SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore: - oase - articulatii - muschi cu nervii lor. Cea mai buna examinare trebuie sa aiba in vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriuzisa sa fie facuta intr-o anumita ordine, potrivit legilor mecanicii articulare si musculare. Scheletul indeplineste in organism mai multe functii: - da forma si suport corpului - reprezinta depozitul de calciu usor mobilizabil (97%) - unele elemente ale scheletului protejeaza corpul fata de forte externe si interne. Oasele ofera suprafete de inspectie pentru muschi si reprezinta parghii de miscare.Agentul dinamic al locomotiei este reprezentat de muschiul scheletic. Simptomele Simptomele majore ale suferintei sistemului locomotor sunt: durerea impotenta functionala Bolnavul cu o afectiune a aparatului locomotor poate sa acuze unul sau mai multe simptome ca: durerea, impotenta functionala, atitudineavicioasa si diformitatea, tulburarile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care imbraca aspectele cele mai felurite ca loc de aparitie, intensitate caractere si evolutie. Mecanismul fiziopatologic al durerii in afectiunile aparatului locomotor este complex si in mare parte necunoscut. Mai frecvent intalnim asanumitele dureri somatice, conditionate de excitatia extero- si proprioceptorilor, iar durerile asanumite viscerale, care se refera la segmentul interoceptiv, se intalnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuza bolnavul are urmatoarele caracteristici: intepatoare, usturatoare, arzatoare, lancinanta,sfisietoare sau pulsatila. Ea poate fi continua sau intermitenta,progresiva sau alternanta ca evolutie, bine localizata sau difuza, vie sau surda, superficiala sau profunda. Aceiasi agenti provocatori ( ciupirea, inteparea, caldura, curentul electric etc.) aplicati pe o zona limitata si pentru scurt timp provoaca dureri intepatoare, dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timp mai lunga dau dureri arzatoare. Durerile pulsatile rezulta din coliziunea undei pulsatile cu organele sensibile la durere.Proiectia senzatiei dureroase si localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea si intinderea proiectiei pot sa varieze.Durerea profunda este adesea descrisa ca fiind difuza si vag localizata. In cazurile care impulsurile initiale care merg de-a lungul caii pentru durere, in orice punct de la nerv la cortex, dau nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai, apare o durere patologica proiectata.In cazurile in care durerea este proiectata intr-o zona indeparatata fata de punctul de excitare al organului terminal si in general superficial fata de acest punct, apare o durere referita.Durerea profunda cu origine in organele aparatului locomotor poate fi inabusita, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde sa iradieze. Ea este deosebit de neplacuta si chiar provoaca greata.

Caracterul durerilor pe care le acuza bolnavul ne poate sugera de la inceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombara mai veche, care la un moment dat, in urma unui efort de ridicare, iradiaza intr-unul din membrele inferioare, ne vom gandi la posibilitatea unei hernii de disc. Daca durerea este fugace si cuprinde alternativ diferite articulatii, ne vom gandi la un reumatism poliarticular. Daca apare,cand la un genunchi, cand la celalalt si se insoteste de hidartroza,bolnavul prezinta o hidrartroza intermitenta.Adesea nu trebuie uitat faptul ca durerea, fiind iradiata, poate sa indrepte atentia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnava. Exemple tipice le constituie in centura, la bolnavii cu afectiuni ale coloanei vertebrale. Impotenta functionala reprezinta un al doilea sindrom subiectiv important. Poate sa fie partiala sau totala si poate sa intereseze un segment de membru in totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotentei functionale sunt multiple: intreruperea continuitatii osoase sau a formatiilor musculotendinoase care executa miscarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reactia antalgica in urma unui traumatism sau a unei afectiuni dureroase,leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc.O forma deosebita a impotentei functionale este aceea care poate saapara in cadrul crizelor pitiatice. Dupa cum se stie, in isterie nu exista leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente.Din punct de vedere al evolutiei, impotenta functionala poate fi trecatoare sau definitiva, regresiva stationara sau progresiva. In urma unui traumatism osteoarticular fara leziuni nervoase, ea este de obicei trecatoare, dar atunci cand sunt interesati si nervii, poate fi definita. In forma paralizanta a poliomielitei, impotenta functionala este progresiva in faza acuta, regresiva in faza de regresiune a paraliziilor si stationara in faza de schelet; in miopatii, paraplegie etc. este progresiva. Atitudinile vicioase si diformitatile pot sa determine pe bolnav sa se prezinte la medic, chiar daca nu sunt insotite de durere sau de impotenta functionala. Ele pot sa imbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesata si de boala care le determina .Tulburarile de sensibilitate. Bolnavul poate sa acuze uneori existenta unor tulburari subiective ale sensibilitatii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, in muschi, mucoase, in trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicaturi, intepaturi etc.). Aceste tulburari, frecvente in polinevrite, scleroza in placi, tabes etc.pot sa apara si in cervicartroze, hernii de disc sau alte afectiuni ale aparatului locomotor.Membrul fantoma este o forma particulara a tulburarilor de sensibilitate la amputati si consta in falsa perceptie a segmentelor corporale care lipsesc. In aceste impresii complementare ale amputatiilor, fantoma se manifesta ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie ca sufera unele deplasari. Oricum, fantoma urmeaza miscarile bontului, ca si cum segmentul lipsa ar continua sa existe. Uneori, invalizii afirma chiar ca pot sa execute miscari voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lipsa acuza dureri importante si rebele la orice tratament.Semiologia muchilor striai Scderea forei musculare (slbiciune) Scderea forei i deci a puterii (lucrului mecanic efectuat n unitatea de timp) musculare cu scderea capacitii de realizare a unui act motor. Poate fi de cauz: ! muscular termenul de slbiciune se folosete cnd este afectat fibra muscular, inclusiv placa neuromuscular; trebuie deosebit de:

 impotena funcional provocat de durere sau de afeciuni osteoarticulare (fracturi, luxaii, anchiloze etc.),cnd fora muscular nu este afectat; parez/paralizie = pierderea parial/complet a forei musculare de cauz neurologic (afectarea NMC sau NMP). Astenia ( paralizie/parez) presupune instalarea rapid a oboselii musculare la repetarea aceluiai act motor, fora contraciilor scade rapid; oboseal: solicitarea excesiv a unui muchi normal. ! general: scderea forei tuturor grupelor musculare n afeciuni sistemice (infecii grave, neoplasme, boal Addison hiperkalemie etc.) fr a exista o patologiemuscular. ! psihic: astenie psihic n tulburri depresive, anxioase,suprasolicitare. Trebuie stabilit ce micri/sarcini nu poate exercita/efectua din cauza slbiciunii # slbiciunea vizeaz musculatura:! proximal (mai frecvent miopatie): membrelor inferioare: i este dificil s mearg i s-i ncrucieze genunchi (s pun picior peste picior); membrelor superioare: i este dificil s se pieptene, s ridice obiecte (de exemplu, n polimialgia reumatic); ! distal (mai frecvent neuropatie): a membrului superior:i este dificil s rsuceasc o cheie n broasc sau s sencheie la nasturi. Clasificarea miopatiilor ! miopatii inflamatoare: miopatii inflamatoare idiopatice: grupa polimiozit/dermatomiozit (6 tipuri); alte miopatii inflamatoare:$ miopatii infecioase: virale (gripal .a.), bacteriene,parazitare (toxoplasma, Trichinella);$ altele n cadrul unor vasculite: polimialgia reumatic (nu este o miopatie, dar principalul simptom este muscular):mialgii (mai important dect astenia) la nivelul centurilor, vrstnic, sindrom inflamator intens, rspuns prompt la doze mici de corticosteroizi.! miopatii medicamentoase/ toxice (creterea enzimelor musculare; uneori, i slbiciune muscular; poate s existe sau nu o component inflamatoare): alcool,corticosteroizi, statine .a.;! miopatii neinflamatoare: miopatii endocrine:hipotiroidism (creteri ale enzimelor musculare),hipertiroidism, sindrom Cushing, boal Addison; dezechilibre electrolitice: hipokalemie, hipercalcemie, hipocalcemie, hipomagnezemie; deficite vitaminice; distrofii musculare progresive: slbiciune progresiv prin degenerarea muchilor; miopatii mitocondriale; miopatii metabolice prin defect genetic;! boli neuromusculare nu sunt miopatii, dar principalele simptome sunt musculare, fiind afectat unitatea motorie: NMP (alturi de NMC): scleroza lateral amiotrofic (SLA) = boal de neuron motor; segmentul presinaptic: sindrom Eaton-Lambert (sindrom miasteniform paraneoplazic, n cancerul pulmonar) anticorpi IgG care blocheaz canalele de calciu voltaj dependente din terminaiile nervoase motorii scade eliberarea acetilcolinei n fanta sinaptic , slbiciune muscular (defect presinaptic postsinaptic in MG; predomin la brbai la femei n MG); segmentul postsinaptic: miastenia grav (MG). Miastenia grav (MG)

Pacieni (cel mai adesea femei adulte) se plng de slbiciune muscular specific (la anumite grupe musculare) i nu de oboseal generalizat; Iniial: tulburri motorii oculare (muchii extrinseci):ptoz sau strabism cu diplopie; slbiciunea muchilor orofaringieni ( dificultate la mestecarea alimentelor tari, la nghiire sau la vorbire); slbiciunea membrelor. Ulterior (tipic, dup debutul ocular), sunt afectai muchii din teritoriul facialului, glosofaringianului i celelalte grupe musculare n sens descendent.! n mod caracteristic: severitatea slbiciunii fluctueaz n timpul zilei, de obicei fiind cel mai puin sever dimineaa i agravndu-se pe msur ce ziua nainteaz, m.a. dup utilizarea prelungit muchilor afectai EMG cu aspect caracteristic: descrete rspunsul muscular la stimulare electric repetat; fenomenele se instaleaz progresiv n cursul zilei, ntr-un interval de timp care scade progresiv pe msur ce boala se agraveaz (iniial se instaleaz abia seara, apoi din ce n ce mai devreme n cursul zilei); fora muscular revine dup administrarea de anticolinesterazice (mpiedic degradarea ACh); evoluia bolii poate s fie fluctuant; dup 15-20 de ani slbiciune permanent i atrofie. ! autoanticorpi (seropozitivitate): se pot detecta la 90% dintre paciente; anticorpi anti-RACh RACh =receptorul pentru acetilcolin scade numrul RACh scade transmiterea impulsului de la neuron la fibra muscular; anticorpi anti-MuSK MuSK (musclespecific receptor tyrosine kinase) = o protein de pe suprafaa membranei musculare esenial n dezvoltarea jonciunii neuromusculare. ! la pacientele seronegative, diagnosticul se pune pe aspectul clinic; reacia la inhibitorii de colinesteraz; modificrile EMG. Anomalii timice apar la majoritatea (75%) pacientelor (hiperplazie la 85%; timom la 15% din cazuri) #faciliteaz producerea autoanticorpilor.Paralizia periodic familial Atacuri (ore-zile) la intervale de zile-ani de paralizie flasc a musculaturii striate (cu dispariia reflexelor osteotendinoase i a rspunsului muchilor la stimulare electric). Cel mai frecvent, este asociat cu hipokalemie.Agravare/ declanare la ingestia de glucide. Botulism Toxiinfecie alimentar determinat de toxina botulinic (conserve de carne alterat mediu anaerob), care blocheaz eliberarea acetilcolinei din terminaiile nervoase. Iniial, manifestri digestive (grea, vrsturi, diaree), cefalee, adinamie, oboseal marcat, slbiciune i ameeal. Fenomenele paralitice din perioada de stareafecteaz mai nti nervii cranieni: vedere tulbure [(paralizia musculaturii oculare extrinseci (strabism) i intrinseci (tulburri de acomodare)], gur uscat i dificultate la nghiit (disfagie) i la vorbit (disfonie). Diareea este nlocuit de constipaie (care poate deveni sever) cu distensia abdomenului (paralizia musculaturii intestinale).Durerea muscular (mialgia)! La membrul inferior la mers # ischemie periferic (durere a musculaturii ischemiate).! Asociat cu slbiciune # suspiciune de afeciune muscular primar.Durere muscular spontan! stri inflamatoare sistemice: mialgii generalizate;! infecii:

 virale (boli acute febrile) curbatur: -de obicei fr afectare muscular; - n unele situaii (diverse viroze, ntre care gripa) se consider c exist o miozit difuz; bacteriene: streptococ, stafilococ, gonococ, luessecundar i teriar; flegmoane musculare: tumefacie,durere, uneori supuraie; - suprasolicitare (dup eforturi intense pentru care individul respectiv nu are antrenament) febra muscular. Trichineloza Ingestie de carne de porc infestat cu Trichinella spiralis insuficient preparat termic. Boal febril. n primele 48 ore predomin gastroenterita. Apoi apare edem al feei, dureri i tumefacii musculare. Pielea care acoper leziunile musculare este adesea edemaiat. Alteori apar paralizii flasce (de cauz muscular sau neurologic). Eozinofilie, atingnd maximul n a 3-a sptmn. Biopsia din marele pectoral dup a 3-a sptmn.Boala insulelor Bornholm Pleurodinia epidemic. Afeciune febril cu dureri parietale (musculare) toracice de mare intensitate virus Coxsackie B.Torticolis acut Contractur dureroas a sternocleidomastoidianului.Cauz banal (nevralgie occipital, spondiloz) sau potenial sever (hernie de disc cervical).Durere muscular la compresie Durere la compresia musculaturii gambiere fr modificri obiective musculare:! polineuropatie (alcoolic, diabetic); -afeciuni venoase (senzaie de picioare grele,accentuat la stat n picioare nemicat, cnd picioarele atrn n jos i la cldur): tromboflebit profund; sindrom posttrombotic cu insuficien venoas cronic; varice. Crampa muscular Contractur muscular involuntar, dureroas. Apare n hipocalcemie: tetanie prin hipoparatiroidie, pierdere de calciu, alcaloz prin vrsturi (stenoz piloric). n tetanie: contractura dureroas a degetelor de la mini (mna de mamo) (uneori i de la picioare: spasmul carpo-pedal).Contractura degetelor de la mn poate fi declanat prin hiperpnee (alcaloz) sau prin compresie cu maneta tensiometrului (semnul Trousseau). Sugestive pentru hiperexcitabilitatea neuromuscular cauzat de hipocalcemie sunt: - semnul Chvostek (stimulare mecanic direct fibrelor motorii ale nervului facial): tresrire (secus) sau contractur a muchiului facial produs de percutarea uoar a nervului facial ntrun punct specific de pe fa, localizat 0,5-1 cm sub procesul zigomatic al osului temporal, 2 cm anterior de lobul urechii, pe aceeai linie vertical cu unghiul mandibulei. Un al doilea punct de percuie este localizat pe linia care unete proeminena zigomatic i colul gurii, o treime distan de procesul zigomatic. Semnul este pozitiv la 25% dintre normali i este negativ la 30% dintre hipocalcemici. semnul Trousseau: Se umfl maneta tensiometrului deasupra TAS (tensiunii arteriale sistolice) timp de cteva minute. O reacie pozitiv const n: contracii musculare incluznd flexia pumnului i a articulaiilor MCF, hiperextensia degetelor i flexia policelui n palm (mna de mamo). Poate s mai prezinte parestezii ale degetelor, fasciculaii musculare sau tresriri ale degetelor i senzaie de cramp sau nepenire muscular. Poate fi sensibilizat solicitndu-se pacientului s respire des (40 respiraii pe minut) i adnc imediat dup dezumflarea manetei tensiometrului (testul Trousseau-von Bonsdorff). Aceste semn este pozitiv la 94% dintre cei care au hipocalcemie i la doar 9% dintre normali.

Crampe musculare nocturne n musculatura gambei frecvente la pacienii cu tulburri electrolitice (vrsturi,tratament cu diuretice), insuficien venoas cronic.Modificrile tonusului muscularReflexul idiomuscular = contracia reflex a muchiuluila excitarea lui mecanic (percuie, ciupire.Tonus = starea de contracie permanent caracteristicmuchiului normal. Se evalueaz prin efectuarea micrilor pasive n diverse segmente ale extremitilor. Hipotonia muscular - sindrom de NMP; - sindrom piramidal (sindrom de NMC) n stadiul acut; - leziuni ale rdcinilor posterioare i cordoanelorposterioare (tabes); - sindrom cerebelos; - paralizie periodic familial. Hipertonia muscular - contractur antalgic (a muchilor spinali n lumbago acut sau n lombosciatic, a musculaturii abdominale n peritonit, redoare de ceaf n sindromul meningeal); - leziuni neurologice. spasticitatea sau contractura piramidal n sindromul piramidal (de NMC): la ncercarea de flectare/extindere a membrului, exist nti o rezisten mare, apoi, o dat depit aceast rezisten, micare se realizeaz uor (ca la nchiderea unui briceag). rigiditatea sau contractura extrapiramidal contractura este depit treptat senzaie de roat dinat sau eav de plumb) n boala Parkinson. Trismusul contractur invincibil a muchilor masticatori. Hipertonia maseterului. Semn precoce n tetanos, dar i n flegmonul amigdalian, i n erupia molarului de minte.Contracia tetanic contracia prelungit a fibrelor musculare scheletice supuse unei excitaii repetate. Miocardul nu poate fi tetanizat datorit proprietilor sale electrice intrinseci. Miotonie muchiul se relaxeaz cu lentoare. Se cerepacientului s desfac brusc pumnul o face cu greutate i incomplet. Percuia direct a muchiului, n loc s produc o contracie de scurt durat (idiomuscular), provoac o contracie prelungit. Reacia miotonic apare n: - miotonia congenital (boala Thomsen: redoaremuscular = miotonie, hipertrofie muscular, frslbiciune); - distrofia miotonic (boala Steinert miotonie, slbiciune,amiotrofii).Mioedem = exagerarea contraciei idiomusculare, cu tumefiere muscular mai persistent. Poate s apar n caexie. Tetanos Este provocat de o neurotoxin (tetanospasmina, care inhib eliberarea de GABA i de glicin, neurotransmitori care inhib contracia muscular) produs de bacil anaerobe gram pozitive Clostridium tetani. Infectarea se produce dintr-o ran contaminat (realizat cu un obiect murdar m.a. de pmnt sau contaminare direct a unei cu praf sau cu pmnt), adesea o plag adnc, prin tiere sau mpungere. Contractur tonic a musculaturii scheletice, predominant la ceaf, trunchi, muchii spatelui, ai abdomenului i ai membrelor, extremitile fiind ns puin afectate: contractura musculaturii faciale # modificri de facies:risus sardonicus, ncreirea frunii, pleoapele pe jumtate nchise i colurile gurii trase ntr-un rnjet, trismus,dificultate la nghiit; uneori i muc limba;

 dup cum predomin contractura muscular modificri de decubit: pacientul poate fi n opistotonus(face podul predomin la extensorii trunchiului i la muchii spatelui), emprostotonus (predomin la flexorii trunchiului poziia ftului n uter), ortotonus (scndur egal pe extensori i pe flexori). Pe acest fond de contractur tonic, (din cauza excitabilitii neuromotorii crescute) la cea mai mic excitaie (atingere, curent de aer, zgomot, lumin brusc)se produc crize paroxistice de contractur, extrem de dureroase: spasme glotice i ale musculaturii respiratorii (muchii accesori ai respiraiei, dar i diafragma), pacientul se sufoc, se cianozeaz (hipoxie) sau i poate obstrua cile aeriene cu secreiile nazofaringiene care ptrund n laringe. Uneori crizele sunt att de puternice nct pot provoca rupturi musculare, deplasri sau fracturi osoase,contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur muscular catabolism excesiv hipertermie (creterea temperaturii corpului cu 2-4C),acidoz lactic (prin aport insuficient de oxigen),transpiraii profuze cu dezechilibre hidroelectrolitice agravate i de dificultatea de hidratare a pacienilor (deshidratare), pacientul neputnd nghii alimente solide sau lichide din cauza contracturii musculare faringiene. Constipaie i retenie de urin.Hiperactivitate simpatic: tahicardie, oscilaii ale TA,vasoconstricie cutanat.Modificrile de volum ale muchilor atrofie muscular (amiotrofie) tergerea reliefurilor musculare normale, adesea nlocuite cu depresiuni, proeminnd prin contrast reliefurile osoase. Cauze: inactivitatea (imobilizare n aparat gipsat sau n urma unei leziuni osteoarticulare: anchiloze). miogene (protopatice) de cauz primitiv muscular miopatii primitive: distrofii musculare progresive (DMP). iniial s-au descris mai multe subtipuri, diferite genetic i prin localizare predominant a amiotrofiilor: pelvifemural (Duchenne, Becker), pelviscapular,pelviscapulofacial (DMP congenital), cap-gt-distal (DMP miotonic), facioscapulohumeral, oculofaringian,distal. DMP pseudohipertrofic pelvifemuralDuchenne. Necroze musculare (crete CK) :atrofie slbiciune. Pacientul ajunge imobilizat n crucior.Deces prin complicaii respiratorii.Cardiomiopatie.Retard mental. neurogene (deuteropatice) consecutive leziunii NMP: poliomielita anterioar acut se instaleaz acut i persist parial sub form de sechele; afectare asimetric a musculaturii; - poliomielita anterioar cronic i scleroza lateralamiotrofic atrofii predominant la musculatura minilor (tergerea eminenelor tenar i hipotenar);fibrilaii musculare. ! hipertrofia muscular este rar: miotonia congenital Thomsen, iniial n DMP Duchenne; ! pseudohipertrofia muscular: esut conjunctiv igrsime nlocuind fibrele musculare distruse.Formaiuni musculareTrebuie deosebite de rupturile musculare, herniile musculare transaponevrotice, dezinseria tendoanelor,cazuri n care tumefierea apare doar la contracia muscular. Hematomul muscular apare dup un traumatism la pacienii cu sindrom hemoragipar sau tratament cu anticoagulante poate s apar dup un traumatism minim sau dup injecii i.m. prin puncie se poate confirma diagnosticul se extrage snge lacat. Tumorile musculare sunt rare. De obicei sunt benigne (fibromiom, rabdomiom, angiom). Miosarcomul este o tumor rar, cu malignitate foarte mare.Miozita osificant! Miozita osificant localizat. Dup traumatisme (eventual repetate) tumefacia i indurarea muchiului

traumatizat, probabil prin formarea unui hematom, care dup aproximativ o lun se calcific. Apare ca o formaiune dur, de consisten osoas. La contracia muchilor respectivi pot s apar dureri mari. Miozita osificant generalizat progresiv. Iniial dureri musculare n diverse zone (mai frecvent ceaf, umeri, laterotoracic). Apoi apar zone de induraie (osificare), vizibile i radiologic, ducnd n final la o infirmitate grav (omul de piatr). Fibrozita/fibromiozita/fibromialgiaDenumiri incorecte, atribuite unei tulburri psihosomatice manifestate prin durere cronic musculoscheletic, redoare, fatigabilitate. Ceva mai corect este denumirea de fibromialgie, subliniind c nu este vorba de un proces inflamator. Este cea mai frecvent afeciune care ajunge n atenia reumatologului, dei nu este o afeciune reumatologic.Apar tulburri de somn. Somnul este neodihnitor. Durerea, redoare i oboseala se accentueaz dup trezire (simptome prezente i n depresie). Anomalii ale mediatorilor chimici din SNC. Asocierea cu alte maladii cunoscute pentru componenta lor psihosomatic: rectocolit ulcerohemoragic, colon iritabil, migren, HTA. Durere difuz musculoscheletic. Puncte dureroase la palpare: marginea superioar a trapezului, supraspinos,epicondilul lateral al cotului, a doua articulaiecondrocostal, faa medial a genunchiului, ligamenteleintervertebrale ale coloanei cervicale i lombare inferioare.Prin comparaie, trebuie demonstrat c aceste puncte sunt evident mai dureroase dect alte zone martor. Palparea lor poate s declaneze durere pe o zon mult mai larg ichiar la distan. Probabil pragul la durere al acestor pacieni este sczut. Uneori i artralgii, dar examenul fizic al articulaiilor este normal. Redoare difuz musculoscheletic la reluarea activitii dup un repaus prelungit i care se atenueaz pe msur ce activitateacontinu. Oboseal/astenie perpetu, variabil, fr cauz,inclusiv la trezirea din somn. Examene paraclinice normale.Diagnosticul se pune prin excludere: se bazeaz pe simptome i pe absena modificrilor obiective la examenul fizic (durerea nu reprezint o modificare obiectiv, ci subiectiv) sau paraclinice. Semiologia articulaiilor Simptome Cele mai frecvente simptome/semne ale unei afeciuni MS sunt: durerea, slbiciunea, deformarea, limitarea micrii, cracmentele articulare. Durerea articular Caracteristici spaiale: ! numrul de articulaii afectate: monoartrit (artrit infecioas); oligoartrit (artrita reactiv = ARe); poliartrit (poliartrita reumatoid = PAR); - simetrie (PAR)/asimetrie (ARe); -resimit articular/periarticular; - iradiaz distal: sindroame de compresie nervoas (sindrom de tunel/compartiment); - durere referit: de exemplu, o afeciune a oldului poate genera durere resimit n genunchi (m.a. la copii). Caracteristici temporale: - durata artralgiilor: dac dateaz de mai mult timp: continu, recidive,puseuri de activitate i perioade de remisiune complet dac dateaz de mai muli ani # exclude un proces infecios acut sau malign.

 infecia cronic (fungic, tuberculoz) poate s mocneasc ani de zile nainte de apariia durerii; intensitatea durerii poate fi deseori evaluat prin intervalul de timp de la apariia durerii pn cnd pacientul a solicitat consultaia;1 persist la nivelul unei articulaii sau trece de la o articulaie la alta: poliartrit migratorie (este afectat o articulaie # se amelioreaz # este afectat o alt articulaie): RAA, leucemie, artrit gonococic, sarcoidoz, PAR juvenil; ! orarul: momentul zilei cnd ncep/se intensific durerea; n artropatiile: inflamatorii (artrite) adesea este accentuat dimineaa i dup perioadele de repaus articular se amelioreaz dac articulaia este folosit (PAR, SA); se poate accentua dac articulaia este suprasolicitat sau chiar numai la solicitri moderate (la fel ca i artroza); cnd durerea este sever, poate trezi pacientul din somn PAR (i tendinita) pot produce trezirea precoce, m.a. cnd pacientul st pe membrul afectat; instalarea brusc a durerii ntr-o articulaie MTF (m.a.noaptea) # atac acut de gut; degenerative (artroze) se accentueaz n cursul zilei,pe msur ce articulaia este folosit; se amelioreaz n repaus # tendina de a nu folosi articulaia (adesea n gonartroz) # nu mai face micare cretere ponderal agravarea artrozei: dac repausul nu amelioreaz durerea # posibil s fie o afeciune MS grav; tendinita se accentueaz n primele ore ale dimineii i se amelioreaz ulterior ctre prnz. Antecedente: istoric recent de faringit/amigdalit (durere de gt),urmat dup 10-14 zile de dureri articulare suspiciunede RAA; tbc, sifilis, hemofilie (hemartroz), colici renale (litiazuric asociat gutei), infecii cutanate streptococice,stafilococice Alte semne/simptome: ! locale: modificri obiective articulare (semne de inflamaie: tumefacie, cldur local, roea, pe lng durere spontan sau numai la palpare i impoten funcional) sau periarticulare; generale/sistemice # boal de sistem: generale: febr, frison, astenie, inapeten; afectare multiorganic: cardiace, pulmonare, digestive, renale. Deformare Poate fi congenital sau dobndit. Mrirea de volum a articulaiei revrsat lichidian, durere, tergerea conturului articulaiei, bombarea fundurilor de sac sinoviale, cu/fr semne de inflamaie (roea, cldur). La palpare fluctuen, durere. La genunchi: ocul rotulian, semnul valului. Diagnostic diferenial: inflamaia esuturilor periarticulare, depunere de grsime periarticular (lipartroz prezent n artroze, m.a. n gonartroz), deformarea articulaiei prin traumatisme repetate se poate diferenia prin ecografie:distinge lichidul de alte structuri moi. Puncie articular. ! Deformri ale membrului: poziii vicioase prin modificri osoase, articulare, periarticulare:genunchi (var, valg),old (var, valg), picior (plat, scobit, echin), halux valgus, coloan (scolioz, cifoz, lordoz)
1

Deformri articulare: noduli Heberden, Bouchard, tofi gutoi, articulaie neuropatic (Charcot). Creterea mobilitii Poate fi congenital (anomalii de esut conjunctiv:sindrom Ehlers-Danlos) sau dobndit (rupturi deligamente, hipotonie muscular n neuropatii. Scderea mobilitii Cercetarea mobilitii trebuie efectuat cu atenie n cazde traumatism, hemofilie. Identificarea articulaiilor afectate se face n funcie de micrile pe care i este greu s le efectueze: pieptnat, nclat, nchiderea nasturilorScderea parial a mobilitii ! reversibil acut = impoten funcional (imposibilitatea mobilizrii active sau pasive a articulaiei): traumatisme, inflamaii,inclusiv de cauz infecioas cronic = redoare: limitarea micrii adesea prin procese inflamatoare, reversibile, intra- i periarticulare. Simptomfrecvent al afeciunilor MS. Poate s varieze n funcie de momentul zilei. n artrite (PAR, SA etc.): ameliorare pe msur ce articulaia este folosit; accentuare dup o perioad de repaus articular, m.a. dimineaa (n PAR poate dura mai multe ore: cel puin o or, pentru a fi criteriu de diagnostic). n artroze: ameliorarea cu micarea este mai puin evident sau chiar absent; n coxartroz, nu mai poate s pun picior peste picior. ! ireversibil = semianchiloz: Limitarea micrii adesea prin procese fibrozante, ireversibile, intra- i periarticulare, cicatrice deformante ale capsulei articulare: n formele avansate de PAR cnd modificrile nu mai sunt de tip inflamator, ci distructiv i cicatricial, ireversibile; n SA: anchiloza coloanei vertebrale progresnd ascendent; Abolirea mobilitii reversibil = blocaj articular: fixarea temporar a articulaiei ntr-o anumit poziie i care nu se poate reduce activ sau pasiv; poate fi antalgic, prin contractur muscular, iritare mecanic din cauza unui corp liber intraarticular (fragment de cartilaj, de exemplu de menisc rupt), funcional prin inflamaia sinovialei (mai rar se ajunge pn a blocaj de regul rmne la nivel de redoare); ! ireversibil = anchiloz: proces anatomic sau terapeuticireversibil; dup o artrit tbc, SA Cracmente articulare n artroze: frecarea suprafeelor rugoase ale cartilajelor articulare. Nu trebuie confundate cu pocniturile fiziologice (alunecarea ligamentelor/tendoanelor peste suprafeele osoase). Alte cauze: luxaie de umr, deplasarea tendonului bicepsului din anul bicipital, leziuni ale meniscului (genunchi), disfuncia articulaiei temporomandibulare. Examene de laborator Generale Artropatie: ! inflamatoare: sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, 2-globuline, proteina C reactiv) neinfecioas/sistemic:$ lupus eritematos sistemic: complement, celule lupice, complexe imune circulante, anticorpi specifici;$ poliartrit reumatoid: factor reumatoid; $ reumatism poliarticular acut: ASLO; infecioas/local: leucocitoz, formul leucocitar neutrofilie) > LES (leucopenie)! degenerativ: nemodificate Speciale examinarea lichidului articular - Puncia articular.

10

- Aspectul normal. - Vscozitatea crete cu concentraia acidului hialuronicsau cu numrul de leucocite. - Aspect macroscopic: transparent, vscos, necoagulabil, celule < 10/L artropatii degenerative; tulbure proces inflamator (celule multe sau fibrinmult); hemoragic (conine un numr mare de hematii):traumatism (minim: hemofilie), tumori sinoviale; franc hemoragic, poate coagula spontan sau culoare ctre roiatic; opalescent, coaguleaz ntotdeauna, vscozitate redus (PAR); albicios (conine o cantitate mare de cristale: apatit etc.) # gut sau pseudogut; altele. Testul cheagului de mucin (acid acetic # cheag # friabil la agitare dac acidul hialuronic este puin).! Bioumoral: scderea glucozei (cu cel puin 40 mg/dL sub cea seric) n artrite septice i n poliartrit reumatoid; complement sczut n LES, PAR.! Identificare de cristale: urat de Na, pirofosfat de Ca .a. Examen bacteriologic. Celularitate: <200/L normal 200-2.000/L neinflamator 2.000-20.000(75.000)/L inflamator >20.000/L septic (artrite infecioase) ~30 000/L artrit infecioas specific (tbc): lichidtulbure sau chiar purulent, predomin imfocitele >100.000/L artrit infecioas nespecific: lichid galben-verzui, tulbure (purulent), predomin neutrofilele; prin cultur se identific germenul, Examinarea articulaiilor individuale Examinarea de rutin trebuie s includ: inspecie, palpare, amplitudinea micrilor active sau pasive, fora muscular, funcia integrat. Principii generale: Asimetria: noduli, atrofie, mase tumorale, deformri. ! semne de inflamaie: tumefacie, cldur local (se folosete dosul minii pentru a compara o parte cu cealalt), roea, sensibilitate la palpare. ! palparea: zone de sensibilitate sau discontinuitate ale osului. Cracmente articulare suprafaa cartilajelor articulare este rugoas. ! amplitudinea micrilor articulare (articulaiile inflamate pot fi dureroase # trebuie micate cu blndee). Funcia muscular, izolat (muchi individuali) i integrat (lanuri musculare) i mersul in de examenul neurologic.Evaluarea forei musculaturii gtului, a membrelor superioare i a membrelor inferioare. Articulaia temporo-mandibular Durere uni- sau bilateral. Durere este mai intensdimineaa i dup ce mestec/mnnc. Poate sesiza c itrosnesc flcile. Examinatorul apas uor cu indexurile anterior de tragus i i solicit pacientului s deschid i s nchid gura uor. Examinatorul va observa netezimea i amplitudinea micrii, ca i eventuala durere. Umrul

11

Durerea de umr poate fi de cauz local sau poate fiiradiat din torace (boal coronarian, tumori pulmonare)sau din abdomen (colecistopatie). Afectarea muchilor rotatori ai umrului. Cotul Inflamaia bursei olecraniene (poziie sprijinit pe coate) # bursit olecranian. Cotul tenismanului = epicondilit lateral.ncheietura minii Sindromul de tunel carpian Compresia n. median ntre tendoanele flexorilor la trecerea pe sub ligamentul carpian [cauze: sarcin,utilizarea repetitiv a degetelor (micri de flexie:dactilograf, operator de computer), PAR, hipotiroidism,acromegalie] #! durere, parestezii (amoreal, furnictur, neptur) n teritoriul n. median (faa palmar a police, index, medius,jumtatea radial inelar) spontane sau provocate prin: flexia degetelor; lovirea sau apsarea direct pe n. median (prin intermediul ligamentului transvers al carpului); extensia n. median: cotul i pumnul n extensie; compresia n. median: pacientul ine ambele mini n flexie palmar complet timp de 1-2 minute. ! atrofia muchilor eminenei tenare (inervai de n.median) # abducia, opoziia, flexia policelui pot fi deficitare. Mna Tenosinovite ale muchilor degetelor. Coloana vertebral Deformri: scolioz (cel mai bine se evalueaz cnd pacientul se apleac n fa), lordoz, cifoz arcuat sau angular (gibozitate). Cel mai frecvent simptom este durerea. Durerea de la nivelul coloanei ! toracale iradiaz n jurul trunchiului, de-a lungul traiectoriei nervilor intercostali; ! lombare superioare iradiaz n regiunea anterioar acoapselor i genunchilor;! lombare inferioare iradiaz n coccix, olduri i fese i n jos pe faa posterioar a membrelor inferioare pn la clcie i picioare. Durerea este intensificat de micare i de schimbarea poziiei.Durere provocat de hernia de disc lombar (HDL) este intensificat de manevrele care cresc presiunea intraabdominal (strnut, tuit, scremut). Pacientul trebuie intrebat dac are i amoreal sau furnicturi n membrele inferioare (legate de leziuni ale rdcinilor nervoase). Examenul coloanei cervicale i toracolombare. Coast cervical Prevalen 0,5%. Compresia plexului brahial sau a arterei subclavii # ischemia membrului superior cu rceal, paloare, modificri trofice. Uneori suflu pe artera subclavie din cauza compresiei. Scderea pulsului radial cnd: 1. se mic braul pe ntreaga amplitudine a micrilor (m.a. abducie i rotaie extern n articulaiaumrului); 2. pacientul ntoarce capul spre partea afectat i l d pe spate sau inspir profund. Se repet auscultaia i manevrele de palpare pe partea opus coastele cervicale sunt doar rareori bilaterale. Sciatica

12

Durere prin compresia nervului ischiadic (sciatic).Durere/arsur n fese iradiind pe faa posterioar a coapsei i posterolateral a gambei. Agravat de strnut, rs, scremut. Teste de elongaie a sciaticului (apare durere):! pacientul st ntins pe spate, iar examinatorul i ine genunchiul n extensie i i flecteaz membrul inferior pe bazin (flexia coapsei pe bazin cu genunchiul extins); ! suplimentar, se poate cere pacientului s extind (flecteze dorsal) piciorul extinde sciaticul i mai mult;! pacientul st n ezut i pune brbia n piept;examinatorul fixeaz coapsa pe planul patului cu o mn, iar cu cealalt face extensia gambei. oldul Durerea de old poate fi localizat inghinal sau poate iradia pe faa medial a coapsei. Redoarea poate fi accentuat dup imobilizare. Un simptom precoce: durere cnd se ncal: aceasta necesit rotaia extern a coapsei, care este prima micare afectat n coxartroz. Bursite la nivelul proeminenelor osoase. Genunchiul Umflarea genunchiului: creterea cantitii de lichid sinovial (gonartrit sau gonartroz reactivat) sau hemoragie intraarticular (hemartroz). Traumatizarea genunchiului poate determina hemartroz i limitarea micrii. Blocarea genunchiului poate fi provocat de mici fragmente de cartilaj articular desprinse i interpuse ntre capetele articulare ale femurului i ale tibiei, blocnd/mpiedicnd extensia complet a genunchiului.Testarea existenei unui revrsat lichidian articular:! evidenierea ocului rotulian prin balotare;! semnul valului.Genunchiul are numeroase burse care se pot inflama. Bursita prepatelar Apare dup poziie prelungit i repetat n genunchi. Chistul Baker Este produs de tumefierea bursei poplitee. Dac se rupe, lichidul poate fuza printre planurile musculare ale gambei, dnd un aspect clinic care poate fi confundat cu tromboflebita profund. Piciorul Micrile n articulaiile MTF sunt testate individual. Se palpeaz capul fiecrui metatarsian i baza fiecrei falange proximale, ca i anurile dintre ele. Se caut eventuala sensibilitate sau tumefacie din cauza unui revrsat lichidian. Halux valgus (abductovalgus) (mont) Poate fi att de sever nct s duc la suprapunerea degetului 2 peste haluce); din cauza presiunii pantofilor pot s apar leziuni hiperkeratotice sau se pot chiar ulcera i suprainfecta (m.a. la diabetic). Semiologia oaselor Durerea osoas Profund, sfredelitoare, surd sau intens.! nelegat de micare (dac nu este provocat de o fractur): n repaus cu accentuare nocturn # pacientul nu poate dormi: infecii acute: OMA; permanent cu accentuare progresiv sau n accese foarte intense i de scurt durat (tumorile osoase maligne); ! legat de micare: fracturi durerea ascuit, precedat de un traumatism;

13

 uneori cea din infeciile cronice: OMC, TBC. Cauze infecioase: nespecifice (OMA, OMC); osteomielita acut (OMA). Infecie de obicei stafilococic n metafiza oaselor lungi. Contaminare prin contiguitate sau prin metastazare de la distan n cadrul unei septicemii. La ora actual mai frecvent la copii mici. Simptome generale: febr, frisoane, alterarea strii generale. Semne locale de inflamaie: durere (sensibilitate intens la atingere; se intensific pe msur ce infecia persist), edem inflamator (mpstare dur), roea, temperatur local crescut, impoten funcional: nu mic membrul respectiv din cauza durerii; micarea amplific durerea). Agravare nocturn, din cauza congestiei. osteomielita cronic (OMC). Durere intens, accentuat de efort, dar m.a. de congestia local nocturn, atingnd intensitate pseudonevralgic. Modificri locale: cicatrice aderente la planul osos, fistul, amiotrofie localizat, deformarea osului.! specifice (TBC, sifilis secundar sau teriar; TBC osoas. Durere care apare la efort (# pacientul i menajeaz membrul respectiv) sau la percuia osului. Evoluie insidioas. Semne de impregnare tbc: astenie, inapeten, subfebrilitate. Abces rece, subierea tegumentului, fistulizare. sifilisul osos teriar i secundar # osteoperiostit a oaselor situate superficial. Dureri atroce (osteocope),m.a. noaptea. Cauze neoplazice: ! neoplazii primare osoase: tumori osoase maligne. Dureri moderate sau mari, permanente sau cu intensificare de scurt durat. Cnd tumora comprim trunchiurile nervoase, durerea devine nevralgic. tumori osoase benigne. Indolore sau cu durere localizat, de tip reumatic. neoplazii secundare osoase: metastaze de la carcinom de sn, prostat, tiroid, stomac, colon, ovar, suprarenale.Uneori tumora primar este ignorat: m.a. n cancerul detiroid sau de prostat. Persoan >50 ani cu dureri n coloana toracal inferioar sau lombar superioar, bazin, de mare intensitate. Nu rspund la antalgicele obinuite. Uneori caracter de lombosciatic atipic, mpiedicnd micrile, mersul. Diagnostic: radiologie i m.a.scintigrafie. n cancerul de prostat: crete fosfataza acid prostatic i m.a. antigenul prostatic specific (PSA; normal< 6);! neoplazii hematologice: mielom multiplu, leucemii acute. leucemii acute. Modificri radiologice nsoite sau nu de dureri. Rareori fracturi patologice. mielom multiplu. Proliferare a plasmocitelor (#hiperuricemie) la nivelul mduvei hematogene (# puncia medular evideniaz >30% plasmocite medulare; afecteaz producia de hematii i trombocite # anemie, trombocitopenie) # afecteaz oasele care conin mduv hematogen: m.a. oasele late.Expansiunea acesteia determin leziuni litice (#hipercalcemie) i dureroase, mergnd pn la apariia unor formaiuni tumorale mielomatoase care fragilizeaz structura osoas # dureri (uneori de mare intensitate)m.a. la nivelul capului, dar i n oasele trunchiului, coaste, clavicul, scapul, vertebre, bazin, centur scapular i pelvian, dar i oase lungi # se pot fractura la solicitri minime (micri brute, respiraie profund, tuse, strnut). Radiografie: leziuni litice caracteristice pe craniu (aspect ciuruit), bazin etc. Plasmocitele secret imunoglobuline monoclonale (IgG, IgA, IgD, rareori IgE,

14

uneori doar lanuri uoare) proteinemie crescut; la electroforez: vrf de Ig monoclonale; viscozitate sanguin crescut; VSH foarte crescut. Proteinurie Bence-Jones (lanuri uoare de Ig dimerizate prin disulfidice mas molecular suficient de mic apar n urin; au o termosolubilitate neobinuit:precipit n urina nclzit la 50-60C # nor albicios care se redizolv dac nclzirea se continu pn la temperatura de fierbere). Hipercalcemia, hiperuricemia, depozite de amiloid (protein mielomatoas degenerat), infiltrarea cu plasmocite a rinichiului # insuficien renal. Cauzate de osteopatii generalizate Osteoporoza, osteomalacia, osteopatia fibrochistic, boala Paget. Dureri imprecis localizate, pseudoreumatice, capricioase, uneori cu meteorotropism accentuat, alteoriavnd caracter nevralgic, scitoare prin persisten. Deformrile osoase Osteoporoz, osteomalacie, rahitism, boal Paget, sifilis ! sifilisul teriar: osteoperiostit i osteomielit gomoas= osteoperiostit afectnd oasele lungi i late, cu evoluie spre necroz i ulcerare formaiuni coninnd material de necroz de consistena unei gume (gome), care se deschid la suprafaa pielii # ulceraii. ! sifilisul congenital tardiv: La copii mamelor cu sifilis(m.a. recent, activ, n primul an de la infecie) infectare iintrauterin, transplacentar. Manifestri echivalente sifilisului teriar: osteoperiostit plastic ( tibia n iatagan ) i osteomielita gomoas (nas n a, nas n lorniet). Formaiunea osoas ! Cauze traumatice: calus dup fractur, calus vicios: decalare, angulare, torsiunea celor dou fragmente osoase, compresii nervoase, vasculare. ! Cauze infecioase: OMA: semne de inflamaie:tumefacie foarte dureroas, eritem, cldur local; uneori adenopatie loco-regional; OMC;! Cauze tumorale: tumori benigne osoase, chisturi osoase: bine delimitate, nedureroase, ader la os, nu ader la planurile superficiale, nu ulcereaz, cnd suntfoarte voluminoase # tegumentul ntins apare subiat i circulaie venoas evident tumori maligne osoase: formaiune infiltrativ, aderent la planul profund, dar i la prile moi; consisten variabil, uneori ulcerat; crepitaie pergamentoas (precum la strivirea unei coji de ou); circulaia local este crescut (turn-over tisular mult accelerat fa de un os normal), cu temperatur local crescut i reea venoas evident; sarcoamele metastazeaz m.a. pe cale sanguin # de obicei nuexist adenopatie; tumori osoase multiple: mielom multiplu (la nivelul calotei) aderente la planul profund, mobile fa de tegument, dure sau pseudofluctuente (#fi confundate cu chisturi sebacee). Fractura spontan Semne ca i la fractura posttraumatic: durere vie, n punct fix, echimoz tardiv, scurtarea regiunii, impoten funcional, mobilitate anormal, ntreruperea continuitii osului, crepitaie osoas. Fractur spontan pe os patologic: tumori osoase primare sau metastatice, mielom multiplu; osteoporoz, osteomalacie senil; osteopatie fibrochistic Recklinghausen; boala sclerelor albastre (osteopsatiroza Lobstein). Osteoporoza (OP) Reducerea masei / densitii + deteriorarea arhitecturii

15

osului # fracturi. Scorul T exprim (n deviaii standard =DS) scderea densitii osoase sub media adultului tnr: normal = > 1 DS osteopenie = 1-2,5 DS; osteoporoz= >2,5 DS (risc crescut de fracturi de fragilitate). OP de tip 1 (de menopauz): ncetarea funciei gonadice (femei dup menopauz) # scad estrogenii # crete sensibilitatea osteoclatilor la PTH # crete activitatea osteoclatilor # pierdere accelerat de ostrabecular/ spongios (se poate corecta prin administrare de estrogeni); predispune la fracturi i tasri vertebrale. OP de tip 2 (de vrst): scade calcitonina (care inhib resorbia osoas realizat de osteoclati) + scade enzima sau activitatea / reactivitatea la PTH a enzimei care realizeaz (n rinichi, stimulat de PTH) conversia vit.D din forma inactiv [25(HO)vit.D] n forma activ[1,25(HO)2vit.D] # crete progresiv PTH # crete resorbia osoas i scade activitatea osteoblatilor #pierderea de os cortical i trabecular se face proporional; fracturi de col femural. OP primar: fr o cauz definit forma cea mai frecvent de OP, OP de involuie; OP juvenil i idiopatic a adulilor tineri. OP secundar: boli endocrine: hipercorticism, hipotiroidism, hipogonadism, diabet zaharat tip I, acromegalie etc.; boli hematologice: mielom multiplu,leucemii, anemii cronice etc.; boli digestive: ciroz biliar primitiv, malabsorbie de vitamina D; boli autoimune:PAR, SA etc. anomalii genetice de esut conjunctiv: osteogeneza imperfect, sindrom Ehlers-Danlos etc.; medicamente administrate cronic: glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, heparin, anticonvulsivante, metotrexat; mod de via defectuos: fumat, alcoolism, imobilizare, hrnire deficitar (aport redus de calciu, diet vegetarian, scorbut, malnutriie cu scdere ponderal). Simptome ! dureri osoase, m.a. la nivelul coloanei; ! cedarea marginilor # deformri vertebrale prin fracturi sau tasri: lombar, toracal inferior # dac se produce la mai multe vertebre # cifoscolioz, cifoz arcuat; alte oase (dect coloana vertebral) nu sunt deformate;! fracturi spontane (dup traumatisme minore, insesizabile): col femural (la aplecare, la purtat de greuti minime, uneori doar cea a propriului corp), antebra distal. Diagnostic! Radiografia osoas pozitiv doar dup ce se pierde 30- 50% din osul mineral (dup civa ani de la debut): subierea corticalei; scade numrul de travee; scade densitatea osului; se accentueaz desenul osos ntravee; se accentueaz conturul osos (vertebra desenat); vertebre cuneiforme. cedarea platoului vertebral # nucleul pulpos herniaz n corpul vertebrei # noduli Schmorl.

16

- msurarea densitii masei osoase (DMO): absorbiometrie cu raze X de energie dual (de dou energii) (DEXA), absorbiometrie cu raze X de o singur energie (SEXA) TC cantitativ; ecografie. Rahitismul Deformri osoase caracteristice: torace n caren, an submamar (Harrison), mtnii costale (ngroarea articulaiilor condrocostale), genunchi valg bilateral, genunchi varus. Boala Paget a osului (osteita deformant)! faza litic: osteoclatii resorb excesiv osul;! faza mixt: nlocuire haotic prin os trabecular dens (simultan cu resorbia, care continu), cu lamele n numr crescut, de dimensiuni exagerate, dispuse la ntmplare,neregulat, dezorganizat (aspect mozaicat). Oasele pelviene (aspect neomogen, ngroarea marginii) sunt cel mai adesea afectate, urmate de femur, craniu, tibie,coloana lombosacrat, coloana dorsal, clavicule icoaste. Radiologic: corticala osoas lrgit neregulat dup un tipar grosolan, striat i cu densitate crescut; linii perpendiculare de radiotransparen (microfracturi corticale) pe partea convex a oaselor lungi curbate, m.a.la femur i la tibie. remodelarea urmeaz liniile desolicitare produse de traciunea muscular sau degravitaie # curbarea lateral a femurului, curbarea anterioar a tibiei, cea mai mare parte a osului dens se depoziteaz pe partea concav a osului curbat; mrirea i ngroarea craniului, m.a. a tbliei externe, cu zone neregulate, parcelare de densitate crescut. ! faza sclerotic: cretere uniform a densitii osul,adesea fr striaii, mai frecvent la oasele feei, ocazional i la vertebre (vertebr de filde). Muli pacieni sunt asimptomatici, boala fiind descoperit la o examinare radiologic a pelvisului sau a coloanei pentru o alt problem sau prin descoperirea unei fosfataze alcaline crescute. Acuzele iniiale la ali pacienii: umflarea sau deformarea unui os lung; tulburare de mers din cauza lungimii inegale a membrelor inferioare. creterea numrului de la plrie; dureri de fa, cap,spate, picioare. Simptome frecvente: dureri de spate i de membre inferioare. oldul este afectat prin leziuniasemntoare celor din coxartroz. Pierderea auzului.Complicaii neurologice prin fenomene compresive (trunchi cerebral, mduva spinrii # paraplegie) sau prin fracturi patologice ale vertebrelor # leziuni ale mduvei spinrii.Complicaii cardiovasculare. Fluxul de snge poate fi mult crescut la extremitile afectate de BP. Vasele desnge prolifereaz n osul pagetic, dar studiile anatomice i funcionale nu au confirmat prezena fistulelor arteriovenoase. Dei fluxul de snge este crescut n os, cldur local crescut observat clinic la nivelul extremitilor pagetice este explicat de vasodilataia cutanat. Cnd boala este extins, afectnd o treime sau mai mult din schelet, fluxul de snge crescut crete debitul cardiac i poate duce, rareori, chiar la insuficien cardiac cu debit crescut. Cu toate acestea, boala de inima la indivizii cu BP este cel mai adesea cauzat de bolile uzuale ale acestei grupe de vrst. Fracturile patologice potsurveni n orice stadiu al bolii, dar sunt mai frecvente n faza distructiv a bolii. Sarcomul este complicaia temut.Excreia urinar de calciu crete cnd predomin fazaresorbtiv litiaze urinar. Hiperuricemia i guta sunt frecvente la brbaii cu BP i poate sa apar periartritcalcificat. Excreia urinar crescut de peptide mici coninnd hidroxiprolin reflect resorbia osoas crescut.TC i RMN sunt utile m.a. cnd este suspectat o transformare neoplazic. Scintigrafiile osoase cu tehneiu99m bisfosfonat utile

17

pentru: documentarea extinderii bolii naintea unei intervenii terapeutice; confirmarea diagnosticului cnd radiologia este neconcludent

18