PROTOCOL SARCINA ECTOPIC

1. EVALUARE I DIAGNOSTIC Suspiciunea unei sarcini ectopice este obligator a fi pus n discuie n faa unor paciente aflate la vrsta reproductiv, cu amenoree, test de sarcin pozitiv (seric sau urinar), sarcin nelocalizat n cavitatea uterin ecografic, paciente cu durere abdominal, cu sau fr sngerare vaginal n primul trimestru de sarcin, pe fondul unor factori de risc constnd din SE n antecedente, chirurgie tubar n antecedente, BIP n antecedente, DIU cu test de sarcin pozitiv, sarcin obinut prin tehnici de RUA, intervenii chirurgicale la nivel cervical sau uterin (n cazul SE cervicale). SE heterotopic trebuie suspicionat n faa unor criterii cum ar fi: sarcin obinut dup FIV, uter mrit de volum, prezena unei mase anexiale, pe fond de durere abdominal, cu semne de iritaie peritoneal. SE cervical ridic suspiciunea n faa asocierii criteriilor clinice constnd din sngerare vaginal abundent nedureroas sau durere n hipogastru, crampe abdominale. Diagnosticul formelor necomplicate de SE Criterii anamnestice (asociate variabil): amenoree de durat variabil, durere sub form de colic n una din fosele iliace, metroragie negricioas, redus cantitativ, semne neurovegetative de sarcin. Criterii clinice: modificri de sarcin la nivelul uterului, discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei, decelarea unei formaiuni la nivelul unei zone anexiale, mobil, dureroas, separat de uter. Sarcina ectopic cervical form necomplicat se suspecteaz cnd la examenul cu valvele orificiul cervical extern este deschis, cu posibilitatea vizualizrii esutului ovular, volumul cervixului crescut, coloraie violacee; la tueul vaginal: cervix cu consisten redus, mrit de volum comparativ cu uterul (n clepsidr). n clinic recomandm evitarea explorrii digitale a canalului cervical n astfel de situaii care pot declana hemoragii dramatice, indicnd explorarea ecografic. Sarcina ectopic heterotopic n form necomplicat apare n special dup FIV i o suspicionm n caz de durere abdominal, mas anexial latero-uterin, uter mrit de volum. Subliniem faptul c nediagnosticarea tempestiv a formelor necomplicate ale tuturor localizrilor ectopice posibile conduce la complicaii severe materne cu risc vital. Diagnosticul formelor complicate de SE Diagnosticul acestor forme se suspicioneaz pe criterii anamnestice: amenoree, metroragii capricioase, negricioase, dureri n etajul abdominal inferior, lipotimie, i pe criterii clinice (pentru SE tubar sau heterotopic): semnele ocului hemoragic (instabilitate hemodinamic), fundul de sac Douglas deformat, sensibil. Pentru sarcina ectopic cervical complicaia se caracterizeaz prin sngerare uneori fudroaiant, durere n etajul abdominal inferior, cervix cu caracterele menionate la formele necomplicate, prezentnd n plus deschiderea orificiului cervical extern cu sngerare abundent. 1

Diagnostic paraclinic Indicm obligator la pacientele cu sngerare vaginal sau durere pelvin explorarea ecografic ca test diagnostic iniial, argumentnd acest gest prin faptul c evidenierea unei mase anexiale sugestive pentru un sac ovular, n prezena unui test de sarcin pozitiv i a unei caviti uterine fr sac ovular induce prezumpia pentru sarcin ectopic tubar. La categoria pacientelor cu risc de sarcin ectopic i la care s-a practicat o tehnic de RUA monitorizm prin ecografie transvaginal din primele zile de amenoree sau odat cu pozitivarea hCG-ului. Examenul ecografic endovaginal utilizat pentru diagnosticarea semnelor directe i indirecte de SE tubar const n: absena sacului ovular n cavitatea uterin, pseudosac gestaional, formaiune anexial, vizualizarea embrionului cu sau fr activitate cardiac n afara cavitii uterine, vizualizarea veziculei ombilicale n afara cavitii uterine, lichid n Douglas. Subliniem c vizualizarea sacului ovular intrauterin exclude prezena unei SE (excepie: sarcina heterotopic, sarcina cornual). Considerm diagnosticul de SE n cazul vizualizrii unui sac gestaional ectopic cu sau fr activitate cadiac. n clinic, asociem examenul ecografic endovaginal avut la dispoziie cu determinarea repetat a hCG-ului seric; rareori, avnd la dispoziie, utilizm tehnica ecografic Doppler color pentru aprecierea fluxului vascular peritrofoblastic. SE heterotopic o lum n considerare cnd vizualizm ecografic: sac ovular att n cavitatea uterin ct i n afara acesteia, sau evidenierea sacului ovular n cavitatea uterin i a hematocelului n fundul de sac Douglas. Diagnosticul de SE cervical l lum n calcul cnd din punct de vedere ecografic (inclusiv Doppler) vizualizm un sac ovular nconjurat de un inel hiperecogen n interiorul canalului cervical. Efectuarea chiuretajului uterin ca metod de diagnostic a SE tubare nu traneaz diagnosticul, i este grevat de complicaii, motiv pentru care l utilizm destul de rar n clinic. Culdocenteza o practicm exclusiv n cazuri de hemoperitoneu acut, fr s neglijm alte surse posibile ale hemoperitoneului n afara sarcinii ectopice. Diagnosticul diferenial n SE necomplicat se impune cu urmtoarele entiti: sarcina intrauterin, avort incomplet efectuat, BIP, chistul ovarian complicat, apendicita acut, diverticulita, colica reno-ureteral; n formele complicate cu: peritonita, infarctul entero-mezenteric, ocluzia intestinal, alte cauze de hemoperitoneu, cancer de col uterin (SE cervical). 2. CONDUITA Tratamentul chirurgical al SE Tratamentul chirurgical se instituie n caz de SE tubar rupt cu instabilitate hemodinamic, lipsa complianei sau contraindicaia tratamentului medical, eecul tratamentului medical, hCG peste 3000 UI/l ca valoare iniial, mas anexial peste 3,5 cm, activitate cardiac embrionar evideniat ecografic ectopic. Tratamentul chirurgical al SE tubare necomplicate: n funcie de experiena medicului, abordul chirurgical va fi laparotomic sau laparoscopic, cu indicaia de promovare a abordului laparoscopic n locul laparotomiei la pacientele hemodinamic stabile, ca tratament chirurgical de elecie al SE tubare necomplicate, avnd n vedere reducerea timpului interveniei chirurgicale, a cantitii de snge pierdut intraoperator, consum redus de analgezice, durat de spitalizare redus. Tratamentul chirurgical al SE tubare complicate. n aceste forme, sub terapie intensiv pre, intra i postoperatorie pentru echilibrare hemodinamic, 2

indicm tratamentul chirurgical al sarcinii ectopice laparotomic, utiliznd cea mai rapid metod terapeutic a SE rupte, scopul alegerii acestei metode fiind de a realiza ct mai rapid hemostaza, influennd favorabil prognosticul vital. Eventualitile terapeutice chirurgicale pe care le practicm sunt: salpingectomia (tromp compromis, hemoragie incontrolabil, recuren pe aceeai tromp, sarcin ectopic peste 5 cm, tromp contralateral absent sau patologic). n acest situaie funcionalitatea tubar postoperatorie este redus. Salpingotomia laparoscopic o efectum ca tratament primar n cazul sarcinii ectopice tubare asociat cu trompa contralateral patologic, i cnd exist dorina expres de pstrare a fertilitii. n aceast situaie, pacienta trebuie informat asupra riscului recidivei SE tubare. Tratamentul chirurgical al SE cervicale La pacientele stabile hemodinamic, cu valoare biologic redus a oului sau sarcin oprit n evoluie, practicm chiuretajul uterin ca metod de tratament. n mod izolat s-a practicat ligatura arterelor cervicale; nu am efectuat n clinic embolizarea arterelor uterine. Histerectomia de necesitate a fost metoda hemostatic ideal n cazurile complicate cu instabilitate hemodinamic, sau la paciente care i-au ncheiat planificarea familial. Tratamentul chirurgical al sarcinii heterotopice a constat n clinica noastr, la puinele cazuri cu care ne-am confruntat, cu practicarea laparoscopic a salpingectomiei, n condiii de stabilitate hemodinamic. Tratamentul medical al SE tubare i cervicale este o alternativ terapeutic de viitor, de care pot beneficia pacientele la care diagnosticul se face precoce, cu toleran la medicament, fr afeciuni hematologice, renale, hepatice. Acest tip de terapie l aplicm cu consimmntul informat, n scris al pacientelor, crora li se expun succesele, dar i posibilele eecuri. Terapia este din ce n ce mai agreat att de medic ct i de pacient, datorit uurinei administrrii i posibilitii tratamentului ambulator, scznd astfel costurile. Conform observaiilor noastre, efectele secundare ale methotrexatului au fost minime sau cel mai adesea absente. n cursul tratamentului, contactul sexual, consumul de alcool i preparatele coninnd acid folic au fost contraindicate; contracepia cu estroprogestative a fost indicat pentru urmtoarele 6 luni. Am respectat ca i contraindicaie absolut pentru administrarea tratamentului medicamentos sarcina heterotopic; contraindicaii relative: hCG seric peste 3000 UI/l, mas anexial peste 3,5 cm, precum i contraindicaiile specifice methotrexatului. Insistm asupra consimmntului informat al pacientelor, asupra riscului vital pe care i-l asum, posibilitii unui tratament chirurgical ulterior, necesitii monitorizrii lor stricte n vederea depistrii semnelor de alarm, posibilelor efecte adverse consecutive tratamentului. Am optat n clinic pentru tratamentul n doz unic, observnd rata mai mic de efecte adverse, dar am avut i situaii n care am utilizat i doze multiple, n special n cazurile care prezentau contraindicaii relative (activitate cardiac prezent). Tratamentul l efectum exclusiv parenteral, cu monitorizare clinic, biologic i ecografic, n colaborare cu secia de TI; am abandonat administrarea in situ, cu care am nceput tratamentul medicamentos, acest tip de administrare fiind mai invaziv, necesitnd ghidaj ecografic sau laparoscopic. n ceea ce privete atitudinea de expectativ, am adoptat-o n clinic la un numr mare de cazuri, de un numr mare de clinicieni care s-au confruntat cu un dubiu de diagnostic, la paciente stabile hemodinamic, asimptomatice sau paucisimptomatice, cu semne ecografice neconcludente pentru sarcin i localizarea ei, cu nivel iniial de hCG seric sub 1000 UI/l, ulterior cu valori n descretere. 3

La pacientele Rh negative fr izoimunizare, cu SE confirmat, recomandm administrarea de imunoglobulin anti D. 3. URMRIRE I MONITORIZARE Monitorizarea a constat din urmrirea clinic, biologic i imagistic a pacientelor tratate medical sau expectativ. La pacientele cu SE tratate medical am monitorizat apariia semnelor de alarm (pelvialgii, sngerare vaginal, instabilitate hemodinamic, scdere nefavorabil a concentraiei de hCG seric), ntruct nu se poate exclude posibilitatea rupturii tubare la concentraii minime de hCG seric. Din fericire, nu am constatat apariia efectelor secundare specifice tratamentului medicamentos (stomatite, gastrite, enterite, dermatite, neuropatie, alopecie, stare febril, greuri, vrsturi, creterea transaminazelor). Monitorizarea pacientelor supuse tratamentului expectativ am argumentat-o prin descrierea n literatur a unor cazuri de ruptur tubar la valori minime ale hCG-ului seric. 4. ASPECTE ADMINISTRATIVE Sarcina ectopic o considerm urgen medico-chirurgical i o tratm ca atare. ntruct dispunem de toate posibilitile de diagnostic precoce, n situaia n care pacienta se prezint n timp util, aceasta poate beneficia de toate opiunile terapeutice. Aspectul administrativ const n faptul c echipamentul laparoscopic nu este ntotdeauna complet, n stare de perfect funcionare, iar numrul chirurgilor laparoscopiti pentru teritoriul pe care l deservete spitalul este prea mic, lucru care poate fi remediat n viitorul apropiat. Colectivul clinicii opiniaz pentru creterea indexului de suspiciune pentru acest tip de patologie aflat n cretere (1 4% din nateri), i n special pentru formele non-tubare (3 5%), n contextul obstetricii contemporane. Educaia sanitar a femeilor aflate la vrsta procreaiei, cu factori de risc pentru SE, cu internare tempestiv n caz de suspiciune, conduc la un diagnostic precoce i implicit la o palet larg de alternative terapeutice conservatoare, ameliornd prognosticul funcional (fertilitatea) acestor paciente, alturi de tehnicile de RUA. Insistm asupra asigurrii cadrului organizatoric (aparatur adecvat) i formrii de chirurgi laparoscopiti, pentru a asigura tratamentul celiochirurgical n SE necomplicat n orice moment.