Conf. dr.

RADU VIERU-SOCACIU

MEDICIN LEGAL suport de curs pentru studenii de la facultatea de medicin anul VI

realizat dup

monografia

TEORIE I PRACTIC MEDICO-LEGAL N CONTEXTUL LEGISLAIEI ACTUALE

Autor Radu Vieru-Socaciu Apruta prin Ed.med. univ.Iuliu Haieganu ClujNapoca, 2002

1. INTRODUCERE
1.1. DEFINIIA, OBIECTUL I PREOCUPRILE MEDICINEI LEGALE

Medicina legal este o specialitate de grani ntre disciplinele medicale i cele juridice, care a luat fiin i a evoluat din necesitatea slujirii ideii de dreptate i adevr . Medicina legal poate fi definit ca o ramur medical, care i pune cunotinele sale n slujba justiiei ori de cte ori pentru lmurirea unei cauze judiciare sunt necesare precizri cu caracter medical. Ca tiin a adevrului, medicina legal are sarcina de a pune la dispoziia justiiei probe cu caracter tiinific medical menite s ajute justiia la aflarea adevrului. Prin probele tiinifice pe care le furnizeaz justiiei medicina legal contribuie la soluionarea diverselor cauze penale, civile sau de alt natur. Medicina legal mai este numit i medicin judiciar. n esen coninutul celor dou denumiri este acelai, deosebirile de termeni neducnd la controverse. Denumirea specialitii difer n diferite zone geografice. Astfel n rile de limb englez se folosesc ambele denumiri. n rile latine (Frana, Spania, Italia) se folosete n principal termenul de medicin legal. n Frana, o serie de autori n domeniu au adaptat o denumire compus, respectiv cea de medicin legal judiciar. n Germania se utilizeaz denumirea de medicin judiciar. n ara noastr, pn n anul 1953 s-a folosit termenul de medicin legal, att pe linie didactic ct i n reeaua de specialitate. Din anul 1953, ca urmare a schimbrii denumirii vechiului Institut Medico-Legal n Institutul de Cercetri tiinifice Medico-Judiciare, a fost adoptat denumirea de medicin judiciar. n anul 1965 s-a revenit de la denumirea de medicin legal pe linie de nvmnt universitar, iar odat cu apariia Decretului 446/1966 privind organizarea instituiilor i serviciilor medico-legale aceast denumire a fost introdus i pe linie de reea. Medicina legal este o ramur medical cu tradiii foarte vechi, dezvoltarea ei fiind legat pe de o parte de dezvoltarea tiinelor medico-biologice iar pe de alt parte de dezvoltarea tiinelor juridice. n evoluia sa medicina legal a fost preocupat de dou aspecte de baz i anume: - dezvoltarea cercetrii tiinifice n domeniu, cu scopul elaborrii unor metode noi de investigaie menite s contribuie la rezolvarea unor probleme juridice cu implicaii medicale; - aplicarea rezultatelor cercetrii tiinifice n activitatea practic n scopul furnizrii unor probe medico-biologice obiective menite s ajute la stabilirea adevrului n diferite cauze judiciare.
3

1.2.

ORGANIZAREA MEDICINEI LEGALE N ROMNIA

n ara noastr organizarea i funcionarea instituiilor de medicin legal sunt reglementate de urmtoarele acte normative: Ordonana Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I nr.22/21.01.2001), aprobat cu unele modificri prin Legea nr. 459/2001 i modificat prin Ordonana Guvernului nr.57/2001; Hotrrea Guvernului nr.774/2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal (publicat n Monitorul Oficial al Romniei Partea I, nr.459/19.09.2000); Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, aprobate prin Ordinul Ministrului Justiiei i Ministrului Sntii nr.134/C/255/2000. Prin Ordonana Guvernului nr.1/2000 au fost abrogate Decretul nr.446/1966 pentru organizarea instituiilor i serviciilor medico-legale i Hotrrea Consiliului de Minitrii nr. 1085/1966 privind aprobarea Regulamentului de aplicare a Decretului nr. 446/1966. Din Ordonana Guvernului nr. 1/2000 cu modificrile ulterioare i regulamentul de aplicare al acestui act normativ, se desprind urmtoarele aspecte principale. Activitatea de medicin legal face parte integrant a asistenei medicale i const n efectuarea de expertize, examinri, constatri, examinri de laborator i alte lucrri medico-legale asupra persoanelor n via, cadavrelor, produselor biologice i corpurilor delicte, n vederea stabilirii adevrului n cauzele privind infraciunile contra vieii, integritii corporale i sntii persoanelor ori n alte situaii prevzute de lege, precum i n efectuarea de expertize medico-legale psihiatrice i de cercetare a filiaiei. Activitatea de medicin legal asigur mijloace de prob cu caracter tiinific organelor de urmrire penal, instanelor judectoreti, precum i la cererea persoanelor interesate, n soluionarea cauzelor penale, civile sau de alt natur, contribuind prin mijloace specifice, prevzute de lege, la stabilirea adevrului. Orice ingerin n activitatea medico-legal este interzis. Instituiile de medicin legal sunt singurele uniti sanitare care efectueaz, potrivit legii, constatri, expertize, precum i alte lucrri medico-legale. Activitatea de medicin legal se realizeaz prin urmtoarele instituii sanitare cu caracter public: - Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti, unitate cu personalitate juridic n subordinea Ministerului Sntii i Familiei;
4

Institutele de medicin legal din centrele medicale universitare: ClujNapoca, Iai, Timioara, Trgu-Mure i Craiova, uniti cu personalitate juridic n subordinea Ministerului Sntii i Familiei; - Serviciile de medicin legal judeene i cabinetele de medicin legal din oraele nereedin de jude, aflate n structura organizatoric a serviciilor de medicin legal judeene, subordonate, din punct de vedere administrativ, direciilor de sntate public. Pe lng Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti funcioneaz Comisia superioar medico-legal, cu sediul la acest institut. n cadrul institutelor de medicin legal din centrele medicale universitare, precum i n cadrul Institutului Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti funcioneaz comisii de avizare i control al actelor medico-legale. Activitatea de medicin legal este coordonat din punct de vedere administrativ, tiinific i metodologic de Ministerul Sntii i Familiei care n scopul asigurrii bunei desfurri a activitii de medicin legal, colaboreaz cu Ministerul Justiiei . La sediul Institutului Naional de Medicin Legal "Mina Minovici" Bucureti funcioneaz Consiliul superior de medicin legal care are urmtoarele atribuii principale: - coordoneaz activitatea de medicin legal, din punct de vedere tiinific i metodologic, mpreun cu Ministerul Sntii i Familiei, n vederea asigurrii unei practici medico-legale unitare pe ntregul teritoriu al rii; - studiaz i interpreteaz, anual, morbiditatea i mortalitatea medicolegal i informeaz despre acestea Ministerul Sntii i Familiei, Ministerul Justiiei, Ministerul Public i Ministerul de Interne; - iniiaz studii de ciminologie i alte studii interdisciplinare de interes social i medico-legal, la nivel naional; - sprijin, prin mijloace specifice, activitatea medico-sanitar; - propune Ministerului Sntii i Familiei componena nominal i modul de funcionare ale Comisiei superioare medico-legale i ale comisiilor de avizare i control al actelor medico-legale; - adopt regulamentul propriu de organizare i funcionare; Institutele de medicin legal, n limitele componenei teritoriale au urmtoarele atribuii principale: - efectueaz, din dispoziia organelor de urmrire penal, a instanelor judectoreti sau la cererea persoanelor interesate, expertize i constatri, precum i alte lucrri medico-legale; - efectueaz noi expertize medico-legale dispuse de organele de urmrire penal sau de instanele judectoreti, precum i n cazurile de deficiene privind acordarea asistenei medicale ori n cazurile n care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice;

execut examene complementare de laborator, solicitate de serviciile de medicin legal judeene, de organele de urmrire penal, de instanele judectoreti sau de persoanele interesate; - ndeplinesc, pentru judeele n care i au sediul, respectiv pentru municipiul Bucureti, atribuiile ce revin serviciilor de medicin legal judeene; - efectueaz cercetri tiinifice n domeniul medicinei legale i pun la dispoziia nvmntului universitar i postuniversitar materiale documentare, precum i alte mijloace necesare procesului de nvmnt; - contribuie la sprijinirea asistenei medicale att prin analiza aspectelor medico-legale din activitatea unitilor sanitare, la cererea acestora, ct i prin analiza unor probleme constatate cu ocazia desfurrii activitii de medicin legal; - propun Consiliului superior de medicin legal msuri corespunztoare n vederea asigurrii, din punct de vedere metodologic, a unei practici unitare n domeniul medicinei legale pe ntreg teritoriul rii. Serviciile de medicin legal judeene au n principal urmtoarele atribuii: - efectueaz expertize i constatri medico-legale din dispoziia organelor de urmrire penal sau a instanelor judectoreti, precum i n cazurile de deficiene n acordarea asistenei ori n cazuri n care, potrivit legii, sunt necesare expertize medico-legale psihiatrice; - efectueaz orice alt expertiz sau constatare medico-legal, n cazul n care se apreciaz c aceasta nu poate fi efectuat de cabinetul de medicin legal; - efectueaz, cu plat, examinri medico-legale, la cererea persoanelor interesate, precum i orice alte lucrri medico-legale, cu excepia celor care intr n componena cabinetului de medicin legal; - efectueaz noi expertize medico-legale, cu excepia celor care intr n componena institutelor de medicin legal; - pun la dispoziia catedrelor de medicin legal din universitile de medicin i farmacie, n condiiile prevzute de dispoziiile legale, de deontologia medical i de reglementrile privind drepturile omului, materiale documentare, cadavre, esuturi i alte produse biologice necesare procesului didactic; - contribuie la ridicarea nivelului de acordare a asistenei medicale din unitile sanitare, comunicnd organului ierarhic superior al acestor uniti deficienele constatate cu ocazia desfurrii activitii de medicin legal; - particip, la cererea instituiilor sanitare i a Colegiului Medicilor din Romnia, la lucrrile comisiilor de anchet, instituite de acestea i contribuie, atunci cnd diagnosticul este incert, la clarificarea cauzelor care a provocat vtmarea integritii corporale, a sntii sau decesul bolnavilor.
6

Cabinetele de medicin legal au urmtoarele atribuii: - efectueaz orice expertiz i constatare medico-legal, din dispoziia organelor de urmrire penal sau a instanelor judectoreti, cu excepia celor care intr n atribuiile serviciilor de medicin legal; - efectueaz examinri medico-legale la cererea persoanelor interesate. Comisia superioar medico-legal verific i avizeaz din punct de vedere tiinific, la cererea organelor n drept, concluziile diverselor acte medico-legale i se pronun asupra eventualelor concluzii contradictorii ale primei expertize cu cele ale noii expertize medico-legale. n cazul n care concluziile actelor medicolegale nu pot fi avizate, comisia superioar recomand refacerea parial sau total a lucrrilor primite pentru avizare, formulnd propuneri n acest sens sau concluzii proprii. Comisiile de avizare i control al actelor medico-legale din cadrul institutelor de medicin legal examineaz i avizeaz: - actele de constatare sau de expertiz medico-legal, efectuate de serviciile de medicin legal judeene, n cazurile n care organele de urmrire penal sau instanele judectoreti consider necesar avizarea; - actele noilor expertize efectuate de serviciile medico-legale judeene nainte de a fi transmise organelor de urmrire penal sau instanelor judectoreti. Componena nominal i modul de funcionare a Comisiei superioare medico-legale i ale comisiilor de avizare i control al actelor medico-legale se aprob prin Ordin comun al Ministrului Sntii i Familiei i Ministrului Justiiei, la propunerea Consiliului superior de medicin legal. Institutele de medicin legal, cu avizul Consiliului superior de medicin legal, ntocmesc liste de experi, pe niveluri de competen, din rndul crora prile interesate pot solicita, cu plata unui onorariu, medici legiti sau ali specialiti care s asiste experii oficiali desemnai pentru anumite activiti medico-legale. Controlul activitii de medicin legal se realizeaz, conform legii, prin comisii mixte, numite prin ordin comun al Ministrului Sntii i Familiei i al Ministrului Justiiei, formate din medici din cadrul Ministerului Sntii i Familiei i din personal de specialitate din cadrul Ministerului Justiiei. n cazul n care, n urma verificrilor efectuate, comisiile mixte apreciaz c au fost nclcate unele dispoziii legale, acestea sesizeaz, dup caz, organele judiciare sau structurile competente ale Colegiului Medicilor din Romnia. Componena teritorial a institutelor de medicin legal, n conformitate cu prevederile Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr.1/2000 este urmtoarea: - Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti deservete municipiul Bucureti i juteele Arge, Braov, Buzu,
7

Clrai, Constana, Dmbovia, Giurgiu, Ialomia , Prahova, Tulcea, Vlcea, Ilfov i Teleorman; - Institutul de Medicin Legal din Cluj-Napoca, deservete judeele Alba, Bistria-Nsud, Cluj, Maramure, Satu Mare, Slaj i Sibiu; - Institutul de Medicin Legal din Iai, deservete juteele Bacu, Botoani, Brila, Galai, Iai, Neam, Suceava, Vaslui i Vrancea; - Institutul de Medicin Legal din Timioara, deservete judeele Arad, Cara-Severin, Hunedoara, Timi i Bihor; - Institutul de Medicin Legal din Trgu-Mure, deservete judeele Covasna, Harghita i Mure; - Institutul de Medicin Legal din Craiova, deservete judeele Dolj, Gorj, Mehedini i Olt. Modul concret prin care instituiile de medicin legal ajut organele judiciare n soluionarea diverselor cauze const n efectuarea de expertize, constatri i alte lucrri medico-legale. Actele medico-legale ntocmite de institutele de medicin legal, serviciile de medicin legal judeene i cabinetele de medicin legal sunt prevzute n Seciunea II din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale. n conformitate cu art.9. din acest act normativ actele medico-legale sunt raportul de expertiz, raportul de constatare, certificatul, buletinul de analiz i avizul. Raportul de expertiz medico-legal este actul scris ntocmit de un expert la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde datele privind expertiza efectuat. Expertiza medico-legal se efectueaz n situaiile prevzute la art. 116 i 117 din Codul de Procedur Penal precum i la art.201 din Codul de Procedur Civil. Raportul de constatare medico-legal reprezint actul ntocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmrire penal sau a instanei de judecat i care cuprinde date privind constatarea efectuat. Constatarea medico-legal se efectueaz n situaiile prevzute la art. 112 i 114 din Codul de Procedur Penal. Certificatul medico-legal este actul ntocmit de medicul legist la cererea persoanelor interesate i care cuprinde date privind examinarea medico-legal. Buletinul de analiz reprezint actul ntocmit de specialitii instituiilor de medicin legal sau de persoanele competente din cadrul instituiilor de medicin legal, care cuprinde date privind examenul complementar. Prin aviz medico-legal se nelege actul ntocmit de Comisia superioar medico-legal, precum i de comisiile de avizare i control al actelor medicale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprob coninutul i concluziile actelor medico-legale i se recomand efectuarea unor noi expertize sau se formuleaz concluzii proprii. Unele reglementri privind ntocmirea actelor medico-legale se gsesc n Codul de Procedur Penal n seciunile referitoare la constatarea tehnicotiinific i constatarea medico-legal i la expertize.
8

Conform art.115 operaiile i concluziile constatrii tehnico tiinifice sau medico-legale se consemneaz ntr-un raport. La art.122 (raportul de expertiz) se precizeaz c dup efectuarea expertizei, expertul ntocmete un raport scris; cnd sunt mai muli experi se ntocmete un singur raport de expertiz, iar dac sunt deosebiri de preri, opiniile separate sunt consemnate n cuprinsul raportului sau ntr-o anex; raporul de expertiz se depune la organul de urmrire penal sau la instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei. n conformitate cu art.123 (coninutul raportului), raportul de expertiz trebuie s cuprind urmtoarele pri: a) partea introductiv, n care se arat organul de urmrire penal sau instana de judecat care a dispus efectuarea expertizei, data cnd s-a dispus efectuarea acesteia, numele i prenumele expertului, data i locul unde a fost efectuat, data ntocmirii raportului de expertiz, obiectul acesteia i ntrebrile la care expertul urma s rspund, materialul pe baza cruia expertiza a fost efectuat i dac prile care au participat la aceasta au dat explicaii n cursul expertizei; b) descrierea n amnunt a operaiilor de efectuare a expertizei, obieciile sau explicaiile prilor, precum i analiza acestor obiecii ori explicaii n lumina celor constatate de experi; c) concluziile, care cuprind rspunsurile la ntrebrile puse i prerea expertului asupra obiectului expertizei. n Codul de Procedur Penal la art. 124 i 125 sunt prevzute situaiile n care se poate solicita un supliment de expertiz sau efectuarea unei noi expertize. Conform art.124, cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat constat, la cerere sau din oficiu, c expertiza nu este complet dispune efectuarea unui supliment de expertiz, fie de ctre acelai expert, fie de ctre un altul. La art.125 se arat c dac organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiz, dispune efectuarea unei noi expertize. n conformitate cu art.49 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, noua expertiz medicolegal se efectueaz de ctre o comisie de experi, indiferent dac prima expertiz a fost efectuat de ctre un singur medic legist sau de mai muli medici legiti. Comisia de expertiz se compune din cel puin doi experi cu un grad profesional egal sau superior expertului sau experilor care au efectuat expertiza anterioar, n caz de grade profesionale egale utilizndu-se grade didactice superioare.

2.TANATOLOGIE MEDICO-LEGAL
2.1. GENERALITI Tanatologia medico-legal (thanatos = moarte i logos = tiin) este partea medicinei legale care se ocup cu studiul complex al morii. Acest capitol studiaz n esen fenomenele care preced instalarea morii, denumite stri terminale i fenomenele care succed instalrii morii reale, denumite modificri cadaverice. 2.2. DEFINIIA I ETAPELE MORII Moartea reprezint o ncetare ireversibil a funciilor vitale - respiraie i circulaie - cu ncetarea consecutiv a metabolismului. n esen, moartea survine cnd funciile celor trei mari sisteme: cardiovascular, respirator i nervos au ncetat. n mod convenional moartea se consider instalat n momentul opririi activitii cardiace. Din punct de vedere fiziopatologic, fenomenul de baza care precede i genereaz moartea este anoxia. Celulele i esuturile care alctuiesc corpul omenesc au o rezisten diferit la lipsa de oxigen, condiionat de gradul de difereniere. Cele mai sensibile celule la anoxie sunt cele mai recente filogenetic, respectiv neuronii corticali care rezist doar 3-5 minute, n timp ce fibrele musculare striate rezist pn la 30 minute, iar cele netede pn la 2 ore. Rezistena diferit a celulelor i esuturilor la anoxie face ca ntre via i moartea biologic (moartea real) s se interpun o serie de stadii intermediare denumite stri terminale. Acestea sunt reprezentate de agonie, moartea clinic i moartea cerebral . a) AGONIA. Agonia este etapa de trecere de la via la moartea clinic. Etimologic provine de la grecescul agon=lupt, deci ar semnifica lupta ntre viaa care nu a ncetat i moartea care nu a nceput. n cursul agoniei se produce o diminuare marcat a funciilor vitale acestea funcionnd sub limitele lor de eficien. Datorit acestui fapt agonia este cunoscut i sub denumirea de "vita reducta" (via redus). Agonia poate fi precedat de o faz preagonal caracterizat printr-o stare de excitaie psihosenzorial, cu nceputul deprimrii funciilor vitale. Fazele agoniei. n general agonia evolueaz n mai multe faze. De obicei debuteaz cu o faz euforic caracterizat prin logoree, stare de agitaie, micri necoordonate, tahipnee cu respiraii superficiale, ritm cardiac neregulat cu reducerea amplitudinii pulsului. n cea de a doua faz se produce scderea marcat a funciilor de baz. Respiraiile devin superficiale i rapide cu perioade de apnee i uneori respiraie periodic. Apare bradicardie cu puls slab perceptibil. Faciesul ia aspect
10

hipocratic, privirea devine fix, apar transpiraii reci i extremitile devin cianotice. n ultima faz corpul devine imobil, extremitile se rcesc i simurile dispar progresiv (primul care dispare fiind vzul i ultimul auzul). Fazele agoniei se pot succeda sau debutul poate fi marcat de una din aceste faze. Forme clinice. n funcie de manifestrile clinice dominante, agonia poate mbrca 3 forme clinice: agonia delirant, agonia lucid i agonia alternant. Agonia cu delir - cu stri de agitaie i episoade delirante. Aceast form apare n leziuni ale sistemului nervos central, meningo-encefalite, alcoolism, unele intoxicaii. Agonia lucid n care nu apar tulburri ale strii de contien. Se ntlnete n special n decese prin afeciuni cardio-vasculare. Agonia alternant n care perioadele de delir alterneaz cu stri de luciditate. Durata agoniei variaz n funcie de cauza morii. Agonia poate fi: absent - n boli cu evoluie supraacut, unele intoxicaii supraacute, leziuni grave encefalice (zdrobirea craniului i coninutului, mpucarea n cap, etc); de scurt durat (de ordinul minutelor) - n asfixii mecanice, mori subite, intoxicaii, etc. de durat lung (ore sau chiar zile) n decese prin afeciuni cronice. b) MOARTEA CLINIC. Moartea clinic este etapa de trecere de la via la moartea real. Se caracterizeaz prin ncetarea respiraiei i oprirea activitii cardiace. Dureaz aproximativ 5 minute, dup acest interval aprnd modificri ireversibile ale neuronilor corticali, instalndu-se moartea cerebral. Pe parcursul etapei de moarte clinic se poate interveni prin metode de reanimare. c) MOARTEA CEREBRAL (cortical). Moartea cerebral se caracterizeaz prin ncetarea oricrei activiti corticale (cu traseu izoelectric pe EEG). n condiii de anoxie, neuronii din trunchiul cerebral i menin activitatea nc 20 30 minute. Datorit acestui fapt, dup instalarea morii corticale este posibil reanimarea i meninerea funciilor vitale (respiraie i circulaie), dar aceasta este inutil datorit strii de decerebrare prin modificrile morfofuncionale ireversibile a neuronilor corticali. d) MOARTEA REAL (biologic). Moartea real este etapa care urmeaz dup moartea clinic. Odat cu instalarea acestei etape apar modificrile cadaverice denumite i semnele morii reale. FORME PARTICULARE. Formele clinice particulare ale strilor terminale sunt reprezentate de moartea aparent, viaa vegetativ i supravieuirea artificial.
11

Moartea aparent este o noiune mai controversat n literatura de specialitate, contestat de unii autori. Ea constituie totui o realitate medical, ntlnit n special n unele intoxicaii (hipnotice, opiacee), n refrigeraie (hipotermie), n anemii severe, n electrocutare .a. Clinic se caracterizeaz prin imobilitate corporal, anestezie, dispariia reflexelor, reducerea marcat a funciilor respiratorie i cardio-circulatorie, acestea neputnd fi puse n eviden prin mijloacele clasice de investigaie (inspecie, palpare, auscultaie). Prin acest tabou clinic, moartea aparent poate fi confundat cu moartea real. Existena acestei stri oblig la o constatare instrumental a ncetrii funciilor vitale i la urmrirea instalrii modificrilor cadaverice precoce, evitndu-se astfel nhumrile unor persoane aflate n stare de moarte aparent. Viaa vegetativ sau coma depit este o moarte cerebral cu meninerea spontan a funciilor vegetative de baz (respiraie i activitate cardiorespiratorie). Supravieuirea artificial este o com depit cu meninerea funciilor vitale prin manopere de reanimare i terapie intensiv (ventilaie asistat, stimulator cardiac, etc). 2.3. DIAGNOSTICUL MORII n diagnosticul morii se utilizeaz dou categorii de semne, unele cu valoare relativ - semnele clinice i altele de certitudine - modificrile cadaverice.
2.3.1. Semnele clinice ale morii

Semnele clinice sunt semne imediate de moarte, majoritatea avnd valoare relativ n diagnosticul morii. Unii autori le numesc i semne negative de via. Semnele clinice ale morii sunt reprezentate de: oprirea respiraiei; oprirea activitii cardio-circulatorii; dispariia reflexelor; dispariia funciei cerebrale. a) Lipsa respiraiei. Se manifest clinic prin absena micrilor respiratorii la
inspecie i lipsa murmurului vezicular la auscultaie.

b) Oprirea activitii cardio circulatorii. Se evideniaz prin lipsa pulsului la palpare, absena zgomotelor cardiace la auscultaie, tensiunea arterial zero i traseu izoelectric pe EKG. c) Dispariia reflexelor. n mod obinuit, ultimul reflex care dispare este cel corneean. Dispariia acestui reflex nu este semn sigur de moarte pentru ca el dispare i n strile de com profund.
12

d) Dispariia funciei cerebrale. Dispariia funciei cerebrale se manifest clinic prin abolirea strii de cunotin, dispariia sensibilitii i motilitii, hipotonie muscular cu relaxare sfincterian i midriaz i traseu izoelectric pe EEG (semn sigur de moarte cerebral sau cortical).
2.3.2. Modificrile cadaverice

Modificrile cadaverice, denumite i semnele morii reale, apar dup instalarea morii biologice i constituie semne de certiutudine ale morii. Pot fi sistematizate n dou mari categorii: modificri precoce care apar n primele 24 ore de la deces; modificri tardive care apar dup 24 ore de la instalarea morii .
2.3.2.1.

Modificri cadaverice precoce

Modificrile cadaverice precoce sunt reprezentate de: rcirea cadavrului; deshidratarea cadavrului; lividitile cadaverice; rigiditatea cadaveric; autoliza. a) Rcirea cadavrului. Rcirea cadavrului este consecina opririi circulaiei i a ncetrii metabolismului cu pierderea consecutiv de cldur n mediul nconjurtor. n mod obinuit la o temperatur a mediului ambiant ntre 15- 200C, rcirea cadavrului se face cu aproximativ 20C/ora, n primele 4 ore de la instalarea decesului i ulterior cu un grad pe or. Rcirea cadavrului se face mai lent la nivelul plicilor i mai rapid n zonele descoperite ale corpului. Cnd temperatura central (determinat intrarectal) atinge valoarea de 20C, aceasta este considerat ca semn sigur de moarte.

13

b) Deshidratarea cadavrului. Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei i evaporrii apei n mediul ambiant. Acest proces ncepe n zonele cu epiderm subire (buze, scrot la brbat, regiune vulvar la femei). n aceste zone prin deshidratare, pielea se usuc, se ntrete, devine galbuie i ulterior cu o tent brun, lund aspect asemntor pergamentului, motiv pentru care n practica medico-legal se utilizeaz termenul de "pergamentri" sau "zone de pergamentare". Pergamentrile se pot produce i consecutiv unor leziuni traumatice cu soluie de continuitate superficiale ale epidermului (placarde excoriate, plgi superficiale), precum i dup denudri post mortem ale epidermului aprute n cursul transportului cadavrului. Pentru diagnosticul diferenial se practic o incizie a pielii. Dac pergamentarea este post mortem, n zona respectiv nu apare infiltrat sanguin. n cadrul deshidratrii se produc o serie de modificri la nivelul globilor oculari: - globii oculari se nmoaie, pierzndu-i starea de tensiune; - corneea devine opalescent i n dreptul pupilelor apare o pat albicioas denumit pata lui Liarch (la 6-8 ore de la deces). c) Lividitile cadaverice Lividitile cadaverice, denumite i pete cadaverice, sunt consecina ncetrii circulaiei sanguine i migrrii sngelui prin vase, n zonele declive, sub aciunea gravitaiei. Lividitile cadaverice ncep s apar n mod obinuit dup circa 20-30 minute de la instalarea decesului. Morfologic se prezint sub forma unor pete de culoare roz-violacee. n evoluia lividitilor se disting 3 faze evolutive: 1. Hipostaza (2-14 ore). n aceast faz apar pete la nceput mici, care se extind treptat, cu tendin la confluare. Se localizeaz pe prile declive i necomprimate ale cadavrului (faa dorsal la cadavrul aflat n decubit dorsal). n faza de hipostaz lividitile dispar la digitopresiune dar se reformeaz rapid dup ncetarea acesteia. Dac modificm poziia cadavrului, dispar din zonele iniiale i reapar n noile zone declive. 2. Faza de difuziune (14-24 ore) n aceast faz lividitile sunt extinse, confluente i apar i pe prile laterale ale cadavrului. La digitopresiune plesc dar nu dispar n totalitate. Dac modificm poziia cadavrului, nu dispar din zonele iniiale dar se formeaz i n noile zone declive. Aceste caracteristici sunt consecina extravazrii pariale a plasmei ncrcat cu pigment hemoglobinic. 3. Faza de imbibiie (dup 20-24 ore ) n aceast faz hemoliza este complet i se produce difuziunea hemoglobinei n esuturi. Lividitile sunt intense i extinse pe suprafee mari. Nu se modific la digito-presiune. Dac modificm poziia cadavrului rmn n zonele iniiale i nu se formeaz n noile zone declive (devin fixe).
14

Culoarea poate prezenta variaii n funcie de cauza morii: - lividiti de culoare roie aprins apar n intoxicaiile cu CO, acid cianhidric i cianuri i n morile prin hipotermie (refrigeraie); - lividiti cafenii apar n intoxicaii cu substane methemoglobinizante; - lividiti intens cianotice apar n decese prin asfixie; Importana medico-legal: - reprezint cel mai precoce i mai sigur semn de moarte real; - ofer indicii importante asupra timpului scurs de la instalarea decesului; - furnizeaz date referitoare la poziia cadavrului n momentul morii i a eventualelor schimbri de poziie a cadavrului; - pot furniza date referitoare la cauza morii. d) Rigiditatea cadaveric Rigiditatea cadaveric este o modificare cadaveric precoce care const ntr-o contractur muscular progresiv care intereseaz muchii striai i musculatura neted. Prin interesarea musculaturii scheletice se produce o nepenire a articulaiilor. Rigiditatea se instaleaz dup o perioad de relaxare a musculaturii cu o durat variabil de 2-6 ore de la deces. Apare iniial la muchii masticatori, apoi se extinde n sens cranio-caudal, interesnd progresiv musculatura gtului, membrelor superioare, trunchiului i membrelor inferioare (legea Nysten). n evoluia rigiditii se disting 3 faze evolutive: 1. Faza de instalare Etapa de instalare dureaz circa 12 ore. n aceast faz dac se nvinge forat, rigiditatea se instaleaz din nou. 2. Faza de stare sau de generalizare (dup 12 pn la 24 ore post mortem) n aceast faz rigiditatea se generalizeaz , se nvinge foarte greu prin manopere de forare, dar odat nvins nu se mai reface. 3. Faza de rezoluie (dup 3648 ore de la deces). n aceast etap rigiditatea dispare progresiv n acelai sens n care s-a instalat (cranio-caudal). Coincide cu debutul putrefaciei. Intensitatea i rapiditatea instalrii rigiditii cadaverice pot prezenta o serie de variaii: - rigiditate rapid, intens, de durat mai mare, se ntlnete n boli convulsivante (de exemplu tetanos) sau n intoxicaii cu substane convulsivante (stricnin, paration); - rigiditate tardiv, de intensitate redus i cu durat mai scurt apare la caectici, n decese prin septicemii sau prin intoxicaii cu fosfor i ciuperci otrvitoare ; O form particular este rigiditatea cataleptic (spasmul cadaveric). Este o form de rigiditate de intensitate foarte mare, care se instaleaz brusc, fixnd adeseori cadavrul n poziia n care este surprins n momentul morii. Se ntlneste n decapitri, leziuni cranio-cerebrale grave (zdrobirea craniului i
15

coninutului, mpucarea n cap), leziuni grave ale trunchiului cerebral , intoxicaii supraacute cu substane convulsivante. Importana medico-legal - constituie un semn de certitudine a morii; - n funcie de stadiul evolutiv se poate aprecia timpul scurs de la instalarea decesului; - ofer date referitoare la poziia cadavrului, dac aceasta nu a fost modificat nainte de instalarea rigiditii; - n unele cazuri d indicii asupra cauzei morii. e) Autoliza Autoliza este o modificare cadaveric distructiv precoce produs prin aciunea enzimelor proprii, n special a hidrolazelor lizozomale. Aceast modificare precede putrefacia, care face parte din modificrile cadaverice distructive tardive. Principalele modificri macroscopice care apar n cadrul autolizei sunt urmtoarele: - la nivelul suprarenalelor, medulara se nmoaie, lund aspectul unei magme de culoare brun-roietic nchis, contrastnd cu corticala de culoare galben; - organele parenchimatoase (ficatul, rinichii, plmnii) i inima iau un aspect intumescent (intumescen tulbure) cu consisten sczut; - splina se nmoaie, avnd un aspect noroios pe suprafaa de seciune, putnd ridica probleme de diagnostic diferenial cu splina septic; - la nivelul esofagului mucoasa devine intumescent, cu pliurile sterse; - la nivelul stomacului, pliurile mucoasei devin estompate, mucoasa devine intumescent cu tent violaceu murdar i adeseori prezint pete brunrocate situate pe peretele posterior; uneori prin aciunea acidului clorhidric din sucul gastric pot apare perforaii pe peretele posterior cu revrsarea coninutului gastric n cavitatea peritoneal, ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu perforaia intravitam; - mucoasa cilor respiratorii devine de culoare viinie tulbure murdar; - intima vaselor mari se coloreaz n viiniu murdar; - adeseori n cavitile pleurale apare o cantitate redus de lichid roietic cu aspect tulbure care conine picturi de grsime. La examenul microscopic se constat modificri asemntoare celor de distrofie granular i vacuolar n special n celulele tubilor uriniferi, hepatocite i fibrele miocardice. n snge, la circa 2-3 ore de la instalarea morii ncepe difuziunea hemoglobinei n plasm; dup 10-20 ore conturul hematiilor devine ters iar cnd hemoliza este complet sngele apare ca o mas omogen eozinofil n care se observ un fin detritus granular de culoare cafenie.

16

2.3.2.2.

Modificri cadaverice tardive

Modificrile cadaverice tardive apar dup 24 de ore de la instalarea morii i pot fi sistematizate n urmtoarele categorii: *0 Modificri distructive: - putrefacia; - distrugerea cadavrului de ctre animale. *1 Modificri conservative naturale: - mumificarea; - adipoceara; - lignificarea; - nghearea (congelarea natural). *2 Modificri conservative artificiale: - mblsmarea;
nghearea (congelarea artificial).

*3

Modificri distructive Putrefacia Putrefacia este o modificare cadaveric distructiv, care determin descompunerea substanelor organice n substane anorganice. Acest proces continu autoliza i se realizeaz sub aciunea florei microbiene. Semnele de exteriorizare a putrefaciei devin vizibile la 48-72 ore post mortem. Putrefacia ncepe la nivelul intestinului, unde se gsesc n mod obinuit bacterii saprofite. Sub aciunea florei microbiene de putrefacie existente n intestinul gros i mai ales la nivelul cecului, se degaj hidrogen sulfurat care difuzeaz prin peretele anterior al abdomenului, combinndu-se cu hemoglobina i rezultnd sulfhemoglobina (compus de culoare verde), care determin apariia petei verzi de putrefacie. Pata verde de putrefacie apare n mod obinuit la 48-72 ore dup deces. Iniial se formeaz n fosa iliac dreapt (regiunea topografic unde intestinul este cel mai apropiat de peretele abdominal) apoi i n fosa iliac stng, ulterior extinzndu-se pe ntreg abdomenul i la baza toracelui. Dac exist o plag suprainfectat sau o colecie purulent (abces, flegmon, piotorax, etc.) pata verde de putrefacie se localizeaz la nceput n jurul plgii sau n dreptul focarului purulent. n septicemii putrefacia are evoluie rapid, determinnd o coloraie verde a pielii, muchilor i organelor interne (cadavre verzi). Pe tegumente, n special pe nivelul membrelor, pot s apar nite dungi cafenii-violacee, pe traiectul venelor superficiale, realiznd aa numita "circulaie postum". Aceast modificare se produce prin difuziunea sngelui hemolizat i putrefiat prin pereii vaselor impregnnd esuturile adiacente reelei venoase superficiale.
17

n evoluia putrefaciei prin degajare de gaze se produce tumefierea cadavrului, faa devine de nerecunoscut (putnd ridica probleme n stabilirea identitii cadavrului) abdomenul se destinde; apare emfizem subcutanat i visceral; pe tegumente apar flictene care conin un lichid spumos, tulbure ; sngele devine spumos. Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor interne pot aprea expulzia de materii fecale i urin, eliminarea coninutului gastric prin gur i nas, eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume roietice; la femeile decedate n stare de graviditate se poate produce expulzia ftului din uter ("nateri n sicriu"). n evoluia putrefaciei se produce lichefierea organelor, care treptat se transform ntr-o magm negricioas, urt mirositoare. Treptat cartilagiile laringiene i traheale se separ, prile scheletului se separ unele de altele. n general scheletizarea unui cadavru nhumat are loc n circa 7-10 ani. Factorii care influeneaz putrefacia sunt reprezentai n primul rnd de factorii de mediu, procesul fiind accelerat de temperatura crescut, excesul de O2, nhumarea n sol cu granule mari, permeabil pentru ap i aer, nhumarea la adncime mic . Temperatura sczut, solul argilos i nisipos, nhumarea la adncimi mai mari ncetinesc evoluia putrefaciei. Referitor la rolul factorilor de mediu regula Casper arat c modificrile de putrefacie la un cadavru care st o sptmn expus la aer sunt echivalente cu modificrile din cursul a 2 sptmni la un cadavru care st n ap i a celor produse n 8 sptmni la un cadavru ngropat n sol. Modificri cadaverice conservative naturale Aceste modificri apar ntr-o serie de condiii de mediu care ncetinesc sau chiar mpiedic evoluia putrefaciei. a) Mumificarea natural se realizeaz n mediu cu temperatur ridicat, umiditate redus i ventilaie bun (pmnt uscat, nisipos, afnat, podul caselor n timpul verii). n aceste condiii se produce o deshidratare masiv care oprete mersul putrefaciei. Aspectul cadavrului devine asemntor mumiilor egiptene n sensul c se usuc, pierde n volum i greutate, iar tegumentul devine pergamentos de culoare brun nchis. b) Adipoceara este procesul de saponificare a grsimilor cadavrului. Apare la cadavrele care stau n ape neaerate (fntni prsite, lacuri, bli) i la cele nhumate n terenuri umede, argiloase. n aceste condiii grsimile sunt descompuse n acizi grai i glicerin; acizii grai reacioneaz cu sruri de calciu i magneziu rezultnd spunuri insolubile care protejeaz cadavrul de aciunea distructiv a putrefaciei.

18

Morfologic zonele de adipocear au o culoare alb-cenuie sau glbuie, consistena moale, miros de brnza rnced; dup uscare zonele devin sfrmicioase cu aspect cretos. c) Lignificarea este rar ntlnit. Apare n medii bogate n turb i n mlatini cu reacie intens acid care mpiedic putrefacia. Pielea cadavrului devine dur, brun, cu aspect de piele tbcit. Prin pierderea calciului oasele devin brune i moi. Cadavrul scade n volum i greutate. d) nghearea natural apare n zone cu temperaturi foarte sczute (zone polare, altitudini mari). La temperaturi foarte sczute putrefacia este mpiedicat, cadavrul pstrndu-se fr a suferi modificri de volum i structur. Dezghearea duce la instalarea rapid a putrefaciei.

2.4. APRECIEREA MOMENTULUI MORII

(TANATOCRONOLOGIA)
Precizarea momentului instalrii decesului constituie un aspect cu o importan deosebit pentru organele judiciare. Importana acestei probleme a dus la conturarea unui subcapitol al medicinei legale - tanatocronologia. Estimarea momentului morii este cu att mai exact cu ct intervalul de timp scurs de la deces pn la examinarea cadavrului este mai scurt i din ce n ce mai aproximativ pe msur ce acest interval se prelungete. Principalele criterii de apreciere a datei morii sunt urmtoarele: - modificrile cadaverice; - modificrile oculare; - studiul unor procese fiziologice; - metode de tanatochimie. I. Studiul modificrilor cadaverice Sub acest aspect aprecierea datei morii se bazeaz pe studiul stadiului evolutiv n care se gsesc semnele morii reale n momentul examinrii. Redm un tablou sinoptic orientativ (dup Quai): 1-3 ore - ncepe rcirea cadavrului (cu 1-30C); - apar primele lividiti cadaverice care dispar la digitopresiune; - rigiditatea este schiat la muchii feei i articulaia temporomandibular; 3-6 ore - corneea devine opalescent; - apar pergamentri pe scrot;

19

- lividitile se extind, dispar la digitopresiune i i modific localizarea dac se modific poziia cadavrului, aprnd n noile zone declive; - rigiditatea este instalat la cap i gt, este incipient la membrele superioare i se reface rapid dup nvingere forat; 6-12 ore - lividitile sunt extinse, dispar la digitopresiune; - rigiditatea cuprinde membrele superioare i se reface dup invingere forat; 12-24 ore - lividitile plesc dar nu dispar la digitopresiune, iar la schimbarea poziiei cadavrului rmn n zonele iniiale i apar i n noile zone declive; - rigiditatea se generalizeaz i nu se reface dup manopere mecanice; 24-48 ore - lividitile sunt extinse, nu se modific la digitopresiune i devin fixe (nu i modific localizarea dac schimbm poziia cadavrului i nu apar n noile zone declive); - rigiditatea este pe cale de rezoluie, procesul fiind complet n 48-72 ore; - apare pata verde de putrefacie n fosa iliac dreapt; Peste 48 ore - evoluia putrefaciei este condiionat de factorii de mediu i de o serie de factori individuali; - poate apare circulaia postum.

Modificri oculare - persistena reaciei pupilare la atropin (cca 4 ore) i la pilocarpin (cca 8 ore) ; - apariia petei Liarch la 6-8 ore de la deces. III. Studiul unor procese fiziologice Examinarea coninutului gastric - permite aprecierea intervalului de supravieuire dup ultimul prnz. n general la un adult dup un prnz mixt alimentele staioneaz n stomac n medie 3-4 ore. Lipsa alimentelor n stomac indic faptul c ultimul prnz a fost consumat cu cel puin 5-6 ore naintea instalrii decesului. Prezena alimentelor nedigerate n coninutul gastric sugereaz c intervalul de la ultimul prnz pn la instalarea morii este de circa 2-3 ore. n practica medico-legal, pentru a se putea exprima momentul decesului pe baza examinrii coninutului gastric este necesar ca prin anchet s se stabilesc date precise referitoare la ultimul prnz (ora sau intervalul orar i n ce a constat). Cunoscnd aceste date precum i durata medie de staionare n stomac a
20

II.

diferitelor alimente se poate aprecia timpul scurs de la ultimul prnz pn la instalarea decesului. Gradul de plenitudine a vezicii urinare ofer date aproximative referitoare la momentul instalrii morii inndu-se cont de faptul c n general vezica urinar se umple treptat n timpul nopii, spre diminea fiind de obicei plin. II. Metode de tanatochimie Tanatochimia studiaz modificrile post mortem ale unor substane n snge, lichidul cefalo-rahidian i n organe (ex: amoniacul n ser, azotul rezidual n organe, concentraia K, Na, P n L.C.R.). Aceste metode au valoare n primele 15-30 ore de la deces; dup acest interval putrefacia modific rezultatele dozrilor. III. Alte criterii n primele 24 de ore se produce evacuarea progresiv a coninutului ventricolului stng, fenomen care apare datorit rigiditii cadaverice, care intereseaz inclusiv muchiul cardiac; dispariia glicogenului hepatic la cca. 10 ore de la deces; modificri de pH: pH-ul scade imediat dup deces iar dup 24 ore vireaz spre alcalin datorit amoniacului i aminelor cadaverice; 2.5. CLASIFICAREA MEDICO-LEGAL A MORII Din punct de vedere medico-legal moartea se clasific n: moarte violent; moarte neviolent; A. Moartea violent Moartea violent este moartea care se datoreaz aciunii brutale i brute a unor factori traumatici externi asupra organismului (mecanici, chimici, fizici, biologici, psihici). Sub aspect judiciar moartea violent poate fi: - omucidere; - sinucidere; - accident. La acestea se adaug: - eutanasia (omorul la cerere); - execuia. O form particular i rar de moarte violent este moartea prin inhibiie. Este moartea care se produce prin aciunea unui factor traumatic extern de mic intensitate asupra unei zone reflexogene, prin declanarea unui reflex inhibitor (ex: traumatizarea minim a regiunii cervicale, corespunztor sinusului
21

carotidian, traumatizarea minim a plexului solar prin lovire de intensitate redus n regiunea epigastric). B. Moartea neviolent Moartea neviolent este moartea produs de factori intrinseci organismului. Poate fi patologic i natural. Moartea patologic este consecina diferitelor boli acute sau cronice. Moartea natural este foarte rar i poate fi ntlnit la vrste naintate prin uzura organismului. n aceste cazuri autopsia nu evideniaz nici o modificare tanatogeneratoare. 2.6. FORMELE JUDICIARE ALE MORII VIOLENTE 2.6.1. Omorul, uciderea din culp i leziunile cauzatoare de moarte Omorul face parte din categoria morilor violente care implic n conformitate cu prevederile art.114 Cod Procedur Penal i a art.34 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, obligativitatea unei expertize medico-legale pe cadavru i a unei anchete judiciare. Omorul i formele lui sunt definite n Codul Penal la titlul II infraciuni contra persoanei n capitolul I infraciuni contra vieii, integritii corporale i a sntii, la seciunea I omuciderea. n cadrul acestei seciuni sunt definite noiunile de omor (art.174), omor calificat (art.175), omor deosebit de grav (art.176), pruncucidere (art.177), uciderea din culp (art.178) i determinarea sau nlesnirea sinuciderii (art.179). Redm mai jos coninutul acestor articole, exceptnd art.177, care face obiectul unui capitol aparte (vezi capitolul 6 Pruncuciderea). Art. 174. Uciderea unei persoane se pedepsete cu nchisoare de la 10 la 20 ani i interzicerea unor drepturi. Tentativa se pedepsete. Art. 175. Omorul svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: a) cu premeditare; b) din interes material; c) asupra soului sau unei rude apropiate; d) profitnd de starea de neputin a victimei de a se apra; e) prin mijloace ce pun n pericol viaa mai multor persoane; f) n legtur cu ndeplinirea ndatoririlor de serviciu sau publice ale victimei; g) pentru a se sustrage ori pentru a sustrage pe altul de la urmrire sau arestare, ori de la executarea unei pedepse; h) pentru a nlesni sau a ascunde svrirea altei infraciuni; i) n public, se pedepsete cu nchisoare de la 15 la 25 ani i interzicerea unor drepturi.
22

Tentativa se pedepsete. Art. 176. Omorul svrit n vreuna din urmtoarele mprejurri: a) prin cruzimi; b) asupra a dou sau mai multe persoane; c) de ctre o persoan care a mai svrit un omor; d) pentru a svri sau ascunde svrirea unei tlhrii sau piraterii; e) asupra unei femei gravide; f) asupra unui magistrat, poliist, jandarm ori asupra unui militar, n timpul sau n legtur cu ndeplinirea ndatoririlor de serviciu sau publice ale acestora, se pedepsete cu deteniune pe via sau cu nchisoare de la 15 la 25 ani i interzicerea unor drepturi. Tentativa se pedepsete. Art. 178. Uciderea din culp a unei persoane se pedepsete cu nchisoare de la unu la 5 ani. Uciderea din culp ca urmare a nerespectrii dispoziiilor legale ori a msurilor de prevedere pentru exerciiul unei profesii sau meserii, ori pentru efectuarea unei anumite activiti, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Cnd uciderea din culp a unei persoane este svrit de un conductor de vehicul cu traciune mecanic, avnd n snge o mbibaie alcoolic ce depete limita legal sau care se afl n stare de ebrietate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani. Cu aceeai pedeaps se sancioneaz fapta svrit din culp, de orice persoan n exerciiul profesiei sau meseriei i care se afl n stare de ebrietate. Dac prin fapta svrit s-a cauzat moartea a dou sau mai multor persoane, la maximul pedepselor prevzute n alineatele precedente se poate aduga un spor pn la 3 ani. Art. 179. Fapta de a determina sau nlesni sinuciderea unei persoane, dac sinuciderea sau ncercarea de sinucidere a avut loc, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. Cnd fapta prevzut n alineatul precedent s-a svrit fa de un minor sau fa de o persoan care nu era n stare s-i dea seama de fapta sa, ori nu putea fi stpn pe actele sale, pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 10 ani. n cazul infraciunii de omor medicului legist i revine sarcina de a oferi justiiei probele obiective i condiiile n care a fost svrit infraciunea. Modul concret n care medicul legist ajut la soluionarea infraciunii de omor const n efectuarea unei expertize medico-legale pe cadavru cu parcurgerea tuturor etapelor care se impun n aceste cazuri, respectiv examenul la faa locului, autopsia medico-legal a cadavrului, examinarea corpurilor delicte i examenul agresorului sau a presupusului agresor (vezi subcapitolul 2.9 Expertiza medicolegal pe cadavru). Principala activitate a medicului legist o constituie examenul victimei care se face cu ocazia cercetrii la faa locului i ulterior cu ocazia autopsiei medico23

legale. La faa locului se vor examina poziia n care se gsete cadavrul, leziunile traumatice vizibile cu ocazia acestui examen. Un element foarte important n aceast etap l constituie examinarea modificrilor cadaverice pentru constatarea stadiului evolutiv, aceasta furniznd date foarte importante pentru aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului. n cadrul necropsiei medico-legale medicul legist va proceda la un examen extrem de amnunit al leziunilor traumatice pentru a putea preciza tipul de agent vulnerant care le-a produs, mecanismul de producere, raportul de cauzalitate ntre leziunile constatate i deces etc. De asemenea se vor examina toate modificrile patologice sau traumatice preexistente pentru a putea stabili dac acestea au influenat i n ce msur evoluia leziunilor tanatogeneratoare. Constatrile macroscopice ale autopsiei medico-legale se vor completa cu examinri complementare n funcie de specificul cazului (examen histopatologic, examen toxicologic, examinri serologice etc.). n cazul existenei unor corpuri delicte, pe lng examinrile de ordin criminalistic, medicul legist va stabili concordana ntre particularitile acestuia i aspectele lezionale constatate la examinarea victimei. n cazul infraciunii de omor, cu ocazia examinrii la faa locului i pe parcursul autopsiei medico-legale se efectueaz obligatoriu fotografii judiciare care s ilustreze leziunile externe i interne constatate, precum i mbrcmintea victimei i eventualele corpuri delicte. Pentru o ilustrare i mai elocvent se recomand nregistrarea video a principalelor aspecte ale examenului la faa locului i a autopsiei medico-legale. n cazuri deosebite medicul legist particip la reconstituire pentru a-i formula opiniile asupra mprejurrilor n care s-a produs infraciunea. Concluziile raportului de autopsie medico-legal n cazurile de omor, pe lng precizrile de rutin referitoare la felul i cauza medical a morii, data morii, prezena leziunilor traumatice, a mecanismului de producere ale acestora, precum i a raportului de cauzalitate ntre leziuni i deces, vor preciza, n unele cazuri, o serie de aspecte mai deosebite, cum ar fi: caracteristicile obiectului vulnerant cu care s-au putut produce leziunile, iar atunci cnd exist un corp delict se va preciza dac acesta putea produce leziunile constatate; care a fost leziunea direct tanatogeneratoare; direcia de aplicare a loviturii n cazul leziunilor penetrante produse de arme albe; direcia i distana de tragere n cazul leziunilor prin mpucare; data producerii leziunilor n raport cu momentul morii; n cazul unor leziuni multiple cu vechimi diferite, se va preciza succesiunea leziunilor; precizarea unor aspecte mai particulare legate de raportul de cauzalitate, cum ar fi rolul favorizant sau determinant al unor factori condiionali
24

(vezi raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice subcapitolul 3.14). Ca modalitate de producere, omorul se realizeaz n principal prin corpuri contondente, arme albe, arme de foc i asfixii mecanice (strangulare cu laul i cu mna, sufocare, compresiune toraco-abdominal). Foarte rar omorul este realizat prin intoxicaii. Cele mai frecvente cauze de deces n omor sunt leziunile grave ale organelor vitale (leziuni meningo-cerebrale, cardiace, pulmonare), hemoragii externe i interne masive prin leziuni vasculare i ale organelor parenchimatoase, oc traumatic, oc hemoragic, complicaii septice. Tentativa de omor n conformitate cu prevederile art. 174 176 Cod Penal, tentativa, n toate formele de omor prevzute de legea noastr penal constituie infraciune i se pedepsete. Tentativa de omor este un termen juridic i cuprinde n principal elemente de ordin juridic cum sunt intenia i premeditarea. n unele cazuri noiunea de "p u n e r e n p r i m e j d i e a v i e i i p e r s o a n e i " prevzut de art.182 Cod Penal constituie un element ajuttor care n coroborare cu celelalte elemente de natur juridic (intenia, premeditarea, agentul traumatic folosit, regiunea corporal lovit etc.) poate contribui la ncadrarea juridic a faptei ca tentativ de omor. n practica judiciar exist uneori tendina de a ncadra leziunile primejdioase pentru via ca tentativ de omor, chiar i n lipsa demonstrrii elementelor de ordin juridic. Aceast tendin este total nejustificat i pentru evitarea unor erori judiciare se impune coroborarea aspectelor medico-legale cu cele judiciare. n cazul n care se ia n discuie existena unei tentative de omor, sarcina medicului legist se limiteaz la evidenierea unor aspecte de ordin medico-legal, care, n contextul mprejurrilor i condiiilor producerii faptei pot constitui elemente de probaiune juridic, constnd n: - precizarea regiunii corporale lezate; - aprecieri asupra tipului de agent traumatic cu care au putut fi produse leziunile; - aprecieri asupra intensitii aplicrii leziunilor. n formularea concluziilor medicul legist trebuie s evite utilizarea unor noiuni netiinifice, cum ar fi cea de "organ vital", la care fac referire adeseori organele de urmrire penal n special n cazurile n care leziunile nu sunt primejdioase pentru via. n aceste cazuri, i numai atunci cnd organul de urmrire penal solicit n mod expres aprecieri de acest gen, se pot utiliza formulri de genul "regiunea anatomic interesat conine organe vitale, dar n cazul n spe astfel de organe nu au fost lezate."
25

n aprecierea "i n t e n i e i " de a ucide se ine cont de regiunea corporal lezat, de intensitatea aplicrii loviturii i de particularitile agentului vulnerant folosit. n aprecierea "p r e m e d i t r i i " trebuie s se in cont de modul de alegere i pregtire al agentului traumatic i a aciunii. n practica curent, precizarea inteniei sau premeditrii nu sunt de competena medicului legist, dar toate constatrile de ordin medico-legal pot constitui elemente preioase pentru ncadrarea juridic a faptei. Uciderea din culp Elementele juridice ale noiunii de culp sunt definite n partea general a Codului Penal, la titlul II, infraciunea capitolul I, art.19, (vinovia) alin2 . Art. 19. 2)Fapta este svrit din culp cnd infractorul:prevede rezultatul faptei sale, urmrind producerea lui prin svrirea acelei fapte; a) nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad. Fapta constnd ntr-o aciune svrit din culp constituie infraciune numai atunci cnd n lege se prevede n mod expres aceasta. Fapta constnd ntr-o inaciune constituie infraciune fie c este svrit cu intenie, fie din culp, afar de cazul cnd legea sancioneaz numai svrirea ei cu intenie. Infraciunea de ucidere din culp este prevzut la art.178 Cod Penal, fiind prevzute i circumstanele agravante ale acestei infraciuni i anume: - cnd infraciunea este svrit de un conductor auto cu imbibiie alcoolic peste limita legal sau care se afla n stare de ebrietate; - cnd infraciunea este svrit de orice persoan n exerciiul profesiei sau meseriei i atunci cnd se afla n stare de ebrietate; - cnd prin fapta svrit s-a cauzat moartea a dou sau mai multe persoane. n practica medico-legal uciderea din culp poate mbrca aspecte foarte variate, principalele situaii cu care ne ntlnim fiind accidentele de trafic rutier i feroviar, accidentele de munc, decesele puse n legtur cu deficiene n acordarea asistenei medicale (culpa sau responsabilitatea medical), accidente sportive etc. Leziuni cauzatoare de moarte Noiunea de "l e z i u n e c a u z a t o a r e d e m o a r t e " (LCM) cuprinde o serie de aspecte medico-legale i judiciare mai deosebite ce pot genera adeseori controverse. Aceast noiune este prevzut la art.183 Cod Penal lovirile sau vtmrile cauzatoare de moarte. Acest articol incrimineaz faptele prevzute n art. 180182 Cod Penal care au avut ca urmare moartea victimei (vezi Constatarea i expertiza medico-legal traumatologic subcapitolul 7.2). n general, leziunile traumatice care necesit pn la 20 zile ngrijiri medicale (ncadrabile la art.180 Cod Penal) nu pot produce n mod direct
26

decesul. Asemenea leziuni pot favoriza producerea morii pe fondul unor afeciuni preexistente cu rol determinant n tanatogenez (insuficien cardiac, insuficien respiratorie sever, hipertensiune arterial sever, anevrism cerebral etc.). n aceste situaii se impune un examen extrem de minuios pentru aprecierea gravitii i stadiului evolutiv al afeciunii preexistente i a intensitii i localizrii leziunii traumatice. n cazul unor leziuni care necesit ntre 20 i 60 zile ngrijiri medicale (ncadrabile la art.181 Cod Penal), rolul favorizant al factorului traumatic devine mai evident, dar n general nu este singurul responsabil n tanatogenez. n aceste cazuri, pe lng factorul traumatic intervine o afeciune patologic preexistent, particular, favoriznd apariia unei complicaii care n mod obinuit nu trebuia s apar. De exemplu, ruptura ficatului pe fond patologic preexistent (steatoz, ciroz hepatic), a splinei n caz de splenomegalii de diverse etiologii, apariia unor complicaii septice post traumatice la indivizi cu reactivitate sczut etc. n aceste cazuri, pentru formularea corect a cauzalitii se impune o coroborare a tuturor datelor medicale, a constatrilor necroptice, a examinrilor complementare, precum i o cunoatere a antecedentelor patologice ale victimei. n cazul leziunilor prevzute de art.182 Cod Penal, se pot deosebi dou aspecte distincte: leziunile iniiale nu sunt de o gravitate att de mare nct s explice prin ele nsui decesul, dar apar complicaii imprevizibile date de o reactivitate particular sau de afeciuni preexistente (embolie gras dup fracturi de bazin sau femur, stri septice, hemoragii secundare etc.); leziunile iniiale sunt de o gravitate mare, putnd produce n mod nemijlocit decesul. n aceast ultim situaie fapta poate fi ncadrat mai degrab n infraciunea de omor prevzut n art.174 Cod Penal i mai puin n noiunea de leziune cauzatoare de moarte. Pentru soluionarea corect a cazurilor cu leziuni cauzatoare de moarte se impune o formulare clar a concluziilor din care s rezulte foarte explicit nlnuirea cauzal. De exemplu, n caz de traumatism cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale care evolueaz cu com prelungit i duc la deces prin complicaii septice pulmonare (bronhopneumonie) formularea concluziilor va fi urmtoarea: "Moartea s-a datorat bronhopneumoniei survenite n evoluia unui traumatism cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale". Pentru a se sublinia gravitatea iniial a leziunilor se pot preciza n clar tipurile lezionale meningocerebrale (contuzie cerebral, dilacerare cerebral etc.). n cazul n care raportul de cauzalitate ntre agresiune i moarte este ntrerupt prin existena unor boli preexistente, a unor cauze determinante sau favorizante, n mod obligatoriu se va preciza timpul de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor traumatice n cazul unei evoluii obinuite. Aceast precizare este necesar pentru ncadrarea juridic a faptei consecutiv creia s-au produs leziunile corporale traumatice.
27

Problematica leziunilor cauzatoare de moarte este foarte complex i implic, pe lng aspectele medico-legale, o cercetare judiciar amnunit pentru stabilirea circumstanelor i mprejurrilor de producere.
2.6.2.

Decesele accidentale i suicidul

Sinuciderile i decesele accidentale, alturi de omucideri, fac parte din categoria morilor violente n care expertiza medico-legal pe cadavru este obligatorie. n ara noastr, n cazuistica medico-lgal, frecvena cea mai ridicat o dein decesele accidentale, urmate de sinucideri i omucideri. Decesele accidentale Decesele accidentale sunt consecina unor imprudene sau neglijene legate de circulaia rutier, feroviar, aviatic, maritim, de activitatea profesional, casnic, sportiv, terapeutic etc. n funcie de circumstanele de producere, accidentele se pot clasifica n: accidente de trafic (rutiere, feroviare, aviatice, maritime); accidente de munc (industriale i agrare); accidente casnice; accidente sportive; accidente terapeutice; accidente circumstaniale. Suicidul Sinuciderea este specific uman i se poate defini ca o aciune premeditat de suprimare a propriei viei. Conceptul de sinucidere poate fi considerat ntr-un sens larg i un sens restrns sau suicidul propriu-zis. n sens larg, suicidul nseamn orice aciune, tendin sau comportament de autoagresiune, incluznduse n aceast categorie i aa numita "sinucidere cronic" a toxicomanilor, alcoolicilor. Suicidul propriu-zis este actul de suprimare brusc, voit i contient a propriei viei. Suicidul poate fi clasificat n dou categorii: suicidul patologic (ntlnit la bolnavii psihici) i suicidul nepatologic (considerat ca un act deliberat i elaborat). Dup Srbu i Quai, suicidul poate avea urmtoarele forme: suicidul de tip reactiv (dup o psihoz major), suicidul raional sau lucid, suicidul psihotic (ntlnit la bolnavii psihici, realizat sub imperiul halucinaiilor sau ideilor delirante) i suicidul antaj (ntlnit la indivizi cu anomalii caracteriale i afective n scopul obinerii unor beneficii). n realizarea suicidului se descriu urmtoarele faze: faza presuicidar (suicidaia);
28

 faza motorie (suicidacia); faza traumatic; moartea prin autoagresiune. Prima faz are o durat variabil, putnd dura de la ore, zile pn la civa ani. n funcie de prezena sau absena ultimei etape (instalarea morii), suicidul poate fi considerat ca suicid reuit sau tentativ de suicid. Mijloacele de realizare sunt extrem de variate, cele mai importante fiind asfixia mecanic prin spnzurare, intoxicaii (n special medicamentoase), precipitarea, armele albe, armele de foc, trenul etc.
2.6.3.

Eutanasia

Etimologic, termenul de eutanasie provine din limba greac (eu=bine, thanatos=moarte) i n traducere liber nseamn "moarte uoar". n dicionarul enciclopedic, eutanasia este definit ca o moarte fr dureri sau ca o metod de provocare, de ctre medic, a unei mori precoce, nedureroase, unui bolnav incurabil, pentru a-i curma o suferin grea i prelungit. n Larousse, eutanasia este definit ca fiind un ansamblu de metode care produc moarte fr suferin, punnd capt unei lungi agonii sau unei boli foarte dureroase cu sfrit total. n dicionarul juridic penal, eutanasia este definit ca uciderea svrit sub impulsul unui sentiment de mil pentru a curma chinurile fizice ale unei persoane care sufer de o boal incurabil i a crei moarte este din aceast cauz inevitabil. Eutanasia reprezint o problem din ce n ce mai discutat i controversat n majoritatea rilor lumii. Progresele nregistrate n domeniul terapiei intensive i reanimrii cu introducerea unei aparaturi din ce n ce mai performante ce permite monitorizarea pacienilor pot prelungi viaa, uneori dincolo de graniele fireti. Pe fondul acestor progrese tehnologice s-a modificat modul de abordare a pacienilor cu boli incurabile, lundu-se n discuie tot mai des dreptul la via, dar i dreptul la o moarte decent a acestor pacieni. n acest context, problema eutanasiei rmne una dintre cele mai controversate, neputndu-se soluiona unitar deoarece include problematica vast a dreptului la via i implicit a dreptului la moarte a pacienilor cu boli incurabile aflai n stadii terminale. Concepiile i opiniile referitoare la eutanasie se pot grupa n dou categorii principale: una care este pro eutanasie i alta care este mpotriva acesteia, ambele susinndu-i prerile prin argumente de ordin medical, religios, etic i juridic. Adepii eutanasiei invoc ca argument major degradarea fizic i adesea psihic a bolnavilor cu afeciuni incurabile i cu dureri insuportabile. Adversarii eutanasiei pornesc n primul rnd de la principiul fundamental al ndatoririlor medicului fa de pacient, i anume acela c medicul trebuie s ajute
29

bolnavul pn n ultima clip. Conform acestui principiu, medicul nu are dreptul de a suprima viaa pacientului, ci trebuie s lupte pentru ea, indiferent de gravitatea bolii, chiar i atunci cnd nu mai exist nici o speran. Un alt argument contra eutanasiei l reprezint dificultatea stabilirii momentului ireversibilitii unei boli, innd cont de faptul c medicina este ntrun continuu progres i sperana unor achiziii de ultim or cu efect salvator devine tot mai actual. O alt motivaie mpotriva eutanasiei o constituie faptul c aceast practic ar putea suscita interesul unor membri ai familiei bolnavului de a grbi trecerea acestuia n nefiin. Un alt argument invocat este acela c medicina, chiar n contextul dezvoltrii actuale, nu este infailibil. Eroarea de diagnostic i prognostic reprezint o realitate, fiind acceptat chiar i n clinici universitare unde experiena i profesionalismul se mpletesc cu o dotare performant. Ca o alternativ de viitor, eutanasia n cazul bolnavilor terminali ar putea fi nlocuit cu criogenia, metod aflat n curs de experimentare i care const n principiu n conservarea prin frig a organismelor vii. Aceast metod ar permite reanimarea bolnavului n momentul n care se descoper rezolvarea terapeutic pentru boala de care sufer. Formele eutanasiei n literatura de specialitate eutanasia a fost clasificat n funcie de dou criterii: modul de realizare i consimmntul bolnavului. Sub aspectul modului de realizare eutanasia poate fi activ i pasiv. Din punct de vedere al consimmntului bolnavului eutanasia poate fi voluntar, nonvoluntar i involuntar. E u t a n a s i a a c t i v se realizeaz prin aciunea unei persoane, n spe a medicului, singur sau ajutat de cadre medii. Cea mai utilizat metod de eutanasie activ este administrarea unei substane cu aciune letal (injecia letal). E u t a n a s i a p a s i v se realizeaz n principal prin ntreruperea tratamentului, plecndu-se de la premisa c orice efort terapeutic sau tratament obinuit sunt inutile, bolnavul fiind irecuperabil chiar n condiia aplicrii tratamentului. E u t a n a s i a v o l u n t a r se realizeaz la cererea repetat i struitoare a bolnavului contient i informat asupra diagnosticului i prognosticului bolii de care sufer. E u t a n a s i a n o n v o l u n t a r se realizeaz fr consimmntul bolnavului, atunci cnd se pune capt vieii unei persoane care nu poate alege ea nsi ntre a tri i a muri. De exemplu, nou-nscuii plurimalformai, persoane n stare de com profund sau com depit, persoane care n urma unui
30

accident sau a unei boli nu mai pot aciona responsabil nici n momentul respectiv, nici n viitor. De obicei, n aceste cazuri se recurge la metode pasive de eutanasie. E u t a n a s i a i n v o l u n t a r se realizeaz de asemenea fr consimmntul bolnavului i mpotriva voinei acestuia, care dorete s triasc indiferent n ce condiii, fr a-l interesa calitatea vieii. Eutanasia este involuntar i atunci cnd se aplic unei persoane care ar fi fost n msur s-i dea consimmntul, dar fie c nu a fost ntrebat, fie c a fost ntrebat dar s-a abinut s rspund deoarece dorea s triasc n continuare. Dup unele preri, n cadrul eutanasiei involuntare se includ i o serie de practici medicale acceptate cum ar fi administrarea unor doze mari de antialgice care ar putea produce decesul prin efecte toxice sau prin reacii adverse, precum i renunarea la un mijloc terapeutic care menine viaa pacientului fr a-i cere consimmntul. n practic, medicii se pot confrunta cu situaii aflate la grania dintre procedurile medicale obinuite i eutanasie. O situaie de acest gen este ntreruperea tratamentului extraordinar i a tratamentului ordinar. n timp ce n cazul retragerii tratamentului ordinar ne aflm, dup majoritatea opiniilor, n faa unui caz de eutanasie, n cazul retragerii tratamentului extraordinar nu se poate pune problema eutanasiei, deoarece medicii sunt obligai s aplice doar tratamentul obinuit (ordinar), nu i pe cel extraordinar, acesta din urm fiind la latitudinea medicului. Distincia ntre tratamentul ordinar i cel extraordinar se face diferit de la o ar la alta. O alt problem care poate apare n practica medical este cea a suicidului asistat medical. S u i c i d u l a s i s t a t m e d i c a l este considerat de unii autori ca fiind o form mixt de eutanasie, incluznd att eutanasia activ, ct i pe cea pasiv. Aceast form a fost iniiat de Jack Kevorkian, patolog american care i justifica actul prin dreptul individului la moarte. Kevorkian a realizat o "main" de suicid asistat medical "mercytron" cu ajutorul creia bolnavul i autoinjecteaz o doz de clorur de potasiu sau se administreaz monoxid de carbon pe o masc. Pentru aciunile sale, Kevorkian a fost aspru criticat, fiind calificat prin analogie cu Mengele drept "inginer al morii" i "medic asasin", considerndu-se c suicidul asistat medical nregistrat de acesta este n realitate o modalitate de execuie. n perioada 1990-1997 Kevorkian a avut 67 de victime, fiind arestat, judecat i achitat n zeci de procese datorit inexistenei unor legi speciale n aceast privin n statul Michigan. Ca urmare a cazului Kevorkian s-a
31

elaborat o lege care incrimineaz suicidul asistat medical, inclusiv oferirea unor sfaturi medicale n acest sens. n etica medical se consider extrem de important distincia ntre eutanasia activ i cea pasiv. Se admite c n anumite cazuri medicului i se permite s nceteze tratamentul i s lase pacientul s moar, dar niciodat nu i se va permite s ntreprind vreo aciune direct, cu scopul omorrii pacientului. Aceast orientare a fost acceptat de majoritatea medicilor. Aspecte legislative n legislaia internaional dreptul la via este definit ca un drept absolut. Pornind de la acest deziderat, eutanasia este interzis n majoritatea rilor. n Olanda, ncepnd cu anul 1973, n urma unui ir lung de procese, a fost permis practicarea eutanasiei active, dar cu respectarea unei proceduri foarte riguroase. Conform acestei proceduri, eutanasia poate fi practicat numai de ctre medici, hotrrea fiind luat voluntar de ctre pacient dup ce acesta a fost informat asupra afeciunii i caracterului incurabil. De asemenea se impune ca pacientul s prezinte suferine insuportabile i este obligatoriu s nu existe nici o soluie care s permit mbuntirea situaiei. n teritoriile Australiei de Nord, n anul 1995 a fost adoptat "The Rights of the Terminally III Act", act normativ care prevede ca pacienii cu discernmntul pstrat, cu vrsta de cel puin 18 ani i care au dureri foarte mari, au dreptul s cear asisten medical pentru a-i sfri viaa. n statul Oregon din S.U.A. a fost adoptat "The Oregon Death with Dignity Act" care reglementeaz i dezincrimineaz suicidul asistat medical sau nlesnirea suicidului n cazuri prevzute expres n acest act normativ. Suicidul asistat se realizeaz prin prescriere de ctre medic a unor medicamente unui pacient care i-a exprimat n scris dorina, cererea fiind repetat dup 15 zile. O condiie de baz este ca boala de care sufer pacientul s fie incurabil, s nu permit o supravieuire mai mare de ase luni, iar diagnosticul i prognosticul s fie confirmate de ctre specialiti. n paralel, pacienii sunt supui unei expertize psihiatrice pentru constatarea discernmntului. nainte ca pacientul s ia o decizie, medicul curant trebuie s-l informeze asupra diagnosticului, prognosticului, riscurilor i rezultatelor administrrii medicamentelor, precum i a altor alternative posibile. n 1991, locuitorii statului Washington au respins prin scrutin legalizarea eutanasiei, cu o mic majoritate. n acelai an, Parlamentul European a fost solicitat s aprobe o moiune propus n anul 1989 de Olanda, prin care se susine
32

dreptul fiecrui bolnav de a muri atunci cnd medicina s-a declarat nvins. Dei Parlamentul a votat moiunile, discuiile vor continua i tema va fi reluat, deoarece comitetele de bioetic au reacionat vehement. n ara noastr legea penal nu prevede eutanasia nici ca infraciune i nici ca o circumstan atenuant sau agravant. n lipsa unor reglementri specifice, eutanasia activ este asimilabil cu infraciunea de omor prevzut de art.174 C.P., iar nlesnirea sinuciderii pacientului de ctre medicul curant poate fi asimilat cu infraciunea de determinare sau nlesnire a sinuciderii prevzut de art.179 C.P. Reglementri referitoare la eutanasie i favorizarea sinuciderii se gsesc n Codul Deontologic n capitolul II, seciunea C la art.23, 24 i 28. Art. 23. Medicul trebuie s ncerce reducerea suferinei bolnavului incurabil, s asigure demnitatea muribundului, dar n nici un caz nu are dreptul s-i provoace moartea n mod deliberat, act ce constituie o crim, chiar dac a fost cerut insistent de un bolnav perfect contient. Art. 24. Se interzice cu desvrire eutanasia, adic utilizarea unor substane sau mijloace apte de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea i prognosticul bolii. Art. 28. Medicul nu va nlesni sinuciderile sau autovtmrile prin sfaturi, recomandri, mprumutarea de instrumente, oferirea de otrvuri, etc. Medicul va refuza orice explicaie sau ajutor n acest sens. Aadar, conduita deontologic n ara noastr interzice att eutanasia, ct i nlesnirea sinuciderii, medicii avnd obligaia de a face totul pentru a alina suferina bolnavului incurabil i de a asigura demnitatea muribundului. n concepia codului nostru deontologic eutanasia constituie o crim. 2.7. MOARTEA SUSPECT I MOARTEA SUBIT Legea penal din ara noastr prevede obligativitatea expertizei medicolegale pe cadavru n toate cazurile de moarte violent, cnd moartea este etichetat ca fiind suspect sau cnd nu se cunoate cauza morii. n Codul de Procedur Penal, la art. 114 se arat c organul de urmrire penal dispune efectuarea unei constatri medico-legale "n caz de moarte violent, de moarte a crei cauz nu se cunoate, ori este suspect".

33

2.7.1. Moartea suspect

Termenul de moarte suspect este n esen un termen juridic, care implic o activitate de anchet i o constatare sau expertiz medico-legal pe cadavru. Noiunea de moarte suspect include decesele inexplicabile, decesele produse n mprejurri necunoscute i n locuri neobinuite i decesele survenite cu totul neateptat la persoane n plin stare de sntate aparent. Deci, prin condiiile i circumstanele de producere este o moarte care ridic suspiciuni pentru nlturarea crora se impune efectuarea unei expertize medico-legale pe cadavru i a unei anchete judiciare. n Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale n seciunea 5 referitoare la constatarea i expertiza medico-legal pe cadavre, la art.34 se prevede c autopsia medicolegal a cadavrului se efectueaz la solicitarea organelor judiciare i este obligatorie atunci cnd moartea este violent, cnd cauza morii nu este cunoscut i cnd cauza morii este suspect. La acelai articol se arat c un deces este considerat ca moarte suspect n urmtoarele situaii: moarte subit; decesul unei persoane a crei sntate, prin natura serviciului este verificat periodic din punct de vedere medical; deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei intreprinderi sau instituii; deces care survine n custodie, precum moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele n spitalele penitenciare, n nchisoare sau n arestul poliiei, moartea asociat cu activitile poliiei sau ale armatei n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau oricare alt form de tratament violent sau inuman; multiple decese repetate n serie sau concomitent; cadavre neidentificate sau scheletizate; decese survenite n locuri publice sau izolate; moartea este pus n legtur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecia muncii; decesul pacientului survenit n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical.

34

2.7.2. Moartea subit

Moartea subit face parte din categoria morilor suspecte. Spre deosebire de moartea suspect care este un termen juridic, moartea subit este o noiune medical i se poate defini ca o moarte neviolent, de cauz patologic, instalat cel mai adesea brusc, survenit pe neateptate, la persoane n stare de sntate aparent sau la bolnavi care n perioada premergtoare decesului nu au prezentat o simptomatologie care s denote o agravare a bolii de baz sau evoluia spre o complicaie letal. Moartea subit survine n locuri foarte variate (domiciliu, loc de munc, mijloace de transport, drumuri, localuri publice, sli de spectacol, etc.). Prin bruscheea i circumstanele instalrii, moartea subit trezete numeroase suspiciuni, motiv pentru care a fost ncadrat n categoria morilor suspecte. Dup tabloul anatomopatologic morile subite se clasific n 3 categorii (dup Simonin i Moraru): a) Mori subite cu leziuni organice incompatibile cu viaa (cu leziuni tanatogeneratoare certe): hemoragii i ramolismente cerebrale, infarct miocardic, rupturi de anevrisme, trombembolie pulmonar masiv, pancreatit acut necrotico-hemoragic grav, hemoragii digestive masive, hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite, pneumopatii acute, etc. b) Mori subite cu leziuni cronice: ateroscleroza, miocardoscleroza, scleroze pulmonare i renale. Aceste boli pot deveni tanatogeneratoare prin intervenia unor factori favorizani cum ar fi stressul, efortul fizic, variaiile de temperatur i presiune atmosferic, consum de alcool, fumat, unele acte fiziologice (act sexual, defecaie). c) Mori subite cu tablou anatomopatologic nespecific pentru o anumit boal. Acest tablou const n staz visceral generalizat i mici sufuziuni sanguine subseroase i submucoase. La necropsie aceste modificri se pot ntlni att n unele mori violente (intoxicaii, asfixii), ct i n cazuri de moarte neviolent (oc anafilactic, viroze, etc.). n aceste cazuri pentru stabilirea cauzei morii se recurge la examinrile complementare (histopatologice, toxicologice, bacteriologice, virusologice). Cauzele morii subite pot aparine practic ntregii patologii, i difer n funcie de sex i vrst. La aduli i vrstnici majoritatea morilor subite se datoresc unor boli ale aparatului cardio-vascular. Moartea subit de origine cardio-vascular este mult mai frecvent la sexul masculin, cu inciden maxim ntre 55-65 ani, observndu-se ns tot mai multe cazuri la vrste tinere. Cauzele cele mai frecvente de moarte subit cardiovascular sunt ateroscleroza coronarian i cerebral, cu complicaiile majore ale acestora: infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale (hemoragii i infarcte cerebrale). Alte cauze sunt reprezentate de hipertensiunea arterial sever,
35

miocardite (ndeosebi virale), rupturi anevrismale (aortice, cerebrale), accidente trombembolice (pulmonare, cerebrale), endocardite, valvulopatii. Moartea subit de origine respiratorie este determinat n principal de pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale, tuberculoza pulmonar, astm bronic, edem glotic. Moartea subit digestiv se produce prin hemoragii digestive de cauze variate (ulcer gastro-duodenal, varice esofagiene rupte, etc), forme grave de hepatit viral, pancreatit acut n special forma necrotico-hemoragic, enterocolite grave, ocluzie intestinal, infarct intestino-mezenteric. Moartea subit de origine nervoas are ca principale cauze n afara accidentelor vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice), meningitele i encefalitele grave. Moartea subit renal este determinat de diferite forme de glomerulonefrite i nefrite interstiiale grave, scleroze renale, decesul producndu-se prin insuficien renal acut. Dintre afeciunile genitale feminine pe primul plan se situeaz sarcina extrauterin rupt, apoi eclampsia i embolia amniotic. Afeciunile endocrine sunt rar implicate n producerea morilor subite. Dintre acestea cele mai importante sunt tuberculoza i tumorile suprarenalelor (feocromocitomul). ntr-un studiu referitor la morile subite nregistrate n judeul Cluj ntr-un interval de cinci ani, moartea subit de origine cardio-vascular a deinut o pondere de 67% din totalul morilor subite, incidena la sexul masculin fiind de trei ori mai mare dact la cel feminin. Repartiia pe grupe de vrst a evideniat o frecven maxim la vrste cuprinse ntre 40-50 ani, constatndu-se un procent ridicat i la vrste tinere, circa un sfert din cazuri survenind la vrste ntre 20-40 ani. Moartea subit la copii Moartea subit la copii deine incidena maxim la grupa de vrst 0-1 an. n perioada perinatal cauzele cele mai frecvente de moarte subit sunt: boala membranelor hialine, incompatibilitatea de Rh, hemoragii meningocerebrale (survenite n cursul traumatismului obstetrical din nateri prelungite i neasistate), bronhopneumonii prin aspirat amniotic, malformaii congenitale (n special cardio-vasculare), fibroelastoza endocardic, pneumonii atipice i meningo-encefalite cu debut n viaa intrauterin. n primul an de via dintre cauzele de moarte subit pe primul loc se situeaz afeciunile aparatului respirator (broniolita capilar, bronhopneumonia, pneumonia interstiial) urmate de dispepsiile acute. Alte cauze sunt reprezentate de meningoencefalite, complicaiile bolilor infecto-contagioase (tusea convulsiv, scarlatina, rujeola, etc.).

36

37

3. TRAUMATOLOGIE MECANIC
3.1. GENERALITI Traumatologia medico-legal studiaz consecinele aciunii brutale a unui agent traumatic asupra organismului. Factorii traumatici pot fi mecanici, fizici, chimici, biologici i psihici (trauma psihic). Traumatologia mecanic studiaz efectele aciunii factorilor traumatici mecanici asupra organismului. Aceste efecte pot fi directe i secundare. Efectele directe sunt consecina aciunii nemijlocite a agentului traumatic mecanic determinnd modificri morfo-funcionale locale sau generale, de gravitate variabil, putnd duce la moarte. Efectele secundare sunt reprezentate de complicaiile locale i generale aprute n evoluia modificrilor iniiale produse de aciunea agentului traumatic. Efectele aciunii ageilor traumatici mecanici sunt condiionate de mai muli factori i anume: caracteristicile agentului traumatic (form, consisten, greutate, dimensiuni, particulariti, etc.); fora cu care acioneaz; regiunea corporal interesat; reactivitatea individual la aciunea agentului traumatic mecanic. 3.2. CLASIFICAREA I DESCRIEREA AGENILOR

TRAUMATICI MECANICI
Agenii traumatici mecanici pot fi clasificai n 3 mari categorii (dup Moraru): corpuri contondente; instrumente cu vrfuri i lame ascuite; proiectile.
A.

a.

b.

Corpuri contondente cu suprafa mic (pn la 16 cm2 ) neregulat (piatr, pumn); regulat cu diferite forme geometrice: sferic, cilindric (piatr, bt, etc), poliedric, cu muchii i coluri (ciocan, crmid, rang metalic cu muchii, etc.). cu suprafa mare
38


B.

plan (scndur, sol cu suprafa plan); neregulat (sol cu proeminene, vehicule).

Obiecte cu vrfuri i lame ascuite (arme albe) a. Obiecte neptoare. Au form alungit i se termin cu un vrf mai mult sau mai puin ascuit. Acioneaz prin apsare sau prin apsare i rsucire concomitent. Prin aciunea obiectelor neptoare se produc plgi nepate. Exemple: ac, andrea, furc, tij subire, urubelni, etc. b. Obiecte tietoare. Au una, dou sau mai rar mai multe muchii liniare, subiri, tioase. Acioneaz prin apsare i micare concomitent n lungul axului. In general, numai prin apsare nu se produc leziuni. Prin aciunea acestor obiecte se produc plgi tiate. Exemple: brici, lam de ras, cuit fr vrf, o bucat de geam, etc. c. Obiecte neptoare-tietoare. Au un vrf ascuit i una, dou i mai rar mai multe lame tioase. Exemple: cu o lam ascuit (cuit, briceag, pumnal, bisturiu cu vrf); cu dou lame ascuite (iul); cu mai multe muchii tioase (floret, stilet). Acioneaz la nceput cu vrful apoi cu lama tioas. Produc plgi nepate-tiate. d. Obiecte despictoare. Sunt obiecte relativ grele, cu o muchie mai mult sau mai puin tioas. Produc plgi despicate (tiate-despicate). Exemple: topor, satr, sap, etc. Proiectile - se vor studia la subcapitolul Leziunile i moartea prin arme de foc .
C.

n funcie de particularitile diferitelor categorii de ageni traumatici mecanici leziunile traumatice prezint caractere morfologice diferite, care n general permit recunoaterea tipului de agent vulnerant. Referitor la mecanismul de producere a leziunilor traumatice produse prin aciunea agenilor traumatici mecanici exist mai multe posibiliti: a. lovire activ (acceleraia) - agentul traumatic n micare lovete corpul n poziie fix sau relativ fix; b. lovire pasiv (dezacceleraia) - corpul n micare se lovete de un plan dur sau de diferite obiecte n poziie fix sau relativ fix; c. compresiune - ntre dou planuri dure; d. mecanisme lezionale complexe.

39

3.3. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE Rezolvarea corect a expertizelor medico-legale traumatologice att pe persoane n via ct i pe cadavru implic o cunoatere aprofundat a leziunilor traumatice primare. n general expertiza medico-legal n cazul leziunilor traumatice trebuie s elucideze o serie de aspecte legate de tipul agentului vulnerant care a putut produce leziunea, mecanismul de producere a leziunilor, vechimea leziunilor, posibilitile apariiei unor complicaii, etc. Datorit acestor multiple obiective observarea leziunilor corporale trebuie s fie ct mai complet, iar raportul de expertiz medico-legal s cuprind o descriere foarte amnunit. Clasificare. n funcie de integritatea tegumentului, leziunile traumatice primare se pot clasifica n dou categorii: leziuni fr soluie de continuitate:eritemul post-traumatic, echimoza i hematomul; leziuni cu soluie de continuitate: excoriaiile i plgile.
3.3.1. Leziuni traumatice fr soluie de continuitate
3.3.1.1.

Eritemul post-traumatic

Eritemul post-traumatic este reprezentat de o zon hiperemic, de obicei bine delimitat, uneori cu uoar tumefacie. Are durat variabil de cteva minute i foarte rar de cteva ore.
3.3.1.2.

Echimoza

Echimoza const dintr-un revrsat sanguin de ntindere variabil localizat la nivelul tegumentelor i a unor mucoase (bucal, vaginal), produs prin ruperea vaselor mici dermo-hipodermice sau din corionul mucoasei. Se poate produce prin lovire cu sau de corpuri dure i prin compresiune. Morfologie. Forma echimozelor este variabil. De obicei echimozele nu permit stabilirea agentului vulnerant ele depind frecvent suprafaa traumatizat, avnd un caracter difuz, cu delimitare imprecis. Uneori ns, reproduc forma agentului traumatizant. De exemplu: echimozele liniare sunt produse prin lovire cu un obiect alungit (vergea, bt); echimozele ovalare sunt produse prin compresiune cu pulpa degetelor; echimozele semilunare sunt produse cu unghiile. Localizarea echimozelor este variabil. Uneori, pe baza localizrii se poate aprecia mecanismul de producere. De exemplu, echimozele palpebrale se produc cel mai frecvent prin lovire activ; echimozele pe prile proeminente (coate, genunchi) se produc de obicei prin cdere. Culoarea se modific n timp. Modificrile de culoare in de transformarea hemoglobinei din focarul hemoragic. Iniial culoarea este roie datorit
40

oxihemoglobinei. Apoi prin reducerea oxihemoglobinei culoarea devine albastrviolacee, aceasta persistnd 2-3 zile. n continuare culoarea devenine cafenie (ntre zilele 3 i 7) i apoi verzuie la periferie. Dup 7-8 zile devine glbuie. Resorbia se realizeaz n 10-20 zile, fiind mai lent n esuturile laxe. Referitor la timpul de ngrijiri medicale, n general echimozele nu necesit ngrijiri medicale. Se pot acorda ns cteva zile de ngrijiri medicale (maximum 4-6 zile) n caz de echimoze pe suprafee extinse. Ca importan medico-legal prezena echimozelor confirm existena unui traumatism, aceste leziuni fiind specific post-traumatice. n funcie de localizare i form, acestea permit deseori aprecierea mecanismului de producere. Dup modificrile de culoare se poate aprecia timpul scurs de la producere iar pe cadavru atest caracterul vital al leziunii (echimoza este o leziune care se produce numai n timpul vieii).
3.3.1.3.

Hematomul

Hematomul reprezint un revrsat sanguin relativ bine delimitat ntr-un esut sau organ. Se produce prin ruperea unor vase de calibru mai mare dect n cazul echimozelor. Clinic apare o tumefacie fluctuent, echimotic, dureroas spontan i la palpare. Complicaiile hematoamelor pot fi: locale (fenomene de compresiune pe structurile de vecintate, cu tulburri funcionale, suprainfecie cu abcedare) i generale (oc traumatic n caz de hematoame mari i multiple). Sub aspect evolutiv hematoamele mici se resorb spontan. Hematoamele mari necesit drenaj chirurgical. A lte posibiliti evolutive sunt organizarea conjunctiv i nchistarea.
3.3.2. Leziuni traumatice cu soluie de continuitate
3.3.2.1.

Excoriaia

Excoriaia este o leziune cu soluie de continuitate superficial a pielii. Se poate produce prin mecanism activ respectiv loviri tangeniale cu corpuri rugoase, mai rar cu corpuri ascuite sau cu muchii, sau pasiv, prin frecare de un corp dur cu suprafa rugoas (trre, cdere). Cnd intereseaz exclusiv epidermul apare limforagie urmat de formarea unei cruste seroase de culoare glbuie. Dac sunt interesate i papilele dermice se produce sngerare cu apariia unei cruste hematice de culoare brun-roietic. Morfologie. Forma excoriaiilor este variat: liniare, semilunare, neregulate. n mecanismul de trre apar excoriaii liniare i paralele, cu aspectul unor dungi de frecare, localizate pe prile proeminente. Cnd excoriaia este extins pe o suprafa mai mare se utilizeaz termenul de placard excoriat.
41

La cadavru excoriaiile recente se pergamenteaz. Sub aspect evolutiv n primele 6 ore excoriaia este umed sau sngernd, apoi se acoper cu o crust seroas sau hematic. Dup 3-4 zile crusta se desprinde de la periferie i se detaeaz dup 7-8 zile, rmnnd o zon rozacee, care dispare treptat fr s lase cicatrice. Excoriaiile necesit n general 1-2 zile ngrijiri medicale. Timpul se poate prelungi pn la 4-6 zile n caz de excoriaii multiple, pe suprafee mari sau de excoriaii suprainfectate.
3.3.2.2.

Plgile

Plaga este o leziune cu soluie de continuitate mai profund a tegumentelor i mucoaselor. Clasificarea plgilor se poate face dup mai multe criterii: *4 dup instrumentul cu care sunt produse i aspectul morfologic: - plgi contuze; - plgi nepate; - plgi tiate; - plgi nepate-tiate; - plgi despicate; - plgi mpucate. *5 dup profunzime: - plgi superficiale; - plgi profunde - care pot fi nepenetrante sau penetrante ntr-o cavitate (cranian, toracic, abdominal). Plgile penetrante pot fi perforante (cnd intereseaz organe cavitare) i transfixiante (cnd traverseaz un organ parenchimatos). dup evoluie: - plgi simple sau necomplicate (se vindec per primam); - plgi complicate (se vindec per secundam). Ca timp de ngrijiri medicale, n general, plgile simple, necomplicate, necesit 7-8 zile ngrijiri medicale pentru vindecare. Plaga contuz (plaga zdrobit) Plaga contuz se produce prin lovire cu sau de un corp dur contondent . Morfologic se caracterizeaz prin margini neregulate, fund anfractuos i prezena unor puni tisulare ntre marginile plgii. Existena acestor puni tisulare face ca dehiscena plgii s fie mic. Plaga nepat

42

Plaga nepat se produce prin aciunea instrumentelor nteptoare. Leziunea produs de aceste instrumente prezint o plag cutanat la locul de ptrundere, un canal i uneori o plag la locul de ieire. Aspectul morfologic al plgii cutanate la locul de ptrundere difer n funcie de forma i diametrul instrumentului. Dac instrumentul neptor are diametrul foarte mic (de exemplu acul), apare o plag punctiform de culoare rocat. Dac instrumentul are diametrul mare apare o plag alungit n form de fant sau butonier cu extremitile (unghiurile) rotunjite. Acest aspect poate ridica probleme de diagnostic diferenial cu plaga nepat-tiat la care ns unul sau ambele unghiuri sunt ascuite. Canalul are adncime variabil. Poate fi unic sau ramificat (prin retragere incomplet i introducere sub un alt unghi). Permite aprecierea direciei de aplicare a loviturii. Plaga la locul de ieire are aceleai caractere morfologice cu plaga de la locul de intrare. Plaga tiat Plaga tiat este produs prin aciunea instrumentelor tietoare sau a instrumentelor neptoare-tietoare, atunci cnd acestea acioneaz numai cu muchia tioas. Morfologic se caracterizeaz prin margini netede i lipsa punilor tisulare ntre buzele plgii. Marginile sunt de obicei ndeprtate (datorit retraciei esuturilor i lipsei punilor tisulare) dehiscena plgii fiind n general apreciabil. Lungimea plgii este condiionat de lungimea lamei i micarea de alunecare imprimat instrumentului. Profunzimea depinde de gradul de ascuire al lamei, fora de compresiune i rezistena esutului fiind mai profunde n zone cu rezisten mai sczut (gt, abdomen, fese, coapse). Unei plgi tiate i se descriu 3 elemente morfologice: cap (punctul de atac), corp i coad (punctul terminal). n general la nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis i profunzimea este mai mare, iar la nivelul punctului terminal unghiul este mai nchis i profunzimea este mai mic. Uneori coada se continu cu o fin excoriaie liniar denumit "codi de oricel". n practica medico-legal identificarea acestor elemente este foarte important ntruct furnizeaz date referitoare la direcia de aplicare a loviturii i implicit la poziia victim-agresor (n caz de agresiune). Plaga nepat-tiat Plaga nepat-tiat este produs prin aciunea instrumentelor neptoaretietoare. Leziunea produs prin aciunea acestor instrumente se caracterizeaz prin prezena unei plgi cutanate la locul de ptrundere i a unui canal; n unele cazuri poate s apar o plag cutanat la locul de ieire.
43

Morfologic forma plgii cutanate la locul de ptrundere este condiionat de particularitile instrumentului neptor-tietor: dac instrumentul are un singur ti apare o plag n form de butonier cu un unghi ascuit (corespunztor muchiei tioase) i unul rotunjit sau patrulater (corespunztor muchiei netioase); dac instrumentul are dou tiuri apare o plag cu aspect de butonier cu ambele unghiuri ascuite; cnd instrumentul are mai multe muchii tioase plaga are un aspect stelat cu mai multe unghiuri ascuite. Dimensiunile plgii se determin dup apropierea buzelor plgii. Lungimea plgii este egal cu limea instrumentului n lovirile perpendiculare i este mai mare n lovirile oblice. Limea plgii este mai mare dect grosimea instrumentului datorit retraciei tisulare. Marginile plgii sunt netede, fr puni tisulare. Canalul reproduce direcia loviturii, poate fi unic sau ramificat. Lungimea canalului poate fi mai mare dect lungimea lamei instrumentului. Acest aspect se ntlnete n loviri cu for mare, situaie n care mnerul instrumentului apas tegumentul i lama ptrunde pe o distan mai mare dect lungimea total a acesteia. n aceste cazuri, de obicei n jurul plgii cutanate, apare o echimoz produs prin imprimarea mnerului instrumentului. Plaga cutanat la locul de ieire a instrumentului are aceleai caracteristici morfologice ca i plaga de la locul de ptrundere. Plaga despicat Plaga despicat este produs prin aciunea instrumentelor despictoare. Morfologic se poate asemna cu o plag tiat sau cu o plag contuz, n funcie de gradul de ascuire al muchiei tioase. Lungimea plgii este de obicei egal cu lungimea muchiei despictoare. Instrumentele despictoare produc n general leziuni grave, plaga cutanat nsoindu-se de obicei cu leziuni osoase i leziuni viscerale subjacente.
3.4.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MUCHILOR I TENDOANELOR

Leziunile traumatice ale muchilor i tendoanelor pot fi nchise i deschise. Leziunile nchise. Leziunile traumatice nchise sunt ntlnite n traumatisme de tip contuziv. Ca aspecte lezionale putem ntlni rupturi musculare (pariale sau complete), rupturi de tendoane, hematoame, infiltrate sanguine musculare de ntindere variabil care disec fibrele i fasciculele musculare. n traumatismele contuzive grave, cu zdrobiri musculare extinse, poate apare sindromul de strivire. Acest sindrom poate duce la moarte prin oc traumatic sau insuficien renal acut, datorit obliterrii tubilor uriniferi cu mioglobina eliberat din muchii zdrobii.
44

Leziunile deschise sunt reprezentate de plgile profunde cu interesare muscular. Se pot realiza seciuni pariale sau complete ale muchilor i tendoanelor. Aceste leziuni sunt nsoite de sngerri importante datorit vascularizaiei foarte bogate a muchilor.
3.5.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR

Leziunile traumatice ale nervilor pot aprea n cadrul unor traumatisme nchise i deschise. Dup modul de producere pot fi directe i indirecte (secundare). Leziunile directe se produc prin aciunea direct a agentului traumatic. Astfel, n traumatismele deschise pot aprea secionri complete sau pariale ale nervilor. n traumatismele nchise se pot produce leziuni prin compresiunea nervilor ntre agentul traumatic i un plan osos. Leziunile indirecte se pot produce prin ischemie (n caz de leziuni vasculare) sau prin deplasarea fragmentelor osoase (n caz de fracturi cu deplasare). Manifestrile clinice sunt diferite n funcie de nervii interesai i constau n tulburri de sensibilitate, tulburri motorii, tulburri trofice i vegetative. Leziunile traumatice ale nervilor pot genera sechele morfo-funcionale cu infirmitate sau invaliditate post-traumatic.
3.6.

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE VASELOR SANGUINE

Vasele sanguine sunt foarte frecvent lezate att n traumatismele deschise ct i n traumatismele nchise. Aspectul morfologic al leziunilor vasculare depinde de tipul de agent vulnerant. Astfel armele albe produc seciuni pariale sau complete ale vaselor. n traumatismele contuzive pot aprea rupturi vasculare, zdrobiri sau leziuni ale intimei. Principala consecin a leziunilor vasculare este hemoragia, care poate fi extern i intern. n cadrul hemoragiei interne sngele se poate revrsa n esuturi i organe (hematoame) sau n caviti preformate (hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, etc.). Gravitatea hemoragiei depinde de calibrul vasului, tipul vasului (arterial sau venos) i aspectul leziunii. Din punct de vedere al mecanismului tanatogenerator, n leziuni ale vaselor de calibru mare decesul se produce ntr-un interval scurt de timp, prin hemoragie masiv i rapid. n cazul lezrii unor vase de calibru mijlociu i mic, decesul se produce prin oc hemoragic ntr-un interval de cteva ore de la producerea leziunilor. n cazul expertizelor medico-legale pe persoane n via, leziunile vasculare care necesit hemostaz chirurgical de urgen constituie leziuni primejdioase pentru via.
45

3.7.

LEZIUNILE TRAUMATICE OSTEO-ARTICULARE

3.7.1.

Fracturile

Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os sub aciunea unui factor traumatic mecanic. Clasificarea fracturilor se poate face dup mai multe criterii: a. Dup mecanismul de producere: directe - se produc la locul de impact; indirecte - se produc la distan de locul de aplicare a forei traumatice. Fracturile directe se pot produce prin ndoirea osului sau prin compresiune ntre dou planuri dure. Fracturile indirecte se pot produce prin: flexie (ndoirea diafizei cnd fora se exercit la una sau ambele extremiti ale unui os) rezultnd fracturi diafizare; rsucirea unei extremiti a osului, aprnd fracturi cu aspect spiroid; smulgere, producndu-se fracturi limitate la poriuni mici de os, la locul unei inserii musculare (smulgeri de apofize, epicondili). b. Dup localizare fracturile oaselor lungi se pot clasifica n: fracturi epifizare; fracturi diafizare; fracturi epifizo-diafizare; fracturi intraarticulare. c. Dup aspectul morfologic: fracturi incomplete: fisuri; fracturi pariale; nfundarea unei tblii; rupturi trabeculare; smulgeri periostale; fracturi complete: simple; multiple; cominutive; orificiale. Fracturile complete pot fi cu sau fr deplasare. d. Dup integritatea prilor moi: fracturi nchise; fracturi deschise.
46

Leziunile de pri moi din cadrul fracturilor deschise se pot produce direct prin aciunea agentului traumatic, sau secundar prin capetele osoase fracturate i deplasate. Obiectivele expertizei medico-legale. Expertiza medico-legal n caz de fracturi are urmtoarele obiective: - stabilirea diagnosticului de fractur (prin examen clinic i obligatoriu prin examen radiologic); - aprecierea datei producerii traumatismului; - stabilirea mecanismului de producere; - aprecierea timpului de ngrijiri medicale; - stabilirea sechelelor morfofuncionale. Timpul de ngrijiri medicale include perioada imobilizrii (pn la consolidare) i timpul de recuperare funcional.
3.7.2.

Luxaiile

Luxaiile sunt leziuni traumatice caracterizate printr-o modificare a raportului anatomic normal al suprafeelor articulare ale oaselor. Pot fi complete (cnd suprafeele articulare i pierd n totalitate contactul) i incomplete sau subluxaii (suprafeele articulare mai rmn parial n contact). Se pot produce prin traciune, torsiune sau deplasarea lateral a epifizei unui os. Diagnosticul obiectiv se bazeaz pe examenul clinic coroborat n mod obligatoriu cu examenul radiologic. Timpul de ngrijiri medicale nu depete 25-30 zile n caz de luxaie simpl, corect repus. Luxaiile recidivante sunt consecina unei refaceri incomplete dup o prim luxaie, cu laxitate ligamentar. Apar la traumatisme minore.
3.7.3.

Entorsele

Entorsele sunt leziuni traumatice caracterizate prin distensii capsuloligamentare a unei articulaii. Determin tulburri funcionale pe perioade de timp variabile n funcie de gravitate. Clinic se caracterizeaz prin durere, impoten funcional relativ, tumefacie echimotic. Ca timp de ngrijiri medicale, entorsele necesit n general sub 20 zile.

47

3.8.

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL
3.8.1.

Generaliti

Traumatismele cranio-cerebrale constituie cele mai frecvente traumatisme ntlnite n practica medico-legal i totodat una dintre cele mai frecvente cauze de moarte violent. Cele mai importante mecanisme de producere a leziunilor traumatice cranio-cerebrale sunt urmtoarele: - acceleraia (lovirea activ) care determin leziuni la locul impactului (n focarul de lovire direct); - dezacceleraia (lovirea pasiv), mecanism n care apar leziuni la zona de impact i leziuni meningo-cerebrale n zona diametral opus (leziuni de contralovitur); - compresiunea extremitii cefalice ntre dou planuri dure n care apar leziuni cu caracter bipolar, n cele dou zone de aplicare a energiei traumatizante; Din punct de vedere topografic leziunile din traumatismul cranio-cerebral pot fi sistematizate n: - leziuni ale scalpului; - leziuni craniene, respectiv fracturile craniene; - leziuni meningo-cerebrale.
3.8.2.

Leziunile scalpului

Leziunile scalpului prezint o serie de particulariti legate de vascularizaia bogat, sprijinul pe un plan osos sferic i relativ mobilitate pe planul osos. Leziunile fr soluie de continuitate Echimozele sunt frecvent ntlnite, dar greu examinabile la persoanele n via datorit existenei prului. Hematomul nu prezint particulariti n aceast localizare. Const ntr-o acumulare de snge n piele sau ntre piele i aponevroza epicranian. Leziuni cu soluie de continuitate Excoriaiile sunt rare datorit proteciei cu pr. Plgile. Cea mai frecvent ntlnit este plaga contuz. La nivelul scalpului pot aprea i alte tipuri de plgi: despicate, tiate, prin mpucare. O leziune particular cu soluie de continuitate este scalparea parial care se poate produce prin traciunea puternic a prului (mai des n cazul unor accidente de munc) sau prin trre (n special n cazul unor accidente rutiere).

48

3.8.3.

Fracturile craniene

Clasificarea fracturilor craniene se face dup mai multe criterii. Din punct de vedere medico-legal cea mai utilizat clasificare este cea bazat pe mecanismul de producere i aspectul morfologic. Dup aceste criterii fracturile craniene se clasific n: Fracturi directe: liniare; cominutive; dehiscente; orificiale; de tip particular: - achierea; - disjuncia suturilor; - explozia cranian. Fracturi indirecte: de calot; de baz; de tip particular: - fractura izolat; - fractura controlateral. Fracturi mediate: prin rahis; prin mandibul. Fracturile directe. Fracturile directe sunt localizate la locul de impact. Aceste fracturi se produc mai frecvent la nivelul bolii craniene. Fracturile directe ale bazei craniului se produc cnd agentul traumatic lovete direct baza (de exemplu mpucarea prin gur sau prin masivul facial). Morfologia fracturilor directe Fracturile liniare sunt cele mai frecvent ntlnite. Au forme variate: rectilinii, curbe, circulare sau ramificate. Pot fi unice sau multiple. Fracturile cominutive sau multieschiloase sunt consecina intersectrii unor linii multiple de fractur pe o arie cranian, delimitnd fragmente osoase de forme i mrimi variate (eschile). Pot fi nedenivelate sau denivelate. Cnd denivelarea depete 1 cm fracturile se asociaz frecvent cu leziuni meningocerebrale. Fracturile dehiscente se caracterizeaz prin existena unui spaiu liber ntre fragmentele fracturate. Exist 2 tipuri principale: - fractura denivelat "n teras" - n care unul din fragmente este denivelat cu mai mult de 1 cm;
A.
49

- fractura dehiscent "n jgheab" - n care ambele fragmente sunt

denivelate dnd un aspect asemntor unui jgheab. Fracturile orificiale se caracterizeaz printr-o lips orificial de substan osoas. Sunt produse prin ptrunderea n craniu a unor ageni traumatici propulsai cu vitez mare (proiectile, schije, pan, etc.). Au form rotund, ovalar sau neregulat. Dimensiunile sunt variabile depinznd de direcia de aciune, dimensiunile agentului traumatic i curbura craniului. Cele mai tipice fracturi orificiale sunt cele produse de proiectile. Lipsa de substan are aspect de trunchi de con, cu baza mare la tblia intern la orificiul de intrare i la tblia extern la nivelul orificiului de ieire. Tipuri particulare de fracturi directe Achierea se produce prin loviri tangeniale cu obiecte cu muchie ascuit, n zone cu curbur accentuat. Pot interesa numai tblia extern sau att tblia extern ct i o parte din diploie. Disjuncia suturilor este un tip de fractur care intereseaz suturile oaselor craniene. Se produce numai n faza de calcifiere a suturilor. Explozia cranian se poate produce prin: compresiunea puternic a capului ntre dou planuri dure (de exemplu clcarea capului cu roata n accidentele rutiere), precipitare (de la nlimi mari cu impact pe extremitatea cefalic), mpucare de la distan mic, lovire puternic cu capul sprijinit. Morfologic craniul este deformat, neregulat. La palpare se percep numeroase eschile osoase. Scalpul se poate rupe i creierul poate hernia sau poate lipsi parial sau n totalitate din cutia cranian. Leziunile sunt de gravitate mare, ducnd foarte rapid la deces. Fracturile indirecte. Fracturile indirecte sunt fracturi care apar la nivelul calotei i bazei craniene n afar i la distan de aria de impact. De obicei sunt fracturi iradiate din aria de impact, fiind continuarea unor fracturi directe de la nivelul calotei. Iradierea fracturilor de bolt cranian se face preferenial la nivelul bazei craniului. Dehiscena maxim este n apropierea zonei de impact. Iradierea la baz a fracturii de bolt se face pe drumul cel mai scurt. Astfel fracturile din regiunea frontal iradiaz n etajul anterior, cele din regiunea temporo-parietal iradiaz n etajul mijlociu i cele din regiunea occipital n etajul posterior. n compresiunea bilateral apar fracturi care traverseaz baza unind cele dou puncte de aplicare a compresiunii, descriind un meridian complet i avnd dehiscena maxim n regiunea mijlocie. Acelai aspect se ntlnete i n cazul lovirii cu capul sprijinit. Fracturile izolate reprezint o form aparte de fracturi indirecte care apar n lipsa unei fracturi de calot. Apar n cazul prezenei la nivelul ariei de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaz, dar care transmite fora traumatic unei regiuni nvecinate mai puin rezistente. De exemplu n impactul la nivelul arcadelor sprncenoase pot aprea fracturi situate
B.
50

n etajul anterior al bazei la nivelul plafonului orbitei; n impactul la nivelul protuberanei occipitale poate s apar o fractur izolat n etajul posterior. Fractura controlateral este de asemenea un tip particular de fractur indirect localizat de partea opus impactului. Apare n lovirea cu capul sprijinit. Putem ntlni fracturi izolate la nivelul plafonului orbitei, n cazul impactului puternic n regiunea occipital. Fracturile mediate. Fracturile mediate sunt fracturi de baz cranian care se produc prin transmiterea forei traumatice la distan prin intermediul unor structuri osoase. Putem ntlni fracturi mediate prin rahis i fracturi mediate prin mandibul. Fracturile mediate prin rahis se produc n cderi de la nlime n ax vertical cu impact fie pe segmentele inferioare (pe picioare, pe genunchi, pe ischioane) fie pe extremitatea cefalic (cderea pe vertex). n aceste cazuri apare o fractur de baz de craniu cu aspect circular n jurul gurii occipitale, cu telescoparea intracranian a coloanei cervicale. Acest tip de fractur duce rapid la moarte prin lezarea trunchiului cerebral. Fracturile mediate prin mandibul se produc prin traumatizarea puternic a regiunii mentoniere. n aceast situaie fora traumatic se transmite prin corpul mandibulei, ramura ascendent i condilul mandibulei, producndu-se o fractur n etajul mijlociu al bazei craniului, corespunztor cavitii glenoide a articulaiei temporo-mandibulare.
C. 3.8.4.

Leziunile meningo-cerebrale

Leziunile meningo-cerebrale din traumatismul cranio-cerebral se pot clasifica (dup Quai) n 3 categorii: Leziuni specifice: contuzia cerebral; dilacerarea cerebral. Leziuni nespecifice: revrsatele sanguine intracraniene post-traumatice; hematomul extradural; hematomul subdural; hemoragia subarahnoidian; hemoragia intracerebral; hemoragia intraventricular; edemul cerebral post-traumatic; vasotromboza i infarctizarea post-traumatice; Leziuni finale: cicatricea meningo-cerebral;
51

 scleroza atrofic a substanei albe. CONTUZIA CEREBRAL Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, specific posttraumatic. Poate fi localizat (cortico-subcortical) i difuz. Uneori cele dou forme se pot asocia. Contuzia cortico-subcortical se localizeaz la nivelul crestei circumvoluiilor cerebrale interesnd una sau mai multe circumvoluii. Afecteaz substana cenuie cortical i substana alb subjacent. Macroscopic contuzia cortico-subcortical are pe seciune form triunghiular, cu baza la suprafaa creierului i vrful spre profunzime. Este format din mici hemoragii circumscrise cu tendin la confluare i cu distrugerea secundar a esutului nervos. Contuzia difuz este constituit din hemoragii punctiforme, rspndite difuz n substana cenuie i substana alb, predominant n jurul nucleilor centrali i n zonele periventriculare. DILACERAREA CEREBRAL Dilacerarea este o leziune grav, cu mortalitate ridicat, caracterizat prin distrugerea esutului nervos. Mecanismul de producere poate fi direct i secundar. Dilacerarea direct se produce prin lezarea direct a creierului de ctre agentul traumatic (proiectile, instrumente despictoare, neptoare-tietoare, etc.) sau de eschile osoase nfundate intracranian (n caz de fracturi cominutive denivelate). Dilacerarea secundar se produce prin confluarea unor zone de contuzie cerebral. Macroscopic leziunea este format dintr-un amestec de creier devitalizat i cheaguri de snge. Frecvent n jur apar focare satelite de contuzie cerebral. n caz de supravietuire se constituie o cicatrice meningo-cerebral. HEMATOMUL EXTRADURAL Hematomul extradural este practic o leziune exclusiv post-traumatic. Este o acumulare de snge ntre planul osos i dura mater. De cele mai multe ori este nsoit de fracturi craniene, de obicei liniare. Se formeaz n circa 3 ore dup traumatism i dac nu se evacueaz n timp util poate duce la moarte. Evoluia clinic parcurge schematic urmtoarele etape: - momentul traumatismului cu pierderea cunotiinei de durat variabil i fenomene neurologice trectoare sau persistente; - un interval liber, care n mod obinuit dureaz 24-48 ore sau rareori mai mult; - agravarea, cu instalarea unui sindrom de hipertensiune intracranian, tulburri de cunotin (somnolen, obnubilare, com), tulburri vegetative, semne neurologice n funcie de localizare.
52

Tratamentul const n evacuarea chirurgical de urgen, aceast leziune constituind o mare urgen neurochirurgical. n lipsa tratamentului hematomul extradural duce la moarte prin fenomene de compresiune cerebral. HEMATOMUL SUBDURAL Hematomul subdural este un revrsat sanguin ntre dura mater i arahnoid. Sub aspect etiologic n general poate fi considerat de origine traumatic. Se localizeaz cel mai frecvent pe convexitate putndu-se extinde uneori i la baza creierului. Simptomatologia clinic este asemntoare cu cea a hematomului extradural dar de obicei intervalul liber este mai scurt. Tratamentul const n evacuare chirurgical, aceast leziune constituind o mare urgen chirurgical. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN Hemoragia subarahnoidian este un revrsat sanguin n spaiul subarahnoidian. Din punct de vedere etiologic poate fi traumatic i netraumatic (patologic). Hemoragia subarahnoidian traumatic se produce prin lovire cu sau de corpuri dure cu suprafa mare. Hemoragia subarahnoidian traumatic se localizeaz pe convexitate. Hemoragia subarahnoidian netraumatic se localizeaz de obicei la baza creierului. Cauzele cele mai frecvente sunt ruptura spontan a unui anevrism cerebral sau sngerarea unei tumori cerebrale bogat vascularizat. Manifestrile clinice n hemoragia subarahnoidian constau n coma instalat progresiv, semne de iritaie meningeala i LCR hemoragic. Hemoragiile subarahnoidiene extinse au evoluie grav cu mortalitate ridicat. HEMATOMUL CEREBRAL (HEMORAGIA INTRACEREBRAL) Hemoragia intracerebral este un revrsat sanguin relativ bine delimitat, situat n parenchimul cerebral. Sub aspect etiologic poate fi traumatic i netraumatic (patologic). Hematomul cerebral traumatic este de obicei secundar, producndu-se prin confluarea unor zone de contuzie cerebral. Mai rar poate fi primar fiind consecina rupturii unui vas intracerebral. Hematomul cerebral netraumatic se localizeaz de obicei profund, mai frecvent n capsula intern i nucleii bazali. Deseori se deschide n sistemul ventricular. Cauzele cele mai frecvente sunt hipertensiunea arterial sever, ateroscleroza i anevrismele cerebrale. Tabloul clinic variaz n funcie de localizare i de mrimea hematomului. Se caracterizeaz prin apariia semnelor de hipertensiune intracranian i a semnelor neurologice de focar cu evoluie rapid spre com. n general
53

hematomul intracerebral este o leziune grav cu letalitate foarte crescut. n caz de supravieuire rmn importante sechele neurologice. HEMORAGIA INTRAVENTRICULAR Hemoragia intraventricular se realizeaz prin deschiderea n sistemul ventricular a unor hematoame cerebrale situate profund, de origine patologic sau traumatic. Evoluia clinic este foarte grav. LEZIUNILE SECHELARE Leziunile sechelare (finale) sunt leziuni de tip reparator, cu caracter definitiv, care provoac sechele neuropsihice. Constituie substratul morfopatologic al unei entiti clinice largi denumit encefalopatia posttraumatic. Leziunile meningo-cerebrale sechelare sunt reprezentate de cicatricea meningo-cerebral i scleroza atrofic a substanei albe. Manifestrile clinice ale leziunilor sechelare meningo-cerebrale sunt foarte variate, fiind reprezentate de tulburri senzitive, deficite motorii, tulburri psihice (ajungndu-se n forme grave pn la demen post-traumatic), epilepsie posttraumatic, tulburri senzoriale, etc. * * * Leziunile de contralovitur. Leziunile de contralovitur sunt reprezentate de totalitatea leziunilor meningo-cerebrale care apar n zona diametral opus aplicrii forei traumatice. Aceste leziuni apar n traumatismele cranio-cerebrale produse prin dezacceleraie. Sub aspect lezional n focarul de contralovitur pot aprea toate leziunile meningo-cerebrale exceptnd hematomul extradural. Cea mai frecvent leziune n focarul de contralovitur este contuzia cerebral cortico-subcortical.
3.9.

TRAUMATISMUL BUCO-MAXILO-FACIAL

Traumatismele buco-maxilo-faciale sunt frecvent ntlnite n practica medico-legal, adeseori n asociere cu traumatisme cranio-cerebrale.Leziunile traumatice buco-maxilo-faciale pot fi sistematizate n : leziuni faciale de pri moi; fracturi ale oaselor masivului facial; leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare (luxaiile articulaiei temporo-mandibulare); leziuni traumatice endobucale.

54

3.9.1.

Leziunile faciale de pri moi

La nivelul feei leziunile cel mai frecvent ntlnite sunt echimozele, hematoamele, excoriaiile i plgile contuze .Rareori se pot ntlni i alte tipuri de plgi (plgi tiate, nepate-tiate, despicate, mpucate). Leziunile traumatice faciale pot produce modificri ncadrabile n noiunea juridic de "prejudiciu estetic" sau "sluire".
3.9.2.

Fracturile oaselor masivului facial

Fracturile oaselor nazale sunt cele mai frecvente fracturi ale viscerocraniului. Se pot produce prin lovire activ sau prin cdere. Sub aspect morfologic putem ntlni fisuri, fracturi liniare fr deplasare, fracturi cominutive cu sau fr deplasare i ajungndu-se n forme grave pn la zdrobiri ale piramidei nazale. Fracturile osului malar se produc mai frecvent prin lovire activ i mai rar prin cdere. Morfologic pot aprea fracturi liniare i cominutive, cu sau fr nfundare. Fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot produce prin lovire, cdere sau compresiune. Pot fi unice sau multiple. n caz de compresiune pot aprea fracturi bilaterale. Fracturile maxilarului superior sunt mai rar ntlnite datorit poziiei ascunse a osului. Se pot produce prin lovire activ sau prin compresiune. Pot fi incomplete i complete. Dup direcie, fracturile complete pot fi orizontale, verticale i oblice. Cele verticale pot fi mediane i paramediane. Fracturile orizontale pot fi inferioare (tip Lefort I), mijlocii (tip Lefort II) i superioare (tip Lefort III) Fracturile mandibulei sunt relativ frecvent ntlnite n practica medico-legal datorit poziiei acestui os i datorit formei de potcoav care i confer o rezisten sczut. Dup mecanismul de producere fracturile mandibulei pot s fie directe i indirecte. Fracturile directe se produc de obicei prin lovire activ iar cele indirecte prin compresiune. Morfologic putem ntlni fracturi liniare, unice sau multiple i fracturi cominutive.
3.9.3.

Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare

Luxaiile articulaiei temporo-mandibulare se produc prin mecanism indirect, respectiv prin traumatizarea mandibulei. Pot fi de tip anterior, posterior sau lateral. Luxaiile anterioare se produc prin lovire pe menton cu gura deschis, cele posterioare prin cdere pe menton iar cele laterale prin lovire la nivelul gonionului sau ramurii orizontale
55

3.9.4.

Leziunile traumatice endobucale

Leziunile mucoasei buzelor i obrajilor sunt reprezentate n special de echimoze, plgi contuze i hematoame. Se produc de obicei prin lovire direct, prin compresiune de arcadele dentare. Leziunile mucoasei gingivale se pot asocia cu leziuni dentare sau chiar cu fracturi ale crestei alveolare. Ca aspecte lezionale putem ntlni echimoze i plgi. n caz de leziuni gingivale este indicat un examen radiologic pentru evidenierea eventualelor leziuni dentare sau osoase. Leziunile limbii sunt rare. Se produc de obicei indirect, prin lovirea mandibulei cu comprimarea limbii ntre arcadele dentare rezultnd plgi mucate, cu profunzime variabil, pn la secionare total. Plaga mucat produs n aceast situaie are form curb cu concavitatea posterioar, deosebindu-se prin aceasta de rarele cazuri de plag produs prin mucarea de ctre o alt persoan, cnd concavitatea plgii este orientat anterior. Leziunile traumatice dentare se produc cel mai frecvent prin lovirea direct cu corpuri dure. n aceast situaie leziunile dentare se asociaz de obicei cu leziuni ale buzelor i ale mucoasei obrajilor (echimoze, plgi). Aceste leziuni pot lipsi n lovirea cu gura deschis sau n caz de prognatism foarte accentuat. Prin situaia lor anatomic cel mai frecvent lezai sunt dinii frontali (incisivii i caninii). Sub aspect lezional la nivelul dinilor putem ntlni: Fracturi: - coronare (pariale sau totale); - de colet; - radiculare; - coronoradiculare. Luxaii: - care n funcie de gravitate cuprind 4 grade. Avulsii: - per primam; - de necesitate. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe examenul clinic cu cercetarea mobilitii dentare, examinarea mucoasei gingivale i a mucoasei buzelor i obrajilor, coroborat cu un examen radiologic. n interpretarea medico-legal a leziunilor traumatice dentare trebuie s se in cont de leziunile patologice preexistente (carii, parodontopatii cronice marginale) care pot avea rol favorizant n producerea leziunilor traumatice.

56

3.10.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
3.10.1.

Clasificare

Traumatismele vertebro-medulare se ntlnesc relativ frecvent n practica medico-legal, ndeosebi n cadrul accidentelor rutiere i n precipitare. Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale sunt reprezentate de : - luxaii ; - fracturi ; - leziuni discoligamentare. n funcie de interesarea lezional a mduvei spinrii distingem dou grupe lezionale: - traumatisme vertebrale mielice - cu leziuni meningo-medulare; - traumatisme vertebrale amielice - fr lezarea mduvei spinrii.
3.10.2.Luxaiile coloanei vertebrale

Luxaiile coloanei vertebrale se produc cu mai mare uurin n regiunile anatomice care sunt mai expuse unor micri brute de flexie sau extensie. Dup modalitatea de producere luxaiile pot s fie de tip anterior, posterior i lateral. Luxaiile coloanei cervicale sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale coloanei vertebrale. Se localizeaz mai frecvent la nivelul C 5-C6. Se produc prin flexia anterioar, lateral sau extensia gtului. Pot fi de tip anterior, posterior i lateral. Se pot asocia cu fracturi ale coloanei vertebrale. Luxaiile complete au de obicei o evoluie grav, putnd duce la moarte prin edem medular ascendent. Luxaiile coloanei dorsale i lombare sunt mult mai rar ntlnite dect luxaiile coloanei cervicale. Se localizeaz mai frecvent la nivel D 11-D12 i D12-L1. Aceste luxaii sunt consecina unei schimbri brute a curburii coloanei vertebrale.
3.10.3.Fracturile

coloanei vertebrale

Fracturile coloanei vertebrale se pot clasifica, n funcie de structura anatomic interesat n: Fracturi ale arcului vertebral: fractura lamelor vertebrale; fractura apofizelor transverse; fractura apofizelor spinoase; fractura apofizelor articulare. Fracturile de corp vertebral: fracturi parcelare; fracturi totale.
57

Fracturile arcurilor vertebrale sunt mai frecvente deoarece prin situaia lor anatomic aceste structuri sunt mai uor abordabile dect corpii vertebrali. Cel mai des aceste fracturi se produc prin mecanism direct (lovire cu sau de corpuri dure, lovire cu obiecte neptoare-tietoare, despictoare i prin aciunea proiectilelor). Fracturile corpilor vertebrali pot fi pariale i totale. Fracturile pariale ale corpilor vertebrali sunt mai rar ntlnite dect cele totale. Se pot produce prin hiperflexie sau prin cdere n ax. Morfologic pot mbrca aspecte variate: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturi ale planeului sau plafonului vertebral, fracturi pariale transversale. Fracturile totale ale corpilor vertebrali pot s fie directe i indirecte. Fracturile directe se pot produce prin loviri puternice cu corpuri dure, compresiune, clcare, proiectile, instrumente despictoare i neptortietoare. Fracturile indirecte se pot realiza prin mecanisme diferite: prin tasare, prin hiperflexie anterioar, prin hiperfexie lateral, prin hiperextensie i prinprin rsucire.
3.10.4.Leziuni

traumatice disco-ligamentare

Leziunile traumatice disco-ligamentare sunt de obicei asociate cu fracturile i luxaiile coloanei vertebrale. Sub aspect morfologic se pot ntlni rupturi ligamentare i leziuni ale discului intervertebral (fisuri, rupturi, putndu-se ajunge pn la zdrobirea discului intervertebral).
3.10.5.Leziunile

traumatice meningo-medulare

Leziunile traumatice meningo-medulare sunt reprezentate de: - contuzia medular; - dilacerarea medular; - edemul medular; - revrsatele sanguine intrarahidiene: * extradurale; * subdurale; * subarahnoidiene; * intramedulare. Simptomatologia clinic a leziunilor medulare este variat i depinde de localizarea i extinderea leziunii, traducndu-se prin tulburri motorii, senzitive sau vegetative. Evoluia unui traumatism vertebro-medular este variabil. n cazuri grave poate duce la moarte, fie direct prin lezarea bulbului sau prin edem medular ascendent (n traumatismele coloanei cervicale), fie secundar prin complicaii, n special de ordin septic (meningite, mielite, bronhopneumonii, etc.). n caz de
58

supravieuire pot s apar tulburri neurologice sechelare cu constituirea unor infirmiti i/sau invaliditi.
3.11.

TRAUMATISMELE GTULUI

Traumatismele gtului pot s fie nchise i deschise.

3.11.1.

Traumatismele nchise ale gtului

Traumatismele nchise ale gtului se pot produce prin lovire direct cu corpuri contondente sau prin compresiune. Ca aspecte lezionale putem ntlni echimoze, hematoame, infiltrate sanguine n musculatura gtului, rupturi de muchi i tendoane (pariale sau totale). Prin lezarea chiar de intensitate redus a zonei sinocarotidiene se poate produce moarte prin inhibiie. Prin compresiunea gtului (spnzurare, strangulare) se pot produce fracturi ale osului hioid, precum i rupturi ale cartilajelor laringiene.
3.11.2.

Traumatismele deschise ale gtului

Traumatismele deschise ale gtului se pot produce prin aciunea armelor albe (instrumentelor tietoare, neptoaretietoare, despictoare) i mai rar prin aciunea armelor de foc. Prin aciunea instrumentelor tietoare, neptoaretietoare i despictoare se produc plgi, de obicei profunde, care intereseaz musculatura i uneori cartilajele laringiene sau traheea i chiar coloana vertebral. Prin secionarea vaselor gtului se produc hemoragii masive. n caz de secionare a venelor jugulare se pot produce embolii aeriene. O form particular de leziune deschis a gtului este decapitarea. Decapitarea este o plag profund care intereseaz prile moi ale gtului, laringele sau prima poriune a traheei i coloana vertebral. Poate fi parial sau total. Se poate produce prin clcare de tren sau mai rar prin aciunea instrumentelor despictoare sau tietoare.

59

3.12.

TRAUMATISMUL TORACIC

Traumatismul toracic poate fi nchis i deschis.

3.12.1.Traumatismul

toracic nchis

n traumatismul toracic nchis leziunile pot interesa peretele cutiei toracice (pri moi i schelet) i viscerele intratoracice. Leziunile de pri moi sunt reprezentate de echimoze, hematoame, infiltrate sanguine n musculatur. Aceste leziuni, nensoite de alte leziuni traumatice apar n cadrul unor traumatisme de intensitate redus. Leziunile scheletului toracic apar n traumatismele de intensitate mai mare. Sub aspect lezional putem ntlni fracturi ale sternului i coastelor, precum i leziuni ale coloanei vertebrale dorsale (luxaii i fracturi). Fracturile sternului sunt mai des directe i mai rar indirecte. Fracturile costale pot fi directe i indirecte. Fracturile directe se produc prin lovire cu sau de corpuri contondente. Se localizeaz n aria de impact i intereseaz un numr redus de coaste (1-3 coaste). Fracturile indirecte se produc cel mai frecvent prin compresiune. Intereseaz un numr mai mare de coaste (210 coaste), fiind situate de obicei n dou planuri. n caz de compresiuni puternice putem ntlni fracturi costale bilaterale, dispuse n patru linii. Fracturile costale pot fi cu sau fr deplasare. Cele cu deplasare pot produce leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace i mai rar leziuni cardiace cu hemopericard sau hemotorace. Fracturile costale multiple, n special cele cu volet costal, determin tulburri grave n dinamica respiratorie, cu insuficien respiratorie sever, care poate duce la deces. Leziunile viscerale sunt reprezentate de rupturi ale viscerelor intratoracice. Rupturile viscerale se pot produce direct n traumatismele contuzive grave (precipitare, lovire puternic, compresiune, proiectare) sau indirect, prin lezarea de ctre un fragment costal n fracturi costale cu deplasare. Consecinele depind de organul interesat. Rupturile plmnilor determin hemopneumotorace, i n unele cazuri emfizem mediastinal i emfizem subcutanat. Rupturile inimii determin hemopericard sau hemotorace (cnd este rupt i pericardul). n traumatismele puternice se produc rupturi ale vaselor mari, cu hemoragie intern masiv.

60

3.12.2.Traumatismul

toracic deschis

n noiunea de traumatism toracic deschis sunt incluse plgile penetrante toracice produse de arme albe sau prin mpucare. Leziunile pot interesa prile moi ale cutiei toracice, coastele, pleura i viscerele toracice. n traumatismul toracic deschis putem ntlni secionarea vaselor intercostale cu hemoragie extern consecutiv, lezarea pleurei i plmnilor cu hemopneumotorace i lezarea inimii cu hemopericard sau hemotorace (cnd brea pericardic este mare).

3.13.

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

Traumatismul abdominal poate fi nchis sau deschis.

3.13.1.Traumatismul

abdominal nchis

Traumatismele abdominale nchise pot fi simple (care implic numai leziuni ale peretelui abdominal) i grave (n care apar leziuni ale viscerelor abdominale). Leziunile viscerale se pot produce prin compresiune, precipitare i proiectare. Putem ntlni rupturi ale organelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi) i mai rar rupturi ale organelor cavitare (stomac, intestin). Morfologic rupturile organelor parenchimatoase pot fi superficiale sau profunde, unice sau multiple, uneori de aspect exploziv (n compresiuni puternice). Consecinele rupturilor viscerale depind de organul afectat. Ruptura ficatului i splinei determin hemoperitoneu. n ruptura rinichiului i pancreasului apare hematom retroperitoneal (perirenal sau peripancreatic). Rupturile intestinului i stomacului produc peritonite. La nivelul organelor parenchimatoase, n special la nivelul splinei, pot aprea rupturi n doi timpi: n primul timp se produce un hematom intraparenchimatos subcapsular cu pstrarea intact a capsulei, iar n cel de-al doilea timp, dup un interval liber, se produce ruptura capsulei cu apariia unui hemoperitoneu, cu simptomatologia unui abdomen acut chirurgical.
3.13.2.Traumatismul

abdominal deschis

n aceast categorie se includ plgile abdominale, nepenetrante sau penetrante n cavitatea peritoneal. Plgile penetrante pot fi simple, cnd nu sunt nsoite de leziuni viscerale i grave cnd se asociaz i leziuni ale viscerelor abdominale. Consecinele leziunilor viscerale depind de organele interesate. Prin lezarea organelor parenchimatoase se produc hemoragii interne (hemoperitoneu, hematom retroperitoneal), iar prin lezarea organelor cavitare se produc peritonite.
61

Plgile abdominale penetrante, indiferent dac sunt sau nu asociate cu leziuni viscerale, sunt considerate ca fiind leziuni primejdioase pentru via. 3.14. RAPORTUL DE CAUZALITATE N

TANATOGENEZA TRAUMATISMELOR MECANICE

Raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice constituie unul din aspectele fundamentale ale practicii medico-legale ntruct are ca scop stabilirea pe baze tiinifice a raportului care exist ntre traumatism i producerea morii. Aceast problem complex a fost rezolvat foarte sintetic de coala romneasc de medicin legal. Schematic raportul de cauzalitate n tanatogeneza traumatismelor mecanice poate fi redat astfel (dup Quai):
A.

a)

CAUZALITATE DIRECT (PRIMAR) NECONDIIONAT

Traumatism Complex morfofuncional cauzator al morii

b)

CONDIIONAT

Traumatism

Factori condiionali

Complex morfofuncional care produce moartea

Factorii condiionali: - adjuvani (endogeni, exogeni) - nu rup nexul de cauzalitate - determinani - pot rupe nexul cauzal
B.

CAUZALITATE SECUNDAR - ntotdeauna condiionat

Traumatism

care nu produce moartea

3.14.1.

Complex morfofuncional

Complicaii care duc la moarte

Cauzalitatea direct

Cauzalitatea direct poate fi necondiionat i condiionat. Cauzalitatea direct necondiionat n aceast form de cauzalitate, ntre traumatism i complexul morfofuncional care produce moartea nu se interpune nici o verig. De exemplu: zdrobirea craniului i coninutului, decapitarea, leziuni grave ale organelor vitale.
62

Cauzalitatea direct condiionat n cauzalitatea direct condiionat ntre traumatism i complexul morfofuncional care produce moartea intervin o serie de factori condiionali care pot avea un rol adjuvant sau determinant n producerea morii. Factorii adjuvani pot fi endogeni (stri patologice preexistente) i exogeni (factori de mediu, tratamente, consum de alcool, etc.). Intervenia factorilor adjuvani nu rupe nexul de cauzalitate. Pentru exemplificare prezentm cazul unui individ decedat prin traumatism cranio-cerebral cu fractur de calot i baz cranian i leziuni meningo-cerebrale (hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, contuzie cerebral). n plus s-au constatat modificri de ateroscleroz cerebral iar examenul toxicologic a evideniat c individul era sub influena buturilor alcoolice. n exemplul dat traumatismul produce n mod nemijlocit leziunile meningo-cerebrale care duc la moarte. Intervenia factorilor adjuvani, respectiv alcoolul, prin creterea permeabilitii vasculare, sau ateroscleroza prin creterea fragilitii vasculare, au cel mult un rol agravant al leziunilor meningo-cerebrale, fiind deci un factor adjuvant. n aceast situaie raportul de cauzalitate nu se poate rupe existnd o legtur direct ntre cauz (traumatism) i efect (moartea prin leziuni meningo-cerebrale). Factorii condiionali determinani pot rupe nexul de cauzalitate. Vom exemplifica cu cazul unui individ care decedeaz n urma unui traumatism de mic intensitate al extremitii cefalice. La autopsie se constat un mic infiltrat sanguin epicranian, hemoragie subarahnoidian difuz i un anevrism cerebral rupt. n acest caz boala preexistent (anevrismul cerebral) determin leziunea tanatogeneratoare (hemoragia subarahnoidian). Traumatismul de mic intensitate, prin el nsui, n condiii obinuite nu putea duce la moarte i cel mult a favorizat ruperea anevrismului. Dar anevrismul se putea rupe i n alte condiii (efort fizic, defecare, act sexual, etc.). n aceste condiii nexul de cauzalitate se poate rupe, traumatismul neputnd fi incriminat ca fiind direct cauzal n producerea morii.

63

3.14.2.

Cauzalitatea secundar

Cauzalitatea secundar este o form de cauzalitate ntotdeauna condiionat. n acest tip de cauzalitate traumatismul determin leziuni care prin gravitatea lor nu duc la moarte, dar n evoluie, determin complicaii grave care produc decesul. De exemplu, o agresiune soldat cu o plag penetrant abdominal produs de un cuit, cu perforarea unei anse intestinale. Leziunea prin gravitatea ei nu produce moartea, dar n lipsa unui tratament adecvat duce la peritonit, care determin decesul prin stare septic. n aceast form de cauzalitate intervin numeroi factori condiionali, exogeni i endogeni. n exemplul dat acetia sunt reprezentai de felul, precocitatea i corectitudinea tratamentului aplicat, reactivitatea organismului, etc. 3.15. MODALITI I CIRCUMSTANE DE PRODUCERE

A TRAUMATISMELOR MECANICE
3.15.1.

Cderea i precipitarea

Cderea i precipitarea sunt consecina pierderii echilibrului cu izbirea corpului de un plan dur. Cderea simpl (cderea pe acelai plan) const n schimbarea poziiei corpului cu izbirea pe acelai plan, respectiv planul de susinere. Precipitarea (cderea de la nlime) const n trecerea corpului de pe un plan pe un altul situat mai jos, sub aciunea gravitaiei. n cdere i precipitare leziunile se produc prin lovirea pasiv de un plan dur. Pierderea echilibrului poate avea cauze interne i externe. Cauzele interne (endogene) sunt reprezentate de boli care determin pierderea strii de cunotin (epilepsie, sincopa cardiac, accidente vasculare cerebrale, etc.), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, afeciuni neurologice, autopropulsia. Cauzele externe (exogene) pot fi determinante (heteropropulsia) i favorizante (terenul alunecos, obscuritatea, diferite obstacole,etc.). Att cderea ct i precipitarea se pot produce din poziia de repaus a corpului sau din cea de micare, cu sau fr intervenia unei fore externe (heteropropulsie). n cursul unei precipitri se disting 3 faze: Faza de pierdere a echilibrului n care se produce modificarea poziei spaiale a centrului de greutate al corpului fa de baza de susinere; Faza de cdere propriu-zis - n aceast faz, prin contracia diferitelor grupe musculare, corpul ia poziii variate n spaiu; Faza de izbire de planul dur.
64

n cderea pe acelai plan sau de la nlimi foarte mici (pn la 1-2 m), cea de-a doua faz este inexistent sau aproape inexistent. Dac impactul se face pe planuri nclinate izbirea este urmat de alunecarea i rostogolirea corpului. Gravitatea leziunilor n cdere i precipitare este dependent de mai muli factori: viteza de cdere - condiionat de nlimea de la care se cade i greutatea corpului; caracteristicile planului de impact; zona corpului cu care se realizeaz impactul; fora de propulsie imprimat corpului.
3.15.1.1.

Cderea simpl

Cderea simpl sau cderea pe acelai plan se poate produce din poziie staionar sau din micare (mers sau fug). Pierderea echilibrului este de origine endogen n primul caz i exogen (teren alunecos, obstacole) n al doilea caz. Un rol important n producerea cderii revine strii de ebrietate. Leziunile produse prin cdere simpl sunt n general de gravitate redus. Ca aspecte lezionale ntlnim echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze i fracturi. Leziunile prin cdere au o serie de caracteristici: apar pe pri proeminente, care vin prima dat n contact cu planul dur (piramida nazal, regiunea mentonier, regiunea occipital, coate, genunchi, palme) i sunt localizate ntr-un singur plan (planul de contact). Excepie face cderea urmat de rostogolire pe un plan nclinat cnd apar leziuni pe planuri diferite. Moartea n cderea pe acelai plan survine foarte rar. Este posibil n cderi cu heteropropulsie (lovire activ urmat de cdere) i n cderi survenite dup pierderea strii de cunotin, situaie n care micrile de redresare a corpului sunt practic inexistente. Decesul se poate produce prin leziuni meningo-cerebrale, consecutive lovirii capului de sol sau de diferite obiecte din jur i foarte rar prin hemoragie intern datorat unor rupturi de ficat i splin (de obicei pe fond patologic preexistent).
3.15.1.2.

Precipitarea

Precipitarea este cderea de la un nivel superior la un nivel situat inferior, fiind denumit i cderea de la nlime. Leziunile produse prin precipitare sunt leziuni de gravitate mare care frecvent duc la moarte. Sub aspect judiciar precipitarea poate fi sinucidere, accident i foarte rar omucidere. Omuciderea prin precipitare este extrem de dificil de probat sub aspect medico-legal. Mecanismul de producere al leziunilor n precipitare poate fi direct i indirect.
65

 Mecanismul direct poate s fie primar, secundar i mediat. Leziunile prin mecanism direct primar sunt cele care apar n regiunea care relizeaz contactul iniial cu planul dur. De mecanismul direct secundar in leziunile produse prin izbirea ulterioar a restului corpului de planul dur, dup ce s-a realizat contactul iniial. Mecanismul direct mediat apare n cderi n ax vertical (n picioare, pe genunchi, ischioane, pe vertex), cnd fora traumatic se transmite la distan, prin intermediul coloanei vertebrale, determinnd leziuni la distan de zona de impact (de exemplu fractura mediat de baz cranian). Leziunile prin mecanism indirect apar de asemenea la distan de zona de impact, fiind consecina dezacceleraiei brute sau a unor contracii musculare violente. Uneori n precipitare se pot produce leziuni n timpul fazei de cdere propriu-zis, prin izbirea de o serie de obstacole ntlnite n traiectoria de cdere (stlpi, arbori, balcoane, etc.). Modaliti de impact n precipitare n precipitare exist mai multe modaliti de impact al corpului cu planul dur i anume: Impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului, care se poate face n planul anterior, posterior sau unul din planurile laterale ale corpului. Impactul cu segmentele inferioare ale corpului, respectiv cderea n picioare, pe genunchi sau pe ischioane. Impactul cu segmentul cranian (cderea pe vertex). Ultimele dou modaliti enumerate constituie variante de precipitare n ax vertical, denumite pe scurt precipitare n ax. A. Impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului n aceast variant contactul corpului cu planul dur se face pe o suprafa mare. Leziunile apar pe un singur plan, respectiv pe planul de impact (anterior, posterior sau unul din planurile laterale). Pot aprea leziuni n mai multe planuri n caz de lovire de diferite obstacole pe traseul de cdere sau cnd impactul se face pe un plan nclinat, cnd urmeaz rostogolirea victimei. A s p e c t e l e l e z i o n a l e ntlnite n aceast form sunt extrem de variate, adeseori imitnd aspecte lezionale multiple. Leziunile de pri moi sunt condiionate de particularitile planului de impact, de fora de izbire, precum i de mbrcmintea victimei (leziunile sunt grave cnd mbrcmintea este subire). Se pot ntlni leziuni cu sau fr soluie de continuitate. Adeseori exist discordan ntre gravitatea leziunilor externe i a leziunilor osoase i viscerale, n sensul c leziunile externe sunt de gravitate redus, contrastnd cu cele interne de gravitate mare. Dintre leziunile osoase craniene frecvena cea mai mare o dein fracturile liniare ale bolii craniene cu iradieri la baz, asemntoare celei produse prin mecanismul de compresiune. Cnd impactul are loc pe o suprafa
66

neregulat cu proeminene, apar fracturi cu nfundare. n cderile de la nlimi mari (peste 10 m) apar fracturi cominutive, iar n precipitrile de la nlimi foarte mari (peste 15 m) apar explozii craniene cu zdrobirea craniului i coninutului. Leziunile meningo-cerebrale au caracter bipolar, fiind prezente n zona de impact i n focarul de contralovitur. Prin gravitatea lor, leziunile meningocerebrale constituie adeseori cauza morii. Leziunile coloanei vertebrale (luxaii i fracturi) sunt foarte frecvent ntlnite n precipitare, mai ales de la nlimi mari. Leziunile scheletului toracic. Fracturile costale sunt foarte frecvent ntlnite i adeseori imit aspectul fracturilor costale produse prin compresiune. Fracturile bazinului. n cderile de la nlimi mari, indiferent de planul de impact al corpului, apar fracturi multiple de sacru, de ramuri ilio i ischio-pubiene, pubis i disjuncii suturale mari, uni sau bilaterale, putnd imita aspectul lezional din mecanismul de compresiune. Fracturile oaselor membrelor. n cderi de la nlimi mici (pn la 5m), de obicei apar fracturi la un singur membru. De la nlimi cuprinse ntre 5 i 10 m apar fracturi multiple, iar de la nlimi mai mari de 10 m fracturile membrelor sunt constante, interesnd att membrele superioare, ct i membrele inferioare. Leziunile viscerale (rupturile viscerale). n cderile de la nlimi de pn la 5 m, leziunile viscerale sunt foarte rare i apar numai pe organe cu modificri patologice preexistente. n cderile de la 5-10 m nlime aceste leziuni sunt destul de frecvente, iar de la nlimi de peste 10 m sunt constante, interesnd mai multe organe. B. Impactul pe segmentele inferioare Aceast modalitate de impact poate mbrca 3 aspecte: cderea pe plante (membrele inferioare fiind n extensie), cderea pe genunchi (gambele fiind flectate pe coapse) i cderea pe ischioane (gambele fiind flectate pe coapse i coapsele pe abdomen). Leziunile directe primare au aspect diferit n funcie de segmentul cu care se realizeaz impactul. n cderea pe plante putem ntlni infiltrate hemoragice difuze ale feelor plantare ale picioarelor, luxaii tarso-metatarsiene, fracturi de calcaneu, fracturi uni sau bimaleolare i, mai rar, fracturi ale metatarsienelor. n cderea pe genunchi pot s apar fracturi de rotul, luxaii de genunchi, fracturi de platou tibial, fracturi ale epifizei distale a femurului. n cderea pe ischioane apar infiltrate hemoragice fesiere i sacroiliace, fracturi de ramuri ischiopubiene, fracturi ale condililor femurali. Leziunile caracteristice n precipitarea cu impact pe segmentele inferioare ale corpului sunt leziunile mediate, produse prin transmiterea forei traumatice n axul vertical prin structurile osoase. Din aceast categorie leziunea tipic este fractura de baz de craniu cu traiect circular n jurul gurii occipitale, cu
67

telescoparea intracranian a coloanei vertebrale cervicale care duce imediat la moarte prin lezarea bulbului rahidian. C. Impactul cu segmentul cranian (cderea pe vertex) n precipitarea n ax vertical cu impact pe extremitatea cefalic, denumit n practica medico-legal i cderea pe vertex, leziunea tipic este fractura mediat de baz cranian, cu aspectul unei fracturi circulare n jurul gurii occipitale, asociat cu telescoparea intracranian a rahisului i moarte fulgertoare prin leziuni bulbare. n afar de aceast leziune tipic, n impactul pe vertex se pot produce fracturi liniare sau cominutive la nivelul vertexului i fracturi de corpi vertebrali prin tasare, n special la nivelul coloanei cervicale. n precipitarea de la nlimi de peste 10-15 m ntlnim fracturi de tip explozie cranian cu zdrobirea craniului i coninutului.
3.15.2.

Accidentele de circulaie
Generaliti

3.15.2.1.

Accidentele rutiere constituie una din cele mai frecvente cauze de morbiditate i mortalitate pe plan mondial, fiind considerate ca o adevrat "boal a civilizaiei moderne", sau dup unii autori ca o "epidemie traumatic" din ce n ce mai greu de stpnit. Conform unor date statistice citate n literatura de specialitate, decesele prin accidente de circulaie nsumeaz anual peste 100.000 de victime. Accidentul rutier este un fenomen complex determinat de mai muli factori uman, tehnic, natural (meteorologic) - cu repercursiuni negative de ordin medical, social, economic i juridic. n literatura de specialitate termenul de accident de circulaie definete orice accident produs de un vehicul pe cile publice de transport. n determinismul accidentelor de circulaie intervin trei factori: - factorul uman (n postura de conductor auto i pieton); - factorul vehicul; - factorul drum (osea). Factorul uman are rolul determinant n cele mai multe accidente rutiere. n majoritatea cazurilor accidentul este consecina nerespectrii normelor de securitate a circulaiei pe drumurile publice, imputabil att conductorului auto ct i pietonilor. Referitor la conductorul auto cauzele cele mai frecvente ale accidentelor rutiere sunt excesul de vitez, nerespectarea normelor privind acordarea prioritii, depiri nepermise, conducere sub influena alcoolului, starea de oboseal, consum de psiholeptice, lipsa de experien i aptitudine, deficiene de atenie distributiv, tulburri de auz i acuitate vizual, tulburri psihosomatice cu influen asupra reflexelor. Alcoolul constituie una din cauzele majore. Alcoolul intervine n determinismul accidentului rutier prin scderea ateniei i
68

promptitudinii de reacie n faa unei situaii date. n afara conductorilor auto, n producerea accidentelor rutiere un rol foarte important l dein pietonii prin traversri n locuri nepermise, starea de ebrietate, lipsa de supraveghere a copiilor, etc. Factorul autovehicul intervine n producerea accidentelor rutiere prin deficienele tehnice ale sistemului de frnare, direciei, defectele pneurilor, la sistemul de iluminare i semnalizare. n acest context un rol important n prevenirea accidentelor de circulaie l are verificarea tehnic periodic. Cel de-al treilea factor care intervine n determinismul accidentelor rutiere este starea oselei prin deficiene de construcie, gropi, factori ocazionali (mzg, polei), lipsa unei semnalizri corespunztoare a diferitelor pericole pe drumurile publice (drum accidentat, posibilitatea de derapare, curbe periculoase, etc.) pentru avizarea din timp a conductorilor auto. n majoritatea cazurilor, n producerea accidentelor rutiere sunt implicate autovehicule, dar pot fi produse i de alte tipuri de vehicule: biciclete, motociclete, vehicule cu traciune animal, etc.
3.15.2.2.

Accidentele de circulaie produse de autovehicule

n accidentele de circulaie produse de autovehicule, gravitatea leziunilor este condiionat n principal de viteza de deplasare a autovehiculului i de particularitile autovehiculului implicat. n accidentele rutiere produse de autovehicule pot fi implicai pe de o parte pietonii i pe de alt parte persoanele din autovehicul. Accidentarea pietonilor n producerea leziunilor la pietoni intervin 3 factori: o for care este energia cinetic a autovehiculului; o rezisten care este rezistena pe care o opune victima; un punct de aplicare al forei care depinde de tipul autovehiculului. n funcie de aceti factori, n producerea leziunilor la pietoni putem ntlni mecanisme variate. Mecanismele de producere a leziunilor n accidentarea pietonilor se pot clasifica (dup Moraru) n: Mecanisme simple: - lovire; - compresiune; - trre. Mecanisme asociate (asocieri de dou mecanisme simple): - lovire-proiectare; - lovire-cdere; - clcare-trre; - clcare-comprimare;

69

 Mecanisme complexe (asocieri de mai mult de dou mecanisme simple): - lovire-proiectare-clcare; - lovire-proiectare-trre; - lovire-proiectare-comprimare; - lovire-proiectare-clcare-comprimare; - lovire-proiectare-clcare-trre; etc.

Mecanisme simple a.Lovirea neasociat cu alte mecanisme (proiectare, cdere) este foarte rar ntlnit. Apare cnd viteza autovehiculului este foarte mic. Leziunile sunt de intensitate mic (echimoze, hematoame, excoriaii, plgi contuze) fiind localizate la locul de impact. b.Compresiunea poate avea dou aspecte distincte: - clcarea cu roata; - comprimarea ntre prile joase ale autovehiculului i sol. Acest mecanism se asociaz de obicei cu lovirea i proiectarea. Clcarea simpl se poate ntlni n situaia n care victima este culcat pe carosabil (stare de ebrietate, suicid). Gravitatea leziunilor depinde de greutatea autovehiculului, garda la sol i viteza de deplasare. Leziunile prin clcare sunt leziuni grave care duc foarte frecvent la moarte. Constau n fracturi cominutive la diferite nivele i zdrobiri de organe. n clcarea capului apare zdrobirea craniului i coninutului. Leziunile prin comprimare ntre prile joase ale autovehiculului i sol sunt de asemenea grave, situate pe dou planuri opuse ale corpului. Constau n fracturi multiple i rupturi de organe. c. Trrea neasociat cu alte mecanisme este rar ntlnit. Se produce prin agarea victimei de o parte a autovehiculului i trrea ei pe o distan variabil, cu frecarea de sol. Leziunile de trre constau din placarde excoriate, excoriaii liniare, paralele, cu aspectul unor dungi de frecare, a cror direcie este invers direciei de mers a autovehiculului. Uneori apar denudri mari de tegumente pe prile descoperite, scalpri pariale i leziuni ale prilor proeminente ale oaselor. B. Mecanisme asociate Mecanismele asociate sunt cele mai frecvent ntlnite n accidentele rutiere. Dintre mecanismele asociate cel mai des ntlnit este cel de lovire-proiectare. a. Mecanismul de lovire-proiectare presupune lovirea victimei de ctre un autovehicul n micare, urmat de aruncarea i proiectarea acesteia pe planul
70

A.

dur al oselei. Se produce cnd viteza autovehiculului este mai mare de 40-50 km/or. Leziunile pot fi grupate n dou categorii: - leziuni de lovire; - leziuni de proiectare. Leziunile de lovire (de impact direct) sunt reprezentate de echimoze, excoriaii, hematoame, plgi contuze, rupturi musculare, fracturi, localizate la zona de impact. Gravitatea leziunilor depinde de fora de lovire (dependent la rndul ei de viteza autovehiculului), suprafaa de impact i zona lovit. Lovirea se produce cel mai des cu partea din fa a autovehiculului (bara de protecie, marginea capotei de la motor, rama de la far) i mai rar cu prile laterale (lada autocamioanelor, oglinda retrovizoare, partea lateral a aripilor, etc.). n unele cazuri apar leziuni care reproduc anumite particulariti ale zonei care lovete. De exemplu: echimoze i excoriaii care reproduc forma ramei de la far sau desenul mtii de la radiator. Leziunile de lovire se localizeaz mai frecvent pe planul posterior i lateral al corpului. Nivelul leziunilor depinde de tipul autovehiculului. Autovehiculele mici i mijlocii produc leziuni de lovire la un nivel relativ jos, situate de obicei sub regiunea lombar. n cazul autovehiculelor mari cu faa vertical sau aproximativ vertical, leziunile de lovire se ntind pe suprafa mare, fiind mai des localizate la nivelul trunchiului, membrelor superioare i capului. Pe hainele i corpul victimei pot rmne la locul de impact corpi strini, provenii de pe autovehiculul care a lovit (fragmente de vopsea, de material plastic). Toate aceste elemente sunt foarte utile pentru identificarea autovehiculului n accidentele cu fuga de la locul accidentului. Pe de alt parte, pe partea de autovehicul care a lovit se pot gsi urme biologice (pete de snge, fire de pr, fragmente tisulare) sau fragmente textile provenite din mbrcminte. Leziunile de proiectare sunt de regul mai grave dect cele de lovire, avnd urmtoarele caracteristici: - ntindere pe o suprafa mare a corpului; - leziuni externe de mic intensitate, contrastnd cu leziunile osoase i viscerale grave; - frecvena mare a leziunilor cranio-cerebrale, care prin gravitatea lor constituie de cele mai multe ori cauza morii. Localizarea leziunilor de proiectare n raport cu cele de lovire depinde de nivelul la care se produce lovirea de ctre autovehicul: - n lovirile nalte, situate deasupra centrului de greutate al victimei, leziunile de proiectare se situeaz n planul opus leziunilor de lovire; - cnd lovirea este joas, sub centrul de greutate al victimei, leziunile de proiectare apar pe acelai plan cu cele de lovire. b. Mecanismul de lovire - cdere este mult mai rar ntlnit i apare cnd viteza autovehiculului este redus. Leziunile sunt asemntoare celor din
71

mecanismul de lovire-proiectare, dar sunt mult mai puin ntinse. Leziunile de lovire sunt reprezentate de echimoze, hematoame i rar de rupturi musculare i fracturi. Leziunile de cdere constau n echimoze, excoriaii, plgi contuze, localizate pe prile proeminente i rareori n fracturi. Leziunile cranio-cerebrale sunt foarte rare i puin grave. C. Mecanisme complexe Leziunile produse n cadrul mecanismelor complexe se caracterizeaz n principal prin multipolaritate, gravitate mare, prezena obligatorie a leziunilor osoase plurifocale, imposibilitatea individualizrii fiecrei leziuni n parte n raport cu mecanismul de producere.

Accidentarea persoanelor din autovehicul Accidentarea persoanelor din autovehicul se realizeaz cel mai frecvent prin coliziunea ntre dou autovehicule sau ntre un autovehicul i un obstacol. Impactul se produce cel mai des cu partea din fa a autoveiculului i mai rar posterior i lateral. Cele mai grave sunt impactele n plan frontal. Adesea coliziunea este urmat de rsturnarea i uneori rostogolirea autovehiculului. Rsturnarea fr impact produce n general leziuni mai puin grave. Prin coliziune se produce o dezacceleraie brusc cu proiectarea ocupanilor de pe locurile lor i lovirea de pereii interiori ai autovehiculului. n unele cazuri ocupanii pot fi proiectai n afara autovehiculului (prin parbriz, prin deschiderea portierelor), lovindu-se de diferite obstacole i realizndu-se o succesiune de impacte. n general, proiectarea din autovehicul, produce leziuni mai grave dect proiectarea n interior. n urma dezacceleraiei brute se declaneaz energii enorme, responsabile de producerea leziunilor. Gravitatea leziunilor depinde n primul rnd de viteza autovehiculului. Echivalentul cinetic al dezacceleraiei brute prin coliziune este cderea de la nlime. Experimental s-a demonstrat c la o coliziune a unui autovehicul care ruleaz cu viteza de 75 Km/or efectele dezacceleraiei sunt similare unei cderi de la circa 22 m nlime. n plus n dezacceleraia brusc se produce o cretere marcat a greutii aparente a organelor care explic frecvena mare a rupturilor viscerale. Leziunile persoanelor din autovehicul difer n funcie de locul ocupat, cunoaterea acestor leziuni fiind important pentru a determina locul ocupat de fiecare n autovehicul n momentul accidentului i pentru stabilirea persoanei care a condus. Conductorul auto prezint n primul rnd leziuni toraco-abdominale produse prin impactul cu volanul, constnd n fracturi costale i de stern cu nfundare, adeseori asociate cu rupturi pulmonare, de cord, vase mari i uneori de ficat i splin. Se mai pot ntlni fracturi ale membrelor inferioare localizate la

72

nivelul gambelor, genunchilor (rotulei) i mai rar la nivelul colului femural i al cavitii cotiloide a coxalului. Leziunile cele mai grave le sufer ocupantul locului din fa de lng conductorul auto denumit i "locul mortului". Acesta prezint leziuni craniocerebrale grave asociate cu leziuni faciale produse prin izbirea de parbriz sau de stlpul acestuia, traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi de plmni, inim, vase mari, ficat, splin, rinichi i fracturi de gambe i genunchi produse prin izbire de bord. Adeseori apar leziuni prin proiectare prin parbrizul spart. Leziunile conductorului auto i ale ocupantului de lng acesta pot fi atenuate prin utilizarea centurii de siguran i prin dotarea autovehiculelor cu sistem airbag. Ocupanii din spate sufer n general leziuni mai uoare. Leziunile se produc prin izbirea de sptarul scaunului din fa sau de pereii autovehiculului. n impacte puternice pot aprea leziuni grave prin izbirea de stlpii laterali. Uneori ocupanii din spate pot fi proiectai n afara autovehiculului prin deschiderea portierelor sau chiar prin parbriz.
3.15.2.3.

Relaia alcool accidente rutiere

Una dintre cele mai frecvente cauze favorizante sau determinante n producerea accidentelor de circulaie o constituie consumul de alcool. n ara noastr, legislaia n vigoare interzice conducerea autovehiculului sub influena buturilor alcoolice. Conducerea unui autovehicul pe drumuri publice cu o alcoolemie de pn la 0,80g constituie contravenie, iar cu o alcoolemie de peste 0,80g reprezint infraciune, indiferent dac s-a comis sau nu un accident rutier. n cazul producerii unui accident, conducerea sub influena buturilor alcoolice constituie o circumstan agravant. Svrirea unui accident de circulaie sub influena buturilor alcoolice soldat cu moartea victimei este prevzut i pedepsit n conformitate cu prevederile art. 178 Cod Penal uciderea din culp. Examinarea medical a conductorilor auto pentru stabilirea strii de influen alcoolic. Calculul retroactiv al alcoolemiei. n practica medico-legal, probarea delictului de a conduce autovehicule sub influena alcoolului se face prin recoltare de probe biologice pentru determinarea alcoolemiei i examen clinic. Recoltarea probelor biologice i dozarea alcoolului n conformitate cu reglementrile legale actuale pentru determinarea gradului de influen alcoolic se recolteaz numai probe de snge. Recoltarea sngelui pentru determinarea alcoolemiei se face n cadrul instituiilor de medicin legal, sau atunci cnd nu exist o astfel de posibilitate,
73

n alte uniti sanitare ncadrate cu medic, de la toate persoanele aduse n acest scop de ctre lucrtorii de poliie sau de alte organe abilitate. n caz de accidente soldate cu victime, recoltarea se face att de la conductorul auto, ct i de la victim sau victime. Pentru determinarea alcoolemiei se recolteaz cte 2 probe de snge, de cte 10 ml fiecare, la interval de o or. Pentru a nu influena rezultatul dozrii, dezinfecia pielii pentru recoltarea probelor se face cu substane antiseptice care nu conin alcool, eter, benzen sau alte substane volatile. Sngele recoltat cu seringi de unic folosin se introduce n flacoane curate de sticl. Dup recoltare flacoanele se eticheteaz de ctre medicul care a fcut recoltarea. Pe etichet se noteaz lizibil numele i prenumele persoanei de la care s-a efectuat recoltarea, data i ora exact a recoltrii. Sigilarea flacoanelor se face cu sigiliul Ministerului de Interne i prin aplicarea parafei cu semntura medicului legist sau a medicului din alte uniti sanitare, n prezena persoanei de la care s-a fcut recoltarea i a doi martori care trebuie s asiste la recoltare. Dozarea alcoolului din probele recoltate se face numai n laboratoarele de toxicologie din cadrul instituiilor medico-legale. Pentru determinarea alcoolemiei se utilizeaz metoda Cordebard modificat, care constituie metoda oficial n ara noastr. Utilizarea oricrei alte metode pentru dozarea alcoolului atrage nulitatea valorii probatorii a analizei. Examenul clinic pentru stabilirea intoxicaiei alcoolice Medicul care recolteaz probele de snge procedeaz n paralel i la efectuarea unui examen clinic n vederea stabilirii gradului de influen alcoolic. Examenul trebuie s fie sistematic i minuios. Acest examen are ca scop depistarea semnelor caracteristice intoxicaiei alcoolice. Dup examinare, medicul completeaz buletinul de examinare clinic. Trebuie subliniat faptul c examenul clinic nu poate determina n mod fidel gradul de influen alcoolic, datorit toleranei individuale extrem de variate la alcool. Datorit acestui aspect valoarea probatorie a examinrii clinice este limitat, n practic gradul de intoxicaie alcoolic fiind apreciat obiectiv pe baza valorilor alcoolemiei. Calculul retroactiv al alcoolemiei Calculul retroactiv al alcoolemiei are scopul de a estima valoarea alcoolemiei n momentul evenimentului rutier, avnd n vedere faptul c n majoritatea cazurilor ntre ora evenimentului rutier i ora primei recoltri de snge exist un interval de timp variabil. Pentru efectuarea calculului retroactiv al alcoolemiei trebuie cunoscute urmtoarele elemente: - momentul exact al evenimentului rutier; - momentul exact al recoltrii celor dou probe de snge i valorile alcoolemiei obinute din fiecare prob; - greutatea i nlimea persoanei n cauz;
74

- date referitoare la consumul de buturi alcoolice.

Conform metodologiei actuale, expertiza medico-legal pentru calcularea retroactiv a alcoolemiei se efectueaz numai n cazurile n care s-au recoltat dou probe de snge la un interval de o or. n cazuri excepionale, atunci cnd persoana n cauz s-a aflat ntr-o stare clinic grav care a mpiedicat recoltarea a dou probe de snge (stare de oc traumatic sau hemoragic, com, intervenii chirurgicale de urgen) expertiza se poate efectua pe baza unei singure probe. n aceste cazuri, starea care a mpiedicat recoltarea celei de-a doua probe trebuie dovedit prin acte medicale.
3.15.2.4.

Aspecte particulare ale accidentelor de trafic

A. Leziunile i moartea produse de tren n practica medico-legal leziunile i moartea produse de tren pot ridica probleme deosebite, deoarece pot imita mecanisme lezionale variate. Lovirea de ctre tren realizeaz leziuni multiple care se explic printr-o succesiune rapid a mai multor mecanisme de producere: lovire, proiectare, clcare, trre, cu izbire de terasament. Lovirea se face pe o suprafa mare, cu leziuni extinse, predominant craniene i toracice. Lovirea este urmat de proiectare la distane mari n afara terasamentului sau pe calea ferat, cnd este urmat de clcarea victimei cu secionarea corpului. Leziunile prin clcare au aspecte variate constnd n secionri de membre, gt, trunchi. Marginile secionate sunt anfractuoase, cu zone smulse, rupte, murdrite de pmnt i ulei. Adeseori segmentele secionate sunt meninute unite ntre ele prin puni de piele pergamentat. Foarte des victima este agat i trt pe distane mari. n aceast situaie, prin izbirea de neregularitile terasamentului se pot produce forme bizare de traumatism cranio-cerebral, care pot imita lovirea cu corpuri dure sau chiar cu instrumente despictoare. Un aspect particular al leziunilor produse de tren este reprezentat de lipsa infiltratelor sanguine n marginile secionate. De obicei infiltratele sanguine se gsesc la o oarecare distan, sub forma unor infiltrate reduse discontinue, n musculatur sau de-a lungul tecilor i aponevrozelor. n general leziunile produse de tren sunt foarte grave, moartea producnduse rapid. Sub aspect judiciar leziunile i moartea produse de tren pot fi sinucideri sau accidente. Uneori ntlnim ncercri de disimulare a unui omor prin aruncarea cadavrului pe calea ferat. B. Accidentele aviatice Accidentele de avion sunt n continu cretere, fiind determinate n principal de deficiene tehnice, greeli de pilotaj, condiii meteorologice neprevzute.
75

Aceste accidente se soldeaz de obicei cu numeroase victime. Expertiza medicolegal vizeaz n primul rnd, ca n orice accident colectiv, identificarea victimelor i stabilirea cauzei morii i apoi stabilirea mecanismului de producere a accidentului. Identificarea cadavrelor este adesea foarte dificil, fiind vorba de cadavre carbonizate, fragmentate.

3.15.3.
3.15.3.1.

Leziunile i moartea prin arme de foc

Noiuni elementare de balistic

Arma de foc este definit ca un dispozitiv la care, prin aprinderea unui material explozibil, se realizeaz fie proiectarea propriului nveli (grenade, mine, bombe, etc.), fie proiectarea printr-o eav a unuia sau mai multor proiectile (pistolete, revolvere, pistoale mitralier, carabine, mitraliere, tunuri, etc.). Dup utilizare i modul de construcie se disting dou mari categorii de arme de foc: arme de foc staionare (tunuri, obuziere etc.); arme de foc portabile sau de mn (revolvere, pistoale, carabine, pistoale mitralier, mitraliere etc.). Din cele dou categorii, n practica medico-legal curent se ntlnesc mai frecvent leziuni produse de armele de foc portabile. Armele de foc portabile au urmtoarele componente: a. eava - reprezint elementul care primete cartuul i este format din : - camera cartuului - locul n care se introduce cartuul; - canalul - care poate avea suprafaa interioar neted (lisa) sau brzdat de nite jgheaburi dispuse helicoidal, numite ghinturi; - gura evii - orificiul liber prin care ies proiectilele i factorii suplimentari ai mpucrii. b. nchiztorul - este dispozitivul care asigur operaiile de ncrcare (introducerea cartuului pe eav) i ejectarea tuburilor, situat la partea nchis a evii. c. Mecanismul de alimentare - este sistemul care asigur introducerea a cte unui cartu pe eav, preluat din magazia armei sau de pe o band, prin acionarea nchiztorului. d. Mecanismul de percuie - este format dintr-un trgaci acionat cu degetul i care printr-un sistem de prghii declaneaz percutorul, care lovete capsa. e. Sistemul de ochire - este montat pe eav i este format din ctare i nltor.
76

f. Patul armei - este partea care servete la fixarea armei n timpul tragerii. Calibrul armei se exprim diferit, n funcie de tipul evii. La armele cu eava ghintuit calibrul se exprim n milimetri i reprezint diametrul ntre dou pasuri (plinurile dintre ghinturi). La armele de foc cu eava lis s-a meninut sistemul nominalizat englez (12, 16, 20) n care cifrele reprezint numrul sferelor de plumb care corespund canalului unei evi, confecionate dintr-un pfund de plumb. Clasificarea armelor de foc portabile se poate face dup mai multe criterii: a. Dup destinaie distingem: arme de foc de lupt sau militare (revolvere, pistolete, pistoale mitralier, puti, carabine, puti-mitralier); arme de vntoare (cu alice, cu glon, cu una sau dou evi); arme de tir sportiv; arme speciale (pistoale de semnalizare, pistoale de alarm etc); arme atipice (de fabricaie proprie, cu eava retezat). b. Dup lungimea evii: arme cu eav lung de 50-80 cm (puti, carabine, puti-mitraliere, arme de vntoare, unele arme de tir); arme cu eav mijlocie de 20-50 cm (pistoale mitralier, unele arme de tir); arme cu eav scurt de 3-20 cm (pistolete i revolvere). c. Dup modul de construcie a evii: arme cu eava ghintuit (pistolete, revolvere, carabine, pistoale mitralier, puti mitralier, etc.); arme cu eava lis (arme de vntoare cu alice, pistoale rachet, unele arme de tir). d. Dup modul de funcionare: arme simple sau arme cu ncrcare simpl, la care operaia de ncrcare se repet manual dup fiecare foc (arme de vntoare, armele de tir); arme cu repetiie, la care operaia de ncrcare se face prin acionarea manual a nchiztorului, prelundu-se cte un cartu din magazia armei (carabine, unele arme de tir); arme semiautomate, la care ncrcarea i ejectarea tuburilor se face automat, prin aciunea gazelor de explozie captate n acest sens, dar percuia se face individual pentru fiecare cartu n parte (pistolete, carabine, arme de tir); arme automate, la care alimentarea i percuia se fac automat, n serie (pistoale-mitralier, puti-mitralier). e. Dup calibru: arme de calibru mic, pn la 6,35 mm; arme de calibru mijlociu, ntre 6,35 9 mm; arme de calibru mare, de peste 9 mm.
77

Dup tipul de muniie folosit: arme cu glon (arme de lupt); arme cu alice (arme de vntoare); arme mixte cu glon i alice (unele arme de vntoare). Cartuul reprezint ncrctura armelor de foc portabile. Este format din tub, caps, ncrctur de pulbere i proiectil. Tubul este constituit dintr-un cilindru metalic (din carton sau material plastic la armele de vntoare); pe fundul tubului se gsete un mic orificiu n care este montat capsa. Capsa este un cpcel metalic, ncrcat cu fulminat de mercur, care explodeaz la lovirea percutorului i aprinde pulberea. Pulberea este explozivul prin a crui ardere se degaj gazele ce asigur propulsia proiectilului prin teav. Exist dou tipuri principale de pulbere: Pulberea neagr sau "cu fum" este un amestec de salpetru, crbune de lemn i sulf. Are caliti balistice mai reduse n sensul c arde mai greu i incomplet, produce flacr mare i fum i degaj prin ardere o temperatur pn la 25000C i o presiune de pn la 300 atm. Prin arderea unui gram de pulbere neagr rezult circa 200-300 cm3 de gaze. Morfologic, pulberea neagr se prezint sub forma unor granule de forme i mrimi diferite de culoare negricioas. Pulberea coloidal sau "fr fum", are ca i constituieni principali piroxilina i nitroglicerina (trinitrat de glicerin). Are caliti balistice superioare pulberii negre n sensul c arderea este aproape complet, produce flacar mic i fum puin, degaj o temperatur care ajunge la 3000 0C i o presiune de pn la 2000-3000 atm. Prin arderea unui gram de pulbere coloidal rezult circa 800 cm3 de gaze. Morfologic se prezint sub forma unor granule de forme i mrimi diferite de culoare cenuie, verzuie sau glbuie. Proiectilul este partea care nchide cartuul i care se desprinde sub presiunea exercitat de gaze, fiind proiectat prin eav. Exist dou tipuri principale de proiectile: gloane i alice. Gloanele au forma cilindric, cu captul liber ascuit sau rotunjit. Sunt formate dintr-un miez de plumb nvelit de o cma de oel (la unele tipuri de arme aceasta poate lipsi). Alicele sunt sfere de plumb sau aliaj de plumb, de mrimi diferite (1-5 mm). Alicele cu diametrul mai mare de 5 mm se numesc pouri sau mitralii. Bura este un element ntlnit la cartuele cu alice. Este reprezentat de un cilindru din psl, plastic sau carton, plasat ntre pulbere i alice, ndeplinind rolul unui piston care, sub aciunea presiunii exercitate de gaze, mpinge alicele pe eav. Puterea de aciune a proiectilului este determinat de energia cinetic (E= 2 mv /2) care n balistic se numete i fora vie. Viteza maxim a proiectilului se
78

f.

afl la gura evii, apoi scade progresiv n raport cu greutatea proiectilului i rezistena aerului. n momentul tragerii, cnd distana de tragere este mic, pe lng proiectil acioneaz i factorii secundari sau suplimentari ai mpucrii reprezentai de gazele de explozie, flacr, fum i particolele de pulbere nears sau parial ars.
3.15.3.2.

Leziunile produse prin aciunea armelor de foc

Aspectul leziunilor produse prin aciunea armelor de foc depinde de modul de aciune al proiectilului, condiionat de fora vie i unghiul sub care acioneaz. Leziunile difer n funcie de tipul proiectilului: gloane sau alice. Glonul poate avea asupra organismului urmtoarele aciuni: a.Aciunea de zdrobire sau rupere. Apare cnd fora vie a glontelui este foarte mare (trageri de aproape) sau n caz de fragmentare a proiectilului. Prin aceast aciune se produce un orificiu de intrare cu aspect neregulat, cu pierderi mari de substan. b.Aciunea de perforare. Apare cnd fora vie a glontelui este mare producnd un orificiu de intrare cu pierdere de substan. Pierderea de substan se face mai ales pe seama epidermului, zona desprins fiind antrenat n canal. c. Aciunea de nfundare. Se produce cnd fora vie a glontelui este mic. n aceast situaie glontele apas asupra pielii i esuturilor subjacente pe care le ntinde, apoi le desface, formnd un orificiu de intrare atipic n form de fant, fr lips de substan. d.Aciunea contuziv. Apare cnd fora vie a glontelui este foarte mic sau cnd unghiul de aciune este mai mic de 150. n aceste condiii aciunea glontelui este asemntoare cu cea a unui corp contondent. Leziunile produse prin arme de foc se clasific n: leziuni primare, determinate de proiectil (factorul primar al mpucrii); modificri secundare determinate de factorii secundari sau suplimentari ai mpucrii. Leziunea produs de proiectil poart denumirea generic de plag mpucat. Exist mai multe tipuri de plag mpucat: transfixiant, cnd proiectilul strbate corpul sau un segment anatomic, formndu-se un orificiu de intrare, un canal i un orificiu de ieire; oarb, cnd proiectilul ptrunde n corp i dup un traiect variabil se oprete, existnd orificiul de intrare i canalul; contuz, cnd proiectilul nu ptrunde n corp. Plaga mpucat transfixiant prezint 3 elemente morfologice: - un orificiu de intrare; - un canal; - un orificiu de ieire.
79

a. Orificiul de intrare Se formeaz prin aciunea de rupere, perforare sau nfundare a proiectilului. Aspectul i dimensiunile depind de mecanismul de producere, felul armei, muniie i condiiile de tragere. Prin aciunea de rupere se produce un orificiu mai mare dect diametrul proiectilului, rotund, ovalar, sau neregulat, cu lips mare de substan, cu margini neregulate; deseori de pe margini pornesc fisuri radiale. Prin aciunea de nfundare rezult un orificiu atipic, n form de fant, fr lips de substan. Prin aciunea de perforare se formeaz un orificiu caracterizat prin lips de substan, de form rotund (n loviri perpendiculare) sau ovalar (n loviri oblice), cu margini netede (cnd proiectilul este ascuit) sau dinate (cnd proiectilul este bont). Diametrul este n general ceva mai mic dect diametrul glontelui (datorit refraciei tisulare). n zonele n care pielea este situat direct pe un plan osos (cutia cranian) diametrul este egal cu cel al glontelui. La nivelul orificiului de intrare apar relativ constant o serie de modificri sub forma unor inele concentrice produse prin aciunea proiectilului i a gurii evii. Inelul de contuzie sau eroziune este o zon dezepitelizat, n jurul orificiului de intrare, cu o lime de 1-3 mm. niial are culoare roie vie apoi se acoper cu o crust maronie (n caz de supravieuire). La cadavru se pergamenteaz. Are form de inel complet n loviri perpendiculare, sau de semilun n caz de loviri oblice. Inelul de tergere este situat n interiorul inelului de contuzie, pe marginile orificiului. Are culoare negricioas i se produce prin tergerea suprafeei proiectilului de pielea perforat, cu depunere de substane strine (vaselin, funingine). Tot n aceast zon, n caz de proiectile de plumb far cma de oel, poate apare un inel de metalizare, constituit din depunerea particulelor metalice. Unii autori folosesc o denumire combinat inel de tergere i metalizare. Cnd tragerea se face cu eava lipit de tegument apare inelul de imprimare. Acesta se produce prin imprimarea gurii evii datorit reculului. Este reprezentat de o zon brun-violacee n jurul orificiului i nafara inelului de contuzie cu o lime de 2-5 mm, cu form circular (cnd eava este complet lipit), sau semilunar (cnd eava este lipit incomplet). b. Canalul Reprezint drumul parcurs de proiectil prin corp de la orificiul de intrare pn la cel de ieire (n cazul plgilor transfixiante) sau de la orificiul de intrare pn unde s-a oprit proiectilul (n cazul plgilor oarbe). Poate fi real (cu lumen), cnd glontele traverseaz un organ parenchimatos, sau virtual cnd proiectilul strbate organe cavitare i tubulo-cavitare. Direcia n majoritatea cazurilor este rectilinie i indic direcia de tragere. Mai rar pot aprea canale frnte n caz de
80

ricoare a proiectilului n interiorul corpului sau de schimbare a raportului anatomic dintre organe. Dimensiunile depind de calibrul armei, fora vie a glontelui i de esutul care este strbtut. Diametrul unui canal format de acelai glonte poate fi diferit pe diferite zone, neputnd oferi date exacte referitoare la calibrul armei. Excepie face situaia cnd n canal este strbtut un os lat (craniu, omoplat, stern, bazin). n aceste condiii apare o fractur orificial, al crui diametru este egal cu cel al proiectilului. Pe seciune fractura orificial are forma de trunchi de con cu baza mic spre direcia din care vine glonul. n interiorul canalului se gsete snge lichid sau coagulat i fragmente din organele care au fost strbtute. Uneori pot aprea eschile osoase i corpi strini provenii din mbrcminte (fibre textile, fragmente de nasturi). Canalul poate fi unic sau multiplu. Canalele multiple apar n caz de fragmentare a proiectilului sau prin detaarea i antrenarea de eschile osoase. c. Orificiul de ieire Se deosebete de orificiul de intrare prin faptul c nu prezint lips de substan. Are form variat (fant, cruce, stelat, neregulat) i marginile neregulate, rsfrnte nafar. Datorit faptului c nu exist lips de substan, marginile se pot apropia uor. Modificrile produse de factorii secundari ai mpucrii Factorii secundari sau suplimentari ai mpucrii sunt reprezentai de flacr, gaze, fum i pulberea nears sau parial ars. a. Flacra constituie reziduul incandescent al pulberii. Distana de aciune a flcrii este de 20-50 cm, iar dup unii autori distana este egal cu lungimea evii. Prin aciunea flcrii se produc arsuri ale mbrcminii, firelor de pr i epidermului. b. Aciunea gazelor apare n trageri de foarte aproape (pn la cca 10 cm). Gazele sunt produse de explozia pulberii i conin o cantitate mare de CO (40-50%). Gazele au aciune mecanic, chimic i termic. * Prin aciunea mecanic se produc rupturi radiale ce pleac de pe marginile orificiului de intrare. * Aciunea chimic const n formarea de carboxihemoglobin (HbCO) prin combinarea CO cu Hb la nivelul orificiului de intrare i chiar n canal, conferind inelului de contuzie i sngelui din prima poriune a canalului o culoare roie vie. * Aciunea termic determin arsuri. c. Prin aciunea fumului se produce manonul de fum. d. Aciunea pulberii determin zona de tatuaj. Aceasta se produce prin ptrunderea granulelor de pulbere nears sau arznd n piele sau mbrcminte. Zona de tatuaj este format din mici puncte de culoare neagr, dispuse n jurul
81

orificiului de intrare. Distana de aciune a pulberii este de circa 40-50 cm la armele cu eava scurt i de 1-1,5 m la armele cu eava lung. Tatuajul nu apare n tragerile cu eava lipit. n aceast situaie pulberea se gsete n canal. Leziunile produse prin arme de vntoare difer total de cele produse de arme cu glon. Armele de vntoare au eava lis i utilizeaz cartue cu alice. Btaia armelor de vntoare este mai redus comparativ cu cea a armelor cu glon i energia cinetic a alicelor este de asemenea mai redus. Dispersia alicelor se face sub form de con cu vrful la gura evii. Aspectul leziunilor depinde de distana de tragere: - pn la 0,5 m alicele rmn grupate producnd un orificiu de intrare unic, mare, cu margini neregulate, cu aspect crateriform; - de la 0,5 m alicele ncep s se disperseze producndu-se un orificiu central nconjurat de mici orificii satelite; - peste 2,5 - 3 m lipsete orificiul central, acesta fiind nlocuit de orificii multiple; - la aproximativ 5 m dispersia alicelor se face pe o zon cu diametrul de 1520 cm, iar la 10 m pe o zon cu diametrul de 20-40 cm.
3.15.3.3.

Expertiza medico-legal n leziunile i moartea produse prin arme de foc

Sub aspect judiciar leziunile i moartea prin arme de foc pot fi: omor, sinucidere i accidentale. Expertiza medico-legal trebuie s elucideze mai multe obiective: a.Diagnosticul de mpucare se bazeaz pe morfologia leziunilor i cercetarea factorilor secundari ai mpucrii. b. Stabilirea cauzei morii i a raportului de cauzalitate ntre leziunile constatate i deces. Cauzele cele mai frecvente de deces n mpucare sunt reprezentate de leziunile grave ale organelor vitale (creier, inim, plmni), hemoragii externe i interne masive, prin lezarea organelor parenchimatoase i a vaselor mari, oc traumatic i complicaii septice (peritonite). c. Stabilirea direciei de tragere - se realizeaz prin identificarea orificiului de intrare i ieire i stabilirea direciei canalului. d. Stabilirea distanei de tragere. n acest sens expertiza va preciza dac este vorba de o mpucare cu eava lipit (descrcare absolut), de mpucare n limitele zonei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii (descrcare relativ), sau de o mpucare n afara limitei de aciune a factorilor suplimentari (descrcare de departe). n mpucarea cu eava lipit vom ntlni inelul de imprimare i factorii suplimentari n prima poriune a canalului. n tragerile n limitele zonei de aciune a factorilor suplimentari apar modificri produse de aciunea factorilor secundari n jurul orificiului de intrare, constnd n arsuri (produse de flacr), manon de fum, tatuaj i prezena HbCO. Foarte importante
82

sunt metodele de laborator pentru cercetarea prezenei factorilor secundari, respectiv a particulelor de pulbere. Cele mai utilizate reacii pentru identificarea pulberii sunt reaciile cu difenilamin - n care particulele de pulbere se coloreaz n albastru i reacia cu brucin - prin care pulberea se coloreaz n rou. Uneori pentru stabilirea distanei de tragere se practic trageri experimentale. e. Stabilirea numrului i succesiunii mpucturilor. Numrul tragerilor se apreciaz prin numrul orificiilor de intrare. Aceast apreciere poate fi uneori dificil, n situaiile cnd proiectilul se fragmenteaz sau cnd glonul traverseaz mai multe segmente anatomice. Succesiunea se poate stabili prin aprecierea intensitii reaciei vitale a fiecrei leziuni. f. Precizarea calibrului armei se face precis cnd proiectilul strbate oase late. Pe tegumente orificiul de intrare este ceva mai mic dect calibrul real al glontelui, datorit retraciei tisulare. g.Identificarea armei se face prin examinri criminalistice respectiv prin constatarea urmelor tragerii pe eav i examinarea urmelor ghinturilor pe proiectil. h. Stabilirea formei judiciare de deces. Referitor la acest aspect expertiza va stabili dac este vorba de omucidere, sinucidere sau accident. n sinucidere plaga mpucat se localizeaz n locuri accesibile autoproducerii (mai frecvent n regiunea temporal i precordial). Descrcarea se face cu eava lipit sau de la distan foarte mic, n limita zonei de aciune a factorilor secundari. Pe mna victimei se pot evidenia factorii suplimentari ai mpucrii iar pe arm se pot identifica amprentele digitale ale victimei.
3.15.4.
3.15.4.1.

Asfixii mecanice
Definiie i clasificare

Prin asfixie se nelege o stare patologic determinat de lipsa oxigenului la nivelul celulelor organismului. Etimologic, noiunea de asfixie provine din limba greac de la a (fr) i sfigmos (puls), deci ar semnifica o stare caracterizat prin lipsa pulsului. Termenul este impropriu, dar n antichitate se credea c prin vasele sanguine circul aer, iar lipsa pulsului ar fi consecina mpiedicrii ptrunderii aerului n organism. Noiunea medical care definete lipsa oxigenului este cea de anoxie. Clasificarea fiziopatologic a anoxiilor Dup nivelul la care se produce perturbarea funciei respiratorii anoxiile se clasific n : anoxii de aport (anoxice),care se produc prin perturbarea aportului de oxigen pn la nivelul schimburilor alveolo-capilare; anoxii de transport, care rezult din perturbarea transportului de oxigen de la plmn la nivelul esuturilor;
83

 anoxii de utilizare, care apar prin perturbarea utilizrii oxigenului la nivelul celular. Clasificarea medico-legal a anoxiilor (dup Moraru) Din punct de vedere medico-legal anoxiile se clasific n dou grupe mari: - Anoxii de cauz violent (traumatice); - Anoxii de cauz neviolent (patologice). Obiectul medicinei legale l constituie anoxiile de cauz violent, denumite asfixii mecanice. Dup modul de producere asfixiile mecanice se clasific n dou mari categorii: A. Asfixii mecanice prin compresiune: a. prin compresiunea gtului spnzurarea strangularea: - cu laul - cu mna (sugrumarea) b. prin compresiunea toracelui i abdomenului compresiunea toraco-abdominal. B. Asfixii mecanice prin ocluzie: a. ocluzia orificiilor respiratorii sufocarea b. ocluzia cilor respiratorii prin corpi strini solizi. prin lichide (necul).
3.15.4.2.

Modificri anatomopatologice generale n asfixiile mecanice

Modificrile anatomopatologice din asfixiile mecanice pot fi sistematizate n modificri tipice, specifice fiecrui tip de asfixie i modificri generale, comune tuturor formelor. Modificrile tipice vor fi expuse la fiecare tip de asfixie. Modificrile generale pot fi grupate n modificri externe i interne. M o d i f i c r i e x t e r n e . La examenul extern al cadavrului se constat cianoza extremitii cefalice i la nivelul unghiilor {periungial}. Lividitile cadaverice sunt extinse, confluente, de culoare violacee. M o d i f i c r i i n t e r n e . La examenul intern al cadavrului sngele este fluid, nchis la culoare, cu slab tendin la coagulare. Se constat staz visceral generalizat mai pronunat n plmni, ficat, rinichi i splin. Organele afectate sunt mrite n volum, cu tent violacee; pe suprafaa de seciune se scurge o mare cantitate de snge venos. O modificare caracteristic o constituie prezena unor peteii hemoragice la nivelul unor seroase (pleur, pericard, peritoneu) denumite petele asfixice Tardieux .
84

La examenul aparatului respirator se constat modificri de staz pulmonar, edem pulmonar hemoragic, peteii hemoragice la nivelul pleurei viscerale, localizate n special la nivelul scizurilor. O modificare pulmonar caracteristic o constituie focarele de emfizem acut, care se prezint sub forma unor mici proeminene subpleurale, palide i uor depresibile.
3.15.4.3.

Tanatogeneza n asfixiile mecanice

n general n tanatogeneza asfixiilor mecanice putem ntlni trei mecanisme de baz: A. Anoxia acut - prin mpiedicarea ptrunderii aerului pn la nivelul alveolelor pulmonare. B. Tulburrile circulaiei cerebrale (mecanismul hemodinamic) prin compresiunea vaselor gtului. C. Reflexele inhibitorii (mecanismul neuro-reflex) - prin compresiunea sinusului carotidian sau prin excitarea nervilor vag i laringeu, ducnd la deces rapid prin stop cardio-respirator. n asfixiile mecanice prin compresiunea gtului pot interveni toate mecanismele tanatogeneratoare enumerate. n asfixiile prin ocluzie i compresiunea toraco-abdominal pe primul plan se situeaz mecanismul anoxic.
3.15.4.4.

Spnzurarea

Definiie. Spnzurarea este o asfixie mecanic produs prin compresiunea gtului de ctre un la acionat prin greutatea propriului corp. Clasificare. Spnzurarea se poate clasifica n funcie de dou aspecte principale: A. Dup modul de suspendare a corpului n la spnzurare complet spnzurare incomplet B. Dup poziia nodului laului spnzurare tipic spnzurare atipic n spnzurarea complet corpul este complet suspendat n la, fr nici un punct de sprijin. n spnzurarea incomplet corpul are un punct de sprijin cu solul (cu picioarele, genunchii, n poziia eznd, sau chiar culcat). Spnzurarea tipic este forma n care nodul laului este la ceaf i laul comprim partea anterioar a gtului. Orice alt poziie a nodului (anterioar, lateral), definete o spnzurare atipic. Laul, elementul esenial n realizarea spnzurrii, poate avea aspecte variate. Dup consisten laurile pot fi dure (srm, lan), semidure (frnghie, sfoar, curea) i moi (fular, earf, cravat). Dup modul de realizare a nodului
85

exist dou forme principale de lauri: cu nod fix, care nu-i modific diametrul i cu nod culant, la care prin traciune diametrul se micoreaz progresiv. Tanatogeneza. n spnzurare pot interveni cele trei mecanisme principale (anoxia acut, tulburrile circulatorii cerebrale i reflexele inhibitoare. n plus,n tanatogenez mai poate interveni i luxarea coloanei cervicale cu lezarea bulbului de ctre dintele axisului, n acest caz moartea fiind fulgertoare prin lezarea centrilor vitali cardio-respiratori bulbari. Acest mecanism se ntlnete n execuiile prin spnzurare, prin cderea victimei n la de la nlime (spnzurtoare cu trap). M o d i f i c r i a n at o m o p at o l o g i c e Modificri externe. La examenul extern al cadavrului leziunea traumatic caracteristic este anul de spnzurare care reprezint amprenta pe care o las laul pe gtul victimei. Morfologic, se prezint sub forma unei depresiuni cu dispoziie transversal, pergamentat, de culoare brun-glbuie, cu aspect de an. Cel mai frecvent se localizeaz n treimea superioar a gtului. Direcia anului este oblic ascendent spre nod; fac excepie situaiile de spnzurare n poziie culcat, cnd anul este orizontal. n cazuri de spnzurare cu la cu nod culant, anul de spnzurare este complet prezentnd i o impresiune produs de nod. Dac spnzurarea s-a realizat cu la cu nod fix, anul este ntrerupt sau superficializat n zona nodului. Adncimea anului este inegal, fiind mai mare n partea opus nodului. Caracterul vital al anului de spnzurare este demonstrat de existena infiltratelor sanguine la nivelul anului (derm i hipoderm) precum i n vecintatea acestuia (esut celular subcutanat, teci musculare, musculatura gtului, glanda tiroid). Alte modificri externe. n spnzurare lividitile cadaverice apar n jumtatea inferioar a corpului n special pe membrele inferioare (n spnzurrile n poziie vertical). Mai putem ntlni hemoragii subconjunctivale prin staz cefalic, prolabarea limbii ntre arcadele dentare, leziuni traumatice de tipul echimozelor i excoriaiilor produse prin lovire de corpuri dure din vecintate n perioada convulsiv, localizate n special pe membre. Modificri interne. n spnzurare se pot ntlni rupturi ale cartilagiilor laringiene, fracturi ale osului hioid i uneori luxaii ale coloanei cervicale. n rest apar semnele generale ale asfixiei. Forme judiciare. Ca form judiciar, n marea majoritate a cazurilor, spnzurarea este sinucidere. Omorul prin spnzurare este foarte rar ntlnit, fiind posibil asupra unor persoane n imposibilitate de a riposta sau de a se apra (copii mici, vrstnici, persoane n stare de ebrietate avansat, paralitici, etc). Pot aprea i spnzurri accidentale la copii, alpiniti (care se pot spnzura accidental n corzi) sau n cadrul unor manopere sexopatice autoerotice la persoane care utilizeaz spnzurarea gradat n scop de masturbare.

86

3.15.4.5.

Strangularea

Strangularea este o asfixie mecanic prin compresiunea gtului. Se pot ntlni dou forme distincte: strangularea cu laul; strangularea cu mna (sugrumarea). - Strangularea cu laul se produce prin compresiunea gtului cu un la care se strnge progresiv. Laul poate s fie dur, semidur sau moale Strangularea cu mna se numete i sugrumare i se realizeaz prin compresiunea gtului cu mna. Tanatogenez. Sub aspect tanatogenerator, n strangulare pot fi ntlnite toate cele 3 mecanisme de baz, respectiv mecanismul anoxic, tulburrile circulaiei cerebrale i mecanismul neuro-reflex. Modificri anatomopatologice Modificri externe. n strangularea cu laul leziunea caracteristic este anul de strangulare care este orizontal, continuu i are o profunzime aproximativ egal pe toat circumferina lui. Se poate localiza n orice regiune a gtului (superior, mijlociu sau inferior) dar mai ales se situeaz sub cartilajul tiroid. n sugrumare la nivelul gtului se constat prezena leziunilor de compresiune cu mna (echimoze ovalare i excoriaii semilunare) localizate n regiunea anterioar i regiunile laterale ale gtului. Caracterul vital al leziunilor cervicale n strangulare este demonstrat de prezena infiltratelor n prile moi ale gtului. Alte modificri externe. Pe lng modificrile caracteristice adeseori n strangulare se ntlnesc alte semne de violen care denot lupta ntre victim i agresor (leziuni de lovire activ i autoaprare). Modificri interne. La examenul intern al cadavrului se constat prezena semnelor generale de anoxie i uneori rupturi ale cartilajelor tiroidiene i fracturi ale osului hioid. Forme judiciare. Sub aspect judiciar strangularea cu laul este n marea majoritate a cazurilor omucidere. Sinuciderile prin strangulare cu laul sunt foarte rare i se realizeaz prin fixarea strns a laului prin nod nainte ca victima s-i piard cunotina. Exist cazuri de ncercare de disimulare a unui omor realizat prin strangulare cu laul ntr-o sinucidere prin spnzurare. n aceste cazuri pe gtul victimei apar dou anuri, unul de strangulare cu caracter vital i unul de spnzurare fr caracter vital. Sugrumarea este n exclusivitate omor. n practica medico-legal exist situaii n care se ridic problema diferenierii ntre anul de spnzurare i cel de strangulare. Redm n tabelul de mai jos principalele elemente de difereniere. Elemente de an de spnzurare
87

San de strangulare

difereniere Localizare Direcie Adncime (profunzime)

Mai frecvent n 1/3 superioar a gtului (deasupra cartilajului tiroid) Oblic ascendent spre nod Inegal maxim n zona opus nodului

Mai frecvent n 1/3 inferioar a gtului (sub cartilajul tiroid) Orizontal Aproximativ egal pe toat circumferina lui

3.15.4.6.

Compresiunea toraco-abdominal

Compresiunea toraco-abdominal este o asfixie mecanic realizat prin mpiedicarea micrilor respiratorii. Pentru realizarea acestei forme este necesar o compresiune a regiunii toraco-abdominale cu o greutate de 40-60 kg repartizat pe o suprafa mare. Tanatogenez. Sub aspect tanatogenerator pe prim plan se situeaz mecanismul anoxic prin blocarea micrilor respiratorii. Compresiunea toracoabdominal are o evoluie lent, n aceast form de asfixie mecanic moartea instalndu-se lent ntr-un interval de 20-30 de minute i uneori chiar mai mult. Modificri anatomopatologice. Datorit evoluiei ndelungate modificrile generale de anoxie sunt foarte pronunate. Leziunile traumatice prin compresiune prezint aspecte variate n funcie de greutatea i suprafaa compresiunii. Se pot ntlni hematoame i infiltrate sanguine n prile moi ale peretelui toracic, fracturi costale n dou planuri iar n compresiuni puternice pot s apar rupturi viscerale, n special de ficat i splin. Forme judiciare. Din punct de vedere judiciar decesele prin compresiune toraco-abdominal pot s fie accidentale i mai rar omucideri. Morile accidentale se ntlnesc n cadrul unor accidente profesionale, accidente de circulaie sau a unor accidente circumstaniale (avalane, surpri de terenuri, prbuiri de imobile, ziduri, etc.).
3.15.4.7.

Sufocarea

Sufocarea este o asfixie mecanic realizat prin obstruarea orificiilor respiratorii (orificii nazale i orificiul bucal) cu mpiedicarea ptrunderii aerului n arborele respirator. Poate fi produs cu mna sau cu ajutorul unor obiecte moi. Tanatogenez. n aceast form de asfixie moartea se produce prin anoxie, consecutiv mpiedicrii ptrunderii aerului n arborele respirator. Modificri anatomopatologice. Modificrile generale anoxice sunt n general pronunate. n sufocarea cu mna se constat prezena de echimoze i excoriaii perioral i perinazal; aceste leziuni nu apar n sufocarea cu ajutorul unor obiecte moi. La nivelul buzelor, endobucal, apar infiltrate sanguine produse prin compresiune de dantur.
88

Deseori pe corpul victimei se constat prezena unor semne de violen care denot lupta ntre victim i agresor. Forme judiciare. Sufocarea este aproape n exlusivitate omucidere.
3.15.4.8.

Asfixia mecanic prin ocluzia cu corpi strini

Corpii strini solizi pot oblitera laringele, traheea, bifurcaia broniilor sau broniile principale. Tanatogenez. Sub aspect tanatogenerator pe prim plan se situeaz mecanismul anoxic. Modalitile de producere sunt variate. Se pot ntlni n cadrul tulburrilor de deglutiie prin aspirare de alimente (intoxicaii alcoolice, afeciuni neurologice cu tulburri de deglutiie, etc.). La copii se poate ntlni obstrucia accidental cu diveri corpi strini (boabe de porumb, fasole, etc.) introdui n gur sau nas. Uneori, la aduli se ntlnesc cazuri accidentale prin aspirare de materiale sau de corpi strini pulveruleni (fin, ciment, nisip, etc.). La examenul anatomopatologic se gsesc corpi strini care oblitereaz cile respiratorii la diferite nivele i semnele generale de anoxie. Sub aspect judiciar asfixia prin ocluzie cu corpi strini este n marea majoritate a cazurilor un accident.
3.15.4.9.

necul

necul sau submersia este forma de asfixie mecanic realizat prin ptrunderea unui lichid n arborele respirator. necul se produce cel mai frecvent cu ap, dar se poate realiza i cu alte lichide (petrol, benzin, ulei, etc.). Pentru realizarea necului nu este necesar ca ntreg corpul s se scufunde n lichid, ci este suficient ca orificiile respiratorii (nas, gur) s se gseasc n mediul lichid Tanatogeneza. n producerea morii pe primul plan se situeaz anoxia. Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice n moartea prin nec pot fi sistematizate astfel: modificri produse de aciunea apei; modificri caracteristice necului; alte modificri. A. Modificri produse de aciunea apei. Modificrile produse de aciunea apei sunt modificri tegumentare care nu sunt caracteristice necului, deoarece apar la orice cadavru care st n ap indiferent de cauza morii. Aceste modificri au o evoluie secvenial n timp i pe baza lor se poate aprecia timpul ct a stat cadavrul n ap. Timpul de expunere n ap La contactul cu apa Modificri tegumentare Aspect de "'piele de gsc" prin contracia
89

Dup 3-6 ore La 2-5 zile La 1-2 sptmni Peste 2 sptmni - 1 lun

muchilor piloeretori Albirea pielii palmo-plantare ncreirea pielii cu aspect de " mn de spltoreas" Detaarea pielii n lambouri Detaarea pielii de pe mini i picioare cu aspect de mnu cu detaarea fanalelor ("mnua morii")

B. Modificri caracteristice necului. Ciuperca necatului, const n apariia unei spume albe dense n jurul orificiilor respiratorii (nas, gur) dnd un aspect asemntor de ciuperc. Aceast modificare apare imediat dup scoaterea cadavrului din ap i dispare n cteva ore prin uscare. Plmnii la necai au un aspect caracteristic. La examenul macroscopic plmnii sunt mult destini, umplu cavitile pleurale, plmnul stng acoper inima; pe suprafa apar depresiuni liniare (impresiuni costale) i focare de emfizem acut localizate subpleural mai ales la nivel bazal i la nivelul marginilor pulmonare; la palpare sunt lipsii de elasticitate, pstrnd amprenta digital; pe seciune au un aspect uscat. n trahee i bronii poate s apar un material spumos precum i depozite de ml, nisip i alge. Pe pleure apar peteii hemoragice mari, imprecis delimitate, cu nuan albstruie, slab delimitate, denumite petele Paltauf. Sngele este lichid, cu fluiditate crescut, consecutiv ptrunderii apei n arborele vascular. Lividitile cadaverice au o dispoziie particular fiind localizate pe fa, piept i membrele superioare, datorit plutirii cadavrului cu regiunea lombar la suprafaa apei prin acumularea gazelor de putrefacie n cavitatea abdominal. Putrefacia la necai ncepe la cap, realiznd aa numitul "cap de negru", apoi se extinde la torace. n stomac i duoden se poate ntlni o cantitate mare de ap cu ml, nisip i alge. C. Alte modificri. La examenul intern se constat prezena semnelor generale de anoxie. Uneori se pot constata leziuni traumatice, unele cu caracter vital, realizate prin lovire de corpuri dure la cderea victimei n ap, altele produse post mortem prin trre i lovire de corpuri dure din albia apelor curgtoare. De asemenea se pot ntlni leziuni produse de fauna acvatic (peti carnivori), aceste leziuni neavnd caracter vital Forme judiciare
90

Sub aspect judiciar necul este cel mai frecvent un accident sau sinucidere. Omorul este rar. Uneori se ntlnesc cazuri de disimulare a unui omor realizat prin alte mijloace, prin aruncarea cadavrului n ap. n sinuciderile prin nec se pot ntlni aspecte particulare cum ar fi legarea minilor i picioarelor, legarea de greuti la picioare.

4.

LEZIUNILE I MOARTEA PRIN AGENI FIZICI

4.1. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATURI

NALTE
Efectele temperaturii nalte asupra organismului pot fi generale, producnd hipertermia i locale, determinnd apariia arsurilor.
4.1.1. Hipertermia

Hipertermia cuprinde totalitatea modificrilor patologice consecutive aciunii temperaturii nalte asupra ntregului organism. n majoritatea cazurilor hipertermia apare ca un accident, ndeosebi n condiii industriale, la persoane care lucreaz n spaii supranclzite. Hipertermia este favorizat de umiditatea crescut a aerului, atmosfera nchis, lipsit de cureni de aer, mbrcmintea cald, starea de oboseal, consumul de alcool i diferite boli organice. Manifestri clinice. n formele uoare de hipertermie tabloul clinic se caracterizeaz prin facies vultuos, greuri, vrsturi, iritabilitate, scderea ateniei, lipotimii, scderea tensiunii arteriale i semne de deshidratare. n f orme grave se instaleaz ocul caloric care poate duce la moarte. Cnd temperatura corporal depete 420C se instaleaz coma i este posibil moartea. Modificrile anatomopatologice n morile prin hipertermie se caracterizeaz prin rigiditate cadaveric precoce, rcirea tardiv a cadavrului, staz visceral marcat i focare hemoragice n special meningo-cerebrale, suprarenaliene i pulmonare.
91

4.1.2. Arsurile

Arsurile pot fi produse de ageni termici variai: flacr, gaze incandescente, vapori supranclzii, corpuri solide supranclzite sau incandescente, lichide fierbini, metale topite. Morfologie. Dup gravitatea leziunilor i aspectul morfologic se disting 4 grade de arsuri. Arsuri de gradul I - eritemul - se caracterizeaz prin apariia unui eritem cu tumefacie i durere local. Dispar n circa dou zile, fr cicatrici. Pot deveni mortale cnd intereseaz 2/3 din suprafaa corporal. Arsurile de gradul I dispar la cadavru. Arsuri de gradul II - flictene - se caracterizeaz prin apariia de vezicule, bule, flictene ce conin un lichid sero-citrin bogat n leucocite, proteine i fibrin, cu reacia Rivalta pozitiv. Reacia Rivalta pozitiv constituie un element care atest caracterul vital al arsurii. Se vindec n 1-2 sptmni, fr cicatrici, adesea cu o uoar pigmentaie local. Pot deveni mortale cnd intereseaz 1/2 din suprafaa corporal. Pe cadavru trebuie difereniate de flictenele de putrefacie care au reacia Rivalta negativ . Arsuri de gradul III - escare - se caracterizeaz prin necroze tegumentare, urmate de escare. Vindecarea se face lent, cu apariia de cicatrici adesea cu aspect cheloid. Pot deveni mortale cnd intereseaz 1/3 din suprafaa corporal. Arsuri de gradul IV - carbonizarea - sunt arsuri profunde, cu distrugerea esuturilor moi, putnd merge pn la calcinarea oaselor. esuturile carbonizate sunt dure prezentnd fisuri adnci cu infiltrate sanguine marginale. Prin coagularea proteinelor musculare se produce o retracie a musculaturii membrelor, cadavrul lund o poziie caracteristic de "boxer". n carbonizare, prin distrucia tisular extins i deshidratare se reduce mult greutatea segmentului afectat i a cadavrului. Cnd sursa caloric este puternic i acioneaz timp ndelungat se poate ajunge la o distrucie total, dinii i oasele fiind ultimele care se distrug. Prin incinerarea total a cadavrului unui adult rmn circa 6 Kg de cenu. Tanatogenez. Cele mai frecvente cauze de deces n arsuri sunt ocul combustional, ocul toxic i complicaiile septice. Modificri anatomopatologice. La examenul extern se constat prezena arsurilor de diferite grade. Modificrile interne depind de durata supravieuirii. Se pot constata staz visceral generalizat, edem cerebral pronunat, focare hemoragice n special meningo-cerebrale i pulmonare, modificri distrofice hepatice, miocardice, renale, ulceraii gastro-duodenale (ulcere Curling), rinichi de oc. Expertiza medico-legal. Expertiza medico-legal n decesele prin arsuri trebuie s elucideze urmtoarele aspecte:
92

a) Stabilirea diagnosticului pozitiv de arsur care se bazeaz pe aspectul morfologic al leziunilor. b) Stabilirea tipului de agent termic care a produs arsurile: lichide fierbini, flcri, corpuri incandescente, etc. Lichidele fierbini produc de obicei arsuri descendente, fr arderea prului, dar uneori cu cderea acestuia. Flacra produce arsuri cu mers ascendent, cu arderea prului i depozite de funingine i fum. Contactul cu corpuri incandescente determin arsuri limitate dar profunde i grave. c) Caracterul vital al arsurilor. Expertiza medico-legal va stabili dac arsurile s-au produs n timpul vieii sau dup moarte. Principalele elemente care demonstreaz caracterul vital al arsurilor sunt urmtoarele: coninutul bogat n leucocite i fibrin al lichidului din flictene (care confer reacia Rivalta pozitiv); prezena reaciei inflamatorii la nivelul escarelor; depozite de fum i funingine n cile respiratorii; prezena carboxihemoglobinei n snge, care este o dovad cert c victima a respirat n focarul de incendiu. d) Stabilirea cauzei morii. Expertiza va stabili dac moartea este consecina ocului combustional, ocului toxic sau complicaiilor septice. e) n carbonizrile extinse se pune problema identificrii cadavrului, care se poate face cu ajutorul danturii, firelor de pr nearse, resturilor scheletice, a unor obiecte metalice, amprent genetic. Sub aspect judiciar moartea prin arsuri este de obicei accidental. Sinuciderile sunt rare i se realizeaz prin aprinderea substanelor inflamabile aruncate pe corp. Omorul este foarte rar. Uneori se ntlnete disimularea omorului prin arderea cadavrului suprimat prin alte mijloace. n aceast situaie, lipsa caracterului vital al arsurilor, depistarea unor leziuni traumatice i examenul toxicologic vor elucida cazul. 4.2. LEZIUNILE I MOARTEA PRIN TEMPERATURI

SCZUTE
Temperaturile sczute pot exercita asupra organismului o aciune general, determinnd hipotermia sau refrigeraia i o aciune local producnd degerturile.
4.2.1. Refrigeraia (hipotermia)

Refrigeraia sau hipotermia reprezint totalitatea modificrilor patologice survenite n urma expunerii organismului la temperaturi joase.

93

Manifestri clinice. Clinic, n faza reactiv (de aprare) apar frisoane, tahicardie, tahipnee i creterea tensiunii arteriale. Cnd temperatura corpului scade la 30-320C se instaleaz aa numita faz letargic caracterizat prin bradicardie nsoit uneori de aritmie, bradipnee, respiraie periodic, astenie, adinamie, somnolen i uneori stare euforic. Cnd temperatura corporal ajunge la 31-270C se instaleaz coma. Moartea se produce cnd temperatura corpului atinge 20-240C fiind determinat de fibrilaie ventricular sau stop cardiac. Modificri anatomopatologice. La examenul extern al cadavrului se constat lividiti de culoare roie vie. Rigiditatea cadaveric este pronunat cadavrele ngheate fiind dure, lemnoase. Dup dezgheare rigiditatea cadaveric dispare foarte repede iar putrefacia evolueaz rapid. La examenul intern apare hiperemie generalizat i snge rou, lichid. Forme judiciare. Sub aspect judiciar, refrigeraia este cel mai frecvent accident (ntlnindu-se la alpiniti, la copii prin nchideri accidentale n frigider, etc.). Sinuciderile sunt rare descriindu-se cazuri la psihopai i alcoolici. Omorul este foarte rar, putndu-se realiza asupra unor persoane n imposibilitatea de a se opune (nou nscui, paralitici).
4.2.2. Degerturile

Degerturile sunt leziuni de gravitate variabil produse n urma aciunii locale a frigului. Se localizeaz mai frecvent la nivelul extremitilor: degete, nas, pavilionul urechii. Morfologie. Dup gravitate i aspectul morfologic exist 4 grade de degerturi: Gradul I - se caracterizeaz prin apariia unui eritem cu tent violacee, iniial dureros apoi insensibil prin paralizia filetelor nervoase senzitive; pe cadavru dispar. Gradul II - se caracterizeaz prin apariia de flictene ce conin un lichid clar sau uor hemoragic. Gradul III - const n leziuni necrotice ale pielii, cu apariia de ulceraii care evolueaz ca nite ulceraii atone. Gradul IV - este caracterizat prin apariia gangrenei uscate care n evoluie se poate transforma n gangren umed. 4.3. LEZIUNILE SI MOARTEA PRIN ENERGIE

ELECTRICA
Aciunea energiei electrice asupra organismului uman se prezint sub dou aspecte distincte: electrocutarea care este consecina aciunii curentului electric de reea (casnic i industrial);
94

 fulgeraia sau trznirea care se produce prin aciunea electricitii atmosferice naturale.
4.3.1. Electrocutarea

Electrocutarea definete complexul de modificri morfofuncionale locale i generale care se produc la trecerea curentului electric prin corpul omenesc. Electrocutarea poate fi sau nu urmat de moarte; atunci cnd duce la deces, acesta se instaleaz de obicei imediat i mai rar la cteva ore sau chiar cteva zile. Modaliti de contact n electrocutare. n producerea electrocutrii exist dou tipuri principale de contact ntre sursa de electricitate i corpul uman, respectiv contactul direct i contactul indirect. a) Contactul direct. n aceast variant o zon a corpului vine n contact nemijlocit cu o surs de curent electric. Contactul direct poate fi: unipolar n care se atinge o singur surs de curent cu o singur parte a corpului; bipolar sau multipolar cnd o surs sau mai multe surse de curent sunt atinse concomitent cu dou sau mai multe pri ale corpului. b) Contactul indirect. n aceast form corpul vine n contact cu sursa de electricitate prin intermediul unor elemente care acioneaz n mod ntmpltor (prin jetul de ap de la robinet, du, prin jetul urinar, etc.). O form particular de contact indirect este arcul voltaic care se realizeaz prin intermediul stratului de aer care separ sursa de electricitate de suprafaa corpului sub forma unei scntei electrice. Aceast varietate apare cnd sursa de curent este foarte puternic (cureni de nalt tensiune) i cnd distana care separ sursa de suprafaa corpului este foarte mic. Factorii care condiioneaz electrocutarea. n determinismul i gravitatea leziunilor din electrocutare intervin mai muli factori care pot fi grupai n trei categorii: caracteristicile curentului electric; factori dependeni de organism (biologici); factori care in de circumstanele de producere a electrocutrii. A. Caracteristicile curentului electric. a) Tensiunea curentului. Din punct de vedere tehnic, sub aspectul tensiunii, curenii electrici se mpart n cureni de joas tensiune, (pn la 500 V), cureni cu tensiuni mijlocii, (ntre 500 i 5000 V) i cureni de nalt tensiune (peste 5000V). Statistic, majoritatea electrocutrilor letale se produc la tensiuni cuprinse ntre 200 i 380 V, care reprezint tensiunile surselor de curent din reeaua obinuit. b) Intensitatea curentului. Intensitatea curentului reprezint raportul dintre tensiune i rezisten (rezistena corpului) conform relaiei :
95

I= U/R unde I = intensitatea exprimat n amperi [A] U = tensiunea exprimat n voli [V] R = rezistena exprimat n ohmi [] Se consider c intensitatea curentului este principala caracteristic ce condiioneaz gravitatea electrocutrii, fiind direct proporional cu tensiunea i invers proporional cu rezistena corpului. c) Felul curentului. Sursele de energie electric pot fi avea curent continuu (de exemplu liniile de troleibuz sau tramvai) i curent alternativ. n ara noastr curentul de reea este alternativ, de 50Hz/secund i are tensiuni standardizate de 220V i 380V. Aceasta explic faptul c statistic cele mai multe electrocutri letale se realizeaz cu surse de curent alternativ. n unele lucrri de specialitate se susine c electrocutarea cu curent alternativ este mai periculoas pentru organismul uman dect cea cu curent continuu, periculozitatea curentului alternativ fiind de pn la 3-4 ori mai mare dect a curentului continuu cu aceleai caracteristici tehnice. B.Factori dependeni de organism (biologici). Dintre factorii biologici rolul major n determinismul electrocutrii l are rezistena organismului la trecerea curentului electric. Unele esuturi cum sunt oasele, pielea uscat, tendoanele, unghiile, prul au o rezisten electric mare, pe cnd muchii, viscerele, sngele i celelalte umori au o rezisten mic. Pentru a trece prin corp, curentul electric trebuie s nving trei rezistene i anume: rezistena pielii la intrare, rezistena esuturilor i organelor pe traiectorie i rezistena pielii la ieire. Rezistena global a organismului este apreciat la 100.000 . Aceast rezisten este dat n mare parte de rezistena pielii care n condiii normale, de piele uscat, este de 30.000-50.000 . De remarcat ns c rezistena pielii devine aproape neglijabil, de circa 1000 dac este umed, fiind comparabil cu cea a mediilor interne. C. Factori care in de circumstanele electrocutrii. a) Suprafaa de contact - cu ct suprafaa de contact este mai mare cu att gravitatea electrocutrii este mai mare. b) Numrul contactelor - gravitatea electrocutrii este direct proporional cu numrul contactelor. c) Timpul de contact - cu ct timpul este mai prelungit cu att periculozitatea curentului electric este mai mare. d) Localizarea contactului - cele mai periculoase sunt contactele la nivelul capului, toracelui, membrelor superioare, deoarece n cazul acestor localizri n traiectoria principal curentul va ntlni organe de importan vital. e) Traiectoria curentului n organism. Cu ct traiectoria curentului prin organism este mai mare cu att riscul de a ntlni un organ vital (inima, creier, plmn) este mai mare. Efectele curentului electric asupra organismului. Efectele curentului electric asupra organismului pot fi termice, mecanice i biochimice.
96

Efectele termice. Prin aciune termic curentul electric produce arsuri de gravitate variabil, precum i cea mai caracteristic leziune din electrocutare, respectiv marca electric. Efectele mecanice. Prin efecte mecanice curentul electric produce leziuni cu caracter distructiv. Efectele biochimice. Efectele biochimice constau n fenomene de electroliz cu migrri ionice i cu tulburri de permeabilitate celular. Cele mai importante modificri prin efect biochimic sunt edemul electrogen i metalizarea zonelor de contact. Tanatogeneza n electrocutare. n electrocutare moartea se poate produce prin asfixie datorit tetanizrii musculaturii respiratorii, prin fibrilaie ventricular i prin prin paralizia centrilor vitali. Modificri anatomopatologice *6 Marca electric. Marca electric este leziunea cea mai caracteristic, cu valoare de amprent n electrocutare, fiind consecina efectului termic al curentului electric. Se localizeaz la locul de intrare a curentului electric, cel mai frecvent la nivelul minilor (mai ales degete). Uneori poate apare i la locul de ieire i chiar pe traiectorie (pe nveliurile organelor, tecile muchilor). Morfologic se prezint ca o depresiune a pielii, dur, de form rotund, ovalar sau alungit, de culoare cenuiu-glbuie, cu marginile uor elevate, cu dimensiuni n general sub 1- 1,5 cm. *7 Arsurile electrice. Arsurile electrice sunt produse prin contact direct cu conductorul sau prin scnteia arcului voltaic. Se localizeaz mai frecvent la nivelul membrelor superioare, capului i membrelor inferioare. Morfologic arsurile electrice sunt dure, uscate, nesngernde, de culoare cenuie sau brun, cu marginile net delimitate. n cazul curenilor puternici apar arsuri grave pn la carbonizare, uneori cu calcinarea oaselor. Ca o particularitate, arsurile electrice rezist bine la putrefacie. *8 Leziunile distructive. Leziunile cu caracter distructiv sunt consecina efectului mecanic al curentului electric i sunt produse de cureni puternici. Ca aspecte lezionale putem ntlni: plgi cutanate, neregulate, anfractuoase, uneori plgi profunde, penetrante, cu aspect crateriform, putnd ridica probleme de diagnostic diferenial cu plgile prin mpucare; rupturi musculare; rupturi viscerale; leziuni osteoarticulare (luxaii, fisuri osoase, fracturi). Metalizarea. Aceast modificare se produce prin ptrunderea pe o zon din suprafaa pielii a unor mici particule metalice provenite din conductor. Morfologic pielea metalizat este uscat, rugoas, rigid, de culoare brun-glbuie sau negricioas. Edemul electrogen const ntr-o tumefiere palid, dur, de ntindere variabil, localizat la locul de contact.
97

Forme judiciare. Sub aspect judiciar electrocutarea este cel mai frecvent un accident ntlnit n cadrul unor accidente casnice sau profesionale. Sinuciderile prin curent electric sunt rare, iar omorul este foarte rar ntlnit. n unele state electrocutarea a fost utilizat ca metod de execuie (scaunul electric).
4.3.2. Fulgeraia

Fulgeraia sau trznirea este consecina aciunii electricitii atmosferice naturale. Energia electric atmosferic acioneaz asupra corpului omenesc sub forma unei scntei electrice trznetul. Trznetul este o descrcare a energiei electrice naturale ntre un nor i un corp n contact cu pmntul. n traiectoria sa scnteia electric a trznetului poate atinge oameni, animale, case, arbori, etc. Deci denumirea corect este cea de trznire. Termenul de fulgeraie provine de la fulger, care reprezint o descrcare electric sub form de scnteie ntre doi nori cu sarcin electric opus. Electricitatea atmosferic are aceleai efecte asupra organismului ca i curentul electric tehnic, respectiv efecte mecanice, termice i biochimice, la care se adaug efectul electromagnetic. Datorit tensiunii foarte mari i a temperaturii foarte ridicate, efectele mecanice i termice ale electricitii atmosferice sunt foarte pronunate. Efectele mecanice. Prin efecte mecanice trznetul determin apariia de plgi profunde neregulate, uneori penetrante, crateriforme (asemntoare plgilor produse prin arme de foc), rupturi musculare i viscerale, leziuni osteo-articulare (fracturi, luxatii, dezarticulri). Efectele termice se traduc prin arsuri grave, mergnd pn la carbonizarea unei pri din corp. Caracteristic pentru fulgeraie este aa numita figur de trznet, care const ntr-un eritem rou-brun cu aspectul unei ramuri de brad. Aceast modificare este ns inconstant i dispare n cteva ore dup moarte. De cele mai multe ori hainele victimei se aprind i obiectele de metal aparinnd victimei se topesc. Efectul biochimic determin apariia edemului electrogen. Aciunea electromagnetic produce magnetizarea obiectelor metalice aparinnd victimei sau din jurul acesteia. Sub aspect judiciar trznirea este n exclusivitate un accident.

98

5. PRUNCUCIDEREA
5.1. DEFINIIE I ASPECTE JURIDICE Pruncuciderea este definit ca fiind uciderea copilului nou nscut de ctre propria mam. Cadrul acestei infraciuni este mai restrns dect a infanticidului, care reprezint una din formele de omor calificat. n ara noastr, infraciunea de pruncucidere este prevzut la art.177 Cod Penal i este definit ca fiind uciderea copilului nou-nscut, svrit imediat dup natere de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere. Din analiza acestui articol din Codul Penal rezult c infraciunea de pruncucidere trebuie s ntruneasc urmtoarele elemente constitutive: s existe uciderea unui copil nou-nscut; uciderea s fie realizat imediat dup natere; uciderea s fie svrit de ctre mama copilului; n momentul svririi faptei mama s prezinte o tulburare pricinuit de actul naterii. Dac uciderea nou-nscutului este realizat n alte condiii dect cele prevzute la art.177 C.P. fie de ctre propria mam, fie de ctre o alt persoan, fapta poate fi ncadrat, n funcie de circumstanele de producere, la infraciunile de omor calificat sau ucidere din culp. 5.2. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N PRUNCUCIDERE n expertiza medico-legal n pruncucidere trebuie parcurse 3 etape: examenul cadavrului nou-nscutului; examenul mamei; examenul locului unde s-a produs naterea.

99

5.2.1. Examenul cadavrului nou-nscutului

Examenul cadavrului nou-nscutului trebuie s elucideze mai multe aspecte, concretizate n urmtoarele obiective: stabilirea strii de nou-nscut; stabilirea duratei vieii intrauterine; aprecierea viabilitii nou-nscutului; dovedirea existenei vieii extrauterine; stabilirea duratei vieii extrauterine; aprecierea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere; stabilirea cauzei morii.
5.2.1.1.

Stabilirea strii de nou-nscut

Stabilirea strii de nou-nscut se bazeaz pe studiul criteriilor morfologice caracteristice nou-nscutului. Elementele importante n aprecierea strii de nounscut sunt reprezentate de: - urme de snge i vernix caseosa pe tegumente; - bosa serosanguinolent epicranian; - aspectul cordonului ombilical, care imediat dup natere este turgescent, lucios, fr linie de demarcaie la nivelul implantrii (linia de demarcaie apare dup 24 ore). Expertiza va stabili dac nou-nscutul s-a nscut la termen sau nainte de termen. Principalele caracteristici morfologice ale nou nscutului la termen sunt urmtoarele: Greutate: 2800 3500 g, cu diferene pe cele dou sexe (2800 3200 g la fetie i 3000 3500 g la biei); Lungime: 49 52 cm; Perimetrul cranian: 34 35 cm; Perimetrul toracic: 31 32 cm; Tegumentele sunt elastice cu eritem fiziologic, cu depozite de vernix caseosa i firioare de lanugo; esutul celular subcutanat este bine reprezentat; Unghiile de la degete depesc pulpa degetelor; La biei testicolii sunt cobori n scrot iar la fetie labiile mari acoper labiile mici; Prul de pe cap este colorat i msoar 1 3 cm; Placenta nou-nscutului la termen cntrete 500 600 g, iar cordonul ombilical are o lungime de 50 60 cm.
100

Nou-nscuii cu o greutate la natere ntre 2500 2800 g sunt considerai subponderali iar cei cu greutatea sub 2500 g sunt prematuri. n funcie de greutatea la natere exist 3 grade de prematuritate: - prematur gradul I: 2000 2500 g; - prematur gradul II: 1500 2000 g; - prematur gradul III: sub 1500 g.
5.2.1.2.

Stabilirea duratei vieii intrauterine (vrsta ftului)

Durata vieii intrauterine sau vrsta ftului corespunde cu durata sarcinii. Durata unei sarcini normale este de 10 luni lunare (fiecare lun avnd 4 sptmni sau 28 zile) i 9 luni calendaristice (luni de 30 zile n medie). Calculul vrstei aproximative a ftului se face n mod curent pornind de la lungimea ftului exprimat n centimetri utiliznd formule matematice. Cnd lungimea ftului are valoarea pn la 25 cm se obine vrsta n luni lunare prin formula:
V = L

unde V = vrsta n luni lunare; L = lungimea n cm. Cnd lungimea este mai mare de 25 cm se utilizeaz formula:
V = L 5

Pentru a obine vrsta n zile se poate folosi formula Balthazar Dervieux:

V = L 5,6

unde V = vrsta n zile; L = lungimea ftului n cm.

5.2.1.3.

Aprecierea viabilitii nou-nscutului

Viabilitatea reprezint capacitatea nou-nscutului de a se adapta la viaa extrauterin i de a tri autonom, n condiii de asisten i ngrijire obinuite. Aceast adaptare presupune n primul rnd un anumit grad de dezvoltare. n practica medico-legal curent se consider ca limite inferioare ale viabilitii greutatea de 1500 g i lungimea de 38 cm. Pe lng gradul de dezvoltare a ftului, viabilitatea poate fi influenat i de ali factori, cum ar fi malformaiile congenitale grave sau bolile contractate n perioada intrauterin.
5.2.1.4.

Dovedirea vieii extrauterine

Demonstrarea existenei vieii extrauterine constituie, alturi de stabilirea viabilitii, elementul esenial n expertiza medico-legal. n lipsa acestui element nu se poate vorbi de pruncucidere. Criteriul de baz pentru probarea instalrii vieii extrauterine este instalarea respiraiei care se evideniaz prin examenul macroscopic al plmnilor,
101

docimazia hidrostatic pulmonar i examenul microscopic al plmnilor (docimazia histologic pulmonar). A. Examenul macroscopic Plmnii respirai sunt expansionai, umplu cavitile pleurale, plmnul stng acoper parial cordul, au culoare roz; la palpare consistena este elastic i prezint crepitaii. Plmnii nerespirai sunt colabai, micorai n volum, nu umplu cavitile pleurale, au culoarea roie-viinie; la palpare au consisten crescut, crnoas i nu prezint crepitaii. B. Docimazia hidrostatic pulmonar Docimazia hidrostatic pulmonar constituie o metod utilizat nc din secolul XVII. Proba docimaziei se bazeaz pe densitile diferite ale plmnului nerespirat (mai mare dect a apei) i a plmnului respirat (mai mic dect a apei). Tehnica corect a docimaziei hidrostatice este urmtoarea: - ntr-un vas cu ap se introduce piesa buco-cervico-toracic; scufundarea piesei denot lipsa respiraiei, iar plutirea, prezena aerului (plmn respirat); - Se separ cei doi plmni i se introduc separat n vasul cu ap. Interpretarea se face ca la timpul precedent; - Se recolteaz cu foarfeca fragmente mici de parenchim pulmonar (de 2-3 mm) din diferite zone ale lobilor pulmonari i se aeaz pe suprafaa apei. Dac fragmentele plutesc este vorba despre plmn respirat, iar dac se scufund de plmn nerespirat; dac fragmentele rmn ntre nivelul superior al apei i fundul vasului (ntre dou ape) este vorba de plmn parial respirat. C. Examenul microscopic al plmnului Examenul microscopic al plmnilor este obligatoriu, oferind elementele de certitudine pentru diagnosticul de plmn respirat sau nerespirat. Apariia putrefaciei altereaz structura histologic a plmnului, nepermind aprecierea exact i delimitarea aspectelor de plmn respirat sau nerespirat. Singurele elemente care rezist mai mult timp la putrefacie sunt fibrele elastice. Datorit acestui fapt coloraiile pentru evidenierea fibrelor elastice pot ajuta la formularea diagnosticului chiar n caz de plmn cu modificri de putrefacie.
5.2.1.5.

Stabilirea duratei vieii extrauterine

Durata vieii extrauterine se poate aprecia pe baza mai multor criterii. Modificri tegumentare: - dup circa 2 zile de la natere, depozitele de vernix caseosa se usc i se detaeaz;
102

- la 2-3 zile dup natere apare o descuamare a pielii, furfuracee sau n

lambouri, proces care dureaz circa 1-2 sptmni. Modificrile cordonului ombilical: - imediat dup natere cordonul ombilical este turgescent, cu aspect gelatinos; - dup aproximativ 24 ore, la zona de implantare se formeaz inelul de demarcaie, de culoare roietic; - mumificarea cordonului este bine vizibil dup circa 3 zile; - detaarea cordonului ombilical se face dup 5-7 zile; - plaga ombilical se cicatrizeaz n 3-4 sptmni.
Bosa serosanghinolent epicranian: - Bosa serosanghinolent epicranian apare imediat dup natere i se

resoarbe n 2-3 zile. Modificri ale aparatului cardio-vascular: - orificiul Botal se nchide n circa 2 sptmni; - ductul arterial se nchide n aproximativ 4-6 sptmni; - dup circa 2 sptmni de la natere grosimea ventriculului stng devine mai mare ca cea a ventriculului drept. Modificri la nivelul tubului digestiv: - eliminarea meconiului se face n 2-3 zile dup natere; - docimazia gastro-intestinal. Docimazia gastro-intestinal (proba Bresslau) evideniaz ptrunderea aerului n tubul digestiv dup natere, consecutiv instalrii respiraiei i degluiei. Proba nu are nici o valoare la cadavre cu modificri de putrefacie. Pentru efectuarea probei se practic ligaturi la nivelul cardiei, pilorului, intestinului subire naintea ampulei ileo-cecale i n poriunea distal a colonului. ntreaga pies gastro-intestinal (stomac, intestin subire i gros) se introduce ntr-un vas cu ap i cu ajutorul unui ac se neap piesa progresiv de la stomac spre intestinul gros pentru a se evidenia nivelul pn la care a ptruns aerul n tubul digestiv. n mod obinuit dup 5-10 minute de via extrauterin aerul ptrunde n stomac, dup 20-30 minute n ansele jejunale, dup circa 6 ore ptrunde n ntreg intestinul subire, iar dup aproximativ 24 ore se gsete pe toat ntinderea colonului.
5.2.1.6.

Aprecierea ngrijirilor acordate nou-nscutului dup natere

Pentru a supravieui, imediat dup natere nou-nscutul necesit cteva ngrijiri speciale i anume: - secionarea i ligaturarea cordonului ombilical; - dezobstrucia orificiilor i cilor respiratorii de mucoziti i resturile de membrane care pot perturba instalarea respiraiei;
103

splarea tegumentelor cu ap cald; prevenirea pierderilor de cldur prin mbrcminte i temperatura optim a mediului ambiant; - alimentarea. Expertiza medico-legal va stabili dac aceste ngrijiri au fost acordate sau
-

nu. Lipsa de ngrijiri este demonstrat de: - urmele de snge i vernix caseosa pe tegumente; - cordonul ombilical nesecionat; - cordonul ombilical rupt sau secionat dar neligaturat; - lipsa mbrcminii; - lipsa alimentelor n stomac dup 1-2 zile. n caz de neacordare de ngrijiri, trebuie stabilit dac este vorba de o omisiune involuntar, deci femeia s-a gsit n imposibilitatea de a acorda aceste ngrijiri, sau de o omisiune voluntar, cnd femeia n mod voit nu a acordat ngrijirile.
5.2.1.7.

Stabilirea cauzei morii

Moartea ftului se poate instala: - nainte de natere; - n timpul naterii;

dup natere.

Moartea dup natere poate fi patologic i violent. Obiectul pruncuciderii l constituie moartea violent care poate fi accidental, comisiv i omisiv (pruncuciderea pasiv). Moartea violent accidental a nou-nscutului apare n nateri precipitate, neasistate. Se produce de obicei prin asfixie realizat prin obstruarea orificiilor respiratorii (cu lenjerie de pat, placent, coapsele mamei), aspirare de lichid amniotic, circular de cordon. Mai rar moartea accidental se poate produce prin cdere (nateri n picioare sau n poziie eznd) i hemoragie placentar. Moartea violent comisiv (pruncuciderea activ sau prin comisiune) se realizeaz prin diverse mijloace: * Asfixie mecanic - este cel mai frecvent mijloc utilizat. Se realizeaz prin modaliti diferite: sufocare, sugrumare, obstrucia faringelui, compresiunea toraco-abdominal, introducerea n spaii lipsite de aer (saci de plastic, cutii, etc.), necare, ngropare, aruncare n latrin. * Lovire cu sau de corpuri dure, n special a capului cu apariia unor leziuni traumatice cranio-cerebrale grave, asociate uneori cu leziuni la alte segmente ale corpului (fracturi, rupturi de organe, etc). * Leziuni prin instrumente ascuite, localizate mai frecvent la nivelul gtului i toracelui.
104

* Ageni fizici i chimici - sunt rar ntlnii n pruncucidere. Dintre agenii fizici, cel mai utilizat este temperatura sczut. Pruncuciderea pasiv (prin omisiune) se datorete lipsei acordrii ngrijirilor necesare nou-nscutului. Omisiunea poate fi voluntar sau involuntar (cnd mama se afl n imposibilitate de a acorda asisten copilului prin pierderea cunotinei).
5.2.2. Examenul mamei

Examenul mamei pruncucigae are dou obiective principale: - stabilirea semnelor de natere recent; - aprecierea tulburrilor pricinuite de natere.
5.2.2.1.

Stabilirea semnelor de natere recent

Stabilirea semnelor de natere recent se face prin examen clinic general, examen genital i examinri de laborator. La examenul clinic general se pot constata modificri produse de sarcin: pigmentaia caracteristic, prezena vergeturilor recente, mrirea n volum a snilor. La examenul ginecologic, dup o natere recent se pot evidenia mrirea n volum a uterului (apreciat prin fundul uterin i ecografic), rupturi perineale, soluii de continuitate a colului, prezena lohiilor. La examenul de laborator, reaciile biologice pentru sarcin pot rmne pozitive pn n a 10-a zi dup natere.
5.2.2.2.

Aprecierea tulburrilor pricinuite de natere

Tulburrile care survin dup natere pot avea cauze i intensiti variate: tulburri psihoemoionale, hemoragii n timpul naterii, oc obstetrical, etc. Starea de tulburare pricinuit de natere se poate stabili cu att mai exact, cu ct acest examen se face mai aproape de momentul naterii i constituie obiectul unei expertize medico-legale psihiatrice. n cadrul expertizei vor fi studiate cu atenie antecedentele patologice, evoluia sarcinii, constituia somato-psihic, condiiile n care a avut loc naterea. n general tulburrile psihice (psihoze, psihopatii) sunt agravate de sarcin i natere.

105

5.2.3. Examenul locului unde s-a produs naterea

Examenul locului naterii poate furniza elemente asupra condiiilor n care a avut loc naterea. La locul unde s-a produs naterea se pot gsi pete de snge, urme de lichid amniotic, placenta, diferite obiecte utilizate la natere (rufe, crpe, foarfeci, cuit, etc.) ptate cu snge sau lichid amniotic. Elementele constatate la locul unde s-a produs naterea pot furniza date foarte importante pentru identificarea mamei pruncucigae.

6. EXAMINRI MEDICO-LEGALE REFERITOARE LA PERSOANE N VIA

6.1.

ASPECTE LEGISLATIVE

Reglementrile privind constatarea i expertiza medico-legal referitoare la persoane n via se gsesc n Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, la seciunea 4, art.26 34. Constararea i expertiza referitoare la persoane n via se efectueaz la solicitarea organelor de urmrire penal i a instanelor de judecat i constau n principal n examinri clinice i complementare (radiologice, serologice, bacteriologice, antropologice, genetice, etc.). n conformitate cu art.26 aceste lucrri medico-legale pot avea ca obiect: a) constatarea sexului, virginitii, capacitii sexuale, vrstei, conformaiei sau dezvoltrii fizice, precum i a elementelor necesare pentru stabilirea filiaiei; b) constatarea leziunilor traumatice, a infirmitilor i a strilor de boal consecutive acestora; c) constatarea strii obstetricale, cum ar fi sarcina, viduitatea, avortul, naterea, lehuzia;
106

d) evaluarea strii de sntate, avnd ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumit activitate sau profesie; e) constatarea capacitii psihice. La art.27 sunt prevzute situaiile n care expertizele pe persoana n via sunt efectuate obligatoriu de o comisie de expertiz. Art.27. (1) Comisia de expertiz se constituie n mod obligatoriu n cazurile n care legea prevede expres acest lucru, precum i cnd are ca obiect: a) evaluarea capacitii psihice a unei persoane, n scopul stabilirii elementelor necesare pentru aprecierea responsabilitii penale sau a responsabilitii civile; b) amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate, din motive medicale; c) constatarea strilor morbide care sunt urmarea unor fapte medicale ilicite, a unor deficiene sau a nerespectrii normelor tehnice medicale; d) investigarea filiaiei; e) evaluarea capacitii de munc; f) efectuarea unei noi expertize medico-legale;

6.2.

CONSTATAREA I EXPERTIZA MEDICO-LEGAL TRAUMATOLOGIC

n practica medico-legal, constatarea i expertiza medico-legal a leziunilor traumatice poate fi solicitat n principal n caz de agresiuni, accidente rutiere, accidente de munc, viol cu violen, etc. Obiectivele de baz ale constatrii i expertizei medico-legale traumatologice sunt urmtoarele: - demonstrarea realitii traumatismului; - stabilirea timpului scurs de la producerea leziunilor; - precizarea tipului de agent traumatic; - aprecierea mecanismului de producere a leziunilor; - aprecierea gravitii leziunilor (precizarea timpului de ngrijiri medicale, stabilirea sechelelor morfofuncionale post-traumatice precum i a altor mprejurri menite s contribuie la ncadrarea juridic a faptei). Pentru rezolvarea multiplelor obiective ale acestei spee de expertiz se impune efectuarea unor examinri clinice i paraclinice, n funcie de specificul cazului. Constatarea i expertiza medico-legal referitoare la persoane se efectueaz n general prin examinarea nemijlocit a persoanei, dar, n unele cazuri se poate efectua pe baza unor acte medicale doveditoare a unor leziuni post-traumatice. n general, la examinarea persoanelor se vor lua n considerare numai elementele obiective, neinndu-se cont de acuzele subiective atunci cnd nu au
107

substrat morfologic, fiind tiut tendina spre supralicitare a unor acuze de ctre unele persoane cu scopul de a impresiona. Atunci cnd medicul legist sau comisia de expertiz consider c se impune efectuarea unor examinri clinice i paraclinice de specialitate (ORL, oftalmologice, stomatologice, chirurgicale, ortopedice, radiologice, etc.), persoana va fi trimis pentru efectuarea acestor examinri n uniti i servicii medicale de profil. Demonstrarea realitii traumatismului se bazeaz pe evidenierea leziunilor traumatice prin examinarea nemijlocit a persoanei, examinri clinice i paraclinice. n situaia n care constatarea sau expertiza medico-legal se efectueaz la un interval mare de timp de la traumatism, demonstrarea realitii traumatismului se bazeaz pe examinarea documentaiei medicale a cazului din care trebuie s rezulte aspectele lezionale, evoluia, tratamentul aplicat, complicaiile, etc. Stabilirea timpului scurs de la producerea leziunilor se bazeaz pe modificrile secveniale pe care le sufer leziunile traumatice n timp. Precizarea tipului de agent traumatic se poate face n funcie de caracteristicile morfologice ale leziunii. Aprecierea mecanismului de producere a leziunilor se refer la ncadrarea ntr-unul din mecanismele lezionale de baz: lovirea activ (acceleraia), lovirea pasiv (dezacceleraia), compresiunea sau n categoria mecanismelor complexe (de exemplu lovirea urmat de cdere sau lovirea urmat de cdere i compresiune). Aprecierea gravitii leziunilor const n precizarea timpului de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor, stabilirea complicaiilor, a sechelelor morfofuncionale precum i a altor mprejurri menite s contribuie la ncadrarea juridic a faptei (prevzute de art. 182 C.P.). Precizarea acestor aspecte are o importan deosebit ntruct contribuie la ncadrarea juridic a faptei. n conformitate cu prevederile art. 180182 Cod Penal din titlul II infraciuni contra persoanei capitolul I , seciunea II lovirea i vtmarea integritii corporale sau a sntii - ncadrarea juridic a faptei se face n funcie de gravitatea leziunilor apreciabil prin timpul de ngrijiri medicale necesar vindecrii, precum i prin apariia unor consecine post-traumatice. n conformitate cu prevederile legii penale leziunile care necesit pn la 20 zile ngrijiri medicale pentru vindecare se ncadreaz la art. 180 C.P. (lovirea i alte violene), cele care necesit ntre 21 i 60 zile ngrijiri medicale se ncadreaz la art. 181 C.P. (vtmarea corporal), iar leziunile care necesit peste 60 zile ngrijiri medicale se ncadreaz la art. 182 C.P. (vtmarea corporal grav). n plus, la art. 182 C.P., indiferent de timpul de ngrijiri medicale, se ncadreaz leziunile care produc vreuna din urmtoarele consecine: - pierderea unui sim sau organ, ncetarea funcionrii acestora; - infirmitatea permanent fizic sau psihic;
108

- sluirea; - avortul post-traumatic; - punerea n primejdie a vieii persoanei. La art. 183 C.P. sunt incriminate faptele prevzute n art. 180 182 C.P. care au avut ca urmare moartea victimei (lovirile sau vtmrile cauzatoare de moarte), iar la art. 184 C.P. fapte prevzute n art. 180-182 C.P. produse din culp (vtmarea corporal din culp). Aprecierea timpului de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor Timpul de ngrijiri medicale necesar vindecrii leziunilor trebuie apreciat pe baza unor criterii obiective i riguros tiinifice. Timpul de ngrijiri medicale reprezint durata efectiv de vindecare a unei leziuni, la care, n unele cazuri, se adaug timpul necesar recuperrii funcionale (de exemplu. n caz de fracturi). n practica medico-legal trebuie s se in cont de faptul c timpul de ngrijiri medicale nu coincide ntotdeauna cu incapacitatea temporar de munc stabilit prin certificate de concediu medical. Un alt aspect care trebuie subliniat pentru activitatea practic este acela c timpul de ngrijiri medicale nu se poate suprapune n toate cazurile cu durata spitalizrii, aceasta putnd s fie mai mare sau mai mic dect timpul real necesar vindecrii leziunilor. Prima situaie se ntlnete n caz de prelungiri nejustificate a perioadei de internare iar cea de-a doua n special n cazuri de fracturi, cnd internarea se face de cele mai multe ori numai pentru diagnostic, reducere i imobilizare, continund imobilizarea la domiciliu. Timpul de ngrijiri medicale apreciat n constatrile i expertizele medicolegale traumatologice trebuie s reflecte n mod real gravitatea leziunii. n general l ezi uni l e car e necesi t sub 20 zi l e ngr i ji r i m edi cal e , sunt reprezentate de leziuni de pri moi, vindecate per primam, fr tulburri funcionale. L ezi uni l e car e necesi t nt r e 2160 zi l e ngr i j i r i m edi cal e includ leziuni de pri moi complicate (plgi suprainfectate, hematoame suprainfectate), leziuni care produc tulburri funcionale, necesitnd tratament chirurgical sau balneo-fizio-terapic, fracturi simple, care se rezolv prin imobilizare i nu necesit balneo-fizio-terapie, leziunile viscerale care nu produc complicaii. L ezi uni l e car e necesi t pest e 60 zi l e ngri j i r i m edi cal e sunt reprezentate de fracturi care nu pot fi rezolvate prin imobilizare simpl i necesit intervenie chirurgical, fracturi complicate, leziuni viscerale complicate, stri sechelare post-traumatice, etc. P i er der ea unui si m sau or gan or i ncet ar ea f unc i onri i acest or a . Din punct de vedere anatomic, se consider pierdere de organ i situaia n care se pierde unul din organele pereche. Pierderea unui organ pereche nu echivaleaz ns, n toate cazurile cu pierderea funciei respective. De exemplu, pierderea unui rinichi nu constituie pierderea funciei aparatului urinar, pierderea unui ochi nu constituie pierderea unui sim (pierderea vederii). Exist
109

situaii n care pierderea unui organ unic este suplinit funcional de alte structuri cu funcie asemntoare. De exemplu, dup pierderea splinei, funcia acestui organ va fi suplinit de celelalte structuri limfoide din organism, deci, n acest caz nu se poate vorbi de pierderea unei funcii. Pe de alt parte, pierderea unei funcii nu semnific n mod obligatoriu pierderea anatomic a organului respectiv. De exemplu, pierderea funciei vizuale dup leziuni ale sistemului nervos central, cu pstrarea intact a globilor oculari. I nf i r m i t at ea per m anent f i zi c sau psi hi c , reprezint o modificare morfologic i/sau funcional cu caracter permanent i ireversibil. Putem vorbi despre infirmitate numai dup epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice de recuperare. Noiunea de infirmitate nu trebuie confundat cu noiunea de invaliditate. Invaliditatea implic n mod obligatoriu un deficit funcional care se repercuteaz asupra capacitii de munc. Infirmitatea poate s fie sau s nu fie nsoit de invaliditate. S l u ir ea este o modificare morfologic ireversibil care prejudiciaz n mod evident estetica unui segment anatomic. Sluirea poate fi stabilit numai dup epuizarea tuturor mijloacelor de chirurgie plastic reparatorie. n practica curent se utilizeaz destul de des i termenul de "prejudiciu estetic". Acest termen se refer n general la modificri estetice mai puin pronunate i care nu pot fi ncadrate n noiunea de sluire. Avor t ul post - t r aum at i c . n cazul avortului post-traumatic, expertiza medico-legal trebuie s elucideze urmtoarele aspecte: - demonstrarea existenei sarcinii; - constatarea leziunilor traumatice n etajul abdominal inferior; - stabilirea raportului de cauzalitate ntre traumatism i avort. n principiu, se admite c uterul gravid este accesibil traumei transabdominale numai din luna a IV-a de sarcin. P uner ea n pr i m ej di e a vi e i i vi ct i m ei . Prin leziuni primejdioase pentru via se neleg leziuni de gravitate mare care ar fi putut produce moartea victimei n lipsa unui tratament medico-chirurgical precoce i calificat. n esen, aprecierea medicului legist privind punerea n primejdie a vieii victimei trebuie s se bazeze pe potenialul de periculozitate a unei leziuni, a crei gravitate, n sine sau prin complicaii, poate duce la moarte n cadrul unei evoluii obinuite i n lipsa unui tratament adecvat. Redm n continuare cteva din principalele leziuni i modificri posttraumatice considerate n practica medico-legal ca fiind primejdioase pentru via: traumatisme cranio-cerebrale cu leziuni meningo-cerebrale grave (contuzie cerebral, dilacerare cerebral, hematom extra sau subdural cu fenomene de compresiune cerebral, hemoragie subarahnoidian i intracerebral) cu sau fr fracturi craniene, care determin modificri neurologice grave sau necesit intervenie chirurgical de urgen; traumatisme vertebro-medulare cu manifestri neurologice grave;
110

 traumatisme toracice nchise sau deschise cu leziuni ale viscerelor intratoracice (leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace, leziuni cardiace); traumatisme abdominale nchise sau deschise cu hemoperitoneu sau peritonit prin lezarea viscerelor abdominale; strile de com dup leziuni traumatice grave; complicaii septice grave post-traumatice cu stri septice i septicopiemice; stri de oc (oc hipovolemic dup hemoragii externe i interne, oc traumatic dup traumatisme cu hematoame multiple, fracturi multiple, etc.); insuficien respiratorie acut dup fracturi costale extinse cu volet costal, hemopneumotorace masiv.
6.3.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC

6.3.1.

Generaliti. Aspecte legislative.

Examinarea medico-legal psihiatric are rolul de a furniza justiiei elemente menite s stabileasc responsabilitatea unei persoane implicate n svrirea unei infraciuni, aflat deci sub incidena legii penale sau s ateste sntatea mintal n cazuri cu implicaii civile (capacitatea de a testa, de a ntocmi un act de vnzare-cumprare, de donaie, etc.). Expertiza medico-legal psihiatric este o activitate interdisciplinar care are ca scop depistarea tulburrilor psihopatologice i a influenelor pe care acestea le au asupra capacitii individului de a putea aprecia coninutul i consecinele faptelor sale, precum i a posibilitii individului de a-i exprima liber voina fa de un anumit act pe care l-a comis. Sarcina fundamental a expertizei medico-legale psihiatrice este de a aprecia discernmntul persoanei, cu referire special la starea psihic n momentul svririi faptei. Discernmntul este definit (dup V.Predescu i colab.) ca fiind funcia psihic de sintez prin care o persoan este n msur s conceap planul unei aciuni, etapele ei de desfurare precum i consecinele svririi acesteia. Deci este capacitatea persoanei de a-i organiza motivat aciunea. Expertiza medico-legal psihiatric reprezint o prob tiinific care are rolul de a ajuta justiia n aprecierea responsabilitii penale sau civile. Din punct de vedere juridic responsabilitatea presupune prezena discernmntului n momentul svririi faptei. Aspectele procedurale i organizatorice ale expertizei medico-legale psihiatrice sunt prevzute de unele articole din Codul Penal i Codul de
111

Procedur Penal, precum i de actele normative referitoare la organizarea i funcionarea instituiilor de medicin legal din ara noastr. n materie de drept penal n conformitate cu art.17 C.P. infraciunea este singurul temei al rspunderii penale. n Codul Penal, la art. 48 este definit termenul juridic de iresponsabilitate, care nltur rspunderea penal. Art. 48. Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale, ori nu putea fi stpn pe ele. Responsabilitatea este de asemenea un termen juridic care implic posibilitatea tragerii la rspundere penal. Din punct de vedere medical responsabilitatea poate fi definit ca fiind totalitatea particularitilor psihice ale persoanei care o fac capabil s neleag coninutul i consecinele faptelor sale. Art. 50 C.P. excepteaz de rspunderea penal faptele svrite de minori iar la art. 99 C.P. sunt prevzute limitele rspunderii penale n cazul minorilor. Art. 50. Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal, svrit de un minor care la data comiterii acesteia nu ndeplinea condiiile legale pentru a rspunde penal. Art. 99. - Minorul care nu a mplinit vrsta de 14 ani nu rspunde penal. Minorul care are vrsta ntre 14 i 16 ani rspunde penal, numai dac se dovedete c a svrit fapta cu discernmnt. Minorul care a mplinit vrsta de 16 ani rspunde penal. n Codul de Procedura Penal la art. 117 sunt prevzute situaiile n care expertiza medico-legal psihiatric este obligatorie. Art.117.- Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie n cazul infraciunii de omor deosebit de grav, precum i atunci cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoial asupra strii psihice a nvinuitului sau inculpatului. Deci, expertiza medico-legal psihiatric este obligatorie n cazul omorului deosebit de grav sau cnd organul de urmrire penal sau instana de judecat are ndoieli asupra strii psihice a faptuitorului. n domeniul dreptului civil, expertiza medico-legal psihiatric poate fi solicitat n principal n urmtoarele situaii: - stabilirea capacitii psihice n momentul ntocmirii unor acte civile (testament, act de vnzare-cumprare, act de donaie); - desfacerea cstoriei pe motiv de boal psihic; - ncredinarea creterii i educrii minorilor rezultai din cstorie; - punerea sub interdicie; - evaluarea capacitii de munc n vederea obinerii unor pensii de ntreinere.
112

Cadrul organizatoric i modul de efectuare a expertizelor medico-legale psihiatrice sunt reglementate de art. 28 i 29 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale seciunea 4 (constatarea i expertiza medico-legal referitoare la persoana n via).
6.3.2.

Obiectivele i metodologia expertizei medico-legale psihiatrice.

Expertiza medico-legal psihiatric trebuie s soluioneze urmtoarele obiective: stabilirea existenei tulburrilor psihice cu precizarea cadrului nozologic i a diagnosticului n momentul examinrii; stabilirea structurii personalitii i a structurii contiinei subiectului; excluderea simulrii sau disimulrii unei boli psihice; stabilirea capacitii psihice n momentul examinrii i n momentul svririi faptei; aprecieri asupra gradului de periculozitate a subiectului; satabilirea msurilor de siguran cu caracter medical n cazurile n care subiectul prezint pericol social (potenial infractogen). Msurile de siguran cu caracter medical sunt prevzute n Codul Penal, la art. 113 (obligarea la tratament medical) i la art. 114 (internarea medical). Art. 113.- Dac fptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, prezint pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta n mod regulat la tratament medical pn la nsntoire. Cnd persoana fa de care s-a luat aceast msur nu se prezint regulat la tratament, se poate dispune internarea medical. Dac persoana obligat la tratament este condamnat la pedeapsa deteniunii pe via sau la pedeapsa nchisorii, tratamentul se efectueaz i n timpul, executrii pedepsei. Msura obligrii la tratament medical poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecii. Art. 114. - Cnd fptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman i se afl ntro stare care prezint pericol pentru societate, se poate lua msura internrii ntr-un institut medical de specialitate, pn la nsntoire. Aceast msur poate fi luat n mod provizoriu i n cursul urmririi penale sau al judecii. Sub aspect metodologic expertiza medico-legal psihiatric se efectueaz la solicitarea organelor de urmrire penal sau a instanelor de judecat de ctre o comisie de expertiz. Comisia este alctuit dintr-un medic primar legist, care este preedintele comisiei i doi medici psihiatri specialiti sau primari. n cazul n care subiectul
113

expertizei este un minor este indicat ca unul din medicii psihiatri s fie specialist de psihiatrie infantil. De obicei expertiza medico-legal psihiatric se face prin internarea subiectului n uniti de psihiatrie, aceasta permind o investigare complet a cazului prin examinri clinice i paraclinice, precum i o supraveghere atent, evitndu-se astfel posibilitatea simulrii sau disimulrii unei afeciuni psihice. n cazuri rare i numai atunci cnd exist elemente clinice suficiente i o documentaie medical elocvent, cu internri recente, expertiza se poate face ambulator. n timpul internrii se efectueaz un examen psihic complet precum i toate investigaiile clinice i paraclinice care se impun n funcie de specificul cazului. O examinare foarte important pentru conturarea structurii personalitii subiectului este examenul psihologic. Acest examen, mai ales atunci cnd este repetat, poate contribui n mare msur la stabilirea diagnosticului i formularea concluziilor. Organele de urmrire penal sau instanele de judecat care solicit expertiza au obligaia s pun la dispoziia comisiei dosarul complet al cauzei, care trebuie s cuprind acte medicale referitoare la antecedentele psihopatologice i ancheta social care s conin date referitoare la performanele colare, viaa de familie, comportamentul la locul de munc i n societate. Din documentaia pus la dispoziie trebuie s reias amnunit modul i mprejurrile n care a fost comis infraciunea.

6.4.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A CAPACITII DE MUNC

6.4.1.

Generaliti. Aspecte legislative

n conformitate cu prevederile art.26, 27 i 32 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medicolegale, expertiza medico-legal pentru evaluarea capacitii de munc se efectueaz la cererea organelor judiciare de o comisie de expertiz format dintrun medic legist, care este preedintele comisiei, un medic specialist n funcie de afeciunile cercetate i un medic specialist n expertiza medical a capacitii de munc. n practica medico-legal, n majoritatea cazurilor, expertiza medico-legal pentru evaluarea capacitii de munc este solicitat dup traumatisme produse n condiii variate (accidente de munc, accidente de circulaie, agresiuni), care prin consecinele lor determin scderea sau pierderea capacitii de munc, temporar sau definitiv. Expertiza medico-legal a capacitii de munc poate fi solicitat i n cazul unor afeciuni netraumatice cum ar fi stabilirea posibilitii de ncadrare n
114

munc, stabilirea aptitudinilor de a exercita o anumit profesie, acordarea unor pensii de ntreinere. De exemplu, n caz de divor, cnd unul din parteneri nu are nici o posibilitate de ntreinere (de obicei soia), solicit stabilirea unei pensii; pentru aceasta se face o evaluare a gradului de invaliditate consecutiv afeciunilor contractate n perioada cstoriei.

6.4.2.

Obiectivele i metodologia expertizei medico-legale a capacitii de munc

Expertiza medico-legal pentru evaluarea capacitii de munc se efectueaz pe baza acelorai principii metodologice ca i cele utilizate n expertiza medical a capacitii de munc. Obiectivele de baz ale expertizei medicale a capacitii de munc sunt urmtoarele: stabilirea diagnosticului clinic i funcional; evaluarea gradului deficienei funcionale cu evaluarea capacitii de munc; Diagnosticul clinic i funcional se bazeaz pe anamnez, investigaii clinice i paraclinice complete, precum i pe explorri funcionale, n funcie de specificul cazului. Evaluarea capacitii de munc se refer la ncadrarea ntr-unul din cele 3 grade de invaliditate: Gradul I de invaliditate- care semnific pierderea total a capacitii de munc i imposibilitatea de a se autongriji, necesitnd ajutorul din partea altei persoane; Gradul II de invaliditate- care const n pierderea total a capacitii de munc cu posibilitatea persoanei de a se autongriji; Gradul III de invaliditate- care reprezint reducerea capacitii de munc n proporie de pn la 50%, persoana n cauz putnd s-i continue activitatea profesional cu program redus. Deciziile comisiilor de expertiz medical i recuperare a capacitii de munc au valabilitate limitat, de 6 luni pentru invaliditatea de grad III i de un an pentru invaliditatea de grad I i II, dup aceste intervale procedndu-se la revizuirea medical a cazului. n practica medico-legal curent expertiza medico-legal a capacitii de munc mbrac 2 aspecte: - Expertiza capacitii de munc post-traumatice care se refer la stabilirea invaliditii legate de traumatisme; - Expertiza capacitii de munc netraumatice care const n evaluarea invaliditii consecutive unor afeciuni patologice. Expertiza capacitii de munc post-traumatice are urmtoarele obiective principale:
115

 Diagnosticul afeciunii post-traumatice i a deficienei funcionale se bazeaz pe investigaii clinice i paraclinice complete, n funcie de caracteristicile cazului. Stabilirea raportului de cauzalitate ntre traumatism i afeciunea incriminat. n acest sens trebuie demonstrat realitatea traumatismului i c afeciunea a aprut ca o consecin direct a traumatismului respectiv i nu a fost preexistent acestuia. Rezolvarea obiectiv a acestui aspect impune studiul documentaiei medicale complete referitoare la leziunile traumatice suferite, evoluia i tratamentul acestora, precum i a documentaiei medicale din care s rezulte starea de sntate anterior producerii traumatismului incriminat. Evaluarea capacitii de munc se face n mod obinuit prin ncadrarea ntr-unul din cele 3 grade de invaliditate. n situaia n care instana de judecat solicit n mod expres, reducerea capacitii de munc se poate evalua procentual. Aceasta se ntlnete ndeosebi n cazurile n care deficitul funcional este mai redus, nepermind ncadrarea n nici un grad de invaliditate i se solicit pentru a se putea cuantifica despgubirile materiale Stabilirea caracterului temporar sau permanent al invaliditii. Caracterul permanent poate fi stabilit numai dup epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice de recuperare i n situaiile n care a fost demonstrat cu certitudine caracterul ireversibil al afeciunii incriminate. n general este indicat ca expertiza medicolegal s se efectueze dup un interval de timp mai mare de la momentul traumatismului i dup epuizarea oricrei posibiliti de recuperare. n situaia n care posibilitile de recuperare sunt pariale, invaliditatea se va acorda pe o perioad limitat, n general de 6 luni pentru gradul III i un an pentru gradele I i II, cu reexaminarea cazului dup epuizarea intervalului acordat. Obiectivele expertizei medico-legale a capacitii de munc netraumatice se refer la stabilirea diagnosticului morfofuncional al afeciunilor patologice invalidante, la evaluarea capacitii de munc (a gradului de invaliditate) i stabilirea caracterului invaliditii (temporar sau permanent). Sub aspect metodologic expertiza medico-legal a capacitii de munc se face prin examinarea nemijlocit a persoanei de ctre o comisie de expertiz. Comisia de expertiz este alctuit dintr-un medic legist, care este preedintele comisiei, un medic specialist n expertiza medical a capacitii de munc i unul sau mai muli medici de diferite specialiti, n funcie de afeciunea sau afeciunile invocate. n stabilirea diagnosticului clinic i a deficitului funcional persoana expertizat va fi trimis pentru examinri clinice, paraclinice i explorri funcionale complete. n unele cazuri, pentru o examinare ct mai complet se impune internarea n uniti spitaliceti specializate, n funcie de profilul cazului. La solicitarea comisiei de expertiz organul judiciar care a dispus expertiza are obligaia s pun la dispoziia comisiei ntreaga documentaie necesar, din care s rezulte starea de sntate anterioar traumatismului, precum i evoluia, complicaiile i tratamentul leziunilor traumatice.
116

6.5. EXPERTIZA MEDICO - LEGAL A FILIAIEI

6.5.1.

Generaliti. Aspecte legislative.

Expertiza medico-legal a filiaiei este o form de activitate expertal medico-legal referitoare la persoana n via care are ca scop stabilirea paternitii unui copil i n cazuri foarte rare stabilirea maternitii copilului. Filiaia este raportul de descenden biologic ntre prini i copii rezultat din irul continuu al naterilor. Din punct de vedere juridic filiaia este reglementat de Codul Familiei la capitolul II, seciunea I filiaia fa de mam i seciunea II - filiaia fa de tat. Filiaia fa de mam rezult din actul naterii i se dovedete prin certificatul constatator al naterii. n practica curent expertiza medico-legal pentru stabilirea filiaiei fa de mam se poate solicita n cazul schimbrii copiilor n materniti i secii de neonatologie, a furtului de copii, n cazul copiilor abandonai. Filiaia fa de tat se refer la dou aspecte distincte: tgada paternitii i stabilirea paternitii copilului nscut n afara cstoriei. T g a d a p a t e r n i t i i . Copilul nscut n timpul cstoriei are ca tat pe soul mamei. Paternitatea poate fi tgduit dac este cu neputin ca soul mamei s fie tatl copilului (deprtarea dintre soi, infidelitatea soiei, absene prelungite de la domiciliu, detenie, incapacitate sexual sau de procreare a soului). Stabilirea paternitii copilului nscut n a f a r a c s t o r i e i . Copilul nscut n afara cstoriei are aceleai drepturi cu cel din cstorie, atunci cnd paternitatea este recunoscut. Filiaia fa de tatl din afara cstoriei se stabilete prin recunoatere sau prin hotrre judectoreasc. Recunoaterea se face fie prin declaraie fcut la serviciul de stare civil, fie o dat cu nregistrarea naterii, fie dup aceast dat. Aciunea n stabilirea paternitii din afara cstoriei aparine copilului i se pornete n numele su de ctre mam ori de reprezentantul legal, n termen de un an de la naterea copilului. Pentru soluionarea acestei aciuni trebuie dovedit existena relaiilor intime ntre mam i presupusul tat i s se stabileasc c presupusul tat este tatl biologic al copilului. n afara cazurilor de tgad a paternitii i de stabilire a paternitii din afara cstoriei, expertiza medico-legal a filiaiei fa de tat poate fi solicitat n unele cazuri penale cum ar fi: pruncucidere, incest sau viol urmate de sarcin i natere.

117

Modul de efectuare a expertizei medico-legale a filiaiei este reglementat la art. 31 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale. Art. 31. (1) Expertiza medico-legal a filiaiei, n vederea efecturii paternitii, se efectuez la cererea instanelor judectoreti sau la cererea persoanelor interesate, n cadrul institutelor de medicin legal, conform competenei teritoriale i normelor metodologice stabilite de Consiliul superior de medicin legal, de ctre o comisie alctuit dintr-un medic legist, care este preedintele comisiei, i 2 medici sau biologi specialiti n serologie medicolegal. (2) Expertiza filiaiei parcurge mai multe etape succesive, i anume: serologic, HLA, ADN. (3) Pe parcursul cercetrii paternitii se pot efectua succesiv sau concomitent cu etapele prevzute la alin.(2), expertize privind perioada de concepie, evaluarea capacitii de procreare, precum i, dup ce copilul a mplinit vrsta de 3 ani, expertiza antropologic.
6.5.2.

Metodologia expertizei medico-legale a filiaiei

Expertiza medico-legal a filiaiei se efectueaz numai n cadrul institutelor de medicin legal, conform competenei teritoriale, de ctre o comisie de expertiz. Comisia este alctuit dintr-un medic legist care este preedintele comisiei i 2 medici sau biologi specialiti n serologie medico-legal. n expertiza medico-legal a filiaiei se utilizeaz urmtoarele examinri: Examinri serologice; Analiza ADN (amprenta genetic); Examenul antropologic; Determinarea capacitii sexuale a brbatului; Determinarea perioadei de concepie.
A. Expertiza serologic

Actualmente, n rile dezvoltate, n expertiza filiaiei se folosesc peste 50 de sisteme genetice. Sistemele utilizate n expertiza filiaiei se pot clasifica dup locul unde se pot identifica, n modul urmtor: Antigene eritrocitare AB0, Rh, MNSs, Kell-Cellano, Duffy, Kidd, Lutheran

118

Antigene eritrocitare Proteine serice

AB0, Rh, MNSs, Kell-Cellano, Duffy, Kidd, Lutheran Haptoglobine (Hp) Component specific de grup (Gc) Transferina (Tf) Sistem Gm Fosfoglucomutaza (PGM) Fosfataza acid (AcP) Esteraza D (Es.D) Glioxilaza (Glo) Glutamat-piruvat-transaminaza (GPT) Adenilatkinaza (AK) Secretor (Se, se) Gusttor (Gu, gu)

Izoenzime hematice

Ali factori

Pentru ca un sistem de alele s aib valoare n expertiza filiaiei trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii de baz: - s fie prezent de la natere sau s apar la scurt timp dup natere; - s fie stabil n tot timpul vieii; - s se transmit dup legi precise. n mod curent, n practic se cerceteaz mai muli factori eritrocitari i serici la mam, copil i la presupusul tat. Transmiterea caracterelor ereditare se face n conformitate cu legile lui Mendel.. Pe baza examinrilor serologice se poate exclude paternitatea unui brbat fa de un copil, dar nu o poate afirma cu certitudine. Singura certitudine este excluderea. Non excluderea nu poate confirma paternitatea. n urma efecturii examenelor serologice ne putem gsi n una din urmtoarele dou situaii: paternitatea brbatului nvinuit fa de copil se exclude; paternitatea brbatului nvinuit nu se exclude. n cea de-a doua situaie, n special cnd se utilizeaz un numr redus de sisteme, n formularea concluziilor raportului de expertiz se folosete o formulare ambigu, dar care denot situaia n fapt: "brbatul nvinuit poate fi tatl copilului ca i orice brbat cu aceleai caractere genetice n sistemele utilizate". ansa unui brbat fals nvinuit de a se exclude de la paternitate este cu att mai mare cu ct sunt utilizate mai multe sisteme genetice. Sistemul limfocitar HLA. Acest sistem aparine Complexului Major de Histocompatibilitate, fiind cel mai cuprinztor sistem de antigene umane. Acest sistem este prezent pe toate celulele nucleate, pe trombocite i pe spermatozoizi. Antigenele de histocompatibilitate se caracterizeaz prin faptul c determin o
119

reacie imunologic n cazul transplantului sau transfuziei ntre 2 organisme incompatibile sub aspect genetic. Factorii sistemului major de histocompatibilitate sunt imunoglobuline, avnd rol n recunoaterea structurilor proprii i n identificarea structurilor strine organismului. Genele sistemului HLA A, B, C i D se gsesc pe braul scurt al cromozomului 6, avnd localizri bine stabilite. Transmiterea genetic a antigenelor de histocompatibilitate se face n conformitate cu legile mendeliene pe sistemul codominant. Datorit polimorfismului i caracterului genetic bine definit, sistemul HLA constituie cel mai important marker genetic. Pentru tipizarea serologic a factorilor din sistemul HLA se pot utiliza mai multe tehnici, cea mai utilizat fiind metoda limfotoxicitii n prezena complementului de iepure. Sistemul HLA prezint o deosebit importan clinic i medico-legal. Din punct de vedere clinic sistemul HLA este indispensabil pentru tipizarea genetic n caz de transfuzii, transplant de organe i mduv osoas. n practica medicolegal este foarte important n expertiza filiaiei, oferind o probabilitate la paternitate de peste 95%. n practica curent sistemul HLA se folosete n situaiile n care sistemele sanguine clasice nu ofer date relevante. Acest sistem este deosebit de util n cazul n care unul din prini este decedat.
B. Tehnologia ADN n expertiza filiaiei (amprenta genetic)

Ca prob de certitudine, n expertiza filiaiei se poate utiliza metoda amprentei genetice (analiza ADN). Aceast tehnologie este folosit n majoritatea rilor dezvoltate avnd o mare aplicabilitate n medicina legal fiind utilizat n principal pentru identificarea persoanelor pe baza urmelor biologice (n crime, violuri, incest), pentru identificarea cadavrelor, pentru stabilirea paternitii i pentru identificarea sexului. n expertiza filiaiei tehnica const n migrarea electroforetic n gel de agar a ADN-ului izolat din probele recoltate de la copil, mam i presupusul tat; n paralel se utilizeaz o prob martor (care produce benzi al cror aspect este cunoscut). Benzile obinute prin migrare se compar prin suprapunere. Excluderea brbatului nvinuit se face dac la copil se evideniaz o band care nu se gsete la nici unul dintre aduli.
C. Examenul antropologic

Examenul antropologic deine un rol important n cadrul expertizei medicolegale a filiaiei i const ntr-un studiu amnunit al principalelor caracteristici somatice ale copilului comparativ cu mama i presupusul tat. Acest examen se efectueaz dup ce copilul a mplinit vrsta de 3 ani, deoarece se consider c ncepnd cu aceast vrst caracterele morfologice i valideaz motenirea ereditar. Examenul antropologic implic urmtoarele aspecte:
120

 efectuarea msurtorilor antropometrice; examinarea caracterelor fizionomice; calcularea indicelui antropometric; interpretarea datelor i formularea concluziilor. Msurtorile antropometrice se refer la segmente corporale stabilite (craniul, faa, nasul, fruntea, urechea stng, ambele mini i picioare, indexul i inelarul de la ambele mini, halucele i degetul II de la ambele picioare). Dintre caracteristicile fizionomice cele mai utilizate n examinrile antropologice sunt aspectul prului (culoare, form, linia de inserie), aspectul ochilor (form, culoare, poziie n orbit), forma feei, aspectul nasului, aspectul sprncenelor, forma i particularitile urechilor, tipul de ocluzie dentar, gradul prognaiei mandibulare, etc. Calcularea indicilor antropometrici se face utiliznd formule matematice. Pe baza msurtorilor efectuate se calculeaz numeroi indici cum ar fi: indicele auricular, indicele fiecrei mini i fiecrui picior, raportul de lungime index inelar, indicele de lungime haluce deget II, indicele cefalic, indicele nazal, indicele mandibular etc. Interpretarea datelor se face folosind un punctaj dup scala Keitter, pe baza numrului de asemnri i deosebiri ntre prini i copil, precum i ntre cei doi prini. n intrepretarea datelor se folosesc metode statistice. n general n cadrul examenului antropologic se efectueaz circa 40 msurtori i se examineaz aproximativ 70 caractere pentru fiecare membru al tripletului (mam, copil, presupus tat). n ultima perioad au aprut programe de determinri antropometrice asistate de calculator care simplific foarte mult aceast metod de examinare i nltur subiectivismul examinatorului. n formularea concluziilor trebuie s se in cont de concordanele i neconcordanele constatate. n cazul n care majoritatea criteriilor examinate la presupusul tat, mam i copil sunt concordante, exist o mare probabilitate ca acel brbat s fie tatl biologic al copilului. n situaia n care concordanele copil brbat sunt puine, paternitatea nu se poate exclude, dar nici nu se poate afirma.
D. Determinarea capacitii sexuale a brbatului

n principiu, prin capacitate sexual se nelege suma factorilor care l fac pe un individ apt pentru activitate sexual normal. Scderea sau pierderea capacitii sexuale a brbatului se ntlnete n diferite forme de impoten sexual i n caz de sterilitate sau incapacitatea brbatului de a procrea. Impotena sexual (de coabitare sau de copulaie) are ca principale cauze lipsa libidoului, tulburri de erecie i ejaculare (lipsa ereciei, ejaculare precoce sau tardiv), lipsa orgasmului. Stabilirea strii de impoten sexual i a cauzelor acesteia se realizeaz prin anamnez, examinri clinice i examinri paraclinice. Capacitatea de procreare a brbatului se poate aprecia prin efectuarea unei spermograme. Sperma se recolteaz prin masturbare sub strict supraveghere, iar
121

rezultatul exprim starea subiectului n momentul examinrii. Un ejaculat normal este de 3-5 ml i conine 60-120 milioane spermatozoizi/ml lichid spermatic din care cel puin 80% trebuie s aib forme normale i s aib motilitatea normal. Scderea numrului de spermatozoizi, a motilitii lor i a procentului de forme normale denot o scdere a capacitii sexuale a brbatului. n practica medicolegal i judiciar sterilitatea este admis numai n cazul azoospermiei i a necrospermiei totale. Sterilitatea masculin poate avea cauze variate, putnd fi congenital i ctigat. Cea congenital apare n caz de malformaii testiculare, anomalii genetice, etc. Sterilitatea ctigat poate apare dup orhiepididimite grave, intoxicaii, iradieri, boli endocrine, etc.
E. Determinarea perioadei de concepie

Determinarea perioadei de concepie const n precizarea intervalului de timp n care este posibil concepia copilului. La art.61 din Codul Familiei se arat c timpul cuprins ntre a trei sute i a o sut optzecea zi dinaintea naterii copilului este timpul legal al concepiunii; el se socotete de la zi la zi. Calculul perioadei de concepie se bazeaz pe cunoaterea indicilor antropometrici ai nou-nscutului, n principal lungimea ftului la natere, considerat a fi indicele cu cea mai mic variabilitate individual. Pe baza lungimii nou-nscutului s-au ntocmit tabele matematice care permit stabilirea duratei sarcinii i a datei cele mai probabile de concepie. Pentru determinarea perioadei de concepie trebuie cunoscute urmtoarele elemente: - data naterii nou-nscutului; - sexul nou-nscutului; - lungimea la natere. Toate aceste date se obin din studiul foii de observaie clinic a nounscutului care trebuie s fie pus la dispoziia comisiei de ctre organul judiciar care solicit expertiza. Prin acest calcul biostatistic se stabilete intervalul de timp n care ar fi putut fi conceput copilul, cu precizarea datei cele mai probabile. n practica judiciar, perioada de concepie se compar cu data sau perioada coabitrii, care rezult din declaraiile prilor. Dac data sau perioada coabitrii se include total sau parial n perioada de concepie, brbatul nu se exclude de la paternitate. Dac perioada sau data coabitrii se situeaz n afara perioadei de concepie, brbatul nvinuit se exclude de la paternitate.

122

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PENTRU AMNAREA SAU NTRERUPEREA EXECUTRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE PE MOTIVE MEDICALE
6.6. 6.6.1.

Aspecte legislative

Amnarea i ntreruperea executrii pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via sunt reglementate n partea special a Codului de Procedur Penal, la titlul III, cap. III, seciunea II (art. 453-454) i seciunea III (art. 455-457). Cazurile de amnare a executrii pedepsei pe motive medicale sunt prevzute de art.453 alin.1, litera a i b, iar cazurile de ntrerupere la art.455. Art.453 Executarea pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via poate fi amnat n urmtoarele cazuri : a) cnd se constat pe baza unei expertize medico-legale c cel condamnat sufer de o boal care l pune n imposibilitate de a executa pedeapsa. n acest caz, executarea pedepsei se amn pn cnd condamnatul se va gsi n situaia de a putea executa pedeapsa; b) cnd o condamnat este gravid sau are un copil mai mic de un an. In aceste cazuri executarea pedepsei se amn pn la ncetarea cauzei care a determinat amnarea; Cererea de amnare a executrii pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via poate fi fcut de procuror, de condamnat, de persoanele artate n art.362. alineat ultim (adic de ctre reprezentantul legal, de ctre aprtor, iar pentru inculpat i de ctre soul acestuia). Art.455. Executarea pedepsei nchisorii sau a deteniunii pe via poate fi ntrerupt n cazurile i n condiiile prevzute n art.453, la cererea persoanelor artate la alin.2 din acelai articol (adic de procuror, condamnat, etc.). Din punct de vedere medical, prin boal care l pune pe condamnat n imposibilitate de a executa pedeapsa se nelege o afeciune grav, care prin evoluia ei pune n pericol iminent sntatea sau viaa condamnatului sau care depete posibilitile de tratament de specialitate a reelei sanitare a penitenciarelor. Modul de efectuare a expertizei medico-legale pentru amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate pe motive medicale este reglementat de Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale, la art.30 din seciunea 4 constatri i expertize medico-legale referitoare la persoana n via. Redm mai jos coninutul acestui articol :

123

Art.30 (1) Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate pe motive medicale se efectueaz numai prin examinarea nemijlocit a persoanei de ctre o comisie. (2) Comisiile de expertiz sunt alctuite din: a) un medic legist, care este preedintele comisiei; b) unul sau mai muli medici avnd cel puin gradul de medic specialist, n funcie de bolala de care sufer cel examinat, acest medic urmnd s stabileasc diagnosticul i indicaiile terapeutice; c) un medic, reprezentant al reelei sanitare a direciei penitenciarelor, care cunoscnd posibilitile de tratament din cadrul reelei din care face parte, stabilete mpreun cu medicul legist unde se poate aplica tratamentul pentru afecuinea respectiv: n reeaua sanitar a direciei penitenciarelor sau n reeaua sanitar a Ministerului Sntii.
6.6.2.

Metodologie

Expertiza medico-legal pentru amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei privative de libertate pe motive medicale se efectueaz numai la solicitatrea organelor judiciare abilitate, prin examinarea nemijlocit a persoanei n cauz de ctre o comisie medico-legal. Componena comisiilor de expertiz este urmtoarea: un medic legist care are calitatea de preedinte al comisiei; unul sau mai muli medici de specialitate avnd cel puin gradul de medic specialist (recomandabil medic primar), cooptai n funcie de boal sau bolile de care sufer persoana n cauz; un medic din cadrul reelei sanitare a direciei penitenciarelor, aparinnd Ministerului de Interne. Fiecare membru al comisiei are atribuii i obligaii distincte. Medicul sau medicii de specialitate trebuie s stabileasc diagnosticul afeciunii sau afeciunilor de care sufer condamnatul, gravitatea acestora i indicaiile terapeutice. Pentru stabilirea diagnosticului se impune efectuarea unor investigaii clinice i paraclinice n uniti sanitare specializate aparinnd Ministerului Sntii, n funcie de profilul bolii. n vederea prevenirii unor erori de diagnostic, se recomand internarea pacientului n uniti sanitare aparinnd Ministerului Sntii, cu dotare adecvat, care s permit efectuarea unor investigaii clinice i paraclinice complexe (recomandabil clinici universitare sau spitale clinice judeene). Rezultatele examinrilor de specialitate sunt consemnate n acte medicale care trebuie s conin diagnosticul bolii sau bolilor constatate, indicaiile terapeutice i rezultatele investigaiilor clinice i paraclinice care au stat la baza stabilirii diagnosticului..

124

Comisia medico-legal are obligaia de a verifica forma n care este ntocmit actul medical, avnd latitudinea de a aprecia dac acesta ndeplinete toate condiiile pentru a putea fi luat n considerare. Medicul din cadrul reelei sanitare a direciei penitenciarelor , n calitate de membru al comisiei de amnare/ntrerupere a executrii pedepsei, cunoscnd posibilitile de tratament din cadrul reelei din care face parte, are sarcina de a stabili, mpreun cu medicul legist, dac tratamentul indicat pentru afeciunea constatat poate fi efectuat i n uniti sanitare ale penitenciarelor sau numai n uniti sanitare aparinnd Ministerului Sntii. n stabilirea acestui obiectiv trebuie s se in cont i de baremurile elaborate periodic de direcia medical din cadrul Ministerului de Interne care cuprind afeciunile ce nu pot fi tratate n reeaua sanitar a penitenciarelor. Responsabilitatea major a modului n care se desfoar activitatea comisiei de amnare/ntrerupere a executrii pedepsei revine medicului legist n calitate de preedinte al comisiei. Atribuiile i obligaiile acestuia au fost stabilite n Normele metodologice privind desfurarea activitii comisiei de amnare/ntrerupere a executrii pedepsei pe motive medicale. Constatrile i concluziile comisiei medico-legale sunt consemnate ntr-un raport de expertiz medico-legal. Concl uzi i l e raportului trebuie s cuprind obligatoriu urmtoarele aspecte: - diagonsticul; - caracterul bolii respective (acut, cronic, form uoar, medie, grav, foarte grav); - reeaua sanitar n care urmeaz s se efectueze tratamentul (reeaua sanitar a penitenciarelor sau reeaua sanitar a Ministerului Sntii i Familiei). Dac afeciunea nu prezint o gravitate deosebit, se va meniona c aceasta poate fi tratat n uniti sanitare aparinnd direciei penitenciarelor. Dac boala este de gravitate mare, depind posibilitile terapeutice din reeaua sanitar a penitenciarelor, se va meniona c boala respectiv poate fi tratat numai n uniti sanitare specializate, aparinnd Ministerului Sntii. n aceste cazuri comisia are obligaia s indice cu exactitate unitatea din reeaua Ministerului Sntii i Familiei n care urmeaz s fie tratat pacientul precum i durata tratamentului. n general, se recomand ca durata amnrii/ntreruperii executrii pedepsei propus de comisie s nu depeasc trei luni. n cazul unor boli cronice cu evoluie prelungit i grav sau n cazul bolilor incurabile se va meniona n mod expres faptul c necesitile terapeutice depesc acest termen. n situaia n care subiectul expertizei sufer de dou sau mai multe afeciuni, se va ine seama, n primul rnd, de afeciunea cea mai grav. n cazul n care o condamnat solicit amnarea sau ntreruperea executrii pedepsei, invocnd ca motiv starea de graviditate, se impune stabilirea pe baze riguros tiinifice a diagnosticului de sarcin, cu precizarea vrstei sarcinii
125

(examen clinic, examen ecografic, teste de sarcin). n aceast situaie, n comisie, pe lng medicul legist i medicul delegat al direciei penitenciarelor va fi cooptat i un medic din specialitatea obstetric-ginecologie, care va preciza starea obstetrical a femeii n cauz.

126

7.PROBLEME DE SEXOLOGIE MEDICO-LEGAL

7.1. GENERALITI
Principalele aspecte de sexologie cu implicaii n practica medico-legal sunt reprezentate de stabilirea strii de virginitate, demonstrarea violului i probleme legate de sexologia aberant. n general, sexologia ridic probleme multidisciplinare, motiv pentru care nu exist nc o sistematizare clar a aspectelor de patologie sexologic. Actul sexual normal este considerat ca fiind raportul heterosexual vaginal. Spre deosebire de animale la care actul sexual are doar o semnificaie biologic i reprezint forma de reproducere a speciei, la om viaa sexual are multiple implicaii de ordin social, moral i psihologic.

7.2. VIRGINITATEA
Virginitatea se poate defini ca fiind statusul unei persoane de sex feminin care nu a avut un raport sexual normal vaginal. Pe plan socio-moral starea de virginitate ar nsemna demonstrarea castitii. Din datele din literatura de specialitate rezult c exist situaii n care se face confuzie ntre virginitatea anatomic i cea funcional n sensul c se consider virgin din punct de vedere anatomic orice femeie cu himen integru, fr s se in cont de existena formelor de himen care permit consumarea unui contact sexual fr deflorare (himen complezant). n principiu, din punct de vedere medico-legal se consider virgin numai acea femeie care are un himen integru i cu o conformaie care nu permite realizarea unui act sexual fr deflorare. n cazul n care femeia prezint un himen complezant se poate afirma doar c himenul este integru anatomic dar c de fapt conformaia lui permite realizarea unui act sexual fr deflorare. Demonstrarea virginitii se face prin examinarea membranei himenale. Pentru examinri de finee se recomand examenul colposcopic. Himenul complezant este un himen care prin conformaia lui anatomic permite realizarea unui raport sexual fr a se rupe, deci fr semne de deflorare. Morfofuncional este vorba de un himen de form inelar sau semilunar, cu o lime foarte mic de 2-3 mm, foarte elastic i dilatabil pn la un diametru de 23 cm.

127

7.3. VIOLUL 7.3.1. Aspecte legislative n partea special a Codului Penal adoptat n anul 1968, la cap. III din titlul II infraciuni privitoare la viaa sexual la art.197, violul era definit ca fiind "Raportul sexual cu o persoan de sex feminin, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra sau de a-i exprima liber voina " fiind prevzute i circumstanele agravante precum i modul de punere n micare a aciunii penale i situaiile n care fapta nu se pedepsete. Prin Legea nr. 197/2000, art. 197 din Codul Penal a fost modificat dup cum urmeaz: "Actul sexual, de orice natur, cu o alt persoan, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de a-i exprima voina, se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 10 ani. Pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani, dac: a) fapta a fost svrit de dou sau mai multe persoane mpreun; b) victima se afl n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau n tratamentul fptuitorului; b ) victima este membru al familiei; c) s-a cauzat victimei o vtmare grav a integritii corporale sau a sntii. Pedeapsa este nchisoarea de la 10 la 20 de ani dac victima nu a mplinit vrsta de 14 ani, iar dac fapta a avut ca urmare moartea sau sinuciderea victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 15 la 25 de ani. Aciunea penal pentru fapta prevzut n alin.1 se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei vtmate." Deci, n contextul legislaiei penale actuale violul este definit ca fiind un act sexual de orice fel, cu o alt persoan, indiferent de sexul acesteia, realizat fr consimmntul victimei, prin constrngere sau profitnd de imposibilitatea victimei de a se apra ori de a-i exprima liber voina. Pornind de la definirea violului n legea noastr penal, rezult c elementele eseniale care trebuie dovedite n caz de viol sunt urmtoarele: demonstrarea raportului (actului) sexual; demonstrarea lipsei de consimmnt. n practica medico-legal i judiciar n marea majoritate a cazurilor ntlnim forma clasic de viol, respectiv cea n care victima este de sex feminin iar agresorul de sex masculin. Pornind de la aceast premiz, vom descrie n continuare aspectele medico-legale a formei clasice de viol, respectiv violarea femeii de ctre brbat.

128

7.3.2. Demonstrarea raportului sexual

Demonstrarea raportului sexual se face n mod diferit la virgine i la femei cu trecut sexual. Se pot ntlni dou situaii distincte: violul cu deflorare; violul fr deflorare. A.Violul cu deflorare Violul cu deflorare este realizat asupra virginelor i este probat medico-legal de existena semnelor deflorrii recente, respectiv de existena rupturilor himenale recente. Diagnosticul de ruptur himenal recent este posibil ntr-un interval de maxim 7-10 zile dup contactul sexual (de preferin n primele 3-4 zile). Rupturile recente au marginile tumefiate, hiperemice, sngernde, sunt dureroase spontan i la atingere, au aspect radial, intereseaz toat limea membranei himenale mergnd pn n baza de inserie, pot fi unice sau multiple. Localizarea depinde de forma himenului: n caz de himen inelar i semilunar se localizeaz n jumtatea inferioar, mai frecvent n dreptul orelor 4-5 i 7-8 pe cadranul convenional; n caz de himen labial se localizeaz lateral mai frecvent n dreptul orelor 3 i 9 pe cadranul convenional. Dup 7-10 zile de la contactul sexual semnele deflorrii recente dispar, ncepnd procesele de vindecare. Marginile rupturilor devin alb-rozate, se subiaz i se ndeprteaz. n aceast situaie se pune diagnosticul de deflorare veche, nemaiputndu-se proba realitatea unui contact sexual recent. Rupturile himenale vechi trebuie difereniate de incizurile congenitale care sunt de obicei simetrice, au aceeai culoare cu restul membranei himenale i intereseaz parial limea membranei himenale. Rupturile himenale vechi sunt mai des asimetrice, intereseaz toat limea membranei himenale, sunt localizate mai frecvent n jumtatea inferioar i culoarea difer uor de cea a marginii libere. B. Violul fr deflorare Violul fr deflorare se poate ntlni n dou situaii: n caz de himen complezant; la femei cu trecut sexual. Probarea actului sexual n violul fr deflorare se bazeaz pe evidenierea spermatozoizilor n vagin sau pe lenjerie (n contact sexual ntrerupt). Pentru evidenierea spermatozoizilor n vagin examinarea trebuie fcut ntr-un interval de 24-36 ore de la actul sexual i n lipsa toaletei locale. Examinarea const n principiu din recoltare de coninut din fundurile de sac vaginale din care se obine un frotiu; frotiul se coloreaz cu hematoxilin eozin sau eritrozin i se examineaz la microscop cu obiectivul de imersie.
129

n acte sexuale brutale la examenul genital se pot constata echimoze, fisuri la nivelul vestibulului i al mucoasei vaginale i uneori rupturi vaginale sau chiar perineale. Alte elemente cu valoare probatorie n demonstrarea rapotului sexual la femei cu trecut sexual sunt reprezentate de prezena unor fire de pr n regiunea genital a victimei provenind de la agresor sau de la victim pe corpul agresorului, sarcina, contaminare venerian (sifilis, blenoragie), contaminare SIDA. n caz de viol cu perversiuni sexuale se va urmri evidenierea spermatozoizilor n ampula rectal (n raportul sexual anal) sau n lichidul de spltur gastric (n raportul sexual oral).
7.3.3. Demonstrarea lipsei de consimmnt a victimei

Lipsa de consimmnt al victimei se poate ntlni n caz de constrngere (fizic sau moral) sau n situaiile cnd victima este n imposibilitatea exprimrii libere a voinei. A.Constrngerea fizic (violul cu violen) Realizarea unui act sexual prin constrngere fizic este discutat, unii autori admind c o femeie adult, n deplintatea forelor fizice, nu poate fi violat de un singur brbat. Constrngerea fizic este posibil cnd exist o disproporie evident de fore fizice ntre victim i agresor, cnd particip mai multe persoane la imobilizarea victimei (viol n grup), n caz de stare de oboseal pronunat a femeii sau cnd victima nu se poate apra (leziuni corporale grave, infirmitate, etc.). Constrngerea fizic poate fi probat din punct de vedere medico-legal prin evidenierea semnelor de violen care demonstreaz lupta dintre victim i agresor. La victim putem ntlni echimoze i excoriaii localizate pe faa intern a coapselor, n jurul organelor genitale externe, pe brae, fa, gt, sni. La agresor se pot evidenia echimoze, excoriaii i uneori plgi mucate localizate n special pe fa, gt i brae. La examenul mbrcminii se pot decela rupturi, sfieri care denot de asemenea lupta dintre victim i agresor, precum i pete de sperm, snge i fire de pr, elemente cu mare valoare probatorie. n unele cazuri victima sufer leziuni corporale grave care pot duce la deces. Moartea victimei se poate realiza prin asfixie mecanic (sugrumare, sufocare) i mai rar prin lovire cu corpuri contondente sau arme albe.

130

B. Constrngerea moral Constrngerea moral se poate realiza prin ameninare sau antaj, dar nu poate fi probat din punct de vedere medico-legal. C.Imposibilitatea exprimrii libere a voinei Exprimarea liber a voinei se refer la posibilitatea victimei de a accepta sau nu un act sexual. Imposibilitatea de a-i exprima liber voina apare cnd exist tulburri psihice care altereaz discernmntul sau n cazul existenei unei situaii cu caracter temporar care pun victima n imposibilitatea de a se apra. Sub aspect psihic, imposibilitatea exprimrii libere a voinei este ntlnit la persoane sub 14 ani, considerate prin lege ca lipsite de discernmnt, precum i n boli psihice care altereaz discernmntul (oligofrenie, psihoze, unele psihopatii). Referitor la existena unor situaii cu caracter temporar care pun victima n imposibilitatea de a se apra, deci de exprimare liber a voinei, amintim cteva dintre cele mai importante: stare de ebrietate avansat, folosirea de droguri halucinogene sau somnifere, administrare de afrodisiace, stri dup narcoz sau producerea voit a narcozei n acest sens, somn hipnotic, convalescen dup o boal grav, sindroame confuzionale, afeciuni patologice grave cu alterarea strii de cunotin (epilepsie, stri de oc, com, etc.). 7.4. SEXUALITATEA ABERANT
7.4.1. Generaliti. Aspecte legislative.

Sexualitatea aberant include orice act sexual diferit de un raport sexual normal sau fiziologic, prin care se nelege un act heterosexual vaginal. La modul general sexualitatea aberant se refer la actele homosexuale sau heterosexuale extravaginale. Contactul sexual ntre parteneri de acelai sex (homosexualitate) reprezint o inversiune sexual. Un raport heterosexual extravaginal sau cu un partener imatur sexual ori cu o alt specie animal reprezint o perversiune sexual. Legislaie. Aspecte legate de sexologia aberant se gsesc n partea special a Codului Penal la cap. III din titlul II infraciuni privitoare la viaa sexual la art. 198 (actul sexual cu un minor), art. 199 (seducia), art. 200 (relaiile sexuale ntre persoane de acelai sex), art. 202 (corupia sexual) i art. 203 (incestul). Prin legea nr. 140/1996 i prin legea nr. 197/2000 titlul articolului .198 C.P. a fost schimbat din "actul sexual cu o minor" n "actul sexual cu un minor", iar coninutul a fost modificat dup cum urmeaz:
131

Actul sexual, de orice natur, cu o persoan care nu a mplinit vrsta de 15 ani se pedepsete cu nchisoare de la 1 la 7 ani. Cu aceeai pedeaps se sancioneaz actul sexual, de orice natur, cu o persoan ntre 15-18 ani, dac fapta este svrit de tutore sau curator, ori de supraveghetor, ngrijitor, medic curant, profesor sau educator folosind calitatea sa. Cnd fapta prevzut n alin. 1 a fost svrit n mprejurrile prevzute de art.197 alin. 2 lit.b) ori dac faptele prevzute n alin.1 i 2 au avut urmrile prevzute n art. 197 alin.2 lit.c), pedeapsa este nchisoarea de la 3 la 12 ani. Dac fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 7 la 15 ani. Art.199 C.P. Fapta aceluia care, prin promisiuni de cstorie, determin o persoan de sex feminin mai mic de 18 ani de a avea cu el un raport sexual, se pedepsete cu nchisoare de la unu la 5 ani. mpcarea prilor nltur rspunderea penal. Art. 200 din Codul Penal adoptat n anul 1968 care incrimina homosexualitatea a fost modificat prin legea nr. 140/1996 dup cum urmeaz: Relaiile sexuale ntre persoane de acelai sex, svrite n public sau dac au produs scandal public, se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 5 ani. Fapta majorului de a avea relaii sexuale cu un minor de acelai sex se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi. Relaiile sexuale cu o persoan de acelai sex n imposibilitate de a se apra ori de a-i exprima voina sau prin constrngere se pedepsesc cu nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi. Dac fapta prevzut n alin. 2 i 3 are ca urmare vtmarea grav a integritii corporale sau a sntii, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac are ca urmare moartea sau sinuciderea victimei, pedeapsa este nchisoarea de la 15 la 25 ani i inerzicerea unor drepturi. ndemnarea sau ademenirea unei persoane n vederea practicrii de relaii sexuale ntre persoane de acelai sex, precum i propaganda ori asocierea sau orice acte de prozelitism svrite n acelai scop se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 5 ani. Art. 201 C.P. (modificat prin legea nr. 140/1996): Actele de perversiune sexual svrite n public sau dac au produs scandal public se pedepsesc cu nchisoare de la unu la 5 ani, Dispoziiile art. 200 alin.2-5 se aplic n mod corespunztor. Constituie acte de perversiune sexual orice acte nefireti n legtur cu viaa sexual, altele dect cele prevzute de art. 200. Art. 202 C.P. (modificat prin legea nr. 197/2000): Actele cu caracter obscen svrite asupra unui minor sau n prezena unui minor se pedepsesc cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.
132

Cnd actele prevzute la alin.1 se svresc n cadrul familiei, pedeapsa este nchisoarea de la unu la 3 ani. Art.203 C.P. Raportul sexual ntre rude n linie direct sau ntre frai i surori se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani. n Codul Penal sunt prevzute i alte infraciuni legate de viaa sexual: bigamia (art.303), adulterul (art.304), contaminarea veneric i transmiterea sindromului imunodeficitar dobndit (art.309), rspndirea de materiale obscene (art.325), prostituia (art.328) i proxenetismul (art.329).
7.4.2.

Forme de manifestare a sexualitii aberante

Exist 3 forme principale de manifestare a sexualitii aberante: - sexualitate morbid; - atentatele la bunele moravuri; - aberaiile sexuale propriu-zise. A. Sexualitatea morbid Sexualitatea morbid cuprinde aspecte legate de tulburri ale instinctului sexual. Din aceast categorie fac parte hipersexualitatea i hiposexualitatea. Hipersexualitatea la brbai se numete satiriazis iar la femei nimfomanie. Hiposexualitatea se numete la brbat impoten sau inhibiie sexual iar la femei frigiditate. B. Atentatele la bunele moravuri Atentatele la bunele moravuri cuprind manifestri sexuale care lezeaz spiritul de pudoare att al persoanei ct i al societii. Din aceast categorie fac parte ultrajul public al pudorii care include n principal exhibiionismul i atentatul la pudoare care reprezint o ofens de ordin sexual comis cu intenie asupra unei persoane care nu-i poate da consimmntul sau are vrsta sub 14 ani. Formele de manifestare ale atentatului la pudoare sunt foarte variate: atingerea sau prinderea snilor, feselor, organelor genitale, etc. C. Aberaiile sexuale propriu-zise Mrturii care atest manifestri sexuale aberante exist din vremuri strvechi. Biblia conine o serie de indicaii i sanciuni ce trebuie aplicate atunci cnd sunt nclcate prescripiile privind comportamentul sexual. In literatura de specialitate aberaiile sexuale se numesc i sodomii, denumire care provine de la numele oraului biblic Sodoma unde inversiunile sexuale erau foarte rspndite. n contextul legislaiei penale actuale aberaiile sexuale se pedepsesc numai atunci cnd sunt svrite n public sau dac au produs scandal public. Clasificare. Dup Moraru, Quai .a. aberaiile sexuale pot fi sistematizate n 5 grupe: Sodomia ratione modi Sodomia ratione sexus Sodomia ratione generis
133

 Perversiunea mijloacelor Perversiuni diverse. Sodomia ratione modi. Din aceast categorie fac parte variantele heterosexuale ale perversiunilor. Principalele forme de manifestare ale acestor aberaii sunt masturbarea reciproc, raportul sexual anal (adevrata sodomie), bucal (feleia sau felatorism), cunilingusul, coitul ntre coapse, ntre sni, n axile. Aceste manifestri se produc n cadru intim i rmn de obicei nedescoperite. Sodomia ratione sexux se refer la raporturile sexuale ntre persoane de acelai sex. n Codul Penal adoptat n anul 1968 relaiile homosexuale constituiau infraciune i erau pedepsite cu nchisoare de la unu la 5 ani (art.200 C.P.). Prin modificrile aduse art. 200 prin Legea 140/1996, relaiile sexuale ntre persoane de acelai sex se pedepsesc ca orice aberaie sexual, numai cnd sunt svrite n public sau cnd produc scandal public. Actele homosexuale realizate fr consimmntul partenerului, prin constrngere sau profitnd de imposibilitatea acestuia de a se apra este ncadrabil n contextul legislaiei actuale n infraciunea de viol (art.197 C.P., modificat prin Legea nr.197/2000). Homosexualitatea se ntlnete la ambele sexe putnd fi permanent sau ocazional. n cadrul practicilor homosexuale sentimentul geloziei este foarte puternic putndu-se ajunge la acte de violen, sinucideri sau omucideri. Homosexualitatea masculin se numete pederastie (de la pedos = biei) sau uranism (de la numele magistratului german Urlichs care i-a descris propria aberaie sexual). Formele de manifestare ale homosexualitii masculine sunt foarte variate: raport sexual anal, bucal, coitul ntre coapse, masturbarea reciproc, etc. Homosexualii pot fi activi sau pasivi. n unele cazuri partenerii pasivi pot prezenta o serie de aspecte feminine n comportament, gesturi, atitudini, ndeletniciri. Dac homosexualitatea se practic timp ndelungat (homosexualitatea cronic) pot aprea o serie de modificri att la activi ct i la pasivi. La activi se descrie o subiere a penisului de la vrf spre baz; glandul apare strangulat i alungit n form de con. La pasivi se constat un grad de relaxare a sfincterului anal, deformarea infundibuliform a anusului, leziuni iritative ale mucoasei ano-rectale, eroziuni i fisuri anale, hemoroizi. Probarea medico-legal a homosexualitii masculine se bazeaz n primul rnd pe evidenierea spermatozoizilor n regiunea ano-rectal, care constituie un semn de certitudine. Alte elemente cu valoare probatorie sunt reprezentate de prezena la activi a unor fire de pr provenind din zona ano-rectal a partenerului pasiv sau la pasivi a unor fire de pr provenit din regiunea pubian a activului. Unii homosexuali devin militani pentru a obine un statut social adecvat nclinaiilor lor aberante, organizeaz cluburi, locuri speciale de ntlnire, reviste. Muli homosexuali au o via sexual mixt, combinaie ntre homosexualitate i heterosexualitate, n aceast categorie ncadrndu-se i brbai cstorii. De obicei trecerea de la o via sexual heterosexual la practici homosexuale apare ca urmare a unei decepii cu nevoia compensrii consecutive. Acest viraj mai poate fi cauzat de un psihosindrom organic, personalitate
134

patologic organic, stri demeniale incipiente, n cvasimajoritatea cazurilor fiind vorba de o pervertire a instinctului sexual. Exist i o form de homosexualitate venal, de tipul prostituiei, n cadrul comerului cu propriul corp. Aceast form este practicat de personaliti patologice i se asociaz cu travestitismul. Homosexualitatea feminin poate mbrca dou aspecte distincte: lesbianismul sau safismul i tribadismul. Lesbianismul sau safismul este o form de homosexualitate feminin n care voluptatea i orgasmul se realizeaz reciproc prin friciuni digitale ale regiunii vulvare i a clitorisului i prin cunilingus (lat., cunnus = vulv, linguere = a linge). Denumirile de lesbianism i safism provin de la numele insulei Lesbos unde poeta Sapho practica relaii homosexuale feminine. Examenul medico-legal poate evidenia la lesbiene iritaii ale labiilor mari i mici i a clitorisului i uneori chiar mucturi la acest nivel. Tribadismul este forma n care cele dou partenere imit raporturi heterosexuale una jucnd rolul activ de brbat. De obicei partenera activ are tendin la hermafroditism, prezentnd un clitoris hipertrofic i adeseori un comportament de tip masculin. n unele cazuri pentru realizarea actului sexual se recurge la un penis artificial. Sodomia ratione generis cuprinde zoofilia sau bestialitatea i const n realizarea unor acte sexuale cu animale. Se ntlnete att la brbai ct i la femei, existnd forme active i pasive. Aceast perversiune este mai frecvent la brbai care de regul sunt activi i care recurg la animale din cele mai diferite: gini, oi, capre, cini, cai, vaci, etc. Femeile joac rol pasiv prefernd cinii. Cazurile de zoofilie se ntlnesc mai ales la ciobani i ngrijitori de animale, dar n majoritate cazurile de zoofilie apar la bonavi psihici (oligofreni, demeni, psihopai). n unele zone ale globului zoofilia se practic n baza unor superstiii. Astfel, la arabi se credea c raportul sexual cu o capr vindec sifilisul iar n Europa a existat ideea conform creia raportul sexual cu un animal vindec blenoragia. Perversiunea mijloacelor. n aceast categorie se include algolagnia i presupune realizarea unei satisfacii sexuale prin durere (gr., algos = durere, lagnee = poft, voluptate). Are dou forme: activ (sadismul) i pasiv (masochismul). Sadismul constituie una din cele mai monstruoase perversiuni sexuale i const n umilirea, chinuirea i maltratarea partenerului (partenerei) pentru obinerea satisfaciei sexuale. Denumirea provine de la numele marchizului de Sade care n lucrrile sale literare descrie aceast perversiune. Persoana care practic sadismul poate fi heterosexual sau homosexual sau poate practica alte aberaii sexuale (pedofilie, sodomie, gerontofilie, etc.). n funcie de gradul de exprimare se disting dou forme de sadism: minor sau major. n sadismul minor actele de violen sunt mai puin grave constnd n ruperea vemintelor, ciupituri, mucturi, etc. n sadismul major se ajunge la provocarea unor leziuni corporale
135

grave putndu-se ajunge pn la omor cu cruzimi sau crime sadice (sadism criminal). Masochismul presupune satisfacerea sexual prin umilirea, chinuirea sau maltratarea de ctre o persoan de sex opus. Denumirea provine de la numele scriitorului german Lide Sacher-Masoch, care a descris n operele sale eroi cu astfel de manifestri. n aceast perversiune sexual suferina devine stimulul care va produce plcerea sexual. i n cadrul masochismului se pot distinge dou forme: minor i major. Masochismul minor se caracterizeaz prin asocierea voluptii cu suferine de ordin moral. n masochismul major voluptatea se asociaz cu suferine fizice, aceti perveri solicitnd lovirea, flagelarea, clcarea n picioare, biciuirea, etc. O form particular de masochism este hipoxifilia care este o perversiune la limita dintre masochism i masturbare. Se caracterizeaz prin obinerea satisfaciei sexuale consecutiv privrii temporare de oxigen realizat fie prin spnzurare gradat (spnzurare sexopatic autoerotic), fie cu ajutorul unor pungi de material plastic. Aceste practici aberante pot duce la decese accidentale ridicnd probleme dificile de difereniere cu o sinucidere. Perversiuni diverse. n aceast categorie se includ forme ale aberaiilor sexuale care nu pot fi ncadrate n nici una din formele descrise. Masturbarea (lat. manus = mn i sturpare = a pngri, a profana) sau autoerotismul const n autosatisfacerea sexual. Se mai numete ipsiaiune (de la ipse = ie nsui) sau onanism (de la numele biblic al lui Onan care i risipea smna pe pmnt). Se ntlnete la ambele sexe i la toate vrstele, dar este mai frecvent la sexul masculin i la vrste cuprinse ntre 15 20 de ani. De obicei se realizeaz prin manopere manuale (frecarea penisului sau regiunii vulvovaginale i a clitorisului cu mna) sau se poate recurge la mijloace artificiale (penis artificial, vibrator la femei, vulv de cauciuc, ppui gonflabile la brbai, etc). Dac se practic timp ndelungat, masturbarea poate duce la impoten la brbai i frigiditate la femei i poate avea consecine de ordin psihic cum ar fi timiditate, teama i chiar repulsia fa de sexul opus. Necrofilia const n realizarea unor raporturi sexuale cu cadavre proaspete sau putrefiate. Se ntlnete la debili mintali, oligofreni, schizofreni i demeni. Incriminarea se face n condiiile prevzute de art. 201 C.P. (perversiunea sexual) i art. 319 C.P. (profanarea de morminte). Pedofilia este o activitate sexual aberant svrit cu copii. Poate s fie heterosexual sau homosexual. Gerontofilia este opus pedofiliei i const n realizarea unor acte sexuale cu persoane n vrst. Narcisismul poate fi definit ca dragoste fa de propria persoan. Se ntlnete la femei i const n obinerea orgasmului prin contemlarea trupului dezbrcat n oglind, asociat cu automngieri i masturbare. Se poate asocia cu fetiismul i exhibiionismul.
136

 Fetiismul const n contemplarea i atingerea unor obiecte care aparin persoanei iubite care produc senzaii voluptoase. Obiectele de feti sunt reprezentate cel mai adesea de lenjerie intim (ciorapi, sutien, chiloi). n unele cazuri fetiul este imaterial fiind reprezentat de un miros particular al corpului sau al unui parfum utilizat de persoana iubit. Travestitismul const n producerea de senzaii voluptoase prin purtarea unor obiecte de mbrcminte aparinnd sexului opus, n special a unor obiecte de lenjerie intim. Se poate asocia cu homosexualitatea. Unii autori consider travestitismul ca fiind o form specializat de fetiism. Voaierismul const n satisfacerea sexual prin contemplarea actelor sexuale svrite de alii. Exhibiionismul const n obinerea de senzaii voluptoase prin expunerea organelor genitale n public. Se ntlnete mai frecvent la brbai i se practic n locuri n care n mod obinuit se gsesc multe femei (internate, parcuri, bi, etc.). Apare n special la psihopai.

137

8. TOXICOLOGIE MEDICO-LEGAL
8.1. TOXICOLOGIE GENERAL
8.1.1. Obiectul toxicologiei medico-legale. Definiia i clasificarea

toxicelor. Tipuri de intoxicaii.

Toxicologia medico-legal se ocup cu studiul intoxicaiilor acute. Studiul intoxicaiilor cronice face obiectul altor specialiti medicale (boli profesionale, medicina muncii, medicina mediului, etc.) Prin toxic se nelege orice substan care introdus n organism determin alterri funcionale i/sau morfologice producnd o stare patologic de gravitate variat numit intoxicaie. Clasificarea toxicilor se poate face dup mai multe criterii: a) Dup origine: - toxici minerali; - toxici vegetali; - toxici animali; - toxici sintetici; b) Dup structura chimic: - toxici anorganici; - toxici organici; c) Dup starea de agregare: - toxici gazoi; - toxici volatili; - toxici lichizi; - toxici solizi; d) Dup domeniul de utilizare i provenien: - toxici industriali; - toxici agricoli; - toxici din mediul casnic; - medicamente; - toxici alimentari (ciuperci otrvitoare, aditivi alimentari, etc.); e) Dup locul de aciune: - toxici cu aciune asupra sistemului nervos; - toxici hematici; - toxici parenchimatoi; f) Dup modul de aciune: - toxici cu aciune local;

138

- toxici postresorbtivi (care produc leziuni n diferite organe cu

realizarea unor sindroame clinice de tip neurologic, cardiovascular, respirator, digestiv, hepatorenal); - toxici funcionali (produc tulburri metabolice i enzimatice cu moarte rapid, frecvent fr leziuni morfologice sau cu leziuni minime). Intoxicaia este starea patologic datorat introducerii sau acumulrii n organism a unor substane toxice. Prin aciunea toxicului au loc modificri ale unor funcii vitale, de gravitate variabil, care pot duce la deces. Intoxicaia este o stare a organismului care depinde, n primul rnd, de toxicitatea substanei. Dup originea factorilor toxici intoxicaiile se clasific astfel: intoxicaii endogene, provocate de o serie de substane toxice eliberate n diferite stri patologice i constituie obiectul patologiei medicale; intoxicaii exogene, provocate de substane toxice care ptrund n organism din exterior, pe diferite ci; acestea din urm fac obiectul toxicologiei medico-legale. Din punct de vedere medico-legal intoxicaiile exogene pot fi: - intoxicaii voluntare: omucideri, sinucideri, toxicomanii; - intoxicaii accidentale: accidente profesionale (industriale i agrare), casnice, terapeutice. Omuciderea prin substane toxice este mai rar ntlnit i se poate realiza cu medicamente, pesticide, cianuri, etc. Sinuciderile sunt din ce n ce mai frecvente n toat lumea i se realizeaz mai frecvent cu medicamente (hipnotice, tranchilizante) sau pesticide i mai rar cu cianuri, toxici caustici i alte substane. Toxicomania (toxikon = otrav + mania = nebunie) este starea de intoxicaie dat de obinuina de a consuma substane toxice care dau senzaii i triri neobinuite, n cantiti din ce n ce mai mari. Principalele caracteristici ale toxicomaniei sunt dorina necontrolat de a continua consumarea drogului i de a-l procura prin orice mijloc, tendina de a crete progresiv dozele pentru obinerea efectelor dorite, apariia n timp a unor tulburri psihice i a sindromului de abstinen la suprimarea administrrii drogului. Toxicomania genereaz implicaii de ordin social i familial, cu inadaptabilitatea individului la regulile de convieuire n societate i potenial infractogen. n cadrul toxicomaniei se include i politoxicomania medicamentoas. Doparea const n folosirea unor excitante (n special psihoanaleptice) i anabolizante n scopul mririi performanelor intelectuale i fizice, n special a celor sportive. Datorit efectelor nocive doparea este interzis. Apariia unor cazuri din ce n ce mai frecvente de dopare n activitatea sportiv a dus la instituirea unor aciuni "antidoping", sportivii gsii pozitivi fiind aspru sancionai. Intoxicaiile accidentale casnice sunt cauzate de necunoaterea sau ignorarea modului de pstrare i depozitare a substanelor toxice de uz casnic
139

(soda caustic, detergeni, solveni, pesticide, etc.), a medicamentelor precum i de diverse defeciuni n funcionarea instalaiilor ce pot degaja gaze toxice. Intoxicaiile medicamentoase accidentale se pot produce n cadrul unor accidente terapeutice (prin supradozare, asocieri de medicamente cu efect sinergic, reacii adverse, etc.). Intoxicaiile accidentale profesionale sunt consecina unor accidente de munc, care pot fi ntlnite n mediul industrial i agrar. n general aceste intoxicaii sunt grave prin faptul c pot implica un numr mare de victime. Intoxicaiile alimentare sunt cauzate prin consumul din necunoatere sau confuzie a unor produse toxice (ciuperci otrvitoare, plante toxice, peti otrvitori, etc.) sau a unor alimente contaminate cu diverse substane toxice (detergeni, ngrminte, pesticide, etc.).
8.1.2. Toxicitate. Doze toxice. Doze letale.

Toxicitatea nu este o proprietate asemntoare celor fizice sau chimice ale unei substane. Ea reprezint o comportare biologic i este legat de organismul viu i de cantitate. Toxicitatea poate prezenta variaii destul de largi, care depind de specie, particularitile reactive individuale ale fiecrui organism i de cantitatea de toxic. Doza reprezint cantitatea de substan care introdus n organism, produce un anumit efect. Doza toxic reprezint cantitatea de substan care este capabil s produc efecte toxice. Doza letal (DL) este o noiune fundamental n toxicologie care caracterizeaz toxicitatea substanelor i se stabilete experimental pe loturi de animale a cror reactivitate se apropie de reactivitatea organismului uman. Astfel, n mod experimental se stabilete doza letal 50 (DL50) care reprezint cantitatea de substan per kilogram corp animal, capabil s provoace moartea a jumtate din animalele unui lot ntr-un timp determinat. Cu ct numrul de animale al lotului experimental este mai mare, cu att DL 50 poate fi exprimat mai real. Pornind de la aceast doz se poate aprecia doza letal la om, utiliznd o serie de tabele. n afar de aceast metod, studii statistice efectuate pe o vast cazuistic uman au permis stabilirea pragului de toxicitate pentru foarte multe substane toxice. n acest fel s-a stabilit doza minim letal (DML) care reprezint cantitatea minim de substan care a putut cauza moartea unui individ adult. Calculul DML la copii se face pornind de la DML a adultului aplicnd o serie de formule matematice, cea mai folosit fiind formula lui Young, conform creia: DML copil = V/(V+12) din DML adult n care V= vrsta n ani a copilului.
140

8.1.3. Fazele intoxicaiei

n general, n apariia unei intoxicaii sunt parcurse 3 faze succesive (dup Ariens) : faza de expunere; faza toxicocinetic; faza toxicodinamic. n faza de expunere toxicul ptrunde n organism. n faza toxicocinetic organismul acioneaz asupra toxicului, avnd loc absorbia, distribuia, depozitarea (eventual acumularea), biotransformarea (metabolizarea) i eliminarea toxicului. Absorbia se realizeaz diferit n funcie de calea de ptrundere a toxicului n organism. n faza toxicodinamic toxicul acioneaz asupra organismului. Aceast faz cuprinde ansamblul fenomenelor care au loc n organism la diferite nivele, sub aciunea toxicului, conducnd la efectul toxic.
8.1.3.1.

Toxicocinetica

Ptrunderea i absorbia toxicilor n organism Ptrunderea toxicilor n organism se poate realiza pe mai multe ci: a) Calea digestiv este calea cea mai frecvent ntlnit. Ptruni pe acest cale toxicii se absorb electiv la nivelul intestinului subtire, dar absorbia este posibil i la alte nivele (cavitate bucal, stomac, intestin gros). Unii toxici foarte hidrosolubili (nicotina, cianuri) se absorb rapid prin mucoasa bucal, putnd genera intoxicaii mortale (se cunosc cazuri de moarte fulgertoare prin cteva picturi din aceste substane introduse n cavitatea bucal). n general mucoasa gastric ntrzie absorbia, timp n care se poate interveni eficace prin evacuarea coninutului gastric. Datorit mediului acid din stomac unele substane cum sunt curara i veninul de arpe, sunt inactivate la acest nivel. Unele substane volatile (alcoolul) se absorb ns cu uurin la nivelul stomacului. b) Calea respiratorie este proprie pentru toxicii gazoi i volatili. Pe aceast cale, toxicii trec rapid n circulaia sanguin (iniial n circulaia pulmonar i apoi n circulaia sistemic) producndu-se, n general, intoxicaii grave. c) Calea transcutanat este rar ntlnit. Pe aceast cale pot ptrunde substanele liposolubile, gazele i vaporii, iar n cazul existenei unor leziuni tegumentare cu soluie de continuitate pot ptrunde i toxicii hidrosolubili. d) Calea parenteral const n administrarea toxicilor prin injecii subcutanate, intramusculare i intravenoase. e) Calea transmucoas este reprezentat de mucoasa vaginal, uterin i conjunctiva ocular. f) Calea transplacentar poate genera intoxicaii ale ftului n viaa intrauterin prin trecerea toxicelor din circulaia matern n circulaia fetal.
141

Distribuia. Depozitarea. Acumularea. Dup absobie i ptrunderea n circulaie toxicii se distribuie, se depoziteaz i/sau se acumuleaz n diferite esuturi i organe. Distribuia este fenomenul de trecere a toxicilor din snge n esuturi i organe. Majoritatea toxicilor se distribuie preferenial n anumite esuturi i organe n funcie de proprietile fizice i chimice ale toxicului precum i de proprietile membranelor celulare. De exemplu, toxicii liposolubili se distribuie predominant n esuturile bogate n lipide (creier, mduva osoas, esut celular subcutanat). Unele substane toxice (de exemplu alcoolul etilic) se distribuie uniform n esuturi i organe. Depozitarea este procesul de fixare a toxicului n diferite esuturi sau organe. Factorii care influeneaz acest fenomen sunt vascularizaia esutului i afinitatea chimic ntre toxic i esut. Acumularea n esuturi se realizeaz prin ptrunderea repetat n organism a unor doze subtoxice de substane care se metabolizeaz lent i au un grad redus de eliminare. La un anumit grad de acumulare, efectele toxice devin manifeste realizndu-se intoxicaia. Metabolizarea (biotransformarea) Metabolizarea reprezint transformarea toxicilor n metabolii sub aciunea enzimelor. Substanele derivate sunt mai putin toxice i se elimin mai uor. Metabolizarea se desfoar n mod obinuit n 2 faze: a) n prima faz au loc reacii de oxidare, reducere sau hidroliz, prin care toxicul este transformat n noi compui intermediari (activi sau inactivi biologic); b) n cea de-a doua faz compuii intermediari sunt transformai prin reacii de conjugare n compui inactivi biologic. n general metabolizarea este benefic pentru organism constituind un mijloc de detoxifiere parial. Exist ns cazuri n care iau natere unii metabolii mai toxici dect produsul iniial (de exemplu formaldehida din metabolizarea alcoolului metilic sau acidul oxalic din metabolizarea etilenglicolului). Metabolizarea are loc n principiu, n orice esut sau organ, ns rolul principal l deine ficatul. Eliminarea Eliminarea reprezint ndeprtarea din organism a substanelor toxice i/sau a metaboliilor acestora. Se realizeaz n special pe cale renal. Alte ci posibile sunt calea respiratorie (pentru toxicii gazoi i volatili), calea digestiv (prin bil i sucurile digestive), calea tegumentar (secreia glandelor sudoripare).

142

8.1.3.2.

Toxicodinamia

Aciunea toxicodinamic reprezint totalitatea proceselor fizice i biochimice care au loc consecutiv interaciunii toxicului cu organismul. Aciunea toxic se manifest la nivel de esut, organ, aparat, sistem. De obicei toxicii au aciune predominant asupra unui esut sau organ "int", pentru care au o afinitate crescut. Cercetrile au demonstrat c modificrile patologice din esuturi sunt precedate de modificri biochimice, structurndu-se noiunea de "leziune biochimic". Foarte muli toxici acioneaz la nivel enzimatic, producnd blocarea sau distrugerea unor enzime responsabile de apariia efectelor patologice. De exemplu, ionul cian din cianuri acioneaz asupra citocromoxidazei formnd complexul cian-citocromoxidaza cu apariia unor fenomene grave de anoxie tisular (anoxie de utilizare); ionul fosfoniu din paration produce blocarea colinesterazei cu acumulare consecutiv de acetilcolin n exces i apariia unor fenomene de tip muscarinic, nicotinic i de sistem nervos central.
8.1.4. Factorii care condiioneaz intoxicaia

Gravitatea intoxicaiilor depinde de mai muli factori care pot fi sistematizai n dou categorii: factori dependeni de toxic; factori dependeni de organism.
8.1.4.1.

Factori dependeni de toxic

Doza este direct proporional cu efectele toxice. Cu ct doza este mai mare cu att manifestrile patologice sunt mai grave i riscul letal mai crescut. Structura chimic - confer anumite proprieti fizico-chimice care determin aciunea biologic. De exemplu substanele care conin radicali cian produc intoxicaii grave. Afinitatea pentru anumite esuturi i organe - toxicii care au afinitate pentru organele vitale (creier, ficat, rinichi) produc intoxicaii mai grave. Concentraia toxicului - cu ct crete concentraia toxicului, cu att toxicitatea este mai mare. De exemplu: acizii i bazele diluate sunt inofensive, dar aceleai substane concentrate au efecte foarte nocive. Asocierea cu alte substane cu care interacioneaz. Efectul interaciunii poate fi: indiferent - cnd aciunea celor dou substane nu se influeneaz reciproc; sinergic - prin sumare sau potenare, cnd suma efectelor este mai mare dect efectele celor dou substane considerate separat (de exemplu: barbiturice cu etanol);
143

 antagonic - cnd aciunea celor dou substane este opus rezultnd un efect global micorat, (de exemplu: morfina cu anticolinergice). Viteza de administrare - cu ct viteza de administrare este mai mare cu att efectele toxice sunt mai grave.
8.1.4.2.

Factorii dependeni de organism

Calea de ptrundere - n general intoxicaiile produse pe cale parenteral i respiratorie sunt mai grave dect cele produse pe cale digestiv i transcutanat. Vrsta - copiii, n special nou-nscuii, i vrstnicii au o sensibilitate crescut la aciunea toxicilor. Sexul - femeile au o rezisten mai sczut la aciunea toxicilor dect brbaii. n explicarea acestui fapt au fost incriminai factori psiho-somatici, endocrini i metabolici (metabolizarea este mai lent la femeie). Greutatea corporal - la aceeai cantitate de toxic efectele sunt mai grave la subiecii cu greutate corporal mai mic. Tolerana sau obinuina - apare dup administrarea repetat a unor toxici. La toxicomani, n special la morfinomani, pentru atingerea efectelor se ajunge la doze care ar putea fi mortale la persoane care nu utilizeaz substanele respective. Stri patologice preexistente - n special afeciunile hepatice i renale prin perturbarea metabolizrii i eliminrii substanelor toxice. Stri de hipersensibilizare - pot produce accidente toxice grave chiar la administrarea unor substane n doze obinuite. Forma cea mai grav a reaciei de hipersensibilizare este ocul anafilactic.
8.1.5.

Expertiza medico-legal n intoxicaii

Din punct de vedere medico-legal morile prin intoxicaii sunt mori violente care impun efectuarea unei expertize medico-legale. Expertiza medico-legal n intoxicaii prezint o serie de particulariti legate de obiectivele, etapele i examinrile complementare utilizate n aceast spe de expertiz.
8.1.5.1.

Obiectivele expertizei medico-legale n intoxicaii

n decesele prin intoxicaii acute expertiza medico-legal pe lng obiectivele generale trebuie s mai soluioneze i o serie de aspecte particulare : - Stabilirea naturii, cantitii i a cii de ptrundere a toxicului n organism; - Stabilirea cu aproximaie a momentului ptrunderii toxicului n organism; - Stabilirea unor factori ocazionali sau individuali care au putut influena evoluia intoxicaiei (stri patologice preexistente, stri de hipersensibilizare, stare de obinuin);
144

- Stabilirea formei judiciare de intoxicaie (accidental, sinucidere, omucidere).

8.1.5.2.

Etapele expertizei medico-legale n intoxicaii

Pentru soluionarea obiectivelor, expertiza medico-legal n intoxicaii trebuie s parcurg urmtoarele etape: Examenul la faa locului i ancheta; Studiul simptomelor clinice; Examenul anatomopatologic; Examenul toxicologic. A. Examenul la faa locului i ancheta Examenul la faa locului va ncerca s stabileasc mprejurrile n care s-a produs intoxicaia. Medicul legist i organele de cercetare penal vor face o cercetare minuioas pentru depistarea i inventarierea unor eventuale substane ce ar putea fi incriminate n producerea intoxicaiei. De asemenea se vor respecta regulile criminalistice cnd se vor ridica eventualele recipiente, ambalaje, seringi, etc. din care s-ar fi putut administra substana toxic. De multe ori cercetarea trebuie extins la distan de locul unde a fost gsit cadavrul deoarece nu sunt rare cazurile n care sinucigaii arunc sau ascund fiolele, seringa precum i unele resturi de substan. Ancheta va stabili profesia victimei, care ne poate orienta spre o anumit grup de toxici. n unele cazuri prin anchet se obin date care pot duce la prezumia unei sinucideri prin otrvire (tentative anterioare, scrisori) sau a unei crime (diferite conflicte). Ancheta va stabili dac victima era sub tratament medicamentos i n ce const acesta. B. Studiul simptomatologiei clinice Cunoaterea simptomatologiei clinice ne poate furniza date orientative asupra etiologiei intoxicaiei. Date referitoare la simptomatologia clinic se pot obine prin studiul foilor de observaie clinic, n cazul n care victima a fost internat ntr-o unitate spitaliceasc. De asemenea, date orientative pot fi obinute din relatrile aparintorilor sau de la alte persoane din anturaj. Manifestrile clinice. Manifestrile clinice din intoxicaii pot fi grupate n mai multe sindroame distincte: a) Sindromul neuropsihic se caracterizeaz prin tulburri neurologice, psihice i senzoriale. Ca manifestri neurologice putem ntlni convulsii (stricnina, secara cornut), paralizii (paration, curara) i coma toxic (hipnotice, tranchilizante, alcool, ciuperci, opiacee, etc.). Manifestrile psihice se traduc prin delir (etanol, ciuperci, atropina, etc.) i halucinaii (alcool metilic, ciuperci, atropina, scopolamina). Manifestrile senzoriale pot fi oculare, cum sunt midriaza (atropina, chinina, alcoolul metilic), mioza (morfina, pilocarpina,
145

organofosforicele), ambliopia (chinina, alcoolul metilic) sau auditive (chinina, streptomicina). b) Sindromul cardio-vascular este ntlnit n foarte multe intoxicaii (alcool, hipnotice, ciuperci, cofein, adrenalin, digital, etc.) i se traduce prin tulburri de ritm (tahicardie sau bradicardie), modificri de tensiune arterial, colaps circulator periferic, insuficiena cardiac acut. c) Sindromul respirator este determinat de toxicele inhalate (gazoase i volatile). Se manifest prin tuse, dispnee, cianoz, edem pulmonar acut, insuficien respiratorie acut. Manifestri respiratorii pot fi determinate i de toxicii convulsivani care ngreuneaz micrile respiratorii (stricnina, paration) sau de toxicii cu efect depresiv asupra centrilor respiratori bulbari (barbiturice, opiacee, anestezice). d) Sindromul gastro-intestinal apare n intoxicaiile cu acizi i baze caustice, metale grele (mercur, cupru, plumb) i cu unii metaloizi (arsen, fosfor). Se caracterizeaz prin colici abdominale, vrsturi, diaree, fenomene hemoragice digestive. e) Sindromul hepato-renal. Ficatul i rinichiul sunt organele cel mai frecvent afectate de substanele toxice, ele avnd rol major n metabolizarea i eliminarea toxicilor. Afectarea ficatului se traduce prin icter mergnd pn la necroza difuz acut cu insuficien hepatic. Apare n intoxicaii cu tetraclorur de carbon, fosfor, cloroform, Amanita phaloydes, etc. Afectarea renal apare n intoxicaii cu sruri de mercur, acid oxalic, fenacetin, sulfamide, cantarid, etc. i se traduce prin oligurie, cilindrurie, albuminurie, hematurie, ajungndu-se n formele grave la insuficiena renal acut. f) Manifestri alergice (edem Quincke, oc anafilactic) pot fi produse de unele antibiotice, aspirin, chinin, hormoni, nepturi de albine, etc. C. Examenul anatomopatologic Examenul anatomopatologic const n autopsia medico-legal completat cu examenul histopatologic. n multe cazuri un examen anatomopatologic minuios, n funcie de leziunile constatate poate orienta examenul toxicologic spre o anumit grup de toxici. n plus, n timpul autopsiei se pot efectua anumite reacii chimice simple n scopul identificrii unor toxici gazoi, volatili,caustici. La examenul extern al cadavrului se va pune un accent deosebit pe examinarea tegumentelor i mucoaselor, a pupilelor i a situaiei rigiditii cadaverice, acestea putnd s prezinte modificri caracteristice, chiar patognomonice pentru anumite intoxicaii. La examenul intern modificri semnificative pot fi gsite n special la nivelul creierului (de exemplu miros caracteristic n cazul unor toxici volatili, etc.), n tubul digestiv (peretele i coninutul diverselor segmente), precum i n ficat, rinichi, inim, plmni, ci aeriene, etc. Autopsia se efectueaz dup regulile generale cu meniunea c n tot timpul necropsiei organele nu se spal i, sub nici un motiv, nu se adaug substane
146

dezinfectante sau orice alte substane chimice. n plus, n cazurile de intoxicaii sau suspiciune de intoxicaii cadavrele nu se mblsmeaz. n cursul autopsiei se recolteaz probe biologice pentru examenul toxicologic, respectiv organe (ficat, rinichi,creier), snge, urin i coninut gastric i intestinal. Din punctul de vedere al modificrilor anatomopatologice unele toxice produc modificri caracteristice, uneori patognomonice, cu mare valoare de orientare a diagnosticului etiologic al intoxicaiei. Prezentm cteva exemple: - icterul apare n intoxicaii cu fosfor, tetraclorura de carbon, ciuperci otrvitoare; - lividiti roii carminate apar n intoxicaia cu oxid de carbon i cianuri; - lividiti cafenii n intoxicaiile cu substane methemoglobinizante; - rigiditate cadaveric precoce i intens n intoxicaia cu stricnin; - rigiditate redus n intoxicaia cu ciuperci, fosfor, narcotice; - leziuni erozive n jurul gurii apar n intoxicaia cu acizi i baze caustice; - snge rou carmin n intoxicaia cu oxid de carbon i cianuri; - snge cafeniu n intoxicaia cu substane methemoglobinizante; - necroz difuz a ficatului (distrofie galben acut) apare n intoxicaia cu fosfor, tetraclorura de carbon, ciuperci otrvitoare; - lizereu gingival negru cenuiu n intoxicaia cu arsen i plumb; - necroze de coagulare n tubul digestiv (cavitate bucal, faringe, esofag, stomac) apar n inoxicaia cu acizi, iar necroze de lichefiere n intoxicaii cu baze caustice; culoarea leziunilor necrotice din tubul digestiv ne poate orienta spre substana incriminat (necroze galbene n intoxicaia cu acid azotic, negricioase n intoxicaia cu acid sulfuric, cenuii n intoxicaia cu acid clorhidric, brune nchis n intoxicaia cu baze caustice). Majoritatea toxicilor produc ns modificri necaracteristice constnd n staz visceral i microhemoragii. n caz de toxici funcionali i la doze mari de toxic datorit rapiditii instalrii morii nu apar modificri anatomopatologice. D. Examenul toxicologic Examenul toxicologic constituie cea mai important prob a expertizei medico-legale n intoxicaii, avnd ca scop identificarea i dozarea substanei toxice n organe, snge i umori, precum i n probele recoltate la faa locului. n analiza toxicologic se utilizeaz dou mari grupe de metode i anume: - metode calitative; - metode cantitative. Metodele calitative sunt utilizate pentru identificarea substanei toxice. Cele mai utilizate sunt metodele cromatografice (cromatografia pe hrtie, n strat subire, n faz lichid sau gazoas) i metodele spectrofotometrice (n vizibil, ultraviolet i infrarou).
147

Metodele cantitative au ca scop dozarea substanelor toxice incriminate. Cele mai utilizate sunt metodele fotometrice, spectrofotometrice, cromatografice, spectrografice. 8.2. TOXICOLOGIE SPECIAL. PRINCIPALELE

INTOXICAII NTLNITE N PRACTICA MEDICOLEGAL

8.2.1.

Intoxicaiile cu hipnotice

* * * *

n ara noastr intoxicaiile cu hipnotice sunt cele mai frecvente intoxicaii medicamentoase. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu hipnotice sunt cel mai frecvent sinucideri sau tentative de suicid, mai rar accidentale i foarte rar omucideri. Sinuciderile sunt mai frecvente la femei, iar intoxicaiile accidentale la copiii mici ori n cadrul unor accidente terapeutice. Din punct de vedere chimic hipnoticele se clasific n hipnotice barbiturice i nebarbiturice. I. Derivaii barbiturici n funcie de durata aciunii lor, derivaii barbiturici pot fi sistematizai n 4 grupe: derivai cu aciune lent sau prelungit, de 8-10 ore (ex: barbitalul, fenobarbitalul); derivai cu aciune semilent, de 4-8 ore (ex: butobarbitalul, dormitalul); derivai cu actiune rapid, de 3-4 ore (ex: pentobarbitalul, ciclobarbitalul); derivai cu aciune foarte rapid, de 5-30 minute, utilizai ca narcotice (ex: pentothalul, inactinul). Toxicocinetic. Derivaii barbiturici ptrund n organism pe cale digestiv sau parenteral. Se acumuleaz n special n ficat, rinichi i creier. Metabolizarea se realizeaz n special n ficat prin procese de oxidare, dezalchilare i desulfonare. Eliminarea se face ndeosebi pe cale renal sub form netransformat sau ca metabolii. Eliminarea renal poate fi crescut prin alcalinizarea urinii, acest aspect fiind utilizat ca un principiu terapeutic. Toxicodinamie. Barbituricele au o aciune depresiv asupra sistemului nervos central. Dozele mari produc depresia centrilor respiratori i cardiovasomotori bulbari, cu apariia unor tulburri respiratorii i cardiovasculare grave. Acioneaz i asupra centrilor termoreglrii producnd hipotermie. Aciunea barbituricelor este potenat de asocieri cu analgezice, psiholeptice i alcool etilic. Dozele toxice la adult sunt variabile, fiind cuprinse ntre 0,5 - 3 g. Se apreciaz c dozele letale sunt n jur de 5 g pentru derivaii cu aciune lent i de circa 3 g pentru cei cu aciune rapid.
148

Simptomatologie. Tabloul clinic n intoxicaia acut este dominat de coma barbituric. De regul coma este precedat de o f az de debut, caracterizat prin tulburri neuropsihice (cefalee, ameeli, somnolen, logoree cu vorbire incoerent, agitaie), nsoite uneori de tulburri digestive (greuri, vrsturi). Aceste manifestri sunt urmate de somn profund, apoi de com. Coma barbituric este o com flasc, cu hipotonie muscular pronunat i diminuarea pn la abolire a reflexelor osteotendinoase, cutanate, cornean i de deglutiie. Faciesul este congestiv. Apar transpiraii abundente. Pupilele sunt de obicei normale; apariia miozei constituie un semn de evoluie grav. Prin aciunea asupra centrilor termoreglrii se produce hipotermie. Frecvent n coma barbituric apar tulburri grave respiratorii (hipoventilaie, apnee, semne de ncrcare bronic), i cardio-vasculare (hipotensiune arterial, tahicardie, colaps vascular) . Cazurile grave duc la moarte prin insuficien respiratorie, colaps vascular sau complicaii pulmonare (bronhopneumonie). Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice sunt necaracteristice i se traduc prin staz visceral generalizat i prezena unor mici sufuziuni hemoragice submucoase, subseroase i viscerale. II. Hipnoticele nebarbiturice Intoxicaiile cu hipnotice nebarbiturice dein o pondrere mai redus n practica medico-legal. Din aceast grup incidena cea mai mare n intoxicaiile acute o au derivaii bromurai (de exemplu bromovalul) i succinimidele (de exemplu glutetimida). Aciunea toxic a acestor substane este asemntoare cu a barbituricelor. Dozele toxice variaz n limite largi, n funcie de preparatul farmaceutic. Dozele letale la adult sunt de 10-15g pentru bromoval i de aproximativ 10g pentru glutetimid.
8.2.2.

Intoxicaiile cu tranchilizante

Tranchilizantele minore sunt medicamente cu largi utilizri terapeutice pentru reducerea strii de tensiune psihic, care n ultima perioad sunt folosite tot mai frecvent chiar i de ctre persoane sntoase. Principalele grupe cu implicaii toxicologice n practica medico-legal sunt derivaii difenilmetanului, carbamaii i benzodiazepinele. I. Derivaii difenilmetanului Cel mai cunoscut preparat farmaceutic din aceast grup este hidroxizinul. Toxicocinetic. Hidroxizinul se absoarbe uor i se metabolizeaz prin oxidarea funciei alcoolice la aldehid. Se elimin rapid pe cale urinar. Toxicodinamie. Aciunea toxic const n deprimarea sistemului nervos central cu deprimarea centrilor respiratori. De asemenea are aciune Mcolinolitic cu efecte cardio-vasculare i digestive. Aciunea hidroxizinului este potenat de asocieri cu barbiturice, opiacee i alcool etilic. Doza toxic la adult este de 0,5 2 g iar doza letal este de 2-4 g.
149

Simptomatologie. n faza de debut a intoxicaiei apar somnolen, stare ebrioas, uscciunea gurii, hipotonie muscular i uneori tulburri digestive. Apoi apare starea de com cu deprimare respiratorie, hipotensiune i uneori convulsii. II. Carbamaii n ara noastr, cel mai utilizat medicament din aceast grup este meprobamatul. Toxicocinetic. Meprobamatul se absoarbe uor la nivelul mucoasei intestinale. Se metabolizeaz prin hidroliz i glucurono-conjugare. Se elimin pe cale renal sub form netransformat i ca metabolii. Toxicodinamie. Carbamaii au aciune depresiv asupra sistemului nervos central i aciune miorelaxant. De asemenea determin hipotensiune arterial. n forme grave produc insuficien circulatorie acut i insuficien respiratorie, prin deprimarea centrilor cardiovasomotori i respiratori. Aciunea meprobamatului este potenat de asocieri cu hipnotice i alcool etilic. Doza toxic la adult este de circa 4 g iar doza letal este de 10-15 g. Simptomatologie. n faza de debut intoxicaia acut se caracterizeaz prin stare ebrioas, somnolen, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase i hipotonie muscular. n evoluie se instaleaz coma care este calm, cu hipotonie muscular, deprimarea respiraiei, i uneori hipotermie. n forme grave apare colaps i insuficiena circulatorie acut. III. Benzodiazepinele Benzodiazepinele sunt frecvent implicate n producerea intoxicaiilor medicamentoase. Cele mai grave intoxicaii acute sunt determinate de asocierea benzodiazepinelor cu alte medicamente deprimante ale sistemul nervos central. Dintre numeroasele benzodiazepine cele mai multe implicaii toxicologice le au clordiazepoxidul (napotonul), diazepamul, oxazepamul, nitrazepamul i medazepamul. Toxicocinetic. Benzodiazepinele se absorb lent la nivelul intestinului subire. Se metabolizeaz pe cale oxidativ prin hidroliz i prin conjugare. Se elimin pe cale urinar. Toxicodinamie. Benzodiazepinele au aciune depresiv asupra sistemului nervos central. Poteneaz aciunea hipnoticelor, neurolepticelor i a etanolului. Doza letal la adult este de circa 5g. Doza toxic este de aproximativ 0,5 g. Simptomatologie. Intoxicaia acut se caracterizeaz prin fenomene de suprasedare, somnolen, simptomatologie cardio-respiratorie puin pronunat i rareori com. Intoxicaiile letale numai cu benzodiazepine sunt rare, dar intoxicaiile cu benzodiazepine asociate cu alte medicamente deprimante ale sistemului nervos central sau cu buturi alcoolice sunt foarte grave, cu mortalitate ridicat. Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice n intoxicaiile acute cu tranchilizante sunt necaracteristice i se traduc prin staza generalizat i subfuziuni hemoragice peteiale submucoase, subseroase i uneori focare hemoragice viscerale.
150

8.2.3.

Intoxicaiile cu neuroleptice

Intoxicaia cu fenotiazine Intoxicaiile cu fenotiazine sunt cel mai frecvent sinucideri. Intoxicaiile accidentale sunt rare (la copii, prin supradozare), iar omuciderile extrem de rare. Cei mai utilizai derivai fenotiazinici cu implicaii toxicologice sunt clordelazinul, levomepromazinul, plegomazinul, romerganul, majeptilul, thioridazinul, neuleptilul. Toxicocinetic. Dup absorbie fenotiazinele difuzeaz rapid n toate esuturile. Se metabolizeaz rapid i se elimin pe cale renal sub form netransformat i ca metabolii. Toxicodinamie. Aciunea toxic se traduce prin deprimarea sistemul nervos central. Fenotiazinele determin deprimarea centrilor respiratori i paralizia motricitii traheobronice, producnd insuficiena respiratorie. Au aciune Mcolinolitic i alfa-adrenolitic determinnd hipotensiune arterial i tahicardie. Aciunea toxic este potenat de asocierea cu hipnotice, analgezice, alcool etilic. Doza letal la adult este aproximativ 2-3 g. Simptomatologie. n intoxicaia acut apar tulburri nervoase (somnolen, ataxie, rar convulsii), tulburri psihice (agitaie psihomotorie, delir, halucinaii), mioz, tulburri respiratorii i cardio-vasculare. n evoluie se instaleaz starea de com. Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice sunt necaracteristice i constau n hiperemie generalizat i peteii hemoragice submucoase. La examenul histopatologic se pot evidenia leziuni degenerative neuronale i modificri distrofice n ficat.
8.2.4.

Intoxicaiile cu psihoanaleptice

Intoxicaia cu antidepresive Sub aspect judiciar intoxicaiile cu antidepresive sunt n special sinucideri (riscul sinuciderii fiind mare la debutul tratamentului depresiilor psihice), rar intoxicaii accidentale i foarte rar omucideri. Implicaiile toxicologice cele mai mari le au derivaii triciclici, din care cei mai utilizai sunt antideprinul i doxepinul. Toxicocinetic. Datorit efectului M-colinolitic absorbia la nivelul tubului digestiv este mai lent. Se metabolizeaz prin hidroxilare i conjugare. Se elimin pe cale renal. Toxicodinamie. Antidepresivele au efecte excitante i deprimante asupra sistemul nervos central. Poteneaz aciunea barbituricelor i amfetaminelor. Doza letal pentru adult este de 1,5-2 g. Doza toxic este de circa 0,5 - 1 g. Simptomatologie. Tabloul clinic se caracterizeaz prin stare ebrioas, somnolen, confuzie i uneori halucinaii, hiperreflectivitate, convulsii
151

generalizate, midriaz i hipertermie. n evoluie apare coma cu deprimare respiratorie i tulburri cardio-vasculare (hipotensiune i tulburri de conducere care pot duce la stop cardiac). Letalitatea este destul de ridicat.
8.2.5.

Intoxicaia cu stricnin

Stricnina este un alcaloid extras din seminele plantei Strychnos nux vomica. Se utilizeaz n scop terapeutic, ca stimulent general i ca antidot n intoxicaii cu substane depresive ale sistemului nervos central (de exemplu morfin). Mai este utilizat ca i antiduntor (rodenticid). Sub aspect judiciar intoxicaiile cu stricnin pot fi accidentale, sinucideri i omucideri. Toxicocinetic. Dup ingestie stricnina se absoarbe rapid. Se metabolizeaz pe cale oxidativ i se elimin pe cale renal. Toxicodinamie. Stricnina este un excitant medular, determinnd scderea pragului de excitabilitate medular cu declanarea unor rspunsuri exagerate, pn la convulsii, la stimulii externi obinuii. n doze mari produce deprimarea centrilor vitali bulbari, n special a centrilor respiratori, prin epuizarea acestora datorit unei stimulri prea intense. La nivelul nervilor periferici scade cronaxia, avnd aciune curarizant la doze mari. Doza letal la adult este de 0,05 g. Simptomatologie. Tabloul clinic se caracterizeaz prin tremur la nivelul extremitilor, opistotonus, trismus, contracia muchilor feei, imprimnd o expresivitate forat denumit rs sardonic. Privirea devine fix, respiraia superficial, pulsul tahicardic, pupilele sunt midriatice. Semnul caracteristic este reprezentat de convulsii tonico-clonice, declanate de stimuli obinuii (lumin, zgomot). n timpul crizei convulsive se poate ajunge la oprirea respiraiei prin spasmul musculaturii toracice i contracia generalizat a diafragmului. Treptat crizele se intensific i cnd se succed la intervale scurte survine moartea prin insuficien respiratorie. Modificri anatomopatologice. Rigiditatea cadaveric se instaleaz rapid, este intens i dureaz timp ndelungat. La examenul extern se observ cianoz pronunat i uneori echimoze, produse prin lovire de corpuri dure n timpul crizelor convulsive. La examenul intern modificrile sunt necaracteristice i se traduc prin staz generalizat, focare hemoragice submucoase i n viscere. La examenul histopatologic, n cazurile cu evoluie mai ndelungat, n rinichi se constat congestie glomerular i distrofie granular i vacuolar la nivelul epiteliului tubilor contori. Plmnii pot prezenta mici focare de infarct.

152

8.2.6.

Intoxicaia cu morfin

Morfina, principalul alcaloid din opiu, prezint importan toxicologic prin generarea morfinomaniei, o toxicomanie major, i ntr-o mai mic msur prin intoxicaiile acute pe care le determin. Sub aspect judiciar intoxicaiile acute sunt n majoritatea cazurilor accidentale, datorndu-se n special erorilor de dozare. Sinuciderile sunt rare iar omuciderile extrem de rare. Toxicocinetic. Morfina se absoarbe rapid dup administrare parenteral. Absorbia la nivelul intestinului subire este lent. Este metabolizat n special prin glucurono- i sulfoconjugare. Se elimin pe cale renal i n msur mic prin bil. Traverseaz bariera placentar. Toxicodinamie. Aciunea toxic a morfinei se exercit asupra sistemului nervos central i se traduce printr-o uoar excitare urmat de o aciune depresiv intens, cu deprimarea centrilor respiratori. Produce de asemenea hipotermie, mioz, scderea diurezei (prin stimularea secreiei de ADH) i constipaie (prin scderea motilitii gastro-intestinale). Aciunea toxic este potenat n special de substane care deprim centrii respiratori. Doza letal la adult este apreciat la 0,1 g parenteral i 0,2 - 0,4 g oral. La toxicomani dozele letale sunt mult mai mari. Simptomatologie. Intoxicaia supraacut se caracterizeaz prin com i convulsii moartea survenind rapid (dup 2-3 ore). Intoxicaia acut debuteaz cu o faz de euforie, nsoit de agitaie psihomotorie i prurit, urmat de somn profund i de com cu dispariia reflexelor, bradipnee, hipotermie, hipotensiune arterial pn la colaps, retenie urinar, mioz. Morfinomania se instaleaz dup administrri repetate de morfin. La nceputul morfinomaniei pe prim plan se situeaz fenomenele euforice. Pe msura repetrii administrrii crete tolerana i se instaleaz o veritabil dependen iar dac subiectul nu renun apare o degradare total, psihic i fizic. Cu timpul morfinomanul slbete, devine astenic cu faa palid i privirea fix, pupilele sunt miotice, pielea uscat cu erupii. Apar stri de anxietate, insomnie, halucinaii, tulburri de judecat i atenie. Toxicomanul devine irascibil, agresiv, preocupat permanent de procurarea drogului, pentru care comite acte antisociale. Poate duce la deces prin caexie sau prin boli intercurente. Modificri anatomopatologice. La examenul extern se constat mioz i cianoz intens. La examenul intern se gsete o hiperemie generalizat, subfuziuni hemoragice peteiale la nivelul mucoaselor i uneori edem pulmonar acut.

153

8.2.7.

Intoxicaia cu oxid de carbon

Oxidul de carbon (CO) face parte din categoria toxicilor hematici fiind toxicul gazos care determin cele mai multe intoxicaii accidentale cu sfrit letal. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu CO pot fi accidentale, mai rar sinucideri i foarte rar omucideri. Intoxicaiile accidentale se ntlnesc mai des n mediul casnic. n mediul industrial putem ntlni intoxicaii colective. Etiologia intoxicaiilor. Oxidul de carbon se formeaz n mprejurri multiple. Sursa cea mai frecvent de formare a CO o constituie arderile incomplete ale crbunelui i hidrocarburilor. Concentraii toxice de CO pot fi furnizate de sobe defecte, cu tiraj necorespunztor, sobe de font suprainclzite, maini de gtit bazate pe combustia hidrocarburilor gazoase sau lichide, utilizate n spaii nchise. Concentraii apreciabile de oxid de carbon se gsesc n focarele de incendiu, gazele de eapament, gazele de min. Proprieti fizice i chimice. Oxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, insipid, mai greu dect aerul (d=1,250) i uor difuzibil. Are caracter reductor foarte puternic. Toxicocinetic. CO ptrunde n organism pe cale respiratorie, fr a avea aciune iritant asupra cilor respiratorii. n snge cea mai mare parte se fixeaz pe hemoglobina din hematii iar o mic parte se dizolv n plasm. Se elimin pe cale respiratorie. Toxicodinamie. Principalul efect toxic al CO const n legarea de hemoglobin cu formarea de carboxihemoglobin (HbCO) prin reacia reversibil: HbO2+CO HbCO+O2. Hemoglobina devine astfel incapabil s mai fixeze i s transporte O2, realizndu-se o anoxie de transport. Afinitatea Hb pentru CO este de circa 220-250 ori mai mare dect pentru O 2, aceasta explicnd nocivitatea extrem de marcat a CO. Oxidul de carbon are i o aciune inhibitoare asupra unor enzime (citocromoxidaza, catalaze). De asemenea CO se leag de Fe din mioglobin dereglnd procesele oxidative ale muchilor, aceasta explicnd una din manifestrile clinice importante, respectiv hipotonia muscular pronunat. Concentraii toxice. Efectele toxice ale CO depind de concentraia gazului n aerul respirat. Astfel, la concentraii mai mari de 0,01% ncep s apar primele fenomene nocive, concentraii de 0,1% sunt foarte periculoase, iar concentraii de peste 0,2% pot fi mortale. Obinuit, gradul de intoxicaie cu CO se exprim n procente HbCO raportat la cantitatea total de hemoglobin din snge. Concentraia letal de HbCO este de 66%. Aceast concentraie poate fi dat de 0,15% CO n aer n aproximativ 3 ore, de 0,2% CO n circa 1,5-2 ore i de 0,4% CO n mai puin de o or. Simptomatologie. La o concetraie a CO n aerul respirat mai mare de 1% apare o intoxicaie supraacut, caracterizat prin pierderea rapid a cunotinei, convulsii, moartea instalndu-se n cteva minute. Intoxicaia acut se produce la concentraii a CO n aer de 0,1-0,4 %. Tabloul clinic este condiionat de timpul
154

de expunere i concentraia HbCO n snge. n faza de debut (15-20 % HbCO) apar cefalee, ameeli, dispnee, euforie i uneori excitaie maniacal, putndu-se confunda cu starea de ebrietate. La o carboxihemoglobinemie de peste 40 % cefaleea devine intens, nsoit de hipotonie cu slbiciune muscular extrem. n acest stadiu intoxicatul este contient de pericol, dar nu se poate deplasa, continund s se expun la toxic. Tensiunea arterial scade, respiraia devine neregulat. Cnd carboxihemoglobinemia se apropie de valoarea de 60 % se instaleaz coma, cu convulsii intermitente i hipotermie. La 66 % HbCO se instaleaz moartea prin deprimarea centrilor vitali. Modificri anatomopatologice. La examenul extern al cadavrului lividitile cadaverice au o culoare roie aprins. La examenul intern se constat staz generalizat, sufuziuni hemoragice submucoase, subpleurale, meningeale, cerebrale i miocardice. Sngele are o culoare roie aprins. Muchii sunt colorai n rou viu. Plmnii prezint un edem carminat. n supravieuiri mai mari de 1030 ore apar mici focare de necroz n creier, localizate mai ales n globus pallidus, micronecroze i microhemoragii n miocard i distrofie gras i focare necrotice n ficat. n caz de supravieuire focarele necrotice din creier pot degenera chistic.
8.2.8. Intoxicaiile cu cianuri i acid cianhidric

Acidul cianhidric (HCN) se gsete sub form de combinaii stabile (glicozizi ca amigdalina), n migdalele amare i smburii amari (zarzre, ciree, piersici, prune). Acidul cianhidric se poate gsi i n buturi distilate din prune sau ciree. Acidul cianhidric, cianurile i derivaii cianici au multiple ntrebuinri, n special n industrie. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu HCN i derivai por fi accidentale i voluntare (sinucideri i omucideri, n special cu cianuri). Intoxicaiile accidentale pot fi profesionale (prepararea HCN i compuilor si, instalaii de cianurare, sinteze organice, etc.), alimentare (consum exagerat de smburi cu glicozizi cianogenetici sau de buturi distilate din prune i ciree); dup dezinfecii sau deratizri (prin utilizarea - tot mai rar - a HCN ca pesticid). Sinuciderile se ntlnesc destul de frecvent datorit efectului rapid al acestor toxice. Omuciderile sunt relativ rare (derivaii HCN pot fi ncorporai n buturi, produse de cofetrie, gustul pe care l confer acestora neputnd fi difereniat de cel al smburilor sau esenelor de migdale). Toxicocinetic. Acidul cianhidric i cianurile ptrund n organism pe cale respiratorie, digestiv sau transcutanat. Se distribuie n toate esuturile, dar nu se acumuleaz. n cea mai mare parte metabolizarea se realizeaz prin transformarea n tiocianat (SCN) sub aciunea rodanazei dar eficiena acestei reacii de detoxificare este mrginit de cantitatea limitat de rodanaza din organism. O
155

mic cantitate se elimin ca atare pe cale respiratorie, conferind halena caracteristic de migdale amare. Toxicodinamie. Aciunea toxic a ionului cian (CN) se datoreaz capacitii sale de a inhiba unele enzime, n special citocromoxidaza, prin blocarea Fe3+, formnd complexul cian-citocromoxidaza. Se produce astfel o mpiedicare a utilizrii oxigenului de ctre celule, ducnd la anoxie tisular (anoxie de utilizare). Sngele rmne astfel saturat cu oxigen, ceea ce explic culoarea roietic a tegumentelor n zonele de lividitate. Doza letal prin ingerare este de 100 mg pentru cianura de sodiu (NaCN) i 150-200 mg pentru cianura de potasiu (KCN). O concentraie HCN de 300 mg/m3 de aer este imediat mortal. Se apreciaz c un smbure de migdal amar poate conine circa 1 mg HCN i c ingestia de 60-70 smburi poate duce la moarte. Simptomatologie. Forme clinice. * Forma supraacut apare dup inhalare sau ingerare de cantiti mari. Se manifest prin micri respiratorii sacadate, pierderea brusc a cunotinei, convulsii, midriaz, apnee, stop cardiac. Are o evoluie rapid fatal. * Forma acut debuteaz cu gust amar, senzaie de opresiune toracic, anxietate, cefalee intens, greuri, vrsturi. n evoluie apar tulburri respiratorii, cardio-vasculare, convulsii tonico-clonice, com i moarte prin insuficien cardio-respiratorie acut. * Intoxicaia ntrziat apare dup ingerarea de smburi care conin HCN, cnd simptomele apar tardiv, numai dup eliberarea ionului CN. Modificri anatomopatologice. Lividitile cadaverice sunt de culoare roie, datorit prezenei oxihemoglobinei (HbO2) i n sngele venos. Rigiditatea cadaveric este precoce i mai pronunat. Sngele are culoare roie, la fel ca n intoxicaia cu CO. Organele, n special stomacul, degaj un puternic miros de migdale amare. n stomac se pot gsi leziuni caustice (n intoxicaiile cu cianuri alcaline) sau resturi de smburi. n rest se evideniaz modificri generale de tip asfixic.
8.2.9. Intoxicaii cu alcooli i glicoli 8.2.9.1.

Intoxicaia cu alcool etilic

Intoxicaia alcoolic este foarte frecvent ntlnit avnd importante consecine antisociale. Toxicocinetic. Alcoolul etilic ptrunde n organism pe cale digestiv (consum de buturi alcoolice). Rareori, n condiii industriale, poate ptrunde pe cale respiratorie i transcutanat, fr ns a produce intoxicaii grave. Dup ptrundere este absorbit la nivelul mucoasei gastrice i intestinale i este distribuit uniform n toate esuturile i organele. Viteza de absorbie este influenat de mai muli factori: concentraia alcoolic a buturii ingerate (cele concentrate se absorb mai rapid); timpul de ingerare (timpul prelungit scade
156

vrful alcoolemiei); prezena sau absena alimentelor n stomac (absorbia cea mai rapid se realizeaz " jeun"); prezena CO 2 (cum este cazul ampaniei) mrete viteza de absorbie. Durata absorbiei etanolului este foarte variabil, fiind cuprins ntre 15 minute i 2 ore, cu diferene individuale foarte mari, chiar n condiii identice de ingerare. Curba alcoolemiei prezint o pant de cretere care corespunde fazei de absorbie, un vrf i o pant de descretere corespunznd fazei de eliminare. Metabolizarea alcoolului se face n special la nivelul ficatului. n cea mai mare parte (pn la 90%) alcoolul este metabolizat pe cale oxidativ. Prin oxidarea alcoolului rezult acetaldehida, care este oxidat la acid acetic. Acidul acetic este oxidat n cadrul ciclului Krebs la CO 2 i ap. O mic parte din acidul acetic particip la o serie de biosinteze cu formare de acizi grai, proteine i glicogen. Viteza de oxidare a alcoolului se noteaz prin coeficientul 60 care reprezint mg etanol metabolizat/100ml snge/ora. Acest coeficient prezint variaii de la individ la individ i chiar la acelai individ n condiii diferite de ingerare. Valoarea medie a vitezei de metabolizare variaz ntre 12-18 mg%/or, fiind n medie de 15mg % /or. Eliminarea alcoolului se face sub forma metaboliilor i numai o mic parte (5-10%) se elimin sub form netransformat, prin aerul expirat, urin, saliv i transpiraie. Prezena vaporilor de alcool n aerul expirat confer halena alcoolic caracteristic. Curba alcooluriei este asemntoare cu cea a alcoolemiei, vrful atingnduse la 30-60 minute dup vrful alcoolemiei. Toxicodinamie. Inial alcoolul are o aciune excitant cerebral, apoi deprimant i paralizant a sistemului nervos central, putndu-se ajunge pn la abolirea funciilor vitale. Doza letal este de 4-6 g etanol pur/kg corp, prezentnd mari variaii individuale. Aciunea toxic a alcoolului este potenat de asocieri cu hipnotice, neuroleptice i tranchilizante. Simptomatologie. La alcoolemii sub 0,4 g nu apar modificri clinice sau apar manifestri minime traduse prin uoar logoree i ncetinirea unor rspunsuri reflexe urgente. Intoxicaia acut evolueaz n mai multe faze: Prima faz - beia uoar - apare la valori ale alcoolemiei cuprinse ntre 0,51,5 g. Se caracterizeaz prin euforie, logoree, expansivitate, comportament mai necontrolat, slbirea ateniei, ntrzierea rspunsurilor reflexe. A doua faz - beia propriu-zis - denumit i faza infractogen, se instaleaz la valori ale alcoolemiei cuprinse ntre 1,5 - 2,5 g. Se caracterizeaz prin tulburri de echilibru, ataxie, disartrie, greuri, vrsturi, sughi, congestia feei,
157

tahicardie, tahipnee, agitaie sau apatie, dezorientare, confuzie, alterarea judecii, gndirii i memoriei. n aceast faz se comit cele mai multe acte antisociale. Faza a treia - beia comatoas - apare la valori ale alcoolemiei cuprinse ntre 2,5 - 4,5 g. Se caracterizeaz prin somn profund, anestezie, hipotermie. Evolueaz spre com cu dispariia reflexelor, midriaz, scderea tensiunii arteriale i se poate termina prin colaps respirator i moarte datorit paraliziei centrului bulbar. Valori ale alcoolemiei de peste 4,5 - 5 g sunt considerate mortale. Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice n intoxicaia acut sunt necaracteristice. Constau n hiperemie generalizat i mici sufuziuni hemoragice n meninge, creier, plmn, rinichi, mucoasa gastric.
8.2.9.2.

Intoxicaia cu alcool metilic

Intoxicaia cu alcool metilic este relativ rar dar are evoluie grav, cu mortalitate ridicat. Alcoolul metilic are multiple ntrebuinri: n industria de sintez, ca solvent organic, n industria maselor plastice, sticlei, nclmintei, etc. Intoxicaia cu alcool metilic se poate realiza pe cale digestiv (prin ingerare), pe cale respiratorie (prin inhalare) i foarte rar pe cale transcutanat. Intoxicaiile prin ingerare se pot produce accidental (prin confuzie cu alcoolul etilic) sau voluntar (sinucideri i extrem de rar omucideri). n practic s-au ntlnit intoxicaii aprute n urma nlocuirii frauduloase a alcoolului etilic cu alcool metilic la prepararea buturilor alcoolice. Intoxicaiile prin inhalare se pot ntlni n cadrul unor accidente profesionale n cursul sintezei sau utilizrii alcoolului metilic. Toxicocinetic. Dup absorbie, datorit caracterului hidrosolubil, alcoolul metilic se distribuie n toate esuturile. O cantitate nsemnat se acumuleaz n mediile lichide ale ochiului (umoarea apoas i corpul vitros). Metabolizarea se realizeaz preponderent la nivelul ficatului. Sub aciunea alcooldehidrogenazei (ADH), enzima care metabolizeaz i alcoolul etilic, metanolul este oxidat la formaldehid, care n continuare este transformat n acid formic. Biotransformarea alcoolului metilic n formaldehid are loc i n retin, n celulele cu conuri i bastonae, datorit prezenei ADH i la acest nivel. Din metabolizarea alcoolului metilic rezult i cantiti mici de formiat de metil, substan liposolubil, responsabil n mare parte de apariia liziunilor oculare. Toi metaboliii rezultai din transformarea alcoolului metilic sunt mai toxici dect acesta. Eliminarea se face pe cale respiratorie, prin aerul expirat (sub form netransformat) i pe cale urinar (ca metabolii i n mic msur netransformat). Metabolizarea i eliminarea se fac lent, alcoolul metilic fiind un toxic cumulativ. Antidotul cel mai eficient n intoxicaia cu metanol este etanolul. Rolul benefic al etanolului se explic prin competiia pentru ADH, acesta
158

metabolizndu-se sub aciunea ADH de 4-5 ori mai rapid dect metanolul. n acest fel etanolul consum ADH i alcoolul metilic rmne nemetabolizat. n plus etanolul deplaseaz metanolul spre suprafaa celulelor favoriznd astfel eliminarea acestuia. Toxicodinamie. Toxicitatea crescut a metanolului este dat de formarea metaboliilor (formaldehid, acid formic i formiat de metil) i ntr-o mic msur de substana n sine. Efectele toxice se traduc prin acidoz metabolic, anoxie tisular i perturbarea unor procese metabolice. Acidoza este consecina acumulrii de acid formic. Anoxia este rezultatul complexrii fierului din enzimele oxido-reductoare (citocromoxidaza) de ctre acidul formic cu blocarea utilizrii oxigenului la nivel tisular (anoxie de utilizare). Ca urmare a anoxiei precum i a acumulrii metaboliilor la nivelul ochiului, consecutiv metabolizrii locale a alcoolului metilic apar leziuni degenerative la nivelul retinei (care afecteaz celulele ganglionare) i la nivelul nervului optic. Leziunile retinei i nervului optic sunt n mare msur consecina ptrunderii n aceste structuri a formiatului de metil datorit caracterului liposolubil. Tulburrile metabolice din intoxicaia cu metanol sunt determinate de capacitatea formaldehidei de a bloca gruprile amino (NH2) din enzime. Doza letal la adult este de circa 30 ml metanol cu variaii destul de largi. Simptomatologie. n intoxicaia acut prin ingerare dup o perioad de laten variabil (de la 30-40 minute pn la cteva ore) apar cefalee, vertij, colici abdominale, greuri, vrsturi (uneori sanguinolente), delir, agitaie i adeseori convulsii. n evoluie se instaleaz o stare de com profund care adeseori evolueaz spre deces. n caz de supravieuire apar tulburri oculare traduse prin midriaz, fotofobie, ambliopie, scderea progresiv a acuitii vizuale cu ngustarea concentric a cmpului vizual i dureri la nivelul globilor oculari. Aceste manifestri oculare sunt urmate de orbire, care se poate instala brusc sau progresiv i poate s fie temporar sau definitiv. n intoxicaia acut prin inhalare apar modificri iritative ale conjunctivei oculare i mucoasei cilor respiratorii, cefalee, ameeli, tulburri digestive (greuri, vrsturi), tulburri de echilibru. n evoluie apar tulburri oculare care pot fi urmate de orbire. Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice n intoxicaia cu metanol constau n edem cerebral pronunat, staz visceral generalizat i sufuziuni hemoragice la nivelul mucoasei gastrice. Se mai descriu modificri necrotice la nivelul putamenului i leziuni necrotico-hemoragice n pancreas. De asemenea pot aprea leziuni degenerative n ficat, plmn, rinichi i miocard. Modificrile oculare sunt reprezentate de modificri degenerative ale celulelor ganglionare din retin i modificri atrofice ale nervului optic.

159

8.2.9.3.

Intoxicaia cu etilenglicol

Etilenglicolul este un lichid incolor, siropos, cu gust dulceag, solubil n ap i alcool. Este utilizat n principal ca solvent i ca lichid antigel. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu etilenglicol sunt de obicei accidentale, producndu-se n majoritatea cazurilor prin confuzie. Sinuciderile sunt rare iar omuciderea extrem de rar. Toxicocinetic. Etilenglicolul ptrunde n organism pe cale digestiv i foarte rar pe cale respiratorie. Dup absorbie se distribuie n toate esuturile. Aproximativ 30-40% din cantitatea absorbit se elimin pe cale renal sub form netransformat. Restul de 60-70% se metabolizeaz pe cale oxidativ n special la nivelul ficatului. Etilenglicolul este transformat iniial sub aciunea alcooldehidrogenazei (ADH) n glicolaldehid. Aceast transformare este lent, ceea ce explic efectul de antidot al etanolului (ca i n cazul metanolului). Glicolaldehida este transformat n acid glioxalic iar acesta n acid oxalic. Acidul oxalic reacioneaz cu ionii de calciu (Ca2+) formnd oxalatul de calciu care se elimin pe cale renal producnd obstrucia tubilor uriniferi i leziuni necrotice ale epiteliului tubular. Toxicodinamie. Toxicitatea etilenglicolului este dat de metaboliii si care sunt mai toxici dect substana n sine, respectiv de acidul glioxalic i acidul oxalic. Efectele toxice se traduc n principal prin leziuni renale (necroz tubular acut) iar pe plan metabolic prin acidoz metabolic. n afara leziunilor renale care sunt cele mai frecvente i mai caracteristice, pot aprea leziuni i n alte organe. Ca urmare a lezrii capilarelor din creier prin aciunea direct a etilenglicolului apare un edem cerebral pronunat care explic crizele convulsive ntlnite n multe cazuri. Se pot ntlni leziuni degenerative ale fibrelor miocardice i modificri distrofice hepatice centrolobulare de tipul distrofiei hidropice. Etilenglicolul are i o aciune iritant asupra mucoaselor. Doza letal la adult este de circa 100 ml etilenglicol. Simptomatologie. La scurt timp dup ingerare, datorit aciunii iritante a etilenglicolului asupra mucoasei tractului digestiv apar manifestri digestive traduse prin dureri abdominale, greuri i vrsturi. n evoluie apar tulburri neuropsihice cu stare euforic, confuzie, ataxie, com i uneori convulsii. Dup circa 12-24 ore apar manifestri cardio-vasculare cu tulburri de ritm i insuficien cardio-circulatorie acut. Dup cteva zile, dac victima supravieuiete, apar semnele insuficienei renale acute produs de necroza tubular acut. n general insuficiena renal acut consecutiv intoxicaiei cu etilenglicol este foarte sever i are de obicei caracter ireversibil. n formele supraacute de intoxicaie, care apare dup ingerarea unor cantiti mari de etilenglicol, se instaleaz rapid starea de com profund care evolueaz spre deces prin insuficien respiratorie grav sau insuficien cardio-circulatorie sever.
160

Modificri anatomopatologice. La examenul anatomopatologic se constat staz visceral, edem cerebral pronunat, staz i edem pulmonar. Afectarea renal se traduce macroscopic prin aspect de rinichi de oc, iar n forme grave prin apariia necrozei corticale bilaterale. La examenul microscopic se constat necroza epiteliului tubilor uriniferi cu pstrarea intact a membranei bazale; n lumenul tubilor se gsesc cristale birefringente de oxalat de calciu. La examenul histopatologic se mai pot constata modificri degenerative ale fibrelor miocardice, distrofie hidropic centrolobular n ficat, cristale de oxalat de calciu n vasele leptomeningeale i intracerebrale (n substana alb).
8.2.10.

Toxici caustici

Din clasa toxicilor caustici fac parte acizii corosivi i bazele caustice. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu substane caustice pot fi accidentale i voluntare. Intoxicaiile voluntare sunt cel mai frecvent sinucideri sau tentative de suicid i rareori omucideri. n trecut sinuciderile i tentativele cu substane caustice n special cu soda caustic (hidroxid de sodiu), erau foarte frecvent ntlnite, dar n ultima perioad incidena acestora a sczut semnificativ. Intoxicaiile accidentale apar n cadrul unor accidente casnice sau profesionale i se realizeaz prin confuzie (la copii, persoane n stare de ebrietate) sau din neatenie (n laboratoare, mediul industrial). Intoxicaiile cu toxici caustici se pot produce prin ingerare sau prin contact cu soluii concentrate (n laboratoare, industrie). Acizii i bazele volatile (acid azotic, amoniac) pot produce intoxicaii prin inhalare.
8.2.10.1.

Acizii corozivi

Din aceast categorie cel mai frecvent ntlnii sunt acidul sulfuric (H 2SO4), acidul clorhidric (HCl), acidul azotic (HNO3), acidul acetic (CH3COOH) i acidul oxalic (H2C2O4). Toxicodinamie. Toxicii caustici au n primul rnd o aciune local producnd leziuni caracteristice i n mod secundar au o aciune postresorbtiv. Prin aciune local, acizii produc necroze de coagulare a esuturilor cu care vin n contact. Prin aciune general (postresorbtiv) determin acidoza, tulburri hidroelectrolitice, tulburri respiratorii i cardio-vasculare, leziuni hepatice i renale. Acidul acetic produce n plus hemoliz, iar acidul oxalic este nefrotoxic i produce hipocalcemie (cu hiperexcitabilitate neuro-musculara i tulburri de coagulabilitate sanguin). Simptomatologie. n intoxicaia prin ingerare, imediat dup ingerarea toxicului apar dureri atroce buco-faringiene, retrosternale i epigastrice, deglutiie dificil, sete intens. Apoi apar colici abdominale puternice, vrsturi sanguinolente care conin fragmente de mucoas necrozate, scaune sanguinolente. Pe buze i mucoasa bucal apar leziuni erozive. Starea general se
161

poate altera rapid, apar transpiraii reci, dispnee, cianoz, tahicardie cu puls slab perceptibil. n intoxicaia cu acid acetic apare hemoliz cu oligoanurie, hemoglobinurie i icter hemolitic. n intoxicaia cu acid oxalic apare hiperexcitabilitate neuromuscular cu convulsii tetaniforme i tulburri renale traduse prin oligurie, hematurie, albuminurie, ajungndu-se n cazurile grave la insuficiena renal acut. La contactul cu tegumentele, acizii corosivi produc arsuri chimice de diferite grade. n intoxicaia prin inhalare apar edem glotic, laringospasm i edem pulmonar. Complicaii. n evoluia intoxicaiei cu acizi pot aprea perforaii esofagiene i gastrice cu consecinele acestora (pleurezii, mediastinite, peritonite). Tardiv, prin vindecarea cicatricial a leziunilor necrotice de la nivelul tractului digestiv apar stenoze esofagiene i gastrice (n special cardiale i pilorice). Tanatogenez. n intoxicaiile cu acizi corosivi moartea se poate produce prin oc toxic, edem glotic, colaps sau prin complicaii. Modificri anatomopatologice. La examenul extern, n intoxicaia prin ingestie apar leziuni erozive la nivelul buzelor i periorale. La examenul intern apar leziuni caracteristice constnd n necroze de coagulare la nivelul cavitii bucale, faringelui, esofagului, stomacului. Leziunile necrotice sunt dure, net delimitate, cu aspect de crust subire, care se poate detaa. Culoarea leziunilor difer n funcie de felul acidului: galben (acid azotic), neagr (acid sulfuric), alb-cenuie (acid clorhidric i acid acetic).
8.2.10.2.

Bazele caustice

Din aceast categorie fac parte hidroxizii de sodiu (NaOH), potasiu (KOH) i amoniu (NH4OH), precum i unele sruri care n urma hidrolizei prezint o reacie puternic alcalin - carbonaii de sodiu (Na2CO3) i potasiu(K2CO3). Toxicodinamie. Bazele caustice au n principal o aciune local, producnd necroz de colicvaie (de lichefiere). Prin formare de proteinai solubili, toxicul ptrunde n esuturi producd leziuni mult mai profunde dect acizii, riscurile perforaiei fiind mai crescute. Prin aciune general bazele caustice produc alcaloz, tulburri hidroelectrolitice, tulburri nervoase i renale. Simptomatologie. Tabloul clinic al intoxicaiei cu baze caustice este foarte asemntor cu cel al intoxicaiei cu acizi corozivi. Complicaii. Datorit profunzimii mari a leziunilor, perforaiile esofagiene i gastrice sunt mai frecvent ntlnite dect n intoxicaiile cu acizi. De asemenea stenozele cicatriciale esofagiene i gastrice sunt mai des ntlnite i mai severe. Tanatogenez. n intoxicaia cu baze caustice decesul se poate produce prin colaps sau prin complicaii (perforaii gastrice i esofagiene). n intoxicaia prin inhalare moartea se poate produce prin edem laringian sau prin edem pulmonar.
162

Modificri anatomopatologice. n intoxicaia prin ingerare leziunile caracteristice sunt reprezentate de necrozele de colicvaie la nivelul cavitii bucale, esofagului i stomacului. Leziunile sunt profunde, moi, ulcerate, cu delimitare imprecis, cu tendin spre perforaie.
8.2.11.

Intoxicaiile cu pesticide

Pesticidele sunt substane chimice utilizate pentru combaterea duntorilor. Dup scopul n care sunt folosite, acestea se clasific n insecticide, ierbicide, fungicide i rodenticide. Exist o mare varietate de pesticide, care se diversific de la an la an. Sub aspect judiciar intoxicaiile cu pesticide pot fi accidentale - accidente profesionale i casnice (prin confuzie sau neglijen) i voluntare - sinucideri sau omucideri. Principalele clase ntlnite n practica medico-legal sunt compuii organofosforici, compuii organoclorurai, derivaii nitrofenolici i compuii carbamici.
8.2.11.1.

Compuii organofosforici

Compuii organofosforici constituie alturi de compuii organoclorurai cele mai numeroase i importante insecticide. Din aceast clas cel mai important este parationul. Ali reprezentani, relativ frecvent utilizai sunt paraoxonul, tetraetil pirofosfatul (TEPP), diclorvosul, schradanul, dipterexul, clortionul, malationul. Toxicocinetic. Compuii organofosforici ptrund n organism pe cale respiratorie, digestiv, transcutanat i prin conjunctiva ocular. Se absorb rapid i se distribuie n special n ficat, rinichi, plmn, fr a se acumula. Se elimin n special pe cale renal, ca atare sau ca metabolii. Toxicodinamie. Aciunea toxic comun parationului i celorlali compui organofosforici const n inhibarea acetilcolinesterazei (prin ptrundere n fanta sinaptic), cu acumularea de acetil-colin n exces, determinnd apariia unor fenomene de tip muscarinic, nicotinic i de sistem nervos central. Dozele letale pentru paration sunt de 0,20 - 0,50 g substan pur (n administrarea oral). Simptomatologie. Manifestrile clinice din intoxicaia acut pot fi grupate n trei sindroame distincte. Sindromul muscarinic se caracterizeaz prin mioz, hipersalivaie, transpiraii abundente, hipersecreie bronic, dispnee (prin bronhospasm), greuri, vrsturi, colici gastro-intestinale, diaree, hipotensiune, bradicardie cu tendin la colaps. Sindromul nicotinic se traduce prin fibrilaii musculare urmate de convulsii tonico-clonice, apoi contracii tetanice cu senzaie de constricie toracic; n cazuri grave se poate produce paralizia muchilor respiratorii. Manifestrile de sistem nervos central se traduc prin agitaie, cefalee,
163

anxietate, ameeli, ataxie, dizartrie, confuzie mintal, somnolen (sau insomnie), convulsii, com. Modificri anatomopatologice. La examenul extern ca modificri caracteristice se constat mioza i rigiditate cadaveric precoce, intens i de durat mai mare. La examenul intern vom ntlni staz generalizat, edem pulmonar, coloraia verde a mucoasei gastrice (dat de coloranii care se introduc n parationul tehnic pentru a atrage atenia asupra toxicitii) i un miros caracteristic, de petrol sau ulei rnced al coninutului gastric.
8.2.11.2.

Compuii organoclorurai

Exist o gam larg de pesticide organoclorurate cele mai importante fiind: derivaii halogenai ai difeniletanului (DDT) i ciclohexanului (HCH), derivaii halogenai policiclici (aldrin, dieldrin, clordan) i terpenici (toxafen). Toxicocinetic. Compuii organoclorurai ptrund n organism pe cale respiratorie, transcutanat i digestiv. Se acumuleaz i se localizeaz n esutul adipos, ficat, mduva osoas, creier (datorit caracterului liposolubil). Dup metabolizare se elimin lent pe cale urinar (sunt toxici cumulativi). Toxicodinamie. Compuii organoclorurai au o aciune excitant asupra sistemului nervos central, apoi deprimant, cu afectarea centrilor respiratori, i cardio vasculari. Unii compui sunt hepatotoxici. Organocloruratele sunt substane cu mare stabilitate chimic persistnd n produsele alimentare provenite din culturile tratate cu aceste substane. Sunt liposolubile depozitndu-se n grsimea i carnea animalelor, psrilor i petilor, trecnd prin consumul acestora la om, unde se acumuleaz n esuturile bogate n lipide. Dozele letale sunt de: 20 g pentru DDT i clordan ; 7-15 g pentru lindan (HCH) ; 7 g pentru toxafen ; 3-5 g pentru aldrin i dieldrin. Simptomatologie. n intoxicaia acut cu compui organoclorurai la debut apare un sindrom gastro-intestinal cu greuri, vrsturi, diaree. Apoi apar semne neurologice traduse prin cefalee, tremurturi, parestezii, ataxie, convulsii. n cazuri grave, duce la moarte prin insuficien respiratorie sau prin fibrilaie ventricular (prin sensibilizarea miocardului la adrenalina endogen). Modificri anatomopatologice. Modificrile anatomopatologice constau n staz generalizat, edem pulmonar i cerebral, iar n formele prelungite apar modificri distrofice n ficat i rinichi (intumescen celular pn la degenescen gras).

164

8.2.11.3.

Derivaii dinitrofenolici

Principalii reprezentani din aceast clas sunt dinitroortocrezolul (DNOC), dibutoxul i dinexul. Se utilizeaz ca insecticide i fungicide. Toxicocinetic. Ptrund n organism pe cale respiratorie, digestiv i transcutanat. Se absorb rapid. Dup metabolizare eliminarea se face lent, fiind toxici cumulativi. Toxicodimamie. Aciunea toxic se caracterizeaz prin blocarea fosforilrii oxidative, cu scderea formrii de ATP. Consecutiv acestei aciuni, energia nu mai este stocat, ci risipit sub form de cldur, iar consumul de O2 este mrit. Doza letal la adult este de 1-2 g. Simptomatologie. Intoxicaia acut debuteaz prin agitaie, transpiraii abundente, oboseal. n continuare apar greuri, vrsturi, dispnee cu polipnee, tahicardie, stare de epuizare, urmate n cazurile grave de convulsii i com. Un semn caracteristic l constituie hipertermia (de peste 400 C). Modificri anatomopatologice. Rigiditatea este precoce i intens. Pielea, uneori i mucoasele i coninutul gastric sunt colorate n galben. Se constat staz generalizat, edem cerebral i pulmonar i mici focare hemoragice viscerale. n cazurile cu supravieuire mai ndelungat apar modificri distrofice n ficat, miocard i rinichi.
8.2.11.4.

Compuii carbamici

Cei mai importani reprezentani din aceast clas sunt carbarilul i izolanul. Sub aspect toxicodinamic, insecticidele carbamice au o aciune asemntoare cu compuii organofosforici, producnd inhibarea colinesterazei. Spre deosebire ns de compuii organofosforici, ptrunderea n sistemul nervos central este foarte redus, inhibarea este de scurt durat, iar reactivarea enzimei se face spontan. Doza letal pentru izolan (cel mai toxic) este de 6 g. Simptomatologia intoxicaiei acute se caracterizeaz prin mioz, hipersecreie salivar, lacrimal i nazal, tulburri digestive, dispnee, tremur, fibrilaii musculare, convulsii. n cazurile grave se produce moartea prin insuficien respiratorie.

165

BIBLIOGRAFIE
1. ANIAN t., VIERU-SOCACIU R Pruncuciderea n cazuistica IML Cluj n perioada 1988- 1997, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1998, cu tema Drept i management n societatea contemporan, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 1999, pag. 62-66. 2. ANIAN t., VIERU-SOCACIU R, ANIAN MARIA Aspecte medico-legale ale accidentelor rutiere nregistrate n judeul Cluj n perioada 1996-1998, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1999, cu tema Drept, economie, societate civil, educaie perspective pentru mileniul III, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 2000, pag.831-836. 3. ANTONIU G., BULAI C., CHIVULESCU Gh.,- Dicionarul juridic penal, Ed. tiinific i enciclopedic Bucureti, 1976. 4. ARSENI C., OPRESCU I. - Traumatologia cranio-cerebral, Ed. Medical, Bucureti, 1972. 5. AVRAM M. A, VIERU-SOCACIU R, BORAN IOANA Eutanasia opinii actuale, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1999, cu tema Drept, economie, societate civil, educaie perspective pentru mileniul III, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 2000, pag. 625-630. 6. AVRAM M. A, VIERU-SOCACIU R, BORAN IOANA Implicaii medicale i juridice ale eutanasiei, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1998, cu tema Drept i management n societatea contemporan, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 1999, pag.52-61 7. BLNESCU G. i colab. Dicionar de chimie, Ed. Tehnic Bucureti, 1964. 8. BANCIU D., OARD M. Intoxicaiile acute, Ed Medical, Bucureti, 1964. 9. BELI V. - ndreptar de practic medico-legal, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 10.BELI V. Medicina legal curs pentru facultile de tiine juridice, Ed.Societii de Medicin Legal din Romnia, 1995 11.BELI V. - Medicin legal, Ed. Teora, Bucureti, 1992. 12.BELI V. (sub redacia) - Tratat de medicin legal, Ed. Medical, Bucureti, 1995. 13.BELI V., GANGAL M.,- Eutanasia ntre caritate i legislaie, Revista de Medicin Legal, nr.1/1993, pag.75-83. 14.BELI V., NANE C. - Traumatologia mecanic n practica medicolegal i juridic, Ed. Academiei, Bucureti, 1985. 15.BILEGAN I., QUAI I., MRGINEAN V., VLAICU L., FLMND V.
166

- Lucrri practice de medicin legal, Litografia IMF Cluj, 1970 16.BIR M.A. Psihiatrie. Prolegomene clinice, Ed. Dacia Cluj-Napoca, 2001. 17.BRNZEI P., SRBU AURELIA Psihiatrie, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti, 1981. 18.CLUER I. Morfopatologie clinic (vol I, II), Ed. Dacia ClujNapoca, 1982, 1983. 19.CLARKE E.G.C. Isolation and identification of drugs, the Pharmaceutical Press, London, 1969. 20.COTRU M., POPA L., STAN T., PREDA N., KINCSES-AJTAY M. - Toxicologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991. 21.COURVILLE C.B. Mechanism craniocerebral injuries and thir medico-legal significance, J. Forensic Sci, 7,1, 1962 22.DELAY J., PICHOT P. Abrg de Psychologie, Ed. Masson, Paris, 1969. 23.DERMENGIU D., GHEORGHIU V. Principiile procedurale fundamentale n medicina legal, Rev. de medicin legal Vol.8, nr.2, iunei 2000, pag.195-201. 24.DEROBERT L. - Medicine legale, Flammarion, 1974. 25.DRAGOMIRESCU V. - Expertiza medico-legal psihiatric, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 26.DURKHEIM E. Despre sinucidere, Institutul European Iai, 1993 27.FREJAVILLE J-P., BOURDON R., CHIRISTOFOROV B., BISMUTH C., PERBAY-PEYROULA F., NICAISE A-M., POLLET J. Toxicologie clinique et analytique, Flammarion Mdicine sciences, Paris, 1971. 28.GEORGESCU L., TUDOSE N., POTENCZ E. Morfopatologie, Ed. Didactic i Pedagogic Bucureti, 1982. 29.KERNBACH M. - Medicina judiciar, Ed. Medical, Bucureti, 1958. 30.KUHSE E.M. Eutanasia dezbateri actuale, sub edit. Adrian Miroiu n Etica aplicat, Ed. Alternativa, Colecia Filosofie i sociatate, 1995. 31.MANU P.- Medicina muncii, Ed. Medical, Bucureti, 1983. 32.MARIN F.(sub redacia) Tratat elementar de explorri clinice, biochimico-umorale i morfofuncionale n medicin, Ed. Dacia ClujNapoca, 1998. 33.MATTHEW J. ELLENHORN and others Ellenhorns Medical Toxicology: diagnosis and Treatment of Human Poisoning, Second Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, USA, 1997 34.MOGO G. Intoxicii acute, Ed. Medical Bucureti, 1981. 35.MOGO Gh., SITCAI N. - Toxicologie clinic, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 36.MORARU I. Anatomie patologic (vol.I, II, III), Ed. Medical
167

Bucureti, 1980. 37.MORARU I. - Medicin legal, Ed. Medical, Bucureti, 1967. 38.NANE CONSTANA, SUHREANU C. Rolul i limitele constatrilor medico-legale ca mijloace de prob n infraciunile de vtmare corporal i tentativ de omor, probleme de criminalistic i criminologie, nr.IV 1981. 39.PANAITESCU V. - Metode de investigaie n practica medico-legal, Ed. Litera, Bucureti, 1984. 40.PEARSE A.G.E. Histochemestry theoretical and applied, second edition, J&A Churchill Ltd, London, 1961 41.POPA LIDIA Curs toxicology, Litografia IMF Cluj, 1982. 42.PROCOP O., GOHLER W. - Forensische medizin, VEB Verlang, Berlin, 1975. 43.QUAI I., TERBANCEA M., MRGINEANU V. - Introducere n teoria i practica medico-legal, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978 (vol.I), 1979 (vol.II). 44.RACHEL JAMES Eutanasia pasiv i activ, sub edit. Adrian Miroiu n Etica aplicat, Ed. Alternativa, Colecia Filosofie i sociatate, 1995. 45.SCRIPCARU G.- Curs de medicin legal, Ed. Fundaiei Chemarea Iai, 1995. 46.SCRIPCARU Gh. - Medicina legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993. 47.SCRIPCARU Gh., TERBANCEA M. - Patologie medico-legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 48.ELARU M.- Comportamentul sexual aberrant, Ed. Moldova, 1998. 49.SIMONIN C. - Medicine legale et judiciare, Maleine S A, Paris, 1962. 50.SRBU AURELIA (sub redacia) Psihiatrie clinic. Ghid alphabetic, Ed Dacia Cluj-Napoca, 1979. 51.TEDESCHI C., ECKERT W., TEDESCHI L. Forensic Medicine, W.B. Saunders, Philadelphia, 1977. 52.VIERU-SOCACIU R, ANIAN t., RAHMAN HADI Particularitile noii expertize medico-legale psihiatrice n practica medico-legal, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1999, cu tema Drept, economie, societate civil, educaie perspective pentru mileniul III, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 2000, pag. 754-758. 53.VIERU-SOCACIU R, AVRAM M. A, ANIAN t.- Particularitile deceselor prin spnzurare n cazuiatica IML Cluj, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1998, cu tema Drept i management n societatea contemporan, Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 1999, pag. 47-51. 54.VIERU-SOCACIU R, AVRAM M. A, RAHMAN HADI, DUMITRA
168

ANDREEA Ponderea examenului histopatologic n diagnosticul morii subite de origine cardio-vascular, Volumul lucrrilor sesiunii de comunicri tiinifice a Univ. Bogdan Vod Baia Mare, 1999, cu tema Drept, economie, societate civil, educaie perspective pentru mileniul III Ed. Risoprint Cluj-Napoca, 2000, pag 759-762. 55.VIERU-SOCACIU R, AVRAM M. A.-Moartea subit n judeul Cluj, Rev. de Medicin Legal, vol 3 nr.3, septembrie 1994, pag.242-249. 56.VIERU-SOCACIU R, PERJU-DUMBRAV D., AVRAM M.A.Medicin legal, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 1997. 57.VIERU-SOCACIU R., FLMND VICTORIA- Caz limit de punere n primejdie a vieii victimei, Rev. de Medicin Legal, vol 2 nr.2, iunie 1994, pag.185-188. 58.VIERU-SOCACIU R., FLMND VICTORIA, BIR M. Noua expertiz medico-legal psihiatric n cazuistica IML Cluj, Rev. de Medicin Legal, vol 3 nr.2, iunie 1995, pag.159-164. *** Curs de medicin legal, I.M.F.Bucureti, 1979 *** Codul penal, Ed.Global Print, 1998 *** Codul de procedur penal, Ed.Global Print, 1998 *** Codul civil Codul juristului, Ed.Argesiss, 1996 *** Codul de procedur civil Codul juristului, Ed.Argesiss, 1996 *** Codul familiei Codul juristului, Ed.Argesiss, 1996 *** Ordonana Guvernului Romniei nr.1/20.01.2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal *** Legea nr.459/18.07.2001 pentru aprobarea Ordonanei Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal *** Ordonana Guvernului Romniei nr. 57/30.08.2001 pentru modificarea i completarea Ordonanei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal *** Hotrrea Guvernului Romniei nr.774/19.09.2000 pentru aprobarea regulamentului de aplicare a dispoziiilor Ordonanei Guvernului nr.1/2000 privind organizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal *** Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatrilor i a altor lucrri medico-legale aprobate prin Ordinul Ministrului Justiiei i al Ministrului Sntii nr. 1.134/c/25.05.2000 / 255/4.04.2000 *** Legea nr.197/13.11.2000 pentru modificarea i completarea unor dispoziii din Codul penal *** Decretul nr.328/1966 privind circulaia pe drumurile publice ( cu modificrile ulterioare ) *** Regulament pentru aplicarea Decretului nr.328/1966 privind circulaia pe drumurile publice i pentru stabilirea i sancionarea contraveniilor n acest sector (cu modificrile ulterioare)
169

*** Le petit Larousse, Paris, 1995 *** Mic dicionar enciclopedic, Ediia a III a revizuit i adugit, Ed.tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1986 *** Decizia Institutului Medico-Legal Mina Minovici Bucureti nr. A8/1311/1999 privind metodologia de recoltare a probelor de snge n vederea stabilirii intoxicaiei alcoolice.

170