CAP.

IO - SISTEME Dtr S,ANiTATE

10.1

RELATtr FI]I{DAMENTAIE iN SISITMUL DE S;.N,{TATE

Sistmul de sitritate este constituit dintr-un ansamblu de compotrente independente dar care interac-tioneazi i[tre ele $i contribuie la ralizarea sdnititii in familii' grupuri Si comunitate, Privit itr contextul social, sistemul de sinitate este o parte componnti a sistemului gi func(ioneazi cN un subsistem, in rela{ii reciproce cu celel|lte subsisteme, cum ar Ii' subsistemul cono ic, subsistemul d educa(i, de Drotec(ie sociali etc. Componentele sistemului de sinltate nu se pot dezvolta in afara sfutemului social.

r_) slsrEy_

-o':--:

,._

_)

Subsistem de

sinitate

iocror,Q

sob.ist"-

""ooo-i"
de

Daci s analizeazi sistemul de sinitate' componentele sale func(ioneazi ca subsisteme, care,

asemenea, sunt in interrelatie.

Pentru buna functionare a sistemului fiecar element s va dezvolta in concordan.tii cu celelalte. in sistemul de sinitate se stabilesc lelatii intre furnizorii Si consumatorii de servicii de sinitate care au o dimensiutre economici 9i au o evolutie de la simplu la complex: . relatii simple, directe care apar intre pacient (utilizatorul de servicii de sinltale) $i medic, iar pacientul Dlit$te direct din buzunar ingrijirea medicali oferiuii

. rclalii

complexe care soliciti echipi medicali (medici de mdicini generali, medici specialitti' medici dentitti, asistente medicale etc) pentru funizarea unor ingriiiri complexe a pacintului (prventie, ingriiiri corective sau de reabilitar). jin acest context apar t4ul plititor (care poate Ii guvernul, casa de asigurlfi sau alte organizalii), intre echipa mdicali !i populatie.

Populalie

Echipa medicali

T4 putitor

Relatiile dintre cei trei

. . . .

actorit furnizori, consomatori $i te4 plititor jiri tralsferul d ing de la medic la pacient
accesibilitatea la servicii de siindtate

se

referi la:

modul de plati (direct/intevmediar) tipul de pFoprietate asupra serviciilor de sinitate

conceptul modern de sinitate apar termeni noi cum ar fi' cotrsumator de servicii de sinitate, furnizori de itrgrijiri de sinitate, te4 plititor, piati in sinitate, pe care medicii sunt obligali sii-i cunoascd Si si-i inleleagd.

in

-t-

Fig.

l0.l Circuitul banilorir sistmtrlds{netate

(adaDtar dupd f,. Reihrrdt)

Consumatori de sewicii

Furnizori de

ingrijiri de sinitate

. . .

TerI plititor Guvern Case de asigurdri NOG

ingrijiri

in sistemul d sinitate E. Reihardt defineste trei pile, in raport de cirtuitul banilor intre principalii actori (Fig.10.1): . intre consumatorii de servicii de sinitate, care sunt beneliciarii ingrijirilor de sinitate 9i furnizorii de
de sinitate(prof$ioni$tii) intre consumatorii de seryicii 9i tertul plititor care poate li guvernul, cas| de asiguriri privati, casa de asiguriri pentru sinitate, sau organizatii nonguve.namenlale (NOG) . intre te4ul plititor $i fumizorii de ingrijiri de sinitate Un sistem de sinitate pentru a fi optim ste ncsar sii indeplinasci unele condilii esenlial cum Nr fi: .accesibilitate economici (linanciari), geograficd ti temporali .calitatea ingrijirilor stabiliti prin standarde; .conti[uitatea ingrijirilor .elicacitate

-,>

.cficienti
.chitate Analiza sistemului d sinitate include analiza urmitoarelor componente care functioneazi indpndent dar interactioneazi intFe ele: . formarea qi dezvoltarea resurselor (r.esurse umane, materiale, Iinanciarc care sunt in funclie de resursa timp) '. orga[izarea rsur']selorin anumite programe de sinitate orientate spre o anumiti linalitate suportul economic: finantarea serviciilor se ralizeazd din surse diferite (impozite, taxe, contributii, plata directi, surse extene, efortul comunititii etc) . managemenlul: include planificara, luarea deciziilor, monitorizarea ti evaluarea progmmelor . serviciile de sinitatein care se fumizeazi i[grijiri de sinitate (primare, secu[dare 9i tertiare)
10.2

FINANTAREA SER!'ICIILOR DE SI.N;.TATE iN EUROPA

X'inan{area serviciilor de sinitate ste foarte diversi. Problemel principale in finanlare, inclusiv a serriciilor medico-dentare, au fost nunlate de Organiz{tia Mondiali a Sinitltii in Raportul ,,Financing of Dental Carein Europe" ii se referi la: . fo[duri reduse, mai ales pentru serriciile medico-dentare . cretterea continui a costurilor ingrijirilor . distribulia resurslor de siniitate ou in concordanti cu nevoile . coordonare rdusd intre diferi-tii actori din sistem qi din mediul eltern sistemului de sinitate . eficienli scizuti $i control redus al cheltuielilor
Sistemele de finantare prezinti patru dimensiuni care influenteazi politica de sinitate, in mod deosebit elemetrtele de eficienti Si chitate. Aceste dimensiuni se regisesc ti in linanlara serviciilor medico-dentare !i

sunt:

'1. suNele de finantar 2. gradul de acopedre a popula.tiei cuilgrijiri de sdnitate 3. tipul de co-plati (,,cost-sharirg") 4. tipurile de remunerare a medicilor

->,

linantare a serviciilor d sinitate sinitate este util de a analiza raportul dintre banii care intri in sistem qi banii care ies din sistem. Se cunosc patru surse de finantare care se pot combina intre ele in functie de modelul serviciilor de sinitate ti a politicilor de sinltate: . plata dir'ctii nerambu.sabiE de la pacient la medic
1. Sursele de

In sistmul

de

'.
.

asigurara asigurarea

privati pe[tru sinitate (sociali)

llolst astfel:

finantarea guvernamentali (publici)

Schemele, pentru medicina dentari, se pot combina conform conceptului lui 1. de la te4 plititor (guvern, casi d asiguriri) la medicii dentiqti 2. de la te4 qi pacient la mdicii dentigti 3. pa4ial de la pacient la te4ul plititor (casa de asigurdri) 4. plata totali de la casa de asiguri Ia medicii dentitti 5. pa4iav total de la te4 plititor la pacient 6. plata totald de la pacient la mdicul dentist

CAnd se proiecteazi un sistem de . care este unitatea de plati? . care este tipul de plati?

pliti

se stabilesc

doui elemente:

Unitata de platd este reprezentati de : . un singur act terapeutic (consultatie, anestezie, radiogralie) . un grup de acte medicale (perioada de la internare lN extertrare cuprind mai mult evenimente, acte terapeutice 9i este plitit global; Ia medicina dentari pulpectomia de exemplu, include mai multe acte medicale ii este plititi global adici per serviciu) . prioada de timp necesari ingrijirii unei persoane; in acest caz plata se face prin per capita lunar ' perioada de timp pe care fumizorul o oferi pntru ingrijire; modul de pl|ti este saladuy an

printr-un tip de asigurarc Gradul de acoperire a populaliei influenteazi echitatea, deoarece intr-o asigurare privati sau plati direcdi penoanele cu venituri reduse nu pot beneficia de ingrijiri, spre deosebire de un sistem de finantare guvernamentald care asiguri o acoperire univeNali, dar care Nre dezavantajul major al rsurselor realuse qi in general se confrunti cu problmle p rcipale de linan(arc enumrate d Organizatia Mondiali a
2. Gradul de acoperire a populaliei

Sinitftii-

Ilr sistemul de asiguriri pentru siinitat existi principiul solidarititii in care contribu.tia este dupi venit dar fumizarea de servicii dupi nevoi. Gradul de acoperire a populaliei ste diferit de la o ,tari la alta. In principiu tendin{a este de acoprire universali, dar s protejeazi mai als grupurile defavorizate sau la fisc (copii, gravide, etc). Sunt (iri (cermania) in care unele grupe de popul|lie cu anumite profesii (militari, functionari publici, persoane care Iucneazi pe cont propriu) nu sunt acoperili pdn asigurarea pentru slnitate; de asemenea, angajatii cu un nivel al venitului peste o anumiti sumi. Grupuril posibil pentru acoperire sunt: . angajatii . lucritodi pe cont propriu . grupuri speciale (functionarii publici, militari) . populalia care nu lucreazi (pensionari, tomeri, studenti, elevi, beleficiari de ajutoare social)
in RomAnia se prevede 9i pe[tru persoanele care au incheiate conventii civile retinerea cotei d 57o in in urmitorii ani pntru casele de asiguriri. Gradul de acoperire ste in func{e de aspectele politic, tehnice, fezabilitate, calilata de memhru rl unei asiguriiri ti echitate. Aspectele politice sunt legate de impactul pe care il are includera sau xcluderea unor grupuri din populafie (d exemplu, revolutionarii Si veter:anii de rizboi), Aspectele thnice ale asigurdrii se referi la relalia intre grupuri 9i riscul combinat (,risc mi{"). Scopul in asigurarea pentru siinitat ste si se asigure o protectie rezonabili a asiguratilor p n contribu{ia plititl; pentru a realiza aceasta este necesar si se giseasci o combinare a riscurilor astfel incat si existe mijloace liinanciare de acoperire. Riscurile se impart in: . riscu ,bune", in care sunt incluse persoancle sinitoase, tinerii, peNoanele care lucreazi intr-un mediu sanitos, persoanel cu venituri mari, familiile cu un numir redus de membri. in acest grup venitul
1998 qi 77o

mediu/ persoanS./an (pentru contributie) ste mai mare decet costul mediu/pers,/an (pentru servicii).

-3-

riscuri ,,rcleri, in care sunl incluse persoanele bolnave! persoanele cu venituri sclzute, persoanle depe[dente, $omerii, varstnicii, persoanele care lucreazi in locuri d munci cu risc profesional. in acest c^z costurile sunt mai mari decet posibilitn.tile de phtn. Un sistem de asiguriri de sinitate chilibrat include ambel tipuri de riscuri, dar exista tendinia ca unle case de asigurdri si slecteze numai riscurile bune (,, sc advers"), Aspectel de fezabilitate sunt legate de posibilitllile de colctare a banilor, de exemplu: se poate dori un sistem de Ncoperire universsl, dar nu exisfii posibilitatea de a strange contribu(iile, sau de inregistrare a unor grupuri dilr populalie; de asmna, sutrt probleme legate d populalia rurali, care nu poate pllti contributia lunar deoarece este in func.tie de obtinr{ veniturilor agricol. Aspectele legate de calitatea de membru intr-o asigurare obligatorie sau voluntari oferi posibilitatea populatiei de a alege unul din modele. Pentru a alge o arigurare de tip ,,voluntar,' decidentii aplici planufi cu anumite caracteristici' care si evite ,'selectia prin risc adversr' pentru unele cas de asigurdri. Astfel o persoani poate benelicia de asigurare numai daci este mmbru de cel putin $ase Iuni; pensionarii pot benelicia de asigurarea pentru sinitate daci 50yo din viatl au fost angajati 9i au plitit contributia. Aspctele de echitate s re{eri la cota din vnit plititi de diferitele grupuri. Scopul asiguririi pentru sinitate este si furnizeze acces egal la seraicii in r|port de venituri. Pentru aceasta s-au imaginat scheme care crazi conditii diferite pentru calitatea de asigurat, de xemplu, contribu(ii diferite pentru populatia

rurali

9i

urbani.

,---,

d co-plat5 Introducerea schemelor de co-platii a apiirut ca o neesitate de a limita accesul nejustificat al populaliei la srviciile de siniitate, Se descriu doui scheme de co-plati: . co-asigurarea C,coinsuranceri); . co-plati propriu-zisi (copayment). Schema de co-asigurare se referi la un procent fix din costul serviciului primit pe care pacientul il plite$te. Schema de co-plati s referi la o sumi lixi pe act medical dintr-un serviciu pe care pacientul il plitelt, Cele doui scheme sunt combinate frecvent ti pot influen.ta in mod negativ grupuril care Nu venituri scizute $i sunt nevoite si utilizze ti schemele de coplatii.

3. Tipul

Remunrarreamedicilor Remunerarea medicilor se face prin scheme multiple, majoritatea combinate. problemele legat de remunerare se referi lN un control riguros al activitilii medicilor inrgistrate Ei la o suprasolicitare de seraicii din partea medicilor pentru o remuneralie mai buni.
10.3

4.

CARACTERISTICILE SISTEMELOR DE SAN.f,TATE

Sistemele de siniitat sunt clasilicate in literatura de specialitate predominanti. in acst sens se dscriu urmltoarele sisteme de s:lnitate: l. Sistemul national de sinitate (Beveridge) 2. Sistemul d asigu*iri pentru sinitate (Bismarck) 3. Sistemul bazat pe asiguriri private (modelul suvemnitiFi consumatorului) 4. Sistemul de slnltate tip Semaqko

dupi

schema de finanlaFe

Pani in anul 1990 in Centrul qi Estul Europei a existat sistemul de slnitat centralizat ale stat, alescris de Semaqko, care este inlocuit treptat cu alte modele de sdnitate prin implementarea reformei in tirile
respective. Cele trei sistem se regisesc sub diferite combinalii in func$e de opliunile fiecnrei modelul priyat xisti intr-o anumiti proportie, in functie de opfiunile politice,
1. Sistemul nalional de

liri. in toate tirile,

sinitate (Beveridge).

sinitate tip Beveridge se lrazeazl p raportul din 1942 al lui Beveridge. intreaga Europi pistrat acest model dupi cel d".al doilea rizboi mondial. Impozitel generale sunt cont.olate de Parlament (circa E57o din suma fondurilor pentru serviciile de siiniitate), bugete de stat, tAxe generale, asiguriri cu contributie variabili in funclie de salari! (de l^ 0o/o,2o/o,3,85o/o, pana la l0yo din
Sistemele de
de Vest a adoptat sau

salariu; exmplu:, in Marea Britadi sunt scutite de la contributie persoanele cu un salariu mai mic de 3.224 de lire sterline/an). Sistemul s regiseEt in Marea Britanie, Danemarca, Suedia, Norvgia, portugalia, Grecia, Italia, Spania, Finlanda, Islanda.

-4-

Caracteristici: colectarea ba[ilor se face prin impozit general care se adund sub formi de buget public la nivelul guvernului; ter{ul pkititor este guvernul; t bugetul este divizat in procnte pentru difritel sectoare dilr societate (sinitate, educatie, cercetar, armati, etc) qi aprobat de guvern; t de la nivelul Ministerului Sinititii est distribuit, dupi anumite criterii, rutorititilor d s:initate

t de la nivlul autorititilor de sinitate regio[ale, bugetul se distribuie spitalelor $i departamentului d medicini generali; t medicii incheie contmcte cu autoriti{ile regionale, fiind salariali in sistem public; t medicii -> salariali sau plitili in funclie de numirul pacientilor inscrbi pe listle lor; t modelul privat reprezinti 6yo qi este in crettere.
Sarcinile SNS:
. elaborara politicii satritare; . emiterea de indrumiri ale autoriti(ilor pentru probleme de . alocarea resur.selor;

sinitat;

.monitorizarea performanlelor autoricililor din subordine.

' .

4vanLajele principale ale sistemului: acoperire univer.sali a populalii plata in momentul acordirii serriciului pentru pacient ste,,0"

Dezava[tajele principale: . lista de a$teptare; . oferti crescutd de servicii din partea medicilor pentru o re uneratie suplimentari; . lipsa de slimulente pentru medici. Serviciile medico-dentare su[t similare cu cell|lte tipu de servicii de medicini generali, dar medicii dnti$ti au o autonomie crescuti. ingrijirile au costul ,,0" in momentul funizirii pentru toati populatia care are nevoie, iar grupurile cu risc (copii gravide, etc) au p oritate pentru programele de sdnitate. in acest sistem pregdtirea profesioni$tilor este pdn finan(are publici.
2. Sistemul de asigurare obligatorie pentru

sinitate

Sistemul st cel mai vechi din Europa $i s-a dezvoltat initial in Germania, conceput de Otto von Bismarck Acesta a intrrodus, pentru prima dati in Europa, un sistem legal de asiguriri sociale d stat obligatoriu, adiugAnd h acesta in 1883 plilile pntru cazuri de boali, in 1884 asiguririte impotriva accidentelor de munci $iin 1889 o schemi comprehensivi d pensii d venti 9i invaliditate. Sistmul se rgisegte in Germania, Franta, Austri|, Belgia, Olanda. In 1997, RomAnia a introdus un nou sistem de asigrriri de sindtate prin Legea nr. 145/199j, b^z,Lt pe o versiune modificatii a modelului Bismarck Sistemul de sinitate din RomAnia arc din mai multe puncte de vedere aceleaqi modalitif de functionare neschimbate in ultimii 30 de ani, Constructia sistemului face ca reprezentantii acestuia si fie practic lipsili d orice putere de a influenla sistemul pe care ei il f;nanteazi. Singum modificare majori a fost introducrea sistemului de asiguriiri de sdnitate, care avea ca scop orgatrizational clarificarea Si intirirca responsabilititii pdncipalului cumpiriitor de servicii de slnitate.

Caracteristici:

.finanlar prin contribuFe obligatorie in propo4ii diferite, patron ti angajatj barii pentru sinitate in acest sistem provin: 607o din asiguriri sociale, contributii obligatofii, 10-1570 din impozite, taxe specifice, 10yo din asiguriri privat,10-1syo prin plata de paciert; .conlribudile sutrt in functie d venir; .important este potentialul uni t:ri d a mobiliza r$urse suplimentare; . contribu{iile sunt colectat la nivelul caselor de asigudri (fonduri); . casele de asiguriri sunt independe[te de guvern, dar sunt supuse unor reglementifi riguroas; .guvenul stabilette politicile de sinitat qi asigurl mecanismele pentru monitorizarea realizirii
scopurilor stabilite; .casele d asiguriri (fondurile) au contracte cu spitalele, medicii de familie, mdicii dentitti etc;

-5-

.se bazeazi pe sprijin mutual car realizeazi transferul de resu.se de Ia persoanele bogate sinitoase 9i la persoanele sirace qi supuse unor riscuri de imbolndvire mai mare.
Casele de asigurdri aleg diferite modele de

conciderarc la proiectarea unui 3islem de servicii.

pot avea !i proprii angajali; furnizori independenti pentru anumite tipuri de servicii. sistemul de asiguriri pentru sinitate prezinti, ca oricare model, avantaje si alezavantaje care

funizare a serviciilor ti realizeazi contracte cu: ai guverrului; furnizori angajati ai organizatiilor care lucreazi in sistem profit sau nonprofit;

funizori angajali

se

iau in

Avantajele modelului de asiguriri obligatorii: fluxul fondurilor este vizibil in sistm; asiguri surse de venituri stabile pentrt serviciile de siiniitate; asiguri furnizarea eficienti a serviciilor de sdnitate comparativ cu alte modelei functioneazi in concordan{i cu politicile d siniitate ale guvemului alar i$i mentine un grad de independenti fali de guvern; . combini fiscurile ,,rele" cu riscurile ,bune', 9i alocl serviciile in functie de nevoi, iar poyara finantirii in raport de posibilitllile de plati; . sprijini drepturile pacienlilor ilr calitatea lor de consumatori de ingriiiri de sinitate.
DezaYantqiel modelului:

costurile administrative sunt mai mari dcet h celelalte modelei existi probleme dificile pentru acoperira cu servicii a unor grupuri din populatie (de exemplu popula(ia rurali); . controlul costurilor destul de dificil.

' .

ingriiirilor

Este de menlionat ci in modelul de asiguriri, banii colect4i se yor utiliza in special prentru linantarea de sinitate 9i nu pentru finantara administra(iei. Colectarea banitoi necesiti gandirea unor sisteme coerente $i care si giseasci solutii pentru a acoperi diferitele grupuri din populatie.

in specialitatea mdico-dntari przintd unele caractedstici: ' mdicii dentifti preferd modetul privat cu un grad mNrc de finanla.e,,colctivr,'a serviciilor, similar cu casele de asiguriri private; . co-plats nu se aplici grupurilor defavorizate ti grupurilor cu ,,risc',; . se preferl in special remuneratia p act medical; ' furnizarea ingrijirilor medico-dentare pentru grupurile speciale (defavorizate sau cuprinse in programe speciale) in sistem publicj . finantare publici petrtru formarea continuii a profesioniStilor.
Modelul de asiguriri obligatodi pentru sinrtat
Pe lengi asigurarea obligatorie in domeniul medicinei dentare existii modelul priyat d care beneficiazi in mod dosebit pe^oanele cu venituri mari, dar concomitent s-a dezvoltat un m;der de finantare publici pentru copii ti alte grupuri speciale. _- Asigurarea in medica dentari implici patru componente (Betty Ladley Finkbeiner qi charles AIan

Finkbeiner): . pacientul (betreliciarul de ingrijiri de sinitate); ' echipa de negociere (asociatia profsionali) care are ca obiectiy stabilirea ale stanalarde de calitate a serviciilor de sItritate. ' casele de asiguriri care au rolul d a remunera profesioni$tii pent.u ingrijirile oferite in functie de tipul de asigurare la care a subscris asocidia profsionard; este rle minlionat & prin asigurare se priteqte numai un procent din costul tratamentului; nu intotdeauna pacientii sunt congtienli de-acest aspect din funclionalitatea sistemului de asiguriri. - ' profesioni$tii, care sunt de fapt furnizorii itrgdjirilor medico-dentari $i care pentru a rzbta intr-un sistem de concurenti est necesar s:i motini standarde inalte d calitate. In acest sistem de acoperire un element important il rprezinti relalia alintre medic_pacient Este de mentionat posibilitatea pacintului de a al e serviciul pe care il preferi di; punctul de vedere al calititii in care se include 9i relalia medic-pacient.
3. Modelul bazat p asiguriri private s-a dezvoltat in mod deosebit in suA ti se caracterizeazi prin predominanta asiguriirilor privat $i a modelului de platii direct pacint-medic. Guvernul finan{eazi rliour

-6-

programe federare (rvrdicaid 9i Medicare) care acoperi ingrijirile de sinitate pentru categorii defavorizate. Acest model,nu acoprri aproale 15,5yo din populalia SUA; motiv pentru care ie cauti solulii noi.

lll,j:Ml:. obligatoriii
.
casel de

i'_,:^"-"_-L"l!y-g: .a"",i.r "".re,y.* ch_eltuielilor penlru tratamente Si terapia bolitor buco-dentare,i * u""ia"ot'"to. rolul comunititii in mentinerea sinititii orale, betreficiarii ser-viciilor medico-dentare devin din ce in ce mai p.re:e1fve, daryide rratamentele speciare. esigur:aiea in acest modet impdci :"-:".T::it_*

ia1ii

".,i-",,"r["",i-;'il""."i;""nt;ir:.,"op""i.", d-t i.;;;;d fui,;;;; p";t*

l"rjil:r"t: patru actori similar cu modelut general de u"igu"e.i a

"in;;;";#:;#;;;

beneficiarul serviciilor medico-dentare (pacientul) care are rolul cl mai important; asociatiile profesionale medico-dentare;

asigurid;

. profesioni$tii,

Se descriu multiple planuri de ing jiri mediccdentare (Belty Ladle) Fiokbeirer $i Charles Allatr Finkbeiner). Mai important sunt: ' consumator (pacielt) ti o taxi care este rzonabili stabiliti de medic, plan care este cel mai frecvent utilizat G,Customary, and Rezonable Fee',; ' taxa pe serviciu (,,Fe- for- service"); in acest plan s stabileqte o schemi cu taxe fixe care ste frccvent suportatii de guvernul federal; medicii care prefed acest tip de plan au obriga(ia de a respcta lista de taxe din schemi !i nu pot adiuga ser.vicii suplimentare; ' listi dt preturi permfue G'Table ofAllowance"): prin acest plan se furnizeazl o sum:i fixI ca un be[eliciu pentru fiecare ingrijire medico_dentard individuard, iar consumatorur este rsponsab pentru ingrijirire suplimetrtart; ' sisteme alternative de furnizar a serviciilor medico-dentad (,,Arternative Derivery systems,,): in cadrur acstor sisteme sunt incluse: . Organiza{ii de mentinere a sinitltii (,,Health _Vlaintenance Organization- IIMO,,) carc acceptii fina[(area si-rsponsabilitatea pe[tru anumite seraicii furnizate unei p_oput pentru o anumi]ti lii.runnit" pedoadi de timp qi la un pret f;x; ' sistem per capita (Capitation Dentistry): in aceasci schemi medicul igi asumi responsabilitatea fumizirii ingriji lor mdico-dentarc pentru un grup din populatie, p"ot"u un O" servicii specific; medicul indiferent de numirur sau costur se./iciilor oferite primeqte o sumi firi, care ""i vizeaza grupur rspctiv. Caracteristicile sistemului de senitate tip Sema;ko:

. . . .

, -Modelul a fost camcteristic dar, mai functioneazi inci in ririre arin Europa centrari ,i de Est care sunt in plin proces de refomi. Principalele cancteristici sunt: '. finan{area este de Ia bugetul de stati sistemul este controlat de stat pdn procesul ale planificare centralizati: ' statul detine monoporur asupra ser"viciiror d sanrdtate. fiind in acera$i timp cumpiiritor si furnizor de ingrijiri de sinitate;
accsul la servicii ste universal; in momentul acordirii ingrijirii pacientul nu pliteqte, fiind creati imaginea fals, de gratuitate; peNonalul ste atrgajat al statului este remunerat prin salariui 9i nu existi sistem privat

. . .

In Romania reforma formulatl dupi 199,0 preveie ci,,Asigudrile sociale de siindtat reprezinti principalul sistem d ocrotire a sinitilii populaliei';. sociare de srnitate srnt obrigatorii ti funclionazi descDtrarizat, pe principiul soridarititii 'Asiguririle in colectarea ti utilizarea fonaruriror, precum qi a dreptuluiaregrii rirr"i" a"_Jtr" arigurati a medicurui, a unitdlii sanitar ti a casi de asigurdri de sinitate. in cadrul le;ii asiguratii au ;.eptrrr h servicii meaticale, medicamente ti materiale sanitare',,

Dzayantajele principale rle modlului: lipsa stimulentelor pentru profesioni$ti; lipsa comptitiei; sistemul est neperformant ti este insuficient finantat.

. .

Caracterfu tici principate:

finaltara serviciilor
volumul contribu{ei

este realizetd
este

asrgur.an;

prin contributii obligatorii pldtile de patron de angajat caselor $i de

in functie de venit;

' finantarea serviciilor pentru persoanele dfavorizate ste asigurati program aprobat d parlament; . relalia intre te4 plititor $i fumizori este contractuali.

prin finanlare pubrici in cadrul

serviciile medico-dentadi prventive se finatrteazd de citre casele de asiguriri d sinitate astfelr nlimitat pentru grupa de varsti pani h 16 ani; pentru grupa de r Arsle l6-20 ani. de doud ori pe an: pentru adulli o dati pe an; tratamentele medico-dentare cumtive 9i recuperatorii se finanteazii de citre casele de asigudri astfl: - in propo4ie de 40_60010 in funclie de necesitatea asiguririi controalelor preventive im;puse de serviciul medico-dentar; _ tratamentele mdico-dentare pentuu varsta de pini Ia16 ani se vor finanta de casele de asiguriri pe baza criteriilor stabilite in contr.actul-cadru. serviciile medico-dentare se asigud prin cabinetle mdico-dentare $i departamentul de chirurgie oromaxilo-faciali. Calitatea serviciilor medico-dentare se realizea2d prin : respectarea dc citre casele de asiguriri a criteriilor de evaluare a calititii asistetrtei medico-dentare 'elaborale de Colegiul Medicilor din RomAnia. conform legii! ' acceptarea numai a serviciilor medico-dentare recunoscut de Casa Nationald de Asiguriri de Sinitate $i Colegiul Medicilor din Romania; ' furnizarea ingrijirilor medico-dentare numai de perso[alul medical de specialitate medico-alentar acreditat; ' acceptarea unui sistem informational adecvat asiguririi unor evidcnte primare care se referi la diagnosticul qi tratamentele aplicate. concomitent cu asiguririle sociale pentru sinitate se dezvolti modelul privat bazat pe cabinete mdico-dentare private cu practici individuali sau de grup qi srvicii nonprofit care sunt linan,tate direct prin plata paciertului cltre medic.

Ananzand sistemele de srnitate din liril Europi centmre qi de caracteristici comune pe care M. Romer (1993) lea rezumat astfel:

risirit,

se rctin totuti unere

de sitritate de aproap toate tipurile erau ulr drept social al fieciruia, ftrE trici o cheltuiali sau cu foarte mici cheltuieli personalei 'asigurarea serviciilor de sindtate era .esponsabilitatea guvernului la diferite nivele ale acstuia; distribuirea serviciilor prcventive ;i terapeutice era in mod esen,ral integrati, accentul fiind pus pe 'prevenire; ' resursele si seruiciile de sinitate erau planificate central ca parte a planului general al intregii ordini economice $i sociale; ' deciziile final cu privir la caracteristicile majore ale sistemului national de ingrijire a sinitilii erau luate de autorititile centrEle de sinitate ti politice, deqi grupurile locale de cetnp"ni aveau posibilitatea de a conlribui la formara politicii de sdndtat; . cati vreme resursele erau limitate, priorititile in sistemul ale sindtate erau indreptate in spcial citr necsitilile muncitorilor din industrie $i ale copiilor; . toate pirtile componente ale sistemului de sinitate erau dirijate integrat de o autoritate ti majord Ministerul Sin5tilii 9i subdiviziunile salei . practica mdicall privati (ti activititile conexe) nu era prohibiri, dar constituia subictul oni reglementiri stricte; ' intreaga activitate in domeniur sanitar se baza pe principii ttii4ifrce, astfel incat pncticile non-rtiin(ifice sau religioase, mirtice. nu erau. teoretic. permise: . nemultumirea cerilenilor in legeturd cu: a) calitatea $i accesul la ingrijiie de sinitate qi medicamente adecvate; b) pietel secundare in sectorul sinitdlii (plitile necontabiliz|t, "pe sub mas5"); c) lipsa libertitii de a alege medicut; d) putere de decizie limitati $i slabi, . nemultumirer personalului din domeniul sanitar in leglturi cu: a) salarii sub media pe economie; b) lipsa libertnfi medic or de a n al$i de pacierli ti a remuneratiei carcurate in functie ale performanla; c) statutul social modest; d) putere redusi itr crearea politicii de s:initate,

' serviciile

-8-

. nemultumirea managerilor serviciilor de sinitate datodtd subfinantirii cronice a faciliti.tilor de sinatate, echipamentului inferior, bugetului de intreliner insuficient, lipsei independentei in funcliotrarea institutiilor de sinitate $i lipsei libeftitii in stabilirea tarifelor, in contractiri, investitii, in reglementarea relatiilor de munci etc.
rO.4

MODELE DE REMUNERARE

per caz (,,case payment'r); aplicabili ti mdicilor dentitti; pe zi de spitalizare (,daily charge"); ru este aplicabifti mdicilor dentiqti dcat pntru chirurgii din departamentul de chirurgie oro- maxilo-faciali; prin stimuletrte (,,bonus paymentrr) aplicabild medicilor dentigti pentru prevenfie; '. prin capitalie G,capitation fee") care se poate aplica $i medicilor denti$ti pentru ingrijirile primare; . prin salariu aplicabih medicilor dentigti; . p n buget de practici, aplicabili, mai ales, medicilor d famili 9i in unele cazuri, mdicilor dentigti. Plata pe act teBpeutic are la baz:i o schemi de taxe pe fiecare act traputic, unitatea de serriciu pentru plati fiind actul teraputic: reprezintl foma cea mai frecventi de Femunera(i gi este acceptati in mod deosebit de medici, Importanti este valoarea punctelor acordate petrtru fiecare act medico-dentar (consultatie, actele terapeutice dintr-o pulpectomie, etc). Schema d taxe est fixeti de casa de asigurdri pentru sinitate ti Colgiul Mdicilor, sau ste ngociati de casa de asiguriri cu fumizorii de servicii d sinitate. Itr calculul taxelor se iatl in considrafie veniturile pe care l vor avea medicii ti cmturile estimate pentru furnizarea de srvicii specifice ii uneori de posibilitilile de aplicare de stimulente. Schema de taxe are scopul de a informa consumatorii asupra actelor terapeutice qi asupra preturilor acestora. preturile diferite conduc la o iererhizare a actelor terapeutice, care permit medicilor o supraincircare ale activititi pentru maximalizarea venitului, dificil de controlat de cetle te4ul plititor. Stabilirea acestor scheme sunt avantajoase pentru pacin1i pentru cd medicii sunt obligali si respecte preturile, dar $i pentru cd mdicii eviti conflictele care pot apiirea intre cei doi actori legate de valoarea tratamentului. Dezavantajul creat prin suprasolicitarea de ac1 tempeutice poate li reglat prin: co-plati (Franta); descretterea sumei acordate pe act dupi depiqirea unui nivel stabilit de activititi pentru a descuraja suprasolicitarea ff edicilor pentru servicii (Quebec); . Iixarea ,a postriori" a pli.tii pe act in cadrul bugetului global la un nivel itrvers proportional cu volumul actiritdtii realizal de roli medicii. Sistemul de plati pe caz are la bazl cazul tratat care includ mai multe acte terapeutice iar unitatea de plat:i este cazul diagtrosticat; baza pentru placi ste schema d tax care se referi la caz in ansamblul siu. Avantajul sistemului este un control mai bun asupra activitilii inristratii de mealic precum costuri ti administrativ mai reduse decet in sistemul anteriorModelul s-a dezvoltat in Belgia, Fran{a, Olanda, Norvgia. sistemul de acordar a stimulentelo' are la bazr obiectivele specific de promovare a sdnrlitii sau de preven{ie (propo4ia pacienlilor care au bencficiat de fluorizare etc), iar baza fentru pradi este reprezentatd de totalitatea persoanelor cuprinse in obiectiv. _., sistemul are avantajur imbunititirii cardtii serviciilor preventive, dar are dezayantajul unui cootror dificil asupre corectituditrii inregistddlor persoanelor inclusJin programele de prcvenlie. d plati prin capitatie (,,per capita") are Ia bazi c; unitate de serviciu toate seryiciile de - -sistemul siinitate fumizate intr-o perioadd d timp (d_e obicei un an), iar baza de prati a medicurui o repreziDti numdrul de pNoane inregistrate pe lista sa._ consumatorii ax arreptur si areagi medicur pe care ir preferi, aspect ce incurajeazi caritatea asistentei medicalein contextul competiliei. Furnizorur primerte acee;ri sumi pentru,fiecare persoani inregistratii indiferent daci persoana respectivi a beneficiat"de ingriliri sau uu il pcrioada uoui an. rn acest contexi existri posibiritata ca medicii si evite grupurire din populilie care sunt cu risc de imbolnlvire mai mare. Modelul s-a dezrvoltat in Danemarca 9i Oh;d; in mod deosebif. Plata per capita combinatii cu plata per serviciu este bin definiti in Danernarca gi Austria, sistmul de plati prin sarariu implici in mod obligatoriu ca medicii si fie ;cru$i intr-o institulie. ^sistmul are la bazr un co,'tract de muncd intre furnizori ti te4ul plititor. unitatea de serviciu este perioada de timp {cordatr pacientului (pe rund) iar baza pentru plata medicului este cantitatea de timp conform contractului. salariul este plitit pe luni de ter(ul plititor indiferent ale numirul de pacienli care au fost tratali. Problemele din sistem se rferi ra modaritilire de cumpirare a fo4ei de muncr Ia un pre{ sciizut ,i ale garanlerea calitdtii ti volumului de murca.

'. .

in sistemul de sindtate sunt aplicate diferite metode d remunerare a medicilor care s combini diferit de la o tard ia alta. S yor descri in capitol, metodele de plati pdncipale, in funclie de unitatea de sericiu luatiin calcul qi se vor preciza formele optime pentru medicina dentari: pe act tempeutic (,,fee-for-service ); metodl aplicabili qi suslinuti de medicii dertiqti;

-9-

Modelul se descrie in Finlanda, Suedia, Norvegia. Sistemul de plati prin bugetare are ca unitate de seraiciu totalitatea seraiciilor de un anumit spcific! oferit consumatorilor intr-o perioadi definiti de timp; elementul de bazi pentru plata merlicilor sste sumi fixi pentru prescrierea de se.vicii pentru un an. un buget acoperi cost;l servi;iilor dintr-un an este !i aplicabil pentru spitrle in mod deosebit (trrarta, Carada). Riscul in acest sistm il reprezinli cregterea morbidititii sau cre$terea brusci a costurilor in decursul unui an. Pentru medicina deltari se comhini acste sistem in functie de sistemul de sinitate si de opriunire politice de sinitate.
10,5 Furnizarea de servicii d

ingrijire

sinitilii

orale in Rominia

in 2007, populalia RomAniei era de 21,610200, din care 4g.8yo erau blrbati 5l.2yo femei. $i Panr in 12 milioane (55yo) triiau in zon urbane 9i sub r0 milioare (45yoj in zotre runre. Din 1998, a xistat un sistem de asigurare a sinititii de stat. iotraga popuralie este asigurati. sistemul de asigur:are a sinltilii de stat este finantat prin aplicarea unei taxe de 13olo din salariu. An'gajatorii contribuie cu-7yo din salarii, iar angajatii cu 5.570. Cei cu varcte sub 18 ani, tomerii, gmvidle in concdiu d maternitate (l an dupi na$tere), lhuze, penonal militar. veterani de iazhoi srn cei aflati la incbisoare, sunt scutili de plata cont;buliilor la sistmul de asigurare, dar sunt asigurati de acesta. este controrat in principar de casa Nalionari de _sistemul Asiguriri d sinit'te' iar ra niyer de judet de 41 de ese de asiguriri de srnitate. Existi,i doui case de asiguriri adi{ional: una pentru personalul militar! polilie 9i pentru sistemul juridic, alta pentru cei ce $i lucreazd io transport $i comunicalii. Toretic, sistemul de asigurare a slniti(ii de stat acoperi mdicina dentari. Cu toate acestea, in practici, acest lucru nu are loc. Copiii ,i tinerii sub 1g ani au acoperire pentru o consultalie anuali, tmtament preventiv (sfaturi rre igieni oraii qi regim arimentar, aprica.tii iocale de fluor, sigilarea tanturiror $i a fosetelor' umpreri prevtrtive), radiografii dentare (incluznnd inru!i"ti": utat iot.* cat qi extra-orald), tratament conservator-.(amalgam qi oituragii trata;ent endodontic, parodontal, tratamnt prottic (proteze acrilice, coroane din rigini, riqini "u "oioporiq, cu coroane metalice sau coroane metalic turnate), tratament ortodontic {dispozitive ortoalontice funclionare $i detaqabile, dispozitive d depiirtare' sfaturi pentru controlarea obiceiurilor_cum este sugerea degeturuii, chirurgie orali (extrac{ii, anestezii generale, chirurgie arveorari' imobilizrri de urgen{i a fracturir; de ;axirar), $l consuttaiii pentru probleme medicale orare (cancer. ulcer. etc.). corturile u;or fatamente protetice (coroane ceramice, iroteze metalice sau care acopcri implanturi), dispozitive oraodortice fixe, chirurgiei parodontare 9i impianturi dentare nu sunt acopedte. Pacien.tii sau pirintii acstora trebuie si pliteascd- me<lical dentist pentru aceste
rraramenretor pentru adxlti surt pldtite de planul de asigurare national. ,_^, ;t":,:::jlrj^i9 rtrcrude ptrta de t00o/o pe[tru tmtamenlele endodontice de urgen.ti (coafajut pulpei dentare gi Acesta drenajul abceselor periapic'le). tratamentur d urgenld a abceielor parodoniate, consuttalii privirra

normi. Numirur contractelor stabilite de ficare casri jude.tani d asiguriri de siinitate ste limitat. Mai p-ulin-de-jumitate din toti medicii denti$ti romani, atat cei ce au propiiul cabint, cat $i cei ce Iucre zi in clinici aflate in proprietatea statului, au contr.acte cu casele de asig;dri de sinitat, Ei acordi consulta{ii qi privat. in Bucureqti' doar l0o% din medicii dentigti au contract cu casa de asigurrri d siinitate, darin ulele zone rurale,60-700% au asemenea contracte. Doar 3070 din medicii denti$ti rcent absolvenli au,contract cu casere de asiguriri are sinitate. Aproape 40yo din medicii dntiiti romani tuateazd pacien{ii doarin sistem privat.

preveniiea cancerului bucal, tratament al cancerului ra cap sau git, imobirizirire de urgenta a tiacturiror de maxilar. Planul asiguririi de stat pliteqte de asemener 607o clin costurile extractiilir dentare, protezelor acrilice pa4iale 9i totale (proteze deta$abile din rititri acriric.,i cu cremel gi riqini cu coroane metarice. per total s-a estimat cd pacienlii plitesc 90yo din costul tratamentutui Ior deni;r. de esiguriri de slnilate judeletre incheie contracte cu clinicile (cabitretele) medico_denlare ---. -a"r"t: prrvate penrru senicii medico-dentare. rn jur dr 606/0 ditr medicii dentiiti romdtri detin propriur cabiner medico-dentar. o alti part, nu detin cabinete, dar lucraza in clinici ale;tatului atribuite r,or gratuit de 9i crtre guvern. ceilalli medici dentigti rucreazi ca angaja{i in $coli si universititi, ale murte ori cu jumitate de

-10-