Curs Deontologie Medical Foaia de observaie: document medico-legal i etic Consimmntul informat al pacientului: necesitate a actului medical Patologia

iatrogen

I.

Foaia de observaie: document medico-legal i etic

- Nevoia de reforma a sistemului sanitar romanesc pleaca de la norma juridica (Legea 95/2006) si se completeaza cu norma deontologica (etica). - Ambele actioneaza in vederea imbunatatirii si asigurarii calitatii serviciilor medicale. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG): are o importanta deosebita, devenind depozitarul unui conglomerat de informatii si date medicale, compus din: relatarile pacientului, constatarile obiective ale medicului rezultatele investigatiilor paraclinice. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG): document medical privit si analizat din perspectiva ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de practica medicala (ca documente ale CMR), a statisticii medicale si a deciziilor medical-administrative la nivel de ramura sau de spital. document medico-legal: perspectiva Codului Penal document etic: din perspectiva Codului de Deontologie Medicala. Obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific, care ocupa o pozitie centrala in actul comunicarii in cadrul relatiei medic-pacient. In actul medical se porneste de la consimtamantul implicit (care caracterizeaza relatia curenta de consult medical) si se ajunge la consimtamantul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat). In acelasi timp FOCG este un purtator de secrete medicale; la baza respectarii secretului medical sta dreptul fundamental al individului la demnitate si confidentialitate. Secretul medical este o conditie de baza a relatiei medic-pacient, un echilibru intre constiinta profesionala, pe de o parte si increderea pacientului, pe de alta parte. Nevoia de acuratete, de transparenta in relatia medic-pacient, de crestere a increderii si adresabilitatii fata de institutiile medicale pleaca si de la managementul datelor si informatiilor medicale, primul pas in acest proces fiind FOCG.

 Pentru a-si indeplini functia de document medical, FOCG are nevoie de veridicitate, securitate, concizie si concludenta in organizarea datelor medicale.

II. Consimmntul informat al pacientului: necesitate a actului medical

Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual baza elaborarii deciziei medicale Este unul dintre pilonii principali ai relatiei medic-pacient Este expresia cea mai clara a respectarii autonomiei individuale (dreptului individului de alegere libera, de a trai in conformitate cu propriile valori si principii). Respecta autonomia pacientului (autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala, libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si de a fi propria persoana). Doctrina consimtamantului informat prezinta o aplicabilitate particulara la copil si adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a-si da consimtamantul Obtinerea consimtamantului informat presupune a integra capacitatea de intelegere si comunicare, capacitatea de a rationa si delibera, de a analiza elementele contradictorii ale unei decizii, utilizand un set de valori personale. Consimtamantul este autorizarea, de catre pacient a unei interventii medicale in cunostinta de cauza. Pacientii au dreptul sa ia propriile decizii in ceea ce priveste asistenta lor medicala si sa primeasca informatiile corespunzatoare pe baza carora sa poata lua aceste decizii. Consimtamantul implica trei componente: 1. dezvaluirea adevarului despre starea pacientului - furnizarea de informatii relevante de catre medic cu privire la diagnostic si tratament si intelegerea lor de catre pacient; 2. capacitatea de decizie a pacientului - abilitatea pacientului de a intelege datele care i-au fost furnizate, comunicarea consimtamantului, acceptarea tratamentului propus si aprecierea consecintelor deciziei pe care ar lua-o 3. adeziunea voluntara (decizia independenta) - dreptul pacientului de a lua o decizie libera privind tratamentul sau, fara constrangeri sau manipulari. Acordarea consimtamantului I. Explicit: - oral - totdeauna in prezenta altui medic sau a personalului medical; - scris (obligatoriu scris in unele tari, ca de exemplu SUA) - prin inregistrare video; - cu martori din afara unitatii medicale. II. Implicit: - cand, prin comportamentul sau, pacientul isi exprima acordul pentru un tratament sau o procedura terapeutica.

- de ex., acordul pentru recoltarea de sange prin deschiderea manecii de la camasa si oferirea mainii pentru efectuarea procedurii. - In situatii medicale ce privesc acte medicale comune, elementare (injectii, incizii, etc.), consimtamantul este implicit prin adresarea la medic, este deci tacit si prezumat. - Consimtamantul explicit este preferabil cu deosebire in cazul tratamentelor sau procedurilor care implica un anumit risc sau disconfort crescut. - Pentru a veni in ajutorul medicilor, s-au realizat formulare tipizate de acordare a consimtamantului. Acestea se pot particulariza in functie de specialitate. - Din punct de vedere etic, consimtamantul se ancoreaza in principiul etic al autonomiei pacientului si al respectului fata de persoana umana. - Din punct de vedere juridic, tratarea unui pacient fara consimtamantul sau, constituie o infractiune, dupa cum tratarea lui pe baza unui consimtamant inadecvat constituie o neglijenta. Tot legal este prevazut si cine poate acorda consimtamantul in interesul pacientului, in situatia in care acesta nu il poate acorda (familia, rudele, o comisie medicala, etc.). - Obtinerea unui consimtamant valid cere ca pacientul sa se implice activ in rezolvarea problemelor, atat cat vrea el. El trebuie lasat sa puna intrebari si trebuie sa primeasca raspunsuri cu privire la optiunile de tratament pe care clinicianul le-a omis. - Declaratia promovarii Drepturilor Pacientilor in Europa lansata la Consultarea Europeana asupra drepturilor pacientilor, la Amsterdam in 1994 se refera pe larg la consimtamantul informat - In Romania aceste aspecte au fost legiferate in anul 2003 cand a fost publicata legea 46, legea drepturilor pacientului (15, Legea nr. 46/2003). In baza acestei legi, orice act medical trebuie sa se desfasoare cu consimtamantul informat al pacientului sau al reprezentantului legal. - In mod traditional, notiunea de consimtamant informat, se aplica in mod clar in cazul pacientilor care au implinit varsta legala de majorat, cu exceptia cazului cand fost stabilit ca pacientul este incompetent. - Participarea unui subiect uman intr-o cercetare (ca si o interventie medicala asupra lui) este conditionata de consimtamantul informat. - Copiii fac parte din categoria subiec-tilor vulnerabili prin varsta care nu pot oferi un consimtamant informat pentru actul medical exercitat asupra lor. - Conform legislatiei europene adoptate si in tara noastra, parintii sau reprezentantii legali ai copiilor minori au dreptul de a da consimtamantul informat in numele copiilor lor. Procesul de obtinere a consimtamantului informat devine astfel o modalitate de: educare a pacientului stabilire a unor limite decizionale clarificare a aspectelor legate de actul medical, implicatiile si riscurile acestuia. Scopul consimtamantului informat este de a proteja pacientii de reprezentarea eronata a vointei lor.

- Constatam o reala crestere a dorintei pacientului de informare cu privire la actul medical. Acest lucru a dus la aparitia consimtamantului informat verbal si/sau scris, un proces inca privit ca o etapa birocratica si nu ca parte componenta a actului terapeutic. - Consimtamantul informat incepe sa capete si la noi tot mai mult semnificatia unui act cu importanta legala. - Acest act cu implicatii legale face trecerea de la paternalismul binevoitor, in care medicul decide care este actul medical prin care se actioneaza in cel mai bun interes al pacientului, la autonomie modalitate de abordare in care pacientul alege una din modalitatile terapeutice propuse ca fiind corespunzatoare valorilor lui morale. - Discutiile ar trebui sa se desfasoare intr-un cadru privat, adecvat sub forma unui dialog deschis ce se poate desfasura in mai multe sedinte ce pot avea si scop educativ. - Informarea se face gradat, de la simplu la complex tatonand dorinta pacientului de a fi informat si apreciind gradul lui de intelegere pentru informatia primita. - Dialogul trebuie sa atinga subiectele riscurilor, beneficiilor, obligatiilor si limitelor partilor implicate. Informatiile trebuie prezentate de o maniera clara, concisa, fara omisiuni voite. Atunci cand exista, alternativele terapeutice pot fi prezentate, ele reprezentand dovada unei complete analize a situatiei terapeutice supuse discutiilor. - La finalul discutiei medicul va verifica intelegerea de catre pacient a termenilor din consimtamantul informat si va oferi raspunsuri satisfacatoare la intrebarile formulate de acesta, apoi va acorda timp de gandire atat cat este necesar pentru luarea deciziei. - Conform statisticilor, cele mai frecvente intrebari formulate de pacientii la un act terapeutic se refera la riscuri, la pregatirea medicului terapeut, la evolutia postoperatorie, alternative si strategii terapeutice. - Un alt punct ,,spinos si de real pentru pacienti sau dupa caz al subiectilor unui studiu il reprezinta modul de asigurare a confidentialitatii datelor personale. - Consimtamatul informat bine inteles trebuie sa stea la baza bunei ingrijiri a pacientului si un medic caruia ii lipseste indemanarea de a-si informa pacientul se poate spune ca ii lipseste ingredientul cel mai important, cel care-l transforma in medic pentru oameni. - Consimtamantul informat este unul dintre drepturile omului in ipostaza de pacient si de fapt nu numai, fiindca cercetarea, anumite investigatii in scop de preventie includ si subiecti sanatosi. - Persoanele vulnerabile prin varsta (copii, varstnici), stare biologica (bolnavi, persoane cu handicap mintal, bolnavi in stari terminale), persoane aflate in conditii speciale, minoritati, refugiati, persoane in detentie s.a.

III. Patologia iatrogena

Orice act medical vizand diagnosticul, profilaxia sau terapia, inclusiv in absenta erorii sau neglijentei, poate induce o patologie noua, poate agrava o patologie preexistenta sau poate chiar ucide. Primum non nocere! Acest principiu a calauzit medicina inca de la aparitia ei. Riscul terapeutic apare odata cu aparitia primelor tratamente si este inerent practicii medicale. Mai mult, orice noua terapie naste o noua patologie.

 Azi medicina este din ce in ce mai interventionista, iar arsenalul ei diagnostic si terapeutic este din ce in ce mai bogat, mai diversificat, mai tehnicizat si mai performant. pacientii sa se astepte la perfectiune si infailibilitate. corolarul acestor progrese tehnice fiind faptul ca patologia iatrogena este tot mai complexa, mai diversificata, mai greu de gestionat. Mai mult, majoritatea medicilor, cand discuta despre patologia iatrogena, se refera numai la efectele adverse ale medicamentelor, un aspect major dar care nu epuizeaza sensul problematicii nici pe departe. Mosby's Medical Dictionary 1998 "iatrogenic = cauzat de procedurile diagnostice sau terapeutice; o tulburare iatrogena este o conditie cauzata de procedurile sau personalul medical, inclusiv teama indusa in pacient prin remarcile sau intrebarile medicilor". Subrie si Lebrun-Vigne - 2005 "iatrogenia = orice patologie sau eveniment indezirabil indus de o interventie in cadrul sistemului de sanatate, fie ambulator, fie in spital, in medicina sau chirurgie, de catre orice persoana implicata in actul medical, de la medic la infirmiera, kineziterapeut, fizioterapeut sau psihoterapeut pana la bolnavul insusi (prin nesupraveghere); pentru unii chiar si de brancardier". Cauze evitabile de iatrogenie Tehnice: - deficiente ale structurilor de primire; - deficiente ale platoului tehnic; - deficiente ale calitatii produselor folosite (biologice - sange infectat " sau medicamentoase " droguri cu marja foarte ingusta intre ineficienta si toxicitate); Umane: - formatie (initiala sau continua) deficitara; - incredintare de sarcini unor persoane subcalificate; - decizii eronate din cauza stress-ului sau oboselii; Organizatorice: - coordonare deficitara a asistentei medicale, circuite disfunctionale ale pacientilor; - lipsa unor protocoale standard (pas cu pas, gest cu gest) de lucru (mai ales in urgente); - lipsa de antrenament (a echipelor de solutionare a urgentelor); - lipsa increderii intre componentii echipei (generand discutii contradictorii in situatii dificile sau complexe); - circuit deficitar al dosarului medical (de la medic la medic) generand carente in informare; - lipsa unui platou tehnic adecvat. Trebuie sa plecam de la premiza ca orice demers medical, la toate etapele de asistenta si la toate nivelele de competenta, este susceptibil de eroare umana si deci ca orice

interventie (dar si lipsa de interventie) intr-un spatiu de asistenta medicala poate deveni iatrogena (iatrogenie prin actiune si, respectiv, iatrogenie prin omisiune): simpla indicatie de internare care poate declansa panica (datorita iminentei pierderii autonomiei si a contactului cu un mediu nefamiliar) sau poate genera infectii (prin contactul cu germeni rezistenti selectati in spital) favorizate de interventii agresive; anamneza incompleta cu ignorarea co-morbiditatilor (cu deficite functionale consecutive) si a medicatiei prescrise de alti medici (pentru aceeasi boala sau pentru comorbiditati) poate genera prescriptii inadecvate; sunt vulnerabili mai ales varstnicii cu afectiuni multiple si polimedicatie prescrisa de diversi specialisti care se ignora adesea reciproc; indicatiile eronate de investigatii diagnostice sau de recomandari terapeutice, inutile sau riscante ca si lipsa de indicatie a unor investigatii sau recomandari de medicatie considerate utile de buna practica a momentului constituie, de asemenea, un risc inacceptabil; invers, posibilele efecte iatrogene ale unor indicatii optime (in lumina bunei practici a momentului) constituie un risc acceptabil si neimputabil; lipsa de supraveghere in timpul actului medical sau ulterior acestuia; insuficienta comunicare medic-pacient, esentiala compliantei terapeutice, lipsa de avertizare asupra posibilelor riscuri si a mijloacelor de contracarare ale acestora. Bibliografie: Revista Romana de Bioetica