POLITRAUMATISMELE

Politraumatismul = sindrom rezultat din:

actiunea unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici, chimici) asupra mai multor zone anatomice ale organismului, rezultand o dereglare functionala sistemica.

= traumatism cu afectare a minimum doua regiuni anatomice dintre care cel putin o leziune este amenintatoare de viata.

Clasificare etiologica: 1. Accidente de trafic (rutier - 50%, feroviar, aerian, maritim) 2. Accidente de munca (industrie, agricultura, constructii, etc.) 18% 3. Agresiuni 14% 4. Accidente casnice 7% 5. Accidente recreationale sau de sport 6% 6. Traume de razboi 7. Catastrofe naturale

Patogenie Agenti vulneranti: - Agenti fizici => contuzii, plagi

- impact direct
-

compresie, strivire, taiere, etc.

- unda de soc - accelerare/decelerare

-

Barotraume Electricitate Leziuni termice

Contuziile = totalitatea modificarilor functionale si structurale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerant, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei

Contuziile presupun doua mecanisme lezionale principale:

1.

2.

Compresie sau strivire produc grave alterari la nivelul tesuturilor prin ruperea acestora Miscarea diferentiata a unor structuri anatomice partial fixe, cauzata de decelerare
ex: ruptura aortei descendente

Plaga = o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor sau tesuturilor subjacente, produsa prin agenti traumatici.

Plagile sunt cel mai adesea produse de:

arme albe, alte obiecte taioase sau arme de foc.

Clasificarea plagilor:
In functie de agentul traumatic: a) prin taiere b) prin impuscare c) contuze
1.

2. In functie de vechime: a) recente (< 6 ore) b) vechi (> 6 ore)

3. In functie de contaminarea microbiana: a) curate b) cu contaminare minima c) contaminate d) infectate

4. In functie de profunzime: a) Superficiale intereseaza numai tegumentul si tesutul subjacent b) Profunde - Nepenetrante (nu depasesc seroasa) - Penetrante (depasesc seroasa) - fara interesare viscerala - cu interesare viscerala

Factori ce afecteza modelul lezional: - Varsta - Sexul - Particularitatile anatomice regionale - Alcoolul si drogurile

Modele lezionale implicand intregul organism

Politraumatisme prin accidente rutiere

Principalele mecanisme de producere a leziunilor: Ciocnire (impact) Deceleratie (oprire brusca) Acceleratie (proiectare)

A.

a)
-

Victima-pieton Mecanisme simple impact direct, cu aparitia de:

-

echimoze, escoriatii, hematoame, fracturi, etc. frecvent traume craniene situate pe partea opusa celor de lovire

proiectare, cu producerea de leziuni grave:

-

leziuni de calcare,
-

grave, raspandite pe toata suprafata corpului cu antrenarea rupturilor de organe parenchimatoase

leziuni similare celor de calcare

comprimarea intre autovehicul si alt obiect dur

-

b) Mecanisme asociate - lovire-cadere - caracterizeaza prin prezenta a 2 focare lezionale:

- unul la locul de impact intre vehicul si pieton, - iar celalalt la locul de contact dintre victima si suprafata de sustinere

Lovire-proiectare
- cu leziuni mai grave de organe interne, - insotite constant de TCC

Lovire-basculare-proiectare
- caracterizate prin existenta a 3 focare de fractura

Lovire-cadere-calcare
- leziuni multiple si polimorfe

Cea mai frecventa triada lezionala:

Fractura de tibie-peroneu Leziuni toracoabdominale

fracturi costale, ruptura de splina, de ficat, etc.

Traumatism cranio-cerebral.

B. Victima ocupant al unui autoturism Leziuni cranio-cerebrale Plagi ale scalpului si fetei Contuzii sau dilacerari pulmonare Fracturi:
costale, fracturi ale sternului la nivelul bratului, antebratului articulatiei pumnului de pelvis, sold, femur, gamba

Politraumatisme prin cadere

A. De la aceeasi inaltime: - Fracturi de pumn, cot, fracturi sau luxatii ale articulatiei umarului - Leziuni la nivelul membrelor inferioare: glezna, genunchi - Leziuni toracice - Traumatism cranio-cerebral

B. De la inaltime (leziuni grave):

-

Leziuni la nivelul coloanei vertebrale sau la nivel cranio-cerebral Fracturi ale membrelor, coloanei vertebrale (cu sau fara interesare mielica) Fracturi de baza de craniu Hematoame retroperitoneale Rupturi de organe interne (splina, ficat, rinichi, vase, etc.)

Fiziopatologia traumatismelor
Trauma are ca particularitate:
debutul precis, usor de localizat in timp, care evolueaza pe un organism de cele mai multe ori sanatos pana in momentul traumatismului.

Cascada de modificari homeostatice in traumele majore este declansata de o serie de factori: 1. Lezarea directa a unor viscere 2. Repercusiuni sistemice ale leziunii (hemoragie hipovolemie soc) 3. Aparitia mediatorilor elaborati la diverse nivele ca:

endotoxinele (bacterii exogene sau intestinale), factorul de necroza tumorala (TNF), tromboxani, prostaglandine, interleukine, etc.

Raspunsul metabolic: - Creste rata metabolica => creste consumul de oxigen Metabolismul glucidic de stres: - Glicogenoliza - Gluconeogeneza (substrat preferential: lactatul, glutamina, glicina, glicerolul) - Hiperglicemie insulino-rezistenta datorita cresterii raportului glucagon/insulina - Neutilizare corecta a excesului de glucoza din cauza unei capacitati limitate a complexului enzimatic

Metabolismul lipidic: - Lipoliza crescuta, stimulata de STH - Lipogeneza scazuta - Productie scazuta de corpi cetonici Metabolismul protidic: - Cresterea catabolismului proteic - Mobilizarea aminoacizilor din:
- muschii scheletici, - tesutul conjunctiv - intestin

Manifestarile hipermetabolismului de stres: A. Clinic: - Subfebrilitate - Tahicardie - Cresterea indexului cardiac > 4,5l/min/mp - Tahipnee B. Paraclinic - Hiperglicemie - Hiperlactatemie - Cresterea excretiei urinare azotate

Socul tipuri:

Hemoragic cel mai frecvent Cardiogen leziune miocardica, teren

cardiac preexistent Neurogen cel mai frecvent in leziunile medulare

Clasificarea hemoragiilor
% pierdut din volumul sanguin total Clasa I Clasa II Pana la 15 % 15-30 % Semne clinice

Creste frecventa cardiaca; modificari fiziologice minime Creste frecventa cardiaca, puls slab batut, PA normala, usoara intarziere a reumplerii capilare, anxietate

Clasa III

30-40 %

Tahicardie, scaderea PA, intarzierea reumplerii capilare (2 sec.), diminuarea simturilor, constient

Clasa IV

> 40 %

Scaderea PA, tahicardie, soc evident, diaforeza, scaderea nivelului de constienta

Disfunctia pluriviscerala (MSOF) Manifestari clinice:

Organ Plaman Ficat Manifestari clinice Hipoxemie, scadere a compliantei, edem pulmonar Icter, alterarea sintezei de proteine

Rinichi
Gastrointestinal

Poliurie-oligurie, cresterea ureei si creatininei

Sangerare, ileus, scaderea functiei de bariera a mucoasei, leziuni ale mucoasei (endoscopic) CID, trombocitopenie, sangerari

Hematologic

SNC

Letargie, coma

Diagnosticul MSOF
Organ Plaman Ficat Rinichi Principalul criteriu de diagnostic Tahipnee, cianoza Icter colestatic, cresterea TGO, TGP, prelungirea timpului de protrombina Scaderea cleareance-ului creatininei, cresterea cleareance-ului apei libere

Gastrointestinal Sangerare exteriorizata necesitand transfuzie

Hematologic SNC

Trombocitopenie, scaderea fibrinogenului Modificari EEG, hiporeflexie, confuzie

Ingrijirea urgentelor traumatice Prevenirea traumelor

1) Prevenire

primara evitarea incidentului cauzator al traumei 2) Prevenirea secundara reducerea efectelor agentului traumatic asupra victimelor 3) Prevenire tertiara tine de organizarea si eficienta sistemului de ingrijire a traumelor

Triajul = arta de a determina severitatea leziunilor

Transportul - Siguranta - Rapiditate - Se poate realiza cu mijloace terestre, navale sau aeriene

Evaluarea gradului de severitate a leziunilor cu ajutorul scorurilor traumatice Ideal o scorizare trebuie sa fie: Obiectiva (scorul sa se coreleze cu rata mortalitatii, morbiditate, invaliditate, costuri, durata spitalizarii) Reproductiva (usor de folosit si de inteles)

Ieftina Usor de realizat (sa se bazeze pe date larg

accesibile) Cu valoare predictiva mare

Scoruri fiziologice:
-

Sunt cele mai folosite la triajul pacientilor Evalueaza modificarile unor parametri fiziologici induse de leziune : TA, AV, FR Evalueaza diferitele grade de alterare a nivelului constientei

Scala GLASGOW
a) Deschide ochii Spontan La stimul verbal La stimul dureros Nu ii deschide Orientat temporo-spatial Confuz Cuvinte nepotrivite Sunete neinteligibile Nu raspunde Asculta comanda Durere localizata Retrage la stimul dureros Flexie anormala la durere Extensie anormala la durere Nu taspunde 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 puncte puncte puncte punct puncte puncte puncte puncte punct puncte puncte puncte puncte puncte punct

b) Raspuns verbal

c) Raspuns motor

Interpretarea scalei Glasgow: 13-15 puncte injurie usoara 9-12 puncte injurie moderata < 8 puncte injurie severa Diagnosticul de coma corespunde unui nivel de sub 7-8 puncte. Coma grad I 8 puncte Coma grad II 7-6 puncte Coma grad III 5-4 puncte Coma grad IV 3 puncte (depasita)

Scorul traumatic (Trauma Score, TS)

Rata respiratorie 10-41/min 25-35/min >35/min 1-9/min Nu respira Normala Superficiala sau retractila 90 mmHg 70-89 mmHg 50-69 mmHg 0-49 mmHg Fara puls Normala Intarziata Nu exista 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1

Expansiunea respiratorie PA sist.

Reumplere capilara

GCS

Scor traumatic revizuit (Revised Trauma Score, RTS)

GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 >89 76-89 50-75 1-49 0 10-29 >29 6-9 1-5 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0

TA sistolica

FR

Interpretare RTS:

12 Amanat Ranit care merge 11 Urgent Necesita interventie, dar poate astepta putin 3-10 Imediat Necesita interventie imediata < 3 Stare foarte grava, cu putine sanse de supravietuire (0 = Morga)

Scala CRAMS
Circulatie Umplere capilara normala si TA>100 Umplere capilara intarziata sau 85<TA<100 Umplerea capilara nu se evidentiaza sau TA<85 Normala Tahipnee/Bradipnee Absenta 2 1 0 2 1 0

Respiratie

Abdomen

Abdomen si torace normal conformat Abdomen si torace moale Abdomen rigid

2 1 0 2 1 0
1 0

Raspuns motor Normal Raspuns doar la durere Fara raspuns Vorbire

Confuza Neinteligibi

Scor Normala CRAMS < 8 => trauma majora 2

Evaluarea si ingrijirea politraumatizatuliui Principii: 1. Evaluarea functionala si tratarea imediata a insuficientelor vitale (respiratorie, circulatorie) 2. Diagnostic anatomoclinic al leziunilor traumatice dar si al statusului biologic preexistent 3. Ierarhizarea tratamentului leziunilor

A.

Faza prespitaliceasca

Ingrijirea/supravegherea primara: 1. Prevenirea aparitiei de noi victime 2. Identificarea altor victime, in afara celor remarcate la inceput 3. Evaluarea cailor aeriene, nivelului constientei si controlul coloanei cervicale 4. Evaluarea respiratiei si circulatiei (daca sunt absente masaj cardiac si respiratie artificiala) 5. Oprirea sangerarii active 6. Prinderea a 1-2 linii venoase pentru reechilibrare volemica

Ingrijirea/supravegherea secundara:

Verificarea semnelor vitale 2. Obtinerea istoricului accidentului 3. Examen fizic complet al bolnavului 4. Scurt examen neurologic 5. Bandajarea si imobilizarea fracturilor 6. Se continua monitorizarea, reevaluarea si reechilibrarea pacientului
1.

B. Faza spitaliceasca Tratamentul este prioritar diagnosticului paraclinic. Tratamentul se va incepe inainte de a i se confirma diagnosticul

ex: un pacient cu respiratie agonica va fi intubat inaintea stabilirii unui diagnostic etiologic.

Examinare sistematica dupa stabilizarea pacientului. Reexaminare frecventa

anumite leziuni devin manifeste clinic mai tarziu ex:

ruptura de splina in doi timpi

Investigare paraclinica monitorizarea pacientului

2. Evaluarea circulatorie

Clinica AV (calitate, frecventa, regularitate) culoare tegumente reumplere capilara Paraclinica Monitorizare cardio-circulatorie permanenta

Investigatii paraclinice utile in politraumatisme Analize de laborator: - Grup sangvin - Hemoleucograma - Amilazemia - Ex. Sumar urina - Transaminaze - Creatinkinaza - Glicemie - Electroliti/uree/creatinina - Gaze sangvine

Radiologia clasica
-

Ofera informatii de valoare in legatura cu leziunile osoase In traumatismele toracice metoda de electie pentru evidentierea fracturilor costale, sternale sau claviculare si a pneumo-, hemo-, hemopneumotoraxului In TCC se vizualizeaza traseele de fractura

Punctia abdominala
-

Cel mai frecvent se practica la unirea 1/3 ext cu 2/3 int a liniei spino-ombilicale stangi In prezent se practica rar datorita dezavantajelor: fiabilitate scazuta, procent mare de rezultate fals negative

Lavajul peritoneal

Indicatii: Contuzii abdominale la pacienti cu hipotensiune inexplicabila, durere sau aparare musculara, fracturi costale in zona rebordului, anumite fracturi de bazin Plagi penetrante la pacientii stabili (cei instabili sunt imediat laparotomizati)

Criteriile unui lavaj peritoneal pozitiv:

-

20 ml sange la aspiratia libera Nr. de hematii > 100 000/mm Nr. de leucocite > 500/mm Fecale, fibre alimentare sau bila Prezenta lichidului de lavaj pe drenul toracic, tubul nazo-gastric sau sonda vezicala Amilaze > 175 U/ml

Criteriile unui lavaj intermediar:

-

Fluid aspirat liber de culoare roz Hematii: 50-100/mm Leucocite: 100-500/mm Amilaze: 70-75 U/100 ml

Criteriile unui lavaj negativ:

-

Aspirat liber clar Hematii < 50/mm Leucocite < 100/mm Amilaze < 70 U/100 ml

Echografia
-

Descopera prezenta fluidului in cavitatea peritoneala (spatiul Douglas, Morrison, prevezical, subsplenic, etc.) Poate diagnostica leziunea de organ parenchimatos (splina, ficat, rinichi) Fara valoare in diagnosticul leziunilor de organ cavitar

Tomografia computerizata
-

Este o investigatie specifica si sensibila la pacientul politraumatizat Este foarte important ca pacientul sa fie stabil hemodinamic

Urografia, cistografia retrograda - Utile in contuzii sau plagi abdominale in care se banuieste o leziune a cior urinare Arteriografia - Utila in hematoamele retroperitoaneale consecutive fracturilor de bazin - Se evidentiaza sangerarea si se poate practica embolizarea prin artera hipogastrica

Ingrijirea definitiva: Tratamentul de specialitate al leziunilor

Practic, ingrijirea intraspitaliceasca a unui politraumatizat:

-

Supravegherea functiilor vitale (diagnostic functional) Masuri resuscitative si de stabilizare Examinare sistematica (diagnostic anatomic lezional) si tratamentul de specialitate al leziunilor

Prognosticul depinde de:

Prima ingrijire acordata Transportul (calitatea si durata acestuia) ora de aur Factori ce tin de organismul gazda (vasta, tare asociate) Severitatea leziunii Calitatea ingrijirilor definitive