CURS NR.

3,4 FORME CLINICE DE IMBOLNAVIRI PARODONTALE mbolnvirile parodontale au fost mprite dup gradul de afectare a sructurilor parodontale n dou mari categorii: gingivite i parodontite. Prima categorie include afeciuni localizate numai la nivelul gingiei, iar a doua categorie se refer la afeciuni ce se ntind i la parodoniul profund (os alveolar, ligamente parodontale i cement radicular). Datorit etiologiei i patogeniei complexe i variate, nu exist pn n prezent o clasificare unanim acceptat de toate colile de parodontologie. Este ns unanim recunoscut mprirea generic a afeciunilor parodontale n cele dou mari categorii: A. Gingivite. Inflamaia gingiei este forma cea mai comun. Inflamaia reprezint rspunsul normal al esuturilor vii la diferite agresiuni i reprezint primul rspuns parodontal la iritaie. B. Parodontite. ntotdeauna urmeaz ginigivitei, ns nu toate gingivitele vor progresa n parodontite. Unele cazuri de gingivite nu se vor transforma aparent niciodat n parodontite, iar altele trec printr-o form scurt de gingivit care rapid se transform n parodontit superficial i apoi profund. Factorii care realizeaz evoluia gingivitei n parodontit nu sunt pe deplin cunoscui.

I Clasificarea gingivitelor i parodontitelor marginale cronice

Parodontita cronic este forma clinic cea mai frecvent ntlnit n rndul adulilor, putnd afecta ns i adolescenii. Evoluia sa este de obicei lent rspunznd n general favorabil la tratament. Poate fi localizat, atunci cnd sunt afectate sub 30% din unitile odontale, i generalizat, cnd implic peste 30% din uniti. Severitatea sa poate fi apreciat dup cantitatea de ataament epitelial care s-a pierdut, mai exact: form uoar cnd lipsesc 1-2 mm, moderat cnd lipsesc 3-4 mm i sever cnd s-a pierdut peste 5 mm de ataament epitelial. Clasificarea folosit pentru a diagnostica forma clinic de boal parodontal este cea folosit de Clinica de Parodontologie din Bucureti, clasificare realizat de ctre Prof. Dr. H.T. Dumitriu (2006), folosit n Clinica de Parodontologie a Facultii de Medicin Dentar Constana. Aceast clasificare are avantajul c sistematizeaz ntr-un mod clar totalitatea formelor clinice de mbolnvire parodontal. I Gingivite A. GINGIVITE INDUSE DE PLACA BACTERIAN SPECIFIC 1-Ginigivita cronic (simpl, necomplicat) prin inflamaia papilei (papilita) i a marginii ginigivale libere. Are o etiologie microbian (prin placa bacterian). 2-Ginigivita hiperplazic prin inflamaie microbian prin plac bacterian

B.GINGIVITE INDUSE DE PLACA BACTERIAN SPECIFIC I CONTRIBUIA UNOR FACTORI LOCALI I GENERALI Ginigivite din cursul unor stri fiziologice: pubertate, sarcin, ciclu menstrual, menopauz. Ginigivite simptomatice, frecvent hiperplazice, din cursul unor boli sistemice: diabet, carena vitaminei C, boli de snge i boli imune. Ginigivite hiperplazice induse medicamentos. Apar secundar folosirii unor medicamente ca hidantoina, anatagoniti de calciu, ciclosporine, contraceptive. C.GINGIVITE NEINDUSE DE PLACA BACTERIAN, care nu se datoreaz acumulrilor de plac bacterian, aprnd ca urmare a unor infecii bacteriene, virale sau fungice, sau datorate unori factori genetici, ereditari, sau ca manifestri gingivale ale unor dermatoze. Leziunile alergice sau traumatice sunt de asemenea incluse n aceast categorie Gingivita hiperplazic idiopatic. Gingivita alergic. Gingivite descuamative- reprezint manifestarea bucal n dermatoze sau discherotroze ca: lichen plan, pemfigus, sclerodermie. Gingivite i ginigvostomatite acute i subacute: ginigivostomatita ulcero-necrotic, gingivostomatita herpetic, gingivostomatita aftoas recidivant. Gingivite i gingivostomatite acute i cronice de cauz micotic. Tumori gingivale benigne i maligne. Infeciile bacteriene ce pot cauza gingivite includ : Neisseria gonorrhea,Treponema pallidum, Mycobacterium chelonae. Din categoria gingivitelor virale fac parte : gingivostomatita herpetic primar i cea cauzat de virusul varicelo-zoosterian. Gingivitele de origine fungic includ candidoza i histoplasmoza (cauzat de Histoplasma capsulatum), una dintre cele mai frecvente micoze sistemice. Gingivitele de etiologie genetic includ fibromatoza gingival ereditar sau elefantiazisul gingival. Manifestrile gingivale din dermatoze (cu origine sistemic) apar de obicei sub form de leziuni descuamative sau ulcerative la pacienii suferind de : lichen plan pemfigoid, pemfigus vulgaris, eritema multiform sau lupusul eritematos. Parodontite Parodontita marginal cronic superficial. Parodontita cu fenomene hiperplazice; Parodontita pe fond de involuie precoce; Parodontita marginal cronic profund. La copii: parodontita prepubertal precoce i parodontita juvenil ; La adult: parodontita marginal cronic profund (localizat, extins, generalizat), parodontita marginal agresiv rapid progresiv, parodontita

marginal profund rebel la tratament, parodontita distrofic -parodontopatia marginal cronic mixt. Manifestri gingivoparodontale i orale n SIDA Manifestri ale traumei ocluzale i prin lipsa contactului ocluzal. A. Gingivitele 1 Gingivita cronic simpl de origine microbian Reprezint inflamaia cronic, cu caracter ubicuitar, de cauz microbian afectnd papila, marginea gingival sau ambele. Este descris i forma difuz, afectnd i gingia fix. Dup Mariotti (1999) (citat de Trombelli i colab. 2004), urmtoarele caracteristici sunt comune tuturor formelor de gingivite: -Semnele i simptomele localizate strict gingival; -Prezena plcii bacteriene iniiaz sau exacerbeaz severitatea leziunilor; -Semne clinice de inflamaie gingival (contururi gingivale mrite, schimbarea culorii n rou sau rou-violaceu, creterea temperaturii la nivel sulcular, sngerare provocat, creterea cantitii de exudat gingival); -Nu exist afectarea nivelului ataamentului epitelial; -Reversibilitatea leziunilor odat cu ndeprtarea factorilor etiologici; -Poate avea rol de precursor al pierderii nivelului ataamentului epitelial; -Leziunile pot fi localizate sau generalizate; n urmtorul tabel sunt reprezentate comparativ modificrile de aspect gingival n gingivite fa de starea de sntate. Modificri al aspectului gingival n gingivite Gingia sntoas Gingivit cronic simpl Culoare Roz palid Rou sau rou -violaceu Volum Papila gingival umple Inflamaie gingival att n spaiile interdentare, sens coronar ct i adncimea anului gingival vestibulo-oral, cu formarea nu depete 3mm de pungi false Form Papilele interdentare au Edemul aplatizeaz vrful form piramidal, iar gingia papilelor, ct i marginea ataat are form de gingival liber. Se pierde margine ascuit i i aspectul de coaj de circumscrie coletul dentar portocal specific gingiei fixe sntoase Consisten Ferm Moale, uor depresibil Tendin la sngerare La sondaj nu apare Sngerare provocat de sngerare sondaj, de periaj, sau chiar de alimente n cursul masticaiei Dintre aceste semne clinice specifice inflamaiei gingivale unele sunt mai evidente clinic dect celelalte. Edemul gingival de obicei nsoete eritemul gingival afectnd papila interdentar i marginea gingival liber. Consistena gingiei n aceste zone de obicei scade, devenind uor depresibil la palparea cu partea pasiv a sondei parodontale.

Tendina la sngerare poate aprea n unele cazuri naintea modificrilor obiective gingivale i se datoreaz fragilitii (meiopragiei) capilare i existenei microulceraiilor din peretele moale al anului gingival (Dumitriu H, Dumitriu S 1999; Armitage 2004). 2 Gingivita hiperplazic simpl, de cauz microbian O gingivit cronic simpl prezent timp de cteva luni se poate transforma n hiperplazic, dac exist factori favorizani cum ar fi: -procese carioase netratate ce vin n contact cu regiunea cervical sau aproximal; -obturaii incorect conturate sau finisate n contact sau n vecintatea marginii gingivale, sau care au dezvoltat carii secundare, retentive pentru placa bacterian; -lucrri protetice fixe sau mobile incorecte, care favorizeaz retenia plcii bacteriene sau lezeaz direct gingia dinilor stlpi; -aparate ortodontice fixe n special, care favorizeaz retenia plcii bacteriene ntre dispozitivele folosite i marginea gingival. Simptomatologie Cretere de volum gingival, cu burjoane pediculate sau sesile, suprafa neted, uor sngernd, localizat n special acolo unde factorul favorizant acioneaz, interesnd n special papila interdentar i marginea gingival liber. 3.Ginigivite din cursul unor stri fiziologice: pubertate, sarcin, ciclu menstrual, utilizarea de contraceptive, menopauz a. gingivita de pubertate - inflamaie de culoare roie violacee, tumefacie prin edem cu caractere reversibile, sngerare la masticaie, periaj, atingere, hiperplazie gingival, n special vestibular cu aspect bulbos al papilei interdentare; b. gingivita din cursului menstrual - senzaie de tensiune uoar, sngerare gingival, creterea mobilitii dentare fiziologice; c. gingivita de sarcin - hiperplazie pe seama papilelor interdentare i sngerare, gingie tumefiat, mrit de volum, neted sau boselat, culoare roie-violacee strlucitor pn la o nuan zmeurie, gingie acoperit de depozite fibrinoase sau purulente, hiperplazie gingival; d. gingivita i gingivostomatita de menopauz - senzaie de uscciune i de arsur la nivelul mucoasei gingivale i orale, senzaie anormal de gust acru, srat, dificultatea de a purta proteze mobile din cauza unor senzaii: durere, hiperestezie a mucoasei bucale. 4. Ginigivite simptomatice, frecvent hiperplazice, din cursul unor boli sistemice: diabet, carena vitaminei C, boli de snge i boli imune a. gingivita din diabet - hiperplazie gingival de tip polipoidal (polipii gingivali sunt sesili, cu baz mare de implantare sau pediculai, culoare rou deschis pn la rou crmiziu, frecvente ulceraii, sngerari la simpla atingere, frecvente pungi false, uoar mobilitate prin edem inflamator; b. gingivita din carena vitaminei C - halen, hiperplazie gingival cu ulceraii i sngerare la simpla atingere, pungi false, mobilitate prin edem. c. gingivita hiperplazic din leucemii - gingivoragii precoce, ulceraii, hiperplazii gingivale; 4

5. Ginigivite hiperplazice induse medicamentos. Apar secundar folosirii unor medicamente ca hidantoina, anatagoniti de calciu, ciclosporine, contraceptive a. gingivita hiperplazic hidantoinic: hiperplazie de forma unor mrgele ale papilei interdentare, de aspect lobulat, culoare roz-deschis, consistent i nu sngereaz; b. gingivita hiperplazic prin antagoniti de calciu : culoare rou nchis-violaceu n zonele de staz acoperite cu placarde fibrinoase alb-glbui, gingie hiperplazic, detaabil de coroana dintelui, hiperplazie de tip nodular; c. gingivita prin utilizarea medicaiei contraceptive: congestie gingival, uoar sngerare, mici creteri de volum ale papilei gingivale; d. gingivita hiperplazic la ciclosporine: gingie de culoare roz, consisten ferm. B. Parodontitele marginale cronice Este tiut faptul c netratat corespunztor o gingivit cronic simpl poate evolua n anumite condiii spre stadiul de parodontit, caracterizat n special prin fenomene de demineralizare sau resorbie a osului alveolar. Odat cu trecerea de la stadiul clinic de gingivit la cel de parodontit apar modificri majore n componenta microbian a plcii bacteriene: cresc speciile anaerobe gramnegative i spirochetele, aprnd n numr mare unele specii bacteriene asociate direct cu parodontita. Transformarea spre stadiul clinic de parodontit este condiionat de un dezechilibru al mecanismelor proprii de aprare, fiind influenat de o multitudine de factori, cum ar fi: vrsta, fumatul, defecte ale aprrii organismului, diferite afeciuni sistemice, stressul i nu n ultimul rnd factorul genetic (Lindhe 2003). 1. Parodontita marginala cronica superficial Parodontita marginal cronic superficial (PMCS) apare n urma avansrii unei gingivite, aprnd distrugeri ale ataamentului epitelial i demineralizri ale osului alveolar (Dumitriu 2006). Subiectiv: -Agravarea semnelor specifice gingivitei (prurit, uoar jen la masticaie i periaj, frecvent sngerri la uoar atingere); -Specific - senzaia de egresiune nsoit de durere periradicular, care apare n special dimineaa i poate dispare dup cteva micri de masticaie. Obiectiv: -Semne de inflamaie gingival culoare roie-violacee a papilelor i gingiei fixe, tumefacie accentuat din care rezult formarea de pungi false; -papilele au n unele cazuri aspect filiform, mergnd interdentar prelins spre marginea incizal, sau pot avea aspect lobulat, cu un an discret la baz ce face delimitarea de giniga fix; -gingia liber apare uneori ntrerupt de fisuri acoperite de exsudat serofibrinos sau chiar purulent; -Gradul I de mobilitate dentar prin edem inflamator; -Poate exista retracie gingival fr pungi adevrate.

Radiologic se remarc semnul specific PMCS i anume halistereza, adic demineralizarea osoas, care apare ca o radiotransparen avnd una din urmtoarele localizri: -la nivelul limbusului septului alveolar-aspect difuz sau crateriform; -n lungul septului alveolar, central, cu aspect ntrerupt irag de mrgelesau continuu canal septal; -n aproape tot septul alveolar, ceea ce arat un stadiu avansat de demineralizare. 2. Parodontita marginala cronica profunda a adultului Reprezint forma clinic cel mai des ntlnit n rndul populaiei. Sub influena direct a microorganismelor i indirect a factorilor favorizani pe fondul unui dezechilibru al mecanismelor imune se instaleaz distrucii ireversibile ale parodoniului profund. Subiectiv Are loc accentuarea semnelor din parodontita marginal cronic superficial i n plus apar: -tulburri masticatorii i de fonaie prin mobilitate dentar patologic; -tulburri fizionomice din cauza migrrilor dentare patologice. Obiectiv Semnele de inflamaie gingival sunt mai accentuate fa de PMCS, n plus aprnd semne specifice: a. Mobilitate dentar patologic, gradele 1, 2 sau 3. Gradul de mobilitate patologic depinde de severitatea i distribuia atrofiei osoase, de morfologia radicular, volumul i raportul coroan- rdcin. b. Pungi parodontale adevrate Acest tip de pung apare odat cu distrugerea esuturilor parodontale de susinere, pierderea ataamentului epitelial i migrarea apical a epiteliului joncional. Adncirea progresiv a pungilor parodontale duce la distrugerea esuturilor parodoniului profund i la pierderea dinilor. Formarea pungilor parodontale Debuteaz ca o modificare inflamatorie n peretele epitelial al anului gingival cauzat de placa bacterian. Fluidul celular i inflamator cauzeaz degenerarea corionului gingival, inclusiv a fibrelor gingivale de colagen. Ca o consecin a distrugerii colagenului, poriunea apical a epiteliului joncional prolifereaz de-a lungul rdcinii, extinznd proiecii n form de deget, cu grosimea de 2-3 celule. Pe msur ce inflamaia se accentueaz, gingia crete n volum i marginea gingival liber se extinde spre suprafaa olcuzal. Epiteliul joncional continu s migreze i s se separe de rdcin. Leucocitele i edemul din corionul inflamat infiltreaz peretele moale al pungii, producnd grade variate de degenerare i necroz (Carranza 1996). Prin transformarea anului gingival ntr-o pung parodontal se creaz un spaiu retentiv n care ndeprtarea plcii bacteriene devine imposibil. Activitatea pungilor parodontale n cursul evoluiei bolii parodontale, pungile parodontale trec prin perioade de inactivitate sau linite clinic i prin perioade de exacerbare, sau activitate.

Perioadele de inactivitate sunt caracterizate prin ncetinirea pn la stoparea procesului de liz osoas i pierdere a ataamentului epitelial. Prin acumularea de plac bacterian, cu bacterii gram negative, mobile i anaerobe, se produce declanarea perioadei de activitate la nivelul pungilor parodontale. n timpul perioadei de activitate are loc o accelerare a pierderii osoase i a nivelului ataamentului epitelial, punga evolund spre profunzime, adncindu-se. Aceast perioad de activitate poate dura zile, sptmni sau luni i este urmat n general de o perioad de linite, n care se nmulesc i predomin bacteriile gram pozitive, stabilindu-se un echilibru (Carranza 1996). Din punct de vedere clinic, perioadele de activitate se nsoesc de sngerare spontan sau la sondaj i producerea de cantiti mari de exudat gingival. Perioadele de inactivitate se nsoesc de sngerri mai reduse, uneori neexistente i producerea n cantiti minime a fluidului gingival (Severineanu 1994). ntr-un stadiu avansat de mbolnavire parodontal rezult prin resorbia osului alveolar defecte osoase orizontale sau verticale (angulare). c. Afectarea furcaiilor Progresiunea bolii parodontale pn la nivelul bifurcaiei i trifurcaiei pluriradicularilor se numete afectarea furcaiei i are aceeai etiologie ca i boala parodontal. Primul molar mandibular constituie localizarea cea mai frecvent, iar premolarii superiori cea mai rar . Furcaia afectat poate apare vizibil clinic sau poate fi acoperit de pereii pungii parodontale . Afectarea furcaiei, atunci cnd exist crete riscul progresiei distruciilor parodontale i a recidivelor, n lipsa unui tratament adecvat. nchiderea defectului de la nivelul furcaiilor prin tehnici regenerative definete succesul terapeutic (Muller, Eger 1999). d. Migrrile patologice Migrarea patologic apare n condiiile unui suport parodontal slbit sau n cazul creterii sau modificrii forelor care se exercit asupra dinilor respectivi. Odat cu apariia mobilitii patologice, stopurile incizale sau ocluzale i pierd caracterul stabil. Astfel, n zona frontal dinii prezint un fel de erupie activ accelerat chiar i n prezena antagonitilor, distanndu-se prin vestibularizare (capt aspect de "dini n evantai"). Coroanele clinice cresc, dinii aprnd alungii, cu treme i diasteme patologice. Dinii laterali, chiar n prezena vecinilor au tendina de deplasare n plan transversal, cu vestibularizri la maxilar i lingualizri la mandibul. e. Retracia gingival Reprezint o consecin a progresiei bolii parodontale cu resorbia suportului osos alveolar. La adult mai sunt descrise: 3 Parodontita rapid progresiv a adultului Simptomele sunt aceleai cu cele ale formei marginale cronice profunde, avnd o evoluie mai rapid. Boala are o inciden de 4-8% din totalul formelor de parodontit

marginal cronic profund (Dumitriu 1997). Debuteaz de obicei dup 20 de ani, cu un maxim de inciden a evoluiei agresive n jur de 30-35 ani, care pot duce la pierderea unor dini. Pentru a putea fi diagnosticat ca fiind o form rapid progresiv trebuie urmrit evoluia n timp, cu evidenierea la intervale scurte, de cteva sptmni a unor episoade de evoluie agresiv cu inflamaie gingival cu caracter acut, cu exsudat purulent prezent n pungile parodontale, cu accentuarea gradului de mobilitate patologic. Aceste episoade de evoluie agresiv alterneaz cu perioade de stare n care semnele de inflamaie se reduc, este stopat pierderea osoas, cu persistena pungilor parodontale ns. 4. Parodontita marginal profund ulcero-necrotic Reprezint una din cele mai severe afeciuni parodontale de cauz microbian, cu evoluie rapid spre resorbii osoase cu mobilitate crescut, pn la avulsia dinilor. Poate fi urmarea unor episoade de gingivo-stomatit acut ulcero-necrotic. Apare de obicei la organisme cu o rezisten sczut (Kinane 2001), fie datorate malnutriiei, fie datorit unor stress-uri intense, de pild n timpul rzboaielor, la soldai, cnd imposibilitatea unei igine bucale se asociaz cu stressul datorat condiiilor de rzboi. 5. Parodontita marginal profund rebel (refractar) la tratament Este caracterizat printr-un rspuns redus sau absent la tehnicile de tratament folosite n prezent pentru aceste afeciuni. Se presupune c subiecii cu forme refractare au fie un rspuns imun deficitar, fie virulena speciilor microbiene prezente la nivel parodontal este deosebit, fie ambele variante (Haffajee i colab. 2004). Semnele clinice sunt aceleai ca i la forma profund, cu evoluia leziunilor preexistente sau apariia altora noi dup instituirea tratamentului. 6. Parodontitele la copii-formele agresive Dup clasifiarea din 1999 recunoscut internaional, parodontitele se mpart n 3 mari categorii: cronice, agresive i necrotice, pe lng acestea fiind descrise manifestrile parodontale din unele afeciuni sistemice (Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions 1999). Astfel formele agresive sau cu debut precoce reprezint un grup de afeciuni mai rare, de multe ori cu evoluie sever i rapid. Multe au caracter familial. Aceste parodontite apar precoce (11-20 ani), ceea ce nseamn c agenii etiologici au capacitatea de a cauza forme decelabile clinic ntr-o perioad relativ scurt de timp. Majoritatea studiilor arat o prevalen a acestei forme clinice de aproximativ 1% n rndul populaiei ntre 13-20 ani (Lindhe 2003). Dup localizare vorbim de parodontita juvenil (agresiv) localizat i parodontita juvenil (agresiv) generalizat. Forma localizat afecteaz molarii primi i incisivii. Alturi de A. actinomycetemcomitans la pacienii cu forme de parodontit juvenil au fost decelate subgingival concentraii crescute ale speciilor Capnocytophaga sputigena, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus. 8

Un alt aspect specific parodontitelor agresive este i deficitul de chemotactism al polimorfonuclearelor, care prezint i scderea proprietilor antibacteriene. Semnele clinice sunt : mobilitate dentar patologic ; existena pungilor parodontale adevrate ; migrri patologice, mai ales ale primilor molari i incisivilor ; retracie gingival cu apariia uneori a hiperesteziei dentinare ; formarea de abcese parodontale n formele avansate de mbolnvire.

7 Parodontita distrofic coala romneasc de parodontologie (Profesor univ. dr. H.T. Dumitriu) descrie aceast form clinic de mbolnvire ca fiind o inflamaie cronic instalat pe un fond distrofic. Numele de form mixt reprezint asocierea a dou tipuri de leziuni, anume cele de tip inflamator cu cele de tip distrofic. Semne clinice specifice de tip distrofic: retracie gingival cu inflamaie redus ; hiperestezie dentinar; fisuri Stillman la nivelul marginii gingivale cu aspect de incizuri cuneiforme ; festoane Mc Call, cu aspect de rulou ngroat al marginii gingivale libere ; radiologic predomin atrofia osoas orizontal. Semne clinice de tip inflamator, sunt reduse ca intensitate i cuprind : o pungi parodontale de adncime mic sau medie (2-4 mm) ; o exsudat inflamator redus sau chiar absent ; o mobilitate dentar redus, uneori n neconcordan cu gradul de pierdere a implantrii care este uneori important ; o rare migrri patologice ; o afectarea furcaiilor, care de multe ori este expus datorit retraciei gingivale ; o mici resorbii osoase verticale pe fondul atrofiei orizontale. De obicei evoluia formei mixte este lent, cu rare episoade de acutizare i rspunde favorabil la terapie, inclusiv la procedurile de bioactivare. Retracia gingival Retracia gingival este evident clinic i se datoreaz n general resorbiei osului alveolar subiacent, care i servete n mod normal gingiei drept suport. Alte cauze al apariiei retraciei gingivale n afar de parodontita marginal cronic profund sunt: -rdcini dentare proeminente, mai ales dinii aflai n vestibulo-poziie din zonele de nghesuire ;

-inseria nalt a frenului sau bridelor. Frenul cu inserie aproape de marginea gingival sau un fren lat, puternic poate favoriza retracia ginigval localizat, mai ales atunci cnd se asociaz cu rdcini dentare proeminente; -secundar tratamentelor ortodontice sau interveniilor chirurgicale; -trauma ocluzal; -traumatism direct, datorat obiceiurilor vicioase sau unui periaj incorect efectuat , sau a folosirii incorecte, traumatice a scobitorilor; -depuneri masive de tartru n zona anului gingival determin prin efect mecanic deplasarea gingiei spre apical; -existena unor defecte anatomice ale tablei osoase vestibulare, aa numitele dehiscene sau fenestraii care pot favoriza retracia gingival vestibular.

10