cu evoluie lent ctre momentul n care administrarea insulinei devine obligatorie i indispensabil supravieuirii, form denumit diabet autoimun latent al adultului (LADA). DZ tip 2 are diverse forme de severitate, de la cazuri uoare, cu glicemii jeun puin crescute (<140-150 mg%), la cele moderate i, respectiv, severe (cu glicemii >300 mg%), la care se impune a fi folosit insulinoterapia. De remarcat este, de asemenea, c DZ tip 2 se agraveaz pe parcursul evoluiei prin scdere progresiv a insulinosecreiei, ceea ce face ca, dup 10-15 ani de durat a bolii, insulinoterapia s fie necesar la aproape 70- 80% dintre cazuri. Alte tipuri specifice de diabet cuprind DZ asociat cu unele stri patologice i sindroame, i era denumit, nu cu muli ani n urm, DZ secundar (unor cauze bine conturate), spre deosebire de DZ primar, esenial, idiopatic n care cauzele i mecanismele nu erau evidente. Diabetul gestaional este definit ca orice grad de perturbare a metabolismului glucidic (intoleran la glucoz) care se manifest sau este recunoscut prima dat n cursul sarcinii. n unele situaii, poate fi vorba i despre un diabet preexistent, dar necunoscut, nediagnosticat pn atunci. Din aceste motive, femeia considerat a avea diabet gestaional trebuie dispensarizat i supravegheat ani de zile dup sarcin. Diabetul gestaional complic 1-5% dintre sarcini. DZ cunoscut, preexistent sarcinii nu va fi etichetat ca diabet gestaional. Prediabetul, termen care s-a impus n ultimii ani, cuprinde stri patologice caracterizate prin niveluri ale glicemiei ( jeun i/sau la 2 ore n cursul TTGO) peste cele considerate normale, dar sub cele necesare diagnosticului de DZ. Din cadrul prediabetului fac parte: a) modificarea glicemiei bazale (MGB) definit prin glicemie jeun de 110-125 mg%. Asociaia American de Diabet (ADA) i Federaia Inernaional de Diabet (IDF) au propus, n 2004, modificarea criteriilor de diagnostic a MGB la 100-125 mg%, propunere ce nu a fost adoptat, nc, de OMS; b) scderea toleranei la glucoz (STG) definit printr-o glicemie la 2 ore n timpul testului de toleran la glucoz oral (TTGO) de 140-199 mg%. Persoanele cu MGB i/sau STG au risc crescut de a dezvolta DZ, riscul lor cardiovascular fiind crescut, asemntor cu al celor cu DZ.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semne clinice i pe explorri de laborator. Circumstanele de diagnostic pozitiv al DZ: a) n prezena semnelor clinice revelatoare, diagnosticul fiind, de regul, tardiv;

b) ntmpltor, cnd bolnavului i se efectueaz un set de analize de laborator, ntre care i glicemia, semnele clinice fiind discrete sau absente; c) n prezena complicaiilor DZ, diagnostic, de asemenea, tardiv; d) activ, la persoanele cu risc crescut de DZ. A. Tablou clinic Este tipic n aproximativ 50% dintre cazuri, n rest fiind puin exprimat sau absent. Principalele semne sunt: a) poliuria (diurez >2000 ml/24 ore) produs prin mecanism osmotic; b) polidipsia; c) scderea ponderal (rezultat al exagerrii catabolismului proteic i lipidic i al deshidratrii). n general, este mai frecvent n DZ tip 1 i poate s fie moderat sau foarte exprimat (10-20 kg n cteva sptmni sau luni); d) astenia, scderea forei fizice i intelectuale; e) polifagia nsoete unele cazuri de DZ tip 1 la debut. f) semnele complicaiilor infecioase i degenerative (balanopostit, vulvovaginit, gangren etc.). Poliuria, polidipsia i scderea inexplicabil n greutate sunt considerate semnele clasice, hippocratice ale DZ. B. Diagnostic de laborator Examenele de laborator confer certitudinea existenei DZ. a) glicemia din plasm, recoltat ntmpltor (n orice moment al zile, indiferent de intervalul de timp fa de ultima mas): glicemie <140 mg% = normal glicemie 200 mg% = DZ b) glicemia din plasm, recoltat jeun (fasting pe nemncate, la cel puin 8 ore de ultima mas): glicemie <110 mg% = normal glicemie 110-125 mg% = modificarea glicemiei bazale (MGB) glicemie 126 mg% = DZ c) testul de toleran la glucoz pe cale oral (TTGO) - se indic n urmtoarele situaii: cnd laboratorul arat valori ale glicemiei jeun ntre 100 i 125 mg%; la persoane cu risc diabetogen crescut, indiferent de valoarea glicemiei jeun (ereditate diabetic cert, obezitate, femei care au nscut copii cu greutatea peste 4000 g); pentru diagnosticul DZ gestaional i n orice alt situaie ce ridic suspiciunea de DZ. TTGO se efectueaz i se interpreteaz dup criterii OMS: cu trei zile nainte de testare se indic o alimentaie cu cel puin 150 g de glucide (deci nu post sau cur de slbire); n ziua TTGO, se recolteaz snge venos pe anticoagulant pentru dozarea glicemiei jeun din plasma rezultat; imediat dup aceasta subiectul va trebui s ingere o soluie din 75 g de glucoz pulvis dizolvat n 300 ml de ap (concentraie 25%) n decurs de 5 minute. Dup dou ore se repet prelevarea de snge n acelai mod. Dozarea glicemiei se face prin metoda enzimatic, cu glucozoxidaz. Interpretarea rezultatelor se face n funcie de valoarea glicemiei la

2 ore: glicemie <140 mg% = normal glicemie 140-199 mg% = scderea toleranei la glucoz (STG) glicemie 200 mg% = DZ n prezent, se consider c efectuarea TTGO nu aduce beneficii notabile fa de glicemia jeun. Totui, se consider c este util la: 1. Orice individ n vrst de peste 45 de ani (cu repetare din 3 n 3 ani). 2. Subieci cu risc crescut pentru DZ: a) persoane cu ereditate sigur la rude de gradul I; b) supraponderali i obezi; c) femei care au nscut copii macrosomi (4000 g la termenul de 9 luni) sau au fost diagnosticate cu diabet gestaional; d) hipertensivi (140/90 mmHg); e) subieci cu HDL 35 mg% i/sau trigliceride 250 mg%; f) pacieni cu STG sau MGB diagnosticai n prealabil.

CRITERII DE INTERNARE IN SECTIA DE DIABET

1. Complicatii acute severe 2 . Diabet zaharat nou depistat (copii , adolescenti ) 3. Control metabolic deficitar , cronic (evaluare cauza , modificare tratament) 4. Complicatii cronice severe nesecitand tratament sustinut 5. Diabet gestational nou depistat sau controlat deficitar 6. Instituirea pompelor cuinsulina sau a altor forme de terapie speciala .

CRITERII DE INTERNARE : COMPLICATII ACUTE

Cetoacidoza diabetica -Glicemia >250 mg% -Ph < 7,3 -Bicarbonat < 15 mEq/l -Ketonurie/Ketonemie Stare hiperglicemica/hipersmolara -Alterare neurologica -Hiperglicemie severa(>600 mg%) -Osmolaritate crescuta (> 320 mmol/kg) Hipoglicemie severa

-Glicemie < 50 mg% -Coma/convulsii/afectarea senzoriului -Hipoglicemie a fost tratata,dar nu ezista persoana de insotire in urmatoarele 12 h -Hipoglicemie determinata de sulfoniluree

CRITERII DE INTERNARE IN ATI

Criterii cardio-vasculare -TAS<= 70 mmHg(TAM <=50 mmHg)dupa resuscitare volemica corecta -Tulburari de ritm majore(Tahicardie ventriculara,Fibrilatie ventriculara) -Stop cardio-resirator resuscitat Insuficienta respiratorie acuta - Frecventa respiratory <=8 sau >= 40/min -Necesitatea IOT si respiratie artificiala -SaO2 <= 85%,in respiratie spontana cu O2 pe 4 l/min masca faciala -PaCO2 >= 55 mmHg( la pacienti fara BPOC) Coma cu Scorul Glasgow <=8 Acidoza metabolica / mixta decompensate(ph <=7,1)

I . EXAMINAREA PACIENTILOR IN UPU

. Toti bolnavii care solicita asistenta medicala se vor prezenta la serviciul de triaj sau UPU de unde fi preluati si examinati de medicul de garda din UPU sau din triajul unitatii. In functie de afectiunile prezentate se va chema medicul sectiei de garda de servici . I .La pacientul comatos necunoscut se procedeaza astfel 1. instalarea branulei ; 2. determinarea glicemiei 3. PEV cu SG 5 % sau 10% Daca glicemia este normala se recomanda examen neurologic . II .Daca glicemia este peste valoarea de 400 mg/dl se procedeaza astfel: - PEV cu ser fiziologic NaCl 9, - Internare in sectie Nu se face tratament cu insulina pana la internarea in sectie . III . Daca glicemia este sub valoarea de 60 mg/dl se procedeaza astfel : 1. injectie i.v glucoza 33% , 5-10 fiole in functie de valoarea glicemiei 2. PEV cu SG 10 % 3. internare in sectia de diabet

IV . Daca pacientul prezinta alte afectiuni acute se solicita consultul unui medic specialist de profil. Pacientii cunoscuti cu diabet zaharat in starile enumerate mai sus se interneaza in sectia boli nutritie cu exceptia comei hipoglicemice care poate sa mimeze un AVC si necesita control neurologic .

I . PREZENTAREA PACIENTILOR LA TRIAJ

1. La triaj pacientii se prezinta cu bilet de trimitere sau bilet de internare , scrisoare medicala , bilet de iesire din alta unitate spitaliceasca in vederea internarii in sectia Boli Nutritie . 2. Medicul diabetolog va examina, in functie de starea lor clinica si acuzele cu care se prezinta , corelate cu varsta si antecedentele acestora , stabilitatea functiilor vitale, necesitatea instituirii unui tratament sau efectuarea unor investigatii precum si alte date considerate relevante astfel incat sa fie stabilita prioritatea cu care un pacient este asistat . 3. Bolnavii care vor fi internati li se va intocmi fisa de internare , al carei model va fi adaptat reglementarilor legale in vigoare si programului informatic a Spitalului Judetean .

II . EXAMINAREA SI INVESTIGAREA PACIENTILOR IN SECTIA BOLI NUTRITIE 1. Examinarea pacientilor

La sosirea in sectie , pacientii sunt examinati de catre medicul diabetolog care va decide investigatiile necesare si necesitatea examinarii de catre alti medici specialisti daca se constata si alte afectiuni . Medicul completeaza fisa de internare bazata pe anamneza care urmrete: - antecedente, efort fizic, lipsa alimentatiei (corespunztor medicatiei administrate), alte tratamente; - debutul i evolutia simptomelor. Examenul clinic va cuprinde semne ale SNCsi anume : vertij, cefalee, palpitatii, slbiciune, cefalee, hiperpnee , vedere ncetoat, diplopie, confuzie,amnezie, tulburri comportamentale sau de personalitate, pierderea strii de contienta convulsii, semnul Babinski bilateral ; semne digestive si anume :senzatie de foame, senzatie de vom, vrsturi, greata ,hipersialoree ,transpiraii (profuze), frisoane, tremurturi .

2. Investigarea pacientilor
Are ca scop stabilirea unui diagnostic corect si o conduita terapeutica corecta bazata pe rezultatele examenului clinic si a investigatiilor paraclinice . Investigatiile pot fi efectuate inclusiv in scopul de a infirma un diagnostic prezumptiv in vederea stabilirii unei conduite terapeutice corecte . Laboratorul spitalului precum si serviciile de imagistica vor efectua la cererea medicului din sectie investigatiile solicitate .

3. Tratamentul pacientilor internati in sectie

1. Pacientul va fi monitorizat , iar eficienta shemei terapeutice va fi apreciata pe baza glicemiei a jeun si postprandiala , iar in cazuri selectionate cu ajutorul hemoglobinei glicozilate. 2. Asocierile medicamentoase si trecerea la o treapta superioara de tratament sunt necesare atunci cand nu se ating tintele glicemice . 3. Insulinoterapia poate fi initiata la pacientul cu diabet zaharat tip 1 si diabet zaharat tip 2 inca din momentul diagnosticului . Exist situatii clinice n care tratamentul cu insulin este singurul acceptat: - DZ tip 1 - sarcina - boli infectioase (hepatit cronic viral activ cu virus hepatic B sau C) - interventii chirurgicale - accidente vasculare acute cerebrale sau miocardice - insuficienta renal cronic - insuficienta hepatic cronic - insuficienta cardiac cronic - accident vascular cerebral , infarct miocardic , afectiuni renale intr-o faza evolutiva avansata. 4. Tratamentul se poate asocia cu alte medicamente in functie de comorbiditati respectiv pentru hipertensiune arteriala , boli cardiovasculare , dislipidemii , neuropatii , nefropatii, retinopatii . Cetoacidoza diabetic (CAD) CAD este cea mai frecvent complicaie acut metabolic n DZ. Pentru definirea ei este obligatorie prezena a doi factori: hiperglicemia i cetoza (creterea produciei i concentraiei corpilor cetonici n snge). La acetia se adaug de multe ori i un al treilea: acidoza. Hiperglicemia este cauzat att de scderea utilizrii periferice a glucozei, ct i de creterea produciei sale (prin glicogenoliz i prin gluconeogenez pe seama glicerolului i a aminoacizilor glucoformatori). Ea determin restul perturbrilor metabolice din CAD. Creterea concentraiei corpilor cetonici (acidul acetoacetic, acidul betahidroxibutiric i acetona) n snge cu apariia lor n urin este rezultatul sintezei din acizi grai liberi, provenii prin lipoliza intens, secundar deficitului de insulin. Primii doi sunt nevolatili; acetona este volatil i confer halena caracteristic din CAD.

Acidoza este consecina creterii concentraiei corpilor cetonici. Ea poate lipsi n formele uoare (cetoz). CAD se caracterizeaz i prin existena unor tulburri hidroelectrolitice, care pot fi extrem de severe. Cnd glicemia depete pragul renal (180 mg%), apare glicozuria, cu att mai marcat cu ct valorile glicemice sunt mai mari. Prin mecanism osmotic, glicozuria induce poliurie i, n lipsa aportului hidric corespunztor, deshidratare celular i extracelular, cu hipovolemie. Se explic, astfel, senzaia de sete intens a pacienilor cu CAD, precum i uscciunea tegumentelor i mucoaselor prezent n formele severe. Prin diurez abundent se pierd i electrolii n cantiti mari. Dintre acetia, deficitul de K+ are un rol important: pacienii cu CAD au ntotdeauna un capital potasic sczut, lucru de care trebuie inut cont atunci cnd se conduce terapia. Hipovolemia determin hipoperfuzie renal i insuficien renal, care agraveaz, la rndul su, acidoza. Factorii favorizani sau precipitani ai CAD sunt: ntreruperea tratamentului insulinic n DZ tip 1, infeciile acute severe, infarctul miocardic acut, pancreatitele acute, stresul chirurgical sau traumatic etc. Alteori, cetoacidoza se instaleaz la un diabetic nc necunoscut, diagnosticul fiind stabilit cu aceast ocazie (cetoacidoza inaugural). Diagnosticul CAD se bazeaz pe semnele clinice i, mai ales, de laborator 1. Cetoza poate s nu prezinte semne clinice sau acestea sunt reprezentate de poliurie accentuat, polidipsie, astenie, eventual deshidratare uoar i halen de aceton. Glicemia este cuprins, de obicei, ntre 250 i 300 mg%, este prezent glicozuria, pH-ul este 7,31 i CO2 total normal sau moderat sczut. 2. Precoma diabetic determin ntotdeauna simptome i semne: a) aspect general modificat, cu facies palid sau, din contr, vultuos, uneori cu extremiti reci; b) semne de deshidratare: limb uscat, prjit, cu depozite albglbui, tegumente uscate cu pliu persistent, globi oculari hipotoni, tahicardie, tendin la hipotensiune arterial, oligurie; c) respiraie Kussmaul ca semn de acidoz; d) semne digestive: greuri, vrsturi (prin parez gastric), dureri abdominale intense i chiar aprare muscular (pseudoabdomen acut, ce poate duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical i la laparotomii inutile, mai ales n cetoacidozele inaugurale); e) semne neurologice: astenie accentuat, scdere a tonusului muscular, reducere pn la abolire a reflexelor osteotendinoase, dezorientare i somnolen (aceste manifestri sunt cauzate de deshidratare, acidoz i creterea osmolaritii serului). Biologic, n CAD avansat se ntlnesc: hiperglicemie, de regul peste 500 mg% (400-700 mg%), glicozurie, cetonurie extrem de intens, pH ntre 7,30 i 7,21, CO 2 total ntre 15 i 11 mmol/L i tulburri electrolitice ca n coma diabetic. 3. Coma diabetic cetoacidozic este o stare extrem de grav, ce pune n pericol viaa bolnavului n absena unui tratament competent. Profunzimea tulburrilor metabolice este att de mare, nct aceast com

este considerat o adevrat furtun metabolic. De aceea, reprezint o mare urgen medical, al crei tratament trebuie s nceap la locul diagnosticului (domiciliul bolnavului, cabinetul medicului de familie, unitatea de primire a urgenelor etc.). Semnele clinice sunt asemntoare cu cele din precoma diabetic, dar mult mai intense. Deshidratarea este maxim, dispneea Kussmaul devine impresionant prin frecvena i amplitudinea respiraiilor, simptomatologia digestiv este sever. Bolnavul este inert, flasc, cu sau fr pierdere de contien. Trebuie menionat faptul c termenul de com, n acest caz, nu are semnificaia clasic, aceea de pierdere a contienei. Aceasta este abolit numai n foarte puine cazuri (sub 10%).
Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic
Coma cetoacidozic lent, progresiv deshidratare sczut linitit, aton hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

Criteriul Debut Hidratare Tonus muscular Neuropsihi c Biologic

Coma hipoglicemic rapid (minute), uneori neprecedat de semne de alarm normal, transpiraie adesea, dar neobligatorie n comele prelungite sau la cei cu anhidroz prin neuropatie vegetativ crescut, contracturi agitat, adesea, cu convulsii i semnul Babinski (bilateral sau unilateral), putnd mima o com neurologic hipoglicemie (sub 50 mg%), de regul, fr glicozurie i fr cetonurie

Nu trebuie omis faptul c diabeticii pot dezvolta i come de alt natur: come neurologice (frecvente); come acidotice de alt etiologie: uremic, intoxicaii exogene (etanol, metanol, antigeluri etc.); com hiperglicemic hiperosmolar (vezi mai jos); com mixt, diabetic i lactic (vezi mai jos); orice alt com.

Tratamentul CAD Tratamentul CAD se face innd cont de faptul c factorul determinant este deficitul sever de insulin, c n CAD exist frecvent tulburri hidroelectrolitice i acidobazice (deshidratare, deficit de K +, acidoz metabolic) i c, adeseori, exist un factor precipitant (infecie, infarct miocardic acut, pancreatit acut etc.). Mijloacele terapeutice sunt reprezentate de:

insulin; soluii perfuzabile (NaCl 9, glucoz 5-10%); soluii electrolitice; bicarbonat de Na (soluie 14) sau 8,4%; diet anticetogen; terapia factorilor precipitani. Terapia este nuanat n funcie de gradul de severitate a CAD i, mai ales, de prezena sau absena toleranei digestive. Dac pacientul are toleran digestiv (cazul cetozei sau, uneori, al precomei), se vor lua urmtoarele msuri terapeutice: 1. Diet anticetogen pe perioada ct persist cetonuria, format din 250 g de glucide, lipsit de proteine i lipide. Exemple de alimente permise: gri i orez fierte n ap, legume i fructe crude sau fierte, cartofi, paste finoase, pine. 2. Administrarea obligatorie a insulinei cu aciune scurt (insulina regular), n patru injecii s.c., la interval de 6 ore. Insulinoterapia se administreaz astfel att timp ct exist cetonurie. Ulterior, se trece la o schem uzual iar n cazul pacienilor cu DZ tip 2, dup caz, se poate administra medicaie oral sau chiar numai diet. 3. Tratamentul cauzei precipitante, dac aceasta exist. Dac pacientul nu are toleran digestiv Obiectivele terapeutice urmrite sunt: 1. Restabilirea metabolismului intermediar i, n special, a utilizrii glucozei, prin insulinoterapie , sub forma insulinei regular administrat obligatoriu i.v. Doza iniial este de 0,3 u/kgc, n bolus, urmat de 0,1 u/kg corp/or (administrat de preferat cu injectomatul sau n soluiile perfuzate). Este de dorit ca ritmul de scdere a glicemiei s nu fie mai mare de 75-100 mg%/or, fiindc o prbuire rapid a acesteia favorizeaz apariia edemului cerebral. 2. Refacerea deficitului de ap i electrolii Deficitul hidric din CAD poate ajunge la 5-10 litri i trebuie refcut rapid. Soluia administrat iniial este NaCl 9; concentraia de 4,5 se indic numai dac natremia este mai mare de 150 mmol/L. Ritmul perfuziei de lichide este rapid la nceput (2 litri n primele dou ore), dac starea hemodinamic o permite, apoi mai lent, adic 500 ml pe or n urmtoarele 4 ore i ulterior 250 ml pe or, pn la cantitatea de 5-10 litri n primele 18-24 de ore. Atunci cnd glicemia se reduce sub 250 mg%, se alterneaz perfuziile de soluie de NaCl 9 cu cele de glucoza izoton (5%) sau hiperton (10-20%). Pentru acestea din urm, se injecteaz o cantitate suplimentar de insulin (1 u pentru 2 g de glucoz). Combaterea tulburrilor potasiului reprezint un obiectiv esenial al terapiei. K+ se poate administra atunci cnd se cunosc valorile potasemiei i cnd exist diurez. Forma sub care se indic este n special soluia de KCl 7,45% (1 ml soluie conine 1 mmol K+), cu excepia hipofosfatemiilor, cnd primii 40 mmol de K+ se administreaz ca fosfat de K+. n general, cantitatea de K+ injectat nu trebuie s depeasc 150 mmol/24 ore. 3. Combaterea acidozei.

Acidoza exercit efecte negative asupra aparatului cardiovascular, aparatului respirator i sistemului nervos central. De cele mai multe ori, ea se corecteaz dup ce pacientului i se administreaz insulin i este hidratat corespunztor. Folosirea bicarbonatului de sodiu ca msur de rutin este discutabil. Justificarea acestei prudene este riscul alcalinizrii rapide, ce poate induce trei inconveniente majore: hipoxia tisular, alcaloza hipocloremic i acidoza sistemului nervos central. n prezent, se admite ca alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu s se efectueze cu pruden i numai la pH <7. Forma sub care se administreaz este soluia NaHCO3 14 (6 ml soluie conin 1 mmol HCO 3-) sau 8,4% (1ml conine 1 mmol HCO3-). Deficitul de bicarbonat se calculeaz dup formula: (Rezerva alcalin normal rezerva alcalin real) x G x 0,35 = mmol HCO3Dei aceast cantitate ar normaliza bicarbonatul, n practic se administreaz numai o treime din ea, cu deosebit pruden. De exemplu, la o rezerv alcalin de 5 mmol/L i o greutate de 60 kg, deficitul de bicarbonat este (26-5) x 60 x 0,35 = 441 mmol HCO 3-. Se vor administra doar 441 : 3 = 147 mmol NaHCO3-. 4. Tratamentul factorilor predispozani , atunci cnd acetia exist, este obligatoriu. 5. Evitarea complicaiilor terapiei. Tratamentul ru condus, fie insuficient, fie intempestiv, al precomei i comei diabetice, poate determina o serie de complicaii terapeutice: edem cerebral, hipoglicemie, hipo-potasemie, hiperhidratare, alcaloz hipocloremic etc. Dintre acestea, cea mai de temut complicaie este edemul cerebral. Acesta apare mai ales la copil, are o rat a mortalitii crescut (chiar 70%) dar, din fericire, este rar. Din punct de vedere clinic, tabloul edemului cerebral se instaleaz dup un interval de 2-16 ore de tratament al comei, fiind relativ caracteristic: dup ce au aprut ameliorri, att clinice, ct i biologice (ale glicemiei, osmolaritii, potasemiei), urmeaz o recdere, cu reinstalarea strii de com, hiperpirexie, edem papilar, midriaz. Decesul se produce prin stop respirator. Mecanismele de apariie a edemului cerebral nu sunt prea clare, fiind incriminat scderea rapid a glicemiei i, deci, a osmolaritii extracelulare, cu hiperhidratare consecutiv a sistemului nervos central. Dup ameliorare clinic i reluarea toleranei digestive, se trece la alimentaie oral i administrarea s.c. a insulinei, dup cum am descris la tratamentul cetozei. Coma diabetic hiperosmolar Se definete prin urmtoarele elemente: a) glicemie >600 mg%; b) osmolaritate a serului >350 mOsm/L; c) bicarbonat seric >15 mmol/L;

d) pH >7,30; e) cetonurie absent; f) deprimare moderat sau sever a contienei (com clinic). n mod tipic, coma diabetic hiperosmolar apare la pacieni n vrst, adesea cu DZ tip 2 necunoscut pn atunci, cu factori precipitani ca infecii diverse sau infarct miocardic acut. Pacienii prezint tabloul unei deshidratri importante fr acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi cetonici n urin. Prognosticul este foarte grav, decesul producndu-se n peste 50% dintre cazuri. Tratamentul este acelai cu cel al CAD, fr administrarea de alcaline. Coma mixt (diabetic cu acidoz lactic) Este o complicaie metabolic acut foarte rar, dar extrem de grav, fiind un exemplu tipic de acidoz de provenien dubl, produs prin asocierea celei induse de hiperglicemie cu cea determinat de acidul lactic. Criteriile de diagnostic al acidozei lactice sunt: a) concentraia sanguin a lactatului (normal: 0,7-1,2 mmol/L) peste 5 mmol/L; intervalul 2-5 mmol/L este interpretabil n funcie de contextul clinic; b) pH arterial <7,35. Cauzele acidozei lactice sunt: ocul de diverse cauze, anemiile severe, hipoxiile severe, intoxicaia cu monoxid de carbon, diverse carcinoame, unele afeciuni hepatice, unele medicamente (biguanide, acetaminofen, salicilai), etanolul, metanolul i unele defecte metabolice congenitale. Din punct de vedere clinic, acidoza lactic asociat diabetului debuteaz brutal (n cteva ore), cu astenie rapid progresiv, urmat de crampe musculare i abdominale, polipnee i com profund cu tendin la oc, oligurie i hipotermie. Diagnosticul de certitudine se stabilete prin dozarea lactatului, dar este sugerat de existena unei acidoze severe, disproporionat fa de valoarea hiperglicemiei, ca i de prezena cauzelor citate anterior. Mortalitatea este extrem de ridicat. Tratamentul urmrete: a) ndeprtarea cauzei declanante; b) meninerea debitului cardiac i refacerea perfuziei tisulare (combaterea ocului, oxigenoterapia); c) alcalinizarea cu refacerea pH-ului prin administrarea de soluii alcaline ca THAM, amestec de bicarbonat de sodiu i carbonat de sodiu, i chiar numai bicarbonat de sodiu 14; d) administrarea dicloroacetatului, substan ce crete utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului; e) efectuarea dializei extrarenale.

Hipoglicemia postinsulinic Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers, uneori mortal; al tratamentului cu insulin. Ea se definete prin glicemii mai mici de 65 mg% (3,6 mmol/L). Hipoglicemiile pot aprea dup orice tip de insulin i au ca efect principal suferina cerebral (glucoza fiind singurul substrat energetic al neuronului) prin scderea consumului de oxigen al creierului, cu att mai grav cu ct glicemia este mai mic. Dei nu exist diabetic tratat cu insulin (DZ tip 1 sau DZ tip 2) care s nu fi prezentat hipoglicemii, este important ca acestea s fie extrem de rare, fiindc fiecare episod determin deteriorarea unui numr de neuroni n plus. Uneori, dup ani de zile de boal, capacitatea intelectual scade foarte mult la vrste relativ tinere (n jur de 50 de ani), situaie numit encefalopatie cronic posthipoglicemic. Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai: a) supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv; b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide sau cantitatea prea mic a acestora; c) nealimentarea (adormire); d) injectarea ntr-un vas de snge; e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit, fr msuri de precauie; f) asocierea de vrsturi i diaree; g) ingestie de alcool etc. Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe, n funcie de valoarea glicemiei i de factori individuali. Semnele i simptomele hipoglicemiei sunt determinate prin dou mecanisme: - scderea substratului energetic al celulei nervoase (simptome neuroglicopenice): oboseal neobinuit i rapid instalat, neatenie, cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie, dezorientare, parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii. Se pozitiveaz semnul Babinski. - secreia hormonilor de contrareglare (primul se secret adrenalina, apoi urmeaz STH i glucocorticoizii), care tind att s creasc glicemia, ct i s semnaleze organismului o stare de stres: transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii. Aceti hormoni determin o reacie din partea ficatului, n prima etap se produce o eliberare a glucozei stocate sub form de glicogen, prin glicogenoliz, iar, ulterior, dac hipoglicemia persist, are loc i gluconeogeneza. Din punctul de vedere al severitii, hipoglicemiile pot fi uoare, moderate i severe. n formele uoare i moderate pot aprea: transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice, senzaie de foame imperioas, parestezii peribucale, n formele severe se adaug pierderea contienei (coma) i convulsiile, semnul Babinski bilateral. Dac nu este depistat la timp, diabeticul n com hipoglicemic poate deceda prin decerebrare. Este important de notat faptul c unii pacieni i pierd semnele de

alarm ce apar n formele uoare prin perturbarea contrareglrii adrenergice, fenomen ce poart numele de hypoglycemia unawareness, acetia intrnd rapid n com. n aceste situaii, pentru perceperea hipoglicemiilor, se pot efectua antrenamente de sesizare a hipoglicemei, de exemplu, prin efectuarea mental a unor calcule matematice extrem se simple la orice suspiciune de hipoglicemie. Dac, ntr-adevr este vorba despre o hipoglicemie, aceste calcule vor fi dificile. Mai trebuie spus c unii diabetici rmn asimptomatici la glicemii incredibil de sczute (sub 30 mg%), iar alii prezint semne uoare i moderate la glicemii aflate n zona normalului. Tratamentul hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr, ca atare, sau ceai ndulcit, siropuri, buturi dulci (sucuri de fructe, Coca Cola, Fanta, Pepsi) etc. Aceast msur este urgent, evoluia spre com fiind rapid. De aceea, toi diabeticii trebuie s poarte asupra lor n permanen glucoz, zahr, bomboane moi, precum i o legitimaie din care s reias c urmeaz tratament insulinic. n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., el crescnd glicemia datorit eliberrii glucozei din glicogenul hepatic; dac nu exist glucagon, se injecteaz soluie de glucoz hiperton (33% n Romnia) i.v., pn la revenirea din aceast stare (uneori peste 300 ml). Deoarece este vorba despre o mare urgen, tratamentul se efectueaz imediat la locul diagnosticului. Glucoza 33% determin o revenire mai rapid datorit aciunii ei instantanee de cretere a glicemiei, pe cnd, dup administrarea de glucagon trec 15-20 de minute pn la apariia efectului. Dac n primul moment nu se poate face diferenierea sigur ntre coma hiperglicemic i cea hipoglicemic (datorit, n special, anhidrozei) i n lipsa dozrii glicemiei, coma se trateaz ca i cum ar fi vorba despre hipoglicemie: 50-100 ml glucoz 33%, deoarece nu duneaz celei dinti, fiind n schimb salvatoare n cea de-a doua eventualitate. Acest aspect este extrem de important, deoarece, deseori, nu este posibil dozarea glicemiei, iar coma hipoglicemic necesit un tratament rapid. Dup revenirea dintr-o com hipoglicemic, se indic internarea pentru elucidarea factorilor ei favorizani i pentru reluarea insulinoterapiei sub control strict, fiindc n practic, adesea, de teama unor noi hipoglicemii, se ntrerupe pentru prea mult timp administrarea insulinei, ceea ce n DZ tip 1 poate determina trecerea n cetoacidoz, uneori sever. Algoritm de tratament n Diabetul Zaharat tip 2 Control glicemic suboptimal prin optimizarea stilului de via In caz de hiperglicemie moderat, HbA1c <9% IMC >25kg/m2 se adauga 1 sau 2 hipoglicemiati din clase diferite: - biguanide
- TDZ

- insulinosecretagoge - insulin - IAG

In caz de hiperglicemie moderat, HbA1c <9% IMC < 25kg/m2 se adauga 1 sau 2 hipoglicemiati din clase diferite: - biguanide - TDZ - insulinosecretagogele - insulin - IAG In caz de hiperglicemie marcata, HbA1c >9% se adauga 1 sau 2 hipoglicemiati din clase diferite: - biguanide - TDZ - insulinosecretagogele - insulin - IAG Oportunitatea modificrii terapiei n scopul obtinerii unui control glicemic optim (HbA1c<7%) se face ntre 6-12 luni Metforminul se recomand ca terapie oral de prim intenie pentru pacientii cu DZ2 i IMC >25 kg/m2. 4. Consulturi interdisciplinare In cazul in care pacientul prezinta si alte boli concomitente se va solicita consultul medicilor specialisti din alte sectii ale spitalului . III . TRANSFERUL PACIENTILOR Pacientii care necesita asistenta medicala intr-un profil care nu exista la Spitalul Judetean vor fi transferati catre clinici specializate cu acordul pacientului sau a apartinatorilor acestuia .

IV. EXTERNAREA PACIENTILOR

1 . Externarea pacientului se face daca starea sanatatii este ameliorata sau in curs de ameliorare in baza datelor medicale prezentate pe perioada internarii . 2. Pacientul refuza continuarea spitalizarii , situatie in care va fi avertizat de catre medic privind riscurile ce decurg din refuzul internarii si va semna in fisa de internare la rubrica corespunzatoare . 3. La externarea pacientului se va elibera o reteta gratuita cu medicatie antidiabetica sau insulina in functie de diagnostic si scrisoare medicala pentru complicatii . 4. Pacientul primeste recomandari privind respectarea regimului alimentar bazat pe dieta hipoglucidica , hipolipidica recomandari privind renuntatul la fumat , ingrijirea piciorului diabetic , sedentarism , activitati fizice permise , respectarea tratamentului privind complicatiile diabetului :

nefropatie , retinopatie , neuropatie, arteriopatie , gangrena diabetica , afectarea ficatului in diabet, modificari osteo-articulare(boala Dupuytren, piciorul Charcot) , manifestari cutanate( tulburai colagenice , leziuni de tip neuropat) Dieta este o parte integrant a tratamentului pacientilor cu DZ. Scopul dietei este mbunttirea i mentinerea calittii vietii, a statusului nutritional i prevenirea complicatiilor acute i cronice ale bolii. Avnd n vedere c 80 - 90% din pacientii cu DZ2 sunt supraponderali sau obezi se impune: - atingerea i mentinerea valorilor tint ale glicemiei ilipidelor sanguine prin diet - scderea n greutate (restrictie caloric) i exercitiu fizic moderat zilnic. Hipertensiunea arteriala este mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat dect n populatia general. Pacientii cu DZ i HTA sunt expui unui risc mai mare pentru complicatii micro i macrovasculare . Decizia terapeutic trebuie, s fie individualizat, bazat pe caracteristicile clinice ale fiecrui pacient, incluznd comorbidittile, tolerabilitatea, preferinte personale i cost. Obiectivul terapeutic este scderea TA -130/80mmHg Dislipidemia este un factor de risc major pentru boala coronarian aterosclerotic, care este cea mai frecvent cauz de mortalitate la pacientii cu DZ. Pe lng controlul glicemic,ponderal, i tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv i precoce al DZ. La bolnavii cu DZ se ntlnesc frecvente complicatii oculare: infectii, cataract diabetic (datorit tulburrilor metabolice) i retinopatia diabetic care este consecinta microangiopatiei diabetice localizate la nivelul retinei. Dintre acestea retinopatia este mai frecvent ntalnit la bolnavii diabetici i reflect vechimea diabetului i stadiul de evolutie. Se recomand atingerea nivelelor int pentru lipide i anume: - LDL-colesterol 100mg/dl, - trigliceride -150mg/dl i - HDL-colesterol - 40mg/dl la barbati i 50mg/dl la femei Retinopatia diabetic este caracterizat prin diferite grade de microanevrisme, hemoragii, exudate, modificri venoase, formatiuni vasculare noi, pete retiniene. Poate implica retina periferic sau macula sau ambele. Pacientii nou depistati cu diabet zaharat trebuie s fac un examen oftalmologic la evaluarea initial. Pacientii cu diabet zaharat vechi trebuie s fac anual un control la specialistul oftalmolog. Pacientii cu retinopatie diabetic vor fi evaluati mai des n functie de indicatiile medicului oftalmolog. Se recomand mentinerea unui nivel optim al glicemiei i al TA pentru prevenirea retinopatiei diabetice. Nefropatia diabetica este data de procesele patologice care determin afectarea functiei renale sunt microangiopatia diabetic (glomeruloscleroza) i acroangiopatia diabetic (ateroscleroza arterelor renale) care de cele mai multe ori coexist n grade diferite.

n vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomand mentinerea unui control glicemic optim. Microalbuminuria se evalueaz la diagnosticarea DZ i apoi anual. Creatinina seric trebuie dozat anual. Controlul TA scade riscul i ncetineste evoluia nefropatiei. Se recomand schimbarea stilului de via i renuntarea la fumat n vederea incetinirii procesului aterosclerotic i a progresiei nefropatiei diabetice. Piciorul diabetic . Principalele cauze ale aparitiei modificarior la nivelul picioarelor la bolnavul cu DZ sunt macroangiopatia, microangiopatia i neuropatia diabetic. Inspectia piciorului se recomand la fiecare vizit, iar examinarea complet anual. Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual. Pacientul trebuie nvtat s-i examineze piciorul i s-l ngrijeasc acasa iar la aparitia unei rni, infectii, onicomicoze este trimis la chirurg, ortoped, dermatolog. Neuropatie diabetica este forma cea mai des intalnita iar tulburarile de sensibilitate domina tabloul clinic . Neuropatia diabetica se clasifica in : 1. polineuropatie clinica generalizata - polineuropatie simetrica distala - polineuropatie diabetica dureroasa acuta - polineuropatie vegetativa 2. polineuropatia subliclinica: somatosenzitiva si motorie 3. mononeuropatiile : craniene sau periferice 4. monoterapii multiple 5. modificari neurologice centrale 6. alterarea controlului nervos al contrareglarii Tratamentul consta in insulinoterapie, medicatie antalgica , vitaminoterapia , balneofizioterapia , electro-acupunctura .