Este consecinta directa a trombozei venoase profunde desi mai putin de 35% din b olnavii cu embolie pulmonara prezinta

semne clinice de tromboza venoasa profunda . Incidenta exacta nu se cunoaste datorita confuziei frecvente cu infarctul mioc ardic, cu pneumotoracele, cu infectiile pulmonare. Tablou clinic Semnele si simptomele emboliei pulmonare depind de marimea embolului si terenul cardio-respirator al pacientului Simptome Semne dispneea ------------------ 80% tahipnee ------------- 88% panica --------------------- 60% tahicardie ----------- 63% durere toracica --------60% accentuarea sau dedublarea tuse ------------------------ 50% zgomotului II P ---- 60% hemoptizie --------------- 27% raluri crepitante --- 51% colaps -------------------- 22% frecatura pleurala - 17% Explorari paraclinice Pe ECG apar modificarea segmentului S-T si undei T, semne de incarcare ventricul ara dreapta. Modificarile nu sunt specifice dar pot face diferentierea de un inf arct miocardic. Prezenta unui infarct miocardic nu exclude diagnosticul de embol ie pulmonara. Radiografia toracica evidentiaza opacitati triunghiulare cu varful spre hilul pu lmonar, revarsat pleural, desen vascular mult accentuat. Aceste modificari nu su nt specifice dar exclud pneumonia, pneumotoracele, perforatia esofagiana, insufi cienta cardiaca congestiva. Explorarea gazelor sanghine permite aprecierea gravitatii emboliei pulmonare. Ma surarea presiunii venoase centrale (PVC) ofera elemente diagnostice si terapeuti ce importante: - cateterul introdus in atriul drept permite o reechilibrare volemica eficienta precum si administrarea diverselor medicamente - o PVC scazuta exclude embolia pulmonara ca si cauza a hipotensiunii la un paci ent in stare critica - embolia pulmonara se insoteste constant de supraincarcare ventriculara dreapta si cresterea presiunii in atriul drept Scintigrafia pulmonara - apreciaza modificarile perfuziei pulmonare - aspectul normal al scintigrafiei exclude embolia pulmonara - scintigrafia de perfuzie se poate combina cu scintigrafia inhalatorie evidenti ind cu mai mare acuratete zonele neperfuzate si neventilate - zonele periferice cu perfuzie scazuta sunt dificil de interpretat - ele pot fi cauzate de atelectazie, pneumonie sau alte tulburari circulatorii Arteriografia pulmonara - este cea mai fidela metoda pentru evidentierea prezentei, marimii si distribut iei embolilor pulmonari (Fig.10.) - este o metoda invaziva cu risc apreciabil la pacientii cardio-pulmonari Tratament Depinde de gravitatea cazului. In formele minore terapia anticoagulanta cu hepar ina va respecta urmatorul protocol : - doza de atac = 150 UI /kg in perfuzie continua cu seringa automata - eficienta = TQ 2 x valoarea normala - concomitent se incepe administrarea anti coagulantului oral - recidiva emboliei apare in 10 - 15% din cazuri - complicatiile hemoragice apar la 20 - 30% din cazuri In formele majore si masive se asociaza terapia trombolitica : - actioneaza atat asupra trombozei venoase profunde cat si asupra emboliei pulmo nare - streptokinaza, urokinaza sau activatorii plasminogenului se administreaza in p erfuzie continua precedata de o doza de atac - efectul favorabil trebuie sa apara in 12 - 24 de ore - recent a intrat in uz un nou preparat sintetic - recombinant plasminogen activa tor (rPA) cu efect terapeutic puternic si rapid - rezultatele confirmate angiogra fic apar dupa 2 - 6 ore. Complicatiile hemoragice cresc proportional cu capacitatea fibrinolitica a prepa ratului.

Embolectomia pulmonara - este indicata in formele masive cu hipotensiune sistemica - este o interventie multidisciplinara contra-timp intrucat supravietuirea pacie ntului poate fi o chestiune de minute - primele masuri sunt heparinizarea si suportul inotrop - dopamina sau izoproter enolul - la pacientii care raspund pozitiv la heparina si nu necesita vasopresoare pent ru mentinerea tensiunii sau diurezei trebuie apreciata foarte exact oportunitate a interventiei chirurgicale - de-asemeni trebuie apreciata oportunitatea aplicarii unui filtru in vena cava inferioara pentru profilaxia emboliilor recidivate - embolectomia deschisa - operatia Trendelemburg, prin toracotomie - este o oper atie eficienta dar mortalitatea operatorie depaseste 40% Pentru scaderea riscului operator se utilizeaza by-passul partial care foloseste artera si vena femurala si se poate instala in anestezie locala. Dupa echilibra rea hemodinamica se poate incepe anestezia generala iar dupa efectuarea sternoto miei, by-passul partial este transformat in by-pass total prin insertia unui cat eter in vena cava superioara. Embolii pulmonari pot fi astfel extrasi printr-o a rteriotomie pe artera pulmonara (Fig.11.). Embolectomia trans-venoasa cu cateter foloseste calea de acces trans- jugulara s au trans-femurala, in anestezie locala. Ea scutete pacientul de toracotomie si b y-pass. Rezultatele cele mai bune se obtin la pacientii cu embolii majore sau ma sive, rata de succes atingand 85%. Operatia nu reuseste daca se practica dupa ma i mult de 72 de ore de la debut sau daca pacientul a prezentat un stop cardiac r esuscitat. Arteriografia pulmonara prealabila este obligatorie. Dupa embolectomi e este utila plasarea pe aceeasi cale a unui filtru Greenfield in vena cava infe rioara (Fig.12.).