Informatii Durere Cronica Postoperatorie

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.
Durerea cronic postoperatorie si locul medicatiei antihiperalgezice in analgezia perioperatorie Pn nu de mult atenia clinicienilor a fost reinut de acuzele postoperatorii ale pacienilor, motiv pentru care analgezia postoperatorie a fost i rmne o prioritate major n managementul perioperator al bolnavului operat. Implicarea medicilor anesteziti n durerea cronic a dus la obeictivarea unei patologii oarecum ignorate pn atunci de medicii anesteziti, durerea cronic postoperatorie. n unele cazuri, durerea postoperatorie persist mult timp dup intervalul de timp n care, n medie se produce vindecarea natural a plgii operatorii. Durerea cronic postoperatorie este o patologie neglijat, nerecunoscut din punct de vedere medical i, nu rareori, incorect diagnosticat. Cca 80% din interveniile chirurgicale impun prescrierea de analgetice, iar cca 20% din acestea sunt dureri severe postoperatorii, care impun analgezie multimodal (intravenoas i locoregional cu sau fr elemente de prevenire a hiperalgeziei). Intensitatea durerii acute postoperatorii se coreleaz cu natura interveniei chirurgicale, dar este descris i o mare variabilitate a rspunsului individual, corespunztoare faptului c durerea este o experien extrem de personal, cu component afectiv i emoional extrem de diferit de la un individ la altul. Chiar dac, n mod tradiional, patologii precum chirurgia toracic i cea mamar sunt reputate ca fiind grevate de un procentaj relativ ridicat de cronicizare a durerii postoperatorii, aceast patologie este puin familiar medicului anestezist i aceasta nu numai pentru c pacientul nu se mai gsete n grija sa la momentul diagnosticului. Pe de alt parte, medicul anestezist se concentreaz pe managementul perioperator al durerii, inta sa terapeutic rmnnd durerea acut prin mecanism nociceptiv. Durerea cronic postoperatorie este definit ca durere care persist peste dou- trei luni de la intervenia chirurgical i la care am exclus alte cauze de persisten a acuzelor dureroase (infecie cronic, neoplazie, etc.). Se apreciaz c, din motive medicale, umanitare i economice, durerea cronic postoperatorie (DCPO) trebuie abordat sistematic. Avnd n vedere nr mare de intervenii chirurgicale, datele de inciden a DCPO indic un numr semnificativ de bolnavi cu acuze dureroase cronice dup intervenii chirurgicale dintre cele mai diverse, cum ar fi: cca. 60% dup amputaia membrului inferior, cca. 30% dup toracotomie, 30% dup mastectomie (variind ntre 30- 50%), i 10-20% dup herniorafie (Macrae, 1999). Un studiu mai recent (Macrae, 2008) estimeaz la nivelul Marii Britanii ntre 41000 103000 nr de cazuri noi anual. Fiziopatologia durerii cronice postoperatorii Orice incizie chirurgical presupune lezarea de esuturi i structuri nervoase periferice. Durerea postoperatorie este un sindrom dureros cu component predominant nociceptiv, prin exces de stimulare a nociceptorilor periferici prin gestul chirurgical i eliberarea de mediatori din celulele lezate, care declaneaz o reacie inflamatorie local. n minutele care urmeaz acestei leziuni tisulare se constat o diminuare a pragului de activare a nociceptorilor locali ( hiperalgezie primar). n paralel se produce i o cretere a excitabilitii neuronilor centrali prin fenomene de neuroplasticitate care implic neuronii din cornul posterior al mduvei spinrii , fenomen cunoscut ca hiperalgezie secundar i care se manifest la periferia cicatricii postoperatorii. Pot s apar i fenomene de sensibilizare central, dar i reducerea inhibiiei descendente la nivelul cornului posterior al mduvei spinrii. Declanarea sensibilizrii centrale
este dat, la nivel molecular de activarea receptorilor NMDA din cel de al doilea neuron al cii nociceptive, aflat n acest corn posterior al mduvei spinrii. Aceast hiperxcitabilitate medular a fost descris n mai multe tipuri de intervenii chirurgicale. Este la originea allodiniei mecanice de la periferia leziunii, poate dura cteva zile i, se remite, de regul spontan. La originea fenomenelor de plasticitate medular contribuie i activarea nociceptorilor silenioi, avnd ca substrat leziuni de filete nervoase periferice cu hiperexpresia canalelor de sodiu dependente de voltaj i a receptorilor adrenergici. Canalele de sodiu, ca i receptorii NMDA fiind inte de aciune cunoscute pentru ketamin i gabapentin. Leziunea neurologic provoac o reacie inflamatorie cu degenerescen i induce reacii imune susceptibile s amplifice fenomenele de sensibilizare periferic i central prin producia de molecule de semnal...alterarea expresiei unor gene pot induce modificri durabile de excitabilitate neruonal, care se pot remite spontan dup cteva sptmni sau, asociate unor modificri anatomice induse de leziunea neurologic, pot rmne permanente, cu atenuare variabil n timp. Dac aceste modificri sunt mai bine cunsocute i studiate n acest moment la nivel medular, este foarte probabil ca ele s existe la toate nivelurile de prelucrare a semnalului nociceptiv, att la nivel periferic, ct i central, pn la integrarea cortical. Prevalena durerii neuropatice n faza acut postoperatorie a fost estimat la cca 1 -3% din bolnavi, dar o component neuropat a fost identificat la cca 56% din bolnavii cu durere cronic postoperatorie. (Hayes, 1997). Dac n majoritatea cazurilor de durere cronic postoperatorie poate fi identificat o component neuropat, rmne totui ntrebarea: de ce leziunile structurilor nervoase periferice nu provoac ntotdeauna dureri cronice, dar i de ce algii cu caracter neuropat pot s apar postoperator la rdcini nervoase care nu au fosrt interesate de incizia chirurgical, aa cum se ntmpl, de pild n mastectomii. Ca factori de risc pentru cronicizarea durerii postoperatorii au fost identificai: durere postoperatorie sever cu durata de peste o lun, sindrom dureros cronic preexistent sau utilizare cronic de opioide, intervenii chirurgicale repetate sau vulnerabilitate psihologic, anxietate, depresie, comportament neurotic, dar i intervenii medico- chirurgicale cum ar fi: intervenii chirurgicale cu risc de leziune de structuri nervoase, leziuni postiradiere chimioterapie neurotoxic, etc. Riscul este apreciat ca superior pentru femei( ex posttoracotomie sau colecistectomie), iar vrsta tnr i index ponderal crescut pentru hernia inghinal, bypass aortocoronarian sau mastectomie. Eisenach( Pain, 2008) apreciaz c un scor VAS 7/10 dup operaia cezarian ( aspect semnalat la cca 17% din paciente) crete de cca 2.5 ori riscul de durere persistent la 8 sptmni( cca 8,8%) fapt care se asociaz cu o triplare a incidenei depresiei postpartum ( cca 11.2%). Durerea cronic dup chirurgie mamar a fost descris iniial dup chirurgia oncologic, dar ulterior a fost semnalat i postpatologie benign, inclusiv intervenii estetice. n patru studii derulate ntre 1986- 1996, peste 25% din femei raporteaz dureri la cca un an dup intervenie; acuzele dureroase sunt variate: durere la nivelul inciziei chirurgicale, a glandei mamare sau peretelui toracic (inciden estimat de cca 11- 57%), durere de tip membru fantom (13-24%) sau dureri n braul/umrul controlateral (12-51 %). ( Macrae, 1999)
Durerea cronic postoperatorie apare uneori imediat dup intervenia chirurgical( fiind un eveniment continuu), are o laten medie de apariie de cca 6 sptmni, dar a fost semnalat la intervale de timp care pot ajunge la 26 de sptmni. Acuzele de tip membru fantom ( durere sau doar parestezii/disestezii) au inciden variabil de la 13% la 3 luni, la cca 17% la 6 ani. O treime din bolnave pot acuza durere la nivelul cicatricii postoperatorii cu minim ameliorare n timp, dup cum o bun parte din paciente pot avea acuze dureoase simultane, cu semiologia descris mai sus. Mecanismul durerii postoperatorii care se instaleaz precoce este puin cunoscut. Modelele care descriu fiziopatologia modificrilor senzoriale postlezionale sunt preluate n mare msur de la modelele experimentale animale de durere acut nociceptiv, dar exist rezerve c acestea se pot transla la durerea postoperatorie la om; durerea la nivelul inciziilor chirurgicale poate avea mecanism ischemic, iar inflamaia ar putea avea un rol mai redus fa de ceea ce s-a crezut iniial. n cazul durerii postmastectomie mecanismul postulat mult vreme a fost cel al leziunii de structuri nervoase( dup chirurgie sau iradiere). Leziunea tisular indus de incizia chirurgical determin sensibilizare spinal( activare metabolic i hiperexcitabilitatea neuronilor spinali nociceptivi, expandarea cmpurilor receptoare i modificarea procesrii stimulilor de intensitate nonociceptiv). Modificrile neuroplastice postoperatorii ....subliniaz dezvoltarea durerii patologice, care poate fi primar, secundar sau hiperalgezie. Durerea cronic posttoracotomie este raportat cu inciden variabil, de la 5% (Connacher, 1992), la 10- 50% (Richardson, 1994), durerea posttoracotomie posterolateral fiind unul din sindroamele dureroase cronice de cea mai mare severitate raportate. Cca 22% din bolnavi semnaleaz nevralgia posttoracotomie la 2 luni, iar 4% la 12 luni, cca 15% din bolnavi avnd nevoie de terapie a durerii n clinici multidisciplinare specializate, fapt care atest indirect gravitatea acuzelor, dar i dificulti majore de terapie clasic a acestora. Este demn de semnalat c de multe ori DCPO este precedat de durere sever postoperatorie, dificil de tratat( Katso i col., 1992), care este un element predictiv important pentru DCPO. Alt element important de urmrit este durerea toracic preexistent interveniei chirurgicale, element care este de asemenea recunoscut ca factor predictiv important al DCPO (Keller, 1994), dar nu este clar dac durerea cronic este continuarea sau exacerbarea celei preexistente (posibil n legtur cu evoluia bolii oncologice) sau un nou sindrom dureros dezvoltat n postoperator. Tipul de intervenie chirurgical constituie element predictiv important Durerea cronic posttraumatic sau dup intervenii n ortopedie. Dac n perioada posttraumatic imediat durerea este un fenomen anticipat i tratat, persistena sa dup faza acut este mai puin studiat. Date relativ recente indic faptul c la majoritatea celor cu fracturi de bazatism. in sau ale membrelor inferioare, durerea cronic este prezent la cca 5-7 ani de la traumatism, asociat cu dizabilitate, depresie i alterarea calitii vieii. 73% din bolnavii cu fracturi de membru inferior au raportat durere la 7 ani de la trauma i ntre 45-80% din pacienii cu fracturi de bazin au acuze dureroase moderate- severe. Ca factori de risc pentru cronicizare au fost identificai: durerea sever la debut, depresia major netratat, dependena de alcool, tutun sau droguri de administrare intravenoas. Interveniile din ortopedie pot fi grevate de durere cronic; meniscectomia deschis este reputat ca productoare de leziuni de nerv periferic urmate de durere cronic de durat, dup cum diversele tipuri de proteze de old se asociaz cu onciden variabil a DCPO (Johnson, 1989, Burkart, 1993). Colecistectomia se poate nsoi de durere cronic n proporii variabile. Mai toi bolnavii au avut anterior interveniei durere persistent visceral i poate fi dificil de difereniat durerea
cronic postoperatorie de persistena simptomatologiei digestive. Colecistectomia laparascopic se asociaz cu reducerea incidenei acuzelor dureroase la nivelul plgii operatorii, dar bolnavii la care a persistat simptomatologia digestiv au raportat un grad similar de insatisfacie n legtur cu calitatea vieii cu cei care au avut intervenia clasic. DCPO este raportat la cca 10% din bolnavi i dup chirurgia peretelui abdominal (hernie inghinal) i constituie o problem foarte serioas avnd n vedere numrul mare de intervenii chirurgicale de acest tip. Durerea este suficient de sever pentru a limita nivelul activitilor zilnice la 25% din bolnavi( Pooblan, 2000), femeile i bolnavii de vrst tnr fiind mai des afectai. Exist o coleraie i ntre durerea cronic postherniorafie i disfuncia sexual; 16% din bolnavi pot prezenta durere testicular rezidual, iar 1-4% disfuncie erectil indus de durerea cronic postoperatorie. Strategii analgetice preventive multimodale de durat (cca 2 sptmni) pot reduce rata cronicizrii durerii postoperatorii la aceti bolnavi. Alte sindroame dureroase cronice postoperatorii: Durerea cronic dup chirurgie dentar este raportat n cca 3- 13% din cazuri n chirurgia ortodontic ( Marbach, 1982, Lobb, 1996), recunoscnd ca entiti clinice: disestezia, durerea n dintele fantom sau odontalgia atipic( Marbach, 1978). Simpatectomia lombar, deschis sau percutan, poate induce o nevralgie postsimpatecomie la cca 12-35% din pacieni, (Reid, 1970, Cousins, 1979). Sindroame dureroase cronice sunt citate i dup chirurgia cardiac, ex.; durerea posttoracotomie, durerea dup incizia sternului, durere indus de revascularizare (varianta tehnic ce presupune folosirea arterei mamare interne fiind grevat de o inciden mai mare a durerii cornice, comparative cu grefonul venos, End, Wells, 1991). Durerea cronic dup amputaie de rect de tip durere n membru fantom este descris cu inciden variabil; cca 18%- Ovensen, 1991 sau cca 11% la 5 ani- Boas, 1993, remarcnd c bolnavii la care durerea cronic debuteaz tardiv postoperator au risc crescut de recidiv tumoral, iar 80% din aceti bolnavi risc s moar prin recidiv tumoral, comparativ cu cei la care DCPO debuteaz precoce. Cercettorii au mai remarcat i faptul c puini dintre bolnavi fuseser informai la vizita preoperatorie despre riscul disesteziilor i al durerii postoperatorii de tip membru fantom i afectarea aferent a calitii vieii induse de aceste aspecte, motiv pentru care este de dorit ca riscul apariiei durerii cronice postoperatorii s fie explicat bolnavilor, inclusiv modul n care aceasta poate afecta calitatea vieii. Durerea cronic dup intervenii ginecologice este raportat n mod diferit( 7-12% sau chiar pn la 38%-Grant, 1984). n chirurgia urologic durerea dup prostatectomie poate persista cca 20 de sptmni la peste 30% din pacieni, dar cu simptomatologie de intensitate medie (Niesel, 1996). Durerea cronic testicular dup vasectomie este raportat la cca 5-33% din bolnavi( Ahmed, 1997, McMahon, 1992) Datele de mai sus evideniaz n cifre importana DCPO, ca sechel postoperatorie care afecteaz n grad, variabil, uneori semnificativ calitatea vieii bolnavilor pe perioade variabile de timp. Cum din toate interveniile terapeutice pre-, intra- i postoperatorii, prevenia s-a dovedit a fi modalitatea cea mai eficient de control, cercettorii au cutat, pe de o parte s elucideze mecanismele cronicizrii durerii postoperatorii, iar pe de alta, terapii de prevenire a acesteia. Este posibil s existe i o predispoziie genetic de apariie a durerii cronice, dar factorii de risc identificai subliniiaz importana preexistenei unui sindrom dureros cronic.controlul adecvat al durerii severe n postoperator i analgezie multimodal reduc incidena DPCO. O component important responsabil de cronicizarea durerii postoperatorii este dat de sensibilizarea sistemului nervos central i hiperalgezia mecanic( elemente de semiologie neurologic ce
semnific modificri acute n procesarea semnalului nociceptiv din plaga operatorie, neuroplasticitate) Factori predictivi ai durerii cronice postoperatorii Identificarea acestor elemente predictive pentru dezvoltarea durerii cronice postoperatorii are importan deosebit, deoarece pot conduce la un mai bun management perioperator, care s reduc riscul cronicizrii DPO. Chestionar Janssen, 2008. Factori care in de pacient Factori genetici i fenotipici Vrsta Indierent de tipul de intervenie chirurgical, naintarea n vrst constituie un factor de ameliorare a acuzelor dureroase postoperatorii; exist autori( Poleshuk, 2006), care afirm c fiecare an diminu intensitatea acuzelor dureroase postmastectomie cu cca 5%. Pentru vrstnici ns, sunt cunoscute durerile n articulaiile de susinere, care se accentueaz cu vrsta, motiv pentru care, interveniile din ortopedie pe aceste articulaii sunt creditate cu un risc crescut de apariie a durerilor cronice. Sexul Un mai slab control al mecanismelor descendente inhibitorii nociceptive la femei, dar i o posibil implicare hormonal, face ca acestea s aib un prag la durere mai redus comparativ cu brbaii. Durerea preoperatorie Sindromul dureros preexistent interveniei chirurgicale este recunoscut de mult vreme ca un factor predictiv pentru apariia durerii cronice postoperatorii. Pe lng aceasta, consumul de opioid din preoperator se coreleaz, posibil, cu apariia fenomenului de hiperalgezie n postoperator, acuze dureroase severe i probleme deosebite de control al durerii n postoperatorul imediat. Este unul din motivele pentru care i nivelul consumului preoperator de opioide este considerat un factor predictiv de cronicizare a durerii postoperatorii. Pentru succesului strategiei analgetice postoperatorii este extrem de important ca diagnosticul sindromului dureros cronic s fie fcut cu acuratee din preoperator. Este esenial identificarea (i abordarea adecvat) a componentei neuropate a acestuia. Terapia adecvat (conform ghidurilor actuale cu antidepresive i/sau anticonvulsivante) trebuie instituit preoperator i monitorizat de medicul anestezist. Acurateea diagnosticului poate fi susinut i cu ajutorul unor chestionare de screening precum DN 4 (Douleur neuropathique 4) sau Pain Detect (care pot fi accesate pe site-ul www.arsd.ro/durere neuropata). Terapia adecvat va permite un mai bun control al durerii postoperatorii, cu o mai bun calitate a vieii perioperator i recuperare mai rapid. Factori psihosociali Dintre acetia, anxietatea, depresia, personalitatea introvertit, favorizeaz scderea pragului la durere i exacerbarea acuzelor dureroase postoperatorii. Personalitile care au
tendine catastrofizante inclusive n legtur cu severitatea durerii postoperatorii pot beneficia de reacia mediului familial sau social pentru a modula acest rspuns. ndreptarea ateniei ctre beneficiul pe care l va aduce intervenia chirurgical este o abordare recomandat n asemenea situaii, dar, pe de alt parte, discordana dintre beneficial ateptat i rezultat poate duce la amplificarea durerii postoperatorii. Acest aspect este cu att mai important, cu ct, intervenia are ca scop rezolvarea unui traumatism accidental, fapt care poate fi obiect de litigii sau reclamaii ulterioarei pot constitui motivul acuzelor persistente dureroase postoperatorii. Nevoia de informaie Este binecunoscut anestezitilor din propria experien cutuma care circul printre specialiti: cea mai bun premedicaie este o discuie amnunit preoperatorie cu pacientul! toate organsimele care monitorizeaz calitatea actului medical au ca obiectiv primordial urmrirea strategiei fiecrui spital de management al durerii postoperatorii.a cest lucru nu numai ca trebuie s fie uor accesibil pe site-ulweb al spitalului, dar n cadrul vizitei preanestezice medicul anestezist trebuie s explice cu rbdare pacientului care este strategia prin care vor fi controlate durerilor postoperatorii. Cum una din principalele temeri ale pacienilor programai pentru intervenia chirurgical sunt acelea legate de controlul defectuos al DPO, aceste precauii nu sunt lipsite de fundament. n consimmntul informat pacientul va semna inclusive c a fost informat asupra acestei strategii la vizita preanestezic. Exist ntre specialiti i disputa legat de ct de mult informaie trebuie furnizat pacientului. Medicul anestezist trebuie s furnizeze aceste date n funcie de resusrsele psihologice pe care pacientul le paote pune n joc pentru a face fa acestui eveniment( coping skills). Informaia trebuie furnizat de asemenea manier nct s nu constituie o surs suplimentar de stress pentru pacient, cunsocut fiind c o informaie adaptat capacitii de coping poate reduce anxietatea i timpul de recuperare postoperatorie, fr ns s modifice percepia durerii. Factori medicali Tipul de intervenie chirurgical Durerea acut postoperatorie- intensitatea durerii postoperatorii si durata sa pot influenta aparitia durerii cronice postoperatorii. Pentru prevenirea cronicizarii sale s-a conturat o strategie de modulare a nociceptiei perioperator care se bazeaza pe recurgerea la substante antihiperalgezice
Antihiperalgezice n analgezie postoperatorie multimodal Apariia acestor substane a adus discuia legat de analgezia postoperatorie la disputa dintre analgetice i antihiperalgezice. Analgezia balansat clasic, ce presupune asocierea unui opioid cu un analgetic din clasa celor zise minore pentru potenarea efectului analgetic este bine cunoscut. La aceasta se adaug n acest moment o ntreag strategie de prevenire a apariiei i meninerii hiperalgeziei postoperatorii (factor de cretere a riscului de cronicizare a DPO), strategie definit ca analgezie multimodal. Cunoaterea diferenelor i a mecanismelor de aciune ale acestor clase de substane folosite n prezent n planul de analgezie perioperatorie permite o bun utilizare a lor i optimi zarea analgeziei postoperatorii. Gabapentinoizii (gabapentin, pregabalin) reprezint o clas relativ recent descoperit de anticonvulsivante care au ca mecanism principal de aciune reducerea hiperexcitabilitii la nivel de sistem nervos central prin aciune asupra subunitii 2 a canalelor de calciu dependente de voltaj la
nivel de SNC, aspect care inhib eliberarea de neuromediatori excitatori i reduce hiperexcitabilitatea prin facilitatea neuroinhibiiei. La nivelul cornului posterior al mduvei spinrii gabapentinoizii diminu amplitudinea complexelor postsinaptice, cu reducerea eliberrii de neuromediatori cu rol excitator de tip glutamat, substana P, etc; acest aspect explic neuroplasticitatea leziunii nervoase periferice i corespunde din punct de vedere clinic fenomenelor de allodinie i hiperalgezie descrise n durerea cronic neuropat, dar, posibil i n fenomenele de sensibilizarea central din durerea postoperatorie sever, posibil cale care duce la cronicizarea acesteia. La nivel supramedular acioneaz la nivelul nucleilor cu mediaie noradrenergic cu activarea cilor descendente inhibitorii( tract bulbospinal); neuronii noradrenergici inhibitori, cu origine n trunchiul cerebral formeaz un fascicul descendent care activeaz receptorii 2 adrenergici medulari cu eliberarea de nordrenalin i supresia consecutiv a activitii neuronilor nociceptivi. Un alt posibil mecanism de aciune implic mediaia serotoninergic de la nivelul mduvei spinrii, receptorii medulari pentru 5HT fiind colocalizai cu cei 2 la nivel presinaptic. Activarea lor determin deschiderea canalelor de calciu dependente de voltaj, fapt care permite gabapentin s inhibe eliberarea de neuromediatori excitatori.( Suzuki, 2004). Aceleai circuite serotoninergice sunt implicate la nivel de trunchi cerebral n integrarea funciilor cognitive de team i anxietate. Apare ca evident implicarea cii spino-bulbo-spinale n acest circuit, fapt care explic absena efectului analgetic al gabapentinoizilor, dar justific efectul antihiperalgezic. De precizat c, n ciuda includerii denumirii gaba- n denumirea acestei clase de substane medicamentoase, nu acioneaz prin mediaie GABA ergic. Este evident din datele prezentate succint mai sus c cele dou molecule nu in tervin ca atare n controlul durerii acute cu mecanism nociceptiv, dar prin efectul antihiperalgezic i justific prezena n scheme perioperatorii de analgezie multimodal, strategie care permite optimizarea analgeziei postoperatorii, cu reducerea necesarului de opioid, a efectelor adverse induse de acestea i facilitarea unei recuperri mai rapide postoperatorii. 1200 mg gabapentin administrat per os cu 1- 2,5 ore nainte de mastectomie sau histerectomie pe cale vaginal au dovedit n mai multe studii reducerea necesarului de opioid postoperator, cu ameliorarea scorurilor de durere att n repaus, dar i la mobilizare, efect care este dovedit a fi nafara efectului sedativ i/sau anxiolitic al acestuia.( Marinescu I., Cotescu D., 2006). Exist multe studii care contest eficacitatea gabapentin n aceast indicaie, dar, de cele mai multe ori a fost vorba de intervenii chirurgicale fr potenial algic mare. Pregabalin, 300 mg per os a permis ameliorarea durerii n chirurgia molarului III, superior la 400 mg ibuprofen, dar cu apariia de vertij i somnolen. Date recente ( metaanaliza Cochrane 2009) apreciaz c pregabalin n preoperator nu aduce beneficii suplimentare. n chirurgia ginecologic, gapentin s-a dovedit eficace n reducerea scorurilor de durere postoperatorie, asociat anesteziei de tip infiltraie parietal cu soluie de anestezic local. Eficace s-a dovedit n analgezie multimodal cu celecoxib 400 mg i pregabalin 150 mg administrate cu o or nainte de intervenia chirurgical pe coloan, prin reducerea necesarului de morfin n PCA n postoperator (Reuben, 2006). Doza de gabapentin de 600- 1200 mg administrate cu 1-2 ore preoperator, n premedicaie este eficient n anumite tipuri de intervenii chirurgicale . Exist studii care dovedesc eficacitatea continurii administrrii de gabapentin 24-72 de ore n postoperator, n timp ce doza doza de pregabalin eficient n administrare preoperatorie este de peste 300 mg, de regul cu o or nainte de intervenie. Reducerea consumului de opiacee este cel mai probabil i cauza pentru care la bolnavii care primesc gabapentin preoperator n schem de analgezie multimodal este menionat i reducerea incidenei reaciilor de tip grea/vom, determinant important al calitii vieii n postoperator.(Gutusso, 2003). Pentru chirurgia ambulatorie este citat o limitare indus de posibile reacii adverse de tip somnolen prelungit care este disocnfortant pentru pacient. La aceste efecte farmacologice n perioada perioperatorie, efectul anxiolitic al ambelor molecule ar putea constitui un avantaj. Pentru gabapentin este deja demonstrat reducerea anxietii perioperatorii (Menigaux, 2005). Pregabalin are indicaie n sindromul de anxietate generalizat i fobiile sociale. ( Montgomery, 2006).
Dincolo de efectul de reducere a necesarului de opioid i a intensitii DPO, gabapentinoizii, prin efectul lor antihiperalgezic sunt creditai i cu un efect de reducere a incidenei cronicizrii DPO severe. Exist mai multe studii referitor la eficacitatea, ct i la lipsa de eficacitate a administrrii preoperatorii de gabapentinoizi. Alte substane antihiperalgezice folosite n analgezia multimodal Analgezia postoperatorie balansat este un concept vechi de mai bine de 15 ani, care permite ameliorarea analgeziei i reducerea efectelor adverse induse de opioide.( Se tie, dealtfel c, reducerea necesarului de opioid cu cca 10% poate reduce incidena reaciilor de tip grea cu 10% i a celor de tip vom cu 6%). (Marret, 2006). Selecia analgezicelor nonmorfinice care intr n aceast asociere presupune o list lung a medicamentelor care au fost au sunt folosite n aceast indicaie, dintre care amintim: - Antiinflamatoriile nesteroidiene- care au avantajul teoretic c reduc reacia inflamatorie local indus de cicatricile chirurgicale i hiperalgezia primar, dar pot duce la creterea sngerrii de plag( din acest punct de vedere, amigalectomia constituie o contraindicaie pentru administrarea de AINS n analgezie postoperatorie). o AINS, ca i coxibii- inhibitorii selectivi COX2- nu sunt de recomandat n caz de hipoperfuzie renal. n absena contraindicaiilor este prima substan care se asociaz opioidului pentru analgezie postoperatorie. o Pentru recurgerea la coxibi n analgezie postoperatorie t rebuie respectate restriciile de prescripie prevzute de legislaia n vigoare, inclusiv n ara noastr. o Dac se alege administrarea intrarectal de AINS n analgezie postoperatorie, este de preferat s existe acordul anterior al pacienilor pentru aceast cale de administrare i se poate administra diclofenac sau derivai de acid niflumic. - Paracetamolul nu aduce beneficii dovedite de reducere a necesarului de opioid, dar poate fi preferat datorit lipsei sale de toxicitate. o n chirurgia major asocierea morfin- paracetamol nu aduce beneficii suplimentare i deci, combinaia nu este de recomandat n aceast indicaie. (Gray, Rawal, 2005). Pentru chirurgia major la analgeticul opioid se poate asocia i paracetamol, dar nu singur, ci n asociere cu o alt substan nonmorfinic. o De asemenea este de preferat recurgerea la administrarea oral de paracetamol att la adult ct i la copil, imediat ce acest lucru este posibil. Este inutil de continuat administrarea intravenoas, care nu aduce beneficii suplimentare.( SFAR 2010). o Este de asemenea recomandat ca paracetamolul s se administreze sistematic i nu doar la cererea pacientului, n momentul unui paroxism dureros. o Nu se recomand administrarea intrarectal de paracetamol n analgezie postoperatorie dat fiind biodisponibilitatea sa imprevizibil. - Nefopam- aduce o scdere modest a necesarului de opioid, dar fr impact asupra efectelor adverse morfinice.(Beloil 2004, Du Manoir 2003). Se recomand pruden n folosirea nefopam la bolnavul coronarian datorit creterii incidenei tahicardiei pe care acesta o induce (Evans, 2008). SFAR 2010 recomand folosirea unei bi- sau triterapii cu analgezice nonmorfinice pentru controlul DPO (AINS + nefopam sau AINS + paracetamol) care s aduc un supliment de analgezie, fr efecte adverse suplimentare i cu un efect antihiperalgezic variabil n funcie de produs. - Alturi de nefopam, tramadolul este creditat cu o aciune antihiperalgeziant la om. Dublul su mecanism de aciune( agonist al receptorilor opioizi, dar i inhibitor al recaptrii monoaminelor la nivel de sistem nervos central) i confer i un mecanism antihiperalgezic, prin modularea pragului la durere. - Ketamina are un rol bine cunoscut ca antihiperalgezic n scheme de administrare diferite:
Trebuie reinut c folosim n aceste scheme de analgezie multimodal ketamina pentru efectul su antihiperalgezic i nu pentru cel analgetic! o Bolus preoperator unic de cca 0,4 mg o Pentru chirurgia major: bolus de 0,15- 0,5 mg/kg, urmat de o perfuzie continu intraoperatorie de cca 0,125- 0,25 mg/kg/min care se poate opri cu cca 30 de minute nainte de sfritul interveniei chirurgicale i, eventual poate fi continuat n urmtoarele 48 de ore postoperator de o perfuzie cu ritmul de aprox: 2 mcg/kg/min. Trebuie s mai inem cont c se obine un efect de plafonare a efectului terapeutic la o doz zilnic de cca 30 mg. o Nu se recomand utilizarea sa n analgezie PCA i niciodat n aceeai sering cu morfina! o Utilizarea ketaminei n analgezie postoperatorie de tip PCA aduce riscul supradozrii cu creterea incidenei reaciilor adverse de tip: halucinaii (cca 6%) care determin oprirea administrrii la cca 2% din bolnavi.(Sveticic, 2005). Substanele anestezice locale administrate pe cale peridural sau prin infiltraii n apropierea trunchiurilor sau structurilor nervoase periferice administrate nainte de debutul intervenie i chirurgicale au un efect preemptiv cu aciune analgetic marcat. Este dovedit de altfel efectul antihiperalgezic al analgeziei peridurale debutate n preoperator, cnd permmite o reducere a allodiniei pericicatriciale n interveniile prin laparotomie. Lidocaina intravenos a fost testat perioperator i s-a demostrat un efect analgetic i de ameliorare a tranzitului intestinal.(Marret, 2008). Aceste observaii recomand lidocaina intravenos ca antihiperalgezic n chirurgia digestiv( i poate fi recomandat ca antihiperalgezic n absena analgeziei peridurale), fr s avem date care s susin eficacitatea sa n alte tipuri de intervenii chirurgicale. Neostigmina administrat la nivel intratecal a dovedit un efect analgetic cert, fr s poat fi demnstrat un effect antihiperalgezic. Adenozina intravenos are efect analgetic, fr s poat fi demonstrat un efect antihiperalgezic. Clonidina intratecal a demonstrat efecte antihiperalgezice la doze mari( cca 150 mcg- cu reducerea hiperalgeziei pericicatriciale, dar i a incidenei durerii cronice postoperatorii ), fapt care limiteaz utilizarea sa n aceast indicaie, prin efectele hemodinamice sistemice marcate. o
Reducerea incidenei durerilor cronice postoperatorii Dat fiind c severitatea durerii acute postoperatorii i hiperalgezia ntlnite n aceast faz sunt factori predictivi pentru cronicizarea durerii postoperatorii, abordarea profilactic a ambelor componente este o abordare logic n lumina datelor de care dispunem n acest moment. Abordarea terapeutic ce apre s reduc incidena acesteia presupune: - Doze mici de ketamin n preoperator dup schemele amintite anterior. - Anestezice locale n analgezie peridural iniiat anterior interveniei chirurgicale( pentru interveniile chirurgicale la nivelul glandei mamare este dovedit rolul benefic al blocului paravertebral). - Gabapentin a dovedit un efect preventiv, de reducere a durerii cronice postoperatorii n chirurgia ginecologic sau asociat anestezicelor locale n chirurgia snului, n timp ce clonidina intratecal a dovedit efect peventiv de cronicizare a durerii acute postoperatorii dup chirurgie colic. Ce se poate spune n finalul acestui capitol este c, n acest moment, o schem de analgezie multimodal ( care presupune, n fond, o anestezie balansat lrgit) debuteaz n preoperator, prin recurgerea la o manevr de analgezie locoregional( peridural, infiltraie de nerv periferi c sau paravertebral- n cazul chirurgiei de sn), cu doze mici de ketamin i/sau gabapentin. Analgezia postoperatorie presupune un opioid la care se adaug un analgetic nonmorfinic( AINS/paracetamol i/sau nefopam, i/sau tramadol. Poate fi continuatla recomandarea medicului curant analgezia peridural sau analgezia cu ketamin debutate n preoperator.
Update 2010 Dr Elena Copaciu Bibliografie: 1. Wattier JM i col- Gabapentine, pregabaline et analgesie postoperatoire, n JEPU 2008, eds Anesthesie Reanimation, Pitie Salpetriere, 135-145. 2. Suzuki i col- Spinal- supraspinal serotoninergic circuits regukatin neuropathic pain and its treatment with gabapentin, Pain, 2005; 117, 292- 303. 3. Reuben i col- The analgesic effcicacy of celecoxib, pregabalin and their combination for spinal fusion surgery. Anesth Analg, 2006; 103, 191- 200. 4. Menigaux C i col.- Preoperative pregabalin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005, 100: 1394- 1399 5. Montgomery SA- Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder Expert opin Pharmacother. 2006; 7: 2139- 2154. 6. Gutusso T jr i col- Effect of gabapentin on nausea induced by chemotherapy in patients with breast cancer, Lancet, 2003; 361: 1703- 1705. 7. Marret E i col- Effects of nonsteroidal antiinflamatory drugs on patient controlled analgesia morphine side effects: metaanalysis of randomised controlled trials. Anesthesiology 2005; 102(6): 1249- 1260. 8. Beloil H i col- The median effective dose of nefopam and morphine administered intravenously for postoperative pain after minor surgery Anesth Analg 2004; 98(2), 395- 400. 9. DuManoir B i col- Randomised prospective analgesic effect of nefopam after orthopedic surgery. Br J Anesth 2003; 9(6): 836- 841. 10. Evans MS i col- Nefopam for the prevention of postoperative pain; quantitative systematic review. Br J Anesth 2008; 101(5): 610- 617. 11. Moore RA i col- Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev., 2009(3): CD007076. 12. Expert Panel Guidelines 2008- Postoperative Pain Management in adults and children. SFAR Committees on Pain and Local Regional Anesthesia and on Standards. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28(4): 403- 409. 13. Sveticic G i col- Safety of mixture of morphine with ketamine for postoperative patient controlled analgesia: an audit with 1026 patients. Acta Anesthesiol. Scand. 2005;49(6): 870- 875. 14. Marret E i col- Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg 2008; 95(11): 1331- 1338. 15. Lavandhomme PM si col- An evaluation of the postoperative antihyperalgesic and analgesic effects of intrathecal clonidine administered during elective cesarean delivery. Anesth Analg 2008; 107(3): 948- 955. 16. Kairaluoma A i col- Preincisional paravertebral block reduces the prevalence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006; 103(3): 703-708. 17. Fassoulaki A i col- gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anesthesiol 2006; 23(2): 136-141. 18. Fassoulaki A i col- Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery Anesth Analg 2005; 101(5): 1427- 1432. 19. Aasvag E, Kehlet H- Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorraphy, Br J
Anesth 95(1): 69-76(2005).

20. Ahmed et al- The incidence of postvasectomy chronic testicualr pain and the role of
nerve struipping, Br J Urol 1997; 79: 269- 270

21. Boas RA et al- Perineal pain after rectal amputation: a 5 year follow up, Pain 1993; 52:
67- 7
22. Campbell RL et al- Chronic facial pain associted with endodontic therapy. Orla Surg Orla
Med pathol 1990; 69; 645- 649

23. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh;
metaanalysis of randomised controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32.

24. Macrae WA-Chronic pain after surgery. Br J Anesth 2001; 87: 88-98. 25. Macrae AW, Oakeley Davis HT- Chronic postsurgical pain in Epidemiology of pain. Ed
IK Crombie, IASP Press Seattle, 1999, 125- 153.

26. Mogil JS, Wilson SG, Chesler Ej et al- The melanocortin -1 receptor gene mediates
female specific mechanisms of analgesia in mice and humans. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(8): 4867- 4872. 27. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC et al- A review of chronic pain after inguinal herniorraphy. Clin J Pain 2003; 19: 48- 54. 28. Rivara F., Mackenzie E., Jurkovich G et al- Prevalence of pain in patients 1 year after major trauma, Ann Surg 2008; 143(3): 282- 287. 29. Hayes C, Molloy AR- Neuropathic pain in the perioperative period. Int Anesthesiol Clin, 1997; 35: 67-81.
Bibliografie 1. Aasvag E, Kehlet H- Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorraphy, Br J Anesth 95(1): 69-76(2005) 2. EU Hernia Trialists Collaboration. Repair of groin hernia with synthetic mesh; metaanalysis of randomised controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32. 3. Macrae WA-Chronic pain after surgery. Br J Anesth 2001; 87: 88-98. 4. Macrae WA- Chronic postsurgical pain : 10 years on, Br J Anesth 2008; 101: 77- 86. 5. Mogil JS, Wilson SG, Chesler Ej et al- The melanocortin -1 receptor gene mediates female specific mechanisms of analgesia in mice and humans. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(8): 4867- 4872. 6. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC et al- A review of chronic pain after inguinal herniorraphy. Clin J Pain 2003; 19: 48- 54. 7. Rivara F., Mackenzie E., Jurkovich G et al- Prevalence of pain in patients 1 year after major trauma, Ann Surg 2008; 143(3): 282- 287.

Informatii Durere Cronica Postoperatorie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Informatii Durere Cronica Postoperatorie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Copyright 2010 Asociatia Romana Pentru Studiul Durerii. Toate drepturile rezervate.

Anesth 95(1): 69-76(2005).

nerve struipping, Br J Urol 1997; 79: 269- 270

Med pathol 1990; 69; 645- 649

metaanalysis of randomised controlled trials. Ann Surg 2002; 235: 322-32.

IK Crombie, IASP Press Seattle, 1999, 125- 153.

S-ar putea să vă placă și