MICROBIOLOG IE

Introducere
Exist organisme i microorganisme vii care au dimensiuni att de mici nct nu pot fi o servate dect !a microscop "optic sau e!ectronic#$ %ntre aceste microorganisme putem discuta despre a!ge& fungi& acterii& virusuri i para'i(i$ Re!ativ de curnd au intrat n discu(ie i a!te structuri numite prioni$ )iferite!e microorganisme sunt studiate n cadru! discip!inei de micro io!ogie$ Ca un domeniu nrudit cu micro io!ogia poate fi considerat i imuno!ogia$

*e consider c microorganisme!e sunt dintre ce!e mai vec+i& numeroase i diversificate forme de via($ ,ot fi identificate n mediu! ncon-urtor& au ro! n descompunerea materiei organice i men(in ferti!itatea so!u!u!ui$ Ma-oritatea microorganisme!or sunt uti!e g!o a! sau fcnd parte din f!ora norma! a diferite!or ga'de. o mai mic parte sunt imp!icate& n diferite grade& n pato!ogie$ %n acest ca'& o!i!e 1

infec(ioase pot s afecte'e o persoan& un grup de persoane sau o ntreag comunitate$ ,e msur ce o!i!e infec(ioase au fost identificate a aprut i discip!ina de epidemio!ogie& nscut din necesitatea studiu!ui i' ucniri!or epidemice$ )atorit faptu!ui c ini(ia! nu era cunoscut etio!ogia epidemii!or& acestea au fost considerate drept fenomene a!e naturii& inva'ii asupra poporu!ui "de !a cuvinte!e grecesti epi /pe& peste& demos / popor#$ Exist o serie de documente istorice care atest existen(a epidemio!ogiei ca tiin( privind pato!ogia n mas& precum tratate!e !ui 0ipocrate "123/455 nainte de Iisus C+ristos#& ce!e 5 cr(i 6)espre epidemii7 i 6)espre aeri& ap i !ocuri7$ Micro io!ogia a avansat continuu& de !a nive!u! unei tiin(e re!ativ simp!e !a un nive! care a determinat progrese nsemnate n diagnosticu!& prevenirea i tratamentu! o!i!or$ %n un parte datorit ap!ica(ii!or micro io!ogiei& speran(a de via( a crescut semnificativ$ La nceputu! seco!u!ui& se nregistrau frecvent decese datorit unor cau'e infec(ioase "difterie& oreion& pest& po!iomie!it& ru eo!& ru-eo!& tifos exantematic& tu ercu!o'& sifi!is& varice!& vario!& etc#$ %n acest moment vario!a este eradicat$ ,entru po!iomie!it a fost sta i!it (inta eradicrii& ini(ia! pentru anu! 8333& u!terior pentru 8398$ I' ucnirea epidemic din 8393 7a mpins7 aceast (int peste a!(i ani "unica oa! infec ioas eradicat rmne vario!a#$ ,entru a!te ma!adii sunt propuse a!te (inte de prevenire i contro! iar evo!u(ia grav& !eta!& survine numai n anumite situa(ii "forme c!inice avansate& atipice& neg!i-ate#$ )atorit cunotin(e!or n domeniu! micro io!ogiei s/au m unt(it condi(ii!e sanitare& s/au descoperit i ap!icat noi metode de conservare a +ranei etc$ )e'vo!tarea 6te+no!ogiei :);7 "n specia! dup anu! 9<54#& a'at pe cunotin(e!e acumu!ate pe parcursu! u!time!or trei/patru decade de studiu i practic privind genetica micro ian& are o nsemntate deose it$ Exist de un numr de ani posi i!itatea inserrii de materia! genetic provenit de !a oricare organism viu n acterii se!ec(ionate i adaptate astfe! nct s poat rea!i'a 6sarcini7 specia!e& norma!e !a ce!u!a donatoare& a-ungndu/se pn !a posi i!itatea ca tu!pini deEscherichia coli modificate genetic s sinteti'e'e structuri de tipu! anticorpi!or$ *tudiu! acterio!ogic a trecut de !a un nive! morfo!ogic& ce!u!ar !a unu! ioc+imic& mo!ecu!ar$ Micro io!ogia ca tiin( este strict necesar pentru sntate& pentru men(inerea snt(ii i prevenirea m o!nviri!or$ Cunoaterea modului de transmitere a diferite!or microorganisme reduce numru! ca'uri!or de toxop!asmo'& tu ercu!o' sau grip$ Cunoaterea no(iuni!or privind sterilizareaantisepsia-dezinfecia poate permite "n ca'u! ap!icrii corecte n practic a acestor no(iuni# evitarea infec(ii!or de spita! sau a a!tor infec(ii produse n unit(i sanitare cu sau fr paturi$ Cunoaterea imuno!ogiei i imunopato!ogiei permite n(e!egerea !egturi!or i interrelaiilor microorganism-gazd& precum i importan(a procedee!or de imuni'are i supraveg+erea ap!icrii acestora$ Msuri!e genera!e ap!icate pentru evitarea apariiei o!i!or infecioase sau a transmiterii u!terioare tre uie a'ate pe un nive! avansat de cunotine micro io!ogice$ *tudiu! micro io!ogiei nu este difici! n ca'u! n care se n(e!ege faptu! c micro io!ogia este o tiin foarte logic "ce!e mai mu!te principii pot fi nv(ate prin simp!a n(e!egere a acestora#$ ,e de a!t parte& pe msur ce reueti s i descifre'i o parte dintre taine po(i rea!i'a c este una dintre ce!e mai fascinante tiin(e$ Microorganisme!e au fost descoperite re!ativ tr'iu& n 92=3& cu toate c primu! instrument de mrire asemntor cu dispo'itive!e actua!e a fost rea!i'at n 9><3 de ctre ?ac+arias @anssen$ 2

%n 922> Ro ert 0ooAe a o servat pentru prima oar ce!u!e!e& e! a studiat o sec(iune dintr/un dop de p!ut i a descoperit c structura p!utei era format din nite 6cutii7 micu(e$ :ntonB van LeeuCen+oeA "9248/9584#& dorind s examine'e (estura +aine!or fine "dei era !a a' un vn'tor de mrun(iuri#& se pare c a fost prima persoan care a v'ut i a descris diferite microorganisme$ Microscopu! rea!i'at de van LeeuCen+oeA& instrument pe care !/a construit singur& a constat dintr/o !enti! iconvex ntr/un cadru meta!ic& cu o mrire de pn !a 853 de ori$ Cu acest microscop a examinat ini(ia! diferite (esturi& ns manifestnd o curio'itate deose it a dorit s studie'e u!terior apa din !(i& tartru! dentar& materii!e feca!e provenite de !a un pacient cu 6di'enterie7& etc$ : fost mirat s o serve n toate aceste su stan(e& mici organisme sferice& a!te!e n form de 6 astona7& spira!e& une!e af!ate n micare rapid& pe care !e/a numit 6anima!icu!e7$ )esene!e pe care !e/a fcut pro ea' c a o servat cu adevrat acterii& proto'oare i a!te microorganisme$ ,ornind de !a condi(ia sa ini(ia!& pe parcursu! a circa 1 decade& :ntonB van LeeuCen+oeA a redactat 98> de scrisori traduse n eng!e' i predate *ociet(ii Rega!e din Londra$ n p!us& 85 dintre !ucrri!e sa!e au fost pu !icate n Memorii!e :cademiei Drance'e de tiin(e$ *e pare c unu! dintre microscoape!e origina!e a!e !ui van LeeuCen+oeA se af! n mu'eu! Eniversit(ii din Etrec+t$ %n urma descoperiri!or !ui LeeuCen+oeA s/a pus ntre area 6de unde au aprut aceste organismeF7$ ,n !a mi-!ocu! seco!u!ui a! nouspre'ece!ea cea mai acceptat teorie a fost 6teoria genera(iei spontane7$ %nv(a(ii epocii credeau c acterii!e apreau spontan din materie anorganic$ %n 9=>= Rudo!f Girc+of a introdus termenu! de 6 iogene'7$ :ceast teorie susinea faptu! c un organism viu poate s apar numai din a!t organism viu$ Controverse!e ntre ce!e dou teorii s/au pstrat pn n 9=29 cnd ,asteur a infirmat 7teoria genera(iei spontane7$ Geniu! !ui ,asteur a demonstrat c aeru! contaminat cu microorganisme poate cotamina o so!u(ie steri!& n sc+im aeru! steri! nu poate s determine apariia unor acterii$ Cu mu!t nainte de a se fi cunoscut faptu! c microorganisme!e sunt cau'a o!i!or infec(ioase au fost imaginate o serie de metode de prevenire a o!i!or$ *pre exemp!u& EdCard @enner "95<2# a artat c vario!a ar putea fi prevenit prin vaccinare$ *emme!Ceis a avut contri u(ii importante privind prevenirea rspndirii o!i!or n maternit(i i spita!e uti!i'nd su stan(e c+imice 6de'infectante7$ Regu!i!e principa!e "une!e va!a i!e i ast'i# precum i metode!e tiin(ei micro io!ogice inc!usiv principii!e imuni'rii& uti!i'area micro io!ogiei n medicina preventiv& prevenirea i contro!u! o!i!or infec(ioase se a'ea' pe activitatea a doi cercettori n'estra(i att cu geniu ct i cu tenacitate& pro a i! avnd i ansa de a fi trit n 6perioada mari!or descoperiri7& Louis ,asteur "9=88/9=<># i Ro ert Hoc+ "9=14/9<93#$ ,e un dreptate& perioada 9=>5/9<91 e considerat drept 7epoca de aur a micro io!ogiei7$ Louis ,asteur a fost un c+imist france' devenit faimos prin descoperirea po!arimetriei$ Iot e! a demonstrat c fermenta(ia i putrefac(ia sunt cau'ate de organisme vii i a notat o asemnare ntre aceste procese i o!i!e infec(ioase !und n discu(ie degradarea vinuri!or i erii ca i 6 o!i7 a!e acestor produse$ ,asteur a fost ce! care a rea!i'at un experiment prin care a artat c& att ct era cunoscut pe a'a date!or disponi i!e& organisme!e vii au !uat natere numai din organisme vii& i nu din materie moart$ %n 9=29 a descoperit fenomenu! de anaero io' i fermentarea utiric "produs de Vibrion butyrique& numit u!teriorClostridium butyricum#$ )up e!a orarea procedeu!ui numit 6pasteurizare7& a expus n 9=55 teoria pasteurian cu privire !a germeni desfiin(nd "a a cum am mai menionat# 6teoria genera(iei spontanee7$ Eti!i'nd su stan(e simp!e& de origine natura! i ga'e& vapori i arcuri e!ectrice su temperatur i presiune crescut& micro io!ogii i ioc+imitii pot sinteti'a o serie de compui organici care au fost descoperi(i ini(ia! doar n ce!u!e!e vii$ )up studiu! fermentrii vinu!ui& ,asteur a investigat o 3

oa! transmisi i! !a viermii de mtase i ca re'u!tat a formu!at teoria !egat de imp!icarea germeni!or n producerea unor o!i$ %n ceea ce privete ma!adii!e umane& a insistat ca anda-e!e s fie cur(ate i instrumente!e din spita! s fie fierte$ Louis ,asteur a demonstrat n anu! 9=>5& !a aproape o -umtate de seco! dup !ucrri!e redactate despre vaccinare de ctre EdCard @enner& !egtura dintre infec(ii i microorganisme!e suscepti i!e a fi cu!tivate i studiate$ n diferite experimente ingenioase& ,asteur a prote-at de antrax diferite ier ivore prin vaccinarea cu un preparat extras din Bacillus anthracis$ 6Iratamentu! profi!actic7 a! ra iei a fost de'vo!tat prin in-ectarea de materia! uscat o (inut din mduva spinrii de !a anima!e!e care au murit de ra ie$ @osep+ Meister& un iat mucat de un cine tur at& a fost primu! om a crui via( a fost sa!vat prin aceast metod fiind prote-at de in-ec(ii!e fcute de Louis ,asteur$ Iot ,asteur a descoperit acterii!e anaero e i a studiat septicemia i gangrena$ Ca atare& a devenit posi i! punerea !a punct a te+nici!or de distrugere i de contro! a! diferi(i!or germeni "stafi!ococi& streptococi& pneumococi etc#$ %n 9==3& Louis ,asteur a demonstrat c putem fi prote-a(i contra o!i!or infec(ioase prin in-ectarea unor germeni atenua(i$ ,rimu! medic care a o servat transmiterea infec(ii!or n institu ii sanitare a fost Igna' *emme!Ceis$ Demei!e ce nteau acas sufereau mai puine infecii comparativ cu ce!e ce nteau !a spita!$ : impus sp!area riguroas i 7de'infectarea7 cu c!or a mini!or persona!u!ui nainte de a ap!ica intra n sa!a de natere sau de a consu!ta o femeie nsrcinat$ C+irurgu! eng!e' @osep+ Lister "9=85/9<98# a ap!icat descoperiri!e !ui ,asteur n c+irurgie c+iar nainte ca acterii!e care determin infec(iii!e c+irurgica!e "nosocomia!e# s fi fost descoperite$ Lucrri!e !ui Lister repre'int a'a te+nicii c+irurgica!e aseptice din 'iua de ast'i$ Derdinand Co+n "9=8=/9=<=# a fost unu! dintre cei mai renumi(i micro io!ogi germani$ E! a extins cercetri!e !ui ,asteur !ucrnd cu acterii& a!ge i fungi$ Diind foarte interesat de acterio!ogie& a scris una dintre prime!e cr(i referitoare !a acterii& rea!i'nd una dintre prime!e c!asificri acteriene n genuri i specii$ Co+n a repre'entat un mare spri-in pentru Ro ert Hoc+& ncura-ndu/! s i pu !ice !ucrri!e cu privire !a antrax$ Cu dou seco!e nainte de apari(ia acterio!ogiei& Ro ert BoB!e a sugerat c anumite o!i sunt provocate de organisme vii$ :natomistu! 0en!e a sugerat c o!i!e infec(ioase ar putea fi determinate direct de ctre microorganisme$ Ro ert Hoc+ i/a fost student !ui 0en!e. a asigurat toate date!e necesare pentru a demonstra 6teoria micro ian a o!ii7$ )e'vo!tarea metode!or pentru izolarea bacteriilor n cultura pur a fost printre ce!e mai importante descoperiri a!e te+nici!or micro io!ogice i a fost n mare parte opera !ui Ro ert Hoc+$ O cu!tur pur de microorganisme se de'vo!t atunci cnd pornim de !a un singur tip de microorganism care se de'vo!t n epru ete!e test sau n p!ci!e cu mediu de cu!tur "n colonii izolate#$n condi(ii natura!e& mai mu!te microorganisme din specii diferite pot coexista n ace!ai mediu$ *pre exemp!u& n materii!e feca!e a!e unui pacient cu fe r tifoid& Salmonella typhi se af! 6amestecat7 cu un numr extrem de mare de ce!u!e din a!te specii acteriene "aero e i anaero e# sau c+iar i a!te forme de microorganisme$ %n cadru! diagnosticu!ui medica! micro io!ogic este important i'o!area n cu!tur pur a germeni!or patogeni$ %n exemp!u! men(ionat& pentru diagnostic este necesar fo!osirea metode!or care permit i'o!area S. typhi n cu!tur pur& singura care permite identificarea i sta i!irea sensi i!it(ii J re'isten(ei !a anti iotice i c+imioterapice$ n 9=52 Hoc+ a i'o!at n 6cu!tur pur7 acteria care determin antraxu!$ ,ornind de !a sp!ina reco!tat de !a vite infectate i procesat pentru a permite o (inerea unui produs pato!ogic. a fost capa i! s infecte'e oareci de !a orator uti!i'nd aceast cu!tur$ Imp!icat n cercetarea 4

etio!ogiei exacte a o!i!or infec(ioase& Ro ert Hoc+ a re'umat ceea ce a considerat c repre'int date!e esen(ia!e pentru a demonstra c un anume germen este cau'a unei infec(ii$ :ceste date sunt cuprinse n patru postu!ate& denumite ,ostu!ate!e !ui Hoc+& respectivK 9$ Microorganisme!e care determin oa!a tre uie s poat fi identificate n toate ca'uri!e de oa!& n re!a(ie patogenic direct cu simptome!e i !e'iuni!e pe care !e determin. 8$ Microorganismu! tre uie s poat fi i'o!at de !a victime!e o!ii& n cu!tur pur& pentru studiu! n !a orator. 4$ Cnd cu!tura este inocu!at !a un anima! suscepti i!& tre uie s reproduc oa!a "sau& cum s/a sta i!it u!terior& s induc apari(ia anticorpi!or specifici !a noua ga'd#. 1$ Microorganismu! tre uie s poat fi i'o!at din nou n cu!tura pur din infec(ia produs experimenta!$ Eti!i'nd aceste regu!i precum i diferite!e te+nici micro io!ogice& Hoc+ a descoperit aci!u! tu ercu!os " aci!u! Hoc+#& aci!u! +o!eric& etc$& precum i modu! de transmitere pentru numeroase a!te o!i infec(ioase "Babessia& Trypanosoma& Plasmodiumetc$#$ )escoperiri!e men(ionate au repre'entat de utu! acterio!ogiei& mico!ogiei& viruso!ogiei& para'ito!ogiei i imuno!ogiei ca tiin(e$ n doar aproximativ 9> ani "dup 9==3# au fost descoperite i i'o!ate n cu!tur pur microorganisme imp!icate n mu!te dintre o!i!e infec(ioase importante$ :ceste descoperiri au fcut posi i! sta i!irea ca entit(i ine definite a medicinei preventive i respectiv a terapiei specifice "etio!ogice#$ I!ia MeciniAov a eviden(iat modu! natura! de aprare a organismu!ui fa( de agen(ii infec(ioi prin anumite ce!u!e care au propriet(i fagocitare i a scris n 9<39 primu! tratat de imuno!ogie$ %n coa!a german apar o serie de nume ce!e re& cum ar fi Be+ring& care a studiat toxine!e acteriene& imunitatea umora! i seroterapia precum i ,au! E+r!ic+ "9=>1/9<9>#$ Cercetri!e !ui E+r!ic+ stau !a a'a c+imioterapiei antimicro iene$ ,rin uti!i'area deriva(i!or arsenica!i n tratamentu! sifi!isu!ui ipote'e!e sa!e au fost confirmate$ Mai mu!t dect att& n anu! 9=5= E+r!ic+ rea!i'ea' c exist diferen(e de afinitate tinctoria! fa( de co!oran(ii pe a' de ani!in$ :ceast descoperire ! a-ut s studie'e efectu! diferite!or su stan(e c+imice& dar st i !a a'a apari(iei co!ora(ii!or n micro io!ogie$ E+r!ic+ arat c mBco acterii!e au proprietatea de acido/re'isten( iar doi ani mai tr'iu "9==1#& cercettoru! dane' C+ristian Gram pune a'e!e coloraiei care i poart nume!e i care are o remarca i! uti!itate dup aproape 125 ani de !a aceast descoperire$ )ei asisten(a medica! ntr/o anumit form a existat nc de !a de utu! vie(ii umane pe pmnt& nceputuri!e nursing/u!ui profesiona! au fost rea!i'ate de ctre D!orence ;ig+tinga!e "9=83/9<93#& care a nceput munca sa cu mai ine de 913 de ani n urm& n cursu! r' oiu!ui din Crimeea "9=>1/9=>2#$ )escoperiri!e u!terioare& privind re!a(ia dintre microorganisme i oa!& au necesitat de'vo!tarea unor proceduri de nursing mai comp!exe i mai rafinate dect ce!e uti!i'ate de 6ngerii din Crimeea7$ )escoperirea msuri!or profi!actice precum administrarea de vaccin vario!ic "95<2#& de toxoi'i i antitoxine "n difterie i tetanos#& a seruri!or imune "von Be+ring& DrLnAe! i Hitasato& 9=<3#& a vaccinuri!or po!io i ru-eo!os "Enders& Me!!er i Ro ins 9<1<. *a!A 9<>1. *a in i a!(ii& 9<>1/9<25#& precum i uti!i'area de gama g!o u!ine pentru prevenirea po-aru!ui& ra iei& tusei convu!sive etc$& au fcut necesar de'vo!tarea de noi concepte i educa(ie n prepararea i administrarea acestor su stan(e$ Identificarea ci!or de transmitere a infec(ii!or a condus !a de'vo!tarea de metode eficace de prevenire a rspndirii o!i!or$n 9=<>& sir Rona!d Ross "9=>5/9<48#& medic mi!itar n India& a demonstrat transmiterea agentu!ui etio!ogic a! ma!ariei prin intermediu! (n(ari!or$ ,ara'itu! a fost vi'ua!i'at n 5

eritrocite!e umane n 9==9 de ctre Laveran& c+irurg a! armatei france'e n :!geria$ n 9<33 a fost demonstrat transmiterea virusu!ui fe rei ga! ene de ctre o specie particu!ar de (n(ari " Aedes aegypti#& n Cu a$ )escoperirea unor teste de diagnostic n domeniu! micro io!ogiei a necesitat o pregtire micro io!ogic mai avansat a medici!or& asistente!or i a a!tor profesioniti ai snt(ii n metode pentru co!ectarea produse!or i raportarea specific de !a orator& astfe! nct terapia s demare'e ct mai precoce$ )escoperirea de su stan(e c+imice specifice "de exemp!u su!fonamide!e& )omagA 9<4># i su stan(e anti iotice "de exemp!u penici!ina& streptomicina& tetracic!ina i c!oramfenico!u!# a contri uit !a m unt(irea modu!ui de a ordare medica! a pro !ematicii o!i!or infec(ioase$ ,rimu! medicament anti/ tu ercu!os este descoperit n anu! 9<11 "streptomicina / *c+artB& Bugie& MaAsman#$ ,roceduri!e c+irurgica!e moderne ar fi imposi i!e fr de'infec(ie i steri!i'are$ Industria !apte!ui& a conserve!or& a +ranei am a!ate i conge!ate sunt dependente de micro io!ogie$ *anita(ia sisteme!or de ap i tratarea ape!or po!uate sunt posi i!e numai datorit cunotin(e!or acumu!ate prin micro io!ogie n cursu! u!timu!ui seco!$ n mu!te moduri profesiunea medica! i fiecare !atur a ei este dependent de cunoaterea& n(e!egerea i uti!i'area informa(ii!or din micro io!ogie$ La coa!a romn de micro io!ogie nfiin(at de profesorii Gictor Ba e "9=>1/9<82# i Ion Cantacu'ino "9=24/9<41# s/au pregtit mu!te genera(ii de micro io!ogi& viitori cercettori i profesori& care au contri uit !a de'vo!tarea micro io!ogiei din (ara noastr$ Gictor Ba e s/a nscut !a Giena n anu! 9=>1& a studiat !a Dacu!tatea de medicin din Budapesta& apoi n Giena unde a fost numit preparator !a catedra de :natomie condus de profesoru! Lauder$ E!terior este recomandat pentru a deveni asistent !a catedra de :natomie pato!ogic !a Dacu!tatea de medicin din Budapesta$ : fost n ace!ai timp anatomopato!og i micro io!og$ : fost att e!evu! !ui Ro ert Hoc+& ct i a! !ui Louis ,asteur$ : fost numit docent i profesor !a Dacu!tatea de medicin din Budapesta !a o vrst foarte tnr "85 ani#$ Cu patru ani mai tr'iu& n anu! 9==>& pu !ic mpreun cu :$G$ Corni! primu! tratat de acterio!ogie medica! din !ume "n 9=<9 apare a treia edi(ie a tratatu!ui#$ : doua edi(ie a acestui tratat se af! n Bi !ioteca Institutu!ui ;a(iona! de Cercetare/)e'vo!tare pentru Micro io!ogie i Imuno!ogie 6Cantacu'ino7$ Gictor Ba e a demonstrat importan(a introducerii te+nici!or micro io!ogice n anatomopato!ogie$ :r putea fi men(ionat i faptu! c pe parcursu! ce!or 93 ani de activitate !a Dacu!tatea din Budapesta& a dat indica(ii!e necesare pentru construirea unui nou Institut de anatomie pato!ogic iar n cadru! acestuia a unei sec(ii dedicate acterio!ogiei$ : eviden(iat propriet(i!e neutra!i'ante a!e seruri!or imune& a descoperit corpuscu!ii metacromatici ai aci!u!ui difteric "Ba e/Ernst#& o nou metod de preparare a seru!ui antidifteric etc$ n 9==2 a fost numit profesor de anatomie pato!ogic i acterio!ogie !a Dacu!tatea de Medicin din Bucureti$ Este fondatoru! Institutu!ui de Bacterio!ogie pe a'a cruia s/a de'vo!tat actua!u! Institut 6Gictor Ba e7$ %n 9==< a preparat vaccin antira ic& ara noastr fiind a treia ar din lume care a reuit s prepare acest vaccin$ : condus institutu! creat pn aproape de sfritu! 'i!e!or sa!e& care a fost !a pu(in timp dup pensionarea sa$ )in pcate& n ciuda monumenta!itii sa!e& 7nu a fost posi i!7 s fie gsit un spaiu n care s/i poat continua cercetri!e i dup pensionare& !ucru din pcate mu!t prea des nt!nit n istoria medicinei noastre$ Cu privire !a po'i(ia acestui mare cercettor precum i !a situa(ii care par a fi foarte asemntoare peste ani& n ciuda trecerii timpu!ui i a speran(ei c evo!u(ia societ(ii noastre este ntr/o direc(ie po'itiv& vom pre'enta n continuare un fragment din discursu! profesoru!ui Gictor Ba e& (inut !a Eniversitatea din C!u- n anu! 9<9<$ 6Astzi lumea civilizat ateapt deci lucruri mari din partea noastr; nu 6

mbogirea oligarhiei politice n afaceri, certuri politice, persecuiuni i denunuri infame pentru interese egoiste i nguste, ci pstrarea i sporirea celor mai valoroase achiziiuni ale omenirii : sntatea prosperitatea !or"a #usti"ia instruc"iunea $i $tiin"a spre a asigura pacea $i progresul $i prin ele !or"a $i !ericirea poporului rom%n ser&ind de e'emplu popoarelor din (rient. Dar politica noastr de pn acum n-a fcut dect s ne duc n cea mai mare desorganizare, desbinare i dezastru economic, permind prin egoism i nepsare ca rnimea s fie azi degenerat, analfabet, lipsit i ndatorat peste msur; politicienii notri au reuit s oprime toate valorile, nlocuindu-le prin clientela lor politic; au adus funcionarismul, birocratismul, nepotismul la culme ) politicienii no$tri *n nepsarea lor pentru interesele "rii au lsat armata la *nceputul r+boiului aproape nepregtit *n clipele cele mai periculoase prin care a trecut "ara $i din care nu ne,a scpat dec%t &ite#ia !r pereche a soldatului rom%n. Trebue s ne *ntrebm dac nu acest politicianism este cau+a tuturor relelor $i dac nu este o datorie patriotic s *ntrebuin"m toate mi#loacele necesare ca s,l nimicim $i s,l *nlocuim cu o alt putere care s ne garante+e regenerarea $i progresul. -n ade&r trebue s !im pro!und *ngri#a"i $i s ne *ntrebm *nainte de toate cum &om putea s e$im din acest de+astru $i cum &om putea !ace !a" crean"ei mari pe care am contractat,o !a" de lumea ci&ili+at. ublicul care p%n deun+i a obser&at la gu&ernan"ii no$tri acelea$i &i"iuri politice aceea$i nepsare pentru interesele reale ale "rii acela$i nepotism aceea$i &enalitate acela$i egoism care ne,a condus la degenerare ca $i *nainte r+boiului ateapt cu nerbdare o schimbare radical a moravurilor politice care s ne pun n poziiunea de a ndeplini mreaa noastr misiune. .a" de aceste ade&ruri ar !i trebuit s ne a$teptm ca /om%nia nou s pun piciorul *n prag $i s rup odat pentru totdeauna cu &echiul politicianism. -ns ce &edem spre pro!unda noastr descura#are) c aceea$i principii de+astruoase egoiste aceea$i !ra+e goale domin $i politica de ast+i $i c mergem orbi *nainte spre un de+astru sigur. -n loc ca *ntinderea $i bog"ia acestei "ri binecu&%ntate s ne asigure un loc de !runte $i stare economic briliant ne gsim ast+i *n deplin !aliment e'pu$i ruinei $i !oametei $i mai mult dec%t oric%nd sub dependen"a $i e'ploatarea nemiloas a na"iunilor mari$7 Ion Cantacu'ino a avut o persona!itate cu totu! deose it& imposi i! de cuprins ntr/o trecere att de sumar prin istoricu! micro io!ogiei$ : studiat !a ,aris Di!o'ofia i Litere!e& tiin(e!e natura!e i Medicina$ ,regtirea n micro io!ogie a desvrit/o pe parcursu! a < ani& n !a oratoru! !ui I!ia MeciniAov& !a ,aris$ : cunoscut mai mu!te !im i strine& inc!usiv !atina i greaca$ : studiat !a ,aris i a revenit n (ar pentru satisfacerea stagiu!ui mi!itar "geniti& @i!ava#$ : continuat studii!e n Dran(a "tiin(e natura!e 9==2& medicin 9==5#$ Lucrea' n Institutu! ,asteur ncepnd cu 9=<8& devine doctor n medicin n 9=<1 i este numit profesor sup!initor de Morfo!ogie anima! !a Dacu!tatea de Ntiin(e din Iai "9=<1#$ : fost numit profesor !a Dacu!tatea de Medicin din Bucureti n anu! 9<39 i a grupat n -uru! su un mare numr de tineri medici& care au devenit !a rndu! !or ndrumtori i creatori de coa! ":!$ *!tineanu& C$ Ionescu/ Mi+ieti& M$ Ciuc& :!$ Ciuc& )$ )anie!opo!u& )$ Com iescu& ;$ G+$ Lupu& I$ B!teanu& I$ ;ico!au& Lidia i I$ Mesro eanu i mu!(i a!(ii#$ %n perioada 9<3=/9<93& profesoru! Cantacu'ino este numit )irector Genera! a! *erviciu!ui *anitar& face Legea de organi'are a acestui serviciu& nfiin(ea' sanatorii!e Bisericani& Brnova& ;ifon& Cr uneti& Di!aret precum i prime!e !a oratoare regiona!e de acterio!ogie i igien "Craiova& Ga!a(i& Constan(a& Iai& *u!ina#$ %ncepe n 9<98 prepararea vaccinu!ui contra fe rei tifoide i a +o!erei asiatice& u!terior ncepe 7

prepararea seru!ui antidifteric$ Este numit n 9<95 )irector a! )irectoratu!ui *nt(ii ,u !ice civi!e i mi!itare& ca!itate n care coordonea' com aterea epidemii!or de +o!er& tifos exantematic& fe r recurent$ %n 9<83 ncepe prepararea seruri!or antimeningococic i anti gangrenos "n La oratoru! de Medicin experimenta!# iar n data de 1 iunie semnea' n ca!itate de prim de!egat& Iratatu! de !a Irianon$ En an mai tr'iu se nfiin(ea' Institutu! de *eruri i Gaccinuri& n 9<82 ncepe vaccinarea BCG n Romnia iar n 9<8= nfiin(ea' 6:rc+ives Roumaines de ,at+o!ogie ExpOrimenta!e et de Micro io!ogie7$ )in pcate& n momentu! de fa( 6Romanian :rc+ives of Micro io!ogB and Immuno!ogB7 "nume!e actua! a! revistei& care a a-uns !a vo!umu! cu numru! 2<# nu apare !istat ntre pu !ica(ii!e recunoscute oficia! n (ara noastr& cu toate c ncepnd cu anu! 833> a existat un reviriment& comitetu! editoria! strduindu/se s refac prestigiu! revistei& ca o datorie moral fa de naintai$ %n perioada 9<49/9<48 face parte din Guvernu! pre'idat de ;ico!ae Iorga& n ca!itate de ministru a! snt(ii pu !ice$ Lucrea' !a e!a orarea unei noi !egi sanitare$ Cu numai nou 'i!e nainte de a nceta din via( pre'idea' Congresu! de Iu ercu!o' i propune nfiin(area Ligii contra Iu ercu!o'ei$ ,e !ng coa!a pe care a format/o& una dintre ce!e mai mari rea!i'ri a!e ,rofesoru!ui Cantacu'ino a fost nfiin(area n anu!1921 a Institutului de Seruri i accinuri& numit ast'i I;C)MI 6Cantacu'ino7 "Institutu! ;a(iona! de Cercetare/)e'vo!tare pentru Micro io!ogie i Imuno!ogie#& centru de cercetare tiin(ific fundamenta! i ap!icativ& centru de nv(mnt de specia!itate& institu(ie care a preparat i prepar seruri& vaccinuri i a!te produse io!ogice uti!e n diagnosticu! o!i!or transmisi i!e$ :!exandru *!tineanu "9=54/9<4<# a organi'at nv(mntu! universitar de micro io!ogie !a Iai "cercetri n domeniu! fe rei tifoide& tu ercu!o'ei& tifosu!ui exantematic& etc$#$ Constantin Ionescu/Mi+ieti "9==4/9<28# a a ordat teme importante n domeniu! viruso!ogiei& acterio!ogiei& para'ito!ogiei& imuno!ogiei& +emato!ogiei& anatomiei pato!ogice i epidemio!ogiei$ : avut contri u(ii deose ite n studierea mBco acterii!or i enterovirusuri!or$ : muncit intens pentru de'vo!tarea Institutu!ui 6Cantacu'ino7 a crui director a fost ncepnd cu anu! 9<41$ : continuat activitatea tin(ific i administrativ promovat de Ion Cantacu'ino$ Mi+ai Ciuc "9==4/9<2<# a de'vo!tat o ogat activitate tiin(ific n domeniu! acterio!ogiei i epidemio!ogiei& experimenta!& terapeutic i c!inic$ : studiat mpreun cu @u!es Bordet fenomenu! !i'ogeniei "9<89#. a avut contri u(ii deose ite n domeniu! ma!ariei fiind numit secretar a! Comisiei de Ma!arie de pe !ng Liga ;a(iuni!or$ : fost profesor de micro io!ogie nti !a Iai i din 9<41 n Bucureti fiind a! trei!ea profesor de acterio!ogie din Bucureti dup Gictor Ba e i Ion Cantacu'ino$ :!exandru Ciuc "9==3/9=58# a a so!vit facu!tatea de medicin veterinar din Bucureti$ :ctivitatea !ui s/a ndreptat mai a!es spre organi'area produc(iei de seruri +iperimune pentru tratamentu! tetanosu!ui& difteriei etc$ : fost a! trei!ea director a! Institutu!ui Cantacu'ino$ )umitru Com iescu "9==5/9<29# a cercetat capito!e ma-ore a!e pato!ogiei infec(ioase "fe ra tifoid& fe ra recurent& di'enteria& tetanosu!& antraxu!& gangrena ga'oas etc#$ : avut contri u(ii deose ite n domeniu! ricAettsio'e!or i !eptospiro'e!or$ %n timpu! primu!ui r' oi mondia! a organi'at msuri de prevenire a tifosu!ui exantematic$ Matei Ba! "9<3>/9<=<# a fost cea mai proeminent persona!itate a seco!u!ui PP& n Romnia& n domeniu! o!i!or infec(ioase$ : fcut un stagiu de micro io!ogie !a Institutu! ,asteur din ,aris i u!terior a intrat ntre persona!it(i!e cu forma(ie 6cantacu'inist7& !ucrnd a!turi de Ion Cantacu'ino& Mi+ai Ciuc& I$ B!teanu$ )ei era un foarte un c!inician a devenit i ntemeietoru! co!ii moderne de acterio!ogie 8

c!inic$ Ie+nici!e i metode!e de diagnostic imaginate i/au adus numeroase revete i inova(ii care i poart nume!e att n (ar ct i n strintate$ Ncoa!a astfe! ntemeiat a avut o activitate cu re'u!tate excep(iona!e pentru tiin(a romneasc& pentru micro io!ogie i pentru sntatea pu !ic$ )up 9<=<& Institutu! Cantacu'ino a reintrat n Re(eaua Interna(iona! a Institute!or ,asteur i a Institute!or :sociate ceea ce a permis o (inerea unor re'u!tate& importante$ I;C)MI 6Cantacu'ino7 tre uie s continue tradi(ia naintai!or i s i men(in po'i(ia important n cadru! institu(ii!or care se ocup de sntatea pu !ic !a nive! na(iona! i interna(iona!$ Eforturi!e de !a nive! centra! din perioada 9<<5/8333 i respectiv eforturi!e depuse n perioada 833>/8335 au repre'entat un spri-in important n acest sens$ George Emi! ,a!ade "9<98/833=# : so!vent a! facu!t(ii de medicin din Bucureti& a desfurat o prodigioas activitate tin(ific& n *tate!e Enite$ : fost unu! dintre pionierii microscopiei e!ectronice i a frac ionrii ce!u!e!or "separarea organite!or ce!u!are#$ : fost ini(ia! cercettor i u!terior profesor de io!ogie ce!u!ar a! Institutu!ui RocAefe!!er din ;eC QorA iar din 9<54 a! universit(ii Qa!e din ;eC 0aven$ E!timu! !oc n care George Emi! ,a!ade a fost profesor a fost facu!tatea din *an )iego& Ca!ifornia$ : pus a'e!e unor noi departamente pentru studiu! ce!u!ar$ Cercetri!e !ui au cuprins descrierea ro!u!ui i structurii mai mu!tor organite "mitocondria n deta!iu cu structura mem ranei i a criste!or& a definit ro!u! reticu!u!ui endop!asmic& sistem tu u!ar ce este pre'ent in orice ce!u!a anima! sau vegeta!#$ %ntr/un artico! pu !icat n 9<>>& ,a!ade a pre'entat o fotografie de microscopie e!ectronic ce repre'enta reticu!u! endop!asmic rugos i a exp!icat !egtura ntre ce!e 8 structuri i ro!u! !or n e!i erarea produi!or de secre(ie#$ Cea mai important a fost descoperirea ro!u!ui corpuscu!i!or citop!asmatici& denumi(i ini(ia! 7corpuscu!ii !ui ,a!ade7$ : preci'at compo'iia !or esenia! "aci'i ri onuc!eici# re'u!tnd a!tfe! denumirea de 6ri o'omi7$ %n 9<51 rea!i'ri!e sa!e sunt ncununate cu premiu! ;o e! pentru Medicin i Di'io!ogie$ )atorit eforturi!or depuse& inciden(a i preva!en(a anumitor o!i infec(ioase a sc'ut$ Ire uie avut ns n vedere emergen(a i re/emergen(a diferite!or ma!adii$ Micro io!ogu!& medicu! c!inician i asistenta medica! tre uie s ap!ice cunotin(e!e de micro io!ogie n practica de 'i cu 'i$ )ei anumite te+nici pot fi nv(ate din rutin& persoana cu adevrat profesionist n(e!ege fapte!e tiin(ifice precum i principii!e af!ate !a a'a acestor te+nici$ ,rofesionistu! tie de asemenea n ce mod ar tre ui adaptate aceste te+nici n ca'u! anumitor tipuri de pacien(i "ex$ pentru cei supui c+irurgiei cardiace& pacien(i!or care au suferit arsuri pe suprafe(e ntinse#& ce te+nici tre uie uti!i'ate n s!i!e de opera(ie& de ateptare i n institu(ii!e unde sunt ngri-i(i copii mici sau foarte mici& cum pot fi modificate acestea n condi(ii de urgen( "de exemp!u n ca' de r' oi sau a!te ca!amit(i produse de om sau ca!amit(i natura!e# i cum tre uie fcut informarea pacien(i!or& popu!a(iei& de exemp!u referitor !a imuni'ri$ En mem ru antrenat a! ec!ipei medica!e poate s diferen(ie'e adevru! de interpretarea greit i J sau de'informarea din aa/'isa 6!iteratur medica!7 scris pentru pu !icu! !arg i poate recunoate erori!e aprute n mass media& dac are no(iuni!e necesare de micro io!ogie$ ,ersoane!e care !ucrea' n domeniu! sanitar dar i orice a!t persoan rea!mente interesat& constat sau pot constata c n aproape orice activitate cotidian exist o ap!ica i!itate a cunotin(e!or micro io!ogice$ 9

"ovestiri #devarate
1$1$1$ %irolamo &racastoro '1()*-155+, */a nscut ntr/o vec+e fami!ie de medici$ : fost co!eg !a Dacu!tatea de Medicin cu ;ico!aus Copernicus "astronom i medic#$ */a ocupat att de medicin ct i de astronomie& matematic& poe'ie& geografie& mu'ic etc$ ,oate fi considerat un un diagnostician. este primu! medic care a fcut diferen(a ntre cium i tifosu! exantematic "au existat 8 i' ucniri epidemice de tifos& ana!i'ate de aceast minte !uminat& n 9>3> i n 9>8=#$ *e poate spune c a descris corect din punct de vedere epidemio!ogic& n !umina date!or cunoscute !a acea vreme& ciuma& vario!a& fe ra tifoid i tifosu! exantematic$ : scris mai mu!te !ucrri n domeniu! medica!& care cuprind informa(ii incredi i! de corecte& dintre care une!e au fost confirmate u!terior aproape n tota!itate$ ,rima dintre aceste !ucrri a fost scris n versuri i se pare c a fost pu !icat !a Gene(ia R Syphilis si&e morbus 0allicus"*ifi!isu! sau oa!a ga!ic#& 9>43& trei vo!ume. nume!e se datorea' faptu!ui c se presupune c sifi!isu! ar fi fost rspndit n Ita!ia de trupe france'e asediatoareS$ %n prime!e dou vo!ume& Dracastoro descrie cu une amnunte sifi!isu!. a descris i !uesu! ca entitate n cadru! acestei pato!ogii& a discutat moda!it(i!e de de ut i c+iar diferen(e!e ntre ce!e trei stadii a!e o!ii$ :par men(ionate i informa(ii despre moda!it(i de diagnostic i 6tratament7 "vapori de mercur& mixturi din su!f& mercur i extracte vegeta!e etc#$ %n aceast scriere sunt discutate c+iar i metode de preven(ie$ %n a! trei!ea vo!um& Giro!amo Dracastoro pre'int date privind c!torii!e !ui Co!um n Indii!e de Gest "se pare c oa!a era foarte rspndit printre tinai# dar i o poveste din mito!ogie& povestea pstoru!ui *Bp+i! "nume!e sifi!isu!ui are& se pare& o vec+ime foarte mare# care a fost pedepsit de 'eu! :po!!o& tocmai prin aceast oa!$ Lucrarea 1e contagione contagionis morbis et eorum curratione "6)espre contagiune& o!i contagioase i tratamentu! !or7#& pu !icat tot !a Gene(ia& !a vrsta de 2= de ani& inc!ude toate cunotin(e!e i teorii!e !ui Dracastoro referitor !a o!i!e contagioase a!e ace!or vremuri$ %n mod uimitor& cu sute de ani nainte ca aceste aspecte s fie studiate i par(ia! demonstrate tiin(ific de ctre Louis ,asteur& ntr/o vreme cnd o!i!e erau considerate drept 6pedeapsa 'ei!or7& teoria 6miasme!or mor igene7 a !ui 0ipocrate este com tut iar Dracastoro emite ipote'a conform creia o!i!e contagioase sunt transmise prin intermediu! unor 6fiin(e invi'i i!e7 RSeminaria morborum "semin(e!e o!i!or#S$ )up mai mu!t de 943 de ani& :ntonB van LeeuCen+oecA uti!i'ea' microscopu! pentru a studia cteva dintre microorganisme$ %n p!us& Giro!amo Dracastoro discut ci!e de intrare a 6semin(e!or o!ii7 n organismK a$ pe gur& $ prin respira(ie& c$ prin rni& d$ direct prin pie!e$ Mai mu!t dect att& c!asific 6contagiu!7 drept fiind de trei fe!uriK a$ prin contact direct "ex$ n tu ercu!o'& !epr& sifi!is#. $ prin contact indirect& prin !omites "+aine& aternuturi& farfurii# i c$ !a distan( "6semin(e!e mor igene7 fiind purtate !a distan( de ctre vnt& p!oaie& apa ruri!or etc$& ca n ca'u! ciumei#$ Cu toate c a oferit incredi i! de mu!te exp!ica(ii& cu toate c teorii!e sa!e au fost n un parte confirmate u!terior& !a acea vreme nu au fost acceptate iar teoria 6miasme!or mor igene7 a fost pentru nc mu!t timp considerat ca fiind va!a i!$ Cu toate acestea& se poate spune c Giro!amo Dracastoro poate fi recunoscut n istoria medicinei ca 6printe!e pato!ogiei infec(ioase7$ revenire sus 10

1$1$2$ -obert .oc! '1*(+-191/, :!turi de Louis ,asteur poate fi considerat Tprinte!e acterio!ogiei7$ %n 9<3> merite!e sa!e au fost recunoscute& primind premiu! ;o e!& acordat pentru cercetri!e n domeniu! tu ercu!o'ei$ */a nscut n 9=14 n C!aust+a!$ : studiat medicina !a universitatea din Gottingen i 0anovra iar n 9=22 a a so!vit facu!tatea i a fost numit medic de circumscrip(ie$ : practicat medicina n mai mu!te !oca!it(i germane$ %n 9=2= s/a sta i!it n Mo!stein "ast'i aceast !oca!itate se af! n ,o!onia#$ %n timpu! ederii !a Mo!stein a studiat Bacillus anthracis ntr/un !a orator improvi'at n propria !ocuin(a$ :ici a creat ce!e re!e postu!ate$ Bacillus anthracis a fost descoperit de ,o!!ender& ReBer i )avaine dar Ro ert Hoc+ a fost ce! ce a demonstrat c aceast acterie e cau'a m o!nviri!or cu antrax Tcr une7 "nume dat datorit cu!orii nc+ise a !e'iuni!or din aceast oa!#$ ,rin studii!e amnun(ite a descoperit fenomenu! de sporu!are i a fost primu! cercettor care a fo!osit te+nica fotografiei n micro io!ogie& e! fotografiind cmpuri!e microscopice$ %n 9==3 a fost anga-at n ministeru! snt(ii unde i/a continuat cercetri!e avndu/! co!a orator printre a!(ii pe Lof!er$ %n 9=<9 s/a nfiin(at Institutu! pentru *tudierea i Com aterea Bo!i!or Infec(ioase din Ber!in& institu(ie care !a 43 de ani de !a descoperirea aci!u!ui tu ercu!o'ei a primit nume!e mare!ui savant$ Infec(ia cu 2ycobacterium era o mare pro !em n seco!u! 9<$ Enu! din 5 oameni suferea de aceast oa!& mu!te dintre m o!nviri evo!und nefast& spre deces$ %n 9==9 Ro ert Hoc+ a i'o!at aci!u! cau'ator i a reuit s ! cu!tive pe medii artificia!e$ %n 9<39 !a congresu! ritanic despre tu ercu!o'& savantu! a druit organi'atori!or > epru ete n care se af!au co!onii provenite din cu!tivarea succesiva de 14> de ori a aci!i!or pe care i identificase cu 83 de ani n urm "n 9=<9 0einric+ Gunt+er& un muncitor de 48 de ani& a fost internat i dup cteva 'i!e a murit& se pare& datorit unei tu ercu!o'e mi!iare. !a necropsie Ro ert Hoc+ a pre!evat materia! ioptic& a inocu!at ini(ia! pe anima!e de !a orator acterii!e provenite din acest materia!& u!terior reuind s !e cu!tive i n vitro. n 81 martie 9==8& Ro ert Hoc+ a fcut pu !ice descoperiri!e sa!e privind i'o!area i identificarea agentu!ui patogen a! tu ercu!o'ei#$ Cercetri!e nu s/au oprit aici& Ro ert Hoc+ continund s aprofunde'e studiu! mBco acterii!or dar a ordnd i a!te microorganisme$ )up succesu! identificrii aci!u!ui tu ercu!os a urmat o perioada mai pu(in fast& e! ncercnd s fo!oseasc ini(ia! 7:!t/Iu erAu!in7 u!terior 7;eu/Iu erAu!in7 "un fi!trat de cu!tur acterian# ca i tratament$ Insuccesu! i/a adus numeroase critici dar experimentu! a avut i o parte un& aceste ncercri repre'entnd momentu! de pionierat pentru eviden(ierea +ipersensi i!it(ii de tip IG& tu ercu!inic& iar tu ercu!ina va fi u!terior uti!i'at n diagnostic i studii epidemio!ogice$ revenire sus 1$1$+$ Institutul Ion 0antacuzino Institutu! Cantacu'ino a existat cu mu!(i ani nainte de a fi primit prin !egea din 9<89 o confirmare pe trm administrativ$ %nc din anu! 9<31& doi ani dup c+emarea profesoru!ui Cantacu'ino !a Catedra de Medicin Experimenta! de !a Dacu!tatea de Medicin& !a oratoru! su& destinat ini(ia! exc!usiv nv(mntu!ui i cercetri!or pur experimenta!e& insta!at n cteva ncperi din institutu! de ,ato!ogie i Bacterio!ogie condus de profesoru! Gictor Ba e& a fost nsrcinat de ctre )irec(ia *anitar s studie'e metode!e de preparare i va!oarea practic a dou 7seruri curative7 de mare interes pentru medicin& seru! 11

antistreptococic i seru! antidi'enteric$ ,rime!e ncercri de ap!icare !a o!navi s/au artat foarte ncura-atoare. ca atare s/a trecut de !a fa'a experimenta! !a prepararea pe o scar mai ntins i !a uti!i'area !or n practic$ %n perioada 9<93/9<94 a nceput experimentarea i prepararea vaccinuri!or contra fe rei tifoide i +o!erei asiatice$ Re'u!tate!e o inute convingeau i pe cei mai sceptici$ Consi!iu! sanitar a adoptat ntre uin(area acestor metode n com aterea epidemii!or de fe ra tifoida i +o!er& iar *erviciu! *anitar a! armatei a decis ap!icarea consecvent a vaccinrii antitifoidice !a recru(i rea!i'nd prin aceasta dispari(ia aproape comp!et a ca'uri!or de fe ra tifoid din armat$ Ioate aceste fapte au fost rea!i'ate cu mi-!oace improvi'ate& ntr/un modest !a orator de nv(mnt& n care ncperea cea mai impuntoare / sa!a de !ucrri practice pentru studen(i / nu putea primi deodat mai mu!t de 8>/43 de persoane$ Conducerea profesoru!ui crea o atmosfer de munca entu'iast i de'interesat& o motiva(ie admira i! printre co!a oratori$ ,ersona!u! te+nic se ntrea& numru! asisten(i!or benevoli de asemenea$ ,rin activitatea practic& !a oratoru! putea pune !a ndemna studen(i!or mi-!oace de !ucru care nu puteau fi gsite ntr/un simp!u !a orator universitar$ Institutu! Cantacu'ino& exista de fapt$ R' oiu! din 9<92/9<9= a demonstrat imperios promovarea unei !egi dedicate nfiinrii& aa cum am menionat$ )e a!tfe!& istoria 7nu se sc+im 7. n u!timii 83 de ani aproape fiecare pas rea!i'at n de'vo!tarea sistemu!ui de sntate pu !ic din Romnia a 7 eneficiat7 de cte o pro !em de sntate care a demonstrat autoriti!or "ce! puin pentru o perioad de timp# c este necesar o intervenie concret$ Mi-!oace!e improvi'ate nu mai puteau fi suficiente pentru o ara ntregita& cu o popu!a(ie de trei ori mai mare i care suferise pe timpu! i din cau'a ocupa(iei strine$ %n reorgani'area sanitar a rii& s/a impus& ca o msur de prim necesitate& organi'area unui Institut centra! de seruri i vaccinuri& ec+ipat n aa fe! nct s corespund nevoi!or considera i! crescute a!e Romniei Mari& institut de produc(ie& de cercetare dar i de nv(mnt$ ,rin Legea din 9<89& graie guvernu!ui de atunci& s/a creat o institu(ie avnd urmtoare!e scopuriK / s prepare toate seruri!e& vaccinuri!e& precum i a!te produse simi!are& necesare n profi!axia i tratamentu! specific a! ma!adii!or infec(ioase din ar. / s fac toate !ucrri!e necesare pentru cercetarea tiin(ific a acestor ma!adii i s sta i!easc metode!e tip pentru sero!ogie i de micro io!ogie. / s serveasc drept organ de contro! pentru toate ana!i'e!e acterio!ogice i s/ i dea avi'u! n ce privete introducerea n ar a seruri!or i vaccinuri!or 7preparate aiurea7. / s pregteasc medici specia!iti n micro io!ogie. / s tipreasc pu !ica(ii periodice n !egtur cu activitatea tiin(ifica a acestui Institut& precum i cu activitatea medica! i io!ogic din ntreaga ar$ Institutu! prepara i da spre ntre uin(are numai seruri!e i vaccinuri!e care fceau dovada eficacit(ii !or$ %n ace!ai timp& n !a oratoare!e institutu!ui se cerceta i se ncercau metode!e noi de diagnostic micro io!ogic i sero!ogic& sau de tratament$ Ena dintre remarca i!e!e rea!i'ri a!e cercetri!or din institut a fost rea!i'area vaccinu!ui BCG i nceperea vaccinrii tuturor copii!or$ La acea vreme vaccinu! BCG se mai producea numai n cadru! Institutu!ui ,asteur din ,aris$ 12

:st'i n cadru! institutu!ui exist !a oratoare naiona!e de referin( "mu!te dintre acestea fiind certificate internaiona!& de ctre Organi'aia Mondia! a *ntii#& inc!usiv un !a orator foarte performant de io!ogie mo!ecu!ar$ ,roduc(ia nc mai continu& c+iar dac preparate!e pentru u' uman inc!ud n principa! "doar# vaccinu! gripa! se'onier$ :nu! trecut& I;C)MI 7Cantacu'ino7 a fost una dintre puine!e instituii !a nive! mondia! care a reuit s produc n timp uti! vaccinu! gripa! pandemic$ %n c!direa principa! se gsete sa!a de curs i !ucrri practice n care se pred acterio!ogie& noiuni de imuno!ogie i mico!ogie& pentru studen(ii de anu! doi ai facu!t ii de medicin$ La parter exist sa!a de curs i seminarii pentru studen(ii din anu! cinci& epidemio!ogie$ Institutu! Cantacu'ino rmne ce! mai important centru de cercetare din Romnia$ %n ceea ce privete capacitatea de producie& existena acestuia este indispensa i! "oricrei ri#$ :vem sperana c n ciuda anumitor 7evenimente7 din u!timii ani& nu vom vor i niciodat despre :cest Institut !a timpu! trecut& ci doar !a pre'ent i viitor$

13

2$S1-2012-# 034243I 5#013-I363

2$ 1$ 0aracteristici
Bacterii!e se pot c!asifica dup mai mu!te criterii& ns o variant uti! de c!asificare este c!asificarea n func(ie de structur i aspectu! perete!ui acterian& acterii!e putnd fiK / rigide& cu perete dens& imo i!e sau mo i!e. une!e dintre aceste acterii pot forma mice!ii "ex$ acterii din genuri!e2ycobacterium& Actinomyces& Streptomyces& 3ocardia#. dac ma-oritatea acterii!or studiate sunt cu!tiva i!e pe medii artificia!e exist i acterii care pot fi denumite ca para'i(i strict intrace!u!ari "ex$ genuri!e /ic4ettsia& Chlamydia#. / f!exi i!e& cu perete ce!u!ar su (ire "ex$ spiroc+ete!e& Treponema spp& 5eptospira spp$#. / !ipsite de perete ce!u!ar "ex$ acterii!e din genu! 2ycoplasma#$ Ce!u!a acterian este o ce!u! procariot i are caracteristici structura!e diferite n compara(ie cu ce!u!a eucariot Ia e!u! nr$ 9$ Caracteristici comparative "ce!u!a eucariot J ce!u!a procariot# 0elula eucariot 0elula procariot ;uc!eu! / pre'int mem ran / nu pre'int mem rane / are mai mu!(i cromo'omi / are un singur cromo'om& circu!ar / pre'int aparat mitotic / a sen(a mito'ei / nuc!eu! este tipic& pre'int / nu este tipic ci apare ca nuc!eoid nuc!eo! Citop!asma pre'intK nu pre'intK / reticu! endop!asmic / reticu! endop!asmic& / mitocondrii / mitocondrii& / !i'o'omi / !i'o'omi / ri o'omi =3* pre'int ri o'omi 53* / mem rana citop!asmatic mem rana citop!asmatic nu con(ine stero!i con(ine stero! "excep(ie2ycoplasma# ,erete!e / a sent sau compus din / are structur comp!ex& pre'entnd ce!u!ar ce!u!o' sau c+itin$ g!icopeptid& proteine& !ipide etc$ / nu pre'int g!icopeptid )ivi'iune Mito' divi'iune direct " inar# Capsu!a : sent adesea pre'ent

&orma
2$ 2$ 1$ %n func(ie de form& acterii!e se pot grupa n mai mu!te categorii i pot aveaK a#$ form cocoida!& cu diametre ega!e sau inega!e "coci#& dispuse i'o!at sau grupat$ Ma-oritarea steptococi!or i stafi!ococii sunt sferici& enterococii sunt ova!ari& pneumococii sunt !anceo!a(i& gonococii i meningococii pot fi reniformi$

14

)ispunerea acterii!or depinde de mediu! de cu!tur n care se de'vo!t& de vrsta cu!turii acteriene& de a!te aspecte fi'io!ogice precum i de modu! n care are !oc divi'iunea n cursu! procesu!ui de cretere i mu!tip!icare "p!anu! de divi'iune#$ Modu! de dispunere poate fi considerat& cu anumite re'erve& caracteristic pentru une!e genuri de acterii& de ex$K / stafi!ococii sunt coci sferici dispui n grme'i "6ciorc+ine7#. / pneumococii sunt coci !anceo!a(i dispui doi cte doi& eventua! ncon-ura(i de o capsu! comun "n dip!o#. / streptococii sunt coci dispui n !an(uri etc$. #$ form de astona " aci!i& 6rods7#& drep(i cu capete!e uor rotun-ite "entero acterii#& drep(i cu capete!e tiate drept "Bacillus anthracis#& fu'iformi& cu am e!e capete ascu(ite " .usobacterium nucleatum#& dispui uneori ntr/un mod caracteristic "de exemp!u 6n pa!isade7& ca i scnduri!e dintr/un gard / aci!ii pseudodifterici#. c#$ aspect coco aci!ar "exemp!u 6. in!luen+ae& B. pertussis& B. abortus#. d#$ actinomicete& care n cu!turi tinere formea' fi!amente !ungi& ramificate "asemntor mucegaiuri!or#. aceste fi!amente se fragmentea' i re'u!t aspecte aci!are "ex$ Actinomyces israelli#. e#$ forma spira!at " aci!i cur i / V. cholerae& spiri!i i spiroc+ete / T. pallidum#$ Ene!e acterii& c+iar i atunci cnd re'u!t prin mu!tip!icarea unei singure ce!u!e 6mam7 pre'int un p!eomorfism deose it de accentuat "de exemp!u Proteus spp.#$ %n cu!turi vec+i sau su inf!uen(a unor factori fi'ici& c+imici& io!ogici& su tratament cu anti iotice etc$& pot aprea forme modificateK fi!amentoase& umf!ate& ramificate etc$& care pot crea confu'ii de diagnostic pentru examinatoru! fr experien( sau care nu face o examinare (innd cont de context$ )ac are !oc repicarea acestora pe mediu de cu!tur proaspt iar examinarea u!terioar se face !a timpu! potrivit "avnd n vedere durata optim de mu!tip!icare# vor re'u!ta forme 6tipice7 pentru specia respectiv$

7imensiunile
2$ 2$ 2$ )imensiuni!e varia' n func(ie de gen& specie& condi(ii!e de mediu& vrsta i stadiu! de de'vo!tare a! cu!turii$ %n genera! acterii!e au dimensiuni de ordinu! micrometri!or& de exemp!u& pentru coci 3&>/8 Um& iar pentru aci!i 3&4/8J3&>/93 Um$ )intre acterii!e vi'i i!e !a microscopu! optic& .rancisella tularensis "discutat ast'i n !egtur cu posi i!e atacuri teroriste# poate avea dimensiuni mici& de circa 3&4/3&2 Um J 3&8 Um$ RicAettsii!e& c+!amBdii!e i mBcop!asme!e nu sunt vi'i i!e !a microscopu! optic datorit dimensiuni!or foarte mici$ D!age!ii pot atinge dimensiuni de pn !a 93Um$ Dorme!e fi!amentoase re'u!tate dup tratamentu! cu anti iotice pot depi aceast dimensiune$ Bacterii!e din genu! Proteus pot pre'enta 6n mod natura!7 forme fi!amentoase& de dimensiuni mari$ )ac n 9<<4 a fost pus n eviden( Epulopiscium !ishelsoni "23/=33 Um J 833/>33 Um#& cea mai mare acterie cunoscut ast'i este Thiomargarita namibiensis& o proteo acterie Gram negativ& poten(ia! vi'i i! cu oc+iu! !i er "dimensiuni ntre 933V433 Um i pn !a 5>3 Um#$ "9<<<# )atorit dimensiuni!or mici& acterii!e pot fi vi'ua!i'ate numai cu a-utoru! microscopu!ui& fie c!asic& cu !umina transmis direct& atunci cnd uti!i'nd un ocu!ar cu o mrire de 93W i un o iectiv "de imersie# cu o mrire de <3/933 P& se rea!i'ea' o amp!ificare a dimensiuni!or acteriene de circa <33/9$333 P& fie 15

uti!i'nd a!te tipuri de microscoape$ *pre exemp!u& uti!i'area preparate!or co!orate prin metode n care marca-u! se face cu su tan(e f!uorescente va crete puterea de re'o!u(ie iar numru! de cmpuri investigate poate fi mai redus n compara(ie cu investigarea unui preparat co!orat c!asic "a se vedea capito!u! referitor !a genu! 2ycobacterium#$ I!uminarea n cmp o scur permite examinarea preparate!or proaspete i eviden(ierea agentu!ui etio!ogic a! sifi!isu!ui "T. pallidum7& agentu! etio!ogic a! !eptospiro'ei "5eptospira spp$#& inc!usiv mo i!itatea acestora$ Informa(ii privind preparate!e microscopice& executarea i co!orarea frotiuri!or& te+nica examenu!ui microscopic n diagnosticu! micro io!ogic sunt pre'entate n anexa nr$ 9$

2$ +$ 0omponentele structurale ale celulei bacteriene

:tt din punct de vedere structura! ct i func(iona!& exist o serie de asemnri ntre ce!u!a procariot i ce!u!a eucariot$ Bacterii!e pre'int att e!emente structura!e interne ct i structuri externe care pot i merit a fi studiate avnd imp!ica(ii n re!a(ii!e dintre ce!u!a acterian i organismu! ga'd$ Exist dou tipuri de e!emente structura!e& une!e dintre acestea fiind nt!nite !a toate specii!e de acterii " constante#& a!te!e fiind nt!nite numai n anumite condi(ii i doar !a anumite specii sau tu!pini acteriene " facultative#$

2$ +$ 1$ Structuri constante ale celulei bacteriene

*tructuri!e constante a!e ce!u!ei acteriene sunt repre'entate deK / perete& / mem ran citop!asmatic& / citop!asm "cu ri o'omi i facu!tativ cu inc!u'ii& vacuo!e& p!asmide# i de / nuc!eu$ 2$ +$ 1$ 1$ ,erete!e acterian ,erete!e acterian ncon-oar mem rana citop!asmatic$ Lipsete !a acterii!e din genu! 2ycoplasma$ :re o grosime de circa 9>/43 nm$ Bacterii!e Gram/po'itive con(in aproximativ =3/<3X murein "peptidog!ican& g!icopeptid parieta!#$ Mureina este un +eteropo!imer a! crui sc+e!et este format din !an(uri po!i'a+aridice$ :ceste !an(uri sunt formate prin po!imeri'area& a!ternant& a 8 structuri 'a+aridiceK / acidu! ;/aceti!/muramic ";:M# i / ;/aceti!/g!uco'amina ";:G#$ Diecare mo!ecu! de ;:M are su stituit un tetrapeptid a!ctuit din ) i L/aminoaci'i$ *e consider c aminoaci'ii n form ) confer un grad de protec(ie fa( de en'ime!e proteo!itice$ %ntre tetrapeptide!e su stituite& !a !an(uri!e po!i'a+aridice a!turate& se sta i!esc !egturi peptidice prin gruparea termina! / COO0 a unui tetrapeptid i grupri termina!e !i ere a!e tetrapeptidu!ui vecin$ :stfe! se formea' structuri idimensiona!e& destu! de comp!icate& su forma unor straturi care ncon-oar ntreaga ce!u! acterian$ Bacterii!e Gram/po'itive re(in vio!etu! de meti! "vio!et de gen(ian n co!ora(ia 6c!asic7# i au cu!oare vio!et pe frotiu! co!orat Gram$ La une!e acterii& re(eaua de a' este acoperit de re(e!e 16

sup!imentare cu specificitate antigenic& a!ctuite de exemp!u din acid teic+oic "po!imer de ri ito! fosfat i g!icero! fosfat#& !egat de regu! cova!ent !a peptidog!ican$ %n ca'u! n care structuri!e fosfat se gsesc n cantit(i !imitate sau nu pot fi sinteti'ate& !a nive!u! perete!ui acterian putem nt!ni acidu! teic+uronic$ )intre acterii!e Gram/po'itive se pot aminti stafi!ococu!& streptococu!& enterococu!& aci!u! difteric& aci!u! !isterio'ei& actinomicete!e& aci!u! antraxu!ui& c!ostridii!e etc$ %n ca'u! acterii!or Gram/negative se descrie un perete ce!u!ar n genera! mai su (ire dar mu!t mai comp!ex$ ,erete!e este a!ctuit dintr/un strat fin de peptidog!ican "circa 93/83X din structura perete!ui# care este acoperit de o mem ran extern$ *pa(iu! dintre mem rana citop!asmatic i mem rana extern "inc!ude peptidog!icanu!# repre'int spa(iu! perip!asmic$ )in punct de vedere c+imic& mem rana extern este a!ctuit din fosfo!ipide& proteine i cantit(i varia i!e de !ipopo!i'a+aride$ :!te proteine importante care se af! !a acest nive! sunt porine!e$ Lipopo!i'a+aridu! "endotoxina# are n componen( dou structuri esen(ia!eK !ipidu! : i po!i'a+aridu! O$ Bacterii!e Gram/negative se deco!orea' cu a!coo!/aceton i se reco!orea' cu fucsin di!uat "au cu!oare roie !a co!ora(ia Gram#$ )intre acterii!e Gram/negative am putea aminti meningococu!& gonococu!& entero acterii!e& vi rionu! +o!eric& aci!u! piocianic& coco aci!ii Gram/negativi "ex$ 6aemophilus in!luen+ae Bordetella pertussis Brucella abortus# etc$ Bacterii!e acid/a!coo! re'istente "de exemp!u& mBco acterii!e sau nocardii!e# con(in o cantitate su stan(ia! de !ipide !a nive! parieta!$ Re'ist deco!orrii cu acid/a!coo! "au cu!oare roie pe fond a! astru !a co!ora(ia ?ie+!/;ee!sen#. aceast co!ora(ie continu s repre'inte o etap esen(ia! n diagnosticu! acterio!ogic a! tu ercu!o'ei& indiferent de ce!e mai recente descoperiri privind te+nici!e moderne de !a orator "inc!usiv uti!i'area sonde!or nuc!eotidice sau amp!ificarea genetic#$ %n afar de mBco acterii "n specia! 2. tuberculosis dar i numeroase mBco acterii 6atipice7 "non/tu ercu!ous mBco acteria& ;IM#& ex$ 2. a&ium 2. intracellulare 2. 4ansasii#& exist i a!te specii acteriene care pot aprea co!orate asemntor dup uti!i'area metodei ?ie+!/;ee!sen& spre exemp!u aci!u! difteric "C. diphteriae#$ Ro!uri!e perete!ui acterianK / prin rigiditate asigur forma caracteristic acteriei "coci& aci!i etc#. / asigur re'isten(a acteriei "de exemp!u !a varia(ii a!e presiunii osmotice i !a presiuni interioare care pot a-unge pn !a 83 atm$#. / f!exi i!itatea perete!ui ce!u!ar !a une!e acterii "ex$ spiroc+ete# poate fi exp!icat att prin f!exi i!itatea mem ranei ct i prin grosimea redus a peptidog!icanu!ui. / are ro! antigenic "car o+idratu! C !a streptococ& antigenu! O / po!i'a+aridic& n ca'u! acterii!or Gram/negative etc#. / pre'int receptori& de exemp!u pentru acteriofagi. / are ro! n divi'iunea acterian participnd !a formarea septu!ui transversa!. / !a nive!u! !ui pot ac(iona une!e anti iotice "exemp!u eta/!actamine!e& vancomicina& )/cic!oserina#. / !a acterii!e Gram/negative este asociat cu numeroase en'ime "situate n spa(iu! perip!asmic i !a nive!u! mem ranei externe#$ ,rotop!astu! "form rotund ncon-urat de mem rana citop!asmatic# repre'int acteria Gram/ po'itiv dup ndeprtarea comp!et a perete!ui& de exemp!u su ac(iunea !i'o'imu!ui care !i'ea' mureina$ %n medii +ipotone protop!astu! se !i'ea'$ Este o structur care nu se poate mu!tip!ica$ *ferop!astu! repre'int acteria Gram/negativ dup degradarea par(ia! a perete!ui "con(ine o cantitate mai mic de murein#$ Li'o'imu! poate ac(iona asupra peptidog!icanu!ui numai dup a!terarea 17

mem ranei externe "ex$ dup tratare cu E)I:#$ %n medii +ipotone sferop!astu! se !i'ea'$ *pre deose ire de protop!ast& se poate mu!tip!ica$ :numite acterii produc auto!i'ine "en'ime +idro!itice care degradea' peptidog!icanu!& spre exemp!u g!ico'ida'e& amida'e& peptida'e#$ Este pro a i! ca aceste su stan(e s ai un ro! n creterea i mu!tip!icarea acterian$ Dorme!e L %n 9<4> s/a o servat pre'en(a unor germeni modifica(i structura!$ :u fost numite forme 6L7& dup nume!e Institutu!ui )r$ Lister unde au fost descoperite$ ;u sunt microorganisme noi& ci variante a!e unor microorganisme cu perete!e acterian modificat$ Eti!i'ndu/se !i'o'im sau penici!in ca agen(i inductori s/au putut o (ine forme 6L7 de !a ma-oritatea acterii!or$ Este posi i! ca aceste forme 6L7 s exp!ice& prin pre'en(a !or n organism& anumite infec(ii cronice "de exemp!u infec(ii a!e aparatu!ui urinar#$ 2$ +$ 1$ 2$ Mem rana citop!asmatic %ntre perete i citop!asm exist mem rana citop!asmatic avnd grosimea de 5/93nm. poate repre'enta circa o 'ecime din greutatea uscat a perete!ui acterian$ E!ectronomicrografic apare format din 8 straturi ntunecoase separate de un strat mai c!ar$ Este considerat un 6mo'aic f!uid7& compus dintr/ un fi!m fosfo!ipidic n care f!otea' proteine g!o u!are cu extremit(i!e po!are +idrofi!e expuse spre spa(iu! intrace!u!ar& extrace!u!ar sau am e!e$ :proape 93X din proteine!e ce!u!ei acteriene& peste 833 de fe!uri de proteine& sunt !oca!i'ate !a nive!u! mem ranei citop!asmatice$ Dosfo!ipide!e& dispuse n du !u strat& au extremit(i!e po!are& +idrofi!e& expuse contactu!ui cu apa pe am e!e fe(e a!e mem ranei i extremit(i!e nepo!are& +idrofo e& orientate spre stratu! mi-!ociu a! mem ranei$ ;u con(ine stero!i "excep(ie 2ycoplasma spp#$ Ro!uri!e mem ranei citop!asmatice sunt deK / fi!tru se!ectiv& datorit permea'e!or "ro! n permea i!itate i transport#. / arier osmotic. / a con(ine en'ime a!e meta o!ismu!ui respirator "de exemp!u citocromi#. / a fi sediu! ma-orit(ii activit(i!or en'imatice a!e ce!u!ei acteriene "de exemp!u intervine activ n procese!e de iosinte'#. / excre(ie a unor en'ime +idro!itice. / a interveni activ n procese de iosinte'. / a contri ui !a formarea septu!ui transversa! "ro! n divi'iunea ce!u!ar#. / a participa !a procesu! de c+emotaxie prin receptorii de pe suprafa(a sa$ :supra mem ranei pot ac(iona anumite anti iotice "de exemp!u po!imixine!e#$ 2$ +$ 1$ +$ Me'o'omii Me'o'omii sunt structuri care se formea' prin invaginarea mem ranei citop!asmatice de care rmn !ega(i$ *unt pre'en(i n specia! !a acterii!e Gram/po'itive$ :u structura c+imic a mem ranei citop!asmatice i ace!eai func(ii n permea i!itate i respira(ie$ Cu un capt se pot fixa de materia!u! nuc!ear& favori'nd distri uirea n mod ega! a genomu!ui ntre ce!e dou ce!u!e fiice$ :u ro! i n formarea septu!ui transversa!$ 2$ +$ 1$ ($ Citop!asma La microscopu! optic& pe preparate!e co!orate u'ua!& o servm numai citop!asma acterian& intens a'ofi!$ )eta!ii!e structura!e "nuc!eop!asm& ri o'omi& inc!u'ii# se pot o serva numai cu a-utoru! 18

microscopu!ui e!ectronic$ :re o structur mai simp! fa( de citop!asma eucariote!or$ Este constituit dintr/un sistem co!oida! format din proteine& en'ime& !ipide& pigmen(i& +idra(i de car on& sruri minera!e i ap$ Con(ine n mod caracteristic =3X ap& men(ine ntr/un sistem co!oida! proteine& car o+idra(i& !ipide& sruri etc& con(ine o mare cantitate de :R; "ex$ :R;m& :R;t#$ ,articu!e!e citop!asmatice studiate suntK ri o'omii& inc!u'ii!e& vacuo!e!e. n citop!asm pot exista i e!emente facu!tative& p!asmide!e "formate din :); extracromo'omia!#$ La ce!u!a tnr citop!asma este intens co!orat& omogen& con(ine :R; n cantitate mare& este c!ar n timp ce !a ce!u!a 6 trn7 citop!asma are aspect granu!ar$ 2$ +$ 1$ 5$ Ri o'omiiK structur& ro! Ri o'omii au form aproximativ sferic& pot fi v'u(i !a microscopu! e!ectronic$ Mrimea !or "circa 93/83 nm# depinde de concentra(ia ioni!or Mg8Y i HY$ Enii ri o'omi sunt !i eri n citop!asm& n timp ce a!(ii apar !ega(i de fa(a intern a mem ranei citop!asmatice$ )in punct de vedere c+imic con(in circa 2>X :R;r "ri o'oma!#$ :u constanta de sedimentare de 53 unit(i *Ced erg dar sunt constitui(i din dou su unit(i de cte 43* i respectiv >3*$ %n su unitatea mic intr o singur mo!ecu! de :R;r& 92* i 89 de tipuri de proteine ri o'oma!e$ %n su unitatea mare intr mai mu!te tipuri de mo!ecu!e de :R;r "ex$ :R;r 84*#$ %ntre ce!e dou su unit(i se formea' cana!u! prin care trec mo!ecu!e!e de :R;m "mesager# n cursu! sinte'ei proteice$ *e aprecia' c ntr/o acterie cu dimensiuni medii& af!at n fa'a de cretere activ& se sinteti'ea' circa >33 ri o'omi J minut& meta o!ismu! acterian fiind foarte intens$ Ri o'omii au ro! esen(ia! n procesu! de iosinte' proteic$ :u tendin(a de a se grupa n po!isomi "po!iri o'omi# cu eficien( sporit n iosinte'a proteic$ %n aceste condi(ii& !a un moment dat pe aceeai mo!ecu! de :R;m se af! n scopu! traducerii mesa-u!ui genetic mai mu!(i ri o'omi& care constituie un ansam !u care poart nume!e de po!isom$ Biosinte'a proteic Biosinte'a proteine!or are !oc !a nive!u! ri o'omi!or$ Cu toate c secven(a de aminoaci'i din structuri!e proteice este 6dictat7 de secven(a de a'e a'otate din :);& pentru c nu exist afinitate i posi i!itate de cup!are ntre :); i aminoaci'i este necesar ca o a!t structur s permit po'i(ionarea aminoaci'i!or n !an(u! viitoarei proteine$ Ini(ia! are !oc transcrierea informa(iei genetice pe :R;m "mesager#& care va transporta aceast informa(ie de !a genom !a nive!u! ri o'omi!or& su forma unei copii comp!ementare$ Gena este segmentu! de :); care de(ine informa(ia genetic pentru sinte'a unei proteine$ *egmentu! de :); care contro!ea' sinte'a unui po!ipeptid poart nume!e de cistron$ :R;m care de(ine informa(ia genetic pentu sinte'a unei singure catene de po!ipeptid poart nume!e de :R;m monocistronic$ La acterii& de o icei& o mo!ecu! de :R;m tre uie s poarte informa(ia necesar pentru sinte'a mai mu!tor catene diferite i n acest ca' :R;m poart nume!e de :R;m po!icistronic$ :ceast situa(ia particu!ar este datorat dimensiunii mici a acestor procariote precum i meta o!ismu!ui intens care are !oc n cursu! procesu!ui de cretere i mu!tip!icare$ *pre exemp!u& !a E. coli& pentru meta o!i'area !acto'ei sunt necesare poten(ia! 4 en'ime diferite& iar mesa-u! genetic pentru sinte'a acestora se af! de(inut de o singur mo!ecu! de :R;m po!icistronic$ )e regu!& numai o caten de :); este fo!osit drept matri( pentru :R;m$ Iranscrierea mesa-u!ui genetic este se!ectiv "se desfoar ntre promotor i semna!u! de terminare# i este contro!at de :R; po!imera'a :);/dependent$ 19

,entru traducerea mesa-u!ui genetic este necesar interven(ia !a nive! ri o'oma! a mo!ecu!e!or de :R;t "de transfer#$ :cestea au o du ! specificitate "pentru fiecare dintre cei 83 de aminoaci'i exist una sau mai mu!te mo!ecu!e de :R;t. n ace!ai timp exist en'ime specifice fiecrui tip de aminoacid care contro!ea' !egarea corect a aminoaci'i!or activa(i pe :R;t corespun'tor#$ La nive!u! fiecrui :R;t exist trei nuc!eotide "anticodon# comp!ementar codonu!ui care corespunde aminoacidu!ui$ :R;t nu are niciodat !a anticodon succesiunea EE:& CE: sau :CE i n aceste condi(ii ne putem exp!ica motivu! pentru care codonii E::& E:G i EG: sunt codoni stop$ *uccesiunea specific a nuc!eotide!or este transpus ntr/o secven( specific de aminoaci'i care intr n constitu(ia !an(u!ui po!ipeptidic din proteina n curs de formare$ 2$ +$ 1$ 8$ Inc!u'ii!e Inc!u'ii!e sunt forma(iuni care apar n citop!asm !a sfritu! perioadei de cretere activ$ )imensiunea i forma inc!u'ii!or citop!asmatice pot varia n func(ie de condi(ii!e externe$ ,ot con(ine po!imeri anorganici "de exemp!u& corpuscu!ii metacromatici ai genu!ui Corynebacterium& !a a cror descoperire a avut un ro! important ,rofesoru! Gictor Ba e#& su stan(e anorganice simp!e& po!imeri organici "re'ervor energetic mai a!es !a germenii sporu!a(i aero i#& !ipide& crista!e& granu!a(ii de su!f etc$ 2$ +$ 1$ )$ Gacuo!e!e Gacuo!e!e sunt forma(iuni sferice care con(in diferite su stan(e n so!u(ie apoas$ :u o mem ran !ipoproteic numit tonop!ast$ :u fost descrise n mai a!es !a acterii!e acvatice i ar putea avea un ro! n p!utirea acestora$ 2$ +$ 1$ *$ ;uc!eu! Masa nuc!ear vine n contact direct cu citop!asma$ Este !oca!i'at n partea centra! a ce!u!ei$ Con(ine :);& nu are nuc!eo!i$ :re afinitate pentru co!oran(ii a'ici& dar pe preparate!e co!orate u'ua! este mascat de a'ofi!ia intens a citop!asmei ogat n :R;$ Enicu! cromo'om acterian este a!ctuit dintr/o singur mo!ecu! de :); du !u catenar& cu aspectu! unui fir !ung "9$333/8$333 Um#& nc+is ntr/un ine! i rep!icat pe e! nsui& superspira!at$ Mrimea cromo'omu!ui poate s difere n func(ie de specia acterian "i respectiv numru! de perec+i de a'e#. cea mai mic ce!u! acterian ar fi cea de 2ycoplasma spp$& !a care dimensiunea este de 1$533 Ap & n timp ce cromo'omu! de E. coli poate avea o dimensiune de circa 4 ori mai mare$ :vnd n vedere c dimensiunea acterii!or este de circa 9/8 mm n ca'u! coci!or i de cteva ori mai mare n ca'u! aci!i!or& pentru ca materia!u! genetic s poat fi con(inut n acest spa(iu redus& acesta tre uie s fie compactat ntr/ un mod remarca i! i astfe!& re'u!t nuc!eoidu! acterian care poate fi diferen(iat microscopic$ ;uc!eoidu! este format din mo!ecu!a de :); asociat cu proteine i o cantitate varia i! de :R;$ Re!ativ recent "9<=<# s/a descoperit c exist i acterii care de(in cromo'omi !ineari "ex$ Borrelia burgdor!eri#$ Ioate specii!e din genu! Borrelia de(in i p!asmide !ineare$ Rep!icarea cromo'omu!ui acterian se face printr/un mecanism semiconservativ$ :a cum am men(ionat& cromo'omu! este unic& ns n ce!u!a care se de'vo!t rapid exist posi i!itatea ca nainte ca prima rep!icare s se fi nc+eiat s se ini(ie'e nc o rep!icare i n acest ca' ce!u!a acterian va putea fi merop!oid "doar anumite regiuni cromo'omia!e sunt copiate de mai mu!te ori# sau c+iar po!ip!oid "tot cromo'omu! a fost copiat de mai mu!te ori#$ )ac rep!icarea cromo'omia! nu este succedat de diviunea ce!u!ei "aa cum se ntmp! n mod o inuit#& putem remarca n ce!u!a acterian existen(a mai mu!tor cromo'omi$ Cromo'omii sup!imentari "n tota! 8 sau 1# nu aduc o informa(ie genetic diferit pentru c ei sunt copii a!e cromo'omu!ui ini(ia! "identici cu acesta#$ 20

;uc!eu! de(ine informa(ia genetic necesar procese!or vita!e de cretere i mu!tip!icare$ Codonu! )in punct de vedere func(iona!& 4 nuc!eotide consecutive din structura mo!ecu!ei de :); formea' un codon$ Codonii de(in informa(ia genetic pentru a p!asa ntr/o anumit secven( un anumit aminoacid& n !an(u! po!ipeptidic care va fi sinteti'at !a nive!u! ri o'omi!or$ Cistronu! Cistronu! repre'int o su unitate func(iona! a genei& capa i! s determine independent sinte'a unui !an( po!ipeptidic$ Gena Gena structura! repre'int o por(iune a genomu!ui& respectiv o anumit secven( de nuc!eotide dispuse !iniar$ Gene!e structura!e repre'int circa <3X din ansam !u! informa(iei genetice$ ,oart nscris n structura sa informa(ia genetic necesar pentru sinte'a unei proteine specifice& structura!e sau func(iona!e "en'ime#$

2$ +$ 2$ Structuri facultative
*tructuri!e facu!tative a!e ce!u!ei acteriene sunt repre'entate de capsu!& ci!i "f!age!ii#& fim rii "pi!i# i spori "forme de re'isten(#$ 2$ +$ 2$ 1$ Capsu!aK structur& ro!& eviden(iere ;umeroase acterii sinteti'ea' po!imeri organici "de o icei po!i'a+aride# care formea' n -uru! ce!u!ei o matrice fi roas& numit glicocali9$ La une!e acterii g!icoca!ixu! ader strns de ce!u!a acterian i repre'int capsula$ Exist acterii care de(in o capsu! ine definit& cu structur po!i'a+aridic " S. pneumoniae& 8. pneumoniae& une!e tu!pini de E. coli etc# sau cu structur po!ipeptidic "Bacillus anthracis etc#$ La a!te acterii& g!icoca!ixu! formea' o re(ea !ax de fi ri!e care se pierde par(ia! n mediu i poate fi separat de corpu! acterian prin centrifugare& capsula fle9ibil& care nu este vi'i i! !a microscopu! optic$ Ro!uriK / factor de viru!en(& mpiedicnd fagocitarea acteriei i favori'nd inva'ivitatea. / re'isten( fa( de surfactan(i& anticorpi. / permite aderarea unor acterii "ro! de ade'in#. / arier protectoare fa( de acteriofagi& proto'oare. / con(ine su stan(e cu specificitate antigenic "de specie sau de tip# / antigenu! H$ *pre exemp!u& n ca'u! S. pneumoniaeexist peste <3 tipuri antigenice capsu!are n timp ce !a E. coli sau !a 8lebsiella pneumoniae exist peste =3 tipuri antigenice capsu!are$ Referitor !a moda!it(i!e de eviden(iere a!e structuri!or capsu!are& este de men(ionat c prin co!ora(ia cu a! astru de meti!en sau tu de C+ina J India& n -uru! acteriei apare un +a!ou neco!orat$ Exist i co!ora(ii specia!e pentru capsu!& de exemp!u co!ora(ia 0iss$ *tructura antigenic a capsu!ei permite identificarea acterii!or& spre exemp!u prin reac(ia de umf!are a capsu!ei ";eufe!d# atunci cnd se fo!osesc seruri po!iva!ente sau monova!ente anti/capsu!are pentru identificarea pneumococi!or$ 2$ +$ 2$ 2$ D!age!iiK structur& ro!& !oca!i'are Ci!ii sau f!age!ii confer mo i!itate acterii!or$ Mo i!itatea poate fi eviden(iat n preparatu! proaspt "ntre !am i !ame!# sau pe anumite medii specia!e "ex$ MIE#$ Mo i!itatea germeni!or din 21

genu! Proteus este o servat pe orice mediu de cu!tur so!id pe care acest microorganism foarte mo i! se de'vo!t "fenomenu! de 6inva'ie7#$ D!age!ii sunt forma(iuni fine& a!ungite& f!exi i!e& cu origine !a nive!u! corpuscu!u!ui a'a!$ :cesta este a!ctuit "de ex$ !a ma-oritatea acterii!or Gram/negative# din patru discuri aran-ate ca dou perec+i pe o structur care trece prin mi-!ocu! !or$ Corpuscu!u! a'a! este p!asat n perete i mem rana citop!asmatic$ )in punct de vedere c+imic f!age!u! este de natur proteic "f!age!ina#$ Ro!uriK / n mo i!itate "cu o vite' de circa >3 Um J secund#. ci!u! are o micare de rota(ie& asemntoare unei nuru ri n mediu i ca atare corpu! acterian este mpins n direc(ia opus. 6motoru!7 rota(iei e repre'entat de corpuscu!u! a'a! iar energia este o (inut din :I,. / antigenic "datorit structurii proteice / antigenu! 0& specific de tip#. / n c!asificarea acterii!or "prin numr i distri u(ie#& acterii!e putnd fi / monotric+e "cu un f!age! dispus !a o extremitate#& de exemp!u Vibrio cholerae& Pseudomonas aeruginosa. / !ofotric+e "cu un mnunc+i de f!age!i dispus !a o extremitate#. / peritric+e "cu mai mu!(i f!age!i dispui de/a !ungu! suprafe(ei acteriene#& de exemp!u E. coli& Proteus mirabilis& Salmonella typhi$ 2$ +$ 2$ +$ Dim rii!e "pi!ii# *unt forma(iuni scurte& fine& nu au ro! n mo i!itate$ )e o icei pi!ii sunt mai su (iri dect ci!ii$ ,ot fi foarte numeroase pe suprafa(a ma-orit(ii acterii!or. pot fi o servate numai !a microscopu! e!ectronic$ Exist pi!i comuni& cu urmtoare!e ro!uriK / n aderen(a acterian "ade'ine#. / con(in receptori specifici pentru acteriofagi. / antigenic "!a une!e acterii#& ex$ 3. meningitidis i 3. gonorrhoeae$ Exist pi!i 6D7 "sexua!i#& determina(i genetic de factoru! de ferti!itate D "episom#$ :cetia ndep!inesc ro!u! cana!u!ui de con-ugare$ 2$ +$ 2$ ($ *poriiK structur& compo'i(ie c+imic& ro!& !oca!i'are Denomenu! de sporogene' este mai des nt!nit !a Bacillaceae "genuri!e Clostridium i Bacillus#$ ,e so!& n condi(ii de uscciune& !a adpost de !umina so!ar direct& endosporii persist 'eci i poate sute de ani$ Materia!u! genetic este concentrat i& mpreun cu apa !egat& !ipide& Ca YY& MgYY& este ncon-urat de un strat protector "mem rana spora!& cortexu! spora!& nve!iuri!e spora!e#$ 6*m ure!e7 spora! mpreun cu mem rana citop!asmatic formea' protop!astu! spora!$ Ro!uriK / form de re'isten( i conservare a speciei "n condi(ii favora i!e un spor se poate transforma ntr/o acterie J forma vegetativ. procesu! de formare a sporu!ui ar putea fi considerat una dintre ce!e mai primitive forme de diferen(iere& dar nu este un proces de reproducere ce!u!ar aa cum se ntmp! !a fungi sau para'i(i#. / re'ist !a c!dur& uscciune& !a anumite su stan(e c+imice i anti iotice& ra'e EG etc$ *poru! poate fi !oca!i'atK / centra! sau su termina!& mai mic dect ce!u!a "ex$ !a Bacillus anthracis#. 22

/ centra! sau su termina!& mai mare dect ce!u!a "ex$ !a Clostridium hystoliticum etc#. / termina! "ex$ !a Clostridium tetani& cu aspectu! de 6 ( de c+i rit7#$ ,oate fi eviden(iat prin co!ora(ii specia!e "de exemp!u verde ma!ac+it# sau prin co!ora(ia Gram "!ocu! sporu!ui rmne neco!orat#$ Este sensi i! !a formo!& propio!acton etc$ Este distrus prin autoc!avare$

2$ ($ "ovestiri adevrate
2$ ($ 1$ Sporii bacterieni. I' ucnire epidemic de infec(ii cu Clostridium no&yi tip: n rndu! uti!i'atori!or de droguri administrate in-ecta i!& n *co(ia %n *co(ia& n perioada apri!ie/august a anu!ui 8333& s/a raportat un numr fr precedent de m o!nviri n rndu! uti!i'atori!or de droguri pe ca!e in-ecta i!$ :u fost identificate 23 de ca'uri "84 confirmate i 45 pro a i!e#& !a su iec(i cu vrsta medie de 43 de ani& dintre care 49 erau de sex feminin ">9&22X#$ Io(i pacien(ii erau consumatori de droguri administrate prin in-ec(ie intramuscu!ar i su cutanat "n acest ca' a fost vor a despre un preparat compus din +eroin i acid citric#$ 83 "=5X# dintre ca'uri!e confirmate au evo!uat ctre deces$ )in tota!u! pacien(i!or& 9> au pre'entat fasciit necrozant& 88 au de'vo!tatedem !a !ocu! de in-ectare& iar 94 au pre'entat p!eure'ie$ %n 83 ">1X# dintre ca'uri!e pro a i!e i 91 "29X# dintre ce!e confirmate au existat !egturi fami!ia!e sau socia!e ntre su iec(i$ *emne!e c!inice ce! mai des nregistrate au fostK durere i edem marcat !a nive!u! !ocu!ui de in-ectare. n cteva dintre ca'uri& n afar de aceste semne& pacien(ii au pre'entat insuficien( mu!ti/organic$ O caracteristic a sindromu!ui de afectare mu!ti/organic a fost repre'entat de reac(ia !eucemoid& cu !eucocito' !a va!ori foarte ridicate& cu deviere !a stnga a formu!ei !eucocitare "numeroase !eucocite tinere& nesegmentate#$ ,ro e din +eroina confiscat "pur i n com ina(ie cu acid citric#& pro e de snge i fragmente tisu!are "reco!tate antemortem i postmortem# au fost trimise ctre !a oratoare!e de referin( din G!asgoC i Londra& dar i ctre !a oratoru! Centru!ui pentru prevenirea i contro!u! o!i!or "C)C& :t!anta& *E:#$ *upo'i(ia ini(ia! "infirmat prin teste!e de !a orator# a fost cea de contaminare a droguri!or cu spori de Bacillus anthracis$ Ieste!e efectuate pe pro e!e reco!tate au eviden(iat contaminarea masiv cu spori de Clostridium no&yi tip :& a droguri!or in-ecta i!e recuperate "pro a i! datorit condi(ii!or precare de o (inere& stocare i transport a!e acestora#$ :utorit(i!e au emis ipote'a c o cantitate mu!t mai mare de droguri se poate af!a n circu!a(ie i aceast situa(ie ar putea fi considerat ca o adevrat 6 om io!ogic7 pentru popu!a(ia consumatoare de droguri$ Microorganismu! ce! mai frecvent i'o!at din pro e!e reco!tate de !a pacien(i "n condi(ii de anaero io' i transportate corespun'tor& !a adpost de oxigen# a fost Clostridium no&yi.)in pro e!e reco!tate s/au i'o!at& de asemenea& Clostridium per!ringens i Clostridium saccharolyticum. %n ca'u! n care autorit(i!e de sntate pu !ic nu s/ar fi gndit& n ca'u! diagnosticu!ui diferen(ia!& i !a o ipote' n care germenii anaerobi s fie imp!ica(i& i' ucnirea epidemic ar fi putut s rmn fr diagnostic etio!ogic$ ,e !ng pre'en(a sporilor& demonstrat prin te+nici de !a orator& a fost uti!i'at testarea efectu!ui citopatic asupra cu!turi!or monostrat de !inii ce!u!are Gero i astfe! s/a demonstrat pre'en(a a!fa/toxinei produs de C. no&yi&tip :& n pro e!e reco!tate$ 23

:!fa/toxina este e!i erat !a nive!u! procesu!ui infec(ios "!ocu! in-ectrii drogu!ui& unde prin rea!i'area condi(ii!or de anaero io'& sporii trec n form vegetativ se mu!tip!ic i acterii!e sinteti'ea' exotoxina#& n (esutu! su cutanat& conduce !a insta!area unui rspuns inf!amator !oca! intens& cu edem marcat$ :!fa/toxina are o contri u(ie patogenic i n situa(ii!e cu evo!u(ie spre insuficien( mu!ti/ organic& asociat cu +ipotensiune arteria!& reac(ie !eucemoid i fasciit necro'ant$ Condi(ii!e de anaero io' sunt atinse deoarece so!u(ia de +eroin tamponat cu acid citric produce necro' tisu!ar !a !ocu! in-ectrii "n ca'u! n care so!u(ia ar fi fost in-ectat intravenos& sporii ar fi fost distrui de ctre mecanisme!e de aprare a!e ga'dei& !a nive! sanguin#$ %n ca'u! n care ipote'a unei afectri datorit spori!or proveni(i de !a acterii anaero e ar fi fost emis de !a nceput i dac nu s/ar fi instituit "!a o parte dintre ca'uri# anti ioterapia empiric cu anti iotice J c+imioterapice cu spectru !arg anterior recoltrii probelor& procentu! de infec(ii cu etio!ogie confirmat ar fi putut s fie mai mare$ */au emis mai mu!te comunicate de pres pentru a pune n tem popu!a(ia i pentru a a!erta comunitatea medica! i pe eventua!ii consumatori de droguri$ 2$ ($ 2$ 0apsula bacterian Mu!te s/au scris despre 3eisseria meningitidis& meningococu!& rspun'tor pentru i' ucniri epidemice de meningit& cu urmri ngri-ortoare "decese& sec+e!e#$ Infec(ii!e meningococice rmn nc o pro !em de sntate !a nive! mondia! iar n(e!egerea mecanisme!or prin care 3eisseria meningitidis e!udea' mecanisme!e de aprare a!e ga'dei este foarte important$ Meningococu! determin oa!a prin inva'ivitate i mu!tip!icare& adernd !a ce!u!e!e umane i invadndu/!e ns dup aceast etap procesu! rmne& n mare parte& un mister$ Enu! din atri ute!e de patogenitate a!e meningococu!ui este repre'entat de capsula po!i'a+aridic& cu un ro! c!ar demonstrat n supravie(uirea acterian n f!uide!e extrace!u!are$ *tudii recente au artat c aceeai structur contri uie i !a supravie(uirea intrace!u!ar$ *istemu! comp!ement este unu! dintre factorii de aprare foarte importan(i n protec(ia su iec(i!or fa( de infec(ia cu 3. meningitidis. totui acest microorganism s/a adaptat i a de'vo!tat mecanisme proprii de protec(ie anti/comp!ement$ *tructuri!e acteriene de genu! capsu!ei po!i'a+aridice precum i ce!e care 6imit7 structuri!e proprii "se!f# a!e ga'dei sau !eag mo!ecu!e proprii organismu!ui sa!vea' germenu! de !a !i' ce!u!ar i fagocito'$ *e pare c 3eisseria meningitidis i fo!osete eficient propriet(i!e& att extra/ ct i intrace!u!ar$ ,rin inocu!area de tu!pini capsu!ate i necapsu!ate marcate i'otopic n cu!turi ce!u!are de ce!u!e fagocitare i nefagocitare umane s/a ncercat monitori'area inva'ivit(ii i mu!tip!icrii intrace!u!are$ Re'u!tate!e au fost surprin'toare deoarece capsu!a& care diminuea' capacitatea de aderare !a mem rana ce!u!ar i de intrare a germenu!ui n ce!u!& este esen(ia! pentru supravie(uirea intrace!u!ar a microorganismu!ui$ En posi i! mecanism prin care se produce aceast supravie(uire ar fi ce! a! re'isten(ei capsu!are !a peptide!e cationice antimicro iene "C:M,s V cationic antimicro ia! peptides#& componente a!e sistemu!ui imun nnscut$ )egradarea intrace!u!ar a acterii!or interna!i'ate poate fi !egat de o mu!titudine de mecanisme& printre care ac(iunea p0/u!ui& stresu! oxidativ sau ac(iunea en'ime!or !itice i a peptide!or antimicro iene$ Ieoretic pre'en(a capsu!ei ar putea interfera& direct sau indirect& cu oricare din aceste mecanisme$ %n 24

particu!ar s/a eviden(iat de-a medierea re'isten(ei pentru 8lebsiella pneumoniae !a C:M,s de ctre capsu!a sa& po!i'a+aridic$ %n ceea ce privete capsu!a 3. meningitidis& studii pre!iminare au artat de-a c tu!pini!e necapsu!ate sunt mai suscepti i!e ac(iunii defensine!or& protegrine!or i po!imixinei B& asemntoare C:M,s$ ,o!imixina B& un peptid cic!ic de origine micro ian& a fost fo!osit ca mode! a! C:M,s datorit propriet(i!or ei de permea i!i'are a mem ranei externe a germeni!or Gram/negativi$ Experimenta! s/a msurat rata de supravie(uire a meningococi!or timp de 1> de minute n diferite concentra(ii de po!imixin B$ Re'u!tate!e au confirmat c a sen(a capsu!ei scade via i!itatea micro ian n pre'en(a po!imixinei B$ :cest mode! pe cu!turi ce!u!are sus(ine ipote'a conform creia capsu!a 3. meningitidis repre'int un mecanism ma-or pentru supravie(uirea intrace!u!ar a acteriei din cursu! infec(iei$ 2$ ($ +$ Importana e9amenului microscopic Examenu! acterio!ogic direct are o mare importan( pentru diagnosticu! de etap& dar i pentru ce! definitiv. poate sc+im a radica! indica(ia de tratament precum i prognosticu! pentru respectivu! pacient$ %n cadru! examenu!ui acterio!ogic direct& examenu! preparatu!ui proaspt ntre !am i !ame! a rmas 6ruda srac7& fiind mai rar fo!osit "prea rar#. informa(ii!e o (inute pot fi ns foarte utile$ La un pacient seropo'itiv stadiu! C4& cu diaree trenant i sever& examenu! cito acterio!ogic a artat pre'en(a unor forma(iuni rotund ova!are interpretate ca !evuri& pro a i! candido'ice$ %n ciuda tratamentu!ui antifungic pentru !evuri diareea a rmas !a fe! de sever i starea grav$ La o nou examinare a materii!or feca!e& de data aceasta i a preparatu!ui proaspt ntre !am i !ame!& co!orat cu a! astru de meti!& s/au v'ut "datorit co!orantu!ui# ace!eai forma(iuni rotunde dar cu capsu!& ridicndu/se suspiciunea unei infec(ii cu criptococ& care u!terior s/au identificat dup cu!turi i repicri repetate pe medii specifice$ )ar ce este de su !iniat este c sc+im area imediat a tratamentu!ui a condus !a remiterea simptomato!ogiei i m unt(irea strii pacientu!ui$

2$ 5$ 3valuarea cunotinelor
9$ :!ege(i afirma(ia fa!sK a$ Baci!ii au form rotund i se adun n grme'i $ 6aemophilus in!luen+ae este un coco aci! c$ )imensiuni!e acteriene sunt de ordinu! micrometri!or i din acest motiv acterii!e se pot examina !a microscopu! optic d$ :spectu! Tin dip!o7 este caracteristic pneumococi!or e$ Exist acterii cu dimensiuni foarte mici "ex$K Chlamydia spp. i 2ycoplasma spp.# care nu pot fi vi'ua!i'ate !a microscopu! optic 8$ )espre componente!e structura!e a!e ce!u!ei acteriene este adevrat urmtoarea afirma(ieK a$ ,erete!e acterii!or Gram/negative nu con(ine murein $ Mem rana ce!u!ar este o structur facu!tativ c$ ;uc!eu! acterian este nve!it de mem ran nuc!ear i con(ine numeroi nuc!eo!i d$ Capsu!a acterian repre'int un factor de viru!en( i favori'ea' inva'ivitatea e$ Bacterii!e cu f!age!i sunt imo i!e

25

4$ ,erete!e acterianK a$ Este o component constant a acterii!or din toate genuri!e $ Este degradat cu uurin( su ac(iunea !i'o'imu!ui "muramida'ei# c$ :re aceeai grosime att !a acterii!e Gram/negative& ct i !a ce!e Gram/po'itive d$ ;u este sediu de ac(iune pentru nici un tip de anti iotic e$ Con(ine antigene capsu!are 1$ Care dintre enun(uri este corect n ceea ce privete structuri!e facu!tative acterieneK a$ *porii acterieni au ro! n rep!icarea :);/u!ui $ Mo i!itatea acterii!or este dat de fim rii c$ *poru! este o form de re'isten( acterian d$ Capsu!a este u icuitar !a toate genuri!e acteriene e$ O acterie nu poate avea mai mu!t de un singur f!age! >$ *porii acterieniK a$ ;u se distrug prin autoc!avare $ *unt forme de re'isten( a!e acterii!or i se pot transforma n forme vegetative c$ ;u se vi'ua!i'ea' microscopic d$ ,entru orice tip acterian& sunt !oca!i'a(i n ace!ai !oc i anume centra! e$ *unt caracteristici tuturor specii!or acteriene

26

+$ &I:I;4;%I# 5#013-I#6< +$ 1$ 0onstituia c!imic a bacteriilor

+$ 1$ 1$ :paK procent& ro! :pa repre'int peste 5>/=>X din greutatea umed a acteriei$ Exist ap !i er "mediu de dispersie# i ap !egat fi'ico/c+imic cu diferite structuri$ *porii au pu(in ap& n specia! ap !egat$ Bacterii!e sunt fiin(e 6acvatice7 prin exce!en($ Gacuo!e!e sunt forma(iuni sferice care con(in diferite su stan(e n so!u(ie apoas$ :u o mem ran !ipoproteic numit tonoplast$ :u fost descrise n specia! !a acterii!e acvatice i ar putea avea un ro! n p!utirea acestora$ )intre ro!uri!e ndep!inite am putea aminti faptu! c apa repre'int un mediu de dispersie& este reactiv n reac(ii!e meta o!ice& repre'int etapa fina! a unor reac(ii oxidative etc$ ,rin des+idratare "desicare# este posi i! pre'ervarea cu!turi!or acteriene timp nde!ungat$ O metod des uti!i'at datorit eficien(ei sa!e este !iofi!i'area "criodesicarea#$ *tudii!e tiin(ifice au artat c& n genera!& germenii Gram/negativi re'ist mai pu(in timp !iofi!i'rii dect cei Gram/po'itivi& fenomen care a fost pus pe seama stratu!ui mai su (ire de peptidog!ican$ "9# +$ 1$ 2$ *u stan(e!e minera!e *u stan(e!e minera!e repre'int 8/43X din greutatea uscat a acteriei i varia' n func(ie de specie& vrsta cu!turii& compo'i(ia c+imic a mediu!ui$ Ene!e e!emente intr n compo'i(ia diferite!or structuri "exemp!u su!fu! intr n structura aminoaci'i!or& fosforu! n structura fosfo!ipide!or etc#$ )intre ro!uri!e ndep!inite am putea aminti urmtoare!eK Z favori'ea' sc+im uri!e cu mediu!& Z particip !a reg!area presiunii osmotice& Z pot stimu!a creterea i func(ia acteriei "de exemp!u fieru! n ca'u! aci!u!ui difteric& care condi(ionea' i producerea de toxine#& Z activea' une!e sisteme en'imatice& contri uie !a reg!area p0/u!ui i a poten(ia!u!ui de oxido/ reducere$ :a cum am men(ionat anterior& !a nive! ri o'oma! se gsesc MgYY i HY$ +$ 1$ +$ G!ucide!e %n structura acterian se pot gsi g!ucide simp!e cu ro! n meta o!ismu! intermediar g!ucidic& precum i g!ucide comp!exe& de exemp!u po!io'ide$ :cestea din urm au o serie de ro!uri& spre ex$ particip !a rea!i'area structurii perete!ui ce!u!ar& fac parte din capsu!a unor acterii etc$ Exist teste ioc+imice n care se urmrete uti!i'area sau imposi i!itatea uti!i'rii unui anumit 'a+ar de ctre o acterie$ :ceste teste sunt uti!e pentru identificarea acteriei respective "n specia! n ca'u! entero acterii!or fo!osind medii!e I*I& MIE& sisteme!e :,I etc#$ Iestri!e ioc+imice sunt de mare uti!itate i n studiu! fungi!or "auxanogram& 'imogram#$ +$ 1$ ($ ,roteine!e Exist proteine simp!e "cu ro! n meta o!ismu! intermediar protidic# i proteine comp!exe& cum ar fiK Z mucoproteine!e "ex$ mucopo!i'a+aridu! de grup a! S. pneumoniae& acidu! +ia!uronic din structuri de tip capsu!ar#& Z cromoproteine!e "ex$ cata!a'e& peroxida'e& citocromi#& Z nuc!eoproteine!e "ex$ n aci'ii nuc!eici#$ 27

Este de remarcat pre'en(a n structuri!e acteriene a unui aminoacid specia!& acidu! diaminopime!ic& precum i a aminoaci'i!or n forma ) "ceea ce repre'int o adaptare ioc+imic a acterii!or fa( de ac(iunea nociv a en'ime!or proteo!itice#$ +$ 1$ 5$ Lipide!e Repre'int mai pu(in de 93X din greutatea uscat a acterii!or i varia' cantitativ n func(ie de specie& vrsta cu!turii "cresc n ce!u!e!e 6m trnite7& repre'entnd pro a i! un semn de degenerescen(# i compo'i(ia mediu!ui$ La mBco acterii& sunt n cantitate mai mare "circa 83/13X#& n specia! !a nive! parieta! i determin o serie de propriet(i specifice& inc!usiv afinitatea tinctoria!$ Lipide!e se pot gsi !i ere n vacuo!e& com inate sau fcnd parte din diferite structuri a!e ce!u!ei acteriene "perete& mem ran& me'o'omi#$ )intre !ipide!e acteriene putem amintiK Z aci'ii grai specia!i "ex$ acidu! mBco!ic !a mBco acterii#& Z ceruri!e "aci'i grai p!us a!coo!i monova!en(i superiori#& care se gsesc n cantitate mare !a acterii!e acid/a!coo!o/re'istente "ex$ n perete!e mBco acterii!or& nocardii!or etc#$ )intre acestea& ceara ) pare a fi imp!icat n inducerea +ipersensi i!it(ii ntr'iate "de tip IG#$ Z fosfo!ipide!e& cum este !ipoidu! u i[uitar "difosfatidi! g!icero!# din Treponema pallidum "agentu! etio!ogic a! sifi!isu!ui# sau !ipidu! : din structura !ipopo!i'a+aridu!ui acterii!or Gram/ negative& cu activitate toxic$ +$ 1$ 8$ ,igmen(ii ,igmentogene'a este caracteristic acterii!or cromogene i este dependent de condi(ii!e de cu!tivare$ ,roducerea de pigmen(i poate repre'enta un criteriu de identificare "ex$ n ca'u! tu!pini!or de Pseudomonas aeruginosa sau n ca'u! unor specii din genu! Staphylococcus#$ Ire uie s re(inem nc de !a nceput faptu! c n ca'u! stafi!ococi!or& pigmentogene'a este doar un caracter orientativ i nu vom c!asifica drept 6patogen7 o tu!pin de stafi!ococ n func(ie de 6cu!oarea7 co!oniei$ *tafi!ococii sunt condi(ionat patogeni$ Iestu! orientativ privind patogenitatea este testul coagulazei care ar tre ui efectuat n mod o !igatoriu pentru toate tu!pini!e i'o!ate de !a pacien(i$ )up !oca!i'area pigmentu!ui& acterii!e pot fiK Z cromofore "pigmentu! este !egat n citop!asm#. Z paracromofore "pigmentu! este pre'ent n perete sau n stratu! mucos& de exemp!u !a S. aureus sau !aStaphylococcus epidermidis#. Z cromopare "pigmentu! este difu'i i! n mediu& de exemp!u !a Pseudomonas aeruginosa#$ %n afar de faptu! c datorit producerii de pigmen(i "a! astru& ga! en/verde& maro etc$ n ca'u! Ps$ aeruginosa sau auriu& citrin& a! n ca'u! tu!pini!or de Staphylococcus# medicu! de !a orator se poate orienta n a!egerea teste!or de identificare ntr/un anumit context c!inic i micro io!ogic$ ,utem aminti i faptu! c pigmen(ii pot avea o serie de ro!uri& de ex$K ro! de protec(ie fa( de radia(ii!e EG "pigmen(i carotenoi'i#& ro! anti iotic "exemp!u piocianina e!a orat de P. aeruginosa fa( de B. anthracis# i ro! en'imatic$ +$ 1$ )$ En'ime!e %n ca'u! acterii!or se poate aprecia c meta o!ismu! este foarte intens$ Capacitatea de a e!a ora anumite en'ime este determinat genetic "exist peste 8333 de determinan(i genetici diferi(i#& precum i prin mecanisme de contro! care pot modifica aga-u! en'imatic n func(ie de necesit(i$ 28

)up !ocu! de ac(iune& en'ime!e acteriene se pot mpr(i nK Z enzime e9tracelulare "exoen'ime#& de exemp!u +idro!a'e!e. Z enzime ectocelulare "n mem rana citop!asmatic& reg!nd permea i!itatea se!ectiv#& de exemp!u permea'e!e. Z enzime intracelulare$ %n raport cu reac(ia cata!i'at& en'ime!e pot fiK +idro!a'e& transfera'e& oxidoreducta'e& !ia'e& i'omera'e etc$ )up modu! de apari(ie& en'ime!e pot fiK Z constitutive "exist totdeauna n ce!u!& indiferent de natura mediu!ui#. Z inductibile "sunt sinteti'ate de ctre acterie numai ca rspuns !a anumi(i compui apru(i n mediu#$ *tudierea comportamentu!ui en'imatic este foarte uti! n taxonomie$ Diecare unitate taxonomic acterian "gen& specie# are un spectru de activitate en'imatic propriu. studierea acestuia poate avea o deose it importan( n identificarea acterii!or$ +$ 1$ *$ *u stan(e cu ac(iune anti ioticK Z p!asmidu! 6Co!7 codific proprietatea unor acterii de a e!a ora acteriocine& cu efect asupra a!tor acterii receptive nrudite "de exemp!u co!icine!e e!a orate de E. coli#. Z une!e acterii din genu! Bacillus produc anti iotice po!ipeptidice "de exemp!u& B. licheni!ormis produce acitracina& B. bre&is sinteti'ea' gramicidina& iar B. polymy'a sinteti'ea' po!imixina. u!time!e 8 specii fac parte& ast'i& din a!te genuri& ve'i capito!u! nr$ 1=#$ +$ 1$ 9$ Gitamine!e acteriene )intre vitamine!e produse de acterii putem amintiK iotina& care poate fi secretat de exemp!u de E. coli& B. subtilis& B. anthracis etc. tiamina "B9#& care poate fi sinteti'at de E. coli& ri of!avina sinteti'at de B. subtilis& vitamine!e B8 i B98 sinteti'ate de B. megaterium etc$ sau vitamine!e din grupuri!e B i H& care pot fi sinteti'ate su inf!uen(a f!orei acteriene intestina!e umane$ +$ 1$ 1/$ Dactorii de cretere Dactorii de cretere sunt meta o!i(ii esen(ia!i pe care acteria nu/i poate sinteti'a pe a'a su stan(e!or care se gsesc n mediu! extern$ Dactorii de cretere tre uie neaprat inc!ui n mediu! de cu!tur n ca'u! n care dorim s i'o!m microorganismu! respectiv& numit 6microorganism preten(ios7 "ex$ factorii P i G tre uie inc!ui n mediu! de i'o!are pentru 6aemophilus in!luen+ae#$ Bacterii!e patogene sunt +eterotrofe$ :daptndu/se !a via(a para'itar& devin dependente de o serie de astfe! de factori de cretere "une!e sunt att de dependente nct nu pot fi cu!tivate 6in vitro7& de exemp!u aci!u! !eprei / 2ycobacterium leprae#$

+$ 2$ =etabolismul bacterian
+$ 2$ 1$ ;utri(ia acterian ;utri(ia acterian repre'int suma procese!or meta o!ice care conduc !a producerea de materia!e converti i!e n energie i n diferite componente ce!u!are$ ;utrien(ii sunt su stan(e a!e cror so!u(ii pot traversa mem rana citop!asmatic pentru a fi antrena(i n reac(ii!e meta o!ice care asigur creterea i mu!tip!icarea ce!u!ar$ %n raport cu sursa de energie& acterii!e se mpart nK Z acterii care fo!osesc energie !uminoas i triesc !a !umin "p!otobacterii# i 29

Z acterii care i procur energia prin procese de oxidoreducere cata!i'ate en'imatic i triesc !a ntuneric "scotobacterii> c!imiosintetizante#$ %n raport cu surse!e fo!osite ca materia! de sinte' n am e!e divi'iuni se diferen(ia'K Z acterii autotrofe& capa i!e s/i sinteti'e'e to(i compuii organici din materie anorganic i Z acterii !eterotrofe& dependente de pre'en(a unor compui organici$ ;utri(ia principa!e!or acterii studiate Ma-oritatea acterii!or comensa!e& condi(ionat patogene sau patogene importante pentru om& sunt c+imiosinteti'ante& +eterotrofe$ *e diferen(ia' n func(ie de tipu! respirator$ Exist i acterii!e paratrofe& a cror energie tre uie oferit de ga'd$ Bacterii!e paratrofe sunt para'ite strict intrace!u!ar "de exemp!u microorganisme!e din genuri!e /ic4ettsia i Chlamydia& care depind nutri(iona! de o ga'd vie#$ Creterea micro ian necesit po!imeri'area unor su stan(e mai simp!e pentru a formaK proteine& aci'i nuc!eici& po!i'a+aride i !ipide$ :ceste su stan(e se o (in fie din mediu! de cu!tur& fie sunt sinteti'ate de ctre ce!u!e!e n cretere "sunt necesare diferite coen'ime i !egturi macroergice de tipu! ce!or din :I,#$ *u stan(e!e necesare i coen'ime!e imp!icate se pot o (ine dintr/un numr re!ativ redus de precursori meta o!ici$ )ac o ce!u! acterian primete su stan(e!e necesare& va sinteti'a diferite macromo!ecu!e& iar secven(a aran-rii componente!or n aceste macromo!ecu!e este determinat fie dup un mode! :);/ :); "pentru aci'ii nuc!eici# sau :);/:R; "pentru proteine#& fie cu un determinism en'imatic pentru car o+idra(i i !ipide$ )up ce mo!ecu!e!e au fost sinteti'ate& e!e se autoansam !ea'& formnd structuri supramo!ecu!areK ri o'omi& perete& f!age!i& pi!i etc$ Rata sinte'ei macromo!ecu!e!or i activitatea ci!or meta o!ice sunt foarte ine reg!ate "exist o permanent a!an( a iosinte'ei#$ Microorganisme!e repre'int un grup de ce!u!e vii care uti!i'ea' o mare diversitate de ci meta o!ice. de exemp!u& mai mu!te ci diferite pot fi uti!i'ate pentru asimi!area unui singur compus simp!u& en'oatu!& iar o singur ca!e meta o!ic pentru en'oat poate fi reg!at de mai mu!te sisteme de contro!$ ,rincipiu! determinant pentru ci!e meta o!ice este ace!a a! organi'rii unui numr re!ativ mic de tipuri de reac(ii ioc+imice& ntr/o ordine specific$ Mu!te dintre ci!e iosintetice se pot deduce avnd n vedere structura c+imic de !a care se pornete& produsu! fina! i eventua! unu! sau doi meta o!i(i intermediari$ ,rincipiu! determinant a! reg!rii meta o!ismu!ui este ace!a c en'ime!e par a fi 6c+emate7 n -oc numai cnd activitatea !or este necesar$ :ctivitatea unei en'ime poate fi modificat variind fie cantitatea ei& fie cea a su stratu!ui pe care ac(ionea'$ %n une!e ca'uri activitatea en'ime!or poate fi diminuat prin cup!area unor efectori specifici "meta o!i(i care modu!ea' activitatea en'imatic#$ )e mu!te ori& activitatea unei en'ime care cata!i'ea' o etap meta o!ic ini(ia! este "poate fi# in+i at de produsu! fina! a! cii respective$ O astfe! de in+i i(ie nu poate depinde de competi(ia pentru situsu! de !egare a! en'imei !a nive!u! su stratu!ui$ In+i i(ia depinde de faptu! c en'ime!e reg!atoare sunt a!!osterice$ Diecare en'im are att un situs cata!itic de !egare cu su stratu!& ct i unu! sau mai mu!te a!te situsuri de !egare cu mici mo!ecu!e reg!atoare "numite efectori#$ Legarea unui efector de situsu! su duce !a o modificare conforma(iona! a en'imei& astfe! nct afinitatea situsu!ui cata!itic scade "in+i i(ie a!!osteric# sau crete "activare a!!osteric#$ 30

Cnd o acterie peritric+e se mic& f!age!ii se asocia' i se mic mpreun& re'u!tnd o dep!asare !iniar$ La diferite interva!e de timp& acteria i sc+im direc(ia "f!age!ii 6se dau peste cap7#$ :cest comportament face posi i! c+emotaxiaK o ce!u! care se ndeprtea' de sursa atractantu!ui c+imic i sc+im sensu! de micare mu!t mai frecvent n compara(ie cu una care se apropie de atractant i ca o nsumare& acteria se va dep!asa nspre atractant$ *pre exemp!u& pre'en(a unui 'a+ar sau a unui aminoacid este sesi'at de receptori specifici !oca!i'a(i pe mem rana ce!u!ar "de mu!te ori ace!ai receptor particip i !a transportu! mem ranar a! ace!ei su stan(e#$ Ce!u!a acterian este prea mic pentru a fi capa i! s detecte'e existen(a unui gradient c+imic "n spa(iu#& dar s/a demonstrat experimenta! c detectea' gradien(ii n timp "de exemp!u& concentra(ia unei su stan(e scade n timp ce acteria se ndeprtea' de surs i crete n timp ce aceasta se apropie de surs#$ :numi(i compui ac(ionea' ca respingtori "R#& iar a!(ii ca atractan(i ":#$ En mecanism care ar exp!ica rspunsu! ce!u!ei fa( de :JR ar imp!ica meti!area i respectiv demeti!area unei proteine specifice din mem ran& care depinde de GM,c$ :tractan(ii produc o in+i i(ie tran'itorie a demeti!rii acestei proteine$ Respingtorii stimu!ea' demeti!area$ Mecanismu! prin care o modificare n comportamentu! ce!u!ar se produce ca rspuns !a o modificare de mediu poart nume!e de transducie senzorial$ :ceasta pare s fie responsa i! deK Z c+emotaxie. Z aerotaxie "dep!asarea ctre concentra(ia optim de O8#. Z fototaxie "dep!asarea acteriei fototrofe ctre !umin#. Z dep!asarea spre acceptoru! de e!ectroni etc$ +$ 2$ 2$ Respira(ia acterian Respira(ia repre'int suma reac(ii!or ioc+imice aero e sau anaero e productoare de energie$ Mecanismu! de a' este repre'entat de oxido/reducerea io!ogic "pierderea ioni!or de +idrogen sau a e!ectroni!or# de ctre o su stan( c+imic "donor# i transportu! !or pe mo!ecu!a unei a!te su stan(e numit acceptor "prima se oxidea'& a doua se reduceK :08 Y B \]^ : Y B08#$ %n func(ie de natura acceptoru!ui fina!& respira(ia poate fiK aero sau anaero $ Respira(ia aero "oxi iotic# %n respira(ia aero & acceptoru! fina! de e!ectroni este repre'entat de oxigen$ Respira(ia aero necesit existen(a mem ranei ce!u!are$ E!ectronii sunt pasa(i de !a un reductor !a un oxidant prin mem ran cu a-utoru! unui set specific de transportori$ *u stratu! reductor frecvent uti!i'at este ;:),0/u!$ En'ime!e catenei respiratorii suntK / nicotinice "cu coen'ima ;:) i ;:),#. / f!avinice "cu gruparea proteic DM; sau D:)#. / ferice "grupu! prostetic con(ine De su form de deriva(i ai proto+emu!ui& spre exemp!u citocromi& citocromoxida'& peroxida' etc#$ 3A1 9nicotin adenin dinucleotid7 3A1P 9nicotin adenin dinucleotid !os!at7 .23 9!la&in mononucleotid7) .A1 9!la&in adenin dinucleotid7. ,entru sinte'a :I,/u!ui se uti!i'ea' fosfori!area oxidativ "!a nive! de cata!i'ator# cup!at cu partea termina! a !an(u!ui respirator$ Respira(ia anaero "anoxi iotic# 31

%n respira(ia anaero acceptoru! fina! de e!ectroni este repre'entat de orice su stan( anorganic diferit de oxigen sau de orice su stan( organic "fermenta(ia#. fosfori!area se face !a nive!u! su stratu!ui$ Iipu! fermentativ este repre'entat de ansam !u! aci'i!or care re'u!t prin fermenta(ia 'a+aride!or i repre'int un caracter fi'io!ogic sta i!& foarte important din punct de vedere taxonomic i ioc+imic$ Etape!e fermenta(iei sunt mai reduse& ctigu! energetic fiind mai mic$ )e exemp!u n ca'u! genu!ui Clostridium& prin fermenta(ie acetic se o (ine 9 mo! :I,& iar prin fermenta(ie utiric se o (in 3&> mo!i :I,$ Dermenta(ia utiric a fost descoperit de Louis ,asteur n anu! 9=29 "produs de Vibrion butyrique& numit u!terior Clostridium butyricum#$ Ro!u! io!ogic a! fermenta(iei este repre'entat de producerea energiei i nu de o (inerea unor produi fina!i$ *inte'a :I,/u!ui *inte'a :I,/u!ui se rea!i'ea' prin cup!area reac(ii!or de oxidoreducere cu reac(ii!e de fosfori!are$ %n respira(ia aero se uti!i'ea' mai a!es fosfori!area oxidativ "!a nive! de cata!i'ator# cup!at cu partea termina! a !an(u!ui respirator$ %n respira(ia anaero fosfori!area se face !a nive!u! su stratu!ui& donatorii i acceptorii fiind meta o!i(i anorganici "dar nu O8# sau organici "fermenta(ia#$ Energetica respira(iei acteriene ,rin fosfori!area oxidativ se pot o (ine 4= mo!i :I, pentru 9 mo! de g!uco'$ ,rin fosfori!area su stratu!ui se pot o (ine circa 8 mo!i :I, pentru 9 mo! de g!uco'$ Energia este fo!osit apoi n procese meta o!ice de asimi!a(ie$ 1ipul respirator %n raport cu uti!i'area procese!or pentru o (inerea energiei i de re!a(ia cu oxigenu! din mediu& acterii!e se pot grupa n 1 6tipuri respiratorii7 principa!e "ve'i i Ia e!u! nr$ 9#K / strict aerob& atunci cnd acterii!e "spre exemp!u Bordetella pertussis# se de'vo!t numai n pre'en(a unei presiuni crescute a O 8& care este fo!osit ca acceptor fina! unic$ :ceste acterii posed cata!a'& peroxida'& citocromi "de exemp!u cata!a'a desface 0 8O8 toxic pentru ce!u!a acterian. ve'i Digura nr$ 9# i uti!i'ea' numai procese de respira(ie$ Ene!e specii aero e "exemp!u Pseudomonas aeruginosa# se pot de'vo!ta n medii !ipsite de oxigen& dac n mediu sunt pre'en(i nitratu! sau nitritu!. / strict anaerob& atunci cnd acterii!e "spre exemp!u Clostridium tetani& Clostridium botulinum .usobacterium Veillonella Peptostreptococcus etc# cresc numai n a sen(a O8$ ;u pot supravie(ui n pre'en(a O8& care nefiind redus are o ac(iune actericid$ ;u au cata!a'& peroxida' "care ac(ionea' asupra ioni!or de O8 sau asupra 08O8#$ :ceste acterii fo!osesc pentru o (inerea energiei numai procese de fermenta(ie$ ,entru cu!tivarea !or este necesar uti!i'area unui mediu cu poten(ia! redox foarte sc'ut$ / aerob facultativ anaerob& atunci cnd acterii!e "E. coli& S. aureus& S. pyogenes etc# se de'vo!t mai ine n medii!e cu oxigen& prin procese de respira(ie& dar pot pre'enta am e!e tipuri respiratorii& n func(ie de poten(ia!u! redox$ Ma-oritatea au cata!a' sau citocromoxida'& dar nu au peroxida'e f!avoproteice$ %n acest tip se ncadrea' ma-oritatea acterii!or studiate$ / anaerob microaerofil& atunci cnd acterii!e "de exemp!u Campylobacter# to!erea' mici cantit(i de O8$

32

+$ +$ 0i metabolice
Meta o!ismu! g!ucidic ,o!i'a+aride!e uti!i'a i!e de ctre acterii nu pot ptrunde ca atare n ce!u!$ E!e sunt degradate de 8 categorii de en'ime extrace!u!areK exo+idro!a'e "care scindea' unit(i!e mono'a+aridice din extremit(i!e !an(uri!or po!i'a+aridice# i endo+idro!a'e "care +idro!i'ea' unit(i!e interne#$ ,o!i'a+aride!e existente n ce!u! ca materia!e de re'erv au o degradare diferit& prin fosforo!i'& re'u!tnd +exo'o/monofosfa(i$ ,rincipa!e!e ci meta o!ice "de cata o!ism# suntK a#$ ca!ea +exo'o/difosfa(i!or "Em den/MeBer+of/,arnas#& prin care n fina! pentru 9 mo! de g!uco' se o (in 9 mo! de acid piruvic i 8 mo!i :I,. #$ ca!ea pento'o/monofosfa(i!or. c#$ ca!ea Entner/)oudoroff "pentru acterii din grupu! Pseudomonas#$ Meta o!ismu! !ipidic Mu!te acterii degradea' trig!iceride!e prin !ipa'e exoce!u!are n g!icero! i aci'i grai !i eri$ :ctivitatea !ipa'ic poate fi cercetat pe medii care con(in g!icero!/tri utirat$ ,entru degradarea !ipide!or une!e acterii& de exemp!u Clostridium per!rigens& posed en'ime specifice "!ecitina'a )& fosfo!ipa'a C#$ ,rin degradarea fosfo!ipide!or din mem rana +ematii!or& fosfo!ipa'a C confer acterii!or proprietatea de +emo!i'$ :ci'ii grai sunt degrada(i preponderent prin procesu! de eta/oxidare. aci'ii grai repre'int surse de energie foarte uti!e "ex$ 9 mo! de acid pa!mitic generea' 98< mo!i de :I,#$ Bacterii!e saprofite au propriet(i !ipo!itice intense& participnd !a iodegradarea grsimi!or i u!eiuri!or "mai a!es n mediu! marin#$ Meta o!ismu! proteic %n !umea acterian mai rspndi(i sunt )/aminoaci'ii$ :cetia pot forma diferite po!ipeptide cu activitate anti iotic "gramicidina& po!imixina& acitracina# sau de exemp!u capsu!a aci!u!ui ant+raxu!ui$ ,articip de asemenea i !a formarea perete!ui ce!u!ar "de exemp!u )/:!a#$ Ci!e de degradare sunt repre'entate mai a!es deK a#$ transaminarea i de'aminarea aminoaci'i!or "de exemp!u& entero acterii!e au ci proprii de cata o!ism& uti!e n identificare#. #$ decar oxi!area aminoaci'i!or$

+$ ($ 0i biosintetice particulare
+$ ($ 1$ Dormarea structuri!or precursori!or iosintetici g!utamat& aspartat etc$ se rea!i'ea' uti!i'nd inc!usiv structuri c+imice care n !umea vie sunt uti!i'ate numai de ctre acterii& de exemp!u acidu! diaminopime!ic sau acidu! dipico!inic$ +$ ($ 2$ *inte'a peptidog!icanu!ui *inte'a peptidog!icanu!ui se desfoar pe parcursu! mai mu!tor etape "ve'i Digura nr$ 4#$ %ncepe prin sinte'a n citop!asm a E),/acid ;/aceti! muramic/pentapeptid ";:M#$ :ceast structur se ataea' de actopreno! "un !ipid din mem rana ce!u!ar#& dup care urmea' un !an( de reac(ii ioc+imice$ Legarea ncruciat fina! se rea!i'ea' printr/o reac(ie de transpeptidare n care termina(ii!e amino !i ere a!e pentag!icinei n!ocuiesc re'iduuri!e termina!e a!e )/:!a de !a peptidu! nvecinat$ Reac(ia este cata!i'at de transpeptida'e& un set de en'ime numite i "5"s 'penicillin binding proteins, care au att activitate de 33

transpeptida'e i car oxipeptida'e& dar contro!ea' i gradu! de !egare a peptidog!icanu!ui "aspect foarte important n divi'iunea ce!u!ar#$ La nive!u! !or se pot !ega penici!ine!e i a!te medicamente eta/ !actamice "Digura nr$ 1#$ :ceast ca!e de iosinte' are o importan( particu!ar n medicin& oferind i a'a ac(iunii se!ective a unor anti iotice "penici!ine& cefa!osporine& acitracin& vancomicin& cic!oserin etc#$ *pre deose ire de ce!u!e!e ga'dei& microorganisme!e sunt i'otone cu f!uide!e organismu!ui$ %n interioru! !or presiunea osmotic este foarte mare i via i!itatea !or depinde de integritatea perete!ui "peptidog!ican# pe tot parcursu! cic!u!ui ce!u!ar$ Orice compus care in+i o etap n iosinte'a peptidog!icanu!ui !a o acterie n cretere va putea produce !i'a acterian "efect actericid#$ +$ ($ +$ *inte'a L,? *inte'a este asemntoare cu cea a peptidog!icanu!ui. n am e!e situa(ii& o serie de su unit(i se asam !ea' pe un !ipid transportor !a nive!u! mem ranei i apoi sunt transferate n 6fa rica7 po!imeru!ui n cretere pentru rea!i'area perete!ui ce!u!ar$ Ioate componente!e L,? sunt sinteti'ate i ansam !ate !a nive!u! mem ranei citop!asmatice$ +$ ($ ($ *inte'a capsu!ei extrace!u!are Capsu!a se sinteti'ea' en'imatic din su unit(i activate$ %n sinte'a capsu!ei extrace!u!are "poate avea structur po!i'a+aridic sau peptidic# nu sunt imp!icate !ipide transportoare de provenien( mem ranar$ ,re'en(a capsu!ei este adesea determinat de condi(ii!e de mediu$ )e exemp!u& dextranii se pot sinteti'a pornind de !a sucro' i acest !ucru se va rea!i'a doar dac exist sucro' n mediu$ +$ ($ 5$ *inte'a su stan(e!or de re'erv Cnd nutrien(ii sunt n exces& acteria poate converti o parte din ei n granu!e de re'erv "vacuo!e#& de exemp!u g!icogen& po!i+idroxi utirat& vo!utin& care difer de !a o acterie !a a!ta$

+$ 5$ 0ultivarea bacteriilor
+$ 5$ 1$ )efini(ii uti!e "opulaia repre'int o mu!titudine de indivi'i ai unei specii care convie(uiesc ntr/un anumit iotop$ 0lona este popu!a(ia care re'u!t dintr/o singur ce!u! prin nmu!(ire vegetativ "divi'iune inar#$ 1ulpina repre'int popu!a(ia micro ian a!ctuit din descenden(ii unei singure i'o!ri n cu!tur pur$ Iemperatura de de'vo!tare %n func(ie de temperatura de de'vo!tare& acterii!e pot fiK / me'ofi!e& cu temperatura optim de 43/45_C. / psic+rofi!e& cu temperatura optim n -ur de 83_C "une!e acceptnd temperaturi apropiate de 3_C. 5isteria spp$ poate supravie(ui sau se poate c+iar i mu!tip!ica !a temperatura din frigider#$ E!e sunt adaptate !a acest mediu prin numru! mare de aci'i grai nesatura(i con(inu(i de mem rana p!asmatic$ Gradu! de nesaturare a! unui acid gras se core!ea' cu timpu! de so!idificare sau stadiu! de tran'i(ie termic "temperatura !a care se topete sau se so!idific !ipidu!#$ :ci'ii grai nesatura(i rmn n fa' !ic+id !a temperaturi -oase& dar sunt denatura(i !a temperaturi moderate$ Die c aci'ii grai din mem ran se af! n fa' !ic+id sau so!id& ei afectea' f!uiditatea mem ranei& care afectea' n mod direct capacitatea de a func(iona$ / termofi!e& cu temperatura optim de >3/23_C "une!e putnd s se mu!tip!ice i !a temperaturi apropiate de <>_C& ca de ex$Thermus aquaticus#$ Bacterii!e termofi!e sunt adaptate s re'iste !a 34

temperaturi de peste 23`C printr/o varietate de moda!iti$ :ci'ii grai din mem rana acterii!or termofi!e sunt aci'i grai satura(i& permi(nd mem rane!or s rmn sta i!e i func(iona!e !a temperaturi ridicate$ / extrem termofi!e sau +ipertermofi!e& cu temperatura optim de =3`C sau mai mare i o temperatur de de'vo!tare maxim de 99>`C$ "8# ;u sunt patogene$ Bacterii!e studiate de micro io!ogia medica! sunt n marea !or ma-oritate mezofile$ +$ 5$ 2$ ;o(iuni de cretere i mu!tip!icare acterian Creterea oricrui organism are !oc prin sinte'a de noi mo!ecu!e$ )eoarece creterea vo!umu!ui ce!u!ar raportat !a creterea suprafe(ei este mai mare& n cursu! creterii se a-unge !a un punct critic$ Mu!tip!icarea ce!u!ar este o consecin( a creterii$ *e resta i!ete raportu! optim dintre vo!umu! i suprafa(a ce!u!ei$ Mu!tip!icarea ma-orit(ii acterii!or se face prin divi'iune simp! " inar#$ *porii nu repre'int forme de mu!tip!icare "aa cum se ntmp! n ca'u! fungi!or sau para'i(i!or#$ +$ 5$ +$ Cu!tivarea acterii!or ,entru a identifica agentu! etio!ogic a! unei infec(ii& tre uie ca din produsu! reco!tat de !a pacient s o (inem mai nti respectivu! microorganism n cu!tur pur& pentru ca u!terior s i putem studia diferite!e caractere n vederea identificrii$ Metode!e de cu!tivare a acterii!or urmresc mai mu!te o iectiveK Z o (inerea unei popu!a(ii micro iene suficiente cantitativ pentru investiga(ii!e propuse& Z prevenirea contaminrii produsu!ui cercetat cu un microorganism strin i Z i'o!area fiecrei tu!pini micro iene urmrite n ca'u! unui produs p!urimicro ian n cu!turi monomicro iene denumite 6cu!turi pure7$ ;u exist un mediu unic& va!a i! pentru cu!tivarea oricrei acterii$ Iermenu! 6 nsm?nare7 definete opera(ia de introducere a unei cantita(i de germeni ntr/un mediu de cu!tur artificia!& n timp ce pentru cu!turi!e ce!u!are& ou em rionate i mai a!es anima!e de experien( fo!osim termenu! 6inoculare7$ Cu!tivarea se rea!i'ea' prin nsmn(area acterii!or pe medii de cu!tur$ Medii!e so!ide sau !ic+ide care asigur nutrien(ii i condi(ii!e fi'ico/c+imice necesare creterii i mu!tip!icrii acteriene se numesc medii de cultur$ Iota!itatea acterii!or acumu!ate prin mu!tip!icarea ntr/un mediu de cu!tur poart nume!e de cultur bacterian$ =ediile de cultur Microorganisme!e pot fi cu!tivate pe ga'de vii i pe medii artificia!e$ Exist anumite microorganisme "de exemp!u virusuri& /ic4ettsii& Chlamydii# care nu pot fi cu!tivate dect pe ga'de vii& aa cum se ntmp! n ca'u! virusuri!or& respectivK anima!e de !a orator& ou de gin em rionate sau cu!turi de ce!u!e$ Ma-oritatea acterii!or& fungii i une!e proto'oare se pot cu!tiva i pe medii artificia!e$ Medii!e de cu!tur artificia!e tre uie s fie nutritive "s con(in factorii de cretere necesari#& s fie steri!e& s ai un anumit p0 "de o icei ntre 5&8/5&2#& s ai o anumit presiune osmotic& s ai umiditatea favora i! mu!tip!icrii germeni!or etc$ Dactorii de cretere repre'int su stan(e esen(ia!e pe care microorganisme!e nu sunt capa i!e s !e sinteti'e'e din nutrien(ii de care pot s dispun$ Ei sunt necesari n cantita(i mici$ %ndep!inesc anumite ro!uri n iosinte'$ Dactorii de cretere pot fi grupai nK 9$ ,urine si pirimidineK necesare pentru sinte'a aci'i!or nuc!eici ":); i :R;#. 35

8$ :minoaci'iK necesari pentru sinte'a proteine!or. 4$ GitamineK necesare n ca!itate de coen'ime i grupri func(iona!e pentru en'ime$ Ene!e acterii "de exemp!u E. coli# nu necesit factori de cretere$ :ceste acterii pot sinteti'a purine!e esen(ia!e& pirimidine!e& aminoaci'ii i vitamine!e pornind de !a o surs de car on$ :!te acterii necesit purine& pirimidine& vitamine i anumi(i aminoaci'i pentru a crete$ :ceti compui tre uie aduga(i n prea!a i! n medii!e de cu!tur$ Dactorii de cretere nu sunt meta o!i'a(i direct ci sunt asimi!a(i de ctre acterii pentru a/i ndep!ini ro!u! n meta o!ism$ Iu!pini!e mutante care necesit anumi(i factori de cretere ce nu sunt necesari tu!pinii din care au provenit sunt numiteau9otrofe$ *pre exemp!u& o tu!pina de E. coli care necesit triptofan pentru de'vortare se va numi auxotrof/triptofan i va fi desemnat E. coli trp/ "8#$ C!asificarea medii!or de cu!tur artificia!e :ceste medii se pot c!asifica dup starea de agregare& dup natura ingrediente!or& dup comp!exitatea ingrediente!or "de exemp!u medii specia!e#& dup scopu! urmrit "de transport& de i'o!are& de identificare etc$#& dup con(inutu! n ap& etc$ Exist medii de cu!tur simp!e "agar& ap peptonat& u!ion simp!u etc# i medii de cu!tur mai comp!exe "agar/snge& u!ion g!uco'at& agar Mu!!er/0inton etc#$ "ve'i anexa nr$ 8# Medii specia!e Mediu! electiv con(ine ingrediente!e care convin ce! mai ine de'vo!trii unei anumite acterii "de exemp!u mediu! Laff!er& cu ser coagu!at de ou& pentru aci!u! difteric# "Digura nr$ >#$ ,rin con(inutu! su n su stan(e antimicro iene& mediu! selectiv in+i de'vo!tarea a!tor acterii dect cea a crei i'o!are se urmrete$ )e exemp!u& mediu! cu te!urit de potasiu pentru i'o!area aci!u!ui difteric sau medii n care inc!udem anti iotice "fa( de care acteria care se dorete a fi i'o!at este re'istent# "Digura nr$ 2# Mediu! de mbogire favori'ea' nmu!(irea anumitor acterii patogene& in+i nd de'vo!tarea f!orei de asocia(ie dintr/un produs pato!ogic$ Dunc(ionea' concomitent ca mediu se!ectiv i ca mediu e!ectiv "de exemp!u& mediu! +iperc!orurat pentru stafi!ococ sau medii!e de m og(ire uti!i'ate pentru i'o!area Salmonella typhi#$ Mediu! diferenial con(ine un anumit su strat "de exemp!u une!e 'a+aruri# care poate fi sau nu meta o!i'at& determinnd modificarea cu!orii sau aspectu!ui cu!turii$ )e exemp!u& agaru! cu a! astru de rom/timo! !acto'at "::BIL# care diferen(ia' acterii!e !acto'/po'itive "cum este E. coli# de acterii!e !acto'/negative "Shigella& Salmonella#$ :!te exemp!eK :)CL "agar de'oxico!at citrat !acto'#& I*I "4 'a+aruri i fier#& MIE "mo i!itate indo! uree#$ "Diguri!e nr$ 5/93#$ 0olonia izolat ,e medii so!ide& germenii nsmn(a(i n suprafa( produc co!onii$ 0olonia este tota!itatea acterii!or re'u!tate din mu!tip!icarea unei singure ce!u!e acteriene$ O co!onie este o c!on acterian$ Co!onii!e i'o!ate se pot o (ine de exemp!u prin te!nica nsm?nrii prin dispersie "cu ansa acterio!ogic sau cu tamponu!#$ )up pre!evarea cu ansa a unei por(iuni din produsu! pato!ogic& inocu!u! este dispersat pe !atura unui viitor po!igon. se resteri!i'ea' ansa. se verific temperatura& prin atingerea mediu!ui ntr/o 'on nensmn(at& ct mai periferic. cu ansa steri! se trasea' a doua !atur a po!igonu!ui. se resteri'ea' ansa i se repet procedeu! descris pn !a rea!i'area a 1/> !aturi& fr a atinge prima !atur$ %n acest mod& pe u!time!e 6!aturi7 a!e po!igonu!ui se vor putea o serva dup trecerea timpu!ui necesar mu!tip!icrii acteriene& co!onii i'o!ate& ine individua!i'ate$ "*c+ema nr$ 9# 36

Incubarea const n men(inerea medii!or de cu!tur nsmn(ate& n condi(ii!e necesare pentru de'vo!tarea cu!turii$ Ma-oritatea specii!or acteriene se de'vo!t i duc !a apari(ia unei cu!turi n circa 9=/ 81 de ore de incu are !a temperatura optim de de'vo!tare "asigurat n termostat# pentru c timpu! de genera(ie este de circa 43 minute$ 2ycobacterium tuberculosis are un timp de genera(ie de 98/85 ore i n acest ca' cu!tura devine po'itiv n 8/= sptmni$ ,entru acterii!e strict anaero e este necesar incu area n anaero io' "ex$ n medii !a care s/au adugat ingrediente cu activitate reductoare sau n anaerostat#. dorim s su !iniem c dac transportu! nu se face n condi(ii de anaero io'& nu vom mai o (ine nici un re'u!tat indiferent de medii!e uti!i'ate "Digura nr$ 99#$ )inamica mu!tip!icrii acterii!or n cu!turi Cu!turi!e acteriene sunt discontinue cnd se rea!i'ea' n vo!um !imitat de mediu& care nu este rennoit i continueatunci cnd mediu! de cu!tur este continuu rennoit$ O popu!a(ie acterian poate fi men(inut indefinit n fa'a de mu!tip!icare exponen(ia! dac se adaug continuu mediu de cu!tur proaspt& cu omogeni'are prin curent de aer steri! i evacuare a unei cantit(i corespun'toare de cu!tur "de exemp!u n dispo'itivu! numit c+emostat sau tur idostat#$ C+emostatu! uti!i'ea' un mediu de cu!tur n care unu! dintre nutrien(i& af!at n concentra(ie mai redus dect cei!a!(i& func(ionea' ca factor !imitant a! creterii$ Mediu! de cu!tur proaspt este admis n vasu! de cu!tur n ritmu! n care este consumat factoru! !imitant& iar cu!tura este evacuat cu ace!ai ritm$ Cu!tura este men(inut astfe! !a o va!oare constant i su maxima! ratei de cretere& reg!at prin factoru! !imitant$ C+emostate!e sunt foarte uti!e pentru o (inerea de tu!pini mutante pentru c dup ce rata de mu!tip!icare a fost determinat ansa de se!ectare a acestor tu!pini este mai mare "Digura nr$ 98#$ %n !a oratoru! de micro io!ogie c!inic& de regu! se uti!i'ea' cu!turi!e discontinue$ Iimpu! de genera(ie ,opu!a(ia care re'u!t prin divi'iunea unei acterii crete n progresie geometric cu ra(ia 8$ Iimpu! necesar pentru du !area popu!a(iei se numete timp de du !are sau timp de genera(ie$ Iimpu! de genera(ie n fa'a exponen(ia! i n condi(ii optime de cu!tivare este determinat genetic$ )e exemp!u& pentru E. coli este de circa 83 minute "ca i pentru ma-oritatea acterii!or studiate#$ ,entru 2ycobacterium tuberculosis timpu! de genera(ie poate avea o va!oare ntre 98/85 ore$ Da'e!e de'vo!trii unei cu!turi acteriene Ieoretic& dinamica unei popu!a(ii acteriene ar tre ui s evo!ue'e exponen(ia!$ )inamica rea! a popu!a(iei acteriene n cu!tur discontinu are ns o evo!u(ie caracteri'at printr/o cur !a care distingem patru fa'eK fa'a de !ag. fa'a de mu!tip!icare !ogaritmic. fa'a sta(ionar i fa'a de dec!in "Digura nr$ 94#$ Da'a de !ag ;umru! acterii!or nsmn(ate rmne sta(ionar sau scade. germenii se adaptea' !a condi(ii!e mediu!ui$ Bacterii!e sunt foarte active meta o!ic& i consum pn !a dispari(ie inc!u'ii!e& cresc mu!t n dimensiuni& sinteti'ea' en'ime& proteine& aci'i nuc!eici etc$& dar nu se divid. sunt foarte sensi i!e !a anti iotice$ Da'a de !ag durea' aproximativ 8 ore$ :ceast fa' este aparent dependent de o varietate de factori inc!u'nd dimensiunea inocu!u!ui& timpu! necesar pentru a/i reveni din ocu! fi'ic datorat transportu!ui& timpu! necesar pentru sinte'a coen'ime!or esen(ia!e sau a factori!or de divi'iune i timpu! necesar pentru sinte'a a noi en'ime ce sunt necesare pentru a meta o!i'a su stratu! pre'ent n mediu$ "8# Da'a de mu!tip!icare !ogaritmic "exponen(ia!# 37

Ce!u!e!e acteriene pre'int caracteristici!e tipice speciei "dimensiuni!e sunt ns ceva mai mari#& citop!asma este intens a'ofi! i omogen& !ipsit de inc!u'ii$ Bacterii!e sunt foarte sensi i!e !a anti iotice$ :ceast fa' este adecvat pentru studierea acterii!or sau pentru reco!tarea !or n vederea preparrii de vaccinuri$ Da'a de mu!tip!icare exponen(ia! durea' aproximativ 8/4 ore$ Da'a sta(ionar Mu!tip!icarea este rea!i'at n progresie aritmetic& dar pentru c numru! acterii!or care sunt distruse este aproximativ ega! cu numru! acterii!or nou aprute rata de cretere devine nu!$ Germenii au morfo!ogia caracteristic speciei. n aceast fa' rea!i'm identificarea germeni!or$ :par inc!u'ii!e caracteristice$ La specii!e sporogene ncepe formarea spori!or$ Da'a sta(ionar durea' aproximativ 8/4 'i!e$ Da'a de dec!in *u stratu! nutritiv srcete& apar meta o!i(i toxici& acterii!e sunt distruse progresiv& se produc i en'ime auto!itice& re'erve!e de +ran din inc!u'ii "ex$ acidu! po!i/b/+idroxi utiric sau g!icogenu!# se consum& pentru un timp sursa de energie rmne doar :R;/u! ce!u!ar$ Ene!e acterii pot persista 8/4 !uni$ %n acest scop se pot activa mecanisme specia!e de reg!are i se exprim o serie de gene care duc !a sinte'a unor proteine specia!e care permit adaptarea pentru o durat !imitat de timp$ La specii!e sporogene& fenomenu! de sporogene' devine foarte intens$ :spectu! cu!turi!or pe medii so!ide Condi(ii!e de cu!tivare i aspectu! cu!turii sunt caractere c+eie n identificarea acterii!or$ :spectu! co!onii!or varia' ntre diferite!e acterii& fr a permite diferen(ieri definitive de specie "dar au uti!itate n contextu! studierii tuturor caractere!or acteriene i n contextu! genera! a! diagnosticu!ui de !a orator& care !a rndu! su tre uie s ai !oc ntr/un context n care punem n a!an( i a!te e!emente& c!inice& parac!inice. co!a orarea ntre medicii de diferite specia!it(i este esen(ia!#$ *e examinea'K Z dimensiunea "co!onii!e pot fi mari& de peste 8 mm. medii& de circa 9/8 mm i mici& su 9 mm#& Z conturu! "circu!ar& !o at& 'im(at#& Z re!iefu! "p!at& om at& acuminat& papi!at#& Z suprafa(a "!ucioas& granu!ar& rugoas#& Z cu!oarea "pigmentate& nepigmentate#& Z opacitatea "transparente& opace#& Z consisten(a& Z aderen(a !a mediu& Z pre'en(a sau a sen(a +emo!i'ei "pe medii de tipu! ge!o'/snge#$ "Digura nr$ 91# Co!onia S "smoot+# are suprafa( om at i neted& margini circu!are i adesea aspect str!ucitor$ Germenii pstrea' structura antigenic i nu ag!utinea' spontan cu so!u(ie sa!in fi'io!ogic$ Germenii capsu!a(i i pstrea' capsu!a$ Giru!en(a este conservat$ Ma-oritatea acterii!or studiate formea' co!onii de tip * "S. aureus& S. pyogenes& E. coli etc#$ "Digura nr$ 9># Co!onia - "roug+# este p!at& suprafa(a ei pre'int rugo'it(i& margini!e sunt crene!ate$ *tructura antigenic nu este caracteristic$ ;u pstrea' capsu!a$ Giru!en(a nu este conservat "excep(ii Bacillus anthracis& 2ycobacterium tuberculosis&Corynebacterium diphteriae#$ O acterie care n mod caracteristic duce !a apari(ia unei co!onii de tip * "ex$ o entero acterie#& n ca'u! n care teste!e de identificare prin reac(ii antigen/anticorp "ex$ ag!utinare pe !am& fo!osind anticorpi cunoscu(i# nu se efectuea' !a timpu! 38

potrivit ci mai tr'iu& prin 6n trnire7 va suferi anumite modificri& co!onii!e vor deveni de tip R iar identificarea pe a'a caractere!or antigenice nu va mai fi posi i!$ "Digura nr$ 92# Co!onia = "mucoid# este mare& str!ucitoare& mucoas$ Este dat de exemp!u de acterii!e care pre'int capsu!e mari "exemp!u 8lebsiella pneumoniae#$ "Digura nr$ 95# Co!onii!e de Streptococcus pneumoniae pot fi i de tip * i de tip M$ %n ca'u! acterii!or foarte mo i!e "de ex$ Proteus spp$# pe medii!e o inuite nu vom putea o (ine co!onii i'o!ate "a fost descris fenomenu! de 6inva'ie7#$ "Digura nr$ 9=# Cu!tura se ntinde pe toat suprafa(a p!cii n strat continuu su forma unor va!uri succesive$ Denomenu! de 6inva'ie7 poate fi in+i at prin incorporarea n mediu de aci'i sau sruri i!iare& tiosu!fat de sodiu etc$ :spectu! cu!turi!or pe medii !ic+ide Bacterii!e i fungii facu!tativ anaero i se de'vo!t n toat masa de !ic+id& tu! urndu/!$ Bacterii!e strict aero e se de'vo!t preponderent !a suprafa(a mediu!ui$ Ca un aspect particu!ar& n apa peptonat Vibrio cholerae se poate de'vo!ta i formea' un 6v!7 !a suprafa(a mediu!ui$ %n acest ca'& p0/ u! mediu!ui este </<&>$ Bacterii!e care pe medii so!ide produc co!onii de tip S& pe medii !ic+ide tu! ur omogen mediu! "ma-oritatea acterii!or#$ "Digura nr$ 9<# Gariante!e - rea!i'ea' o tu! urare mai pu(in omogen$ ,ot !sa mediu! !impede& formnd f!ocoane care se depun sau un strat "v!# !a suprafa(a mediu!ui "de exemp!u aci!u! difteric sau aci!u! tu ercu!os#$ "Digura nr$ 83# :!te informa(ii privind medii!e de cu!tur& diferite!e te+nici de cu!tivare& examinarea cu!turi!or acteriene i diferite!e te+nici de identificare fenotipice uti!e n diagnosticu! micro io!ogic sunt pre'entate n anexa nr$ 8$

+$ 8$ "ovestiri adevrate
+$8$1$ "enicilina> o mare descoperire $$$ nscut dintr-o mic negli@en Era prin anu! 9<8= cnd :!exander D!eming& investignd caracteristici!e stafi!ococi!or& a descoperit n mod accidenta! penici!ina printr/o 6eroare de cu!tivare7$ D!eming era de-a cunoscut drept un cercettor de excep(ie prin activitatea de-a desfurat& de ex$ datorit descoperirii !i'o'imu!ui "9<88#. pe de a!t parte& omu! de tiin( demonstra un grad de neg!i-en( n activitatea de !a orator$ %ntors din concediu n septem rie 9<8=& a gsit cteva dintre p!ci!e cu!tivate anterior& contaminate cu un fung din genu!Penicillium i a decis s !e arunce ntr/o so!u(ie de de'infectat$ ,u(in mai tr'iu& vrnd s arate unui co!eg cteva dintre re'u!tate!e activit(ii sa!e& a gsit cteva p!ci care nu fuseser nc 6de'infectate7 iar de aceast dat a o servat o mic 'on& !a contactu! dintre cu!tura fungic i cu!tura acterian& 'on n care acterii!e nu s/au de'vo!tat$ ,ornind de !a aceast o serva(ie& D!eming a o (inut un extract din cu!tura fungic& cu propriet(i actericide$ ,entru c fungu! fcea parte din genu! Penicillium a denumit acest extras penicilin$ : pu !icat re'u!tate!e acestei descoperiri n anu! 9<8<$ :u mai trecut aproape 92 ani& timp n care s/a reuit i'o!area i sta i!i'area acestui extract& i n anu! 9<1> s/a nregistrat producerea anti ioticu!ui revo!u(ionar numit penici!in$ ,entru descoperirea sa& D!eming mpreun cu ioc+imistu! Ernst C+ain i farmaco!ogu! 0oCard D!oreB au fost !aurea(i cu ,remiu! ;o e! pentru Di'io!ogie i Medicin n anu! 9<1>$ 4$2$8$ ; fost ricAettsie rescrie vec!ile clasificri 39

%n 833<& o ec+ip de cercettori i/a oferit Co'iellei burnetii mi-!oace!e de a 6evada7 din mediu! intrace!u!ar$ ,n !a aceast dat& agentu! etio!ogic a! fe rei c era unu! dintre exemp!e!e stereotipe de acterie strict para'it& imposi i! de cu!tivat pe medii artificia!e$ ;u a fost una dintre ace!e descoperiri rapide& neateptate& ci a ncununat o munc minu(ioas de studiere a necesiti!or meta o!ice a!e acestor acterii$ Cercetri!e au evo!uat progresivK ntr/o prim etap& a fost o (inut un mediu de cu!tur artificia!& care reproducea condi(ii!e de p0 acid din interioru! vacuo!e!or asemntoare !i'o'omi!or& n care Co'iella spp$ se mu!tip!ic n ce!u!e!e ga'dei$ ,e acest mediu& denumit u!terior Comple' Co'iella 2edium "CCM#& Co'iella burnetii i/a putut desfura activitatea meta o!ic timp de aproximativ 81 de ore$ %ntr/o a doua etap& cercettorii au reuit s dovedeasc faptu! c acteria este microaerofi!$ :u adaptat mediu! n consecin( i !/au numit :CCM "Acidi!ied Citrate Cysteine 2edium#$ Cu!tivarea Co'iella burnetii pe medii de cu!tur artificia!e ar putea permite studierea factori!or de patogenitate& studierea structurii genetice i poate i rea!i'area unui mode! de a ordare pentru a!(i germeni strict intrace!u!ari$ "4/1#

+$ )$ 3valuarea cunotinelor
La urmtoare!e ntre ri a!egei un singur rspuns corectK 9$ Care dintre urmtoare!e acterii este cromoparF :$ Staphylococcus aureus B$ Staphylococcus epidermidis C$ Pseudomonas aeruginosa )$ Escherichia coli E$ Bacillus anthracis 8$ Enu! dintre urmtoare!e este un microorganism strict aero K :$ Clostridium tetani B$ Clostridium botulinum C$ Bordetella pertussis )$ Escherichia coli E$ Staphylococcus aureus 4$ ,enici!ina se !eag !a nive!u!K :$ +idro!a'e!or B$ oxidoreducta'e!or C$ i'omera'e!or )$ permea'e!or E$ transpeptida'e!or

40

1$ *e cu!tiv numai pe ga'de viiK :$ Staphylococcus aureus B$ Chlamydia trachomatis C$ Streptococcus pyogenes )$ Streptococcus pneumoniae E$ 6aemophilus in!luen+ae >$ ,e ce mediu se produce modificarea cu!orii sau aspectu!ui cu!turii datorit pre'en(ei unui su stratF :$ Mediu e!ectiv B$ Mediu se!ectiv C$ Mediu diferen(ia! )$ Mediu Laff!er E$ Mediu de m og(ire

41

($ #0BI263# &#01;-I4;- &I:I0I> 0CI=I0I DI 5I;4;%I0I #S2"-# 5#013-II4;($ 1$ 7efiniii de baz

Septic nseamn contaminat cu micro i patogeni sau infectat "de exemp!u infec(ia unei p!gi#$ #septic nseamn !ipsit de micro i& indiferent dac micro ii sunt patogeni sau nepatogeni$ #sepsia repre'int ansam !u! de metode prin care evitm contaminarea mediu!ui am iant cu germeni micro ieni sau prin care putem men(ine 6steri!itatea7 (esuturi!or& medii!or de cu!tur& medicamente!or in-ecta i!e etc$ #ntisepsia repre'int n!turarea sau distrugerea forme!or vegetative micro iene de pe tegumente& mucoase sau din p!gi$ *e rea!i'ea' cu a-utoru! su stan(e!or antiseptice& netoxice pentru tegument "ex$ a!coo! eti!ic 53`& tinctur de iod >X& HMnO13&9X& detergeni cationici etc#$ Contaminare& este un termen uti!i'at n institu(ii!e sanitare "deose it de contaminarea radioactiv# care se refer& n genera!& !a contactu! cu microorganisme condi(ionat patogene sau patogene "capa i!e s produc infec(ii sau o!i infecioase #$ 1econtaminarea repre'int uti!i'area agen(i!or fi'ici J c+imici pentru a ndeprta& a inactiva sau a distruge une!e sau toate microorganisme!e condi(ionat patogene sau patogene de pe suprafe(e sau o iecte& astfe! nct acestea s nu mai poat repre'enta o surs de infec(ie sau de transmitere a infec iei& iar o iecte!e sau suprafe(e!e s poat fi manipu!ate i J sau uti!i'ate n siguran($ Saniti+area repre'int tota!itatea msuri!or pentru asigurarea snt(ii pu !ice$ Pre+er&area presupune prevenirea mu!tip!icrii unor microorganisme n produse farmaceutice& vaccinuri& a!imente etc$ Cur"area repre'int uti!i'area agen(i!or fi'ici i J sau c+imici pentru a ndeprta murdria "materie organic i anorganic# de pe suprafe(e "inc!usiv tegument# sau o iecte& prin procedee mecanice sau manua!e& pregtind astfe! suprafe(e!e sau o iecte!e pentru uti!i'are n siguran( sau& pentru trecerea !a o a!t etap de decontaminare$ 1etergentul este un produs sintetic pentru cur(are$ )etergen(ii pot fi anionici& cationici& amfoterici i neionici$ ;u pre'int ac(iune antimicro ian$ )etergentu! en'imatic este un produs sintetic pentru cur(are care con(ine o en'im$ Echipamentul de protec"ie este un ec+ipament specia! "m rcminte& mnui& oc+e!ari etc# purtat de persona!u! care manipu!ea' produse de'infectante i rea!i'ea' de'infec(ia$ En+ima este o protein care descompune murdria ntr/o form care poate fi uor ndeprtat de produsu! de cur(are$ :re ro! de cata!i'ator pentru reac(ie& mrind puterea de cur(are a produsu!ui$ )e exemp!uK ami!a'a ac(ionea' asupra urme!or de amidon. !ipa'a ac(ionea' asupra urme!or de grsimi i u!eiuri. protea'a ac(ionea' asupra materiei proteice$

42

Produsul de cur"are este un agent c+imic care ndeprtea' murdria "materie organic iJsau anorganic# de pe suprafe(e sau o iecte& dar nu pre'int activitate antimicro ian " actericid& virucid& fungicid sau sporicid# i care nu reduce nive!u! de contaminare micro ian$ Splarea m%inilor este procedura prin care se e!imin murdria i se reduce f!ora tran'itorie prin ac(iune mecanic& uti!i'nd ap i spun "Digura nr$ 9& Di!m nr$ 9#$ Dactori care inf!uen(ea' eficacitatea metode!or de contro!K / mrimea popu!a(iei acteriene. / timpu! de expunere !a agentu! decontaminant "creterea timpu!ui de expunere crete rata distrugerii#. / efectu! concentra(iei& a temperaturii i a p0/u!ui "o concentra(ie mai mare crete rata distrugerii#. / sta i!itatea agentu!ui. / structura microorganismu!ui etc$ 7ezinfecia repre'int distrugerea forme!or vegetative micro iene "uneori i a spori!or# din anumite medii "!ic+ide& so!ide# sau de pe suprafe(e$ *e rea!i'ea' cu a-utoru! unor agen(i fi'ici sau cu a-utoru! su stan(e!or de'infectante actericide "cu efecte negative asupra (esuturi!or ga'dei#$ %mpiedic rspndirea o!i!or infec(ioase$ 1e+in!ec"ia igienic a m%inilor& prin sp!are& repre'int uti!i'area unui produs cu ac(iune direct asupra f!orei tran'itorii& pentru a preveni transmiterea acesteia& fr a ac(iona asupra f!orei re'idente$ 1e+in!ec"ia chirurgical a m%inilor& prin sp!are& repre'int uti!i'area unui produs cu ac(iune direct asupra f!orei tran'itorii& pentru a preveni transmiterea acesteia i cu ac(iune asupra f!orei re'idente$ ,rodusu! pentru de'infec(ie 7de nive! sc'ut7 este un agent c+imic care distruge acterii!e vegetative& unii fungi "ex$ Candida albicans#& virusuri!e capsu!ate i virusuri!e mari necapsu!ate$ ,rodusu! pentru de'infec(ie 7de nive! intermediar7 este un agent c+imic care distruge acterii!e vegetative& fungii& virusuri!e capsu!ate& virusuri!e necapsu!ate i mBco acterii!e$ ,rodusu! pentru de'infec(ie 7de nive! na!t7 este un agent c+imic care& n condi(ii ine definite de timp i temperatur& distruge microorganisme!e& are ac(iune sporicid i repre'int un poten(ia! steri!i'ant c+imic "Digura nr$ 8#$ Sterili+antul chimic este un agent c+imic "nu n form ga'oas#& uti!i'at pentru steri!i'area dispo'itive!or medica!e 6critice7& care nu se pot steri!i'a prin metode fi'ice$ En steri!i'ant c+imic distruge toate categorii!e i forme!e via i!e de microorganisme& nive!u! de supravie(uire a! acestora fiind mai mic sau ega! cu 93/2 "pro a i!itatea pre'en(ei unui singur microorganism viu pe un dispo'itiv medica! steri!i'at este ega! sau mai mic cu 9J9$333$333#$ Termenul de &alabilitate repre'int perioada de timp n care un produs de'infectant este eficient& din punct de vedere a! concentra(iei su stan(ei active i eficacit(ii antimicro iene$ Timpul de contact 9timp de ac"iune7 repre'int perioada de timp n care produsu! de'infectant este n contact direct cu suprafa(a sau o iectu! care tre uie de'infectat$ ,erioada de timp n care produsu! antiseptic este n contact direct cu (esuturi!e vii$ Sterilizarea repre'int distrugerea sau ndeprtarea tuturor microorganisme!or patogene sau nepatogene& forme vegetative sau spori& de pe o suprafa( sau dintr/un mediu "!ic+id sau so!id#$ Ioate materia!e!e uti!i'ate n !a oratoru! de micro io!ogie tre uie s fie steri!e nainte de uti!i'are$ Exist o mare diversitate de materia!e care tre uie steri!i'ate& astfe! nct i metode!e de steri!i'are sunt destu! de variate& dup cum urmea'K / Metode de steri!i'are prin c!dur "c!dura uscat sau c!dura umed#. 43

/ Metode de steri!i'are prin fi!trare. / Metode de steri!i'are uti!i'nd radia(ii!e& dar i / Metode c+imice de steri!i'are$ Metode!e de steri!i'are care uti!i'ea' radia(ii!e "cu excep(ia radia(ii!or u!travio!ete# i metode!e c+imice de steri!i'are "ex$ cu oxid de eti!en# sunt uti!i'ate rareori n !a oratoru! de micro io!ogie$ *teri!i'area va fi ntotdeauna precedat de pregtirea materialului care urmea' s fie steri!i'at& respectivK sp!are& uscare& am a!are "n ca'u! materia!e!or curate& necontaminate# urmat de autoc!avare& sp!are& uscare& am a!are "n ca'u! materia!e!or contaminate refo!osi i!e#$ Materia!e!e de !a orator& instrumentaru!& materia!e!e c+irurgica!e etc$ trebuie curateperfect& de ex$ prin sp!are cu a-utoru! unor detergen(i$ )ac aceste materia!e au fost contaminate cu snge& nainte de sp!are se vor de'infecta$ *tic!ria de !a orator este co!ectat n recipiente specia!e i se steri!i'ea' prin autoc!avare. pipete!e vor fi men(inute n amestec de'infectant pn a doua 'i$ Instrumentaru! meta!ic& seringi!e i ace!e "dei este necesar uti!i'area pe scar !arg a seringi!or i ace!or de unic ntre uin(are# contaminate se vor introduce n aie de amoniac 9/8X timp de 9>/43 minute& se vor peria n so!u(ie de 9/8X detergent cationic i se vor sp!a cu -et de ap pentru ndeprtarea su stan(e!or c+imice "Digura nr$ 4#$ Instrumente!e de unic uti!i'are sunt& n genera!& destinate c+irurgiei moderne$ ,ot fi i'o!ate "aparate de sutur mecanic toracic& a domina!& vascu!ar etc# sau pot fi furni'ate n seturi de instrumente de unic uti!i'are$ *teri!i'area acestor instrumente se face industria! prin iradiere cu ra'e gamma sau eti!enoxid$ Eti!i'area instrumente!or de unic uti!i'are "7disposa !e7# confer un p!us de siguran & n pofida unui pre( re!ativ ridicat$ Exist o serie de metode pentru a contro!a eficien(a steri!i'rii& prin indicatorii fi'ici "ex$ termometru#& c+imici "ex$ f!oare de su!f& tiouree# sau io!ogici "ex$ spori de Bacillus stearotermophilus din genu! 0eobacillus#$ ,entru verificarea eficacit(ii steri!i'rii cu a-utoru! radia(ii!or& pot fi uti!i'a(i spori de Bacillus pumilus& din genu! Bacillus# "Digura nr$ 1#$

($ 2$ 3fectele antimicrobiene ale factorilor fizici> c!imici sau biologici ($ 2$ 1$ 3fectele antimicrobiene ale factorilor fizici
0uprinsE ($ 2$ 1$ 1$ Inf!uen(a temperaturii ridicate ($ 2$ 1$ 2$ Inf!uen(a temperaturii sca'ute ($ 2$ 1$ +$ Di!trarea ($ 2$ 1$ ($ Radia(ii!e neioni'ante "EG# sau ioni'ante "P etc# ($ 2$ 1$ 5$ E!trasunete!e ($ 2$ 1$ 8$ ,resiunea osmotic ($ 2$ 1$ 1$ Inf!uen(a temperaturii ridicate asupra microorganisme!or %n func(ie de temperatura de de'vo!tare& acterii!e pot fiK Z me'ofi!e "temperatur optim 43/45_C#& 44

Z psic+rofi!e "temperatur optim n -ur de 83_C# i Z termofi!e "temperatur optim >3/23_C#$ ,rin ac(iunea c!durii procese!e c+imice i fi'ice sunt mu!t acce!erate. distrugerea se produce dup atingerea temperaturii de >3/23_C prin ruperea !egturi!or intramo!ecu!are& mai a!es a pun(i!or de +idrogen care men(in proteine!e i a!te macromo!ecu!e n stare nativ$ Ca urmare protop!asma se denaturea'$ Ce!u!e!e ogate n ap sunt mu!t mai sensi i!e !a ac(iunea c!durii dect microorganisme!e care con(in pu(in ap sau sunt !iofi!i'ate$ :pa din compo'i(ia microorganisme!or a soar e c!dura propor(iona! cu vo!umu! su$ *teri!i'area prin c!dura are !oc n dou variante principa!eK prin c!dur uscat i umed$ Sterilizarea prin cldurK a#$ *teri!i'area prin c!dur uscat are ca mecanism oxidarea sau car oni'area structuri!or acteriene$ :mintim cteva dintre variante!e te+niceK a9$ *teri!i'area prin nc!'ire la incandescen "6la rou7# repre'int introducerea i men(inerea n f!acra ecu!ui Bunsen pn !a nroire& pe toat !ungimea& a o iectu!ui care urmea' a fi steri!i'at$ *e poate ap!ica pentru ansa acterio!ogic "cu uc! sau fir# sau pentru spatu! "Digura nr$ >& Di!m nr$ 8#$ D!am area repre'int trecerea prin f!acr "de cteva ori# a unui o iect& fr a se atinge temperatura de incandescen($ D!am area se ap!ic pentru portans& gtu! unui recipient de stic! "tu & epru et& f!acon etc# sau pentru capi!aru! pipete!or ,asteur i nu repre'int steri!i'are$ a8$ *teri!i'area cu aer cald se rea!i'ea' n etuv "pupine!& cuptor ,asteur# "Digura nr$ 2#$ Etuva este o cutie meta!ic cu pere(i du !i$ Cu a-utoru! unor re'isten(e e!ectrice i a unui termostat se o (ine i men(ine temperatura pentru steri!i'are$ Eniformi'area temperaturii n interioru! aparatu!ui este rea!i'at cu a-utoru! unui sistem de venti!a(ie "*c+ema nr$ 9#$ ,entru ma-oritatea materia!e!or care urmea' a fi steri!i'ate& temperatura din etuv tre uie s ating 9=3_C& pentru o durat de 9 or sau 923`C pentru o durat de 8 ore$ ,ot exista i a!te variante& de exemp!u n funcie de dimensiunea o iecte!or de steri!i'at$ *teri!i'area cu aer ca!d este indicat pentru o iecte de stic!& o iecte de por(e!an& pu! eri inerte i termosta i!e& u!eiuri an+idre& instrumentar c+irurgica! "pentru instrumentaru! meta!ic este de men(ionat faptu! c repetarea steri!i'rii& n timp& conduce !a dec!irea o(e!u!ui# etc$ ;u se vor steri!i'a n etuv so!u(ii!e apoase& o iecte!e de p!astic& o iecte!e de cauciuc& vat& um ac& fi r sintetic& a!te materia!e termo!a i!e& materia!e contaminate din !a orator$ a4$ Incinerarea repre'int arderea pn !a o (inerea de cenu "Digura nr$ 5#$ Exist anumite regu!i stricte privind incinerarea& pentru a preveni diferite!e tipuri de po!uare$ %n ca'u! spita!e!or& n Romnia au existat astfe! de incineratoare n structura unit(ii sanitare respective$ Odat cu procesu! de aderare !a Eniunea European i respectiv necesitatea ap!icrii unor regu!i impuse pentru toate (ri!e mem re& ma-oritatea incineratoare!or de spita! au fost nc+ise$ Modu! n care s/a rea!i'at n perioada 8334/8331 negocierea privind stoparea activit(ii acestor incineratoare nu a (inut cont de situa(ia rea! din (ara noastr$ %n !ipsa unui incinerator propriu& unitatea sanitar tre uie s nc+eie un contract de prestri servicii cu o firm de profi!$ )in punctu! de vedere a! !a oratoru!ui de micro io!ogie ar putea fi supuse incinerrii materia!e de unic fo!osin( din p!astic& re'iduuri organice so!ide& gunoi& cadavre!e anima!e!or de experien( etc$ 45

#$ *teri!i'area prin c!dur umed este cea mai eficient metod de steri!i'are i are ca mecanism coagu!area proteine!or i degradarea en'ime!or$ *e poate fo!osi pentru diferite su stan(e n so!u(ie& stic!rie "cu excep(ia pipete!or i !ame!or#& instrumentar c+irurgica! "meta!ic& de cauciuc sau um ac#& medii de cu!tur& aparate de fi!trat etc$ 9$ #utoclavarea este esen(ia! att pentru !a oratoare!e de micro io!ogie ct i pentru unit(i!e sanitare n genera!& indiferent de sistemu! pu !ic sau privat$ Gaporii de ap rea!i'ea' Z !a 3&> atmosfere o temperatur de 99>_C& Z !a 9 atmosfer o temperatur de 989_C i respectiv Z 941_C !a 8 atmosfere$ :utoc!avu! are ca pies principa! un ca'an cu pere(i meta!ici& care se nc+ide etan cu un capac prev'ut cu un sistem specia! de nc+idere i n interioru! cruia& vaporii de ap sunt comprima(i !a presiunea necesar n vederea steri!i'rii "*c+ema nr$ 8#$ Exist mai mu!te tipuri de autoc!aveK / autoc!ave cu perete simp!u Z vertica!e Z ori'onta!e / autoc!ave cu manta de a uri Z vertica!e Z ori'onta!e$ %n continuare& drept exemp!u& vom discuta numai despre autoc!avu! cu perete simp!u& vertica!& !a care vaporii provin din apa af!at n ca'anu! de presiune i a-ung n camera de steri!i'are de -os n sus "Digura nr$ =#$ ,resiunea din interioru! ca'anu!ui este nregistrat de un manometru$ ,entru punerea n func(iune a autoc!avu!ui& n dotare exist 8 ro ineteK unu! superior "ro inetu! de aer i vapori& care permite !egtura ntre ca'an i mediu! exterior# i unu! inferior "ro inetu! care permite evacuarea apei din ca'an#$ ,entru a evita accidente!e exist o supap de siguran( care se desc+ide i permite evacuarea vapori!or atunci cnd& accidenta!& presiunea vapori!or depete !imita de siguran($ %n momentu! de fa( pentru evitarea riscu!ui de a veni n contact cu vapori de ap fier in(i af!a(i su presiune& autoc!ave!e sunt dotate cu un sistem care nu permite desc+iderea capacu!ui pn cnd presiunea din interior nu o ega!i'ea' pe cea din exterior$ Ca'anu! de presiune este inc!us ntr/un perete exterior so!id care !a partea inferioar are un spa(iu n care se af! sursa de c!dur$ %n partea inferioar a ca'anu!ui de presiune se af! un suport pe care se aea' o p!ac de meta! perforat "Digura nr$ <#$ ,e suport se aea' materia!e!e care tre uie steri!i'ate iar faptu! c p!aca este perforat permite trecerea vapori!or de ap produi dup nc!'irea apei$ %n vederea steri!i'rii se procedea' astfe!K Z verificm nive!u! apei din partea inferioar a ca'anu!ui& care tre uie s fie pn !a o distan( de 8/4 centimetri de suport. dac nive!u! a sc'ut& se comp!etea' "recomanda i! se va uti!i'a ap disti!at#. Z ae'm pe suport o iecte!e i materia!e!e de steri!i'at& am a!ate corespun'tor. Z nc+idem etan capacu!& fo!osind sistemu! specia! de etanei'are cu care este dotat autoc!avu! pe care ! avem !a dispo'i(ie. Z conectm sursa de c!dur. Z desc+idem ro inetu! pentru evacuarea aeru!ui i vapori!or "dac rmne aer n ca'anu! cu presiune eficien(a steri!i'rii va scdea considera i!. vaporii de ap fiind mai uori& vor nc!'i n specia! partea 46

superioar a ca'anu!ui n timp ce aeru!& care va atinge temperaturi inferioare& fiind mai greu& va rmne n partea inferioar a ca'anu!ui# . Z nc+idem ro inetu! dup evacuarea aeru!ui i apari(ia unui -et continuu de vapori. Z presiunea din ca'an ncepe s creasc i este urmrit cu a-utoru! manometru!ui. atunci cnd presiunea atinge va!oarea dorit "de ex$ 9 atmosfer#& reg!m sursa de c!dur n aa fe! nct aceast presiune s fie men(inut pentru toat durata steri!i'rii "de ex$ 43 minute# . Z dup trecerea ce!or 43 minute ntrerupem sursa de c!dur i !sm autoc!avu! s se rceasc pn cnd presiunea din interior a-unge !a nive!u! presiunii atmosferice. Z desc+idem !ent ro inetu! de vapori. Z desc+idem sistemu! de etanei'are i capacu! autoc!avu!ui. Z !sm o iecte!e i materia!e!e s se rceasc n autoc!avu! desc+is. Z atunci cnd temperatura scade suficient de mu!t putem scoate materia!e!e steri!i'ate$ 8$ 1indalizarea "steri!i'area frac(ionat# este o metod de steri!i'are prin c!dur umed care evit depirea unei temperaturi de 933_C$ *u stan(e!e de steri!i'at se men(in !a >2/933_C timp de 43/23 minute& 4 pn !a = 'i!e succesiv$ :stfe!& uti!i'nd medii care permit germinarea& dup prima nc!'ire timp de 43/23 minute sunt distruse forme!e vegetative iar dup rcire are !oc germinarea spori!or$ %n 'iua urmtoare sunt distruse prin nc!'ire forme!e vegetative re'u!tate din germinarea spori!or iar dup rcire are !oc germinarea spori!or care nu au germinat n prima 'i etc$ )in punct de vedere te+nic pot fi uti!i'ate autoc!ave !a care se va men(ine permanent desc+is ro inetu! de vapori "i astfe! nu se va depi n interior temperatura de 933_C#& i de ap sau i de nisip$ ,rin tinda!i'are se pot steri!i'a a!imente& une!e medii de cu!tur etc$ 4/1$ "asteurizarea i fierberea nu repre'int metode de steri!i'are& dar sunt uti!i'ate n anumite situa(ii$ "asteurizarea fo!osete c!dura umed i are ap!ica(ii n conservarea pentru scurt durat a unor a!imente "!apte& ere etc#$ Exist o pasteuri'are -oas "43 minute !a >2/2>_C#& o pasteuri'are medie "9> minute !a 2>/5>_C# i o pasteuri'are na!t "8/> minute !a =>/<3_C#$ ,rin pasteuri'are sunt distruse acterii!e n form vegetativ dar nu i sporii$ &ierberea poate fi uti!i'at atunci cnd nu dispunem de a!te metode eficiente de steri!i'are& iar mecanismu! de ac(iune este denaturarea proteine!or$ Dier erea timp de 43 minute !a 933 oC& distruge acterii!e n form vegetativ& fungii i virusuri!e& dar nu i sporii acterieni$ Iimpu! se nregistrea' dup ce apa a nceput s fiar $ Eficien(a acestei metode poate fi crescut prin adugarea de car onat de sodiu 9/8X$ ($ 2$ 1$ 2$ Inf!uen(a temperaturii sc'ute asupra microorganisme!or 1emperaturile @oase "n -ur de 3/1_C# au n genera! un efect acteriostatic$ La temperaturi sc'ute& reac(ii!e ioc+imice ncetinesc& mu!tip!icarea poate fi stopat$ Ma-oritatea produse!or io!ogiceJpato!ogice pot fi transportate "men(innd via i!itatea germeni!or i ncetinind n ace!ai timp mu!tip!icarea acestora# !a o temperatur de circa 1_C$ O serie de cu!turi pot fi de asemenea men(inute !a temperatura frigideru!ui pentru o durat !imitat de timp n vederea pre'ervrii i posi i!it(ii de a repeta anumite teste de identificare etc$ %n func(ie de vite'a cu care are !oc rcirea& nt!nim situa(ii diferite& cu urmtoare!e posi i!e efecte asupra structuri!or ce!u!are acteriene$ 47

a#$ Congelarea lent& !a temperaturi mai mici /89&4_C are efecte actericide prin formarea de crista!e de g+ea( i prin +iperconcentrarea sa!in cu denaturarea proteine!or. #$ Congelarea brusc !a /53_C are efecte de conservare a acterii!or prin so!idificarea n mas a apei fr apari(ia crista!e!or de g+ea(. c#$ 5io!ili+area 9criodesicarea7 repre'int conge!area rusc concomitent cu desica(ia "des+idratarea n vid#$ O suspensie micro ian n mediu protector& !iofi!i'at& poate fi pstrat n fio!e nc+ise timp nde!ungat "de exemp!u vaccinu! BCG#$ ($ 2$ 1$ +$ &iltrarea Microorganisme!e pot fi re(inute mecanic i e!ectrostatic n porii unui fi!tru$ Irecerea unui !ic+id printr/o su stan( prev'ut cu pori care va re(ine microorganisme!e din !ic+idu! respectiv poart nume!e de sterilizare prin filtrare$ )e/a !ungu! timpu!ui au fost uti!i'ate o serie de fi!tre c!asice "por(e!an& stic! poroas& a' est impregnat cu cao!in& pmnt de infu'ori# "Digura nr$ 93#$ :ctua!mente se fo!osesc din ce n ce mai frecvent mem rane fi!trante din acetat de ce!u!o' cu poro'it(i ntre = i 3&38> mm "Digura nr$ 99#$ %n vederea fi!trrii sunt necesare o serie de piese precumK un recipient n care se introduce !ic+idu! care urmea' a fi fi!trat& un recipient n care se va co!ecta !ic+idu! steri!i'at& o p!nie care se montea' etan ntre ce!e 8 recipiente& o pomp de vid care va aspira !ic+idu! din primu! n a! doi!ea recipient& prin mem rana fi!trant$ Ioate aceste piese sunt steri!i'ate prin autoc!avare nainte de nceperea fi!trrii$ Exist i a!te variante te+nice$ Cu o importan( practic particu!ar ar fi de men(ionat fi!tre!e pentru steri!i'area aeru!ui din ca inete!e de siguran( io!ogic "c!asa II i c!asa III#& fi!tre!e 0E,: "0ig+ EfficiencB ,articu!ate :ir Di!ters# "Digura nr$ 98#$ *teri!i'area prin fi!trare este uti!i'at pentru decontaminarea aeru!ui& a unor medii de cu!tur "care nu se pot steri!i'a prin autoc!avare#& a unor reactivi care sunt sensi i!i !a temperaturi!e atinse n ca'u! steri!i'rii prin c!dur etc$ ($ 2$ 1$ ($ -adiaiile neionizante "EG# sau ionizante "P etc# au efecte actericide prin ruperea !egturi!or de +idrogen& oxidarea !egturi!or du !e etc$ Radia(ii!e EG sunt uti!e n steri!i'area suprafe(e!or de !ucru "pentru reparti'area medii!or de cu!tur& a!te manevre aseptice etc# n ca'u! n care nu exist ca inete de siguran( io!ogic cu f!ux !aminar dar i atunci cnd avem !a dispo'i(ie astfe! de ca inete de siguran( io!ogic i dorim s steri!i'm incinta n care am pre!ucrat spre ex$ produse n care exist 2ycobacterium tuberculosis$ Lmpi!e cu EG sunt numite !mpi germicide$ :stfe! de !mpi sunt p!asate de ex$ i n institu(ii!e sanitare n care sunt interna(i pacien(i cu tu ercu!o' "Digura nr$ 94#$ Radia(ii!e ioni'ante se pot uti!i'a n steri!i'ri industria!e "pentru a!imente& medicamente& seringi de unic ntre uin(are etc#$ ($ 2$ 1$ 5$ 2ltrasunetele au efecte actericide prin ac(iune mecanic& micare activ a con(inutu!ui ce!u!ar& formare n mediu! extern de u!e mici de ga'e di'o!vate care se mic energic i se i' esc de mem ran "fenomenu! de cavita(ie# i creterea temperaturii !a >3/=3_C$ *porii re'ist acestor efecte$

48

($ 2$ 1$ 8$ "resiunea osmotic ,!asmo!i'a "pierderea apei& des+idratarea# n medii +ipertone are efecte !eta!e asupra unor acterii$ %n medii +ipotone are !oc acumu!area de ap n ce!u!a acterian. aceasta devine turgescent i perete!e acterian cedea'$

($ 2$ 2$ 3fectele antimicrobiene ale factorilor c!imici

Exist o serie de su stan(e c+imice necesare creterii i mu!tip!icrii acteriene$ :!te su stan(e c+imice "anti iotice!e i c+imioterapice!e# au efect actericid sau acteriostatic se!ectiv$ :ntiseptice!e i de'infectante!e sunt su stan(e cu ac(iune antimicro ian nese!ectiv& a!terndstructuri i func(ii comune microorganisme!or i organisme!or superioare$ :ntiseptice!e pot fi uti!i'ate pe tegumente i mucoase$ )e'infectante!e pot fi uti!i'ate numai pe suprafe(e i structuri care nu sunt vii$ O parte dintre de'infectante au efect steri!i'ant$ :a cum am men(ionat anterior& tre uie s existe o etap de pregtire a materia!e!or n vederea steri!i'rii$ Materia!e!e de !a orator& instrumentaru!& materia!e!e c+irurgica!e etc& tre uie cur(ate perfect& de ex$ prin sp!are cu a-utoru! unor detergen(i$ )ac aceste materia!e au fost contaminate cu snge& nainte de sp!are se vor de'infecta$ *u stan(e!e antiseptice i de'infectante se pot c!asifica n func(ie de mecanismu! de ac(iune& dup cum urmea'K a#$ *u stan(e care denaturea' proteine!e "au n genera! efect actericid#K aci'ii& a'e!e& a!coo!ii i deriva(ii !or "de exemp!u a!coo!u! eti!ic& C04/C08O0& de 53_& fo!osit pentru antisepti'area tegumente!or#$ #$ *u stan(e care oxidea' grupri!e c+imice !i ere a!e en'ime!or "de exemp!u& *0#K +ipermanganatu! de potasiu& HMnO59d& uti! n antisepti'area mucoase!or& peroxidu! de +idrogen& 0 8O8& so!u(ie 4X n ap& uti!i'at n antisepti'area p!gi!or& +a!ogenii "C! 8& I8& Br8# i deriva(ii !or "+ipoc!ori(i& c!oramine& so!u(ii iodurate etc$ Exist i diferite c!ase de compui +a!ogena(i cu poten mai mare& cum ar fi cei care au n componen(a !or radica!u! en'i! /C 20>$ Indiferent de su stana fo!osit este necesar rea!i'area concentra(iei corespun'toare$ c#$ *u stan(e care !oc+ea' grupri!e c+imice !i ere a!e en'ime!or "de exemp!u& *0#K meta!e gre!e Rsruri!e de mercur& preparate!e organomercuria!e "cum ar fi spre exemp!u mert+io!atu! de sodiu& C<0<0gO8*;a #& sruri!e de argint& compui de argint co!oida! "exemp!u co!argo!& protargo!# cu efecte actericideS& grupri!e a!c+i! a!e forma!de+idei& g!utara!de+idei "C<0<0gO8*;a#& oxidu!ui de eti!en "C801O# etc$ d#$ *u stan(e care !e'ea' mem rane!e ce!u!areK feno!ii Racidu! fenic are uti!i'ri !imitate datorit propriet(i!or caustice i toxicit(ii sa!e. este eta!onu! fa( de care se msoar activitatea antimicro ian a antiseptice!or i de'infectante!or "indice!e feno!ic#& cre'o!ii& +exac!orofenu!& c!or+exidina "cu efecte toxice mai reduse# etcS& detergen(ii Ranionici "spunuri& per!an etc#& cationici "sruri cuaternare de amoniu& de exemp!u romocet#& amfo!itici "de exemp!u acidu! dodeci!aminoacetic#& neionici "de exemp!u propi!eng!ico!u!#S$ e#$ *u stan(e care a!terea' aci'ii nuc!eiciK co!oran(ii a'ici "vio!et de gen(ian& a! astru de meti!en& fucsin a'ic etc#& deriva(ii de acridin& de exemp!u rivano!u!$ 49

)intre exemp!e!e pre'entate mai sus&a!coo!u! eti!ic de 53_& diferi(i deriva(i +a!ogena(i& +ipermanganatu! de potasiu 9d& peroxidu! de +idrogen& rivano!u!& sunt exemp!e de su stan(e antiseptice$ )orim s men(ionm i s su !iniem c att n ca'u! antiseptice!or ct i n ca'u! de'infectante!or este important ca su stan(a uti!i'at s ai concentraia corespun'toare& s fie ap!icat pentru o durat de timp corespun'toare& s se af!e n termenul de garanie$ :ceeai su stan( c+imic "de ex$ c!oramina# poate intra n categoria antiseptice!or sau n categoria de'infectante!or& n func(ie de concentra(ie "concentra(ia este mai mare n a! doi!ea ca'#$ %n continuare vom pre'enta pe scurt cteva exemp!e de su stan(e de'infectante$ )orim s men(ionm faptu! c& pn n pre'ent& nu exist nici un de'infectant idea!$ Exist numeroase su stan(e i numeroi productori de antiseptice i de'infectante$ 0ipoc!ori(iiK so!u(ii!e de +ipoc!orit se prepar periodic "se inactivea' dup mai mu!t de 81 ore#& concentra(ia n c!or activ este diferit n func(ie de scopu! urmrit "ex$ 8$>33 ppm c!or activ pentru de'infectarea pipete!or contaminate#. au efect de'infectant asupra acterii!or n form vegetativ& spori!or acterieni& fungi!or "933 ppm n o or#& virusuri!or "833 ppm n 93 minute#. efectu! este diminuat considera i! n pre'en(a su stan(e!or organice "n specia! proteine#& mase!or p!astice& detergen(i!or$

)eriva(ii feno!iciK din cau'a toxicit(ii& poten(ia!u!ui carcinogenetic i coro'ivit(ii& feno!ii nu se fo!osesc ca atare& ci su forma deriva(i!or feno!ici. so!u(ii!e feno!ice se prepar periodic "dup ce! mu!t 81 ore#.

concentra(ia poate fi diferit n func(ie de scopu! urmrit "de o icei este de 8/>X#.

au efect de'infectant asupra acterii!or n form vegetativ& fungi!or& unor virusuri "ex$ 0IG este inactivat de so!u(ia 3&>X#. efectu! este diminuat pe suprafe(e!e de cauciuc& !emn sau materia! p!astic$ G!utara!de+idaK ce! mai frecvent este uti!i'at concentra(ia de 8X& !a un p0 a!ca!in. are efect de'infectant asupra acterii!or n form vegetativ "n ca'u! mBco acterii!or este necesar un timp mai !ung de expunere#& fungi!or& virusuri!or. datorit faptu!ui c nu corodea' meta!e!e "aa cum se ntmp! n ca'u! su stan(e!or pre'entate mai sus# se poate fo!osi i !a de'infectarea suprafe(e!or meta!ice. nu poate fi fo!osit pentru suprafe(e& datorit vapori!or iritan(i i timpu!ui mare de expunere. idea! pentru de'infectarea ec+ipamente!or contaminate ce pot fi imersate o perioada mai mare de timp n containere men(inute nc+ise$

IodoforiiK sunt su stan(e care comp!exea' iodu! pe care ! e!i erea' n so!u(ii apoase. au efect de'infectant asupra acterii!or n form vegetativ& unor spori acterieni& fungi!or& unor virusuri "ex$ virusuri cu nve!i !ipidic#. sunt inactiva(i de su stan(e organice "n specia! proteice#& mase p!astice& detergen(i.

50

pot fi uti!i'a(i pentru de'infec(ia suprafe(e!or& de'infec(ia pipete!or contaminate$

*teri!i'area cu eti!enoxid "C08C08O#K exercit activit(i actericide prin a!Ai!area aci'i!or nuc!eici i prin n!ocuirea +idrogenu!ui !a i! printr/o grupare +idroxieti! "/C08C08O0#. sporii de Bacillus subtilis nu sunt distrui. acest tip de steri!i'are se uti!i'ea' pentru materia!e care nu re'ist atunci cnd sunt supuse ac(iunii temperaturii sau radia(ii!or "ex$ materia!e din cauciuc& p!astic& ec+ipament e!ectronic etc$#.

Z fiind o su stan( exp!o'iv& eti!enoxidu! este uti!i'at n camere specia!e n care se men(ine o presiune negativ& iar pentru a preveni o exp!o'ie dioxidu! de car on poate fi com inat cu aceast su stan( n ncperi de o(e! specia!e. o a!t variant de protec ie ar fi com inarea cu +idrocar uri f!uorinate$ indiferent de varianta fo!osit tre uie respectate toate recomandri!e productoru!ui. exist o serie de inconveniente n ceea ce privete acest tip de steri!i'are "pot s apar efecte carcinogenetice i afectarea sistemu!ui nervos etc$& dar e posi i! afectarea ntregu!ui organism#. steri!i'area este n principiu inf!uen(at deK concentra(ia eti!enoxidu!ui& temperatur& umiditatea re!ativ i timpu! de expunere "spre ex$ o du !are a concentra(iei va reduce !a -umtate timpu! necesar pentru steri!i'are#$

($ 2$ +$ "rodusele biocide
)irectiva <=J=JCE definete produsele biocide dup cum urmea'K 6*u stan(e active i preparate!e con(innd una sau mai mu!te su stan(e active& condi(ionate ntr/o form n care sunt furni'ate uti!i'atoru!ui& avnd scopu! s distrug& s mpiedice& s fac inofensiv i s previn ac(iunea& sau s exercite un a!t efect de contro! asupra oricrui organism duntor& prin mi-!oace c+imice sau io!ogice7 "ve'i directiva CE#$ )in categoria produse!or iocide sunt exc!use produse!e de cur(enie& detergen(ii su form de pu! ere sau !ic+id i a!te produse simi!are& ce nu sunt destinate a avea efect iocid$ ,roduse!e iocide inc!udK produse!e uti!i'ate pentru de'infec(ia suprafe(e!or mari inerte& a aeru!ui& a ec+ipamentu!ui medica!& a mo i!ieru!ui& sau pentru de'infec(ia i cur(area acestora. produse!e pentru de'infec(ia J steri!i'area instrumentaru!ui& endoscoape!or& $a$& prin imersie. produse!e de'infectante J antiseptice pentru tegumente& spunuri!e de'infectante& spunuri!e antiseptice& spunuri!e anti acteriene J antimicro iene& ge!uri!e de cur(are anti acteriene J antimicro iene& so!u(ii!e de cur(are anti acteriene J antimicro iene "dup cum sunt denumite de productor#. produse!e de'infectanteJantiseptice pentru mucoase& ex$ pentru igiena ora!& $a$.

erve(e!e umede de'infectante& iocid dovedit "distrug sau in+i

detergen(ii i produse!e de cur(are care au activitate mu!tip!icarea acterii!or& fungi!or sau a a!tor microorganisme#$

%n aceast categorie ar putea intra i su stan(e!e sinteti'ate de Bacillus thuringiensis din genu! Bacillus& cu efect iopesticid$ 51

($ 2$ ($ 3fectele antimicrobiene ale factorilor biologici

($ 2$ ($ 1$ Interre!a(ii!e micro iene n cadru! nie!or eco!ogice proprii %n natur microorganisme!e nu se de'vo!t i'o!at$ Re!a(ii!e pot fi de comensua!ism& sim io' sau antagonism& no(iuni care vor fi pre'entate u!terior$ %n cadru! re!a(ii!or de antagonism& acesta se poate datora vita!it(ii mai mari a specii!or antagoniste sau e!a orrii de ctre specia antagonist a unor su stan(e nocive pentru specii!e concurente$ :ceste su stan(e pot avea "ex$ anti iotice!e i acteriocine!e# sau nu "ex$ acidifierea mediu!ui# ac(iune se!ectiv$ ($ 2$ ($ 2$ Bacteriofagu! Bacteriofagii sunt virusuri care para'itea' acterii!e "de exemp!u& acteriofagii I9/I5 cu specificitate pentru E. coli#$ Bacteriofagii "fagii# au fost descoperi(i n 9<9>$ ,rof$ Mi+ai Ciuc o (ine n anu! 9<89 prime!e tu!pini !i'ogene$ %n 9<1< se nfiin(ea' n Romnia un Centru na(iona! pentru acteriofagi$ Dagii au o structur mai comp!ex dect cea a virusuri!or o inuite$ *e descriu "Digura nr$ 91#K 9$ capu! fagu!ui are form de prism +exagona! ipiramida!$ Con(ine :); du !u catenar +e!icoida! sau :R; ncon-urat de capsida format din capsomere "nve!i proteic#. fagii :R; pot avea un numr mic de gene "ex$ 4# n timp ce fagii :); pot avea pn !a 9>3 gene. 8$ coada fagu!ui are structur proteic& simetrie +e!icoida!. are ro! de adsor (ie& a-utnd fagu! s penetre'e acteria$ *e descriu urmtoare!e forma(iuniK / ci!indru! axia!. / teaca co'ii. / p!aca a'a! "cu croete!e de fixare#. / fi re!e co'ii "formnd un strat n -uru! tecii co'ii#$ Ioate proteine!e fagice pot conduce !a apari(ia de anticorpi& descoperire uti!i'at n studierea nrudirii dintre diferi(i acteriofagi$ Re!a(ii acteriofag/ acterie %ntre acteriofag i acteria ga'd se pot sta i!i dou tipuri de re!a(iiK / de tip !itic sau productiv "Digura nr$ 9>#. / de !i'ogeni'are sau de tip reductiv "Digura nr$ 92#$ Re!a(ii!e sunt strict specifice i sunt mediate de receptori$ Cic!u! litic are mai mu!te etape i anumeK 9$ :dsor (iaK :taarea este specific$ Exist receptori strict specifici !a nive!u! acteriofagu!ui& ce recunosc receptori de !a nive!u! acteriei$ Dixarea pe receptori este ini(ia! reversi i! "prin fi re!e co'ii#& apoi ireversi i! "prin croete!e p!cii a'a!e#$ :dsor (ia fagic modific permea i!itatea mem ranei citop!asmatice acteriene$ 8$ ,enetrareaK Dagu! e!i erea' muramida'a care !i'ea' mureina din perete!e acterian$ Ieaca co'ii se contract i antrenea' ci!indru! axia! prin perete!e acterian& ducnd apoi !a in-ectarea :);/u!ui fagic n citop!asma acterian.

52

4$ Mu!tip!icareaK )up aproximativ 1/> minute& func(ia :);/u!ui acterian este !ocat i pre!uat de :);/u! fagic ce coordonea' sinte'a componente!or proprii$ *e sinteti'ea' un numr nsemnat de proteine vira!e$ 1$ Maturarea "ansam !area# fagu!ui >$ Li'a acteriei "ex$ datorit sinte'ei unor en'ime asemntoare !i'o'imu!ui# i e!i erarea acteriofagu!ui matur& viru!ent$ Bacterii!e !i'osensi i!e permit adsor (ia& penetrarea i mu!tip!icarea fagi!or viru!en(i pn !a rea!i'area !i'ei ce!u!ei acteriene$ 3videnierea ciclului litic !a nive!u! cu!turi!or acteriene Z n mediu lic!id "tu! ure#& inocu!area fagu!ui !itic corespun'tor duce dup cteva 'eci de minute "uneori c+iar i cteva 'i!e# !a !impe'irea mediu!ui. Z pe mediu solid& nsmn(at uniform& inocu!area fagu!ui !itic duce !a apari(ia unei 'one de !i'& c!ar& ine circumscris "spotu! de acteriofagie#& metod uti!i'at n !i'otipie. Z dac se amestec o suspensie de fagi cu o pictur de cu!tur "pur# acterian& iar tu!pina respectiv are receptori potrivi(i acteriofagi!or i aceast suspensie se amestec cu ge!o' nc!'it putem transfera suspensia ntr/o p!ac ,etri. Z acteriofagii infectea' acterii!e. dup circa 43 minute acterii!e sunt !i'ate i e!i erea' fagii. acetia difu'ea' prin ge!o' i infectea' acterii!e situate n apropiere i cic!u! se reia. Z o parte dintre acterii "ce!e care nu au receptori potrivi(i# nu sunt infectate i n timp se mu!tip!ic iar cu!tura acterian opaci'ea' mediu!. dup circa 9=/81 de ore putem o serva arii cu ce!u!e !i'ate "transparente# pe un fond produs de cu!tura acterian " acterii ne!i'ate#& aceste arii numindu/se p!a-e de acteriofagie. p!a-e!e produse de acteriofagii viru!en(i sunt c!are& n compara(ie cu p!a-e!e mai pu(in c!are produse de acteriofagii tempera(i "fagii viru!en(i sunt acei acteriofagi care nu pot evo!ua dect n cic!u! !itic# Cic!u! reductiv "de lizogenizare# are ace!eai etape& ini(ia!$ )up adsor (ie i penetrare& :);/u! fagicK Z fie se integrea' !iniar n cromo'omu! acteriei ga'd i se rep!ic sincron cu aceasta& Z fie se circu!ari'ea' i ataat de mem rana citop!asmatic se rep!ic sincron cu divi'iunea acteriei$ Bacteria a devenit !i'ogen& se reproduce i transmite descenden(i!or fagu! !atent "profag& fag temperat#$ %n anumite condi(ii profagu! poate deveni fag viru!ent$ Dagu! temperat ce! mai ine studiat este acteriofagu! Lam da specific pentru E. coli capsu!at "H98#$ ,ropriet(i!e acteriei !i'ogeneK 9$ este imun fa( de un fag omo!og profagu!ui. 8$ pot aprea fenomene importante din punct de vedere geneticK Z transduc(ia. Z conversia genetic "cu producerea de exotoxine de ctre une!e acterii !i'ogeni'ate& cum ar fi toxina difteric& toxina scar!atinoas& toxina otu!inic de tip C etc#. Z recom inarea genetic "atunci cnd o acterie para'itat de doi fagi diferi(i& dar nrudi(i& e!i erea' !a sfritu! cic!u!ui !itic pe !ng tipuri!e parenta!e i tipuri de fagi care nsumea' une!e din propriet(i!e ce!or doi fagi parenta!i# etc$. 53

Z induc(ia fagic "su inf!uen(a unor agen(i inductori& de ex$ ra'e EG& sau spontan& profagu! i rectig viru!en(a& devine fag viru!ent& i produce !i'a acteriei respective#$ Bacterii!e !i'ore'istente nu permit infec(ia cu un fag fie datorit !ipsei receptori!or specifici& fie datorit unei stri de imunitate$ Bacterii!e !i'ogene sunt imune !a fagii viru!en(i omo!ogi profagu!ui g'duit$ Dagu! defectiv repre'int profagu! care persist indefinit n stare !atent "nu se reactivea'#$ :p!ica(ii practice a!e fenomenu!ui de acteriofagieK Z fagii viru!en(i sunt un e!ement de ec+i!i ru eco!ogic n mediu! natura! de via( a! acterii!or "n nia eco!ogic respectiv#. Z fagii tempera(i pot avea un ro! deose it n reasortarea materia!u!ui genetic a! acterii!or& ntruct atunci cnd se detaea' "induc(ie# de cromo'omu! acterian pot antrena por(iuni din :);/u! acterian. Z fagii se pot fo!osi pentru a descoperi gradu! de po!uare a ape!or "datorit specificit(ii re!a(iei fag/ acterie#. Z anumite mutante a!e fagi!or se fo!osesc n ingineria genetic drept vectori ai :); recom inant "ex$ fagii C+aron Lam da#. Z fagii repre'int un mode! pentru studii teoretice i practice privind virusuri!e i oncogene'a& precum i a!te aspecte a!e io!ogiei mo!ecu!are. Z s/au eviden(iat tipuri fagice "!i'otipuri# pentru tu!pini acteriene care ioc+imic i antigenic par identice$ Li'otipia "sta i!irea sensi i!it(ii !a un anumit tip fagic# este una dintre ce!e mai fine metode de diagnostic acterio!ogic i epidemio!ogic& pentru identificarea !an(uri!or de transmisie a germeni!or i pentru determinarea originii unei epidemii$

($ +$ "ovestiri adevrate
($ +$ 1$ Epidemia de +o!er din ,eru / Legend ur an %n 9<<9& n ,eru& a i' ucnit o epidemie de +o!er$ Boa!a nu este foarte frecvent pe continentu! american& motiv pentru care ini(ia! a fost difici! sta i!irea cau'e!or$ *itua(ia a aprut oarecum n para!e! cu o de' atere pu !ic ce avea !oc n *E: cu privire !a raportu! risc J eneficii adus declorinarea apei$ )intre 6istorii!e adevrate7 aceasta ca i istoria epidemiei de difterie n foste!e state sovietice arat ct de mu!t poate fi inf!uen(at sntatea pu !ic de ctre de' ateri& de ctre mass/media etc "de mu!te ori n mod negativ#$ Este cunoscut faptu! c prin c!orinarea apei& pe !ng efectu! de distrugere a unor microorganisme ar putea s apar i fenomene nedorite& datorit apari(iei unor produi de tipu! tri+a!ometanu!ui$ %n E*: se discut foarte mu!t despre efectu! cancerigen a! acestei su stan(e$ )iveri oficia!i americani& avnd se pare re!a(ii n industria c+imic& i care doreau ca metoda c!orinrii s rmn cea mai important metod de antisepti'are a apei& au fo!osit mu!t vreme exemp!u! acestei epidemii pentru a demonstra ce se poate petrece dac c!orinarea apei va fi stopat$ ,ornind de !a date rea!e "epidemia de +o!er# de' ateri!e au a-uns s pre'inte o situa(ie foarte diferit "numeric# a-ungndu/se s se discute de 9&4 mi!ioane de ca'uri de +o!er so!date cu peste 99$333 de decese$ %n aceste de' ateri s/a afirmat c pentru a preveni apari(ia unui numr foarte mic de cancere "ipotetice# s/a precipitat apari(ia unui numr extrem de mare de ca'uri de +o!er i respectiv a unui enorm numr de decese datorate infec(iei cu Vibrio cholerae$ 54

: fost criticat i aa/'isa 6Ieorie a precau(iei7& principia! corect& a'at pe urmtoare!e idei genericeK a$ sta i!ete un (e! n cadru! unui proces deci'iona! desc+is& care s se adrese'e tuturor ce!or imp!ica(i. $ ana!i'ea' toate moda!it(i!e de a rea!i'a ceea ce (i propui i a!ege varianta care va conduce !a ce!e mai pu(ine efecte nedorite. c$ dac nu eti sigur de ca!ea pe care vrei s o urme'i& asigur/te c o a!egi pe aceea care creea' ce!e mai mici pro !eme mediu!ui& snt(ii pu !ice& comunit(ii n genera!. d$ monitori'ea' re'u!tate!e i asigur/te c iei msuri rapide de remediere& n ca'u! n care ar aprea o pro !em i e$ consu!t/te n permanen( cu cei asupra crora vor avea un efect msuri!e pe care !e/ai sta i!it$ Iotui& nu ap!icarea greit a teoriei a fost cea care a provocat epidemia de +o!er$ %n fina!& repre'entan(i oficia!i din ,eru au afirmat c au decis s ap!ice c!orinarea intermitent i nu continuu din motive economice "pre( prea mare pentru c!orinarea continu# i nu au fost inf!uen(a(i de 6teoria precau(iei7. nu au !uat n ca!cu! riscu! apari(iei canceru!ui$ Investiga(ia epidemio!ogic rea!i'at mpreun cu co!egii de !a C)C a demonstrat c epidemia de +o!er a avut o cau'a!itate mu!tip!& factorii cei mai importan(i fiind repre'enta(i deK a$ c!orinarea intermitent a apei. $ diferite ranamente i!ega!e sau amatoristic fcute !a !inia de aprovi'ionare cu ap a orau!ui. c$ conectarea insta!a(ii!or i!ega!e de iriga(ie !a !inii!e de aprovi'ionare cu ap pota i!. d$ perioade !ungi n care apa a avut o presiune sc'ut sau nu a existat presiune de!oc& situa(ii n care co!oni'area i mu!tip!icarea acterian este favori'at. e$ depo'itarea apei pota i!e n utoaie& n condi(ii neigienice sau 6!a !imit7 i f$ !ipsa unor cana!i'ri construite corespun'tor& care au permis refu!area apei din 'one!e po!uate n re(eaua de ap pota i! etc$ Cu toate c !a a'a acestei epidemii au stat mai mu!(i factori& ce! mai important dintre acetia a fost !ipsa c!orinrii "antisepti'rii# corespun'toare a apei pota i!e$ )ate!e rea!e cu privire !a aceast epidemie sunt pre'entate succint !a punctu! 11$ =$ 8$ ($ +$ 2$ Epidemia de +o!er din )+aAa / acteriofagii 0o!era se transmite ce! mai frecvent prin consumu! de ap contaminat cu tu!pini de Vibrio cholerae& n specia! n 'one!e cu educa(ie sanitar precar$ )ate!e epidemio!ogice i de mediu o (inute n urma unei i' ucnirii epidemice "6out reaA7# de +o!er n Bang!ades+& au sugerat ro!u! acteriofagu!ui !itic specific pentru V. cholerae& care ar putea !imita gradu! de severitate a! epidemiei prin efectu! de distrugere a acterii!or pre'ente n surse!e de ap contaminat& sau c+iar i n ca'u! unor persoane infectate$ :u fost emise dou ipote'e privind ro!u! poten(ia! a! acteriofagi!or specificiK a$ n cadru! re!a(iei acterie/ acteriofag& acteriofagii !i'ea' un numr mare de acterii& u!terior densitatea acteriofagi!or scade i !a un moment dat acterii!e se pot mu!tip!ica exponen(ia! i densitatea acterian atinge nive!u! !a care pot determina o i' ucnire epidemic "severitatea i' ucnirii epidemice va fi cu att mai mare cu ct densitatea acteriofagi!or rmai n surse!e de ap contaminate este mai mic#. $ dac i' ucnirea epidemic este datorat mu!tip!icrii acteriene& necore!at cu diminuarea densit(ii fagice& introducerea acteriofagi!or n surse!e de ap ar putea reduce amp!oarea i' ucnirii epidemice i ar putea duce c+iar i !a dec!inu! acesteia$ %n am e!e situa(ii amp!oarea efectu!ui acteriofagi!or depinde de a!an(a care se sta i!ete ntre rata de mu!tip!icare a vi rioni!or i de rata de distrugere a fagi!or$ %n timpu! i' ucnirii epidemice din )+aAa& Bang!ades+& au fost cuantificateK a$ inciden(a infec(ii!or& $ densit(i!e tu!pini!or deV. cholerae imp!icate "serotipu! O9& re'istent !a streptomicin# i c$ concentra(ii!e 55

acteriofagi!or !itici specifici pentru aceast tu!pin "@*D1#& att n scaunu! pacien(i!or spita!i'a(i ct i n re'ervoare!e de ap pota i!$ *tudiu! a fost posi i! pentru c imp!ica o singur tu!pin& a crei densitate a putut fi uor monitori'at prin suscepti i!itateaJre'isten(a !a streptomicin$ ,e a'a o serva(ii!or n dinamic& studiu! a sugerat c infec(ii!e sunt cau'ate de consumu! de ap dintr/un re'ervor comun& n care acteria i fagu! se reproduc i interac(ionea' independent de popu!a(ia uman$ Ini(ia!& sc+im ri!e temporare c!imaterice au creat condi(ii!e unei descreteri a concentra(iei fagice& cu o mu!tip!icare exponen(ia! a vi rioni!or n surse!e de ap$ ,opu!a(ia a nceput s se infecte'e consumnd apa respectiv& s/a creat un cerc vicios de mu!tip!icare acterian n re'ervor prin recontaminarea re'ervoru!ui datorit igienei precare i astfe! epidemia s/a amp!ificat$ )up un timp produc(ia de fagi a nceput s creasc& datorit concentra(iei mari de vi rioni din re'ervor i n persoane!e infectate$ :mp!ificarea densit(ii fagice a dus !a un dec!in a! densit(ii acteriene i respectiv !a scderea numru!ui de persoane infectate& pn !a dispari(ia ca'uri!or$ *tudiu! "a fost rea!i'at i un mode! matematic foarte interesant# a sugerat i posi i!itatea ca fagu! s se de'vo!te ini(ia! n ga'de!e infectate cu V. cholerae& i a ia apoi s a-ung n re'ervor "datorit !ipsei de igien#$ :ceast amp!ificare "numeric i func(iona!# a acteriofagi!or ar putea repre'enta o important component n prevenirea J contro!u! epidemii!or de +o!er$

56

5$ %enetica bacterian 5$ 1$ Suportul ereditii

Genetica acterian studia' ereditatea i varia i!itatea !a acterii$ *uportu! materia! a! eredit(ii este repre'entat de :); "acidu! de'oxiri onuc!eic#$ Mo!ecu!a de :); con(ine codificat informa(ia ereditar& care se exprim prin sinte'a unor proteine i se transmite prin rep!icare i divi'iune !a descenden(i$ Gena repre'int unitatea func(iona! a eredit(ii iar no(iunea de gen este cunoscut nc din anu! 9<3<$ )ac nu au !oc modificri genetice& to(i descenden(ii unei acterii vor fi identici cu acteria 6mam7 i identici ntre ei$ O ce!u! acterian inocu!at pe un mediu de cu!tur "avnd !a dispo'i(ie nutrien(ii necesari# va produce prin mu!tip!icare n condi(ii prie!nice "de p0& temperatur& umiditate etc$# o co!onie acterian& o c!on$ Materia!u! genetic a! unei ce!u!e acteriene poate fi modificat fie prin incorporarea unui fragment de materia! genetic exogen "prin procesu! de recom inare genetic#& fie prin apari ia spontan sau indus a unei muta(ii care poate consta n adugarea& pierderea& su stituirea sau inversarea ordinii unor a'e n secven(a :);/u!ui$ Structura acidului dezo9iribonucleic :);/u! este un macropo!imer de de'oxir onuc!eotide$ Enitatea structura! este format dintr/o a' a'otat purinic "adenina& :. guanina& G# sau pirimidinic "timina& I. cito'ina& C#& o pento' "de'oxiri o'a# i acid fosforic$ Legturi fosfodiester unesc car onu! > a! unei mo!ecu!e de de'oxiri o' cu car onu! 4 a! mo!ecu!ei adiacente& formnd o caten !ung po!inuc!eotidic$ ,rin ana!i'a compo'i(iei n a'e a'otate a :);u!ui "provenit din surse diferite# s/a demonstrat c exist o anumit compo'i(ie care difer !a diverse!e specii$ Compo'i(ia de nuc!eotide a :);/u!ui este surprin'tor de varia i!$ *uma procentua! a cito'inei i guaninei varia' !a acterii de !a 88X pn !a 51X& n timp ce !a organisme!e eucariote interva!u! este ceva mai restrns "8= / >=X#$ La om varia' ntre 4</13X n func(ie de tipu! de (esut "timus 4<X. ficat 4<&1X#$ :cest fapt se exp!ic prin evo!u(ia n decursu! a mai mu!tor mii de ani a procariote!or comparativ cu a eucariote!or n genera! i a omu!ui n particu!ar$ Compara(ii!e con(inutu!ui de CYG a!e diferite!or organisme i microorganisme au fost fo!osite drept fundament n vederea sta i!irii re!a(ionriiJ!egturii genetice$ Iimina fiind suscepti i! !a a!terri fotoc+imice "!umin EG#& acterii!e cu un con(inut ogat de CYG este posi i! s fi evo!uat n medii supuse unei !umini so!are foarte puternice sau unor temperaturi na!te& iar ce!e cu con(inut redus de CYG s/ar fi de'vo!tat n !ocuri mai prote-ate$ :adar& compo'i(ia n a'e a'otate& numit i procentul de 0F%& este diferit n func(ie de specie& dar se pstrea' constant n cadru! unei anumite specii$ ,rocentu! de CYG se ca!cu!ea' dup formu!aK "CYG#J "CYGY:YI#$ )e exemp!u acest raport difer !a diferite!e specii acteriene& sper exemp!u este 82&=X !a Clostridium per!ringens 13X !a Streptococcus pneumoniae 13&>X !a Proteus &ulgaris >9&5X !a Escherichia coli >4X !a Proteus morgani i25X !a Pseudomonas aeruginosa$ :a cum a fost preci'at de ctre diveri autori& compo'i(ia de a'e a'otate este un index taxonomic$ "9# 57

La ce!u!e!e procariote :);/u! este ine!ar& mpac+etat n nuc!eoidu! din citop!asm$ La acteria intestina! E. coli ce!e 1&5 mi!ioane de perec+i de a'e a!ctuiesc o macromo!ecu! de 9&1 mi!imetri !ungime& dar numai 8 nanometri !(ime$ :ceasta con(ine 1$133 de gene de-a secven(iate$ %n ciuda !ungimii sa!e& de peste o mie de ori diametru! ce!u!ar& :);/u! este extrem de ine nfurat n nuc!eoid& n aproximativ -umtate din diametru! ce!u!ar$ :);/u! apare ca o macromo!ecu! format din dou catene po!inuc!eotidice antipara!e!e i comp!ementare rsucite n du !u +e!ix$ Ce!e dou catene sunt unite prin pun(i de +idrogen formate ntre a'e!e a'otate opuse ":]I i GeC#$ Mode!u! structura! a! :);/u!ui a fost propus de ctre Matson i CricA n anu! 9<>4$ Comp!ementaritatea a'e!or a'otate este cea mai important proprietate a aci'i!or nuc!eici i condi(ionea' toate propriet(i!e :);/u!ui& mai a!es cea de autorep!icare i cea de transfer a! informa(iei genetice$ Ro!u! genetic a! :);/u!ui a fost dovedit prin experien(e succesive& ini(ia! prin cercetri!e !ui M$ Griffit+ "9<8=# privind fenomenu! de transformare acterian& u!terior prin experien(e care au confirmat re'u!tate!e o (inute de Griffit+& dar a ia n 9<11 :verB& MacLeod i Mc Cart+B demonstrea' faptu! c :);/u! este su stratu! c+imic a! eredit(ii i repre'int materia!u! genetic a! oricrei ce!u!e "func(ie ndep!init aa cum tim ast'i de :R;& !a ri ovirusuri#$ La temperatura camerei :);/u! este o structur sta i! n condi(ii fi'io!ogice norma!e& datorit !egturi!or intercatenare "8 ntre : i I i 4 ntre C i G#$ )ac temperatura depete 2>_C& sta i!itatea pun(i!or de +idrogen ncepe s cede'e& du !u! +e!ix ncepe s se desfac i re'u!t dou catene comp!ementare "proces numit denaturare termic#$ )enaturarea devine comp!et !a temperaturi care depesc va!oarea de <3_C$ -enaturarea "6reannea!ing7# repre'int refacerea structurii icatenare a :);/u!ui& iar prin acest proces se poate sta i!i re!a(ia fi!ogenetic ntre dou specii "n func(ie de procentul de renaturare#$ )e exemp!u dac se uti!i'ea' :); denaturat provenit de !a E. coli i :); denaturat provenit de !a Salmonella spp$& fiecare marcat cu ace!ai i'otop "ex$ C91#& frac(iunea de :); marcat i eva!uat prin diferite te+nici va fi frac(iunea din :); care este comp!ementar pentru ce!e dou specii "aceste experien(e au stat !a a'a revetrii te+nici!or de +i ridare mo!ecu!ar#$ Renaturarea este un proces mai !ent dect denaturarea$ )enaturarea i renaturarea aci'i!or nuc!eici sunt procese fi'ice importante& fo!osite fie n te+no!ogia :);/u!ui recom inant& fie n studierea re!a(ii!or fi!ogenetice ntre diferite specii$ Cu ct specii!e sunt mai nrudite& cu att secven(e!e de a'e a'otate au un mai mare grad de simi!itudine "!an(uri!e !or monocatenare renaturea' mai rapid#$

%enom$ %enotip$ &enotip Genomu! repre'int suma gene!or unui organism$ Iota!itatea informa(iei genetice a unui organism se numete genotip$ *uma caractere!or o serva i!e& specifice unui organism& produse de genotip n interac(iune cu mediu! am iant se numete fenotip$ &unciile #76-ului ca material genetic suntK / conservarea informa(iei genetice. 58

/ rep!icarea. / transcrierea i traducerea materia!u!ui genetic. / prote-area materia!u!ui genetic propriu "6se!f7#. / reg!area i contro!u! activit(ii ce!u!are$ 1ransmiterea mesa@ului genetic la bacteriile descendente Iransmiterea mesa-u!ui genetic se face prin du !area cantit(ii de materia! genetic urmat de divi'iune$ Rep!icarea :); const n sinte'a unor noi mo!ecu!e de :);& identice cu mo!ecu!a parenta! i identice ntre e!e& pe a' de comp!ementaritate "replicare semiconservativ#$ )up ruperea !egturi!or de +idrogen i separarea ce!or 8 catene& fiecare caten servete drept matri( pentru sinte'a unei noi catene$ Rep!icarea :); este una dintre ce!e mai importante reac(ii din !umea vie$ Matson i CricA au fost primii care au propus mode!u! semiconservativ de rep!icare a :);$ %n ce!u!a care se de'vo!t rapid& exist posi i!itatea ca nainte de terminarea primei rep!icri s se ini(ie'e nc o rep!icare$ %n acest ca' ce!u!a acterian va putea fi merodiploid "doar anumite regiuni cromo'omia!e sunt copiate de mai mu!te ori dect n mod norma!# sau c+iar poliploid "tot cromo'omu! a fost copiat de mai mu!te ori dect n mod norma!#$ %n genera!& dac rep!icarea cromo'omia! nu este succedat de diviunea ce!u!ei "aa cum se ntmp! n mod o inuit#& putem remarca n ce!u!a acterian existen(a cromo'omi!or supranumerari$ Cromo'omii sup!imentari "n tota! 8 sau 1# nu aduc o informa(ie genetic diferit& pentru c ei repre'int copii a!e cromo'omu!ui ini(ia! "deci sunt identici cu acesta#$ -epliconul "@aco & Brenner& Cu'in# In vivo se pot rep!ica numai mo!ecu!e!e de :); constituite ntr/o unitate de rep!icare independent numit rep!icon$ Indiferent dac ce!u!a are mai mu!(i cromo'omi "ce!u!a eucariot este dip!oid# sau un singur cromo'om "ce!u!a procariot#& tot genomu! tre uie s fie rep!icat$ Rep!iconu! acterian este icatenar i circu!ar& caracteri'at prinK / o secven( nuc!eotidic specific marcnd nceperea rep!icrii. / gene care codific sinte'a unor proteine specifice numite ini(iatori. / o secven( nuc!eotidic semna! pentru terminarea rep!icrii$ Exemp!e de rep!iconiK / cromo'omu! i p!asmide!e acteriene. / genomu! acteriofagi!or$ Cromo'omu! acterian este unu! dintre ce!e mai i!ustrative exemp!e de rep!iconi$ O gen structura! din cromo'om are toat informa(ia necesar sinte'ei ini(iatoru!ui rep!icrii "o protein comp!ex#$ )up ce rep!icarea a nceput& nu mai poate fi oprit pn n momentu! cnd se a-unge !a dedu !area cromo'omu!ui$ Cromo'omu! acterian func(ionea' ca un rep!icon& fapt dovedit de experien(a n care fragmente!e de :); introduse ntr/o ce!u! acterian "de ex$ prin con-ugare# nu se pot rep!ica dac rmn 6!i ere7 n citop!asm& dar vor putea fi rep!icate odat cu ntregu! cromo'om n ca'u! n care sunt integrate n cromo'omu! acterian$

59

Rep!icarea corect este contro!at de un mecanism foarte precis care 6identific7 apari(ia de nuc!eotide !i ere& mperec+eate eronat i n momentu! apari(iei unui astfe! de eveniment nuc!eotidu! este 6tiat7 iar po!imeri'area se oprete "corectitudinea citirii este rea!i'at cu a-utoru! :);/po!imera'ei I#$

5$ 2$ Cibridizarea acizilor nucleici

Reac(ia de +i ridi'are a aci'i!or nuc!eici se poate rea!i'a datorit comp!ementarit(ii nuc!eotide!or "structura primar#$ ,rin aceast te+nic se poate demonstra nrudirea sau eventua! identitatea a dou microorganisme& pe a'a gradu!ui "procentu!ui# de omo!ogie a secven(e!or nuc!eotidice$ )in punct de vedere te+nic& cu!tivm o acterie de referin( "cunoscut# n aa fe! nct s putem marca :);/u! cromo'omia! "ns uneori aceste experien(e se fac prin marcarea :);/u!ui p!asmidic#$ *pre exemp!u& o variant poate fi repre'entat de cu!tivarea n mediu cu timidin tritiat& astfe! nct re'u!t marcarea radioactiv a :);/u!ui cu tritiu$ :);/u! extras din fiecare microorganism este tratat pentru a o (ine fragmente monocatenare$ :);/u! du !u catenar se reface& dac fragmente!e de :); "(int# a!e acteriei testate au secven(e nuc!eotidice comp!ementare cu fragmente!e :); "sond mo!ecu!ar# de referin($ Cu ct gradu! de comp!ementaritate dintre sonda mo!ecu!ar i (int este mai mare& cu att structura +i rid format va fi mai sta i! i mai greu de disociat$ :ctua!mente sonde!e mo!ecu!are sunt sinteti'ate c+imic sau en'imatic$ 2tilitatea !ibridizrii acizilor nucleici :ceast te+nic se uti!i'ea' n taxonomia micro ian i st !a a'a func(ionrii sonde!or nuc!eotidice& care depistea' rapid i cu foarte mare sensi i!itate microorganisme sau numai unii determinan(i genetici ai acestora$ En a!t aspect important este repre'entat de specificitatea sondei uti!i'ate$ *e aprecia'& c pentru a e!imina riscu! unei +i ridi'ri ntmp!toare& sonda nuc!eotidic ar tre ui s ai ce! pu(in 83 nuc!eotide$

5$ +$ #mplificarea genetic
conceptu! amp!ificrii cantit(ii de aci'i nuc!eici a fost introdus n 9<=4 de ctre Mu!!is& dar anu! 9<>>& odat cu descoperirea :); po!imera'ei I& a repre'entat un moment crucia!$ Do!osind :);/ po!imera'a i dou secven(e scurte de :); "o!igonuc!eotide& primeri#& s/a pus !a punct un test repetitiv de sinteti'are a :);/u!ui care a fost numit 6Reac(ia de po!imeri'are n !an(7 ",o!Bmerase C+ain Reaction& ,CR#$ :);/po!imera'a este capa i! s conduc !a sinte'a unui a! doi!ea !an( de :);& ntotdeauna orientat >f/4f& fo!osind ca su strat patru nuc!eotide trifosfat& un !an( de :); ca 6matrice7 "mode!# i un fragment scurt de :); comp!ementar uti!i'at drept 6primer7 "amors#$ ,entru un !an( po!inuc!eotidic& vom uti!i'a de fapt doi primeri& care sunt comp!ementari pentru dou secven(e specifice i diferite a!e :);/u!ui (int$ Ini(ierea sinte'ei de :); va putea avea !oc numai dup ce :);/u! du !u catenar este denaturat "termic#$ Ermea' o etap de rcire& permi(nd astfe! ataarea primeri!or "care sunt furni'a(i n exces# de fragmente!e de :); comp!ementar$ *inte'a de :); mediat de :);/po!imera' va produce dou mo!ecu!e du !u catenare$ )ac procesu! se repet& vor re'u!ta patru mo!ecu!e de :);$ :);/u! se mu!tip!ic exponen(ia! "du !ndu/se de fiecare dat# ori de cte ori se repet reac(ia$ Ieoretic& ,CR poate amp!ifica un fragment scurt de :); pornind de !a o singur mo!ecu! !a 9$333 de copii& dac procesu! se repet de 93 ori i !a circa un mi!ion de copii& dac procesu! se repet de 83 de ori$ :cest proces poate avea !oc automat ntr/un aparat numit termocic!or. aparatu! repet cic!u! constnd n denaturarea prin 60

c!dur "!a <1/<2_C#& ataarea primeri!or "!a 13/23_C# i sinte'a :);/u!ui "!a 2>/5>_C#& fo!osind :);/ po!imera'a termosta i! "Ia[/po!imera'a# i'o!at de !a o acterie& care triete n i'voare!e terma!e din Qe!!oCstone ;ationa! ,arA& Thermus aquaticus$ #plicaiile te!nicii de amplificare genetic ,CR a nceput s fie ap!icat n numeroase domenii a!e cercetrii medica!e fundamenta!e$ *uccesu! depinde de puritatea sursei de :);& precum i de metoda de extragere i de recuperare a :);/u!ui$ )atorit sensi i!it(ii extrem de mari a procesu!ui& contaminarea datorat manipu!rii produse!or de amp!ificare ,CR o (inute anterior n ace!ai !a orator poate repre'enta o pro !em deose it de serioas$ Contaminarea se poate rea!i'a fie ntre pro e& n timpu! desfurrii protoco!u!ui de !ucru& fie datorit diferite!or manipu!ri$ ,rima variant este mai uor de evitat& astfe! nct sursa ma-or de contaminare n !a oratoru! de io!ogie mo!ecu!ar rmne eventua!a contaminare a reactivi!or$ Gerificarea acestei posi i!e erori este o !igatorie pentru orice reac(ie ,CR& printr/o reac(ie de contro! "contro! negativ# !a care nu se adaug :);$ :ceast pro !em a contaminrii nu este superpo'a i! cu cea a re'u!tate!or fa!s/po'itive$ O contaminare ntre pro e este mu!t mai difici! de identificat$ ,rincipa!e!e msuri de precau(ie ar fi repre'entate deK uti!i'area unor camere de !ucru separate pentru manipu!area produse!or care con(in :); i respectiv pentru prepararea ce!or!a!(i reactivi& fo!osirea micropipete!or "dou seturi de micropipete& pentru produse cu i fr :);#& uti!i'area conuri!or cu fi!tru& !ucru! ntr/o ni specia! amena-at i dotat cu +ot cu f!ux !aminar de aer$ Recent s/a demonstrat faptu! c !umina u!travio!et are capacitatea de a inactiva :);/u! du !u catenar contaminant$ :!te moda!it(i de a e!imina "diminua# riscuri!e contaminrii sunt repre'entate deK inc!uderea unei nuc!eotide modificate n ,CR "n!ocuirea deoxiuridinei/, cu deoxitimidin/4,# i respectiv fo!osirea en'ime!or de restric(ie pentru ndeprtarea :);/u!ui contaminat din RI/,CR "transcriere invers#$ 2tilizarea "0- n diagnosticul bolilor infecioase ,CR poate fi uti! n diagnosticu! o!i!or vira!e& acteriene& fungice sau para'itare$ %n infec(ia cu 0IG& ,CR i/a dovedit uti!itatea att n diagnostic "secven(e!e 0IG/9 sunt detecta i!e n 933X din ca'uri atunci cnd virusu! este cu!tiva i! i n 21X din ca'uri n situa(ia unor cu!turi negative#& ct i n sta i!irea prognosticu!ui$ %n ca'u! infec(ii!or cu citomega!ovirus "CMG#& ,CR poate detecta :); vira! n snge cu 5/93 'i!e mai devreme dect sunt identificate antigenemia sau viremia$ %n mod asemntor& ,CR este uti! n identificarea a!tor agen(i etio!ogici "n contextu! genera! epidemio!ogic& c!inic i parac!inic# precum virusuri!e +epatitei B i C& virusuri!or papi!!oma& +erpes virusuri!or sau a unor enterovirusuri$ )iagnosticu! infec(ii!or acteriene poate eneficia de asemenea de te+nici!e mo!ecu!are prin amp!ificare genic$ :ctua!mente sunt puse !a punct protocoa!e!e de !ucru uti!e identificrii agen(i!or etio!ogici ai tusei convu!sive "Bordetella pertussis#& !egione!!o'ei "5egionella pneumophila#& pneumoniei atipice "2ycoplasma pneumoniae#& tu ercu!o'ei "2ycobacterium tuberculosis#& procese!or inf!amatorii pe!viene "Chlamydia trachomatis#& gonoreei "3eisseria gonorrhoeae#& sifi!isu!ui "Treponema pallidum#& meningitei "6aemophilus in!luen+ae& 3eisseria meningitidis#& gastrite!or i u!ceru!ui "6elicobacter pylori#& fe rei tifoide "Salmonella typhi#& di'enteriei acteriene "Shigella dysenteriae#& septicemiei cu E. coli "enterotoxigen#& o!ii LBme "Borrelia burgdor!eri#& !eprei "2ycobacterium leprae# etc$ )ac n ca'u! ma-orit(ii o!i!or enumerate exist a!ternative acterio!ogice sau imuno!ogice c!asice decisive& atunci cnd sunt imp!icate microorganisme!e apar(innd genu!ui mycobacterium "2ycobacterium tuberculosis 61

2ycobacterium leprae7 se ridic anumite pro !eme$ %n tu ercu!o'& agentu! etio!ogic se i'o!ea' re!ativ difici! din produse!e pato!ogice& se mu!tip!ic !ent& co!onii!e vi'i i!e aprnd pe medii!e de cu!tur dup 8/ = sptmni& iar teste!e necesare identificrii fenotipice c!asice necesit 8/2 sptmni sup!imentare i nu au re!evan( n 933X din ca'uri$ ,e de a!t parte& 2ycobacterium leprae nu se mu!tip!ic pe nici un tip de mediu de cu!tur$ Cu a!te cuvinte& ap!icarea unor metode sensi i!e i specifice este foarte necesar$ *unt puse !a punct protocoa!e!e de !ucru ,CR uti!e n scopu! diagnosticrii infec(ii!or grave produse de Candida albicans& pneumoniei !a pacien(i imunodeprima(i "Pneumocystis carinii#& meningitei cu Cryptococcus neo!ormans sau a! unor infec(ii cuCoccidioides immitis "ex$ !a persoane infectate cu 0IG#& pentru a enumera cteva din ap!ica(ii!e io!ogiei mo!ecu!are n domeniu! afec(iuni!or produse de fungi$ %n domeniu! para'ito!ogiei& exemp!e!e ce!e mai ine cunoscute sunt !egate de diagnosticu! di'enteriei amoe iene "Entamoeba histolytica#& a!tor diarei de origine para'itar "de exemp!u& ce!e produse de 0iardia lamblia#& ma!ariei "Plasmodium !alciparum# sau diagnosticu! toxop!asmo'ei "To'oplasma gondii#$ :ctua!mente s/au pus !a punct i a!te metode de amp!ificare genetic uti!e n diagnosticu! sau n identificarea agen(i!or etio!ogici ai ma!adii!or transmisi i!e$ %n mod sup!imentar dorim s men(ionm faptu! c dac ini(ia! te+nici!e de a' a!e io!ogiei mo!ecu!are "+i ridi'area mo!ecu!ar& uti!i'area sonde!or nuc!eotidice marcate radioactiv sau neradioactiv& amp!ificarea genic# erau uti!i'ate individua!& ma-oritatea protocoa!e!or de !ucru actua!e cuprind com ina(ii de te+nici& din ce n ce mai comp!exe i mai su ti!e$ ,e de o parte& exist i o ntreg serie de variante te+nice a!e reac(iei de amp!ificare genic& de ex$ Invers/,CR "pentru amp!ificarea unei regiuni !a care nu este cunoscut secven(a& dar 'one!e nvecinate au secven(e cunoscute#. LCR "!igase c+ain reaction# n care este necesar s cunoatem integra! secven(a :);/u!ui (int. RI/,CR ",CR nainte de care are !oc o revers/transcriere& pornind de ex$ de !a :R;m i o (innd :);c#. ;ested ,CR "n care are !oc o amp!ificare du ! a acidu!ui nuc!eic fo!osind 8 perec+i de primeri diferi(i# etc$ ,e de a!t parte& te+nica ,CR este uti!i'at din ce n ce mai frecvent ca o comp!etare esen(ia! a unei a!te te+nici "de exemp!u RDL,& restriction fragment !engt+ po!Bmorp+ism. **C,/,CR. )RE/,CR& dou !e repetitive e!ement ,CR. )RG/,CR& direct varia !e repeat/,CR. E,/,CR& sing!e universa! primer/,CR. spo!igotBping etc#$

5$ ($ ;rganizarea genomului bacterian

,!asmide!e Genomu! acterian este a!ctuit din dou categorii de determinan(i geneticiK 9$ gene!e esen(ia!e& !oca!i'ate n structura cromo'omu!ui acterian i 8$ gene!e accesorii extracromo'oma!e pre'ente n structuraK / p!asmide!or i / e!emente!or genetice transpo'a i!e$ ,!asmide!e sunt e!emente genetice extracromo'omia!e& capa i!e de rep!icare fi'ic independent de cromo'om "rep!icon#& dar depin'nd de factori codifica(i de nuc!eu! acterian$ Con(in informa(ie genetic neesen(ia! pentru via(a ce!u!ei acteriene$ *unt transmise sta i! de/a !ungu! genera(ii!or$ )imensiunea p!asmide!or varia' ntre 9A i circa 833 A $ Ma-oritatea sunt a!ctuite din mo!ecu!e de :); circu!ar& dar exist i p!asmide !iniare "ex$ !a Borrelia burgdor!eri#$ Ene!e p!asmide sunt :); du !u catenar& dar exist 62

i p!asmide de :); monocatenar "se consider c p!asmide!e de :); monocatenar repre'int de fapt o situa(ie intermediar n cursu! procesu!ui de rep!icare. au fost detectate de ex$ !a Staphylococcus aureus#$ Ene!e p!asmide "numite i epi'omi# pot exista a!ternativ n stare autonom "!i ere n citop!asm# sau integrate n cromo'omu! ce!u!ei ga'd "de exemp!u factoru! D& acteriofagu! temperat etc#$ Ce!e!a!te p!asmide persist indefinit numai n stare autonom "de exemp!u p!asmida R& Co!& D etc#$ 0lasificarea plasmidelor %n raport cu caractere!e exprimate fenotipic& p!asmide!e se pot c!asifica nK 9$ p!asmide care codific re'isten(a !a agen(i anti acterieniK / factorii R "primu! factor R a fost i'o!at de !a o tu!pin de Shigella dysenteriae#. / p!asmide!e de re'isten( !a EG etc$ 8$ p!asmide care codific sinte'a unor agen(i antimicro ieniK / factorii Co! "conferind capacitatea de producere de co!icine cu activitate anti iotic# etc$ 4$ p!asmide de patogenitate care codific sinte'a deK / +emo!i'ine. / factori de co!oni'are. / enterotoxine sau a!te exotoxine etc$ 1$ p!asmide care codific en'ime a!e unor ci meta o!ice particu!areK / n anumite condi(ii& une!e acterii pot uti!i'a ca surs de C diferite su stan(e cu poten(ia! toxic& precum octanu! sau to!uenu!& iar p!asmide!e care permit supravie(uirea i de'vo!tarea n aceste condi(ii se numesc p!asmide degradative. >$ p!asmide care permit transferu! gene!or cromo'omia!e de !a o ce!u! care de(ine respectivu! p!asmid "D# !a a!ta& putnd fi transmis inc!usiv p!asmidu! "factoru!# D. 2$ p!asmide criptice& pentru care nu se cunosc caractere!e fenotipice exprimate$ "lasmidele ,!asmide!e R "de re'isten( !a anti iotice# confer ce!u!ei purttoare re'isten(a !a unu! sau !a mai mu!te anti iotice$ ,!asmide!e R au o structur genetic comp!ex& fiind a!ctuite dinK / gene care asigur proprietatea de re'isten( !a anti iotice. / gene care formea' 6factoru! de transfer a! re'isten(ei7 "RID#$ :sigur capacitatea de rep!icare autonom i de transfer prin con-ugare "ce!e dou tipuri de e!emente pot exista independent sau se pot asocia#$ Iransferu! p!asmide!or R se poate face prin con-ugare acterian sau prin transduc(ia mediat de acteriofagi$ "lasmidele G0olH ,!asmide!e 6Co!7 codific proprietatea unor acterii de a e!a ora su stan(e anti iotice de tip specia!& numite acteriocine "co!icine& pesticine& vi riocine& piocine etc#$ ,!asmide!e 6Co!7 sunt transfera i!e de !a tu!pini!e Co!Y !a tu!pini Co!/ prin transformare genetic& transduc(ie fagic sau prin con-ugare$ Bacteriocine!e sunt actericide& au un spectru de activitate !imitat "fa( de specia omo!og#& iar iosinte'a !or nu are efect !eta! pentru specia productoare$ &actorul & "factoru! de 6sex7& factoru! de 6ferti!itate7#

63

Dactoru! D contro!ea' capacitatea unor acterii de a ac(iona ca donoare de materia! genetic n procesu! de con-ugare$ Dactoru! D codific structuri!e "de exemp!u pi!u! 6D7# i en'ime!e necesare transferu!ui de :);$ %n func(ie de pre'en(a p!asmide!or D& de raportu! !or cu cromo'omu! acterian i de modu! n care faci!itea' transferu! de materia! genetic& acterii!e se pot grupa n patru categorii distincteK acterii D /. acterii DY. acterii 0fr. acterii Df$ Bacterii!e D/ Bacterii!e D/ sunt !ipsite de factoru! D$ *unt ec+iva!ente unor ce!u!e 6feme!e7 care se comport ca receptoare de materia! genetic$ Bacterii!e DY Bacterii!e DY de(in factoru! D autonom n citop!asm$ *unt ec+iva!ente unor ce!u!e 6mascu!ine7& donoare de materia! genetic& capa i!e s transmit factoru! D$ Bacterii!e 0fr "0ig+ fre[uencB of recom ination# Bacterii!e 0fr "cu mare frecven( de recom inare# de(in factoru! D integrat n cromo'omu! acterian$ *e comport ca donoare de materia! genetic& au o mare frecven( de con-ugare i recom inare$ )e o icei pre'en(a factoru!ui D integrat determin transferu! unui numr varia i! de gene cromo'oma!e i mai rar& c+iar transferu! factoru!ui D$ Bacterii!e Df Bacterii!e Df de(in o structur p!asmidic de tip specia! "factor de ferti!itate recom inant# care a fost anterior integrat n structura unui cromo'om i s/a desprins din acesta& ncorpornd n structura sa une!e gene cromo'oma!e$ :ceste acterii au caracter de 6mascu!7 i se comport ca donoare de materia! genetic "factoru! Df#$ 3lemente genetice transpozabile O anumit secven( specific de :); constituie un e!ement genetic transpo'a i! dac i men(ine integritatea fi'ic& structura! i genetic& func(iona! n cursu! trans!oca(iei de !a o po'i(ie !a a!ta n ace!ai genom& rep!icon "intramo!ecu!ar# sau n genomuri diferite "intermo!ecu!ar#$ )e o icei fenomenu! de transpo'i(ie poate avea !oc !a nive!u! oricrui rep!icon& !a 6ntmp!are7& dar exist i situa(ii n care un transpo'on 6are7 anumite 'one specifice unde se va insera "'one 6ca!de7#$ ,e a'a comp!exit(ii !or& e!emente!e care ndep!inesc aceast condi(ie se pot grupa n trei categoriiK / secven(e de inser(ie "I*#. / transpo'oni "In#. / acteriofagi$ *ecven(e!e de inser(ie "I*# *ecven(e!e de inser(ie nu con(in nici o gen i nu au nici o a!t func(ie "cunoscut# n afar de cea de inser(ie$ *unt ce!e mai simp!e e!emente transpo'a i!e$ )up inser(ia !or pot aprea modificri n expresia unor gene sau modificri n rata inciden(ei de!e(ii!or n regiuni!e adiacente situsu!ui !or de inser(ie$ Exist anumite secven(e de inser(ie care au intrat n istoria practic medica! datorit importan(ei n diagnosticu! anumitor afec(iuni$ )e ex$ I*:;;< se nt!nete n una sau mai mu!te copii n genomu! 2ycobacterium tuberculosis i poate fi pus n eviden( prin reac(ia ,CR pornind fie de !a cu!tur& fie c+iar i de !a produsu! pato!ogic& permi(nd un diagnostic mai rapid$ Iranspo'onii "In# 64

Iranspo'onii difer de secven(e!e de inser(ie prin comp!exitate i prin faptu! c poart gene care confer acterii!or func(ii noi& detecta i!e& de exemp!uK / re'isten(a !a anti iotice. / capacitatea de sinte' a unor en'ime. / producerea de enterotoxine. / sinte'a antigene!or acteriene de suprafa( "de exemp!u H** !a E. coli#. / sinte'a unor factori de co!oni'are intestina! etc$ Exist transpo'oni compui& care pe !ng func(ia de transpo'i(ie inc!ud i o serie de determinan(i genetici i transpo'oni comp!eci$ )intre acetia din urm& transpo'onu! In4 a fost identificat !a o tu!pin de E. coli$ E! codific 4 e!ementeK tnpA, cu activitate de transpo'a' re'o!va'a tnp/ i eta/!actama'a "produsu! genic notat 6bla=7 cu activitate eta/!actama'ic$ Bacteriofagii *pre exemp!u acteriofagu! Mu "nume!e re'u!t prin prescurtarea 6mutator7& pentru c a fost identificat ca factor mutagen !a tu!pini de E. coli# are un genom de 43A i o structur !inear$ )up infectarea ce!u!ei acteriene& acteriofagu! Mu se inser n cromo'om !a 6ntmp!are7 i u!terior n diferite po'i(ii a!e cromo'omu!ui acterian apar copii a!e acidu!ui nuc!eic Mu$ :tunci cnd structura genetic Mu va prsi genomu! acterian va pre!ua o parte din structura genetic acterian "circa 933/ 9>3 p #

5$ 5$ =ecanismele de variabilitate bacterian

Bacterii!e sunt microorganisme +ap!oide "cu excep(ii!e pre'entate anterior#& au un singur cromo'om iar pentru remanierea prin recom inare a genomu!ui este necesar transferarea de materia! genetic de !a o tu!pin "6donoare7# !a tu!pina receptor "6acceptoare7#$ %n mod c!asic poate avea !oc un transfer 6pe ori'onta!7 ntre tu!pini care fie fac parte din aceeai specie fie fac parte din specii foarte nrudite& c+iar dac genotipic sunt diferite$ Re!ativ recent a fost demonstrat posi i!itatea unor sc+im uri genetice ntre tu!pini din specii diferite "ex$ n ecosistemu! intestina!#$ Garia i!itatea acterian presupune modificarea !a un moment dat a comportamentu!ui ce!u!ei acteriene sau a descenden(i!or ei i pot exista n principiu dou varianteK / varia i!itatea fenotipic i / varia i!itatea genotipic. Varia"iile !enotipice repre'int modificri morfo!ogice sau fi'io!ogice de tip adaptativ& care nu se transmit ereditar$ Genomu! nu este afectat$ Varia"iile genotipice repre'int modificri definitive a!e materia!u!ui genetic "cromo'omia! sau extracromo'omia!# care se transmit descenden(i!or$ Mecanisme!e varia(iei genotipice sunt repre'entate deK / muta(ie. / transfer genetic urmat de recom inare genetic$ =utaia Muta(ia repre'int o modificare accidenta! n secven(a nuc!eotidic a unei gene& ducnd !a modificri a!e mesa-u!ui genetic$ Muta(ii!e pot aprea !a nive!u! materia!u!ui genetic prinK / su stitu(ii. 65

/ inversii. / inser(ii. / de!e(ii$ Muta(ia spontan Muta(ii!e care apar n condi(ii de mediu o inuite i fr interven(ia unui factor dece!a i! se numesc muta(ii spontane$ Muta(ia indus Muta(ii!e care se produc su ac(iunea unor factori fi'ici "de exemp!u ra'e EG& radia(ii ioni'ante etc$# sau c+imici "de exemp!u agen(ii a!c+i!an(i#& care ac(ionea' ca agen(i mutageni& se numesc muta(ii induse$ Rata muta(ii!or induse este semnificativ mai mare dect rata muta(ii!or spontane$ Muta(ia puncti!orm are ca su strat a!terarea unui singur nuc!eotid& respectiv a unui singur codon$ Muta(ii!e e'tinse repre'int a!terri care depesc !imite!e unui codon& putnd afecta secven(e mai mari a!e uneia sau mai mu!tor gene "muta(ie po!igenic#$ Muta(ii!e regresive "retromuta(ii# afectea' ce!u!e mutante& determinnd revenirea acestora !a tipu! ini(ia!& resta i!ind secven(a nuc!eotidic originar$ Muta(ii!e supresoare permit exprimarea func(iei anterioare a genei& dei o modificare a secven(ei a'e!or nuc!eotidice persist$ ,rincipa!e!e mecanisme de transfer a! materia!u!ui genetic de !a o acterie donor !a o acterie receptor suntK / transformarea. / transferu! mediat de acteriofagi "transduc(ia#. / con-ugarea$ 1ransformarea Iransformarea este un transfer genetic rea!i'at atunci cnd acteria accept :); !i er provenit de !a o acterie donor sau din a!te surse$ Bacteria receptor tre uie s fie 6competent7 n a accepta :);/u! de !a acteria donor$ ,rima transformare a fost descris n 9<8= de ctre Griffit+& n experimente referitoare !a viru!en(a pneumococi!or fa( de oarece!e a! $ Iransformarea poate avea !oc doar atunci cnd acterii!e intr n fa'a sta(ionar a cic!u!ui ce!u!ar$ ,truns n ce!u!a receptoare& un fragment de :); exogen poate n!ocui "prin recom inare genetic# o secven( nuc!eotidic omo!og& acteria receptoare do ndind un caracter genetic nou "de exemp!u sinte'a unei structuri capsu!areJcapsidice#$ Ene!e acterii sunt 6competente7 n mod natura!$ %n ca'u! acterii!or care nu sunt 6natura! competente7& pentru a putea rea!i'a fenomenu! de transformare este necesar tratarea c+imic a acestora& de ex$ cu ioni de ca!ciu$ 1ransferul genetic mediat de bacteriofagi se poate rea!i'a prinK / transduc(ie. / conversie !i'ogenic$ 1ransducia repre'int transferu! unui fragment genetic "cromo'omia! sau extracromo'omia!# de !a o acterie !a a!ta prin intermediu! unui acteriofag "de o icei un fag temperat#$ Dagu! se numete transductor$ Bacteria receptoare se numete transductant$ 66

Transduc"ia speciali+at "restrictiv# este caracteristic fagi!or transductori care au proprietatea de a transfera numai un numr restrns de gene acteriene situate n imediata apropiere a situsu!ui de !egare a profagu!ui n cromo'omu! acterian$ Transduc"ia generali+at "nerestrictiv# presupune c teoretic& oricare din gene!e cromo'omu!ui acterian& indiferent de po'i(ia !or n genom& pot fi ncorporate n mod accidenta! n particu!a vira! matur pentru a forma un fag transductor& care !e poate transmite unor acterii receptoare$ Iransduc(ia genera!i'at poate fi rea!i'at de un mare numr de fagi neintegra(i n cromo'omu! acterian atunci cnd acetia intr n cic!u! !itic$ 0onversia lizogenic repre'int apari(ia unui caracter nou !a acterii!e care g'duiesc un profag& de exemp!u producerea toxinei difterice este rea!i'at numai de ctre C. diphtheriae purttor a! fagu!ui temperat "profagu! b care de(ine gena to'# iar producerea toxinei scar!atinoase este posi i! numai n ca'u! n care Streptococcus pyogenes de grup : este !i'ogeni'at$ Exist i fagi care sunt integra(i n regiuni care codific un anumit produs din genomu! acterian "ex$ fagu! ,1 de !a E. coli se integrea' ntr/ o gen care codific !eucina#$ 0on@ugarea acterian repre'int un proces de transfer de materia! genetic "cromo'omia! sau extracromo'omia!# rea!i'at prin intermediu! unei !egturi interce!u!are directe$ Este condi(ionat de pre'en(a factoru!ui D n ce!u!a donoare$ /eceptorii speci!ici ,entru rea!i'area !egturii interce!u!are este necesar existen(a unor 6receptori7 de suprafa( att !a ce!u!a donoare& ct i !a ce!u!a receptoare$ :cetia vor permite 6recunoaterea reciproc7$ Di'io!ogia con-ugrii acteriene )up un numr de a!ipiri ntmp!toare& acterii!e DY formea' cu acterii!e D/ 6perec+i de recom inare7 i ntre ce!u!e!e a!turate se formea' un cana! de con-ugare$ ,rin cana!u! de con-ugare se rea!i'ea' transferu! unidirec"ional a! materia!u!ui genetic$ Dragmentu! transferat poate fi apoi integrat par(ia! sau tota! n genomu! ce!u!ei receptoare& ducnd !a apari(ia unor propriet(i noi a!e acesteia& manifeste sau nu$

5$ 8$ "ovestire adevrat
>.olosirea cuno$tin"elor din domeniul geneticii *n munca de detecti&= %m inarea examinrii foarte deta!iate a secven(e!or genomice micro iene cu o cunoatere aprofundat a evo!u(iei acterii!or poate fi uti! att n o (inerea unor diagnostice de mare preci'ie& ct i n ap!icarea unor teste de diagnostic re!evante n medicina !ega!$ *pre exemp!u& dorim s amintim situa(ia creat n 8339 n urma atentate!or teroriste din *E:& cnd o serie de institu(ii& dar i persoane particu!are& au primit p!icuri avnd un praf a! sau maroniu& care n une!e ca'uri "au existat i 6a!arme fa!se7# s/a dovedit a con(ine spori de Bacillus anthracis$ Cteva e!emente concrete cu privire !a situa(ia din acea perioad vor fi pre'entate n capito!u! dedicat genu!ui Bacillus$ )up cartografierea genomu!ui de B. anthracis s/au eviden(iat ca fiind posi i!e circa 4$>33 de muta(ii nuc!eotidice unice$ %n func(ie de acestea se tie actua!mente& c tu!pini!e cunoscute pot fi mpr(ite n = grupe& fiecare grup fiind !a rndu! su divi'at n mai mu!te su grupe$ Ioate aceste grupe studiate sunt foarte sta i!e privind o posi i! varia(ie genetic "nu exist 6cross/!inA7/uri ntre grupe#& ceea ce face ca Bacillus anthracis s repre'inte un 6candidat idea!7 pentru studii de io!ogie mo!ecu!ar fo!osite n 67

scopu! punerii !a punct a unor teste& care s identifice cu mare fine(e o anumit tu!pin& inc!usiv 6originea7 acesteia$ ,rin metode a!e io!ogiei mo!ecu!are s/a demonstrat de exemp!u c tu!pina de B. anthracis fo!osit n atacuri!e teroriste fcea parte din grupu! :mes$ :ceast ncadrare a putut s fie sta i!it prin eviden(ierea a 2 muta(ii specifice grupu!ui :mes "1 !a nive! cromo'omia!& una !a nive!u! p!asmidu!ui pP39 i una !a nive!u! p!asmidu!ui pP38#$ :adar& iat cum& pentru o acterie sta i! din punctu! de vedere a! unei posi i!e varia(ii genetice& se poate rea!i'a o adevrat 6munc de detectiv7 i prin metode specifice de !a orator se poate sta i!i originea i apartenen(a sa& pornind de !a caracteristici!e genetice$

8$ #ntibiotice i 0!imioterapice 8$ 1$ 7efiniie

:nti iotice!e i c+imioterapice!e antimicro iene repre'int un grup de su stan(e medicamentoase capa i!e s distrug sau s in+i e mu!tip!icarea unor microorganisme implicate etiologic n o!i!e infec(ioase$ :u o ac(iune se!ectiv asupra ce!u!e!or microorganisme!or& exercitnd ac(iuni minime asupra ce!u!e!or organismu!ui ga'd$ :ceste su stan(e pot fiK / anti acteriene& / antivira!e& / antifungice& / antipara'itare$ %n mod c!asic& n aceast grup de medicamente au fost inc!use i antineop!a'ice!e "ex$ dactinomBcina& doxoru icina& !eomBcina#$ Exist i anti iotice fo!osite caK Z in+i itori en'imatici "ex$ Lipstatin& sinteti'at de Streptomyces to'ytricini#& Z imunosupresori "ex$ Cic!osporina& sinteti'at de Tolypocladium in!latum#& Z +ipoco!estero!emiante "ex$ Lovastatin& sinteti'at de Aspergillus terreus#& Z insecticide& Z ier icide etc "9#$

8$ 2$ 7ate cu privire la descoperirea antibioticelor '&igura nr$ 1,

:nti iotice!e au revo!u(ionat !umea n mu!te aspecte$ ;enumrate vie(i au fost sa!vate$ )in nefericire ns& exist i aspecte mai pu(in p!cute !egate n specia! de apari ia i de'vo!tarea re'isten(ei !a anti iotice i c+imioterapice precum i de nregistrarea diferite!or reacii adverse$ O a' de date recent ntocmit arat pre'en(a a mai mu!t de 83$333 de gene poten(ia! re'istente "8#$ %nc din 9=83 c+inina a fost fo!osit drept c+imioterapic n tratamentu! ma!ariei& antima!arice!e de sinte' fiind introduse n practic o sut de ani mai tr'iu& n 9<82$ %n ace!ai an "9<82# D!eming testea' penicilina pentru efectu! ei antimicro ian 6in vitro7& pentru ca n 9<12 s se demonstre'e n 68

practic uti!itatea acestui anti iotic "cu a-utoru! penici!inei este vindecat un pacient cu septicemie stafi!ococic#$ %n 9<4> sunt descoperite prime!e mo!ecu!e de sulfonamide ")omagA# iar re'isten(a !a aceste mo!ecu!e a fost raportat spre sfritu! ani!or 9<43$ ,rimu! medicament anti/tu ercu!os este descoperit n anu! 9<11 "streptomicina& *c+artB& Bugie& MaAsman#$ %n 9<1< se pune n eviden( n structura penici!inei nucleul betalactam& iar din acest moment toate su stan(e!e anti iotice cu o astfe! de particu!aritate structura! au primit nume!e de eta!actamine$ %n 9<>3 sunt descrise betalactamazele& eveniment urmat ncepnd cu 9<55 de o (inerea in+i itori!or de eta!actama'e "acid c!avu!anic& su! actam& ta'o actam#$ )in 9<23 se fo!osesc de-a penici!ine!e semisintetice antistafi!ococice& anu! 9<52 aducnd cu sine uti!i'area n c!inic a ureidopenici!ine!or cu spectru u!tra!arg$ *u!famide!e "su!fonamide!e# au fost medicamente!e antimicro iene uti!i'ate aproape exc!usiv n perioada 9<12/9<>3 "numit din acest motiv 6era su!famide!or7#$ :nu! 9<1= impune n tratamentu! antiinfec(ios clasa tetraciclinelor& ncepnd cu c!ortetracic!ina i continund cu oxitetracic!ina& tetracic!ina& ro!itetracic!ina& minotetracic!ina& doxitetracic!ina$ ,rimu! medicament din c!asa macro!ide!or& eritromicina& este o (inut n 9<>8$ 0otrimo9azolul este introdus pe scar !arg n c!inic ncepnd cu anu! 9<2<$ %n 9<5< este pus n eviden( nucleul carbapenem& descoperire care duce !a apari(ia unei noi c!ase de su stan(e anti ioticeK tienamicine!e$ ,rintre repre'entan(ii acestei c!ase se numr tienamicina& imipenemu!& care este asociat n terapie cu ci!astatina$ E!terior s/au rea!i'at structuri c+imice re'istente !a ac(iunea di+idropeptida'ei 9 rena!e& respectiv iapenemu! i meropenemu!$ %n perioada 9<5</9<=8 sunt descoperite fluoroc!inolonele "norf!oxacina& enoxacina& of!oxacina& pef!oxacina& ciprof!oxacina etc# iar n 9<=8 sunt produi monobactamii& cu activitate pe germenii Gram/ negativi "ex$ a'treonam#$ La nceputu! seco!u!ui 89 se uti!i'au !a nive! mondia! peste 8>3 de mo!ecu!e de anti iotice i c+imioterapice antiinfec(ioase diferite$ :vnd n vedere uti!i'area mai pu(in ra(iona! a acestor medicamente& Organi'a(ia Mondia! a *nt(ii e!a orea' periodic o !ist a medicamente!or esen(ia!e& inc!usiv anti iotice i c+imioterapice$ %n aceast !ist apar medicamente eta!actamice "penici!in& amoxici!in& c!oxaci!in& piperaci!in etc#& medicamente antitu ercu!oase i anti!eproase "c!ofa'imin& dapson& et+am uto!& i'onia'id& pira'inamid& rifampicin etc#& a!te medicamente antiinfec(ioase "c!oramfenico!& co/trimoxa'o!& doxicic!in& eritromicin& gentamicin& metronida'o!& spectinomicin& su!fadia'in etc#& medicamente 6comp!ementare7 "ciprof!oxacin& c!indamicin& acid na!idixic etc# dar nu apar pe !ista principa! nici cefa!osporine!e i nici c+ino!one!e ceea ce demonstrea' ce! pu(in indirect recomandarea de reducere a uti!i'rii n exces a medicamente!or antimicro iene& aceas no(iune avnd o !egtur direct cu su iectu! pre'entu!ui capito!$ %n ace!ai sens& este recomandat citirea unui document re!ativ recent "66o? to impro&e the use o! medicines by consumers 7& OM*& 8335#& adresat att specia!iti!or n sntate ct i ce!or care uti!i'ea' diferite!e medicamente& inc!usiv anti iotice i c+imioterapice$ Interesu! pentru acest su iect este dovedit i de faptu! c editarea ace!ui manua! a fost fcut cu asisten( financiar de !a Comunitatea European$

8$ +$ 0lasificarea c!imioterapicelor
C!asificarea se poate face dupK

antibioticelor

i
69

a# originea !or. #$ efectu! acteriostatic sau actericid. c#$ mecanismu! de ac(iune. d#$ spectru! de ac(iune i e#$ structura c+imic "Ia e!u! nr$ 9#$ 8$ +$ 1$ %n func(ie de originea !or& agen(ii antimicro ieni pot fi c!asifica(i n urmtoare!e categoriiK a#$ *u stan(e cu origine io!ogic e!a orate de anumite microorganisme "anti iotice!e#& de exemp!u penici!ina G. acteriocine!e "piocine& co!icine etc# au origine io!ogic& dar nu pot fi uti!i'ate n tratamentu! infec(ii!or umane. #$ ,rodui de semisinte' rea!i'a(i pornind de !a un nuc!eu e!a orat de un microorganism& nuc!eu care sufer apoi pre!ucrri c+imice "de exemp!u metici!ina#. c#$ ,rodui de sinte' c+imic integra! "c+imioterapice antiinfec(ioase#& de exemp!u acidu! na!idixic sau su!famide!e "su!fonamide!e#$ )eoarece n momentu! actua! o mare parte a medicamente!or antimicro iene sunt produse prin metode c+imice& diferen(ierea net dintre anti iotice i c+imioterapice este mai rar nt!nit n !im a-u! medica! curent& ce! mai frecvent toate aceste medicamente fiind numite 6anti iotice7 "totui tre uie s cunoatem c exist aceast diferen(#$ 8$ +$ 2$ n func(ie de efectu! !or& medicamente!e antimicro iene pot fi acteriostatice i actericide$ En anti iotic este acteriostatic dac efectu! su se !imitea' !a oprirea mu!tip!icrii acteriene "ex$ tetracic!ine!e& c!oramfenico!u!& eritromicina& c!indamicina& su!fonamide!e etc#$ En anti iotic este actericid dac ac(iunea sa duce !a distrugerea acterii!or "ex$ penici!ine!e& cefa!osporine!e& po!imixine!e& aminog!ico'ide!e& rifampicina& vancomicina& streptogramine!e etc#$ Ire uie cunoscute situa(ii!e pato!ogice n care se poate administra un anti iotic acteriostatic& precum i situa(ii!e n care este a so!ut necesar administrarea unui anti iotic cu efect actericid "spre exemp!u !a persoane!e care pre'int imunodepresie#$

8$ +$ +$ C!asificarea dup mecanismu! de ac(iune a#$ agen(i antimicro ieni care ac(ionea' prin in+i area sinte'ei perete!ui ce!u!ar. au efect actericid i sunt repre'enta(i de anti iotice!e eta/!actamice "penici!ine& cefa!osporine& car apeneme etc#& g!icopeptide!e "vancomicina& teicop!anina#& acitracina& cic!oserina& fosfomicina& i'onia'ida etc. #$ agen(i antimicro ieni care ac(ionea' prin in+i area func(iei mem ranei ce!u!are. au efect actericid i sunt repre'enta(i de po!imixine "po!imixin B& co!istin#& gramicidin& tirocidin& imida'o!i& nistatin& amfotericin B etc "u!time!e trei fiind medicamente antifungice#. c#$ agen(i antimicro ieni care ac(ionea' prin in+i area sinte'ei proteice !a nive!u! ri o'omi!or. de exemp!u aminog!ico'ide!e& tetracic!ine!e& c!oramfenico!u!& macro!ide!e& !incosamide!e "!incomicina& c!indamicina#& acidu! fusidic& streptogramine!e etc. d#$ agen(i antimicro ieni care ac(ionea' prin in+i area sinte'ei aci'i!or nuc!eici& de exemp!u rifampicina& c+ino!one!e& su!fonamide!e& trimetoprimu!& pirimetamina& novo iocina etc$ :nti iotice!e eta/!actaminice in+i se!ectiv sinte'a perete!ui ce!u!ar n mod diferit !a acterii!e Gram/po'itive fa( de ce!e Gram/negative "datorit diferen(e!or dintre acestea n ceea ce privete structura 70

perete!ui#$ ,entru rea!i'area acestei ac(iuni este necesar !egarea de receptori ce!u!ari numi(i ,B,s "penici!!in/ inding proteins#$ Beta/!actamine!e in+i de exemp!u reac(ia de transpeptidare "de formare a pun(i!or peptidice# ntre !an(uri!e adiacente de peptidog!ican$ Re'isten(a !a eta/!actamice apare de ex$ atunci cnd microorganisme!e produc en'ime numite eta/!actama'e& care 6desfac7 ine!u! eta/!actamic$ :!te mecanisme de re'isten( sunt repre'entate deK a!terarea porine!or din mem rana extern "Gram/ negativi# ceea ce afectea' transportu! eta/!actamine!or ctre sediu! de ac(iune& muta(ii care afectea' structura ,B*s i respectiv afinitatea fa( de eta/!actamine etc$ ,o!imixine!e "po!imixina B& co!istinu!# ac(ionea' se!ectiv pe mem rana germeni!or Gram/negativi& printr/un mecanism asemntor cu ce! a! detergen(i!or cationici deteriornd mem rana$ *e !eag i de lipo/po!i/za+arid i ac(ionea' asupra mem ranei externe a micro i!or Gram/negativi$ ;u se recomand "de prim inten(ie# pentru administrare pe ca!e genera!$ Re'isten(a !a po!imixine apare rar$ :minog!ico'ide!e "streptomicina& Aanamicina& gentamicina& spectinomicina& to ramicina etc# se ataea' ini(ia! de o protein receptoare specific af!at pe su unitatea 43* a ri o'omu!ui acterian i !oc+ea' u!terior activitatea norma! a comp!exu!ui de ini(iere necesar formrii de peptide$ %n fina! determin de'integrarea po!iri o'omi!or i separarea !or n ri o'omi& incapa i!i de sinte' proteic$ Re'isten(a !a aminog!ico'ide apare n specia! dac exist o modificare a procesu!ui de transport activ n interioru! ce!u!ei acteriene$ La streptococi& enterococi& germeni anaero i etc$ nu exist un astfe! de sistem de transport i n aceste condi(ii aceste acterii nu sunt sensi i!e !a aminog!ico'ide$ %n ca'u! acterii!or sensi i!e& re'isten(a poate aprea de ex$ prin producerea de en'ime care adeni!ea' sau fosfori!ea' grupu! +idroxi! de pe mo!ecu!a aminog!ico'idu!ui$ )intre ce!e mai reduta i!e reac ii adverse putem aminti nefrotoxicitatea i ototoxicitatea$ Cic!ine!e "ex$ tetracic!ina# se !eag de su unitatea 43* a ri o'omi!or acterieni i nu permit introducerea de noi aminoaci'i ntr/un !an( po!ipeptidic n curs de formare$ Re'isten(a este de regu! mediat p!asmidic& dar i prin intermediu! transposoni!or& ducnd de ex$ !a sinte'a unei proteine mem ranare care media' un af!ux excesiv de tetracic!in i astfe! nu se mai pot atinge concentra(ii!e acteriostatice$ Cic!ine!e se a sor n stomac i intestin$ *unt acteriostatice$ :c(ionea' pe germeni gram po'itivi i gram negativi& spiroc+ete& mBcop!asme& ricAettsii& c+!amBdii$ ,rintre reac(ii!e adverse amintim sen'aii!e de grea(& voma& diareea& toxicitatea rena! i +epatic& acumu!area !a nive! osos i dentar$ C!oramfenico!u! se !eag de su unitatea >3* a ri o'omi!or acterieni i in+i peptidi!/transfera'a& interfernd cu !egarea de noi aminoaci'i n !an(u! peptidic n curs de formare$ Re'isten(a poate aprea de ex$ prin sinte'a de ctre acterii a unei aceti!/transfera'e sau a unei nitrat/reducta'e$ :c(ionea' pe germeni aero i i anaero i gram po'itivi i gram negativi$ Este un medicament acteriostatic#$ :re indicaii n a cesu! cere ra!& fe ra tifoid& sa!mone!o'e sistemice& infec(ii severe cu anaero i$ ,rintre reac(ii!e adverse ce!e mai grave !a care poate s duc enumerm anemia ap!astic cu !eucopenie i agranu!ocito'$ Macro!ide!e "eritromicina& c!aritromicina etc# i !incosamide!e "!incomicina i c!indamicina# se !eag de su unitatea >3* a ri o'omu!ui acterian& interfernd cu formarea comp!exu!ui de ini(iere pentru sinte'a !an(uri!or proteice$ Re'isten(a poate aprea datorit unei a!terri a proteine!or ri o'oma!e sau datorit sinte'ei unei en'ime care meti!ea' re'iduuri de adenin !a nive!u! :R;r$ Macro!ide!e sunt acteriostatice$ :cionea' pe cocii gram po'itivi i gram negativi& aci!i gram po'itivi i unii aci!i gram negativi$ ,ot aciona pe specii de 2ycobacterium$ :u efect asupra Treponema 2ycoplasma i Chlamydia$ *unt indicate n infec(ii!e strectococice !a o!navii cu +ipersensi i!itate !a 71

eta!actamine dar i n difterie& tuse convu!siv& pneumonii atipice etc$ )intre reac(ii!e adverse amintimK grea(& vom& diaree& fe r& ras+& reac(ii anafi!actice$ Lincosamide!e " acteriostatice# ac ionea' pe germeni gram po'itivi aero i i anaero i i pe germeni gram negativi anaero i$ Rifampicina in+i creterea acterian prin !egarea de :R;/po!imera'a :);/dependent$ :c(ionea' pe mBco acterii& coci gram po'itivi i gram negativi& unii aci!i gram negativi& germeni anaero i gram po'itivi i gram negativi$ )intre indicaii putem meniona tratamentu! tu ercu!o'ei& !eprei& infec(ii!or stafi!ococice metici!ino/re'istente sensi i!e "testarea sensi i!itii tu!pini!or respective este necesar#$ C+ino!one!e "de exemp!u acidu! na!idixic& norf!oxacina& of!oxacina& ciprof!oxacina# in+i sinte'a :);/u!ui micro ian prin !ocarea :);/gira'ei$ :c(ionea' pe unii aci!i gram negativi i gram po'itivi& coci gram negativi i gram po'itivi& micop!asme& c+!amBdii$ )intre posi i!e!e! reac ii adverse am putea amintiK fotosensi i!itate& cefa!ee& verti-& convu!sii$ *u!famide!e "su!fonamide!e# sunt ana!ogi structura!i ai acidu!ui paraamino en'oic ",:B:# i in+i di+idro/pteroat/sinteta'a$ *e formea' ana!ogi nefunc(iona!i ai acidu!ui fo!ic& meta o!ismu! ce!u!ei acteriene fiind astfe! in+i at$ Re'isten(a apare prin a!terarea di+idropteroat/sinteta'ei sc'nd capacitatea de !egare a su!fonamide!or i este mediat p!asmidic$ Re'isten(a !a un mem ru a! fami!iei tre uie nregistrat ca re'isten( i fa( de ce!e!a!te su stan(e cu structur simi!ar$ Irimetoprimu!& omo!og a! acidu!ui di+idrofo!ic& in+i reducta'a acestui acid$ *u!famide!e i trimetoprimu! pot fi uti!i'ate separat pentru a in+i a creterea acterian$ )ac sunt ns uti!i'ate mpreun& vor produce o !ocare du ! n secven(a sinte'ei de :);& re'u!tnd o cretere marcat a activit(ii !or "sinergism#$ O astfe! de su stan(& frecvent fo!osit n practica medica!& este cotrimoxa'o!u! "ex$ isepto!#& con(innd su!fametoxa'o! i trimetoprim$ ,irimetamina& !a fe! ca i trimetoprimu!& in+i di+idro/fo!at/reducta'a$ Ene!e anti iotice& cum ar fi actinomicine!e& sunt in+i itori eficien(i ai sinte'ei de :);. dar rea!i'ea' aceast in+i i(ie att !a nive!u! ce!u!ei acteriene ct i !a nive!u! ce!u!ei anima!e& nefiind suficient de se!ective pentru a putea fi uti!i'ate n terapia anti acterian$ 8$ +$ ($ C!asificarea anti iotice!or i c+imioterapice!or dup spectru! de ac(iune ,rin spectru! de ac(iune antimicro ian se n(e!ege !ista grupuri!or "specii!or# de acterii asupra crora un anume anti iotic sau c+imioterapic este activ$ %n practic& tre uie cunoscut nu numai spectru! antimicro ian ini(ia! a! fiecrui preparat antimicro ian& ci i modificri!e u!terioare& survenite n urma apari(iei germeni!or re'isten(i$ *pectru! antimicro ian ini(ia! este sta i!it pentru fiecare anti iotic n parte& o dat cu introducerea sa n terapeutic$ :nti iotice cu spectru 6ngust7 :ceste anti iotice pot fi su mpr(ite n dou su grupuriK / anti iotice cu spectru 6de tip penici!inic7& active pe aci!i Gram/po'itivi& coci Gram/po'itivi i coci Gram/negativi$ )in acest grup fac parte ma-oritatea penici!ine!or& macro!ide!e& !incosamide!e etc. / anti iotice cu spectru 6de tip streptomicin7& active pe aci!i Gram/negativi& coci Gram/negativi& coci Gram/po'itivi$ %n acest grup sunt inc!use aminog!ico'ide!e& po!imixine!e etc$ :nti iotice cu spectru 6!arg7

72

:nti iotice!e din acest grup sunt active pe aci!i Gram/po'itivi i negativi& coci Gram/po'itivi i negativi$ *unt active i pe spiroc+ete& !eptospire& ricAettsii& c+!amBdii& mBcop!asme$ %n acest grup au fost inc!use c!oramfenico!u! i tetracic!ine!e$ La acest grup c!asic de anti iotice cu spectru !arg se pot aduga a!te anti iotice& cum ar fiK penici!ine!e cu spectru !rgit "ampici!ina& amoxicic!ina etc#& ureidopenici!ine!e& tienamicine!e& cefa!osporine!e din genera(ii!e II/IG& une!e f!uoroc+ino!one& une!e su!famide etc$ 8$ +$ 5$ C!asificarea anti iotice!or i c+imioterapice!or anti acteriene dup structura c+imic 9$ :nti iotice!e eta!actaminice a#$ ,enici!ine!e / penici!ine!e natura!e "de exemp!u penici!ina G#. /penici!ine!e penici!ina'ore'istente "de exemp!u metici!ina& oxaci!ina& c!oxaci!ina& dic!oxaci!ina& f!uc!oxaci!ina& nafci!ina#. / aminopenici!ine!e "de exemp!u ampici!ina& amoxici!ina#. / a!te penici!ine cu efect asupra entero acterii!or "meci!inamu!& pivmeci!inamu!& cic!aci!ina& epici!ina#. / penici!ine sta i!e n pre'en(a unor eta/!actama'e produse de entero acterii "temoci!ina. n aceast categorie ar putea intra i ampici!ina& amoxici!ina& ticarci!ina i piperaci!ina#. / penici!ine cu efect asupra Pseudomonas aeruginosa "car enici!ina& ticarci!ina& a'!oci!ina& me'!oci!ina& piperaci!ina& apa!ci!ina#. / a!te penici!ine i in+i itori de eta/!actama'e "de exemp!u acid c!avu!anic Y amoxici!in J ticarci!in& su! actam Y ampici!in& ta'o actam Y piperaci!in#. #$ Cefa!osporine!e / din genera(ia I "de exemp!u cefa!otina& cefa!oridina#. / din genera(ia a II/a "de exemp!u cefamando!a& cefoxitina& cefuroxima#. / din genera(ia a III/a "de exemp!u cefotaxima& ceftriaxona#. / din genera(ia a IG/a "de exemp!u cefepima& cefpiroma#$ Cefa!osporine!e se mai pot c!asifica i nK / cefa!osporine de u' ora! "cefacitri!& cefapirin& cefa'edon& cefte'o! etc#. / cefa!osporine de u' parentera! "cefa!otina& cefa!oridina& cefa'o!ina& cefamando!a etc#. / cefa!osporine care pre'int o mai un sta i!itate n pre'en(a eta/!actama'e!or "cefuroxima& cefoxitima& cefotetanu!& cefixima etc#. / cefa!osporine cu activitate fa( de Pseudomonas aeruginosa "cefta'idima& cefpiroma& cefepima& cefopera'ona& cefsu!odimu! etc#$ c#$ :!te anti iotice eta/!actaminice / mono actamii "de exemp!u a'treonamu!#. / penemii "de exemp!u ritipenemu!#. /car apenemii "de exemp!u imipenenu!& meropenemu!& imipenemu! Y ci!astatina. ci!astatina este un in+i itor a! de+idro/peptida'ei#. / oxacefemii "ex$ !atamoxef#. / car acefemii "ex$ !oracar ef#$ d#$ In+i itori de eta/!actama'e "ex$ acidu! c!avu!anic& su! actamu!& ta'o actamu!#$ 8$ G!icopeptide!e "teicop!anina i vancomicina#. 73

Gancomicina este uti!i'at n tratamentu! infec(ii!or cu S. aureus metici!ino/re'istent$ *e administrea' intravenos deoarece nu se a soar e n tractu! gastrointestina!$ ,rintre reac(ii!e adverse amintim reac(ii!e anafi!actice& fe r& eo'inofi!ie& neutropenie& pierderea au'u!ui$ 4$ :minog!ico'ide!e / streptomicina "care este de fapt un o!igo'a+arid#. / Aanamicina& gentamicina& amiAacina& spectinomicina& to ramicina& neti!micina etc$. 1$ cic!ine!e "ex$ tetracic!ina& oxitetracic!ina& minocic!ina& doxicic!ina etc#. >$ :nsamicine!e "ex$ rifampicina& rifa utina#. 2$ Macro!ide!e "ex$ eritromicina& c!aritromicina& a'itromicina& te!itromicina#. 5$ ,o!ipeptide!e cic!ice "po!imixina B& co!istinu!#. =$ :nti iotice!e care nu se ncadrea' n nici una din grupe!e de mai sus / c!oramfenico!u!. / !incosamide!e "!incomicina i c!indamicina#. / acidu! fusidic "cu o structur asemntoare steroi'i!or#. / streptogramine!e "pristinamicin& [uinupristin& da!fopristin#. / oxa'o!idinone!e "!ine'o!id#. / mupirocinu!. u!time!e 1 grupe de medicamente au fost descoperite n specia! ca rspuns !a apari(ia tu!pini!or de stafi!ococ re'istente !a metici!in etc$ C+imioterapice!e 9$ *u!famide!e "su!fonamide!e# "ex$ su!fadia'ina& su!fafura'o!u!#. 8$ Co/trimoxa'o!u! "asociere trimetoprin Y su!fametoxa'o!# 4$ )apsona "diaminodifeni!su!fona#. 1$ Et+am uto!u!. >$ 0idra'ida acidu!ui i'onicotinic "0I;& i'onia'ida#. 2$ C+ino!one!e "ex$ acidu! na!idixic& of!oxacina& ciprof!oxacina& norf!oxacina& !evof!oxacina& moxif!oxacina& gatif!oxacina& gemif!oxacina etc#. 5$ ;itrofuranii "ex$ fura'o!idonu!& nitrofurantoina#. =$ ;itroimida'o!ii "ex$ metronida'o!u!& tinida'o!u!& ornida'o!u!# etc$

8$ ($ 4antibioticele
)enumirea de 6!anti iotice7 a fost introdus re!ativ recent& fiind vor a de un grup specia! de su stan(e antimicro iene cu o serie de propriet(i datorit crora au fost c!asificate ntre anti iotice i acteriocine$ Lanti iotice!e sunt sinteti'ate de acterii Gram/po'itive "ex$ din genuri!e Staphylococcus& Streptococcus& Bacillus& Streptomyces# i pre'int un spectru de activitate specific fa( de anumite acterii Gram/po'itive$ )in punct de vedere a! structurii c+imice !anti iotice!e sunt po!ipeptide po!icic!ice$ Masa mo!ecu!ar a acestor su stan(e se situea' ntre 9$=8> da!toni "mersacidina# i 4$1== da!toni ",ep>#$ ,e a'a structurii !or diferite& s/au descris dou tipuri de !anti ioticeK : i B$ 1ipul #K sunt !anti iotice produse de stafi!ococi& !actococi i aci!i Gram/po'itivi& de ex$ nisina& su ti!ina& epidermina& ga!!idermina i ,ep>$ Lanti iotice!e i au originea n proteine precursoare inactive "pre/!anti iotice# sinteti'ate !a nive! ri o'oma!& convertite en'imatic n po!ipeptide active din punct de vedere io!ogic$ %n privin(a 74

mecanismu!ui de ac(iune se tie de ex$ c nisina i ,ep> au activitate actericid depo!ari'nd mem rana citop!asmatic a ce!u!ei acteriene& formnd pori i inducnd auto!i'a acesteia$ )atorit faptu!ui c exist o specificitate a !anti iotice!or fa( de anumite acterii se consider c exist i a!te mecanisme imp!icate$ Gene!e responsa i!e de sinte'a !anti iotice!or pot fi !oca!i'ate cromo'omia! sau p!asmidic$ )e ex$ n ca'u! nisinei& gene!e sunt !oca!i'ate pe cromo'onu! ce!u!ei acteriene "9># de 5actococcus lactis& iar informa(ia genetic pentru iosinte'a epiderminei este !oca!i'at pe p!asmidu! pIu 48$ Eti!i'area !anti iotice!or n industria a!imentar i n practica medica! )intre !anti iotice!e cunoscute& nisina are cea mai !arg ap!ica i!itate practic$ ;isina in+i tu!pini!e din genuri!eStreptococcus& Staphylococcus& Bacillus& Clostridium& 5isteria !a o concentra(ie g 43 m! J m!& activitatea in+i itorie fiind maxim !a p0 \ >&>$ ;isina in+i sporu!area acterii!or din genuri!e Clostridium i Bacillus. nu are efect asupra acterii!or Gram/negative sau asupra fungi!or$ ;isina este fo!osit pe scar !arg n industria a!imentar drept 6conservant natura!7 pentru vegeta!e& fructe& rn'eturi proaspete i procesate& carne& pete& cacao& uturi a!coo!ice "vinuri#$ ;u pre'int de'avanta-e!e nitra(i!or i nitri(i!or "produc nitro'amin cu ac(iune carcinogen#$ %n practica medica! este uti!i'at n unguente cosmetice$ Este fo!osit i ca agent terapeutic n medicina veterinar "n tratamentu! !oca! a! infec(ii!or acteriene#$ Epidermina& produs de Staphylococcus epidermidis& are ac(iune antimicro ian fa( de germeni care pot ac(iona patogen !a nive! tegumentarK Propioniibacterium acnes& Streptococcus spp.& Staphylococcus spp$ :stfe!& epidermina i ga!!idermina "sinteti'at de Staphylococcus gallinarum# constituie a!ternative terapeutice pentru derivate!e de vitamina : i eritromicin& de ex$ n ca'uri!e de acnee -uveni!& ec'em& fo!icu!ite etc$ )intre !anti iotice!e de tip 5 putem exemp!ifica !ant+iopeptina& care are ac(iune antivira! fa( de virusu! 6erpes simple'$

8$ 5$ -ezistena microbian la antibiotice

Eti!i'area cu succes a oricrui agent terapeutic poate fi compromis de de'vo!tarea re'isten(ei$ Re'istena poate s apar att pentru anti iotice!e uti!i'ate n tratamentu! infec ii!or acteriene ct i pentru antifungice& antivira!e& antipara'itare sau pentru medicamente!e uti!i'ate n tratamentu! unor o!i cronice$ Irei condi(ii tre uiesc ndep!inite ca un anumit anti iotic s in+i e acteria suscepti i!K anti ioticu! tre uie s poat s a-ung !a (int ntr/o concentra(ie suficient.

anti ioticu! nu tre uie s fie inactivat nainte s se !ege de (int. tre uie s existe n ce!u!a acterian o (int vita! suscepti i! !a ac(iunea anti ioticu!ui$

Cititoru! este rugat s consu!te i +ttpKJJecdc$europa$euJenJeaadJpagesJvideo$aspx$ Re'isten(a micro ian !a anti iotice repre'int capacitatea unor microorganisme de a supravie(ui i de a se mu!tip!ica n pre'en(a anti ioticu!ui$ Denomenu! de re'isten( !a anti iotice a fost descris re!ativ rapid dup introducerea acestora "ex$ Streptococcus pyogenesre'istent !a su!fonamide& Staphylococcus aureus re'istent !a penici!in sau 2ycobacterium tuberculosis re'istent !a streptomicin# n practica medica!$ ,e msur ce au fost descoperite mecanisme!e prin care medicamente!e antiinfec(ioase afectea' mu!tip!icarea sau distrug diferite!e tipuri de acterii "ex$ mecanismu! de ac(iune a! eta/!actamine!or# au 75

fost descoperite i mecanisme!e prin care acterii!e pot re'ista fa( de ac(iunea medicamentu!ui anti acterian "ex$ producerea de en'ime numite eta/!actama'e J penici!ina'e& cefa!osporina'e etc#$ Re'isten(a poate fi natural sau dob?ndit$ 8$ 5$ 1$ Re'isten(a natura! "intrinsec# repre'int re'isten(a tuturor mem ri!or unei specii acteriene fa( de un anti iotic i este determinat genetic& de exemp!u re'isten(a aci!u!ui tu ercu!o'ei "2ycobacterium tuberculosis# !a penici!ina G$ 8$ 5$ 2$ Re'isten(a do ndit este acea re'isten( necaracteristic unei specii acteriene& dar ac+i'i(ionat de anumite su popu!a(ii din acea specie n circumstan(e date. de exemp!u& anti ioticu! ac(ionea' ca un presor se!ectiv "pacientu! are o infec(ie n care ma-oritatea popu!a(iei acteriene este sensi i! !a agentu! antimicro ian& dar exist tu!pini care pre'int re'isten(. n aceste condi(ii& tu!pini!e sensi i!e vor fi in+i ate sau distruse n timp ce tu!pini!e re'istente vor fi 6se!ectate7. aceast situa(ie nu poate fi detectat dect uti!i'nd te+nici!e de testare a sensi i!it(ii acterii!or !a anti iotice i c+imioterapice& de ex$ anti iograma difu'imetric standardi'at#$ Re'isten(a do ndit poate fi cromo'omia! sau extracromo'omia!$ Mecanisme ioc+imice imp!icate n re'isten(a !a anti iotice / producerea de ctre acterie a unei en'ime care inactivea' anti ioticu!& de exemp!u penici!ina'a stafi!ococu!ui auriu "codificat p!asmidic# care inactivea' nuc!eu! eta/!actamic a! penici!ine!or sau diferite!e tipuri de eta/!actama'e produse de acterii!e Gram/negative "ex$ de entero acterii#. / scderea permea i!it(ii perete!ui sau mem ranei citop!asmatice pentru anti iotic "de exemp!u forme!e L#. / e!a orarea n exces de ctre acterie a unor en'ime comp!ementare& care !imitea' sau anu!ea' ac(iunea anti acterian a anti ioticu!ui& exercitat !a nive!u! en'imei respective. / a!terarea (intei intrace!u!are "ex$ modificarea proteine!or ri o'oma!e#. / amp!ificarea sinte'ei de acid paraamino en'oic& anu!ndu/se astfe! prin 6di!uare7 ac(iunea in+i itorie a su!famide!or etc$ "Ia e!u! nr$ 8# 8$ 5$ 2$ 1$ Re'isten(a cromo'omia! se poate de'vo!ta ca re'u!tat a! unei muta(ii spontane& !a ntmp!are& !a nive!u! unui !ocus ce contro!ea' sensi i!itatea fa( de un anumit produs antimicro ian "de!e(ie& su stitu(ie sau adi(ie de a'#$ ,re'en(a su stan(ei active antimicro iene servete ca un mecanism se!ector& suprimnd organisme!e sensi i!e i favori'nd de'vo!tarea unei popu!a(ii provenite din organisme!e mutante& re'istente !a anti iotic$ Muta(ia spontan apare cu o frecven( variind ntre 93 /98/93/ 5 $ Muta(ii!e cromo'omia!e sunt definitive& afectea' numai un anumit anti iotic sau o fami!ie de anti iotice i se transmit vertica! !a to(i descenden(ii suei acteriene devenite re'istent$ ,ot fi c!asificate nK Z muta(ii ntr/un singur pas "sing!e !arge step mutations# V o singur muta(ie duce !a creterea CMI pentru un anumit anti iotic$ ,ot duce !a euarea tratamentu!ui atunci cnd acesta este instituit cu un singur anti iotic$ Z muta(ii n mai mu!(i pai "mu!tistep mutations# V muta(ii secven(ia!e care duc !a creterea gradat a CMI$ 8$ 5$ 2$ 2$ Re'isten(a extracromo'omia! este mu!t mai frecvent dect cea cromo'omia!& repre'entnd circa <3X din ca'uri!e de re'isten($ %n acest ca'& transmiterea materia!u!ui genetic pentru re'isten( se poate face transversa! "ori'onta!#& !a to(i mem rii popu!a(iei acteriene existente !a un anumit moment dat& prin p!asmide& materia! p!asmidic sau transpo'oni$ 76

Iransferu! materia!u!ui genetic se poate rea!i'a prinK / transduc(ie. / transformare. / con-ugare. / transpo'i(ie$ Iransduc(ia apare prin interven(ia unor acteriofagi care pot transporta :); acterian ncorporat n capsida sau genomu! propriu$ )ac acest materia! genetic inc!ude gene pentru re'isten(a !a un anti iotic "factor R sau RID#& o ce!u! acterian infectat u!terior poate deveni re'istent !a anti ioticu! respectiv i este capa i! s transmit descenden(i!or aceast re'isten( fr a veni n contact cu anti ioticu! respectiv$ Iransformarea repre'int un mod de transfer a! informa(iei genetice care imp!ic ncorporarea de :); !i er din mediu "re'u!tat de exemp!u n urma !i'ei unor acterii care/! con(in# ntr/o a!t acterie$ Con-ugarea repre'int pasa-u! gene!or de !a o ce!u! !a a!ta prin contact direct rea!i'at prin intermediu! unui pi! sexua! "pi! D#$ :cest mecanism este considerat foarte important n rspndirea re'isten(ei !a anti iotice$ :);/u! astfe! transferat poate codifica simu!tan pentru germenu! receptor re'isten(a fa( de mai mu!te anti iotice$ Iranspo'i(ia este un transfer a! unor secven(e scurte de :); "transpo'oni& e!emente transpo'a i!e# n interioru! unei ce!u!e acteriene ntre dou p!asmide sau ntre o p!asmid i o por(iune a cromo'omu!ui acterian$ 8$ 5$ +$ Iipuri de re'isten( 8$ 5$ +$ 1$ Re'isten(a fa( de un agent antimicro ian poate fiK / monova!ent "monore'isten(a#& atunci cnd germenii re'ist !a un singur anti iotic. / p!uriva!ent "re'isten(a mu!tip!& !a mai mu!te anti iotice#. 8$ 5$ +$ 2$ )in a!t punct de vedere& re'isten(a se poate manifestaK / direct "!eag o anumit acterie de un singur anumit anti iotic#. / ncruciat "re'isten(a unei acterii fa( de mai mu!(i agen(i antimicro ieni cu structur iJsau mecanism de ac(iune asemntor#. de ex$ re'isten(a !a o su!fonamid sau !a o tetracic!in confer re'isten( !a toate su!fonamide!e sau !a toate tetracic!ine!e n timp ce stafi!ococii re'isten(i !a metici!in "MR*:# sunt re'isten(i !a toate medicamente!e eta/!actamice. 8$ 5$ +$ +$ )up ritmu! de insta!are& re'isten(a poate fiK / cu ritm rapid de insta!are "monostadia!#& 6tip streptomicin7. / de ritm intermediar& 6tip eritromicin7. / cu ritm !ent de insta!are "p!uristadia!#& 6tip penici!in7. / cu ritm foarte !ent de insta!are& 6tip vancomicin7$ 8$ 5$ ($ Modificri a!e spectru!ui antimicro ian ini(ia! Imp!ica(ii!e c!inice& terapeutice& epidemio!ogice i materia!e a!e fenomenu!ui de re'isten( acterian !a anti iotice i c+imioterapice sunt extrem de mari$ *e!ectarea tu!pini!or re'istente prin anti ioticoterapia excesiv& de mu!te ori a u'iv& exercitat n spita!e& a!te unit(i sanitare sau n am u!ator "inc!usiv prin fenomenu! numit 6automedica(ie7#& duce !a variate aspecte negativeK infec(ii cu germeni re'isten(i& apari(ia i transmiterea germeni!or de spita!& deva!ori'area i pierderea unor medicamente anti acteriene etc$ O pro !em deose it este i uti!i'area medicamente!or anti iotice i c+imioterapice n domeniu! veterinar$ *e estimea' c anua! se consum circa 933$333 tone de anti iotice i c+imioterapice& o un 77

parte n ferme de anima!e& piscico!e etc "LevB 8338#$ :cest exces de uti!i'are produce i un fenomen de 6po!uare7 a mediu!ui cu su stan(e de acest tip& prin excre(ia acestora de ctre anima!e!e 6tratate7$ :tunci cnd vor im de uti!i'area ra(iona! a anti iotice!or i c+imioterapice!or ar tre ui s avem n vedereK uti!i'area acestora n eneficiu! pacientu!ui. eva!uarea c!inic riguroas nso(it de teste de !a orator sugestive sau care s confirme infec(ia i respectiv sensi i!itatea !a medicamente a tu!pini!or i'o!ate. instituirea tratamentu!ui n ce! mai scurt timp posi i! n ca'u! pacien(i!or cu infec(ii severe& amenin(toare de via(. tratamentu! tre uie s fie 6(intit7& s fie ndreptat strict ctre acteria care a produs respectiva infec(ie& s se uti!i'e'e ca!ea de administrare cea mai potrivit& do'a corespun'toare& interva!u! ntre do'e& durata optim a tratamentu!ui iar pacientu!ui s i se exp!ice toate e!emente!e care vor permite ca acesta s fie comp!iant i s respecte indica(ii!e medica!e$ Este strict necesar supraveg+erea fenomenu!ui de re'isten( !a anti iotice i c+imioterapice& testarea sensi i!it(ii germeni!or& notificarea i eva!uarea statistic& pu !icarea periodic a date!or i punerea !or !a dispo'i(ia sistemu!ui sanitar$ Cu toate acestea& date!e men(ionate mai sus nu sunt disponibile la nivel naional$ %n Romnia& profesionitii din sistemu! sanitar se a'ea' fie pe experien(a proprie& fie pe date!e statistice din !iteratura interna(iona!$ *e vor ete tot mai des n 'i!e!e noastre despre 6super ugs7& i anume& acterii re'istente !a foarte mu!te anti iotice$ ,rintre acestea amintim Acinetobacter baumannii Bur4holderia cepacia Campylobacter #e#uni Clostridium di!!icile Enterobacterspp$& Escherichia coli 6aemophilus in!luen+ae 8lebsiella pneumoniae 2. tuberculosis Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp$& Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae etc. Iermenu! de 6super ug7 se refer !a micro i care duc !a o morta!itate i mor iditate ridicat datorit muta(ii!or mu!tip!e i respectiv re'istenei !a anti iotice i c+imioterapice re'u!tate$ Gariante!e terapeutice devin !imitate iar spita!i'area este de durat mare i poate duce !a costuri deose it de mari$ "4# ;)M "6eI 7el!i metallo-beta-lactamase geneJ bla;)M/9, este o gen nou descoperit$ Bacterii!e care dein gena devin 7impermea i!e7 pentru o serie de anti iotice i inactivea' car apenema'e!e$ Gena se gsete !a nive!u! unei p!asmide i din aceast cau' poate fi u or transmis$ : fost prima dat identificat n India. a fost u!terior recunoscut n ,aAistan& Bang!ades+& EH& *E:& Canada& :ustra!ia& Be!gia etc "1/5#$ 8$ 5$ 5$ )ate privind contro!u! extinderii re'isten(ei !a anti iotice Eti!i'area oricrui anti iotic n mod potenia! duce !a re'isten($ )e/a !ungu! ani!or s/au rea!i'at i ap!icat diferite strategii de ctre C)C& Organi'aia Mondia! a *ntii i mai de curnd de ctre EC)C& pentru prevenirea i contro!u! re'isten(ei !a anti iotice& spre exemp!uK Z contro!u! strict a! fo!osirii acestor medicamente dup o prescriere corect "ex$ nu pentru un guturai sau a!t infecie insensi i! !a anti iotice anti/ acteriene# Z ac+i'i(ionarea anti iotice!or i c+imioterapice!or doar n a'a prescripiei medica!e Z contro!u! strict a! medicamente!or uti!i'ate !a anima!e i n agricu!tur "mu!te dintre mo!ecu!e!e de anti iotice i c+imioterapice fo!osite n terapie !a om se gsesc su a!te denumiri comercia!e i n tratamentu! anima!e!or# Z prevenirea o!i!or infec(ioase etc$ Re'isten(a !a anti iotice datorat rspndirii uti!i'rii acestora de ctre om i pentru anima!e a devenit o pro !em tot mai mare n u!time!e decenii$ %n 8339 7European Enion Ministers of 0ea!t+7 a adoptat Recomandri!e !egate de fo!osirea prudent a anti iotice!or n medicina uman$ ,rima recomandare a fost 78

ca state!e mem re s ntocmeasc i s ntreasc un sistem de supraveg+ere pentru fo!osirea anti iotice!or i prevenirea re'isten(ei !a acestea$ )in 9<<<& *istemu! European de *upraveg+ere :ntimicro ian "European :ntimicro ia! *urvei!!ance *Bstem V E:R**# ofer date !egate de preva!en(a i rspndirea ma-orit(ii o!i!or cau'ate de acterii re'istente !a unu! sau mai mu!te anti iotice$ %n raportu! anua! din 8335 E:R** afirm c 6date!e pe care E:R** !e/a adunat de/a !ungu! ani!or aduc un mesa- nep!cut dar importantK re'isten(a !a anti iotice devine o pro !em tot mai mare de sntatea pu !ica an dup an i doar un efort cumu!at poate sc+im a aceast situa(ie7$ "=# Copiii sunt cei care primesc ce!e mai mu!te anti iotice n EE mai a!es pentru infec(ii a!e tractu!ui respirator superior$ Exist date care arat c n acest ca' apare i re'isten(a !a anti iotice i c+imioterapice$ Iu!pini!e re'istente sunt rspndite printre copiii care sunt dui !a cre sau !a a!t form de educaie preco!ar$ La nive!u! EE dei au existat cteva ini(iative& s/a fcut mu!t prea pu(in n ceea ce privete aceast grup de vrst$ :r fi totui de menionat nfiin(area Re(e!ei de ,rescriere i Re'isten(a !a :nti iotice a Copii!or din EE "I+e :nti iotic Resistance and ,rescri ing in European C+i!dren netCorA V :R,EC# care are urmtoare!e scopuriK Z s fo!oseasc metodo!ogia i date!e oferite de ce!e!a!te sisteme de supraveg+ere pentru a de'vo!ta un sistem de supraveg+ere a re'istenei !a anti iotice& pentru copiii din EE Z s determine diferen(e!e !egate de a!egerea anti ioticu!ui& do'a i indica(ii!e care apar ntre diferite comunit(i i spita!e Z s pun !a punct recomandri privind do'e!e de anti iotice i c+imioterapice administrate 'i!nic copii!or Z s co!ecte'e date Z s initie'e referin(e !egate de rata prescrierii i re'isten(ei n co!a orare cu *ocietatea European pentru Bo!i!e Infec(ioase ,ediatrice "European *ocietB for ,aediatric Infectious )iseases V E*,I)# Z s trimit re'u!tate!e o inute n cadru! fiecrui proiect ctre toate (ri!e mem re$ "<# C)C a de'vo!tat !a rndu! su un p!an de ac(iune cu privire !a re'isten(a !a anti iotice care cuprinde patru mari puncteK Z *upraveg+ere& Z ,revenire i Contro!& Z Cercetare i Z ,roduc(ie$ "93#

8$ 8$ 6oiuni legate de alegerea corect a antibioticelor n tratamentul bolilor infecioase

Instituirea i continuarea unei terapii cu anti iotice pe o durat optim "nici prea scurt i nici prea !ung& existnd recomandri specifice n func(ie de agentu! etio!ogic i respectiv n func(ie de pato!ogie# tre uie s urme'e ntotdeauna parcurgerea unor etape minima!e care s -ustifice aceast op(iune terapeutic$ %n acest mod s/ar putea evita principa!e!e erori n uti!i'area anti iotice!or& erori extrem de 79

frecvente n momentu! actua!& inc!usiv !a nive! mondia!& erori care favori'ea' n principa! a u'u! de anti iotice J c+imioterapice i permit se!ectarea de microorganisme re'istente$ 8$ 8$ 1$ Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui tratament cu anti iotice Etapa n care se ia deci'ia de instituire a anti ioticoterapiei :ceast etap se a'ea' pe o serie de date concrete "ns uneori pornim doar de !a ipote'e# ntr/un anumit conte9tclinic& epidemiologic& paraclinic i de laborator$ Este strict necesar s re(inem c ntotdeauna exist un context i c nici una dintre informa(ii !uat singu!ar nu permite !uarea ce!ei mai une deci'ii$ ;u exist o prioritate pentru c!inic sau o prioritate pentru !a orator. date!e tre uie interpretate i integrate n conte9tul general$ ,entru a sus(ine deci'ia ncercm s rspundem ct mai precis posi i! !a ce! pu(in dou ntre ri& respectivK 9$ Este n discu(ie o infec(ie cert sau ce! puin foarte pro a i!F :rgumente!e principa!e n favoarea unei infec(ii pot fiK creterea temperaturii& pre'en(a frisoane!or& identificarea unor supura(ii sau inf!ama(ii !oca!e& modificarea evident a strii genera!e& icteru! "co!orarea n ga! en a tegumente!or i mucoase!or#& pre'en(a unor erup(ii !a nive! tegumentar sau pe mucoase& modificri a!e tran'itu!ui intestina! nso(ite de e!iminarea de scaune mai numeroase sau de consisten( sc'ut "diaree#& tusea& condensri!e pu!monare percepute auscu!tator sau prin examinare radio!ogic& sindromu! meningian "foarte important de sesi'at prin manevre c!inice re!ativ simp!e#& !eucocito'a "att ca numr ct i ca procent n ana!i'a formu!ei !eucocitare#& teste!e nespecifice de inf!ama(ie "numr de !eucocite& G*0& protein C reactiv& fi rinogen etc$#& identificarea pre'en(ei acterii!or !a nive! tisu!ar sau n umori n mod norma! steri!e prin examene simp!e n cadru! diagnosticu!ui acterio!ogic direct etc$ *indromu! de rspuns inf!amator sistemic "*IR*# sugerea' de ce!e mai mu!te ori o infec(ie& dar e! poate fi produs i de cau'e neinfec(ioase "imuno!ogice& cancer& po!itraumatisme& a!te agresiuni fi'ice etc$#$ %n acest sindrom este eva!uat pre'en(a a ce! pu(in dou din urmtoare!e condi(iiK temperatur centra! peste 4=`C sau mai mic de 42`C& frecven( cardiac peste <3 de ti pe minut& frecven( respiratorie peste 83 de respira(ii pe minut sau ,aCO8 su 48 mm0g& numru! !eucocite!or periferice peste 98$333 pe mm4 sau su 1$333 pe mm4 sau cu peste 93X forme imature "n and#$ ;o(iunea de sepsis inc!ude pre'en(a infec(iei a!turi de sindromu! de rspuns inf!amator sistemic$ %n pre'ent& este recomandat o nou termino!ogie care s n!ocuiasc vec+i!e denumiri de septicemie& stare septic& septicopiemie etc$ *epsisu!repre'int SI-S determinat de infecie$ *epsisu! sever se definete ca un sepsis asociat cu disfunc(ie organic& +ipoperfu'ie sau +ipotensiune$ Nocu! septic este sepsisu! nso(it de +ipotensiune "indiferent de aportu! norma! de !ic+ide# i de anoma!ii de perfu'ie "ce! pu(in acido' !actic& o!igurie sau a!terarea acut a strii menta!e#$ 0ipotensiunea este definit ca tensiune arteria! "maxim# su <3 mm0g sau reducerea tensiunii arteria!e maxime cu peste 13X fa( de nive!u! o inuit$ ,re'en(a sau suspiciunea sepsisu!ui& ocu!ui septic sau a sindromu!ui de disfunc(ie mu!tiorganic& c+iar i atunci cnd nu sunt c!ar demonstrate& constituie un argument +otrtor pentru administrarea de anti iotice sau c+imioterapice datorit gravit(ii deose ite a acestor entit(i c!inice$ Iotui& c+iar i n aceast situa(ie nu exist nici un argument !ogic de a institui anti ioticoterapia nainte de a reco!ta produse pentru a fi examinate n cadru! diagnosticu!ui acterio!ogic direct$ 8$ Care este terenu! pe care s/a insta!at infec(iaF Eva!uarea terenu!ui& a situa(iei ga'dei care urmea' a fi tratat& are un ro! important n sta i!irea oportunit(ii anti ioticoterapiei$ Infec(ii!e uoare& aprute !a persoane tinere anterior sntoase& de o icei nu necesit tratament cu anti iotice sau c+imioterapice$ :ce!eai infec(ii aprute !a pacien(ii cu 80

imunodepresie fac anti ioticoterapia strict necesar "i este indicat s uti!i'm medicamente actericide#$ Existen(a unor factori favori'an(i mrete pre'um(ia de infec(ie i necesit instituirea terapiei cu anti iotice& c+iar n contextu! unor semne fi'ice "exemp!u fe r# aparent minore$ :ceti factori sunt de o icei repre'enta(i de imunodepresia !a nive!u! ntregu!ui organism "!a pacien(i cu dia et& ciro'& cancer& *I):& po!itraumatisme& opera(ii extinse etc$# sau de imunodepresie !oca! "datorit pre'en(ei unor catetere& sonde& unturi& prote'e imp!antate etc$#$ La o!navii imunodeprima(i se va opta de o icei pentru anti iotice actericide. n aceast situa(ie este de o icei acceptat asocierea de anti iotice$ Etapa n care se a!ege medicamentu! antimicro ian care urmea' a fi administrat )in gama !arg de anti iotice disponi i!e !a ora actua! "peste 8>3 de mo!ecu!e diferite#& se!ectarea ce!ui mai indicat se face dup mai mu!te criterii$ Re!ativ frecvent& a!egerea se a'ea' pe criteriu! pre'um(iei etio!ogice& cu condi(ia nceperii diagnosticu!ui micro io!ogic direct anterior nceperii terapiei "nu exist nici o -ustificare& indiferent de eventua!a gravitate a ma!adiei& pentru a administra nti anti iotice i apoi a/(i aduce aminte c era prefera i! s reco!te'i produsu! pato!ogic& s ! trimi(i ctre !a orator n vederea i'o!rii& identificrii i sta i!irii sensi i!it(iiJre'isten(ei !a anti iotice i c+imioterapice a germenu!ui imp!icat n respectiva pato!ogie#$ E!terior& a!egerea poate fi corectat pe a'a preci'rii definitive a etio!ogiei "cu condi(ia ca diagnosticu! micro io!ogic direct s fi fost 6!ansat7#& dar i pe a'a aprecierii eficien(ei c!inice i a efecte!or adverse a!e terapiei ini(ia!e$ %n vederea a!egerii medicamentu!ui antimicro ian pe care urmea' s ! administrm pacientu!ui cu o oa! infec(ioas este strict necesar sK a#$ sta i!im diagnosticu! etio!ogic& s ncercm i s reuim diferen(ierea infec(ii!or acteriene "trata i!e cu anti iotice i c+imioterapice anti/ acteriene# de infec(ii!e vira!e. e!emente!e care ne permit orientarea spre etio!ogia acterian ar fiK un ta !ou c!inic mai sever "exist i infec(ii vira!e foarte grave& nso(ite de modificri su stan(ia!e a!e strii genera!e a pacien(i!or#& fe ra mai 6na!t7& frisoane!e& inf!ama(ia mai accentuat& pre'en(a supura(ii!or& !eucocito'a "numeric i procentua! n ana!i'a formu!ei !eucocitare#$ Ire uie s rea!i'm de asemenea o examinare c!inic n deta!iu a pacientu!ui "6din cretet i pn !a t!pi7#& examenu! micro io!ogic "inc!usiv e9aminarea microscopic citobacteriologic#. b#$ testm sensi i!itatea !a anti iotice a acteriei i'o!ate i imp!icate n infec(ia supus anti ioticoterapiei "de ex$ anti iograma#. c#$ rea!i'm sau primim informa(ii privind diagnosticu! anatomo/c!inic a! o!ii. d#$ cunoatem propriet(i!e farmaco!ogice a!e anti iotice!or propuse a fi fo!osite. e#$ avem n vedere i criteriu! economic "raportu! cost/eficien(#. f#$ ana!i'm necesitatea unei eventua!e asocieri de anti iotice$ Ire uie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este ca!ea i modu! de administrare pentru anti ioticu! a!es n func(ie de gravitatea& !oca!i'area infec(iei& caracteru! acut sau su acut a! o!ii& tipu! anti ioticu!ui a!es& to!eran(a pentru acest anti iotic a pacientu!ui tratat$ *pre exemp!u& putem fo!osi penici!ina G "de administrare ora!# n infec(ii de gravitate medie sau c+iar i n une!e infec(ii grave& n func(ie de !oca!i'are& ca a!ternativ pentru penici!ina G sau a!te preparate eta/!actamice& dac acteria i'o!at i pstrea' sensi i!itatea fa( de penici!in& dac ga'da nu pre'int +ipersensi i!itate de tip I fa( de penici!in i dac vom re(ine care este procentu! de a sor (ie a! acestui medicament i n acest sens vom administra do'e du !e comparativ cu do'e!e uti!i'ate pentru administrarea parentera! i 6pe stomacu! go!7$ %n ca'u! n care ana!i'a noastr a permis rspunsu! !a toate ntre ri!e !istate mai sus se vor sta i!i do'e!e necesare& interva!e!e ntre administrri& durata tratamentu!ui& precum i momentu! opririi acestuia$ 81

Contro!u! terapiei antimicro iene se va rea!i'a pe tot parcursu! administrrii inc!u'nd metode c!inice "de ex$ ame!iorarea semne!or i simptome!or# i metode de !a orator "examene parac!inice& do'area anti iotice!or n ser etc$#$

8$ )$ 3rori n practica antibioticoterapiei

:nti ioterapia se af! ntr/un impas constatat c!inic prin diferite eecuri terapeutice "n cadru! tuturor specia!it(i!or att medica!e dar mai a!es c+irurgica!e# i confirmat de numeroase studii de !a orator "aceste studii sunt rea!i'ate n specia! n *E: i Europa de Gest i sunt mai pu(ine i mai pu(in semnificative n (ara noastr. constatri!e diferite!or eecuri exist& c+iar dac sunt pre'entate de regu! 6anecdotic7 i nu n pu !ica(ii accesi i!e ntregu!ui sistem sanitar#$ %n strintate& exist o tendin( de a atrage n ec+ipe mixte micro io!ogi& farmaciti etc$ cu scopu! de a monitori'a ca!itatea uti!i'rii anti iotice!or i c+imioterapice!or& mai mu!t& de a pregti specia!iti pentru formarea de ec+ipe mu!tidiscip!inare cu participarea manageri!or unit(i!or sanitare& pentru !imitarea pro !eme!or !egate de numeroase!e erori comise n anti ioticoterapie ":rno!d 8331#$ ,rincipa!e!e cau'e a!e situa(iei actua!e sunt un numr imens de prescrieri a u'ive i fo!osirea ira(iona! a unor anti iotice. se estimea' c 23X din anti iotice!e i c+imioterapice!e produse anua! se risipesc inuti!$ ,rincipa!e!e 6re'u!tate7 suntK apari(ia de specii sau de tu!pini "6mutante7# acteriene cu re'isten( !a anti iotice& nmu!(irea reac(ii!or adverse !a anti iotice i c+imioterapice precum i modificarea ta !ouri!or c!inice 6c!asiceT a!e pato!ogiei infec(ioase$ Ce! pu(in teoretic so!u(ia ar fi descoperirea de noi anti iotice "ns din ce n ce mai mu!te companii farmaceutice transfer interesu! pentru descoperirea de medicamente antivira!e i antifungice i au tendin(a de a renun(a !a cercetarea fundamenta! n vederea producerii de medicamente anti acteriene& *+!aes 8334# dar mu!t mai !ogic& mai corect i mai !a ndemn este folosirea raional a medicamente!or antimicro iene de-a existente i evitarea erorilor fcute n practica anti ioticoterapiei$ )ar& care sunt ce!e mai frecvente erori n fo!osirea anti iotice!orF Kn primul rnd este incorect s ncepem un tratatament anti iotic fr s fi examinat c!inic "comp!et# pacientu! i fr s uti!i'm informa(ii!e pe care !e putem o (ine printr/o anamne' riguroas$ Este incorect s indicm fo!osirea acestor medicamente n stri fe ri!e n care exist doar 6 nuia!a unei infec(ii7$ Este incorect s decidem anti ioticoterapia 6!a ntmp!are7 sau 6pe ncercate7 "cu o eventua! eroare sup!imentar repre'entat de sc+im area succesiv a anti ioticu!ui n 6ra(ionamentu!7 c 6poate de data aceasta va merge7 fr s ncercm s ne fundamentm deci'ia pe criterii ra(iona!e "ce! pu(in pe criterii de pro a i!itate#$ 6Ra(ionamente7 simp!iste de tipu! fe r ] infec(ie ] anti iotice i c+imioterapice "deseori nt!nite n practic& din pcate# nu pot conduce dect !a eec& !a modificarea evo!u(iei o!ii i !a mpiedicarea sta i!irii u!terioare a diagnosticu!ui "6mascare7 c!inic i acterio!ogic# i tratamentu!ui corect$ Cu privire !a criterii!e de pro a i!itate este adevrat c n Romnia nu exist g+iduri i recomandri privind uti!i'area corect a anti iotice!or& bazate pe studii actuale& rea!i'ate peeantioane reprezentative statistic pentru Romnia i n aceste condi(ii 6referin(a7 este repre'entat de studii!e fcute n *E: sau n Europa de Gest i de manua!u! domnu!ui profesor Mircea :nge!escu "9<<=#$ Kn al doilea rnd este incorect s uti!i'm anti iotice fr a so!icita& fr a o (ine i fr a interpreta corect date!e de !a orator$ Indiferent de specia!itate "medica!& c+irurgica!# i indiferent de supra/ specia!itate este necesar cunoaterea i uti!i'area corect a unor noiuni elementare de bacteriologie$ Este a so!ut incorect s ncepem anti ioticoterapia nainte de reco!tarea produsu!ui pato!ogic$ %n func(ie 82

de contextu! c!inic i de gravitatea pato!ogiei n ca'u! creia presupunem drept etio!ogie o infec(ie acterian este recomanda i! s so!icitm i efectuarea unor examene parac!inice de a' "!eucogram& G*0& radiografie& sumar de urin etc#$ ;u tre uie s uitm c atunci cnd suspicionm o infec(ie acterian& indiferent de specia!itate "aceste ana!i'e pot fi efectuate c+iar i persona!. ca a!ternativ tre uie s sta i!im o foarte bun colaborare ntre clinic i laborator # avem !a ndemn posi i!itatea i necesitatea efecturii de preparate ntre !am i !ame! "native# i frotiuri "co!orate Gram& cu a! astru de meti!en& Giemsa etc$# din produsu! o (inut prin reco!tare de !a pacientu! cu o presupus infec(ie acterian$ Rea!i'area i examinarea frotiuri!or poate dura c+iar i numai > minute& permi(nd n scurt timp o (inerea unui re'u!tat orientativ& uneori foarte important$ ;u ar tre ui s indicm tratamentu! cu anti iotice fr a (ine seama de sensi i!itatea !a anti iotice a germenu!ui$ %n ca'u! unor infec(ii grave se poate ncepe anti ioticoterapia& dup 6criterii de probabilitate7$ %ns& n ca'u! n care produsu! pato!ogic a fost reco!tat anterior& a fost transmis ctre !a orator& a fost pre!ucrat iar agentu! etio!ogic a fost identificat i s/a sta i!it care este sensi i!itatea !a anti iotice i c+imioterapice iar evo!u(ia c!inic i parac!inic nu este favora i!& demonstrnd c anti ioticu! a!es nu a fost ce! mai potrivit& pentru c avem re'u!tate de !a orator vom putea 6sc+im a7 tratamentu!& de aceast dat pe criterii tiin(ifice evitnd sc+im ri repetate i 6!a ntmp!are7 sau c+iar inducerea unui prognostic re'ervat pacientu!ui supus tratamentu!ui din c!inica n care ne desfurm activitatea#$ Ire uie s nu greim i s !um n considerare drept agen(i etio!ogici diferi(i germeni saprofi(i sau condi(ionat patogeni& cu!tiva(i din focare sau cavit(i septice desc+ise& sau i'o!a(i din produse contaminate n cursu! reco!trii$ O a!t eroare ar fi ignorarea posi i!it(ii ca germenu! i'o!at s fie doar unu! dintre cei 8 sau mai mu!(i germeni imp!ica(i$ %nc din anu! doi de studiu se o (in prime!e date cu privire !a toate aspecte!e descrise mai sus precum i cu privire !a testarea sensi i!it(ii !a anti iotice "de ex$ anti iograma#& metod care nu tre uie interpretat mecanic& nu tre uie nici su estimat i nici supraeva!uat "mai a!es atunci cnd este efectuat difu'imetric i J sau nu este standardi'at#$ :a cum am mai su !iniat n cadru! acestui capito!& nu tre uie niciodat s a so!uti'm date!e c!inice& date!e parac!inice& date!e de !a orator& !uate fiecare n parte i 6scoase7 din contextu! genera!$ ;u exist o prioritate pentru c!inic sau o prioritate pentru !a orator. date!e tre uie interpretate& integrate i uti!i'ate n conte9tul clinic> paraclinic i de laborator general$ :ceasta repre'int& dup opinia noastr& un aspect esenia! a! medicinii pe care dorim s o practicm !a ce! mai na!t nive!& n favoarea pacien(i!or pe care tre uie s i tratm$ Kn al treilea rnd este incorect s prescriem fr -ustificare anti iotice i c+imioterapice& spre ex$ n stri fe ri!e neinfec(ioase "ma!adii cu mecanism prin +ipersensi i!itate& ma!adii a!e (esutu!ui co!agen& neop!a'ii etc#& n o!i infec(ioase cu agen(i patogeni care nu sunt sensi i!i !a anti iotice "ex$ este a surd s uti!i'm penici!in sau orice a!t anti iotic anti acterian n 6tratamentu!7 gripei#$ Este de su !iniat c este incorect s indicm anti ioterapia "i s ateptm ca indica(ia noastr s ai efect curativ# n ca'u! unor supura(ii co!ectate neg!i-nd i J sau tempori'nd inci'ia i drena-u! "anti ioticu! nu difu'ea' n focaru! puru!ent. n p!us& va fi inactivat !a acest nive!#$ Kn al patrulea rnd& atunci cnd este necesar anti ioterapia& este incorect s a!egem eronat un anti iotic sau o asociere de anti iotice "n ca'u! n care aceast asociere este strict necesar#& prin necunoaterea sau nerespectarea spectru!ui antimicro ian& prin nefo!osirea anti ioticu!ui de e!ec(ie "ex$ fo!osirea augmentinu!ui sau c!oramfenico!u!ui sau tetracic!inei n angina streptococic !a pacientu! care 83

nu pre'int +ipersensi i!i'are !a penici!in#& prin uti!i'area de anti iotice nedifu'i i!e n focar "infec(ia urinar nu se poate trata cu c!oramfenico! deoarece c!oramfenico!u! se e!imin prin i! sau prin urin su form de meta o!it inactiv#$ %n p!us nu tre uie s uitm faptu! c !ucrm cu o!navi i nu cu o!i i n acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindica(ii specifice "ex$ +ipersensi i!i'are fa( de anti ioticu! pe care dorim s ! uti!i'm& cu posi i!itatea apari(iei unui oc anafi!actic#$ Este incorect s indicm asocierea anti iotice!or antagoniste din punct de vedere a! mecanismu!ui "ex$ penici!in G Y tetracic!in# sau s indicm asocierea de anti iotice cu ace!ai spectru "eroare poate fi dramatic n ca'u! asocierii a dou aminog!ico'ide sau a dou anti iotice cu spectru !arg#$ ,rimu! exemp!u a fost a!es pentru a atrage aten(ia privind eroarea de a asocia anti iotice care pot da reac(ii adverse serioase "ex$ afectarea pn !a determinarea apari(iei surdit(ii prin afectarea nervu!ui acustico/ vesti u!ar#& reac(ie de notorietate n ca'u! aminog!ico'ide!or "streptomicin& Aanamicin& gentamicin& amiAacin etc$#$ Kn al cincilea rnd& este incorect s indicm 6din start7 anti iotice i c+imioterapice ntr/un aa/'is scop profi!actic$ *pre ex$ n ca'u! n care pacientu! pre'int un panari(iu !a degetu! ine!ar singura atitudine corect este de rea!i'a inci'ia& drena-u!& antisepti'area i pansarea !oca!& vindecarea urmnd a se produce. nu este necesar ci este c+iar contraindicat s recomandm administrarea de anti iotice i c+imioterapice$ %nc din primii ani de studen(ie se poate re(ine faptu! c& n principiu& uti!i'area anti iotice!or n scop profi!actic tre uie privit cu re'erve serioase$ ,e de a!t parte& tre uie cunoscute situa(ii!e n care anti ioticoprofi!axia este uti! i recomanda i! "de ex$ nainte i dup efectuarea unei extrageri dentare& manevr sngernd& !a un pacient care are steno' mitra!#$ Kn al aselea rnd& este incorect s nu studiem i s nu acumu!m cunotin(e!e necesare de micro io!ogie& farmaco!ogie& fi'iopato!ogie& semio!ogie medica!& medicin intern& c+irurgie etc$ care contri uie !a evitarea erori!or n conducerea tratamentu!ui sau J i gree!i!or n te+nica de administrare. cunotin(e!e acumu!ate ne permit s avem n vedere posi i!e!e reac(ii adverse i s evitm situa(ii care pot deveni dramatice$ Circu!a(ia su stan(e!or antimicro iene n organism din momentu! resor (iei i pn n momentu! e!iminrii "farmacocinetica su stan(e!or antimicro iene# tre uie cunoscut att pentru eva!uarea efectu!ui terapeutic ct i pentru prevenirea acumu!rii i apari(iei fenomene!or toxice "de ex$ vom indica su stan(e antimicro iene !a pacien(i cu insuficien( rena! numai n condi(ii!e monitori'rii va!orii creatinei i creatininei sanguine& a ureei sanguine& a ratei de fi!trare g!omeru!are& a ionogramei i a sedimentu!ui urinar#$ Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare su stan( antimicro ian$ )ate!e farmacocinetice condi(ionea' 6 iodisponi i!itatea7 medicamentu!ui n ca'u! concret a! o!navu!ui tratat$ :ceste propriet(i caracteristice privesc a sor (ia de !a !ocu! de administrare& difu'iunea n organism "(esuturi i f!uide#& meta o!i'area su stan(ei n organism& e!iminarea "ci i forme de e!iminare# etc$ )up mecanismu! patogenic reac(ii!e adverse !a anti iotice i c+imioterapice ar putea fi repre'entate deK a$ efecte toxice directe& !a !ocu! administrrii "fenomene iritative& f!e ite etc$#& sau !a distan( "+epatice& rena!e& +emopoietice etc$#. $ reac(ii de +ipersensi i!i'are "erup(ii& oc anafi!actic etc$# i c$ efecte secundare "dismicro isme de ex$ prin uti!i'area anti iotice!or cu spectru !arg& inducerea de suprainfec(ii& reac(ii autoimune etc$#$ Kn al aptelea rnd& este incorect ca atunci cnd avem un du iu cu privire !a deci'ia pe care urmea' s o !um s nu ne consu!tm cu a!(i co!egi& pentru a a!ege ntotdeauna cea mai un variant posi i!$ 84

Considerm c tria este atunci cnd ne recunoatem !imite!e i nu atunci cnd ncercm s demonstrm c acestea nu ar exista$

8$ *$ "ovestiri adevrate
8$ *$ 1$ Gentamicina administrat n aeroso!i )atorit con-uncturii actua!e interna(iona!e& s/a conc!u'ionat c pro a i!itatea unui atac terorist cu arme io!ogice este din ce n ce mai mare$ :vnd n vedere c prevenirea poate fi o mai un form de aprare& specia!itii occidenta!i au +otrt s pun !a punct un program na(iona! de protec(ie anti/ ioterorism$ %n *tate!e Enite& acest program poart nume!e de 6Bio*+ie!d7$ Ini(ia! au fost identificate structuri!e micro iene sau tu!pini!e care ar putea fi uti!i'ate n ca'u! unui atac io!ogic& ce!e mai importante fiindK toxina otu!inic& Bacillus anthracis& virusuri!e fe rei +emoragice& @ersinia pestis& .rancisella tularensis i virusu! vario!ic$ %n afar de identificarea pro !eme!or poten(ia!e a fost necesar gsirea so!u(ii!or de prevenire J contro! J com atere$ %n cadru! acestui capito! vom discuta numai su iectu! !egat de un anti iotic cunoscut& dar condi(ionat ntr/o form specia!& pre'entnd astfe! o serie de avanta-e$ Gentamicina i respectiv mecanismu! de ac(iune a! acesteia sunt e!ucidate$ Condi(ionarea n aa fe! nct administrarea s poate fi fcut pe care in!alatorie pre'int o serie de avanta-e& spre exemp!uK a$ e!i erare mai rapid. $ iodisponi i!itate mai un. c$ remanen( mai un. d$ posi i!itate de do'are mai un. e$ capacitatea de a a-unge mai uor i mai direct !a nive!u! organe!or afectate$ :tt n ca'u! tu!aremiei ct i n ca'u! pestei& forme!e pu!monare sunt ce!e mai grave& cu cea mai mare morta!itate i cu cea mai mare contagio'itate& cu a!te cuvinte tratamentu! acestor forme de oa! repre'int o prioritate$ :vnd n vedere toate aceste men(iuni& gentamicina administrat pe ca!e in+a!atorie tre uie avut n vedere att pentru tratament ct i pentru profi!axia post/expunere n ca'u! unui atac ioterorist$ :ceste studii sunt foarte recente iar informa(ii!e au devenit disponi i!e n u!tima parte a anu!ui 8335$ 8$ *$ 2$ 6: da sau a nu da7 aceasta este intre areah Cnd administrm anti ioticF Mai a!es c& spre exemp!u& administrarea unui anti iotic adecvat !a pacien(ii cu sepsis diminu morta!itatea ntr/un procent semnificativ cu c?t se face mai precoce "de ordinu! ore!or#$ :adar& administrarea de urgen( a unui anti iotic depinde de capacitatea de a recunoate o!navu! 6critic7$ 6Legarea7 u!terioar de etio!ogia infec(ioas a strii critice nu face dect s confirme deci'ia$ )ac va fi incriminat& u!terior& o a!t etio!ogie a strii critice "IM:& pancreatita acut& 0)* cu oc etc# oprirea anti ioticu!ui nu afectea' n sens negativ evo!u(ia& aa cum ar fi fost afectat de ntr'ierea administrrii acestuia$ La vrstnici& infec(ia urinar poate fi frecvent o cau' de sepsis$ La un pacient vrstnic& fe ri!& cu +ipotensiune& cu imagine EHG nespecific pentru un IM: "posi i! in prime!e ore#& ateptm c+iar i 1 ore fr s administrm anti iotic& pn !a e!ucidarea modificri!or EHG& dar dac sursa +ipotensiunii era un sepsis cu punct de p!ecare rena!& sau a!tu!& atunci morta!itatea poate crete de !a simp!u !a du !u "95X/43X#$ La pacientu! care nu e critic& se pot monitori'a semne!e c!inice i se poate atepta cu administrarea anti ioticu!ui pn !a determinarea posi i!ei etio!ogii infec(ioase$ )ar pe de a!t parte nu tre uie s uitm c nimeni nu ne oprete& indiferent de deci'ia care va fi !uat& s reco!tm snge pentru +emocu!turi& urin pentru urocu!turi sau a!te produse& care pot fi trimise ctre !a orator nainte de nceperea tratamentului antibiotic$ 85

8$ *$ +$ */a ntmp!at nu demu!t n Romnia $$$ G aducem !a cunotin( ca'u! pacientei n vrst de 89 de ani& care s/a pre'entat !a medic pentru o p!ag tiat !a nive!u! fa!angei dista!e a po!ice!ui minii stngi$ ,acienta se tiase n marginea unei conserve pe care o desfcuse de curnd$ ,!aga era n aparen( profund i sec(ionase coronar pu!pa degetu!ui ptrun'nd i n patu! ung+ia!$ *ngerarea a undent i nde!ungat a p!gii& dar i durerea pu!sati! !a nive!u! po!ice!ui& aprut dup aproximativ o or& au fost motive!e pre'entrii !a medic$ ,acienta a men(ionat faptu! c acas a ap!icat ap oxigenat pe p!ag "a procedat corect& fiindc apa oxigenat& prin efectu! de spumare& antrenea' c+eaguri!e de snge i resturi!e anorganice de !a nive!u! !e'iunii& dar rea!i'ea' i o uoar +emosta'& oxigennd totodat p!aga i prevenind astfe! de'vo!tarea germeni!or anaero i#$ )e asemenea& a ap!icat !oca! un anti iotic su form de pu! ere "ceea ce nu este !a fe! de corect#$ La spita!& din cau'a durerii intense care a cuprins ntre timp ntreaga mn pn !a articu!a(ia pumnu!ui& medicu! a evitat ap!icarea unui prinit a!coo!i'at& rea!i'nd +emosta'a p!gii i efectund n continuare toa!etarea margini!or i interioru!ui acesteia& ap!icnd i ap oxigenat$ Le'iunea s/a dovedit a fi minor i n mod cert nu necesita suturare$ Iotui& medicu! curant cunotea faptu! c pacienta este student !a facu!tatea de medicin i studiind n diferite spita!e& !ua aproape 'i!nic contact cu o!navii& cu ec+ipamentu! medica!& dar i cu ce!e!a!te cadre medica!e$ %n mediu! spita!icesc& att pacien(ii ct i mem rii persona!u!ui sanitar se pot infecta dac exist so!u(ii de continuitate i dac nu se respect msuri!e de prevenire i contro!$ %n acest context& medicu! i/a propus pacientei ini(ierea unei anti ioterapii cu oxaci!in "men(ionnd c stafi!ococu! a! i auriu 6rspund ine7#& timp de cinci 'i!e& pentru a preveni apari(ia unei infec(ii piogene a degetu!ui$ En motiv de ngri-orare ! constituia durerea c+inuitoare& pu!sati! !a nive!u! minii "apare de o icei ca un fenomen nso(itor pentru un panari(iu su cutanat pu!par& ns a ia dup 81 / 1= de ore. n ca'u! de fa( durerea s/a insta!at !a o or de !a !e'area 'onei#$ )ei ini(ia! reticent !a ideea de a !ua anti iotice n scop profi!actic& pacienta a acceptat& convins de ctre medic c riscu! apari(iei unei infec(ii era mare$ : doua 'i& sftuindu/se cu un medic din universitate& pacienta a 6cntrit7 mai ine acest risc& a-ungnd !a conc!u'ia c anti ioterapia pe care o urma nu era nici pe departe necesar$ Medicu! de !a spita! a tratat !e'iunea ca pe o p!ag c+irurgica! pentru care anti ioterapia ar fi putut s fie instituit n scop profi!actic "nainte de rea!i'area contaminrii p!gii# sau metafi!actic "n contextu! unei inocu!ri acteriene pre'umtive#$ O a!t eroare& de aceast dat a pacientei& a fost ap!icarea !oca! de pu! ere antimicro ian imediat dup !e'area 'onei$ Evident c riscu! apari(iei unei infec(ii exista& !a fe! ca i n 6povestea dro u!ui de sare7$ ,acienta a decis s urme'e anti ioterapia timp de trei 'i!e n !oc de ce!e cinci recomandate. evo!u(ia a fost favora i!& iar p!aga s/a cicatri'at fr comp!ica(ii$ *untem convini c acest !ucru a fost posi i! nu datorit anti iotice!or administrate& ci datorit faptu!ui c !e'iunea a fost minor& precum i datorit capacit(ii de rspuns a organismu!ui$ ,acienta a decis ca pe viitor& n situa(ii simi!are& s ana!i'e'e mai atent eneficii!e i riscuri!e administrrii de anti iotice& acest ca' constituind un e!ocvent contra/exemp!u$ %n conc!u'ie& c+iar dac fenomenu! apari(iei re'isten(ei !a anti iotice este ine cunoscut i n(e!es& iat c n Romnia anu!ui 8335 nc se mai prescriu anti iotice pentru orice 6'gai 7h 8$ *$ ($ :nti iotice fo!osite ca iostimu!ante ;u doar fiin(e!e umane sunt supuse u'u!ui ira(iona! a! anti iotice!or& ci i anima!e!e de ferm$ *itua(ii!e de necesitate& n care acestea c+iar sunt o!nave& repre'int numai o mic parte din tota!u! 86

situa(ii!or n care !e sunt administrate anti iotice$ %n ma-oritatea ca'uri!or& medicamente!e antimicro iene sunt introduse n do'e mici n +rana sau apa !or pentru efectu! iostimu!ant$ %nc din anii f13& anti iotice!e au nceput s fie fo!osite n ferme!e din toat !umea pentru capacitatea de a determina o cretere mai rapid n greutate a anima!e!or$ O a!t consecin( este c acestea devin adevrate re'ervoare de germeni re'isten(i& care pot fi apoi transfera(i omu!ui$ ,roduc(ia de carne crete spre eneficiu! ctorva productori& dar crete concomitent i ponderea acterii!or re'istente !a anti iotice& n dauna snt(ii unei !umi ntregi$ %n EE& de !a 9 ianuarie 8332 a intrat n vigoare o directiv a Comisiei Europene& care inter'ice fo!osirea anti iotice!or n scop iostimu!ant$ Lista anti iotice!or uti!i'ate n a!t scop dect ce! terapeutic s/ a micorat treptat& de !a an !a an& pentru ca n 8332 responsa i!ii europeni& pe dep!in convini de conc!u'ii!e cercettori!or n domeniu! micro io!ogiei& s !e inter'ic comp!et$ Denomenu! re'isten(ei micro iene !a anti iotice are o istorie aproape !a fe! de !ung ca i cea a anti iotice!or$ %n discursu! rostit cu oca'ia primirii ,remiu!ui ;o e!& :!exander D!eming averti'a n !egtur cu uurin(a cu care pot fi produse microorganisme re'istente !a inven(ia sa / penici!ina$ ;u este nevoie de a!tceva dect ca acestea s fie expuse !a do'e mai mici dect do'a actericid$ :ceasta se ntmp!a n 9<1>$ Doarte curnd temeri!e sa!e s/au adeverit& ncepnd s apar prime!e tu!pini re'istente$ %n 833< s/a dovedit c!ar transmiterea de !a anima! !a om a unui germen reduta i! / stafi!ococu! auriu re'istent !a metici!in "MR*:#$ :adar& n condi(ii!e eforturi!or pentru prevenirea apariiei i rspndirii germeni!or re'isten(i& sistarea a u'u!ui de anti iotice n ferme ar tre ui s se gseasc n !ista de priorit(i$ "99# 8$ *$ 5$ :nti iotice fr reetF Iot n 833< c(iva cercettori s/au adunat i au avut ca scop verificarea numru!ui de site/uri care ofer anti iotice fr re(et$ Cu a-utoru! motoare!or de cutare Goog!e i Qa+oo au gsit 94= de astfe! de site/uri$ )intre acestea& 42&8X vindeau anti iotice fr re(et iar 24&=X ofereau o re(et on!ine$ ,enici!ine!e erau disponi i!e pe <1&8X din aceste site/uri& macro!ide!e pe <2&1X& f!uoro[uino!one!e pe 29&2X iar cefa!osporine!e pe >2&>X$ <=&2X exportau spre *E:$ Re'u!tate!e descrise n acest studiu sugerea' c exist o surs mare de anti iotice n *E: care nu este afectat de ini(iative!e !egate de sc+im area prescrierii anti iotice!or i care poate contri ui !a extinderea re'isten(ei !a anti iotice i c+imioterapice$ Comunitatea medica! mpreun cu institu(ii!e de sntate pu !ic i companii!e farmaceutice tre uie s/i extind eforturi!e pentru a contro!a re'isten(a !a anti iotice$ %n timpu! anamne'ei medicu! poate oferi informa(ii !egate de anti iotice& re'isten(a !a anti iotice i posi i!e!e interac(iuni ntre anti iotice$ ,acien(ii au nevoie s fie educa(i n acest sensh "98# 8$ *$ 8$ i care s fie so!uiaF %n *E: i EH se estimea' c un foarte mare procent din infec(ii!e nosocomia!e cu S. aureus este produs de tu!pini metici!ino/re'istente "MR*:# i o un parte sunt M)R$ O mai mic parte din aceste tu!pini "i totui numru! este n cretere# pre'int nive!e -oase de re'isten( !a vancomicin$ */au descoperit noi anti iotice care pot fi uti!i'ate n tratamentu! MR*: i c+iar i a tu!pini!or re'istente !a vancomicina "ex$ daptomicina# dar nu o s treac mu!t timp pn se va de'vo!ta re'isten(a i !a e!e$ Este o so!u(ie inventarea continu de noi anti ioticeF

87

Ene!e tu!pini de E. coli "una din cau'e!e comune de IIE# sunt re'istente !a anti iotice din ase c!ase diferite inc!u'nd ce!e mai nou recomandate& f!uoro[uino!one!e$ Mai mu!t dect att& n sudu! :siei i n C+ina& 23/53X E. coli sunt re'istente !a f!uoro[uino!one$ "94# :a c rmne ntre area / ce este de fcutF *au mai ine 'is& ce va face cititoru! dup ce va citi aceste rnduriF Care este atitudinea pe care o va adopta medicu! curant& studentu! viitor medic sau omu! care dorete pur i simp!u s se informe'eF :m avea o propunereK n ca'u! n care nu va reui s nvee sau s ap!ice noiuni!e nvate 7secundum arte7& mcar s nu participe !a 7imp!ementarea7 n practic a ce!or mai frecvente erori n uti!i'area anti iotice!or i c+imioterapice!or$

8$ 9$ 3valuarea cunotinelor
:!egei rspunsu! corect 9$ ;eutra!i'ea' ac(iunea unei c!ase de anti ioticeK :$ nuc!eu! eta!actam B$ nuc!eu! car apenem C$ eta!actamine!e )$ eta!actama'e!e E$ in+i itorii de eta!actama'e 8$ :uJ:re efect actericidK :$ cefa!osporine!e B$ tetracic!ine!e C$ su!fonamide!e )$ c!oramfenico!u! E$ eritromicina 4$ In+i sinte'a perete!ui ce!u!arK :$ macro!ide!e B$ tetracic!ine!e C$ c!oramfenico!u! )$ su!fonamide!e E$ penici!ine!e 1$ %n ca'u! re'isten(ei extracromo'omia!e& transmiterea materia!u!ui genetic ;E se poate rea!i'a prinK :$ transduc(ie B$ transformare C$ muta(ie spontan )$ con-ugare E$ transpo'i(ie >$ ;E se o inuiete administrarea de anti iotice actericide !a pacien(ii cuK 88

:$ cancer B$ *I): C$ po!itraumatisme )$ prote'e va!vu!are E$ grip

)$ 1estarea sensibilitii la antibiotice i c!imioterapice

Iestarea sensi i!it(ii !a medicamente!e antimicro iene se rea!i'ea' "din punct de vedere didactic# n u!tima etap a diagnosticu!ui de !a orator micro io!ogic& pentru ma-oritatea microorganisme!or imp!icate etio!ogic$ Iestarea este necesar datorit apari(iei i extinderii re'isten(ei microorganisme!or !a anti iotice i c+imioterapice$ Re'isten(a poate fi natura! sau do ndit$ Re'isten(a natura! este determinat genetic$ Re'isten(a do ndit este 6ac+i'i(ionat7 de anumite su popu!a(ii dintr/o anumit specie micro ian& n circumstan(e date& ex$ prin 6presiunea de se!ec(ie7 exercitat de anti iotic$ 6oiuni privind evaluarea sensibilitii la ageni antimicrobieni %n genera!& o tu!pin poate fi considerat sensi i! atunci cnd germenii sunt n mod eficient afecta(i de ctre anti iotic& iar efectu! terapeutic poate fi o (inut cu do'e i pe ci de administrare 6o inuite7$ Iu!pina va fi considerat moderat sensi i! dac germenii sunt afecta(i ntr/o msur mai mic& iar efectu! terapeutic nu poate fi o (inut dect n condi(ii specia!e "ex$ prescrierea unor do'e mai mari dect ce!e 6o inuite7& ca!cu!ate de exemp!u pe Ai!ogramJcorp. uti!i'area unor ci de administrare specia!e V in-ectare intravenoas& intrara+idian etc# "Digura nr$ 9& Digura nr$8#$ %n mod a so!ut se consider c o tu!pin este re'istent dac re'u!tatu! testrii sensi i!it(ii in vitro este negativ$ Iotui& tre uie s avem n vedere c ntre re'u!tate!e 6in vitro7 i efectu! 6in vivo7 pot exista diferen(e$

)$ 1$ =etode de testare a sensibilitii bacteriilor la ageni antimicrobieni

)eoarece ntre re'u!tate!e testrii 6in vitro7 i efectu! terapeutic 6in vivo7 pot exista anumite diferen(e& metode!e de testare a sensi i!it(ii pot fi diferen(iate nK a$ metode de testare a sensi i!it(ii 6in vitro7. $ metode 6in vivo7 "metode care (in cont de re!a(ia agent terapeutic/infec(ie#$

)$ 1$ 1$ =etode de testare a sensibilitii in vitro

:nti iograma face parte din prima categorie de metode men(ionate$ Repre'int metoda de !a orator prin care se aprecia' sensi i!itatea !a anti iotice a germeni!or reco!ta(i de !a o!navii cu infec(ii acteriene& dup cu!tivare pe medii m og(ite& care s permit de'vo!tarea optim a microorganismu!ui pentru care se efectuea' testarea "de exemp!u pe agar Mue!!er/0inton#$ 89

,entru anti iograme tre uie s fo!osim cu!turi pure "repre'entnd o singur tu!pin acterian#& c+iar n ca'u! infec(ii!or mu!ti acteriene$ Ce!e mai frecvent uti!i'ate te+nici suntK Z Ie+nici!e ca!itative o anti iograma difu'imetric comun "cu discuri# o anti iograma difu'imetric comparativ o anti iograma difu'imetric standardi'at o anti iograme!e difu'imetrice rapide Z Ie+nici!e cantitative o metoda di!u(ii!or n mediu !ic+id o metoda di!u(ii!or n agar o metoda microdi!u(ii!or n agar o metoda 6puncte!or de ruptur7 o testu! 6E7 o metode i sisteme comercia!e& automati'ate& de testare etc$ )$ 1$ 1$ 1$ #ntibiograma difuzimetric comun )in punct de vedere te+nic nsmn(m germenu! de testat pe mediu! so!id "ex$ agar Mue!!er/0inton# turnat n p!ci ,etri$ %nsmn(area se poate rea!i'a de exemp!u prin 6inundarea7 p!cii urmat de aspirarea& aseptic& a excesu!ui de inocu! sau cu a-utoru! unui tampon "exist i a!te variante te+nice#$ )up circa 83 minute "timp n care p!aca ,etri se !as cu capacu! ntredesc+is n vecintatea ecu!ui de ga'& aprins# se ap!ic microcomprimate!e n care sunt ncorporate anti iotice n concentra(ie standardi'at$ :p!icarea microcomprimate!or se poate face cu a-utoru! unei pense& n condi(ii aseptice& sau cu a-utoru! unui ap!icator 6automat7 "!a minim 43 mm distan( ntre e!e i minim 9> mm de marginea p!cii. vom uti!i'a > anti iotice diferite pentru o p!ac ,etri cu diametru! de < cm#$ Microcomprimate!e tre uie s vin n contact perfect cu mediu!& motiv pentru care& cu a-utoru! unei pense !e presm uor "dup ca'#$ )up nc 9>/83 minute& incu m p!ci!e peste noapte n termostat& !a 8= sau 4>/45`C& n func(ie de temperatura optim de mu!tip!icare a microorganismu!ui testat$ :nti ioticu! e!i erat din microcomprimat difu'ea' n mediu& rea!i'nd 'one de in+i i(ie n care co!onii!e micro iene nu se de'vo!t "Digura nr$ 4#$ Cu ct 'ona de in+i i(ie este mai !arg& cu att germenu! va fi considerat mai sensi i!$ )ac n interioru! 'onei de in+i i(ie "c+iar dac diametru! nregistrat este foarte mare# se de'vo!t co!onii& 6mutan(i re'isten(i7& germenu! va fi considerat re'istent "Digura nr$ 1#$ :ceast metod& cu toate c este fo!osit pe scar !arg n !a oratoare& permite de fapt numai e!iminarea anti iotice!or comp!et inactive i eventua! se!ec(ionarea anti iotice!or foarte active& pentru c te+nica nu este standardi'at$ )$ 1$ 1$ 2$ #ntibiograma difuzimetric comparativ 'StoAes> 5al, *e efectuea' pentru microorganismu! de testat n para!e! cu un microorganism de referin(& din aceeai specie "sau o specie asemntoare#$ *pre exemp!u& pentru cocii Gram/po'itivi putem a!ege pentru compara(ie o tu!pin de Staphylococcus spp$ Iu!pina de referin( are o sensi i!itate cunoscut !a diferite!e anti iotice pe care !e uti!i'm$ ,rin aceast metod se n!tur o parte din factorii de eroare ai metodei precedente& spre ex$ ca!itatea mediu!ui& ca!itatea discuri!or de anti iotice& care vor fi identice pentru microorganismu! de referin( i pentru microorganismu! testat$ Re'u!tate!e se exprim cu termeniiK 6sensi i!7& 6intermediar7& 6re'istent7& 90

n func(ie de diametru! 'one!or de in+i i(ie a mu!tip!icrii ce!or doi germeni& fa( de ace!ai anti iotic "-umt(i!e de cerc se examinea' comparativ#$ %n ca'u! n care cunoatem CMI "concentra(ia minim in+i itorie# a microorganismu!ui de referin(& putem face aprecieri cu privire !a CMI pentru microorganismu! testat$ )in punct de vedere te+nic& pe o p!ac de forma unui ptrat "6mpr(it7 n 4 'one ega!e marcnd pe partea extern a p!cii !inii!e de demarca(ie# se inocu!ea' n treimea medie microorganismu! de referin( iar n treimi!e exterioare 8 microorganisme diferite& pentru care dorim s rea!i'm testarea$ Inocu!u! tre uie s fie astfe! rea!i'at nct s conduc !a apari(ia dup incu are a unor co!onii foarte apropiate& dar care s nu fie conf!uente$ ,!asm microcomprimate!e cu anti iotice pe !inii!e de demarca(ie dintre cu!turi$ Incu m peste noapte !a 4>/45`C urmnd ca n 'iua urmtoare s citim i s interpretm re'u!tate!e$ "Digura nr$ ># )$ 1$ 1$ +$ #ntibiograma difuzimetric standardizat '.irbL-5auer> 6004S, )in punct de vedere te+nic se rea!i'ea' asemntor cu prima metod pre'entat& dar este standardi'at& fiind singura metod difu'imetric recunoscut pe p!an interna(iona!& care permite o (inerea unor re'u!tate reproducti i!e i core!a i!e ntre !a oratoare diferite "Di!m nr$ 9#$ E!emente!e necesare standardi'rii suntK Z mediu! "n ma-oritatea ca'uri!or agar Mue!!er/0inton& pentru c are o va!oare nutritiv corespun'toare i nu con(ine su stan(e cu ac(iune in+i itoare# o exist e!emente minera!e care tre uie adugate n ca'u! testrii anumitor microorganisme "ex$ 8Y Mg i Ca8Y& pentru tu!pini de Pseudomonas aeruginosa& atunci cnd este testat sensi i!itatea !a aminog!ico'ide#. o se va verifica p0/u! mediu!ui "de o icei cuprins ntre 5&8 i 5&1#. o exist sup!imente nutritive care tre uie adugate n ca'u! testrii unor microorganisme preten(ioase. o grosimea mediu!ui tre uie s fie de 1 mm "8> m! de mediuJp!ac de < cm#. Z inocu!u!& care se o (ine de preferat din > co!onii i'o!ate "cu!tur pur# i tre uie s ai o tur iditate corespun'toare standardu!ui tur idimetric 3&> McDar!and "circa 93 = unit(i formatoare de co!oniiJm!# n ma-oritatea ca'uri!or. Z timpu! de incu are "n ma-oritatea ca'uri!or 92/9= ore !a 4>/45`C& nu mai mu!t de 8/4 p!ci suprapuse#& atmosfera de incu are& umiditatea atmosferei de incu are. Z concentra(ia su stan(e!or antimicro iene din microcomprimate i dimensiunea microcomprimate!or "2 mm diametru#. Z a!egerea su stan(e!or antimicro iene pentru care se face testarea. Z pstrarea p!ci!or cu mediu pn n momentu! uti!i'rii "maxim 5 'i!e& n pungi de po!ieti!en& !a Y1`C#. Z uti!i'area tu!pini!or de referin( pentru contro!u! de ca!itate. Z interpretarea re'u!tate!or "se msoar diametru! 'onei de in+i i(ie i se compar re'u!tate!e cu ce!e din ta e!e!e puse !a dispo'i(ie de productori iJsau centre!e de referin(#$ Metode!e difu'imetrice au de'avanta-u! c nu permit aprecierea concentra(ii!or eficace a!e anti ioticu!ui !a nive!u! focaru!ui infec(ios$ )$ 1$ 1$ ($ =etoda diluiilor n mediu lic!id 91

:cest tip de metod ofer informa(ii cu privire !a CMI a!e anti iotice!or studiate& fa( de microorganismu! testat$ CMI ]concentraia minim in!ibitorie& repre'int cea mai mic concentra(ie de agent antimicro ian& exprimat n microgrameJm!& care mai exercit o ac(iune acteriostatic asupra germenu!ui testat$ )in punct de vedere te+nic& pentru fiecare anti iotic avem nevoie de mai mu!te tu uri cu u!ion Mue!!er/0inton n concentra(ii descrescnde "di!u(ii inare# pornind spre ex$ de !a 92 microgrameJm! i pn !a 3&98> microgrameJm!& n tota! = tu uri& p!us 8 tu uri martor& fr anti iotic "cantitatea fina! va fi de 9 m! n fiecare tu #$ ,reparm un inocu! standardi'at tur idimetric i n condi(ii aseptice inocu!m toate ce!e 93 tu uri cu cte 9 m! de inocu!$ :gitm pentru a omogeni'a$ Incu m ce!e = tu uri cu anti iotice i 9 tu martor timp de 92/83 ore !a 4>/45`C iar a! doi!ea tu martor ! men(inem pentru aceeai perioad !a temperatura frigideru!ui "Digura nr$ 2#$ ,entru contro!u! de ca!itate uti!i'm i un ir de tu uri pe care !e inocu!m cu o tu!pin de referin( corespun'toare$ %n 'iua urmtoare citim i interpretm re'u!tate!e$ )eoarece am uti!i'at o cantitate de inocu! ega! cu cantitatea de mediu& concentra(ia fina! de anti iotic se va n-umt(i "de ex$ n tu u! n care di!u(ia ini(ia! a fost de 92 mgJm!& di!u(ia fina! va fi = mgJm! etc$#$ %n tu u! martor men(inut !a Y1`C ar tre ui s nu fie pre'ent creterea& n tu u! martor men(inut !a 4>/45`C creterea tre uie s fie pre'ent "Digura nr$ 5#$ %n tu uri!e inocu!ate cu tu!pina de referin( tre uie s avem re'u!tatu! corespun'tor date!or pe care !e cunoatem privitor !a respectiva tu!pin$ %n tu uri!e cu microorganismu! testat& u!tima di!u(ie care a in+i at de'vo!tarea microorganismu!ui corespunde CMI$ *e consider "n genera!& pentru c CMI difer n func(ie de specia micro ian# c microorganisme!e n ca'u! crora CMI este i 4mgJm! vor fi eficient in+i ate de ctre anti ioticu! respectiv i in vivo$ CMI nu are aceeai va!oare pentru genuri& specii sau tu!pini diferite$ )e ex$ CMI !a amoxici!in n ca'u! unor tu!pini sensi i!e este de 3&9 mgJm! pentru Staphylococcus aureus& 3&34 mgJm! pentru Streptococcus pneumoniae& 3&8> mgJm! pentru6aemophilus in!luen+ae& 8 mgJm! pentru E. coli& 92 mg m! "i practic aceasta semnific 6re'isten( in vivo7# pentru Bacteroides !ragilis iar n ca'u! 8lebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa sau Chlamydia trachomatis tu!pini!e sunt re'istente$ )$ 1$ 1$ 5$ 7eterminarea 0=5 'concentraia minim bactericid, ,ornind de !a re'u!tatu! o (inut prin metoda di!u(ii!or n mediu !ic+id& se vor uti!i'a ca surs de inocu! tu uri!e n care de'vo!tarea micro ian a fost in+i at "Digura nr$ =#$ Este necesar o p!ac ,etri cu agar Mue!!er/0inton care va fi mpr(it n sectoare& numru! de sectoare fiind corespun'tor numru!ui de tu uri fr cretere micro ian$ %nsmn(m n condi(ii aseptice din fiecare tu fr cretere micro ian& fiecare n sectoru! de p!ac corespun'tor "Digura nr$ <#$ Incu m pentru 92/9= ore !a 4>/45`C$ CMB va corespunde u!timei concentra(ii de anti iotic care a distrus microorganisme!e nsmn(ate "sectoare de p!ac fr apari(ia cu!turii# "Digura nr$ 93#$ *e consider c anti ioticu! va fi eficient in vivo dac n seru! pacientu!ui se pot atinge concentra(ii de anti iotic care s depeasc de 1/= ori CMB$ )eterminarea CMI i CMB este extrem de important pentru aprecierea eficacit(ii antimicro iene a unui anti iotic asupra unei tu!pini acteriene$ ,entru tratamentu! infec(ii!or severe "de exemp!u 92

endocardite& meningite& sepsis etc#& precum i !a imunodeprima(i& efectuarea acestei metode este indispensa i!$ )$ 1$ 1$ 8$ =etoda Gpunctelor de rupturH 'breaApoints, Metoda este fo!osit n !a oratoare!e moderne de micro io!ogie i este uti!i'at pentru a defini sensi i!itatea i re'isten(a !a anti iotice$ )epin'nd de metoda de testare re'u!tate!e sunt exprimate su forma unei concentra(ii "mgJ! sau UgJm!# sau su forma unui diametru "mm#$ "9# Metoda este practicat de mu!te dintre !a oratoare!e din Europa de Gest& mai a!es dac vo!umu! de munc este mare sau foarte mare$ ,rin aceast metod se pot testa mai mu!te microorganisme& n ace!ai timp$ :nti iotice!e sunt incorporate n mediu! de cu!tur& !a o anumit concentra(ie 6!imit7& n func(ie de cunotin(e!e i date!e acumu!ate n ceea ce privete activitatea 6in vivo7 a respective!or medicamente$ ,!ci!e sunt inocu!ate simu!tan cu mai mu!te tu!pini acteriene& n 6spot7& fo!osind un inocu!ator construit specia!& sunt incu ate n condi(ii corespun'toare pentru 92/9= ore$ %n ca'u! n care tu!pina sau tu!pini!e din diferite!e specii acteriene nu se de'vo!t !a aceast concentra(ie 6!imit7 de anti iotic "considerat ca fiind eficace 6in vivo7#& acteria i'o!at este considerat sensi i!$ %n ca'u! n care acteria se de'vo!t "apare cu!tur acterian#& acteria i'o!at este considerat re'istent$ :ceast concentra(ie !imit " reaApoint# tre uie setat n func(ie de urmtoare!e dateK distri u(ia CMI& eva!uarea raportu!ui ,HJ,) "farmacocineticJfarmacodinamic# i re'u!tate!e o (inute n c!inic n tratamentu! pacien(i!or$ ,) repre'int studiu! efecte!or medicamentu!ui de/a !ungu! timpu!ui i este n strns !egtur cu ,H care repre'int modificri!e concentra(ii!or medicamentu!ui n timp$ 7,uncte!e de ruptur7 tre uie sta i!ite nainte ca un anti iotic s fie fo!osit n c!inic i tre uie s fie rev'ute cnd apar ca'uri de re'isten( !a anti iotice$ Iotui setarea de 7puncte de ruptur7 nu este perfect$ Metoda este uti! i n rea!i'area unor studii epidemio!ogice n ceea ce privete modificarea re'isten(ei !a anti iotice n anumite 'one geografice$ "9/8# )$ 1$ 1$ )$ 1estul 3J 7eterminarea 0=I prin G3 testH G3 testH repre'int o metod de testare in &itro a sensi i!it(ii !a anti iotice pentru diferite microorganisme& inc!usiv pentru acterii!e preten(ioase i germenii anaero i$ 6 3 testH se aseamn metodei di!u(iei n agar com innd principii!e metodei difu'imetrice cu ce!e de di!u(ie$ 6 3 testH este uor de uti!i'at i spre deose ire de metoda difu'imetric permite determinarea va!orii CMI$ "4# )in punct de vedere te+nic sunt necesareK o p!ac ,etri cu agar Mue!!er/0inton& inocu!u! standardi'at i !ang+ete!e din p!astic pe care au fost fixate anti iotice n gradient& de ex$ !a un capt 8>2 mgJm! a-ungnd !a ce!!a!t capt !a 3&392 mgJm! "cte o !ang+et pentru fiecare anti iotic& cte 9> di!u(ii marcate pe fiecare !ang+et#$ %nsmn(m microorganismu! care urmea' a fi testat n condi(ii standardi'ate i depunem radiar !ang+ete!e cu anti iotice "Digura nr$ 99 / :p!icarea en'ii TE/test7 pe suprafa(a mediu!ui de cu!tur. Di!m nr$ 8#$ ,rincipiuK :semntor metodei difu'imetrice> GE test7 necesit un inocu! acterian a-ustat ca tur iditate "standardi'at#& ce urmea' a fi depus pe mediu! de cu!tur potrivit microorganismu!ui studiat "ex$ mediu! Mue!!er/0inton& ge!o'/snge etc#& n p!ci ,etri$ Ben'i!e GE test7 con(in un gradient de agent antimicro ian i se ap!ic dup nsmn(are$ %n func(ie de anti iotic& gradientu! 6acoper7 un ir continuu de concentra(ii ntre 3&338/48 mgJm!. 3&392/8>2 mgJm! sau 3&321/9381 mgJm!$ )up incu are "timp de 92/9= ore !a 4>/45`C# se formea' o 'on e!iptic de in+i i(ie$ Ga!oarea CMI se citete aco!o unde creterea acterian intersectea' anda GE test7 "Digura nr$ 98 #$ 93

Materia!e i reactivi necesariK Z p!ci ,etri cu agar Mue!!er/0inton "pstrate !a 8/=_C pn n momentu! uti!i'rii#. Z u!ion Mue!!er/0inton "cu 83/8> mg Ca8Y i 93/98&> mg Mg8YJ!itru. se reparti'ea' cte > m! n tu uri steri!e cu capac. se pstrea' !a 8/=_C#. Z medii de cu!tur pentru men(inerea n stare via i! a tu!pini!or acteriene necesare efecturii contro!u!ui de ca!itate . Z tu!pini martor. Z inocu! acterian. Z so!u(ie sa!in steri! "3&=>X ;aC!# sau u!ion Mue!!er/0inton& pentru a-ustarea inocu!u!ui acterian. Z en'i GE test7 "a$ cu agen(i antimicro ieni cu nuc!eu b !actam& $ cu a!(i agen(i antimicro ieni#. se pstrea' n conge!ator !a /83_C pn n momentu! uti!i'rii "Diguri!e nr$ 94/91$ Modu! de pre'entare a en'i!or TE/test7#. au o durat de uti!i'are de 9/8 ani "pentru prima grup# i respectiv de 8/4 ani Z tampoane steri!e. Z standard de tur iditate McDar!and de 3&> i 9&3. Z pipete ,asteur steri!e. Z foarfece. Z p!ci ,etri steri!e cu diametru! de <3 mm i respectiv de 9>3 mm. Z incu ator cu atmosfer o inuit reg!at !a 41/4>_C. incu area n atmosfer m og(it cu CO8 este necesar n ca'u! testrii anumitor microorganisme. Z surs de !umin. Z ap!icator GE test7i and ade'iv "op(iona!#$ Ie+nica de !ucru "Di!m nr$ 8#K :$ Ben'i!e GE test7 Z scoatem p!ci!e cu mediu! de cu!tur i en'i!e GE test7din conge!ator& !e !sm !a temperatura camerei pentru ec+i!i rare termic timp de 83 minute sau pn cnd nu mai o servm nici o urm de ume'ea! Z nainte de a desc+ide fo!ia care inc!ude en'i!e& inspectm pentru a o serva dac exist perforri. dac fo!ia respectiv nu este intact& atunci en'i!e din interioru! ei nu se mai pot fo!osi. dac nu sunt pro !eme& pentru a desc+ide o fo!ie mai nti tiem cu o foarfec de/a !ungu! !iniei ntrerupte apoi ntre compartimente!e ce con(in en'i!e Z scoatem en'i!e din fo!ie cu a-utoru! unei pensete i !e punem n p!ci ,etri steri!e. apoi !e putem ap!ica pe mediu! de cu!tur care con(ine inocu!u! micro ian de testat Z pstrm restu! en'i!or n tu uri n care introducem o su stan( desicant pentru a !e prote-a fa( de ume'ea!. este necesar protec(ia i fa( de c!dur i expunerea direct !a !umin "punem tu uri!e n conge!ator& !a /83`C# B$ Inocu!u! acterianK Z cu a-utoru! ansei sau a unei pipete& transferm mai mu!te co!onii dintr/o cu!tur acterian de 9=/81 de ore ntr/un tu cu so!u(ie sa!in steri! sau u!ion. omogeni'm "exist i varianta s transferm mai mu!te co!onii n u!ion& s incu m timp de 8/= ore pn cnd o (inem densitatea dorit# Z a-ustm "vi'ua!# densitatea fo!osind so!u(ie sa!in steri! 3&=>X sau u!ion& !a un standard de tur iditate ec+iva!ent cu 3$> McDar!and. a!ternativ& suspensia se poate a-usta !a standardu! dorit cu 94

a-utoru! unui nefe!ometru "aprecierea vi'ua! a tur idit(ii inocu!u!ui nu garantea' numru! corect a! unit(i!or formatoare de co!onii#$ C$ Inocu!area p!ci!orK Z introducem tamponu! steri! n tu u! care con(ine suspensia acterian de testat& rotim de cteva ori& apoi e!iminm excesu! de !ic+id prin presarea tamponu!ui de pere(ii interiori ai tu u!ui. Z depunem inocu!u! pe suprafa(a p!cii cu mediu! de cu!tur avnd gri- s acoperim comp!et suprafa(a mediu!ui "ex$ inocu!m pe 4 direc(ii diferite& rotind p!aca cu cte o treime#. Z !sm p!aca timp de circa 93 minute& ca s se usuce& nainte de a ap!ica en'i!e 6E test7$ )$ :p!icarea en'i!or GE test7K Z !um cu gri- o and fr s atingem sau 'griem partea pe care este depus agentu! antimicro ian. dac fo!osim pensa steri!& apucm cu gri- de captu! en'ii notat cu 3 " en'i!e tre uie s fie comp!et separate una de cea!a!t nainte de a !e ap!ica pe suprafa(a mediu!ui de cu!tur inocu!at cu tu!pina de testat#. dac se fo!osete ap!icatoru! 6E test7& anda ade'iv tre uie s fie n po'i(ia corect "!a fiecare capt a! ap!icatoru!ui#. Z ap!icm anda GE test7 pe suprafa(a mediu!ui de cu!tur& cu captu! ce con(ine concentra(ia cea mai mare aproape de marginea p!cii. Z dac !ucrm cu p!ci cu diametru! de <3 mm& ap!icm una sau dou en'i. dac !ucrm cu p!ci cu diametru! de 9>3 mm& putem ap!ica ase en'i GE test7 " en'i!e se pun !a distan(e ega!e& radia!& pornind din centru! p!cii. marginea captu!ui en'ii notat cu 3 tre uie s ating marginea p!cii#. Z anda tre uie s fie n contact cu suprafa(a agaru!ui. e!iminm eventua!e!e u!e de aer de su and cu a-utoru! unei pense ncepnd de !a marginea u!ei i mutnd/o n sus pe gradient pn !a captu! notat cu 3 "pre'en(a u!e!or mici nu va afecta re'u!tatu! testrii#. Z anda ap!icat pe suprafa(a agaru!ui nu se mut n a!t po'i(ie "!und contact cu mediu! de cu!tur& agentu! antimicro ian de pe partea posterioar se e!i erea' imediat#. dac anda a fost ap!icat cu partea posterioar n sus atunci se apuc cu gri-& se ntoarce i se pune corect pe suprafa(a mediu!ui. dac anda a atins suprafa(a mesei de !ucru sau un a!t o iect& se poate fo!osi n continuare att timp ct nu a !uat contact cu o su stan( !ic+id$ E$ Incu areaK Z timpu! i temperatura de incu are depind de variante!e de microorganism/agent antimicro ian ce urmea' a fi testate. Z incu area n atmosfer de CO8 modific p0/u! mediu!ui de cu!tur i poate afecta activitatea agen(i!or antimicro ieni. se fo!osete numai n ca'u! n care microorganisme!e supuse testrii necesit pentru mu!tip!icare CO8 "6aemophilus spp$&3eisseria gonorrhoeae& Streptococcus pneumoniae etc#$ Interpretarea rezultatelorE Z putem citi re'u!tatu! n ca'u! n care creterea acterian este conf!uent sau aproape conf!uent "Digura nr$ 9> / Interpretare re'u!tate E/test pentru E. coli#. Z (inem p!aca !ng o surs de !umin "atunci cnd mediu! este Mue!!er/0inton#. citim va!oarea CMI n punctu! n care creterea acterian intersectea' anda GE test7. dac am uti!i'at agar Mue!!er/ 0inton sup!imentat cu >X snge de oaie& sau ge!o'/c+oco!ate Mue!!er/0inton sau a!t mediu opac& vom uti!i'a pentru citirea re'u!tatu!ui o surs de !umin ref!ectant i o !up. Z pe ge!o'/snge citim 'ona de in+i i(ie a creterii acteriene nu 'ona de in+i i(ie a +emo!i'ei. 95

n ca'u! n care nu apare nicio 'on de in+i i(ie& raportm va!oarea CMI ca fiind mai mare dect cea mai mare concentra(ie a agentu!ui antimicro ian de pe anda 6E test7 "Digura nr$ 92 Interpretare re'u!tate E/test pentru stafi!ococ#. dac 'ona de in+i i(ie nu intersectea' anda "'ona de in+i i(ie se af! su anda GE test7#& va!oarea CMI se raportea' ca fiind mai mic dect concentra(ia cea mai sc'ut a agentu!ui antimicro ian de pe anda GE test7. Z n ca'u! unei va!ori CMI situat ntre dou marca-e a!e gradientu!ui en'ii& re'u!tatu! pe care ! notm va fi va!oarea cea mai mare. Z raportm re'u!tatu! o (inut pentru tu!pina studiat dup ce verificm re'u!tatu! o (inut pentru tu!pina de referin( "contro! de ca!itate#. Z re'u!tate!e CMI se interpretea' conform criterii!or sta i!ite de ;CCL* ";ationa! Committee for C!inica! La oratorB *tandards# "Digura nr$ 95 / Ia e! ;CCL* pentru entero acterii#$ )$ 1$ 1$ *$ #lte te!nici de testare clasice Z Iestarea sensi i!it(ii !a anti iotice a acterii!or anaero e o metode!e sunt uti!e n specia! din punct de vedere a! supraveg+erii epidemio!ogice& dar sunt re'ervate pentru !a oratoare!e de referin( o se pot uti!i'a te+nici de di!u(ie n mediu !ic+id sau so!id& te+nici de microdi!u(ii n mediu !ic+id& teste pentru producerea de b/!actama' etc$ Z Iestarea sensi i!it(ii mBco acterii!or o se efectuea' respectnd prevederi!e ,rogramu!ui ;a(iona! de Contro! a! Iu ercu!o'ei "care indic situa(ii!e n care vor fi efectuate aceste testri# o se pot uti!i'a metoda concentra(ii!or a so!ute& metoda propor(ii!or& metoda rapoarte!or de re'isten(& metode radiometrice etc "Digura nr$ 9=#$ Z Iestarea sensi i!it(ii a!tor acterii o exist i a!te acterii pentru care tre uie respectate condi(ii particu!are o spre exemp!u pentru testarea sensi i!it(ii stafi!ococi!or !a oxaci!inJmetici!in se recomand ca mediu! s con(in 1X ;aC!& pentru testarea sensi i!it(ii !a anti iotice a streptococi!or se recomand ca mediu! s con(in >X snge defi rinat de er ec etc$ "1# Z Iestarea sensi i!it(ii fungi!or "antifungigrama# o (ine cont de temperatura i durata de incu are& care difer fa( de ce!e pentru acterii& mediu! uti!i'at fiind mediu! *a ouraud o se pot uti!i'a te+nici de di!u(ie n mediu !ic+id sau so!id "Digura nr$ 9<#$ Z Iestarea producerii de b/!actama'e o este uti! atunci cnd se verific sensi i!itatea !a anti iotice a microorganisme!or care pot produce b/!actama' "ex$6aemophilus spp$& Staphylococcus aureus etc# o se pot uti!i'a teste iodometrice& teste acidimetrice& teste cu cefa!osporine cromogene etc. exist i metode puse !a punct pentru testarea sinte'ei de b/!actama'e cu spectru extins "E*BL# "Digura nr$ 83#$ Z Exist i sisteme automate "ex$ :IB i rapid :IB# sau sisteme semiautomate "ex$ :IB Expression sau mini:,I#& pentru testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice& uti!i'nd criterii!e de interpretare ;CCL* "Digura nr$ 89#$ )$ 1$ 1$ 9$ 1e!nici de biologie molecular utilizate n testarea sensibilitii la antibiotice i c!imioterapice 96

:u fost imaginate o serie de metode semi/automati'ate sau automati'ate pentru a optimi'a o (inerea unor re'u!tate corecte i n timp ct mai scurt& cu privire !a sensi i!itateaJre'isten(a microorganisme!or !a anti iotice i c+imioterapice$ Metode!e care au !a a' te+nici!e de io!ogie mo!ecu!ar pot fi foarte uti!e "c+iar dac costuri!e sunt mai ridicate#$ )e ex$ se cunoate c agentu! etio!ogic a! tu ercu!o'ei se mu!tip!ic !ent pe medii de cu!tur i n aceste condi(ii re'u!tate!e vor fi o (inute n circa 8 sptmni prin metode!e c!asice$ *e pot uti!i'a diferite te+nici i n fina! +i ridi'area mo!ecu!ar pentru a studia diferite muta(ii care pot s dea informa(ii cu privire !a sensi i!itateaJre'isten(a tu!pini!or studiate$ *pre ex$ I;;O/ LI,: Rif$ IB "LI,:] Line ,ro e :ssaB#& se rea!i'ea' cu a-utoru! unei truse comercia!e puse !a punct n E*:$ Metoda permite concomitent identificarea 2. tuberculosis precum i testarea sensi i!it(ii !a rifampicin& dup o amp!ificare genetic a unui materia! ":);# provenit fie din cu!turi mBco acteriene& fie c+iar din produse c!inice "Digura nr$ 88#$ ,rincipiu! I;;O/LI,: este +i ridi'area :);/u!ui re'u!tat dintr/o amp!ificare prin ,CR ",o!Bmerase C+ain Reaction# cu sonde nuc!eotidice specifice& imo i!i'ate su forma unor !inii " en'i# para!e!e& pe fii de nitroce!u!o'$ *onde!e nuc!eotidice "*9/*># sunt iotini!ate "cup!ate cu iotin#$ )up +i ridi'are se adaug streptavidin con-ugat cu fosfata' a!ca!in& acest con-ugat atandu/se de produii de +i ridi'are re'u!ta(i anterior$ Incu area n pre'en(a unui reactiv cromogen conduce& n ca'u! existen(ei +i ridi'rii& !a apari(ia unor en'i co!orate& vi'i i!e$ %n ca'u! testrii re'isten(ei !a rifampicin& se urmrete apari(ia uneiJunor muta(ii !a nive!u! genei care codific pentru su unitatea b a :R; po!imera'ei "gena rpoB#$ ">/ 2# Identificarea apartenen(ei tu!pinii testate !a specia 2. tuberculosis& este certificat cu a-utoru! unei o!igonuc!eotide specifice& situat n po'i(ia a 4/a& dup !inia care marc+ea' fiecare fie/test i respectiv !inia care permite verificarea ca!it(ii con-ugatu!ui "con-ugate contro!#$ ,rodusu! unei tu!pini sensi i!e !a rifampicin de(ine fragmente amp!ificate& care +i ridi'ea' cu sonde!e specifice *9& *8& *4& *1 i respectiv *>$ : sen(a uneia sau a mai mu!tor en'i demonstrea' c tu!pina este re'istent !a rifampicin "Digura nr$ 84#$ ,entru tu!pini!e re'istente !a rifampicin& trusa comercia! I;;O/LI,: permite sup!imentar aprecierea !ocusu!ui muta(iei$ )e exemp!u& o tu!pin poate pre'enta o muta(ie n regiunea R> "serin/ !eucin# n timp ce a!t tu!pin pre'int o muta(ie n regiunea R1a "+istidin#& aceste muta(ii aprute !a nive!u! genei rpoB fiind dintre ce!e mai frecvente i pot fi identificate prin aceast metod$

)$ 1$ 2$ =etode de testare a sensibilitii in vivo i de apreciere a eficienei terapeutice

Eficien(a terapeutic poate fi apreciat c!inic& parac!inic i prin teste de !a orator$ Exist une!e criterii nespecifice de !a orator care sunt uti!e n aprecierea eficien(ei terapeutice& precum !eucograma& examenu! sedimentu!ui urinar& examenu! cito!ogic a! LCR& G*0& proteina C reactiv etc$ )intre metode!e specifice uti!i'ate pentru aprecierea eficacit(ii terapeutice sau pentru eva!uarea eventua!ei nocivit(i a medicamente!or fo!osite& vom enumeraK Z determinarea ;EI "nivel de eficien in!ibitorie# pentru ser& LCR sau a!te umori "Diguri!e nr$ 81/82 / Citirea ;EI din +emocu!tur su terapie cu ertapenem. Di!m nr$ 4#. Z determinarea ;EB "nivel de eficien bactericid# pentru ser& LCR sau a!te umori. puterea actericid a seru!ui ce!or trata(i ";EB# msoar capacitatea di!u(ii!or din seru! unui o!nav tratat cu 97

anti iotice de a inactiva un inocu! con(innd germenu! infectant. se determin di!u(ia cea mai na!t de ser care mai manifest capacitate actericid "Diguri!e nr$ 85/8<#. Z uti!i'area acestor metode a fost indicat n ca'u! endocardite!or acteriene& osteomie!ite!or& fi ro'ei c+istice sau sepsisu!ui !a pacien(i cu variate grade de imunodepresie. produse!e se reco!tea' de o icei !a o or dup administrarea unei do'e i cu cteva minute nainte de administrarea urmtoarei do'e de anti iotic. "Di!m nr$ 1 V Citirea ;EI& Efectuarea ;EB# Z determinarea nive!u!ui de anti iotic rea!i'at n snge& LCR sau n a!te umori "prin metode micro io!ogice& en'imatice& 0,LC etc#$

)$ 2$ "ovestiri adevrate
)$2$1$ -ezistena la antibiotice a tulpinilor de !" aureus n -om?nia> comparativ cu 32 %n state!e Eniunii Europene& servicii!e de sntate pu !ic i/au ndreptat aten(ia n u!timii ani ctre stafi!ococu! auriu metici!ino/re'istent "MR*:#& inciden(a acestei specii micro iene fiind ntr/o permanent cretere att n infec(ii!e nosocomia!e& ct i n ce!e comunitare$ :!turi de a!(i agen(i patogeni care stau !a a'a dec!anrii de infec(ii nosocomia!e " Pseudomonas aeruginosa& Escherichia coli& Enterobacter spp$& 8lebsiella spp.& Aspergillus spp. etc$#& MR*: este agentu! etio!ogic i'o!at n aproximativ >X din tota!u! acestor infec(ii$ %n vederea monitori'rii n timp i spa(iu a suscepti i!it(ii& dar i a re'isten(ei !a anti iotice a diferite!or specii acteriene cu poten(ia! patogen crescut& s/a pus !a punct E:R** "European :ntimicro ia! Resistance *urvei!!ance *Bstem# V un program de supraveg+ere a sensi i!it(ii !a anti iotice!e fo!osite n practica medica! curent a tu!pini!or i'o!ate de Streptococcus pneumoniae& Staphylococcus aureus& E. coli& Enterococcus !aecalis A !aecium& 8. pneumoniae i P. aeruginosa#$ *upraveg+erea tu!pini!or de S. aureus i imp!icit a MR*: este rea!i'at ncepnd cu anu! 9<<<$ %n anu! 8332& 49 de state din Europa au raportat ctre E:R** efectuarea testrii sensi i!it(ii !a anti iotice pentru un numr de 8<$>>8 de tu!pini de S. aureus i'o!ate$ )intre acestea& 5$345 "84&=9X# au fost identificate ca fiind MR*:$ )intre ce!e 49 de state& 9> au raportat o inciden( a infec(ii!or cu MR*: mai mare de 8>X$ %n (ri precum Croa(ia& Grecia& Is!anda& Ma!ta& Iurcia& MR*: s/a i'o!at cu precdere n unit(i!e de terapie intensiv "peste 23X din tota!u! tu!pini!or de MR*:#$ )in raportu! pe 8332 a! E:R** reiese faptu! c n state!e din Europa Centra!& rata infec(ii!or nosocomia!e i comunitare cu MR*: se situea' ntre 5/88X& comparativ cu partea de nord a continentu!ui& unde rata este su 1X$ Marea Britanie a raportat ntre 9$>33 i 1$333 de tu!pini de MR*: pe an& Dran(a ntre 9$533 i 4$<33 de tu!pini pe an& *uedia ntre 9$433 i 8$333 de tu!pini pe an& Germania ntre =33 i 9$433 de tu!pini pe an& *!ovenia ntre 9>3 i 42> de tu!pini pe an& iar Bu!garia a raportat ntre 933 i 953 de tu!pini pe an$ %n compara(ie cu aceste stateRomnia a raportat n perioada 8338/8332 un numr foarte sc'ut de tu!pini& variind ntre 5= i <8 de tu!pini pe an "circa -umtate din numru! de tu!pini raportate de *!ovenia i de circa 92 ori mai pu(ine dect *uedia#. n acest context& date!e raportate !a EC)C nu au va!ori statistic semnificative$ %n anu! 833> s/a efectuat n (ara noastr& !a Institutu! de Bo!i Infec(ioase 6Matei Ba!7& un studiu a! crui o iectiv principa! a fost sta i!irea spectru!ui de sensi i!itate !a anti iotice pentru un numr de >=< de tu!pini de S. aureus i'o!ate$ ,este -umtate din tu!pini au fost i'o!ate de !a nive! faringian& dar s/au i'o!at 98

tu!pini i din !e'iuni cutanate& prin +emocu!tur etc$ Iestarea sensi i!it(ii !a anti iotice a fost efectuat prin E/test& eviden(iindu/se <8 "9>&29X# tu!pini de MR*:$ :cest nive! redus a! metici!ino/re'isten(ei poate fi core!at& printre a!te!e& cu numru! mare de tu!pini i'o!ate din exsudat faringian& !a care nive!u! de metici!ino/re'isten( este mai mic de 93X$ *tudiu! a re!evat faptu! c macro!ide!e& cic!ine!e i cotrimoxa'o!u! constituie n pre'ent a!ternative terapeutice compromise& rmnnd active "pentru tu!pini!e identificate n institut# n anti ioterapie c!indamicina& rifampicina i aminog!ico'ide!e$ ,rocentu! de tu!pini de S. aureus penici!ino/re'istente raportat a fost de 82X "i nu de 933X cum ar putea prea c este sugerat atunci cnd& n re!a(ie cu o tu!pin de S. aureus& penici!ina este 6uitat7 comp!et#$ Iu!pini!e de MR*: constituie o pro !em de sntate pu !ic pe tot cuprinsu! Europei$ Iotui& faptu! c n une!e (ri "cum ar fi Cipru sau Iurcia# inciden(a infec(ii!or cu MR*: este n scdere& repre'int o speran( n ncercarea de a contro!a rata infec(ii!or nosocomia!e i respectiv a ce!or comunitare n care sunt imp!icate tu!pini!e de MR*:$ )$2$2$ 3ste nceputul sf?ritului erei antibioticelorM Conform unor studii recente s/a descoperit o nou gen numit ;eC )e!+i meta!!o eta !actama' sau ;)M 9$ :ceast gen se gsete !a nive!u! p!asmide!or i astfe! poate fi copiat cu uurin( i transmis a!tor tipuri de acterii$ ,entru prima dat acteria care purta gena ;)M a fost i'o!at de !a un pacient suede' de origine indian care a avut infec(ie urinar n timp ce vi'ita ;eC )e!+i$ *tudii!e arat c ntre 9 i 1X dintre acterii!e Gram negative din sudu! :siei poart gena ;)M$ ;)M a fost identificat cu precdere !a E.coli i 8lebsiella pneumoniae& tu!pini!e devenind na!t re'istente !a toate anti iotice!e cu excep(ia tigecBc!ine i co!istin$ )ar exist ca'uri n care nici aceste anti iotice nu sunt eficiente$ %n pre'ent nu exist a!te anti iotice pentru a distruge acterii!e purttoare a!e acestei gene$ ,ot aprea infec(ii o inuite precum infec(ii!e tractu!ui urinar cau'ate de microorganisme re'istente !a anti iotice$ O ncercare pentru tratarea acestor infec(ii ar putea fi administrarea unor 7cocAtai!/uri7 de anti iotice n sparan(a c acestea vor avea un efect sau se pot fo!osi do'e foarte mari dar exist perico!u! de intoxica(ie sau a a!tor reacii adverse$ )in cau'a turismu!ui medica! n genera! mai a!es pentru proceduri precum c+irurgia estetic aceast nou super acterie se poate rspndi n ntreaga !ume$ %n urma unui studiu s/a constat c ;)M9 a fost identificat mai a!es n Bang!ades+& India i ,aAistan i a a-uns n Marea Britanie prin intermediu! unor pacien(i care s/au ntors din aceste (ri dup tratament$ Re'isten(a !a anti iotice tre uie considerat o pro !em g!o a!& mondia!$ "5#

*$ -elaiile microorganism - gazd

Diin(a uman poate intra n contact cu microorganisme!e nc din perioada intrauterin& ns acest contact se rea!i'ea' numai n ca'uri pato!ogice "infec(ioase& traumatice etc#$ %n perioada postnata! ncepe sta i!irea re!a(ii!or opera(iona!e ntre fiin(a uman i popu!a(ia micro ian din mediu! ncon-urtor& fie prin co!oni'are saprofitic& fie prin agresiune ce devine evident$ Imediat dup natere& microorganisme!e se sta i!esc treptat pe tegumente i pe ma-oritatea mucoase!or$ Este vor a n principa! de microorganisme!e care vor a!ctui microf!ora norma! a organismu!ui$ :ceasta -oac un ro! important n prote-area ga'dei fa( de o inva'ie micro ian u!terioar& ac(ionnd prin urmtoare!e mecanismeK 99

/ competi(ia fa( de aceiai nutrien(i "interferen(#. / competi(ia pentru aceiai receptori de pe ce!u!e!e ga'dei "tropism#. / produc(ia de acteriocine "co!icine& piocine#. / producerea de aci'i grai vo!ati!i sau a!(i meta o!i(i. / stimu!area continu a sistemu!ui imun pentru a men(ine un nive! sc'ut "dar constant# a! exprimrii mo!ecu!e!or din c!asa a II a de +istocompati i!itate ")R# pe macrofage i a!te ce!u!e pre'entatoare de antigen. / stimu!area producerii unor factori imuni de protec(ie ncruciat& ca de exemp!u aa/numi(ii anticorpi natura!i$ Cu a!te cuvinte& tre uie avute n vedere toate aceste aspecte atunci cnd se uti!i'ea' anti iotice cu spectru !arg& care vor scdea numru! microorganisme!or !a nive! intestina! i vor permite mu!tip!icarea fungi!or i a microorganisme!or re'istente !a aceste anti iotice$ Ca urmare& !a oprirea terapiei pot aprea fenomene de 6re ound7& manifestate prin repopu!area tractu!ui digestiv n avanta-u! entero acterii!or fa( de germenii anaero i$

*$ 1$ &lora microbian a organismului

D!ora micro ian a organismu!ui poate fi divi'at n dou grupuriK / f!ora norma! re'ident& care se gsete n mod regu!at i care dac este pertur at se resta i!ete prompt "sau destu! de prompt# / f!ora tran'itorie care poate co!oni'a ga'da pe o perioad varia i! de timp& de !a ore !a sptmni$ D!ora micro ian pre'int tropism pentru anumite regiuni anatomice$ "Ia e!u! nr$ 9# a#$ La nive!u! tegumentu!ui %n func(ie de contactu! cu mediu! ncon-urtor& f!ora acterian pre'int un grad marcat de varia i!itate$ Mai frecvent& !a nive! tegumentar se pot gsi Staphylococcus epidermidis Corynebacterium spp. 2icrococcus spp. dar&temporar& tegumentu! poate fi contaminat cu germeni co!iformi& c+iar stafi!ococi potenia! patogeni precum Staphylococcus aureus& ns fr manifestri nete de agresivitate$ #$ La nive!u! con-unctivei ocu!are Con-unctiva este pu(in co!oni'at& deoarece secre(ii!e !acrima!e con(in su stan(e actericide "ex$ !i'o'im#& iar c!ipitu! asigur ndeprtarea mecanic a corpi!or strini& inc!usiv a acterii!or$ ,ot fi totu i identificai Staphylococcus epidermidis&Propionibacterium spp.& Corynebacterium spp. c#$ La nive!u! mucoasei na'a!e %n mod norma! se pot gsi stafi!ococi aurii i a! i& streptococi& corBne acterii& pneumococi etc& f!or supus numeroase!or contaminri prin contacte i traumatisme !oca!e$ d#$ La nive!u! cavit(ii uca!e La nive!u! cavit(ii uca!e f!ora con(ine diferi(i coci i aci!i Gram/po'itivi i Gram/negativi& aero i i anaero i "de exemp!u stafi!ococi& streptococi precumS. sali&arius S. sanguis S. mutans& !acto aci!i& spiroc+ete& neisserii saprofite& sau anaero iiVeillonella spp. Actinomyces spp. .usobacterium spp. Bacteroides spp. Pre&otella spp. Porphyromonas spp. #& de origine aerian sau a!imentar$ Exist o adevrat micro io!ogie ora!& cu diferen(e n func(ie de !oca!i'are$ *pre exemp!u& pentru o ce!u! de !a nive!u! dosu!ui !im ii exist aproximativ 933/9>3 acterii& ntr/un m! de sa!iv sunt circa 933$333$333 acterii& iar !a nive!u! p!cii dentare& circa 933$333$333$333 acterii "aproximativ 4> de specii acteriene 100

diferite& ce!e dominante fiindStreptococcus sanguis i Streptococcus mutans#$ ,!aca dentar& carii!e i oa!a parodonta! sunt cau'ate de acterii!e ce constituie f!ora norma! uca!$ e#$ La nive!u! tractu!ui respirator Mucoasa na'a! este ntotdeauna ogat co!oni'at& fiind supus unor numeroase contaminri prin contacte i traumatisme !oca!e$ %n mod norma! se pot gsi Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus "!a aproximativ 83X din popu!a(ie#& streptococi& corBne acterii& pneumococi etc$ D!ora de !a nive!u! faringe!ui se aseamn n compo'i(ie cu f!ora cavit(ii uca!e$ :stfe! se pot gsi streptococi& neisserii saprofite& aci!i Gram/negativi/5actobacillus spp Bacteroides spp. Iractu! respirator inferior este steri!& fapt datorat i c!earance/u!ui mucoci!iar$ f#$ La nive!u! tractu!ui digestiv La acest nive! exist o diferen( evident n func(ie de segmente!e acestuia& exprimate mai a!es prin c+imismu! !oca!$ Lund ca exemp!u co!onu! copi!u!ui mare i a! adu!tu!ui& !a acest nive! se gsesc o serie de aci!i Gram/negativi "entero acterii#& precum i foarte numeroi germeni anaero i "Bacteroides spp.& enterococi# etc& n tota! existnd aproximativ 9399 acterii !a 9 g de materii feca!e$ *e va deta!ia mai -os "=$8# despre compo'i(ia i func(ii!e f!orei norma!e digestive$ g#$ La nive! urogenita! Erina este n mod norma! steri!& iar n timpu! mic(iunii acterii!e de pe tractu! urinar inferior sunt ce! mai frecvent ndeprtate$ Iotui& n uretra anterioar poate exista o f!or care este ce! mai frecvent a!ctuit din fungi& staf!ococi& corine acterii i entero acterii$ D!ora vagina! este dominat de !acto aci!i "f!ora )jder!ein# asocia(i n propor(ii diferite cu mBcop!asme nepatogene& stafi!ococi& streptococi& enterococi& c!ostridii& Candida spp. Bacteroides spp. etc$ ,redominan(a !acto aci!i!or men(ine !oca! un p0 acid nefavora i! mu!tip!icrii a!tor germeni "n specia! patogeni#$ Mucusu! cervica! are n p!us o ac(iune actericid prin !i'o'im$ La femei!e fr activitate sexua! predomin !acto aci!ii& pe cnd !a restu! compo'i(ia f!orei este mixt$

*$ 2$ &lora microbian normal din sistemul intestinal

Cea mai pu(in n(e!eas parte a organismu!ui ndep!inete func(ii esen(ia!e fi'io!ogice& nutri(iona!e i de protec(ie$ Comp!exitatea acestui sistem ascunde mecanisme ce inf!uen(ea' anatomia& fi'io!ogia& ct i pato!ogia uman$ D!ora norma! intestina! cntrete aproximativ 9 Ag i con(ine o un parte din ce!u!e!e corpu!ui uman$ *pecii!e acteriene ce co!oni'ea' sistemu! intestina! sunt foarte variate$ D!ora norma! este unic& variind semnificativ de !a un individ !a a!tu!& iar compo'i(ia ei se men(ine constant !ungi perioade de timp$ :stfe! a aprut no(iunea de 6amprent micro ian unic7$:ceste acterii sunt de 93 ori mai numeroase dect ce!u!e!e eucariote a!e corpu!ui uman$ %n co!on exist ce!e mai mu!te microorganisme comensa!eK 9399/9398 EDCJm!$ Co!onu! este organu! ce! mai activ meta o!ic din ntreg organismu!$ "Digura nr$ 9# *$ 2$ 1$ #c!iziia florei normale %nainte de natere& n condi(ii fi'io!ogice& ftu! este 6germ/free7 "nu pre'int microorganisme#$ :poi& ntreg corpu! uman i imp!icit i tractu! gastro/intestina! este co!oni'at de acterii aero e ce apar(in microf!orei materne& de ex$ Escherichia coli sauStreptococcus spp. 101

)up aproximativ o sptmn& ncep s predomine acterii!e anaero e$ %n ca'u! n care nou/nscutu! este +rnit cu !apte matern& vor exista mai mu!te acterii Gram/po'itive& de tipu!Bi!idobacterium spp$ sau 5actobacillus spp$ %n ca'u! a!ptrii artificia!e& situa(ie nedorit i nerecomandat pentru de'vo!tarea sugaru!ui& vor predomina acterii!e Gram/negative& iar f!ora micro ian intestina! va deveni foarte asemntoare cu cea a adu!tu!ui inc!u'nd Enterobacteriaceae i specii din genu! Bacteroides. D!ora norma! a adu!tu!ui con(ine repre'entan(i din toate ce!e 4 domenii de via(K Eu4aryota& Bacteria& Archaea& dup cum urmea'$ )in domeniu! Bacteria& regsim microorganisme din genuri!e Bacteroides "care repre'int circa 43X din f!ora norma!#&Clostridium& .usobacterium& Eubacterium& /uminococcus& Peptococcus& Peptostreptococcus& Bi !idobacterium& Escherichia $i 5actobacillus$ )in domeniu! Archaea& regsim microorganisme din genu! 2ethanobre&ibacter. Iar din domeniu! Eu4aryota& regsim microorganisme din genuri!e Candida& Sacharomyces& Aspergillus i respectivPenicillium. *$ 2$ 2$ 0ultivarea n laborator Ma-oritatea specii!or acteriene re'idente n intestin nu au putut fi cu!tivate pe medii standard de !a orator$ :cestea necesit condi(ii specia!e& ct mai asemntoare ce!or din sistemu! intestina!$ Di'io!ogia acestui ecosistem este extrem de comp!exK interac(iuni!e dintre factorii secreta(i de acterii nu sunt n(e!ese comp!et& iar efecte!e per ansam !u a!e su stan(e!or proprii organismu!ui asupra f!orei micro iene sunt& de asemenea& pu(in cunoscute$ ,rin metode moderne a!e io!ogiei mo!ecu!are& se poate studia& n timp uti! i ntr/un mod foarte eficient& :);/u! acterian$ )intre toate structuri!e mo!ecu!are studiate& :R;r este cea mai pu(in varia i!$ */a demonstrat c anumite por(iuni a!e secven(ei :);r a diferitor organisme nrudite ntre e!e sunt remarca i! de simi!are$ :stfe!& se poate deduce urmtoarea ideeK secven(ierea gene!or unor organisme apropiate fi!ogenetic poate fi a!iniat foarte precis& astfe! o (inndu/se o eva!uare mu!t mai exact a diferen(e!or existente$ CumF ,rin compararea 'one!or +ipervaria i!e a!e :R;r& extrem de specifice unei anumite specii$ )in acest motiv& gene!e care codific pentru :R;r ":);r# au fost uti!i'ate pentru a determina taxonomia& fi!ogenia i pentru a specifica rate!e de diferen(iere dintre specii!e acteriene$ )e asemenea& ana!i'a dup rea!i'area secven(ierii :R;r 92* ofer numeroase informa(ii asupra evo!u(iei acteriene i asupra re!a(ii!or dintre specii$ Ini(iatoru! acestor metode a fost Car! Moese& ce! care a propus u!terior c!asificarea microorganisme!or n sistemu! ce!or trei domenii Archaea& Bacteria i Eucarya$ *pre exemp!u& ntr/un studiu s/a ana!i'at prin secven(ierea :R;r 92 * "apar(ine su unit(ii mici 43 * ri o'oma!e# acid nuc!eic acterian provenit de !a >3 tu!pini$ :stfe!& s/au descoperit 9$8>3 secven(e diferite& dintre care =>X nu au putut fi identificate$ Ma-oritatea nu apar(in grupuri!or taxonomice cunoscute i c!asificate pn n momentu! de fa(& n timp ce mai mu!t de -umtate nu au mai fost descoperite n nici un a!t situs sau n afara organismu!ui$ ,n n pre'ent au fost identifica(i aproximativ 183 mem ri ai f!orei norma!e& fcnd parte din 995 genuri diferite$ *e presupune c exist peste 9$333 de specii acteriene n sistemu! nostru intestina!$ En exemp!u de algoritm de diagnosticJidentificare ar fi urmtoru!K 9$ ,re!evarea de produs "materii feca!e# 102

8$ )epo'itarea preparatu!ui n una din urmtoare!e varianteK /procesare imediat sau / ng+e(are !a /=3` C sau /depo'itare ntr/un aparat de depo'itare i pre!ucrare specia! ",*,k *pin *too! );: ,!us Hit#& !a temperatura camerei 4$ ,urificarea acidu!ui nuc!eic /exist i Aituri comercia!e /!i'a ce!u!ar cu a-utoru! unui Ait 1$ :mp!ificarea :); prin te+nica ,CR uti!i'nd primeri a!e cror (inte sunt regiuni!e varia i!e a!e genei :R;r 92* >$ :na!i'a i interpretarea re'u!tate!or *$ 2$ +$ =odificri ale florei intestinale normale Compo'i(ia f!orei micro iene norma!e este inf!uen(at de numeroi factori& precum sti!u! de via(& dieta& starea de sntate versus starea de oa!& vrsta$ :stfe!& dac este urmrit evo!u(ia n timp a pre'en(ei specii!or de Bi!idobacterium iEnterobacteriaceae n sistemu! intestina!& se vor o serva diferen(e semnificativeK Bi!idobacterium spp$ se af! n cantitate maxim !a copi!& n cantitate medie !a adu!t i respectiv n cantitate minim !a persoane!e n vrst& n timp ce Enterobacteriaceaele se af! n cantitate maxim tot !a copi!& n cantitate minim !a adu!t i n cantitate medie !a persoane!e n vrst$ "*c+ema nr$ 9. Dactori ce determin modificarea compo'i(iei f!orei norma!e# )e/a !ungu! tractu!ui gastro/intestina! se rea!i'ea' o se!ec(ie prin cooperarea dintre ga'd i diferite!e acterii$ O serie de factori !oca!i determin o distri u(ie neuniform a f!orei& dintre acetia putem amintiK /factori fi'iciK l temperatura. l gradientu! de oxigen "ma-oritatea specii!or acteriene sunt anaero e#. /factori c+imiciK l p0/u! "ntre mese& nu exist microorganisme !a nive! gastric#. l procentu! de 08O. l aci'ii i!iari. l secre(ia pancreatic. l nive!e!e diferi(i!or nutrien(i. l secre(ia !oca! de imunog!o u!ine. l diferite!e su stan(e produse tocmai de ctre acterie. /factori mecaniciK l perista!tismu! intestina! " acterii!e se pot ataa de mucoas atunci cnd perista!tismu! este sc'ut. iat i unu! dintre motive!e pentru care medicamente!e anti/perista!tice nu sunt enefice n infec(ii!e digestive#. "Ia e!u! nr$ 8# l fenomenu! de competi(ie ntre diferite!e specii acteriene etc$ 103

*$ +$ &unciile florei microbiene normale din sistemul intestinal

*$ +$ 1$ &lora normal i sistemul imun *$ +$ 1$ 1$ 7ezvoltarea sistemului imunitar %n studiu! unor cercettori de !a 0arvard Medica! *c+oo! au fost urmrite efecte!e co!oni'rii cu Bacteroides !ragilis a unor oareci 6germ/free7"crescu(i n mediu steri!#$ )ac n !ipsa acterii!or anima!e!e pre'entau timusu! i sp!ina incomp!et de'vo!tate i un numr a! !imfocite!or I C)1Y naive foarte mic& dup co!oni'area cu Bacteroides !ragilis toate defecte!e au disprut$ Mecanismu! prin care f!ora determin o de'vo!tare norma! a sistemu!ui imunitar se pare c este urmtoru!K / acterii!e au !a nive!u! mem ranei externe un car o+idrat ",*:# cu o structur specia!. / ,*: este recunoscut i cooptat de ce!u!e!e dendritice din mucoasa intestina!. / ce!u!e!e dendritice ! pre'int !imfocite!or I naive i determin pro!iferarea !imfocite!or I+9& cu adoptarea unui rspuns imun de tip ce!u!ar $ )ac n !ipsa f!orei& organismu! tinde spre un rspuns imun de tip umora!& rea!i'at prin !imfocite!e I+8& n pre'en(a acesteia se ec+i!i rea' reac(ia sistemu!ui imunitar I+9/I+8$ :stfe!& f!ora micro ian norma! 6educ7 sistemu! imun i contri uie !a de'vo!tarea i func(ionarea norma! a acestuia$ Io!eran(a fa( de acterii!e nepatogene& precum i sensi i!itatea fa( de acterii!e patogene se de'vo!t ncepnd cu prime!e 'i!e de dup natere& iar ec+i!i ru! dintre e!e este esen(ia!$ "Digura nr$ 8# *$ +$ 1$ 2$ &lora microbian intestinal ar putea reprezenta c!eia n prevenirea unor stri de !ipersensibilitate Conform acestor exp!ica(ii& n !ipsa f!orei& sistemu! imun tinde 6s se oriente'e7 spre un rspuns de tip umora!$ :cest tip de rspuns imun poate fi imp!icat n apari(ia stri!or de +ipersensi i!itate "ex$ de tip I#& printr/o secre(ie excesiv de imunog!o u!ine$ %ntr/un studiu a! cercettori!or de !a EniversitB of Mic+igan Medica! *c+oo!& s/a o servat o +ipersensi i!itate !a nive! respirator& aprut fa( de ova! umin "un cunoscut a!ergen# !a oarecii cu f!ora norma! gastro/intestina! distrus de anti iotice$ En a!t argument a! imp!ica(ii!or f!orei norma!e asupra sistemu!ui imunitar este diferen(a cunoscut dintre compo'i(ia f!orei norma!e a copii!or cu diverse!e forme de +ipersensi i!itate& comparativ cu f!ora intestina! !a copiii sntoi. copiii din prima categorie pre'int un nive! crescut a! specii!or de Clostridium di!!icile i Staphylococcus aureus n timp ce specii!e din genuri!eBacteroides i Bi!idobacteria sunt n cantitate mic$ *$ +$ 1$ +$ Stresul produs de ctre sistemul imunitar pare s reprezinte un semnal de atac pentru bacterii */a descoperit faptu! c Pseudomonas aeruginosa& ce apar(ine f!orei norma!e !a 4X din oameni& de(ine receptori pentru ID;/m& mesager a! sistemu!ui imun& uti! n reg!area rspunsu!ui imun& inc!usiv n ca'u! activrii rspunsu!ui imun anti/infec(ios$ :ceast citoAin este 6recunoscut7 drept o structur negativ i& drept consecin(& acteria i activea' gene!e de patogenitate$ %n aceste condi(ii& Pseudomonas aeruginosa reuete s e!ude'e rspunsu!ui imun& se mu!tip!ic& se!ectea' factori de re'isten( !a anti iotice& secret toxine& sau poate penetra perete!e intestina! " P. aeruginosa a fost i'o!at n sepsis& iar unica surs posi i! era repre'entat de f!ora intestina!#$ %n urma unor interven(ii 104

c+irurgica!e ma-ore a fost raportat o frecven( crescut a sepsisu!ui cu imp!icarea Pseudomonas aeruginosa$ Ipote'a foarte interesant i re!ativ recent& care decurge din diverse!e studii rea!i'ate de cercettori din universit(i!e americane este c acterii!e nu 6simt7 nevoia i nici nu 6inten(ionea'7 s descopere o oportunitate de atac& dar& atunci cnd se simt amenin(ate& de'vo!t un p!an de reac(ie$ *$ +$ 1$ ($ 5acteriile au Gpropriul sistem imunitarH La ntre area privind modu! de rspuns a! acterii!or fa( de informa(ia genetic extern sistemu!ui n care se de'vo!t n mod o inuit& cercettorii au !ansat o serie de ipote'e$ *e pare c acterii!e au capacitatea de a recunoate :);/u! strin$ %n materia!u! nuc!ear acterii!e de(in proteina 0/;* care are func(ia unui receptor pentru mo!ecu!e!e de adenin i timin din structura :);/u!ui existent n mediu! exterior$ :ceast protein previne activarea !ui i !oc+ea' exprimarea informa(ii!or ce ar putea duna acteriei$ *e pare c microorganisme!e pot fo!osi :); din surse externe pentru a exprima caractere de patogenitate$ Cercettorii sugerea' un fapt foarte interesantK acterii cunoscute n pre'ent drept patogene& n trecut au fost nepatogene "Shigella spp. Vibrio cholerae @ersinia pestis etc$& ar fi devenit patogeneprin cooptarea de :);/u!ui din mediu! extern#$ :ceste studii ofer i o nou vi'iune asupra evo!u(iei acterii!or dar i asupra uti!i'rii capacit(ii unor acterii "modificate genetic# de a produce proteine recom inate$ La acterii!e !ipsite de 0/;*& care nu inactivea' structuri!e genetice umane& produc(ia de proteine este mai eficient$ *$ +$ 1$ 5$ 7iferenierea bacteriilor comensale de cele patogene =ecanisme ale gazdei Organismu! ga'd de(ine sistemu! ,RR "pattern recognition receptor#& care inc!ude fami!ia ILR "to!!/ !iAe receptors# de receptori extrace!u!ari i ;O)JC:R) "nuc!eotide inding o!igomeri'ation domain J caspase recruitment domain isoforms#& fami!ie de receptori intrace!u!ari$ "Digura nr$ 4# Ce!u!e imp!icate n procesu! de diferen(iere suntK / enterocite!e de suprafa(. / ce!u!e!e M din fo!icu!ii !imfoi'i i / ce!u!e!e intestina!e dendritice$ Enterocite!e de(in receptori ,RR& iar !a contactu! cu acterii!e patogene e!i erea' Ig:& c+emoAine& citoAine i peptide anti acteriene$ Ce!u!e!e M transport antigene!e !umina!e ctre ce!u!e!e pre'entatoare de antigen "ce!u!e dendritice& macrofage etc$# care !e pre'int n continuare !imfocite!or I naive$ Ce!u!e!e intestina!e dendritice de(in receptori ,RR$ E!e i trimit dendrite!e ctre suprafa(& recunosc antigene!e& !e cooptea' i !e transport ctre gang!ionu! !imfatic$ :ici pre'int antigene!e !imfocite!or I naive$ %n gang!ion este dec!anat rspunsu! imun care poate fi efector& prin intermediu! !imfocite!or I +e!per "I+9& I+8#& sau reg!ator& prin !imfocite!e I cu ro! n reg!area rspunsu!ui imun$ La contactu! dintre acteria comensa! i receptori nu apare rspuns inf!amator sau c+iar poate s apar un efect de protec(ie& prin in+i i(ia reac(ii!or inf!amatorii care ar putea fi dec!anate de acterii!e patogene$ Mo!ecu!e precum IOLLI, "Io!! interacting protein#& *IGIRR "sing!e Ig IL/9 R/re!ated mo!ecu!e# i ;O)8 determin to!eran(a fa( de f!ora norma! gastro/intestina!& prin in+i area ILR sau prin !ocarea cascadei inf!amatorii$ Limfocite!e I reg!atoare i ce!u!e!e intestina!e dendritice deprim !a rndu! !or reac(ia inf!amatorie$ =ecanisme ale florei 105

Io!eran(a fa( de f!ora norma! nu este determinat doar de structuri!e ga'dei$ Bacterii!e comensa!e de(in mecanisme efectoare care !e permit supravie(uirea n sistemu! intestina!$ :stfe!& e!e pot pre'enta pe suprafa( mo!ecu!e asemntoare cu ce!e a!e ga'dei "ex$ Bacteroides spp.# sau pot secreta mo!ecu!e care media' e!udarea mecanisme!or de aprare a!e ga'dei$ Recent s/a demonstrat c secre(ia se rea!i'ea' prin sisteme de secre(ie de tip III "in-ectarea unor mo!ecu!e n ce!u!e!e eucariote& prin intermediu! unui f!age!# i de tip IG "transportu! :);/u!ui sau a unor proteine n ce!u!e!e eucariote& asemntor mecanismu!ui de con-ugare#& mecanisme pn acum descrise doar !a acterii!e patogene$ "Digura nr$ 1# D!ora norma! !imitea' semna!e!e inf!amatorii dec!anate de acterii!e patogene prin urmtoru! mecanism "Digura nr$ >#K / ;D/AB "transcription factor nuc!ear factor# este un factor prin care acterii!e patogene transmit semna!e inf!amatorii !a nive!u! ce!u!e!or epite!ia!e intestina!e$ :cest factor determin transcrip(ia gene!or p>>/p2>& cu produc(ia de c+emoAine i citoAine$ / f!ora micro ian intestina! activea' ,,:R "peroxisome pro!iferator/activated receptor# care export p2> n citop!asma enterocitu!ui$ :stfe! transcrip(ia este !ocat& de asemenea i cascada inf!amatorie$ *pre exemp!u& f!ora intestina! norma! scade rspunsu! inf!amator fa( de Salmonella typhimurium. *$ +$ 2$ &lora microbian normal in!ib dezvoltarea bacteriilor patogene prin Gefectul de barierH sau fenomenul de competiie %ntr/un organism ga'd sntos& f!ora norma! rea!i'ea' un 6strat protector7 de/a !ungu! sistemu!ui intestina!$ Bacterii!e comensa!e ocup situsuri!e de ataare a!e mucoasei i consum factorii nutri(iona!i produi de enterocite$ La rndu! !or& ce!u!e!e intestina!e secret produi anti/ acterieni& c+emoAine& citoAine i Ig:$ "Digura nr$ 2# %n anumite condi(ii& spre exemp!u atunci cndK / exist o cantitate mai mare de tu!pini din specii acteriene patogene. / este urmat un tratament nde!ungat cu anti iotice "mai a!es dac au spectru !arg#. / exist factori care deprim mecanisme!e de aprare a!e ga'dei "ex$ o stare de imunosupresie& o modificare a tran'itu!ui prin perista!tism sc'ut etc$#. / se exercit ac(iunea unor factori externi "ex$ radia(ii& arsuri& su stan(e c+imice etc$# f!ora micro ian este afectat& iar acterii!e patogene pot invada mucoasa intestina!$ *$ +$ +$ &lora normal intestinal GdeterminH greutatea fiecrui individ %ntr/un studiu rea!i'at n anu! 8332 pe oareci 6germ/free7& +rni(i cu a!imente ogate n po!i'a+aride& s/a o servat c anima!e!e co!oni'ate doar cu 2ethanobre&ibacter smithii i cu Bacteroides thetaiotaomicron au pre'entat o depunere semnificativ mai mare de grsime n compara(ie cu anima!e!e din a!te grupuri de contro!$ */a demonstrat cK , Bacteroides thetaiotaomicron intervine n de'vo!tarea vascu!ari'a(iei intestina!e. induce formarea re(e!e!or capi!are i stimu!ea' a sor (ia i procesarea car o+idra(i!or. n timp ce , 2ethanobre&ibacter smithii de(ine func(ia unui reg!ator ca!oric n intestinu! dista! i prin sinergie cu B. thetaiotaomicronstimu!ea' digestia 'a+aruri!or i crete a sor (ia ca!orii!or$ Mai recent& s/au descoperit numeroase mecanisme prin care f!ora micro ian norma! intervine n reg!area greut(ii corpora!e i a depuneri!or adipoase$ "Digura nr$ 5#

106

,rimu! dintre acestea ar fi inf!uen(area meta o!i'rii nutrien(i!or i a reg!rii energetice$ */a demonstrat faptu! c acterii!e meta o!i'ea' po!i'a+aride nondigera i!e transformndu/!e n produi digera i!i& astfe! crescnd extrac(ia energetic$ O a!t ipote' sta i!ete o !egtur ntre f!ora norma! intestina! i +omeosta'ia meta o!ic$ O dieta ogat n !ipide modu!ea' popu!a(ii!e acteriene dominante !a nive! intestina!K cresc acterii!e Gram negative i scad ifido acterii!e& eu acterii!e i Bacteroides spp$ :ceast modificare determin creterea nive!u!ui p!asmatic a! !ipopo!i'a+aride!or "L,?# care induce un rspuns inf!amator cronic de mic intensitate !a nive!u! ficatu!ui& a! (esutu!ui adipos i a! +ipota!amusu!ui$ :pare o cretere n greutate i o acumu!are excesiv a !ipide!or !a nive! +epatic$ %n timp& crete riscu! apari(iei re'isten(ei !a insu!in i a! de'vo!trii dia etu!ui 'a+arat de tip 8$ "Digura nr$ =# En a! trei!ea mecanism este ace!a prin care f!ora norma! induce reg!area unor gene a!e ga'dei$ :cestea sunt imp!icate n modu!area depo'ite!or i a consumu!ui energetic$ :ceste descoperiri ar putea s ai o mare importan( att n tratamentu! o e'it(ii ct i n tratamentu! ce!or su nutri(i$ :r putea exp!ica de ce oameni care consum aceeai cantitate de +ran& pre'int moda!it(i diferite de depunere a grsimi!or$ Iotui ar rmne un semn de ntre areK diferen(e!e o servate n f!ora norma! a pacien(i!or o e'i este cau'a sau consecin(a o e'it(iiF *$ +$ ($ &ermentarea i absorbia poliza!aridelor n colonul pro9imal Corpu! uman nu de(ine en'ime!e necesare fermentrii po!i'a+aride!or$ D!ora norma! ndep!inete aceast func(ie$ ,rin fermentare 'a+aro!itic& acterii!e produc aci'i grai cu !an( scurt de car on i ga'$ Microorganisme!e f!orei norma!e stimu!ea' i contro!ea' de'vo!tarea ce!u!e!or intestina!e "epite!ia!e i a!e (esutu!ui !imfoid#& prin furni'area factori!or nutri(iona!i necesari$ Bacterii!e previn !e'area mucoasei& aceasta constituind o posi i! func(ie anti/cancerigen$ :ci'ii grai cu !an( scurt de car on& produi de f!or& au ca efect scderea p0/u!ui n !umenu! intestina!$ :stfe! este redus numru! acterii!or patogene& deoarece acestea au o re'isten( sc'ut !a p0 acid$ ,rin fermentarea 'a+aro!itic& f!ora are o important func(ie energetic& crete rea sor (ia apei& precum i a sor (ia unor nutrien(i "Ca& Mg& De#$ *$ +$ 5$ #lte funcii *$ +$ 5$ 1$ &ermentarea proteolitic n colonul distal - importana dietei reduse n proteine ,rin fermentarea proteo!itic f!ora norma! intestina! produce o serie de toxine i su stan(e cu posi i! ro! n carcinogene'$ Cantitatea acestor su stan(e este n re!a(ie direct cu cantitatea de proteine ingerate$ *$ +$ 5$ 2$ 0onversia acizilor biliari n cocarcinogeni Bacterii precum Streptococcus !aecalis& Veilonella spp. meta o!i'ea' prin decon-ugare sau +idro!i' aci'ii i!iari de'oxico!ic i !itoco!ic& cu produc(ie de cocarcinogeni$ 5actobacillus bi!idus !oc+ea' acidu! co!ic intrace!u!ar i astfe! mpiedic formarea de cocarcinogeni$ *$ +$ 5$ 2$ 5iosinteza vitaminei . D!ora norma! produce >3X din necesaru! 'i!nic de vitamin H$ Bacteroides !ragilis i Escherichia coli particip !a sinte'a vitaminei H8. *$ +$ 5$ +$ #bsorbia vitaminei 512 : fost dovedit ro!u! f!orei intestina!e norma!e n a sor (ia de vitamin B98$ 107

*$ +$ 8$ &lora microbian normal - partenerul silenios n manifestarea bolii Boa!a inf!amatorie intestina! " oa!a Cro+n i co!ita u!cerativ# repre'int un exemp!u care tre uie !uat n discu(ie i af!at n re!a(ie cu f!ora intestina! norma!$ "Digura nr$ <# Boa!a inf!amatorie intestina! inc!udeK / oa!a Cro+n& n care procese!e inf!amatorii apar n principa! !a nive! intestina!& dar i !a nive!u! a!tor organe$ Ce! mai frecvent sunt afectate segmente!e termina!e a!e intestinu!ui su (ire. n ca'u! afectrii co!onice pot aprea fistu!e i a cese n regiunea ana!$ / co!ita u!cerativ inc!ude rspunsu! inf!amator !a nive!u! mucoasei ce cptuete interioru! rectu!ui "proctita# sau !a nive!u! ntregu!ui co!on "co!it u!cerativ#$ %n momentu! actua!& nu a fost sta i!it cu exactitate cau'a apari(iei acestei entit(i pato!ogice$ Iotui& s/a o servat c exist anumi(i factori dec!anatori& pre'en(i !a persoane!e afectateK / o predispo'i(ie genetic. / !ipsa a!ptrii !a sn n perioada de sugar i nou/nscut. / 6igiena excesiv7n copi!rie& cu o insuficient de'vo!tare a rspunsu!ui imun. / excese n consumu! de grsimi anima!e i car o+idra(i. / tratament cu anti iotice uti!i'at frecvent$ *e pare c unu! dintre e!emente!e de !uat n considera(ie ar fi pierderea to!eran(ei fa( de f!ora norma! intestina!& cu apari(ia unui rspuns imun a erant& cu stri de +ipersensi i!itate i reac(ii autoimune$ :pare o permea i!itate intestina! crescut$ Compo'i(ia f!orei norma!e este modificat "de ex$ specii din genu! Clostridium apar n propor(ie mai mare fa( de norma!#& dar nu s/a putut demonstra dac aceasta determin oa!a sau dac este doar un efect a! inf!ama(iei intestina!e$ *e pare c exist i o serie de a!te o!i n care este imp!icat f!ora norma!& spre ex$ neop!a'ii "digestive sau n afara sistemu!ui digestiv#& infec(ii produse n a!te sisteme dup modificarea +a itatu!ui "ex$ Escherichia coli n momentu! n care a-unge !a nive!u! tractu! urinar#& o e'itate& stri de +ipersensi i!itate& autism& depresie etc$ *$ +$ )$ &armabioticele Repre'int orice form de 6exp!oatare farmaceutic7 a f!orei norma!e "pro iotice& pre iotice& sin iotice#$ ,ro iotice!e sunt sup!imente a!imentare care con(in microorganisme vii " acterii& fungi# cu efecte enefice asupra corpu!ui uman. acterii!e fo!osite sunt n genera! ce!e productoare de acid !actic "scad p0 i mpiedic de'vo!tarea acterii!or patogene#$ "Digura nr$ 5# Genuri!e uti!i'ate sunt 5actobacillus i Bacteroides$ ,re iotice!e repre'int ingrediente a!imentare non/digera i!e care afectea' n mod po'itiv ga'da& stimu!nd n mod se!ectiv creterea iJsau activitatea unei sau a unui numr !imitat de acterii din co!on. ma-oritatea sunt car o+idra(i iar acterii!e stimu!ate sunt Bi!idobacteria sau acterii!e productoare de acid !actic$ *in iotice!e sunt produse care con(in att pro iotice& ct i pre iotice$ Exist dove'i ce sus(in ro!u! terapeutic a! pro iotice!or n oa!a inf!amatorie intestina!& infec(ii& cancer& artrit$

*$ ($ -elaii microorganism-gazd
108

Cu o parte din microorganisme!e nt!nite organismu! sta i!ete re!a(ii de sim io'& convie(uirea fiind fo!ositoare pentru am ii parteneri "de exemp!u sinte'a de vitamine !a care particip unii co!iformi intestina!i#$ Doarte mu!te din microorganisme!e care a!ctuiesc microf!ora norma! se af! n re!a(ii de comensua!ism cu organismu!& germenii depin'nd nutri(iona! de ga'd& creia nu i creea' pre-udicii$ :ceast convie(uire exprim ns un ec+i!i ru insta i!& care poate fi uor tu! urat$ )iferi(i factori "ai ga'dei& din mediu! extern sau io!ogici intrinseci ai germeni!or# pot modifica aceste re!a(ii& astfe! nct une!e microorganisme din f!ora norma! pot manifesta aspecte patogene / este vor a de microorganisme!e condi(ionat patogene$ Re!a(ia de para'itism tipic apare ns doar atunci cnd microorganisme!e se de'vo!t n detrimentu! ga'dei& cu manifestri c!inice mai mu!t sau mai pu(in evidente$ :stfe!& n ca'uri extreme une!e acterii sunt o !igatoriu para'ite& nu se pot de'vo!ta dect n organismu! ga'dei "de exemp!u2ycobacterium leprae& Treponema pallidum& Chlamydia pneumoniae etc#$ :!te acterii sunt facu!tativ para'ite& putnd tri i !i ere n natur& dar o dat ptrunse n organism sta i!esc cu acesta re!a(ii de para'itism "de exemp!u Clostridium tetani Clostridiile gangrenei ga+oase Salmonella typhi etc#$

*$ 5$ "ovestire adevrat
Ro!u! i importan(a f!orei micro iene norma!e a organismu!ui& sunt mai mu!t dect ine sta i!ite$ Ro!u! infec(ionistu!ui este& ca pe durata tratamente!or cu anti iotice pentru diverse afec(iuni& s afecte'e ct mai pu(in aceast f!or$ O prim idee este uti!i'area de anti iotice cu spectru ct mai 6(intit7 "ngust#& cu efect asupra patogenu!ui respectiv$ ,e de a!t parte 6piatra de ncercare7 a medici!or& credem& o repre'int evitarea tratamente!or anti iotice inuti!e$ C(i dintre medici nu recomand sc+eme dup sc+eme de medicamente anti/stafi!ococice doar pentru c !a exsudatu! faringian se i'o!ea' un stafi!ococ& fie e! c+iar i 6auriu7F Mai to(i$ %ncercm 6steri!i'area7 de ace! stafi!ococ& doar dac pacientu! urmea' s primeasc un transp!ant "ex$ medu!ar sau +epatic# sau dac va primi un tratament intens imunosupresor& a!tfe! nici nu tre uie cutath Iar pe de a!t parte& rmne o ntre are pe care o punem tuturor genera(ii!or de studen(i cu care !ucrmK n cte dintre ca'uri!e de infec(ii stafi!ococice nt!nite i raportate n foi!e de o serva(ie pe care !e vor vedea este men(ionat i testu! coagu!a'eiF %ns& revenind !a su iectu! acestui capito!& nu tre uie s uitm niciodat c uti!i'area medicamente!or anti iotice i c+imioterapice& n specia! a ce!or cu spectru !arg& afectea' uneori decisiv f!ora micro ian norma! a crei uti!itate este n momentu! de fa( inecunoscut$

*$ 8$ Dtiai c $$$
$$$$Gregor Reid& director a! Centru!ui Canadian petru Cercetarea i )e'vo!tarea ,ro iotice!or a afirmatK TLacto aci!u! este doar o acterie$ * spui c un produs con(ine !acto aci! este ca i cum ai spune c ! aduci pe George C!oneB !a o petrecere$ ,oate fi actoru! sau poate fi doar un tip de => de ani din :t!anta pe care ntmp!tor ! c+eam George C!oneB$ %n ca'u! pro iotice!or exist diferen(e importante ntre tu!pini7F $$$$atunci cnd dori(i s ac+i'iona(i produse ce con(in pro iotice ar tre ui s !e cuta(i pe ace!ea pe a cror etic+et este specificat tu!pina con(inut i care ofer cititori!or acces !i er !a studii!e tiin(ifice de 109

suportF O surs un pentru informarea asupra efecte!or variate!or tu!pini pro iotice este CCC$,u Med$gov$ $$$$pute(i s v face(i singuri iaurt cu pro ioticeF :ve(i nevoie de 9! !apte steri!/orice tip& c+iar i de soia& un iaurt/sursa de pro iotice i de un recipient n care dori(i s face(i iaurtu!$ Cuptoru! se nca!'ete timp de 9> minute !a 9=3 grade& se !as s se mai rceasca timp de 93 minute$ *e aea' n cuptor recipientu! i compo'i(ia pentru iaurt$ *e nc+ide ua de !a cuptor i se !as 98 ore& peste noapte$ )ac diminea( o serva(i c nu a a-uns !a consisten(a dorit mai !sa(i/! n cuptor timp de 98/81 ore$

9$ "atogenitate i irulen 9$ 1$ #genii infecioi

:gen(ii cau'a!i ai o!i!or infec(ioase "microorganisme!e condi(ionat patogene& dar mai a!es germenii patogeni# sunt foarte numeroi$ Ei se pot mpr(i n urmtoare!e grupe mariK / virusuri ] agent patogen care se reproduce numai n interioru! ce!u!e!or vii i care provoac o!i infec(ioase numite viro'e. / c+!amBdii ] acterii Gram/negative& strict para'ite& imo i!e& care se mu!tip!ic n citop!asma ce!u!e!or ga'd printr/un cic!u de de'vo!tare caracteristic. / mBcop!asme ] ce!e mai mici microorganisme care pot tri !i er n natur i care se pot de'vo!ta pe medii artificia!e m ogite. / ricAettsii ] microorganisme care au dimensiuni mai mici dect acterii!e. de regu! nu se pot cu!tiva n afara ce!u!e!or vii. / acterii propriu/'ise. / fungi. / proto'oare ] grup de organisme unice!u!are& din grupu! protiste!or. / meta'oare$ %n u!timii 8>/43 de ani se discut din ce n ce mai mu!t despre ro!u! -ucat de prioni& constitui(i dintr/o particu! de natur proteic avnd caracter infec(ios& !ipsit de acid nuc!eic& cu poten(ia! patogen destu! de su ti! exprimat$ ,rionii re'ist !a ac(iunea a numeroi factori fi'ici i c+imici care inactivea' virusuri!e$ *unt capa i!i de a se reproduce$ :fectea' att oamenii ct i mamifere!e$ *unt imp!ica(i etio!ogic n ma!adii cu evo!u(ie !ent& precum encefa!opatia spongiform transmisi i! care inc!ude spre exemp!u oa!a Creut'fe!dt/@aco & insomnia fata! fami!ia! etc& afec(iuni n care sunt pre'ente !e'iuni degenerative !a nive!u! *;C$ ,ornindu/se de !a encefa!opatia spongiform ovin& ncepnd cu anu! 9<<2 au fost descrise afec(iuni umane& dup consumu! de carne de vit. ma!adia poart nume!e de 6Creut'fe!dt/@aco noua variant7$ ,rincipa!e!e manifestri sunt repre'entate deK depresie& anxietate& a!terarea ritmu!ui somn/ veg+e$ La o treime din pacieni& manifestri!e ocu!are pot masca demena$ )eteriorarea menta! este rapid progresiv& de !a descoperirea simptome!or pn !a deces trecnd n medie 5/< !uni$ "9# Microorganismu! patogen este capa i! s co!oni'e'e diferite 'one a!e ga'dei& producnd un proces infec(ios n primu! rnd prin inva'ia i penetrarea ariere!or dermice i a!e mucoase!or& mu!tip!icarea 110

ducnd !a distruc(ia tisu!ar i invadarea ar ore!ui !imfatic i vascu!ar "sepsis#$ :ceste aspecte sunt inf!uen(ate n !arg msur deK / factorii de patogenitate ai microorganismu!ui. / factorii de aprare ai ga'dei$

9$ 2$ "atogenitate i virulen$ 0aracterele de patogenitate ale bacteriilor

,atogenitatea repre'int capacitatea unui germen de a dec!ana n organismu! ga'd fenomene mor ide& patogene& modificri !oca!e& genera!e i 6!unctio laesa7$ ,atogenitatea este un atri ut de specie i este determinat genetic$ Giru!en(a repre'int gradu! diferit de patogenitate exprimat n cadru! unei specii$ Este un atri ut a! tu!pinii micro iene agresoare$ Garia i!itatea n exprimarea patogenit(ii depinde de condi(ii!e n care triete microorganismu! respectiv "de exemp!u& o popu!a(ie acterian care a pierdut viru!en(a n condi(ii nefavora i!e poate redeveni viru!ent n anumite condi(ii& aa cum se ntmp! cu tu!pina vaccina! BCG !a pacien(ii cu infec(ie 0IG J *I):#$ Giru!en(a poate fi cuantifica i! de ex$ prin numru! de microorganisme necesare n condi(ii standard pentru a omor >3X dintr/un grup de anima!e "acest numr este numit )L>3& adic do'a !eta! >3X#$ Dactorii care condi(ionea' patogenitatea i viru!en(a unei specii "tu!pini# micro iene pot fiK / mu!tip!icarea i inva'ivitatea manifestat de germenii patogeni. / mu!tip!icarea i e!a orarea de toxine de ctre germenii toxigeni "n genera! 6exotoxine7#$

9$ 2$ 1$ =ultiplicarea i invazivitatea
Germenii patogeni se mu!tip!ic !a poarta de intrare i invadea' organismu! prin formarea de a cese i prin propagarea din aproape n aproape n 6pat de u!ei7& dar pot trece i direct n circu!a(ia genera!$ %n acest ca' produc infec(ii !a distan($ ,entru a avea !oc aceast succesiune a evenimente!or& germenii tre uie s poat re'ista reac(ii!or de aprare nespecific a ga'dei "de exemp!u fagocito'ei# i s poat adera de ce!u!e!e mucoase!or "prin ade'ine# sau de anexe!e dermu!ui$ Exist o aderen( nespecific& de fapt un proces c+imic i fi'ic& reversi i!& cu imp!icarea atrac(iei +idrofo e& e!ectrostatice dar i a micrii roCniene i a existen(ei iofi!mu!ui de po!imeri$ :deren(a specific poate fi !a rndu! su reversi i! dar& dac imp!ic suficient de mu!(i factori "structura!i& diferite for(e de !egtur#& poate deveni ireversi i!$ Biofi!mu! inc!ude popu!a(ii acteriene apar(innd uneia sau mai mu!tor specii& ncon-urate de po!imeri extrace!u!ari "E,* /e'tracellular polymeric substances#$ Microorganisme!e ader ntre e!e& dar i !a suprafe(e& formndu/se o structur asemntoare unui sistem circu!ator ce permite accesu! nutrien(i!or i e!iminarea su stan(e!or re'idua!e& precum i comunicarea inter acterian$ )e'vo!tarea iofi!mu!ui cuprinde > etape "Digura nr$ 9#K Z ataarea reversi i!& Z ataarea ireversi i!& Z maturarea 9& Z maturarea 8 i Z dispersia$ 111

Industria!& iofi!me!e sunt responsa i!e de ancrasarea re'ervoare!or de stocare i de nfundarea conducte!or de ap$ )in punct de vedere medica!& se pot o serva n ca'u! endocarditei "pe va!ve#& otitei medii& p!cii dentare i pot repre'enta o pro !em pentru pacien(ii cu fi ro' c+istic$ Biofi!me!e se de'vo!t i pe imp!anturi sintetice cum ar fiK catetere intravascu!are& va!ve& pacemaAere& instrumente ortopedice& !enti!e de contact etc$ O caracteristic foarte important a iofi!me!or este repre'entat de re'isten(a crescut !a anti iotice& de pn !a >33 de ori mai mare$ Responsa i!e de aceasta sunt att E,*& care ac(ionea' ca o arier sau care pot c+iar inactiva anti iotice!e& ct i faptu! c n cadru! iofi!mu!ui acterii!e cresc mu!t mai greu& astfe! nct o activitate meta o!ic sc'ut va conduce !a o asimi!area mai !ent a anti iotice!or$ )intre acterii!e imp!icate n producerea de iofi!me amintimK Staphylococcus aureus& Pseudomonas aeruginosa& 8lebsiella pneumoniae& Escherichia coli& streptococi n i b +emo!itici etc$ "8# ,oate fi !uat n discu(ie i 6tropismu!7& care poate fi specific pentru anumite structuri a!e ga'dei Rex$ tu!pini!e de E. coliuropatogene ader cu a-utoru! unei ade'ine pap0 "pyelonephritis,associated pili7 numai !a anumi(i receptori situa(i !a suprafa(a ce!u!e!or epite!ia!e rena!eS sau ar putea fi specific de specie "de ex$ streptococu! piogen din grupu! :& meningococu! sau gonococu! infectea' numai ga'da uman#$ 9$ 2$ 1$ 1$ Dactori somatici care permit mu!tip!icarea i inva'ivitatea germeni!or / pi!ii comuni "fim rii!e#& cu ro! n aderare$ Bacterii!e pot produce unu! sau mai mu!te tipuri de pi!i& astfe! c ce!e care produc pi!i specifici& vor fi asociate cu capacitatea de a infecta un anumit tip de (esut$ )e exemp!u& E. coli uropatogen pre'int pi!i de tip , sau ,ap& avnd tropism pentru tractu! urinar$ "4# / !ectine!e "proteine care au tropism pentru car o+idra(i#. / !igan'ii "mo!ecu!e care rea!i'ea' !egturi specifice cu anumite mo!ecu!e comp!ementare de !a nive!u! su stratu!ui#. / g!icoca!ixu! "component structura! extern a po!i'a+aridu!ui de !a suprafa(a ce!u!ei acteriene#. / 6noroiu!7 "un mediu vscos peri acterian& constnd dintr/o su c!as de su stan(e po!imerice extrace!u!are ce con(in n genera! po!i'a+aride i media' ataarea nespecific a acterii!or ntr/un strat vscos#. / capsu!a "are propriet(i antifagocitare i uneori este imp!icat n aderare& spre ex$ n ca'u! Streptococcus mutans& cu efecte cario/genetice#. / ade'ine!e "de fapt& to(i factorii enumera(i mai sus pot fi defini(i drept 6ade'ine7#. / su stan(e componente a!e perete!ui acterian / proteina M a streptococu!ui eta/+emo!itic de grup : "Digura nr$ 8#. ,roteina M este un dimer ancorat n mem rana citop!asmatic& ce va proemina !a suprafa(a perete!ui acterian& msurnd de !a acest nive! >3/23 nm$ :ceasta are ro!u! de a mpiedica fagocito'a sau opsoni'area de ctre ,M;& n !ipsa anticorpi!or specifici. anticorpii se vor !ega !a captu! varia i! ;/termina! a! dimeri!or$ / antigenu! Gi de suprafa( a! unor aci!i Gram/negativi "de exemp!u& Salmonella typhi etc#$ :ntigenu! Gi este un po!i'a+arid capsu!ar ce are capacitatea de a mpiedica ac(iunea anticorpi!or& are propriet(i antifagocitare i crete re'isten(a !a peroxid$ *erotipuri!e care pre'int acest antigen suntK IBp+i& ,aratBp+i C i )u !in$ Ene!e tu!pini de Citrobacter !reundii produc un compus asociat acteriei identic cu Gi a! prime!or dou serotipuri& fiind sursa idea! de antigen Gi& necesar preparrii antiseru!ui$ / po!i'a+aridu! : a! S. aureus "un acid teic+oic#. 112

/ antigenu! O a! acterii!or Gram/negative "Digura nr$ 4#. :ntigenu! O face parte din !ipopo!i'a+aridJ!ipoo!igo'a+arid "4":J4;:#& structur ce are ro!u! de a prote-a acteria de en'ime ce au capacitatea de a degrada peptidog!icanu! "de exemp!u& !i'o'imu!# i ofer re'isten( mpotriva sruri!or i!iare& comp!ementu!ui "diminund activitatea M:C V mem rane attacA comp!ex# i fagocito'ei. pre'int i activitate mitogen& stimu!nd diferen(ierea po!ic!ona! i mu!tip!icarea !imfocite!or B& determinnd astfe! secre(ia de imunog!o u!ine& precum IgM i IgG$ L,? cuprinde 4 regiuniK !ipidu! : "regiunea I#& o por(iune centra!a rugoas po!i'a+aridic "regiunea II# i po!i'a+aridu! O J antigenu! O "regiunea III#$ / antigene!e de tip H "cu structur po!i'a+aridic sau po!ipeptidic / pentru Bacillus anthracis# etc$ %n ceea ce privete procesu! aderen(ei& se cunoate faptu! c orice o iect af!at n imersie atrage particu!e!e suspendate& inc!usiv microorganisme!e& !a suprafa(a !ui$ Ieoria co!oida! )LGO "dup nume!e autori!or# men(ionea' c !a nive!u! suprafe(ei de imersie exist 8 po'i(ii de sta i!itate termodinamic& prin interven(ia gravita(iei& c+emotaxiei& for(e!or de tip van der Maa!s& for(e!or e!ectrostatice i tensiunii superficia!e "*c+ema nr$ 9#$ Contra a!ansarea for(e!or de atrac(ie i repu!sie conduce !a mpingerea de'ordonat a particu!e!or spre un 6minim secundar7& po'i(ie ce se situea' !a suprafa(a de imersie$ :cest 6minim secundar7 corespunde fenomenu!ui de adsor (ie sau re(inere "docAing#& proces reversi i!$ E!terior sunt imp!icate i a!te for(e de !egtur "cova!ente& de +idrogen& ionice& +idrofo e# care vor duce !a atingerea 6minimumu!ui primar7& cnd particu!e!e devin !egate ireversi i! de su strat$ :deren(a se produce atunci cnd particu!e!e prsesc 6minimumu! secundar7 i intr n 6minimumu! primar7$ ,entru une!e acterii "ex$ V$ cholerae& une!e tu!pini de E. coli B. pertussis 6elicobacter pylori# ataarea este destina(ia fina!& n timp ce pentru a!te!e "ex$ Salmonella Shigella @ersinia# repre'int doar o etap& urmnd penetrarea tisu!ar i J sau diseminarea n organism$ 9$ 2$ 1$ 2$ Dactori so!u i!i care permit mu!tip!icarea i inva'ivitatea germeni!or "agresine# "Ia e!u! nr$ 9# / coagu!a'a !i er iJsau !egat a S. aureus care transform fi rinogenu! n fi rin i pe de o parte poate 6masca7 acteria ncon-urat de structuri asemntoare cu a!e ga'dei& pe de a!t parte poate preveni fagocitarea sau c+iar mpiedica a-ungerea anti iotice!or i c+imioterapice!or !a sediu! infec(iei. / !eucocidina secretat dup ce stafi!ococu! a fost fagocitat i care transform !eucocitu! n piocit "se inser n mem rana !eucocitu!ui i produce pori sau degradea' en'imatic fosfo!ipide!e de !a nive!u! mem ranei#. / producerea unor su stan(e care cresc concentra(ia intrace!u!ar de :M,c pn !a concentra(ii ce in+i fu'ionarea fago'om/!i'o'om "de exemp!u !a 2ycobacterium tuberculosis#. / producerea de cata!a' "de exemp!uK Staphylococcus aureus 2ycobacterium !ortuitum7& g!utation peroxida'& superoxid dismuta'& citocrom oxida' "Vibrio spp. Pseudomonas aeruginosa 3eisseria spp.7 care in+i sau inactivea' radica!ii activi de oxigen. / producerea unor factori care confer re'isten( !a en'ime!e !i'o'oma!e& dup fu'ionarea fago'om/ !i'o'om "Salmonella enteritidis& 2ycobacterium leprae etc#. / producerea de en'ime !iticeK 9$ co!agena'a "este produs de Clostridium histolyticum i Clostridium per!ringens i distruge co!agenu! pre'ent n muc+i faci!itnd rspndirea procesu!ui infec ios#& +ia!uronida'a "scindea' acidu! 113

+ia!uronic& o component a (esutu!ui con-unctiv#& fi rino!i'ina "determin !i'a c+eagu!ui prin convertirea p!asminogenu!ui n p!asmin# etc "streptococ& stafi!ococ& une!e c!ostridii#. 8$ !ecitina'a "distruge !ecitina din structura mem ranei ce!u!are& de exemp!u Clostridium per!ringens Bacillus anthracis#. 4$ fosfo!ipa'a "toxina a# "rea!i'ea' +idro!i'a fosfo!ipide!or din mem rana ce!u!ar& prin ndeprtarea capete!or po!are& de exemp!u Clostridium per!ringens#. 1$ neuraminida'e "degradea' acidu! sia!ic& de exemp!u V. cholerae& Shigella dysenteriae#. >$ protea'e& nuc!ea'e " );/a'e& R;/a'e V cu activitate endo/ i exonuc!ea'ic asupra :); i :R;& genernd 4f/nuc!eotide#& car o+idra'e& !ipa'e etc. 2$ +emo!i'ine sunt en'ime ce !i'ea' +ematii!e din medii!e de cu!tur cu snge "streptococ& stafi!ococ& une!e c!ostridii# etc$ / producerea unor su stan(e care in+i sau modific rspunsu! imun 9$ Ig: protea'a "c!ivea' Ig: n regiunea a!ama& de exemp!u gonococ& meningococ& 6. in!luen+ae#. 8$ proteina : stafi!ococic "in+i opsoni'area#. 4$ endotoxina care crete sinte'a de IL/9& IL/2& IL/=& I;D/n etc. 1$ inducerea apari(iei unor reac(ii autoimune. >$ producerea superantigene!or "de exemp!u S. aureus prin producerea toxinei imp!icat n sindromu! de oc toxic& I**I/9#& mo!ecu!e care pot activa independent ce!u!e!e I1 "sunt printre cei mai puternici mitogeni ai !imfocite!or I#. stimu!area datorat !or poate determina att anergie& ct i +iperactivarea sistemu!ui imun$ "Digura nr$ 1# Re'u!t o secre(ie n exces de IL/8 care interfer cu sinte'a a!tor citoAine "I;D/n& IL/9& IL/= etc#$ :!te exemp!e de superantigene ar fiK toxina pirogenic streptococic "produs de tu!pini!e !i'ogeni'ate#& enterotoxine!e stafi!ococice " S. aureus#& su tan(e cu efecte asemntoare +ormoni!or "ex$ toxina sta i! termic produs de E$ co!i enterotoxigen# etc$ Diecare din su stan(e!e de mai sus are un ro! ine definit n evo!u(ia reac(iei inf!amatorii !oca!e$

9$ 2$ 2$ =ultiplicare i to9inogenez
Germenii se mu!tip!ic !a poarta de intrare i e!a orea' exotoxine care produc a!terri ce!u!are i distruc(ii tisu!are !a distan(& prin in+i area meta o!ismu!ui ce!u!ei eucariote i prin 6functio !aesa7 "6toxiAon7 era otrava n care erau nmuiate sge(i!e !upttori!or greci#$ )in punct de vedere didactic tre uie men(ionate urmtoare!e no(iuniK 9$ 2$ 2$ 1$ Exotoxine!e Exotoxine!e sunt e!a orate n genera! de micro i Gram/po'itivi !i'ogeni'a(i "de exemp!u aci!u! difteric& streptococu! eta +emo!itic de grup :& Clostridium botulinum# sau codificat p!asmidic "Clostridium tetani Bacillus anthracis#& dar i de aci!i Gram/negativi& prin mecanism cromo'omia! "V. cholerae Bordetella pertussis Shigella shiga Pseudomonas aeruginosa# sau su contro! p!asmidic "une!e tu!pini de E. coli#$ "Ia e!u! nr$ 8# :u structur proteic& fiind formate dintr/un domeniu B " ind# o !igatoriu& necesar !egrii de receptorii ce!u!ei ga'd i interna!i'rii u!terioare a por(iuni en'imatice : "active#$ Exotoxina nu i exercit efecte!e toxice dect dup ce por(iunea : este e!i erat din structura ini(ia!$ *unt secretate n timpu! vie(ii germeni!or$ *unt difu'i i!e !a distan($ Ioxicitatea !or este foarte mare& do'a !eta! fiind de circa 3&9 UgJAg corp "pn !a 9 ngJAg corp n ca'u! toxinei otu!inice#$ 114

:u afinitate diferit n func(ie de specia care !e/a e!a orat "de exemp!u pentru miocard& *;C& rinic+i n ca'u! aci!u!ui difteric#$ Manifestri!e c!inice apar dup o perioad de !aten( "cnd toxina este de-a fixat pe ce!u!e!e (int#$ Mu!te din o!i!e produse pot fi considerate toxiinfec(ii i repre'int urgen(e medica!e& toxina putnd fi neutra!i'at numai dac este !i er n circu!a(ie$ :u putere antigenic mare& fa( de e!e aprnd anticorpi antitoxin$ En a!t exemp!u important privind exotoxine!e se refer !a 1cd # i 1cd 5& produse de Clostridium di!!icile i care ac(ionea' asupra ce!u!e!or intestinu!ui gros& fiind responsa i!e de o oa! diareic uoar& pn !a co!it fu!minant$ E!e produc !a acest nive! !e'iuni microscopice& dar i !e'iuni mari& asemntoare unor p!gi. endoscopic& se vor identifica nodu!i$ ,rin degradarea proteine!or R+o& Rac i Cdc 18& responsa i!e de reg!area procese!or structura!e dependente de po!imeri'area actinei& se poate o serva !a microscopu! e!ectronic a!terarea microfi!amente!or de actin& re'u!tnd margina!i'area nuc!eu!ui& sc+im ri n morfo!ogia citosc+e!etu!ui& dar i a!te modificri "a!terarea suprafe(ei ce!u!are i rearan-area microvi!i!or#$ "Digura nr$ ># :stfe!& modificri!e produse de toxine!e Icd : i Icd B suntK inf!ama(ia& creterea permea i!it(ii (esutu!ui epite!ia! intestina!& stimu!area producerii de c+emoAine i citoAine& acumu!area de neutrofi!e& producerea intermediari!or reactivi ai oxigenu!ui& activarea mastocite!or& producerea su stan(ei ,& distrugerea direct a mucoasei intestina!e& ruperea -onc(iuni!or strnse "Bonula occludens#& degradarea actinei D$ *u stan(a , este responsa i! deK activarea neuroni!or din su mucoas& e!i erarea I;D/n& activarea macrofage!or din !amina propria. este imp!icat n diareea inf!amatorie$ 9$ 2$ 2$ 2$ :ntitoxine!e :vnd structur proteic& exotoxine!e sunt imunogene i determin apari(ia de anticorpi specifici "antitoxine# care pot neutra!i'a in vitro sau in vivo activitatea toxic prin cup!are specific cu toxina$ "Ia e!u! nr$ 4# *e pot o (ine astfe! seruri imune uti!e n seroterapia specific$ )e regu! aceste seruri sunt preparate pe ca! i sunt uti!e n neutra!i'area exotoxine!or "ex$ n tratamentu! difteriei& tetanosu!ui& otu!ismu!ui#$ :dministrarea antitoxine!or tre uie fcut cu precau(ie datorit faptu!ui c anticorpii prepara(i pe ca! repre'int n ace!ai timp i antigene pentru ga'da uman& dar n ace!ai timp ct mai curnd posi i!$ Iratamentu! acestor entit(i c!inice este comp!ex i nu repre'int su iectu! acestui manua!$ :dministrarea antitoxine!or tre uie fcut dup o testare a unei eventua!e +ipersensi i!it(i i n ca'u! c aceasta exist se recurge !a desensi i!i'are i a ia u!terior !a seroterapie "administrarea de antitoxin#$ O a!ternativ ar fi administrarea de imunog!o u!ine umane specifice& dac acestea sunt disponi i!e$ 9$ 2$ 2$ +$ :natoxine!e Exotoxine!e pot fi detoxifiate ntr/un anumit interva! de timp su ac(iunea con-ugat a temperaturii i formo!u!ui$ ,rin acest procedeu i pierd puterea toxic& dar i men(in puterea imunogen i devin anatoxine$ :natoxine!e se uti!i'ea' n profi!axia o!i!or produse de germenii respectivi "n cadru! vaccinuri!or )I,& )I& dI& :I,:& :),: etc#& precum i pentru +iperimuni'area anima!e!or n scopu! o (inerii de seruri antitoxice "antidifteric& antitetanic& anti otu!inic etc#$ 9$ 2$ 2$ ($ Endotoxine!e Endotoxine!e au fost eviden(iate !a germenii Gram/negativi& !a nive!u! mem ranei externe$ *unt e!a orate de acetia i apoi inc!use n perete!e acterian& e!i erndu/se n urma distrugerii germeni!or$ :u 115

structur !ipopo!i'a+aridic "L,? sau LO?#& n constitu(ia !or intrnd aci'i grai& un !ipid : i !an(uri de po!i'a+aride$ "Digura nr$ 2# :u efecte toxice !a nive!u! ce!u!e!or ma-orit(ii mamifere!or. aceste efecte sunt simi!are indiferent de specia acterian care !e e!i erea'$ Ioxicitatea !or este ceva mai redus "n compara(ie cu exotoxine!e#& dar pot ac(iona !a mai mu!te nive!e inducnd apari(ia fe rei& !eucopeniei& +iperpermea i!it(ii vascu!are& +ipotensiunii arteria!e pn !a co!aps& sindromu!ui de coagu!are intravascu!ar diseminat etc$ *unt imp!icate ntre a!te!e n apari(ia ocu!ui endotoxic "se e!i erea' o cantitate de endotoxin propor(iona! cu numru! germeni!or distrui#$ *tudii!e arat c morta!itatea n ocu! endotoxic este n re!a(ie destu! de direct cu cantitatea de endotoxin J m!& fiind de circa =3X !a ca'uri!e !a care se identific 933 unit(i endotoxin J m! de p!asm$ :a cum am men(ionat n capito!u! privind structura acterian& componenta toxic este repre'entat de !ipidu! :. totui& i po!i'a+aridu! O "structur antigenic# contri uie !a patogenitate V s/a dovedit c acterii!e de !a care s/a extras po!i'a+aridu! O sunt mai uor distruse prin mecanisme care imp!ic sistemu! comp!ement$ L,? af!at n circu!a(ie se cup!ea' cu proteine p!asmatice " 5PS,binding plasma proteins# i apoi este recunoscut prin intermediu! receptori!or C)91 de ctre monocite i macrofage$ *e activea' rspunsu! inf!amator& coagu!area intravascu!ar& apari(ia de +emoragii i n fina! poate re'u!ta ocu!$ *unt imp!icate mai mu!te citoAine& de ex$ IL/9& IL/2& IL/= i I;D/n care !a rndu! !or stimu!ea' 6cutia ,andorei7 i respectiv produc(ia de !eucotriene i prostag!andine "cu efect de cretere a fenomene!or inf!ama(iei#$ *unt activate att sisteme!e de coagu!are ct i sistemu! comp!ement iar cascade!e de reac(ii care apar sunt rareori reversi i!e n urma tratamentu!ui$ ,uterea antigenic i imunogen este mai redus fa( de exotoxine$ L,? n ca!itate de mitogen stimu!ea' o activare po!ic!ona! a LB& cu secre(ia de IgG i IgM$ %n afara L,? sau LO?& mai sunt i a!te endotoxine& pre'ente !a acterii!e Gram/po'itiveK / de!ta endotoxina pre'ent !a Bacillus thuringiensis& toxin care nu afectea' omu!& deoarece acesta nu pre'int en'ime i receptori care s o procese'e. / 5isteria monocytogenes produce o su stan( Tendotoxin/!iAe7 etc$

9$ +$ #prarea organismului fa de infecii

:prarea organismu!ui fa( de infec(ii se rea!i'ea' prin diferite mi-!oace nespecifice i specifice$ :cestea exprim mpreun capacitatea norma! de pstrare a +omeosta'iei organismu!ui prin re'isten(a fa( de aderarea microorganisme!or de ce!u!e!e (esuturi!or expuse& fa( de co!oni'area i mu!tip!icarea germeni!or n organism& prevenind inva'ia agen(i!or patogeni$ ,rincipa!e!e componente a!e aprrii antiinfec(ioase sunt repre'entate deK 9$+$1$ ariera anatomic cutaneo/mucoas& care ac(ionea' prinK / Integritatea sa anatomicK ,ie!ea este o arier n faa inva'iei microorganisme!or deoarece este format din straturi de ce!u!e strns unite ntre e!e& dar i datorit stratu!ui de Aeratin$ )escuamarea continu a straturi!or pie!ii are ro! n e!iminarea microorganisme!or$ %n genera! acterii!e nu pot penetra pie!ea$ ,rocesu! infecios poate de uta n urma unor traumatisme& interven(ii c+irurgica!e& uti!i'area de catetere iv& interveniei unor vectori$ "4# / *inte'a unor peptide cu ro! de'infectantK dermicidin& b/defensin$ :cestea au i ro! de c+emoAine& favori'nd migrarea ce!u!e!or cu ro! n fagocito'$ 116

/ Mucoase!e sunt umede i de(in mai mu!te acterii dect pie!ea$ Ma-oritatea ce!u!e!or epite!ia!e secret ace!eai peptide ca i ce!e a!e pie!ii$ %n p!us con(in sa!iv& mucus& !acrimi& cu ro! antimicro ian$ Lacrimi!e au ro! protector i prin con(inutu! crescut de !i'o'im$ / ,re'en(a deK Z Ig# secretorii "sunt secretate Ig: i IgG cu ro! n ag!utinarea& dar i !ocarea competitiv a receptori!or ce!u!e!or$ Cantitatea de Ig: !a nive!u! f!uide!or mucoase!or este mai mare dect IgG datorit re'isten(ei acesteia !a proteo!i' prin cup!area cu un po!ipeptid$ Ig: se poate !ega de acterii!e patogene intrace!u!are mpiedicnd ptrunderea acestora n ce!u!e$#& Z lactoferin "protein cu ro! n !egarea fieru!ui$ Dieru! este un e!ement important pentru supravie(uirea acterii!or$ Cu toate acestea& acterii!e care co!oni'ea' pie!ea i mucoase!e au mecanisme de ac+i'iionare a fieru!ui c+iar n pre'en(a acestor proteine#& Z alfa 1 antitripsin& lizozim "-oac unu! din ro!uri!e ce!e mai importante& avnd efect antimicro ian asupra acterii!or gram po'itive prin +idro!i'a aminoaci'i!or din componen(a peptidog!icani!or# etc$. / p0/u! acid a! unor secre(ii !oca!eK p0/u! acid i f!ora acterian au ro! n in+i area inva'iei acterii!or patogene$ ?one!e inf!amate au suscepti i!itate crescut !a co!oni'are$ / ,re'en(a microf!orei norma!e& ce constituie nia eco!ogic pe care germenii nou veni(i tind s o ocupe$ D!ora comensa! este un ecosistem cu ro! n aprarea mpotriva inva'iei microorganisme!or patogene$ Mecanisme!e competitive suntK competi(ia pentru ace!eai su stan e nutritive& competi(ia pentru aceiasi receptori$ *ecret i acteriocine& fiind toxice pentru a!te acterii& dar de o icei din aceeai specie& aci'i grai vo!ati!i sau a!(i meta o!i(i toxici$ 9$+$2$ ariere!e de organ / Bariera +ematoencefa!icK este o arier fi'io!ogic ntre sistemu! sangvin i sistemu! nervos centra! "*;C#$ :ceasta servete !a meninerea unei +omeosta'ii constante n *;C$ :ceast arier are ro!u! de fi!tru& mpiedicnd ptrunderea n creier a unor su stan e toxice& germeni patogeni& care se pot af!a n snge$ %n ace!ai timp ariera permite ptrunderea din snge a su stane!or nutritive necesare *;C$ / Iractu! respiratorK particu!e!e in+a!ate pot supravie(ui fi!trrii n tractu! respirator superior i tra+eo ronic$ D!uxu! tur u!ent determin depunerea particu!e!or de dimensiuni mari !a nive!u! mucusu!ui tractu!ui respirator& iar sistemu! mucoci!iar !e ndepartea' din p!mani$ Efortu! de tuse a-ut !a e!iminare$ *ecre(ii!e ronice con(in su stan(e precumK !i'o'im& b/defensine& !ectine$ Cnd particu!e!e in+a!ate a-ung !a nive!u! a!veo!e!or ndeprtarea este rea!i'at de macrofage i +istiocite$ Ioate aceste mecanisme de aprare pot fi nvinse de microorganisme prin cantitatea acestora sau prin expunere nde!ungat$ ,o!uarea aeru!ui& pre'en(a tra+eostomei& agen(ii 7a!ergici7& defecte!e genetice etc$ pot diminua mecanisme!e de aprare a!e tractu!ui respirator$ / Iu u! digestivK Bariera acestuia este repre'entat de aciditatea gastric i ro!u! anti acterian a! diferite!or en'ime "pancreatice& intestina!e& i!iare#$ ,erista!tismu! i descuamarea ce!u!e!or epite!ia!e au i e!e ro! n aprarea antimicro ian$Salmonella spp. i 2. tuberculosis produc infec(ii !a persoane!e cu ac!or+idrie& iar perista!tismu! ncetinit favori'ea' infec(ia cu Shigella spp$ ,ierderea -onc(iuni!or strnse dintre enterocite poate favori'a trans!ocarea acterii!or n circu!a(ie$ / Iractu! genitourinarK urina este n mod norma! steri!$ Dactorii care mpiedic co!oni'area acterien sunt p0/u!& ureea& +ipertonicitatea& g!icoproteina Iamm/0orsfa!! "produs de rinic+i i excretat n cantitate mare n urin#$ G!icoproteina Iamm/0orsfa!! ac(ionea' ca un urete& acterii!e !eagndu/se de 117

aceasta i astfe! mpiedicnd co!oni'area (esuturi!or$ Iractu! urinar inferior este sp!at de f!uxu! urinar de 1/= ori pe 'i& e!iminnd organisme!e patogene$ Reten(ia urinar este una dintre principa!e!e cau'e a!e infec(ii!or urinare$ 9$+$+$ gang!ionii !imfatici de pe traiectu! vase!or !imfatice. LinA Capito!u! 93 9$+$($ sistemu! fagocitarK Dagocito'a este mecanismu! de ng!o are i distrugere a microorganisme!or de ctre ce!u!e!e dendritice& ,M;& macrofage etc$ Macrofage!e se gsesc n toate (esuturi!e corpu!ui& iar ce!u!e!e ,M; i monocite!e circu! prin snge i sistemu! !imfatic$ C+emoAine!e au ro! n ini(ierea migrrii ce!u!e!or fagocitare spre (esuturi& avnd ro! n inf!ama(ie$ Cnd o acterie este interna!i'at ntr/un fago'om& este distrus de radica!ii de oxigen& i de diverse peptide$ Microorganisme!e sunt digerate& iar peptide!e se cup!ea' cu mo!ecu!e!e comp!exu!ui ma-or de +istocompati i!itate& fiind u!terior pre'entate !imfocite!or I& determinnd mu!tip!icarea acestora i activarea rspunsu!ui imun ce!u!ar i umora!$ Dagocito'a este mai eficient n spa(ii!e intratisu!are nguste "a!veo!e!e pu!monare#& dect !a nive!u! suprafe(e!or ntinse "sinovia!# sau n snge$ Opsoni'area favori'ea' fagocito'a$ 9$+$5$ sistemu! comp!ement. LinA Capito!u! 9> "*istemu! comp!ement# 9$+$8$ citoAine!eK LinA Capito!u! 94 "Mo!ecu!e de ade'iune. CitoAine. Mesageri secun'i# / interferonii "a!fa& eta& gamma#. / inter!euAine!e. / co!onB/stimu!ating factor "C*D#. / cito!i'ine!e/factoru! de necro' a! tumori!or "I;D# a!fa i eta. / po!iperforine!e. / factorii de cretere& de exemp!u transforming groCt+ factor "IGD# a!fa i eta. / factorii supresori i in+i itori ai mu!tip!icrii$ 9$+$)$ sistemu! imun "umora! i ce!u!ar#. 9$+$*$ a!(i factoriK / comp!exu! ma-or de +istocompati i!itate "M0C#. LinA Capito!u! 98 / imunitatea de specie "natura!& nnscut#. / factorii nutri(iona!i "vitamine& fier& 'inc etc#K *cderea fieru!ui seric poate fi re'u!tatu! rspunsu!ui inf!amator$ Bacterii!e necesit fier pentru cretere$ Iransferina are ro! n !egarea fieru!ui i transportarea sa n macrofage& sc'nd astfe!& cantitatea de fier pe care o pot fo!osi acterii!e$ ;ive!u! de 'inc scade n timpu! inf!ama(iei$ :cesta gr ete vindecarea rni!or& are ro! n sinte'a proteic i crete responsivitatea !imfocite!or$ ,ersoane!e ma!nutrite sunt predispuse !a infec(ii severe$ Ce!e mai importante vitamine "din acest punct de vedere# sunt vitamine!e : i )$ :necdotic& anterior descoperirii 7tu ercu!ostatice!or7& tu ercu!o'a se trata prin diet. pacientu! consuma pn !a 43 de ou 'i!nic$ / factorii endocriniK vasopresina& insu!ina& g!ucagonu! cresc cantitativ$ Cata o!ismu! proteic produce aminoaci'i care u!terior vor fi fo!osi(i !a sinte'a ce!u!e!or de aprare i a proteine!or$ Estrogenii au ro! n protec(ie !a nive! vagina!$ :ctivitatea !imfocite!or I este in+i at n timpu! sarcinii& astfe! pot aprea infec(ii severe cau'ate de virusu! po!iomie!itei& streptococii b +emo!itici de grup :& 3. gonorrhoeae mai a!es pn n trimestru! a! III/!ea de sarcin$ / factori geneticiK *uscepti i!itatea& morta!itatea i mor iditatea !egate de infec(ie sunt inf!uen(ate de aga-u! genetic$ Cau'e!e pentru aceast suscepti i!itate crescut sunt po!imorfismu! genetic& defecte a!e componente!or comp!ementu!ui& citoAine!or& c+emoAine!or sau a!e receptori!or acestora$ 118

/ stresu!K *tresu! crete suscepti i!itatea organismu!ui !a infec(ii$ / sistemu! nervos centra!$

9$ ($ "ovestiri adevrate
9$ ($ 1$ 4": i 0I7 Coagu!are intravascu!ar diseminat n cadru! unei enteroco!ite u!ceronecrotice !a un prematur cu nutri(ie parentera! tota! ",unct de p!ecareK 4":/u! germenilor %ram-negativi# %n primvara anu!ui 8335& ntr/o maternitate din Bucureti s/a nscut pe ca!e natura! un prematur cu vrsta de gesta(ie de 43 sptmni i greutate de 9$233 g& cu scoru! :pgar 5 "!a > minute de !a natere#$ Mama copi!u!ui a pre'entat n cursu! sarcinii infec(ii urinare recidivante cu Escherichia coli$ Cu circa 98/ 91 ore nainte de natere a avut !oc ruperea prematur a mem rane!or "trava!iu! cu mem rane rupte peste 98 ore imp!ic riscu! producerii de infec(ii#$ ,rematuru! a pre'entat de !a natere o detres respiratorie& pentru care a necesitat venti!a(ie cu presiune po'itiv continu i nutri(ie parentera! tota! "avnd& n p!us& into!eran( digestiv#$ ;utri(ia parentera! continu a presupus cateteri'area venoas centra! a copi!u!ui$ %ntruct aceast cateteri'are& asociat cu venti!a(ia asistat cresc riscu! infec(ios a! nou/nscutu!ui& s/a instituit anti ioterapia empiric de protec(ie cu ampici!in i gentamicin$ Evo!u(ia copi!u!ui a fost ini(ia! favora i! timp de o sptmn& pentru ca u!terior acesta s de'vo!te o pato!ogie digestiv manifestat prin a domen meteori'at "mrit de vo!um#& vrsturi i!ioase i scaune sanguino!ente& asociate cu fe r "4<`C#$ */a pus diagnosticu! c!inic i radio!ogic de enteroco!it u!ceronecrotic "necro' intestina! de etio!ogie incert# i sepsis neonata!$ Ieste!e de !a orator efectuate "proca!citonin& proteina C reactiv# au fost intens po'itive$ Cu!turi!e din aspiratu! gastric i materii feca!e au eviden(iat pre'en(a E. coli$ 0emocu!tura a fost negativ& ceea ce nu este surprin'tor n contextu! n care nou/nscutu! a primit tratament cu anti iotice anterior reco!trii pro e!or$ ,e parcursu! urmtoare!or 'i!e& copi!u! a de'vo!tat simptome c!inice i parac!inice de CI) "coagu!are intravascu!ar diseminat#K sngerri !a !ocuri!e de in-ectare& +emoragie pu!monar& trom ocitopenie& timp par(ia! de trom op!astin i timp de protrom in crescute& +ipofi rinogenemie& pre'en(a n cantitate mare a produi!or de degradare ai fi rinei#$ */a instituit terapia de urgen( cu imipenem i gentamicin "!a care E. coli se dovedise a fi sensi i!#& cu p!asm proaspt conge!at i cu concentrat trom ocitar$ *tarea copi!u!ui nu s/a ame!iorat su tratament& +emoragia pu!monar agravndu/se$ */a efectuat& ca u!tim a!ternativ& o transfu'ie de snge i'ogrup i s/a recurs !a venti!a(ie asistat n sistem I,,G V Intermittent ,ositive ,ressure Genti!ation$ Evo!u(ia copi!u!ui a fost n continuare nefavora i!& +emoragia pu!monar continund s se agrave'e i ducnd n fina! !a stop cardiorespirator ireversi i! !a manevre!e de resuscitare$ ;ou/nscutu! a decedat dup 93 'i!e din cau'a sindromu!ui de CI)$ )iscu(ii *ursa infec(iei cu E. coli nu a putut fi preci'at cu certitudine "medicii au suspicionat& totui& ca surs cea mai pro a i!& !ic+idu! amniotic infectat a! mamei#$ )etresa respiratorie& venti!a(ia asistat i cateteri'area venoas centra! au constituit factori de risc ma-or n producerea enteroco!itei u!ceronecrotice$ ;ecro'a (esutu!ui intestina! a favori'at diseminarea pe 119

ca!e sanguin a E. coli existent !a ace! nive!$ :stfe!& s/a insta!at sepsisu! neonata!& care s/a comp!icat u!terior cu CI)$ Comp!exitatea ca'u!ui& prin mu!titudinea comp!ica(ii!or aprute& a fost un factor de gravitate care a condus n fina! !a decesu! copi!u!ui$ 9$ ($ 2$ Infeciile cu !taph#lococcus aureus comunitar meticilino-rezistent la pacienii transplantai renal Inr de 48 ani& afro/american& cu +ipertensiune i dia et 'a+arat tip 9& transp!antat rena! n urm cu 8= !uni se internea' pentru fe r& durere n f!ancu! stng& i o scdere n greutate de peste 93 Ag n u!tima !un$ )e aproximativ 2 !uni pacientu! acu' dureri intermitente n f!ancu! stng$ %n u!timu! an& pacientu! a avut mu!tip!e episoade de furuncu!o' i ce!u!it fesier$ Cu!turi!e efectuate evidenia' un *tafi!ococ auriu metici!ino/re'istent& cu urmtoare!e re'u!tate !a anti igramK re'istent !a oxaci!in& eritromicin& dar sensi i! !a vancomicin& isepto!& tetracic!in& rifampicin& !ine'o!id$ Le'iuni!e au fost inci'ate i drenate& iar apoi a primit tratament cu cefa!exin& augmentin& isepto! i a efectuat deco!oni'area na'a! cu mupirocin$ "1# %n cursu! anamne'ei& pacientu! re!atea' raporturi sexua!e cu persoane de ace!a i sex i i se efectuea' sero!ogia 0IG& re'u!tatu! fiind negativ$ Cura posttransp!ant a fost efectuat fr comp!ica ii cu tacro!imus& micofeno!at mofeti! i prednison$ La examenu! o iectivK temperatura 42&<oC& pu!s 51Jmin& I: 933J2= mm0g& frecven a respiratorie 9<Jmin$ :na!i'e!e de !a orator evidenia' o !eucocito' "83$833 ce!Jmm4# cu neutrofi!ie& G*0 de 935 mmJ+& ,roteina C reactiv 89&> mgJd!& creatinina 9&= mgJd!$ Examenu! CI a domino/pe!vin evidenia' un a ces !a nive!u! i!iopsoasu!ui de 2&2 pe =&> cm& iar pe IRM/u! de co!oan !om ar se o serv osteomie!it !a nive!u! corpu!ui verte ra! L> i a procesu!ui stng transvers$ : cesu! a fost drenat& iar n cu!turi a crescut Staphylococcus aureus metici!ino/re'istent$ Cu!turi!e n anaero io' au fost negative$ 0emocu!turi!e nu s/au po'itivat$ : efectuat 2 sptmani tratament parentera! cu vancomicin& urmat 8 sptmni de tratament cu !ine'o!id per os datorit dorinei pacientu!ui de a merge !a munc$ : primit apoi Bisepto! nc = sptmni$ )up terminarea tratamentu!ui G*0/u! a sc'ut !a 91 mmJ+& cu o ,rotein C Reactiv 3&5 mgJd!$ La 2 !uni nu s/au nregistrat recderi$ %n afar de identificare acteriei i anti iogram s/a efectuat i !atex ag!utinare pentru evidenierea ,B8 "protein inding 8#$ Cu a-utoru! te+nicii ,CR a fost detectat frac iunea genic responsa i! de sinte'a !eucocidinei ,anton/Ga!entine$ "># 7iscuiiK Infecii!e repre'int comp!icaii!e ce!e mai frecvente !a pacienii transp!antai$ Infecii!e cu *tafi!ococ auriu metici!ino/re'istent sunt predominant infecii intraspita!iceti i au devenit o pro !em de sntate pu !ic$ "2# En a!t factor de risc important pentru infecia cu *tafi!ococ este i dia etu! 'a+arat$ Leucocidina ,antonVGa!entine este un factor so!u i!& care permit mu!tip!icarea i inva'ivitatea stafi!ococu!ui$ )etermin !i'a po!imorfonuc!eare!or i monocite!or$ Este considerat un factor de viru!en& care determin creterea severitii o!ii att n afeciuni!e cutanate& ct i n osteomie!it sau pneumonii necroti'ante$ 120

9$ 5$ 3valuarea cunotinelor
9$ ,rionii sunt constitui(i dinK :$ :);/nve!i proteic B$ :R;/nve!i proteic C$ o particu! proteic )$ mie' g!ucidic Y nve!i proteic 8$ Lactoferina are capacitatea de !egare aK :$ fieru!ui B$ 'incu!ui C$ cupru!ui )$ magne'iu!ui 4$ Biofi!mu!K :$ repre'int o popu!a(ie acterian aparinnd unei specii B$ cuprinde acterii ce ader doar ntre e!e C$ se poate de'vo!ta pe un cord transp!antat )$ cuprinde acterii sensi i!e !a penici!in E$ cuprinde acterii i po!imeri extrace!u!ari 1$ *unt factori so!u i!i care permit mu!tip!icarea i inva'ivitatea germeni!orK :$ coagu!a'a& g!icoca!ixu!& capsu!a B$ superoxid dismuta'a& proteina M& antigenu! Gi C$ !eucocidina& cata!a'a& +emo!i'ine )$ antigenu! H& pi!ii& capsu!a >$ Ena dintre urmtoare!e repre'int o su stan( ce modific rspunsu! imunK :$ neuramida'a B$ Ig : protea'a C$ pi!ii )$ Tnoroiu!7

6oiuni de imunologie
Imuno!ogia este o tiin( care a aprut re!ativ recent& ini(ia! ca un domeniu a! Micro io!ogiei& studiind mecanisme!e de aprare a organisme!or "uman i anima!# fa( de agresiunea din cursu! procesu!ui infec(ios$ %n Imperiu! Roman 6immunitas7 nsemna scutirea de anumite o !iga(ii$ %n primu! seco! dup Iisus C+ristos& descriind re'isten(a !a veninu! unor erpi veninoi& Lucanus a considerat c 6immunitas7 nseamn 6scutit de a te m o!nvi7$ O serva(ii!e medicu!ui eng!e' EdCard @enner privind faptu! c o parte dintre persoane!e care mu!geau vaci!e nu s/au m o!nvit n cursu! epidemiei de vario!& dar i faptu! c pustu!e!e care apreau 121

pe ugeru! vaci!or& ca i pe tegumentu! minii persoane!or care mu!geau se asemnau& au dus !a conc!u'ia c ntre aceste fenomene exist o !egtur$ %n 95<2& @enner a rea!i'at una dintre prime!e experien(e pe om "a inocu!at secre(ie din pustu!e!e de !a vaci !a un copi!. u!terior a inocu!at secre(ie de !a pacien(i cu vario!& iar copi!u! se pare c nu s/a m o!nvit de vario!#$ Cu toate acestea& reac(ii!e n 6mass/media7 vremii nu au ntr'iat s apar$ "Digura nr$ 9# Vvaci!e din po'a de !a RM Imuno!ogia a fost fundamentat de studii!e rea!i'ate de ctre marii cercettori ,asteur i Metc+niAoff$ Louis ,asteur a 6vaccinat7 gini mpotriva +o!erei aviare& a 6vaccinat7 oi mpotriva antraxu!ui i a reuit prevenirea infec(iei cu virusu! ra ic$ ,asteur a decis s denumeasc procedeu! de inocu!are cu germeni atenua(i& urmat de protec(ia fa( de oa!& vaccinare"pro a i! pentru c @enner a o (inut prime!e sa!e re'u!tate reco!tnd i inocu!nd produsu! o (inut de !a vaci#$ I!ia Metc+iniAoff a descoperit fagocito'a$ Emi! von Be+ring i *$ Hitasato au studiat fenomenu! prin care se o (in antitoxine!e i u!terior au rea!i'at experimente!e care au stat !a a'a seroterapiei$ )espre +ipersensi i!itate a nceput s se discute n 9<38& iar termenu! de +istocompati i!itate este cunoscut din 9<12$ :ceste studii i mu!te a!te!e& care ar merita dedicarea unui vo!um ntreg& mu!t amp!ificate n decenii!e care au urmat sunt mai departe 6n continu micare7& cu numeroase descoperiri c+iar i n pre'ent$ Re!a(ia ntre organismu! ga'd i sistemu! imun "organe& ce!u!e& anticorpi& citoAine etc# ar putea fi asemnat cu re!a(ia sta i!it ntre o (ar i armata (rii respective& cu sisteme de contro!& sisteme de comand& reac(ii 6!a nevoie7 "uneori n 6regim de urgen(7# n care exist imp!icare important i din partea a!tor sisteme "nervos& endocrin#$ Mai mu!t dect n exemp!u! privind situa(ia !a nive!u! unei (ri& 6so!da(ii7 din sistemu! imun "de ex$ LI citotoxice& ce!u!e!e ;H# pot avea att o activitate efectoare ct i de contro! i retro/contro! "i 6depesc7 !imite!e de 6simp!i so!da(i7#$ */ar putea ridica o ntre are i anumeK de ce avem nevoie de un sistem imunitarF * nu uitm faptu! c n fiecare 'i organismu! nostru se nt!nete cu nenumra i!e microorganismeK acterii& virusuri& para'i(i etc$ Ene!e microorganisme nu ne afectea' n nici un mod& a!te!e au efecte enefice fa( de organismu! nostru& n timp ce o mare parte dintre microorganisme pot duce !a apari(ia unor m o!nviri$ %n acest context& sistemu! imun 6a fost nevoit7 s gseasc moda!it(i prin care s 6!upte7 mpotriva microorganisme!or patogene i condi(ionat patogene$ Mai mu!t dect att& c+iar i su stan(e strine " non,sel!# neinfec(ioase dar i structuri proprii modificate pot duce !a un rspuns imun$ */a demonstrat i faptu! c mecanisme care n mod norma! prote-ea' organismu! de eventua!e!e infec(ii pot fi imp!icate n determinarea unor !e'iuni tisu!are sau de organ$ :vnd n vedere toate aceste aspecte "dorim s su !iniem faptu! c realitatea este cu mult mai comple9#& o defini(ie a imunit(ii ar putea fi urmtoareaK imunitatea reprezint o reacie fa de orice structur non-self "fie microorganism sau o su stan( strin de tipu! unei macromo!ecu!e proteice& g!icoproteice etc# sau fa de o celul sau structur proprie care a suferit modificri$ Informa(ii!e privind sistemu! imun sunt pre'entate n cadru! mai mu!tor catedre i discip!ine$ :vnd drept (int o ct mai un n(e!egere a capito!e!or pe care ne/am gndit s !e introducem n 6Manua!u! de Micro io!ogie7 dorim s facem o scurt 6trecere n revist7 a organe!or& ce!u!e!or& mo!ecu!e!or i mecanisme!or imp!icate n imunitate$ Men(ionm faptu! c nu ve(i gsi aici toate defini(ii!e i exp!ica(ii!e. pentru aceasta cititoru! va tre ui s parcurg fiecare capito! n parte$ Etape!e pe care !e descriem au doar scop didactic. n rea!itate fenomene!e se petrec simu!tan i sunt mu!t mai comp!exe dect pot fi exp!icate ntr/un 6simp!u manua!7 122

sau c+iar i dect ar putea fi acestea exp!icate de oamenii de stiin(& n acest moment$ Ceea ce noi cunoatem este& de fapt& 6o pictur ntr/un ocean7$ :stfe!& ne propunem s !um ca exemp!u un microorganism oarecare / un antigen$ n ca'u! n care acesta reuete s depeasc ariere!e natura!e a!e organismu!ui "pie!e& mucoase etc# i s ptrund n 7ga'd7& urmtoarea !inie de aprare este repre'entat de imunitatea nnscut$ Dagocite!e repre'entate spre exemp!u de macrofage i granu!ocite recunosc micro ii de orice fe! "recunoaterea nu este specific# i ncep procesu! de fagocito'$ :pare i rspunsu! inf!amator$ E!terior intr n ac(iune imunitatea adaptativ care se manifest cu a-utoru! !imfocite!or$ :ceasta din urm este specific deoarece de'vo!t n timp "cateva 'i!e# ce!u!e i mo!ecu!e specifice pentru a 6!upta7 strict mpotriva acestui antigen$ O a!t deose ire ma-or ntre ce!e dou tipuri de imunitate este repre'entat de capacitatea !imfocite!or de a se transforma n !imfocite cu memorie dup nt!nirea cu un anumit antigen$ :stfe!& spre deose ire de macrofage i granu!ocite& !a o a doua nt!nire cu ace!ai antigen& !imfocite!e ! vor recunoate iar procesu! de aprare se va dec!ana mu!t mai rapid$ Exp!icnd pu(in mai n n profun'ime "men(ionm c exp!ica(ii mai deta!iate vor fi furni'ate n capito!u! 99 i n a!te capito!e care urmea'# avem n vedere faptu! c antigenu! ptruns n organism este captat de ctre ce!u!e!e pre'entatoare de antigen ":,C# "macrofage& ce!u!e dendritice& !imfocite B etc#$ :ntigenu! nu poate fi recunoscut ca atare de ctre sistemu! imun deoarece doar o anumit parte a !ui numit epitoppre'int proprietatea de imunogenicitate !a va!oare maxim i poate dec!ana un rspuns imun$ :ntigenu! este endocitat de ctre :,C& pre!ucrat n !i'o'omi iar epitopii re'u!ta(i vor fi pre'enta(i !imfocite!or n comp!ex cu mo!ecu!e!e sistemu!ui ma-or de +istocompati i!itate "M0C#$ M0C inc!ude mo!ecu!e pre'ente pe ce!u!e!e organismu!ui uman "ve'i capito!u! 98#$ Limfocite!e vor dec!ana un rspuns imun$ Exist dou tipuri principa!e de !imfocite i anume !imfocite!e I i !imfocite!e B& dup cum exist dou tipuri de rspuns imun& umora! i ce!u!ar$ Limfocite!e I secret citoAine care pot activa oricare din ce!e dou tipuri de rspuns imun iar !imfocite!e B "dup pro!iferare i !asti'are# secret imunog!o u!ine "anticorpi# imp!icate n rspunsu! imun umora!$ :ntigene!e pot fi c!asificate n mai mu!te grupeK exogeneJendogene& timodependenteJ timoindependente etc$ Rspunsu! imun umora! este dec!anat de antigene exogene timodependente i independente pre'entate pe M0C II& iar rspunsu! imun ce!u!ar este dec!anat de antigene endogene timodependente pre'entate pe M0C I$ %n ca'u! n care ne ntre mK cine produce aceste ce!u!e i unde se desfoar rspunsu! imunF O parte a exp!ica(iei ar inc!ude existen(a organor !imfoide primare precum mduva osoas +ematogen "sediu! producerii !imfocite!or I i B i maturrii !imfocite!or B# i timusu! "sediu! maturrii !imfocite!or I# i organe !imfoide secundare precum pu!pa a! a sp!inei unde se desfoar rspunsu! imun umora! i este ini(iat ce! ce!u!ar care se desfoar apoi !a !ocu! infec(iei i gang!ionii !imfatici "ve'i i capito!u! 93#$ *istemu! imun se poate confrunta cu o mare pro !em& i anume& aceea de a men(ine a!an(a ntre un rspuns imun eficace i !imitarea apari(iei de !e'iuni tisu!are "n cadru! unui RI exagerat#$ Cnd aceast a!an( 6se rupe7 apar o!i!e autoimune i stri!e de +ipersensi i!itate$ ovestire adevratE "ovestea vaccinului 123

EdCard @enner s/a nscut pe data de 95 mai 951< n BerAe!eB& G!oucesters+ire$ %nca de mic e! a fost interesat de tiin(e i natur$ ,e atunci circu!a 'vonu! cum c !ptrese!e sunt prote-ate de vario!& 'von pe care !/a au'it i e!$ La 89 ani a p!ecat n Londra i a devenit studentu! !ui @o+n 0unter& ce! mai renumit c+irurg din :ng!ia i un respectat i cunoscut io!og i anatomist$ %ntre cei doi s/a nc+egat o prietenie adevrat$ @enner a studiat geo!ogia i a fcut mai mu!te experimente cu snge uman$ : ctigat experien( n io!ogie i inen(e!es& n c+irurgie$ )e/a !ungu! ani!or& @enner a tot au'it 'vonu! c !ptrese!e erau prote-ate de vario!a$ ,unnd !ucruri!e n a!an(& @enner a conc!u'ionat c forma de 7vario!7 fcut de vaci ar putea avea o oarecare !egtur cu un posi i! mecanism de protec(ie$ %n mai 95<2 a gsit o tnr !ptreas& *ara+ ;e!ms& care avea !e'iuni nou aprute datorit 7vario!ei vaci!or7 pe mini i ra(e$ ,e data de 91 mai 95<2 a inocu!at materia! din !e'iuni!e ei !a iatu! unui servitor n vrst de = ani& @ames ,+ipps$ E!terior& iatu! a pre'entat fe r i discomfort n 'ona axi!ar$ La < 'i!e a pre'entat simptome!e unei rce!i i i/a pierdut apetitu! dar 'iua urmtoare era iar ine$ %n iu!ie 95<2 @enner !/a inocu!at iar pe iat& de data aceasta cu materia! dintr/o !e'iune nou aprut de vario! uman$ Baiatu! nu a de'vo!tat oa!a aa c @enner a conc!u'ionat c acesta era prote-at comp!et$ %n 95<5& @enner a trimis un scurt comunicat spre *ocietatea Rega! descriind experimentu! i o serva(ii!e sa!e$ Iotui& !ucrarea a fost respins$ %n 95<=& dup ce a mai experimentat pe c(iva oameni& @enner a pu !icat o mic carte numit TO incursiune n cau'e!e i efecte!e vaccinu!ui antivario!ic& o oa! descoperit n une!e din (ri!e vestice a!e :ng!iei& mai a!es nG!oucesters+ire i cunoscut su nume!e de vario!a vaci!or7$ Cuvntu! !atin pentru vac este Tvacca7 iar pentru vario!a vaci!or este Tvaccinia7$ @enner a decis s denumeasc aceast nou procedur vaccinare$ %n 95<= pu !ica(ia avea trei pr(i$ %n prima parte @enner pre'int vi'iunea sa !egat de vario!a vaci!or ca o oa! a cai!or transmis !a vaci$ Ieoria a fost infirmat n timpu! vie(ii !ui @enner$ :poi a pre'entat ipote'a c infec(ia cu vario!a vaci!or prote-ea' de infec(ia cu vario! uman$ %n cea de/a doua parte sunt continuate o serva(ii!e critice re!evante pentru testarea ipote'ei sa!e$ : treia parte a fost o discu(ie !ung& n parte po!emic& !egat de descoperiri!e i pro !eme!e variate !egate de vario!$ Reac(ii!e !a aceast pu !ica(ie au fost din ce!e mai diverse$ @enner a p!ecat !a Londra n cutare de vo!untari pentru vaccinare$ )up trei !uni nu gsise nici mcar unu! singur$ E! a pornit un studiu !a nive! na(iona! n cutarea persoane!or care pre'int re'isten( !a vario! n rndu! ce!or care fcuser vario!a vacii$ Re'u!tatu! acestui studiu i/a confirmat teoria$ %n ciuda erori!or i controverse!or nenumrate fo!osirea vaccinrii s/a rspndit rapid n ntreaga :ng!ie i pn n 9=33 a atins ma-oritatea (ri!or Europene "@enner a vaccinat n 9=39 popu!a(ia din C!u- i Irgu Mure& apoi aceast procedur s/a extins n ntreaga (ar n urmtorii 49 de ani "9#$ )ei a fost apreciat !a nive! mondia! i i s/au acordat mu!te onoruri& @enner nu a avut inten(ia s se m og(easc$ %n 9=38& ,ar!amentu! Britanic i/a oferit suma de i93&333 pentru descoperirea sa& iar cinci ani u!terior i/a oferit nca i83&333$ ,e de a!ta parte& e! a fost i su iectu! ridicu!ei i atacuri!or& nu doar a! onoruri!or$ $n ciuda acestor lucruri el i-a continuat activitile n slu%ba vaccinrii" Lucrarea !ui @enner repre'int prima ncercare tiin(ific de contro! a o!i!or infec(ioase prin fo!osirea de!i erat a vaccinrii$ Iotui& nu e! este ce! care a descoperit vaccinarea& dar a fost primu! care a oferit un status tiin(ific acestei proceduri$ Ben-amin @estB este ce! care a vaccinat primu! mpotriva vario!ei$ 124

La sfritu! seco!u!ui PIP s/a descoperit c vaccinarea nu confer imunitate pentru toat via(a i de aceea este nevoie de revaccinare$ Morta!itatea datorat vario!ei era n scdere& dar epidemii!e artau c oa!a nc nu era (inut su contro!$ %n 9<>3 s/au imp!emantat mai mu!te msuri de contro! i vario!a a fost eradicat n mai mu!te 'one a!e Europei i :merica de ;ord$ ,rocesu! de eradicare !a nive! mondia! a! vario!ei a fost discutat atunci cnd :dunarea Mondia! a *nt(ii a primit un raport& n 9<>=& !egat de consecin(e!e catastrofa!e a!e vario!ei n 24 de (ri$ %n 9<25 s/a nceput o campanie g!o a! condus de Organi'a(ia Mondia! a *nt(ii care a dus !a eradicarea vario!ei n 9<55$ %n data de = mai 9<=3 :dunarea Mondia! a *nt(ii a anun(at c !umea nu mai are vario! i a recomandat ca toate (ri!e s ncete'e vaccinarea$ "8# ;u am dorit s povestim totu! !egat de vaccinare n cadru! acestui capito!& ci doar s v introducem pu(in n povestea acestei te+nici pentru a arta evo!u(ia !ucruri!or i efectu! enefic pe care !/a avut aceast descoperire n ntreaga !ume$ :a cum se tie& vaccinarea rmne momentan singura metoda cu ce! mai un raport cost/eficien($ ,e aceast ca!e dorim s sensi i!i'm studen(ii !a medicin i cititorii acestei cr(i n ceea ce privete vaccinarea i s infirmm teorii!e greite care au circu!at i continu s circu!e n u!timu! timp$

1/$ ;rganele cu rol n imunitate 1/$ 1$ ;rganele su 'stem,

1/$ 1$ 1$ Sistemul !ematopoietic i celulele stem *istemu! +ematopoietic cuprinde organe!e stem cu func(ie du !& +emato!ogic i imuno!ogic$ Ce!u!a mu!tipotent& primordia! "6su7& 6stem7& 6matc7# se formea' ini(ia! !a nive!u! perete!ui sacu!ui vite!in& u!terior n (esutu! +ematopoietic din ficatu! em rionu!ui$ Ce!u!a 6stem7 se af! !a originea tuturor !inii!or +ematopoietice "ve'i i 99$9$#$ )in ce!u!e!e stem mu!tipotente re'u!t ce!u!e!e !iniei !imfocitare "din care iau natere !imfocite!e B i I# i ce!u!e!e !iniei mie!oide "precursoare pentru !inii!e eritrocitar& megaAariocitar& monocito/macrofagic i granu!ocitar#$ 1/$ 1$ 2$ =ezodermul embrionar i ficatul fetal Organe!e care con(in ce!u!e!e stem +ematopoietice sunt active de/a !ungu! vie(ii em rionare i feta!e& ntr/o anumit succesiune$ %n prime!e sptmni de via(& e!e sunt situate n me'odermu! intra/em rionar i extra/em rionar "sacu! vite!in#$ La ft& ce!u!e!e stem migrea' i se !oca!i'ea' !a nive! +epatic$ %n cea de/a 'ecea sptmn de via( intrauterin& apar prime!e ce!u!e stem n os$ dup cea de/a 83/a sptmn& !a ftu! uman& +ematopoie'a devine exc!usiv medu!ar$ 1/$ 1$ +$ =duva osoas Ieritoriu! +ematopoietic "MO0# se reduce odat cu vrstaK !a copi!& toate oase!e au func(ie +ematopoietic. !a adu!t& teritoriu! +ematopoietic se restrnge !a oase!e trunc+iu!ui i a'inu!ui& atingnd un vo!um de circa > !itri !a un su iect de 23 Ag. !a persoane!e vrstnice& func(ia +ematopoietic se men(ine !a nive!u! sternu!ui& verte re!or i a! oase!or coxa!e$

1/$ 2$ ;rganele limfoide primare

organe!e !imfoide primare& numite i centra!e& sunt situate n afara ci!or de acces i circu!a(ie antigenic$ %n aceste organe diferen(ierea apare precoce& n via(a em rionar& naintea ce!or secundare$ ,ro!iferarea !imfocitar este intens i independent de stimu!area antigenic$ 125

Organe!e !imfoide primare au urmtoare!e ro!uriK Z permit mu!tip!icarea !imfocite!or I "timodependente# i B "dependente de mduva roie +ematogen J one marroC / !a mamifere#$ Z g'duiesc prime!e stadii de diferen(iere& pn !a !imfocite!e I sau B mature& apte s recunoasc structuri!e antigenice i s fie stimu!ate de antigene$ Z efectorii imuni 6nva(7 !a acest nive! s recunoasc i s to!ere'e constituen(ii propriu!ui organism "auto/recunoatere i to!eran( fa( de 6se!f7#$ En !imfocit I sau B matur care a prsit timusu!& respectiv mduva osoas +ematogen& nu mai revine niciodat !a acest nive!& ce!e dou organe fiind n afara ci!or de recircu!are a !imfocite!or antigen/ specifice din organe!e !imfoide secundare$ 1/$ 2$ 1$ 1imusul Iimusu! se formea' n perioada de de'vo!tare a ce!ui de/a! trei!ea arc ranc+ia!$ %nc din stadiu! de de'vo!tare feta!& timusu! este pre'ent n cavitatea toracic& fiind dispus retrosterna!& ca un organ ine diferen(iat& de-a func(iona!$ :gene'ia acestei regiuni duce !a apari(ia unui deficit congenita! rar& sindromu! 1i 0eorge "ap!a'ia congenita! timic sau oa!a 6pipernicirii7#& caracteri'at prin tu! urri a!e imunit(ii ce!u!are i imp!icit prin suscepti i!itate crescut !a infec(ii "respiratorii& digestive i cutanate& produse n specia! de fungi i virusuri i mai rar de ctre acterii#& tetanie neonata! "datorat a sen(ei paratiroide!or# i ma!forma(ii congenita!e diverse "arc aortic du !u& tetra!ogie Da!!ot& micrognatism& atre'ie de esofag etc#$ Iimusu! este un organ situat n mediastinu! anterior i superior& retrosterna!& format din doi !o i uni(i printr/un istm median$ Diecare !o este format din !o u!i compartimenta(i de septuri derivate din capsu!a organu!ui$ Lo u!u! timic este a!ctuit din 8 'oneK cortica! "!a exterior# i medu!ar "!a interior#$ Ini(ia! se de'vo!t 'ona cortica!$ Greutatea sa varia' cu vrsta "este ine de'vo!tat !a ft& greutatea crete pn !a pu ertate / de'vo!tarea maxim se rea!i'ea' !a vrsta de 93/98 ani& apoi sufer o invo!u(ie !ent& fr s dispar tota!#$ %n zona cortical& trama de/a !ungu! creia se p!asea' protimocite!e "sosite n timus de !a MO0# cuprinde ce!u!e epite!ia!e& ce!u!e dendritice intratimice i macrofage$ Limfocite!e mici& denumite i timocite cortica!e& sunt numeroase& grupate n grme'i& n -uru! ce!u!e!or epite!ia!e$ E!e se divid activ& dar nu se structurea' n nodu!i !imfatici$ %n zona medular& ce!u!e!e epite!ia!e sunt i'o!ate sau grupate formnd corpuscu!ii !ui 0assa! "forma(iuni de ce!u!e epite!ia!e care degenerea'& fiind mereu n!ocuite cu a!te ce!u!e simi!are#& caracteristici timusu!ui$ *e consider c au ro! fagocitar$ Cresc att numeric ct i ca dimensiuni& pro a i! datorit contactu!ui cu microorganisme!e din f!ora norma!& dar i contaminrii cu a!te microorganisme$ Medu!ara mai con(ine i ce!u!e dendritice& macrofage i timocite$ Iimocite!e medu!are sunt mu!t mai dispersate dect ce!e din 'ona cortica!$ La acest nive! are !oc se!ec(ia negativ a timocite!or$ Iimusu! are capacitatea de a e!imina prin selecie pozitiv ce!u!e!e care& odat e!i erate n circu!a(ie& nu ar fi putut produce efectu! scontat& deoarece nu ar fi recunoscut structuri!e non/se!f i prin selecie negativ ce!u!e!e care ar fi dat reac(ii autoimune$ ,opu!a(ia !imfocitar af!at n proces de mu!tip!icare n timus& este foarte sensi i! !a ac(iunea corticosteroi'i!or& <>X din !imfocite fiind distruse$ Restu! de >X din !imfocite!e cortico/re'istente sunt ce!e care& !a fina!u! matura(iei& trec n circu!a(ie$ *e pare c ini(ia! are !oc distrugerea a =3X dintre 126

!imfocite& 83X a-ung !a nive! medu!ar i dintre acestea supravie(uiesc ce!e 9/>X !imfocite cortico/ re'istente$ Iimocite!e a-unse n 'ona medu!ar sunt mai re'istente !a ac(iunea corti'o!u!ui dect ce!e din 'ona cortica!$ "Digura nr$ 9# Ro!u! timusu!ui se manifest !oca! i !a distan(K Z rolul local& const n transformarea !imfocite!or nediferen(iate n !imfocite I mature& cu ac+i'i(ia de receptori pentru antigene "ICR#$ ,rocesu! de mu!tip!icare i diferen(iere are !oc& n principa!& n regiunea cortica!$ Ce!u!e!e ac+i'i(ionea' progresiv marAeri ai !imfocitu!ui I adu!tK mo!ecu!e C)8& C)4& C)1& C)= i ICR$ Ermea' o du ! se!ec(ie& po'itiv i negativ$ %nselecia pozitiv& timocite!e care recunosc antigene!e strine fixate pe mo!ecu!e!e M0C pot pro!ifera "timocite!e C)1Y recunosc mo!ecu!e!e M0C c!asa II& timocite!e C)=Y recunosc mo!ecu!e!e M0C c!asa I#& n timp ce ace!e !imfocite care nu i/au de'vo!tat receptori pentru antigene sunt distruse$ %n selecia negativ& timocite!e care recunosc structuri!e se!f sunt distruse& e!iminndu/se astfe! timocite!e puternic autoreactive& care ar conduce !a apari(ia unor fenomene autoimune imediat dup natere$ %n timus are !oc mu!tip!icarea& diferen(ierea i se!ec(ia !imfocite!or I$ Iot !a nive! timic are !oc producerea celulelor de control& cu ro! n prevenirea o!i!or autoimune "experien(e!e rea!i'ate prin n!ocuirea !imfocite!or proprii cu !imfocite de !a persoane sntoase a dus& pentru un timp& !a dispari(ia semne!or de oa!& dovedind astfe! existen(a acestor ce!u!e timice#$ "Digura nr$ 8# Z rolul la distan se rea!i'ea' prin factorii timici peptidici umora!i "timostimu!ina& timopoietine!e& timo'ine!e& factoru! umora! timic etc#$ :ceti factori au func(ii diverse& unii dintre ei inf!uen(nd diferen(ierea !imfocite!or I n arii!e timodependente din organe!e !imfoide periferice$ :c(ionea' att !a nive!u! timusu!ui ct i !a distan($ Cteva informa(ii despre factorii timiciK 1imozina are efecte asupra !imfocite!or I& stimu!ndu/!e activitatea citotoxic i crescnd sinte'a de IL/2$ In vivo& stimu!ea' L0 i GnR0& iar in vitro ,ro!actina i G0$ 1imostimulina necesit ?n pentru a ac(iona$ :re efect asupra de'vo!trii protimocite!or n MO0$ &actorul umoral timic induce producerea de IL/8 "are poten(ia! antivira!#$ 1imopoietina intervine n procesu! de diferen(iere a !imfocite!or I$ 1/$ 2$ 2$ =duva osoas !ematogen la mamifere La mamifere& se men(ine divi'area func(iona! n !imfocite I i B& dar nu exist ursa !ui Da rit'ius$ Iransformarea ce!u!ei stem n !imfocit B matur are !oc n mduva osoas !ematogen " one marroC& LB#$ La copii& ro!u! de organ !imfoid primar este asigurat att de mduva din oase!e !ate ct i din oase!e !ungi. u!terior& mduva de !a nive!u! oase!or !ungi este n!ocuit cu (esut adipos& care mai tr'iu se fi ro'ea'& iar mduva activ rmne !a nive!u! oase!or !ate "stern& coxa!& coaste& verte re#$ Ca'uri!e cu deficit imunitar se!ectiv pentru !imfocite B "ex$ maladia Bruton#& confirm existen(a unei autonomii a acestei popu!a(ii$ Iransp!antu! de mduv osoas +ematogenrestaurea' imunitatea umora!& ducnd !a dispari(ia pertur ri!or$ )intre func(ii!e mduvei osoase +ematogen n imunitate amintimK 9$ men(inerea unui procent de ce!u!e stem cu diferen(iere spre !inia !imfocitar i prime!e stadii a!e seriei I i B. 8$ maturarea i diferen(ierea comp!et a !imfocite!or B n ce!u!e B mature& apte s co!oni'e'e organe!e !imfoide secundare$ La nive!u! mduvei exist mai mu!te tipuri de ce!u!eK ce!u!e 6cap de serie7 i ce!u!e tinere care deriv din acestea& ce!u!e din seria granu!ocitar& ce!u!e din seria megaAariocitar& ce!u!e din seria eritrocitar& 127

ce!u!e din seria monocito/macrofagic& ce!u!e!e din seria !imfoid "dar nu exist LI& ci doar protimocite& !imfocite I nediferen(iate#$

1/$ +$ ;rganele limfoide secundare

)e'vo!tarea organe!or !imfoide secundare& numite i periferice sau efectoare& este tardiv fa( de cea a organe!or !imfoide primare& atingnd de'vo!tarea dep!in numai dup stimu!area antigenic$ :mintim ca exemp!e de organe !imfoide secundareK gang!ionii !imfatici& sp!ina i organe!e !imfoide ataate sistemu!ui digestiv "apendice& amigda!e& p!ci ,eBer# etc$ La nive!u! acestor organe se cantonea' !imfocite!e I provenite din timus i !imfocite!e B provenite din mduva osoas +ematogen& migrate pe ca!ea torentu!ui circu!ator$ %n organe!e !imfoide secundare& aceste ce!u!e se vor activa n urma contactu!ui cu antigene!e$ %n anumite 'one a!e organe!or !imfoide secundare& precum ce!e din gang!ionii !imfatici sau din sp!in& se gsesc grupuri de ce!u!e& constituite n specia! din !imfocite B& denumite fo!icu!i sau nodu!i !imfatici$ %naintea stimu!rii antigenice& aceti foliculi primari sunt n repaus& cu !imfocite mici apropiate une!e de a!te!e& determinnd un aspect dens& caracteristic$ :ceste !imfocite mature sunt denumite 6naive7& deoarece nu au avut contact cu antigenu!$ )up circa 4/2 'i!e de !a stimu!area antigenic& fo!icu!ii primari se transform n foliculi secundari& cu un centru germinativ c!ar& ncon-urat de o 'on mai ntunecat$ %n -uru! fo!icu!u!ui exist o 'on margina! pu(in vi'i i!& constituit din !imfocite B cu memorie$ Do!icu!u! secundar persist cteva sptmni dup care redevine fo!icu! primar$ ;rganele limfoide secundare cuprind urmtoare!e grupeK 1/$ +$ 1$ %anglionii limfatici Gang!ionii !imfatici "nodu!ii !imfatici# repre'int structuri imune& organi'ate& situate !a 6intersec(ii!e7 trasee!or !imfatice$ :u urmtoare!e ro!uriK Z co!ectea' structuri!e antigenice care traversea' teritoriu! vase!or !imfatice aferente "!i ere sau captate de macrofage iJsau de ce!u!e!e dendritice#J Z induc un rspuns imun fa( de antigene!e de tip ce!u!ar& n regiunea paracortica! "dnd natere !a !imfocite I specifice# sau fa( de antigene de tip umora!& n fo!icu!ii !imfatici cu !imfocite B active& maturate n mduva osoas +ematogeni Z stoc+ea' informa(ii!e imune datorit !imfocite!or cu memorie dar au ro! i n diseminarea rspunsu!ui imun prin circu!a(ia !imfocite!or pe ca!ea trasee!or !imfatice eferente& ctre torentu! circu!ator i u!terior spre a!te teritorii gang!ionare& sp!enice& digestive sau respiratorii$ %n sec(iune anatomo/pato!ogic transversa! remarcm !a exterior o zon cortical "cuprinde n specia! !imfocite B& 6instruite7 !a nive! medu!ar& ag!omerate su form de nodu!i !imfatici$ %n mi-!ocu! nodu!i!or se af! centrii germinativi$ Do!icu!ii cresc mu!t n dimensiuni dup infec(ie& iar gang!ionii !imfatici devin pa!pa i!i i dureroi$ *u 'ona cortica! se af! zona paracortical "cuprinde n specia! !imfocite I#$ %n mi-!oc se af! zona medular& n care se gsesc att !imfocite B ct i !imfocite I$ %n gang!ionii !imfatici se mai gsesc macrofage& ce!u!e dendritice etc$ "Digura nr$ 8# 1/$ +$ 2$ Splina *p!ina este ce! mai mare organ !imfoid secundar& avnd ns i a!te func(iiK Z -oac ro!u! unui 6fi!tru7 care n mod nespecific ndeprtea'Je!imin comp!exe!e antigen/ anticorp circu!ante& diferite microorganisme& eritrocite para'itate "ex$ cu Plasmodium spp$& Babesia microti#. 128

Z are o eficien( remarca i! n ndeprtareaJe!iminarea microorganisme!or s!a opsoni'ate precum i ce!or capsu!ate "ex$ Streptococcus pneumoniae& 6aemophilus in!luen+ae& 3eisseria meningitidis& Capnocytophaga spp$#. Z e!iminarea +ematii!or degradate& m trnite. Z reg!area vo!umu!ui snge!ui etc$ ,e sec(iune& sp!ina are o cu!oare roie& cu forma(iuni a! e diseminate& numite corpuscu!ii Ma!pig+i "fo!icu!i sp!enici#$ *p!ina este compus din dou tipuri de (esuturiK pu!pa roie imp!icat n distrugerea +ematii!or i pu!pa a! & corespun'toare (esutu!ui !imfoid$ :ceasta din urm este organi'at su forma unor grupri de !imfocite I dispuse n imediata vecintate a arterio!e!or "manoane de !imfocite I / teaca !imfatic periarteria!#& iar spre periferia acestora se gsesc cordoane de !imfocite B "'ona margina!#$ *e consider c 'ona ogat n !imfocite I este 'ona timo-dependent& n timp ce 'ona cu !imfocite B este 'ona medulo-dependent$ Gascu!ari'a(ia sp!inei are o serie de particu!arit(i$ :rtera sp!enic intr prin +i!u! sp!enic iar ramifica(ii!e sa!e& artere!e tra ecu!are& urmea' c!oa'oane!e con-unctive$ )in aceste artere se nasc ramifica(ii& artere!e centra!e ncon-urate de manoane de !imfocite I& vase care asigur iriga(ia fo!icu!i!or !imfatici i artere penici!ate care intr direct n contact cu sinusuri!e venoase a!e pu!pei roii$ )in arterio!e se nasc capi!are!e& apoi venu!e!e postcapi!are situate n 'ona sinusu!ui margina!$ "Digura nr$ 4# !a nive!u! 'onei margina!e are !oc captarea antigene!or de ctre ce!u!e!e reticu!are$ )up 81 de ore& antigenu! se regsete !a nive!u! centru!ui germinativ a! fo!icu!u!ui sau n 'ona timo/dependent$ La periferia fo!icu!i!or sp!enici se gsesc p!asmocite$ La acest nive! are !oc sinte' de anticorpi "n specia! dup stimu!i antigenici 6so!u i!i7& veni(i pe ca!ea torentu!ui circu!ator#$ )up sinte'& mo!ecu!e!e de anticorpi sunt antrenate sanguin i pot a-unge n tot organismu!$ *p!ina repre'int un organ n care are !oc sinte'a anticorpi!or de tip IgM i diferen(ierea spre LB cu memorie n cadru! RI primar$ *p!ina are i ro! n sinte'a unei en'ime care desprinde tuftsina "tetrapeptid re'u!tat din c!ivarea en'imatic a por(iunii Dc din mo!ecu!a de IgG# de pe mo!ecu!a de IgG "tuftsina !a rndu! ei are ro! n creterea func(iei fagocitare a ,M; i n c+emotactism#$ 0ipofunc(ia sp!enic i n specia! sp!enectomia favori'ea' apari(ia unor infec(ii grave& inc!usiv sepsis& cu microorganisme capsu!ate i microorganisme care para'itea' eritrocite!e$ Este necesar ap!icarea unei strategii de prevenire a infec(ii!or& inc!u'nd vaccinarea i uneori profi!axia cu anti iotice i c+imioterapice$ 1/$ +$ +$ Sistemul limfoid asociat mucoaselor '=#41 - mucous associated lymphoid tissue, Ci!e respiratorii& tractu! digestiv i ce! uro/genita! sunt ncon-urate pe toat !ungimea !or de (esut !imfoid difu' "sau nodu!ar#& ogat n !imfocite B i p!asmocite care secret sIg:$ )atorit particu!arit(i!or func(iona!e& =#41 se su divide nK Z *istemu! imunitar na'o/faringian "6#41 / nasopharyn' associated lymphoid tissue# repre'entat de ine!u! !ui Ma!deBer cu diferite!e amigda!e "pa!atine& faringian& !ingua!e# i structuri adenoide$ :migda!e!e sunt constituite din fo!icu!i !imfoi'i agrega(i i (esut !imfoid difu' n strns asociere cu epite!iu! faringian$ :migda!e!e sunt !ipsite de vase !imfatice& !a fe! ca i sp!ina$ :migda!e!e au un ro! protector important n regiunea esofagian& faringian i a ar ore!ui tra+eo ronic& constituind un prim o staco! mpotriva infec(ii!or$ Cu toate c dup amigda!ectomie nu re'u!t infec(ii severe& deci'ia privind aceast opera(ie tre uie !uat numai dup o ana!i' critic& punnd n a!an( att eneficii!e ct i 129

posi i!e!e urmri negative$ *tructuri!e adenoide se inf!amea' frecvent n timpu! copi!riei "dup diferite!e i frecvente!e infec(ii respiratorii# i deseori& crescnd n dimensiuni& tre uie extirpate. Z *istemu! imunitar asociat tu u!ui digestiv "%#41 / gut associated lymphoid tissue# cuprinde p!ci!e ,eBer i forma(iuni!e !imfoide a!e apendice!ui "secret Ig:#& !imfocite!e intra/epite!ia!e i !imfocite!e su /epite!ia!e$ ,!ci!e ,eBer repre'int ag!omerri de ce!u!e !imfoide "!a nive!u! -e-unu!ui& duodenu!ui i i!eonu!ui#$ )up infec(ii acteriene se mresc i se pot uni n adevrate 6cordoane7 !imfoide$ ;u au vase !imfatice proprii. Z *istemu! imunitar asociat ar ore!ui ronic "5#41 / bronchus associated lymphoid tissue#. Z *istemu! imunitar asociat ci!or uro/genita!e& pre'ent n specia! !a nive!u! vaginu!ui. Z *istemu! imunitar asociat g!ande!or mamare "mammary associated lymphoid tissue#$ Lapte!e matern con(ine Ig: secretorie "sIg:# cu ro! protector pentru nou! nscut fa( de infec(ii!e digestive$ Ig: nu poate trece prin ariera +emato/p!acentar& dar sIg: poate fi primit n timpu! a!ptrii& asigurnd protec(ia nou/nscutu!ui i sugaru!ui fa( de o serie de patogeni& n prime!e !uni de via($ %n organe!e !imfoide secundare& distri u(ia !imfocite!or i a ce!or!a!te ce!u!e imune este contro!at de citoAine i c+emoAine$ Mem rii fami!iei 16& "tumour necrosis !actors# "citoAine imp!icate n reac(ii inf!amatorii# au un ro! deose it de important n de'vo!tarea norma! a organe!or !imfoide$ Ce!u!e!e imune au receptori pentru aceti mediatori& acest !ucru fiind demonstrat pe co ai !a care s/au distrus o serie de receptori pentru a se pune n eviden( care este ro!u! !or$ Mo!ecu!a MI,/4b face parte din categoria c+emoAine!or pentru care !imfocite!e I pre'int receptori$ )atorit acestei su stan(e& !imfocite!e I se !oca!i'ea' cu stricte(e n 'one!e timodependente$ Receptoru! pentru MI,/4b se numete CCR5& iar !a co aii !a care receptorii CCR5 au fost distrui s/a o servat a sen(a marcat a 'one!or timodependente i un rspuns imun primar extrem de s!a $ Ce!u!e!e dendritice interdigitate produc c+emoAina MI,/4b i pentru c sunt pre'ente n 'one!e timodependente& atrag aco!o !imfocite I mature$ Receptoru! CCR5 este pre'ent n propor(ie mic i !a nive!u! !imfocite!or B& !ucru care exp!ic migrarea acestora prin 'one!e timodependente ctre fo!icu!ii !imfatici$

1/$ ($ "ovestire adevrat

:pendice!e vermiform& o pre!ungire a cecumu!ui& repre'int un organ ce apar(ine G:LI " 0ut Associated 5ymphoid Tissue#$ Ro!u! G:LI este de a interveni n aprarea mucoasei tractu!ui digestiv& avnd n a!ctuire (esut !imfoid a undent organi'at n structuri specia!i'ate "amigda!e& apendice& p!ci ,eBer# sau distri uit difu' n su mucoasa perete!ui tu u!ui digestiv$ La scurt timp dup natere& apendice!e& fiind un segment a! intestinu!ui gros& devine co!oni'at de f!ora enteric ce popu!ea' cecumu! i co!onu!$ Este presupus ideea c un contact nde!ungat a! (esutu!ui !imfoid din componen(a apendice!ui cu f!ora comensa! a intestinu!ui& contri uie !a men(inerea to!eran(ei imune fa( de popu!a(ii!e acteriene$ :adar& func(ia apendice!ui difer de cea a p!ci!or ,eBer sau a amigda!e!or prin faptu! c nu apr organismu! de microorganisme poten(iat patogene nou/ptrunse n organism& ci favori'ea' desfurarea re!a(iei sim iotice ntre ga'd i germenii saprofi(i$ Inf!amarea apendice!ui "apendicit# este o afec(iune frecvent nt!nit n sec(ii!e de c+irurgie& iar apendicectomia a devenit o procedur de rutin& avnd pu(ine riscuri "n genera! datorate efecte!or aneste'iei#$ *tudii recente afirm c apendicectomia "desfurat n ca'u! unei apendicite acute i nu 130

atunci cnd nu exist de fapt aceast afec(iune# are efecte enefice n scderea inciden(ei de'vo!trii co!itei u!cerative$ */a constatat c !a pacien(ii suferin'i de apendicit !a vrste tinere care au fost supui opera(iei& a sc'ut riscu! de apari(ie a co!itei u!cerative cu pn !a dou treimi$ *e pare c efectu! este dat de o stimu!are a !imfocite!or I supresoare ce survine n urma procedurii c+irurgica!e$ %ns apendicectomia nu repre'int o so!u(ie n ca'u! ce!or !a care oa!a s/a insta!at de-a$ Co!ita u!cerativ este o oa! inf!amatorie a intestinu!ui caracteri'at prin apari(ia u!cera(ii!or n perete!e co!onu!ui& diaree cu snge i crampe a domina!e$ Cau'e!e insta!rii o!ii sunt mu!tip!e& de natur genetic& cau' autoimun& a!imenta(ie necorespun'toare$ En parcurs de 93 ani netratat poate degenera n cancer de co!on sau cancer recta!$ C+iar dac apendicectomii!e au devenit 6f!oare !a urec+e7 pentru mu!(i medici c+irurgi iar pacien(ii nu se tem de o opera(ie 6uoar7& este de re(inut faptu! c diagnosticu! tre uie instaurat corect de ctre medic care adesea uit c durerea !a nive!u! 'onei ing+ina!e drepte nu este semnu! patognomonic pentru apendicit i nu se mai o osete s mai fac a!te teste& rea!i'nd uneori o opera(ie inuti! i netratnd pn !a urm suferin(a pacientu!ui$

1/$ 5$ erificai-v cunotinele

La ntre ri!e urmtoare& a!ege(i un singur rspuns corect$ 9$ Care este diferen(a dintre organe!e !imfoide primare i ce!e secundareF :$ !oca!i'area !orK ce!e primare au !oca!i'are viscera!& ce!e secundare se !oca!i'ea' n mucoase. B$ n organe!e !imfoide primare nu apare rspunsu! imun fa( de un antigen& pe cnd n ce!e secundare da. C$ nu exist diferen(e ntre ce!e dou tipuri de organe. )$ organe!e !imfoide secundare sunt sediu! formrii i diferen(ierii !imfocite!or& iar organe!e !imfoide primare sunt destina(ii!e !a care a-ung !imfocite!e mature$ 8$ Care este organu! care pe !ng func(ia !imfoid& are i func(ie +ematoformatoare n ansam !uF :$ B$ C$ )$ sp!ina. gang!ionu! !imfatic. timusu!. mduva osoas +ematogen$

4$ Ce este fenomenu! de se!ec(ie a !imfocite!orF :$ un mecanism prin care se generea' un rspuns imun mpotriva unei su stan(e non/se!f. B$ un proces genera!i'at ce are !oc n toate organe!e !imfoide& avnd ca re'u!tat !imfocite B i I mature. C$ un fenomen prin care sunt a!ese !imfocite!e I ce!e mai potrivite s intre n circu!a(ia sanguin ">X din !imfocite!e I tota!e#. )$ tota!itatea reac(ii!or prin care trece un !imfocit B pentru a deveni p!asmocit "ce!u! secretoare de anticorpi#$ 131

1$ Care dintre aceste ro!uri i se atri uie sp!ineiF :$ B$ C$ )$ ro! n distrugerea +ematii!or m trnite. ro! +ematoformator& fiind un organ !imfoid primar. ro! n aprarea mucoase!or& apar(innd M:LI. ro! n se!ec(ia i maturarea !imfocite!or I$

>$ Care este afirma(ia adevratF :$ un fo!icu! secundar pre'int& din punct de vedere +isto!ogic& o 'on periferic i un centru germinativ. B$ C$ )$ p!ci!e ,eBer sunt agregate de fo!icu!i !imfatici pre'ente n timus. gang!ionii !imfatici sunt re!ee pe ca!ea circu!a(iei sanguine. n mduva osoas +ematogen se maturea' att !imfocite!e I& ct i !imfocite!e B$

11$ 0elulele imunitii 11$ 1$ 0elula GstemH

Ce!u!a mu!tipotent& primordia!& 6su7& 6stem7& 6matc7& se formea' !a circa 4 sptmni de !a nida(ia 'igotu!ui& ini(ia! !a nive!u! perete!ui sacu!ui vite!in& u!terior n (esutu! +ematopoietic din ficatu! em rionu!ui$ )up natere& celula GstemH ar mai putea fi pus n eviden( n mduva oase!or !ate i !ungi "!a copii# i n mduva oase!or !ate "!a adu!(i#. un numr foarte mic de ce!u!e 6stem7 mai pot fi identificate n circu!a(ie$ ,rimu! derivat a! ce!u!ei 6stem7 este +emocito !astu! " hematopoietic progenitor#& care seamn foarte mu!t cu ce!u!a 6stem7 dar de(ine pro a i! un 6semna! de orientare7 ctre mduva roie +ematogen sau ctre timus$ Exist i un a!t derivat& !imfo !astu! "lymphoid progenitor#$ Ce!u!a 6stem7 se af! !a originea tuturor !inii!or +ematopoietice$ %n func(ie de gradu! de poten(ia!itate exist ce!u!e 6stem7 totipotente "CDE/LM#& p!uripotente& mu!tipotente "CDE/M& GEMM#& ipotente& unipotente "CDE/Eo& CDE/Baso& CDE/Mega#$ ,re'int capacitate de autontre(inere "6se!f/reneCa!7# i generea' descenden(i n !ipsa stimu!i!or antigenici$ Rspunde !a diferite mecanisme de contro! comp!exe$ )in punct de vedere morfo!ogic se aseamn foarte mu!t cu !imfocitu! imunocompetent$ Este foarte uor de distrus de ctre radia(ii dar nu i de ctre c+imioterapice$ )escoperirea metode!or de i'o!are i cu!tivare a ce!u!e!or stem "9<<=# a creat o nou speran(K tratamentu! cu ce!u!e stem ar putea a-uta !a vindecarea unor o!i grave "considerate ast'i ca fiind incura i!e#$ Ce!u!e!e stem fiind progenitori nediferen(ia(i se pot divide i de'vo!ta ntr/o mu!titudine de a!te tipuri de ce!u!e& putnd duce !a formare de (esuturi i organe$ Cercettorii estimea' c aceste ce!u!e ar putea fi fo!osite& n viitor& pentru repararea diferite!or structuri distruse sau n suferin(& dar c+iar i pentru 6sinte'a7 de organe$ Iotui& sunt nc destu! de mu!te pro !eme te+nice care tre uie surmontate$ "Digura nr$9 V Evo!u(ia ce!u!ei 6stem7# 132

11$ 2$ 0elulele implicate n rspunsul imun

Ioate ce!u!e!e sistemu!ui +ematopoietic intervin& n diferite msuri& n imunitate$ :a cum am men(ionat anterior& aceste ce!u!e ac(ionea' ca nite adevra(i 6so!da(i7 "de ex$ LI citotoxice& ce!u!e!e ;H#& care pot avea att o activitatea efectoare ct i de contro! i retro/contro! "6depindu/i condi(ia7 de 6simp!i ostai7#$ 4imfocitele 1 i 5 sunte!emente!e centra!e a!erspunsu!ui imun specific$ Ce!u!e!e 6. sunt ce!u!e fundamenta!e "a!turi de fagocite# n imunitatea nnscut$ =onocitele N macrofagele> neutrofilele> eozinofilele> bazofilele i mastocitele ac(ionea' n diferite momente a!e rspunsu!ui imun$ "lac!etele sanguine intervin n !upta anti/para'itar iar globulele roii particip !a e!iminarea comp!exe!or imune$ Ce!u!e pot reac(iona n mod nespecific& indiferent de natura agentu!ui agresor "ex$ granu!ocite!e ,M;& eo'inofi!e!e& a'ofi!e!e& mastocite!e& monocite!e& macrofage!e& ce!u!e!e dendritice etc# sau pot participa !a o reac(ie specific& condi(ionat de structura mo!ecu!e!or antigenice& prin intermediu! receptori!or "ex$ !imfocite!e#$ Iermenu! generic de !imfocite& inc!ude o mu!titudine de ce!u!e distincte& imposi i! de diferen(iat morfo!ogic "n microscopia o inuit sau c+iar i n microscopia e!ectronic#$ ,e a'a caractere!or morfo!ogice& este totui posi i! identificarea a dou tipuri de !imfociteK / limfocitele mici 9small lymphocytes7& ce!e mai numeroase "circa =>X din numru! tota! a! !imfocite!or#. aici se ncadrea' ma-oritatea !imfocite!or I& !imfocite!or B& ce!u!e!or dendritice i rare!or ce!u!e stem +ematopoietice af!ate n circu!a(ie$ - limfocitele mari cu granulaii 9large granular lymphocytes7& repre'entnd circa >/9>X din tota!u! !imfocite!or$ )intre acestea amintim ce!u!e!e ;H "ucigae n mod natura! J 6natura! Ai!!er7# i !imfocite!e I citotoxice$ :spectu! morfo!ogic nu ne permite s apreciem care este starea de activare ce!u!ar$ )ac fo!osim cu!turi ce!u!are& n pre'en(a unor agen(i mitogeni nespecifici Rex$ fito+emag!utinin& concava!in :& !ipopo!i'a+aride& !ectine cum ar fi ,MM "po4e?eed mitogen# etcS sau a unor antigene specifice& !imfocite!e I sau B af!ate anterior 6n repaus7 cresc n dimensiuni& pre'int modificri !a nive!u! nuc!eu!ui "cromatin fin& citop!asm mai a undent i mai a! astr pe frotiu#& fiind denumiteimunoblaste$

11$ +$ 0lasificarea limfocitelor

C!asificarea !imfocite!or se rea!i'ea' pe a'aK Z func(ii!or i Z identificrii marAeri!or ce!u!ari$ &unciile limfocitelor$ */a demonstrat c pe !ng !imfocite!e B& exist o mare varietate func(iona! de !imfocite I Ra-uttoare "helper& LI+#& supresoare& citotoxice sau 6responsa i!e7 de imunitatea ce!u!arS$ Dunc(iona!itatea !imfocite!or este difici! de studiat n practica curent& mai a!es c o singur ce!u! poate avea mai mu!te func(ii$ Ena dintre te+nici!e de cercetare curent& citometria n f!ux& uti!i'ea' anticorpi monoc!ona!i o (inu(i n urma imuni'rii oareci!or cu !imfocite umane norma!e sau pato!ogice$ MarAerii ce!u!ari sunt 133

nregistra(i cu prefixu! C)& termen derivat din 6 cluster of differentiation7 "c!as de diferen(iere#& nomenc!atur sta i!it n anu! 9<=8$ )e atunci au fost identifica(i peste 433 marAeri sau su /marAeri C)$ Ce!u!e!e stem +ematopoietice i diferite!e ce!u!e cu ro! n imunitate pot fi mpr(ite n grupe i su grupe$ ,entru activarea !imfocite!or este nevoie de dou semna!eK Z unu! care provine de !a antigen Z a!tu! provenit de !a mo!ecu!e!e accesorii de pe suprafaa :,C "B5JC)=3# pentru LI sau de pe LI+ "C)13L# pentru LB$ Limfocite!e care sunt stimu!ate doar de primu! semna! devin neresponsive !a a!te semna!e antigenice i nici nu se activea' pentru a reaciona fa de primu! semna! antigenic$ Etape!e activrii !imfocite!orK Z sinte'a de citoAine dar i de receptori pentru acestea de ctre !imfocite!e naive dar mature Z pro!iferarea !imfocitar "expansiunea c!ona!# / n une!e infecii numru! LI poate crete de >3$333 ori& iar a! LB de >$333 ori Z transformarea !imfocite!or naive n !imfocite efectoare cu ro! n e!iminarea antigenu!ui Z diferenierea !imfocite!or efectoare n !imfocite cu memorie$ :adar& avem de/a face cu trei tipuri de !imfociteK Z naive V mature dar care nu au avut contact cu antigenu!. acestea urmea' s fie distruse n ca'u! n care ntr/o perioad de 9/4 !uni nu au contact antigenic Z efectoare Z cu memorie / care vor reaciona mai rapid !a a doua stimu!are cu ace!ai antigen$

11$ +$ 1$ 4imfocitele 1 '41, '&igura nr$ 2 O =aturarea limfocitelor,

Limfocite!e I sunt ma-oritare n circu!a(ia sanguin& repre'entnd circa 53X din tota!u! !imfocite!or R2N+ sunt LI1 "C)1Y# i1N+ sunt LI= "C)=Y#S$ Limfocite!e I sunt !oca!i'ate !a nive!u! organe!or !imfoide secundare n 'one specia!eK 'ona paracortica! a gang!ioni!or& manonu! !imfoid n -uru! artere!or centra!e sp!enice$ Limfocite!e I sunt imp!icate n principa! n imunitatea mediat ce!u!ar$ ,e de o parte particip !a e!iminarea structuri!or strine dar i a structuri!or proprii modificate "prin m trnire& n urma unei infec(ii& cu mu!tip!icare neop!a'ic# iar pe de a!t parte cooperea' cu !imfocite!e B n rspunsu! imun umora!$ )e fapt& func(ii!e exercitate de LI sunt mu!t mai comp!exe$ Cea mai important func(ie a !imfocite!or I este inducerea unui rspuns sau a unei reac(ii imune specifice !a antigene& prin recunoaterea unor peptide antigenice fixate pe mo!ecu!e!e M0C "comp!ex ma-or de +istocompati i!itate#$ %n acest scop pe !imfocitu! I exist un receptor pentru antigen " 10-#& asociat ntotdeauna cu un comp!ex mo!ecu!ar transductor C) 4$ Linia !imfocitar I se maturea' n dou organeK "a# mduv osoas i " # timus$ )in ce!u!a stem +ematopoietic mu!tipotent "C)41Y& C)4=/#& prima diferen(iere conduce !a apari(ia CDE/L "colony !orming unit,lymphocyte# comun limfocitelor 1 i 5 "C)41Y& C)1>R:Y& C)93Y# din care re'u!t protimocitu!$ ,rotimocitu! prsete mduva roie +ematogen i se cantonea' n cortica!a timic$ 134

Maturi'area timocite!or nu a putut fi studiat !a om& astfe! nct date!e se o (in prin extrapo!area informa(ii!or o (inute experimenta!& !a anima!e de !a orator$ ,rotimocite!e i apoi timocite!e imature se gsesc n cortica!a timic "su capsu!ar#& n contact cu ce!u!e!e epite!ia!e i cu macrofage!e "rare# de !a acest nive!$ :ceste ce!u!e tinere au o capacitate foarte mare de mu!tip!icare$ *e dep!asea' prin cortex spre -onc(iunea cortico/medu!ar i vin n contact cu ce!u!e!e dendritice i cu macrofage!e$ La acest nive! are !oc o nou mu!tip!icare re!ativ intens$ Este de remarcat faptu! c n cursu! acestui proces& doar 9/>X din ce!u!e!e tinere a-ung !imfocite I mature$ Restu!& de ce! pu(in <>X din ce!u!e& mor prin apopto'$ :ctivarea unui !imfocit I specific se face printr/un mecanism du !uK 9$ contactu! "direct# ce!u! / ce!u!& cu o ce!u! pre'entatoare de antigen ":,C#. 8$ stimu!area "indirect# de ctre citoAineK IL/9& IL/2& ID;/g i IL/8$ Limfocitu! produce !a rndu! su att IL/8 ct i !an(u! a a! receptoru!ui I!/8& contri uind !a activarea a!tor LI specifice$ LI sunt activate doar de ctre antigene!e timodependente "ve'i Cap$ 92& paragraf 92$9$8$#. procesu! se desfoar !a distan de !ocu! de ptrundere a! antigenu!ui& i anume n organe!e !imfoide secundare unde o :,C i pre'int structuri!e antigenice$ Consecina activrii LI este transformarea acestuia n !imfo !ast I$ Iipuri de !imfocite I 4imfocitele 1 a@uttoare '& helper> C)1Y, '41!N1!, Limfocitu! I+ este un verita i! 6coordonator7& orientnd rspunsu! imun "RI# ctre RI ce!u!ar sau ctre RI umora!$ Exist cinci su tipuri de LI+ "I+3& I+9& I+8& I+4 i I+95#K / !imfocite!e I+3 sunt !imfocite tinere "su inf!uen(a unor stimu!i mo!ecu!ari& ex$ IL/1& IL/98& se vor transforma n !imfocite I+9 sau n !imfocite I+8#. / !imfocite!e I+9 sinteti'ea' !imfotoxin& IL/8& ID;/m& I;D/n i I;D/b o au ro! foarte important n aprarea anti/vira!& i anti/neop!a'ic "dar i n aprarea anti/fungic i anti/ acterian#& o sunt imp!icate mai a!es n RIC& o stimu!ea' s?itch/u! i'otipic spre IgG8 i IgG4& o amp!ific ro!u! citotoxic a! macrofage!or i stimu!ea' pro!iferarea LIc. / !imfocite!e I+8 sinteti'ea' IL8& IL/1& IL/>& IL/2& IL/93& IL/94. o au ro! mai a!es n RIE& o sunt imp!icate n reac(ii!e de +ipersensi i!itate& o stimu!ea' pro!iferarea LB i secreia de anticorpi. o sunt stimu!ate de semna!e venite de !a a'ofi!e i eo'inofi!e "papaina duce !a sinte'a de IL/1 de ctre a'ofi!e care duce !a stimu!area rspunsu!ui I+8# "9#$ / !imfocite!e I+4 "!imfocite!e I reg!atorii# deprim func ia a!tor !imfocite "C)1Y& C)=Y& LB& ;H#. secret I!/93 "in+i I+9 i I+8& deci RIE i RIC# i IGD/ b "in+i rspunsu! imun#. sunt C)1Y i C)8>Y. / re!ativ recent au fost identificate !imfocite!e I+95. acestea se gsesc !a interfa(a dintre mediu! extern i mediu! intern "ex$ !a nive!u! tegumentu!ui& de/a !ungu! tractu!ui gastro/intestina!#. sinteti'ea' IL/2& IL/95 i I;D/n. o au ro! de protec(ie !a nive!u! acestor suprafe(e& o studii recente au aratat c sunt imp!icate n inducerea i exacer area autoimunitii i inf!amaiei "datorit IL/95#& 135

o activea' RIC "importante n RI prin recrutarea neutrofi!e!or i macrofage!or !a !ocu! infeciei#& o sunt n re!aie cu LI reg!atorii care previn fenomene!e inf!amatorii i media' to!erana imun "8#& o secreia !or este stimu!at de IL/84& o LI+/95 cu memorie reacionea'a fa de antigene!e Candida albicans "4#$ 4imfocitele 1 citoto9ice '1c> C)=Y, *e refer n principa! !a LI C)=Y& cu toate c aceast proprietate a fost o servat i !a une!e LI C)1Y& cu urmtoare!e difereneK Z LIc C)=Y pot !i'a oricare dintre ce!u!e!e organismu!ui care exprim mo!ecu!e 0L: I "0L: / !uman leuAocLte antigen sBstem# Z LIc C)1Y i !imitea' func(ia !a ce!u!e!e care exprim mo!ecu!e 0L: II$ :u mai mu!te ro!uri& de ex$ rea!i'ea' 6supraveg+erea imuno!ogic7 prevenind mu!tip!icarea anar+ic a ce!u!e!or$ )ac de ex$ apar antigene tumora!e& LIc au capacitatea de a !e recunoate& de a se mu!tip!icaNactiva i de a !e distruge$ %n aceast 6supraveg+ere7& LIc sunt a-utate de ce!u!e!e ;H$ )istrugerea antigene!or este indus prin dou mecanismeK Z inducerea apopto'ei prin intermediu! unui receptor a! 7mor ii ce!u!are7& ceea ce duce !a fragmentarea :);/u!ui ce!u!ei int. Z 7atacu!7 asupra ce!u!ei int prin perforine "proteine ce rup mem rana p!asmatic sau !i'o'oma!# i granzine"serin protea'e care !i'ea' su straturi sau activea' diverse protea'e# sinteti'ate i e!i erate de ctre LIc$ LIc au un ro! important n aprarea mpotriva ce!u!e!or infectate vira!$ :ctivitatea !or este intensificat de ID;/g$ Importana activitii !itice a LIc a fost demonstrat att experimenta! "pe mode!e anima!e# ct i !a pacieni care pre'entau defecte a!e citotoxicitii$ Exist sindroame genetice transmise auto'oma! recesiv n cadru! crora este afectat citotoxicitatea sau pre'entnd muta ii !a nive!u! genei ce codific informa ia pentru sinte'a de perforine$ :ceste sindroame au fost asociate cu imposi i!itatea contro!rii infec ii!or vira!e& mai a!es cu CMG& EBG i 0*G "1#$ 4imfocitele 1 inductoare ale !ipersensibilitii nt?rziate *unt ce!u!e care secret IL/8 i n ace!ai timp ID;/g& activatoare pentru a!te !imfocite I& macrofage i ce!u!e!e ;H$ 4imfocitele 1 supresoare '1s> C)=Y, Limfocitu! I supresor este o ce!u! C)=Y& ca i LI citotoxic$ Limfocite!e Is au ro! n reg!area rspunsu!ui imun& men(inndu/! n !imite norma!e$ %n !ipsa Is& orice stimu! antigenic ar putea fi urmat de o pro!iferare anar+ic a unei c!one de !imfocite "ace!e !imfocite dotate cu receptoru! specific pentru respectiva structur antigenic#$ %n mod norma!& ntre popu!a(ii!e de !imfocite I+ i Is exist un ec+i!i ru& care se cuantific prin raportu! I+JIs& raport care tre uie s fie supraunitar$ Exemp!u! ce! mai cunoscut n care va!oarea raportu!ui devine su unitar este infec(ia 0IG J *I):$ O parte dintre !imfocite!e I nu au func(ie efectoare i se transform n 41 cu memorie$ 4imfocitele 1 PQ 'PQ 1 cells, Limfocite!e I mpsunt sec+estrate !a nive!u! ariere!or epite!ia!e sau !a nive!u! focaru!ui inf!amator i manifest citotoxicitate fa de diverse inte$ 136

*unt activate direct de antigen "non/peptide de dimensiuni mici# fr a fi necesar pre'entarea n con-uncie cu M0C$ Reacionea'a fa de extracte!e mBco acteriene$ *unt stimu!ate de grupri!e fosfat din diver i compui precum ;I, "nuc!eotid trifosfat din :); i :R;#$ Ieste efectuate pe anima!e de !a orator care au fost infectate cu 5isteria spp.& 5eischmania spp.& 2ycobacterium spp$& Plasmodium i Salmonella spp$ au artat un nive! de protecie mediu rea!i'at de aceste !imfocite$ *e acumu!ea' !a nive!u! focaru!ui inf!amator n o!i cu imp!icare imun precum artrita reumatoid sau sarcoido'a "cau'a nu este cunoscut#$ *unt imp!icate att n imunitatea nnscut ct i n cea adaptativ& prin Z secreia de citoAine i c+emoAine Z a i!itatea de a a-uta LB s se transforme n !imfocite cu memorie$ 4imfocitele 1 6. '6.1 cells, Limfocite!e I ;Hintervin n RI, i produc cantiti crescute de IL/1$ 7%mprumut7 proprieti att de !a LI ct i de !a ;H$

11$ +$ 2$ 4imfocitele 5 '45, '&igura nr$ 2 O =aturarea limfocitelor,

Limfocite!e B repre'int >X pn !a 9>X din !imfocite!e din snge "433 pn !a 233 e!ementeJmm 4# i constituie ma-oritatea ce!u!e!or din fo!icu!ii !imfatici& gang!ioni i sp!in$ Ro!u! !or esen(ia! este sinte'a anticorpi!or& n cursu! RIE specific$ :u fost denumite astfe! deoarece s/a descoperit c !a psri LB se de'vo!v n bursa !ui Da ricius$ La om LB se de'vo!t n mduva osoas +ematogen "bone marro?#$ Limfocite!e B provin "!a om i !a mamifere# din ce!u!e!e stem +ematopoietice "C)41Y& C)4=/#$ Ioat !inia !imfocitar B "ce!u!e imature sau mature# are marAeri specifici de suprafa( C)9< i C)83& uti!i'a(i pentru identificarea ce!u!e!or B "ex$ n citometria n f!ux#. identificarea prin aceeai metod a marAeru!ui C)93 permite ncadrarea n stadiu! de !imfocit matur$ Limfocitu! B prsete mduva osoas i trece n 6'one!e B7 din organe!e !imfoide secundare "gang!ioni !imfatici& sp!in etc#$ LB 6naiv7 "virgin# este pregtit pentru a rspunde stimu!u!ui antigenic& dei se gsete n stare de repaus& n ateptarea primei stimu!ri antigenice$ %n acest stadiu& LB are urmtoare!e caracteristiciK Z exprim !a nive!u! mem ranei imunog!o u!ine din c!ase!e IgM i Ig). Z exprim receptori pentru inter!euAine!e IL/9 i IL/1. Z exprim receptori pentru comp!ement CR9 "C)4># i CR8 "C)89#$ E!timu! recunoate fragmentu! C4d& component degradat a! fragmentu!ui C4 a! comp!ementu!ui$ :cesta contri uie !a activarea !imfocitu!ui B$ Z exprim receptori pentru anumite !ectine "ex$ ,MM# uti!i'ate in &itro pentru transformarea !imfo !astic a !imfocite!or B& dar i receptori pentru endotoxine acteriene "L,?#$ Iransformarea unui LB naiv ntr/un LB activ i apoi n plasmocit necesit interven(ia succesiv a citoAine!or "ca ntr/o 6cascad7#$ :ctivarea are !oc datorit recunoaterii antigenice dar i datorit secre(iei de IL/9 de ctre ce!u!a pre'entatoare de antigen ":,C# i respectiv secre(iei de IL/1 de ctre I+8$ Limfocitu! B activ exprim 137

receptori pentru a!te inter!euAine& n specia! IL/> i IL/2 i !an(u! a a! IL/8$ LB se va divide i va da natere !a numeroase ce!u!e identice n fo!icu!u! !imfoid secundar$ Limfocitu! B se diferen(ia' progresiv ntr/un !imfo !ast sau imuno !ast care secret IgM$ *u ac(iunea diferite!or citoAine are !oc comutarea i'otipic "isotypic s?itch# de !a IgM !a IgG& Ig: sau IgE. n urma acestei comutri p!asmocitu! va secreta IgG& Ig: sau IgE$ )e exemp!u& su ac(iunea IL/1 are !oc comutarea i'otipic a IgM n IgG sau IgE iar su ac(iunea IL/> n Ig:$ Exist i !imfocite B active care nu se transform n p!asmocite ci persist su form de limfocite 5 cu memorie& cu o durat de via( !ung "asigurnd spre exemp!u protec(ia fa( de o nou m o!nvire& de ex$ dup scar!atinJinfecie cu streptococu! piogen de grup :& !i'ogeni'at#$ Limfocitu! B are urmtoare!e func(iiK 9$ ,re'entarea antigene!or ctre LI. 8$ *inte'a imunog!o u!ine!or "anticorpi!or#$ %n ca'u! antigene!or timo/dependente& are !oc trecerea de !a rspunsu! primar cu secre(ie predominent de IgM& !a un rspuns secundar cu predominen(a IgG sau mai rar a Ig: sau IgE$ %n ca'u! antigene!or timo/independente& se men(ine sinte'a anticorpi!or din c!asa IgM$ Limfo !astu! "lymphoid progenitor# d natere !a trei !inii ce!u!are "LI& LB i ;H#$ Exist o gen "Pa'C7 care este esenia! pentru maturarea LB ">#$

11$ +$ +$ 0elulele 6. '6atural Ailler cells,

;ume!e de ce!u!e ;H a fost dat acestei popu!a(ii ce!u!are datorit puterii !or citotoxice spontane& fr a avea nevoie de un stimu! imun sau de pre'en(a M0C "comp!exu! ma-or de +istocompati i!itate#$ ;umite ini(ia! ce!u!e de c!asa a III/a "nefiind LB sau LI#& u!terior ce!u!e nu!e "pentru c pe suprafa(a !or nu fuseser& nc& pui n eviden( receptori#& n fina! au fost numite celule 6. "6ucigae n mod nativ7& 6natura! Ai!!er7#$Dac parte dintre !imfocite!e mari cu granu!a(ii "large granular lymphocytes#$ *e gsesc n mduva osoas +ematogen& sp!in i n snge!e periferic$ Ce!u!e!e ;H repre'int o !inie primordia! de aprare a organismu!ui "imunitatea nnscut#& pe care ! a-ut s e!imine ce!u!e!e modificate datorit unor infec(ii& sau ce!u!e!e modificate neop!a'ic& n specia! n neop!a'ii +emato!ogice "ex$ !eucemie#$ *pre deose ire de !imfocite!e Ic Z ce!u!e!e ;H nu au ICR "au ns& de ex$& receptori pentru mo!ecu!e de IgG#& Z n ca'u! ce!u!e!or ;H nu exist rspuns imun secundar "de memorie#$

11$ ($ 0elulele prezentatoare de antigen 'antigen presenting cells,

Capacitatea de a pre'enta antigene !imfocite!or I+& iar prin aceasta de a induce un RI specific& este asigurat de dou categorii de ce!u!e pre'entatoare de antigen ":,C#K / ce!u!e!e profesionale J specia!i'ate Z ce!u!e!e dendritice& Z monocite!e J macrofage!e i Z !imfocite!e B. / ce!u!e!e ocazionale "ndep!inesc func(ia doar n anumite condi(ii de activare ce!u!ar# Z neutrofi!e!e& Z ce!u!e!e endote!ia!e i 138

Z ce!u!e!e epite!ia!e$ Ce!u!e!e pre'entatoare de antigen ":,C# au urmtoare!e funcii "Digura nr$ 4#K Z recunosc antigene!e I dependente prin receptorii mem ranari& !e endocitea' i pre!ucrea'& Z transport antigene!e native de !a esuturi !a organe!e !imfoide secundare& Z pre'int antigene!e native LI urmnd se!ecia c!onei de !imfocite specifice ace!ui antigen& Z activea' fie LIc fie LI+$ 0elulele dendritice se gsesc n aproape toate esuturi!e organismu!ui& inc!u'nd snge!e i organe!e !imfoide$ La nive!u! esuturi!or periferice formea' o reea care se extinde i n spaii!e dintre ce!u!e!e parenc+imatoase astfe! nct pot detecta orice microorganism af!at n acea 'on$ Ce!u!e!e dendritice posed dou sisteme de supraveg+ere imuno!ogicK Z macropinocito' "n fiecare or inger ec+iva!entu! vo!umu!ui !or. nu a teapt pasiv apariia antigenu!ui care s !e stimu!e'e#& Z au pe mem ran mai mu!te tipuri de receptori pentru mai mu!te tipuri de particu!e$ *unt c!asificate& n func(ie de distri u(ia n organism i de particu!arit(i!e fenotipice& n trei mari c!ase i ase tipuriK a#$ 0elule dendritice tisulare Z ce!u!e Langer+ans V C)L& care !a nive! cutanat formea' un strat continuu ntre derm i epiderm "dar !e gsim i !a nive!u! tu u!ui digestiv i organe!or genita!e#& Z ce!u!e intersti(ia!e / C)I& care se gsesc n interstiiu! esuturi!or. #$ 0elule dendritice limfoide "din organe!e !imfoide secundare# Z ce!u!e interdigitate / C)I)& n arii!e I dependente din organe!e !imfoide secundare& Z ce!u!e fo!icu!are / C)D& n arii!e B dependente din organe!e !imfoide secundare. c#$ 0elule dendritice circulatorii Z ce!u!e sanguine / C)*& n vase!e sanguine& af!ate n tran'it& Z ce!u!e !imfatice& 6v!uroase7 / C)G& n vase!e !imfatice& af!ate n tran'it$ Ioate ce!u!e!e dendritice au origine medu!ar& provenind din aceeai entitate ce!u!ar / C)* "o parte dintre C)* ptrund n (esutu! cutanat i mucoase& iar a!t parte n intersti(iu#$ ,ot s ndep!ineasc func(ia de :,C deoarece pre'int receptori de tip CR& DcmR i sinteti'ea' mo!ecu!e M0C II "cu excep(ia C)D#$ :adar& ce!u!e!e dendritice sunt e!i erate n circu!aie din mduva osoas +ematogen i se transform n C)*$ )e aici pot urma dou ciK Z n esutu! cutanat se transform n C)L "captea' antigene!e opsoni'ate#& apoi iau ca!ea vase!or !imfatice transformndu/se n C)G& a-ung !a nive!u! organe!or !imfoide secundare unde se transform n C)I) care pre'int pe mem rana epitopi n con-uncie cu M0C II$ Z n interstiiu se transform n C)I& apoi fie iau ca!ea vase!or !imfatice " i urmea' drumu! de mai sus#& fie trec n circu!aie& se transform din nou n C)* i a-ung n sp!in unde fie o a-ung periarterio!ar "'ona cu LI# i se transform n C)D care repre'int fi!tre pentru antigene!e so!u i!e& o a-ung n -uru! 'onei periarterio!are "'ona cu LB# i se transform n C)I)$ *u !iniem c este vor a despre aceeai ce!u! dendritic& n circu!aie prin organism. n funcie de !ocu! n care a-unge are a!te caracteristici structura!e i funciona!e$ Ce!u!e!e dendritice tipice "C)L& C)I& C)I)# au form neregu!at& cu pre!ungiri numeroase& !ungi i efi!ate "de unde vine i denumirea !or#$ %n citop!asma ce!u!e!or dendritice se gsesc numeroase 139

mitocondrii$ C)D nu au att de mu!te pre!ungiri i se dispun n grme'i$ C)* au aspect rotund ova!ar iar C)L sunt ce!u!e v!uroase$ :u ro! important n maturi'area precursori!or LI$ Induc to!erana LI& e!iminnd LI autoreactive "ce!e care !a nive! timic au interac ionat cu M0C i ar putea s reacione'e !a fe! de puternic i cu ce!u!e!e somatice norma!e din organismu! uman i s genere'e autoimunitatea#$ :stfe!& C) e!imina LI care au scpat se!ec iei negative "ve'i Cap$ 93& paragraf 93$8$9$#$ *e pare c aceste ce!u!e intervin n dec!anarea RI naintea macrofage!or$ =onocitele N macrofagele pot fagocita exo/antigene!e ntr/o vacuo! numit endo'om primar$ Du'iunea endo'omi!or secundari cu !i'o'omii permite degradarea antigene!or n peptide imunogenice$ Mo!ecu!e!e M0C II& produse !a nive!u! reticu!u!ui endop!asmic& pot 6ncrca7 aceste peptide$ Dago/ !i'o'omii fu'ionea' cu mem rana p!asmatic i astfe!& peptidu! de pe M0C II se exprim !a suprafa(a extern a macrofage!or$ Macrofage!e repre'int :,C ma-oritare n organism& ns nu toate pot ndep!ini func(ia de :,C& respectivK Z ce!e care nu au capacitatea s func(ione'e ca :,C vor rmne imp!icate n rspunsu! inf!amator& Z ce!e!a!te vor func(iona ca :,C n cinci etape 9$ captarea :g "proces imuno!ogic nespecific& mediat de receptori#. 8$ endocitarea :g captate "rea!i'at doar de ctre macrofage!e activate meta o!ic#. 4$ pre!ucrarea :g native captate "are !oc !a nive! !i'o'oma! iar !a fina!u! ei& rmne un epitop& format dintr/o +apten cu specificitate maxim i o protein 6carrier7#. 1$ conservarea epitopi!or n anumite sectoare su ce!u!are "n acest fe! este asigurat autontre(inerea RI n timp#. >$ pre'entarea epitopi!or pe mem rana :,C& cup!a(i n permanen( cu mo!ecu!e M0C$ *istemu! MM exprim mo!ecu!e M0C II& mai a!es dup activarea prin interferonu! gamma "ID;/g#$ )up contactu! cu !imfocitu! I& macrofage!e secret IL/9 i IL/2 i I;D/a. I;D/a activea' RI i procesu! inf!amator !oca!$ 4imfocitele 5 pot func(iona ca :,C profesiona!e numai n condi(ii de activare meta o!ic$ :u capacitatea de a recunoate epitopii conforma(iona!i ai antigene!or i de a/i pre'enta !imfocite!or I "de peste 43 de ani a fost dovedit faptu! c RI !a antigene!e timo/dependente necesit cooperarea LB/LI#$ ,re'int pe suprafa(a !or receptori de tip CR i DcmR i pot sinteti'a mo!ecu!e M0C II$ LB recunosc i pre'int numai :g so!u i!e$ Exist studii care afirm faptu! c LB au o mai mare eficien( n procesu! de pre'entare a! antigene!or n compara(ie cu macrofage!e$ LB naive dar mature "nc nu au avut contact cu antigenu!& dar au fost maturate n mduva osoas +ematogen# sunt stimu!ate de antigen$ :g este captat prin intermediu! BCR "receptor pentru antigen de pe LB#$ LB captea' antigenu!& ! procesea'& pre'int apoi epitopii n comp!ex cu mo!ecu!e M0C II spre LI+ C)1Y$ :cesta din urm trimite semna!e ctre a!te LB prin citoAine i mo!ecu!e de suprafa( iar LB ncep s pro!ifere'e& se transform n !imfo !aste B& apoi n p!asmocite care vor secreta anticorpi$

140

11$ 5$ Sistemul 'sistemul ==,

mononuclear

fagocitar

=onocitele N macrofagele repre'int o !inie ce!u!ar cu func(ie important n imuno!ogie& prin interven(ia !or n imunitatea natura!& n pre'entarea antigenic i n reac(ia imun specific$ ,rincipa!e!e func(ii a!e sistemu!ui MM sunt repre'entate deK Z recunoaterea structuri!or strine "non/se!f# sau modificate& Z fagocitarea& pre!ucrarea i pre'entarea acestora "n context M0C#& Z citotoxicitate& citostatism& Z secre(ie a diferite!or mo!ecu!e "ex$ IL/9& I;D/n# i Z reg!area reac(ii!or n cadru! rspunsu!ui imun$ Macrofage!e& a!turi de ce!u!e!e dendritice i ce!u!e!e epite!ia!e& formea' sistemu! reticu!o/+istiocitar "*R0#$ Macrofage!e pot fi o servate n toate (esuturi!e$ *e formea' n mduva osoas +ematogen& dintr/un precursor comun mono !ast/mie!o !ast i cnd devin mature poart nume!e de monocite$ %n acest stadiu& mo!ecu!e!e M0C II fie nu exist fie sunt s!a exprimate& ca semn a! unui status func(iona! redus "devin foarte ine repre'entate dup stimu!are#$ Monocite!e circu! n snge 2/= ore& dup care migrea' n (esuturi unde iau nume diferite i ndep!inesc func(ii diferiteK +istiocite n (esutu! con-unctiv. ce!u!e g!ia!e "microg!ii# n (esutu! nervos. osteoc!aste. macrofage a!veo!are pu!monare. ce!u!e Huppfer n ficat. macrofage sp!enice. macrofage peritu u!are n rinic+i. macrofage gang!ionare& n mduva osoas i timus "macrofage!e din aceste organe nu tre uie confundate cu ce!u!e!e dendritice& care pot avea& !a rndu! !or& o capacitate fagocitar fa( de !imfocite!e n apopto'#$ Monocite!e J macrofage!e pre'intreceptori pentru car o+idra(i& receptori pentru M/C*D& receptori pentru imunog!o u!ine i comp!ement$ %n cadru! procesu!ui de recunoatere& fagocitare i pre!ucrare a structuri!or strine sau a structuri!or proprii modificate& spre deose ire de ,M; care distrug comp!et structuri!e fagocitate& sistemu! MM produce un anumit grad de distrugere& cu conservarea grupri!or specifice& necesare stimu!rii rspunsu!ui imun$ Citotoxicitatea exercitat de macrofage poate fi Z direct "n cursu! procesu!ui de fagocito'#& Z n urma contactu!ui cu mem rana ce!u!ei (int sau Z prin citotoxicitate mediat ce!u!ar& dependent de anticorpi ":)CC# "n acest ca'& anticorpii se fixea' cu captu! Da pe epitopii ce!u!ei (int i cu fragmentu! Dc de macrofag#$ Macrofagu! produce su stan(e !itice cu care perforea' mem rana ce!u!ei (int "asemntor cu ac(iunea :)CC a ce!u!e!or ;H#$ Macrofage!e secret un numr foarte mare de su stan(eK Z cea mai mare parte a factori!or sistemu!ui comp!ement& Z en'ime proteo!itice "ex$ co!agena'e& serinprotea'e& +idro!a'e#& Z proteine cu ro! n ade'iunea ce!u!ar "ex$ fi ronectin#& Z factori de coagu!are& 141

Z inter!euAine "IL/9& IL/2& I;D/a& factoru! de cretere a! trom ocite!orJfi ro !aste!or& factoru! de stimu!are a! co!onii!or de granu!ociteJgranu!ocite/macrofage& endorfine etc# etc$ Etape!e fagocito'ei "*c+ema nr$ 9#K 9$ Migrarea macrofage!or !a !ocu! infeciei& 8$ :derarea macrofage!or !a ce!u!a int& 4$ Ingestia ce!u!ei int& 1$ Dormarea fago!i'o'omu!ui& >$ Inactivarea intrace!u!ar a ce!u!ei int& 2$ )igestia intrace!u!ara a ce!u!ei int$ Iat cteva studii interesante !egate de func(ii!e macrofage!or i modu! n care acestea interacionea' cu diferite!e microorganisme$ Lipoara inomananu! "L:M# este considerat unu! din factorii de viru!en ai 2ycobacterium tuberculosis. */a demonstrat c L:M este incorporat n p!ute!e !ipidice din interioru! mem ranei macrofage!or prin intermediu! g!ico'i!/fosfatidi!/ino'ito!ui ducnd !a reducerea maturrii fago'omi!or i prote-nd astfe! ce!u!a fagocitat "2#$ Ioxina pertusis "I,# produs de Bordetella pertussis este imp!icat n tusea convu!siv$ */a studiat interre!aia dintre I, i macrofage!e a!veo!are n cursu! procesu!ui infecios$ La un !ot de oricei s/au 7e!iminat7 macrofage!e a!veo!are ceea ce a condus !a intensificarea manifestri!or procesu!ui infec ios& cu toate c imediat s/a produs un inf!ux de neutrofi!e !a !ocu! infec iei$ Mai mu!t dect att& !ipsa macrofage!or a dus !a dec!anarea procesu!ui infecios c+iar i cu tu!pini care erau deficitare n sinte'a I, "5#$ Endocardita poate fi cau'at de streptococii ora!i$ Mecanismu! nu este comp!et e!ucidat& dar se pare c monocite!e au un ro! important$ )ei ce!u!e!e monuc!eare din snge!e periferic sinteti'ea' titruri crescute de IL/98& monocite!e tind s dispar$ :cest !ucru scoate n eviden faptu! c monocite!e infectate streptococic se transform n ce!u!e dendritice secretoare de IL/98 i nu n macrofage$ Ce!u!e sanguine mononuc!eare periferice de !a su ieci sntoi au fost infectate cu ase tu!pini de streptococi ora!i$ */a o servat c monocite!e stimu!ate de aceste antigene exprim fenotipu! i funcia ce!u!e!or dendritice "=#$ Mai mu!te studii au artat c 2. leprae activea' puine macrofage i ce!u!e dendritice$ */a demonstrat c !a nive!u! monocite!or naive 2. leprae induce nive!uri crescute de citoAine ce in+i monocite!e$ 2. leprae este imp!icat att ntr/o stimu!are ct i ntr/o in+i are a monocite!or "<#$

11$ 8$ #lte celule implicate n rspunsul imun

6eutrofilele *unt ce!e mai a undente granu!ocite din circu!aia periferic$ ;eutrofi!e!e intervin nK Z imunitatea natura! prin fagocito' i Z imunitatea specific& datorit receptori!or proprii pentru imunog!o u!ine i comp!ement& n co!a orare cu !imfocite!e i a!te :,C$ ,rincipa!ii factori care atrag ,M; !a nive!u! focaru!ui infec(ios suntK Z comp!exe!e :g/:c& Z su componenta C>a a sistemu!ui comp!ement& 142

Z deriva(ii acidu!ui ara+idonic "ex$ !eucotriena B1#$ )up fagocitare& ,M; uti!i'ea' pentru degradarea structuri!or strine diferite en'ime precumK !i'o'im& proteina'e neutre "ex$ e!asta'e#& +idro!a'e acide "ex$ g!icerofosfata'e#$ *unt genera(i i radica!i activi de oxigen$ */a studiat re!aia ntre neutrofi!e i macrofage n cadru! infeciei cu 2ycobacterium tuberculosis. )up infectarea experimenta! a co ai!or& neutrofi!e!e au fagocitat micro u! i au secretat IL/= i I;D/n "cu ro! activator asupra macrofage!or#$ ;eutrofi!e!e i macrofage!e au fost pre!evate i cu!tivate mpreun i separat& apoi infectate$ IL/= a fost detectat !a nive!e mu!t crescute n cu!turi!e care conineau att macrofage ct i neutrofi!e n comparaie cu situaia n care cu!turi!e conineau separat macrofage& respectiv neutrofi!e$ */au fo!osit mai mu!te te+nici de cu!tivare i s/a a-uns !a conc!u'ia c i I;D/ n este !a un nive! mai na!t n cu!turi!e ce con ineau am e!e tipuri de ce!u!e$ E!terior& cu!tura a fost tratat cu anticorpi po!ic!ona!i anti I;D/n iar rspunsu! macrofage!or !a stimu!area neutrofi!e!or infectate a fost comp!et anu!at$ :cest studiu demonstrea' c I;D/n produs de neutrofi!e!e infectate ar putea fi responsa i! de activarea macrofage!or a!veo!are "93#$ 3ozinofilele Eo'inofi!e!e repre'int n mod norma! ntre 9X i 4/>X din !eucocite!e sanguine$ ,rocentu! eo'inofi!e!or crete n a!ergii sau n infec(ii!e para'itare$ Dunc(ia !or fagocitar& prin receptorii de IgG i IgE i mecanismu! :)CC& este re!ativ !imitat$ Iotui& eo'inofi!e!e pot fagocita fungi& comp!exe :g/:c& acterii$ Granu!e!e !or con(in produi toxici pentru diferi(i para'i(i$ ,e de a!t parte& eo'inofi!e!e produc +istamina' i ari!su!fata' care inactivea' +istamina i respectiv !eucotriene!e produse de mastocite$ ,rin aceti factori se reduce rspunsu! inf!amator i migrarea !eucocite!or n focaru! infec(ios$ Mai mu!te studii au demonstrat ro!u! eo'inofi!e!or n cadru! imunit ii nnscute i adaptative ndreptate mpotriva infecii!or cu para'ii$ ;u a fost dovedit c eo'inofi!e!e ar ini ia rspunsu! imun fa de para'ii$ ,!ecnd de !a ipote'a c eo'inofi!e!e ar putea fi ce!u!e pre'entatoare de antigen n infec ii!e para'itare& eo'inofi!e!e au fost expuse !a un anumit para'it i s/a examinat expresia diferii!or marAeri de suprafa imp!icai n activarea ce!u!ar$ */a remarcat o cretere de 2 ori a C)2< i M0C II& de 1 ori a C)=2 "mo!ecu!a costimu!atoare pentru LI#$ : i!itatea eo'inofi!e!or de a pre'enta antigenu! a fost exp!orat i prin cu!tivarea !or mpreun cu LIC)1Y$ Eo'inofi!e!e au avut capacitatea de a transforma LI naive n LI+8 productoare de IL/> "99#$ 5azofilele i mastocitele Con(in granu!e metacromatice i receptori pentru IgE$ :u ro! n reac(ia de +ipersensi i!itate mediat umora! "tip I#$ ,rincipa!u! mediator n dec!anarea 0* de tip I este +istamina$ :m e!e sunt imp!icate n aprarea anti/para'itar$ =astocitele nu se gsesc n cantitate mare n snge& dar sunt nt!nite !a nive!u! esuturi!or con-unctive n apropierea vase!or sanguine i !imfatice& aproape de sau n interioru! nervi!or i su epite!ii!e organe!or care vin n contact cu mediu! extern "p!mn& intestin& pie!e#$ 5azofilele se diferenia' i maturea' n mduva osoas +ematogen& apoi circu! prin snge$ :tt a'ofi!e!e ct i mastocite!e secret citoAine dar spre deose ire de mastocite& a'ofi!e!e secret i IL/1$ : fost studiat un eventua! ro! n diferen ierea !imfocite!or +e!per spre !inia I+8 "proces care necesit IL/1# "98#$ 143

: fost demonstrat pre'ena a'ofi!e!or n gang!ionii !imfatici& n apropierea LI ca i faptu! c secreia de IL/1 poate fi dec!anat de un stimu! independent de IgE "94#$ Mastocito'a "Digura nr$ 1# / Mastocito'a# este o oa! n care apare +iperp!a'ia mastocite!or cu exces de mediatori !a nive!u! pie!ii& tractu!ui gastrointestina!& mduvei osoase +ematogene& ficatu!ui& sp!inei i gang!ioni!or !imfatici$ Incidena o!ii este de 4/5J9$333$333 !ocuitori$ ,oate aprea !a orice vrst "va!ori!e ce!e mai mari sunt nregistrate n primii doi ani de via i n decada a treia i a patra#$ *e datorea' mutaiei genei ce activea' factoru! de cretere pentru mastocite$ "lac!etele ,!ac+ete!e au un ro! accesoriu n reac(ia imun$ E!e con(in serotonin i exprim receptori pentru IgG i IgE$ ,!ac+ete!e ader !a endote!iu! vascu!ar& se agreg i e!i erea' su stan(e care cresc permea i!itatea capi!ar i activea' sistemu! comp!ement$ )atorit Ig fixate pe mem rana !or& p!ac+ete!e pot adera !a para'i(i i pot e!i era radica!i !i eri ai oxigenu!ui cu efect toxic pentru acetia$ %lobulele roii :!turi de ro!u! principa! de a transporta oxigenu! !a (esuturi i ioxidu! de car on !a p!mni& g!o u!e!e roii de(in receptori pentru sistemu! comp!ement& faci!itea' transportu! comp!exe!or imune din snge !a ce!u!e!e Huppfer din ficat& prin fixarea !or pe receptorii pentru comp!ement$

11$ )$ 3valuarea cunotinelor

Ena din urmtoare!e afirma(ii !egate de ce!u!a stem este adevratK :$ *e formea' !a circa 4 !uni de !a nida(ia 'igotu!ui. B$ ) natere +emocito !astu!ui i !imfo !astu!ui. C$ ,oate fi gsit n mduva spina!. )$ *e af! !a originea unor !inii +ematopoietice$ 8$ Legat de !imfocite& o afirma(ie este fa!sK :$ LI sunt ma-oritare n snge. B$ LI se gsesc n paracortica!a gang!ioni!or i manonu! !imfoid din -uru! artere!or centra!e sp!enice. C$ LI induc o reac(ie specific antigenic. )$ LB au ro! esen(ia! n sinte'a anticorpi!or n cursu! RIC specific$ 4$ LI+K :$ LI+9 stimu!ea' s?itch/u! i'otipic spre IgM. B$ LI+3 sunt !imfocite tinere care dau natere ce!or!a!te tipuri de !imfocite. C$ LI+8 sunt imp!icate n aprarea antineop!a'ic. )$ LI+95 duc !a reac(ii de +ipersensi i!itate. E$ LI+3 generea' inf!ama(ie tisu!ar$ 1$ Ena din urmtoare!e ce!u!e nu este :,CK :$ Ce!u!a Langer+ans. B$ Ce!u!a dendritic. C$ Monocitu!Jmacrofagu!. )$ LI >$ Eo'inofi!e!eK :$ ,rocentu! !or crete n a!ergii sau infec(ii para'itare. 144 9$

B$ *unt ma-oritare n infec(ii!e acteriene. C$ %n mod norma! repre'int >3X din !eucocite!e sanguine. )$ ,ot duce !a o oa! numit mastocito'$

12$ 0omple9ul ma@or de !istocompatibilitate 12$ 1$ 7efiniie i istoric

Comp!exu! ma-or de +istocompati i!itate "=C0# uman& sau sistemul C4#& corespunde unor mo!ecu!e!e exprimate pe mem rana ce!u!ar$ :u fost descoperite ca alloantigene "alloantigen ] antigen ce exist n forme a!ternative ] a!e!e n cadru! unei specii.alloantigenul induce rspuns imun atunci cnd este transferat !a indivi'ii din aceeai specie& crora !e !ipsete respectiva form a antigenu!ui. exemp!uK sistemu! :BO a! grupe!or sangvine# de care depindea compati i!itatea grefe!or cutanate sau de organ$ En fragment de (esut reco!tat de !a o ga'd i grefat !a un receptor diferit& c+iar dac face parte din aceeai specie& este de regu! e!iminat$ )ac dup e!iminare se ncearc o nou grefare& cu ace!ai tip de (esut& e!iminarea este mai rapid$ ,ornind de !a aceste o serva(ii s/a pus nume!e de antigene de !istocompatibilitate Rprimu! ro! identificat pentru acestea "dar existen(a !or nu este !egat doar de fenomenu! de compati i!itateJrespingere a grefe!or de (esut sau organS$ E!iminarea (esuturi!or este contro!at genetic& de mai mu!te gene care codific pentru sinte'a de proteine diferite !a su iec(i diferi(i "gene de +istocompati i!itate#$ Exist antigene ma@ore de +istocompati i!itate "=C0# i antigene minore "situa(ie n care e!iminarea grefe!or are !oc& de regu!& tardiv#$ %n(e!egerea acestor fenomene este !egat de 4 descoperiri succesiveK Z 0omple9ul ma@or de !istocompatibilitate$ Cercetri!e !ui Gorer "9<24# pe grefe tumora!e pre!evate de !a un oarece i grefate !a a!tu!& au artat c grefa este respins n ca' de +isto/ incompati i!itate sau to!erat n ca' de +isto/compati i!itate$ Re-etu! sau to!eran(a sunt dictate genetic$ :ceasta a dus !a descoperirea sistemu!ui ma-or numit 08 !a oarece i a mai mu!tor sisteme minore$ E!terior& existen(a M0C a fost confirmat !a toate mamifere!e& regiunea fiind denumit n func(ie de specie "ex$ 08 !a oarece& C+L: !a cimpan'eu#$ Z Sistemul C4#$ %n 9<>= se pune n eviden(& n seru! unui pacient cu ap!a'ie medu!ar i po!itransfu'at& un a!!oanticorp care ag!utinea' !eucocite!e a!tor su iec(i$ :ceasta st !a originea descoperirii sistemu!ui a!!otipic 0L: "human leucocyte locus A#& eviden(iat !a nive!u! !eucocite!or& apoi !a ma-oritatea ce!u!e!or$ Exist o mpr(ire a sistemu!ui 0L: pe mai mu!te gene 0L:/:& 0L:/B& 0L:/C& 0L:/)R& 0L:/), i 0L:/)c$ *tudiu! supravie(uirii grefe!or cutanate& ntre donor i receptor 0L: identic sau diferit a dovedit c sistemu! 0L: corespunde genetic i func(iona! cu M0C uman$ Z -spunsul imun$ Ro!u! fi'io!ogic a fost descoperit u!terior$ ,roprietatea de a rspunde !a un anumit antigen depinde de gene!e M0C& numite din acest motiv gene a!e rspunsu!ui imun$ )o+ertB i ?inAerage! au demonstrat n 9<51 c rspunsu! imun este !imitat de comp!exu! ma-or de +istocompati i!itate "M0C# individua!$ 145

12$ 2$ Structur i clasificare

*istemu! 0L: cuprinde un ansam !u de gene !oca!i'ate pe un segment a! ra(u!ui scurt a! cromo'omu!ui 2 "Digura nr$ 9#$ Gene!e 0L: posed trei caracteristici importanteK 9$ polimorfismul - fiecare gen este po!ia!e!ic "cu excep(ia 0L:/)R:#& fiind eviden(iate peste >3 de a!e!e n sistemu!M0C uman. aceasta este principa!a caracteristic a 0L: ce face ca organismu! uman s fie capa i! de recunoaterea a mi!iarde de antigene din natur prin arsena!u! de M0C cu conformaie specific fiecrui antigen$ 8$ codominana - !a un su iect +etero'igot& sunt exprimate dou a!e!e diferite. 4$ legtura str?ns /toate gene!e situate pe ace!ai cromo'om se transmit n !oc descendentu!ui& su form de +ap!otip$ Mo!ecu!e!e 0L: apar(in superfami!iei imunog!o u!ine!or& mode!u! !or structura! de a' fiind motivu! imunog!o u!inic cu o punte disu!fidic intramo!ecu!ar$ *istemu! 0L: este mprit n dou grupe principa!eK 0L: c!asa I i 0L: c!asa II& denumirea respectnd crono!ogia descoperirii !or& i nu organi'area pe cromo'om$ Exist i 0L: c!asa III "nu este imp!icat n +istocompati i!itate#$ =oleculele C4# clasa I :ceste mo!ecu!e sunt +eterodimeri forma(i prin !egtur noncova!ent ntre un !an( greu po!imorf a i un !an(uor nonpo!imorf b8m "Digura nr$ 8# Z lanul greu a "11 A)a# este o protein transmem ranar cu po!imorfism a!e!ic& codat de o gen a sistemu!ui 0L:. cuprinde 4 domenii extrace!u!are& o por(iune transmem ranar i o parte intracitop!asmatic scurt. Z lanul R2m "99&> A)a# este codat de o gen de pe cromo'omu! 9> i cuprinde un singur domeniu. este extrace!u!ar& !egat noncova!ent de !an(u! a$ Mo!ecu!e!e C4#-I sunt pre'ente pe ma@oritatea celulelor organismului& formnd pe suprafaa acestora un receptor constitutiv$ )intre ce!u!e!e anuc!eate& aceste mo!ecu!e sunt adesea a sente !a nive!u! g!o u!e!or roii dar pre'ente n cantitate mare !a nive!u! p!ac+ete!or sanguine$ Expresia !or pe ce!u!e!e nuc!eate este varia i!& n func(ie de tipu! ce!u!arK pe !imfocite!e I sau B i po!imorfonuc!eare sunt exprimate 931/>q93> mo!ecu!eJce!u! n timp ce pe +epatocite sunt s!a exprimate iar pe ce!u!e!e nervoase i spermato'oi'i aproape !ipsesc$ ,entru 0L:/I exist 4 gene ce codific antigene ma-ore de +istocompati i!itateK 0L:/:& 0L:/B& 0L:/C i 4 gene pentru antigene minoreK 0L:/E& 0L:/D& 0L:/G$ =oleculele C4# clasa a II-a :ceste mo!ecu!e sunt +eterodimeri cuprin'nd un !an( po!ipeptidic a i un !an( po!ipeptidic b "Digura nr$ 4# Z lanul greu a '44/41 A)a# cuprinde dou domenii externe a9 i a8& o por(iune transmem ranar i o termina(ie car oxi!ic scurt intracitop!asmatic. Z lanul uor R '8= A)a# are o structur asemntoare& cu dou domenii externe b9 i b8$ =oleculele clasei a II-a au o distri u(ie mu!t mai restrns n compara(ie cu moleculele clasei I$ E!e sunt exprimate pecelulele prezentatoare de antigen ":,C#K 146

Z ce!u!e dendritice "ce!u!e Langer+ans din pie!e& ce!u!e interdigitate gang!ionare i din timus& ce!u!e dendritice din epite!iu! ci!or respiratorii#& Z monocite J macrofage i Z !imfocite B$ Limfocite!e I nu exprim astfe! de mo!ecu!e dect dup activare$ Mo!ecu!e!e c!asei a II/a au fost descoperite i !a nive!u! endote!iu!ui vascu!ar i a! ce!u!e!or epite!ia!e a!e intestinu!ui gros$ %n ca'uri pato!ogice& mo!ecu!e!e c!asei a II/a au fost depistate !a nive!u! ce!u!e!or b din insu!e!e !ui Langer+ans n dia etu! insu!inodependent& a! cana!e!or i!iare n ciro'a i!iar primitiv i a! ce!u!e!or tiroidiene n afec(iuni!e tiroidiene autoimune$ Expresia mo!ecu!e!or este indus de mediatori precumK ID;/g& I;D/a i b& IL/1& IL/94 i GM/C*D cu ro! esenia! n rspunsu! imun$ ,rostag!andina E8 in+i sinte'a !or pe monocite J macrofage$ Regiunea 0L:/II conine gene ce codific 0L:/)R& )c& ),& )M& i pe !ng acestea& cteva mo!ecu!e accesoriiK ,*MB=& ,*MB<& I:,9& I:,8& BI;L8$ =oleculele C4#-III nu sunt imp!icate n +istocompati i!itate$ *unt tota! diferite de ce!e de c!ase!e I i II$ ;u se af! ataate pe mem rane!e ce!u!are i nu intervin n recunoaterea peptide!or antigenice$

12$ +$ -oluri
Limfocite!e I prote-ea' organismu! uman de 8 mari categorii de agen(i patogeniK virusuri!e& care preiau comanda ce!u!ei pe care o infectea' "devenind astfe! antigene endogene# i acterii!e care se rep!ic autonom& ma-oritatea extrace!u!ar$ Ce!e 8 c!ase a!e M0C sunt esen(ia!e n recunoaterea i rspunsu! imun fa de peptide derivate din 6agresori7$ %n 7!upta7 dintr/o infec(ie vira!& virusu! este e!iminat de ctre LI C)=Y care recunoate peptide vira!e endogene ataate de M0C/I$ %n sc+im & o acterie e e!iminat prin fagocitare de ctre macrofage sau neutrofi!e$ LI C)1Y recunoate peptide!e acteriene !egate de M0C/II i direc(ionea' rspunsu! imun ctre activarea macrofage!or i produc(ia de anticorpi care opsoni'ea' acteria$ Mo!ecu!e!e de +istocompati i!itate au aadar un ro! fundamenta! n pre'entarea peptidu!ui antigenic ctreK Z !imfocitu! I +e!per / 0L:/II sau Z !imfocitu! I citotoxic / 0L:/I$ %n aceast comunicare interce!u!ar intr n contact 4 mo!ecu!eK Z 0L: Z peptidu! antigenic Z ICR$ -olul moleculelor C4# clasa I :u ro! n principa! n reac(ia imun care imp!ic interven(ia LIc$ Mo!ecu!e!e 0L: I pre'int un peptid endogen sinteti'at de o ce!u! contaminat de o acterieJun virusJun para'it cu de'vo!tare intrace!u!ar sau un peptid endogen re'u!tat din degradarea unor ce!u!e se!f tumora!e sau m trnite ctre receptoru! de antigen "ICR# a! !imfocitu!ui I C)=Y$ *e va o (ine astfe! un rspuns imun ce!u!ar prin 147

activarea i mu!tip!icarea LIc avnd ca re'u!tat !i'a ce!u!e!or (int ce au pre'entat antigenu! prin 0L:/I$ "Digura nr$ 1# -olul moleculelor C4# clasa a II-a E!e intervin n principa! n rspunsu! imun n care sunt imp!icate :,C i LI+$ Mo!ecu!e!e 0L: II pre'int !imfocitu!ui I+ C)1Y peptide de origine exogen& provenite din proteine!e endocitate i degradate de :,C$ "Digura nr$ ># EtapeK a# Legarea antigenu!ui exogen de mo!ecu!a 0L: c!asa IIK 9$ Endocito'a - particu!e!e antigenice " acterii& proteine strine# sunt interna!i'ate nespecific de monocite J macrofage sau specific de !imfocite!e B prin IgM$ E!e urmea' ca!ea endocito'ei. 8$ Generarea peptide!or antigenice / prin fu'ionarea endo'omi!or cu !i'o'omii& proteine!e sunt degradate n peptide prin activarea protea'e!or !i'o'oma!e !a un p0 acid. 4$ :socierea cu 0L: II - mo!ecu!e!e 0L: c!asa II/a sinteti'ate n reticu!u! endop!asmic sunt asociate& su forma unui comp!ex& cu o protein accesorie& !an(u! invaria i! II$ :ceasta mpiedic !egarea peptide!or endogene de 0L:/II prin !ocarea situsu!ui de !egare n timpu! sinte'ei sa!e i permite !egarea peptide!or exogene prin distrugerea !an(u!ui dup terminarea sinte'ei. 1$ Irecerea prin mem rana ce!u!ar - ansam !u! 0L:/II/peptid exogen este exprimat !a suprafa(a :,C$ "Digura nr$ 2# # Interac(iunea ntre :,C i !imfocitu! I +e!perK ,eptide!e antigenice sunt recunoscute de ctre LI+ prin ICR numai dac sunt pre'entate de ctre :,C pe M0C/II$ ,e de a!ta parte& !imfocitu! +e!per C)1Y& prin ICR/u! su nu poate interac(iona cu o :,C dect dac recunoate antigenele cuplate cu moleculele =C0 ale individului "restric(ie a!!ogenic#$ Mo!ecu!a accesorie C)1 a !imfocitu!ui +e!per interac(ionea' cu domeniu! b8constant a! 0L:/II dec!annd astfe! primu! semna! ctre !imfocit pentru activarea sa$ %n urma unor reac(ii n cascad LI va intra n mito'& va secreta o serie de citoAine i va co!a ora cu LB spre produc(ia de anticorpi avnd ca scop e!iminarea antigene!or exogene$ *pecificitatea reac(iei este datorat asocierii trimo!ecu!are ICR& 0L:& peptid antigenic$ O parte din mo!ecu!e!e codificate de regiunea 0L:/II sunt imp!icate n procesarea i ncrcarea peptide!or pe 0L:/I$ :stfe!& ,*MB= i ,*MB< sunt su unit(i a!e proteo'omu!ui iar I:,9 i I:,8 transport peptide!e endogene din citop!asm n RE$ BI;L8 este imp!icat n suscepti i!itatea !a sarcoido' =oleculele C4#-III sunt mpr(ite n dou categorii n func(ie de rolK a$# cu ro! n imunitate i inf!ama(ieK componente!e comp!ementu!ui C8 i C1& I;D& 0*, "proteina de oc termic#. $# cu ro! en'imaticK CQ,89

12$ ($ "ovestiri adevrate

12$($1$ "olimorfismul C4# 148

Orice ce!u! care pre'int un tip de 0L: diferit de ce! a! organismu!ui este considerat non/se!f& un 6invadator7& iar re'u!tatu! este ace!a de re-ec(ie a (esutu!ui compus din respective!e ce!u!e$ )in cau'a importan(ei 0L: n transp!ant& !ocusuri!e 0L: sunt printre ce!e mai frecvent serotipate sau ana!i'ate prin ,CR fa( de oricare a!te a!e!e auto'oma!e$ %n diferite studii& s/a ana!i'at importan(a compati i!it(ii 0L: n transp!antu! de inim& rinic+i& ce!u!e stem +ematopoietice$ ,o!imorfismu! sistemu!ui 0L: este foarte mare i de aceea pro a i!itatea ca organe!e donoare s fie potrivite primitoru!ui este foarte mic$ %n transp!anturi a existat practica de a se a!oca organe fr a se !ua n considerare compati i!itatea 0L: donor/receptor$ )e aceea& n trecut& nu a fost posi i! ana!i'area corespun'toare a ratei de succes a transp!antu!ui cu organe compati i!e 0L:$ %ntr/un studiu rea!i'at pe =$449 de pacien(i& interna(i n 931 centre din 81 state din E*:& doar 98= su iec(i au primit cte o gref cardiac compati i! 0L: ":& B sau )R# sau doar cu o singur incompati i!itate$ */a o servat supravie(uirea (esutu!ui pe o durat de 4 ani& iar re'u!tate!e au fost dependente de sistemu! 0L:$ :stfe!& au avut succesK !a compati i!itate maxim =4r1X transp!anturi fa( de 52 r8X transp!anturi !a 8 nepotriviri$ :adar& supravie(uirea grefei n transp!antu! de cord este semnificativ inf!uen(at de compati i!itatea 0L:$ Exist dou tipuri de incompati i!itateK a antigene!or "detecta i! sero!ogic# i a a!e!e!or "detecta i! prin metode de ana!i'are a :);/u!ui#$ %ntr/un studiu s/a testat ipote'a conform creia incompati i!itatea a!e!e!or este mai pu(in imunogen dect incompati i!itatea antigene!or i& astfe!& este mai pu(in asociat cu re-ec(ia de transp!ant cu ce!u!e stem +ematopoietice$ ,este 1>3 de pacien(i cu !eucemie mie!oid cronic au primit transp!ant de mduv de !a donori diferi(i$ ,rin secven(ierea :);& s/au ana!i'at a!e!e!e c!asei I 0L: ":& B& C# i s/au o servat rate!e de respingere a grefei !a transp!anturi!e fr nici o incompati i!itate& !a ce!e cu o singur incompati i!itate a a!e!e!or sau a antigene!or sau !a transp!anturi!e cu 8 sau mai mu!te nepotriviri$ Re'u!tate!e au confirmat ipote'a i& astfe!& riscu! re-ec(iei de transp!ant a fost semnificativ mai mare !a cei cu o incompati i!itate antigenic 0L:& fa( de cei cu o incompati i!itate a!e!ic$ Riscu! a fost de asemenea crescut !a cei cu mai mu!te nepotriviri 0L: i !a primitorii +omo'igo(i 0L: n !ocusu! de incompati i!itate$ %n conc!u'ie& transp!anturi!e de !a donori cu o singur incompati i!itate a a!e!e!or 0L: au un risc sc'ut de re-ec(ie i pot fi rea!i'ate cu succes$ %n sc+im & incompati i!itatea de antigene 0L:& detecta i! sero!ogic& crete riscu! de respingere a (esutu!ui$ 12$($2$ #socierea subtipurilor C4# cu susceptibilitatea la boli *tudii epidemio!ogice au demonstrat c peste 13 de o!i se nt!nesc mai frecvent !a indivi'i purttori ai anumitor a!e!e 0L: I sau II dect !a popu!a(ia genera!$ Importan(a acestor efecte este extrem de mare& dei nu vor fi pro a i! niciodat demonstrate ca a so!ute$ )e exemp!u& ntre <3X i <>X din pacien(ii cauca'ieni cu spondi!it anAi!o'ant posed 0L:/B85 "9#& iar 43X/>3X din pacien(ii cauca'ieni cu dia et 'a+arat tip I sunt 0L:/)c8J)c= +etero'igo(i$ Interesant este faptu! c 0L:/)c2 pare a fi responsa i! de protec(ia mpotriva dia etu!ui 'a+arat de tip I$ Ma-oritatea o!i!or care au !egtur cu anumite gene 0L: au un caracter autoimun$ Ba'a mo!ecu!ar a acestei !egturi este necunoscut din cau'a !ipsei identificrii autoantigenu!ui primar care repre'int 6trigger/u!7$ "8# Cu toate c mecanisme!e prin care genotipuri!e 0L: contro!ea' suscepti i!itatea !a aceste o!i sunt nc incomp!et definite& se crede c participarea mo!ecu!e!or M0C n sta i!irea to!eran(ei imuno!ogice i n recunoaterea antigene!or st !a a'a acestor fenomene$ 149

:!e!e!e 0L: ce ofer protec(ie pot media e!iminarea n timus a LI poten(ia! patogene responsa i!e de autoimunitate& n timp ce a!e!e!e 0L: suscepti i!e pot eua n e!iminarea LI patogene$ ,e de a!t parte& genotipuri!e 0L: pot guverna receptivitatea !a anumite vaccinuri$ *pre exemp!u& su iec(ii care au a!e!a 0L:/)R4 sunt& ntr/o propor(ie crescut su stan(ia!& nereceptivi !a vaccinarea cu antigenu! de suprafa( a! +epatitei B$ Iotodata& indivi'ii cu 0L:/)RB9s34 sau 0L:/)c:9s3839 au o inciden( crescut de seronegativitate !a vaccinarea mpotriva po-aru!ui$ "4# En studiu rea!i'at de curnd pe cet(eni americani cauca'ieni certific faptu! c +omo'igo(ii 0L:/ )R94/)c2 pre'int risc crescut de asociere a distoniei cervica!e$ "1# O a!t oa! cu caracter autoimun i conexiuni certe cu sistemu! 0L: este sc!ero'a mu!tip!$ ">/2# 12$($+$ "rezentarea de antigene independent de =C0 Recent s/a fundamentat ideea conform creia exist o c!as nou de LI care recunosc antigene pre'entate de mo!ecu!e ce nu sunt M0C/I sau M0C/II$ Ena dintre aceste c!ase de LI fo!osete un receptor pentru antigen ce recunoate antigene !ipidice pre'entate pe mo!ecu!e C)9$ C)9 sunt asemntoare structura! cu M0C/I& ns !an(uri!e C)9 formea' un situs ce poate acomoda componente g!ico!ipidice a!e patogeni!or micro ieni$ :stfe!& comp!exe!e C)9/g!ico!ipide servesc drept (int pentru recunoaterea de ctre LI ce au un tip specia! de receptorK mp ICR$ :ceast pre'entare a g!ico!ipide!or micro iene pe mo!ecu!e C)9 pare s fie responsa i! de recunoaterea independent de M0C a mBco acterii!or$ "4#

12$ )$ erificai-v cunotinele

9$ ,rincipa!a caracteristic a sistemu!ui 0L: esteK :$ codominan(a B$ specificitatea C$ po!imorfismu! )$ +istocompati i!itatea E$ imunogenicitatea$ 8$ Mo!ecu!e!e M0C/II se af! peK :$ ma-oritatea ce!u!e!or din organism B$ numai pe ce!u!e!e nuc!eate C$ numai pe macrofage )$ toate :,C E$ !imfocite 4$ Co!a orare interce!u!ar exist ntreK :$ 0L:/II i LIc B$ 0L:/I i LIc C$ :,C i 0L:/I )$ 0L:/I i LI+ E$ 0L:/I i 0L:/II 1$ Mo!ecu!e!e 0L:/II pre'int ctre !imfocite n situsu! !orK 150

:$ imunog!o u!ine B$ sfingo!ipide C$ peptide exogene )$ ICR E$ peptide endogene

1+$ =olecule de =esageri secunzi

adeziuneJ

0itoAineJ

Interac(iuni!e ntre ce!u!e!e imunitare se rea!i'ea' prin dou mecanisme comp!ementareK Z contactu! ce!u!ar strns& care necesit pre'en(a mo!ecu!e!or de ade'iune "direct#. Z pre'en(a factori!or stimu!atori& citoAine& secretate de una din ce!e dou ce!u!e af!ate n contact sau& uneori& de o ce!u! af!at !a distan( "indirect#$ Re'u!tatu! va fi activarea sau in+i area func(iei ce!u!are& ca urmare a transportu!ui informa(iei prin mesagerii secun'i spre organite!e intracitop!asmatice& mem rana ce!u!ar sau gene!e nuc!eare$

1+$ 1$ =oleculele de adeziune

Contactu! ntre dou ce!u!e nu se face spontan$ Ro!u! mo!ecu!e!or de ade'iune este comp!ex i nu se !imitea' !a procese!e imuno!ogice$ Legturi!e interce!u!are asigurate de !igan'i sunt reac(ii c+imice c!asice specifice& satura i!e i reversi i!e$ C!asificarea mo!ecu!e!or de ade'iune se poate face n dou moduri& structura! i func(iona!$

1+$ 1$ 1$ 0lasificarea moleculelor de adeziune

structural

C!asificarea structura! a mo!ecu!e!or de ade'iune se a'ea' pe caracteristici!e c+imice a!e mo!ecu!ei care permit !egarea sa de o anumit superfami!ie sau fami!ie de proteine$ Expresia !or pe suprafa(a ce!u!ei poate fi constitutiv sau indus n urma activrii ce!u!are$ Selectinele "5ECA2,!amily leucocyte,endothelial cell adhesion molecule# *e!ectine!e sunt g!icoproteine transmem ranare cu un domeniu ;/termina! !ectinic/ca!ciu/dependent i domenii reg!atoare pentru sistemu! comp!ement$ *e!ectine!e au ro! n ade'iunea interce!u!ar. -oac un ro! important n amorsarea procesu!ui inf!amator$ Z L/se!ectine!e sunt exprimate constitutiv pe suprafa(a !eucocite!or& n timp ce expresia E/ se!ectine!or pe endote!iu este indus de ctre I;D/a& IL/9 i !ipopo!i'a+aride!e acteriene iar a ,/ se!ectine!or de ctre C> & +istamin i trom in$ Z L/se!ectine!e -oac un ro! important pentru LI imature i :,C "ce!u!e dendritice# care sunt astfe! direc(ionate ctre situsuri cu ro! imuno!ogic important& precum nodu!ii !imfatici sau G:LI$ Z ,/se!ectine!e formea' mpreun cu factoru! Mi!!e rand granu!e denumite corpuscu!ii Mei e!/ ,a!ade$ ,/se!ectine!e sunt prime!e expuse pe versantu! circu!ator& fiind stocate n ve'icu!e$ 151

Integrinele Dami!ia integrine!or cuprinde peste 83 de mem ri& g!icoproteine transmem ranare cu structur +eterodimeric "a& b#$ Ini(ia! au fost caracteri'ate 4 su fami!ii& cu !an(u! b comun i !an(u! a diferit& pentru ca n pre'ent s se cunoasc faptu! c !an(u! a se poate asocia cu mai mu!te !an(uri b "b 9/=#$ Loca!i'area integrine!or este u icuitar "ce! pu(in un mem ru a! acestei fami!ii pe toate ce!u!e!e nuc!eate#$ Leucocite!e pot exprima ce! pu(in 94 astfe! de receptori$ Ce!u!e!e epite!ia!e exprim !a rndu! !or o serie de integrine& constitutiv sau indus& n urma procesu!ui inf!amator$ Integrine!e intervin n !egarea interce!u!ar i ntre ce!u! i su strat& prin care contri uie !a organi'area tisu!ar i migrarea ce!u!ar& a!turi de superfami!ia imunog!o u!ine!or. su fami!ia b 8/ integrine!or stimu!ea' pro!iferarea !imfocite!or I& !a contactu! cu ce!u!e!e dendritice. cresc sinte'a de citoAine "b9 i b8/integrine!e stimu!ea' produc(ia de I;D/a i b a ce!u!ei I. b 8/integrine!e stimu!ea' produc(ia de IL/9b a monocite!or& !a contactu! cu !imfocitu! I#$ Integrine!e au dou stadii conforma(iona!e& cu specificitate diferit fa( de su strat "Digura nr$ 9#$ :cestea sunt inf!uen(ate de procese ce!u!are interne de fosfori!are ce induc sc+im ri conforma(iona!e& ca rspuns !a factori din mediu "ve'i sec(iunea de integrare a cunotin(e!orK recrutarea ce!u!e!or din torentu! sangvin#$ Superfamilia imunoglobulinelor "imunog!o u!in/!iAe# Mo!ecu!e!e de ade'iune din aceast c!as au o structur 6imunog!o u!in/!iAe7 prin expresia extrace!u!ar a unor domenii repetitive de tip imunog!o u!inic$ *unt c!asificate n trei su fami!iiK Z IC:M "intercellular adhesion molecule#& Z GC:M "&ascular cell adhesion molecule# i Z ,EC:M "platelet,endothelial cell adhesion molecule#$ Mo!ecu!e!e de ade'iune din aceast c!as intervin n !egarea interce!u!ar& mai a!es n interac(iunea !eucocit/endote!iu$ ,rin cup!area !or cu !igan'ii de se!ec(ie "integrine# intervin n !egarea !eucocitar i prin aceasta n contro!u! infi!tratu!ui inf!amator !oca!$ Expresia !or pe suprafa(a ce!u!ar este constitutiv sau indus de citoAine$ 0aderinele Caderine!e sunt formate dintr/un singur !an( po!ipeptidic i sunt exprimate constitutiv pe suprafa(a ce!u!e!or$ :u ro! n !egarea interce!u!ar prin aderarea unora de a!te!e& pe ce!u!e!e adiacente& printr/un mecanism ca!ciu/dependent$ ,rin func(ia !or asigur integritatea epite!ii!or$ Caderine!e sunt c!asificate n patru su fami!iiK Z E/caderine "pe epite!ii#& Z G/caderine "pe endote!iu#& Z ,/caderine "p!acentare#& Z ;/caderine "n sistemu!ui nervos centra! i oc+i#$ adresine vasculare *unt g!icoproteine exprimate pe suprafa(a ce!u!e!or endote!ia!e i intervin n 6+oming/u!7 !imfocitar& respectiv n direc(ionarea !imfocite!or spre gang!ionii !imfatici i (esuturi!e extragang!ionare$ 0arbo!idraii Repre'int !igan'ii specifici pentru se!ectine i nu constituie o c!as distinct de mo!ecu!e de ade'iune$ 152

1+$ 1$ 2$ 0lasificarea moleculelor de adeziune

funcional

1+$ 1$ 2$ 1$ =oleculele accesorii asociate cu 10Z molecula 07( :ceast mo!ecu! este exprimat pe suprafa(a a 8J4 din LI mature circu!ante& definind su setu! de LI C)1Y$ Mo!ecu!a C)1 este pre'ent i pe suprafa(a ce!u!e!or dendritice cutanate i pe monocite!eJmacrofage!e activate$ Este o mo!ecu! de >>/25 A)a& cu o parte extrace!u!ar compus din 1 domenii din superfami!ia Ig& care recunoate o parte constant situat !a nive!u! domeniu!ui b8 a mo!ecu!ei 0L: II$ Z molecula 07* :ceast mo!ecu! este exprimat pe suprafa(a a 9J4 din LI mature circu!ante$ )efinete su setu! de LI cu activitate citotoxic i une!e ce!u!e ;H "n propor(ie mai mic# "Digura nr$ 8#$ Mo!ecu!a C)= este +omodimeric "C)=aJC)=a# sau +eterodimeric "C)=aJC)= #$ Ro!u! su primordia! este s asigure interac(iunea cu o parte monomorf a mo!ecu!ei 0L: I& pentru recunoaterea domeniu!ui a4 a! acestei mo!ecu!e$ Mo!ecu!a C)=& ca i mo!ecu!a C)1& este asociat cu tiro'inAina'a$ 65$ ,entru mai mu!te informaii despre apopto'& ve'i capito!u! Io!eran( Imuno!ogic$ 1+$ 1$ 2$ 2$ =oleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele prezentatoare de antigen i limfocitele 1 %n permanen(& ntre :,C i LI se sta i!esc cup!uri de ade'iune interce!u!ar$ Este nevoie de pre'en(a :,C dar i de o 6co!a orare idirec(iona!7 "6crosstal47# ntre :,C i LI "tre uie s existe o du ! activare a ce!or dou tipuri de ce!u!e& n sens anterograd i retrograd#& ntruct n !ipsa acestora& !imfocitu! I nu este capa i! s capte'e i cu att mai mu!t& s pre!ucre'e :g native I/dependente "Digura nr$ 4#$ Cup!uri!e de ade'iune sta i!esc un efect de 6fermoar7 ntre mem rana :,C i LI& !egtura avnd !oc nainte ca ICR s vin n contact cu epitopu! "cup!u! se formea' c+iar dac :,C pre'int un epitop pentru care LI nu are receptori specifici#$ *e descriu trei cup!uriK 0uplul 5)-072* Z Mo!ecu!a B5 se exprim pe suprafa(a ma-orit(ii :,C "ce!u!e dendritice n repaus& macrofage activate i LB activate#$ )ei este a sent pe macrofage!e i LB n repaus& n urma costimu!rii acestora& mo!ecu!a B5 se exprim pe suprafa(a !or& pentru a asigura o cooperare ce!u!ar po'itiv$ Z Mo!ecu!a C)8=& care recunoate receptoru! B5& este pre'ent pe toate LI& cu excep(ia LI supresoare i permite costimu!area ntre :,C i LI$ Z Re'u!tatu! este transcrip(ia unor factori antiapoptotici precum Bc!/x i IL/8$ 0uplul 5)-014#-( '07*/, Mo!ecu!a CIL:/1 nu este exprimat dect de LI C)1Y sau I C)=Y& ntr/o propor(ie mai mic dect mo!ecu!a C)8= dar cu o afinitate de 83 de ori mai mare pentru mo!ecu!a B5$ Interac(iunea cu :,C poate induce in+i i(ie i c+iar apopto' $

153

65$ CIL:/1 competi(ionea' cu C)8= pentru !egarea mo!ecu!ei B5& exprimat pe mem rana :,C$ )atorit efecte!or discrepante V activatoareJin+i itoare V se pune pro !ema n(e!egerii modu!ui n care LI va traduce semna!u! primit$ 9#$ )ac :,C este activat de pre'en(a n mediu a citoAine!or pro/inf!amatorii "ex$ ILV8#& va pre'enta un numr mai mare de mo!ecu!e B5& favori'nd !egarea C)8=& iar semna!u! transmis va fi acti&ator "Digura nr$ 1#$ 8#$ %n ca'u! n care :,C este pu(in activat& va exprima pe mem rana sa pu(ine mo!ecu!e B5$ :cest fapt va oferi un avanta- de !egare mo!ecu!e!or cu afinitate mai mare& aa nct ma-oritatea mo!ecu!e!or !egate vor fi de tip CIL:/1 "C)=3#& iar semna!u! transmis va fi inhibitor "Digura nr$ >#$ Raportu! semna!u!ui activatorJin+i itor transmis de aceste cup!uri mo!ecu!are este modu!at de factorii de mediu i decide comportamentu! u!terior a! LI "ve'i capito!u! 6Io!eran( Imuno!ogic7 pentru mai mu!te deta!ii#$ 0uplul 07(/ i 07(/4 Z Mo!ecu!a C)13 se exprim pe toate ce!u!e!e pre'entatoare de antigen n repaus / ce!u!e dendritice& LB i monociteJmacrofage dar i pe progenitorii +ematopoietici i ce!u!e!e epite!ia!e$ Z Mo!ecu!a C)13L "L pentru !igand# nu se exprim dect pe LI activate C)1Y sau C)=Y i nu pe ce!e n repaus$ Este de asemenea pre'ent pe a'ofi!e i mastocite$ *indromu! +iper/IgM& P/!inAat se caracteri'ea' prin a sen(a mo!ecu!ei C)13L func(iona!e$ Z Mecanismu! prin care interac(iunea C)13/C)13L stimu!ea' rspunsu! LI pare a fi repre'entat de intensificarea secre(iei de IL/98 i creterea numru!ui de mo!ecu!e B5 de pe mem rana :,C "6 APC licensing7#& ducnd !a recrutarea mai mu!tor ce!u!e pre'entatoare de antigen i poten(area semna!u!ui costimu!ator transmis de aceste ce!u!e$ 1+$ 1$ 2$ +$ =oleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele prezentatoare de antigen i limfocitele 1 !elper sau limfocitele 1 citoto9ice i int$ :ceti !igan'i cuprind urmtoare!e dou cup!uriK 0uplul 4&#2 '072, i 4&#+ '075*, '4&# - leu'oc#te function - associated antigen, Z Mo!ecu!a LD:8 "C)8# permite formarea ro'ete!or E "E pentru eritrocite# ntre LI umane i eritrocite!e de oaie$ Denomenu! se datorea' pre'en(ei LD:4 pe eritrocite!e de oaie$ Z Mo!ecu!a LD:4 "C)>=# are o distri u(ie !arg& care cuprinde ce!u!e!e endote!ia!e vascu!are& fi ro !atii& !imfocite!e i macrofage!e$ 0uplul 4&#1 i I0#= 1> 2 i + Z Mo!ecu!a LD:9 corespunde integrinei aLJb8 "C)99aJC)9=#$ ,re'en(a sa este re!ativ difu' !a nive!u! diferite!or !eucocite "neutrofi!e& monocite& LI& LB i LI de memorie#$ Z IC:M9 "C)>1#& IC:M8 i IC:M4 sunt puternic exprimate !a nive!u! LI citotoxice i permit activarea !or$ IC:M9 se gsete pe neutrofi!e n repaus& ce!u!e endote!ia!e& monocitoJmacrofage i LB activate$ :ceste dou cup!uri de ade'iune permit recunoaterea i interac(iunea ntre LI C)1Y i :,C sau ntre LI C)=Y i ce!u!a (int& proces comp!etat de specificitatea ICR$ Conexiunea constituit ntre LI C)1Y i :,C a fost numit 6sinaps imuno!ogic7& su !iniind transferu! informa(iona! imp!icat n recunoaterea epitopu!ui exprimat pe mo!ecu!e!e M0C II de ctre ICR 154

1+$ 2$ 0itoAinele 'InterleuAinele,

CitoAine!e sunt su stan(e proteice& so!u i!e& cu greutate mo!ecu!ar mic& =/53 A)a$ ce! mai frecvent sunt sinteti'ate de ctre ce!u!e dup activare prea!a i!& ac(ionnd ca mediatori asupra a!tor ce!u!e sau asupra !or nsi& n cantit(i foarte mici& de ordinu! pico sau nanograme!or$ %n momentu! de fa( au fost identificate peste 933 de mo!ecu!e diferite de citoAine$ O parte dintre citoAine au n specia! efecte 6c+emotactice7 i din acest motiv au fost numite c+emoAine$ Iermenii de lim!o4ine "su stan(e sinteti'ate de !imfocite# sau de mono4ine "provenind din monocite# nu se mai fo!osesc deoarece citoAine!e sunt sinteti'ate de o gam mu!t mai !arg de ce!u!e$ Iermenu! de interleu4ine& care indic o ac(iune ntre dou !eucocite& a persistat i continu s persiste n denumirea prescurtat& de !a IL/9 !a IL/4>$ Iermenu! de cito4ine pare s fie ce! mai adecvat$ %n une!e ca'uri& denumirea provine de !a una din activit(i!e care au permis descoperirea citoAineiK I;D "tumor necrosis !actor#& ID; "inter!eron#& GM/C*D "granulocyteAmonocyte,colony stimulating !actor#& G/C*D "granulocyte,CS.#& M/C*D "monocyte,CS.#& IGD "trans!orming gro?th !actor#$ %n afara sistemu!ui imun i +ematopoietic au fost descoperi(i i a!(i factori de cretereK ;GD "ner&e gro?th !actor#& DGD "!ibroblast gro?th !actor#& EGD "epithelial gro?th !actor# etc$ CitoAine!e ac(ionea' datorit pre'en(ei receptori!or specifici& desemna(i prin denumirea !or eng!e'K IL/9R& IL/8R& I;D/R etc$ Ei sunt pre'en(i uneori pe aceeai ce!u! care a sinteti'at citoAina "efect autocrin# sau pe a!te ce!u!e "efect exocrin#$ O c!asificare atotcuprin'toare a citoAine!or este foarte difici!& din punct de vedere func(iona!& pentru motive!e pre'entate "i care repre'int un 6punct7 din 6cutia ,andorei7 !a care se face uneori referire& atunci cnd sunt !uate n discu(ie aceste structuri#$ )in punct de vedere didactic "i func(iona!#& vom ncerca s pre'entm n continuare o grupare a ce!or mai cunoscute dintre citoAine$

1+$ 2$ 1$ 0itoAine pro-inflamatorii

%n cadru! procesu!ui infec(ios& diferite!e microorganisme care au sau do ndesc prin varia i!itate un efect de agresiune fa( de organismu! ga'd& antrenea' un rspuns !a nive!u! endote!iu!ui vascu!ar. una dintre prime!e reac(ii este repre'entat de mo i!i'area !eucocite!or po!imorfonuc!eare neutrofi!e ",M;#$ %n aceast etap intervin i o serie de citoAine$ Z 16&-n i 16&-b I;D/n este produs de monocite J macrofage dar i de diverse a!te ce!u!e "!imfocite I& !imfocite B& ce!u!e ;H& fi ro !aste& mastocite& a'ofi!e& ce!u!e g!ia!e etc#& ca reac(ie !a contactu! cu diferite acterii sau !ipopo!i'a+aride!e din perete!e germeni!or Gram/negativi$ *ursa cea mai important pentru I;D/n rmne ns sistemu! monocito/macrofagic$ I;D/n favori'ea' expresia mo!ecu!e!or de ade'iune !a nive!u! endote!iu!ui vascu!ar i a! monocite!or. atrage ctre sediu! procesu!ui infec(ios a!te monocite i !eucocite!e ,M;$ :re o activitate anti/vira!& anti/para'itar i anti/tumora!$ *timu!ea' !ipo!i'a& g!ico!i'a muscu!ar i rea sor (ia osoas prin care poate antrena apari(ia caexiei "I;D a fost numit ini(ia! caexin#$ Induce formarea a!tor mediatori ai inf!ama(iei "!eucotriene& ,:D#$ Dormarea sa este !a rndu! su indus de ID;& IL/9& factori de cretere sinteti'a(i de monocit& endotoxine!e acterii!or Gram/negative& diferite virusuri& acterii& une!e componente a!e sistemu!ui comp!ement& !eucotriene i prostag!andine$ E!i erarea I;D/n este in+i at de g!ucocorticoi'i& n8/macrog!o u!ine& n8/antitripsin etc$ I;D/b este sinteti'at de LI 155

activate i ce!u!e ;H i are ac(iuni identice cu I;D/n& ac(ionnd pe ace!ai tip de receptori$ %n momentu! de fa( este c!asificat ntre !imfotoxine "LI/n#$ Z I4-1 i I4-8 *unt dou citoAine cu ro! asemntor$ *unt produse de numeroase ce!u!eK monocite& macrofage& LI& LB& ce!u!e endote!ia!e vascu!are& Aeratinocite "din pie!e#& astrocite i ce!u!e g!ia!e "din creier# etc$ I4-1 se gsete su dou formeK IL/9a fixat !a mem ran i IL/9b secretat$ Experimenta! a fost demonstrat c stimu!area cu orice structur micro ian a ce!u!e!or care n mod poten(ia! sinteti'ea' IL/9 va duce !a sinte'a acestor mo!ecu!e "IL/9a i IL/9b#$ E!e sunt codificate de gene diferite dar recunosc aceeai receptoriK primu! receptor IL/9R9 induce transduc(ia informa(iei !a nive! ce!u!ar& n timp ce IL/ 9R8 nu induce un semna! ce!u!ar$ IL/9n are func(ie imuno!ogic& activnd !a nive! superior LI+& care se vor divide mitotic i se vor diferen(ia n diverse c!ase$ IL/9b& e!i erat n spa(iu! extrace!u!ar i n snge& exercit o puternic ac(iune proinf!amatorie$ Ce!u!e!e care sinteti'ea' IL/9 produc cteva ore mai tr'iu un antagonist a! receptoru!ui de IL/9& numit IL/9Ra& care face ca ac(iunea IL/9 s fie tran'itorie$ IL/9 induce creterea expresiei mo!ecu!e!or de ade'iune. activea' !imfocite!e I i B. crete sinte'a proteine!or de fa' acut !a nive! +epatic. crete cata o!ismu! ce!u!e!or muscu!are i a! osteoc!aste!or "re'or (ie osoas#. activea' sistemu! nervos centra! cu fe r& anorexie i insomnie$ Diind i prima inter!euAin numit ca atare& IL/9 a fost considerat ini(ia! drept o mo!ecu! piretogen$ Inocu!area de IL/9 !a su iec(i umani conduce !a apari(ia fe rei i frisonu!ui$ Concentra(ia de IL/9 din p!asm poate s creasc i n condi(ii fi'io!ogice "ex$ n stres nepato!ogic& exces de vitamin :& n timpu! menstrua(iei#$ I4-8 are o ac(iune att asupra sistemu!ui imun ct i asupra unor ce!u!e care nu apar(in acestuia& asemntoare cu aceea a I!/9& cu o singur diferen(K ea ac(ionea' mai a!es pe matura(ia termina! a LB n p!asmocite i pe diferen(ierea LI citotoxice$ Ca i IL/9& produce proteo!i' endogen& induce sinte'a proteine!or inf!amatorii !a nive! +epatic "fi rinogen& +aptog!o in& n9/antitripsin& protein C reactiv etc# i activea' sistemu! nervos centra! conducnd !a apari(ia fe rei& anorexiei& somno!en(ei etc$ IL/2 induce sinte'a de imunog!o u!ine. are i ro! n maturarea ce!u!e!or pe !inia megaAariocitar$ *inte'a IL/2 este stimu!at de IL/9$ Z 4imfoto9inele Limfotoxina "LIx# a fost identificat n urma efectu!ui citotoxic exercitat de !imfocite!e activate& u!terior a fost sinteti'at i caracteri'at& dar s/a dovedit c nu exist un singur factor de acest tip& ci o serie de su stan(e care ar putea fi grupate ntr/o 6superfami!ie7$ Ini(ia! LI/n& o !imfotoxin so!u i!& a fost definit drept factor de necro' tumora! "I;D/b#$ )intre numeroii mem ri ai superfami!iei !imfotoxine!or men(ionm LI/n i LI/b& sinteti'ate n specia! de LI i LB activate& dar i de ctre ce!u!e!e ;H sau ce!u!e L:H "lympho4ine acti&ated 4iller cells#$ :u ro! n etape!e de ini(iere a inf!ama(iei i se pare c au un ro! n rea!i'area unei protec(ii fa( de agresiunea micro ian$ Z I&6-g )intre efecte!e pro/inf!amatorii a!e ID;/m amintim activarea macrofage!or "acest interferon este pro a i! cea mai important su stan( care produce 6trecerea7 macrofage!or de !a o stare 6n ateptare7 !a starea activ& actericid# i astfe! intervine n fa'e!e ini(ia!e a!e inf!ama(iei dar i n diferen(ierea c!one!or de !imfocite care reac(ionea' fa( de structuri!e acteriene agresoare "Digura nr$ 5#$ :!te efecte vor fi pre'entate n urmtoare!e su puncte$ Z I4-1/ 156

:c(ionea' att asupra ce!u!e!or +ematopoietice ct i asupra a!tor ce!u!e$ )ac ini(ia! s/a considerat c are efecte pro/inf!amatorii& n momentu! de fa( se cunoate faptu! c& prin efecte!e in+i itorii asupra monocite!or& neutrofi!e!or& ce!u!e!or dendritice& este de fapt o inter!euAin cu efect anti/inf!amator$ : fost numit i 6factor de in+i are a! macrofage!or7$ Z I4-11 *inte'a IL/99 poate avea !oc !a nive!u! fi ro !aste!or& condrocite!or& sinoviocite!or& Aeratinocite!or& ce!u!e!or endote!ia!e& ce!u!e!or epite!ia!e etc$ :dministrarea de IL/99 stimu!ea' sinte'a unor reactan(i de fa' acut& !a fe! ca i IL/2$ Iotui& efectu! esen(ia! a! IL/99 se adresea' creterii trom ocitare$ :re i efecte anti/inf!amatorii !a nive!u! adipocite!or i osteoc!aste!or$ Re!ativ recent& a fost avi'at uti!i'area IL/ 99 n tratamentu! asociat c+imioterapiei din cancer& pentru a preveni apari(ia unei trom ocitopenii severe !a pacien(ii care primesc medica(ie citotoxic& anti/tumora!$ Z I4-12 Cunoscut drept o su stan( care induce sinte'a de ID;/m& IL/98 are i a!te efecte de stimu!are a rspunsu!ui inf!amator a! ga'dei& n urma unui proces infec(ios$ *ursa cea mai important de IL/98 este repre'entat de ce!u!e!e dendritice$ Z I4-18 Ini(ia! a fost considerat o c+emoAin pentru LI 0e!per "C)1 Y#& dar poate exercita astfe! de activit(i i fa( de a!te ce!u!e imp!icate n procesu! infec(ios i n inf!ama(ie$ *ursa principa! de IL/92 este repre'entat de LI C)=Y$ Z I4-1) '#> 5> 0> &, :u efecte proinf!amatorii i de stimu!are a +ematopoie'ei$ Z I4-1* : fost considerat drept o mo!ecu! care induce sinte'a de ID;/m$ E!terior s/a dovedit c singur& nu duce !a o stimu!are eficient& dar n asociere cu IL/98& efectu! de stimu!are a! sinte'ei de ID;/m demonstrea' sinergism$ IL/9= este sinteti'at n specia! de macrofage!e activate i de ctre ce!u!e!e dendritice& dar exist i a!te ce!u!e productoare de IL/9= "monocite& Aeratinocite& ce!u!e epite!ia!e intestina!e etc#$ :re efecte pro/inf!amatorii& efecte n procesu! infec(ios dec!anat de o serie de acterii "ex$ 5isteria spp$#& para'i(i "ex$ Cryptococcus neo!ormans# sau virusuri "ex$ virusu! gripa!#& efecte anti/ tumora!e i intervine n patogenia unor o!i n care exist inf!ama(ie cronic sau n o!i autoimune$ Z I4-22 Este o citoAin nrudit cu IL/93& dar cu puternice propriet(i pro/inf!amatorii$ %ntr/un studiu pe ce!u!e pu!monare& s/a demonstrat un rspuns semnificativ IL/88 m:R; !a 2 ore de !a de utu! infec(iei cu 8lebsiella pneumoniae$ Rspunsu! indus n ce!u!e cu!tivate n pre'en a aceastei citoAine& este de exprimare a mo!ecu!e!or defensive n ce!u!e!e epite!ia!e tra+ea!e$ Enu! din efecte!e induse de aceast citoAin este exprimarea mo!ecu!ei !ipoca!in/8& cu ro! n sec+estrarea fieru!ui$ %ntr/un mode! de infec(ie co!onic s/a demonstrat c !ipsa IL/88 duce !a insta i!tatea arierei epite!ia!e i diseminare acterian$ Z I4-2+ :re efecte asemntoare cu IL/98& exercitate n com ina(ie cu IL/98$ Este sinteti'at mai a!es de ce!u!e!e dendritice$ Z C=%51 'high mobility group bo' chromosomal protein ;, Ini(ia! a fost caracteri'at ca o protein non/+istonic cu ro! n ar+itectura cromo'omi!or$ */a demonstrat c aceast citoAin cu totu! particu!ar are ro! pro/inf!amator& fiind e!i erat din ce!u!e!e 157

necrotice "i doar n mic msur de ce!e apoptotice#& -ucnd ro! de ):M, "1amage Associated 2olecular Pattern# dar i secretat activ de macrofage stimu!ate$ Receptoru! mem ranar specific& numit R:GE "/eceptor !or Ad&anced 0lycation End,products# media' efecte!e sa!e$ :ceast protein are un ro! patogenic important n sepsis i medierea efecte!or de fa' tr'ie a!e L,?/u!ui$ :stfe!& s/a demonstrat experimenta!& !a anima!e& c morta!itatea n sepsis a fost redus prin administrarea pasiv de anticorpi anti/0MGB9$

1+$ 2$ 2$ 0itoAine cu aciune anti-viral i anti-proliferativ

%n aceast categorie sunt cuprinse mai mu!te inter!euAine$ Z *pre exemp!u interferonu! a i b$ ID;/a este produs de monocite i ce!u!e!e +ematopoietice iar ID;/b este produs de a!te ce!u!e de tipu! fi ro !ati!or i a! ce!u!e!or endote!ia!e$ Ce!e dou citoAine pre'int ac(iune anti/vira! i anti/pro!iferativ. stimu!ea' ce!u!e!e ;H. cresc expresia mo!ecu!e!or M0C I. activea' produc(ia de IL/8 de ctre monociteJmacrofage i ce!u!e dendritice. induc sinte'a de ID;/g& cu ac(iune anti/vira! i anti/pro!iferativ$ Z IL/8& cu efect autocrin i paracrin& a fost prima inter!euAin uti!i'at n terapia canceru!ui "administrarea pe ca!e intravenoas a fost asociat& din nefericire& cu efecte toxice severe. datorit acestor efecte& dar i descoperirii unor efecte simi!are prin administrarea a!tor mo!ecu!e n a!te situa(ii c!inice& n momentu! de fa( a intrat ntre no(iuni!e medica!e c!asice i definirea 6sindromu!ui de toxicitate a! citoAine!or7#$ Mai recent& se ncearc administrarea IL/8 !a pacien(ii cu infec(ie 0IG J *I):& n speran(a c efecte!e pro!iferative asupra LI C)1Y vor m unt(i istoria natura! a o!ii$ O ana!i' recent a date!or din dou mari studii c!inice a artat un efect neutru a! terapiei$ "9# Z ,rin poten(area activit(ii citotoxice a LI i a ce!u!e!or L:H& IL/98 ar putea avea uti!itate c!inic n in+i area procesu!ui infec(ios determinat de virusuri dar i n diferite forme de neop!a'ii$ Z IL/9= are sau induce efecte mpotriva virusu!ui Epstein/Barr& virusu!ui gripa!& virusu!ui +erpes simp!ex etc dar are i efecte anti/tumora!e$

1+$ 2$ +$ 0itoAine activatoare ale rspunsului imun celular

CitoAine!e cu ro! n rspunsu! imun ce!u!ar au ca surs de provenien( !imfocite!e I+9$ %n aceast categorie sunt inc!use urmtoare!e citoAine$ Z I4-2 este produs n specia! de LI C)1Y de tip I+3 i I+9 "cu ro! n RI, de tip ce!u!ar# activate i ntr/o mai mic msur de ce!u!e!e ;H i de ce!u!e!e dendritice$ Ni LI I+8 "cu ro! n RI, de tip umora!# pot sinteti'a IL/8$ IL/8 ac(ionea' asupra diferite!or ce!u!e cu ro! n imunitate Rasupra !imfocite!or I ac(ionea' printr/un mecanism autocrin& antrennd pro!iferarea i activarea spre su setu! I+9 dar i I+8. transform ce!u!e!e ;A n ce!u!e L:H " lympho4ine acti&ated 4iller cells#. antrenea' pro!iferarea !imfocite!or BS$ :c(ionea' sinergic cu IL/98 i ID;/m stimu!nd activitatea citotoxic a ce!u!e!or ;H$ IL/8 a fost prima dintre inter!euAine care a fost caracteri'at pn !a nive! structura!$ Este o inter!euAin cu 944 aminoaci'i& o greutate mo!ecu!ar de 9>&> A)a. gena care codific sinte'a de IL/8 se gsete pe cromo'omu! 1$ 158

Z I&6-g este produs de !imfocite!e I+9. sursa esen(ia! pentru aceast inter!euAin este repre'entat de ce!u!e!e ;H$ Ro!u! principa! a! ID;/g este activarea macrofage!or& cu producerea specii!or reactive a!e oxigenu!ui i ;O& cu efect actericid asupra microorganisme!or intrace!u!are$ ,rin ac(iunea sa anti/I+8& reduce rspunsu! imun umora!$ ID;/m contro!ea' func(ii imune imp!icate n aprarea anti acterian& antivira! i antipara'itar$

1+$ 2$ ($ 0itoAine activatoare ale rspunsului imun umoral

:ceste citoAine sinteti'ate de ex$ de ctre !imfocite!e I+8 i une!e mastocite& orientea' rspunsu! imun umora! spre diferite!e c!ase i su c!ase de imunog!o u!ine$ Z I4-( ac(ionea' n etapa ini(ia! a rspunsu!ui imun umora!& permi(nd trecerea LB din stadiu! G3 !a stadiu! G9$ *timu!ea' producerea i maturarea intramedu!ar a LB$ :c(iunea sa este ntrit de IL/ 9$ )e asemenea& stimu!ea' producerea de IgG& specific RIE secundar i !oc+ea' producerea de IgM& specific RIE primar$ Mecanismu! are !oc !a nive! de genom i se numete i+otipic s?itch "comutare i+otipic# "Digura nr$ =#$ CitoAina este totodat un factor de cretere pentru a'ofi!e i mastocite$ :re de asemenea ro! n +ematopoie'$ :c(ionea' sinergic cu IL/4 n cursu! diferen(ierii mastocite!or i !imfocite!or$ )ac exist o sinte' crescut peste norma! a IL/1 de ctre LI I+8& se nregistrea' o cretere semnificativ a sinte'ei de IgE iar din punct de vedere c!inic apari(ia manifestri!or +ipersensi i!it(i de tip umora! "tip I#$ Z I4-5 stimu!ea' RIE !a nive!u! mucoase!or$ Intr n ac(iune mai tr'iu& a!turi de IL/8& permi(nd mu!tip!icarea LB$ IL/> are ro! de factor de cretere pentru !eucocite!e po!imorfonuc!eare eo'inofi!e dar are efecte stimu!atoare i asupra a'ofi!e!or$ La fe! ca i IL/1 i IL/>& are ro! +ematopoietic$ *timu!ea' sinte'a de Ig : de ctre !imfocite!e B$ )atorit efecte!or men(ionate& un tratament novator a! afec(iuni!or datorate +ipersensi i!it(ii de tip I ar putea s se adrese'e tocmai IL/> "medicamente anti/ 6a!ergice7 care s ai drept (int mo!ecu!a IL/>#$ Z ,rintre numeroase!e sa!e activit(i& I4-8 este o citoAin proinf!amatorie& cu ac(iune tardiv n procesu! de matura(ie a imuno !aste!or n p!asmocite$ Z I4-1/ induce diferen(ierea ini(ia! a !iniei de ce!u!e B$ IL/93 in+i citoAine!e proinf!amatorii i sinte'a de ID;/g& comportndu/se ca o citoAin reg!atorie negativ pe su setu! I+9$ :re de asemenea i ro! stimu!ator& n ca'u! maturrii mastocite!or& n ca'u! aprrii antivira!e i antitumora!e& precum i ro! c+emoatractant pentru !imfocite!e I "C)=Y#$ Z I4-1+ este produs de LI I+8 activate "dar exist i c!one de LI I+9& I+3 sau LI C)=Y care pot sinteti'a aceast mo!ecu!#$ IL/94 in+i sinte'a citoAine!or proinf!amatorii i& ca i IL/1& stimu!ea' sinte'a IgE$

1+$ 2$ 5$ 0!emoAine
:ceste mo!ecu!e de ade'iune cuprind aproximativ >3 de mem ri divi'a(i n mai mu!te fami!ii "CC& CPC& PC& CP4C#$ )enumirea fami!ii!or i mo!ecu!e!or aferente a fost standardi'at n raport cu structura c+imic& pe a'a numru!ui i po'i(ionrii grupri!or de cistein$ ;ume!e receptori!or c+emoAine!or "citoAine cu ro! n c+emotaxie# se sta i!ete pornind de !a grupu! de !itere pre'entat& !a care se adaug 159

!itera R i un numr& n timp ce !igan'ii con(in !itera L i un numr$ E!e pre'int o activitate c+emotactic fa( de !imfocite& monocite& eo'inofi!e etc$ ;eutrofi!e!e& de exemp!u& exprim receptori CPCR9 i CPCR8& n timp ce eo'inofi!e!e& a'ofi!e!e i monocite!e exprim receptori CCR9& CCR8& CCR4 i CCR>$ :ceste structuri exist n permanen( pe suprafa(a ce!u!e!or norma!e circu!ante i pot fi detectate prin metode de !a orator$ Ma-oritatea !igan'i!or sunt mo!ecu!e so!u i!e& ce se secret n torentu! circu!ator& n timp ce unii !igan'i "CP 4CL9& CPCL92# con(in o por(iune transmem ranar& permi(nd ancorarea ce!u!e!or de endote!iu! vascu!ar n condi(ii de f!ux fi'io!ogic$ ,rin intermediu! acestor receptori& ce!u!e!e men(ionate vor reac(iona !a stimu!u! primit de !a ce!u!e!e endote!ia!e sau de !a a!te ce!u!e agresate de toxine acteriene. un a!t stimu! este repre'entat de citoAine!e pro/inf!amatorii "ex$ IL/9& I;D& ID; etc#$ Ire uie men(ionat c studii!e arat tot mai des ro!u! c+emoAine!e n procese pato!ogice& precum aterosc!ero'& sc!ero'a mu!tip! etc$

1+$ 2$ 8$ Cematopoietine

0ematopoie'a este contro!at de ctre un sistem fi'io!ogic autoreg!a i!& prin care se men(ine un compartiment de ce!u!e stem i un compartiment de diferen(iere pentru toate !inii!e sanguine$ *istemu! necesit un ec+i!i ru ntre sinte'a osoas i men(inerea unui spa(iu +ematopoietic medu!ar gra(ie ec+i!i ru!ui ntre osteo !aste i osteoc!aste$ %n procesu! de pro!iferare i diferen(iere a ce!u!e!or stem intervin numeroase citoAineK Z S0& "stem cell !actor# provine n principa! din ce!u!e!e stroma!e a!e mduvei osoase$ *CD este produs att n form so!u i! ct i ntr/o form !egat de mem rana citop!asmatic$ Z I4-+ sau mu!ti/C*D "multi,colony stimulating !actor# este un po!ipeptid cu greutatea mo!ecu!ar 83/43 A)a& cu 944 aminoaci'i$ *inte'a IL/4 este apana-u! LI activate n urma stimu!rii antigenice dar i a! mastocite!or sau eo'inofi!e!or$ Gena care codific pentru sinte'a IL/4 se af! pe cromo'omu! >$ Ro!u! su este de/a stimu!a pro!iferarea i diferen(ierea ce!u!e!or stem spre diferite!e !inii$ Z I4-(> I4-5> I4-)> I4-1/> I4-11 i I4-15K / IL/1 stimu!ea' diferen(ierea i creterea a'ofi!e!or i mastocite!or. / IL/> are ace!ai ro! fa( de eo'inofi!e. / IL/5 este un factor de cretere produs de ce!u!e!e stroma!e medu!are i timice care induce pro!iferarea L pre I i pr / IL/93 favori'ea' de'vo!tarea megacariocite!or. / IL/99 este un factor de cretere pentru !inia trom ocitar& dar are i efect pro/inf!amator. / I!/9> permite diferen(ierea ce!u!e!or stem spre ;H$ &actorii de cretere ai liniilor !ematopoieticeE factorii de cretere stimu!ea' ce!u!e!e +ematopoietice de-a diferen(iate& respectiv progenitorii& permi(nd creterea i evo!u(ia !or spre stadii!e u!terioare& pn !a maturi'are$ *e cunosc GM/C*D "granulocyte,macrophage colony,stimulating !actor# pentru !inia mono !astic i mie!o !astic& G/C*D "granulocyte CS.# pentru !inia mie!o !astic& M/C*D "macrophage 0S.# pentru !inia mono !astic& a!turi de inter!euAine!e men(ionate anterior& n specia! IL/ 4$

1+$ +$ =esagerii secunzi

*timu!area ce!u!ar de utea' prin interac(iunea unui numr mare de receptori mem ranari ce!u!ari$ :!turi de mo!ecu!e!e de ade'iune i receptorii de citoAine& mai tre uie aminti(i receptorii pentru fragmentu! Dc a! imunog!o u!ine!or "DcR# i receptorii pentru comp!ement "CR#$ :cetia au o importan( 160

sporit n recunoaterea patogeni!or i repre'int startu! procesu!ui de procesare antigenic n cadru! rspunsu!ui imun nscut$ Iransduc(ia semna!u!ui primit necesit interven(ia mesageri!or secun'i& care transmit informa(ia printr/o reac(ie n cascad& pn !a nive!u! mem ranei ce!u!are& a! organite!or intracitop!asmatice sau a! nuc!eu!ui$ %n acest u!tim ca'& este vor a de o ac(iune asupra unor gene& care va antrena sinte'a unor proteine sau activarea cic!u!ui ce!u!ar "modificri transcrip(iona!e#$ %ntregu! mecanism este comp!ex i necesit interac(iunea ntre partea intracitop!asmatic a receptori!or mem ranari i mesagerii secun'i$ %n une!e ca'uri& mo!ecu!a receptor mem ranar care primete semna!u! extrace!u!ar comunic direct cu mesagerii secun'i printr/un moti& intracelular "de exemp!u& motivu! activator II:M#$ %n a!te ca'uri& mo!ecu!a receptor cu o parte intrace!u!ar !imitat !a c(iva aminoaci'i& este asociat !a a!te mo!ecu!e& fomnd adevrate domenii de amp!ificare a semna!u!ui "molecular sca!!olds#$ ,artea intrace!u!ar astfe! de'vo!tat poart motivu! de interac(iune cu mesageru! secund$ %n acest sens pot fi citate diverse exemp!eK comp!exu! C)4 a! ICR& mo!ecu!e!e Iga i Igb a!e BCR& mo!ecu!e!e gc a!e receptori!or mem ranari pentru inter!euAine$ "Diguri!e nr$ </93#

-ecrutarea leucocitelor circulante =olecule de adeziune i 0itoAine

,rimii mediatori ai inf!ama(iei sunt mo!ecu!e preformate& cu caracter nespecific ce apar ca re'u!tat a! agresiunii tisu!are "ref!ex axona! V epinefrin& activarea mastocite!or re'idente V +istamin& sau ca urmare a activrii cascadei coagu!rii V trom in#$ :ceti mediatori sunt responsa i!i de modificri!e reo!ogice specifice inf!ama(iei i de recrutarea !eucocitar prin activarea ce!u!e!or endote!ia!ia!e adiacente$ Consecin(e!e sunt permea i!i'area patu!ui vascu!ar i expunerea pe versantu! circu!ator a mo!ecu!e!or de ade'iune$ ,/ i E/se!ectine!e sunt prime!e expuse& avnd ro! n margina!i'area !eucocite!or din torentu! sangvin "Digura nr$ 99#$ En antigen g!ico'i!at de pe !eucocite -oac ro! de !igand "*ia!B!/LeCis P# pentru ce!e dou se!ectine& ducnd !a contactu! ce!u!e!or cu endote!iu!& cu ro! n ncetinirea !eucocite!or V rolling !eucocitar "ade'iunea este insuficient de puternic pentru a constitui o !egtur ferm#$ CitoAine!e "ILV9 i I;DVa# duc !a exprimarea pe endote!iu! activat a mo!ecu!e!or immunog!o inV!iAe "IC:M/9#$ :cestea sunt !igan'i pentru integrine af!ate pe suprafa(a !eucocite!or "LD:/9 i Mac/9#$ C+emoAine so!u i!e din focaru! inf!amator "exK IL/=# !eag receptori specifici de pe mem rana !eucocitar "IL/=R#$ Ca urmare a semna!i'rii intrace!u!are determinat de citoAine& se induc sc+im ri conforma(iona!e n structura integrine!or "semna!i'are 6inside,out7#$ Integrine!e trec astfe! de !a stadiu! conforma(iona! cu afinitate redus !a ce! cu afinitate crescut pentru !igandu! !or$ Ro!u! integrine!or este de a sta i!i o ade'iunea ferm a !eucocite!or !a endote!iu$ Ermea' reorgani'area sc+e!etu!ui ce!u!ar i diapede'a !eucocitar mediat tot de integrine "semna!i'are 6outside,in7#$ Integrine!e media' i ataarea !eucocitar !a componente!e matricei extrace!u!are& conducnd !a exocito'a en'ime!or de c!ivare a matricei pentru a permite naintarea !eucocite!or spre focaru! de inf!ama(ie$ ,rocesu! de diri-are a migrrii !eucocitare se a'ea' pe emiterea de pre!ungiri mem ranare n direc(ia dictat de gradientu! de concentra(ie a mediatori!or c+emotactici$

1+$ ($ "ovestire adevrat

161

,ovestirea adevrat este pre!uat din !iteraur i su !inia' mai mu!te principii care merit nsuite nc din anu! a! 8/!ea de studenie$ Introducerea n practica medica! curent a unui nou medicament repre'int concomitent un maraton "ntruct durea' n -ur de 9> ani# ct i un concurs "ntre companii farmaceutice& ec+ipe de cercetare#$ Exist ns un proces riguros de testare ce tre uie urmat cu stricte e$ *tudii!e sunt coordonate astfe! nct se efectuea' studii de siguran( i de eficacitate& pe mode!e ce!u!are& apoi anima!e de !a orator& iar a ia n fina! pe oameni "vo!untari#$ )e mu!te ori ns& re'u!tate!e foarte promi(toare a!e studii!or prec!inice sunt 7drmate7 de ineficien(a noi!or su stan(e n c!inic$ :ceste date conf!ictua!e tre uie foarte ine investigate i tre uie efectuat un i!an( riguros care s ai drept scop ine!e pacien(i!or$ Ioate aceste fa'e tre uie foarte ine documentate i supervi'ate$ ,rima etap a studii!or c!inice& o repre'int va!idarea siguran(ei de administrare !a tineri vo!untari sntoi$ :semntor terapii!or cu anticorpi anti/CIL:1 sau cu IL/8 pentru activarea !imfocite!or I& investiga(ii!e prec!inice au artat un poten(ia! eneficiu n fo!osirea anticorpi!or direc(iona(i anti/C)8=& cu ac(iune de superagoniti i ro! de a activa i expansiona numru! de !imfocite I in &i&o& independent de stimu!area receptoru!ui ICR$ %n mode!u! murin& s/a demonstrat c un anticorp cu aceeai specificitate a expansionat preferen(ia! sectoru! C)1YC)8>Y& de !imfocite reg!atoare& avnd un profi! un de siguran($ ;ou! anticorp& numit &()*+*,& fost administrat !a 2 vo!untari tineri& sntoi$ %n decursu! a <3 de minute& vo!untarii au suferit evenimente adverse sistemice& po!imorfe& ce au fost atri uite unei descrcri masive de citoAine "furtun citoAinicJ 7cyto4ine storm7#$ Denomene asemntoare au fost identificate ntr/un numr impresionant de pato!ogii& existnd n continuare destu! de mu!te necunoscute$ Io(i pacien(ii au pre'entat rspuns inf!amator sistemic caracteri'at prin eritem& +ipertermie& scdere a tensiunii sisto!ice cu ce! pu(in 83 mm0g i ta+icardie compensatorie$ Ma-oritatea pacien(i au de'vo!tat o suferin( pu!monar nsoit de permea i!i'are vascu!ar i infi!trare a spa(ii!or a!veo!are cu !ic+id& ducnd !a suferin( sever$ Io(i pacien(ii au necesitat tratament suportiv cu intu a(ie& tratament de sta i!i'are +emodinamic i dia!i'& iar tratamentu! 6specific7& imunomodu!ator& a constat n administrarea de anticorpi anti/IL8 i corticoterapie$ Conform protoco!u!ui de studiu& s/au monitori'at !imfocite!e i citoAine!e circu!ante$ */a constatat o cretere dramatic a I;D/n !a o or de !a infu'ia anticorpu!ui ct i a IL/8& IL/1& IL/93 i ID;/m n decurs de 1 ore$ ,acien(ii cu evo!u(ia cea mai grav au avut nive!e ridicate de citoAine circu!ante pentru o durat mai !ung de timp$ Io(i vo!untarii au supravie(uit sindromu!ui de rspuns inf!amator sistemic " Systemic Dn!lammatory /esponse Syndrome /SI-S#$ :na!i'a acestor reacii precum i pu !icarea re'u!tate!or a contri uit !a o mai una n(e!egere a patofi'io!ogiei furtunii citoAinice$ Mai mu!t& urmrirea acestor fenomene& ca evo!u(ie natura! i su tratament a contri uit !a n(e!egerea tratamentu!ui$ Merit admirat faptu! c o poveste 6de eec7 pentru o mo!ecu! candidat a fost pu !icat i a contri uit& n fe!u! acesta& !a 6viitoru! succes7 n domeniu$

1+$ 5$ erificai-v cunotinele

La ntre ri!e urmtoare& a!ege(i rspunsu! corect$ 9$ Ro!!ing/u! !eucocitar este mediat de interaciuneaK a$ Receptorii pentru c+emoAine "CPCR# / C+emoAine $ *e!ectine V :ntigen LeCis P 162

c$ d$ 8$ a$ $ c$ d$ 4$ 1$ >$ a$ $ c$ d$ e$

Integrine V Receptori de integrine Integrine V Di rin Inducerea comutrii i'otipice IgM V IgG este rea!i'at deK I;D a!fa IL/9 IL/1 0MGB/9 )escrie(i cup!uri!e mo!ecu!are componente a!e sinapsei imuno!ogice$ Enumerati ro!uri!e Interferonu!ui Gamma$ :u efect imunoin+i itor "rspuns mu!tip!u#K ILR IL/1 IL/93 CIL:/1 IL/94

1($ Imunoglobulinele
Imunog!o u!ine!e sunt g!icoproteine cu ro! de anticorpi$ Imunog!o u!ine!e exist n p!asm& !ic+id intersti(ia! i secre(ii i au capacitatea de a recunoate i de a se com ina specific cu antigenu! inductor a! rspunsu!ui imun$ Lor !i se adaug proteine!e pato!ogice cu aceeai structur dar fr activitate de anticorpi$ )e exemp!u& n mie!omu! mu!tip!u sau n macrog!o u!inemia Ma!denstrjmts a fost identificat proteina pato!ogic Bence/@ones "poate fi identificat n snge sau n urin. este vor a de o sinte' anorma! de !an(uri uoare. a fost descris de 0$ Bence @ones n 9=15#$ Iermenu! de imunog!o u!ine "Ig# ! n!ocuiete pe ce! de gama/g!o u!ine$ :cest termen nu este corect& deoarece nu to(i anticorpii migrea' e!ectroforetic n regiunea 6gama7$ Io(i anticorpii sunt imunog!o u!ine$ Imunog!o u!ine!e pot fi anticorpi& dar au i a!te ro!uri$ )enumirea de anticorp se pare c a fost dat pentru su stan(e!e 6mpotriva corpi!or7 acterieni& ceea ce nu este corect& deoarece exist anticorpi i fa( de a!te structuri "inc!usiv mpotriva structuri!or proprii& n o!i!e autoimune# sau c+iar i n ca'u! acterii!or& pot exista anticorpi diferi(i fa( de structuri diferite a!e ace!eai acterii "ex$ anticorpi fa( de ce!e peste <3 de tipuri capsu!are a!e Streptococcus pneumoniae#$ Imunog!o u!ine!e sunt diferite de a!te structuri proteiceK / recunosc i reac(ionea' specific cu structura antigenic din cau'a creia au aprut. / au func(ie de anticorp& dar dac sunt inocu!ate !a un individ dintr/o specie diferit vor avea ro!u! de antigene pentru respectivu! individ. / sunt singure!e structuri proteice care sunt sinteti'ate dup un stimu! antigenic. / pot activa sistemu! comp!ement etc$ */a reuit sinte'a de anticorpi monoc!ona!i 6+imeri'a(i7& a!ctui(i dintr/o parte de mo!ecu! uman i a!ta anima!. fiind de i'otip uman nu vor mai aprea ca i structuri antigenice i nu vor mai fi 6respini7$

1($ 1$ Structura general

163

*tructura de a' a unei Ig monomer "ex$ IgG9# cuprinde dou !an(uri gre!e identice i dou !an(uri uoare identice& !egate ntre e!e prin pun(i disu!furiceK dou pun(i ntre ce!e dou !an(uri gre!e "n ca'u! IgG9# i o singur punte ntre fiecare !an( greu i uor$ :ceast sc+em structura! a fost identificat n urma mai mu!tor experimente "reducere i a!c+i!are& ac(iunea papainei& ac(iunea pepsinei#$ ,epsina poate de ex$ s degrade'e en'imatic o mo!ecu! de imunog!o u!in& ac(ionnd !a nive!u! aminoacidu!ui Leucin din structura !an(uri!or gre!e$ )uce astfe! !a apari(ia unui fragment cu greutate mo!ecu!ar destu! de mare format !a rndu! su din 8 fragmente Da unite Racest fragment poart nume!e de D"a #8S$ Dragmente!e unei Ig sunt urmtoare!eK / &abK prima -umtate a !an(u!ui greu i ntregu! !an( uor& !egate ntre e!e printr/o punte disu!furic& o (inute su ac(iunea papainei& prin scindarea naintea regiunii a!ama& cu un singur situs de !egare. / &'abS, 2K ce!e dou fragmente Da i regiunea a!ama& care re'u!t dup ac(iunea pepsinei& constituie un fragment superior ce!or dou fragmente Da i con(ine dou situsuri de !egare. / &cK -umt(i!e termina!e a!e ce!or dou !an(uri gre!e unite prin pun(i disu!furice !a nive!u! regiunii a!ama. / p&cSK cuprinde fragmente!e peptidice re'u!tate dup ac(iunea pepsinei& cu ntregu! domeniu C04 situat dup aminoacidu! 444 a! !an(u!ui greu. / &dK corespunde primei pr(i a !an(u!ui greu dup ac(iunea papainei& cu formarea fragmentu!ui Da & i dup reac(ia de reducere/a!c+i!are& pentru a extrage !an(u! uor. / &vK corespunde pr(i!or varia i!e a!e !an(u!ui greu i !an(u!ui uor "G0YGL#$ ,entru Ig& no(iunea de domeniu se regsete !a !an(uri!e gre!e n 1 exemp!are "IgG& Ig:& Ig)# sau > exemp!are "IgM& IgE# i !a !an(uri!e uoare n 8 exemp!are$ Iermino!ogia uti!i'at este urmtoareaK Z 4anurile greleK / C / pentru fragmentu! greu varia i! "&ariable hea&y#& comun tuturor c!ase!or i su c!ase!or cu aceeai specificitate$ / 0C 1& 0C 2& 0C + i 0C (& / pentru fragmentu! greu constant "constant hea&y#& care con(ine diferen(e!e pentru fiecare c!as i su c!as. de exemp!u pentru IgG9 exist fragmente!e Cg9 9 & Cg98 i Cg94 i pentru IgM& fragmente!e Cm9& Cm8& Cm4&Cm1$ Z 4anurile uoareK / 4 pentru fragmentu! uor varia i! "&ariable light#& diferit pentru !an(uri!e Aappa i !am daK GA i G!$ / 04 pentru fragmentu! uor constant "constant light#& cu un singur !an( CA i patru C! func(iona!e$ )omenii!e varia i!e GL i G0 formea' !ocu! unde anticorpu! se cup!ea' cu determinantu! antigenic "epitop#$ Da(a interioar a situsu!ui anticorpu!ui "situs com inativ# vine n contact direct cu epitopu! i se numete paratop$ Da(a exterioar a situsu!ui com inativ se numete idiotip$

1($ 2$ Structura particular a fiecrei clase sau subclase de Ig

Ig% IgG "prototipu! de :c# repre'int circa 5>X din tota!u! imunog!o u!ine!or din ser i are o distri u(ie aproximativ ega! n vase i (esuturi$ Exist patru su c!ase de IgG "mo!ecu!e cu termore'isten( mai 164

mare#& cu structur asemntoare& o mas mo!ecu!ar de 912$333 "excep(ie fcnd IgG4 cu o mas de 953$333#& 4 domenii constante pentru !an(u! greu i un procenta- de +idra(i de car on de 8/4 X$ Concentra(ia sanguin a IgG este de ordinu! 99 gJ!& din care IgG9 / 22 X& IgG8 / 84 X& IgG4 / 5X i IgG1 / 1 X$ IgG are receptori pentru sistemu! comp!ement$ ,oate trece prin ariera +emato/p!acentar "dup a 83/a sptmn de via( intra uterin#$ :pare n RI secundar$ Ig= *unt anticorpi ag!utinan(i i repre'int cei mai eficace activatori ai comp!ementu!ui$ :c IgM sunt caracteristici pentru RI primar& produc(ia !or fiind stimu!at de ctre IL/1& care nu activea' mecanismu! de s?itch i+otipic$ Ig= membranar 'Ig=m, este exprimat pe suprafa(a LB$ :re structur monomeric i se termin prin aminoaci'ii >>2/><5& cuprin'nd n mod particu!ar o parte intramem ranar +idrofo i 4 aminoaci'i intracitop!asmatici$ Diecare mo!ecu! de IgMm este asociat cu 8 !an(uri Iga i 8 !an(uri Igb$ :nsam !u! formea' BCR "B cell receptor#& compara i! cu ICR/u! !imfocitu!ui I$ Ig= seric 'Ig=s, cuprinde un !an( greu cu un domeniu varia i! G0& 1 domenii constante Cm9 / Cm1 i un procent ridicat de +idra(i de car on "98 X#$ Mo!ecu!a nsi este un pentamer cu un prim ine! a! pun(ii disu!furice !a sfritu! !ui Cm4& un a! doi!ea !a terminarea !ui Cm1 i un !an( @ " #oining chain#$ Masa mo!ecu!ar este foarte mare "circa <53$333 )#& cu un coeficient de sedimentare de 9< *$ Concentra(ia seric este de 9&8 g J !$ Repre'int circa >/93X din tota!u! imunog!o u!ine!or din ser$ :re 93 situsuri com inative dintre care numai > sunt func(iona!e$ IgM are receptori pentru sistemu! comp!ement$ ;u poate trece prin ariera +emato/p!acentar$ :pare n RI primar$ Ig# Ig# seric$ *u forma Ig:9 "=3X# i Ig:8 "83X#& ea se gsete ca monomer "GM 923$333& 5 *# sau ca dimer sau trimer& u!time!e dou forme cu !an(u! @ de -onc(iune$ Ig:8 are o structur origina!$ Lan(uri!e uoare unite ntre e!e printr/o punte disu!furic nu sunt !egate printr/o !egtur cova!ent cu !an(uri!e gre!e$ Concentra(ia sanguin a Ig: este de 8&1 g J !$ ;u are receptori pentru sistemu! comp!ement$ ;u poate trece prin ariera +emato/p!acentar$ ;u particip !a ag!utinarea& precipitarea sau !i'a antigene!or corpuscu!are$ :re activitate actericid mai mare dect IgG i dect IgM$ Ig# e9ocrin sau secretorie cuprinde dou su c!ase Ig:9 i Ig:8$ Masa mo!ecu!ar este de 133$333& cu coeficient de sedimentare de 99 *$ Mo!ecu!a cuprinde dou unit(i de Ig: reunite printr/un !an( @$ :cest ansam !u este ncon-urat de unitatea secretorie sinteti'at de ce!u!e!e epite!ia!e a!e tu u!ui digestiv$ :u ro! important n aprarea !a nive!u! mucoase!or "digestiv& respiratorie etc# i n reg!area 7compo'i(iei7 f!orei micro iene de !a suprafa(a acestora$ Este important ca nou/nscutu! s primeasc de !a mam co!ostru! i apoi s fie a!imentat pe ca!e natura! pentru a primi Ig: "sinte'a proprie ncepe dup circa 9 !un de !a natere#$ Ig7 :re un nive! seric sc'ut iar ro!u! su nc nu este pe dep!in cunoscut$ Ig) se af!& mai a!es& !a suprafa(a !imfocitu!ui B n asociere cu IgMm unde ar putea -uca ro!u! de receptor activ de diferen(iere ce!u!ar i memorie$ ;u are receptori pentru sistemu! comp!ement$ ;u poate traversa ariera +emato/ p!acentar$ Concentra(ia de Ig) crete n ser de !a natere i pn !a vrsta de 9> ani$ Crete n seru! femei!or nsrcinate$ Ig3 165

)ei concentra(ia !or seric este infim "3&3339 gJ!#& fixarea pe a'ofi!e i mastocite !e confer un ro! important n inf!ama(ie i +ipersensi i!itatea de tip imediat$ posed& ca i IgM& un a! patru!ea domeniu constant& care i confer o mas mo!ecu!ar de 9<3$333 ) i un coeficient de sedimentare =*& superior IgG$ IgE se fixea' pe receptor prin intermediu! domenii!orCe8 i Ce4&ntr/o po'i(ie aproape ori'onta!$ Lan(uri!e uoare :cestea sunt n propor(ie de 8J4 !an(uri Aappa i 9J4 !an(uri !am da& excep(ie fcnd Ig) !a care !an(uri!e !am da sunt ma-oritare$

1($ +$ 7eterminanii imunoglobulinelor

antigenici

ai

Imunog!o u!ine!e inocu!ate !a o specie diferit vor avea ro! de antigene i n aceast 6ca!itate7 pre'int 4 tipuri diferite de determinan(i sau marAeri antigenici$ Izotipia )eterminan(ii i'otipici sunt pre'en(i !a to(i indivi'ii ace!eiai specii$ Ei iau natere n cursu! diferen(ierii speciei$ :nticorpii anti/i'otip sunt o (inu(i prin in-ectarea Ig umane po!ic!ona!e sau monoc!ona!e !a anima! "ex$ iepure#$ :nticorpii anti/Ig: apar uneori !a su iec(ii cu deficit de Ig: dup transfu'ia de snge i stau !a originea ocu!ui cu +ipotensiune arteria!$ Ei pot fi considera(i anticorpi anti/ i'otip$ #llotipia Caractere!e antigenice pre'ente !a unii indivi'i dintr/o anumit specie& a'ate pe deose irea a 9/4 aminoaci'i& corespund varia(iei aprute n cadru! respectivei specii$ %n mod natura! "n !ipsa unei in-ectri prea!a i!e de snge sau p!asm#& se pot gsi anticorpi anti/a!!otipici !a su iec(ii care nu au a!!otipuri!e corespun'toare& !a 9X din su iec(ii norma!i i !a 4/>X dintre o!navii cu po!iartrit reumatoid$ )iferite!e sisteme cunoscute se notea' fo!osind !itera c!asei de Ig i !itera 8 pentru Aappa& urmate eventua! de numru! su c!asei i n fina! !itera m pentru marAer "ex$ sistemu! Gm& sistemu! :8m& sistemu! Hm#$ Idiotipia %n defini(ia ini(ia!& acest caracter antigenic era propriu unei imuni'ri& !a un anima! care a produs anticorpi$ Oudin a o (inut primii anticorpi anti/idiotipici n modu! urmtorK ntr/o prim etap a imuni'at un iepure mpotriva Salmonella spp$ i a o (inut un prim tip de anticorpi numi(i : 9 mpotriva acestei specii$ :poi un a! doi!ea iepure a fost imuni'at cu acest imunoser i s/au o (inut anticorpi numi(i : 8 sau anticorpi anti/anti/Salmonella sau anti/idiotip : 9$ :ceti anticorpi nu recunosc dect seru! primu!ui anima! imuni'at i nu seru! dinaintea imuni'rii sau seru! unui a!t anima! imuni'at pentru aceeai Salmonella$ En anticorp : 8 poate recunoate mai mu!(i : 9 de !a anima!e diferite& recunoscnd anticorpii cu aceeai specificitate anti/Salmonella$ ,ornind de !a : 8 se poate imuni'a un a!t anima! care sinteti'ea' anticorpi : 4& anti/idiotip : 8& aa/'ii anti/anti/idiotip$ ,entru anticorpii : 8 se disting : 8/a care nu in+i reac(ia antigen/: 9 i : 8/b care& dimpotriv& in+i aceast reac(ie$ :nticorpii : 8/b sunt numi(i 6imagine internT a epitopu!ui de p!ecare E9& ceea ce nseamn ce au o structur imuno!ogic asemntoare& recunoscut de : 9$ )eterminan(ii antigenici idiotipici se gsesc !a nive!u! pr(i!or varia i!e a!e !an(u!ui greu i !an(u!ui 166

uor& i uneori sunt constitui(i din ce!e dou !an(uri$ Ei pot corespunde segmente!or +ipervaria i!e& respectiv paratopi!or imunog!o u!ine!or$

1($ ($ "roprieti fizico-c!imice

1($ ($ 1$ Ig policlonale Iermenu! de c!on a fost mprumutat din acterio!ogie& unde toate microorganisme!e care deriv dintr/o acterie sunt identice ntre e!e i cu prima acterie$ %n imuno!ogie& aceasta desemnea' toate ce!u!e!e derivate dintr/un !imfocit "cu o specificitate imuno!ogic#$ En rspuns imun 6o inuit7 corespunde unui rspuns policlonal cu imunog!o u!ineK Z de diferite c!ase i su c!ase de imunog!o u!ineK IgM& IgG9 etc$. Z cu dou a!!otipuri& dac su iectu! este +etero'igot. de ex$ Gm "9&8&95# J Gm "4#. Z cu !an(uri uoare Aappa i !am da. Z cu diferite specificit(i fa( de antigen& n recunoaterea diveri!or determinan(i antigenici iar pentru fiecare determinant antigenic& pre'en(a unor epitopi diferi(i. Z cu diferite afinit(i$ :nsam !u! sinte'ei determin o +ipergamag!o u!inemie difu' datorat +eterogenit(ii Ig pre'ente& corespun'toare numru!ui de c!one !imfocitare diferite& i se traduce prin mo!ecu!e cu ncrctur e!ectric diferit$ 1($ ($ 2$ Ig monoclonale au urmtoare!e caracteristiciK Z o singur i su c!as de Ig& de exemp!u Ig:8. Z un singur !an( uor& de exemp!u !am da. Z un singur a!!otip pre'ent& de ex$ :8 m8 !a un su iect +etero'igot :8 m9J :8 m8. Z o specificitate unic& ce recunoate un anumit epitop. Z afinitate unic$ :cest aspect poate re'u!ta din pro!iferarea enign "imunog!o u!in monoc!ona! enign# sau ma!ign "mie!om mu!tip!u& oa! Ma!denstrom# a unui LB matur$ Ioate Ig secretate de c!on au o structur c+imic identic& cu mo i!itate e!ectroforetic unic& astfe! nct e!ectroforetic proteine!e pre'int un vrf cu a' ngust& iar imunoe!ectroforetic se caracteri'ea' prin apari(ia ce!ei de/a doua cur uri a arcu!ui norma!& avnd urmtoare!e 4 caracteristiciK !inie groas& cur foarte marcat& po'i(ie mai apropiat de imunoseru! reve!ator$

1($ 5$ ;ntogenia imunoglobulinelor

Dtu! este capa i! s sinteti'e'e& din a 'ecea sptmn& cantit(i foarte mici de IgM i cantit(i importante din a 98/a sptmn$ IgG materne nu traversea' ariera p!acentar dect dup a 83/a sptmn$ n a sen(a unei infec(ii congenita!e "toxop!asmo'& sifi!is etc#& n snge!e nou nscutu!ui se gsete o cantitate de IgM feta! care nu depete 93X din va!oarea adu!tu!ui$ ;ive!u! IgG !a nou/nscut este de 993X din nive!u! adu!tu!ui norma!& ca urmare a transferu!ui activ& de !a mam !a ft$ )up scderea nive!u!ui IgG materne "care pot persista pn n !uni!e 4/2 de via( i c+iar pn !a 9= !uni# se o serv o sinte' activ a diferite!or c!aseK IgM are nive! norma! !a 9 an. IgG a-unge !a va!ori norma!e !a 4 ani. Ig: i IgE au un nive! norma! !a 91 ani$ 167

1($ 8$ &uncii
"roprietile fragmentului &ab Dragmentu! Dv particip singur !a formarea situsu!ui de !egare a! anticorpi!or& cu interven(ia ega! a domeniu!ui G0 a! !an(u!ui greu i a! domeniu!ui GL a! !an(u!ui uor$ :minoaci'ii ce!or 4 regiuni +ipervaria i!e a!e fiecrui !an(& situa(i !a distan( n structura primar& dar apropia(i n structura cuaternar& contri uie !a formarea acestuia$ Legtura antigen/anticorp se rea!i'ea' prin !egturi non cova!ente& reversi i!e$ "roprietile fragmentului &c Ene!e dintre aceste propriet(i nu apar dect dac anticorpu! a fixat antigenu! sau a fost a!terat de c!dur& formnd agregate$ :cest aspect este va!a i! pentru fixarea comp!ementu!ui i recunoaterea factoru!ui reumatoid$ %n ca'u! su c!ase!or de IgG ordinea reactivit(ii este urmtoareaK IgG4 ^ IgG9 ^ IgG8 ^ IgG1$ Gite'a de cata o!i'are depinde de regiunea C0 8 a diferite!or c!ase i su c!ase de Ig$ IgG "cu excep(ia IgG4# au un timp de n-umt(ire de 89 de 'i!e$ Ioate IgG "IgG9& IgG8& IgG4& IgG1# traversea' activ p!acenta& IgG9 trecnd ce! mai uor$ :a cum am artat mai sus& nou/nscutu! are o concentra(ie a IgG de 993X fa( de cea matern& ceea ce indic pre'en(a unui transfer foarte activ$ IgM i Ig: materne nu traversea' p!acenta& Ig din aceste c!ase gsite !a nou/nscut fiind de origine feta!$ Cunoaterea acestor aspecte este foarte uti! pentru eviden(ierea unei afectri intrauterine sau a unui simp!u transfer de Ig materne$ %n ca' de suspiciune de toxop!asmo' congenita!& se indic do'area IgM i Ig: anti/toxop!asma n seru! nou/nscutu!ui "au existat& din nefericire& recomandri de ntrerupere a sarcinii n ca'u! n care !a mam au fost identifica(i anticorpi anti/ toxop!asma de tip IgG#$ Dixarea comp!ementu!ui poate avea !oc n ca!ea c!asic. IgG9& IgG8 i IgG4 i IgM au un receptor ascuns n stare nativ pentru C9[& care va fi activat n timpu! fixrii anticorpu!ui pe antigen$ :cest receptor se af! n regiunea C08 a IgG i n domeniu! C01 a! IgM$ Ieoretic& o singur mo!ecu! de IgM pentameric este suficient pentru activarea comp!ementu!ui& datorit ce!or dou situsuri apropiate$ tiind c IgG sunt de 9$333 de ori mai pu(in eficace dect IgM& pentru activarea comp!ementu!ui sunt necesare dou mo!ecu!e IgG& apropiate una de cea!a!t$ Ca!ea a!tern poate fi activat de IgG sau Ig:& prin fixarea pe C4 $ Receptorii pentru fragmentu! Dc a! imunog!o u!ine!or ".c receptor DcR# sunt mo!ecu!e mem ranare specifice pentru fiecare c!as de Ig& care induc o activare a ce!u!e!or purttoare$ *e disting receptori cu mare afinitate Dc RI& care fixea' un monomer de Ig i sunt activa(i cnd antigenu! se !eag de anticorp formnd o punte ntre doi receptori cu s!a afinitate Dc R II i Dc R III& care nu pot fixa dect comp!exe antigen/anticorp mu!tiva!ente& formate n prea!a i!$ Ce!u!e!e purttoare de receptori pentru Ig suntK Z macrofage!e& monocite!e i neutrofi!e!e au urmtorii receptoriK Dc g RI& Dc g RII& Dc g RIII& care permit fagocitarea comp!exe!or imune& a ce!u!e!or sau microorganisme!or acoperite cu anticorpi IgG. Z ce!u!e!e ;H cu receptori Dc g RIII& care permit inducerea unei citotoxicit(i fa( de ce!u!a (int sau un microorganism& prin citotoxicitate anticorp dependent ":)CC# " antibody dependent cellular cytoto'icity#$ %n acest mod ce!u!e!e ;H se pot fixa pe ce!u!a (int i o pot !i'a. 168

Z a'ofi!e!e circu!ante i mastocite!e au receptori pentru IgE "Dc e RI i Dc e RII#& inductoare a!e +ipersensi i!it(ii imediate. Z eo'inofi!e!e i p!ac+ete!e au receptori de s!a afinitate Dc e RII$ ,!ac+ete!e au i receptori Dc g care !e confer o activitate antipara'itar. Z !imfocite!e au diveri receptori de s!a afinitate$ Receptoru! numit po!B Ig R "receptor Ig po!imeric# permite fixarea de Ig: dimeric sinteti'at pe p!asmocite i faci!itea' intrarea !or ntr/o vacuo! care traversea' citop!asma ce!u!e!or epite!ia!e intestina!e$ Este pre'ent i !a nive!u! cana!e!or secretorii a!e g!ande!or exocrine$

1($ )$ "ovestiri adevrate

:pari(ia unor infec(ii respiratorii severe !a persoane cu deficit de Ig: Ce!e 8 ca'uri pre'entate demonstrea' importan(a existen(ei unor va!ori norma!e a imunog!o u!ine!or& discutndu/se ca i exemp!u concret situa(ia Ig:$ %n am e!e ca'uri& deficitu! imun congenita! a fost diagnosticat tardiv& !a 8 ani i -umtate i respectiv !a > ani& cu oca'ia unor infec(ii respiratorii -oase$ %n nici unu! dintre ca'uri nu a fost posi i! sta i!irea etio!ogiei& pentru c s/au administrat anti iotice i c+imioterapice nainte de a se reco!ta produse pato!ogice pentru nceperea diagnosticu!ui acterio!ogic& direct$ "rimul caz En copi! de sex mascu!in& n vrst de > ani& se internea' ntr/o c!inic de pediatrie& datorit faptu!ui c n cursu! internrii ntr/un spita! de nive! inferior nu s/a o (inut vindecarea pneumoniei de care suferea$ Motive!e internrii au fostK stare genera! a!terat& !ipsa evo!u(iei favora i!e n cursu! internrii precedente$ Istoricu! o!ii a artat c este vor a de un copi! care a fcut n fiecare an mai mu!te infec(ii respiratorii -oase "4/> J an& n fiecare an# i mu!t mai numeroase infec(ii acute a!e ci!or respiratorii superioare "I:CR*#$ Boa!a a de utat n fina!u! anu!ui precedent& cu simptome respiratorii pentru care prin(ii au administrat paracetamo! i picturi cu un decongestiv na'a!$ )up 8 sptmni& datorit intensificrii semne!or respiratorii& medicu! de fami!ie recomand internarea n ce! mai apropiat spita!& diagnosticu! !a internare fiind pneumonie cu p!eure'ie$ %n spita! s/a administrat o asociere de ceftriaxon cu gentamicin& dar semne!e respiratorii s/au men(inut& aprnd n p!us semne de insuficien( respiratorie. n aceste condi(ii copi!u! se transfer n c!inica de pediatrie$ Examenu! c!inic !a camera de gard re!ev o stare genera! foarte a!terat& dificu!t(i n respira(ie& respira(ii frecvente& tira- intercosta!& !ipsa murmuru!ui ve'icu!ar !a a'a +emitorace!ui stng& su matitate !a percu(ie i ra!uri crepitante nso(ite de frectur p!eura! !a auscu!ta(ie n treimea medie a +emitorace!ui stng$ %n c!inica de pediatrie s/a reco!tat snge pentru +emocu!turi i !ic+id p!eura!& produse!e fiind trimise pentru diagnosticu! acterio!ogic& direct$ 0emocu!turi!e au fost negative$ Cu!tura din !ic+idu! p!eura! a fost negativ$ Ga!ori!e ce!or!a!te ana!i'e de !a orator au fost urmtoare!eK G*0 ] => mmJor& numr de !eucocite ] 8=$333Jmm 4 "dintre care& peste 83$333Jmm4 neutrofi!e& 58X#& proteina C reactiv]<&= mgJdL$ )o'area imunog!o u!ine!or serice a artat va!ori mari pentru Ig G "9$=33 mgJdL#& o va!oare de 818 mgJdL pentru Ig M& n timp ce Ig: a fost nedo'a i! "3 mgJd!#$ Drac(iunea C4 a comp!ementu!ui a fost do'a i!& n cantitate de circa 93 ori mai mare dect va!ori!e norma!e& cu comp!exe imune circu!ante do'a i!e& !a va!ori mari$ )iagnosticu! de pneumonie stng cu p!eure'ie& pro a i! de etio!ogie acterian& n condi(ii!e unui deficit a so!ut de Ig:& a condus !a instituirea tratamentu!ui cu o asociere de medicamente anti acteriene 169

"ceftriaxon& amiAacin i teicop!anin# a!turi de de'o struante& men(inerea permea i!it(ii ci!or respiratorii i administrare de oxigen$ */au administrat de asemenea imunog!o u!ine pe care intravenoas$ )atorit faptu!ui c n ciuda unei evo!u(ii favora i!e din punct de vedere c!inic& semne!e fi'ice de !a nive! pu!monar s/au men(inut iar temperatura nu a co ort su 4=&9_C& s/a administrat sup!imentar un medicament antifungic evo!u(ia fiind favora i!$ Iratamentu! a fost continuat timp de 4 sptmni& dup care copi!u! a fost externat cu recomandarea de a reveni !a contro! c!inic& radio!ogic i io/umora!$ La contro!u! efectuat s/a constatat c deficitu! de Ig: nu a fost corectat i s/a men(inut i dup vindecarea pacientu!ui& fiind pro a i! o cau' a pato!ogiei i nu un re'u!tat a! acesteia$ #l doilea caz En copi! de sex feminin& se internea' !a vrsta de 8 ani i 2 !uni ntr/o c!inic de pediatrie& prin transfer dintr/un spita! de nive! inferior& datorit evo!u(iei nefavora i!e a unei pneumonii$ */a nscut prematur& dup = !uni de gesta(ie& cu greutate de 9$933 g& :pgar 5$ : fost ngri-it n maternitate pn !a vrsta de 8 !uni i -umtate$ ,n !a vrsta de 8 ani i -umtate a fcut repetate infec(ii acute a!e ci!or respiratorii inferioare "I:CRI# "minim 1 episoade J an#$ Motive!e internrii au fostK fe r& tuse i dispnee$ )in discu(ia cu prin(ii s/a af!at c tusea i fe ra au aprut cu 93 'i!e anterior internrii. u!terior copi!u! a nceput s respire din ce n ce mai difici!$ : primit n am u!atoriu ampici!in "pe ca!e ora!#& apoi cotrimoxa'o! " isepto!#$ ,entru c evo!u(ia a fost nefavora i!& mama a fost sftuit s se pre'inte pentru internare& !a spita!$ */au pre'entat !a primu! spita!$ Examenu! c!inic !a internare a eviden(iatK fe r "4=&4`C#& pa!oare& numr ridicat de respira(iiJminut& tira- "deprimare a structuri!or suprasterna!e n timpu! inspiru!ui# i sindrom de matitate n treimea inferioar a +emitorace!ui drept "!a inspec(ie& auscu!tator i !a percu(ie#$ La examenu! radio!ogic s/a v'ut opacifierea neomogen a -umt(ii inferioare a +emitorace!ui drept$ )in re'u!tate!e ce!or!a!te investiga(ii se amintescK G*0] 983 mmJor& !eucocito' "98$133 J mm 4# cu neutrofi!ie "5>X#& +ipoxemie "cu scderea presiunii de oxigen#$ Imediat dup internare s/a administrat ceftriaxon& apoi amoxici!in/acid c!avu!anic n asociere cu ciprof!oxacin& fr ca evo!u(ia s fie po'itiv$ %n aceste condi(ii& s/a recomandat transferu! ntr/o c!inic de pediatrie& de nive! superior$ )iagnosticu! !a internare n c!inica de pediatrie a fostK pneumonie dreapt& sepsis acterian$ Examenu! c!inic !a internare a reve!at o stare genera! profund a!terat& pre'en(a unui facies suferind& foarte pa!id& +ipertermie "4<_C#& deficit a! strii de nutri(ie "greutate ] 93&5 Ag#& ciano' peri/oro/na'a! accentuat !a p!ns i a!te eforturi& po!ipnee "=3 respira(ii J minut#& ti a!e aripioare!or na'a!e& matitate cu a sen(a murmuru!ui ve'icu!ar n dou treimi inferioare a!e +emitorace!ui drept& ra!uri crepitante !a a'a +emitorace!ui drept& ficat !a 8&> cm su re ordu! costa!& dureros !a pa!pare$ Radiografia pu!monar efectuat !a internare a eviden(iat opacifierea omogen a +emitorace!ui drept$ Ce!e!a!te investiga(ii de !a orator au avut urmtoare!e va!oriK G*0 ] 5> mmJ+& +emog!o in ] =&8 gJdL& !eucocito' "L ] 81$=33Jmm4# cu neutrofi!ie "peste 9>$233 neutrofi!eJmm4& 24X#& modificri ECG$ */a pus diagnosticu! de pneumonie cu p!eure'ie dreapt important& insuficien( respiratorie acut& insuficien( cardiac& anemie& +ipotrofie pondera!$ */a rea!i'at punc(ia p!eura! "att pentru a e!imina aceast cau' de presiune mecanic asupra ar ore!ui cardiovascu!ar ct i pentru punerea diagnosticu!ui etio!ogic i sta i!irea sensi i!it(ii !a anti iotice a agentu!ui sau agen(i!or etio!ogici#$ */a reco!tat i snge pentru +emocu!turi& nainte de administrarea a!tor medicamente anti iotice sau c+imioterapice$ Lic+idu! p!eura! era 6su presiune7. s/au extras cu uurin( peste 45> mi!i!itri de !ic+id opac& tu! ure$ ,roduse!e au 170

fost trimise imediat ctre !a oratoru! de acterio!ogie$ Drotiu! co!orat Gram a pus n eviden( rare ,M; "8/> J cmp# i rari coci Gram/po'itivi& ae'a(i unu! cte unu! sau n dip!o$ Co!ora(ia ?ie+!/;ie!sen nu a pus n eviden( aci!i acid/a!coo!o re'isten(i$ :tt cu!turi!e din !ic+idu! p!eura! ct i ce!e +emocu!turi au rmas steri!e$ ,rin reac(ii antigen/anticorp s/a ncercat punerea n eviden( a pre'en(ei antigene!or capsu!are n !ic+idu! p!eura! "pneumococ& 6. in!luen+ae& meningococ#& dar reac(ii!e au fost negative$ )o'area imunog!o u!ine!or serice a artat va!ori mari pentru Ig G "9$133 mgJdL#& o va!oare de 923 mgJdL pentru IgM& n timp ce Ig: a fost nedo'a i! "3 mgJd!#$ Drac(iunea C4 a comp!ementu!ui a fost do'a i!& n cantitate mai mare dect va!ori!e norma!e$ %n condi(ii!e o (inerii acestor date c!inice& parac!inice i de !a orator& s/au administrat anti iotice n asociere Rini(ia! o com ina(ie ntre un g!icopeptid i o cefa!osporin de genera(ia a III/a "pentru 8 sptmni#& apoi o com ina(ie ntre vancomicin i amiAacin "pentru nc 8 sptmni#S& n afar de drena-u! !ic+idu!ui p!eura! "su contro! c!inic i parac!inic#& administrare de oxigen& administrare de !ic+ide& e!ectro!i(i i su stan(e nutritive intravenos$ :vndu/se n vedere re'u!tatu! do'rii imunog!o u!ine!or& s/au administrat i imunog!o u!ine intravenos$ Lent& evo!u(ia din punct de vedere c!inic a fost favora i!$ ,e partea dreapt& radio!ogic s/a constatat organi'area unui proces pa+ip!euritic$ Copi!u! a fost spita!i'at pentru o !un& iar nainte de externare va!ori!e io/umora!e au fost urmtoare!eK G*0 ]98 mmJor& numr de !eucocite] 2$>33J mm 4 "fr neutrofi!ie#& +emog!o in ] 93$8JdL& +ematocrit ] 41X& Ig: ] 3 mgJdL$ )iscu(ii Cu excep(ia vrstei& au existat o serie de asemnri ntre ce!e dou ca'uri$ :m ii copii au avut n antecedente episoade de I:CR* i I:CRI& mai mu!te J an& n fiecare an& fr diagnostic etio!ogic& pentru care au primit tratament !a domici!iu& de regu! inc!u'nd anti iotice sau c+imioterapice$ Episodu! infec(ios discutat& datorit evo!u(iei grave& a condus !a recomandarea de internare i n fiecare dintre ce!e dou ca'uri internarea a fost rea!i'at& succesiv& !a dou nive!e spita!iceti$ %n am e!e ca'uri& !a spita!u! de nive! inferior& copii au primit tratament anti iotic nainte de reco!tarea produse!or pentru punerea unui diagnostic etio!ogic$ %n aceste condi(ii nu a fost posi i! nici sta i!irea sensi i!it(ii microorganisme!or imp!icate i tratamentu! anti/infec(ios a fost condus 6empiric7& ceea ce ar fi putut repre'enta un important factor de risc& inc!usiv pierderea pacientu!ui$ %n primu! ca' nu s/a putut emite nici o ipote' privind etio!ogia "a!ta dect 6 acterian7# iar n a! doi!ea ca'& e!emente!e o servate !a studierea frotiu!ui din !ic+idu! p!eura! au permis suspicionarea unei pneumonii de etio!ogie pneumococic$ Iratamente!e conduse n am u!atoriu& auto/tratamente!e sta i!ite de prin(i "n a'a 6amintirii7 unor recomandri medica!e anterioare#& !ipsa unei cu!turi medica!e care s ridice suspiciunea privind o 6cau' de a'7 care s exp!ice un numr de infec(ii respiratorii& repetate& mai numeroase dect n mod o inuit& ne fac s rea!i'm motive!e pentru care deficitu! imun a fost descoperit re!ativ tardiv "cu toate c n am e!e ca'uri a existat un deficit a so!ut n sinte'a de Ig:& foarte pro a i! un deficit primar#$ ,e de o parte& din aceste pre'entri sesi'm& foarte concret& importan(a unei func(ionri a sistemu!ui imun i una dintre situa(ii!e care pot aprea n ca'u! existen(ei unor deficien(e& iar pe de a!t parte este de su !iniat c tratamentu! o!i!or infec(ioase ar tre ui rea!i'at numai dup diagnosticu! etio!ogic& cu testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice& singura variant corect& care poate veni n spri-inu! pacien(i!or pe care tre uie s i ngri-im$ 171

15$ Sistemul complement

Comp!ementu!& un comp!ex mu!tien'imatic format din circa 43 de componente& repre'int unu! dintre principa!ii constituen(i ai aprrii natura!e& ai imunit(ii umora!e i respectiv un e!ement important a! reac(iei imune survenite ca urmare a formrii comp!exe!or antigen/anticorp "are ro! esen(ia! n rspunsu! inf!amator#$ *istemu! comp!ement "0T# repre'int o component norma! a seru!ui$ *istemu! comp!ement are o serie de func(ii importanteK aprarea nespecific mpotriva infec(iei "!i'a virusuri!or& !i'a acterii!or& !i'a ce!u!e!or strine& favori'area prin opsoni'are a fagocito'ei& c+emotactism pentru ,M; i sistemu! MM etc#. e!iminarea comp!exe!or imune i a ce!u!e!or apoptotice. reg!area fi'io!ogic a RI& dar particip i !a creterea permea i!it(ii capi!are!or& stimu!area contracti!it(ii muscu!aturii netede etc$ %n ce!e mai mu!te mpre-urri& sistemu! comp!ement are efecte enefice. totui sunt de men(ionat i une!e efecte negative "ex$ particip !a reac(ii!e anafi!actice& este imp!icat n +ipersensi i!itatea cito!itic/citotoxic etc#$ *istemu! comp!ement cuprinde circa 43 de componente ce!u!are sau p!asmatice$ Componente!e sa!e suntsinteti'ate de +epatocite& macrofage& ce!u!e epite!ia!e intestina!e etc$ *u stan(e!e activatoare repre'int >X din suma proteine!or serice "circa 4 gJ!#. componenta C4 este componenta care se gsete n cantitatea cea mai mare "circa 9&4 gJ!#$ "Ia e!u! nr$ 9# *istemu! 0T se poate activa pe trei ci& respectiv ca!ea c!asic& ca!ea !ectinic i ca!ea a!tern$ :ctivarea pe calea clasic este dec!anat n primu! rnd de formarea comp!exe!or imune ":g/:c#& dar i de apari(ia ce!u!e!or apoptotice& anumite virusuri sau de proteina C reactiv cup!at cu anumi(i !igan'i "Digura nr$ 9#$ 0alea lectinic poate fi activat de !ectina care !eag mano'a de pe suprafa(a acterii!or "MBL& 2annan,Binding 5ectin#& dar i de a!te proteine asemntoare$ Z Lectine!e sunt proteine sau g!icoproteine ce nu au origine imun i pre'int ce! pu(in dou situsuri identice de !egare specific a unor structuri g!ucidice. Z MBL este o protein din c!asa co!ectine!or& avnd domenii !ectinice prin care se ataa' g!ucide!or i un domeniu co!agen/!iAe$ MBL se gsete n cantitate mic n seru! indivi'i!or sntoi& ns n ca'u! infec(ii!or acute& concentra(ia acesteia crete semnificativ$ */a constatat c persoane!e care au deficit de MBL de'vo!t n copi!rie mu!t mai mu!te infec(ii dect copiii norma!i& !ucru ce atest importan(a aprrii organismu!ui prin activarea comp!ementu!ui pe ca!ea !ectinic !a vrste !a care sistemu! imun nu s/a constituit n tota!itate din punct de vedere func(iona!$ Interac(iunea acestora formea' un comp!ex asemntor ce!ui format n prime!e su etape a!e cii c!asice "C9[rs# i activea' ca!ea c!asic fr a necesita pre'en(a comp!exe!or antigen/anticorp$ Z ,e !ng MBL& a!te trei proteine pot& prin !egarea !or de anumite structuri antigenice& s dec!ane'e activarea comp!ementu!ui pe ca!ea !ectinic$ :ceste proteine sunt fico!ina/9& fico!ina/8 i fico!ina/4$ ,ot !ega 'a+aruri sau compui aceti!a(i pre'en(i pe suprafa(a microorganisme!or$ )intre MBL i ficoline& cea mai a undent n p!asm i cea care intervine ce! mai adesea n dec!anarea cii !ectinice& este fico!ina/4& numit i antigenu! 0aAata sau b/8 macrog!icoproteina termo!a i!$ "9# 0alea altern poate fi activat de acterii& fungi& virusuri& para'i(i& venin de viper& produi de coagu!are& ce!u!e tumora!e etc$ 172

0alea clasic i calea altern "a!ternativ# converg ctre C4& apoi urmea' o cale efectoare comun& imp!icnd u!time!e componente a!e sistemu!ui comp!ement "Digura nr$ 4#$ %n fiecare dintre etape& intervin proteine activatoare& in+i itoare sau reg!atoare precum i receptorii pentru comp!ement$ :ceste e!emente se gsesc fie n p!asm fie !a nive!u! perete!ui ce!u!e!or auto!oge sau omo!oge$ %n mod curent& sistemu! comp!ement este desemnat prin !itera C$ ,entru fiecare component studiat i ine de!imitat n cadru! 6cascadei de activare7 se adaug o cifr& de !a C9 !a C<& care este eventua! urmat de o !iter "care repre'int o anumit su divi'iune. spre exemp!u& pentru C9 exist C9[& C9r i respectiv C9s#$ Ca urmare a activrii sistemu!ui 0T& une!e componente "C1& C8& C4& C>#& sunt fragmentate& aceste fragmente fiind desemnate printr/o !iter ataat componentei ini(ia!e "exemp!u C4a i C4 #$ %n genera! componenta b este de dimensiuni mai mari "excep(ie C8a& fragment ng!o at ntr/un comp!ex proteo!itic i care are dimensiuni mai mari dect C8 # i se fixea' !a nive!u! structurii (int& n timp ce componenta a este mai mic& este so!u i! i posed o activitate anafi!actoid sau c+imiotactic$ #nafilato9inele sunt po!ipeptide mici& e!i erate n cursu! cascadei de activare a comp!ementu!ui& care pre'int receptori pe mastocite& monocite& macrofage& neutrofi!e& trom ocite i au efect proinf!amator$ Cea mai puternic dintre anafi!atoxine este C>a$ :c(iuni!e anafi!atoxine!or sunt de tipu!K Z contrac(ie a muscu!aturii netede& Z cretere a permea i!it(ii vascu!are& Z degranu!are a'ofi!ic i mastocitar& Z c+emotactismu! i activarea granu!ocite!or care vor conduce !a e!i erarea en'ime!or !itice i a radica!i!or !i eri$ Compusu! b poate fi mai departe fragmentat "exemp!u C4c i C4d#$ En compus inactivat este indicat prin !itera i "exemp!uK C4 i sau iC4 #$ Componente!e sistemu!ui comp!ement sunt pre'entate n ta e!u! nr$ 9$

15$ 1$ 0alea clasic

#ctivarea sistemului complement Componente!e 0T se gsesc n ser& n stare inactiv$ ,entru a dec!ana activarea !or este necesar un stimu!$ ,entru ca!ea c!asic& punctu! de pornire este repre'entat de ctre comp!exe!e antigen/anticorp "Digura nr$ 9#& unde anticorpii sunt de tip IgM "domeniu! C01# sau de tip IgG "domeniu! C08# corespun'nd su c!ase!or IgG!& IgG8 sau IgG4$ Comp!ementu! poate fi activat de o singur mo!ecu! de IgM sau de ctre dou mo!ecu!e de IgG apropiate una de a!ta$ :ctivarea este posi i! i n ca'u! unor mo!ecu!e de IgG agregate$ %n mod asemntor& ca!ea c!asic poate fi activat i de ctre une!e microorganisme sau diferite su stan(e c+imiceK acterii Gram/negative "Salmonella spp.& E. coli& 3eisseria spp.#& retrovirusuri& g!icoproteina anve!opei 0IG& comp!exe +eparin/protamin etc$ %n cursu! activrii intervin urmtoare!e proteineK 01$ %n snge!e circu!ant exist un comp!ex p!urimo!ecu!ar ce con(ine o mo!ecu! de C9[ "mo!ecu! ce apar(ine fami!iei co!ectine!or& precum MBL#& dou mo!ecu!e de C9r i dou mo!ecu!e de C9s& situate n -uru! ioni!or de ca!ciu i asociate in+i itoru!ui C9& denumit C9in+$ La persoane!e cu deficit congenita! de C9 in+& comp!ementu! se activea' cronic n mod spontan& provocnd episoade severe i recurente de edem V edem angioneurotic$ 173

Compusu! C9[& cu o greutate mo!ecu!ar de 133$333 )a& a fost comparat cu un uc+et de 2 !a!e!e$ Diecare 6f!oare7 este !a rndu! su compus din 4 !an(uri de proteine a!ipite i terminate n mod g!o u!ar$ Dixarea C9[ prin mai pu(in de dou pr(i g!o u!are periferice pe fragmente!e Dc a!e imunog!o u!ine!or permite activarea sa cu e!i erarea C9in+ din comp!exu! p!urimo!ecu!ar$ :cest fenomen antrenea' pe de a!t parte autoactivarea mo!ecu!e!or C9r i C9s$ Componenta C9s are o activitate serinestera'ic& prin care poate s c!ive'e urmtoare!e 8 componenteK C1 i C8$ 0( este fragmentat n C1a& mo!ecu! mic& cu activitate anafi!actoid i respectiv C1 & de dimensiuni mai mari& care se !eag printr/o !egtur cova!ent fie de fragmentu! Da a! anticorpu!ui fie !a nive!u! perete!ui acterian sau !a nive!u! unor ce!u!e "strine& proprii modificate& infectate etc#$ :nsam !u! formea' comp!exu! C9/C1 & notat pe scurt C91 $ 02$ :ceeai estera' "C9s# mpreun cu fragmentu! C1 & c!ivea' o mo!ecu! de C8 n C8 "o mo!ecu! mic& cu activitate de tip Ainin# i n C8a "mo!ecu!a de dimensiune mai mare& care se !eag de structura (int#$ :nsam !u! necesit pre'en(a Mg 8Yi formea' C4 converta'a cii c!asice sau C1 8a$ %n acest moment& anticorpii i respectiv componenta C9 pot s se detae'e de structura (int& iar procesu! poate continua$ 0+ este c!ivat n C4a i C4 de ctre C1 8a$ C4a este o mo!ecu! mai mic i are& n mod primordia!& o activitate anafi!actoid i c+imiotactic& n timp ce su componenta C4 se fixea' pe structura (int datorit unei pun(i rea!i'ate ntre un radica! tioester i o grupare "/O0# sau "/;0 8# de pe suprafa(a ce!u!ar acceptoare$ ,e de a!t parte& C4 poate fi inactivat de factoru! I "re'u!tnd C4 i#& iar apoi c!ivat ntr/o mo!ecu! mare C4c "!i er# i o mo!ecu! C4dg restant pe structura (int& care poate apoi s se transforme n C4d$ C4 format permite constituirea C> converta'ei "C1 8a/C4 # pe ca!ea c!asic$ "Digura nr$ 9# Ca!ea c!asic de activare a comp!ementu!ui poate fi amp!ificat foarte mu!t$ Diecare comp!ex antigen/ anticorp !eag o mo!ecu! de C9& iar C9s n stare activ c!ivea' pn !a 933 mo!ecu!e de C1$ )in acestea& doar 83 de fragmente C1 se ataa' comp!exe!or antigen/anticorp$ C4 converta'a cii c!asice c!ivea' mii de mo!ecu!e de C4$ :ceste !ucru dovedete imensa capacitate de amp!ificare a acestui !an( de reac(ii ioc+imice$

15$ 2$ 0alea altern i calea de amplificare

0alea altern constituie una dintre prime!e !inii de aprare a organismu!ui fa de un agent patogen& naintea constituirii rspunsu!ui imun$ :ceast ca!e poate fi activat de ctre diferite microorganisme& de componente a!e acestora& de numeroase su stan(e neimune& spre exemp!uK Z acterii Gram/po'itive "ex$ Streptococcus pneumoniae# sau Gram/negative& virusuri "dar i ce!u!e infectate sau transformate de ctre virusuri#& fungi "ex$ Candida albicans#& para'i(i "ex$ Schistosoma mansoni Trypanosoma cru+i#& Z endotoxine acteriene& Z a!te su stan(e "insu!in& +emog!o in& 'Bmosan& fi re de a' est& g!uten& prafuri& une!e su stan e de contrast uti!i'ate n radio!ogie& venin de viper sau veninu! a!tor erpi etc$#$ Ca!ea a!tern poate fi activat de comp!exe!e imune care cuprind IgG sau Ig:$ ,rintre componente!e cii a!terne se numrK 174

0+$ %n p!asm& prin proteo!i'a spontan a C4& sunt formate n permanen( mici cantit(i de C4 $ Mo!ecu!e!e de C4 se fixea' de suprafe(e!e acceptoare& n particu!ar de perete!e microorganisme!or sau de ce!u!e!e infectate i a!terate$ Cteva acterii& a cror structur este ogat n acid sia!ic& pot evita ac(iunea sistemu!ui comp!ement$ La rndu! su& C4 ac(ionea' asupra factoru!ui B$ &actorul 5$ E!ement a! cii de amp!ificare& factoru! B este c!ivat n Ba i B $ Comp!exu! C4 B & format n pre'en(a ioni!or de Mg 8Y& constituie C4/converta'a a!ternativ& care c!ivea' noi!e mo!ecu!e de C4 n C4 $ :cest c!iva- acce!erat de C4& d natere C>/converta'ei "C4 B #n$ &actorul 7> factor pre'ent su form activ n ser nainte de activarea Cf& c!ivea' factoru! B& ceea ce faci!itea' formarea comp!exu!ui C4 B $ #nsamblul factorilor activatori ai cii c!asice i a!ternative rea!i'ea' o uc! de amp!ificare& care permite transformarea numeroase!or mo!ecu!e de C4 n C4 astfe! nct C4 s acopere "opsoni'e'e# perete!e acterian$ "Digura nr$ 8#

15$ +$ 0alea final comun

Ca!ea fina! comun mai este numit i ca!ea efectoare sau ca!ea !itic$ :ctivarea ncepe de !a C>/ converta'a cii c!asice "C1 8a/C4 #n i respectiv de !a "C4 B #n n cadru! cii a!ternative$ :ctivarea cuprinde de fapt comp!exu! de atac a! mem ranei 9-embrane Attac4 .omple'7& M:C#K 05$ Converta'e!e/C> pentru ca!ea c!asic i respectiv pentru ca!ea a!tern c!ivea' C> n C>a& mo!ecu!a mic& !i er i C> & mo!ecu!a mare care se fixea' pe structura (int$ :tt C>a& ct i mo!ecu!a care re'u!t n urma transformrii sa!e n C>/de'arginin& ac(ionea' !a nive!u! receptoru!ui C>a/R a! mastocite!or i a'ofi!e!or$ 08> 0)> 0*$ C> antrenea' !egtura dintre C2 i C5& formnd un comp!ex C> 25 notat prescurtat C> 5$ Comp!exe!e C> 5 se !eag de o mo!ecu! de C= care se imp!antea' n mem ran apoi mai mu!te mo!ecu!e de C< vor forma un comp!ex mem ranar C> <m$ 09$ :ceast protein are dou propriet(iK 9$ de a se insera !a nive! mem ranar& gra(ie unei fe(e +idrofo e. 8$ de a po!imeri'a& formnd astfe! perete!e unei so!u(ii de continuitate de circa 93 nm n diametru !a nive!u! mem rane!or ce!u!e!or (int "!imfocitu! I uti!i'ea' o su stan( numit perforin& cu efect asemntor cu ce! produs de C<#$ Dormarea sau fixarea comp!exu!ui C> < n cantit(i su !itice !a suprafa(a ce!u!e!or antrenea' sinte'a i e!i erarea mediatori!or inf!ama(iei "!eucotriene& IL/9 etc#$ "Digura nr$ 4# Exist o serie de mecanisme de reg!are a activit(ii sistemu!ui comp!ement& acestea fiind mediate de proteine reg!atoare care intervin !a un moment dat n cursu! cascadei de activare& avnd capacitatea de a o !imita sau c+iar opri$ "Ia e!u! nr$ 8# %n genera!& aceste proteine in+i formarea C4 converta'ei sau promovea' disocierea ei "cnd aceasta de-a s/a format#$7ecaB #cce!erating &actor "):D# V 6Dactoru! de acce!erare a disocierii C4 converta'ei7 este o protein care poate de'activa C4 converta'a cii c!asice& dar are i ro!u! de a in+i a formarea ei& nepermi(nd e!emente!or C8a i C1 s interac(ione'e$ %mpreun cu CR9 "comp!ement receptor 9#& ):D competi(ionea' cu factoru! B !a !egarea de C4 & prevenind astfe! constituirea C4 converta'ei cii a!terne$ :cest comp!ex ):D/CR9 poate s dis!oce B din compusu! C4 B & disociind C4 converta'a cii a!terne$ Dactoru! 0 are ac(iune simi!ar$ 175

Iot din categoria proteine!or reg!atoare face parte i Dactoru! I& o protea' din p!asm care c!ivea' C4 n mai mu!te situsuri& inactivndu/!$ Ini(ia! re'u!t C4 i& apoi C4c i C4dg "fragment ce rmne ataat mem ranei ce!u!are#$ ,roperdina "factoru! ,#& n contrast cu to(i compuii enumera(i anterior& intervine n reg!area sistemu!ui comp!ement prin sta i!i'area C4 converta'ei cii a!terne$ )eficien(e!e de properdin au fost asociate cu creterea suscepti i!it(ii fa( de infec(ii!e provocate de 3eisseria spp.

15$ ($ -eceptorii pentru complement '0-,

Cei mai importan(i receptori recunosc C4 sau deriva(ii si C4 i i C4d$ 0-1 '07+5, sau receptorul pentru 0+b CR9 sau receptoru! pentru C4 i C1 este pre'ent pe +ematii& trom ocite& neutrofi!e& eo'inofi!e& monocite i macrofage& !imfocite B i I1 precum i !a nive!u! podocite!or g!omeru!are$ :cest receptor permite transportu! comp!exe!or imune prin intermediu! g!o u!e!or roii spre macrofage!e +epatice sau ce!u!e!e Huppfer$ ,e de a!t parte& fenomenu! de aderen( imun rea!i'at prin intermediu! macrofage!or de particu!e!e ncrcate cu C4 & permite fagocito'a comp!exe!or i e!iminarea !or$ )ac sunt pre'en(i i anticorpii& aceast ac(iune este decup!at& gra(ie ac(iunii con-ugate a receptori!or de Ig$ :r mai fi de men(ionat c CR9& pre'ent pe ce!u!e!e dendritice intrafo!icu!are& permite pre'entarea antigenu!ui situat n cadru! comp!exu!ui imun acoperit de componente a!e comp!ementu!ui$ CR9 ac(ionea' drept cofactor a! factoru!ui I& fiind una dintre componente!e ce intervin n reg!area ac(iunii comp!ementu!ui$ "8# Garia(ii!e expresiei genetice a CR9 se core!ea' direct cu apari(ia !upsu!ui eritematos i forme!or severe de ma!arie$ %n pre'ent este specu!at scopu! terapeutic pe care ! are CR9 so!u i!$ "4# 0-2 '0721, sau receptorul pentru 0+d Receptoru! pentru C4dg sau C4d& este pre'ent pe !imfocite!e B& pe ce!u!e!e fo!icu!are dendritice i pe ce!u!e!e mucoase din orofaringe$ C4d antrenea' stimu!area i pro!iferarea !imfocite!or B prin intermediu! comp!exe!or imune acoperite de C4d sau permite pre'entarea antigenu!ui prin intermediu! ce!u!e!or dendritice$ *pre ex$ penetrarea !a nive! faringian i respectiv infectarea u!terioar a !imfocite!or de ctre virusu! Epstein/Barr se rea!i'ea' prin intermediu! acestui receptor$ CR8 este imp!icat direct n inducerea rspunsu!ui imun umora! primar$ 0-+ '0711bN071*, sau receptorul pentru 0+bi CR4 sau receptoru! C4 i se gsete pe monocite& macrofage& neutrofi!e i pe ce!u!e!e fo!icu!are dendritice$ E! permite fenomene!e de aderen( imun precum i fagocito'a particu!e!or acoperite de C4 i sau cito!i'a acteriei prin fenomenu! de :)CC "antibody dependent cell,mediated cytoto'icity#$ CR4 permite de asemenea pre'entarea antigenu!ui prin intermediu! ce!u!e!or dendritice$ :re un ro! important n sta i!irea ade'iunii dintre !eucocite i endote!iu& fiind presuspus faptu! c CR4 este !igand pentru IC:M "Dntercellular Adhesion 2olecule# exprimat pe ce!u!a endote!ia!$ "1# 0-+a-> 0(a> 05a> 01U> CExist& de asemenea& receptori pentru fragmente!e mici C4a "C4aR#& C1a "C1aR# i C>a "C>aR# !a nive!u! mastocite!or& monocite!or& macrofage!or& neutrofi!e!or i trom ocite!or$ :ceti receptori activa(i antrenea' fenomene inf!amatorii& activnd aceste ce!u!e i permi(nd e!i erarea su stan(e!or inf!amatorii sau atragerea neutrofi!e!or$ Receptoru! pentru C9[ "C9[R# precum i receptoru! pentru factoru! 0 "0R# permit fagocito'a particu!e!or opsoni'ate$ 176

15$ 5$ -olul complement

biologic

al

sistemului

*istemu! comp!ement pre'int numeroase activit(i io!ogiceK 15$ 5$ 1$ %n inf!ama(ie sunt imp!ica(i diferi(i compui so!u i!i de ta!ie mic$ C4a i C1a au o mas mo!ecu!ar apropiat de 93$333 )a i sunt numite anafi!atoxine$ E!e pot s se fixe'e pe a'ofi!e i pe mastocite atrgnd e!i erarea de +istamin precum i vasodi!ata(ie& unu! dintre prime!e e!emente a!e rspunsu!ui inf!amator$ C8 "Ainina/C8# este capa i! s creasc permea i!itatea vascu!ar$ C>a posed o activitate c+imiotactic po'itiv fa( de neutrofi!e i conduce !a agregarea po!inuc!eare!or& n urma activrii comp!ementu!ui$ Comp!exu! C> 5 fixat pe mem rane sau pe comp!exe!e imune are de asemenea ac(iune c+imiotactic pentru po!inuc!eare$ 15$ 5$ 2$ %n aprarea anti/infec(ioas$ :gen(ii infec(ioi extrace!u!ari pot fi acoperi(i de componente a!e sistemu!ui comp!ement fie n urma activrii directe "ca!ea a!ternativ activnd direct C4#& fie prin intermediu! anticorpi!or care fixea' comp!ementu!$ %n fina!& comp!exe!e de atac a!e mem ranei "componente!e C>/C<# !i'ea' diferite microorganismeK acterii& virusuri sau para'i(i$ :ceasta repre'int o activitate cito!itic direct a comp!ementu!ui cu sau fr pre'en(a anticorpi!or$ ,rin mecanisme asemntoare& agen(ii infec(ioi pot fi acoperi(i de C4 sau C4 i care sunt recunoscu(i de diferi(i receptori& pre'en(i !a nive!u! diferite!or ce!u!e fagocitare esen(ia!eK neutrofi!e i macrofage$ )up aderare& acestea vor fagocita microorganisme!e$ )iferite microorganisme au de'vo!tat mecanisme de re'isten( !a ac(iunea comp!ementu!uiK ex$ pre'en(a unei capsu!e care mpiedic activarea cii a!ternative "S. pneumoniae 6aemophilus in!luen+ae#& sinteti'area unor su stan(e care fixea' C4 sau antrenea' o re'isten( !a inser(ia comp!exu!ui de atac a! mem ranei$ 15$ 5$ +$ %n meta o!ismu! comp!exe!or imune$ Cur(area "clearance/u!# comp!exe!or imune este faci!itat n mare msur de ctre sistemu! comp!ement$ *imp!a fixare a comp!ementu!ui in+i formarea comp!exe!or imune de ta!ie mare "ca!ea c!asic# i !e so!u i!i'ea'$ Iotui comp!exe!e circu!ante acoperite de C4 pot adera !a +ematii& iar apoi pot fi transportate pn !a nive!u! ce!u!e!or Huppfer +epatice& pentru a fi fagocitate$ C9[ are proprietatea de a precipita comp!exe!e imune in vitro$ :ceast proprietate st !a a'a diverse!or metode de detectare a comp!exe!or imune circu!ante$ 15$ 5$ ($ %n reg!area rspunsu!ui imun$,e !imfocite!e B se gsesc receptori pentru C4d sau C4dg "CR8#$ 15$ 5$ 5$ %n inducerea secre(iei de citoAine de ctre monocite i macrofage prin intermediu! receptori!or C4$ "># *istemu! 0T poate ac(iona n sistem +etero!og "0T reco!tat de !a anima!e& de ex$ nurc& co ai se poate fo!osi n reac(ii de diagnostic n micro io!ogia medica!& sistemu! indicator provenind de !a un a!t anima! de ex$ oaie& ou# i din aceast cau' a fost i este nc fo!osit n foarte mu!te situa(ii$ Ire uie ns re(inut faptu! c sistemu! 0T se degradea' rapid !a temperaturi mai mari de >2_C i din aceast cau' reactivii care con(in 0T tre uie men(inu(i !a rece "3_C# inc!usiv pe timpu! transportu!ui$

15$ 8$ "ovestiri adevrate

15$ 8$ 1$ Infecie grav cu S%5 n cazul deficitului de complement 177

*treptococii de grup B "Streptococcus agalactiae# repre'int o cau' frecvent a infec(ii!or grave !a nou/nscu(i i copiii mici$ ,rognosticu! ce! mai nefavora i! ! au sepsisu! i infec(ii!e !oca!i'ate !a nive!u! sistemu!ui nervos centra!$ %n specia! n sepsis& dar i n ca'u! meningite!or& evo!u(ia poate fi ctre oc i insuficien( mu!tip! de organ "e!i erarea sistemic a I;D/n& de ctre monocite i macrofage este core!at cu gravitatea i riscu! evo!u(iei ctre deces#$ Gravitatea infec(ii!or este ns dependent i de imaturitatea mecanisme!or de aprare !a vrste mici$ *e poate constata o insuficient produc(ie de ,M; neutrofi!e& o activitate mai sc'ut a sistemu!ui comp!ement& un procent mai nsemnat de !imfocite I 6naive7$ )ei sinte'a e!emente!or care formea' sistemu! comp!ement ncepe re!ativ repede& n perioada feta! "ntre sptmni!e 2 / 91 de via( intrauterin#& concentra(ia acestora !a natere nu depete -umtate din cea de !a adu!t$ )intre efecte!e necesare a!e sistemu!ui comp!ement& opsoni'area repre'int o etap esen(ia! n cadru! unei fagocito'e eficiente$ Componenta C4 a sistemu!ui comp!ement repre'int 6punctu! de convergen(7 ntre ca!ea c!asic i ca!ea a!ternativ "a!tern#$ C4 favori'ea' fagocito'a prin structuri care se ataea' suprafe(ei acteriene i sunt recunoscute de anumi(i receptori$ ,e suprafa(a neutrofi!e!or sunt expui receptorii CR9 "C)4># / care se !eag de componenta C4 $ ;eutrofi!e!e pre'int i receptori CR4$ Comparativ cu configura(ia receptori!or !a adu!t& neutrofi!e!e nou/nscu(i!or sunt deficitare n exprimarea CR4$ En studiu recent a demonstrat c !ocarea "!a adu!t# receptori!or CR4 mpiedic una desfurare a procese!or de opsoni'are i fagocito'$ :ce!ai studiu a emis ipote'a c depo'itarea unor anumi(i compui de c!ivare ai C4 pe suprafa(a streptococu!ui de grup B ar fi un factor important n aprarea ga'dei mpotriva agravrii infec(iei$ :!te experimente au artat c !a oriceii cu deficit de C4 e!i erarea de I;D/n indus de streptococ este semnificativ redus$ %n conc!u'ie& ca!ea a!tern a comp!ementu!ui i factoru! C4 ar putea repre'enta c+eia e!i errii de I;D/n$ : i!itatea streptococu!ui de grup B de a activa sistemu! comp!ement a fost demonstrat n vitro$ )ei se tie c nou/nscu(ii pre'int concentra(ii re!ativ mici a!e comp!ementu!ui& n mod aparent ca!ea a!tern este suficient de activ nct s amp!ifice e!i erarea de I;D/n n ca'u! infec(ii!or streptococice$ :cest fapt a fost demonstrat de diferite studii care au certificat creterea marcat a e!i errii I;D/n de ctre monocite!e nou/nscu(i!or$ :vnd n vedere c e!i erarea de I;D/n ca rspuns !a infec(ii!e grave cu streptococ de grup B pare s ai o strns !egtur cu fi'iopato!ogia acestor infec(ii& se consider c terapia ad-uvant imunomodu!atoare administrat cu scopu! de a reduce activitatea pro/inf!amatorie a streptococu!ui ar putea fi eficient$ O astfe! de terapie ar inc!ude i modu!area cii a!terne a comp!ementu!ui$ 15$ 8$ 2$ 0onsecine ale deficitului de properdin *istemu! comp!ement este un comp!ex de mo!ecu!e care face parte din ansam !u! imunit(ii nespecifice$ )e/a !ungu! timpu!ui& s/au descoperit o serie de afec(iuni core!ate cu deficien(e a!e acestor compui dintre care i o!i autoimune& dar i reac(ii de +ipersensi i!itate$ En su iect nde!ung studiat ! repre'int deficitu! de properdin i predispo'i(ia persoane!or care posed aceast caren( fa( de infec(ii!e cu specii din genu! 3eisseria$ ,roperdina este o g!icoprotein reg!atoare a cii a!terne de activare a comp!ementu!ui& singura care reg!ea' po'itiv cascada en'imatic prin sta i!i'area C4 i C> converta'ei cii a!terne$ Concentra(ia seric 178

fi'io!ogic de properdin este de >/9> ugJm!& fiind un amestec de monomeri& dimeri& trimeri i tetrameri n raport de 9K8K9$ %n 9<=8& ntr/o fami!ie suede'& a fost descris primu! ca' de caren( de properdin n asociere cu o infec(ie meningococic cu de ut fu!minant$ E!terior& studiindu/se aceast pro !em& s/a a-uns !a conc!u'ia c exist 4 tipuri diferite de deficit de properdin "o servate c!inic !a indivi'i diferi(i#$ ,rimu! tip se caracteri'ea' prin a sen(a proteinei n p!asm$ Ce! de/a! doi!ea se manifest printr/un titru foarte sc'ut a! properdinei& iar ce! de/a! trei!e tip presupune o concentra(ie seric norma!& dar o variant nefunc(iona! a proteinei$ )etectarea unei astfe! de condi(ii !a un pacient este foarte difici! de fcut$ ,e !ng teste!e de !a orator care sunt foarte !a orioase& este necesar un istoric infec(ios a! pacientu!ui i a! fami!iei acestuia$ )in pricina diagnosticu!ui greu de sta i!it& deficitu! de properdin este rar nt!nit& ns pre'ent n fa' 6ocu!t7 "nediagnosticat# n specia! n cadru! rasei cauca'iene& nefiind reportate ca'uri !a nici o a!t popu!a(ie$ Dorme!e de deficit de properdin sunt ma!adii genetice transmisi i!e& P/!inAate$ *e cunoate de-a& n toate trei tipuri!e o!ii& care sunt muta(ii!e ce survin i unde sunt acestea !oca!i'ate$ ,redispo'i(ia fa( de infec(ii!e cu 3eisseria meningitidis apare ca manifestare c!inic n toate tipuri!e deficitu!ui de properdin$ *erotipuri!e ce! mai des imp!icate n astfe! de infec(ii sunt M/94> i Q& mai pu(in serotipu! B& fa( de care s/a constatat c organismu! uman i/a de'vo!tat metode mai eficiente de aprare prin mecanisme de fagocito'$ Indivi'ii cu deficit de properdin au un risc mai crescut de 8>3 de ori de a de'vo!ta o infec(ie meningococi dect restu! popu!a(iei sntoase$ )ac !a o persoan norma!& anse!e ce!e mai mari de a face infec(ie cu meningococ sunt !a vrsta de 2 ani& !a un individ cu deficit de properdin& vrfu! riscu!ui de'vo!trii infec(iei este n -uru! vrstei de 91 ani$ Morta!itatea n astfe! de ca'uri este de pn !a 5>X$ Infec(ii!e recurente sunt extrem de rare n condi(ii!e date& fapt ce atest c pro a i! aprarea umora! devine mai eficient !a aceste persoane$ ,acien(ii cu deficit de properdin au un rspuns umora! adecvat !a vaccinu! tetrava!ent antimeningococic "care con(ine antigene din serotipuri!e :& C& Q& M94>#& organismu! genernd anticorpi anticapsu!ari ce devin eficien(i n com aterea insta!rii infec(iei$ ,artea un este c nu !a to(i pacien(ii !a care este detectat deficitu! de properdin se de'vo!t infec(ii meningococice$ :cest !ucru a sugerat c exist i a!(i factori adi(iona!i care favori'ea' predispo'i(ia ctre aceste infec(ii$ */a constatat astfe! c !a o parte dintre indivi'ii cu deficit de properdin& !ipsea a!otipu! G8m"n# "a!otipu! repre'entnd o secven( aminoacidic de pe !an(u! g a! mo!ecu!ei de IgG8 specific fiecrui individ#$ *e specu!ea' c aceast com ina(ieK deficit de properdin V !ipsa a!otipu!ui G8m"n# este un temei re!evant care exp!ic de ce indivi'ii afecta(i pre'int un risc net superior de a se im o!nvii de infec(ii meningococice$

15$ )$ erificai-v cunotinele

Ermatoare!e ntre ri au un singur rspuns corect$ C4 converta'aK :$ este o en'im proteo!itic& cu activitate anafi!actoid B$ se poate constitui pe dou ci& re'u!tnd 8 compui diferi(i structura!& dar cu aceeai func(ie C$ scindea' componenta C> n C>a i C> )$ su ac(iunea sa& n mem rana ce!u!ei atacate se formea' M:C "Mem rane :ttacA Comp!ex# E$ nici un rspuns nu este corect$ 9$

179

8$ :firma(ia adevrat esteK :$ sistemu! comp!ement este una dintre componente!e imp!icate n aprarea nespecific B$ nu exist nici o acterie care s poat scpa de ac(iunea sistemu!ui comp!ement& ntruct toate acterii!e repre'int structuri non/se!f care generea' un rspuns imun C$ ca!ea c!asic de activare a comp!ementu!ui presupune interac(iunea componentei C9[ cu paratopii "Da # anticorpi!or din comp!exe!e antigen/anticorp )$ componente!e sistemu!ui comp!ement se gsesc permanent n ser n stare activ& pregtite pentru a interveni ori de cte ori apare un agent patogen E$ rspunsuri!e de !a puncte!e : i C sunt adevrate$ 4$ Receptorii pentru comp!ementK :$ sunt proteine circu!ante n ser care se pot com ina cu structuri!e comp!ementu!ui pentru a fi transportate ctre sp!in B$ se gsesc pe toate ce!u!e!e din organism C$ sunt proteine pre'ente n mem rana ce!u!e!or imunitare care intervin n mu!tip!e ro!uri a!e sistemu!ui comp!ement "cum ar fi transportu! eritrocite!or senescente ctre sp!in sau ficat# )$ sunt doar de dou tipuri i prin intermediu! !or& mo!ecu!e!e de C4 pot opsoni'a ce!u!a (int E$ nici un rspuns nu este corect$ Ca!ea comun :$ are ca B$ poate fi C$ este amp!ificat su )$ de utea' prin scindarea E$ toate rspunsuri!e sunt corecte$ >$ Care dintre 1$ de activare a sistemu!ui comp!ementK re'u!tat formarea C4 converta'ei in+i at de ctre properdin ac(iunea ):D ")ecaB :cce!erating Dactor# componentei C> su ac(iunea C> converta'ei ce! mano' mai !a uor nive!u! ca!ea c!asicF antigen/anticorp perete!ui ce!u!ar ncapsu!ate tumora!e

componente activea' :$ comp!exe!e B$ acterii!e care au un con(inut ogat n C$ acterii!e )$ ce!u!e!e E$ sunt corecte rspunsuri!e : i )$

18$ #ntigenele
:ntigenu! se definete drept o su stan( recunoscut specific de ctre sistemu! imun$ :!(i autori consider c antigenu! este o su stan( capa i! s induc un rspuns imun " imunogenicitate# i s fie recunoscut de ctre sistemu! imun "specificitate#$ Rspunsu! imun "RI# tinde s neutra!i'e'e i s e!imine antigenu! din cau'a cruia s/a dec!anat$ :ntigene!e ":g# care pot dec!ana RI sunt definite drept su stan(e imunogene$ Captenele repre'int :g care sunt recunoscute de receptorii !imfocitari& dar nu pot dec!ana activarea !imfocite!or "fr de care nu apare RI#$ 0aptene!e devin imunogene numai dac se com in cu 180

macromo!ecu!e 6carrier7$ :adar& +aptena este un antigen incomp!et& are specificitate dar nu are imunogenicitate$ *pre exemp!u acidu! penici!inoic re'u!tat prin degradarea mo!ecu!ei de penici!in este o +apten$ ,ot aprea reac(ii de +ipersensi i!itate dup cel puin al doilea contact cu aceast structur i numai n condiiile n care ga'da ntr n categoria persoane!or 6atopice7& avnd structura genetic de codificare pentru o protein 6carrier7& care cup!ea' acidu! penici!inoic stimu!nd astfe! RI$ 1olerogenele sunt :g care dec!anea' activarea !imfocite!or& ns RI este in+i at activ& imediat$ Orice acterie tre uie v'ut ca un ansam !u de antigene& din care nu toate sunt imunogene "une!e pot fi+aptene a!te!e to!erogene#$ Mecanisme!e de aprare mpotriva microorganisme!or sunt diferite dar pot fi deduse n func(ie de structura i caractere!e de patogenitate a!e respectivei acterii$ :cesta este un alt e9emplu care demonstreaz faptul c ntre capitole diferite e9ist legturi importante & iar noiuni!e citite i ne!ese 7!a timpu! !or7 pot fi foarte uti!e& u!terior$ Exist 1 tipuri principa!e de perete acterian "tip gram po'itiv& gram negativ& tip mico acterian i spiroc+eta!# iar patogenitatea poate varia ntre 8 7extreme7 "toxicitate fr inva'ivitate i inva'ivitate fr toxicitate#$ "Digura nr$ 9# Recunoaterea antigenu!ui depinde de structuri!e comp!ementare a!e sistemu!ui imun& preexistente introducerii sa!e$ Mo!ecu!e!e CM0 c!asa I sau II pot pre'enta o mu!titudine de peptide antigenice diferite i nu sunt specifice unui antigen n mod particu!ar$ Mo!ecu!e!e simp!e precum apa& sruri!e minera!e i ureea sau comune ma-orit(ii specii!or "ca aci'ii grai& creatinina& mono/ i di'a+aride!e& fi rina# nu sunt antigene$ ,e de a!t parte& mo!ecu!e!e mici de tipu! meta!e!or gre!e "crom& nic+e!#& responsa i!e de apari(ia +ipersensi i!it ii& sau medicamente!e& pot deveni antigene dup ce se asocia' cu diferite macromo!ecu!e$

18$ 1$ 0lasificarea antigenelor 18$ 1$ 1$ Kn relaie cu subiectul n care are loc -I

Ceteroantigenele sunt su stan(e diferite de antigene!e proprii anima!u!ui imuni'at& provenite de !a o a!t specie$ Imuni'area este cu att mai uor de o (inut cu ct ntre specii diferen(e!e sunt mai mari i ndeprtarea fi!ogenetic este mai important$ Iermenu! i'otip indic un caracter comun tuturor indivi'i!or unei specii& i& n ace!ai timp& corespunde unui9enoantigen pentru ce!e!a!te specii$ #lloantigenele sunt pre'ente !a unii indivi'i din aceeai specie$ :!!oanticorpii sunt o (inu(i prin imuni'area intra/specie sau inter/specii& dup a sor (ia anticorpi!or anti/i'otip$ #utoantigenele sunt su stan(e recunoscute prin rspunsu! imun i pre'ente !a anima!u! imuni'at sau !a om n contextu! unei afec(iuni autoimune$ %n mod norma!& un individ nu dec!anea' un rspuns imun mpotriva structuri!or proprii$ En rspuns autoimun se poate o (ine prin imuni'area anima!u!ui cu su stan(e proprii mpreun cu ad-uvan(i sau prin in-ectarea unor su stan(e sel! uor a!terate$ Idiotipu! se refer !a un caracter propriu pr(i!or varia i!e a!e ICR/u!ui !imfocitu!ui I sau anticorpi!or apru(i dup imuni'area fa( de un antigen dat$

18$ 1$ 2$ Kn relaie cu tipul de rspuns imun

:ntigene!e timodependente 181

Rspunsu! ce!u!ar sau umora! timodependent nu se poate produce !a un anima! timectomi'at n timpu! vie(ii intrauterine sau !a natere& !a oarece!e nud timectomi'at sau !a un su iect cu ma!adia di George& caracteri'at prin a sen(a congenita! a timusu!ui$ :ntigene!e timodependente sunt n genera! de natur proteic dar pot fi i de natur g!ucidic$ E!e induc un rspuns primar ini(ia! s!a & de i'otip IgM& cu memorie& urmat de un rspuns secundar specific& cu IgG& Ig: sau IgE$ ,entru o (inerea sa& sunt necesare 4 ce!u!e "o ce!u! pre'entatoare de antigen& un !imfocit I +e!per i un !imfocit B# sau 8 ce!u!e "atunci cnd LB -oac i ro!u! de :,C#$ :ntigene!e timoindependente ,roducerea de anticorpi fa( de antigene!e timoindependente nu necesit pre'en(a LI$ :ntigene!e sunt n genera! g!ucide cu determinan(i antigenici repetitivi& cu o meta o!i'are i o rat de degradare !ent$Ce!e mai importante exemp!e sunt po!i'a+aride!e acteriene care au aceeai structur g!ucidic repetitiv dispus de/a !ungu! perete!ui ce!u!ar$ !lagelina& antigen proteic cu determinan(i antigenici repetitivi& face parte din antigene!e timoindependente$

18$ 1$ +$ Kn funcie de repartiia antigenelor n natur

Existen(a anticorpi!or 6natura!i7 i a ce!or apru(i n urma unui rspuns imun face necesar divi'area antigene!or n dou categoriiK :ntigene u icuitareK :ntigene!e :B0 a!e grupu!ui sanguin :BO sunt !arg rspndite n natur$ ,re'en(a !or n acterii!e intestina!e saprofite duce !a imuni'are n prime!e !uni de via($ Rspunsu! imun este de tip timoindependent$ :nticorpii natura!i anti/: i anti/B sunt din c!asa IgM& uor adsor a i!i de su stan(e!e : sau B sa!ivare$ :ceti anticorpi& considera(i a!!oanticorpi n ca'u! transfu'ii!or sanguine& sunt de fapt +eteroanticorpi$ :ntigene restrnseK Ene!e antigene sunt !imitate !a o singur specie i !a un singur tip ce!u!ar "un exemp!u fiind antigene!e sanguine R+#$ :nticorpii apru(i n urma rspunsu!ui imun nu apar dect dup contactu! cu +ematii!e unui su iect de grup diferit& dup o transfu'ie sau dup pasa-u! +ematii!or feta!e n snge!e femeii gravide$

18$ 1$ ($ Kn funcie de natura c!imic

,o!i'a+aride!e ca i partea g!ucidic a g!icoproteine!or sunt n genera! antigene$ Exemp!e!e ce!e mai cunoscute sunt antigene!e care definesc grupe!e sanguine "!a acestea& specificitatea este dat de diferite!e 'a+aruri# i antigene!e c!asice a!e diferite!or microorganisme$ :ntigene!e !ipidice i datorea' antigenicitatea cup!rii cu pr(i g!ucidice sau proteice& aa cum este cardio!ipina& extras din mitocondrii& fa( de care apare reac(ia imun n sifi!is$ :tunci cnd au o greutate mo!ecu!ar mai mare de 1$333 )a& po!ipeptide!e sau proteine!e devin antigene i imunogene$ Ce! mai mic imunogen cunoscut este vasopresina "greutate mo!ecu!ar 9$333& cu doar < aminoaci'i#$ Lectine!e sunt proteine sau g!icoproteine u icuitare. sunt antigene i imunogene$ Lipide!e cup!ate cu 'a+aruri formea' !ipopo!i'a+arideJ!ipoo!igo'a+aride "L,?JLO?#& de ex$ n perete!e acterii!or Gram/negative "3eisseria spp$& Salmonella spp$& Vibrio spp$& Brucella spp$ etc#$ 182

O (inerea de anticorpi anti/aci'i nuc!eici dup imuni'area unui anima! este difici!$ %n une!e afec(iuni autoimune& de tipu! !upusu!ui eritematos diseminat& se o serv diferite tipuri de anticorpi anti/aci'i nuc!eici$ Compuii sintetici cu structura cea mai variat pot fi antigene dac greutatea !or mo!ecu!ar este suficient de mare sau dac sunt !ega(i de proteine purttoare "6carrier7#$ Compuii sintetici au importan( n determinarea imunogenicit(ii i specificit(ii antigenice$ En posi i! tip de antigene este repre'entat de medicamente& responsa i!e de reac(ia 6a!ergic7 din pato!ogia uman "ex$ +ipersensi i!itatea de tip I fa( de eta/!actamine#$ *uperantigene!e sunt mo!ecu!e care se !eag n exterioru! mo!ecu!e!or M0C II i de o secven( peptidic din fami!ia ICR. aceste mo!ecu!e& fr a fi recunoscute specific& ac(ionea' pe numeroase c!one ce!u!are I cu structur comun$ :ceast proprietate a fost o servat !a enterotoxine!e stafi!ococice& !a nuc!eocapsida virusu!ui ra iei etc$ *e consider c superantigene!e pot avea un ro! n inducerea o!i!or autoimune$

18$ 1$ 5$ Kn funcie de potenialul de a stimula -I i de a reaciona cu #c

%n func(ie de poten(ia!u! de a stimu!a RI i de a reac(iona cu :c forma(i n cadru! acestui RI& antigene!e pot fiK / :g comp!ete "ma-oritatea# care pot dec!ana RI i pot reac(iona cu :c apru(i. / :g incomp!ete care nu pot dec!ana RI dar pot reac(iona "in vitro# cu :c. sunt de ex$ epitopi i'o!a(i& ne!ega(i de grupri purttoare "pot fi +aptene#$

18$ 1$ 8$ Kn funcie microorganismului implicat

de

specia

:ntigene!e acteriene inc!ud su stan(e !egate de corpu! ce!u!ar "proteina M a streptococu!ui eta/ +emo!itic de grup :& po!i'a+aridu! : de !a stafi!ococu! auriu& antigenu! O a! acterii!or Gram/negative& antigenu! Gi de !a Salmonella typhi& antigene!e H i de tip H de !a acterii!e capsu!ate& antigene!e 0 a!e acterii!or ci!iate# sau e!i erate su form de exotoxine sau en'ime extrace!u!are " aci! difteric sau streptococ eta/+emo!itic de grup : dac sunt !i'ogeni'a(i& Clostridium botulinum& Clostridium tetani Vibrio cholerae Shigella shiga Bordetella pertussis etc#$ "ve'i i capito!e!e 8 i <# :ntigene!e vira!e sunt !oca!i'ate !a nive!u! capsidei& fac parte din nve!iu! extern "ex$ +emag!utinine# sau constituie proteine i g!icoproteine structura!e$ :ntigene!e para'itare au un caracter comp!ex i un aspect mo'aicat& datorat de ex$ marii diversit(i a cic!uri!or io!ogice para'itare$ La o singur specie para'itar pot fi eviden(iate mai mu!te tipuri de antigene "ex$ 83 de antigene !a Plasmodium !alciparum#$ :ntigene!e para'itare pot fi somatice i meta o!ice$

18$ 2$ "roprietile antigenelor 18$ 2$ 1$ Specificitatea imunologic

183

*pecificitatea unui antigen este proprietatea de a fi recunoscut prin RI pe care !/a dec!anat i nu prin RI dec!anat de a!te antigene& diferite$ Ioate te+nici!e imuno!ogice se a'ea' pe aceast proprietate fundamenta!$ Reac(ia ncruciat )ei specificitatea reac(iei imune este regula& exist totui i excep(ii& reaciile ncruciate& atunci cnd 8 antigene de origine diferit reac(ionea' cu ace!ai anticorp "datorit unei asemnri structura!e#$ Epitopul este o parte ine definit din structura antigenu!ui& care intr n contact cu situsu! de com inare a! anticorpu!ui$ *tructura corespondent sau receptoru! de antigen a! imunog!o u!inei se numete paratop$ )eterminantu! antigenic este un 6punct ca!d7 a! antigenu!ui& recunoscut n cadru! diferite!or rspunsuri imune$ E! corespunde mai mu!tor epitopi centra(i pe ace!ai !oc$ %ntr/un :g& determinan(ii antigenici sunt situa(i frecvent !a extremit(i sau n ung+iuri!e mo!ecu!ei$ En :g pre'int n genera! mai mu!(i determinan(i antigenici& fie su forma ace!eiai structuri g!ucidice repetitive& fie su forma mai mu!tor motive proteice diferite& recunoscute de ctre sistemu! imun$ ;umru! determinan(i!or antigenici care pot fi recunoscu(i de ctre sistemu! imun constituie repertoriu! imun$ ,e a'a cunotin(e!or asupra structurii pr(ii varia i!e a imunog!o u!ine!or& genomu! uman codific pentru aproximativ 935/93= tipuri posi i!e de anticorpi diferi(i$ %n p!us& muta(ii!e frecvente n !inia B aduc posi i!it(i sup!imentare& !rgind repertoriu! imun$ :ce!ai :c poate recunoate mai mu!(i determinan(i antigenici diferi(i& cu afinit(i varia i!e$ ,e de a!t parte& o mo!ecu! de antigen are mai mu!(i epitopi "93/83#& va!en(a antigenu!ui fiind dat tocmai de numru! acestora "de ex$ dac exist 92 epitopi& va!en(a este 92 i ar putea fixa = mo!ecu!e de anticorpi din c!asa IgG& fiecare cu cte 8 situsuri com inative#$ Diecare epitop este recunoscut i dec!anea' un RI i sinte'a de anticorpi care ! recunosc doar pe e!$

18$ 2$ 2$ Imunogenicitatea
Imunogenicitatea este capacitatea unui :g de a induce un rspuns imun umora! sau ce!u!ar$ O +apten este o mo!ecu! mic "natura! sau artificia!#& incapa i! s induc singur un rspuns imun dar care poate fi recunoscut de componente!e sistemu!ui imun$ Iermenu! a fost introdus de Landsteiner n 9<43$ 0aptena are specificitate dar nu are imunogenicitate$ Iermenu! de +apten nu este sinonim cu ce! de determinant antigenicK +aptena poate fi mai mic& ega! sau mai mare ca epitopu!$ ,urttoru!"carrier/u!# este partea :g cu structur proteic& n genera!& care prin cup!are cu +aptena face ca aceasta s devin imunogen$

18$ 2$ +$ #lergenicitatea
Ene!e antigene sunt capa i!e s induc produc(ia de anticorpi IgE i prin aceasta s provoace o reac(ie de +ipersensi i!itate mediat umora! "tip I#$ ,rincipa!e!e a!ergene cunoscute sunt po!enu!& veninu! de viper& prafu! de acarieni i une!e fragmente sau produse de origine anima!$

18$ 2$ ($ #socierea cu factorii ad@uvani

En ad-uvant poate crete intensitatea rspunsu!ui imun fa( de un antigen !a care acesta este asociat$ :d-uvan(ii pot fi uti!i atunci cnd antigene!e sunt e!iminate rapid i nu exist timpu! necesar pentru 184

stimu!area RI$ ,entru ca :g s persiste ct mai mu!t& e!e sunt asociate cu aceste su stan(e numite generic ad@uvani "ex$ +idroxid de a!uminiu& saponin& ad-uvant Dreund etc#$

18$ 2$ 5$ -spunsul la mitogene

,e !ng rspunsu! imun specific& antigene!e pot antrena o +ipergamag!o u!inemie g!o a!& stimu!nd divi'iunea !imfocite!or B$ :ceasta se o serv frecvent n cursu! infec(ii!or sau inocu!rii de !ipopo!i'a+aride entero acteriene$

18$ 2$ 8$ #lte efecte HdatorateH antigenelor

,ot aprea i a!te modificri n organismu! ga'd& care (in de rspunsu! imun$ ,ersisten(a activrii macrofage!or ntr/un focar poate determina formarea granu!oame!or$ :cestea sunt formate "concentric& dinspre interior spre exterior# din structuri proprii i antigene fagocitate sau nu de macrofage& ce!u!e gigante mu!tinuc!eate numite i 7ce!u!e epite!ioide7 "formate din fu'iunea macrofage!or activate#& acumu!are periferic de ce!u!e I& neutrofi!e i ce!u!e dendritice printre fi re!e de co!agen$ n ca'u! tu ercu!o'ei "IB# centru! granu!omu!ui este repre'entat de ca'eum$ %n ca'u! persoane!or dia etice& a persoane!or cu *I): sau cu a!te stri de imunodepresie procesu! de formare a granu!oame!or poate fi afectat& infec(ia nu trece n stadiu !atent ci rmne activ$ En a!t argument poate fi repre'entat de urmtoarea constatareK adminstrarea de anticorpi !ocani ai I;D "de exemp!u& ca tratament simptomatic n artrita reumatoid# reactivea' rapid tu ercu!o'a$ Rspunsu! organismu!ui !a agresiunea acterian se poate so!da i cu a!te afectri i c+iar distrugeri !a nive! tisu!ar& oc toxico/septic sau reacii de tip *c+Cart'man$ Nocu! toxico septic este provocat de o producere excesiv de citoAine n cursu! sepsisu!ui& n specia! n infec ii!e cu germeni Gram negativi i respectiv cu e!iminare important de L,?$ :par fe r na!t& co!aps circu!ator& CI) "coagu!are intravascu!ar diseminat#& necro' +emoragic i eventua! afectare mu!tip! de organ "MOD /multiple organ !ailure#$ %n mod paradoxa!& pacien(ii care i revin dup acest tip de oc pot de'vo!ta 7para!i'ie imun7& fiind suscepti i!i unei infec(ii secundare$ Reacia *c+Cart'man "*anare!!i/*c+Cart'man# poate s apar experimenta! atunci c nd& in-ectnd su cutanat o do' mic de endotoxin& re'u!t inf!ama(ie uoar. u!terior& !a in-ectarea intravenoas dup 81 de ore a endotoxinei& 'ona anterior inf!amat devine +emoragic n c teva ore$ :ceast reacie poate aprea dup infecii cu acterii Gram negative& streptococi& mBco acterii& Corynebaterium diphteriae etc$ O a doua in-ectare dup nc 81 de ore de !a prima in-ectare intravenoas a endotoxineiJ acteriei poate determina co!aps circu!ator i necro' i!atera! a cortexu!ui rena!$ Mai pot aprea necro'e !a nive!u! pancreasu!ui& epifi'ei& corticosuprarena!e!or& tu u!ui digestiv& trom o'e i CI)$ La nive! microscopic apar modificri endote!ia!e& depo'ite de fi rin& acumu!are de neutrofi!e i degranu!area acestora$ Iitru! interferonu!ui se core!ea' cu distrugeri!e tisu!are& iar titru! I;D se core!ea' cu manifestri!e sistemice$ :ceasta reac(ie *c+Cart'man ar putea s se af!e !a originea ras+/u! ce apare !a copii cu meningita meningococic sau a ocu!ui septico/toxic$ Organismu! uman reuete& de o icei& s menin o a!an( i nu apar agresiuni "auto/agresiuni# evidente n cursu! infecii!or acteriene$ ,rincipa!e!e citoAine imunoregu!atoare sunt IL/93 si IGDb$ Exist i acterii care profit tocmai de aceast a!an( a organismu!ui$ 0emag!utinina i adeni!at cic!a'a "factori de viru!en( ai B. pertussis# favori'ea' secre(ia de I!/93& ceea ce conduce !a favori'area persisten(a acteriene n organism prin in+i area I09$ O pertur are a acestei a!an(e o poate determina 185

omu! prin tratament anti iotic "auto/administrat sau nu# so!dat cu distrugerea masiv a acterii!or$ ,oate re'u!ta un rspuns inf!amator sever cu distrugeri tisu!are$

18$ +$ &actorii imunogenitatea

de

care

depinde

9$ *tructura c+imic tre uie s fie ct mai diferit "provenind de !a o specie ct mai ndeprtat# fa( de structuri!e proprii Rno(iunea de 6structur strin7 este de fapt o no(iune c+imic. modificarea unui singur aminoacid din structura primar a unei mo!ecu!e proteice va fi 6sesi'at7 ca atare i va duce !a un RI& ca i cum ar fi vor a de o structur 6nou7 "diferit& strin& modificat#S. cu ct structura c+imic antigenic provine de !a o specie mai ndeprtat fi!ogenetic& cu att RI va fi mai puternic. 8$ *tructura tre uie s ai un grad de 6rigiditate7 "s se men(in ca atare#. 4$ *tructura tre uie s persiste suficient de mu!t n organism "n ca'u! n care respectiva structur este rapid epurat& nu va duce !a apari(ia unui RI#. n acest sens pot fi date ca exemp!u anumite structuri antigenice care sunt necesare pentru prevenirea unor m o!nviri "vaccinuri#& dar care nu persist suficient de mu!t n organismu! ga'd& motiv pentru care au fost asociate cu su stan(e ad-uvante "sruri!e de a!uminiu au fost fo!osite n ca!itate de ad-uvan(i pentru prima dat n 9<>3& n vaccinu! *a!A. diferite su stan(e ad-uvante sunt uti!i'ate n vaccinu! )I,& vaccinuri!e anti/0BG& anti/ 6aemophilus in!luen+ae tip etc#. 1$ Greutatea mo!ecu!ar tre uie s fie ct mai mare "de regu! peste 1/>$333 )a#. antigene!e cu mo!ecu! mic pot stimu!a rspunsu! imun dup cup!area cu o 6protein carrier7. >$ *tructura c+imic tre uie s fie ct mai comp!ex "ce!e mai imunogene sunt proteine!e iar ce!e mai pu(in imunogene sunt !ipide!e i aci'ii nuc!eici#. 2$ )o'a de antigen& ca!ea de administrare& momentu! administrrii antigenu!ui etc$ sunt a!(i factori de care depinde imunogenitatea$ Io(i aceti factori sunt va!a i!i 6n contextu! CM0 a! ga'dei7 care urmea' s reac(ione'e fa( de respectivu! antigen$

18$ ($ "ovestiri adevrate

18$($1$ #ntigene $$$ reacii $$$ aprare $$$ )ar care ar fiuti!itatea c!asificrii antigene!orF )iferite categorii de antigene vor 7diri-a7 diferit rspunsu! imun i vor ncearca s ! 7pc!easc7& fiecare in sti! propriu$ ,rima !inie de aprare a organismu!ui este repre'entat de pie!e i mucoase& de aci'ii grai secreta(i !a nive! dermic "toxici pentru ma-oritatea acterii!or#& de micri!e ci!i!or tra+ea!i& de f!uxu! urinar& de p0/u! acid stomaca! sau vagina! etc$ Bacteri!e comensa!e pot !imita inva'ia acteriana prin producerea unor proteine anti acteriene numite co!icine$ : doua !inie de aprare este repre'entat de rspunsu! imun nnscut "innate#& fr interven(ia LI sau LB$ :ciunea este ndreptat mpotriva aa/'ise!or :g micro iene comune& reunite su denumirea de "#="s "pathogen,associated molecular patterns# i cuprinde mo!ecu!e ce n !iteratura ang!o/saxon sunt grupate su denumirea de 6patern recognition molecules7 "exK co!ectine& fico!ine& ILR/Toll li4e receptor receptoru! mano'ei& proteine!e ;O)& proteina : din surfactantu! pu!monar& comp!ementu!& ,CR / proteina C reactiv#$ *pre exemp!u& L,?/u! acterii!or Gram negative este unu! dintre cei mai 186

importani repre'entani ai "#="s$ L,? se cup!ea' cu ILR1& activ nd astfe! raspunsu! imun& cu stimu!area secreiei de I;D a!fa& I!/9& creterea ade'ivit(ii ce!u!are& secre(ia de peptide i amine vasoactive i scderea consecutiv a tensiunii arteria!e$ Bacterii!e Gram po'itive posed acid !ipotec+oic i peptidog!icani "po!i'a+aride!e nu au suficient poten(ia! imunogen#$ ILR/uri!e imp!icate sunt de data aceasta 9& 8 si 2$ n recunoaterea !ipoproteine!or mBcop!asme!or& mBco acterii!or i spiroc+ete!or intervin LB, i ILR1$ ILR1 se mai numete i C)91$ Cum se pre'int aceste pattern recognition moleculesF Ma-oritatea sunt exprimate !a suprafa(a ce!u!e!or organismu!ui "in specia! de !a nive!u! por(i!or de intrare# i sunt ndreptate mpotriva patogeni!or extrace!u!ari$ )ar exist i mo!ecu!e pentru patogenii care au ptruns n ce!u!& care se af! nu !a nive!u! mem ranei ce!u!are ci !a nive!u! fago'omi!or "ILR <# sau so!u i!i n citoso!$ "Digura nr$ 8#$ 5isteria spp$& 6elicobacter pylori i Salmonella spp$ generea' ,:M,s intrace!u!are$ "Di!m nr$ 9# +ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+Fv]8Lc+ECeBRx3 18$($2$ -spuns imun nespecific $$$ specific $$$ Rspunsu! nespecific presupuneK /activarea comp!ementu!ui pe ca!ea a!ternativ " acterii!e Gram negative sunt succepti i!e !a !i'a ini(iat de comp!exu! C> /<# /e!i erarea de citoAine proinf!amatorii& care cresc propriet(ii!e ade'ive a!e sistemu!ui endote!ia! "C>a& e!i erat n cadru! formrii comp!exu!ui !itic& func(ionea' pe post de c+emoatractant pentru neutrofi!e i mastocite#& i !eucotriene care vor crete permea i!itatea$ Macrofage!e e!i erea' I;D i I!/ 9& care mpreun cu c+emoAine!e CCL8& CCL4 i CPCL= direc(ionea' recrutarea de popu!a(ii !eucocitare$ I;D& IL/9 i IL/2 ini(ia' rspunsu! inf!amator acut i cresc produc(ia de componente a!e comp!ementu!ui$ ,CR opsoni'ea' acterii!e favori'nd fagocito'a acestora$ IL/98 i IL/9= stimu!ea' ;H sa produca ID; gama& care va activa macrofage!e# /generea' semna!e care inf!uenea' si rspunsu! imun specific "Ce!u!e!e dendritice -oac un ro! crucia! n activarea LI$ :ctivarea acestora n periferie induce migrarea !or !a nive!u! nodu!i!or !imfatici& unde crete exprimarea M0C& a mo!ecu!e!or co/stimu!atoareK C)13& C)=3& C)=2 i a citoAine!or ce induc diferen(ierea LI$ Contactu! "#="s/14- crete produc(ia !oca! de ID; gama& IL/98 i IL/9= care vor stimu!a diferen(ierea LI& n specia! a I09# Rspunsu! specific se a'ea' pe activitatea LB i a LI$ :re !oc un proces comp!ex de interac(ii ce!u!are cu ro! de amp!ificare a semna!i'rii ini(ia!e i de evitare a rspunsu!ui imun !a un semna! fa!s$ LB au n principa! ro!u! de a secreta :c i de a pstra o memorie a agresiuni!or infec(ioase$ :nticorpii pot fi suficien(i numai dac patogenitatea este indus de o singur toxin sau mo!ecu! de ade'iune iar :c produi sunt directiona(i mpotriva acestei mo!ecu!e cu ro! patogen$ :nticorpii opsoni'an(i sunt importan(i pentru re'isten(a mpotriva acterii!or extrace!u!are$ Bacteri!e patogene pot e!uda rspunsu! n anticorpi& aa cum se petrece n ca'u! 3eisseria gonorrhoeae& de aceea omu! se poate infecta n mod repetat cu acest microorganism& ns n s nge!e su s nu se gseasc dove'i a!e imunit(ii protective$ "Di!m nr$ 8# +ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+Fv]84!*!C'PnHM 187

18$($+$ 7ar alte modaliti de eludare a rspunsului imunM :ntigenu! O& avnd un !an( po!i'a+aridic !ung& poate fixa comp!ementu! !a distan( de istratu! !ipidic& astfe! nct acesta nu ii poate exercita aciunea !itic$ E. coli& Salmonella spp$ i Pseudomonas aeruginosa fixea' comp!ementu! dar ! 7taie7 rapid de pe suprafa(a ce!u!ar$ :!te microorganisme exp!oatea' mecanisme!e fi'io!ogice a!e organismu!ui ga'd pentru a 7pc!i7 sistemu! imun$ Cnd C4 s/a ataat de o mem ran ce!u!ar poate interac(iona cu factoru! B& care va amp!ifica activarea comp!ementu!ui sau poate interac(iona cu factorii 0 i I& care vor in+i a comp!ementu!$ ,re'en(a acidu!ui sia!ic favori'ea' interac(ia comp!ementu!ui cu factorii 0 i I iar ce!u!e!e organismu!ui uman repre'int un mediu ogat n acid sia!ic$ ,rin acest mod se apr 3eisseria meningitidis& E. coli H9 dar i streptococii eta +emo!itici de grup B$ ,roteina M a steptococci!or de grup : func(ionea' ca un acceptor a! factoru!ui 0 "s nu uitm c aceti streptococi posed i o gen ce codific sinte'a unei C>a protea'e#$ 18$($($ 4eucocite $$$ macrofage $$$ fagocitoz $$$ Iotui& mpotriva ma-orit(ii acterii!or este neaprat nevoie de interven(ia fagocite!or$ Dagocite!e e!imin cea mai mare parte a acterii!or prin c+emotaxie& ade'iune& interna!i'are i apopto'$ :ctivarea optim a macrofage!or este dependent de I09 "C)1Y#$ Macrofagu! este principa!a ce!u! pre'entatoare de antigen& dar are i ro!u! de a secreta citoAine& en'ime& mo!ecu!e a!e comp!ementu!ui& are efect procoagu!ant& produce specii reactive de oxigen i ;O care sunt foarte toxice& i endocitea' acterii i fungi$ Ro!u! su n ansam !u este de a ini(ia& propaga& preveni& supresa i fina!i'a rspunsu! imun$ Macrofage!e se de'vo!t din monocite!e circu!ante "ca i ce!u!e!e dendritice mie!oide i osteoc!aste!e# i pot exista su form cicu!ant sau su form tisu!ar$ CitoAine!e e!i erate de I09 stimu!ea' inf!ama(ia i activitatea antimicro ian a macrofage!or& n timp ce citoAine!e e!i erate de I08 induc o pre'entare antigenic eficient ctre LB$ IGD eta& corticosteroi'ii i IL/93 induc un fenotip antiinf!amator$ Macrofage!e interna!i'ea' patogenii& uti!i' nd o varietate de receptori "receptoru! pentru L,?& ILR& eta/g!ucanR& manoseR& receptorii pentru comp!ement CR9& CR4& CR1#$ "Di!m nr$ 4# +ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+Fv]C0rA3ofcL)o :taarea de antigene!e acteriene a macrofage!or se poate face direct& prin intermediu! 14-& manose receptor "MR#&sca&enger receptors i dectin/9 sau indirect& dup opsoni'area acteriei cu :c& fi ronectin& vitronectin sau comp!ement& prin intermediu! CR9& CR4& CR1& =54& integrine& DcmRI& DcmRII& DcmRIII$ Macrofage!e tisu!are "a!veo!are& ce!u!e!e Hupfer etc$# ofer o oarecare protec(ie& ns necesit interven(ia a!tor fagocite "!eucocite& neutrofi!e# care vor fi atrase n focaru! inf!amator de componente acteriene& de componenta C>a a comp!ementu!ui& de c+emoAine i citoAine sinteti'ate de macrofage!e din (esutu! respectiv i de une!e ce!u!e!e epite!ia!e$ Streptococcus pyogenesva determina !e'iuni acute i atragerea !a nive!u! focaru!ui infec(ios n specia! a neutrofi!e!or& n timp ce 2ycobacterium tuberculosis determin !e'iuni cronice i va atrage macrofage& LI i ce!u!e mu!tinuc!eate derivate din macrofage$ )up cum tii& macrofage!e produc specii reactive de oxigen "foarte toxice pentru microorganism& dar i pentru ce!u!e!e organismu!ui ga'd#$ O specie reactiv de oxigen se formea' n principa! pe ca!ea anionu!ui superoxid$ O astfe! de su stan( are adugat un e!ectron& care o va face insta i! i care va 188

determina un ir de reac(ii n !an( n organism$ *tudii recente pe neutrofi!e au demonstrat c specii!e reactive de oxigen sunt actericide i indirect "prin inducerea unui f!ux de Hn fago'omi#activea' producerea de protea'e$ ;O se formea' din L/arginin su ac(iunea ;O/sinteta'ei& care poate fi indus de ID;m i I;Dn& ;O fiind tot o specie reactiv de oxigen& format pe a!t ca!e dec t a anionu!ui superoxid$ )ar exist i metode oxigen/independente prin care fagocite!e pot distruge acterii!e& de exemp!u& prin intermediui! proteine!or cationice$ 7efensina din granu!e!e neutrofi!e!or se inser ntre !ipide!e mem ranei acteriene i crea' un cana! transmem ranar care va duce !a !i'a respectivu!ui microorganism$ Micro ii sensi i!i !a defensin sunt Staphylococcus aureus&Pseudomonas aeruginosa& E. coli& Cryptococcus neo!ormans$ 0atepsina % i azurocidina sunt active pe acterii!e Gram negative$ Dieru! este foarte important pentru de'vo!tarea acterii!or intrace!u!are& neutrofi!e!e ngreun nd accesu! microorganisme!or !a acest e!ement$ ns& organismu! ga'd are nevoie crescut de fier de vreme ce este co/en'im pentru generarea ;O i pentru !an(u! respirator$ E foarte important de re(inut c neutrofi!u! are o via( scurt dar este foarte agresiv cu acterii!e& n timp ce macrofagu! are o via mai !ung& ns neactivat& este un $$$ prieten a! acterii!or$ Ce! mai important factor de activare a macrofage!or este ID;m& iar acesta este produs n ce!e mai mari cantit(i de I09 "C)1Y#$ Exist diferite metode prin care patogenii 7pc!esc7 aprarea fagocitar$ 5isteria monocytogenes& Shigella spp$ iBur4holderia pseudomallei e!i erea' en'ime care distrug mem rana fago'omi!or& mpidedicnd asfe! unirea cu !i'o'omii i formarea comp!exu!ui fago/!i'o'om$ 2. leprae i Salmonella spp$ se ndreapt spre ce!u!e!e *c+Cann& +epatocite i ce!u!e!e epite!ia!e& care au o capacitate mai redus de aprare$ Streptococcus pneumoniae i C. neo!ormans au un nve!i protector& care in+i ataarea macrofage!or de aceste acterii$ *tafi!ococii posed cata!a'& care scade stresu! oxidativ$ 2. leprae se ncon-oar cu un g!ico!ipid care a soar e radica!ii !i eri$ Mico acterii!e& n genera!& e!i erea' !ipoara inoman& care scade eficien(a ID; n activarea macrofage!or$ Ce!u!e!e ga'dei infectate cu Salmonella enteritidis& 2. tuberculosis sau Chlamydia trachomatis nu ii exercit corespun'tor func(ia de pre'entare a antigene!or$ @ersinia spp$ induce apopto'a ce!u!ei ga'd$ )up interna!i'area anumitor antigene urmea' expunerea acestora !a suprafa(a :,C$ Recunoaterea de ctre 10- "I ce!! receptor# a :g impune ca acest :g s fie !egat de o mo!ecu! M0C " ma#or histocompatibility comple'#$ :g endogene "peptide# vor fi pre'entate pe M0C I& iar :g exogene "peptide derivate din proteine extrace!u!are& care au a-uns !a nive!u! :,C prin fagocito' sau endocito'& aa cum este ca'u! antigene!or acteriene# pe M0C II$ Genotipic& M0C I sunt codificate de gene!e 0L:/:& 0L:/ B& iar M0C II& de 0L:/),& 0L:/)c& 0L:/)R$ C)9 este o mo!ecu! asemntoare M0C I care pre'int antigene !ipidice "2. tuberculosis& 6. in!luen+ae#$ "Di!m nr$ 1# +ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+Fv]m3*+Et ,!!Q 18$($5$ Intervenia 41 $$$ LIc "C)=Y# pot e!i era microorganisme!e care s/au 6ascuns7 !a nive!u! ce!u!e!or ga'd$ */a demonstrat c pr uirea sistemu!ui M0C I !a oareci duce !a !ipsa de rspuns din partea LIc i consecutiv& aceti oareci devin suscepti i!i !a infec(ia cu 2. tuberculosis$ Iendin(e!e actua!e sunt de a gsi un vaccin care s stimu!e'e formarea LIc "Digura nr$ 4#$ */a mai o servat c pe ! ng dependen(a activrii LIc de pre'entarea M0C I/:g& mai exist i o dependen de activitatea !itic a fago'omi!or$ ICR "fie ei situa(i pe LI C)1Y sau C)=Y# sunt de 8 tipuriK cu !an uri nb i cu !anuri mp$ :ceste 8 tipuri difer prea pu(in ca structur i mai mu!t ca distri u(ie$ Consecutiv& ce!e 8 specii de receptori vor 189

avea func(ii diferite$ ICR nb se gsesc !a nive!u! s nge!ui periferic i a timocite!or& iar ICR mp !a nive!u! pie!ii& mucoase!or& aparatu!ui digestiv i reproductor$ )e aceea s/a ridicat ipote'a conform creia LI n care predomin ICR mp s nu ai neaparat nevoie de pre'entare M0C/:g pentru activare "Ene!e LI mp recunosc fosfo!igan'i deriva(i din 2. tuberculosis care !e determin activarea#$ *uperantigene!e activea' direct LI& fr a mai fi nevoie de pre'entarea !or de ctre un :,C pe un M0C$ *tafi!ococcii i streptococcii posed 89 de superantigene& pro a i! cu ro! adaptativ$ */ar putea ca motivu! s fie o ct mai rapid dep!e(ie de LI a ga'dei i in+i area producerii de anticorpi$ Certa e ns toxicitatea determinat de e!i erarea masiv de citoAine$ I**I/9 " to'ic shoc4 syndrom to'in/9# apar(innd stafi!ococci!or este un exemp!u de superantigen$ i proteina M a Streptococcus pyogenes forme' un comp!ex cu fi rinogenu!& comp!ex care se !eag de integrine!e de pe neutrofi!e& determinnd e!i erarea n cantit(i mari a mediatori!or inf!amatori$ )ac un antigen conven(iona! activea' 3&39/3&9X LI& superantigene!e activea' >/43X din popu!a(ia LI$ 18$($8$ 1SS $$$ CS" $$$ utilitatea antigenelor $$$ )ate!e din E*: referitoare !a 1SS "to'ic shoc4 syndrome# pu !icate ntr/un artico! n 8393 re!ev o inciden(a a infec(ii!or G:* "group A streptococci# de 9&>/>&8oJooooJan& din care =/91X au de'vo!tat I**& cu o morta!itate de 43/53X$ O epidemie de varice! crete riscu! de I** !a 28&51 oJoooo$ La >3X din pacien(ii cu I** au avut afectri severe de (esuturi moi& precum fasciita necro'ant& mio'it& ce!u!it$ "9# CS" "6eat shoc4 proteins# sunt proteine comune att organisme!or umane& ct si acterii!or i au fost denumite astfe! datorit faptu!ui c s/a remarcat creterea expresiei acestora n condi(ii de temperaturi ridicate sau fa de a!(i factori de stres "ex$ un proces infec(ios#$ 0*, au ro! n asam !area& formarea structurii cuaternare a proteine!or i n transportu! a!tor mo!ecu!e$ n timpu! unei inva'ii acteriene& sistemu! imun se ndreapt i mpotriva 0*,& at t a ce!or auto+tone& ct i a ce!or acteriene$ 0*, activea' sistemu! imun prin intermediu! C)<9& C)13& C)91 i anumi(i 14-$ )atorit asemnrii structura!e ntre ce!e 8 tipuri de 0*, se presupune c aceste proteine ar avea un ro! important n generarea o!i!or autoimune$ Iot timpu! ne af!m su inf!uen(a antigene!or acteriene$ Ene!e asigur sau n!esnesc procese fi'io!ogice& aa cum se ntmp! !a nive!u! intestinu!ui gros& a!te!e& prin competi(ie ne prote-ea' de germeni viru!en(i& aa cum se nt mp! de ex$ !a nive!u! fose!or na'a!e$ )ar exist i 7teoria igieniei7& neconfirmat i nu neaprat adevarat sau ap!ica i! tuturor microorganisme!or& conform creia i infec(ia uoar i tran'itorie "nu oa!a# cu acterii patogene este de fo!os$ 7:!ergii!e7 "stri!e de +ipersensi i!itate#& o!i!e inf!amatorii a!e intestinu!ui su ire i o!i!e autoimune ar fi generate de un de'ec+i!i ru imun generat de igien& vaccinuri i anti iotice$ Ideea este nu de a e!imina aceste 4 moda!iti c!asice de aprare mpotriva infecii!or& ci de a af!a cum& cnd i ct tre uie fo!osit fiecare 7arm7 i de a cunoate ct mai ine adversaru! mpotriva cruia o fo!osim$ 18$($)$ Doc to9ico septic sau alergieM Streptococ sau StafilococM ,acienta n vrst de 8> ani& se pre'int !a camera de gard dup 8 'i!e de ras+ cutanat i o durere surd difu' n cadranu! stng inferior a! torace!ui$ n urm cu o sptmn a fost diagnosticat cu faringita streptococic i a primit amoxici!in$ */a pre'entat dup 4 'i!e !a serviciu! de dermato!ogie datorit ras+/u!ui& unde i s/a pus diagnosticu! de a!ergie !a amoxici!in$ ,rin urmare& a fost ntrerupt tratamentu! cu amoxici!in i s/a recomandat prednison$ 3ste corect atitudinea dermatologuluiF :rgumenta(i$ 190

La efectuarea anamne'ei pacienta acu' grea& vrsturi& fe r& fatiga i!itate& de'orientare i durerea surd men(ionat mai sus$ ;eag s fi avut sngerri "me!en& +emopti'ie& +emoroi'i#$ Examen i ana!i'eK I:]2>J4> mm0g& :G]993/983 pm& DR]83Jmin& IK4<&5`C& *O8]<4X$ La examenu! fi'icK pacienta este pa!id& cu starea genera! a!terat$ Orofaringe!e c!ar& fr exsudate sau eritem& crepita(ii difu'e !a auscu!ta(ia pu!monar& fr suf!uri supraadugate sau 'gomote pato!ogice cardiace& a domen sup!u& mo i! cu respira(ia$ %n ta e! sunt !istate determinri!e ioc+imice i +emato!ogice anorma!e "comparativ& va!ori!e norma!e#$ "Ia e!u! nr$ 9# *e efectuea'a o radiografie "Rx# cardio/pu!monar& care este n concordan( cu exp!orri!e parac!inice i cu examenu! c!inic& punndu/se diagnosticu! de etap& :R)* "adult respiratory distress syndrome#$ "Digura nr$ 4# La ntoarcerea de !a radio!ogie& pacienta devine iar +ipotensiv& ta+icardic& ta+ipneic. fe ra se men(ine n ciuda adminitrrii de acetaminofen$ *e decide intu area pacientei datorit insuficien(ei respiratorii ce se agravea'& se reco!tea' pro e de s nge& urin& exsudat faringian i se face o punc ie !om ar$ *e so!icit titru! :*LO i I**I/9$ *e ini(ia' tratament cu c!indamicin& vancomicin i meropenem iar pacienta este transferat n serviciu! de :II$ 0omentarii e9plicative n 9<<4 s/a a-uns !a un consens privind I** produs de streptococi& care presupune sta i!irea diagnosticu!ui po'itiv dac sunt ndep!inite concomitent urmtoare!e condi(iiK 9# I'o!area streptococci!or de grup : "G:*# dintr/o 'on n mod norma! steri! "s nge& f!uid cere ro/spina!& p!eura!& peritonea!# 8# 0ipotensiune 4# 8 sau mai mu!te dintre urmtoare!eK Z Insuficien( rena! "creatinina^8mgJdL sau va!ori de 8 ori mai mari dec t n mod norma! !a pacien(ii cu oa! rena!# Z Coagu!opatie Z En'ime +epatice crescute Z :R)* "adult respiratory distress syndrome# Z Ras+ macu!o/eritematos Z ;ecro' de (esut moa!e$ Introducerea vaccinuri!or antivarice! a sc'ut inciden(a I** de !a 85X n 9<<4/9<<> !a 8X 9<<>/ 8339$ Eti!i'area de medicamenteantiinf!amatorii nesteroidiene ":I;*# se pare c favori'ea' I**$ En artico! din 9<<> a C+uang si co!a $ arat c <8X din pacien(ii cu I** fo!osiser anterior :I;*$ Mai mu!t& :I;* pot masca simptomato!ogia ocu!ui toxico/septic$ )iferen(ierea ntre I** stafi!ococic i steptococic este greu de fcut$ ,acien(ii cu infec ie stafi!ococic pot pre'enta diaree& vom& eritrodermie genera!i'at& insuficien(a con-unctiva!& mia!gie sever$ ,acien(ii cu infecie streptococ pot pre'enta necro' de (esut moa!e "ce!u!it& fasciit& a ces& mio'it#& simptomato!ogie in!luen+a,li4e& varice! n antecedente n ca'u! ce!or nevaccina(i$ n ca'u! I** stafi!ococic& se pare c toxina I**I/9 este responsa i! de 5>X din ca'uri$ ,entru I** steptococic& proteina M este responsa i! de 5>X ca'uri iar S"3s :& B& C sunt responsa i!e de circa 94X "*,Es ] Streptococcus pyogenes e'oto'ins#$ *pecificitatea determinrii :c anti I**I/9 este de <3X& n timp ce pentru determinarea titru!ui proteinei M nu exist teste fia i!e$ *e poate fo!osi n sc+im titrarea :*LO n dinamic$ 191

n ciuda am iguit(ii privind etio!ogia& tratamentu! rmne ace!aiK Z crista!oi'i i agen(i inotrop po'itiv contra ocu!ui +ipovo!emic& cu monitori'area I: i a ,GC Z anti ioticeK penici!in& vancomicin i c!indamicin "penici!in sau a!te eta/!actamine pentru streptococ. vancomicin sau penici!ine sintetice pentru stafi!ococ. c!indamicina s/a introdus pentru c are un efect mai nde!ungat dup administrare& faci!itea' fagocito'a acteriei& in+i !i'a ce!u!e!or acteriene cu e!i erarea consecutiv sup!imentar de citoAine n circu!a(ie#$ Z terapii ad-uvante "nc n stadiu de cercetare#K ]imunog!o u!ine administrate intravenos& O8 +iper ar& :c antiI;D$ Evo!u(ia pacienteiK *tatusu! respirator s/a m unt(it& cu detu are !a 1= de ore$ Iitru! :c anti I**I/9 s/a po'itivat dup 8 sptmni& :*LO a rmas norma!$ */a trecut pe anti iotice ora!e& func(ia rena! i MBC au revenit uor !a norma!& s/au efectuat radiografii toracice 'i!nice& care au confirmat i re'o!varea :R)*$ ,acienta a fost externat dup 91 'i!e de spita!i'are$ )iagnosticu! fina!K Noc toxico/septic stafi!ococic& pro a i! post/pneumonic$

18$ 5$ erificai-v cunotinele

La ntre ri!e urmtoare& a!ege(i rspunsu! corect$ 9$ Care dintre urmtoare!e microorganisme au toxicitate dar nu i inva'ivitateF a# 8lebsiella pneumoniae i Vibrio cholerae # Corynebacterium diphteriae i Vibrio cholerae c# Escherichia coli i Salmonella typhi d# Corynebacterium diphteriae i 2ycobacterium tuberculosis 8$ Care este rspunsu! corectF a# :dministrarea nde!ungat de anti iotice nu afectea' f!ora intestina!$ # :dministrarea de anti iotice fr rea!i'area i respectarea anti iogramei& fr a (ine cont de CMI i CMB nu determin fenomenu! de re'isten( !a anti iotice$ c# Cnd f!ora norma! este distrus pot aprea infec(ii cu Candida spp$ sau Clostridium di!!icile$ d# Este mai corect s administrm pro iotice "de exemp!u !acto aci!ii# i o do' foarte mare de anti iotic n ca'u! unei infec(ii !oca!i'ate& dect s drenm c+irurgica! respectivu! a ces sau f!egmon$ 4$ Ce este un granu!omF a# o marc a RIC mpotriva acterii!or intrace!u!are # un tip de modificare anatomo/pato!ogic acut c# o marc a RIE mpotriva acterii!or extrace!u!are d# o marca a RIC mpotriva acterii!or extrace!u!are$ 1$ Gsi(i afirma(ia greit a#0aptene!e repre'int :g care sunt recunoscute de receptorii !imfocitari& dar nu pot dec!ana activarea !imfocite!or # Io!erogene!e sunt :g care dec!anea' activarea !imfocite!or& ns RI este in+i at activ& imediat$ c# Idiotipu! se refer !a un caracter propriu pr(i!or varia i!e a!e ICR/u!ui !imfocitu!ui I sau anticorpi!or apru(i dup imuni'area fa( de un antigen dat 192

d# :utoantigene!e sunt su stan(e diferite de antigene!e proprii anima!u!ui imuni'at& provenite de !a o a!t specie$ >$Iat 4 afirma(iiK "9# 6cu c%t structura chimic antigenic pro&ine de la o specie mai *ndeprtat !ilogenetic cu at%t /D &a !i mai slab 7. "8# 6structura chimic trebuie s !ie c%t mai simpl 7 i "4# 6greutatea molecular trebuie s !ie c%t mai mare 9de regul peste E,C.<<< 1a7 7$ :!ege(i varianta corect dintre urmatoare!eK a# "9# i "4# sunt fa!se # "9# i "8# sunt adevrate c# doar "4# este adevrat d# doar "8# este fa!s

1)$ -spunsul imun umoral i celular 1)$ 1$ 7efiniia i caracteristicile rspunsului imun
Rspunsu! imun "RI# inc!ude tota!itatea evenimente!or care au !oc dup introducerea unui :g& i anumeK Z activarea !imfocite!or& Z e!i erarea a diverse mo!ecu!e& Z mu!tip!icarea ce!u!e!or specifice& Z producerea de !imfocite I citotoxice sau de anticorpi capa i!i s se fixe'e pe :g i s participe !a Z e!iminarea acestuia "direct sau indirect#$ )up acest prim contact "ca i n cursu! imuni'rii consecutive#& sistemu! imun produce !imfocite!e I i B de memorie& capa i!e s reac(ione'e mai rapid& mai amp!u& cu oca'ia unei reintroduceri u!terioare a ace!uiai antigen$ :a cum a fost men(ionat anterior& principa!a caracteristic a imunit(ii este specificitatea$ ,entru a sugera ct de specific este rspunsu! imun& o moda!itate este de a discuta despre 6potrivirea dintre c+eie i roasc7& ntre structuri!e :g i :c$ :cest exemp!u are un grad de sugestivitate& dar este incomp!et n compara(ie cu rea!itatea$ O a!t moda!itate de a sugera specificitatea rspunsu!ui imun ar fi 6potrivirea dintre mna ae'at n fa(a og!in'ii i imaginea din og!ind7$ ,ro a i!& o moda!itate i mai sugestiv ar fi cea discutat !a cursuri!e de imuno!ogie din I;C)MI 7Cantacu'ino7K rspunsu! imun este att de specific& nct dac ne/am nc+ipui c :g este repre'entat de o pagin dintr/un manua!& dac am sc!imba nu o fra'& un rnd& un cuvnt ci c+iar o singur liter ntr/un cuvnt de pe o anumit pagin& aceast sc+im are ar fi sesi'at de sistemu! imun iar :c produi se vor 6potrivi7 cu aceast pagin n care a fost sc+im at o singur !iter$ Iotui& aa cum am men(ionat !a punctu! 92$ 8$ 9$& exist i reac(ii ncruciate$ 193

O a!t caracteristic foarte important a RI& n condi(ii fi'io!ogice& este capacitatea de a discerne ntre se!f i non/se!f i de a reac(iona numai fa( de mo!ecu!e!e care ndep!inesc defini(ia de antigen "ve'i i =C0JCM0#$ Rspunsu! imun poate fi de tip umora!> mediat prin anticorpi sau de tipce!u!ar& mediat de ctre ce!u!e$ %n ca'u! antigene!or timodependente "cea mai mare parte a antigene!or#& se de'vo!t un rspuns imun ce!u!ar specific prin LI citotoxice i unu! umora! specific prin anticorpi$ )iferite citoAine pot activa sau in+i a& n mod preferen(ia!& unu! sau am e!e tipuri de rspuns$ %n ca'u! antigene!or timoindependente& rspunsu! imun este umora!$ %n continuare vor fi pre'entate n mod sc+ematic aceste dou tipuri de rspuns imun umora! i ce!u!ar$

1)$ 2$ -spunsul imun de tip umoral

Rspunsu! imun umora! "RIE# const n producerea de :c specifici i este transfera i! pentru o perioad de timp "4/2 sptmni#& prin ser& !a un a!t anima!$ Imunitatea umora! intervine n distrugerea acterii!or extrace!u!are& neutra!i'area virusuri!or& in+i area toxine!or$ ;atura antigene!or fa( de care se de'vo!t un rspuns imun umora! inc!ude po!io'ide& proteine& su stan(e sintetice& rareori !ipide i aci'i nuc!eici sau anticorpi "n ca'u! procese!or autoimune#$ Ene!e antigene "6a!ergenii7# determin un RI cu anticorpi de tip IgE$ Introducerea antigenu!ui pe ca!e su cutan& intramuscu!ar sau intravenos determin un RIE cu producerea de IgM iJsau IgG iar administrarea pe ca!e ora! determin un rspuns preferen(ia! cu Ig:$ )up o prim administrare intravenoas& !a un su iect care nu a mai venit n contact cu respectivu! antigen& :g mo!ecu!ar parcurge urmtoare!e etape succesiveK 9$ descreterea cantitativ rapid& datorat difu'iei n spa(ii!e extravascu!are. 8$ dispari(ia !ent& datorat cata o!ismu!ui propriu a! antigenu!ui. 4$ descreterea rapid dup =/93 'i!e& ca urmare a e!iminrii forma(iuni!or imune "comp!exe!e imune# rapid fagocitate$ %n ca'u! antigene!or particu!ate "ce!u!e& acterii& virusuri# sau a! antigene!or su form de agregate& e!iminarea este mu!t mai rapid& prin procesu! de fagocito' "care antrenea' o imuni'are mai precoce#$ %n ca'u! uti!i'rii cii subcutanate> antigenu! rmne& n parte& !a !ocu! de inocu!are$ :dugarea unui ad-uvant men(ine antigenu! n acest !oc i favori'ea' o stimu!are imuno!ogic de durat "eventua! i formarea unui granu!om inf!amator#$ %n urmtoare!e ore& antigenu! migrea' n sinusuri!e su capsu!are a!e gang!ioni!or corespun'tori anatomic& apoi n 'ona medu!ar i n fina! "81 de ore# a-unge n regiunea cortica!& !a periferia fo!icu!i!or primari$ %n interioru! organe!or !imfoide& antigenu! se regsete n ce!u!e!e fagocitare$ %n pre'en(a anticorpi!or preforma(i i a sistemu!ui C T& une!e antigene se !oca!i'ea' !a suprafa(a ce!u!e!or dendritice intrafo!icu!are din centrii germinativi$ Contactu! cu antigenu! antrenea' importante modificri +isto!ogice a!e organe!or !imfoideK centri germinativi se de'vo!t n fo!icu!i i persist mai mu!te sptmni. n para!e! apar att imuno !atii i p!asmocite!e& ct i !imfocite!e de memorie. dup 4/1 'i!e se pot detecta !imfocite cu anticorpi mem ranari& apoi ce!u!e care sinteti'ea' anticorpi serici$

1)$ 2$ 1$ -spunsul imun primar '-I",

194

%naintea primu!ui contact cu un anumit antigen& nu exist anticorpi 6potrivi(i7 fa de acesta$ *timu!u! antigenic primar 6se!ectea'7 LB care au receptori pentru respectivu! :g$ )up primu! contact cu :g se de'vo!t RI,& cu urmtoare!e caracteristiciK Z Laten(aK repre'int perioada de !a contactu! cu :g pn !a pre'entarea structuri!or :g ctre LB "n con-unc(ie cu mo!ecu!e!e =C0#. varia' n func(ie de natura antigenu!ui& ca!ea de administrare i do'a administrat. durea' ntre 8 i 4 'i!e. Z Creterea !ogaritmicK "sinte' activ de :c& de ctre p!asmocite# durea' circa 4 'i!e. n timpu! acestei perioade& :c devin dece!a i!i prin reac(ii :g/:c. urmea' o fa' de stagnare "cteva 'i!e#& timp n care titru! anticorpi!or serici se men(ine re!ativ constant. Z E!terior are !oc scderea progresiv a titru!ui anticorpi!or serici$ )e regu!& te+nici!e imuno!ogice u'ua!e permit identificarea :c dup >/91 'i!e de !a stimu!u! antigenic primar$ 6atura anticorpilorK Z examinarea c!ase!or de anticorpi produi arat c primii anticorpi care apar sunt de tip IgM "cei din c!asa IgG apar cteva 'i!e mai tr'iu iar nive!u! !or crete pe msur ce nive!u! IgM scade#. Z n urmtoare!e 8/4 sptmni& n ser predomin anticorpii de tip IgG. Z n urmtoare!e !uni& eventua!ii anticorpi care persist sunt de tip IgG$

1)$ 2$ 2$ -spunsul imun secundar '-IS,

Rspunsu! imun secundar apare dup a! doi!ea contact cu ace!ai antigen "sau dup contacte u!terioare#$ RI* are urmtoare!e caracteristiciK Z poate aprea c+iar i dup administrarea unor do'e destu! de mici de antigen. Z !aten(a este redus !a circa 81 ore. se a-unge repede& a rupt !a fa'a de cretere !ogaritmic. Z anticorpii sunt de tip IgG. Z titru! :c produi este mu!t mai na!t. Z persisten(a acestora este mai !ung ":c produi se men(in timp mai nde!ungat& !uni de 'i!e#$ )iferen(a dintre RI, i RI* este datorat n primu! rnd existen(ei limfocitelor cu memorie$ )up e!iminarea :g& n organism continu s 6circu!e7 ce!u!e cu memorie& reac(ia imun !a a! doi!ea contact cu ace!ai :g avnd caracteristici!e de mai sus$ Memoria imun se sta i!ete din timpu! RI, i este specific$ )eterminarea c!ase!or IgM i IgG are o du ! importan( practicK Z face posi i! distinc(ia ntre o afec(iune recent i una mai vec+e i Z permite recunoaterea unei infec(ii congenita!e "cu anumite excep(ii#$ Cunoaterea caracteristici!e RI, i RI* are importan practic$ ;e permite s n(e!egem i motivu! pentru care reac(ii!e :g/:c tre uie fcute& de regu!& 6n dinamic7$

1)$ 2$ +$ Succesiunea de evenimente n producerea anticorpilor

)up ptrunderea antigenu!ui i recunoaterea acestuia ca non,sel! urmea' fagocitarea i pre!ucrarea de ctre ce!u!e!e pre'entatoare de antigen care sunt repre'entate n principa! de ce!u!e!e dendritice fo!icu!are& macrofage i !imfocite!e B$ :,C& prin IgM i Ig) mem ranar& posed tot ce este necesar pentru recunoaterea epitopi!or antigenici "diversitatea rearan-rii genice demonstrea' un repertoriu ogat de !imfocite B& estimat !a 935 posi i!it(i. muta(ia somatic conduce !a posi i!it(i mu!t mai mari de diversificare#$

195

,entru ma-oritatea antigene!or "n specia! ce!e de natur proteic#& activarea i etape!e urmtoare a!e RIE necesit pre'en(a !imfocite!or I+ C)1Y "cu interven(ia ICR& :,C cu expunerea pe M0C II de peptide antigenice& mo!ecu!a C)1 i mo!ecu!e!e de aderen(#$ )up contactu! cu antigenu! i activarea comp!et& LI+ se vor numi LI+p "primitive#& care u!terior vor ncepe pro!iferarea i sinte'a de IL8$ ,rin stimu!ri autocrine repetate LI+p se vor diferen ia n LI+3 i apoi n LI+9 sau LI+8 n funcie de mediu! citoAinic din -ur i de citoAine!e produse "ve'i i 11$+$1$#$ Limfocite!e I+8 sunt repre'entative pentru RIE "Digura nr$ 9#$ LI+8 secret IL/8& IL/1& IL/> i IL/2& care activea' LB i stimu!ea'a mecanismu! de 6sCitc+7 i'otipic n genomu! LB$ :cest 6sCitc+7 se rea!i'ea' prin rearan-area :);/u!ui& pentru sinte'a :c diferii structura!& dar cu aceeai specificitate pentru antigen$ Limfocite!e B pot fi activate i direct& n ca'u! antigene!or timoindependente de origine po!i'a+aridic& cu epitopi repetitivi$ :ceasta se rea!i'ea' prin formarea unor pun(i ntre receptorii de suprafa( i determin redistri u(ia Ig pe suprafa(a mem ranei ce!u!are$ %n !ipsa inter!euAine!or produse de LI& activarea LB este !imitat !a sinte'a de IgM& fr 6comutarea7 spre IgG$ ,rima etap const n activarea !imfocite!or B din stadiu! G3 a! cic!u!ui ce!u!ar spre stadiu! G9 "ce!u!a sinteti'ea' :R; i crete n vo!um#. stimu!u! este repre'entat de contactu! cu antigenu!$ IL/1& secretat de !imfocite!e I+& poate transforma !imfocite!e B din stadiu! G 3 i G9 i crete expresia mo!ecu!e!or M0C$ %n acest stadiu LB activat exprim mo!ecu!e noiK C)84& C)41 i C)13$ :! doi!ea timp corespunde pro!iferrii po!ic!ona!e a ce!u!e!or B activate& care trec din stadiu! G 9 n fa'e!e * i M$ :ceast fa' necesit pre'en(a IL/8 i IL/>$ E!tima fa' const n diferen(ierea n ce!u!e productoare de anticorpi / p!asmocite. secre(ia de IL/2 a-ut procesu!ui de maturi'are iar diferite!e inter!euAine permit orientarea i'otipic spre sinte'a unei c!ase particu!are de imunog!o u!ine$ :adar& exist o intens co!a orare ntre LB& LI+ i :,C att prin contact direct cu a-utoru! unor mo!ecu!e de ade'iune& ct mai a!es prin intermediu! citoAine!or& adevra i mesageri "7+ormoni7# ai imunitii$

1)$ 2$ ($ 1eoria seleciei clonale

Ieoria se!ec(iei c!ona!e a fost propus n -uru! anu!ui 9<>3 de ctre McDar!ane Burnet$ :ceast teorie afirm c !a nive!u! sistemu!ui imun exist un numr imens de 6capi7 de c!one de !imfocite& fiecare dintre aceti 6capi de serie7 corespun'nd unei structuri antigenice "unui anume epitop#. n cadru! ace!eai teorii& Burnet a fcut estimarea c n !ume ar exista circa 933 de mi!ioane de tipuri de epitopi diferi(i$ C!ona& aa cum se cunoate& este o popu!a(ie de ce!u!e identice din punct de vedere genetic& descendente a!e unei singure ce!u!e 6mam7$ Ioate ce!u!e!e unei anumite c!one au !a suprafa(& mo!ecu!e identice cu structur imunog!o u!inic. aceste imunog!o u!ine au ro! de receptori pentru structuri!e antigenice "pentru fiecare antigen diferit exist un receptor diferit#$ *tructuri!e antigenice 6se!ectea'7 din acest numr imens de !imfocite 6cap de serie7 pe ace!ea care au receptori comp!ementari "configura(ie spa(ia! etc# i astfe! determin pro!iferarea i diferen(ierea !or n ce!u!e productoare de anticorpi$ Ce!u!e!e unei c!one au aceeai specificitate pentru structura antigenic datorit creia au pro!iferat$

196

C!one!e de !imfocite care ar putea s produc anticorpi fa( de structuri!e proprii "6se!f7# sunt reprimate n timpu! vie(ii intra/uterine i numai ce!e!a!te c!one pot a-unge !a maturitate$ %n !ipsa acestei represii apar o!i autoimune grave& poten(ia! fata!e$

1)$ +$ -spunsul imun de tip celular

Imunitatea ce!u!ar presupune n specia! de'vo!tarea unui rspuns imun fa( de ce!u!e!e infectate cu virusuri& ce!u!e!e infectate cu microorganisme cu mu!tip!icare intrace!u!ar "mBco acterii& 5isteria spp.& Brucella spp$ etc#& para'i(i intrace!u!ari& a!!ogrefe& ce!u!e tumora!e$ En microorganism cu de'vo!tare intrace!u!ar penetrea' n diverse ce!u!e i n particu!ar n macrofage "af!ate n stare de repaus i neactivate# i se poate divide fr ca acest proces s induc o reac(ie imun ce!u!ar natura! i specific$ Macrofagu! care a fost infectat cu un microorganism secret o serie de citoAine "IL/9& IL/2& IL/93& IL/98& I;D/a i I;D/b# care !a rndu! !or vor ac(iona dup cum urmea' "Digura nr$ 8#K Z I;D/a va activa macrofagu! infectat. Z I;D/a& I;D/b vor activa macrofage!e neinfectate nc. Z I;D/a& IL/93& IL/98 vor activa ce!u!e!e ;H$ :ceast prim fa' va pune n micare ce!u!e!e imunit(ii ce!u!are specifice i astfe! !imfocite!e I+3 vor fi activate i se vor diferen(ia n I+9& datorit IL/98& secretat de macrofage i a ID;/g& secretat de ce!u!e!e ;H activate$ :ntigene!e proteice sunt transformate de ctre :,C n peptide de 98/83 aminoaci'i$ :cest tip de antigene induce o du ! imuni'are ce!u!ar i umora!$ ;u a fost nc demonstrat& comp!et& RIC fa( de antigene!e ne/proteice$

1)$ +$ 1$ 3tapele rspunsului imun celular

Imunitatea ce!u!ar intervine n mai mu!te etape succesive$ Rspunsu! ce!u!ar presupune ca antigenu! pre'entat !imfocite!or s fie degradat n peptide i asociat cu mo!ecu!e M0C II$ )intre :,C men(ionm ce!u!e!e dendritice "ce!e mai une pre'entatoare de antigen#& ce!u!e!e Lang+er+ans& macrofage!e i !imfocite!e B "eficiente numai dup stimu!are#$ -ecunoaterea peptidelor antigenice de ctre 41 !elper i activarea lor necesit contactu! direct ntre :,C i !imfocite!e I+& interac(iunea fiind trimo!ecu!arK ICR& peptide antigenice i M0C c!asa II$ mo!ecu!e!e C)1 i mo!ecu!e!e de ade'iune conso!idea' aceast interac(iune$ Ioate aceste contacte duc !a activarea i mu!tip!icarea !imfocite!or I C)1Y$ )rept re'u!tat& LI C)1Y activate sinteti'ea' IL/8 i !an(u! a cu ro! de receptor pentru IL/8 "IL/8R#& ceea ce permite o ac(iune autocrin i exocrin. mu!tip!icarea !imfocite!or I antigen/specifice duce !a formarea de c!one ce!u!are specifice antigenu!ui$ %enerarea limfocitelor 1 citoto9ice LI C)=Y sunt se!ec(ionate dup specificitatea !or fa( de antigen i activate de diferite!e citoAine "IL/ 8& ID;/g# secretate de !imfocite!e I+9 activate n prea!a i!$ -ecrutarea altor celule pentru cooperare ,rin citoAine!e secretate& imunitatea ce!u!ar permite recrutarea i activarea unor ce!u!e care nu sunt specifice antigenu!uiK v IL/8 / produs numai de LI "n principa! C)1Y i numai ntr/o mic msur de ctre C)=Y#& are o ac(iune autocrin asupra LI dar i asupra monocite!or& macrofage!or& LI C)=Y i a ce!u!e!or ;H. 197

v ID;/g / produs n principa! de LI "C)=Y i mai pu(in din C)1Y# dar i de ce!u!e!e ;H& activea' macrofagu!& crete sinte'a de mo!ecu!e M0C II& recrutea' ce!u!e ;H i !e activea' func(ia citotoxic su efectu! I;D/a i mpiedic infectarea ce!u!e!or cu virusuri "ac(iune antivira!#$

1)$ ($ "ovestire adevrat

1)$($1$ 1ratamentul n imunosupresie %n sta i!irea i ap!icarea tratamentu!ui unui anumit pacient& nu trebuie niciodat uitat ro!u! rspunsu!ui imun "nici n p!us i nici n minus#$ )e exemp!u& pacientu!ui imunodeprimat tre uie s/i administre'i anti iotice actericide i nu acteriostatice$ ,acientu! imunodeprimat& fiind su tratament etio!ogic eficient& dar !a care din diverse motive se restaurea' imunitatea& poate face reac(ii cu impact fata! asupra evo!u(iei$ O infec(ie cronic cu G0B !a un pacient cu tratament imunosupresor n diverse situa(ii& nu ridic pro !eme deose ite +epatice$ Reducerea imunosupresiei& creterea rspunsu!ui imun& 6gsete7 pacientu! ntr/o situa(ie n care viremia este 6na!t7$ Reac(ia imun& recent restaurat& poate induce !e'iuni +epatice severe& +epatit fi ro'ant co!estatic cu morta!itate uneori pn !a <3X$ En a!t exemp!u ar fi pacientu! cu infec(ie 0IG& af!at !a de utu! unui tratament antiretrovira!$ :cesta& datorit ace!uiai proces de restaurare imun& poate s de'vo!te afec(iuni nemanifeste pn atunci& numite sindrom de reconstruc"ie imun& cu morta!itate foarte mare$ :adar& este necesar o aten(ie deose it att n ceea ce privete imunodepresia ct i n ca'u! revenirii imunit(ii$ 1)$($2$ Stresul i rspunsul imun *tresu! este cunoscut ca avnd efect in+i itor a! rspunsu!ui imun& crescnd astfe! suscepti i!itatea !a infecii i cancer$ ,aradoxa!& stresu! este nvinuit pentru exacer area astmu!ui i a o!i!or inf!amatorii i autoimune& dei astfe! de o!i ar tre ui s fie ame!iorate de un anumit grad de imunosupresie$ Mai mu!t& rspunsu! de tip 6!ight,or,!light7 este unu! dintre mecanisme!e natura!e de aprare care prin activarea aparate!or cardiovascu!ar si muscu!osc+e!eta! promovea' supravieuirea& i de aceea este puin pro a i! ca acest rspuns !a stres s suprime func ia imun& n momentu! n care este esen ia! pentru supravieuire$ Dr acest rspuns un tigru nu poate prinde o cprioar& n timp ce cprioara nu ar avea nici o ans de supravieuire$ :ceste o servaii sugerea' c stresu! poate suprima funcia imun n anumite condiii i o poate ntri n a!te!e$ :adar& efecte!e stresu!ui pot fi att enefice ct i duntoare$ *tudii!e au demonstrat c o serie de factori inf!uenea' direcia efecte!or stresu!uiK 1$ durata stresului 'acut &s. cronic,K stresu! acut exprimat n timpu! activrii imune stimu!ea' att imunitatatea nnscut ct i pe cea adaptativa. stresu! cronic suprim rspunsu! imun sc'nd numru! ce!u!e!or iJsau potennd mecanisme!e imunosupresoare "!imocite!e I reg!atorii#$ *tresu! cronic poate pertur a RI i prin promovarea rspunsu!ui proinf!amator$ 2$ distribuia leucocitelorK compartimente!e cu un numr crescut de !eucocite n timpu! stresu!ui acut determin imunostimu!are. +$ concentraia fiziologic vs$ farmacologic a glucocorticoizilor i structura endogen vs$ sintetic a acestoraK +ormonii endogeni n concentraie fi'io!ogic au efect imunostimu!ant& n timp ce +ormonii endogeni n concentraii farmaco!ogice i +ormonii sintetici au efect imunosupresor$

198

($ corelaia timp de aciune al agentului stresor O timp de activare a r spunsului imunK imunostimu!area se o serv cnd agentu! stresor ac ionea' n stadii incipiente a!e activrii imune& iar imunosupresia este asociat cu stadii!e tardive a!e RI$ *e consider c stresu! pe termen scurt induce o redistri u ie a ce!u!e!or imune n organism& func ia imun fiind semnificativ stimu!at n organe pe unde !eucocite!e trec n timpu! stresu!ui acut$ En exemp!u interesant este ce! a! unor parautiti crora !i s/au msurat nive!u! p!asmatic a! corti'o!u!ui i a! ce!u!e!or LI i ;H cu 8 ore nainte& i !a 9 or dup sritur$ Re'u!tate!e arat o cre tere semnificativ n numru! ce!u!e!or imune nainte de sritur& urmat de o scdere dramatic !a 9 or dup& modificri concomitente cu creterea cateco!amine!or& respectiv creterea corti'o!u!ui p!asmatic$ "8# :adar& imediat dup de utu! unui stres "minute# sau n timpu! unui stres de intensitate u oar& sau efort fi'ic cateco!amine!e determin ieirea 6so!dai!or7 "!eucocite# din tranee "sp!in& p!mni# i intrarea pe7 u!evarde7 "vase sangvine i !imfatice#$ E!terior& corti'o!u! induce trecerea !eucocite!or din snge !a 6!ocuri!e de !upt7 "pie!e& p!mni& tract gastrointestina!& mucoase& gang!ioni !imfatici#$ *tresu! cronic& numit i distres are drept mecanism fi'iopato!ogic persistena RI dup ncetarea aciunii agentu!ui stresor sau activarea repetat$ Rspunsu! !a stresu! acut are ro! critic n adaptarea organismu!ui& +ormonii de stres pregtind sistemu! imun pentru eventua!e provocri "ex$ rnire& infecie#$ 1)$($+$ Interaciunea somn O rspuns imun )ei deprivarea de somn este considerat un factor de risc pentru sntate& asocierea consecine!or a fost difici!& ntruct semne!e c!inice msura i!e& specifice acesteia& !ipsesc$ */a constatat ns c peste 21 de ore fr somn !a persoane sntoase au consecine cognitive marcate& dar numai cteva semne fi'io!ogice i neuro!ogice minore$ *imi!ar& < 'i!e de deprivare de somn au ca re'u!tat co!apsu! iarspita!i'area devine o !igatorie$ *e tie c exist o re!aie ntre somn i sistemu! imun& ns natura acesteia nu este foarte c!ar$ Ene!e studii au sugerat c deprivarea de somn determin un de'ec+i!i ru cronic energetic& deteriorarea gradua! a sntii& cu scderea activitii rspunsu!ui imun& acce!erarea cata o!ismu!ui& ma!nutriie putnd conduce !a deces& n ce!e din urm$ Cau'a mor ii o o!ani!or deprivai de somn "4 sptmni# a fost sepsisul cu acterii facu!tativ anaero e& prin mu!tip!icare excesiv "Pseudomonas aeruginosa& 8lebsiella pneumoniae& Staphylococcus aureus& Streptococcus agalactiae i Corynebacterium #e#i4um#$ Irans!ocarea acterii!or i a toxine!or extraintestina!& sangvin& repre'int trigger/u! unei stri +ipermeta o!ice i inf!amatorie sistemice avnd ca re'u!tat sepsisu! fr a se putea pune n eviden un focar septic$ *emne!e care certific pre'ena unui status de imunosupresie inc!ud a sen a a cese!or n ciuda co!oni'rii cu S. aureus& a sena fe rei i acteriemia primar indus de microorganisme oportuniste& simi!ar cu patogenia sepsisu!ui !a pacienii imunocompromii$

1)$ 5$ 1ipuri de imunitate

Imunitatea poate fi motenit "trstur de specie& se transmite ereditar# i do ndit$ Imunitatea poate fi do ndit activ& dup contactu! cu un anumit antigen "ex$ acterian#$ Evenimentu! imuno!ogic poate aprea dup o infec(ie "natura!# sau dup administrarea unor vaccinuri "artificia!#$ :vanta-u! imunit(ii do ndite activ este faptu! c& de regu!& protec(ia este de durat$ )e'avanta-u! principa! este repre'entat de faptu! c insta!area rspunsu!ui imun are !oc !ent& mai a!es n ca'u! RI,$ 199

Imunitatea poate fi do ndit i pasiv& pre!und anticorpi produi de ctre o a!t ga'd$ *pre exemp!u& administrarea de anticorpi anti toxin difteric J tetanic J otu!inic "artificia!# pune !a dispo'i(ia ga'dei infectate& imediat& o cantitate important de antitoxin& n vederea neutra!i'rii ct mai rapid a toxinei imp!icate patogenic$ %n mod natura!& ftu! i nou nscutu! eneficia' de protec(ie prin intermediu! anticorpi!or "IgG transp!acentar& Ig: prin co!ostru& !apte# proveni(i de !a mam$ :vanta-u! imunit(ii do ndite pasiv este rapiditatea& n timp ce de'avanta-u! este repre'entat& pe de o parte& de timpu! scurt pentru care este oferit protec(ia iar pe de a!t parte& de riscuri!e unei +ipersensi i!i'ri& atunci cnd sunt uti!i'a(i anticorpi provenind de !a o a!t specie "ex$ n ca'u! administrrii de ser reco!tat de !a ca! +iperimuni'at#$ Exist i posi i!itatea do ndirii unei imunit(i activ / pasiv& atunci cnd se administrea' concomitent "dar n !ocuri diferite# ser imun i un vaccin "ex$ n suspiciunea infec(iei cu Clostridium tetani#$ Mu!t timp s/a considerat c ce!e 8 tipuri de imunitate ac ionea' independent& imunitatea nnscut oferind prima !inie de aprare mpotriva micro i!or invadatori& iar imunitatea do ndit intervenind mai tr'iu& pentru a e!imina infecia$ %ns&interaciunea dintre cele 2 tipuri de imunitate este evident K imunitatea adaptativ profit de a i!itatea imunit ii nnscute de a distinge ntre agen ii patogeni& micro ii enefici i factorii de mediu$ Ce!e 8 tipuri de imunitate sunt comp!ementare& n str?ns colaborare "un adevrat exemp!u pentru studeni& medici sau orice mem ru a! sistemu!ui sanitar#$ Existena ce!u!e!or ;H ntrete aceste considerente$ Conform unor descoperiri recente& ce!u!e!e ;H au o proprietate esenia!& atri uit numai ce!u!e!or imunitii V memoria. n p!us& au fost identificate ce!u!e ;H n !ocuri atri uite n mod c!asic imunitii adaptativeK timus i gang!ionii !imfatici$ "1#

1)$ 8$ 7efiniia vaccinurilor

,ornind de !a o serva(ii!e i experimente!e !ui EdCard @enner& Louis ,asteur a fundamentat tiin(ific vaccinuri!e a!ctuite din corpi micro ieni$ Gaston Ramon a pus !a punct metode!e de neutra!i'are a toxine!or i a identificat uti!i'area !or ca 6anatoxine7$ Gaccinu! este 9$ o suspensie de microorganisme " acterii& virusuri# vii atenuate sau inactivate sau 8$ cuprinde frac(iuni din microorganisme "su unit(i#& n vederea stimu!rii mecanisme!or de rspuns imun& de regu! pentru prevenirea apari(iei unor infec(ii$ Gaccinarea este definit drept o metod profi!actic& care urmrete creterea re'isten(ei specifice a unei ga'de& printr/o imuni'are activ& cu stimu!area rspunsu!ui umora! sau ce!u!ar& dup ca'$ )e fapt& vaccinri!e inc!use n programe!e na(iona!e de vaccinare "conform recomandri!or Organi'a(iei Mondia!e a *nt(ii& OM*# repre'int metode!e profi!actice cu ce! mai un raport ntre cost i eficien(& n comparaie cu orice a!t metod cunoscut$ *trategii!e de vaccinare au n vedere mai mu!te aspecte& inc!usiv statusu! imun a! ga'dei respective "imunocompetent sau imunodeprimat#$ Ene!e vaccinuri se pot administra i n timpu! unei i' ucniri epidemice "6out reaA7# sau a unei epidemii& pentru prevenirea apari(iei de ca'uri noi i scurtarea duratei epidemiei$ Exist i posi i!itatea administrrii unor vaccinuri n scop curativ& ga'da fiind de-a infectat n momentu! inocu!rii "ex$ vaccin 0BG !a persoane!e cu +epatit cronic& cu 0BG#$ 200

1)$ )$ 0lasificarea vaccinurilor

Kn funcie de infecia care se dorete a fi prevenit& vaccinuri!e pot fi acteriene sau vira!e$ Kn funcie de modul de preparare existK Z accinuri corpusculare " acteriene& vira!e#& inc!u'nd& dup ca'& corpi vii atenua(i sau distrui "inactiva(i# prin ac(iunea unor factori fi'ici "ex$ c!dur# sau c+imici "ex$ mertio!at de sodiu#$ Gaccinu! BCG con(ine acterii vii atenuate& stimu!ea' RIC i se administrea' pentru a preveni tu ercu!o'a$ Gaccinuri!e po!iomie!itic "*a!A# sau +epatitic : inc!ud virusuri omorte$ Gaccinuri!e po!iomie!itic "*a in#& ru-eo!os& ru eo!os con(in virusuri vii& atenuate i stimu!ea' RIE i rspunsu! imun !a poarta de intrare$ Z accinurile subunitare& preparate prin inginerie genetic& au un grad superior de siguran( "vaccin +epatitic B& vaccin pertussis ace!u!ar#$ Z accinurile care conin anato9ine acteriene& purificate i adsor ite pe suport minera! ")I, con(ine anatoxin tetanic i difteric p!us corpi de Bordetella pertussis omor(i& )I& dI& :),:& :I,:JGI:#$ Kn funcie de numrul componentelor antigenice existK Z accinuri monovalente "ru-eo!osJGGR& ru eo!os& +epatitic :& +epatitic B& pertussis ace!u!ar& BCG etc#& Z accinuri asociate& care con(in amestecuri de antigene ")I,& )I& dI& ru-eo!os/ru eo!os etc#$ )ate privind sc+ema de vaccinare af!at n u' n (ara noastr !a acest moment& precum i cteva informa(ii privind su stan(e!e imuno/modu!atoare "ex$ Cantastim# sunt pre'entate n anexa nr$ 1$

1)$ *$ "ovestire adevrat

Ianuarie 9<<4 $$$ un artico! semna!ea' faptu! c difteria& o oa! practic e!iminat n Europa de Gest& capt propor(ii!e unei epidemii& n Rusia$ *itua(ia a fost de asemenea pericu!oas n Ecraina& unde mai mu!t de 9$433 de ca'uri au fost raportate n prime!e 'ece !uni a!e anu!ui 9<<8$ :menin(area extinderii n a!te state& foste mem re ER**& a fost rea!$ Eforturi!e uriae de a vaccina att copiii ct i adu!(ii au fcut& pn !a urm& posi i! contro!u! epidemiei$ Iotui& n perioada 9<<3/9<<=& peste 9>3$333 de ca'uri de difterie au fost raportate& din toate state!e foste mem re a!e ER**& nregistrndu/se i un foarte mare numr de decese$ )ar care a fost motivu! i de ce a aprut o epidemie de difterie dup 9<<3 F Inciden(a difteriei n Rusia era foarte mare n prima -umtate a seco!u!ui 83. peste 5>3$333 de ca'uri au fost raportate doar n Rusia n anii f>3 "imuni'area mpotriva difteriei a nceput n anumite 'one a!e Eniunii *ovietice n 9<83& ns a ia n 9<>= a fost statuat imuni'area universa! a copii!or& n toat Eniunea *ovietic#$ Este adevrat c n 9<55& au nceput s fie din nou raportate ca'uri de difterie& n ER**& atingnd o va!oare maxim n 9<=1 "9$23< ca'uri#$ )in 9<5=& pentru prima dat& ma-oritatea ca'uri!or au aprut !a adu!(i$ Mass/media a avut un ro! extrem de negativ prin atitudinea advers fa( de imuni'are$ Mu!te dintre o!i!e prevenite de vaccin aveau o inciden( sc'ut i n acest context a aprut o 6micare anti/ imuni'are7 n pres& n contextu! unei perioade "9<=>/9<<3# de profund nencredere n guvern$ )up 9<<3& prin(ii nu mai erau de acord s permit imuni'area copii!or cu vaccinuri produse n Rusia fiind 201

fcu(i s cread c acestea !e fac ru i i m o!nvesc$ C+iar i mem ri ai comunit(ii medica!e au avut 6ieiri n pres7 n care au exprimat prerea c aceste vaccinuri dunea'$ %n p!us& o parte din prin(i considerau c amnarea "nerespectarea sc+eme!or de vaccinare& nepre'entarea !a medic atunci cnd erau invita(i s o fac# sau evitarea vaccinrii copii!or sunt o nou/ descoperit !i ertate& n cadru! democra(iei instaurate odat cu di'o!varea ER**$ Epidemia aprut n anii f<3 a ngri-orat comunitatea medica!a interna(iona! n !egtur cu vaccinu! produs n Rusia$ Contrar opinii!or anecdotice& studii!e rea!i'ate au demonstrat c vaccinu! era eficient Reste totui posi i! ca vaccinu! s fi fost transportat n condi(ii improprii i astfe! s fi avut& n mod rea!& o eficacitate mai mic "presupunere care nu a fost demonstrat#S$ Este adevrat c i sc+eme!e de vaccinare din ER** au suferit n anii t=3 une!e modificri& diferind de sc+eme!e recomandate de OM* "ex$ con(inut mai mic de antigen& creterea interva!u!ui ntre vaccinri& renun(area !a administrarea )I !a intrarea n coa!# iar preocuparea pentru sntatea pu !ic a sc'ut& din diverse motive$ Rata vaccinrii !a copii a sc'ut n anii f=3& !a mai pu(in de 53X "mu!t su recomandri!e OM*#$ Reac(ia fa( de aceast epidemie s/a concentrat ini(ia! asupra vaccinrii a ct mai mu!tor copii dar i a adu!(i!or din grupe!e de risc$ Gaccinarea tuturor adu!(i!or a fost apro at a ia n 9<<4$ */au fcut vaccinri !a !ocu! de munc dar i vi'ite !a domici!iu pentru vaccinarea omeri!or$ ,entru a crete rata imuni'rii !a copii s/a diminuat !ista contraindica(ii!or i a nceput s se fo!oseasc sc+ema comp!et de vaccinare$ %n octom rie 9<<1& s/a reintrodus vaccinarea copii!or !a intrarea n c!asa I$ %n 9<<> / 9<<2& epidemia a nceput s fie contro!at$ )ar care au fost pierderi!e umane i materia!e& rea!e& pro a i! c nu vom cunoate& vreodat$ %n timp ce apari(ia epidemiei a fost unu! dintre ce!e mai spectacu!oase exemp!e a!e interven(iei negative a mass/media n pro !eme!e de sntate pu !ic& contro!u! epidemiei de difterie a fost unu! dintre ce!e mai spectacu!oase succese a!e interven(iei de sntate pu !ic n seco!u! 83$

1*$ -eaciile de !ipersensibilitate 1*$ 1$ 7efiniie> clasificare

Reac(ia imun este un rspuns norma! fi'io!ogic fa( de microorganisme sau ce!u!e tumora!e$ Iotui& RI poate m rca i aspecte pato!ogice& de tipu! !ipersensibilitii "0*# sau a! autoimunitii$ ,rime!e o serva(ii privitoare !a reac(ii!e de +ipersensi i!itate au fost fcute de C+ar!es Ric+et n urm cu un seco!& o serva(ii care vor acoperi tipu! I din c!asificarea Ge!! i Coom s de mai tr'iu$ ,ornind de !a diferite tipuri de reac(ii o servate& Ge!! i Com s "9<2=# au propus o c!asificare fo!osind termenu! de +ipersensi i!itate de tip I/IG$ %n 9<51& Roitt adaug +ipersensi i!itatea de tip G& stimu!ant "pornind de !a anticorpii stimu!an(i ai func(iei tiroidei& pre'en(i n +ipertiroidia primitiv& oa!a BasedoC#$ %n mod c!asic& 0* repre'int o stare de reactivitate crescut a organismu!ui& pe a'a unui mecanism imunologic& indus de e9punerea 'repetat, !a anumite structuri antigenice "sau +aptene#$ Cuvntu! a!ergen a fost pentru prima oar uti!i'at de Ri[uet. desemnea' un antigen care d natere unei reac(ii de +ipersensi i!itate$ 0* este specific i inc!ude 202

Z un contact sensibilizant& Z o perioad de !aten( i Z un nou contact& contactul declanator& cu ace!ai antigen care a fost imp!icat n contactu! sensi i!i'ant$ 0* se poate c!asifica n func(ie de tipu! de rspuns imun nK Z 0* mediat prin mecanism imun umoral "ro! primordia! LB i anticorpii# /0* de tip I "anafi!actic& atopic#& aa cum se nregistrea' n ca'u! ocu!ui anafi!actic& edemu!ui cuincAe& con-unctivite!or sau rinite!or a!ergice& astmu!ui a!ergic& urticariei& ec'emei atopice etc. /0* de tip II "citotoxic#& aa cum se ntmp! n !i'a ce!u!ar prin anticorpi& comp!ement dependent sau n citotoxicitatea anticorp dependent& comp!ement independent "mecanisme ce pot fi imp!icate de ex$ n patogenia reumatismu!ui articu!ar acut& n anemii +emo!itice inc!usiv dup infec(ii cu 2ycoplasma pneumoniae& reac(ii posttransfu'iona!e& sindromu! Goodpasture etc#. /0* de tip III "prin comp!exe antigen/anticorp#& aa cum se nregistrea' n reac(ia :rt+us& oa!a seru!ui& oa!a p!mnu!ui de fermier& g!omeru!onefrita extramem ranar& !upusu! eritematos diseminat& criog!o u!inemia mixt& g!omeru!onefrita i periarterita poststreptococic etc$ Z 0* de tip IG mediat prin mecanism imun celular "ro! primordia! LI i citoAine!e#& spre exemp!u n /0* tu ercu!inic sau /0* n testri!e intradermice care uti!i'ea' !epromin& candidin& +istop!asmin& tricofitin etc i /0* n mu!te dintre infec(ii!e vira!e$

1*$ 2$ Cipersensibilitatea 'anafilactic,

de

tip

Reac(ia imun anafi!actic se poate insta!a rapid "n mai pu(in de 9>/43 minute# dup un nou contact cu un antigen !a care organismu! este sensi i!i'at$ %n aceast reac(ie intervin ce!u!e!e "mastocite& a'ofi!e# acoperite de 6reagine7 "n principa! IgE#& care e!i erea' mediatori c+imici "+istamina fiind ce! mai important i ce! mai cunoscut dintre acetia#$ :nafi!axia este un fenomen genera!& o (inut ca rspuns !a antigene variateK toxine& proteine& medicamente& a!!oantigene de transp!ant$ Codeina& morfina& vancomicina i su stan(e!e de contrast fo!osite n imagistic pot determina oc anafilactoid& cu ace!eai manifestri ca n ocu! anafi!actic& ns fr participarea IgE$ :nticorpii anafi!actici "reagine!e# sunt anticorpi care se fixea' prin fragmentu! !or Dc pe receptorii specifici exprima(i !a suprafa(a a'ofi!e!or i mastocite!or$ Contro!u! producerii de IgE este rea!i'at de LI$ LI+8 stimu!ea' producerea IgE "sunt imp!icate IL/1& IL/>& IL/93#$ LI+9 in+i producerea IgE "fiind imp!icate ID;m i IL/98#$ I+8 "Digura nr$ 9# are o ac(iune autocrin& secret IL/1 cu ac iune att asupra LB ct i asupra ce!u!ei secretoare$ *inte'a de IgG1 i sinte'a de IgE se af! su contro!u! ace!orai citoAine i se rea!i'ea' de aceeai popu!a(ie ce!u!ar$ Gene!e pentru ce!e 8 tipuri de imunog!o u!in sunt situate foarte apropiat una de cea!a!t& pe cromo'omu! 91$ Mecanismu! prin care sinte'a de IgG1 devine independent de cea de IgE nu este c!ar e!ucidat& dar se pare c un ro! !/ar putea -uca I!/93$ 203

Efecte!e diferite induse de ce!e 8 tipuri de imunog!o u!ine se datorea' structurii diferite$ IgE pre'int fa( de IgG1 un domeniu constant sup!imentar& o 'on a!ama diferit i 'one de recunoatere pentru am e!e tipuri de receptoriK DcwRI "afinitate na!t# i DcwRII "afinitate -oas#$ IgE au un timp de via( mai scurt "\8 'i!e# comparativ cu 89/84 'i!e pentru IgG& iar concentra(ia acestora este foarte sc'ut n seru! individu!ui norma!$ :taarea IgE de mastocite i a'ofi!e "ca dimeri cup!a(i cu a!ergenu!# duce !a creterea duratei de via( a IgE de !a mai puin de 8 'i!e !a 93 'i!e$ IgE nu trec de ariera feto/p!acentar datorit faptu!ui c p!acenta nu con ine DcwR$ n snge!e feta! se pot gsi IgE n cantit(i su 9EIJm! prin ataare de DcmRI de pe macrofage!e feta!e$ DcmRI pot semna!i'a pentru degranu!are i dup cup!area cu a!te mo!ecu!e "ex$ !ectine& :c anti !ant n DcmRI#$ 5azofilele i mastocitele se caracteri'ea' prin pre'en(a unor granu!e metacromatice& roii dup co!ora(ia cu a! astru a!cBan& datorit +istaminei i +eparinei$ Mediatorii mastocitari sunt repre'enta(i de +istamin& !eucotriene& prostag!andine& factoru! activator p!ac+etar ",:D#& adeno'in& factori c+emotactici pentru eo'inofi!e "ECD# i neutrofi!e ";CD# i o serie de citoAine proinf!amatorii "IL/9& IL/1& IL/>& IL/2& IL/=& GM/C*D& I;D/a& IGD/b9& ID;/g#$ La suprafa(a a'ofi!e!or i mastocite!or sunt exprima(i diveri receptori& dintre care cei mai importan(i sunt DceRI& DceRII "C)84# i C4aR i C>aR "C)==#$ Legarea reagine!or de receptorii DceRI& DceRII ini(ia!i'ea' semna!i'area spre interioru! ce!u!ei& ducnd !a activarea ce!u!ar$ :ctivarea a'ofi!e!or i mastocite!or se rea!i'ea' prin mecanisme mediate imun i necesit pre'en(a unui mesager secund intrace!u!ar "Ca8Y sau :M,c#$ ,rocesu! de activare const dintr/o serie de reac(ii ioc+imice n trepte& cu participarea fosfo!ipide!or mem ranare& activarea ,HC& fosfori!area tiro'inei& toate ducnd !a creterea inf!uxu!ui de Ca8Y extrace!u!ar a!turi de mo i!i'area re'erve!or de Ca8Y intrace!u!ar$ Ro!u! Ca8Y este de a ini(ia e!i erarea mediatori!or preforma(i i sinte'a de no&oa mediatori!or !ipidici$ Exemp!ificm efecte!e acestor mediatori prin +istamin care produceK Z bron!oconstricie prin ac(iune direct pe receptorii 09 ai muscu!aturii netede tra+eo/ ronice& Z vasodilataie arterio/capi!ar prin contrac(ia fi re!or muscu!are netede din perete!e venu!e!or postcapi!are& Z creterea permeabilitii capilare& Z creterea motilitii intestinale i Z reacie urticarian !a nive! cutanat$ Mastocite!e e!i erea' +istamin i LI)1& care vor determina edem& +ipersecre(ie de mucus i ron+oconstric(ie& cu scderea DEG9& ns e!i erea' i IL/>& I;Dn& care vor atrage eo'inofi!e& !imfocite& neutrofi!e i macrofage$ :ceste ce!u!e inf!amatorii vor determina modificri cronice !a nive!u! p!mnu!uiK +iperp!a'ie a ce!u!e!or secretoare de mucus& depunere de co!agen !a nive!u! mem ranei a'a!e i +iperp!a'ie muscu!ar neted$ :ceste modificri vor determina o +iperreactivitate ronic& dar de data aceasta& nespecific "+iperreactivitate ronic !a aer rece& efort#$ :ctivitatea inf!amatorie care are !oc !a nive!u! ron+ii!or se core!ea' cu va!oarea ;O expirat "inducere i;O* !a nive!u! macrofage!or#& cu un numr crescut de 204

eo'inofi!e i cu va!ori mari a!e EC, " eo+inophil cationic protein# n sputa indus$ :ceste teste nu au va!oare diagnostic& nsa pot fi uti!i'ate orientativ pentru aprecierea severit(ii astmu!ui$ Daptu! c mastocite!e intervin n am e!e fa'e& imediat i tardiv& o demonstrea' efectu! enefic pe care ! are cromog!icatu! "sta i!i'ator de mem ran& se opune degranu!rii# n tratamentu! astmu!ui ronic$ Corticosteroi'ii ac(ionea' numai pe rspunsu! tardiv$ Ei nu pot face discriminarea ntre imp!icarea mastocite!or i LI n inf!ama(ia cronic datorit faptu!ui c in+i am e!e ce!u!e$ )intre manifestri!e c!inice sistemice care pot aprea n ca'u! unei stri de 0* de tip I& sunt de re(inutK / ocu! anafi!actic& care !a om se manifest prin co!aps cardio/vascu!ar i ron+ospasm. n !ipsa tratamentu!ui poate evo!ua ctre deces$ ,rincipa!e!e antigene care pot dec!ana ocu! anafi!actic sunt n(epturi!e de +imenoptere "a! ine& viespii#& in-ectarea unor medicamente "penici!ina& miore!axante& :CI0 etc#& !atexu! "!a infirmiere& c+irurgi# i / edemu! cuincAe care cuprinde fa(a& gura i uneori faringe!e i !aringe!e& ducnd !a asfixie i deces$ )intre manifestri!e c!inice !oca!i'ate ar fi de amintitK / manifestri!e !oca!i'ate !a nive!u! mucoasei ocu!are sau respiratorii& avnd drept principa!i agen(i dec!anatori po!enu!& acarienii& prafu! de cas& sporii de ciuperci "con-unctivite a!ergice& rinite a!ergice inc!usiv fe ra de fn& tra+eita spasmodic i astmu! a!ergic#. / manifestri!e cutanate "urticarie& dermatite sau ec'ema atopic# i / manifestri!e digestive "diaree& vomismente n ca' de a!ergie !a !apte!e de vac& ou& pete& fructe& (e!in etc#$

1*$ +$ "ovestiri adevrate

+$ 1$ #nafila9ie sau atac astmatic severM 1*$ +$ 2$ 7ar cum s-ar putea modula secre ia Ig%(NIg3M 1*$ +$ +$ 1estarea CS de tip I 1*$ +$ 1$ #nafila9ie sau atac astmatic severM ; t?nr de 19 ani a@unge la camera de urgen din cauza unui atac acut de dispnee> respiraii uiertoare 'I!eezing,> nroire 'erupie eritematoas, generalizat la nivelul tegumentelor i vrsturi$ 3ra cunoscut ca suferind de astm bronic> inut sub control cu tratament medicamentos$ 7in antecedentele din copilrie> avea notat n carnetul de sntate o reacie GalergicH 'dermatit atopic i urticarie, dup ingerarea de unt de ara!ide$ 7up spusele colegilor care au nsoit-o la spital> nainte de a-i aprea simptomele> a m?ncat o ciocolat de la un tonomat din cmin$ "e ambala@ nu apreau notate alunele ca ingredient$ 1otui $$$ Iat c?teva elemente privind GalergiileH la diferite alimente -eaciile de !ipersensibilitate aprute dup ingestia anumitor alimente afecteaz apro9imativ 8-*V dintre copiii mai mici de ( ani i aproape 2V din populaia S2# cu v?rsta mai mare de 1/ ani$ G#lergiaH la produsele alimentare reprezint una dintre cele mai importante cauze pentru reaciile anafilactice tratate n departamentele de urgen din S2# i din multe state occidentale$ Kn fiecare an sunt raportate circa +/$/// reacii anafilactice> 2$/// de spitalizri i 2// de decese din 205 1*$

cauza reaciilor de sensibilitate la diferite produse alimentare$ -eaciile n urma consumului de ara!ide i alune de pdure conduc la un procent important de reacii anafilactice fatale sau foarte grave$ Kn S2#> de unde putem obine date statistice privind aceast situaie> + milioane de oameni sufer astfel de GalergiiH$ 7ei e9ist numeroase programe de informare 'tot n S2#, cu privire la Galergiile alimentareH> ma@oritatea pacienilor nu tiu cum s acioneze i cum s se salveze n cazul unei reacii anafilactice$ 0um s-ar putea pune diagnosticulM 4a un pacient astmatic> un atac acut> sever> de bron!ospasm> n absena unor semne recente de astm> trebuie s ridice ntotdeauna suspiciunea anafila9iei$ #nafila9ia indus de produse alimentare poate fi confundat de e9$ cu un atac astmatic sever$ 0u alte cuvinte> anamneza i e9amenul clinic pot contribui la orientarea diagnosticului$ 1ratamentul alergiei la alune Kn primul r?nd i cel mai important este ca reacia de !ipersensibilitate 'CS, de tip I s fie prevenit i msurile includ educarea pacienilor i a familiilor acestora cu privire la modul n care s evite ingestia accidental de alune> cum s recunoasc primele semne i simptome ale unei reacii GalergiceH i cum s reacioneze n primele stadii ale unei reacii anafilactice$ Spre deosebire de imunoterapia tradiional 'pentru reaciile de CS la nepturi de insecte etc, n cazul CS la alune sunt investigate metode de tratament GneconvenionaleH precum in@ectarea lunar de anticorpi anti-Ig3 'care> prin scderea nivelelor de Ig3> pot preveni activarea rspunsului la alergenul proteic din alune, sau obinerea prin inginerie genetic a unor proteine de alune recombinante 'prin substituirea unor aminoacizi GcriticiH se poate preveni activarea reaciilor mediate de Ig3,$ 1ratamentul reaciei anafilactice "acienii care au CS de tip I la alune trebuie s primeasc urgent adrenalin 'in@ectat intramuscular,> antagoniti ai receptorilor !istaminici C1 i C2 'administrai oral> intramuscular sau intravenos,> o9igen> albuterol 'pe cale in!alatorie, i corticosteroizi 'in@ectabil,$ 7atorit faptului c pot aprea reacii bifazice 'definite ca o agravare simptomelor> ce necesit o nou terapie dup tratarea iniial a reaciei anafilactice, i deoarece circa9/V din rspunsurile bifazice apar n primele ( ore de la reacia anafilactic iniial> pacienii trebuie inui sub observaie cel puin ( ore nainte de a fi e9ternai din camera de urgen$ Se recomand continuarea tratamentului timp de + zile 'prednison i anti!istaminice,> cu toate c nu a fost demonstrat c aceast recomandare ar reduce riscul simptomelor recurente$ 1*$ +$ 2$ 7ar cum s-ar putea modula secreia Ig%(NIg3M "entru a bloca interaciunea 1!2 - I4-( se pot folosi #c anti I4-( sau receptori solubili pentru I4-($ 2tilizarea receptorilor solubili I4-( s-a ncercat terapeutic> cu rezultate bune in vitro 'administrare in!alatorie,> dar nu i in vivo 'probabil datorit contracarrii aciunii acestora prin intervenia altor citoAine implicate n sinteza de Ig3,$ Sinteza de Ig%( i sinteza de Ig3 se afl sub controlul acelorai citoAine i se realizeaz de aceeai populaie celular$ %enele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulin sunt situate foarte apropiat una de cealalt> pe cromozomul 1($ =ecanismul prin care sinteza de Ig%( devine independent de cea de Ig3 nu este clar elucidat> dar se pare c un rol l-ar putea @uca Il-1/$ 206

0opii care triesc n cas cu o pisic e posibil s nu dezvolte !ipersensibilitate la alergenii aceasteia> prin modificarea raspunsului 1!2 va crete sinte'a de IgG1 i va scdea sinte'a de IgE$ 0ercettorii ncearc s gseasc un mod de a induce 1!2 s sintetizeze numai a Ig%(> cu blocarea produciei de Ig3> cu scopul de a induce tolerana la venin de insecte> proteine diferite> alergeni alimentari> pr de animale etc$ =erit menionat faptul c imunizrile antitetanos i antidifterie nu induc producerea de Ig3> n timp ce imunizrile repetate antipertussis cu ad@uvant &reund incomplet induc o sintez crescut de Ig3 'e foarte interesant faptul c e9ist variaii mari n funcie de tulpina utilizat pentru fabricarea vaccinului,$ 0?teva e9emple de alergeni ; descriere orientativ a alergenilor implicai n CS de tip I ar fi cea de proteine !idrosolubile cu greutate molecular ntre 1/ i (/A7a> c!iar dac structura> proveniena i calea pe care o urmeaz aceste proteine poate fi e9trem de diferit$ 0loning a descoperit o anumit secven de aminoacizi omoloag pentru o parte din alergeni i diferite enzime$ "entru polen sau prul de pisic nu e9ist nici omologia structural cu enzimele i nici capacitatea enzimatic> deci nu acetia sunt factorii eseniali$ "entru acarieni> n sc!imb> s-a dovedit o str ns corelaie ntre activitatea proteazic i imunogenitate '7er p 1 taie 072+ sau 0725 de pe limfocite> intensific nd rspunsul imunJ de asemenea> distruge @onciunile dintre celulele epiteliale> ceea ce le faciliteaz acarienilor ptrunderea n organism,$ 1*$ +$ +$ 1estarea CS de tip I 1estele cutanate> pric'-test> reprezint metoda cel mai des utilizat n diagnosticul CS de tip I$ Se introduc cte />1Wl din fiecare preparat antigenic de testat intradermic 'de obicei se testeaz 25 de astfel de preparate,> un martor pozitiv '!istamina,> i unul negativ 'solu ie salin fiziologic,$ =odificrile cutanate apar n 5-15 min i dureaz +/ minute sau mai mult$ or fi 2 tipuri de rspunsE macu!& determinat de descrcarea de +istamin& cu prurit i edem i papu!& cu aspect eritematos i dimensiuni mai mari i care are ca mecanism ref!exu! de axon$ '&igurile nr$ 5 i 8, #lt te!nic ar include dozarea Ig3> ns testul este mai puin sensibil dect testele cutanate$ 2n test cutanat pozitiv nu inseamn neaprat c persoana prezint CS de tip I> ci c e9ist o mare probabilitate s fie aa$ 6umai un test cutanat pozitiv de mari dimensiuni 'X1/mm diametru, este urmat i de un rspuns tardiv> caracterizat prin eritem i induratie$ -spunsul tardiv apare la 2-+ ore dup in@ectarea intradermica a antigenului> ine p n la 2( ore i este sugestiv pentru inflamaie cronic la nivelul foselor nazale> plmnului> pielii> dator?ndu-seE 207

 efecte!or directe a!e prostag!andine!or& !eucotriene!or i citoAine!or e!i erate de mastocite& infi!trrii cu !imfocite& eo'inofi!e& a'ofi!e i neutrofi!e i produi!or de secre(ie ai acestor 1 tipuri de ce!u!e$ -spunsul tardiv se ntlnete n cazul administrrii de tuberculin> candidin i tricofitin$ 1estele HpatchH reprezint aplicarea cutanat a 1/Wg alergen i realizarea unei biopsii din zona respectiv dup 2( sau (* ore$ 39ist + moduri de aplicare a antigenului n cazul patch-testE in@ecii intradermice locale> plasture sau godeu$ 2ltima metod are avanta@ul c se pot lua probe repetate fr traumatizarea suplimentar a pielii la fiecare prelevare$ '&igurile nr$ ) i *, 2n test patch pozitiv nseamn prezena eczemei cu spongioliza epidermului 'formarea de vezicule pline cu lic!id ntre c!eratinocite, la nivel macroscopic i prezena unui infiltrat celular dermic la nivel microscopic 'eozinofile> bogate n =5"- ma%or basic protein> bazofile> limfocite,$ S-a reuit clonarea de 41 specifice mpotriva acarienilor din pielea persoanelor cu eczem 'produs n mod natural> nu prin aplicarea unui patch,> lucru care nu este posibil i din pielea persoanelor alergice dar care nu dezvolt eczem> ceea ce sugereaz nu doar rolul de !elper> ci c!iar pe cel de celul efectoare> al 41 in !ipersensibilitatea tip I$ Se pare c rolul 41 ca efector n CSI nu se limiteaz doar la nivel cutanat> dar i la nivelul mucoasei nazale i con@unctivei n rinita alergic i a epiteliului bronic n astm$ '&igura nr$ 9, 2n alt test care se poate folosi este testul de provocare prin nebulizarea antigenului> cu rspuns rapid n 2/ minute constnd n bron!ospasm i cu un raspuns tardiv n (-* ore> const nd n eliberare de mediatori de novo i infiltrat celular$ -spunsul tardiv pozitiv se poate pune n eviden prin 45# 'lava@ bron!o-alveolar,> cnd se identific nu celulele> ci produi ai acestora '!istamina> prostaglandine> leucotriene> =5"> 30", sau prin biposie> c nd se pot identifica toate modificrile patologice care pot s apar n astm 'celule inflamatorii> depunere de colagen> subierea peretelui broniolelor,> reunite sub denumirea de remodelare bronic$ "entru demonstrarea !iperreactivitii bronice nespecifice se fac teste de provocare cu !istamin> metacolin sau aer rece$ 1eoriile spun c evaporarea crescut de ap> care va rci epitelilul> ori stimuleaz direct terminaiile nervoase> ori stimuleaz eliberarea de mediatori din celulele locale '!istamin din mastocite,$ "e frotiul de s?nge periferic se remarc eozinofilie> iar n secreiile nazale ale unui astmatic> titrurile de 30" i 0Y04* 'I4-*, vor fi crecute$ pC-ul vaporilor de ap n criz va fi acid$ 39amenul 01 al sinusurilor nazale poate arta opacifierea acestora> situaie nt lnit la o treime din astmatici$ 0a i n cazul oricrei alte patologii nu se poate rm ne doar la stadiul de observare> nici la cel de diagnostic> ci trebuie s se mearg la urmtorul nivel> identificarea unui tratament$ 208

Imunoterapia sau !iposensibilizarea prin in@ectarea alergenului n cantiti mici pentru o perioad de cteva luni> a fost ncercat n 1911 de 6oon i &reeman$ #cum se folosete mpotriva reaciilor fa de veninul de albine> viespi i pentru tratamentul rinitei alergice$ 7oza iniial este de 1-1/ng i crete progresiv cu cte 1/Wg alergenNdoz$ ; form mai nou de imunoterapie e cea folosind> nu structura natural a alergenilor> ci un fragment coninnd numai primii 2/ aminoacizi din structura primar a alergenului$ 7e asemenea> se pot sintetiza forme recombinate genetic> cu o capacitate de legare de Ig3 sczut$ Kns i acestea ar putea provoca oc anafilactic aa c administrarea lor se va face dup luarea tuturor precauilor necesare$ Sunt n studiu i vaccinuri #76> cu introducerea genomului alergenului bacterian cu a@utorul unui vectorin celulele gazdei> cu modificarea rspunsului imun al acesteia$ 39perimente s-au facut pe oareci> unde e9presia tisular de 0p% a facut s creasc activitatea 1C1 i s scad cea a 1C2$ #nticorpii monoclonali anti-Ig3 umanizai se ataeaz de &ab a Ig3 circulani> i astfel i ndeprteaz din circulaie$ ns> pot i scdea producia de Ig3 prin ataarea de receptorii situai pe 45> care nu vor mai semnaliza pentru producerea de reagine '#c anti-Ig3,$ Di-au dovedit eficacitatea n cazul astmului alergic i al rinitei alergice> i urmeaz s se stabileasc dac au efect benefic n cazul alergiei alimentare> dermatitei atopice sau alergiei la medicamente$

1*$ ($ erificai-v cunotinele

:!egei rspunsu! corect$ %ntre area 9 9#$ :nafi!axia apare dup un contact nou cu un antigen !a care organismu! nu era sensi i!i'at$ 8#$ n 0* de tip I intervin mastocite& a'ofi!e cup!ate cu :c anafi!actici care se mai numesc i reagine$ 4#$ mediatoru! mastocitar principa! este +istamina& care este un mediator sinteti'at de novo$ )intre ce!e 4 afirma(ii de mai sus& care este adevratJcare sunt adevrateF :# 8 B# toate C# nici una )# "9# si "4# ntre area 8 :!egei afirmaii!e care sunt amndou corecte i se af! n re!aie de cau'/efect$ a#$ :ctivarea a'ofi!e!or i mastocite!or se rea!i'ea' prin mecanisme mediate imun pentru c necesit pre'en(a unui mesager secund intrace!u!ar "Ca8Y sau :M,c#$ #$ 0istamina determin ron+oconstric(ie !a nive!u! p!mnu!ui pentru c ac(ionea' pe receptorii 09 ai muscu!aturii netede tra+eo/ ronice c#$ Nocu! anafi!actic !a om se manifest prin co!aps cardio/vascu!ar i ron+ospasm pentru c n !ipsa tratamentu!ui poate evo!ua ctre deces d#$ ,o!enu!& acarienii& prafu! de cas& sporii de ciuperci nu pot determina !e'iuni !a nive!u! mucoasei ocu!are sau respiratorii deoarece ei nu pot dec!ana un raspuns imun$ 209

Intre area 4 Care dintre urmtoare!e nu repre'int un test diagnostic a! +iperseni i!itii tip I a#$ pricA/test #$ do'area IgE c#$ patc+ test d#$ do'area IgG Intre area 1 ;u se fo!osete ca tratament a! +ipersensi i!itii tip I a#$ +iposensi !i'area prin in-ectarea a!ergenu!ui n cantit(i mici pentru o perioad de cteva !uni #$ un fragment antigenic con(innd numai primii 83 aminoaci'i din structura primar a a!ergenu!ui caruia i s/a crescut i capacitatea de !egare de IgE c#$ introducerea genomu!ui a!ergenu!ui acterian cu a-utoru! unui vector n ce!u!e!e ga'dei& cu modificarea rspunsu!ui imun a! acesteia d#$ anticorpii monoc!ona!i anti/IgE umani'a(i Intre area > ,entru a gsi afirma(ia corect a-uta(i/v de povestirea adevrat a#$La un pacient astmatic& un atac acut& sever& de ron+ospasm& n a sen(a unor semne recente de astm& nu ar tre ui s ridice niciodat suspiciunea anafi!axiei$ #$ Ce! mai important este ca reac(ia de +ipersensi i!itate "0*# de tip I s fie prevenit c#$ n ca'u! 0* tip I se evit adrena!ina& antagonitii receptori!or +istaminici 09 i 08& oxigenu!& a! utero!u! i corticosteroi'ii d#$ ,entru c aproximativ <3X din rspunsuri!e ifa'ice apar n prime!e 1 ore de !a reac(ia anafi!actic ini(ia!& pacien(ii pot fi externa(i din camera de urgen( nainte de atingerea a 1 ore de !a pre'entare$

1*$ 5$ Cipersensibilitatea 'citoto9ic,

de

tip

II

Reac(ia imun citotoxic repre'int unu! dintre mecanisme!e importante de aprare a organismu!ui ga'd fa( de microorganisme$ Ro!u! acestei reac(ii este mu!tip!uK distrugerea acterii!or extrace!u!are i intrace!u!are& e!iminarea ce!u!e!or infectate cu virusuri dar i distrugerea unor para'i(i sau fungi$ ,entru ndep!inirea acestor func(ii sunt uti!i'ate mecanisme!e 6imunit(ii natura!e7 "imp!icnd ,M;& macrofage& ce!u!e ;H#$ Imunitatea specific comp!etea' imunitatea natura!& adugnd aderen(a ce!u!e!or fagocitare i a ce!u!e!or ;H !a antigene prin intermediu! anticorpi!or i comp!ementu!ui$ En ro! aparte n imunitatea specific ! de(in !imfocite!e Ic cu efect !itic fa( de ce!u!e!e infectate vira!$ 0* de tip citotoxic apare dup cup!area anticorpi!or cu antigene fixate pe mem rana ce!u!ar$ *pre deose ire de +ipersensi i!itatea de tip I& :c imp!ica(i n acest tip de rspuns imun sunt IgG sau IgM$ Ei sunt ataa(i ce!u!e!or ga'dei sau se gsesc n matricea extrace!u!ar "n 0* III& :c sunt n ser& cu formarea de comp!exe circu!ante care se vor depune nespecific n (esuturi#$ "Digura nr$ 93# 210

*e cunoate faptu! c un neutrofi! recunoate i fagocitea' fagocita acteria opsoni'at cu :c& formea' fago!i'o'omi urmnd distrugerea produsu!ui fagocitat$Receptorii pentru comp!ement sunt necesari pentru c acteria poate fi opsoni'at i de fragmente a!e sistemu!ui comp!ement$ : fost demonstrat experimenta! "pe oareci# c ro!u! esen(ia! nu revine C4R& ci DcR$ n !oturi!e cu deficit de sinte' a !an(u!ui m a! DcR& 0* de tip II nu apare& n timp ce !a oarecii cu deficit a! componente!or sistemu!ui comp!ement& nu s/a constatat nici o diferen( fa( de !otu! de contro!$ n cazul CS de tip II & n !ocu! endocito'ei acteriei& are !oc o exocito' a en'ime!or !i'o'oma!e asupra ce!u!eiJmatricei tapetate cu :c$ )up formarea comp!exu!ui antigen/anticorp este activat sistemu! comp!ement& se generea' comp!exu! de atac a! mem ranei cu !e'area mem ranei ce!u!are$ Odat cu !i'a ce!u!ei ga'd are !oc e!i erarea de trom oxan& precursor a! prostag!andine!or i !eucotriene!or$ :!turi de neutrofi!e participi macrofage!e& trom ocite!e& ce!u!e!e H& eo'inofi!e!e datorit pre'en(ei DcR pe mem rana !or$ Macrofage!e& eo'inofi!e!e i neutrofi!e!e au un rspuns mai puternic datorit pre'en(ei i a C4R pe mem rana ce!u!ar$ :mp!itudinea fenomene!or !a nive! ce!u!ar depind de cantitatea de :c dar i de re'isten(a ce!u!e!or (int !a !i'$ )e exemp!u& n ca'u! eritrocite!or este suficient un singur M:C& n timp ce pentru ce!u!e!e nuc!eate exist o capacitate mai mare de a se reec+i!i ra ionic precum i mecanisme de aprare anti/comp!ement$ Li'a mediat de 0T este imp!icat n anemii!e +emo!itice& reaciile postransfuzionale n incompatibilitatea :BO sau R+ etc$ Le'iuni!e mem ranare sunt accentuate de atragerea fagocite!or i e!i erarea !oca! a en'ime!or !itice$ Organismu! uman posed n mod norma! n s nge anticorpi fa de :g sistemu!ui :BO pe care nu !e deine$ %n aceste condiii& :c nu se vor nt!ni niciodat cu fr o interven(ie din afar$ n ca'u! unei transfu'ii cu snge incompati i! simptome!e vor fi repre'entate de fe r& +ipotensiune& vomismente& dureri !a nive!u! torace!ui "anterior i posterior#& datorit +emo!i'ei intravascu!are$ Este de menionat c o femeie nsrcinat poate pstra sarcina n ca'u! unui ft cu o a!t grup de sngepentru c :c forma(i mpotriva :g eritrocitare sunt de tip IgM "pentameri# care nu vor trece ariera fetop!acentar$ *istemu! R+& ns& poate provoca sindromu! +emo!itic a! nou/nscutu!ui$ Mama& sensi i!i'at mpotriva :g R+ feta!e& produce :c anti R+ feta! de tip IgG& care vor trece ariera feto/p!acentar$ Manifestri!e sindromu!ui +emo!itic a! nou/nscutu!ui constau n +epatosp!enomega!ie& icter i peteii aprute de exemp!u !a nive! facia!$ ,rimu! copi! R+ incompati i! cu mama sa& nu va suferi& ns& urmtorii& da$ *itua(ia caracteristic esteK mama& R+/ iar ftu!& R+Y$ :c anti R+Y rmn 7in amonte7 de p!acent$ ,ornind de !a aceste constatri s/a imaginat un tratament care i/a dovedit eficien(a$ *e administrea' mamei imediat post/ partum :c anti R+)& care vor distruge +ematii!e R+Y materne$ :!te sisteme sangvine imp!icate n reac(ii!e posttransfu'iona!e& n afar de sisteme!e :BO i R+& sunt M;& )uffB i He!!$ Dormarea de IgG vor induce o reac(ie +emo!itic mai pu(in accentuat$ Eritrocite!e transfu'ate vor fi pre!uate de fagocite!e de !a nive!u! ficatu!ui i sp!inei& i nu vor da o +emo!i' intravascu!ar sistemic$ ns poate aprea i n acest ca' necro'a acut tu u!ar datorit e!i errii masive a componente!or eritocitare$ ,ot aprea reac(ii postransfu'iona!e ndreptate i mpotriva a!tor componente ce!u!are sangvine& ns consecin(e!e nu sunt !a fe! de pregnante ca n ca'u! eritrocite!or$ 211

Reac(ii!e de respingere de gref se manifest !a nive!u! (esuturi!or vascu!ari'ate direct "un exemp!u de esut care nu sufer reac(ii de respingere este corneea#$ Ce!e mai severe manifestri se datorea' tot sistemu!ui :BO& cu activarea comp!ementu!ui& !i'a eritrocite!or& recrutare de neutrofi!e i trom ocite$ ns frecvente sunt i manifestri!e datorate incompati i!it(ii M0C$ :!te exemp!eK / anemia +emo!itic dup ataarea de proteine!e de suprafa( a +ematii!or a unor medicamente "penici!in& fenacetin& c+inidin etc# i ini(ierea producerii i cup!rii unor anticorpi de tip IgG$ 0* de tip II !a medicamente se poate produce n 4 moda!iti diferiteK Z prin ataarea medicamentu!ui !a mem ranna ce!u!ar cu producerea u!terioar de :c "ca'u! penici!inei& [uininei& su!fonamide!or#& Z prin formarea de comp!exe imune circu!ante medicament/anticorp care se ataea' pe mem rana ce!u!ar i Z prin inducerea producerii de autoanticorpi "a!fa meti!dopa#$ "Digura nr$ 99# / trom ocitopenia i tendin(a !a +emoragie dup administrarea de c+inin& care se ataea' de trom ocite i stimu!ea' producerea de autoanticorpi. / apari(ia unui sindrom asemntor !upusu!ui eritematos dup administrarea de +idra!a'in care stimu!ea' producerea de autoanticorpi anti/:);. / anemia +emo!itic dup infec(ii cu 2ycoplasma pneumoniae& datorit stimu!rii producerii de anticorpi care se fixea' pe +ematii. / cardita reumatisma! din reumatismu! articu!ar acut "anticorpii fa( de streptococu! eta/+emo!itic de grup : reac(ionnd ncruciat cu (esutu! cardiac#. / sindromu! Goodpasture "dup apari(ia de :c care se fixea' pe mem rana g!omeru!ar rena! sau !a nive! pu!monar& se activea' 0T& re'u!tnd !e'iuni grave a!e mem rane!or ce!u!are#$ *tudiu! mecanismu!ui de producere a 0* de tip II a stat !a a'a imaginrii unor tratamente ce fo!osesc :c citotoxiciK Irastu'uma "antihuman epidermal gro?th !actor receptor 8# n terapia canceru!ui de sn. Inf!ixima ":c anti/I;D# n oa!a Cro+n. Rituxima ":c anti/C)83# n !imfoame!e non/ 0odgAin& trom ocitopenie autoimun& artrit reumatoid i !upus eritematos sistemic. :!emtu'uma ":c anti C)8># n !eucemii i pentru inducerea imunosupresiei !a pacien(ii ce sufer un transp!ant de ce!u!e stem$

1*$ 8$ "ovestire adevrat '0ardita reumatismal> entitate a !ipersensibilitii tip II ce nu trebuie subestimat,
%n urm cu 43/13 de ani& reumatismu! articu!ar acut "R::# "fe ra reumatic# repre'enta un su iect foarte frecvent de' tut n pu !ica(ii!e tiin(ifice& mai mu!t c+iar dect infarctu! miocardic acut& de ex$ :tunci existau att de mu!(i copii cu aceast oa!& nct spita!e ntregi erau dedicate tratamentu!ui R::$ %n pre'ent& ma-oritatea medici!or din (ri!e de'vo!tate nu au mai v'ut ca'uri de R:: "profi!axia primar i secundar a atacu!ui reumatisma! rea!i'ndu/se n mod corespun'tor#. experien(a n (ri!e occidenta!e este ast'i !imitat !a constatarea pre'en(ei !e'iuni!e de va!v mitra! !a pacien(i care au fost afecta(i de R:: n tinere(e$ 212

%n (ri!e de'vo!tate& popu!a(ia cumu!at este mai mic de 83X din popu!a(ia g!o u!ui. pentru restu! popu!a(iei "peste =3X#& R:: i cardita reumatisma! continu s repre'inte o pro !em important$ *e estimea' c !a nive! mondia! exist 9>&2 mi!ioane de persoane cu R::& n fiecare an apar peste 1>3$333 de ca'uri noi& iar circa 843$333 decese sunt provocate fie de R:: fie de diferite!e comp!ica(ii a!e R::$ Este posi i! ca numru! rea! de ca'uri s fie mai mare$ O consecin( negativ a scderii interesu!ui fa( de R:: n (ri!e de'vo!tate este reducerea cercetrii n acest domeniu i singure!e progrese din u!tima -umtate de seco! au fost rea!i'ate n domeniu! tratamentu!ui medica! i c+irurgica! a! R::$ ,rincipa!a moda!itate de contro! a! R:: rmne tratamentu! corect a! faringite!or cu streptococ b/ +emo!itic de grup : i administrarea de in-ec(ii cu penici!in retard "varianta 6depo'it7 cu interva!u! ce! mai !ung ntre 8 administrri poate fi administrat !a 4/1 sptmni#& de/a !ungu! unei perioade !ungi de timp& !a persoane!e cu o istorie de R:: pentru a preveni episoade!e recurente "profi!axie secundar#$ :m e!e strategii au fost pu !icate nc din anii >3& n *E:$ %n pre'ent se ncearc i o (inerea unui vaccin& pentru profi!axie primar "se estimea' c n 93/83 ani va putea fi o (inut un vaccin sigur i eficient#$ %n !ipsa unor cercetri rea!i'ate n (ri!e de'vo!tate& se ncearc o (inerea unor date n state!e n care R:: are o frecven( crescut$ *pre exemp!u& studii rea!i'ate n Mo'am ic& Cam odgia& Dran(a i :ustra!ia& au demonstrat uti!itatea ecocardiografiei n detectarea pacien(i!or cu oa! cardiac reumatic "copii cu vrst co!ar#& detectndu/se astfe! cu <3X mai mu!te ca'uri dect prin metoda c!asic& de diagnostic c!inic$ */a descoperit c 8/4X dintre copii cu vrst co!ar din Cam odgia i Mo'am ic sufereau de oa! cardiac reumatic& ma-oritatea nefiind diagnostica(i n cursu! acestui studiu$ :ceste date confirm faptu! c R:: i cardita reumatisma! au o suficient de mare importan( pentru a atrage atenia pu !icu!ui interna(iona! i a comunit(i!or de cercetare$

1*$ 8$ erificai-v cunotinele

:!egei rspunsu! corect$ ntre area 9 ,rintre ro!uri!e +ipersensi i!it(ii de tip II se numrK a#$ distrugerea acterii!or extrace!u!are i intrace!u!are #$ e!iminarea ce!u!e!or infectate cu virusuri c#$ distrugerea unor para'i(i sau fungi d#$ toate ce!e de mai sus ntre area 8 Care dintre urmtoare!e afirma(ii este incorectF a#$ n 0* de tip II !imfocite!e Ic cu efect !itic fa( de ce!u!e!e infectate vira!$ #$ n 0* de tip II sunt uti!i'ate att mecanisme!e 6imunit(ii natura!e7 "imp!icnd ,M;& macrofage& ce!u!e ;H# ct i a!e imunit(ii specifice$ c#$ Imunitatea specific presupune& printre a!te!e& formarea de :c care vor forma u!terior comp!exe imune circu!ante$ 213

d#$ Comp!exe!e imune circu!ante sunt rapid epurate din organism& e!e neav nd posi i!itatea de a se depune !a nive!u! (esuturi!or$

1*$ )$ Cipersensibilitatea de tip III 'prin comple9e imune circulante,

&enomene e9perimentale

"atologia uman 0* de tip III se poate datoraK / unei infec(ii persistente "ex$ !epr& ma!arie& +epatit vira!& endocardit stafi!ococic#. / unei o!i autoimune "ex$ artrit reumatoid& !upus eritematos sistemic& po!imio'it#. / in+a!rii de materia! antigenic "ex$ actinomicete n ca'u! p!m nu!ui de fermier& antigene aviare n ca'u! p!mnu! cresctori!or de psri#$ Comp!exe!e imune activea' o serie de ci a!e rspunsu!ui imun$ :mine!e vasoactive e!i erate n cadru! activrii acestor ci determin retrac(ia ce!u!e!or endote!ia!e& ceea ce are ca efect creterea permea i!it(ii vascu!are& depunerea comp!exe!or imune& dar i expunerea co!agenu!ui& care va stimu!a agregarea trom ocite!or i formarea de microtrom i$ *e intr ntr/un cerc vicios deoarece comp!exe!e imune depuse pe mem rana a'a! continu s genere'e C4a i C>a "anafi!atoxine#$ :stfe!& comp!ementu!& ini(ia! cu ro! protectiv& determin u!terior creterea sup!imentar a permea i!it(ii capi!are$ ,o!imorfonuc!eare!e sunt atrase i i exocitea' con(inutu! n !oc s endocite'e comp!exe!e imune "acestea nu pot fi desprinse de pe mem rana a'a! vascu!ar#$ En'ime!e in+i itoare serice mpiedic en'ime!e !i'o'oma!e s ac(ione'e !a nive! sistemic& ns nu i !oca!& de aceea se vor genera !e'iuni tisu!are !oca!e$ Eritrocite!e primate!or con(in receptori pentru C4 & importan(i pentru pre!uarea comp!exe!or imune i transportu! !or ctre sp!ina i ficat& unde vor fi fagocitate$ n 0* de tip III& sistemu! este suprasaturat& ceea ce i scade eficien(a$ Comp!ementu! men(ine comp!exe!e :g/:c so!u i!e pe ca!ea c!asic i reso!u i!i'ea' comp!exe!e :g/:c agregate pe ca!ea a!tern& de aici putndu/se deduce ro!u! dep!e(iei de componente a!e comp!ementu!ui sau a unor o!i ereditare "deficit C8# n pato!ogia 0* de tip III$ Este important i dimensiunea comp!exe!or imune$ Ce!e mari sunt repede pre!uate de ficat i e!iminate& n timp ce comp!exe!e mici rm n n circu!a(ie o perioad mai !ung de timp$ En defect genetic ce determin sinte'a de :c cu afinitate -oas& va favori'a producerea de comp!exe :g/:c mici i deci& !e'iuni!e caracteristice 0* de tip III$ )epunerea comp!exe!or imune :dministrarea de meti!sergida sau c!orfeni!amina "antagoniti ai amine!or vasoactive# reduce considera i! depunerea comp!exe!or imune prin scderea permea i!it(ii vascu!are$ )epunerea comp!exe!or mai este dependent de regimu! presiona! crescut i de pre'en(a tur u!en(e!or$ n capi!are!e g!omeru!are presiunea snge!ui este de 1 ori mai mare dect n restu! capi!are!or$ Iur u!en(e se nt!nesc n 'one!e de ifurca(ie a artere!or i n 'one!e de fi!tru vascu!ar "p!exuri!e coroide i corpii ci!iari#$ ,referin(a pentru un (esut sau a!tu! poate fi dependent de sarcina e!ectric a comp!exu!ui imun& de gradu! de g!ico'i!are a :c$
&enomene e9perimentale

-eacia #rt!us a fost descris n 9<34 de Maurice :rt+us i ;ic+o!as Breton& dup in-ectarea su cutanat de ser de ca! !a un iepure +iperimuni'at$ Le'iuni!e au fost maxime dup aproximativ 2 ore$ 214

Boa!a seric acut& descris n 9<99 de von ,ir[uet& a fost studiat din nou n anii 9<23& descriindu/se 'ece mode!e de g!omeru!onefrite experimenta!e ")ixon#$ )eoarece comp!exe!e imune circu!ante "CIC# se depo'itea' n (esuturi& apare conceptu! de antigen in situ$ )up ce comp!exu! imun se formea' n !ocu! respectiv sau este fixat secundar& se ini(ia' "aa cum am menionat anterior# o cascad de evenimenteK Z activarea comp!ementu!ui i a factori!or anafi!actoi'i c+imiotactici C4a i C>a. Z af!uxu! de neutrofi!e& care produc !e'iuni prin en'ime!e !i'o'oma!e i Z af!uxu! de trom ocite& cu generarea fenomene!or de trom o'$ Denomenu! :rt+us a fost o servat !a iepure& co ai& oarece etc& dar i !a om$ Experimentu! a fost efectuat pe iepure prin in-ectarea de antigen netoxic "ex$ a! umin# de !a a!t specie& asociat cu un ad-uvant imun$ )up une!e rape!uri& necesare uneori pentru o (inerea de anticorpi circu!an(i IgG precipitan(i& reac(ia :rt+us poate fi o (inut prin in-ectarea su cutanat a antigenu!ui$ Manifestri!e apar dup 8 ore& atingnd maximum !a 2 ore i dispar dup 81/1= ore$ Constau n edem& eritem indurat& peteii i uneori purpur necrotic sau c+iar necro'$ Le'iuni!e de !a !ocu! in-ectrii antigenu!ui duc !a fixarea de igG i C4 cu sediu! perivascu!ar sau n perete!e vascu!ar$ 5oala serului a, 5oala serului acut$ %naintea erei anti iotice!or& mu!te o!i infec(ioase erau tratate prin in-ectarea de ser de ca! +iperimuni'at$ %n 9<99& von ,ir[uet descrie comp!ica(ii!e acestei terapii su termenu! de oa! seric "fe r& artra!gii& vascu!it cutanat#& survenit !a unii o!navi dup =/98 'i!e de !a prima in-ec(ie$ In-ectarea unic& pe ca!e intravenoas& a unei su stan(e netoxice& ca seruma! umina ovin "B*:#& n cantitate mare& !a anima!u! neimuni'at "iepure#& este urmat de apari(ia o!ii serice acute "experimenta!# cu 4 fa'eK 9$ fa'a anterioar imuni'rii "durea' >/= 'i!e$ B*: marcat radioactiv& scade& ini(ia! ruta! prin difu'iune n spa(ii!e extravascu!are& apoi dup 81 de ore& !ent& corespun'tor propriu!ui cata o!ism#. 8$ fa'a comp!exe!or imune "corespunde pre'en(ei concomitente de B*: i a anticorpi!or anti/B*:#. este oa!a seric cu g!omeru!onefrit$ %n -uru! 'i!ei a >/a& concentra(ia sangvin de B*: scade rapid$ :nticorpii anti/B*: !i eri nu sunt dece!a i!i dect dup dispari(ia B*: !i er$ )etectarea comp!exe!or imune corespunde acestei perioade& ca i scderea comp!ementu!ui seric$ Manifestri!e pato!ogice nu sunt datorate anticorpi!or anti/B*: !i eri i nici comp!exe!or imune circu!ante$ Ca i n reac(ia :rt+us& !e'iuni!e sunt datorate ac(iunii comp!ementu!ui& care este urmat de un af!ux de neutrofi!e$ La anima!u! fr comp!ement apare o simp! a! uminurie fr g!omeru!onefrit#. 4$ fa'a de restitutio ad integrum "nu mai exist antigen !i er sau con-ugat dece!a i!. anticorpii anti/B*: sunt crescu(i. manifestri!e c!inice& n specia! g!omeru!onefrita& regresea' rapid#$ b, 5oala seric cronic$ Este difici! de reprodus !a anima!$ Iotui administrarea repetat a antigenu!ui "din 8 n 8 'i!e#& permite producerea unei g!omeru!onefrite cronice extramem ranare pro!iferante$ "atologia uman ,rincipa!e!e afec(iuni umane suntK Z o!i!e compara i!e cu reac(ia :rt+us "n care antigenu! induce o reac(ie !oca! prin difu'iunea anticorpi!or IgG precipitan(i#. un exemp!u este oa!a p!mnu!ui de fermier Rdup contactu! n timpu! 'i!ei cu fnu! mucegit "Actinomyces thermophylus#& apare !a nceputu! nop(ii "dup 2 ore# o stare de asfixie care dispare n urmtoare!e oreS. 215

manifestri mai genera!e& cu atingerea rinic+iu!ui& articu!a(ii!or& pie!ii i uneori a creieru!ui. apar !e'iuni de tipu! g!omeru!onefritei extramem ranare& uneori pro!iferative$ :fec(iuni!e mai frecvente sunt !upusu! eritematos diseminat& criog!o u!inemia mixt& g!omeru!onefrite!e i periarterite!e poststreptococice etc$ %n 8J4 din ca'uri!e de anemie +emo!itic imuno/a!ergic medicamentoas se formea' anticorpi IgM anti/medicament$ %n aceste ca'uri apar adesea manifestri genera!eK fe r& frison& mia!gii cu dureri !om are i uneori anurie tran'itorie& prin necro' tu u!ar acut$

1*$ *$ "ovestiri adevrate

asculit necrozant aparut n cadrul glomerulonefritei difuze postinfecioas
Gor fi pre'entate dou ca'uri de g!omeru!onefrit i evo!u(ia !or c!inic i anatomopato!ogic$ Biopsii!e efectuate au eviden(iat aspectu! de g!omeru!onefrit difu' acut postinfec(ioas& asociat cu necro' fi rinoid i infi!trat inf!amator !eucocitar n perete!e arterio!e!or i artere!or inter!o u!are$ :u fost o servate pro!iferri ce!u!are$ %n am e!e ca'uri a aprut insuficien(a rena! acut "IR:# sever "n ca'u! ce!ui de a! doi!ea& evo!u(ia a fost nefast& spre deces#$ "rimul caz En copi! de sex mascu!in& 99 ani& a fost internat n spita!u! din orau! de reedin($ Motive!e internrii au fost repre'entate de inapeten(& edem facia!& diaree& vom i +ematurie macroscopic& constatate n u!time!e 8 'i!e$ La internare s/a constatat c pacientu! era fe ri! "4=`C# i pre'enta +ipertensiune arteria! "I: ] 883J983 mm0g#$ )up o sptmn& n timpu! internrii& a aprut o!igurie i a fost trimis !a un spita! de un nive! superior$ : evo!uat spre anurie i a necesitat dia!i' peritonea!$ )up 1 sptmni de !a internare& anuria a continuat s persiste& asociindu/se cu episoade de vom. I: a putut fi contro!at medicamentos$ : fost transferat !a spita! de nive! superior$ Examenu! c!inic !a internare a artat o stare genera! re!ativ un& edem pre'ent n ptrimea dista! !a nive!u! mem re!or inferioare& greutate ] 5=&1 Ag& n!(ime ] 9>5 cm& I: ] 933J53 mm0g& 82 respira(iiJminut& 52 ti cardiaceJminut$ : fost men(inut n dia!i' peritonea! continu$ Re'u!tate!e ana!i'e!or de !a orator !a aceast internare au fost urmtoare!eK +ematocrit 8=X& +emog!o in <&8 g J d!& proteine tota!e =&8 gX& a! umin 8&< gX& ;a ] 94= mE[J!& H ] 1&4 mE[J!& Ca ] =&1 mgX& , ] =&2 mgX& Mg ] 9&> mgX& uree ] 958 mgX& creatinin ] 9=&4 mgX. factor antinuc!ear negativ$ Ecografia rena! a fost n !imite norma!e pentru vrsta !ui$ )atorit pre'en(ei vrsturi!or& s/a indicat efectuarea endoscopiei digestive "n a doua 'i de !a u!tima internare#& eviden(iindu/se +ernie +iata! i duodenit "!a examenu! micro io!ogic nu s/a identificat 6. pylori#$ : primit tratament cu domperidon i omepra'o!& n urma cruia grea(a i vrsturi!e au disprut$ %n a >/a 'i de !a internare s/a efectuat o iopsie rena!& iar diagnosticu! a fostK g!omeru!onefrit pro!iferativ difu' endocapi!ar exsudativ& cu 95X pro!iferri ce!u!are$ La examenu! n imunof!uorescen( s/au o servat depo'ite granu!are difu'e de C4 n structura capi!are!or i arterio!e!or$ ,rin examenu! cu a-utoru! microscopu!ui e!ectronic s/au o servat depo'ite e!ectronodense me'angia!e& su endote!ia!e i su epite!ia!e$ 216

%n 'iua a 91/a de !a internare s/a ini(iat tratament "6pu!s/terapie7 J do'e mari administrate pentru perioade scurte# cu meti!predniso!on 9g i$v$ i prednison& pe ca!e ora!& 13 mgJ'i$ )up a 4/a 'i de corticoterapie s/a continuat cu prednison 13 mgJ'i$ %n a 83/a 'i de internare& datorit unei 0I: acut& pacientu! a primit propano!o! i minoxidi!$ : ia din a 82/a 'i de internare& pacientu! a pre'entat diure' de 93 m!J'i& iar dup nc trei 'i!e diure'a a a-uns !a 983 m!J'i "cu +ematurie macroscopic#$ Re'u!tatu! ana!i'e!or de !a orator n a 1/a sptmn de !a u!tima internare au fostK uree ] =3 mgX& creatinin ] 4&> mgX "o va!oare nc foarte mare& dar de circa > ori mai mic dect n momentu! internrii#& c!earance/u! creatininei ] 94m! Jmin J9&54 m 8 "suprafa(a corpora!#& #S4; Z 9)( 2INml& 0+ Z (*>( mgV ";orma! ] 3&> / 9&> mgX#$ %n a 8</a 'i de !a internare diure'a a a-uns !a de <33 m! iar I: era fost (inut su contro!$ %n aceste condi(ii& pacientu! a fost externat& i s/a recomandat s revin !a contro!& sptmna!$ )up nc dou sptmni diure'a s/a men(inut !a de <33/9333 m!J'i& va!oarea pentru uree a fost de >3 mgX iar pentru creatinin de 8&9 mgX. nu a mai fost necesar dia!i'a& dar s/a men(inut tratamentu! anti+ipertensiv$ #l doilea caz O pacient de sex feminin& n vrst de 22 ani& a fost internat n spita!u! Dacu!t(ii de Medicin din !oca!itatea de reedin($ Motive!e internrii au fost repre'entate deK anorexie& diure' sc'ut i +ematurie macroscopic$ La internare s/a v'ut c pacienta este apatic i pre'int tuse cu expectora(ie spumoas$ ,rin anamne' s/a af!at c n urm cu circa o !un& pacienta a fcut o infec(ie orofaringian& pentru care a primit tetracic!in$ Examenu! c!inic !a internare a re!evat o stare genera! un& a sen(a temperaturii& greutate ] 24 Ag& n!(ime ] 915 cm& I: ] 913J=3 mm0g& =3 ti cardiace J minut& 83 respira(ii J minut& -ugu!are turgescente& ra!uri ronf!ante !a nive!u! a'e!or pu!monare& ficat pa!pa i! !a >cm su re ordu! costa!$ :u fost nregistrate urmtoare!e va!ori pentru ana!i'e!e de !a orator efectuateK +ematocrit 13&8X& +emog!o in 94&> gJd!& numr !eucocite ] 9>$233Jmm4$ Examenu! de urin a artat o densitate de 938>& p0 ] >& proteinurie ] 1Y& fr g!ico'urie& +ematurie ] 4Y& +emog!o inurie ] 4Y& !eucocite& +ematii i ci!indri numeroi n sedimentu! urinar iar urocu!tura a fost negativ$ )up 98 ore de !a internare& proteinuria a crescut$ Iar ce!e!a!te ana!i'e de !a orator au avut urmtoare!e re'u!tateK proteine tota!e ] 2&1 gX& a! umin ] 4&2 gX& g!o u!ine ] 8&= gX& g!icemie ] 9>2 mgX& ;a ] 942 mE[J!& H ] 1 mE[J!& Ca ] 93 mgX& , ] =&8 mgX& acid uric ] 93&2 mgX& uree ] 951 mg X& creatinin ] 9&=1 mgX& proteina 0 reactiv Z 1// mgV& 0+ Z *>+ mgV ";orma! ] 3&> / 9&> mg X#& 0( Z (2>9 mgV ";orma! ] 133/>33 UgJm!#& #S4; Z *++ 2INml$ Dactoru! anti/nuc!ear a fost a sent$ Examenu! ecografic rena! a fost n !imite norma!e$ Dunc(ia rena! s/a deteriorat progresiv& i n aceste condi(ii& !a 83 de 'i!e de !a internare& ureea a a-uns !a va!oarea de 884 mgX& creatinina !a va!oarea de =&4 mgX& c!earance/u! creatininei !a >&41 m!Jmin& iar proteinuria !a 4&< gJ81 +$ */a efectuat o iopsie rena! care a eviden(iat o g!omeru!onefrit pro!iferativ difu' endocapi!ar exsudativ& cu necro' tu u!ar acut "8>X pro!iferri ce!u!are#$ La imunof!uorescen( s/au o servat depo'ite granu!are difu'e de C4 n capi!are i me'angiu! arterio!e!or$ ,rin ME s/au o servat depo'ite vo!uminoase me'angia!e i su epite!ia!e$ 217

%n acest context s/a pus diagnosticu! de g!omeru!onefrit acut post/infec(ioas$ ,acienta a primit un tratament n urma cruia func(ia rena! s/a ame!iorat progresiv& iar !a 2 'i!e ureea a a-uns !a va!oarea de 988 mgX& creatinina ] 8&=> mgX i c!earance/u! creatininei ] 91 m!Jmin& moment n care a fost externat "!a cerere#$ )up aproximativ dou sptmni& pacienta a revenit& iar !a ace! moment va!oarea diure'ei era sc'ut& pre'enta proteinurie ] <&8 gJ81 +& uree ] 9=3 mgX& creatinin ] 4&95 mg& c!earance/u! creatininei ] < m!Jmin. din punct de vedere c!inic pacienta era dispneic i pre'enta fatiga i!itate intens$ : doua iopsie a demonstrat nrut(irea ta !ou!ui anterior& cu =3X pro!iferri ce!u!are i 18X sc!ero' g!omeru!ar i necro' fi rinoid pe artere!e mici& cu depo'ite de C9[& C4& IgG i fi rin$ ,acienta a evo!uat foarte rapid ctre IR:$ )up 4 sptmni s/a nceput dia!i'a$ )up < sptmni& a pre'entat eri'ipe! !a mem ru! inferior drept i oc septic& urmat de deces$

1*$ 9$ erificai-v cunotinele

:!egei rspunsu! corect$ ntre area 9 Este corect afirma(iaK a#$ ,entru 0* de tip III apare conceptu! de :c 6in situ7 #$ Comp!exu! imun se formea' n (esuturi sau este fixat secundar c#$ Reac(ia :rt+us a fost descris dup in-ectarea su cutanat de ser de iepure !a un ca! +iperimuni'at$ d#$ Boa!a seric se caracteri'ea' prin fe r& artra!gii& vascu!it cutanat survenit imediat dup in-ectarea de ser de ca! +iperimuni'at ntre area 8 Care dintre urmtoare!e nu este fa' a o!ii serice acuteF a#$ fa'a !e'iuni!or vascu!are #$ fa'a anterioar imuni'rii c#$ fa'a de restitutio ad integrum d#$ fa'a comp!exe!or imune ntre area 4 Ermtoarea afirma(ie 6!e'iuni!e sunt datorate ac(iunii comp!ementu!ui& care este urmat de un af!ux de neutrofi!e7 este va!a i!K a#$ pentru reac(ia :rt+us #$ pentru oa!a seru!ui c#$ att pentru reac(ia :rt+us ct i pentru oa!a seru!ui d#$ pentru nici una dintre e!e$ ntre area 1 ,rintre principa!e!e afec(iuni umane datorate 0* de tip III nu se numrK a#$ oa!a p!mnu!ui de fermier #$ !upusu! eritematos diseminat 218

c#$ cardita reumatisma! d#$ g!omeru!onefrite!e i periarterite!e poststreptococice$ ntre area > )epunerea comp!exe!or imune este dependent deK a#$ permea i!itatea presiona! #$ regimu! presiona! crescut c#$ pre'en(a tur u!en(e!or d#$ nici una dintre meniuni!e de mai sus e#$ prime!e 4 afirmaii sunt corecte$

1*$ 1/$ Cipersensibilitatea 'nt?rziat> mediat celular,

de

tip

0ipersensi i!itatea de tip IG repre'int o reac(ie "mai# ntr'iat& care apare !a 1=/58 de ore dup contactu! cu antigenu! i se datorea' !imfocite!or I+9 specifice antigenu!ui$ 0* de tip IG este un tip exagerat de rspuns imun ce!u!ar$ 0* de tip IG poate fi considerat ca un martor a! mecanisme!or protective fa de germenii intrace!u!ari dar i de a!te su stan(e c+imice care se !eag puternic de mem rana ce!u!ar$ Iotui& core!a(ia protec(ie/+ipersensi i!tate nu e perfect& n sensu! c se poate ca un pacient cu 0* de tip IG !a un anumit germen s de'vo!te infec(ii progresive cu ace! patogen "ex$ situaia din infecii!e cu 2. leprae#$ :u fost descrise patru tipuri diferite de +ipersensi i!itate "de tip IG#& dintre care u!time!e trei sunt importante n pato!ogia uman$ - Cipersensibilitatea de tip [ones-=ote "nu are ec+iva!ent !a om#. - Cipersensibilitatea de contact Este o reac(ie epidermic& care corespunde !a om cu ec'ema de contact J dermatita de contact$ %n experimente!e pe anima! se p!asea' pe pie!e diferite antigene& care penetrea' uor n epiderm i se !eag so!id de ce!u!e$ Ce! mai frecvent se uti!i'ea' );CB "dinitroc!or en'en#& );DB "dinitrof!uor en'en#& Oxa'o!ina sau C!orura de picrB!$ );CB este un exemp!u de +apten care sensi i!i'ea' aproape to(i contac(ii& i pe care o putem fo!osi ca s stimu!m imunitatea mediat ce!u!ar$ En ro! important n sensi i!i'are ! -oac Aeratinocite!e i ce!u!e!e Langer+ans$ Reac(ia de +ipersensi i!itate de contact survine dup ce anima!u! a fost sensi i!i'at n prea!a i!$ )up o in-ec(ie u!terioar intradermic sau dup ap!icarea antigenu!ui pe tegument& urmea' !egarea +aptenei de un carrier& comp!exu! antigenic este fagocitat de o ce!u! Langer+ans care se va activa& matura i i va ncepe migrarea spre 'ona paracortica! a nodu!i!or !imfactici su ac(iunea IL/9 i I;D secreta(i de Aeratinocite!e agresate$ Corespunde unei infi!trri dermice i epidermice& edemu!ui epidermic i eritemu!ui aprut dup 1=/ 58 ore& care va persista cteva 'i!e$ : sen(a reac(iei se datorea' unui deficit imun ce!u!ar$ *ensi i!i'area prea!a i! cu );CB "ex$ !a fotografii# poate dec!ana un oc anafi!actic !a IgE$ ,rime!e modificri apar ncepnd cu a 2/a pn !a a =/a or dup contactu! cu a!ergenu!. LI activate i ce!e cu memorie vor a-unge n circu!atie i u!terior n 'ona inf!amat& a!turi de monocite& unde vor ndeprta comp!exu! +apten/carrier$ E!e ncon-oar vase!e sanguine& g!ande!e sudoripare& g!ande!e 219

se acee& fo!icu!ii pi!oi i infi!trea' epidermu!$ Infi!tratu! ce!u!ar se accentuea' progresiv i a-unge maxim spre a 58/a or$ Infi!tratu! con(ine ce!u!e I C)1Y "n ma-oritate#& I C)=Y& ce!u!e Langer+ans& macrofage i a'ofi!e$ :ce!eai Aeratinocite& dar i macrofage!e& vor produce u!terior ,GE& cu ro! in+i itor a! reac(iei inf!amatorii$ LIs intervin de asemenea n terminarea reac(iei de 0* "!a fe! ca i u!travio!ete!e#& prin scderea producerii de IL/9$ E!travio!ete!e in+i direct i ce!u!e!e Langer+ans$ n conc!u'ie& fenomene!e apar n urmtoarea succesiuneK ce!u!e!e Lang+er+ans activea' LI C)1Y cu memorie. acestea produc diferite citoAineK IL/8& IL/4& ID;/g i GM/C*D$ Ce!e!a!te ce!u!e sunt recrutate i activea' o reac(ie inf!amatorie n care predomin ce!u!e!e mononuc!eare$ - Cipersensibilitatea de tip tuberculinic "Digura nr$ 98# ,ersoane!e infectate cu unu! din germenii " 2. tuberculosis& 2. leprae& 5eishmania tropica etc$# J sau care vin n contact cu su stan(e!e c+imice " eri!iu& 'irconiu etc$# care pot provoca +ipersensi i!itatea de tip tu ercu!inic au LI de-a activate$ %n !a orator& pentru sensi i!i'are se in-ectea' !a un anima! :g mpreun cu ad-uvantu! comp!et Dreund "pregtirea anima!u!ui prin imunodepresie cu cic!ofosfamid permite i uti!i'area ad-uvantu!ui Dreund incomp!et#$ :ceast fa' de sensi i!i'are ncepe cu 8/4 sptmni nainte de testarea 0*$ )up in-ectarea antigenu!ui !a anima!u! sensi i!i'at& LI specific sensi i!i'ate migrea' n -uru! vase!or sanguine "!a 98 ore# iar activarea !or duce !a secre(ia de inter!euAine care recrutea' a!te ce!u!e nesensi i!i'ate$ Infi!tratu! desparte fi re!e de co!agen din derm i atinge un maxim !a 1=/58 ore dup in-ec(ie$ Ce!u!e!e o servateini(ia! sunt LI Rpredomin I C)1Y "raport C)1JC)= / 8J9#S& u!terior ncep s se acumu!e'e macrofage!e "atingnd un maxim spre fina!u! ce!ei de a treia 'i de !a inocu!are#$ Denomene!e sunt maxime !a nive!u! dermu!ui dar pot atinge i epidermu!. Aeratinocite!e exprim !a suprafa(a !or mo!ecu!e 0L: )R "!a 1=/<2 de ore dup apari(ia infi!tratu!ui !imfocitar& fapt care va amp!ifica rspunsu! imun a! ga'dei#& circu!a(ia aferent i eferent a ce!u!e!or imunocompetente seamn cu cea o servat n +ipersensi i!itatea de contact. se poate o serva o infi!trare uoar cu a'ofi!e. n timp se poate de'vo!ta o reac(ie granu!omatoas$ La om se practic intradermoreacia cu tuberculin ",,)& derivat proteic purificat& un amestec re!ativ ine standardi'at de antigene proteice mBco acteriene#$ Citirea re'u!tatu!ui se face dup 58 ore& asigurnd o un i!uminare a 'onei examinate "de preferat !umina natura!#$ *e identific existen(a unei eventua!e arii intens eritemato/vio!acee& circumscriind urma n(epturii dermice$ :poi se aprecia' tacti! "prin repetate micri ntr/un sens i a!tu! deasupra 'onei de reac(ie# cu pu!pa ine!aru!ui& !imite!e unei 'one de indura(ie "perceput ca fiind re!iefat# i care corespunde +istopato!ogic infi!tra(iei dermice "edem& !imfocite& macrofage& ,M;#& repre'entnd rspunsu! imun fa( de antigenu! in-ectat$ *e msoar i se nregistrea' 6diametru! maxim7 a! 'onei de infi!tra(ie "a se vedea i anexa nr$ 4#$ Le'iuni!e de'vo!tate !a in-ectarea intradermic de tu ercu!in se re'o!v n mod norma! n >/5 'i!e. persisten(a acestora face ca !e'iunea s se transforme dintr/una tu ercu!inic ntr/una granu!omatoas$ - Cipersensibilitatea granulomatoas Este o form mai grav de +ipersensi i!itate "ntr'iat# de tip IG care survine atunci cnd antigenu! persist i nu poate fi e!iminat$ *e caracteri'ea' printr/o acumu!are i o pro!iferare de macrofage& care stau !a originea granu!omu!ui care apare !a 89/8= 'i!e dup sensi i!i'are i poate s persiste mai mu!te 220

sptmni$ 0ipersensi i!itatea granu!omatoas poate succeda diferite +ipersensi i!it(i ntr'iate precedente& n genera! dup o perioad de 4 / 1 sptmni$ E!ementu! distinctiv a! +ipersensi i!it(ii granu!omatoase este formarea de ce!u!e epite!oide& ce!u!e!e derivate din macrofage& de dimensiuni mari pe seama de'vo!tarii reticu!u!ui endop!asmatic& cu ro!u! !or de a ntre(ine inf!ama(ia prin secre(ia continu de I;D$ ,ersoane!e cu deficit de ID; nu de'vo!t granu!oame& ns nici nu se apr eficient mpotriva tu ercu!o'ei& !eprei& !eis+manio'ei& sc+istosomia'ei etc$ ,rin fu'iunea ce!u!e!or epite!oide re'u!t ce!u!e gigante$ Mai sunt denumite i ce!u!e Lang+ans$ :ten(ie& sunt diferite de ce!u!e!e Langer+ansh :ceste ce!u!e gigante au mai mu!(i nuc!ei& ns periferici& reticu!u! endop!asmic este pu(in de'vo!tat& iar mitocondrii!e i !i'o'omii sunt n degradare$ *e pare ca aceste ce!u!e Lang+ans ar repre'enta etapa fina! din diferen(ierea macrofage!or$ Reac(ii!e de +ipersensi i!itate de tip IG o servate n pato!ogia uman pot fi o servate n trei grupe principa!e de afec(iuniK 9$ Ec'ema de contact care poate aprea datorit i-uterii!or care con(in nic+e!& produse!or din pie!e de anima!& produse!or cu sruri de crom& creme!or 6so!are7& compui!or c+imici de cauciuc& produse!or farmaceutice "penici!in& streptomicin& neomicin# etc. 8$ Ma!adii infec(ioase n care agen(ii patogeni se de'vo!t intrace!u!ar "tu ercu!o'& !epr& !eis+manio'& !isterio'& mico'e profunde etc#. n ca'u! 2. tuberculosis& !e'iunea granu!omatoas con(ine pe !ng macrofage& ce!u!e epite!oide& ce!u!e gigante i LI dispuse centrifug& i o 'on de necro' centra!& un fe! de puroi numit ca'eum$ n -uru! ntregu!ui ansam !u se af! o 'on de fi ro' i o cantitate crescut de co!agen$ n ca'u! M$ !eprae& reac(ia granu!omatoas se numete reac"ia 2itsuda$ :pari(ia de !e'iuni !a in-ectarea de antigene sp!enice de !a un a!t pacient cu sarcoido' unei a!te persoane cu sarcoido'& constituie po'itivarea testu!ui 8?eim$ 4$ :!te ma!adii "sarcoido' ciro' i!iar primitiv& +epatite!e cronice vira!e B i C& *I):& infec(ia 0IG& po!iartrita reumatoid& reumatismu! articu!ar acut& $ Cro+n etc#$

1*$ 11$ "ovestire adevrat

2n tuberculom> o tumor malign sau sarcoidozM
Iu ercu!o'a sistemu!ui nervos centra! se poate pre'enta ca meningit tu ercu!oas& su form de tu ercu!oame sau& rareori& su form de a cese$ Examenu! c!inic este de o icei nespecific& n fa'a acut putnd sugera o tumor ma!ign "8>/=>X dintre pacien(i sunt asimptomatici#$ Loca!i'ri!e extracere ra!e tre uie investigate sistematic$ Ca'u! pre'entat este ce! a! unui pacient de sex mascu!in& n vrst de >4 de ani& internat pentru s! iciune muscu!ar !a nive!u! mem re!or inferioare& cu deficit proprioceptiv$ Investiga(ii!e de !a orator au fost n !imite norma!e& iar testu! 0IG a fost negativ$ Examenu! tomografic "CI# cranian a reve!at o !e'iune masiv n !o u! parietofronta! drept& cu 'one omogene peri!e'iona!e re!ativ sugestive pentru un proces ma!ign "cancer# cu !oca!i'are cere ra!. examenu! RM; a confirmat existen(a i dimensiuni!e !e'iunii$ )atorit simptomato!ogiei i va!ori!or crescute a!e reactan(i!or de fa' acut& s/a nceput terapia cu corticosteroi'i& pacientu! pre'entnd o remisie a simptome!or$ */a efectuat iopsie din 'ona afectat& +isto!ogic descoperindu/se !e'iuni fo!icu!are cu ce!u!e epite!ioide dar fr necro'$ */au rea!i'at frotiuri 221

co!orate Gram& ?ie+!/;ee!sen i ,:*. nu au fost eviden(iate microorganisme iar deci'ia a fost de a nu se trimite produse!e reco!tate spre !a oratoru! de acterio!ogie$ ,entru a se e!ucida motivu! apari(iei acestei !e'iuni& au fost rea!i'ate i o serie de investiga(ii extracere ra!e "CI toraco/a domina!& !ava- ron+oa!veo!ar i ron+oscopie# fr a se o (ine date sup!imentare pentru un diagnostic po'itiv$ %n aceste condi(ii& medicu! curant a pus diagnosticu! de sarcoido' !oca!i'at !a nive!u! *;C iar pacientu! a fost externat& continund !a domici!iu tratamentu! cu corticosteroi'i& conform scrisorii medica!e e!i erat n spita!$ )up 8 !uni r atu! a fost reinternat cu deficien(e motorii i fe r "4=&8_C#$ */a indicat din nou examen CI. re'u!tatu! nu a permis exp!icarea simptomato!ogiei$ Reco!tndu/se produse din mai mu!te 'one& examenu! acterio!ogic& comp!et& a permis punerea diagnosticu!ui de tu ercu!o' diseminat$ */a continuat tratamentu! corti'onic& dar s/a nceput tratamentu! anti/tu ercu!os cu o asociere de 1 medicamente "i'onia'id& rifampicin& pira'inamid i etam uto!#$ )up 1 !uni simptome!e au reaprut i s/a !uat deci'ia interven(iei c+irurgica!e& pentru exci'ia forma(iunii$ :na!i'a anatomo/pato!ogic a pus n eviden( structura tipic pentru granu!omu! tu ercu!os "ceea ce prin iopsia 6oar 7 efectuat cu cteva !uni nainte& nu s/a reuit#$ Iratamentu! a continuat& dar a fost adugat amiAacina& penta/terapia anti/IB rea!i'ndu/se pentru o durat de 2 !uni$ ,acientu! nu a pre'entat reac(ii adverse$ )up un an& au fost scoase din asocierea medicamentoas 4 medicamente iar pacientu! a primit pentru nc 2 !uni "durata tota! a tratamentu!ui anti/IB a fost de 9= !uni# numai i'onia'id i rifampicin$ )iscu(ii Iu ercu!o'a cere ra! are o rat de morta!itate care varia' ntre > i 23X$ Iratamentu! de e!ec(ie este ce! medicamentos& cu o durat de circa 9= !uni& pn !a dispari(ia !e'iuni!or sau pn !a ca!cificarea acestora$ O cretere paradoxa! n dimensiuni a !e'iunii& su tratament& poate duce !a recomandarea interven(iei c+irurgica!e de exci'ie a tu ercu!omu!ui& aa cum s/a ntmp!at i n aceast situa(ie$

1*$ 12$ erificai-v cunotinele

:!egei rspunsu! corect$ ntre area 9 :!ege(i rspunsu! greitK a#$ 0* de tip IG repre'int o reac(ie imediat. #$ 0* de tip IG apare !a 1=/58 de ore dup contactu! cu antigenu!. c#$ 0* de tip IGse datorea' !imfocite!or I+9 specifice antigenu!ui. d#$ 0* tip @ones/Motenu are ec+iva!ent !a om. ntre area 8 :!egeti dintre urmtoare!e afirma(ii adevrate pe cea care nu se potrivete n context "ca sens de desfurare a reac(ii!or imune#K a#$ E!travio!ete!e in+i direct ce!u!e!e Langer+ans& care au un ro! important n sensi i!i'are #$ ,ersoane!e cu deficit de ID; nu de'vo!t granu!oame c#$ : sen(a reac(iei epidermice !a contactu! tegumentu!ui cu )C;B se datorea' unui deficit imun ce!u!ar 222

d#$ Heratinocite!e exprim !a suprafa(a !or mo!ecu!e 0L: )R !a 1=/<2 de ore dup apari(ia infi!tratu!ui !imfocitar& fapt care va amp!ifica rspunsu! imun a! ga'dei ntre area 4 :!ege(i varianta care se potrivete pentru spa(ii!e !i ere din urmtoarea afirma(ieK 7Intradermoreac(ia !a $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ presupune apari(ia unei eventua!e arii intens$$$$$$$$$$$$$$$$$$$& circumscriind urma n(epturii dermice& $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ si re!iefate& care corespunde +istopato!ogic infi!tra(iei dermice "edem& !imfocite& macrofage& ,M;#& repre'entnd rspunsu! imun fa( de antigenu! in-ectat7 a#$ tu ercu!in. eritemato/vio!acee& indurate #$ aci! Hoc+. eritemato/vio!acee. indurate c#$ tu ercu!in. cianotice. retracti!e d#$ aci! Hoc+. cianotice. indurate ntre area 1 "avei de sta i!it asocierea corect# 9#$ Le'iuni!e de'vo!tate !a in-ectarea intradermic de tu ercu!in se re'o!v n mod norma! n$$$$$$$$$$$ 8#$ Citirea re'u!tatu!ui se face dup$$$$$$$$$$$ 4#$ 0ipersensi i!itatea de tip IG repre'int o reac(ie ntr'iat& care apare !a$$$$$$$$$$$$$$$ a#$ >/5 'i!e #$ 1=/58 ore c#$ 58 ore Care este asocierea corectF a#$ 9/a. 8/ . 4/c #$ 9/c. 8/ . 4/a c#$ 9/a. 8/c. 4/ d#$ 9/ . 8/a. 4/c ntre area > Care dintre urmtoare!e tipuri de 0* de tip IG nu are ec+iva!ent !a omF a#$ 0ipersensi i!itatea tu ercu!inic #$0ipersensi i!itatea de tip @ones/Mote. c#$ 0ipersensi i!itatea de contact d#$ 0ipersensi i!itatea granu!omatoas

1*$ 1($ Cipersensibilitatea de tip

%n cadru! acestui tip de reac(ie fi'iopato!ogic& anticorpii nu se ataea' de structuri!e ce!u!are de suprafa( ci de receptori mem ranari& mpiedic aderarea !igan'i!or specifici ace!or receptori "6mimea'7 efectu! !igandu!ui#$ %n aceste condi(ii& semna!i'area ce!u!ar este compromis& iar func(ia ce!u!ei respective este a!terat sau in+i at$ :cest tip de 0* este nt!nit n boala %raves '5asedoI, i miastenia gravis$ Boa!a Graves& o afec(iune a g!andei tiroide "gu exofta!mic& tegument cu aspect de 6coa- de portoca!7& +ipertiroidism# a fost considerat o oa! autoimun& n care organismu! produce autoanticorpi 223

anti/receptor pentru +ormonu! tireotrop "I*0# i autoanticorpi anti/tiroxin i anti/tireog!o u!in "mecanismu! nu a fost e!ucidat comp!et#$ Ce!u!e!e fo!icu!are tiroidiene "pre'int pe suprafa( receptori pentru I*0#& sunt stimu!ate att fi'io!ogic de ctre +ormonu! +ipo'ar& ct i pato!ogic& de ctre autoanticorpii "de tip IgG# care 6imit7 structura i func(ii!e I*0$ :ceast du ! stimu!are conduce !a o +ipersecre(ie de +ormoni tiroidieni "I 4 i I1#& putnd provoca tireotoxico'$ *imptome!e din +ipertiroidism pot fi& par(ia!& exp!icate de ctre aceste mecanisme$ )e exemp!u& exofta!mia poate fi exp!icat prin faptu! c att g!anda tiroid i muc+ii externi ai g!o u!ui ocu!ar pre'int un :g comun care este recunoscut de ctre auto/:c. re'u!t un proces inf!amator retroocu!ar i protru'ia g!o i!or ocu!ari$ :spectu! de 6coa- de portoca!7 a! pie!ii se datorea' infi!trrii de :c su cutanat& determinnd un proces inf!amator !a acest nive!$ Miastenia gravis este o oa! neuromuscu!ar caracteri'at c!inic prin +ipotonie muscu!ar intermitent "accentuat n efort& ame!iorat n repaus# i o osea! muscu!ar$ Mecanismu! de producere este autoimun& prin !ocarea receptori!or de tip ; "nicotinic# ai aceti!co!inei de ctre auto/:c circu!an(i& care a-ung !a nive!u! -onc(iunii muscu!are post/sinaptice$

19$ -eacii antigen - anticorp utilizate n microbiologie 19$ 1$ =ecanism general

Reac(ia antigen/anticorp este o reac(ie ntre un antigen " #g# i un anticorp "#c# i const n !egarea gruprii determinante de pe suprafa(a antigenu!ui "epitop / o 6proeminen(7# cu situsu! de com inare de pe suprafa(a anticorpu!ui "paratop / o 6adncitur7#$ "Digura nr$ 9# Reac(ia :g/:c are 8 propriet(i principa!e& specificitatea i reversi i!itatea$ Specificitatea se refer !a faptu! c un antigen nu este recunoscut dect de anticorpii care au fost produi n urma inocu!rii respectivu!ui antigen& iar anticorpii nu recunosc dect antigenu! fa( de care au aprut$ Ire uie men(ionat c specificitatea nu este a so!ut& ntruct un :g cu reactivitate ncruciat& poate reac(iona cu un :c format fa( de un a!t antigen "reac(ia ncruciat se exp!ic prin aceea c anumite :g posed anumite grupri determinante comune#$ -eversibilitatea comp!exu!ui :g/:c se datorea' faptu!ui c !egturi!e necova!ente sunt reversi i!e !a ca!d sau p0 acid "\4#$ Legarea antigenu!ui cu anticorpu! este determinat de comp!ementaritatea reciproc dintre conturu! suprafe(ei epitopu!ui i paratopu!ui& care apropie !a c(iva :ngstromi grupri!e c+imice care !e a!ctuiesc& permi(nd sta i!irea unor for(e intermo!ecu!are ntre epitop i paratop "+idrofo e ntre grupri!e nepo!are& de atrac(ie e!ectrostatic ntre grupri!e ioni'ate de semn contrar#$ Ini(ia! are !oc cup!area ntre :g i :c re'u!tnd comp!exe :g/:c mici& so!u i!e& care se pot desface re!ativ uor$ %n continuare& datorit existen(ei mai mu!tor situsuri de !egare& comp!exe!e :g/:c mici se reunesc formnd structuri de dimensiuni mai mari& adevrate re(e!e :g/:c& care pot fi eviden(iate fie direct& fie dup uti!i'area unor artificii te+nice "9<$1$& 9<$>#$

224

19$ 2$ 5azele moleculare ale interaciunii #g#c

Reac(ia dintre antigen ":g# i anticorp ":c# necesit interac(iunea determinantu!ui antigenic "epitop# cu situsu! de com inare a! anticorpu!ui "paratop#$ Dactorii care condi(ionea' interac(iunea :g/:c suntK / comp!ementaritatea structura! dintre epitop i paratop "reac(ia este specific#. comp!ementaritatea presupune adaptarea conforma(iona! a ce!or dou grupri& de tipu! 6c+eie n roasc7 "ve'i i 95$ 9$#. Diecare anticorp posed& n por(iunea Da & o regiune +ipervaria i! care const n 4 uc!e de !egtur ntre p!iuri!e b adiacente a!e domenii!or varia i!e de !a nive!u! !an(u!ui greu "G 0# i ce!ui uor asociat "GL#$ :ceste fragmente mai poart denumirea de 07- "complementarity,determining regions# sau fragmente ce determin comp!ementaritatea n reac(ia cu antigenu!$ %ns ntr/o reac(ie :g/:c& nu doar aminoaci'ii din C)R interac(ionea' cu epitopu!& ci i a!te por(iuni din regiunea varia i!& uneori existnd posi i!itatea ca o por(iune C)R s nici nu fie imp!icat n reac(ie$ / comp!ementaritatea e!ectroc+imic a grupri!or care intr n reac(ie este o consecin( a comp!ementarit(ii structura!e. pentru sta i!i'area !egturii intr n ac(iune for(e intermo!ecu!are& care sunt !egturi necova!ente& for(e nespecifice cu va!oare mic& spre exemp!u !egturi de +idrogen J energie de !egare 4/5 Aca! J mo!. for(e e!ectrostatice "cou!om iene sau ionice# J energie de !egare > Aca! J mo!. !egturi van der Maa!s J energia de !egare 9/8 Aca! J mo! !egturi +idrofo e$ Comp!ementaritatea structura! sau for(e!e intermo!ecu!are nu sunt suficiente& fiecare n parte& pentru a forma !egturi sta i!e. este necesar ndep!inirea am e!or condi(ii$ Cu ct energia de !egare a reactan(i!or este mai mare& cu att comp!exe!e :g/:c sunt mai sta i!e$ Diecare determinant antigenic poate avea o structur !iniar V !ucru posi i! pentru orice tip de mo!ecu!K protein& car o+idrat& !ipid& acid nuc!eic V iar n ca'u! proteine!or& n p!us fa( de secven(a !iniar& un epitop poate fi determinat de conforma(ia proteinei V structura ter(iar$ :stfe! se definesc dou tipuri de epitopiK liniari i conformaionali$ ,e o protein se pot gsi am e!e tipuri de epitopi& crescnd astfe! anse!e ca aceasta s interac(ione'e cu paratopu! specific$ ,e de a!t parte& secven(e!e de aminoaci'i cunoscute de anticorpi pot fi 7ascunse7 n cadru! proteinei& reac(ia :g/:c neputnd avea !oc$ :ran-amentu! spa(ia! a! epitopi!or pe o protein poate inf!uen(a modu! de !egare a :c$ :stfe! c atunci cnd determinan(ii antigenici se situea' !a o distan( net unu! fa( de ce!!a!t& anticorpii se pot !ega fr s se suprapun$ Cnd epitopii sunt foarte apropia(i& ntre anticorpii specifici apar restric(ii de natur steric& a-ungnd s se suprapun$ Legarea unui anticorp de epitop poate conduce& n ca'uri mai rare& !a modificarea conforma(iona! a unui a!t epitop& cu consecin(e po'itive sau negative asupra reac(iei :g/:c$ :cest efect se numete efect a!osteric& iar mecanismu! este asemntor ce!ui asociat en'ime!or a!osterice !a care centru! activ se poate modifica dup ce en'ima a interac(ionat cu un cofactor activator sau in+i itor$ 225

Interac(iunea dintre epitop i paratop este definit de 8 parametri "afinitatea i aviditatea anticorpi!or#$ "Digura nr$ 8# Z A!initatea msoar for(a de !egare dintre epitop i paratop$ :finitatea este re'u!tanta for(e!or de atrac(ie i de respingere care media' interac(iunea ce!or doi reactan(i$ O interac(iune cu afinitate na!t presupune structuri comp!ementare perfecte& n timp ce comp!ementaritatea imperfect a grupri!or reactante determin o afinitate sc'ut& deoarece for(e!e de atrac(ie sunt active numai pe distan(e foarte mici i sunt diminuate de for(e!e de respingere$ :finitatea anticorpi!or se poate msura prin dia!i' !a ec+i!i ru$ :finitatea repre'int caracteristica unei singure perec+i :g/:c i este definit printr/o constant& "Hd#& care re!ev ct este de uor s despar(i un comp!ex :g/:c n componente!e sa!e$ Cnd Hd este sc'ut& afinitatea este crescut$ %n seru! uman& anticorpii au diferite afnit(i fa( de antigene& !ucru determinat n principa! de secven(e!e din C)R$ Z A&iditatea este un parametru a! interac(iunii :g/:c care re'u!t din mu!tiva!en(a :g$ Ce!e mai mu!te :g posed mai mu!t dect un epitop$ )e exemp!u& acterii!e& po!i'a+aride!e etc& au pe suprafa( un numr mare de epitopi repetitivi "antigene mu!tiva!ente#$ :g proteice au epitopi mu!tip!i& dar diferi(i$ :ntigene!e mu!tiva!ente !eag un numr ec+iva!ent de mo!ecu!e de anticorpi$ Energia tota! de !egare a epitopi!or mu!tip!i ai unui :g& cu paratopii specifici este mu!t superioar n compara(ie cu energia separat a fiecrei interac(iuni dintre epitop i paratop$ :viditatea caracteri'ea' energia medie de !egare a unui :g mu!tiva!ent cu :c specifici i msoar for(a re'u!tant a afinit(ii dintre epitopii mu!tip!i ai unui :g i paratopii comp!ementari$ Comp!exe!e :g/:c formate de antigene!e mu!tiva!ente sunt sta i!e& disocierea !or fiind difici!& deoarece este necesar ruperea tuturor !egturi!or existente$ O mo!ecu! pentameric de IgM care are afinitate sc'ut fa( de un antigen mu!tiva!ent& poate s se !ege ferm de :g& reac(ia avnd aviditate crescut datorit nsumrii interac(iuni!or de -oas afinitate dintre fiecare epitop i paratop$ *pre exemp!u& !und n considerare ceea ce se ntmp! n cursu! RI, i RI*K Z :nticorpii din c!asa IgM& care apar n RI, au afinitate mare i aviditate mic pentru :g "se cup!ea' uor cu epitopu!& dar !egtura durea' pu(in#. :nticorpii din c!asa IgG& care apar n RI* au afinitate mic& dar aviditate mare pentru :g "i !egturi!e sunt mu!t mai sta i!e#$

19$ +$ -eacii ncruciate

%n anumite ca'uri pot avea !oc reac(ii ncruciate. un :g reac(ionea' cu un :c care a fost sinteti'at fa( de un a!t :g "aceste reac(ii pot aprea de ex$ datorit faptu!ui c anumite :g posed anumite grupri determinante comune#$ *pre exemp!u& seru! imun anti/po!i'a+arid capsu!ar de Streptococcus pneumoniae ag!utinea' eritrocite!e umane de grup : "cu specificitate antigenic conferit de ;/aceti!/ ga!acto'amin#& iar seru! imun anti/Escherichia coli ag!utinea' eritrocite!e umane de grup B "cu specificitate antigenic conferit de ga!acto'#$ ,ersoane!e 7a!ergice7 !a diferite mncruri sau su stan(e& pot de'vo!ta foarte uor a!te stri de +ipersensi i!itate !a structuri asemntoare$$ )e exemp!u un individ 7a!ergic7 !a a!une& poate s de'vo!te 7a!ergie7 i fa( de soia& ma're sau a!te semin(e$

19$ ($ Stadiile reaciilor antigen-anticorp

Z Interaciunea primar se datorea' !egrii efective a :c de :g i depinde n mod direct de cantitatea i afinitatea :c$ )in punct de vedere diagnostic& reac(ii!e :g/:c n care reactan(ii se af! n interac(iune primar pot fi puse n eviden( prin nefelometrie "reac(ie de precipitare n mediu !ic+id n 226

care fo!osindu/se !umina !aser& se pun n eviden( comp!exe!e :g/:c. ra'e!e !aser sunt dispersate de comp!exe!e n so!u(ie i apoi foca!i'ate cu a-utoru! unei !enti!e spre un fotometru. aici se pre!ucrea' semna!u! !uminos i pe a'a !ui se face o cur de determinare a concentra(iei comp!exe!or imune#$ Z %n ca'u! unora dintre tipuri!or de reac(ii care vor fi discutate n capito!e!e urmtoare& interac(iunea primar nu devine vi'i i! "comp!exe!e :g/:c sunt de dimensiuni mici& so!u i!e i se pot desprinde uor#$ In vivo aceste interac(iuni sunt spre exemp!u necesare i suficiente n vederea neutra!i'rii unor exotoxine circu!ante "difteric& otu!inic etc#& pentru in+i area activit(ii unor acterii sau virusuri& sau n dec!anarea unor reac(ii de +ipersensi i!itate "ex$ n reac(ia de 0* de tip I#$ Z Interaciunile secundare apar !a circa 43 de minute dup interac(iuni!e primare$ )atorit faptu!ui c :g poate avea mai mu!(i epitopi iar :c are minim 8 paratopi "minim 8 pentru mo!ecu!e de anticorpi i'o!ate& precum IgE& Ig)& IgG& dar n ca'u! IgM sunt 93 paratopi V mo!ecu!a sta i! de IgM este pentameric& iar n ca'u! Ig:& 1 paratopi& Ig: secretorii fiind comp!exe dimerice# comp!exe!e primare mici& so!u i!e& interac(ionea' ntre e!e formnd comp!exe secundare& produsu! fina! fiind un comp!ex :g/ :c ca o re(ea tridimensiona!& inso!u i!& mu!t mai sta i! dect comp!exe!e primare$ )in punct de vedere diagnostic& reac(ii!e :g/:c n care reactan(ii se af! n interac(iune secundar pot fi puse n eviden( prin te+nici care vor fi enumerate n fina!u! acestui capito! i discutate n capito!e!e urmtoare$ In vivo& manifestri!e interac(iuni!or secundare sunt dependente de natura reactan(i!or i de condi(ii!e de reac(ie$ Z Interaciunile teriare definesc manifestri!e in vivo a!e reac(ii!or :g/:c i depind n specia! de anumite varia i!e care sunt caracteristice ga'dei$ Interac(iuni!e ter(iare pot conduce !a un re'u!tat po'itiv "protec(ia ga'dei# sau negativ "degradare tisu!ar#$

19$ 5$ 1ipuri de reacii #g-#c

%n func(ie de natura antigenu!ui& metode!e ap!icate pentru vi'ua!i'are& scopu! urmrit exist mai mu!te tipuri de reac(ii :g/:c& dup cum urmea'K Z reac(ii de precipitare o pot avea !oc n ge! "imunodifu'ia radia! simp! Mancini& du !a difu'ie Ouc+ter!onB etc# sau o pot avea !oc n mediu !ic+id "reac(ia Ramon& :sco!i etc$# Z reac(ii de ag!utinare o se pot fo!osi n diagnosticu! acterio!ogic "ex$ reac(ia 0udd!eson# sau o se pot fo!osi n diagnosticu! sero!ogic "ex$ reac(ia Mrig+t# Z reac(ia de fixare a comp!ementu!ui "RDC# o n diagnosticu! sero!ogic a! sifi!isu!ui "RBG V Reac(ia Bordet/Masserman#& !eptospiro'ei etc$ o n diagnosticu! sero!ogic a! infec(ii!or vira!e etc$ Z reac(ii de seroneutra!i'are o reac(ia :*LO "n diagnosticu! sero!ogic a! infec(ii!or streptococice# o testu! p!ci!or semineutra!i'ate o diferite intradermoreac(ii cu mecanism imun umora! etc$ Z reac(ii n care componente!e sunt marcate o i'otopic "radio immunoassay& RI:# o en'imatic "eny+me,lin4ed immunoassay& ELI*:# o f!uorescent "!luorescent immunoassay& DI:# o c+emi!uminiscent "chemiluminiscent assay& CL:#$ 227

19$ 8$ "ovestire adevrat

Eti!i'area :*LO n diagnosticu! infec(ii!or aparatu!ui !ocomotor

)intre pato!ogii!e infec(ioase n ansam !u& infec(ii!e aparatu!ui !ocomotor sunt printre ce!e mai morta!e i mai greu de ngri-it$ En rspuns terapeutic satisfctor depinde de a ordarea mu!tidiscip!inar a afec(iuniiK c+irurgia tre uie coro orat cu diagnosticu! micro io!ogic corect executat$ %n genera! exist tendin(a de a se instaura un tratament anti iotic empiric fr un diagnostic de !a orator prea!a i!& iar dac tratamentu! nu se arat eficient& se va a orda un a!tu!& tot empiric& cu un spectru mai !arg$ :dministrarea anti ioticu!ui conform anti iogramei ar fi so!u(ia cea mai una i cea mai ieftin& dar frecvent nu se recurge !a ea$ Marea ma-oritate a infec(ii!or aparatu!ui !ocomotor sunt produse de stafi!ococi "osteomie!ite& fasciite& mio'ite etc$#& nsa un procent de pn !a 5X au ca etio!ogie streptococii$ %ntr/un studiu retrospectiv !a un spita! din Geneva& a fost ana!i'at un grup de pacien(i cu infec(ii muscu!o/sc+e!eta!e dovedite c!inic prin cu!turi i crora !i s/a msurat i titru! :*LO n dinamic n timpu! internrii$ )oar > dintre cei 89 de pacien(i urmri(i aveau titru! :*LO crescut& iar agen(ii patogeni identifica(i !a aceti pacien(i au fostK S. pyogenes si streptococi b/+emo!itici din grupuri!e C i G$ La restu! de 92 pacien(i care aveau titru! :*LO norma!& germenii infectan(i au fost stafi!ococi& entero acterii& streptococu! b /+emo!itic de grup B i aci!u! piocianic$ )in aceste date se constat c titru! :*LO a fost crescut doar n infec(ii!e streptococice cu streptococi de grup :& C i ) i nu n a!te infec(ii date de a!(i germeni$ %n !iteratura se cunoate c detectarea :*LO are drept scop identificarea aproape exc!usiv a infec(ii!or provocate de S. pyogenes i mai a!es a sec+e!e!or post/infec(ioase precum reumatismu! articu!ar acut& cardita reumatisma! sau g!omeru!onefrita poststreptococic$ *e dovedete aadar c titru! :*LO nu este o metod specific pentru detectarea infec(iei exc!usiv cu S.pyogenes$ *trepto!i'ina O este secretata de streptococii din grupuri!e :& C i G i de Streptococcus canis$ Msurarea n dinamic a titru!ui :*LO este o metod simp! i eficient pentru a diagnostica infec(ii!e cu aceste tipuri de streptococi$ Io(i dintre ei sunt imp!ica(i n infec(ii muscu!osc+e!eta!e i to(i au rmas sensi i!i !a penici!in$ :adar !a un pacient cu semne de osteomie!it sau fasciit !a care nu se pot !ua pro e din produsu! pato!ogic& este recomandat s se ut!i'e'e msurarea titru!ui :*LO i dac acesta este foarte mare& a!an(a se nc!in ctre o infec(ie streptococic& uor de tratat cu penici!in$ :ceast a ordare ar fi idea! pentru a reduce administrarea a u'iv de anti iotice cu spectru !arg& fiind nevoie doar de un test de !a orator simp!u i sensi i!$

19$ )$ erificai-v cunotinele

%ntre ri!e au un singur rspuns corect$ presupune o reac(ie antigen/anticorpF :$ activarea sistemu!ui comp!ement B$ interac(iunea dintre determinantu! antigenic "epitop# i fragmentu! corespun'tor din mo!ecu!a anticorpu!ui "paratop# C$ p0 i temperaturi extreme 9$ Ce

228

)$ neaprat pre'en(a E$ opsoni'area particu!ei patogene 8$ *pecificitatea

unei rec(iei

acterii

snge

antigen/anticorpK :$ este a so!ut B$ este o msur a compati i!it(ii structura!e i e!ectroc+imice ntre antigen i anticorp C$ descrie ce for( este necesar pentru a separa un comp!ex imun n componente!e sa!e )$ repre'int o caracteristic prin care un antigen este recunoscut de un anumit anticorp compati i!& iar anticorpu! recunoate doar antigenu! respectiv E$ nu permite apari(ia reac(ii!or ncruciate 4$ Care este afirma(ia fa!sF :$ ntre epitop i paratop nu se sta i!esc !egturi cova!ente& ci for(e intermo!ecu!are B$ un determinant antigenic !iniar nu este recunoscut de anticorpu! specific C$ o reac(ie antigen/anticorp este reversi i! deoarece ntre cei doi reactan(i nu se sta i!esc !eguturi greu de scindat )$ un anticorp specific unui antigen poate s !ege un a!t antigen nrudit datorit fenomenu!ui de 6reac(ie ncruciat7 E$ epitopii conforma(iona!i sunt determina(i de structura ter(iar a proteine!or afinitate i aviditate :$ caracteristice doar B$ sunt C$ sunt parametri ai interac(iunii antigen/anticorp )$ nu se pot defini n ca'u! E$ aviditatea msoar for(a de !egare dintre epitop i paratop >$ 1$ )espre sunt este adevrat mo!ecu!e!or i au unei cK IgG sinonime semnifica(ie diferit reac(ii ncruciate

%n cursu! unei reac(ii antigen/anticorpK :$ exist 4 stadii de desfurare B$ este un stadiu a! interac(iuni!or primare care se pot pune n eviden( prin reac(ii de precipitare& ag!utinare& fixare a comp!ementu!ui etc$ C$ nu se formea' comp!exe imune care pot s precipite )$ to(i anticorpii au aceeai afinitate i aviditate fa( de antigene!e imp!icate E$ in vitro& n oricare stadiu a! reac(iei& comp!exe!e imune sunt vi'i i!e cu oc+iu! !i er

2/$ -eacii de precipitare i reacii de aglutinare 2/$ 1$ -eacia de precipitare

Reac(ia de precipitare ntre :g i :c poate avea !oc n mediu !ic+id sau so!id i const n unirea :g so!u i!e cu :c specifici& re'u!tnd comp!exe antigen/anticorp& care nu devin inso!u i!e i sta i!e dect n ca'u! formrii unei re(e!e tridimensiona!e ntre antigen i anticorp& conform teoriei re(e!ei care presupuneK un antigen ce! pu(in triva!ent pentru amp!asarea anticorpi!or& anticorp iva!ent i condi(ii fi'ice favora i!e precipitrii "ex$ :c pu(in g!ico'i!a(i J de tip IgG cu 4X g!ucide superiori ce!or IgM cu 93X g!ucide#$ 229

Reac(ia de precipitare este sensi i! i specific n eviden(ierea pre'en(ei :g "pentru rea!i'area re(e!ei :g/:c este necesar ca n reac(ie s intre o anumit 6cantitate7 de :g i :c& care s se gseasc ntr/un anumit raport J propor(ie& iar :g care particip !a formarea agregate!or sunt ntr/o cantitate propor(iona! mai mic& n raport cu :c#$ %n cadru! cursu!ui se discut diferite!e situa(ii !egate de pre'on "exces de :c#& exces re!ativ de :c& 'ona de ec+iva!en( ":g i :c se gsesc 6n tota!itate7 n precipitat#& exces re!ativ de :g i respectiv post'on "exces de :g#$ ,entru anumite sisteme :g/:c va fi definit i no(iunea de propor(ie optim$

2/$ 2$ 0lasificarea reaciilor de precipitare

Reac(ii!e de precipitare se pot c!asifica dup cum urmea'$ :$ Reac(ii de precipitare n mediu !ic+id Z Reac(ii de precipitare n amestec& reac(ii de f!ocu!are o titrarea toxinei difterice "metoda Ramon#& determinarea titru!ui :c antitoxici etc$& o G)RL "Genera! )isease Researc+ La oratorB#& E*R "En+eated *erum Reagin#& o R,R "Rapid ,!asma Reagin# etc& n diagnosticu! sero!ogic a! sifi!isu!ui Z Reac(ii de precipitare n ine! o reac(ia :sco!i& determinarea grupu!ui streptococic etc$ Z Reac(ii de precipitare n tu capi!ar o determinarea pre'en(ei proteinei C reactive& o determinarea pre'en(ei tipu!ui M streptococic "streptococi de grup :# etc$ Z )o'a-u! nefe!ometric etc$ B$ Reac(ii de precipitare n mediu ge!ifiat Z Imunodifu'ia radia! simp! "ex$ metoda Mancini# Z )ifu'ia du ! o metoda E!eA& o difu'ia du ! radia! "Ouc+ter!onB# C$ Reac(ii de precipitare n care difu'ia n ge! este com inat cu migrarea n cmp e!ectric Z Imunoe!ectrofore'a Z Contraimunoe!ectrofore'a Z E!ectrofore'a urmat de imunofixare Z E!ectroimunodifu'ia$

2/$ 2$ 1$ -eacii de precipitare n mediu lic!id

:u !a a' unirea :g cu :c n mediu! !ic+id& formndu/se comp!exe :g/:c& care vor precipita atunci cnd :g i :c se gsesc n anumite propor(ii$ 83$ 8$ 9$ 9$ Reac(ii de precipitare n amestec Reac(ia de precipitare ntre :g i :c se poate cuantifica i este foarte uti! pentru a demonstra pre'en(a i respectiv a sen(a precipitatu!ui n func(ie de concentra(ii!e re!ative de :g i :c$ *pre exemp!u& pentru titrarea to9inei difterice 'metoda-amon, se pun n contact& n amestec n tu uri& cantit(i ega!e din componenta care tre uie titrat "toxina difteric& :g# cu cantit(i varia i!e de :c !a care titru! este cunoscut$ Cantitatea maxim de precipitat se gsete n tu u! unde exist raportu! de ec+iva!en($ ,entru sistemu! toxin difteric / anticorpi anti/toxin difteric "ca i n ca'u! sistemu!ui toxin tetanic / anticorpi anti/toxin tetanic#& raportu! de ec+iva!en( se 6suprapune7 peste propor(ia optim& astfe! nct 230

se poate o serva re!ativ uor tu u! n care apare cantitatea cea mai important de precipitat$ Cunoscnd titru! anticorpi!or& se af! imediat titru! toxinei "9 Lf ] 9 limes !loculans ] cantitatea de toxin care se com in cu o unitate de antitoxin ] 9 E: ] 9 unitate antitoxic#$ )ac spre exemp!u precipitarea maxim apare n tu u! n care titru! anticorpi!or este de 93 E:& titru! toxinei este de 93 Lf$ %n mod asemntor& prin metoda 7ean i \eb se poate determina titrul anticorpilor antito9ici> cunoscnd titru! toxinei$ 83$ 8$ 9$ 8$ Reac(ii de precipitare n ine! Reac(ia de precipitare n ine!& const n punerea n contact a :g i :c astfe! nct s nu se amestece. reac(ia care apare !a interfa(a dintre :g i :c se concreti'ea' printr/un ine! de precipitare a! icios$ *e uti!i'ea' pentru identificarea originii pete!or de snge "reac(ia E+!en+ut& n medicina !ega!# i pentru identificarea provenien(ei unor preparate pe a' de carne "n industria a!imentar#$ )emonstrativ& n cursu! !ucrri!or practice& reac(ia de precipitare n ine! "reac(ia :sco!i# se poate uti!i'a pentru identificarea pre'en(ei antigenu!ui cr unos ":g o (inut de !a Bacillus anthracis#$ Istoric& so!u(ia de antigen se prepara pornind de !a organe "de ex$ sp!in# reco!tate de !a un anima! care a decedat i pentru care se suspecta c decesu! a fost produs de o infec(ie genera!i'at cu Bacillus anthracis$ Dragmentu! de organ se mo-area' n so!u(ie de c!orur de sodiu steri!& adugndu/se u!terior cteva picturi de acid acetic& apoi se men(inea !a temperatura de fier ere timp de >/93 minute$ )up decantarea i a!ca!ini'area cu ;aO0& urma fi!trarea i re'u!ta so!u(ia antigenic$ )in punct de vedere te+nic vom uti!i'a 4 tu uri& 9 pentru reac(ie i 8 tu uri martor$ %n primu! tu martor vom pipeta 3&> m! ser anticr unos i 3&> m! so!u(ie sa!in fi'io!ogic iar n a! doi!ea tu martor vom pipeta 3&> m! ser norma! de ca! i 3&> m! so!u(ie de antigen$ %n ceea ce privete tu u! de reac(ie tre uie s pipetm nti 3&> m! din seru! anticr unos& urmnd ca so!u(ia de antigen "n cantitate de 3&> m!# s fie pipetat foarte !ent& eventua! prin 6scurgere pictur cu pictur7 pe perete!e interior a! tu u!ui& n aa fe! nct ce!e 8 so!u(ii s nu se amestece$ %n ca'u! reac(iei po'itive "pre'en(a :g cr unos n so!u(ia antigenic#& dup circa > minute& !a interfa(a dintre cei 8 reactivi apare un 6ine!7 de precipitare$ 2/$ 2$ 1$ +$ Reac(ia de precipitare n tu capi!ar a fost uti!i'at pentru eviden(ierea pre'en(ei proteinei C reactive "CR,#$ 2/$ 2$ 1$ ($ )o'a-u! nefe!ometricK n pre'en(a unei cantit(i constante de :g sau :c& se formea' comp!exe :g/:c care modific intensitatea i dispersia !uminii direct propor(iona! cu concentra(ia de :g sau :c "principiu! de msurare este propor(iona!itatea dintre cantitatea de comp!ex antigen/anticorp format i !umina 6mprtiat7#$ Cu a-utoru! unui nefe!ometru& care uti!i'ea' fascicu!e !uminoase monocromatice intense i a unei msurri a precipitatu!ui n mediu !ic+id prin difrac(ie de ra'e !uminoase& este posi i! do'area uoar& reproducti i! a antigenu!ui sau a anticorpi!or& fo!osind o cur de eta!onare$ ;efe!ometria se uti!i'ea' curent i determin cantitativ proteine specifice din ser i urin "IgG& Ig:& IgM& CR,& +aptog!o in& orosomucoid& fi rinogen& C4& C1& prea! umin& a!fa9/antitripsin etc#$

2/$ 2$ 2$ -eacii de precipitare n mediu gelifiat

Eti!i'area ge!o'ei& n care pot s migre'e cei doi reactivi "se va uti!i'a o anumit concentra(ie de agar n so!u(ie de tampon verona!& n aa fe! nct porii ge!u!ui s permit migrarea#& va duce !a vi'ua!i'area reac(iei :g/:c printr/un arc J !inie de precipitare$ 83$ 8$ 8$ 9$ Imunodifu'ia radia! simp! "I)R* Mancini# Imunodifu'ia radia! simp! "Mancini# se a'ea' pe difu'ia spontan i radia! a :g din pro a de cercetat& ntr/un ge! care con(ine o cantitate constant de anticorpi& determinnd apari(ia unui cerc de 231

precipitare a! crui diametru este direct propor(iona! cu concentra(ia de antigen din pro $ ,entru a o (ine un cerc de precipitare de mrime convena i!& concentra(ia :c ng!o a(i n ge! tre uie s fie a!eas n func(ie de titru! acestora i de concentra(ia :g care urmea' a fi testat$ Metoda permite determinareacantitativ a imunog!o u!ine!or "IgG& IgM& Ig:#& frac(iunii C4 a comp!ementu!ui& a!fa9/ antitripsinei& siderofi!inei etc$ *unt necesare p!cu(e "de ex$ cu diametru! de > cm# n care se toarn un ge! care inc!ude :c fa( de structura a crei concentra(ie dorim s o determinm$ Exist un cod a! cu!ori!or i spre exemp!u& p!cu(e!e care vor fi uti!i'ate pentru determinarea concentra(iei de IgG au cu!oare roie& pentru Ig: cu!oarea este a! astr& pentru siderofi!in cu!oarea este portoca!ie etc$ %n ge! sunt perforate mici godeuri "4 mm diametru#$ *unt necesare seruri de cercetat i un ser de referin( n care se cunoate concentra(ia diferite!or componente "spre ex$ cte 933 EI J m! pentru fiecare dintre ce!e 4 imunog!o u!ine#$ %nainte de pipetarea seruri!or n godeuri se rea!i'ea' di!uarea acestora& di!u(ia fiind x pentru IgG& Ig: i siderofi!in i respectiv y pentru IgM& comp!ement C4 i a!fa9/antitripsin$ )i!u(ia seru!ui de referin( se face n func(ie de proteina care urmea' a fi determinat$ Cantitatea de ser introdus n fiecare godeu este de > m! "un godeu pentru seru! de referin( i restu! pentru seruri!e de cercetat#$ )up 93 minute de men(inere a p!cu(ei pe masa de !ucru aceasta se incu ea' !a 45`C& cu stratu! de ge! po'i(ionat n sus& timp de 1= ore pentru Ig: i IgM i respectiv 81 de ore pentru ce!e!a!te componente$ Citirea se rea!i'ea' cu a-utoru! unei rig!e gradate& din p!astic& o rig! specia! pentru aceast ana!i' "demonstrat n cursu! !ucrri!or practice#$ *e va msura ini(ia! diametru! cercu!ui de precipitare din -uru! godeu!ui n care se af! seru! de referin( iar re'u!tatu! o (inut tre uie s corespund ateptri!or "de ex$ 2 mm pentru IgG care a fost di!uat x i astfe! are concentra(ia de 8> EI J m!#$ %n ca'u! c re'u!tatu! este ce! ateptat& se poate face direct citirea diametre!or cercuri!or de precipitare pentru seruri!e de cercetat. n ca' contrar este necesar o 6corec(ie7 "dac spre exemp!u diametru! este 2&> mm n !oc de 2 mm& din va!oarea o (inut pentru seruri!e de cercetat se scad 3&> mm#$ )up citirea diametre!or& se compar re'u!tate!e cu ce!e puse !a dispo'i(ie n ta e!e iar cifra o (inut se nmu!(ete cu di!u(ia pro ei "spre ex$ dac o (inem o va!oare de >3 EI J m! pentru IgG& vom nmu!(i cu 1 pentru a o (ine re'u!tatu! rea!#$ 83$ 8$ 8$ 8$ Imunodifu'ia du ! radia! "Ouc+ter!onB# Imunodifu'ia du ! se a'ea' pe difu'ia :g i :c "unu! spre ce!!a!t# ntr/un ge!$ )eoarece mrimea mo!ecu!e!or de :g i :c este mai mic dect diametru! pori!or ge!u!ui& iar distan(a parcurs de reactant ntr/un anumit timp este direct propor(iona! cu gradientu! concentra(iei sa!e i invers propor(iona! cu greutatea sa mo!ecu!ar& migrarea reactan(i!or unu! spre ce!!a!t determin formarea unor !inii de precipitare !a !ocu! de nt!nire :g/:c$ %n ge!u! transparent vor aprea !inii opace& numru! !or corespun'nd numru!ui sisteme!or :g/:c studiate$ Metoda certific pre'en(a sau a sen(a proteinei cercetate$ *e pot eviden(ia a!fa/fetoproteina& proteina C reactiv& eta/8 microg!o u!ina& proteine Bence/@ones tip Aappa i !am da& produi de degradare ai fi rinogenu!ui ",)D# etc$ %n mico!ogie& prin imunodifu'ie se poate identifica pre'en(a exoantigene!or fungice "6istoplasma capsulatum Blastomyces dermatidis Coccidioides immitis etc# sau pre'en(a :c fa( de :g fungice& spre exemp!u n diagnosticu! sero!ogic a! unei aspergi!o'e inva'ive$ :ceast metod este nc frecvent uti!i'at pentru determinarea specificit(ii anticorpi!or antinuc!eari sau a a!tor anticorpi n pato!ogia uman$ *unt necesare !ame de microscop pe care se toarn un ge! de agar 9X& !ama putnd fi fo!osit pe parcursu! unei 'i!e "dac acest !ucru nu se poate ndep!ini& !ama tre uie pstrat n camer umed& !a 232

temperatura frigideru!ui& pentru maxim o sptmn#$ %n ge!u! de pe !am se perforea' 4 grupe de godeuri& cte 5 godeuri n fiecare grup "9 godeu centra! i 2 godeuri periferice& fiecare cu diametru! de 4 mm#$ )ac spre exemp!u dorim s determinm pre'en(a proteinei C reactiv "CR,# n seruri de cercetat& avem nevoie de un ser cu :c anti/CR,& seruri de cercetat i un ser de referin( care con(ine CR,$ ;umerotnd godeuri!e periferice& pipetm :c anti/CR, n godeu! centra! i ser de referin( cu CR, n godeuri!e 9 i 1$ %n ce!e!a!te godeuri pipetm seruri!e de cercetat$ Incu m !a 45`C& timp de 81 de ore& n camer umed "ntr/o cutie ,etri putem pune o ucat de vat m i at n so!u(ie sa!in fi'io!ogic& a!turi de !ama respectiv#$ Linii!e de precipitare pot deveni vi'i i!e dup 8/1 ore dar sunt mu!t mai c!are dup 81 de ore$ ,entru citire pot fi necesare o !up i o surs de !umin$ %ntre godeu! centra! i godeuri!e 9 i 1 "martori po'itivi# vor aprea !inii "arcuri# de precipitare$ %n ca'u! n care de ex$ n godeu! 8 exist CR,& va aprea un arc de precipitare i ntre godeu! centra! i godeu! nr$ 8$ Este certificat pre'en(a CR, n ca'u! n care ce!e 8 !inii de precipitare "dintre godeu! centra! i godeuri!e 9 i 8# sunt una n continuarea ce!ei!a!te "imagine de 6genunc+i ndoit7#$ 83$ 8$ 8$ 4$ )u !a difu'ie E!eA :ceast metod permite depistarea capacit(ii toxigene a unei tu!pini de Corynebacterium diphteriae$ %n ca'u! n care tu!pina este toxigen& toxina va difu'a n mediu iar dup unirea cu :c anti/toxin& comp!exe!e :g/:c vor da natere unor !inii de precipitare$ %ntr/o cutie ,etri turnm mediu! E!eA i dup ce mediu! s/a ntrit& decupm un an( pe unu! din diametre$ %n an(u! respectiv pipetm 3&> m! ser antidifteric& ser care con(ine :c anti/toxin difteric n concentra(ie de 9$333 EI J m!$ :c anti/toxin difteric vor difu'a n mediu$ )up circa 8 ore nsmn(m perpendicu!ar pe an(u! cu :c anti/toxin& de fiecare parte a an(u!ui& o tu!pin de Corynebacterium diphteriae toxigen "martor po'itiv#& o tu!pin de Corynebacterium diphteriae ne/ toxigen "martor negativ# i tu!pini de cercetat& cte un striu "de fiecare parte a an(u!ui# pentru fiecare tu!pin$ Incu m !a 45`C pentru 1= ore& dar urmrim 'i!nic apari(ia cu!turii i precipitatu!ui "!inii!or de precipitare#$ )e/a !ungu! !inii!or de nsmn(are apare cu!tur acterian$ )in cu!tura de Corynebacterium diphteriae toxigen& toxina ":g# difu'ea' n mediu$ Enirea dintre :g i :c duce !a formarea unor comp!exe :g/:c care precipit& iar n mediu vor aprea !inii de precipitare n ung+iuri!e dintre cu!tur i an(u! cu :c anti/toxin$ %n ca'u! n care apar !inii de precipitare n ung+iu! dintre una dintre tu!pini!e de cercetat i an(u! cu :c anti/toxin& respectiva tu!pin este toxigen$ Reac(ia va fi negativ pentru martoru! negativ i pentru tu!pini!e de cercetat ne/toxigene$

2/$ 2$ +$ -eacii de precipitare n care difuzia n gel este combinat cu migrarea n c?mp electric
83$ 8$ 4$ 9$ E!ectrofore'a proteic n ge! E!ectrofore'a proteic n ge! este fo!osit n !a oratoru! de imunoc+imie pentru dece!area unor proteine pato!ogice$ )ep!asarea proteine!or ntr/un strat de ge! care este supus ac(iunii unui cmp e!ectric se va rea!i'a diferen(iat& pentru fiecare structur proteic n parte& n func(ie de greutatea mo!ecu!ar i ncrctura e!ectric a proteine!or$ ,entru vi'ua!i'are este necesar fixarea& uscarea i co!orarea !inii!or de precipitare care corespund frac(iuni!or proteice din seru! norma! sau unor eventua!e proteine pato!ogice "ex$ o component monoc!ona!#$ 83$ 8$ 4$ 8$ Imunoe!ectrofore'a 233

*e asocia' e!ectrofore'a n ge! cu imunodifu'ia du ! "rea!i'ndu/se separarea prin e!ectrofore' a proteine!or n mediu ge!o'at& urmat de o imunodifu'ie du ! uti!i'nd un antiser corespun'tor#$ Reac(ia :g/:c se va vi'ua!i'a prin apari(ia unor arcuri de precipitare$ Este o metod foarte uti! n studierea purit(ii unui :g "sau :c#& ns n mod curent are indica(ii didactice$ )atorit faptu!ui c n oa!a pneumococic prin urin se e!imin cantit(i destu! de importante de :g H& pre'en(a acestuia poate fi eviden(iat de ex$ prin imunoe!ectrofore'$ 83$ 8$ 4$ 4$ Contraimunoe!ectrofore'a Contraimunoe!ectrofore'a repre'int o du ! difu'ie n care dep!asarea unu! fa( de ce!!a!t a :g i :c este acce!erat de un cmp e!ectric$ ,e o !am de microscop se toarn un ge! de agar 9X i se perforea' 4 grupe de perec+i de godeuri& fa( n fa($ Metoda poate fi uti!i'at pentru ace!e structuri antigenice care n cmp e!ectric migrea' ctre anod$ Lund n discu(ie spre exemp!u doar una dintre ce!e 4 grupe de perec+i de godeuri& n godeuri!e care vor fi po'i(ionate spre catod "po!u! negativ# pipetm :g iar n godeuri!e care vor fi po'i(ionate spre anod "po!u! po'itiv# pipetm :c cunoscu(i& specifici :g pe care dorim s/! identificm$ Reac(ia este mai rapid i mai sensi i! dect du !a difu'ie deoarece migrarea ce!or doi reactan(i unu! ctre ce!!a!t este amp!ificat de cmpu! e!ectric$ Reac(ia "apari(ia unei !inii de precipitare ntre godeuri& n ca'u! n care n godeu! catodic se gsete :g presupus# poate fi citit dup numai 43/<3 minute n !oc de 81 de ore aa cum se ntmp! n du !a difu'ie Ouc+ter!onB$ Metoda a fost uti!i'at din punct de vedere istoric pentru identificarea pre'en(ei :g 0Bs$ *e poate uti!i'a pentru identificarea antigene!or capsu!are n !ic+idu! cefa!ora+idian !a pacien(i cu meningit acut " 6aemophilus in!luen+ae 3eisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae#$ 83$ 8$ 4$ 1$ E!ectroimunodifu'ia E!ectroimunodifu'ia are !a a' e!ectrofore'a pro e!or care con(in proteina/antigen& ntr/un strat de ge!& care con(ine o cantitate constant de anticorpi monospecifici "anti/protein antigen#& re'u!tnd 'one de precipitare n form de rac+et sau conuri& a cror arie este direct propor(iona! cu concentra(ia antigenu!ui$ Metoda are o sensi i!itate mai mare dect I)R*$

2/$ +$ -eacia de aglutinare

%n reac(ia de ag!utinare antigene!e sunt de natur corpuscu!ar$ Reac(ia de ag!utinare const n reac(ia :c cu :g "natura! sau artificia!# de pe suprafa(a unor particu!e " acterii& +ematii& !atex& crista!e de co!estero! etc#& determinnd ag!utinarea acestora prin scderea for(e!or e!ectrostatice de repu!sie dintre particu!e i formarea unor pun(i de !egtur$ :g!utinareaeste mai sensi i! dect precipitarea& :g fiind o particu! i nu o mo!ecu! so!u i!$ :nticorpii de tip IgM sunt mai ag!utinan(i dect :c de tip IgG "pentru c au mai mu!te va!en(e#$ Exist i :c neag!utinan(i "incomp!e(i J !ocan(i# sau care ag!utinea' numai !a rece$

2/$ ($ 0?teva tipuri de aglutinare

Exist mai mu!te variante te+nice de ag!utinare$ )intre acestea vom pre'enta n continuare& pe scurt& ag!utinarea direct& ag!utinarea indirect& in+i area ag!utinrii& ag!utinarea n co!oan i ag!utinarea mediat de :c anti/imunog!o u!ine$ E!terior vom discuta reac(ii!e de ag!utinare uti!i'ate n acterio!ogie i mico!ogie$ 83$ 1$ 9$ :g!utinarea direct 234

:g!utinarea direct repre'int ag!utinarea :g natura!e a!e unor particu!e " acterii& ce!u!e# de ctre :c specifici$ *e poate uti!i'a n a$ diagnosticu! acterio!ogic& de ex$ pentru identificarea entero acterii!or "Shigella& Salmonella& E. coli etc# sau a a!tor germeni Gram/negativi "Gi rio c+o!erae# etc$& pe a'a structurii antigenice& n b$ diagnosticu! sero!ogic a! unor o!i infec(ioase "fe r tifoid& ruce!o' etc#& c$ pentru determinarea grupe!or sanguine ":BO# etc$ 83$ 1$ 8$ :g!utinarea indirect sau pasiv Este o reac(ie n care particu!e artificia!e "g!o u!e roii formo!ate& particu!e de !atex& crista!e de co!estero!& co!odiu etc# sau natura!e sunt 6ncrcate7 in vitro cu :g sau :c i sunt ag!utinate de ctre :c sau :g corespondente din pro a de cercetat$ *e uti!i'ea' n principa! pentru dece!area factoru!ui reumatoid& determinarea CR,& determinarea grupu!ui streptococic etc$ 83$ 1$ 4$ In+i area ag!utinrii Reac(ia const n in+i area ag!utinrii particu!e!or 6ncrcate7 cu :g& dup ce n prea!a i! :c reac(ionea' cu :g corespondent$ *e uti!i'ea' de ex$ pentru dece!area miog!o inei sau n diagnosticu! imuno!ogic a! sarcinii$ 83$ 1$ 1$ :g!utinarea n co!oan Metoda permite o mai un vi'ua!i'are a reac(iei$ )ispo'itivu! uti!i'at are 8 compartimente& partea n care se introduc reactivii "situat superior# i o co!oan situat inferior& p!in cu microparticu!e de stic!$ )up introducerea +ematii!or i a seru!ui de cercetat i 6incu area7 acestora& dispo'itivu! este centrifugat$ %n ca'u! unei reac(ii po'itive comp!exu! :g/:c se va putea vi'ua!i'a !a nive!u! co!oanei& n timp ce n ca'u! unei reac(ii negative& +ematii!e se depun n por(iunea inferioar a co!oanei$ 83$ 1$ >$ :g!utinarea mediat de :c anti/imunog!o u!ine :nticorpii anti/Ig se vor cup!a cu particu!e 6ncrcate7 cu :c i vor duce !a apari(ia unor ag!utinate "prin apari(ia comp!exu!ui imun#$ *e uti!i'ea' spre exemp!u n dece!area factoru!ui reumatoid "te+nica Maa!er/Rose#$

2/$ 5$ 2tilizarea reaciei de aglutinare n microbiologie

Gom pre'enta att exemp!e de uti!i'are a reac(iei de ag!utinare n diagnosticu! direct ct i n diagnosticu! indirect "sero!ogic#$ Reamintim faptu! c n cadru! diagnosticu!ui de !a orator sero!ogic se va determina pre'en(a "sau se va dovedi a sen(a# :c necunoscu(i& n seru! pacientu!ui respectiv& uti!i'nd :g cunoscute$ %n diagnosticu! sero!ogic& de regu!& tre uie s putem rspunde !a minim trei ntrebri esen(ia!eK exist anticorpi n seru! pacientu!ui investigatF care este titru! anticorpi!orF cum evo!uea' n dinamic "n timp# acest titruF %n acest scop vom rea!i'a minim dou determinri diferite !a un interva! de 5/93 'i!e "pentru ma-oritatea infec(ii!or care pot fi diagnosticate astfe!#$ %n acest capito! vom discuta att exemp!e de reac(ii sero!ogice ca!itative ct i exemp!e de reac(ii sero!ogice cantitative$

2/$ 5$ 1$ -eacii de aglutinare utilizate n diagnosticul de laborator microbiologic direct

235

Ie+nica de ag!utinare se execut n a patra etap a diagnosticu!ui de !a orator& respectiv n etapa de identificare& pe a'a caractere!or antigenice$ %n momentu! ap!icrii acestei reac(ii avem o serie de date pornind de !a informa(ii!e c!inice& parac!inice& epidemio!ogice& s/a pre!evat un anumit p$p$& care s/a examinat din punct de vedere microscopic i a fost cu!tivat$ :a cum am men(ionat anterior& n vederea identificrii este necesar s avem co!onii i'o!ate& cu!tur pur$ 83$ >$ 9$ 9$ :g!utinarea pe !am *pre exemp!u& n cursu! identificrii unei tu!pini entero acteriene " Shigella spp$& Salmonella spp$& E. coli etc#& dup cu!tivarea p$p$ pe medii se!ectivo/diferen(ia!e se o (in co!onii i'o!ate i din por(iunea superioar " om at# a co!onii!or i'o!ate facem treceri pe medii mu!titest "ex$ I*I& MIE#$ %n 'iua urmtoare& avem de-a mai mu!te e!emente pentru ncadrarea tu!pinii i'o!ate ntr/o specie& dar& fo!osind spre exemp!u cu!tura acterian de'vo!tat pe mediu! I*I& putem face reac(ia de ag!utinare$ %n nici un ca' nu se vor uti!i'a pentru identificarea pe a' de caractere antigenice tu!pini mai 6vec+i7 de 9=/81 ore$ ,entru rea!i'area reac(iei de ag!utinare sunt necesare urmtoare!eK cu!tura de identificat "co!onii de tip *& de 9=/81 ore#& so!u(ie sa!in fi'io!ogic& :c cunoscu(i fa( de :g pe care dorim s !e identificm ":c po!iva!en(i& :c monova!en(i de grup& :c monova!en(i de tip& dup ca'#& !ame de microscop curate& pa+ar Ber'e!ius cu amestec de'infectant etc$ Ini(ia!& pe o !am de microscop curat i degresat punem !a una dintre extremit(i!e !amei o pictur de so!u(ie sa!in fi'io!ogic& n care suspendm un fragment din co!onia de identificat n aa fe! nct s o (inem o suspensie omogen& opa!escent$ %n ca'u! n care suspensia rmne omogen& putem trece !a etape!e urmtoare. n ca'u! n care pictura 6se !impe'ete7 i apar grun-i& tu!pina este ne/tipa i! prin aceast metod "apare 6ag!utinarea nespecific7#& ar putea fi vor a de o tu!pin care provine dintr/o co!onie de tip R$ %n urmtoarea etap& !a cea!a!t extremitate a !amei& punem o pictur de ser cu :c cunoscu(i& de ex$ po!iva!en(i i rea!i'm o suspensie omogen& opa!escent& a co!oniei de identificat$ %nc!inm !ama de cteva ori& uor& n toate direc(ii!e& pentru a favori'a contactu! dintre cei 8 reactan(i i unirea comp!exe!or :g/:c mici& so!u i!e& pentru a forma re(e!e de comp!exe :g/:c$ %n ca'u! reac(iei po'itive "coresponden( ntre :c cunoscu(i i :g pe care dorim s ! identificm# pictura 6se !impe'ete7 i apar grun-i de ag!utinare$ Este indicat s citim reac(ia pe fond negru$ )e ce!e mai mu!te ori citirea se face cu oc+iu! !i er ns n ca'u! unor ag!utinate de dimensiuni foarte mici poate fi necesar s fo!osim o !up& un microscop sau un ag!utinoscop$ ,entru identificarea diferite!or microorganisme exist sc+eme care orientea' etape!e de urmat "ta e!e!e i sc+eme!e respective se !ivrea' de ctre productori mpreun cu seruri!e cu :c specifici#$ Lame!e pe care se fac reac(ii!e de ag!utinare& dup terminarea reac(ii!or se introduc n amestecu! de'infectant$ %n cadru! !ucrri!or practice vor fi discutate ag!utinri!e pentru identificarea E. coli& Salmonella spp$ pn !a nive! de specie "conform c!asificrii Hauffmann/M+ite# i respectiv a grupuri!or de Shigella spp$ Iot prin ag!utinare direct se mai pot identifica tu!pini de Vibrio cholerae& 6aemophilus in!luen+ae tip & tu!pini de Brucella spp$& tu!pini de E. coli entero/patogen& iar n ca'u! !eptospire!or i unor ricAettsii apari(ia ag!utinrii tre uie verificat cu a-utoru! microscopu!ui$ Reac(ii de ag!utinare indirect se pot uti!i'a pentru detectarea n p$p$ a streptococi!or de grup : sau B& pneumococi!or& meningococi!or& E. coli tip capsu!ar H9& 6. in!luen+ae tip capsu!ar & pentru detectarea unor enterotoxine "stafi!ococice& c!ostridiene etc#& pentru detectarea unor fungi " Cryptococcus neo!ormans& Candida albicans& Aspergillus spp$# sau a unor virusuri$ Iot prin te+nica de ag!utinare 236

indirect se pot identifica exotoxine n fi!tratu! de cu!tur& streptococii de grup :/)& E. coliOK9>5& 5egionella pneumophila& 5isteria monocytogenes etc$ 83$ >$ 9$ 8$ :g!utinarea n tu uri Ie+nica de ag!utinare n tu uri se poate fo!osi pentru confirmarea unui re'u!tat po'itiv !a ag!utinarea pe !am sau atunci cnd re'u!tatu! unei ag!utinri pe !am nu este suficient de c!ar$ Gom avea !a dispo'i(ie cu!tura pur de identificat care se va prepara diferen(iat n func(ie de tipu! de :g pe care dorim s/! identificm$ *pre exemp!u& dac ncercm s identificm :g de tip O iar acteria ar putea s pre'inte i :g 0 sau :g H "care ar putea in+i a ag!utinarea cu :g O# cu!tura se va men(ine 9/8 ore !a 933`C pentru inactivarea :g de nve!i& dup care se va trece !a rea!i'area ag!utinrii n tu uri "o procedur asemntoare poate fi necesar i n ca'u! te+nicii de ag!utinare pe !am#$ Gom uti!i'a un ir de epru ete n care vom introduce :c cunoscu(i& care se vor di!ua succesiv& inar& cu so!u(ie sa!in fi'io!ogic$ %n tu uri!e respective vom aduga o cantitate ec+iva!ent de suspensie :g "spre ex$& !a 3&> m! :c vom aduga 3&> m! suspensie :g#$ Incu area se va face diferen(iat& n func(ie de tipu! de :g pe care dorim s/! identificm "ex$ 83 ore !a >8`C pentru identificarea :g O#$ Reac(ia este po'itiv n ca'u! apari(iei ag!utinate!or "grun-oase / n ca'u! pre'en(ei :g O& f!oconoase / n ca'u! pre'en(ei :g 0 etc#$ Reac(ia de ag!utinare n tu uri permite i verificarea titru!ui !a care are !oc formarea comp!exe!or :g/:c$

2/$ 5$ 2$ -eacii de aglutinare utilizate n diagnosticul serologic

%n diagnosticu! sero!ogic& n mod o inuit& reac(ii!e uti!i'ate permit detectarea pre'en(ei :c n seru! de cercetat dar i sta i!irea titru!ui$ Iotui exist i cteva exemp!e de reac(ii de ag!utinare ca!itative$ 83$ >$ 8$ 9$ :g!utinarea pe !am Reac(ii!e de ag!utinare pe !am 0udd!eson "n diagnosticu! ruce!o'ei# i respectiv HudicAs/*teuer "n diagnosticu! tifosu!ui exantematic# au intrat n istoria medicinii$ ,rima dintre reac(ii o uti!i'm demonstrativ n cadru! !ucrri!or practice& apari(ia ag!utinate!or fiind c!ar iar te+nica de !ucru foarte simp!$ *unt necesare urmtoare!e materia!eK !ame de microscop curate& :g ruce!os inactivat "co!orat n vio!et#& ser de cercetat$ ,e o !am de microscop depunem o pictur din so!u(ia de :g ruce!os i n imediata vecintate a acesteia& o pictur de ser de cercetat$ Cu co!(u! unei a!te !ame amestecm i omogeni'm cei 8 reactan(i$ ,rin micri de nc!inare a !amei n toate direc(ii!e faci!itm formarea comp!exe!or :g/:c& n ca'u! n care n seru! de pacient sunt pre'en(i :c anti/ Brucella spp$ Reac(ia este po'itiv n ca'u! n care se remarc pre'en(a ag!utinate!or$ C+iar i n perioada n care aceast se uti!i'a n diagnostic& o reac(ie po'itiv pe !am tre uia s fie confirmat prin ag!utinare n tu uri$ Ie+nica de ag!utinare indirect poate fi uti!i'at n diagnosticu! sero!ogic a! infec(ii!or produse de 6elicobacter pylori&Treponema pallidum "+emag!utinare pasiv# etc$ 83$ >$ 8$ 8$ :g!utinarea n tu uri Ie+nica de ag!utinare n tu uri se poate fo!osi n diagnosticu! sero!ogic a! ruce!o'ei "reac(ia Mrig+t#& diagnosticu! sero!ogic a! infec(ii!or produse de Cryptococcus neo!ormans& diagnosticu! sero!ogic a! fe rei tifoide etc$ )enumirea de reac(ie Mida! pentru diagnosticu! sero!ogic a! fe rei tifoide a intrat n istoria medicinii$ 237

Lund n discu(ie diagnosticu! sero!ogic a! fe re!or enterice& inc!usiv fe ra tifoid& sunt necesare urmtoare!eK seruri reco!tate "n dinamic# de !a pacien(ii !a care se suspicionea' acest diagnostic& tampon fosfat sa!in& aie de ap cu temperatur reg!a i!& :g cunoscute ":g O i :g 0#$ *e va !ucra cu 8 rnduri de epru ete& un rnd pentru detectarea pre'en(ei i titru!ui :c anti/O& a! doi!ea pentru detectarea pre'en(ei i titru!ui :c anti/0 "pentru persoane!e n conva!escen( sau n ca'u! suspicionrii strii de purttor vom ncerca s identificm n seru! de cercetat :c i titru! :c anti/Gi& de ex$ prin +emag!utinare pasiv#$ *eru! de cercetat& pentru fiecare rnd de tu uri& va fi di!uat cu tampon fosfat sa!in& n di!u(ii inare$ )ac amestecu! de ser de cercetat i di!uant va fi n cantitate de 3&> m!& vom aduga o cantitate simi!ar de :g& cte 3&> m! :g O n primu! rnd de tu uri i respectiv cte 3&> m! :g 0 n a! doi!ea rnd de tu uri$ Gom proceda n aa fe! nct s o (inem n primu! tu o di!u(ie de 9J83& n a! doi!ea tu 9J13 etc$ En tu va con(ine doar un amestec de tampon fosfat sa!in i so!u(ie :g "tu martor#$ )up ce omogeni'm con(inutu! tu uri!or& vom incu a tu uri!e cu :g O timp de 83 ore !a >8`C iar tu uri!e cu :g 0 vor fi incu ate timp de 8 ore !a >8`C urmat de 93 minute !a temperatura camerei$ Citirea se va rea!i'a dup incu are& comparnd re'u!tatu! din fiecare tu cu martoru! pentru :g$ ,entru eviden(ierea reac(iei vom agita uor tu uri!e$ :g!utinarea 0 difer de ag!utinarea O$ :g!utinatu! O este mai dens& mai grun-os& n timp ce ag!utinatu! 0 este mai f!oconos i uor de disociat prin agitare$ E!timu! tu care mai pre'int ag!utinare vi'i i! permite sta i!irea titru!ui reac(iei$ %n capito!u! 4= vom re!ua acest tip de diagnostic i vom discuta moda!it(i!e de interpretare$

21$ -eacii care utilizeaz sistemul complement 21$ 1$ -eacia de fi9are a complementului '-&0,
Dace parte dintre reac(ii!e a! cror re'u!tat nu poate fi vi'ua!i'at fr un artificiu te+nic& n acest ca' uti!i'area unui sistem +emo!itic indicator$ Motivu! pentru care este necesar acest sistem indicator se datorea' faptu!ui c :g este fie su form macromo!ecu!ar fie este repre'entat de corpi micro ieni de dimensiuni foarte mici& iar comp!exu! :g/:c format nu devine vi'i i! cu oc+iu! !i er$ RDC a fost imaginat nc din anu! 9<39 de ctre @u!es Bordet i s/a perfec(ionat destu! de mu!t de/a !ungu! timpu!ui$ :ceast reac(ie este uti!i'at n peste 933 de sisteme :g/:c& prin te+nici c!asice sau te+nici care au suferit modificri& inc!usiv introducerea micrometode!or RDC$ *e uti!i'ea' de ex$ :g cunoscute& puse n contact cu seru! testat "n care cutm :c# care este decomp!ementat "prin nc!'ire !a >2`C timp de 43 minute# i cu o cantitate de 0T de co ai "a!exin#. dac n seru! cercetat exist :c& ei se vor cup!a cu :g formndu/se comp!exe :g/:c& pe care se ataea' 0T& care se va consuma i nu va mai ac(iona n timpu! doi "nu va mai produce +emo!i'a#$ %ntr/un a! doi!ea timp este adugat un sistem +emo!itic "su strat indicator# compus din g!o u!e roii de oaie "acoperite cu anticorpi IgG de iepure#$ )ac g!o u!e!e roii nu sunt +emo!i'ate& nseamn c a fost uti!i'at 0T n cursu! primu!ui timp i reac(ia este po'itiv ":c pre'en(i n seru! de cercetat#. dac g!o u!e!e roii sunt 238

+emo!i'ate& nseamn c nu s/a uti!i'at0T care a rmas disponi i! pentru a se ataa de sistemu! +emo!itic& reac(ia este negativ "nu sunt pre'en(i :c n seru! de cercetat#$ Reac(ia de fixare a comp!ementu!ui se poate fo!osi att pentru identificarea :g ct i n diagnosticu! sero!ogic$ ,entru c nu urmea' s discutm pe !arg prima variant& vom enumera doar cteva dintre exemp!e& RDC permi(nd identificarea unor :g ricAettsiene& c+!amBdiene& vira!e etc$ %n diagnosticu! sero!ogic& cea mai cunoscut metod rmne nc RDC Bordet/Masserman& uti!i'at nc n diagnosticu! sero!ogic a! sifi!isu!ui$ *u !iniem faptu! c RDC este o metod !a orioas& n care nu se admit erori te+nice& dar fiind executat corect este foarte exact& are o mare sensi i!itate i specificitate$ Este de asemenea una dintre metode!e cu un mare grad de reproducti i!itate$ ,rincipiu! RDCK RDC se a'ea' pe proprietatea sistemu!ui 0T de a se fixa pe comp!exu! imun :g/:c$ %n prima fa' a reac(iei se introduce seru! de cercetat iar dac acest ser con(ine :c specifici fa( de :g cunoscut se va forma un comp!ex :g/:c& urmat de fixarea 0T& care se va activa pe ca!ea c!asic i nu va mai fi 6disponi i!7 pentru a se fixa pe sistemu! +emo!itic indicator "+ematii Y :c/anti+ematie#$ %n ca'u! n care seru! de cercetat nu con(ine :c specifici fa( de :g cunoscut& nu va avea !oc formarea unui comp!ex :g/:c n prima etap a RDC$ )up introducerea n reac(ie a sistemu!ui +emo!itic indicator& +ematii!e i :c/anti+ematie se vor cup!a& vor forma un comp!ex imun iar 0T 6!i er7 se va fixa pe acesta$ )up fixare va urma activarea 0T i respectiv !i'a +ematii!or& +emo!i'a putnd fi examinat cu oc+iu! !i er$ Materia!e i reactivi necesariK / seru! de cercetat reco!tat de !a pacientu! suspect sau o perec+e de seruri& o (inute 6n dinamic7. / seruri de referin( "martor po'itiv i negativ#. / :g cunoscut "suspensie corpuscu!ar sau so!u(ie co!oida!& dup ca'#. / sistemu! 0T o (inut din ser proaspt sau conservat reco!tat de !a co ai. / sistemu! +emo!itic indicator format din o +ematii de er ec& so!u(ie 1X& va!a i! timp de o sptmn !a 1`C i o ser +emo!itic anti/+ematii de er ec "o (inut prin in-ectri repetate de +ematii de oaie !a iepure!e de !a orator& sp!ate cu so!u(ie sa!in fi'io!ogic# titrat i conservat !a 1`C. / aie de ap cu temperatur reg!a i!. / p!ci cu godeuri& tu uri de +emo!i'& pipete diferite etc$ Ie+nica de !ucruK :a cum am men(ionat& te+nica de !ucru este !a orioas i nu va fi pre'entat n tota!itate& n ce!e ce urmea'$ *eru! de cercetat se va men(ine 43 minute !a >2`C& n aia de ap& pentru inactivarea 0T propriu$ :a cum am men(ionat anterior& principia!& RDC are !oc n 8 etape "Digura nr$ 9#K o n prima etap se pun n reac(ie 0T& seru! de cercetat i :g cunoscut. exist 8 posi i!it(iK a$ n seru! de cercetat e9ist #c specifici& re'u!tnd un comp!ex :g/:c pe care se va fixa 0T. b$ n seru! de cercetat nu e9ist #c specifici& nu se formea' comp!ex :g/:c& 0T rmne !i er. o n a doua etap se introduce n reac(ie sistemu! +emo!itic indicator "+ematii Y :c anti/+ematie#. exist 8 posi i!it(iK a$ 0Tnu este !i er& nu are !oc +emo!i'a& $ 0T se fixea' pe sistemu! +emo!itic& !i'ea' +ematii!e i o servm apari(ia +emo!i'ei$ 239

Io(i reactivii uti!i'a(i tre uie standardi'a(i& respectiv se vor rea!i'aK o omogeni'area suspensiei de +ematii cu eventua! eta!onare prin spectrofotometrie. o titrarea seru!ui +emo!itic. o titrarea 0T n pre'en(a :g. o titrarea 6 idimensiona!7 a :g i a seru!ui de referin($ %n RDC 6fina!7 se va proceda astfe!K o se di!uea' conform indica(ii!or din protoco!u! de !ucru reactivii uti!i'a(i "seru! +emo!itic& seruri!e de cercetat& :g& seruri!e de referin(& 0T#. o se reparti'ea' n godeuri!e corespun'toare seruri!e de cercetat& :g i 0T. o pe o p!ac separat se prepar martorii "martor pentru sistemu! +emo!itic& martor pentru 0T& martor pentru :g& 8 martori pentru seru! de referin(& martor sigur negativ#. o p!ci!e se introduc pn a doua 'i !a 1`C. o a doua 'i& p!ci!e se men(in !a 45`C timp de 43 minute. o se adaug n toate godeuri!e sistem +emo!itic. o p!ci!e se men(in !a 45`C timp de 43 minute. o se pun p!ci!e !a 1`C& pn !a sedimentarea +ematii!or$ Exist anumite diferen(e ntre te+nici!e cantitative i ce!e ca!itative& dar principii!e sunt ace!eai$ %n RDC Bordet/Masserman "RBM#& metod ca!itativ& reac(ia se rea!i'ea' n epru ete& 8 pentru reac(ia propriu/'is "una cu ser di!uat 9J=& cea!a!t cu ser di!uat 9J92#& 8 pentru martori sigur po'itiv i sigur negativ i cte una pentru fiecare din cei!a!(i martori& respectiv martor pentru seru! de cercetat& martor pentru :g& martor pentru 0T& martor pentru seru! +emo!itic#$ "Digura nr$ 8# InterpretareK Ini(ia! se verific re'u!tate!e aprute pentru martori "fie c este vor a de o metod cantitativ sau ca!itativ#. spre ex$ n ca'u! metodei ca!itative& n tu u! martor pentru seru! de cercetat tre uie s fie +emo!i'& !a fe! ca i n tu uri!e martor pentru :g& 0T i ser sigur negativ$ %n tu uri!e martor sigur po'itiv i martor pentru sistemu! +emo!itic& nu tre uie s fie +emo!i'$ %n tu uri!e cu seru! de cercetat& dac apare +emo!i'a& nseamn c nu e9ist #c iar testu! este negativ "!ic+idu! din tu va avea un aspect rou& !impede#$ Iestu! este pozitiv atunci cnd n tu uri!e cu ser de cercetat nu apare +emo!i'& +ematii!e se depun formnd un 6 uton7 n partea inferioar a tu u!ui "n seru! de cercetat e9ist #c#$ ,entru a sta i!i diagnosticu! fina!& este necesar ca RBM s fie confirmat prin reac(ii specifice "ve'i capito!u! dedicat genu!ui Treponema#$ Contro! de ca!itateK Cu privire !a contro!u! de ca!itate am men(ionat uti!i'area martori!or& pentru fiecare reac(ie$ %n RDC uti!i'at n diagnosticu! sero!ogic& :g cunoscut va fi a!es n func(ie de suspiciunea de diagnostic$ RDC cantitativ se poate uti!i'a pentru diagnosticu! sero!ogic a! infec(ii!or produse de 2ycoplasma pneumoniae& Chlamydia spp$& /ic4ettsia spp$&Treponema pallidum& 5eptospira spp$& Borrelia spp$& Brucella spp$& diferite virusuri etc$ %n scopu! creterii sensi i!it(ii i specificit(ii se a!eg propriet(i!e :g cunoscut& o anumit temperatur 6de incu are7 "de ex$ 1`C n !oc de 45`C n RDC Ho!mer# etc$ :c fixatori de 0T apar precoce n cursu! o!ii astfe! nct identificarea pre'en(ei !or poate semnifica o infec(ie acut sau recent$ 240

22$ -eacia de seroneutralizare

La fe! ca i n ca'u! RDC& n reac(ia de seroneutra!i'are "R*;# este necesar un artificiu te+nic pentru a permite vi'ua!i'area re'u!tate!or$ %n ca'u! R*;& :g are o anumit proprietate io!ogic "toxic& en'imatic# care poate fi !ocat "neutralizat# prin cup!area cu :c specific$ ;eutra!i'area efectu!ui io!ogic respectiv se poate rea!i'a doar n ca'u! n care determinantu! pentru toxicitate sau pentru activitatea en'imatic respectiv este ace!ai cu determinantu! antigenic "epitop#$ Reac(ii!e de seroneutra!i'are ar putea fi uti!i'ate n mai mu!te mpre-urri& spre exemp!u nK Z diagnosticu! micro io!ogic direct o identificarea Clostridium per!ringens prin metoda p!ci!or semineutra!i'ate "ve'i anexa nr$ 8 i capito!u! >9#. o testarea toxigene'ei unei tu!pini de Corynebacterium diphteriae "test de seroprotec(ie& ve'i anexa nr$ 8#. o toxinotipia n ca'u! suspicionrii unei toxi/infec(ii a!imentare cu Clostridium botulinum "ve'i anexa nr$ 8 i capito!u! >3#. Z diagnosticu! sero!ogic o reac(ia :*LO "ve'i i capito!u! 8=#. Z prevenirea unor o!i infec(ioase preveni i!e prin vaccinare i eva!uarea eficacit(ii vaccina!e o vaccinarea cu anatoxine ")I,& )I& dI& :I,:& :),:. ve'i i anexa nr$ 1#. o titrarea pre'en(ei :c anti/toxine "difteric& tetanic etc#. o testarea prin I)R "intra/dermo/reac(ie# a suscepti i!it(ii fa( de o anumit oa! infec(ioas care are !a a' drept mecanism patogenic efectu! unei exotoxine$ Intradermoreac(ii!e *c+icA sau )icA& pentru a dovedi suscepti i!itatea persoanei testate fa( de o infec(ie difteric sau scar!atinoas au intrat n istoria medicinii$ Z tratamentu! J profi!axia unor o!i infec(ioase prin uti!i'area de imunog!o u!ine specifice omo!oge sau uti!i'area unor seruri +iperimune +etero!oge$

22$ 1$ -eacia #S4;

:ceast reac(ie poate fi uti!i'at n diagnosticu! retrospectiv a! unei infec(ii streptococice sau pentru confirmarea etio!ogiei unei o!i poststreptococice "mpreun cu criterii!e minore i ma-ore de diagnostic#$ Reac(ia :*LO determin titru! :c anti strepto!i'in O "*LO#$ ,rincipiuK Iitrarea :c anti/*LO se a'ea' pe faptu! c *LO are efect +emo!itic asupra +ematii!or de iepure sau de er ec$ %n ca'u! n care n seru! de cercetat exist :c anti/*LO& ac(iunea +emo!itic a *LO este neutra!i'at$ Com innd di!u(ii din seru! de cercetat cu o cantitate constant de *LO vom putea determina titru! :*LO$ Materia!e i reactivi necesariK / ser de cercetat "sau seruri 6perec+e7& reco!tate !a interva! de 8 sptmni#. / *LO !iofi!i'at "standardi'at de ctre productor#. / snge defi rinat de iepure J er ec. / so!u(ie sa!in i'oton& so!u(ie de rivano! 3&4X. / epru ete& pipete gradate foarte curate. 241

/ aie de ap& centrifug etc Ie+nica de !ucruK Ire uie urmate toate indica(ii!e din protoco!u! de !ucru& respectiv / se omogeni'ea' suspensia de +ematii. / se ndeprtea' in+itorii *LO din seru! de cercetat "uti!i'm so!u(ie de rivano! i suspensie de cr une activ& rea!i'm o di!u(ie de 9J93 a seru!ui care se va men(ine 43 minute !a >2`C#. / se rea!i'ea' di!u(ii!e de ser i se reparti'ea' n tu uri!e de reac(ie "ser n di!u(ii succesive# mpreun cu *LO "n cantitate constant& cte 3&> m! J tu #. com inarea seru!ui de cercetat cu *LO repre'int prima etap a reac(iei. / se agit tu uri!e pentru omogeni'are i se men(in timp de 9> minute !a 45`C. / urmea' a doua etap a reac(iei :*LO& respectiv adugarea suspensie de +ematii ">X#& cte 3&> m! n fiecare tu . / se agit pentru omogeni'are i se incu ea' timp de 1> minute !a 45`C. / se centrifug+ea' tu uri!e timp de 9 minut "9$>33 rota(ii J minut# i se men(in pn a doua 'i !a 1`C "temperatura frigideru!ui#$ InterpretareK ,ornind de !a o di!u(ie ini(ia! a seru!ui de 9J93& dup adugarea tuturor reactivi!or titru! "numru! de unit(i :*LO# va fi 98& >3 n tu u! urmtor& 933& 98>& 922& 8>3& 444 etc n tu uri!e urmtoare$ Iitru! reac(iei :*LO este dat de cea mai mare di!u(ie de ser !a care !ipsete comp!et +emo!i'a$ ,entru 'ona noastr geografic se accept ca norma! un titru de 833 "maxim 8>3# unit(i :*LO$ Exist teste sero!ogice i pentru eviden(ierea pre'en(ei i titru!ui anticorpi!or fa( de a!te structuri antigenice "de exemp!u streptodorna'& +ia!uronida'& streptoAina'#$ Contro! de ca!itateK E!time!e 8 tu uri sunt repre'entate de tu u! martor pentru +ematii& n care se verific re'isten(a +ematii!or i respectiv tu u! martor pentru *LO n care se pun *LO i suspensia de +ematii$ Exist i posi i!itatea de a rea!i'a o micrometod :*LO& reac(ia efectundu/se n p!ci de materia! p!astic cu godeuri$

22$ 2$ 2tilizarea -S6 n profila9ia i tratamentul unor boli infecioase

88$ 8$ 9$ Gaccinarea n scopu! o (inerii unei protec(ii prin seroneutra!i'are Gaccinu! )I, inc!ude o suspensie de germeni "Bordete!!a pertussis# n fa'a I& com inat cu anatoxina difteric i tetanic$ ,rimovaccinarea se ncepe vrsta de 8 !uni a nou/nscutu!ui& administrndu/se 4 do'e !a interva! de 8 !uni "!a 8& 1& 2 !uni#$ ,entru men(inerea imunit(ii se practic revaccinarea I !a 2 !uni de !a primo/vaccinare iar revaccinarea a II/a se practic !a 42 de !uni de via( a copi!u!ui respectiv$ )atorit posi i!e!or reac(ii adverse "fa( de componenta pertussis# se recomand e!iminarea acesteia !a nou/nscu(ii cu pro !eme a!e sistemu!ui nervos& !a cei predispui !a oa! i !a cei care au avut o reac(ie advers semnificativ !a o administrare anterioar a )I,/u!ui$ *e studia' posi i!itatea uti!i'rii pe scar !arg a unui vaccin ace!u!ar n care s fie inc!us toxina pertussis inactivat i care s permit o (inerea unui RI eficient i de durat$ Gaccinu! )I,a este de-a uti!i'at n *E: i n (ri din EE$ 88$ 8$ 8$ Eva!uarea eficacit(ii vaccinuri!or

242

l *e recomand testarea strii de imunitate indus prin vaccinare& conform normative!or e!a orate de autorit(i!e de sntate pu !ic. metode!e au !a a' titrarea :c anti/toxin "difteric& tetanic etc# n seruri pre!evate de !a copii vaccina(i& prin diferite te+nici$ *pre exemp!u se consider c un copi! este prote-at "pre'int re'isten( specific n ca'u! unei infec(ii difterice# dac titru! :c/anti toxin difteric este mai mare de 3&34 E:I J m! "E:I ] unitate anti/ toxic interna(iona!#$ %n mod asemntor se consider c exist protec(ie fa( de tetanos dac titru! :c/anti toxin tetanic este mai mare de 3&39 E:I J m!$ l *e pot face teste de suscepti i!itate& in vivo& pentru a verifica dac persoana investigat este sau nu prote-at fa( de o eventua! infec(ie$ %n acest scop se practic I)R$ %n istoria medicinii au intrat I)R )icA& care permite testarea suscepti i!it(ii fa( de scar!atin "toxina este e!a orat de ctre streptococu! de grup : !i'ogeni'at# i respectiv I)R *c+icA& care permite testarea suscepti i!it(ii fa( de difterie "toxina este e!a orat de ctre aci!u! difteric !i'ogeni'at#$ o :m e!e I)R se rea!i'ea' simi!ar din punct de vedere te+nic. o *pre ex$ n ca'u! I)R *c+icA se in-ectea' n treimea medie a ante ra(u!ui& strict intradermic o cantitate de 3&9 m! toxin difteric di!uat corespun'tor$ %n ca'u! n care n snge!e persoanei testate se gsete o cantitate de :c anti/ toxin mai mare de 3&34 E:I J m!& toxina inocu!at va fi neutra!i'at i nu va aprea nici o modificare !a !ocu! inocu!rii "!ipsa eritemu!ui semnific faptu! c persoana testat nu este suscepti i! s fac difterie& n ca'u! n care se infectea' cu un aci! difteric toxigen#$ %n ca'u! n care persoana respectiv nu pre'int :c anti/toxin difteric& :g inocu!at va conduce !a apari(ia unui eritem !a !ocu! de inocu!are$ 88$ 8$ 4$ Ierapia sau profi!axia specific "imunoterapie pasiv# l :dministrarea de imunog!o u!ine specifice omo!oge& o (inute de !a persoane imuni'ate "natura! sau artificia!# fa( de o anumit ma!adie infec(ioas& de ex$ n imunoterapia infec(iei cu C!ostridium tetani "tetanos# se pot administra intramuscu!ar 4/2$333 E:I$ l :dministrarea de seruri imune +etero!oge& o (inute prin +iperimuni'area cai!or& n tratamentu! tetanosu!ui& difteriei& otu!ismu!ui etc$ Ierapia o!i!or n care mecanismu! patogenic imp!ic exotoxine tre uie instituit ct mai rapid& deoarece exotoxine!e pot fi neutra!i'ate numai atunci cnd se gsesc n circu!a(ie$ ,e de a!t parte& administrarea de ser +etero!og tre uie rea!i'at numai n ca' de necesitate "datorit strii de +ipersensi i!itate care ar putea fi indus i care ar duce !a reac(ii adverse#$

2+$ -eacii #g-#c cu reactivi marcai

Reamintim c& n func(ie de natura antigenu!ui& metode!e ap!icate pentru vi'ua!i'are& scopu! urmrit exist mai mu!te tipuri de reac(ii :g/:c& i anumeK Z reac(ii de precipitare Z reac(ii de ag!utinare Z reac(ia de fixare a comp!ementu!ui "RDC# Z reac(ii de seroneutra!i'are$ )ac n ca'u! prime!or 8 tipuri de reac(ii vi'ua!i'area se poate face direct "cu oc+iu! !i er& cu a-utoru! unei !upe etc# n ca'u! RDC i R*; este necesar uti!i'area unor 6sisteme indicator7$ %n continuare vom discuta despre reac(ii!e :g/:c n care pentru interpretare este necesar marcarea reactan(i!or& ceea ce se poate faceK / i'otopic "radio immunoassaB& RI:#. / en'imatic "en'Bme/!inAed immunoassaB& ELI*:#. 243

/ f!uorescent "f!uorescent immunoassaB& DI:#. / c+emi!uminiscent "c+emi!uminiscent assaB& CL:# etc$ %n pre'ent aceste metode sunt extrem de fo!osite avnd avanta-u! unei mari sensi i!it(i& sunt automati'ate i adapta i!e !a testri uti!e n toate discip!ine!e io/medica!e$

2($ Inflamaia i procesul infecios 2($ 1$ Inflamaia

2($ 1$ 1$ Inf!ama(ia este un proces fi'iopato!ogic comp!ex ce inc!udeK fenomene a!terative& fenomene de tip reactiv& vascu!o/exudative i pro!iferative "este vor a despre o reac(ie tisu!ar nespecific& cu caracter de aprare !oca!# i fenomene reparatorii$ Inf!ama(ia are drept principa! scop !imitarea ac(iunii i eventua! neutra!i'area 6agentu!ui agresor7 "indiferent de natura acestuia#$ Cu a!te cuvinte& discutm despre fenomenu! inf!amator i n cadru! unor 6agresiuni7 micro iene " acteriene& fungice& para'itare& vira!e& prionice#& dar inf!ama(ia repre'int un concept mu!t mai comp!ex "apare n mu!t mai mu!te circumstan(e& dect n ce!e infec(ioase#$ "Digura nr$ 9# Inf!ama(ia poate interesa (esuturi& organe& sisteme sau c+iar ntregu! organism i are drept semne J simptome c!asice& urmtoare!eK tumor "umf!are& edem#& rubor "eritem& nroire !oca!#& calor"temperatur crescut n 'ona n care evo!uea' fenomenu! inf!amator#& dolor"durere#& nso(ite sau nu de 6!unctio laesa7 "tu! urri func(iona!e mai amp!e sau mai pu(in amp!e& mergnd pn !a impoten( func(iona!& de ex$ imposi i!itatea dep!asrii mem ru!ui inferior datorit unei inf!ama(ii !a articu!a(ia genunc+iu!ui& n cadru! unei infec(ii diseminate cu 3eisseria gonorrhoeae#$ 2($ 1$ 2$ Exist o mare diversitate de 6agen(i determinan(i7 ai unui proces inf!amator& printre acetia putnd fi enumera(iK / diferi(ii agen(i fi'ici "radia(ii& frig& c!dur& curent e!ectric& traumatisme etc$#. / microorganisme!e "prioni& virusuri& acterii& fungi& para'i(i#. / agen(ii c+imici exogeni& unii nc necunoscu(i pn n acest moment& dar exemp!ificarea ncearc s dea n primu! rnd sensu! diversit(ii i s exp!ice faptu! c fenomenu! inf!amator poate fi determinat de foarte mu!te su stan(e dintre care vor fi enumerate doar cteva& exogene "ex$ u!ei de croton& tere entin& cao!in& dextran etc# i J sau endogene "uree& aci'i i!iari etc$#& care produc !e'iuni !a nive!u! sediu!ui e!iminrii !or din organism pe a!te ci dect ce!e fi'io!ogice "de exemp!u n situa(ia apari(iei unui ref!ux i!io/gastric#$ Indiferent de 6agentu! determinant7& n urma ac(iunii acestuia va putea aprea o afectare a vase!or mici& a (esutu!ui co!agen "no(iune foarte important pe care o vom rent!ni n cadru! discutrii diferite!or ma!adii& cu sau fr o determinare preci'at#& a proteine!or intersti(ia!e etc$& re'u!tnd astfe! e!i erarea i de ce!e mai mu!te ori activarea unor mediatori i a unor en'ime$ :cestea din urm pot fi considerate mecanisme!e!e de dec!anare sau 6trigger7 pentru procesu! inf!amator$ %n re'umat& inf!ama(ia repre'int reactivitatea diferite!or structuri a!e organismu!ui& structuri care apar(in diferite!or re(e!e informa(iona!e "de exemp!u re(eaua imun ce inc!ude organe a!e sistemu!ui imun& ce!u!e a!e sistemu!ui imun& su stan(e sinteti'ate i e!i erate n cursu! reac(ii!or imune& inter/re!a(ii mediate ce!u!ar sau umora! etc# ce dec!anea' diferite tipuri de rspunsuri care urmresc& ce! pu(in n stadii!e ini(ia!e& s rea!i'e'e o reec+i!i rare i 6aducere !a norma!7& !a situa(ia anterioar intrrii n contact cu 6agentu! agresor7$ )intre variante!e de posi i!e reac(ii putem s amintimK 244

modificri !a nive!u! microcircu!a(iei& cu creterea ca!i ru!ui vascu!ar& creterea permea i!it(ii vase!or mici i scderea vite'ei de circu!a(ie "sta'#. modificri a!e +emosta'ei i respectiv margina(ia& diapede'a& migrarea !eucocite!or$

Re'u!tatu! acestei reactivit(i este repre'entat de ex$ de apari(ia exsudatu!ui inf!amator "care poate fi examinat prin metode de !a orator#$ :a cum am men(ionat mai sus& toate aceste fenomene sunt dec!anate pentru neutra!i'area activit(ii 6agentu!ui determinant7 "a! inf!ama(iei#$ Denomene!e vascu!o/exsudative& !a fe! ca i exsudatu! inf!amator& ncearc s !imite'e efecte!e produse de agentu! pro/inf!amator i s mpiedice extinderea procesu!ui inf!amator spre 'one!e nvecinate sau !a nive!u! ntregu!ui organism$ %n ca'u! n care aceste activit(i au succes& a!te fenomene vor conduce !a asanarea focaru!ui inf!amator$ :ceste fenomene& n ansam !u& pot determinaK / vindecarea anatomic n tota!itate " restitutio ad integrum#& / vindecarea nso(it de cicatri'are sau / cronici'area inf!ama(iei$ :a cum am aminitit& procesu! inf!amator este un proces fi'iopato!ogic$ Ce! mai frecvent exist tendin(a ctre vindecarea (esuturi!or !e'ate$ Inf!ama(ia devine un fenomen pato!ogic n ca'u! n care sisteme!e de contro! sunt de'organi'ate sau atunci cnd procesu! inf!amator se cronici'ea'$ Modificri!e fi'iopato!ogice apar independent de cau'a inf!ama(iei sau& cu a!te cuvinte& indiferent de 6agentu! determinant7$ C+iar dac acesta este repre'entat de un traumatism prin compresiune& o n(eptur sau o tietur "de ex$ cu un instrument c+irurgica!#& o arsur "indiferent de procentu! de tegument afectat#& de acterii& virusuri& para'i(i& sau este vor a de o necro' "mortificare# tisu!ar care apare n cursu! de'vo!trii unui neop!asm "cancer# sau n urma apari(iei metasta'e!or tumorii primare& n cursu! procesu!ui inf!amator va re'u!ta sinte'a i e!i erarea reactan(i!or de fa' acut "RD:#$ )iferite!e particu!arit(i structura!e a!e organismu!ui ga'd sau a!e unui anumit (esut ar putea exp!ica "par(ia!# diversitatea fenomene!or inf!amatorii identificate ca fiind produse de ctre ace!ai agent etio!ogic$ *pre exemp!u& Salmonella enteritidisserotipu! typhimurium produce inf!ama(ii pro!iferative !a nive!u! sistemu!ui !imfatic i respectiv inf!ama(ii exsudative n parenc+imu! pu!monar$ 2ycobacterium tuberculosis& agentu! etio!ogic a! tu ercu!o'ei& produce inf!ama(ii a!terative "!a nive! pu!monar#& inf!ama(ii exsudative "!a nive! p!eura!# sau inf!ama(ii pro!iferative "!a nive! dermic#$ 2($ 1$ +$ )in punct de vedere didactic& etape!e inf!ama(iei sunt urmtoare!eK 1$3tapa de declanare& n care 6agentu! determinant7 produce modificri !a nive!u! (esutu!ui intersti(ia! i n ce!u!e!e parenc+imatoase$ Re'u!tatu! detecta i! prin metode de !a orator este e!i erarea unor factori c+emotactici& a unor protea'e i Aina'e$ Dactorii e!i era(i conduc !a apari(ia rspunsu!ui inf!amator acut& respectivK / vasodi!ata(ie capi!ar "eritem& nroire#& / exsudare de proteine p!asmatice "edem& umf!are# i / acumu!are de !eucocite ,M;$ ,rincipa!e!e proteine care apar n aceast etap sunt componente!e sistemu!ui comp!ement& dar i diferite citoAine$ E!emente!e ce!u!are importante n rea!i'area procesu!ui inf!amator sunt repre'entate de sistemu! monocit/macrofag "sistemu! mononuc!ear fagocitar#& co!agenu! vascu!ar i ce!u!e!e endote!ia!e$ Este de men(ionat i su !iniat ro!u! important a! ficatu!ui$ 245

:cumu!area de celule inflamatorii !a !ocu! unde se af! 6agentu! determinant7 este esen(ia! n dec!anarea inf!ama(iei$ )orim s men(ionm c examinarea prin metode de !a orator a pre'en(ei acestor ce!u!e "de ex$ ntr/o inf!ama(ie de natur infec(ioas aprut !a nive! faringian& rea!i'm un frotiu colorat i n primu! rnd cutm s identific prezena leucocitelor "=6& astfe! avnd o informa(ie care sus(ine ipote'a unei infec(ii acteriene# poate fi foarte uti!$ ,M; i macrofage!e sunt atrase de mo!ecu!e!e c+emotactice i migrea' direc(ionat de aceste mo!ecu!e prin procesu! de diapede'& iar !a !ocu! inf!ama(iei fagocitea'& endocitea'& secret en'ime !i'o'oma!e i generea' anioni superoxid$ ,e de a!t parte& !eucocite!e ,M; i macrofage!e pre'int receptori specifici de suprafa( pentru componenta C>a a sistemu!ui comp!ement& pentru CCD " crystal,induced chemotactic !actor# i LIB1 "!eucotriena B1#& precum i pentru peptide!e din factorii c+emotactici$ :ceste peptide servesc cup!rii ,M;/factor c+emotactic i astfe! fagocite!e se ndreapt spre !ocu! unde acesta a fost produs$ :-ungnd !a nive!u! respectiv& ,M; sau macrofage!e i pierd configura(ia rotund& devin oarecum triung+iu!are& cu a'a spre factoru! c+emotactic$ ,entru ca modificarea de form s fie posi i!& are !oc o rearan-are a e!emente!or din citosc+e!et& microtu u!ii generea' o po!ari'are 6fa(/spate7& fi!amente!e de actin se acumu!ea' n fa(a i n spate!e ce!u!ei$ *e asigur astfe! for(e!e necesare dep!asrii "moti!itatea ce!u!ar depinde de po!imeri'area monomeri!or de actin n fi!amente de actin#$ "Digura nr$ 8# Dagocitarea 6agentu!ui determinant7 a! procesu!ui inf!amator "de ex$ o structur acterian# este favori'at de opsoni'are$ Materia!u! fagocitat este inactivat !a nive!u! fago!i'o'omi!or "atunci cnd acest !ucru este posi i!# i J sau transformat n superantigen cu ro! n dec!anarea unor cascade de reac(ii imune$ ,n n acest moment& sistemu! comp!ement a repre'entat e!ementu! esen(ia!& fie c a fost activat pe ca!e direct sau pe ca!e a!tern$ Dragmente!e re'u!tate n cascada comp!ementu!ui particip !a stimu!area secre(iei macrofagice "mediatori ai rspunsu!ui inf!amator acut#$ :ctivitatea !eucocite!or ,M; este faci!itat i de pre'en(a unei ntregi game de proteine active de tipu! mo!ecu!e!or de ade'iune ce!u!ar "se!ectine& integrine& IC:M/9 "intercellular adhesion molecule#& EL:M/9 "endothelial cell leucocyte adhesion molecule#& GM,/913& ade'ine& LEC:M/9 "leucocyte endothelial cell adhesion molecule#& I*COM "immunostimulating comple'#& ,:D& M:C "membrane atac4 comple'#& M:CID "2AC inhibitory !actor#& precum i o serie de proteine sinteti'ate i e!i erate de ficat drept reactan(i de fa' acut "RD:#$ )intre RD: am putea men(ionaK proteina 0 reactiv ",CR este secretat n mod predominant de ficat i (esuturi!e adipoase ca rspuns !a stresu! inf!amator i este reg!at& n mare parte& de inter!euAina/2$ Ga!oarea semnificativ pentru pre'en(a inf!ama(iei este de 9mgJd! sau mai mu!t$ Diind de ncredere i uor de do'at& este foarte uti!i'at n practica medica! ca metod de screening i monitori'are a inf!ama(iei& ns nu tre uie s uitm ca ,CR poate fi crescut i n sarcin sau n arsuri etc#$ "9# :!i RD: suntKa8/macrog!o u!ina& a9/antitripsina& a9/antic+imotripsina& fibrinogenul& +aptog!o ina& +emopexina& ceru!op!asmina& componenta C4 i ami!oidu! , seric$ :m su !iniat cu caractere specia!e RD: care se testea' mai frecvent n practic& n (ara noastr$ :ceste proteine de fa' acut media' procesu! inf!amator& n cursu! cruia se i consum$ Ma-oritatea sunt g!icoproteine sinteti'ate de ficat "mici cantit(i sunt sinteti'ate i de ctre macrofage#$ Ro!u! RD: nu este pe dep!in e!ucidat$ *e cunoate& totui& c o serie de RD: sunt imp!ica(i att n procese!e de necro io' ct i n ce!e de remaniere tisu!ar$ Informa(ii cu privire !a existen(a unui proces inf!amator putem o (ine i verificnd va!oarea SC$ 246

%n continuare& evo!u(ia procesu!ui inf!amator este determinat de tipu! agentu!ui agresor& agresivitatea acestuia i momentu! dec!anrii 6conf!ictu!ui imun7$ :cesta din urm corespunde de regu! apari(iei semne!or c!inice "de ex$ fe r#$ %n comp!etare !a rspunsu! ce!u!ar& citoAine!e sinteti'ate de ctre diferite!e ce!u!e stimu!ate specific& antigene& mitogeni& endotoxine etc$ vor inf!uen(a J stimu!a i activitatea ce!u!e!or productoare de citoAine& re'u!tnd sinte'a i e!i erarea de noi tipuri de citoAine$ *e constituie 6anse de tip feed/ acA7 endocrine i autocrine& care sporesc sinte'a de citoAine de ctre o singur ce!u!& n timp ce o singur citoAin poate ac(iona asupra mai mu!tor ce!u!e$ "Digura nr$ 2# *pre exemp!u& ID;/g"sinteti'at i e!i erat de !imfocitu! I# are ce! pu(in trei ac(iuni importante i anumeK devia' sinte'a !a nive!u! mduvei osoase +ematopoietice spre !inia monocito/macrofagic& activea' exprimarea :g 0L: de c!asa a II/a !a nive!u! mem ranei macrofage!or i crete puterea de fagocito' a sistemu!ui MM n vederea fagocitrii att a actua!e!or antigene& ct i a viitoare!or comp!exe imune ce se vor constitui n cursu! procesu!ui inf!amator$ :proape simu!tan& ce!u!e!e endote!ia!e reac(ionea' e!i ernd diferi(i produi de secre(ie& precum endote!ine!e "EI# i E)RD " endothelium,deri&ed rela'ing !actor#$ 6@ocu!7 dintre ce!e dou proteine vasoactive condi(ionea' pentru un timp aportu! !oca! de oxigen i nive!u! acido'ei$ Ini(ia! se e!i erea' !oca! factorii vasodi!atatori "E)RD# i ;O& care au drept scop creterea f!uxu!ui sanguin !oca!& cu creterea atrac(iei de ce!u!e a!e rspunsu!ui imun !a !ocu! impactu!ui cu 7agentu! determinant7 a! procesu!ui inf!amator$ E)RD este rapid inactivat de +emog!o in i de su stan(e antioxidante "care apar n urma stimu!rii activit(ii ,M; dar i datorit pre'en(ei eritrocite!or#$ ,e msur ce de itu! sanguin !oca! crete "determinat de sistemu! Ainin J radiAin#& crete i sinte'a de E)RD "E)RD are ns o 6via(7 de numai 2/93 secunde#$ Gasodi!ata(ia !oca! se de'vo!t pn n momentu! n care ce!u!e!e endote!ia!e& fiind comprimate de edemu! peri!e'iona!& ncep s sinteti'e'e i s e!i ere'e !oca! endote!ine "EI#& n specia! EI9$ :ceast endote!in "care are de asemenea o 6via(7 foarte scurt# induce vasoconstric(ie ruta! i foarte intens& tocmai pentru scderea de itu!ui sanguin i !imitarea amp!itudinii rspunsu!ui inf!amator !oca! "endote!ina este considerat ce! mai puternic vasoconstrictor din organism#$ Re'u!tatu! etapei de dec!anare este repre'entat de rspunsul inflamator acut& manifestat prin &asodilata"ie capilar "eritem& nroire#& e'sudarea proteinelor plasmatice "edem# i acumulare de leucocite P23$ 2$3tapa efectoare& care !a rndu! ei se su mparte n trei su etapeK :# Subetapa molecular& n care se activea'K / cascada comp!ementu!ui. / sistemu! de coagu!are/fi rino!i'. / diferite!e ci de meta o!i'are a!e acidu!ui ara+idonic "care provine din perete!e acterian n urma scindrii date de fosfo!ipa'#& respectivK a, ca!ea cic!ooxigena'ei prin care re'u!t prostacic!in ",GI# care determin vasodi!ata(ie& in+i agregarea trom ocite!or i aderarea ,M;& prostag!andin "ex$ ,GE8# i trom oxan "Ix:8# care determin agregare p!ac+etar& are efect vasoconstrictor i de cretere a permea i!it(ii capi!are#. b, ca!ea !ipooxigena'ei& care duce !a apari(ia !eucotriene!or& de exemp!u LI) 1& LIG1"care determin ron+oconstric(ie& vasoconstric(ie sistemic& vasodi!ata(ie !a nive!u! microcircu!a(iei# ic,ca!ea epooxigena'ei. "Digura nr$ 5& Ci!e cic!ooxigena'ei si !iopooxigena'ei# / sistemu! Ainin/ radiAinin. 247

/ fami!ia citoAine!or. / superfami!ia interferoni!or. / sistemu! extrace!u!ar 6gunoier7 a! actinei$ :ctina este o protein care se gsete n cantit(i mari i este responsa i! pentru moti!itatea ce!u!ar& sc+im area formei i mrimii ce!u!e!or "care depinde de proprietatea monomeri!or de a po!imeri'a#$ )up apopto'& actina e!i erat are tendin(a de a po!imeri'a& ducnd !a apari(ia de fi!amente de actin n vase& cu un re'u!tat catastrofa! "de exemp!u n ocu! septic& necro'a +epatic etc#$ Exist ns i un mecanism +omeostatic ce are !a a' dou proteine p!asmatice& ge!so!ina i proteina Gc "care sunt depite ns din punct de vedere func(iona! n distrugeri!e masive#$ B# Subetapa &ascular& n care au !oc modificri a!e ca!i ru!ui vase!or mici& a!e vite'ei de circu!a(ie a snge!ui& a!e permea i!it(ii vase!or mici din aria tisu!ar !e'at$ Ini(ia! se produce vasoconstric(ie& n decurs de secunde J minute "are !oc un af!ux masiv de ce!u!e sanguine proinf!amatorii / neutrofi!e& monocite& eo'inofi!e / su ac(iunea unor mediatori so!u i!i e!i era(i din 'ona tisu!ar afectat& care produc dou categorii de efecteK a# vascu!are "di!ata(ie arterio!ocapi!ar cu creterea numru!ui de capi!are active& +iperemie& stimu!area expresiei pe ce!u!e!e endote!ia!e din 'on a unor receptori de ade'iune interce!u!ar astfe! nct ce!u!e!e sangiune recrutate vor adera !a endote!iu! vascu!ar prin cup!a- receptoria! i n fina! o fa' de sta' vascu!ar pasiv& cu +ipoxie i creterea permea i!it(ii vase!or mici# i # c+emotactice "ce!u!e!e proinf!amatorii sunt atrase ctre (esutu! !e'ionat i activate meta o!ic#$$ C# Subetapa e'sudati&& n care se formea' exsudatu! inf!amator "p!asma exsudat& ogat n proteine i L)0# !a care se adaug e!emente!e figurate extrava'ate& e!emente!e ce!u!are mo i!i'ate !oca! i produi re'u!ta(i din diferite modificri !oca!e$ ,rin constituen(ii si ce!u!ari i mo!ecu!ari& exsudatu! asanea' focaru! inf!amator i tinde s !oc+e'e procesu! infec(ios !a poarta de intrare& constituind ariera fi rino/ imuno/!eucocitar$ 2($ 1$ ($Consecin(e!e activrii mecanisme!or imp!icate n procesu! inf!amator %n func(ie de cascade!e activate poate re'u!ta un anumit tip de inf!ama(ie$ ,utem !ua n discu(ie diferite!e forme c!inice evo!utive "acut& su acut& cronic# precum i forme!e anatomoc!inice$ 2($ 1$ ($ 1$Evo!u(ia spre cronici'are se datorea' agen(i!or inf!amatori care au proprietatea de a stimu!a n specia! sistemu! efector timodependent& autoantigene!or sau persisten(ei stimu!u!ui inf!amator$ Inf!ama(ia cronic este din ce n ce mai mu!t privit nu numai ca o consecin( a unui risc infec(ios continuu& dar i ca o parte integrant a mu!tor o!i neinfec(ioase& cum ar fi disfunc(ii!e autoimune& dia etu! sau o!i!e cardiovascu!are etc$ :stfe!& nu este surprin'tor c une!e sisteme +ormona!e& cum ar fi sistemu! renin/angiotensin "*R:#& care a fost descris prima dat n contextu! o!i!or cardiovascu!are& s/a dovedit a fi factoru! ma-or de reg!are a rspunsu!ui inf!amator$ "1# "Digura nr$ =# 2($ 1$ ($ 2$Evo!u(ia spre vindecare presupuneK / asanarea focaru!ui inf!amator "ncepe concomitent cu constituirea arierei fi rino/!eucocitare i cu ndeprtarea resturi!or ce!u!are i a eventua!e!or microorganisme care sunt 6agen(i determinan(i7#. devine maxim dup acumu!area de !eucocite ,M; i macrofage$ / vindecarea propriu/'is ncepe re!ativ rapid n cursu! procesu!ui inf!amator. vindecarea ncepe aproape concomitent cu fenomene!e distructive& pe care tinde s !e n!ocuiasc pentru a conduce !a una dintre variante!e evo!utive men(ionate anterior$ Garianta cea mai favora i! este repre'entat de vindecarea comp!et& anatomic "numit i 6 restitutio ad 248

integrum7#$ Cea!a!t posi i!itate este repre'entat de evo!u(ia spre apari(ia unei cicatrici "cicatri'area#$ Cicatri'area apare n ca'u! unor inf!ama(ii nso(ite de fenomene !e'iona!e ntinse& pierderi de (esut i eventua! de infec(ii i cronici'area infec(iei$ 2($ 1$ ($ +$:specte anatomo/c!iniceK / inf!ama(ii alterative n care predomin procese!e distrofice i necro iotice "de exemp!u n miocardita difteric sau n mio'ita produs de Clostridium spp$#. / inf!ama(ii e9sudative n care predomin procese!e exsudative i care se pot su mpr(i n inf!ama(iiK a# seroase "4/>X proteine& numr sc'ut de !eucocite& cu eo'inofi!e#& de exemp!u n p!eure'ia sau meningita produse de2ycobacterium tuberculosis. # fi roase& destu! de frecvent re'u!tate n urma unui proces infec(ios& cu acumu!are de fi rinogen care determin apari(ia fi rinei i formarea de depo'ite care se organi'ea' i duc !a apari(ia 6aderen(e!or7& care se organi'ea' "de ex$ n pneumonia cu Streptococcus pneumoniae& n di'enteria acterian& n miocardita difteric etc$#. c# puru!ente& produse de exemp!u de coci piogeni& precum Streptococcus pneumoniae& Staphylococcus aureus& 3eisseria meningitidis etc$& de ex$ cu formarea de a cese. d# +emoragice& de exemp!u n cium "produs de @ersinia pestis# sau n pneumonia +emoragic produs de Bacillus anthracis"extrem de grav& nso(it de +emopti'ie i asociat frecvent cu p!eure'ie +emoragic i adenopatie mediastina! important#$ / inf!ama(ii proliferative& avnd ca form particu!ar granu!omu!& de aspect nodu!ar "de ex$ aprute dup infec(ii cu2ycobacterium tuberculosis Treponema pallidum diferite specii de Brucella sau datorate pre'en(ei unui corp strin#$ "Gideo nr$ 9& Inf!ama(ia acut +ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+F v]BcCx0mn2tvC#. "Gideo nr$ 8& Rspunsu! inf!amator+ttpKJJCCC$Boutu e$comJCatc+Fv]aI'E/PsBrcg/#

&ebra
De ra "pyre'ia# este un semn i simptom medica! caracteri'at de creterea temperaturii corpu!ui o anumit va!oare "ex$ peste 45&=`C. ns este important de cunoscut va!oarea temperaturii a'a!e& pentru fiecare su iect# datorit sta i!irii unui a!t punct de ec+i!i ru !a nive!u! centru!ui reg!ator din +ipota!amus$ *e acompania' de creterea tonusu!ui muscu!ar& tremurat "frison# i paradoxa!& de sen'a(ia de frig$ *en'a(ia de ca!d apare odat ce noua temperatur de ec+i!i ru este atins$ Etimo!ogia termenu!ui este du !K din grecescu! pyretos "foc#i din !atinescu!!e&ris "fe r#$ De ra este o dovada func(ionrii sistemu!ui imun& deoarece prin aceast modificare de temperatur& organismu! ncearc Ts distrug7 acterii!e i virusuri!e$ )ar infec(ii!e nu sunt singuru! mecanism dec!an ator a! fe rei$ )e o icei nu este nevoie de tratament antipiretic$ :cesta se administrea' doar n ca'uri!e n care temperatura crete foate mu!t sau pentru confortu! pacientu!ui$ 0ipertermia& spre deose ire de fe r& nu presupune un nou punct de ec+i!i ru& ci depirea capacit(ii de termoreg!are "ex$ o 'i n soare nn uitor fr consum adecvat de !ic+ide# sau supranc!'irea "ex$ dup un efort fi'ic foarte intens#$ Iemperatura se msoar c!asic !a nive! ana!& !a nive! axi!ar& n cavitatea uca!& sau !a nive! auricu!ar$ Gor im despre fe r dac temperatura intrarecta! depete 45&>/4=&4`C iJsau cea din cavitatea uca!dep ete 45&5 `C "7n mare7 vor im de su fe r ntre 45/4=`C i de fe rpeste 4=`C#$ ,ersoane!e main vrsta au o a i!itate sc'ut de a genera ca!dur& astfe! c i o temperatur nu foarte crescut

249

poate fi expresia unei afeciuni grave$ Cau'e posi i!e de fe r ar fiK +emoragia intracranian& administrarea anumitor medicamente& o!i a!e esutu!ui co!agen& distruc(ii tisu!are de diverse cau'e "traumatisme& interven(ii c+irurgica!e& iradieri& arsuri& infarcte#& neop!a'ii& +emopatii ma!igne&reac(ii 7a!ergice7& conf!icte de ordin psi+o!ogic& pro !eme neuro!ogice& endocrine& meta o!ice sau pot fi de cau' iatrogen "de cau' medica!#$ Infec(ia este ce mai comun cau' de fe r$ De ra infec(ioasse insta!ea' nK infec(ii genera!i'ate acute i cronice fr semne de !oca!i'are "n viro'e& acteriemii& riAettsio'e& spiroc+eto'e etc$#. infecii genera!e cu semne de !oca!i'are "tu ercu!o'a pu!monar gang!ionar& endocardita septic etc$#.infec(ii !oca!i'ate superficia!e "ce!u!ite& p!gi infectate# sau profunde "f!egmon& a ces su frenic& a ces apendicu!ar& sa!pingite& pie!onefrite& co!ecistite# etc$ En trigger a! fe rei se numete pirogen$ ,irogenu! determin secre(ia de ,GE8& care ac ionea' !a nive!u! +ipota!amusu!ui "aria preoptic#& determin un rspuns sistemic "simpatic# de cretere a temperaturii "prin vasoconstricie& secuse a!e muc+i!or& cata o!ism crescut i creterea activit(ii diferite!or organe endocrine$ :ceste modificri duc i !a creterea I:$ n ca'u! nou/nscu(i!or& se mai o (ine c!dur n principa! prin consumarea grsimii rune perirena!e$ Reversu! presupune vasodi!ata(ie i transpira(ie$ ,GE8 provine din acidu! ara+idonic& su ac(iunea ,L:8& COP/8 i ,GE8/sinteta'a$ ,irogenii pot fi endogeni sau exogeni$ L,?/u! din perete!e acterii!or Gram / "precum i a!te superantigene# repre'int exemp!u! c!asic de antipiretic exogen$ ,irogenii endogeni sunt citoAine!e$ I!/9. I!/2. I;D/nsunt pirogeni ma-ori$ :!(i pirogeniK I!/=& macrop+age inf!ammatorB protein/n& ID; n& bsi m$ De ra evo!uea' n 4 stadiiK a# stadium incrementiK stadiu! de cretere a temperaturii& de !a c teva minute !a cteva ore& 'i!e sau sptmni$ # stadium fastigiumK stadiu! de temperatura maxim repre'int perioada de apogeu a temperaturii$ c# stadium decrementi stadiu! de scdere a temperaturii& de dec!in sau defervescen( se caracteri'ea' prin creterea termo!i'ei$ Iat tipuri!e de fe r& fiecare pato!ogie caracteri' ndu/se prin una din urmatoare!eK De ra pre!ungit$ Orice stare fe ri! care persist mai mu!t de trei sptm ni repre'int o fe r pre!ungit$ De ra continueste o fe r ridicat n care diferen(a dintre temperatura matina! i cea vespera! timp de mai mu!te 'i!e nu depete 9 grad C$ Ea este nt !nit n pneumonia franc !o ar& fe ra tifoid "n perioada de stare a o!ii#& tifosu! exantematic& osteomie!it etc$ De ra remitenteste fe ra ce se caracteri'ea' prin aceea c diferen(a dintre temperatura matina! i cea vespera! depete 9 grad C$ Ea apare n septicemii& supura(ii pu!monare& tu ercu!o'a pu!monara grav& n perioada a doua a fe rei tifoide$ De ra intermitentse caracteri'ea' printr/o a!ternan( n timp de 81 de ore a temperaturii norma!e cu fe r mu!t ridicat$ Cnd osci!a(ii!e devin foarte mari "ex$ 4/> grade C pe parcursu! a 81 de ore# fe ra foarte ridicat osci! nd cu temperatura norma! sau c+iar su norma! vor im de fe r +ectic$ Ea apare n supura(ii!e pu!monare& infec(ii urinare i une!e septicemii etc$ De ra recurentevo!uea' cu fe r ridicat i continu timp de >/= 'i!e a!tern nd cu perioade afe ri!e$ Ea apare n !imfogranu!omato'a ma!ign& tu ercu!o'a pu!monar& infec(ii urinare sau i!iare& !eptospiro'e etc$ De ra recidivanteste o variant de fe r recurent caracteri'at prin faptu! c ascensiuni!e termice survin !a interva!e foarte variate i m rac caracter de puseuri "o nt !nim n co!angite& pie!ite& carcinom i une!e forme de tu ercu!o' etc$#$

250

De ra ondu!anteste caracteri'at prin ascensiuni termice ce se repet periodic$ Ridicarea temperaturii este progresiv& iar defervescen(a este !ent p n !a afe ri!itate sau su fe ri!itate urmat de cic!uri repetate$ De ra de tip inverseste fe ra n care temperatura matina! este mai ridicat dec t cea vespera!$ :pare n tu ercu!o'a pu!monar grav& supura(ii profunde i inf!ama(ii cavitare etc$ De ra neregu!atse refer !a fe ra care nu poate fi ncadrat n nici unu! din tipuri!e descrise i care nu poate fi descris aa cum s/a menionat mai sus$ "4# De ra de origine necunoscuteste !uat n considera ie atunci cnd& dup 9 sptmn de ncercri n a pune diagnosticu! i a sta i!i etio!ogia fe rei "c!inic& parac!inic& a!te metode de !a orator#& nu am reu it s identific o cau' pentru creterea temperaturii$

SC-ul
G*0 repre'int rata !a care sedimentea' +ematii!e dintr/o pro de s nge cu anticoagu!ant& ntr/o or$ n mod norma! +ematii!e dintr/o pro de s nge sedimentea' !ent datorit ncrcturii de suprafa( negative a acestora& care face ca ce!u!e!e adiacente s se resping c nd distan(a interce!u!ar scade su un nive! minim$ n anumite afec(iuni care determin creterea proteine!or de fa' acut "a!fa/g!o u!ine& fi rinogen# sau cre terea va!orii imunog!o u!ine!or& proteine!e p!asmatice se ataea' pe suprafa(a +ematii!or i reduc poten(ia!u! de suprafa( determinnd agregarea +ematii!or i creterea sedimentrii acestora$ Care sunt recomandri!e efecturii acestui testF G*0 poate fi fo!osit ca test screening n suspiciunea unor reac(ii inf!amatorii& infec(ii& o!i autoimune& discra'ii p!asmocitare& dar i pentru monitori'area evo!u(iei i tratamentu!ui n anumite o!i "ex$ arterit tempora!& po!imia!gie reumatic& artrita reumatoid& reumatism articu!ar acut& !upus eritematos sistemic& oa! 0odgAin& tu ercu!o'& endocardit acterian#$ )e re(inutK G*0 nu este un test diagnostic pentru o anumit oa! i nu tre uie uti!i'at pentru screening/u! pacieni!or asimptomatici$ *nge!e se reco!tea' a #eun "pe nemncate# sau postprandia! "dup mas# pe anticoagu!ant "vacutainer cu dop negru cu citrat de sodiu 4&= X tamponat#$ )up prinderea venei se desface garou! pentru a nu !i'a +ematii!e$ * nu uitm c o mas !ipidic poate determina a!terri p!asmatice i modific i G*0/u!$ *e va reco!ta c t permite vacuumu!. raportu! sngeJanticoagu!ant tre uie s fie 1J9$ ,entru citire se fo!osesc 8 metodeK 9$ metoda MestergrenK se aea' tu u! n po'i(ie vertica! ntr/un suport gradat mi!imetric i se citeste nive!u! de sedimentare a +ematii!or n mm dup 9 or. n une!e teste este citit re'u!tatu! i dup un interva! de 8 ore& dar aceasta nu furni'ea' informa(ii sup!imentare$ "Digura nr$ 4# 8$ Metoda automat "cititor automat de G*0# o Proba este stabil timp de F ore!a temperatura camerei "9=/82 C#K testu! ar tre ui efectuat !a ce! mu!t 8 ore dup reco!tare$ )ac este ratat citirea !a 9 or& s nge!e nu poate fi remixat i refo!osit pentru G*0$ Iestu! tre uie efectuat !a temperatura camerei$ o La 8/= C i men(ine sta i!itatea 98 ore. dac s nge!e a fost refrigerat& tre uie reec+i!i rat !a temperatura camerei naintea efecturii testu!ui$ 9$ Gariaii fi'io!ogiceK a$ %n menstruaieK G*0 crete n timpu! cic!u!ui menstrua!& atingnd nive!u! maxim n fa'a premenstrua! i sc'nd n timpu! menstrua(iei$ $ %n sarcinK G*0/u! crete continuu ncep nd cu a 1/a sptmn de sarcin pn n a 4/a sptmn postpartum i atinge un nive! maxim de p n !a 1> mmJ+ n prima sptm n postpartum$

251

c$ !a nou/nscu(iK G*0/u! este sc'ut datorit +ematocritu!ui crescut i nive!u!ui sc'ut de fi rinogen$ d$ !a femei vrstnice "53/=< ani# aparent sntoase G*0 poate atinge va!ori de p n !a 23 mmJ+$ 8$ Dactori care determin cre terea G*0K a$ Refrigerarea snge!ui. $ :nemiaK datorita numru!ui sc'ut de eritrocite. n anemia feripriv creterea G*0 nu corespunde numru!ui de eritrocite deoarece microcito'a concomitent ncetinete sedimentarea +ematii!or. c$ Macrocito'a$. d$ Medicamente!eK contraceptive ora!e& dextrani "datorit a sor (iei pe suprafa(a eritrocite!or#& anticonvu!sivante& car ama'epin& cefa!otin& cic!osporin :& dexameta'on& etretinat& f!uvastatin& +idra!a'in& indometacin& isotretinoin& su!fametoxa'o!& of!oxacin& !omef!oxacin& metisergid& misoprosto!& procainamid& propafenon& [uinin& 'o!pidem etc$ 4$ Dactori care determin scderea G*0K a$ Iemperaturi ^83/81o C. $ 0iperg!icemia. c$ 0iper!ipoproteinemia "n specia! c+i!omicronii#. d$ 0ipofi rinogenemia. e$ ,o!icitemia. f$ Leucocito'a. g$ ,re'en(a de eritrocite anorma!eK microcite& drepanocite& ec+inocite& poic+i!ocite& stomatocite& acantocite& sferocite "prin scderea suprafe(ei necesare pentru agregarea +ematii!or#. +$ Caexia. i$ Medicamente!eK aspirin& aur& corticotropin& cic!ofosfamid& g!ucocorticoi'i& +idroxic!oroc+in& metotrexat& antiinf!amatorii nesteroidiene& penici!amin& su!fasa!a'in& tamoxifen& trimetoprim etc$ Concomitent& macrofage!e de'vo!t o serie de activit(i i anumeK pregtesc superantigenu!& e!i erea' n circu!a(ie monoAine i i expun "!a suprafa(a mem ranei# :g 0L: de c!asa a II/a "ve'i i capito!u! 99#$ "Diguri!e nr$ 1 i >#

2($ 2$ "rocesul infecios

Infec(ia repre'int un tip particu!ar de re!a(ie ntre microorganisme!e condi(ionat patogene i patogene pe de o parte i organismu! ga'd pe de a!t parte$ ,entru ca s se dec!ane'e un proces infec(ios i s apar infec(ia& microorganisme!e tre uie s ptrund n organismu! ga'd& s depeasc ariere!e i mecanisme!e de aprare& s/! co!oni'e'e& s se mu!tip!ice i eventua! s intre ntr/un !an( de transmitere prin intermediu! cruia poate contamina o nou ga'd$ ,rocesu! infec(ios definete ansam !u! re!a(ii!or sta i!ite ntre microorganism i ga'd& aprute dup infec(ie$ *tarea de oa! "manifest c!inic sau fr ca modificri!e aprute s fie exteriori'ate i constata i!e de ctre medicu! c!inician# se datorete interac(iunii dintre microorganism " acterie& para'it& virus& fung& prion# / ga'd i este urmat de apari(ia unor simptome "de ex$ temperatur peste 4<_C& cefa!ee& e!iminarea unor scaune diareice etc$# i de reac(ii func(iona!e din partea ga'dei "de ex$ stare genera! modificat& sen'a(ie de fe r& frisoane& creterea numru!ui de respira(ii pe minut& creterea numru!ui de ti cardiace pe minut etc#$ Infec(ia nu este urmat o !igatoriu de starea de oa!& putnd fi inaparent& su c!inic sau !atent$ ,oate aprea i starea de purttor i J sau e!iminator de germeni$

252

)atorit infec(iei pot aprea& sau nu& manifestri foarte variate n func(ie deK / agentu! infec(ios "factori de patogenitate& gradu! de viru!en(#. / organismu! ga'd "re'isten(a specific i nespecific#. / mediu! extern "factori geografici& c!imatici& socia!i& economici etc#$ Manifestri su c!inice a# Infec(ia inaparent nu se asocia' cu semne sau simptome i ar putea fi dece!at numai prin examene de !a orator$ *pre deose ire de infec(ia !atent& infec(ia inaparent este !imitat n timp i poate contri ui !a crearea unei stri de imunitate "ex$ infec(ia cu 3eisseria meningitidis& infec(ii cu 6aemophilus in!luen+ae etc#$ # Boa!a su c!inic se deose ete de infec(ia inaparent prin apari(ia unor tu! urri func(iona!e "fe r& transpira(ii& dureri etc# i c+iar a unor !e'iuni organice "de mu!te ori fr o simptomato!ogie distinct J specific& dar exist i situa(ii n care nu este dece!at nici un simptom& de exemp!u n forme!e su c!inice de +epatit vira! acut#$ c# Infec(ia !atent este asimptomatic& agen(ii patogeni putnd persista timp nde!ungat n (esuturi!e ga'dei$ )up un timp varia i!& infec(ia !atent poate deveni evident c!inic& de o icei n urma ac(iunii unor factori favori'an(i externi sau interni& proprii organismu!ui "de exemp!u infec(ia cu 2ycobacterium tuberculosis care este un microorganism condi(ionat patogen& infectea' circa o treime din popu!a(ia g!o u!ui dar produce tu ercu!o' !a circa = mi!ioane de persoane& pe an#$ d# *tarea de purttor de germeni se refer !a o!navu! cu o stare infec(ioas& !a persoana af!at n conva!escen(& nainte de 6eradicarea7 infec(iei suferite dar i !a persoane!e aparent sntoase care adpostesc germeni patogeni "de exemp!u Salmonella typhi !a nive!u! ve'icu!ei i!iare& microorganismu! putndu/se 6cantona7 !a acest nive! dup o fe r tifoid#$ *tarea de purttor repre'int atingerea unui ec+i!i ru re!ativ ntre ce!e dou verigi& de mu!te ori fiind nso(it de e!iminarea n mediu a germeni!or care au produs infec(ia i se af! n diferite focare !atente "precum n exemp!u! de mai sus& situa(ie n care starea de purttor se e!imin doar prin extirparea ve'icu!ei i!iare#$ )e exemp!u& n (ara noastr apar din cnd n cnd i' ucniri epidemice "6out reaA7# de fe r tifoid& dup inunda(ii& dac n 'ona respectiv exist un purttor de S. typhi iar condi(ii!e igienico/sanitare pentru prevenirea transmiterii pe ca!ea feca!/ora! nu sunt respectate$ %n cursu! strii de purttor exist teste io!ogice i imuno!ogice care pot certifica pre'en(a microorganisme!or "direct& de ex$ dup cu!tivare sau amp!ificare genic i J sau indirect#$ Manifestri c!inice a# Infec(ia !oca!& n care agen(ii patogeni rmn cantona(i !a poarta de intrare i n vecintatea acesteia& unde se mu!tip!ic "de exemp!u n furuncu!u! stafi!ococic& infec(ia amigda!ian produs de streptococu! piogen#$ # Infec(ia de focar este o form particu!ar a infec(iei !oca!e$ Evo!uea' cronic& cu manifestri !oca!e minime "acestea putnd c+iar !ipsi#& adesea ns cu tu! urri !a distan( "su fe ri!itate& mia!gii& artra!gii etc$# a cror apari(ie nc nu a fost comp!et exp!icat$ c# Infec(ia regiona! cuprinde un teritoriu mai extins& de o icei aferent por(ii de intrare& prin afectarea vase!or !imfatice i a gang!ioni!or !imfatici regiona!i "de exemp!u& infec(ia tu ercu!oas& cu producerea de manifestri anatomo/c!inice i parac!inice re!ativ caracteristice#$ d# Boa!a infec(ioas cu manifestri c!inice !a nive!u! ntregu!ui organism "sistemice#& n care germenii patogeni diseminea' pe ca!e circu!atorie " acteriemie# n diferite (esuturi i organe& !a distan( de poarta de intrare sau de focaru! infec(ios primar$ *e descriu dou formeK / oa!a infec(ioas cic!ic& cu evo!u(ie regu!at& n mai mu!te etape care se succed ntr/un timp !imitat& de exemp!u fe ra tifoid produs de S. typhi$ / septicemia "conform nomenc!aturii mai vec+i# are evo!u(ie c!inic neregu!at& de o icei foarte grav& fiind definit prin existen(a unei por(i de intrare& a unui focar septic "detectat sau suspectat#& acteriemiei i a unor 6metasta'e7

253

septice care pot deveni focare secundare. din focare!e secundare au !oc descrcri secundate de germeni n circu!a(ie$ )rept acteriemie definim pre'en(a pasager de germeni via i!i n snge$ Bacteriemia nu duce& de regu!& !a apari(ia de metasta'e septice i nici !a apari(ia unui ta !ou c!inic manifest$ Bacteriemii pot apare de ex$ dup extrac(ii dentare sau interven(ii c+irurgica!e pe focare septice& ca i n mu!te dintre o!i!e infec(ioase "exemp!u n pneumonia cu pneumococ& meningita cu meningococ etc. se exp!ic astfe! uti!itatea reco!trii de snge pentru +emocu!tur& cu toate c produsu! pato!ogic 6principa!7 este repre'entat de sput n primu! ca' i !ic+id cefa!ora+idian n a! doi!ea ca'#$ %n momentu! de fa(& s/a decis uti!i'area no(iunii de sepsis& entitate care reunete existen(a unui proces infec(ios i respectiv existen(a rspunsu!ui inf!amator sistemic$ *tarea de sepsis inc!ude prin defini(ie dou sau mai mu!te din urmtoare!e e!ementeK

fe r "peste 4=`C# i frisoane& sau +ipotermie "su 42`C#. ta+icardie " ti cardiace peste <3Jminut#. po!ipnee "peste 83 respira(ii J minut# cu +iperventi!a(ie sau ,a CO8su 48 mm0g.

!eucocito' peste 98$333 J mm4sau !eucopenie su 1$333 J mm4& cu forme tinere n circu!a(ia periferic "peste 93X#& respectiv dep!asarea !a stnga a formu!ei !eucocitare$
*indromu! septic reunete sepsisu! i modificri!e circu!atorii i func(iona!e !a nive!u! diferite!or organe i sisteme& care conduc !a +ipoxemie& o!igurie& a!terri psi+ice etc$ Nocu! septic evo!uea' cu +ipotensiune "presiunea sisto!ic scade cu peste 13 mm0g fa( de nive!u! a'a!# i sepsis sever$ *indromu! de disfunc(ie mu!tiorganic "MO)*& Mu!tiorgan )Bsfunction *Bndrome# repre'int u!timu! i ce! mai grav stadiu evo!utiv& cu !eta!itate mai mare de =3X. este un sindrom c!inic& cu apari(ia insuficien(ei !a 8 sau mai mu!te organe sau sisteme$ :gresiunea micro ian dec!anea' un rspuns inf!amator sistemic& care aa cum a fost pre'entat anterior& din mecanism de aprare poate deveni un fenomen de autodistrugere$ )up aspectu! evo!utiv& o!i!e infec(ioase pot fiK / acute i / cronice "persistente#& atunci cnd agentu! patogen persist i ac(ionea' vreme nde!ungat n (esuturi!e ga'dei& de exemp!u n ruce!o'$ ,oarta de intrare ,entru a produce infec(ia "dup parcurgerea etape!or men(ionate anterior privind 6defini(ia7 infec(iei# i a invada organismu! ga'd dup mu!tip!icare sau prin intermediu! unor produse toxice specifice "ex$ exotoxine#& fiecare microorganism patogen uti!i'ea' una sau mai mu!te ci de ptrundere$ *pre exemp!u& vi rionu! +o!eric " Vibrio cholerae# ptrunde pe ca!e digestiv "ex$ consum de ap contaminat#& se mu!tip!ic i produce manifestri!e caracteristice !a nive! intestina! "ro!u! esen(ia! revenind toxinei +o!erice# etc$ )ifu'area n organism a microorganismu!ui patogen de !a poarta de intrare se rea!i'ea' n diferite moduri i pe mai mu!te ciK / extindere !oca! n suprafa(& ex$ n ca'u! eri'ipe!u!ui produs de streptococu! eta/+emo!itic de grup :. / extindere n profun'ime& ex$ n mio'ita produs de Clostridium spp$ "C. septicum sporogenes histolyticum etc$#. / extindere regiona!. / diseminare sanguin& de exemp!u n fe ra tifoid "produs de Salmonella typhi#. / diseminare pe ca!e nervoas& de exemp!u n infec(ia cu virusu! ra ic$

254

,erioade!e o!ii infec(ioaseK / Incu a(ia repre'int interva!u! de timp din momentu! infectrii pn !a apari(ia prime!or semne i simptome a!e o!ii. durata incu a(iei varia' n !imite re!ativ sta i!e "ex$ 9/> 'i!e n di'enterie& circa 91 'i!e n fe ra tifoid#. / Inva'ia este de o icei concomitent cu de utu! o!ii& care poate fi rusc "n p!in stare de sntate# sau !ent progresiv. n momentu! inva'iei este posi i! s 6surprindem7 pre'en(a acteriemiei "reco!tm snge pentru +emocu!tur#. / ,erioada de stare se caracteri'ea' prin manifestri!e esen(ia!e i deseori caracteristice a!e o!ii. / %nc+eierea evo!u(iei o!ii& care se poate face prinK 9$ conva!escen(& n care oa!a c!inic a ncetat i organismu! i recapt treptat capacitatea de aprare i revine !a starea anterioar o!ii infec(ioase respective. 8$ vindecare& urmat de sta i!irea unui grad de imunitate. n une!e ca'uri imunitatea este de durat& c+iar i pentru tot restu! vie(ii. insta!area rspunsu!ui imun& precum i statusu! imun n re!a(ie cu un anumit microorganism J produs a! acestuia& pot fi dovedite prin teste de !a orator "reac(ii antigen/anticorp#. pentru une!e entit(i este sta i!it nive!u! de protec(ie "de ex$ pre'en(a anticorpi!or n va!oare de 3$39 E:IJmLasigur protec(ie fa( de apari(ia tetanosu!ui#. 4$ cronici'are "uneori prin atingerea unui ec+i!i ru microorganism i ga'd. n a!te situa(ii cronici'area poate crea pro !eme importante# sau 1$ exitus& fie datorit agresivit(ii "viru!en(ei# particu!are a tu!pinii acteriene imp!icate& fie datorit incapacit(ii organismu!ui de a reac(iona n mod eficient$

2($ +$ "ovestiri adevrate

2($ +$ 1$ #rtrita gonococic O pacient n vrst de 89 ani se pre'int !a camera de gard cu durere !a nive!u! articu!a(iei minii drepte evo!und de circa 42 de ore$ :namne'a nu a identificat existen(a unor traumatisme sau a unui efort fi'ic deose it& care s -ustifice pre'en(a acestor dureri$ Medicu! de gard a indicat efectuarea unei radiografii a articu!a(iei minii$ Re'u!tatu! radiografic nu a pus n eviden( aspecte pato!ogice$ Conc!u'ia medicu!ui examinator a fost c este vor a de o entors "c+iar i n !ipsa date!or anamnestice#& a ap!icat o fa gipsat i a indicat tinerei s ia un medicament antiinf!amator "dic!ofenac#& pe ca!e ora! "8 W >3 mg J 'i& timp de > 'i!e# i s revin& !a nevoie& pentru reeva!uare$ La circa 1= de ore de !a de utu! durerii n articu!a(ia minii drepte& pacienta a decis s revin !a camera de gard pentru c pre'enta !ipsa poftei de mncare& ame(e!i i sen'a(ie de fe r$ Iermometri'area a artat c pacienta are& ntr/adevr& fe r "4=&4`C#$ )iscu(ia cu pacienta i examenu! c!inic au permis nregistrarea urmtoare!or dateK pacienta nu a avut gre(uri& vrsturi& tu! urri de tran'it intestina! i nici semne care s poat fi ncadrate ntr/un sindrom meningean. erau pre'ente edem "umf!tur# de cu!oare uor eritematoas "roiatic# a! articu!a(iei minii drepte& c!dur !a nive!u! acestei articu!a(ii "n compara(ie cu articu!a(ia simetric#& dificu!tate n uti!i'area minii. !a nive! pa!mar& i!atera!& a fost pus n eviden( o erup(ie cu mai mu!te e!emente de cu!oare vio!acee& dureroase spontan i !a pa!pare$ )e aceast dat& medicu! c!inician a !uat n considerare mai mu!te variante de diagnostic$ Iotui& o parte dintre supo'i(ii au putut fi e!iminate re!ativ uor "reumatism articu!ar acut& !upus eritematos diseminat# n timp ce date!e o (inute n cadru! unei anamne'e mai riguros rea!i'ate "dar i n contextu! n care pacienta& ngri-orat de condi(ia fi'ic persona!& a fost de acord s ofere date sup!imentare# au permis restrngerea ipote'e!or !a o reac(ie n cadru! unei infec(ii care a fost transmis pe ca!e sexua!$ 255

Examenu! gineco!ogic a eviden(iat congestie i eritem !a nive!u! co!u!ui uterin i !eucoree "secre(ie a undent !a nive! vagina!& cu aspect puru!ent#$ */a reco!tat secre(ia vagina! dar s/a rea!i'at i o reco!tare cu un tampon fin& de !a nive!u! endoco!u!ui "tamponu! a fost introdus n endoco! pe o distan( de circa 9&>/8 cm#$ */a administrat 6tratamentu! minut7 recomandat n une!e dintre infec(ii!e cu transmitere sexua!& respectiv ceftriaxon "o do'& 8>3 mg& in-ecta i!& intramuscu!ar#$ Examenu! microscopic a re!evat numeroase !eucocite ,M; n secre(ia genita! i un numr mai mic de ,M; pe frotiu! din produsu! reco!tat de !a nive!u! endoco!u!ui$ ,acientei i s/a recomandat o internare de scurt durat& ceea ce a acceptat$ )up 42 ore& medicu! de gard din !a oratoru! de micro io!ogie c!inic& examinnd cu!tura din secre(ia vagina! a rea!i'at frotiuri& a executat textu! oxida'ei i testu! superoxo! i a nceput testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice$ )iagnosticu! micro io!ogic a fost infec(ie cu 3eisseria gonorrhoeae& iar diagnosticu! fina! a fost ce! de artrit gonococic$ Re'u!tatu! testrii sensi i!it(ii !a anti iotice "anti iograma difu'imetric standardi'at# a demonstrat o tu!pin cu sensi i!itate !a ma-oritate anti iotice!or i c+imioterapice!or testate& inc!usiv !a penici!in$ ,entru mai mu!t siguran(& dei n !iteratur a fost descris faptu! c 6tratamentu! minut7 este eficient& s/a prescris penici!in G& 9 do' !a 98 ore& timp de 93 'i!e$ %n a treia 'i de !a internare& starea genera! a pacientei era un& durerea articu!ar diminuase semnificativ& edemu! i erup(ia erau a ia percepti i!e& cur a fe ri! a nregistrat va!ori norma!e iar pofta de mncare a revenit$ Comentarii cu privire !a ca' Exist statistici n !iteratura de specia!itate interna(iona! care consider c artrita gonococic repre'int una dintre ce!e mai frecvente cau'e de artrit inf!amatorie !oca!i'at !a o singur articu!a(ie& !a tineri$ ;u exist date statistice re!evante !a nive! na(iona!$ %n aceste condi(ii& tre uie s !um n seam date!e puse !a dispo'i(ie cu genero'itate de C)C "Center for )iseases Contro! and ,revention#. pe site/u! C)C se discut c 4X dintre ca'uri!e de infec(ie gonococic sunt nso(ite de diseminarea 3. gonorrhoeae& mai frecvent !a femei dect !a r a(i$ Infec(ia gonococic se poate nso(i de diseminare& indiferent de ca!ea de ptrundere$ Ca i n ca'u! meningitei produs de meningococ& un factor de risc este repre'entat de deficien(e a!e sistemu!ui comp!ement$ *indromu! infec(iei gonococice diseminate inc!ude n mod c!asicK dermatit& sinovit& artrit migratorie "6prin'nd7 eventua! mai mu!te articu!a(ii#$ %n func(ie de !oca!i'are& diagnosticu! micro io!ogic se poate po'itiva dup cu!tivarea unor produse reco!tate de !a nive! genita!& de !a nive! articu!ar sau poate fi vor a de snge$ O pro !em care poate aprea este !egat de tu!pini!e de gonococ re'istente !a anti iotice i c+imioterapice& ceea ce nu a fost constatat n aceast situa(ie$ 2($ +$ 2$ #ntibioterapia n unele afeciuni fr etiologie microbian - o eroare discutabilM %n anumite circumstan(e& a i!itatea de a institui anti ioterapia n scop profi!actic poate fi considerat sa!utar$ En astfe! de exemp!u ! constituie administrarea de anti iotice !oca!e n afec(iuni!e ocu!are acute de natur nepreci'at "infec(ioas sau inf!amatorie# care necesit intervenire de urgen(& acest tratament sa!vnd& de mu!te ori& vederea pacientu!ui$ Iotui& de ce!e mai mu!te ori& anti iotice!e !oca!e "topice# sunt fo!osite n scop preventiv sau profi!actic n terapia ocu!ar primar& fr ca acest !ucru s fie necesar$ Este demonstrat statistic faptu! c aproape toate Aeratocon-unctivite!e !a adu!(i sunt de origine inf!amatorie i nu infec(ioas$ ,rin urmare& tratamentu! !oca! cu corticosteroi'i repre'int a!egerea 256

adecvat$ %n comunitatea medica! exist tendin(a de a !imita prescrierea anti iotice!or topice& n speran(a ncetinirii apari(iei fenomenu!ui de re'isten( !a medicamente!e antimicro iene$ %n pre'ent& cea mai frecvent indica(ie pentru prescrierea unui anti iotic ntr/o afec(iune ocu!ar acut este repre'entat de ctre secre(ia mucopuru!ent !a acest nive!& cu recomandarea reco!trii secre(iei respective i rea!i'area diagnosticu!ui micro io!ogic direct& nainte de administrarea oricrui a!t medicament$ Ire uie men(ionat faptu! c marea ma-oritate a presupuse!or u!cera(ii corneene nu sunt a!tceva dect infi!trate !eucocitare steri!e& care n nici un ca' nu -ustific administrarea de medicamente antimicro iene$ Este uimitor ns faptu! c 6tratamentu!7 ce! mai frecvent a! acestora se face cu anti iotice !oca!eh 2($ +$ +$ 2rmri ale unei inflamaii n legtur cu sepsisul bacterian Este !uat n discu(ie situa(ia unei paciente cu endocardit infec(ioas n antecedente& !a care& n urma unei interven(ii stomato!ogice "moment n care a primit profi!axie cu anti iotice# a aprut o osteit !a nive! mandi u!ar$ :ceast descriere are re!evan( pentru mai mu!te aspecte care pot fi !uate n discu(ie& pornind de !a sepsisu! cu germeni Gram/negativi i continund cu uti!i'area corect a anti iotice!or i c+imioterapice!or& inc!usiv situa(ia n care gestu! c+irurgica! repre'int a!egerea optim$ )e asemenea& este exemp!ificat o urmare a fenomenu!ui inf!amator$ O pacient n vrst de >< de ani s/a af!at n supraveg+erea unei c!inici cu specific de o!i infec(ioase datorit unei afec(iuni va!vu!are pe care s/a grefat n urm cu c(iva ani un proces infec(ios$ %ntr/o perioad de c(iva ani& pacienta a necesitat mai mu!te controa!e sau interven(ii stomato!ogice i n cteva dintre aceste ca'uri a primit anti iotice& datorit faptu!ui c interven(ii!e au fost 6sngernde7$ Cu toate acestea& n urma uneia dintre aceste interven(ii "timp n care a primit o cefa!osporin cu spectru !rgit#& !a cteva 'i!e de !a interven(ie pacienta a nceput s pre'inte fe r "4=&=_C#& transpira(ii& o osea! i dureri !a nive!u! torace!ui$ ;umai dup nc o sptmn a decis s se adrese'e spita!u!ui "nec-it datorit prea mu!te!or spita!i'ri din u!timii ani#& iar !a camera de gard i s/a propus internarea& ceea ce pacienta a acceptat$ :titudinea a fost corect i sus(inut de date!e anamnestice& pentru c n urm cu circa 4 ani pacienta mai fusese internat n spita!u! de profi!& iar diagnosticu! !a acea dat a fost ce! de sepsis cu Enterobacterspp$& ca urmare a unei extrac(ii dentare "i de acea dat pacienta a primit anti iotice& dar tu!pina i'o!at s/a dovedit a fi re'istent !a toate medicamente!e eta/!actamice care au fost testate prin anti iogram difu'imetric standardi'at& inc!usiv !a medicamente!e administrate profi!actic#$ La internare& tensiunea arteria! era n !imite norma!e& dar auscu!tator medicu! de gard a detectat suf!u sisto!ic att n focaru! mitra! ct i n focaru! tricuspidian& iar dup cteva ore de !a internare& !a contravi'it& au putut s fie auscu!tate frecturi pericardice$ )ate!e de !a orator o (inute n regim de urgen( au re!evat !eucocito' "9>$=>3Ju!# cu neutrofi!ie "93$<33 ,M;Ju!#& va!ori crescute a!e reactan(i!or de fa' acut "protein C reactiv 2mgJ!& G*0 998 mmJor& fi rinogen >82 mgJd!# i anemie "nr$ +ematii 4&9W932Ju!#$ : fost reco!tat snge pentru trei +emocu!turi incu ate att n aero io' ct i n anaero io'$ ,rima +emocu!tur a fost reco!tat imediat dup internare$ %n dou dintre ce!e trei +emocu!turi a fost i'o!at Enterobacterspp$& tu!pin care s/a dovedit sensi i! !a ampici!in& gentamicin& amiAacin& ciprof!oxacin& car enici!in i asocierea piperaci!in/ta'o actam$ */a decis instituirea unui tratament cu ampici!in p!us gentamicin& pentru o durat de 4 sptmni$ ;u a fost uti!i'at ampici!ina n monoterapie& fiind cunoscut faptu! c ntr/o astfe! de eventua!itate ar fi fost posi i! de'vo!tarea re'isten(ei nu numai fa( de acest anti iotic dar i fa( de a!te anti iotice "ex$ piperaci!in#$ Iemperatura a rmas ridicat& iar pacienta a men(ionat c simptome!e nu se ame!iorea'& n cursu! 257

prime!or dou sptmni de terapie$ Reactan(ii de fa' acut au diminuat ca va!oare& men(inndu/se ns peste va!ori!e norma!e$ Examenu! c!inic rea!i'at "repetat# de ctre medicu! stomato!og a! unit(ii nu a reve!at o afec(iune care s par a fi n !egtur cu evo!u(ia insuficient de favora i!& su tratament$ Iotui& dup ce mandi u!a a fost examinat radio!ogic& cu foarte mu!t aten(ie& a fost remarcat o situa(ie pato!ogic i s/a presupus existen(a unui granu!om care nu era cunoscut anterior$ Lund n ca!cu! aceste noi informa(ii i so!icitnd un examen de specia!itate !a o c!inic universitar cu profi! stomato!ogic& s/a decis extrac(ia dinte!ui situat n vecintatea granu!omu!ui respectiv& c+iuretarea 'onei i asanarea presupusu!ui focar de infec(ie$ Interven(ia stomato!ogic a avut re'u!tate foarte une& dup 91 ore de !a aceasta constatndu/se diminuarea temperaturii$ %n urmtoare!e 8/4 'i!e simptome!e s/ au ame!iorat semnificativ$ */a decis continuarea tratamentu!ui anti iotic n aa fe! nct durata tota! s fie de 1 sptmni$ )up a treia sptmn de tratament pro e!e io!ogice au revenit !a va!ori norma!e& starea genera! a fost considerat ca fiind un iar dup patru sptmni de tratament pacienta a fost externat& vindecat$ 2($ +$ ($ -spunsul tegumentului la in@urii Cnd pie!ea este rnit& un :g necunoscut i gsete expresia n Aeratinocite!e deteriorate$ Ce!u!e!e gamma/de!ta I nvecinate se grupea' i contri uie !a vindecarea rnii prin producerea& pe p!an !oca!& de factori epite!ia!i de cretere i citoAine inf!amatoare$ n a sen(a ce!u!e!or gamma/de!ta I a!e pie!ii& vindecarea rni!or este mpiedicat ">#$ %n mod tradi(iona!& Aeratinocite!e au fost considerate drept constituen(i iner(i ai epidermu!ui cu mai mu!te straturi$ Conceptu! actua! s/a modificat n mod fundamenta!$ Heratinocitu! este recunoscut a'i ca un 7-uctor activ7 n rennoirea epidermu!ui i avnd func(ii c+eie n aprarea imun a pie!ii$ %n condi(ii +omeostatice& se presupune c ce!u!e!e generatoare de Aeratinocite se divi'ea' n mod simetric sau asimetric& ceea ce nseamn c e!e continu s pro!ifere'e sau continu s se diferen(ie'e n form definitiv constituind epiderma de suprafa($ ,rocesu! fin de rennoire a epidermu!ui se a'ea' pe o re(ea extraordinar de cascade semna!i'atoare care sunt guvernate de interac(iuni!e receptoru!ui Aeratinocitu!ui cu mediu! ncon-urtor prin circuite!e paracrine si autocrine$ Opuse acestui proces +omeostatic coordonat sunt semna!e!e de rnire i inf!amare$ E!e modific soarta Aeratinocitu!ui i rspunsu! su !a mediu! ncon-urtor prin a!terarea mo!ecu!e!or de ade'iune i receptorii de suprafa(& prin comp!etarea dec!anrii unui rspuns inf!amator imediat a! Aeratinocitu!ui& prin secre(ia de citoAine& c+emoAine i peptide antimicro iene$ )ac nu sunt contro!ate& modificri!e fundamenta!e impuse de rnire i inf!amare asupra programu!ui +omeostatic& pot conduce !a !e'iuni severe a!e pie!ii inc!usiv disfunc(ii inf!amatorii cronice "2#$ )e asemenea Dactoru! de cretere a +epatocitu!ui "0GD:# este cunoscut a avea importan( ma-or n morfogene'a (esuturi!or& n regenerare i n progresu! tumori!or& prin receptorii si& MEI$ %n vivo& 0GD: activea'& de asemenea& proteina stimu!atoare de macrofage& care prin receptorii si RO;& are ro!uri n recrutarea macrofage!or& dec!anarea procesu!ui infec(ios& supravie(uirea ce!u!e!or i vindecarea rni!or$ ,rin urmare& activitatea perice!u!ar a 0GD: poate constitui un factor important de reg!are a activit(i!or citoAine!or mu!tifunctiona!e n vivo$ "5# 2($ +$ )$ "osibile terapii n ocul septic ocu! septic determin imunosupresie$ )e aici usurin a unor suprainfecii cu germeni condiionat patogeni sau cu tu!pini mu!tire'istente& precumK Stenotrophomonas spp$& Acinetobacter spp$& Candida spp$& Pseudomonas spp$& Enterococcus spp& citomega!ovirusuri etc$ Mecanisme!e prin care conduc !a imunosupresie sunt variateK induc dep!eia ce!u!e!or sistemu!ui imun prin apopto'a acestora& suprim 258

exprimarea M0C II& induc supraexpresia citoAine!or antiiinf!amatorii i a mo!ecu!e!or co/stimu!atoare negative& cresc numru! de LIs$ ,rivind din acest ung+i& preven ia imunosupresiei induse de sepis devine o prioritate n tratamentu! acestei entitati$ Gom parcurge acum cteva terapii propuse de oamenii de tiin$ ,)/9 "programed deat+ 9# este o protein de origine macrofagic& co/stimu!atoare negativ& a crei sinte' creste n infecia 0IG& concomitent cu a !igandu!ui su& ,)L/9$ ,)/9 scade capacitatea de aprare a organismu!ui prin inducerea apopto'ei& prin cre terea sinte'ei de IL/93 "antiinf!amatoare#& prin impiedicarea pro!iferrii LI& pe care !e face neresponsive$ */a ncercat !ocarea ,)/9 cu re'u!tate promitoare n ca'u! infecii!or fungice i a sepsisu!ui acterian "n experimente!e pe oareci#$ i/au dovedit eficiena i imunostimu!atoare!e& precumK ID; "interferon#& GM/C*D "granu!ocBteV macrop+age co!onB/stimu!ating factor#i G/C*D"granu!ocBte co!onB/stimu!ating factor#$ :u fost re'erve n !egtura cu posi i!itatea inducerii unei o!i autoimune sau a +iperinf!amaiei$ :cest !ucru se pare c nu se produce pentru c re'erve!e organismu!ui sunt mu!t prea sc'ute$ I!/5 i I!/9> sunt citoAine antiiapoptotice i imunostimu!atoare care i/au demonstrat eficiena pe anima!e de !a orator$ I!/5 restaurea' funcia !imfocite!or i m untete migrarea !imfocitar prin creterea activitii integrine!or$ Do!osirea IL/5 ca medicament este de-a n fa' de 7tria!uri c!inice7 pentru cancer i infecie cu G0C i 0IG$ */ar putea fo!osi f!oC/citometria pentru cuantificarea mo!ecu!e!or co/stimu!atoare sau pro a de stimu!are tota! a secreiei citoAinice "rapid C+o!e/ !ood stimu!ation assaBs of cBtoAine secretion#$ "=# 2($ +$ 8$ &armacogenomicM :(i mai au'it termenu! acestaF )ar farmacogeneticF Crede(i c exist vreo diferen(F *i dac da& ce !egtur au e!e cu inf!ama(iaF * vedem$ */a estimat c gene!e sunt responsa i!e de 83/<>X din varia i!itatea interpersona! cu privire !a rspunsu! !a medicamente$ ,rime!e investiga(ii pe aceast !atur au fost fcute n 9<>3& constituind a'a farmacogeneticii& iar mai apoi& a farmacogenomicii$ Iermenii sunt par(ia! sinonimi$ Darmagenomica studia' efectu! unui medicament n re!a(ie cu ntregu! genom& n timp ce farmacogenetica& n re!a(ie cu o singur gen sau cu un anume set de gene$ ,rincipa!a ocupa(ie actua! a farmacogenomicii i a farmacogeneticii este detec(ia unui 6profi! de risc7& ce va permite pro a i!& 8 eventua!itiK identificarea precoce a indivi'i!or suscepti i!i !a o oa!& cu ap!ica(ii n preven(ie i tratament

de'vo!tarea unor metode care s ame!iore'e progresia o!ii$

* !um un ca' $$$ a!egem$$$ oa!a :!'+eimer$ Bine& ine$$$$dar 7:!'+eimer/u! acesta7 nu e o oa! neuro!ogicF )a& foarte ine$ ns& ca i n situaia mu!tor a!tor o!i& ast'i i se recunoate i o component inf!amatorie$ Iat cteva argumente pentru a sus(ine componenta de inf!ama(ie cronic a o!ii degenerative :!'+eimerK Enii se a'ea' pe dove'i terapeutice& respectiv pe faptu! c :I;* ame!iorea' evo!u(ia "n specia! :I;* de tipu! i uprofen& indometacin& su!indac# :!(ii se a'ea' pe marAeri io!ogici& artnd c ,CR este crescut& cu va!ori n ce!e 4 [uarti!e superioare a!e va!ori!or& cu 8> ani naintea diagnosticu!ui o!ii$ *unt !uate n discuie i teste genetice& spre exemp!u muta(ia genei M2<1 pentru gena ,Brin& care 259

repre'int un factor de risc pentru oa!a :!'+eimer pentru popu!a(ia repre'entativ ^2> ani din Ita!ia$ Ni se pare c este factor de risc i pentru a!te o!i& cum ar fi infarctu! miocardic$ Iat i cteva exemp!e concrete a!e farmacogeneticiiJfarmacogenomicii n cadru! o!ii :!'+eimer& !uate ca exemp!u "nu poate fi o a ordare ex+austiv#$ :socierea dintre genotipu! :poE i oa!a :!'+eimer repre'int una din ntre ri!e tiintifice ridicate de de'vo!tarea farmacogenomicii$ )ar genotipu! nu este numai 6profi! de risc7& ci i indiciu terapeutic$ Iacrina "in+i itor de aceti!co!inestera'a# se pare c ncetinete progresia o!ii pentru cei care nu sunt +omo'igo(i pentru :poE1$ ,e de a!t parte& exist i studii cu re'u!tate negative privind va!oarea predictiv a genotipu!ui :poE$ En a! doi!ea exemp!u re!evant este ce! a! promotoru!ui sinte'ei >/LO$ n urm cu c(iva ani s/a o servat c in+i itorii cii !ipooxigena'ei aveau efect numai pentru unii pacien(i& varia i!itate n strns !egatur cu po!imorfismu! >/LO$ */a tras conc!u'ia c putem sta i!i un tratament diferen(ia!& n func(ie de genotipu! pacientu!ui& conc!u'ie extrapo!at de !a astm !a oa!a :!'+eimer$ En a!t exemp!u se refer !a po!imorfismu! ILR1& receptor ce se pare c este imp!icat in fi'iopato!ogia o!ii :!'+eimer i care ar putea fi fo!osit pentru n(e!egerea ro!u!ui profi!axiei cu anti iotice n acest ca'$ "<#

2($ ($ erificai-v cunotinele

:!egei : dac 9& 8& 4 sunt adevrate. B dac 9& 4 sunt adevrate. C dac 8& 1 sunt adevrate. ) dac 1 este adevrat& E dac toate sunt adevrate "men iunea este va!a i! pentru prime!e 8 ntre ri# ntre area Ermtoare!e 9#$Modificri 8#$Creterea 4#$Modificri 1#$Creterea 9K evenimente au !oc n ca'u! dec!anrii unui rspuns inf!amatorK !a nive!u! microcircu!a(iei& cu creterea ca!i ru!ui vascu!ar$ permea i!it(ii vase!or mici i scderea vite'ei de circu!a(ie "sta'#$ a!e +emosta'ei i respectiv margina(ia& diapede'a& migrarea !eucocite!or$ vite'ei de circu!a(ie i scderea riscu!ui trom otic$

ntre area 8K *unt fa!se urmtoare!e afirma(iiK 9#$De ra este o dovad a a!terrii sistemu!ui imun$ 8#$)iferite!e particu!arit(i structura!e a!e organismu!ui ga'd sau a!e unui anumit (esut ar putea exp!ica "par(ia!# diversitatea fenomene!or inf!amatorii identificate ca fiind produse de ctre ace!ai agent etio!ogic$ 4#$Re'u!tatu! detecta i! prin metode de !a orator a! etapei de vindecare este e!i erarea unor factori c+emotactici& a unor protea'e i Aina'e$ 1#$Modificri!e fi'iopato!ogice apar independent de cau'a inf!ama(iei sau& cu a!te cuvinte& indiferent de 6agentu! determinant7$ :!ege(i ntre area doar un rspuns corectK 4K

:#$0ipertermia& spre deose ire de fe r& nu presupune un nou punct de ec+i!i ru& ci depirea capacit(ii de termoreg!are$

260

B#$,ersoane!e mai n vrst au o a i!itate sc'utde a genera ca!dur& astfe! c o temperatur nu foarte crescutne pune n situa(ia de a sta !initi(i& vrstnicu! respectiv nu are sigur nici un proces inf!amator n deru!are n organism$ C#$n mare& vor im de fe r ntre 45/4=`C i de su fe r peste 4=`C$ )#$Ce! mai fide! !oc de pre!uare a temperaturii corpora!e este axi!a$ E#$Infec(ii!e genera!i'ate superficia!e nu pot genera fe r$ ntre area 1K :#$Di rinogenu! va fi mereu norma! ntr/o inf!ama(ie de orice etio!ogie$ B#$,CR este secretat de ctre adipocite i ficat n mod fi'io!ogic& ns va!ori mai mari de 9mgJdL indic existen(a unui proces inf!amator$ C#$G*0/u! este un test diagnostic pentru infec(ie !oca!i'at sau genera!i'at$ )#$G*0/u! repre'int rata !a care sedimentea' +ematii!e dintr/o pro de s nge coagu!at& ntr/o or$ E#$Ceru!op!asmina i ami!oidu! , seric nu sunt RD: "reactan(i de fa'a acut#$

ntre area >K :#$Coccii piogeni& precum Streptococcus pneumoniae& Staphylococcus aureus& 3eisseria meningitidis nu pot provoca inf!ama(ii exsudative puru!ente$ B#$Inf!ama(ii!e fi roase& care repre'int acumu!area de fi rinogen& cu apari(ia fi rinei i formarea de depo'ite care se organi'ea' i duc !a apari(ia 6aderen(e!or7& nu apar n pneumonia cu Streptococcus pneumoniae& n di'enteria acterian& n miocardita difteric$ C#$Gindecarea propriu/'is ncepe tardiv n cursu! procesu!ui inf!amator$ )#$Inf!ama(ii pro!iferative& avnd ca form particu!ar granu!omu!& de aspect nodu!ar& apar n infec(ia cu 2ycobacterium tuberculosis Treponema pallidum infecia cu diferite specii de Brucella sau datorate pre'en(ei unui corp strin$ E#$n miocardita difteric sau n mio'ita produs de Clostridium spp predomin procese!e distrofice i necro iotice& care corespund inf!amaiei seroase$

25$ 1olerana imun 25$ 1$ Introducere

7efiniieK Io!eran(a imun repre'int !ipsa rspunsu!ui imuno!ogic indus de pre'entarea unui antigen !a ce!u!e!e imuno!ogic competente$ Io!eran(a imuno!ogic repre'int un proces comp!ex& nc incomp!et studiat& ce este intricat cu procesu! de maturare a ce!u!e!or imunit(ii adaptative$ ,entru a men(ine +omeosta'ia imuno!ogic& indivi'ii tre uie s fie aresponsivi fa( de antigene!e proprii "numite sel!#$ Limfocite!e activate de auto/antigene se distrug "induc(ia apopto+ei / proces cunoscut i su nume!e de zmoarte ce!u!ar programatz#& sunt inactivate "induc(ia anergiei# sau i sc+im specificitatea "Digura 9$#

261

&igura 1$ *c+em genera! repre'entnd posi i!i!e mecanisme de inactivare a !imfocite!or autoreactive& !a nive!u! organe!or !imfocitare centra!e ct i n periferie$ Ce!u!e!e sistemu!ui !imfocitar provin dintr/o popu!a(ie su " stem#& comun !imfocite!or I i B& ce i are sediu! n mduva +ematogen$ Limfocite!e I migrea' n timus pentru a continua de'vo!tarea$ :m e!e seturi

262

!imfocitare sunt expuse !a antigene se!f& pentru care une!e din aceste ce!u!e pre'int receptori$ :cestea au poten(ia! auto/reactiv& astfe! nct& fr mecanisme de reg!are& ar putea duce !a apari(ia unor o!i autoimune$ Mecanisme!e imp!icate n reg!area rspunsu!ui !imfocitar suntK apopto'a& anergia& editarea de receptori& generarea de !imfocite reg!atorii i supresia de ctre acestea a rspunsu!ui imunitar$

Io(i indivi'ii motenesc& n mare& ace!eai gene care codific receptorii antigenici$ Rearan-area acestor gene duce !a generarea unui imens repertoriu imuno!ogic ce permite organismu!ui s rspund fa( de o pa!et foarte !arg de antigene$ ,entru a a-unge !a acest nive! de varia i!itate& rearan-area gene!or codante are !oc !a ntmp!are$ "65E )oar gene!e codante pentru receptorii antigenici sufer procesu! de rearan-are& nu ntreg genomu! !imfocitar$# Invariabil> unii din receptorii generai vor recunoate auto-antigene $ Ce!u!e!e ce poart aceti receptori tre uie e!iminate& sau organismu! risc s ini(ie'e un rspuns mpotriva proprii!or (esuturi$ Rreactivitate fa( de auto/antigene se numete autoimunitate$ Imunogenitatea antigenu!ui este dictat de caracteristici!e fi'ico/c+imice a!e antigenu!ui ct i de condi(ii!e n care acesta este pre'entat sistemu!ui imun$ )educem de aici c nu toate antigene!e sunt capa i!e s induc un rspuns imun$ )up acest criteriu& putem c!asifica antigene!e ca fiindK Antigene imunogene / antigene capa i!e s induc un rspuns imun$ Antigene tolerogene / antigene capa i!e s induc to!eran( imuno!ogic$ Ca!it(i!e antigenice care dictea' statu! to!erogen sau imunogen sunt re'umate n Ia e!u! 9K &avorizeaz stimularea rspunsului &actor &avorizeaz tolerana imunologic imun Cantitatea optim difer n func(ie de 0antitate )o'e na!te antigen "ersisten )e scurt durat ,re!ungit =odul de *u cutan& intradermic. : sen(a n organe!e Intravenos& ora!. ,re'en(a n organe!e !imfoide ptrundere !imfoide primares primares "rezena %n !ipsa ad-uvan(i!or& antigene!e sunt non/ :d-uvan(ii stimu!ea' ce!u!e!e I0 ad@uvanilor imunogene sau to!erogene ;ive! sc'ut de costimu!are sau citoAine n "roprietile #"0 ;ive! ridicat de costimu!are focar 1CK I 0e!per$ #"0K Ce!u! ,re'entatoare de :ntigen "Antigen Presenting Cell#

25$ 2$ =ecanisme generale ale toleranei

1olerana re'u!t din recunoaterea antigene!or de ctre su seturi !imfocitare specifice$ :ceste !imfocite& pre'ente i !a indivi'ii sntoi& recunosc antigene proprii de pe :,C& dar reac(ionea' ntr/o manier care induce to!eran(a i nu un rspuns imun$ Io!eran(a poate fi indus n limfocite imature n organe !imfoide centra!e "toleran" central#& sau n limfocite mature n organe periferice "toleran" peri!eric#$ 1olerana central repre'int un proces intricat cu maturarea !imfocitar$ %n cadru! acestuia& !imfocite!e imature din organe!e !imfoide centra!e devin incapa i!e sa rspund !a auto/antigene pre'entate$ :ceasta se refer !aK / antigene exprimate u icuitar 263

/ antigene circu!ante prin expunerea acestora pe ce!u!e specia!i'ate n timus "antigene!e poart nume!e de timo,dependente# sau captate direct de LB n mduva +ematogen "antigene timo,independente#$ Io!eran(a centra! nu este un mecanism perfect i necesit conso!idare prin mecanisme!e toleranei periferice "une!e antigene sunt exprimate numai n (esuturi!e periferice#$ Caracteristice!e !imfocite!or sine/to!erante sunt re'umate n Ia e!u! 8K 0aracteristic 4imfocite 1 4imfocite 5 4ocul principal al Iimus "cortex#. ,eriferie Mduva +ematogen. ,eriferie inducerii de toleran &aza de maturare Limfocite I C)1YC)=Y "du !u po'itiv# Limfocite B imature "IgMYIg)/# sensibil la toleran 0entralK aviditate ridicat a recunoaterii 0entralK recunoaterea antgene!or antigene!or n timus mu!tiva!ente n mduva +ematogen Stimuli ce induc tolerana "erifericK pre'entarea antigenic de ctre "erifericK recunoatere antigenic n :,C ce nu pre'int mo!ecu!e a sen(a semna!e!or de !a LI sau costimu!atoare costimu!rii 1oleran centralK de!e(ia "apopto'#& 1oleran centralK de!e(ia "apopto'#& =ecanismele pricipale de'vo!tarea !imfocite!or I reg!atorii editarea receptori!or ale toleranei 1oleran perifericK anergie& apopto'& 1oleran perifericK anergie& exc!udere supresie fo!icu!ar& apopto'

25$ +$ 1olerana 4imfocite 1

,rocesu! de distrugere a !imfocite!or I imature reactive !a auto/antigene este nc incomp!et e!ucidat$ Informa(ii!e disponi i!e momentan sunt n principa! a'ate pe dove'i in &itro$

25$ +$ 1$ 1olerana 41 0entral

,e parcursu! maturrii n timus& !imfocite!e I tre uie s posede dou caracteristici esen(ia!e& care stau !a a'a func(ionrii sistemu!ui imun$ :stfe!& reamintim conceptu! de dubl selec"ie necesar pentru maturarea LI i migrarea !or din timusK / se!ec(ie po'itiv V tre uie s recunoasc receptoru! M0C II& pre'entat pe timocite / se!ec(ie negativ V nu tre uie s recunoasc antigene expuse n timus %n timpu! de'vo!trii& toate !imfocite!e ce se de'vo!t n organe!e !imfoide centra!e trec printr/o fa' n care sunt expuse doar !a auto/antigene$ :stfe! c& n timus& !imfocite!e I care recunosc cu afinitate crescut un astfe! de auto/antigen sunt distruse$ ,entru a asigura o se!ec(ie ct mai un a !imfocite!or& este necesar ca n aceast etap !imfocite!e s nt!neasc ct mai mu!te antigene sel!$ ,entru a faci!ita acest de'iderat& timocite!e exprim antigene zperifericez dup induc(ia factoru!ui de transcrip(ie #I-3 V #utoImmune -3gu!ator$ Ire uie re(inut c "aproape# toate ce!u!e!e din organism con(in mo!ecu!e identice de :);$ :stfe!& su ac(iunea promoteri!or corec(i& ce!u!e!e pot exprima orice antigen pre'ent n organism$ %n ca'u! n care limfocitele 07*F nu satisfac condi(ii!e de se!ec(ie& se induce fie apoptoza& fie anergia$ :ceste mecanisme vor fi deta!iate n cadru! sec(iunii urmtoare& e!e fiind comune to!eran(ei centra!e i periferice$ Ca o consecin( a recunoaterii de antigene sel!& limfocitele 07(F sunt transformate n limfocite 264

reglatoare$ :cestea i sc+im fenotipu! imuno!ogic "marAerii de suprafa(# i func(iona! "devin supresoare#$ %n periferie& !imfocite!e reg!atoare vor interac(iona cu !imfocite!e I& contri uind !a supresia rpunsu!ui imuno!ogic prin secre(ia citoAine anti/inf!amatorii "exK IL/93#$

25$ +$ 2$ 1olerana 41 "eriferic

Io!eran(a LI ,eriferic repre'int procesu! prin care !imfocite!e mature& n organe !imfoide periferice devin incapa i!e s rspund !a auto/antigene$ Importan(a c!ar este repre'entat de to!eran(a fa( de antigene!e specifice (esuturi!or periferice ce nu sunt a undent exprimate n timus$ Conso!idea' to!eran(a indus centra!$ :m men(ionat n a!te capito!e a!e acestei cr(i& ro!u! critic a! semnalelor costimulatoare pentru dec!anarea rspunsu!ui imun$ "ve'i capito!u! 94$ Mo!ecu!e de ade'iune. CitoAine. Mesageri secun'i$# Expunerea LI C)1Y !a antigene& n a sen(a costimu!rii :,C& poate induce anergie$ :stfe! este posi i! ca antigene periferice pre'entate su seturi!or LI autoreactive& n !ipsa reac(iei imunit(ii native "in!lama"iei# s induc to!eran(a$ Experimente!e au artat ca n !ipsa co/stimu!rii de ctre cup!u! mo!ecu!ar B5/C)8=& semna!u! transmis de ICR nu este suficient pentru a induce rspunsu! imun i induce to!eran(a prin anergie sau apopto' "Digura 8#$

265

Digura 8$ Rspunsu! n urma interac(iunii ce!u!e!or sistemu!ui imun af!ate n diferite stadii de activare$ %n !ipsa unor semna!e de activare date de inf!ama(ie& macrofage!e i !imfocite!e imature imuno!ogic vor conduce !a to!eran($Ce!u!e!e :,C mature sunt caracteri'ate de pre'en(a pe mem rana !or a !igandu!ui costimu!ator numit B5$ Ce!u!e!e LI mature pre'int pe mem ran receptoru! C)8=& iar din intera(iunea !or& se transmit semna!e stimu!atoare& re'u!tnd n activarea i pro!iferarea LI$ %n a sen(a uneia dintre ce!e dou mo!ecu!e& se induce anergia$ LI imature pre'int& n !oc de C)8=& o mo!ecu! in+i itoare& numit CIL:1$ Dunc(ia mo!ecu!ei CIL:1 este de fosfata'& cu ro!u! fi'io!ogic de a contra/reg!a rspunsu! imun$ #nergia repre'int o stare caracteri'at de incapacitatea !imfocite!or de a nu rspunde !a stimu!i$ :ceasta este indus n urma interac(iunii cu un auto/antigen i inducerea to!eran(ei$ */au descris o serie de factori epigenetici i morfo!ogici "marAeri de suprafa(# caracteristici !imfocite!or anergice& dar ne vom opri asupra caractere!or func(iona!eK / scderea expresiei de mo!ecu!e ICR& creterea turn over/u!ui acestor mo!ecu!e / recrutarea tiro'in fosfata'e!or cu ro!u! de a diminua semna!i'area ICR 266

/ semna!e in+i itorii de !a mo!ecu!e de tip CIL:1 care competi(ionea' cu C)8= pentru !egarea mo!ecu!e!or stimu!atoare B5$ Este posi i! ca ce!u!e!e dendritice re'idente n organe !imfoide sau organe periferice s se af!e ntr/un stadiu imatur& exprimnd pu(ine mo!ecu!e B5$ %n !ipsa semna!u!ui costimu!ator& LI devin anergice$ 41 -eglatoare "LIR# au fost extensiv caracteri'ate fenotipic "C)1Y& C)8>Y& fox,4Y# i totui incomp!et func(iona!$ *unt formate prin recunoaterea antigene!or se!f in timus$ :c(iunea !or este periferic& unde au ro!u! de a comp!eta to!eran(a centra!$ :c(ionea' prinsecre(ia de IL/93 si IGD/b& cu ro! anti/inf!amator$ / secre(ia acestor mo!ecu!e !oc+ea' activarea i functia ce!u!e!or LI efector i a macrofage!or$ / une!e experimente demonstrea' in+i area :,C prin contact direct a LIR )ei acest su set este ce! mai ine studiat& s/au descris mai mu!te fenotipuri reg!atoare$ *e caut defecte de de'vo!tare a LIR in o!i autoimune precum )?9 ")ia et ?a+arat tip I# i *M "*c!ero' Mu!tip!#$ #poptoza repre'int& ntr/o defini(ie simp!ist& 6moartea ce!u!ar programat7$ :cest proces este re'u!tatu! activrii unor pac+ete en'imatice comp!exe care duc !a fragmentarea :);/u!ui i digestia proteine!or ce!u!are& cu men(iunea important c membrana citoplasmatic rm%ne intact$ Limfocite!e I care recunosc mo!ecu!e antigene proprii sau sunt expuse pentru !ung timp !a un anumit antigen mor prin apopto'$ Ci!e ioc+imice care induc apopto'a suntK , Calea 2itocondrial 9Bim7 Limfocite!e I care recunosc antigene fr costimu!are sau n a sen(a inf!ama(iei activea' un rspuns pro/ apoptotic& prin proteina Bim "mem r a fami!iei Bc!/8#$ Mo!ecu!e af!ate in mem rana mitocondria!& reg!ea' sta i!itatea acesteia$ :ceste mo!ecu!e au diverse ro!uri& fiind pro/ si anti/apoptotice& ct i mo!ecu!e sen'or pentru diveri stresori$ Citocromu! C este sec+estrat n mod norma! n interioru! mitocondriei& iar e!i erarea sa n citop!asm este mediat de cana!e sensi i!e !a mo!ecu!e!e pro/apoptotice de tip BaxJBaA$ Citocromu! C -oac un ro! important& ca marAer a! desta i!i'rii mem ranei mitocondria!e i activator a! caspa'e!or$ Mo!ecu!e precum Bc! i Bc!/P L au ro!u! de a sta i!i'a cana!e!e mitocondria!e& avnd astfe! ro! anti/apoptotic$ , Calea /eceptorilor 2or"ii 9.as,.as57 *timu!area repetat a LI conduce !a co/expresia unor receptori care& activa(i& induc apopto'a$ %n LI C)1Y& receptoru! imp!icat n inducerea apopto'ei este numit Das "C)<>#$ :cesta este mem ru a fami!iei I;D i con(ine& n por(iunea intrace!u!ar domenii specia!i'ate care traduc semna!e pro/ apoptotice$ )e men(ionat c DasL este o mo!ecu! cvasi/u icuitar exprimat& contri uind !a men(inerea to!eran(ei V interac(iunea LI C)=Y cu M0C I de pe (esuturi& n !ipsa citoAine!or de !a LI C)1Y duce !a dominan(a re!ativ a semna!e!or transmise de Das$ Irimeri'area Das duce !a inducerea programu!ui pro/ apoptotic prin activarea unor serin/protea'e numite caspaze$ :cestea induc degradarea proteine!or intrace!u!are i fragmentarea :);$ )ei caspa'e!e pot induce apopto'a separat& ce!e doua mecanisme se autopoten(ea'$ Caspa'a = activea' mo!ecu!a Bid care activea' i ca!ea mitocondria! de apopto'$ "Digura 4# 267

Digura 4$ *c+ema repre'int cascade!e intracitop!asmatice care conduc !a activarea programu!ui apoptotic i punctu! de intersec(ie repre'etat de Caspa'a = i Bid$

25$ ($ 1olerana 4imfocitelor 5 25$ ($ 1$ 1olerana 45 0entral

:semntor LI& tolerana central a 45 este indus atunci cnd !imfocite!e imature& recunosc cu afinitate mare un antigen$ )iferen(a const n faptu! c aceste antigene sunt de o icei circu!ante n snge i se !eag direct de BCR "B Cell /eceptor#$ 3ditarea 50- repre'int un mecanism specific de to!eran( a !imfocite!or B$ Mecanismu! imp!ic reactivarea unor en'ime "R:G9 i R:G8# ducnd !a rearan-area genelor [7 i formarea imunog!o u!ine cu o nou specificitate$ :cest proces este cu att mai intens cu ct semna!u! este mai puternic "!egare mu!tiva!ent#$ ,rocesu! de editare BCR este un important mecanism de prevenire a apari(iei de c!one LB auto/reactive$ )ac editarea d gre i LB continu s recunoasca un antigen propriu& se induce apoptoza$ En semna! mai putin putenic duce !a insta!area anergiei$

268

Digura 1$ *c+em a mecanisme!or imp!icate n to!eran(a !imfocite!or B& centra! i periferic$ *copu! unui rspuns imun ine/reg!ementat este s apere ga'da de patogeni& fr a cau'a distrugeri (esuturi!or organismu!ui$

25$ ($ 2$ 1olerana 45 "eriferic

deK / :nergie / :popto' V interac(iunea Das / DasL de pe LI+ antigen/specifice / Exc!u'ie fo!icu!ar V un a!t mecanism LB/specific$ Limfocite!e B care recunosc un antigen propriu au pu(ine mo!ecu!e CPCR>& care n mod norma! g+idea' !imfocite!e B n 'ona fo!icu!ar a nodu!u!ui !imfatic$ %n mediu extrafo!icu!ar& LB nu primesc suficiente semna!e de supravie(uire$ *copu! unui rspuns imun ine/reg!ementat este s apere ga'da de patogeni& fr a cau'a distrugeri (esuturi!or organismu!ui$ Mecanisme!e imp!icate sunt asemntoare& fiind repre'entate

25$ 5$ 1olerana imunologic n sarcin

O condi(ie specia! o repre'int inducerea to!eran(ei n cadru! perioadei gesta(iona!e$ */a demonstrat c& n trimestru! second& 83/8>X din LI din sp!in au un fenotip ILR& iar nive!u! de IGD/b este crescut$ :ceste popu!a(ii Ireg revin !a norma! !a scurt timp dup nc+eierea sarcinii$ Contro!u! acestui status imun pare sistemic& ntruct pierderea sarcinii duce !a revenirea !a statusu! imun norma! R9S$ Incu area cu!turi!or sp!enice cu a!o/antigeni& a dus

269

!a o activare s!a R8S$ %n timpu! sarcinii& timusu! produce cantit(i mari de !imfopoietin& ce face ca ce!u!e!e dendritice p!acentare s transforme LI C)1Y n fenotip C)8>Y fox,4Y& capa i!e de secre(ia IL/93 R4S$

25$ 8$ ;prirea rspunsului imun

,n acum am discutat despre mecanisme!e prin care sistemu! imun devine neresponsiv fa( de auto/ antigene!e expuse de (esuturi!e proprii$ Men(inerea re!ativ constant a numru!ui de !imfocite n fa(a numeroase!or stimu!ri antigenice ntmpinate de individ este o component vita! pentru men(inerea +omeosta'iei$ "Digura >#

Digura >$ *c+em a fa'e!or rspunsu!ui imun& cu expansiunea c!ona! i contrac(ia !imfocitar$ Rspunsu! imun este auto,limitat& sc'nd n intensitate pe msur ce antigene!e imp!icate n dec!anarea sa sunt e!iminate$ :stfe!& se revine !a un status de a' a! sistem!ui imun& care devine pregtit de o nou ncercare antigenic$ :popto'a i inactivarea !imfocite!or sunt mecanisme!e principa!e imp!icate n +omeosta'ia rspunsu!ui imun& astfe! nct organismu! poate s fa( !a generarea expansiunea c!ona! din cadru! stimu!rii rspunsu!ui imun$ ,ro!iferri!e anar+ice a!e !imfocite!or sunt nt!nite n cadru! lim!oamelor& cu consecin(e grave$ %n urma e!iminrii antigene!or& !imfocite!e sufer o fa' de contrac(ie& n care ma-oritatea ce!u!e!or care rspund !a stimu!u! antigenic sunt pierdute$ Da'a de contrac(ie este n principa! datorat mor(ii programate a !imfocite!or& care& n !ipsa semna!e!or de supravie(uire din mediu& activea' un program apoptotic$ :ntigene!e& semna!e!e costimu!atoarea i citoAine!e de'vo!tate n focaru! inf!amator au ca func(ie !ocarea semna!e!or pro/apoptotice i permit supravie(uirea !imfocite!or atta timp ct provocarea antigenic 270

exist$ *e consider c ma-oritatea c!one!or generate n fa'a de expansiune sunt sortite a deveni lim!ocite,e!ector& cu via( scurt$ *pre deose ire de !imfocite!e/efector& n cadru! rspunsu!ui imun se generea' i lim!ocitele,memorie$ :cestea sunt si!en(ioase din punct de vedere func(iona! i au o via( !ung& fiind capa i!e s rspund repede n ca'u! nt!nirii antigenu!ui fa( de care sunt sensi i!e$ CLI:/1 ncepe s fie exprimat n cantit(i mari dup 4/1 'i!e de !a activarea !imfocitar$ :stfe!& este posi i! ca CIL:/1 s -oace ro!u! unui stimu! fi'io!ogic de oprire a sistemu!ui imun$ :ceast mo!ecu! competi(ion' direct cu C)8= pentru a se !ega de B5 de pe :,C " !ocarea semna!u!ui costimu!ator#$ En a!t mecanism de ac(iune ! repre'int recrutarea de fosfata'e& care defosfori!ea' regiuni!e II:M a!e C)4 i {& !ocnd semna!u! ICR$ :!te mo!ecu!e de in+i are a rspunsu!ui imun au fost descrise& dintre ce!e mai studiate fiind ,)/9$ "Digura 2#

Digura 2$ In+i i(ia semna!e!or B5 i ICR prin exprimarea n numr mare a CIL:1 !a cteva 'i!e de !a activarea !imfocitar$ #ntibodL feedbacA :nticorpii IgG in+i activarea !imfocite!or B prin formarea de comp!exe antigen/anticorp "C::# cu antigene po!iva!ente$ C:: se cup!ea'& prin por(iunea Dc a anticorpi!or cu receptoru! specific de pe !imfocite B& DcmRIIB "sau C)48#$ :ceti receptori con(in secven(e care& odat fosfori!ate& recrutea' fasfata'e "*0I,#$ ,rin !egarea simu!tan 271

Digura 5$ In+i i(ia semna!e!or activatoare prin comp!exe!e antigen/anticorp formate de interac(iunea anticorpi!or cu antigene po!iva!ente i receptori Dc specia!i$ Ena din consecin(e!e inf!ama(iei este fi ro'a tisu!ar$ %n !ipsa unei contro!ri -udicioase a semna!e!or ce ntre(in inf!ama(ia i rspunsu! imun& organismu! ar suferi !e'iuni induse de aceste mecanisme de aprare$ Ca urmare a citoAine!or secretate n focaru! inf!amator& fi ro !aste!e devin active meta o!ic& ducnd !a produc(ia i secre(ia de co!agen$ %n ca'u! inf!ama(iei moderate& ca cea nt!nit ntr/o stimu!are norma!e a sistemu!ui imun de ctre un agent patogen comun& fi ro'a este minim iar citoar+itec+tura i fi'io!ogia tisu!ar rmne fr consecin(e V un astfe! de grad de fi ro' este fi'io!ogic. n ca'u! inf!ama(iei severe sau cronice& fi ro'a este important i duce !a disfunc(ii organice profunde$ Enu! din mecanisme!e care rmn nc mu!t investigate sunt trans!a(ia epite!io/me'enc+ima! prin care& tot su inf!uen(a produi!or inf!amatorii& ce!u!e!e epite!ia!e trec n fi ro !ati sau miofi ro !ati care sunt responsa i!e de fi ro' R1S$ Este !esne de n(e!es c aceste modificri sunt cu att mai importante n organe!e parenc+imatoase ca p!mnu!& rinic+iu! i ficatu! n care epite!ii!e na!t/specia!i'ate au ro! foarte important$ ,ierderea masei epite!ia!e induce disfunc(ii severe a!e func(iei acestor organe$

25$ )$ "ovestire adevrat

)ei nu repre'int o metod terapeutic uti!i'at n tratamentu! o!i!or infec(ioase& tre uie recunoscut importan(a terapiei $Re(e!e!e imunoreg!atoare de'vo!tate n decursu! ontogene'ei organismu!ui sunt re'u!tatu! unei istorii comp!exe& marcat de repetate interac(iuni cu factori micro ia!i& re'u!tnd n comensa!ism de scurtJ!ung durat& sau infec(ie acutJcronicJ!atent$ 272

:ceast istorie a fost numit T iografia7 sistemu!ui imun& -ucnd un ro! n sntate i oa!$ microc!imatu! tumora! are efect de supresie asupra sistemu!ui imun$ Iotodat& tumori!e care dec!anea' un rspuns !imfocitic pronun(at au un fenotip mai !nd i un prognostic mai un$ Interac(iuni!e ce!u!e!or neop!a'ice cu sistemu! imun sunt extensive$ Ire uie readus n discu(ie efectu! carcinogen pe care ! poate avea inf!ama(ia cronic dar i anergia pe care o pre'int pacien(ii cu neop!asm activ$ Ci!e reg!atoare care in+i rspunsu! imuno!ogic n cancer sunt caracteri'ate din ce n ce mai ine& iar studiu! !or a dus !a descoperirea unor noi (inte terapeutice$ Ipi!imuma este un anticorp IgG9 monoc!ona! uman& care& datorit in+i rii CIL:/1& are ro! n activarea imunit(ii anti/tumora!e$ *tudii de fa'a 8 au fost de-a efectuate& fo!osind Ipi!imuma att n monoterapie ct i mpreun cu a!(i agen(i "inc!usiv a!te vaccinuri anticanceroase#$ En studiu mu!ticentric& randomi'at pu !icat de curnd& a imp!icat trei ra(e de tratament V Ipi!imuma YGp933 J Gp933 monoterapie J Ipi!imuma monoterapie$ Gp933 este o protein men!anosoma!& ce i/a dovedit eficacitatea prin m unt(irea rspunsu! n pacien(ii trata(i cu do'e mari de inter!euAin/8$ */a demonstrat astfe!& pentru prima oar ntr/un studiu randomi'at& c Ipi!imuma & singur sau n com ina(ie cu Gp933& a m unt(it supravie(uirea pacien(i!or cu me!anom ma!ign metastatic& comparnd cu cei ce au primit monoterapie cu Gp933$ Este pentru prima oar cnd o terapie m unt(ete supravie(uirea pacien(i!or cu me!anom metasta'at$ )atorit efecte!or de derepresare a sistemu!ui imun& aceast terapie poate prea re!ativ nespecific$ Efecte!e adverse serioase "inc!usiv necro'a +epatic fu!minant#& dei pot fi tratate cu do'e mari de corticosteroi'i& pun pro !eme$ *uccesu! nregistrat de Ipi!imuma de'vo!t un cadru conceptua! pentru continuarea studii!or fo!osind imunomodu!atoare "de orice form# n oa!a neop!a'ic$ Gaccinarea cu ce!u!e neop!a'ice ntregi& sau antigene specifice& cu )C/uri ncrcate cu antigene specifice sau autotransfu'ia cu !imfocite I anti/me!anom activate i expansionate in &itro& toate au poten(ia! de a fi fo!osite n arsena!u! mpotriva me!anomu!ui ma!ign$

28$ 7iagnosticul n bolile infecioase O prima parte 28$ 1$ Introducere$ -elevana diagnosticului n bolile infecioase
n o!i!e infec(ioase "numite de ctre unii autori i o!i transmisi i!e. transmisibile sunt *ns $i maladiile genetice !r a !i *n acela$i timp $i in!ec"ioase # diagnosticu! are o importan( considera i! "uneori decisiv& inf!uen(nd n mod direct prognosticu!#$ )e sta i!irea corect i precoce a diagnosticu!ui pot depinde att sa!vareaJvindecareaJm untirea strii de sntate a o!navu!ui& ct i succesu! msuri!or de prevenireJprofi!axie care tre uie ini(iate ct mai rapid posi i!& pentru a prentmpina de'vo!tarea unui eventua! focar epidemic "izbucnire epidemic& 6out reaA7# sau c+iar a unei epidemii$ )e exemp!u& ignorarea primu!ui ca' a! unei o!i infec(ioase grave "+o!er& fe r tifoid& difterie& meningit meningococic etc$# poate avea consecin(e c!inice i epidemio!ogice foarte importante$ 273

%n prima parte a manua!u!ui am pre'entat date!e de a'& necesare oricrui diagnostic micro io!ogic "direct sau indirect#$ :vnd !a a' aceste cunotin(e& n partea specia! vom a orda fiecare gen n parte& urmrind o serie de no(iuni pe o sc+em asemntoare "de menionat c acest sti! poate fi uti! indiferent de etio!ogia acterian& fungic& para'itar sau vira!& cu anumite particu!arit i#$ )orim s su !iniem c n 7viaa rea!7& pe msura acumu!rii cunotine!or i experienei n practica de 'i cu 'i& fiecare va putea s a-ung !a o moda!itate de a ordare optim$ %n fiecare capito! vom exemp!ifica modu! n care se poate face diagnosticu! de !a orator& fo!osind o sc+em genera! de diagnostic "pre'entat n capito!u! 85# pentru infec(ii!e produse de principa!e!e microorganisme studiate$ Considerm c uti!i'area n mod repetat a unei sc+eme c!are permite o mai un fixare a cunotin(e!or precum i atingerea o iectivu!ui sta i!itK re(inerea unor principii uti!e& indiferent de specia!itatea care a fost J va fi a!eas u!terior$ Micro io!ogia este& dup prerea noastr& o tiin( cu foarte mare ap!ica i!itate practic$ E!emente!e de a' a!e micro io!ogiei sunt necesare i uti!e pentru to(i cei imp!ica(i n sistemu! sanitar. cunoaterea acestor e!emente de a' ar putea preveni o serie de anoma!ii i erori care uneori sunt de'astruoase "aa cum s/a ntmp!at spre exemp!u ntr/o maternitate n care o serie de nou/nscu(i au decedat datorit unor infec(ii de spita!Jnosocomia!e#$

28$ 2$ 0onte9tul actual

)ac n urm cu circa 13 de ani& !a nive! interna(iona! a nceput s se considere "n mod a so!ut eronat# c pro !eme!e !egate de o!i!e infec(ioase sunt din ce n ce mai pu(in importante "eroare care a creat inc mai creeaz probleme n sntatea public !a nive! na(iona! i interna(iona!#& n u!timii 94/ 91 ani "n specia! ncepnd cu anu! 9<<=# s/a dovedit& concret& c o!i!or infec ioase tre uie s !i se re/ acorde importan(a cuvenit$ %n opinia noastr& referina n domeniu este repre'entat de ctre )ECI?I: 899<J<=JCE : ,:RL:ME;IELEI EERO,E:; I : CO;*ILIELEI din 81 septem rie 9<<=& de creare a unei reele de supraveg!ere epidemiologic i control al bolilor infecioaseNtransmisibile n 0omunitate& a crei traducere n !im a romn poate fi examinat !a +ttpKJJeur/!ex$europa$euJLexEri*ervJLexEri*erv$doF uri]CO;*LEGK9<<=)899<K8335988=KROK,)D ,ornind de !a aceast )ECI?IE au fost e!a orate numeroase acte normative n domeniu iar fonduri!e a!ocate au sporit su stan(ia!& ncercnd s se 6vindece7 situa(ia !a care se a-unsese datorit erori!or fcute anterior$ Ni n (ara noastr& preocuparea fa( de sntatea pu !ic n genera! i fa( de micro io!ogia n sntatea pu !ic n mod particu!ar a crescut ncepnd cu anu! 9<<5& c+iar nainte ca prime!e deci'ii i directive a!e EE s apar i s fie pu !icate n documente!e oficia!e$ :stfe!& activitatea desfurat n domeniu! reforme!or pentru sntatea pu !ic n Romnia a fost n acea perioad& din acest punct de vedere& destu! de aproape de reforma care a avut !oc n restu! EE$ )iferite!e proiecte i programe ini(iate n specia! n perioada 9<<5/8333 "ini(ia! n co!a orare cu C)C&

274

:t!anta& G: i OM*& Copen+aga sau OM*& Geneva# i/au gsit concreti'area n ap!icarea unor msuri cu mare importan( !a nive! na(iona!K rea i!itarea centre!or de referin( pentru micro io!ogie&

reforma sistemu!ui de supraveg+ere a tu ercu!o'ei&

adaptarea !a standarde interna(iona!e a sistemu!ui de diagnostic& prevenire i contro! pentru o!i!e cu transmitere sexua!& men(inerea !a un nive! corespun'tor a imuni'ri!or pentru a preveni o!i!e preveni i!e prin vaccinare& inc!uderea Romniei n sistemu! de pregtire n scopu! supraveg+erii o!i!or infec ioase !a nive! european etc$ Iotui& dorim s su !iniem faptu! c prima ncercare "reuit# pentru reforma sistemu!ui de supraveg+ere a o!i!or infec(ioase a fost nregistrat n perioada 9<<3/9<<9$ 3c!ipa format atunci& ec+ip care a nceput adevrata supraveg!ere pentru sntatea public & a fost din pcate distrus n anu! 9<<8& artnd nc o dat inf!uen(a negativ a po!iticu!ui n sntate$ )in anu! 9<<< Romnia face parte "ca mem ru fondator# din Re(eaua de supraveg+ere a o!i!or transmisi i!e n Ba!cani$ %n anu! 8333& a fost organi'at una dintre ce!e mai importante nt!niri cu scopu! armoni'rii supraveg+erii o!i!or infec(ioase n Europa "Consensus Meeting on *urvei!!ance of Infectious )iseases& Grottaferrata& Ita!ia& 5 apri!e 8333#$ ,re'entarea pe care unu! dintre coordonatorii pre'entu!ui vo!um a fcut/o cu acest pri!e-& discu(ii!e care au urmat n 6ate!iere de !ucru7& nt!niri!e cu factori de deci'ie ai Organi'a(iei Mondia!e a *nt(ii& ini(iativa organi'rii unei re(e!e de supraveg+ere a o!i!or infecioaseJtransmisi i!e n (ri!e din Europa Centra! i de Est "nt!nire p!enar pe care am organi'at/o n decem rie 8333& !a Bucureti& prima i singura de acest nive! n perioada 9<<3/8335& neega!at pn n pre'ent# au dus !a construirea unui proiect de reform n domeniu! supraveg+erii o!i!or transmisi i!e cu spri-in european ",+are# pe care !/am gndit n perioada mai/octom rie 8333& !/am scris n perioada octom rie/noiem rie 8333 "a-utat pentru fina!i'are de co!egii de !a )irec(ia de Integrare European i ,rograme de *ntate din Ministeru! *nt(ii# i care a fost apro at !a 6data istoric7 de 91 noiem rie 8333$ Dinan(area a fost de circa > mi!ioane EER "circa 1 mi!ioane EER fonduri neram ursa i!e& ,+are#$ Imp!ementarea fonduri!or pe care !e/am ctigat n anu! 8333 a avut !oc n perioada 8334/8331& dup opinia noastr mai tr'iu dect a fost ca'u! i cu o performan( mai sc'ut n compara(ie cu cea care ar fi fost atins de ec+ipa condus "n perioada 9<<</8333# de unu! dintre coordonatorii pre'entu!ui manua!& n ace!ai timp autoru! proiectu!ui$ C+iar dac repre'int msuri pentru prevenirea unor ma!adii vira!e "i nu acteriene sau fungice#& vom mai aminti& dintre msuri!e !uate n u!timii ani& m unt(irea programu!ui de vaccinare mpotriva infec(ii!or cu virusu! +epatitei B& n anu! 9<<<$ Gaccinarea nou/nscu(i!or avea de-a o 6vec+ime7 de 1 ani& dar n 9<<<& prin po!itica dus n domeniu! snt(ii pu !ice& a fost inc!us i vaccinarea copii!or din c!asa a III/a& vaccinarea tuturor e!evi!or din anu! I de !a co!i!e sanitare post!icea!e i respectiv a studen(i!or din anu! I din facu!t(i!e de medicin i stomato!ogie$ E!terior& co+orte!e de copii vaccina(i 6apropiindu/se7& a nceput vaccinarea tineri!or af!a(i n c!asa a PII/a i astfe!& nu numai viitorii medici sau asisten(i medica!i au eneficiat i eneficia' de aceast metod profi!actic$ ,o!itica de vaccinare a permis ca n numai 275

c(iva ani& un mare numr de genera(ii de copii i tineri s fie vaccinate fa( de o infec(ie care devenise endemic !a nive!u! ani!or f<3$ )ac pn n anii 8333 au existat foarte une re!aii de co!a orare cu OM* i C)C& :t!anta& acum principa!a co!a orare are !oc cu EC)C& *tocA+o!m$ Ba'e!e re!a(ii!or cu EC)C au fost puse n perioada 833>/8335& att n misiuni comune Rinvestigarea i' ucniri!or epidemice de grip aviar& eva!uarea epidemiei de ru-eo! "datorat acumulrii de persoane susceptibile n perioada 8339/8331#& eva!uarea sistemu!ui de supraveg+ere a! o!i!or infec(ioase n genera! i a! infec(ii!or cu transmitere sexua! n particu!ar etc$S& ct i prin participarea exper(i!or romni !a ntruniri interna(iona!e pe teme micro io!ogice sau epidemio!ogice$ Odat cu integrarea Romniei n EE a devenit posi i! i pregtirea specia!iti!or romni& prin inc!uderea Romniei n sistemu! de pregtire n scopu! supraveg+erii o!i!or infec ioase !a nive! european& participarea "ncepnd cu anu! 8335# ca mem ru cu dep!ine drepturi n re(e!e!e europene privind supraveg+erea o!i!or infec(ioase& n re(e!e!e care discut viitoru! micro io!ogiei sau epidemio!ogiei !a nive! european etc$ %ncepnd cu anu! 8335& cet(enii romni pot participa i particip !a modu!u! comp!et de pregtire n domeniu! epidemio!ogiei& !a nive! european "European ,rogramme for Intervention Epidemio!ogB Iraining& E,IEI#$ Diecare dintre aspecte!e men(ionate are o strns !egtur att cu micro io!ogia& ct i cu sntatea pu !ic i merit a fi cunoscute att de ctre medicii ct i de viitorii medici care activea' n sistemu! sanitar romnesc sau !a nive! european$

2)$ 7iagnosticul n bolile infecioase O partea a 2-a 2)$ 1$ -ecomandri cu privire la diagnosticul integrat> n bolile infecioase
Cu toate c n primii ani de studiu este a ordat n mod specia! partea micro io!ogic " acterio!ogic& viruso!ogic& para'ito!ogic& mico!ogic# a diagnosticu!ui& este strict necesar s men(ionm c e9amenul clinic i pstreaz valoarea n totalitate$ Orice investiga(ie de !a orator este precedat de studierea e!emente!or c!inice& u!terior discu(iei cu pacientu! sau apar(intorii acestuia "anamne'#$ Dr un examen c!inic aprofundat i fr eva!uarea 'i!nic a evo!u(iei din punct de vedere c!inic i parac!inic a o!ii& nici !a oratoru! de micro io!ogie modern nu poate fi uti!i'at !a nive!u! posi i!it(i!or actua!e$ )orim s su !iniem faptu! c n scopu! diagnosticrii o!i!or infec(ioase au fost puse !a punct numeroase te+nici de !a orator& metode parac!inice& precise i o iective& dar uti!itatea !or este maxim atunci cnd re'u!tate!e sunt interpretate n contextu! c!inic i epidemio!ogic$ :a cum am mai men(ionat i anterior& colaborarea i sta i!irea unei ec!ipe interdisciplinare repre'int un de'iderat esen(ia!& (inta fina! fiind repre'entat de vindecarea pacientu!ui i prevenirea apari(iei unor ca'uri secundare$ Investigarea i documentarea o!i!or infec(ioase i!ustrea' prin exce!en( principiu! 6trepiedu!ui diagnostic7& date!e de anamne' servind !a orientarea examenu!ui c!inic o iectiv& care !a rndu! su 276

direc(ionea' investiga(ii!e parac!inice de !a orator& imagistice $a$ astfe! nct ta !ou! unitar necesar demersu!ui diagnostic poate fi rea!i'at prin coro orarea date!or extrase prin toate ce!e trei metode$ %n diagnosticu! o!i!or infec(ioase tre uie respectate urmtoare!e regu!iK 9$ Cu!egerea date!or repre'int de mu!te ori o urgen(. tre uie rea!i'at c?t mai cur?nd posibil$ Ioate date!e necesare diagnosticrii unei o!i infec(ioase "c!inice& parac!inice i de !a orator# tre uie o (inute ct mai rapid& c+iar n prima or dup !uarea n eviden( a o!navu!ui$ :namne'a i 6istoricu! o!ii7 tre uie s fie rea!i'ate riguros& de fiecare dat "c+iar i atunci& sau mai a!es atunci cnd situa(ia pare s fie asemntoare cu o situa(ie 6cunoscut7 / interpretarea datelor sub form de GablonH reprezint un mare risch#$ *pre exemp!u& succesu! sau insuccesu! terapeutic n meningite!e sau n endocardite!e acteriene depinde de fiecare or& ctigat sau pierdut$ %n ca'u! apari(iei unui ca' de +o!er& !ipsa o (inerii informa(ii!or necesare "anamnestice#& !ipsa orientrii ctre ipote'a diagnostic& !ipsa reco!trii& examinrii coprocitogramei "e!ement esen(ia! ] !ipsa !eucocite!or# i nsmn(rii produsu!ui pato!ogic pe ap peptonat a!ca!in vor putea crea pro !eme att pentru pacientu! respectiv "evo!u(ia putnd fi sever n !ipsa instituirii rapide a msuri!or de re/ec+i!i rare +idro/e!ectro!itic# ct i din punct de vedere a! diseminrii infec(iei "9# "de ex$ n ca'u! n care aceast situa(ie ar aprea n )e!ta )unrii& n condi(ii igienico/sanitare precare#$ 8$ 7atele o (inute n vederea diagnosticu!ui trebuie privite ca un tot unitar . diagnosticu! de oa! infec(ioas tre uie s re'u!te din tota!itatea date!or c!inice i a ce!or de !a orator considerate i interpretate unitar$ ;u pot fi a so!uti'ate nici posi i!it(i!e c!inice i nici ce!e a!e !a oratoru!ui$ Metode!e de !a orator& !uate separat& nu permit punerea diagnosticu!ui& dar executarea corect a manopere!or de !a orator repre'int o condi(ie sine qua non pentru un diagnostic corect i uti!$ Este deose it de important ca& n momentu! n care !um n ca!cu! un diagnostic din sfera o!i!or infec(ioase& s nu exc!udem i a!te etio!ogii posi i!e$ )e exemp!u& o pacient n vrst de >9 de ani se pre'int pentru apari(ia recent a unor !e'iuni eritematoase "Digura nr$ 9#$ )ate din aname' "tratament cu etoricoxi # core!ate cu !ipsa dece!rii a!tor !e'iuni simi!are !a examenu! c!inic o iectiv& au condus ctre diagnosticu! de eritem fix V reac(ie advers rar !a administrarea de etoricoxi "8#$ :cest ca' i!ustrea' ponderea date!or anamnestice n formu!area unei ipote'e diagnostice$ 4$ Este indispensa i! s se sta i!easc diagnosticul etiologic n toate ma!adii!e infec(ioase& nso(it de testarea sensibilitii la medicamentele antimicrobiene pentru tu!pina i'o!at& avnd n vedere uti!itatea i importan(a tratamentu!ui antimicro ian& precum i actua!itatea pro !ematicii referitoare !a re'isten(a !a anti iotice i c+imioterapice "4#$ :namne'a tre uie rea!i'at cu riguro'itate. aprecierea statusu!ui imuno!ogic poate avea o contri u(ie esen(ia!. efectuarea unui examen c!inic minu(ios constituie o a!t condi(ie a unui diagnostic comp!et$ ,entru medic "dar i pentru pacient# contea' toate date!e o (inute prin examenu! o iectiv. nici un e!ement nu tre uie neg!i-atK / faciesu! o!navu!ui "facies ] aspect caracteristic& core!at cu oa!a de care sufer o anumit persoan#& postura i une!e aspecte particu!are. / fe raJcur a termic "cu toate caracteristici!e ei#. tre uie fo!osit termometri'area i nu 6sen'a(ia de fe r7 "ve'i i su capito!u! 81$9$#. / modificri!e aprute !a nive!u! mucoase!or i !a nive! tegumentar. / semne!e de insuficien( respiratorie acut. / semne!e care re!ev un de'ec+i!i ru +idro/e!ectro!itic i acido/ a'ic. 277

/ modificri!e neuro!ogice i %n interpretarea cur ei termice& este important s eva!um urmatoare!e aspecteK magnitudinea fe rei&

psi+ice

etc$

frecven(a i durata episoade!or fe ri!e& recuren(a acestor episoade "cuJfr periodicitate#& re!a(ia dintre pu!s i temperatur i patternu! de remisie a episoade!or fe ri!e "1# etc$

:dministrarea de anti iotice iJsau antipiretice poate a!tera aspectu! cur ei termice ">#& dar cu toate acestea& n ca'uri!e tipice& este important de dece!at pre'en(a unor pattern/uri fe ri!e aa/'ise 6c!asice7$ )e exemp!u& fe ra ter(iar se suprapune peste cic!u! de reproducere asexuat a! Plasmodium !alciparum& P. &i&a'& P. o&ale pe cnd fe ra cuaternar este na!t sugestiv pentru P. malariae"2#$ Iotodat& fe ra continu poate fi nt!nit n pato!ogii!e de etio!ogie ricAettsian iar un pattern ifa'ic poate semna!a fe ra )engue ">#$ 1$ &olosirea corect a datelor care pot fi oferite de ctre !a orator constituie un a!t aspect foarte important$ Este necesar ca fiecare medic c!inician s tie ce ana!i'e s so!icite& ce produse se reco!tea' de !a o!nav& cnd i cum s !e reco!te'e& cum s !e expedie'e J pregteasc pentru expediere ctre !a orator$ *unt de men(ionat i re(inut urmtoare!e regu!iK / produse!e se reco!tea' nainte de administrarea tratamentu!ui antimicro ian. / se trimite !a oratoru!ui o cantitate suficient de produs pentru examinat. / produsu! trimis tre uie s fie repre'entativ pentru oa!a respectiv "de exemp!u& sput i nu sa!iv n infec(ii!e respiratorii inferioare#. / produsu! tre uie reco!tat n perioada n care pro a i!itatea dece!rii agentu!ui etiopatogen este maxim "de exemp!u& reco!tarea pentru +emocu!turi se face& pe ct posi i!& n timpu! unui episod fe ri!#. / produsu! examinat nu tre uie contaminat cu a!(i germeni n cursu! reco!trii sau a! transportu!ui "reco!tare i transport n condi(ii aseptice# "5#. / expedierea ctre !a orator se face n condi(ii!e de conservare cerute pentru fiecare produs n parte "tre uie s existe recomandri specifice& n deta!iu& !a ndemna medici!or#. / se so!icit examinarea imediat a produse!or transmise ctre !a orator. / se urmrete& n timp& apari(ia re'u!tate!or i 6se (ine !egtura7 cu co!egii din !a orator$ %ns& pentru ca date!e de !a orator s fie corecte este strict necesar respectarea unei anumite conduite n !a orator& uti!i'area -udicioas a diferite!or aparate i ec+ipamente de !a orator i imp!ementarea contro!u!ui de ca!itate "intern i extern# "a se vedea anexa nr$ >#$ >$ Ire uie s existe o colaborare strns i continu ntre c!inician i specia!istu! de !a orator$ Este necesar o informare "care s inc!ud aspecte re'u!tate n urma anamne'ei i e!emente c!inice# a medicu!ui de !a orator fcut de ctre c!inician "direct sau ce! pu(in prin te!efon# pentru orientarea cercetri!or n !a orator i pentru a!egerea ce!or mai une metode de identificare a agentu!ui etio!ogic$ %n ace!ai timp& !a oratoru! informea' c!inicianu! pe parcurs n !egtur cu date!e pre!iminare o (inute$ %n cadru! examene!or de !a orator& un !oc prioritar este ocupat de diagnosticu! micro io!ogic " acterio!ogic i J sau imuno!ogic#& care va fi pre'entat n continuare$ ,e scurt vor mai fi notate cteva a!te date referitoare "examene parac!inice& uti!e n diagnosticu! o!i!or infec(ioase#$ 7iagnosticul citologicK const n punerea n eviden( a unor aspecte ce!u!are caracteristice& uti!i'nd un materia! pre!evat de !a o!nav "ex$ din !e'iuni tegumentare sau amprente de !a nive!u! mucoase!or#$ *pre 278

exemp!u& citodiagnosticu! revrsate!or p!eura!e i a! !ic+idu!ui cefa!ora+idian poate aduce date pre(ioase pentru e!ucidarea etio!ogiei unei p!eure'ii i respectiv a unei meningite$ 7iagnosticul !istologicK prin iopsii "reco!tate prin te+nic c+irurgica!# sau prin punc(ii/ iopsii a!e diferite!or organe "ficat& rinic+i& p!mn& gang!ioni !imfatici& fragmente vascu!are& mucoas digestiv sau respiratorie# se pun n eviden( modificri structura!e caracteristice& determinate de ac(iunea agentu!ui patogen$ =etodele de laborator nespecificeK n diagnosticu! o!i!or infec(ioase sunt uti!e informa(ii!e o (inute prin ana!i'a va!orii +emogramei& !eucogramei "cu modificri destu! de caracteristice n anumite situa(ii#& vite'ei de sedimentare a +ematii!or& teste!or de disproteinemie& teste!or en'imatice& proteinei C reactive " eta/g!o u!in care nu se gsete n seru! norma!& aprnd numai n afec(iuni inf!amatorii& neop!asme i n procese necrotice#& a!tor teste de inf!ama(ie "reactan(i de fa' acut# etc$ #lte metode paracliniceK examenu! radio!ogic poate furni'a date de va!oare pentru o!i!e infec(ioase cu participare pu!monar "pneumonii vira!e& fe r c& pneumonie pneumococic etc#$ *e mai pot fo!osi rectosigmoidoscopia& e!ectroencefa!ografia& e!ectrocardiografia& diferite determinri ioc+imice& examene ofta!mo!ogice& scintigrafia& ecografia& tomografia computeri'at& re'onan(a magnetic nuc!ear$

2)$ 2$ Sc!ema general a diagnosticului microbiologic

)iagnosticu! de !a orator n micro io!ogie poate fi un diagnostic acterio!ogic sau mico!ogic "direct#& un diagnostic imuno!ogic "indirect# sau o com ina(ie a ce!or dou variante men(ionate$ :a cum am men(ionat& n continuare dorim s pre'entm etape!e principa!e a!e diagnosticu!ui micro io!ogic " acterio!ogic& mico!ogic& imuno!ogic#& structur pe care urmea' s discutm& concret& diferite situa(ii n cadru! capito!e!or care urmea'$ %n ce!!a!t vo!um& atunci cnd vom discuta reco!tarea i transportu! produse!or& vom sinteti'a pentru une!e dintre aceste produse situa(ii!e posi i!e n momentu! n care nu avem 6n fa(7 un anumit gen sau o anumit specie ci produsu! din care vom i'o!a agentu! etio!ogic& ini(ia! presupus$

2)$ 2$ 1$ 7iagnosticul bacteriologic N micologic

de

laborator

)iagnosticu! de !a orator acterio!ogic J mico!ogic are mai mu!te etape& i anumeK 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu!ui s i se fi administrat anti iotice sau c+imioterapice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie& pre!evnd un anumit produs pato!ogic n func(ie de manifestarea c!inic n ca'u! respectiv& de exemp!u urin n ca'u! unei infec(ii urinare& materii feca!e n ca'u! di'enteriei& sput n ca'u! tu ercu!o'ei sau aspergi!o'ei& scuame n ca'u! unei mico'e cutanate superficia!e etc# "ve'i anexa nr$ 2#$ 8$ Examinarea macroscopic i microscopic a produsu!ui pato!ogic repre'int de mu!te ori o etap esen(ia!& care poate orienta paii urmtori$ ,entru examenu! microscopic se vor rea!i'a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# J Giemsa i respectiv Gram$ Este prefera i! s avem ntotdeauna ce! pu(in nc un frotiu "de re'erv#& n specia! n ca'u! n care produsu! pato!ogic este 6pre(ios7 "LCR&

279

produs reco!tat prin punc(ie/ iopsie etc#$ n ca'u! suspicionrii unei infec(ii mBco acteriene este necesar rea!i'area unui a! trei!ea frotiu& care se va co!ora ?ie+!/;ee!sen$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic& ini(ia! cu o iectivu! 13W pentru o ana!i' mai genera!& pentru sta i!irea cmpu!ui microscopic sau a 'onei 6de interes7& apoi cu o iectivu! de imersie$ *e notea' pre'en(a diferite!or ce!u!e "eventua! modificate fa( de norma!& 6 urate7 de microorganisme#& pre'en(a ce!u!e!or inf!amatorii "dovada reactivit(ii organismu!ui& ex$ !eucocite& surprin'nd eventua! fenomenu! de fagocito'#& precum i eventua!a pre'en( a microorganisme!or " acterii& !evuri& pseudofi!amente& mice!ii#& care va fi interpretat cu precau(ie& n contextu! dat$ C+iar dac examenu! microscopic este de ce!e mai mu!te ori un examen orientativ& tre uie rea!i'at de fiecare dat& cu riguro'itate& n anumite situa(ii putnd fi foarte important i foarte uti!$ :tunci cnd produsu! reco!tat este repre'entat de snge& urin sau materii feca!e& de regu! nu se rea!i'ea' frotiuri fixate i co!orate$ *pre exemp!u& n ca'u! materii!or feca!e& se va face o coprocitogram& un preparat proaspt "nativ# ntre !am i !ame!& cutndu/se n specia! pre'en(a !eucocite!or "dar i a unor structuri care pot da anumite informa(ii cu privire !a func(iona!itatea tractu!ui digestiv#$ %n ca'u! suspicionrii unei infec(ii urinare& se va rea!i'a un sediment urinar "dup centrifugarea urinei#& care se va examina ntre !am i !ame! n vederea aprecierii numru!ui de !eucocite pe cmp microscopic& n ca'u! n care acestea exist& n vederea aprecierii pre'en(ei unor ci!indri !eucocitari precum i a a!tor ce!u!e norma!e sau pato!ogice& a pre'en(ei unor e!emente fungice etc$& date care pot fi deose it de uti!e n vederea unui diagnostic corect i uti! pentru pacient$ %n ca'u! suspicionrii unei infec(ii micotice sunt uti!e att preparate!e proaspete "ex$ preparatu! montat n so!u(ie de HO0/g!icero! 93/83X#& frotiuri!e cu co!ora(ii 6negative7 "tu de India& nigro'in#& precum i frotiuri!e co!orate MaB/Gr|nCa!d/Giemsa sau Gram$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se va face n func(ie de situa(ie "medii!e i condi(ii!e de incu are se vor a!ege n func(ie de presupusu! microorganism pe care tre uie s/! i'o!m. spre ex$ n ca'u! n care infec(ia este produs de microorganisme strict anaero e& n !ipsa condi(ii!or anaero e de cu!tivare este imposi i! i'o!area agentu!ui etio!ogic#$ ,entru fungi tre uie uti!i'ate medii!e potrivite i o temperatur mai mic dect cea uti!i'at n ca'u! acterii!or$ Cu!tivarea se va rea!i'a n aa fe! nct s se poat o (ine co!onii i'o!ate "te+nica 6nsmn(rii n po!igon7# i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica$ 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK a# Caractere morfo!ogiceK se va rea!i'a un frotiu din co!onia i'o!at& frotiu care se va fixa i co!ora Gram sau ?ie+!/ ;ee!sen& dup ca'& i se va examina microscopic$ ,rin examinarea frotiuri!or se vor eviden(ia numai microorganisme cu form i tinctoria!itate simi!ar "n ca'u! germeni!or cu po!imorfism important& ex$ Proteus spp$& pe frotiu vom o serva aspecte morfo!ogice diferite "=#& de !a aspecte coco aci!are pn !a forme fi!amentoase#$ %n ca'u! !evuri!or& aspectu! este coco aci!ar& Gram/po'itiv& dar de dimensiuni mai mari$ # Caractere de cu!turK se vor examina co!onii!e i'o!ate aprute pe medii!e de cu!tur so!ide i care pot fi de tip * pentru ma-oritatea germeni!or studia(i inc!usiv pentru !evuri& de tip R n ca'u! Corynebacterium diphteriae& 2ycobacterium tuberculosisi Bacillus anthracis& de tip M n ca'u! acterii!or capsu!ate& de exemp!u 8lebsiella pneumoniae i respectiv un aspect pufos n ca'u! mucegaiuri!or"deta!ii privind aspecte!e co!onii!or micro iene sunt pre'entate n capito!e!e dedicate fiecrui gen n parte#$ c# Caractere ioc+imiceK acestea pot fi foarte variate de !a o specie micro ian !a a!ta i pot fi foarte uti!e spre exemp!u n ca'u! diferen(ierii entero acterii!or "introducerea n practic a 6medii!or mu!ti/test7 permite eva!uarea mai mu!tor caractere simu!tan& ex$ medii!e I*I& MIE& sisteme!e :,I etc#$ %n ca'u! fungi!or sunt uti!i'ate auxanograma sau 'imograma$ d# Caractere antigeniceK caractere!e antigenice vor fi examinate a'ndu/ne pe structura i antigenicitatea

280

microorganisme!or i pe specificitatea reac(ii!or antigen/anticorp$ Gom uti!i'a anticorpi cunoscu(i pentru a identifica antigene!e micro iene necunoscute$ *pre exemp!u& prin reac(ii de ag!utinare direct& pe !am& se pot identifica antigene!e i respectiv specii!e i tu!pini!e din genu! Shigella& Salmonella& Vibrio etc#$ Reac(ii de ag!utinare indirect se pot uti!i'a pentru detectarea n p$p$ a streptococi!or de grup : sau B etc$& pentru detectarea unor enterotoxine& pentru detectarea unor fungi " Cryptococcus neo!ormans& Candida albicans& Aspergillus spp$# etc$ e# Caractere de patogenitateK putem examina capacitatea unui microorganism de a e!a ora anumite su stan(e cu ro! n patogenitate "ex$ coagu!a'a produs de Staphylococcus aureus# sau infec(ia experimenta! a unui anima! de !a orator "ex$ i'o!area pneumococi!or de !a un pacient cu pneumonie dup inocu!area sputei !a oarece!e a! . n ca'u! n care n sput exist pneumococi& anima!u! va muri n 81/1= de ore& iar din snge!e !ui se va i'o!a o 6cu!tur pur7 de Streptococcus pneumoniae#$ f# *ensi i!itatea !a un anumit acteriofag specific "!i'otipie#. g# :!te caractere "identificate de ex$ prin metode a!e io!ogiei mo!ecu!are sau a!te metode moderne# "ve'i anexa nr$ 5#$ >$ :nti iograma i respectiv antifungigrama "testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice anti acteriene i antifungice& n vederea sta i!irii tratamentu!ui# se rea!i'ea' de o icei prin metode difu'imetrice$ %n ca'u! unor infec(ii grave& anti iograma difu'imetric tre uie s fie comp!etat de determinarea concentra(iei minime in+i itorii "CMI# i respectiv actericide "CMB#$ %n infec(ii grave& cu poten(ia! fata!& poate fi necesar determinarea nive!u!ui de eficien( pentru anti ioticu! uti!i'at& respectiv sta i!irea nive!u! de eficien( in+i itorie ";EI# i nive!u!ui de eficien( actericid ";EB# "ve'i i capito!u! 5#$

2)$ 2$ 2$ 7iagnosticul de laborator imunologic poate fi serologic i N sau imunobiologic$

85$ 8$ 8$ 9$ %n cadru! diagnosticu!ui de !a orator sero!ogic se va determina pre'en(a "sau se va dovedi a sen(a# anticorpi!or& n seru! pacientu!ui investigat& uti!i'nd antigene cunoscute$ %n diagnosticu! sero!ogic ne a'm pe specificitatea reac(ii!or antigen/anticorp i uti!i'nd diferite te+nici tre uie s putem rspunde !a minim trei ntre ri esen(ia!e& i anumeK / exist anticorpi n seru! pacientu!ui investigatF / care este titru! anticorpi!orF / cum evo!uea' n dinamic "n timp# acest titru. n acest sens se vor rea!i'a minim dou determinri diferite !a un interva! de 5/93 'i!e. aceast ana!i' ne va permite s diferen(iem situa(ia unei afec(iuni acute "titru! anticorpi!or este mai crescut !a a doua determinare& n mod c!asic de 1 ori#& de situa(ia n care pacientu! este de-a n conva!escen( "titru! anticorpi!or !a a doua determinare va fi mai sc'ut# sau de situa(ia unui pacient cu o afec(iune cronic "titru! anticorpi!or va fi asemntor sau foarte apropiat !a ce!e dou determinri succesive#$ %n vederea identificrii unei infec(ii acute& o variant posi i! n ma-oritatea situa(ii!or este determinarea anticorpi!or specifici de tip IgM$ 85$ 8$ 8$ 8$ %n cadru! diagnosticu!ui de !a orator imuno io!ogic se va studia& de exemp!u& reactivitatea pacientu!ui fa( de un anumit antigen inocu!at$ Intradermoreac(ia !a tu ercu!in ",,)& preparat proteic purificat# "<#

281

sau !a candidin "93# repre'int exemp!e c!asice& n acest sens$ Ie+nica intradermoreac(iei este fo!osit n mai mu!te scopuri i tre uie s avem n vedere c n func(ie de scopu! urmrit i respectiv n func(ie de antigenu! inocu!at "i de mecanismu! imp!icat#& modu! de citire a! re'u!tate!or va fi diferit "ve'i anexa nr$ 4#$ Considerm c pentru orice medic& indiferent de specia!itate& mu!te dintre principii!e micro io!ogiei sunt foarte uti!e& merit s fie n(e!ese i ap!icate corespun'tor$ ,entru cei care se dedic micro io!ogiei sau o!i!or infec(ioase& aceste no(iuni repre'int o a' o !igatorie& care poate fi comp!etat uti!i'nd pe de o parte diferite!e tratate medica!e n domeniu dar i experien(a persona! de'vo!tat att din punct de vedere teoretic ct i practic$

2)$ +$ 7irecii de cercetare

Importan(a rea! a promptitudinii i a corectitudinii diagnosticu!ui micro io!ogic este confirmat prin cercetri extensive n domeniu$ :stfe!& eva!uarea performan(ei actua!e!or metode de diagnostic i e!a orarea de noi te+nici de !a orator constituie priorit(i n cadru! cercetrii n domeniu! micro io!ogiei i a! o!i!or infec(ioase$ *upraveg+erea epidemio!ogic& un proces de o importan( co!osa!& depinde direct de efectuarea unui diagnostic micro io!ogic prompt i corect$ %n acest domeniu& acteriofagii sunt din ce n ce mai uti!i'a(i n !a oratoare!e epidemio!ogice de referin(& servind !a aa/numitu! 6tipa- fagic7 "99#$ En mecanism centra! a! patogene'ei endocarditei infec(ioase este considerat a fi repre'entat de !egarea acterii!or !a trom ocite$ )e exemp!u& o variant mutant "*D933# de Streptococcus mitis ader !a trom ocite prin intermediu! unei !i'ine codificate de *M9& un acteriofag !i'ogenic$ :ceast !i'in este o protein mu!tifunc(iona! ce apar(ine unei c!ase recent descoperite de proteine ce !eag fi rinogenu! "98#$ ,recocitatea diagnosticu!ui este unu! dintre factorii de care depinde prognosticu! unei o!i$ :stfe!& un domeniu prioritar pentru cercetarea medica! este repre'entat de punerea !a punct a unor noi teste diagnostice& care s poat fi uti!i'ate ct mai precoce dup momentu! ptrunderii agentu!ui patogen !a nive!u! organismu!ui uman$)e exemp!u& un de'iderat ar fi rea!i'area unui test urinar pentru identificarea antigene!or specifice o!ii LBme "cau'ate de Borrelia burgdor!eri#$ ,n de curnd& acest !ucru nu a fost posi i! din cau'a concentra(ii!or mici a!e antigene!or !a nive! urinar& su !imita de detec(ie a teste!or c!asice$ Recent& )oug!as i co!a oratorii au demarat un studiu asupra ro!u!ui unui nou iomateria! "microparticu!e de tip +idroge!K ;/i'opropi!acri!amida/acid acri!ic# n capturarea i imp!icit concentrarea iomarAeru!ui urinar pentru Borrelia burgdor!eri$ Re'u!tate!e pre!iminare au artat c aceste microparticu!e au capacitatea de a concentra de 933 de ori iomarAeru! de !a nive! urinar& crescnd sensi i!itatea teste!or antigenice urinare "94#$

2)$ ($ "ovestiri adevrate

2)$ ($ 1$ 7espre diagnostic i tratament n infeciile urinare ,ro !ema !uat n discu(ie este a unei co!ege mai tinere& student ntr/un 6an mare7 !a medicin& dar de fapt& ca i urmtoarea& poate fi considerat o pro !em care poate fi a unui sistem i nu a unui 6ca' particu!ar7$ %n urm cu mai mu!t de un an& co!ega noastr primete diagnosticu! de !itia' rena! i recomandarea de e!iminare a ca!cu!i!or prin !itotripsie Rmanevr care const n mrun(irea ca!cu!i!or urinari& fragmente!e fiind apoi e!iminate n mod natura! prin urin. accesu! !a ca!cu!i se face pe ca!e endoscopic i su contro! endoscopic. pu!veri'area ca!cu!i!or poate s fie rea!i'at cu a-utoru! unei pense "!itotripsie mecanic#& cu a-utoru! u!trasunete!or "!itotripsie u!trasonic#& prin unde de oc repetate "!itotripsie e!ectro+idrau!ic# sau cu a-utoru! unei fi re !aser "!itrotripsie cu !aser#S$ Manevra este executat& cu succes "conform 282

protoco!u!ui operator#$ )up > !uni& n anu! urmtor& semne!e c!inice i ana!i'e!e de !a orator "n specia! urocu!tura nso(it de testarea sensi i!it(ii !a anti iotice# permit punerea diagnosticu!ui de infec(ie urinar "IIE# cu Escherichia coli$ Giitoru! medic primete norf!oxacin& timp de 93 'i!e$ ,entru c !a 4 sptmni de !a primu! diagnostic simptomato!ogia persist& primete un nou tratament& de aceast dat cu amoxici!in Y acid c!avu!anic$ La nc+eierea ce!ui de a! doi!ea tratament& simptomato!ogia persist i co!ega ni se adresea' so!icitnd un sfat& men(ionnd i c medicu! uro!og i/a recomandat s nceap un tratament cu cefuroxim "cefa!osporin de genera(ia a II/a# i Ero/vaxom& timp de 83 de 'i!e& apoi s refac ana!i'e!e$ Iu!pina de E. coli identificat !a u!timu! examen acterio!ogic pre'enta sensi i!itate !aK acid na!idixic& cefta'idim& cefuroxim& cotrimoxa'o!& fosfomicin& gentamicin& re'isten( !aK amoxici!in i !a amoxici!in Y acid c!avu!anic i era 6intermediar7 !a norf!oxacin "cu a!te cuvinte& putem remarca 6evo!u(ia su tratament7 a tu!pinii& ini(ia! sensi i! !a norf!oxacin i amoxici!in Y acid c!avu!anic& re'isten( 6ctigat n trepte7#$ La recomandarea noastr& co!ega se pre'int din nou !a un contro! ecografic& conform cruia se pun n eviden( 6e!emente !itia'ice7$ Este cunoscut faptu! c !itia'a rena! repre'int unu! dintre factorii de risc pentru apari(ia i persisten(a IIE$ Opinia noastr a fost ca& n acest ca'& ana!i'e!e de !a orator s se rea!i'e'e n I;C)MI 6Cantacu'ino7 i pentru c era nc vacan( iar reedin(a nu era n capita!& co!ega noastr a respectat recomandarea n a doua -umtate a !unii septem rie$ )in discu(ii!e pe ca!e 6e!ectronic7 am af!at c medicu! uro!og a afirmat 6c este vor a de o oa! de tu rena!7 i c n aceste condi(ii tre uie s evite IIE& care pot fi factor de agravare$ Co!ega noastr era de-a ngri-orat datorit re'isten(ei !a tratament a infec(iei cu E. coli$ )up administrarea de Ero/vaxom& urocu!tura rea!i'at !a Bucureti n !una septem rie a fost 6steri!7& situa(ie conform cu statusu! c!inic "!ipsa semne!or sau simptome!or#$ Iotui& dup circa 8/4 sptmni& semne!e i simptome!e revin i co!ega ni se adresea' din nou& pentru un sfat& men(ionnd i re'u!tate!e o (inute !a testarea sensi i!it(ii !a anti iotice pentru tu!pina de E. coli "men(ionate mai sus# i cernd s i recomandm unu! dintre anti iotice!e din !ist pentru a ncepe un nou tratament$ :a cum nici diagnosticu! i prescrierea tratamentu!ui !a te!efon nu repre'int un un exemp!u n medicin& nici uti!i'area 6cii e!ectronice7 nu poate s su stituie examenu! c!inic i ana!i'e!e de !a orator$ :vnd n minte aceste recomandri pe care !e/am nv(at& !a rndu! nostru& n vremea studen(iei sau n timpu! re'iden(iatu!ui& singuru! sfat pe care !/am putut exprima a fostK refacerea ana!i'ei de !a orator& tot !a I;C)MI 6Cantacu'ino7$ *fatu! a fost urmat iar diagnosticu! a fost IIE cu 8lebsiella pneumoniae& ceea ce a contrariat/o pe co!ega noastr "totui& re'u!tatu! nu a fost surprin'tor#$ ,entru c toat aceast discu(ie se purta& din nou& pe 6ca!e e!ectronic7 "co!ega noastr se ntorsese n !oca!itatea de reedin(# i pentru c nu tiam unde fusese rea!i'at u!timu! examen de !a orator& n primu! rnd am so!icitat aceast informa(ie$ :f!nd att !a oratoru! ct i medicu! care a pus diagnosticu!& aceasta a repre'entat pentru noi o certitudine c u!timu! diagnostic este i e! corect i& n context& existau dou posi i!it(i 6de prim inten(ie7K infec(ie cu un a!t germen din f!ora proprie& n condi(ii!e !itia'ei rena!e. infec(ie du !& att !a nive! urinar ct i n a!t sediu& care tre uie tratat simu!tan& urmnd ca situa(ia !itia'ei rena!e s fie re'o!vat u!terior$ 283

Recomandarea a fost de rea!i'are a unui nou examen acterio!ogic$ :pe!nd !a unu! dintre cei mai experimenta(i co!egi& unu! dintre pu(inii i adevra(ii profesori din catedra de micro io!ogie& n fina! a fost dovedit o du ! infec(ie& IIE i !a nive! genita!& cu 8lebsiella pneumoniae$ Iratamentu! infec(iei !a nive!u! am e!or sedii a dus !a vindecarea infec(iei& dispari(ia semne!or i simptome!or i primirea mu!(umiri!or de rigoare& 6prin emai!7$ 2)$ ($ 2$ 0u privire la lipsa diagnosticului microbiologic i urmrile acestei GlipseH En a!t co!eg mai tnr& de aceast dat n primii ani de studiu& a re!atat dup momentu! n care am discutat i re'o!vat o situa(ie particu!ar& medica!& c n vremea copi!riei a primit de foarte mu!te ori anti iotice& de regu! n cadru! unei 6auto/medica(ii7 sta i!it n fami!ie$ Ce!e mai frecvente 6pro !eme7& ca i !a mu!(i a!(i copii "dac nu c+iar !a to(i# erau !egate de nas/gt/urec+i "ORL#& iar medicamente!e antimicro iene primite s/au 6repetat7 anua! i de mai mu!te ori pe an pn spre vrsta de 94/91 ani$ *e pare c un moment important a fost !egat de o infec(ie de ace!ai tip& cu manifestri ceva mai serioase& care au determinat fami!ia s se pre'inte mpreun cu tnru! nostru !a medicu! de fami!ie. acesta& ana!i'nd 6auto/medica(ia7 propus a conc!u'ionat c respectivu! medicament n cantitatea propus repre'enta un risc pentru pacient i n acest context& pacientu! a n(e!es c nu tre uie s mai accepte medica(ia 6ca atare7 "c+iar dac era minor& !a acea dat#$ Iotui& co!egu! nostru a conc!u'ionatK 6oricum a fost suficient de mu!t timp s iau pasti!e aiurea7$ %ns& toate aceste pro !eme s/au artat a fi minore& fa( de ceea ce a urmat$ %ntr/o toamn& !a nceput de !iceu& ntr/o vineri "ma-oritatea pro !eme!or importanteJgrave se pot petrece vinerea& n CeeA/end& noaptea& 6!a sfrit de program7 etc#& tnru! co!eg a revenit acas cu dureri foarte mari n 'ona articu!a(iei coxo/femura!e& dup o !ovitur aparent minor& n cursu! unui meci de fot a!$ Ena dintre erori a fost& pro a i!& faptu! c prima reac(ie acas a fost o 6 aie fier inte7 "dar rea!mente fier inte#$ )up 42/1= de ore dureri!e s/au intensificat foarte mu!t i copi!u! "avea totui numai 9> ani# nu s/a mai putut dep!asa fr a-utoru! unuia dintre prin(i sau a unui cadru meta!ic$ :u nceput perip!uri prin unit(i sanitare& ini(ia! !a un spita! cu profi! de 6urgen(e copii7& u!terior !a un spita! de urgen( 6pentru adu!(i7& !a o sec(ie de ortopedie "imagini!e radio!ogice nu sugerau nimic& se pare#$ La ce! de a! doi!ea spita! s/au administrat medicamente ca!mante& s/au efectuat noi radiografii p!us recomandarea de a reveni !uni& pentru noi ana!i'e$ %n timpu! CeeAend/u!ui dureri!e s/au intensificat i a fost nregistrat fe ra "peste 4=&>_C#. copi!u! nu mai putea pune 6pe pmnt7 mem ru! inferior drept$ La recomandarea unor cunotin(e& fami!ia s/a ndreptat ini(ia! ctre ce! de a! trei!ea spita! "cu profi! 6de copii7#$ La acest spita!& n tot cursu! dimine(ii respective& nimeni nu a gsit timpu! necesar pentru a ! consu!ta pe copi! care men(ionea'& din amintiriK 6nimeni nu s/a uitat !a mine& eu m (ineam de pere(i i mama a!erga$$$7& motiv pentru care au p!ecat de !a a! trei!ea spita! i s/au ndreptat spre ce! de a! doi!ea& ce! cu profi! 6de adu!(i7$ :na!i'e!e efectuate au fost remarca i!e prin intensitatea inf!ama(iei "tradus prin va!ori!e na!te a!e reactan(i!or de fa' acut# i sugerarea unei infec(ii$ Medicu! a !uat !egtura cu un co!eg de !a un a! patru!ea spita! "cu profi! 6de copii7#& suspicionnd& se pare& un proces tumora! !oca!i'at osteo/ articu!ar$ )in amintiri!e de copi! am putea remarca }ntre timp trecuser cam > 'i!e& poate c+iar o sptmn& ur!am de durere cnd ncercam s merg& a ia mai puteam s m dau -os din pat i daca eram a-utat ur!am de 284

durere pentru c nu mai suportam s fiu atins. devenise un c+in s merg !a aie pentru c oricum dura mu!t i aco!o nu prea mai puteam s stau $$$ mi s/au fcut ana!i'e& radiografii. ana!i'e!e indicau o 6infec(ie care creteaz n compara(ie cu ana!i'e!e trecute $$$ radiografii!e nu spuneau nimic~$ Medicii& dup un timp& au indicat tratament cu oxaci!in& 98gJ'i& iar ntre diagnostice!e diferen(ia!e !uate n discu(ie s/au af!atK cancer osos "ce! mai frecvent discutat#& tu ercu!o' osoas& reumatism i $$$ n ce! mai un ca'& o infec(ie "copi!u!& actua!u! nostru co!eg& i amintete c dup mu!t timp a af!at de !a prin(i c a existat i suspiciunea de cancer& dar prin(ii au tiut acest !ucru de !a nceput. i i mai amintete i a!te aspecte& pe care nu !e putem discuta n materia!u! de fa(#$ )up circa 9 sptmn de !a internare& pacientu! se dep!asa cu mare greutate& circa 9> metri n 43 de minute& ca s a-ung !a aie "6noroc cu nite ie(i care stteau cu mine n sa!on i m a-utau7#$ : primit n continuare oxaci!in 98 gJ'i& a fost examinat repetat& radio!ogic "se pare c s/au executat 83/8> de radiografii de a'in de !a nceput i pn n timpu! acestei internri#& semne!e de !a orator "reactan(ii de fa' acut# au nceput s stagne'e sau s evo!ue'e po'itiv. dureri!e au continuat& !a fe! i impoten(a func(iona!$ La sfaturi!e unor prieteni& prin(ii au decis s transfere pacientu! n a! cinci!ea spita!& cu profi! 6de adu!(i7& transfer care nu a fost rea!i'at cu foarte mu!t uurin(& dar se pare c acest u!tim transfer a fost sa!utar$ :ctua!u! nostru co!eg poart i ast'i un deose it respect ce!or care s/au ocupat de e! n c!inica de ortopedie a spita!u!ui& att efu!ui de c!inic dar i unui co!eg& care !a acea vreme era mai tnr i pe care avem p!cerea s ! cunoatem i noi$ )atorit suspiciunii de cancer osos& au urmat a!te ana!i'e& o tomografie computeri'at i o scintigrafie osoas "din fericire infirmnd respectiva suspiciune#. tratamentu! anti/infec(ios a fost continuat ini(ia! cu oxaci!in 8gJ'i n asociere cu gentamicin 8mgJAgJcorp "de 8 ori pe 'i# timp de 8 sptmni& urmat de tratament cu oxaci!in 8gJ'i$ Inru! nostru co!eg i mai amintete c& nainte de transferu! !a a! cinci!ea spita! tratamentu! a fost administrat intra/venos 6cnd am p!ecat de !a $$$ de-a artam ca un drogat. aveam pe mini foarte mu!te vene sparte& c+eaguri pe ranu!e $$$7 iar n momentu! n care a au'it pentru prima dat c a existat suspiciunea de cancer osos a s! it circa 1 Ag n 8 'i!e$ %n fina!& pacientu! a fost externat& vindecat& dup o !ung perioad de suferin($ )in discu(ia cu tnru! nostru co!eg i din amintiri!e acestuia& nu am remarcat vreo ncercare de diagnostic micro io!ogic& vreo reco!tare de produs pato!ogic care s fie transmis spre ana!i' "nainte de administrarea anti iotice!or sau c+imioterapice!or#& vreo reco!tare de snge pentru +emocu!turi$ ;u putem men(iona toate impresii!e pe care copi!u!& pacientu!& tnru! co!eg !e/a acumu!at pe parcursu! acestei experien(e de via($ Iotui& amintim o dorin( exprimat de acesta 6de fiecare dat cnd tre uie s merg !a spita!& m rog s dau de un OM7$ 2)$ ($ +$ 7espre unele GteoremeH din timpul facultii sau rezideniatului Doarte mu!t timp& !a cursuri n timpu! studen(iei sau n timpu! re'iden(iatu!ui am fost nv(a(i c I)R cu ,,) "ve'i i anexa nr$ 4# 6nu are nici o va!oare& n Romnia& pentru c to(i copiii sunt vaccina(i !a natere& pentru c tu ercu!o'a este endemic etc$. n aceste condi(ii to(i cet(enii romni au I)R po'itiv i o nou testare nu va aduce nicio informa(ie uti!$7 :m suspicionat de mu!t timp c aceast 6teorem7 nu are acoperire rea!$ %n u!timii patru ani& prin co!a orare cu o serie de studen(i entu'iati "sigur& studii!e tre uie continuate i este necesar rea!i'area unor o serva(ii pe un !ot semnificativ statistic#& am nceput infirmarea acestor supo'i(ii& transmise& din pcate& mu!tor genera(ii de studen(i& re'iden(i etc$ )in cei peste 23 de studen(i 285

care au dorit s participe !a studiu& n 13&<X dintre ca'uri va!oarea citirii !a 1= i 58 de ore a fost 3 "'ero# mi!imetri n timp ce n 9<&5X va!oarea indura(iei a fost de peste 93 i pn !a 88 mi!imetri$ %ntr/un ca'& consu!tu! cu medicu! de specia!itate pneumo/fti'io!og a dus !a recomandarea administrrii de +idra'id a acidu!ui i'onicotinic& pentru prevenirea unei tu ercu!o'e manifeste& ceea ce pro a i! a fost sa!utar pentru respectivu!& mai tnr& co!eg$

2)$ 5$ erificai-v cunotinele

9$ :$ B$ C$ )$ E$ La urmtoare!e ntre ri se pot a!ege unu! sau mai mu!te rspunsuri corecte "dup ca'#K Care dintre urmtoare!e afirma(ii sunt corecteK anamne'a este cea mai important component a demersu!ui diagnostic anamne'a& examenu! c!inic o iectiv i investiga(ii!e parac!inice compun Ttrepiedu! diagnostic7 anamne'a poate orienta examenu! c!inic o iectiv examenu! c!inic o iectiv poate sup!ini anamne'a n ca'u! pacien(i!or contien(i i cooperan(i teste!e parac!inice se re'um !a te+nici de investiga(ie imagistic

8$ Ermtoare!e afirma(ii sunt fa!se& CE EPCE,I:K :$ n o!i!e infec(ioase& diagnosticu! etio!ogic este doar un de'iderat& necontri uind semnificativ !a demersu! terapeutic B$ anti iograma nu mai este de actua!itate n demersu! diagnostic i terapeutic n o!i!e infec(ioase& ca'uri!e de re'isten( !a anti iotice i c+imoterapice fiind din ce n ce mai rare C$reco!tarea produse!or pato!ogice tre uie efectuat nainte de administrarea tratamentu!ui antimicro ian )$ sa!iva poate n!ocui cu succes sputa ca i produs pato!ogic reco!tat n infec(ii!e respiratorii inferioare E$n cadru! examene!or de !a orator& diagnosticu! micro io!ogic are doar semnifica(ie istoric 4$ %n interpretarea cur ei :$periodicitatea B$re!a(ia dintre C$administrarea de )$pattern/u! de E$frecven(a i termice& important episoade!or pu!s anti iotice remisie a durata este s eva!um urmtoare!e aspecteK fe ri!e temperatur antipiretice fe ri!e fe ri!e

i iJsau episoade!or episoade!or

1$ %n reco!tarea produse!or pato!ogice tre uie (inut cont de urmtoare!e e!ementeK :$reco!tarea pentru +emocu!turi se face n timpu! unui episod fe ri! B$se so!icit examinarea produse!or transmise ctre !a orator n termen de 5/93 'i!e de !a reco!tare C$ este important a!egerea momentu!ui idea! pentru reco!tare )$diagnosticu! micro io!ogic ocup un !oc prioritar n cadru! examene!or de !a orator E$ n cursu! reco!trii& evitarea contaminrii cu a!(i germeni are doar caracter de recomandare& nefiind criteriu indispensa i! >$ Ermtoare!e afirma(ii !egate de examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic sunt adevrate& CE EPCE,I:K :$ se vor rea!i'a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# J

286

Giemsa i respectiv Gram B$ n ca'u! suspicionrii unei infec(ii urinare& sedimentu! urinar se va examina ntre !am i !ame! C$ pre'en(a ce!u!e!or inf!amatorii este un e!ement frecvent dece!at i ca atare poate fi trecut cu vederea )$ n ca'u! suspicionrii unei infec(ii mBco acteriene este necesar rea!i'area unui frotiu co!orat ?ie+!/;ee!sen E$atunci cnd produsu! reco!tat este repre'entat de snge& urin sau materii feca!e& de regu! nu se rea!i'ea' frotiuri fixate i co!orate

2*$ "rezentare general a principalelor microorganisme studiateJ necesitatea studierii microbiologiei

Lumea micro ian este a!ctuit dintr/un mare numr de ordine& fami!ii& genuri& specii& su specii& tipuri& su tipuri i tu!pini micro iene a cror pre'entare face su iectu! unor importante tratate n domeniu$ %n !ucrarea de fa( vor fi inc!use informa(ii!e considerate esen(ia!e i care sunt organi'ate uti!i'nd un sti!& pe care ! considerm fo!ositor$ O pre'entare ex+austiv& a tuturor amnunte!or& ar putea conduce !a neg!i-area aspecte!or care c+iar nu tre uie s fie uitate& indiferent de specia!itatea n care ne desfurm activitatea$ Considerm c materia!u! redactat este uti! nu numai n scopu! pregtirii unui examen "care nu ar tre ui n nici un ca' s fie considerat un scop n sine# ci este "ar tre ui s fie# uti! re(inerii unor no(iuni i principii micro io!ogice care pot permite u!terior "indiferent de specia!itatea a!eas# o a ordare corect& tiin(ific a procesu!ui infec(ios$ Micro io!ogia medica! repre'int o specia!itate care poate asigura "n condi(ii!e n care co!a orarea ntre c!inic i !a orator func(ionea'# date foarte precise& oferind suportu! sta i!irii unor atitudini& uneori decisive pentru evo!u(ia u!terioar a pacientu!ui$ %n acest sens se pot da numeroase exemp!e& dar ne vom opri asupra a trei dintre acestea$ %n ca'u! n care un pacient se pre'int !a medic i afirm c are o infec(ie urinar& medicu! va putea& prin efectuarea n mod corect a anamne'ei "ex$ discu(ia cu pacientu! respectiv# i a examenu!ui c!inic& s rea!i'e'e un prim pas ctre diagnostic i sta i!irea tratamenu!ui$ %ns certitudinea diagnosticu!ui i sta i!irea tratamentu!ui corect vor re'u!ta numai prin examenu! de !a orator$ %ntr/o suspiciune de infec(ie urinar& urocu!tura cantitativ tre uie precedat de examenu! microscopic a! sedimentu!ui urinar care necesit o dotare minim "epru ete& centrifug fr preten(ii& !ame& !ame!e& microscop optic nesofisticat i mai a!es& dorin"a medicului de a !ace c%t mai mult $i c%t mai bine pentru pacien"ii si #$ Erina reco!tat corect "adic aa cum se cunoate nc din facu!tate# tre uie examinat macroscopic& centrifugat iar sedimentu! urinar tre uie examinat microscopic$ %n circa 83 de minute "sau mai pu(in# se va putea o serva eventua!a pre'en( a !eucocite!or n sediment& amnunt care va permite "n contextu! c!inic respectiv# aprecierea corespun'toare a situa(iei i adoptarea atitudinii ce!ei mai potrivite$ Eti!i'area corect a date!or de !a orator va permite nu numai o diminuare a risipei de medii de cu!tur i reactivi "nu n u!timu! rnd a timpu!ui ce!ui J ce!or care procesea' pro e!e# ci i o posi i! direc(ionare spre un a!t diagnostic dect ce! a! unei eventua!e infec(ii urinare& interpretat n mod mecanic sau !a indica(ia J so!icitarea pacientu!ui$ En studiu pe care nu !/am pu !icat a artat c ntr/unu! dintre spita!e!e din Bucureti& din peste 93$333 de urocu!turi efectuate& s/au po'itivat mai pu(in de

287

83X. examinarea sedimentu!ui urinar ar fi putut contri ui !a se!ectarea situa(ii!or n care urocu!tura 6merita7 s fie fcut$ %n ca'u! pre'en(ei unor dureri de cap intense "cefa!ee#& a apari(iei fotofo iei& vrsturi!or fr efort& po'i(iei caracteristice "anta!gice# se ridic ipote'a unei meningite a crei etio!ogii nu se poate preci'a fr diagnosticu! de !a orator$ :cest diagnostic va permite diferen(ierea unor meningite n func(ie de cau' Rexist meningite neinfec(ioase i meningite infec(ioase "vira!e& acteriene& para'itare sau fungice#& iar examenu! ioc+imic !a LCR mpreun cu diagnosticu! de !a orator micro io!ogic vor putea arta care este etio!ogiaS$ :cest !ucru este de maxim importan( att pentru evo!u(ia u!terioar& ct i pentru prognosticu! pacientu!ui imp!icat deoarece este ine cunoscut faptu! c n ca'u! meningitei exist i posi i!itatea unei evo!u(ii nefavora i!e& cu persisten(a unor sec+e!e sau c+iar apari(ia decesu!ui$ %n ca'u! unei meningite "inc!usiv a unei meningite meningococice#& reco!tarea i transportu! !ic+idu!ui cefa!o/ra+idian este esen(ia!$ Este de preferat ca medicu! s tie care sunt manevre!e necesare pentru a procesa produsu! pato!ogic z!a patu! o!navu!uiz$ Rea!i'area i examinarea corect a frotiuri!or va permite nu numai ca n maxim 83 minute s se pun diagnosticu! de meningit meningococic "pre'en(a !eucocite!or i a coci!or Gram/negativi intra i extra/!eucocitari# dar i s se instituie tratamentu! "de ex$ cu penici!in#$ %n ca'u! n care pacientu! pre'int fe r& tuse i expectora(ie nu este recomandat administrarea unor anti iotice doar pe a'a existen(ei acestor semne$ :dministrarea unui anti iotic cu spectru !arg "ex$ tetracic!in# ar putea crea pro !eme sup!imentare$ )ac dorim s procedm corect& dup anamne' tre uie s urme'e examenu! c!inic comp!et& revenind cu minu(io'itate asupra examinrii semne!or i simptome!or n re!a(ie cu aparatu! respirator$ )intre examene!e parac!inice se rea!i'ea' de o icei radiografia cardio/toraco/pu!monar$ :!te examene de !a orator "aa cum am men(ionat n capito!u! precedent# sunt necesare i tre uie efectuate$ )in punct de vedere micro io!ogic& reco!tarea corect i transportu! sputei repre'int e!ementu! esen(ia!$ %n !a orator sputa va fi pre!ucrat& vom rea!i'a ce! pu(in trei frotiuri pe care !e fixm i co!orm cu :M J Giemsa& Gram i ?ie+!/;ee!sen$ )in momentu! reco!trii produsu!ui pato!ogic i pn !a o (inerea prime!or informa(ii prin examinarea frotiuri!or& pot trece nu mai mu!t de 83/43 minute$ %n ca'u! n care nu parcurgem aceste etape i de ex$ administrm direct tetracic!in& evo!u(ia pacientu!ui ar putea fi nefavora i!& c+iar i ctre deces& iar frotiuri!e rea!i'ate i examinate post/mortem "pe produse reco!tate anatomo/pato!ogic# ar putea demonstra pre'en(a de +ife i !evuri& semnificnd o infec(ie fungic$ Continund cu etapa de identificare am putea sta i!i& de ex$& c a fost vor a de o pneumonie provocat de Candida albicans$ )ecesu! a fost precipitat de uti!i'area ira(iona! a tetracic!inei& medicament care distrugnd f!ora de asocia(ie a permis mu!tip!icarea 6n voie7 a fungu!ui respectiv$ )ac am fi examinat sputa reco!tat de !a o!nav am fi putut detecta pre'en(a e!emente!or fungice i am fi a!es medica(ia corespun'toare$ Bacterii!e studiate pot fi grupate dup mai mu!te criterii& dar o variant uti! este cea n care avem n vedere structura perete!ui acterian i respectiv afinitatea acestuia fa( de diferi(i co!oran(i$ En prim grup important este ce! care inc!ude cocii cu importan( medica!& Gram/po'itivi "stafi!ococi& streptococi& pneumococi etc# i respectiv Gram/negativi "meningococi& gonococi etc#$ %ntre acterii!e Gram/negative care au dimensiuni pe a'a crora nu pot fi ncadrate drept coci sau aci!i se af! parvo acterii!e&coco aci!ii Gram/negativi "6. in!luen+ae B. pertussis Brucella spp. etc#$ Baci!ii Gram/po'itivi care vor fi inc!ui n pre'entri!e din acest manua! se pot grupa n aci!i nesporu!a(i "Corynebacterium diphteriae 5isteria spp.7 i respectiv aci!i Gram/po'itivi sporu!a(i " Bacillus anthracis Clostridium spp$#$ Iotui& nu tre uie s uitm c exist i a!(i aci!i Gram/po'itivi$ Baci!ii Gram/negativi studia(i fie apar(in fami!iei foarte numeroase a entero acterii!or " E. coli Salmonella spp. Shigella spp. 8lebsiella pneumoniae Proteus spp. @ersinia spp $ etc# fie sunt inc!ui n genuri separate precum V. cholerae din genu! Vibriosau Ps. aeruginosa din genu! Pseudomonas$

288

Microorganisme!e din genu! 2ycobacterium se pot co!ora "cu destu! de mare dificu!tate. uneori nu se co!orea' i apar su aspectu! unor 'one neco!orate& 6fantome7 acteriene# prin metoda Gram& dar n mod caracteristic se co!orea' prin metoda ?ie+!/;ee!sen$ O adaptare a te+nicii ?ie+!/;ee!sen este medoda de co!orare HinBoun$ *pecia principa! studiat este 2. tuberculosis. Exist i a!te specii de mBco acterii dar i acterii apar(innd a!tor specii i genuri& care se pot co!ora prin aceste te+nici$ O serie de acterii spira!ate "Treponema pallidum 5eptospira spp. Borrelia spp $# nu se co!orea' prin metoda Gram datorit structurii particu!are a perete!ui$ ,ot fi studiate microscopic fie n preparate proaspete "uti!i'nd te+nici microscopice specia!e# fie uti!i'nd co!ora(ii particu!are "ex$ impregnarea argentic#$ ,n n urm cu o perioad de timp microorganisme!e apar(innd genuri!or /ic4ettsia& Chlamydia i 2ycoplasma erau inc!use n categoria virusuri!or$ Iotui& propriet(i!e !or fundamenta!e fac s !e studiem ast'i ntre acterii$ %n o iectu! de studiu sunt ncadra(i i fungii "ciuperci!e# care au o serie de caracteristici aparte$ ;o(iuni!e !egate de mico!ogie sunt re!uate n cadru! dermato!ogiei iar diagnosticu! mico!ogic este pre'entat mai pe !arg n diferite tratate de specia!itate$ ,entru fiecare microorganism studiat am a ordat aspecte !egate de ncadrarea ntr/un anumit gen& caractere!e genera!e mai importante "+a itat& caractere morfo/tinctoria!e& caractere de cu!tur& caractere ioc+imice& re'isten(a fa( de factori fi'ici i c+imici& structura antigenic i rspunsu! imun rea!i'at n organismu! ga'd& precum i caractere!e de patogenitate#$ Legat de caractere!e distinctive a!e microorganismu!ui studiat am pre'entat& n genera! foarte succint& date cu privire !a patogenia principa!ei afec(iuni c!inice produse "cu enumerarea mai mu!tor entit(i c!inice& de !a ca' !a ca'#$ )iagnosticu! de !a orator n infec(ii!e produse de microorganisme!e avute n vedere este axat pe date!e micro io!ogice "diagnostic acterio!ogic i respectiv diagnostic imuno!ogic# urmnd sc+ema care a fost de-a pre'entat$ Eti!i'area n mod repetat a unei sc+eme c!are permite o mai un fixare a cunotin(e!or precum i atingerea o iectivu!ui sta i!itK re(inerea unor principii de ctre mai tinerii co!egi& indiferent de specia!itatea care va fi a!eas u!terior& sau de ctre medici$ Micro io!ogia este& dup opinia noastr& o tiin( cu foarte mare ap!ica i!itate practic$ E!emente!e de a' a!e micro io!ogiei sunt necesare i uti!e pentru to(i partenerii imp!ica(i n sistemu! sanitar$ Cunoaterea acestor e!emente de a' ar putea preveni o serie de anoma!ii i erori care uneori pot avea consecin(e de'astruoase "aa cum s/a ntmp!at de ex$ ntr/o maternitate n care o serie de nou/nscu(i au decedat datorit unor infec(ii nosocomia!e contractate dup natere& n anu! 8331#$ %n fina! vom oferi& pe scurt& une!e no(iuni !egate de tratament& moda!it(i!e de transmitere i respectiv de prevenire a transmiterii germenu!ui discutat$ %n privin(a date!or epidemio!ogice& pentru une!e dintre microorganisme J o!i vor fi pre'entate date concrete "n ca'u! ace!or ma!adii pentru care exist un sistem de supraveg+ere i date!e sunt disponi i!e#$ Exemp!e!e vor fi redactate comparativ& pentru sistemu! de sntate american i ce! romnesc$ Motiva(ia a!egerii date!or din E*: este repre'entat de faptu! c sistemu! american de sntate pu !ic i supraveg+ere epidemio!ogic pentru sntatea pu !ic poate fi privit ca un mode!& iar aceste date sunt pu !icate n mod periodic& fiind puse !a dispo'i(ia autorit(i!or sanitare& unit(i!or sanitare& medici!or i oricrei persoane care dorete s o (in aceste informa(ii "+ttpKJJCCC$cdc$gov#$ Recomandm& de asemenea& consu!tarea site/ u!ui +ttpKJJecdc$eu$int& site a! Centru!ui European de ,revenire i Contro! a! Bo!i!or Infec(ioase "6communica !e diseases7#& mai recent nfiin(at& dar cu o evo!u(ie rapid i po'itiv$ %n ceea ce privete tratamentu!& este uti! s re(inem c pentru ma-oritatea situa(ii!or este necesar i'o!area

289

microorganismu!ui imp!icat& identificarea acestuia i testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice "de ex$ uti!i'nd ce! pu(in anti iograma difu'imetric#$

29$ %enul Stap!Llococcus 29$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

*tafi!ococii sunt coci Gram/po'itivi aero i& facu!tativ anaero i& imo i!i& nesporu!a(i& cata!a'/po'itivi$ Genu! Staphylococcus cuprinde mai mu!te grupe de microorganisme de interes medica! "une!e dintre aceste grupuri inc!u'nd mai mu!te specii#$ S. aureus este i specia recunoscut ce! mai de mu!t "Rosen ac+& 9==1#& n timp ce una dintre specii!e recunoscute mai recent&S. succinus& se estimea' c ar avea o 6existen(7 de mai mu!te mi!ioane de ani$ ;umru! specii!or din acest gen a a-uns !a 4>& ns numru! este i mai mare dac !um n considera(ie i su specii!e "de ex$ S. aureus su specia aureus i S. aureussu specia anaerobius#$ Ce!e mai cunoscute specii sunt repre'entate deK , S. aureus. , S. epidermidis "produce un pigment a! #. , S. saprophyticus "produce un pigment citrin#$ S. aureus repre'int specia ce! mai frecvent imp!icat n c!inic& n timp ce ce!e!a!te dou specii sunt de o icei nepatogene$ %n func(ie de capacitatea de a e!a ora coagu!a'& to(i stafi!ococii coagu!a'o/po'itivi sunt grupa(i ca S. aureus$

29$ 2$ 0aractere generale 29$ 2$ 1$ Cabitat

S. aureus se poate mu!tip!ica !a nive!u! tegumente!or i mucoase!or "n specia! n 'one!e pi!oase i !a nive!u! vesti u!u!ui na'a!#$ Exist o serie de factori care determin iJsau inf!uen(ea' starea de purttor pentru S. aureus. O parte dintre aceti factori sunt !ega(i de aprarea !a nive! de ga'd& o parte sunt core!a(i cu anumite propriet(i a!e acteriei$ )intre acestea& men(ionm formarea de iofi!m "caracteristic tu!pini!or care se pretea' porta-u!ui na'a!& dar nu i ce!or care nu determin stare de porta-# "9#& care pare s faci!ite'e nu numai creterea supravie(uirii acterii!or n contextu! tratamentu!ui anti iotic& dar i evitarea mecanisme!or de aprare specifice ga'dei& care pot fi de tip peptide antimicro iene precumK !i'o'imu!& !actoferina& *L,I "secretorB !euAoprotease in+i itor#& cate!icidine& a!fa i eta defensine "8#& inc!usiv eta defensina uman 4 "0B)/4#& cea mai eficient dintre eta defensine n ceea privete ro!u! n infec(ii!e cu S. aureus "4#. )eoarece une!e studii arat c circa 83X dintre persoane!e sntoase sunt purttoare n mod permanent de S. aureus iar n circa a!te >3/23X dintre ca'uri este discutat situa(ia porta-u!ui temporar& s/a intuit c exist un anumit grad de inf!uen( genetic privind starea de purttor de S. aureus$ %ntr/un studiu transversa! recent !a care au participat n mod vo!untar co!egii tineri af!a(i n fina!u! anu!ui 8 de facu!tate "date nepu !icate& 8335#& 4>&>X dintre studen(i au fost purttori de Staphylococcus aureus& na'a! iJsau faringian$ En studiu simi!ar& transversa!& efectuat n 8393 n Bra'i!ia& pe un !ot compara i! de vo!untari "inc!u'nd studen(i af!a(i n fina!u! ani!or 9 i 8 de facu!tate n

290

domenii!eK farmacie& medicin dentar i medicin genera!#& a dece!at un procent de porta- na'a! de 13&=X "938J8>3#& un CMI ">3# !a metici!in de 3&> UgJmL i un CMI "<3# de 9 UgJmL$ )ate!e o (inute de noi n Romnia sunt compara i!e cu ce!e o (inute n Bra'i!ia& cu att mai mu!t cu ct exist simi!itudini i !a nive!u! !oturi!or de vo!untari inc!use n studiu$ *tafi!ococii coagu!oa'/negativi "*C;# formea' microco!onii !a nive!u! fo!icu!i!or pi!oi "1# i !a nive!u! g!ande!or se acee$ 0a itatu! principa! pentru S. epidermidis este repre'entat de vesti u!u! na'a!$ )eoarece au un tropism specia! pentru derm& stafi!ococii pot fi imp!ica(i n infec(ii !a nive!u! tegumente!or i anexe!or pie!ii "infec(ii nso(ite de puroi#& dar pot fi imp!ica(i i n infec(ii !oca!i'ate !a nive!u! oricrui a!t (esut sau organ$

29$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*tafi!ococii sunt coci Gram/po'itivi& cu diametru! de 3&2/9&> mm$ ,e frotiu! rea!i'at din cu!tura pe medii so!ide se poate remarca o dispo'i(ie n grme'i neregu!ate$ %n frotiuri!e rea!i'ate din cu!turi pe medii !ic+ide sau din produse patogene& se pot dispune n !an(uri scurte& perec+i sau coci i'o!a(i$ %n cu!turi!e cu o vec+ime mai mare de 8 'i!e& stafi!ococii pot aprea ca i Gram/varia i! sau c+iar i Gram/negativi 6!a !imit7$

29$ 2$ +$ 0aractere de cultur

*e de'vo!t n genera! pe medii de cu!tur o inuite n 9=/81 ore& !a 4>/45`C$ Co!onii!e au aspect de tip *& au diametru! cuprins ntre 9/4 mm i sunt pigmentate n func(ie de specia i'o!at$ ,igmentarea devine mai pronun(at dup men(inerea p!cii cu mediu! de cu!tur nc 81/1= ore !a temperatura camerei$ ,e mediu! ge!o'/snge& n -uru! co!onii!or poate aprea o 'on de +emo!i' c!ar "b/+emo!i'#& dar S. aureus poate produce mai mu!te tipuri de +emo!i'ine$ *tafi!ococii se pot mu!tip!ica pe medii +iperc!orurate& to!ernd o concentra(ie de 5/93X ;aC! "exemp!u mediu! C+apman#$

29$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

*tafi!ococii au un meta o!ism g!ucidic att respirator ct i fermentativ$ Dermentea' g!uco'a& manito!u!& xi!o'a& !acto'a& 'a+aro'a etc$ cu producere de acid$ Capacitatea de acidifiere a mediu!ui con(innd manit este uti!i'at ca test de diferen(iere ntre S. aureus "manit/ po'itiv# i *C; "manit/negativ#$ *tafi!ococii sunt cata!a'/po'itivi$

29$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*tafi!ococii sunt re!ativ re'isten(i fa( de agen(ii din mediu! extern$ %n cu!turi " u!ion& ge!o'#& re'ist !a temperatura frigideru!ui cteva !uni. n puroi uscat pot supravie(ui 8/4 !uni$ *unt re!ativ re'isten(i !a anumite antiseptice i de'infectante "de exemp!u& re'ist peste 43 minute !a a!coo! 53`i peste 93 minute n feno! 8X#$ *unt distrui n 23 minute !a o temperatur de 23`C$

29$ 2$ 8$ Structur antigenic

29$ 2$ 8$ 1$*tructuri antigenice !egate de corpu! ce!u!ar a#$ Capsu!a este pre'ent !a un numr mic de tu!pini de S. aureus. este a!ctuit din acid 291

g!uco'aminuronic$ 6Dn &i&oT pare a fi mai frecvent dect s/ar crede "examinnd !a microscop tu!pini!e cu!tivate#$ Iu!pina ncapsu!at prototip de S. aureus "tu!pina *mit+# d natere spontan !a variante necapsu!ate$ #$ ,o!i'a+aridu! : a fost identificat !a S. aureus& n timp ce !a S. epidermidis s/a pus n eviden( un po!i'a+arid B$ :m ii sunt aci'i teic+oici$ :st'i se cunoate structura am i!or aci'i teic+oici& precum i a grupri!or rspun'toare de specificitatea antigenic a fiecruia$ c#$ ,roteina : apare ca o component de suprafa( !a toate tu!pini!e de S. aureus "proteina CoCan#$ :re o greutate mo!ecu!ar de 18 A)a i poate induce apari(ia de anticorpi specifici "este imunogen#$ Este de men(ionat faptu! c proteina : interac(ionea' nespecific cu por(iunea Dc a imunog!o u!ine!or de !a practic toate specii!e de mamifere$ Ca urmare a interac(iunii dintre proteina : i fragmentu! Dc& apar o serie de efecte io!ogice precumK anafi!axie !oca! i sistemic !a anima!e& reac(ii urticariene !a om& activarea comp!ementu!ui pe ca!ea c!asic i a!ternativ urmat de generarea de factori c+emotactici& in+i area activit(ii opsoni'ante a anticorpi!or "prin competi(ie cu receptorii pentru Dc de pe fagocite#& pro!iferarea !imfocite!or B umane etc$ ,roteina de suprafa( : este unu! dintre factorii determinan(i ai viru!en(ei i ai formrii de iofi!m ">#& iar un studiu recent "8# a sugerat i o asociere a statusu!ui de purttor na'a! de S. aureus cu un nive! crescut a! expresiei acestei proteine$ d#$ Ma-oritatea tu!pini!or necapsu!ate de S. aureus ag!utinea' atunci cnd sunt suspensionate n p!asm sau n so!u(ii de fi rinogen$ Dactoru! rspun'tor de aceast reacie este o coagu!a' !egat "6c!umping factor7. factor de ag!utinareJagregare# !a nive!u! suprafe(ei ce!u!ei acteriene$ :cest factor poate fi pre'ent i !a circa 93X dintre tu!pini!e de S. intermedius$ %n ca'u! n care n testu! coagu!a'ei pe !am se fo!osete p!asm uman& re'u!tatu! poate fi po'itiv i pentru S. lugdunensis i S. schlei!eri"su specia schlei!eri#$ e#$ :de'ine!e sunt proteine de suprafa( specifice& prin care stafi!ococii se fixea' pe proteine!e matricia!e de !a suprafa(a ce!u!e!or ga'dei "ex$ !aminin& fi ronectin& e!astin& co!agen& proteina : etc#$ ,ar a fi imp!icate n co!oni'area matricei interce!u!are& n inva'ia (esuturi!or i n re'isten(a !a fagocito'$ 29$ 2$ 8$ 2$*tructuri antigenice extrace!u!are produse de stafi!ococi a#$ *tafi!ococii& mai a!es S. aureus& produc o mare varietate de exoproteine imunogene$ Ma-oritatea sunt proteine accesorii care& n condi(ii de cretere optime& sunt sinteti'ate !a sfritu! perioadei de cretere exponen(ia! sau !a nceputu! fa'ei sta(ionare$ %n condi(ii su optime "de exemp!u deficit de Mg 8Y#& condi(ii care se pot nt!ni i n (esuturi!e infectate& aceste proteine pot fi sinteti'ate n tot cursu! fa'ei exponen(ia!e$ #$ Di!trate!e cu!turi!or de S. aureus coagu!ea' p!asma reco!tat de !a o serie de specii anima!e su ac(iunea coagu!a'ei& care este ce! mai important marAer pentru S. aureus$ */au descris mai mu!te coagu!a'e antigenic distincte$ Exist totui i tu!pini de stafi!ococ imp!icate patogenic care sunt coagu!a'/negative$ Ene!e tu!pini coagu!a'/negative produc o meta!oproteina' care are o activitate asemntoare cu cea a coagu!a'ei& ceea ce poate crea pro !eme n identificare$ Coagu!area necesit pre'en(a unui factor coagu!a'o/reactant "DCR#& care este pro a i! un derivat de protrom in$ Comp!exu! coagu!a'ei rea!i'at cu DCR convertete fi rinogenu! n fi rin$ ,rocesu! difer de coagu!area norma! prin faptu! c nu sunt necesari o serie de factori "ex$ Ca 8Y# iar c+eagu! care se formea' este mai fria i! i nu se retract$ *tudii recente demonstrea' c ID,I "in+i itoru! cii factoru!ui tisu!ar#& prin secven(a sa C/termina!& -oac un ro! antimicro ian mpotriva S. aureus i mpotriva a!tor acterii Gram/po'itive "Bacillus subtilis#& Gram/negative "Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa# i c+iar mpotriva fungi!or Candida albicans i Candida parapsilosis "2#$ 292

c#$ *tafi!ococii pot produce o serie de +idro!a'e cu structuri antigenice diferite& precumK / stafi!oAina'a& care determin !i'a c+eagu!ui "prin convertirea p!asminogenu!ui n p!asmin# su contro!u! unui materia! genetic fagic. / nuc!ea'a "termonuc!ea'a#& cu activitate endo/ i exonuc!ea'ic asupra :); i :R;& genernd 4t/ nuc!eotide. / diferite !ipa'e eviden(ia i!e prin opacifierea agaru!ui cu g! enu de ou sau prin scindarea su stan(ei numit ICeen. contri uie !a supravie(uirea stafi!ococu!ui !a nive! dermic. / +ia!uronida'a. / urea'a. / diferite protea'e "serin protea'& cistein protea'& meta!oprotea'#$ d#$ %n momentu! se fa( se cunosc patru +emo!i'ine produse de stafi!ococi$ O tu!pin anume poate produce mai mu!te +emo!i'ine$ Ene!e dintre +emo!i'ine distrug i a!te ce!u!e& ducnd !a o necro' !oca! i pot avea efecte !eta!e asupra anima!e!or de experien($ ,rincipa!e!e caractere a!e +emo!i'ine!or sunt urmtoare!eK 9$ a/+emo!i'ina "a/toxina# este principa!a +emo!i'in produs de S. aureus$ :re activitate maxim asupra +ematii!or de iepure. +ematii!e de om nu sunt suscepti i!e$ :fectea' trom ocite!e i ce!u!e!e umane n cu!tur$ :re efect dermonecrotic asupra anima!u! de experien( "in-ectat !oca!# i efect !eta! "in-ectat intravenos#$ Efectu! ei principa! este repre'entat de producerea de spasme a!e muc+i!or nete'i vascu!ari$ */a identificat receptoru! de pe suprafa(a mem ranei eritrocitu!ui& o sia!og!icoprotein$ Este secretat su forma unui monomer +idroso!u i! de 41$333 )a& care se rearan-ea' n contact cu un receptor de mem ran& formnd un +examer ci!indric care strpunge mem rana ce!u!ei i proemin !a suprafa(a ei& genernd un por cu un diametru de 84 nm "exist asemnri cu comp!exu! !itic C> /C< a! Ct#$ 8$ b/+emo!i'ina este produs de ma-oritatea stafi!ococi!or identifica(i !a anima!e& dar numai de 93/ 83X dintre stafi!ococii umani$ ,roduce o +emo!i' de tip 6ca!d/receT$ Este de fapt o sfingomie!ina' C& activat de Mg8Y& nu ns i de Ca8Y$ Efectu! "n ordine descresctoare# se exercit asupra +ematii!or de oaie& om& co ai "ceea ce corespunde cu concentra(ia de sfingomie!in a +ematii!or#$ Este citotoxic pentru diferite cu!turi de ce!u!e$ %n do'e mari& este toxic pentru anima!e!e de experien($ 4$ g/+emo!i'ina este un comp!ex de dou proteine a'ice care ac(ionea' n cooperare$ 0ematii!e suscepti i!e sunt ce!e de iepure& om& oaie& nu i ce!e de ca! sau pasre$ Efectu! ei este in+i at de agar i de diferi(i po!imeri su!fata(i$ ;u are efect atunci cnd se uti!i'ea' p!ci cu agar/snge$ :c(iunea este in+i at de co!estero! i de a!te !ipide$ 1$ d/+emo!i'ina este produs de ma-oritatea tu!pini!or umane de S. aureus. Const din agregate +eterogene de su unit(i de circa >$333 )a$ :c(ionea' pe diferite ce!u!e "+ematii& !eucocite& ce!u!e de mamifere cu!tivate# i nu are specificitate de specie$ e#$ *tafi!ococii pot produce o serie de exotoxine piretogene& un grup de toxine cu mai mu!te activit(i patogene& spre exemp!u cu efecte imunosupresoare& cu un efect mitogen mai pronun(at !a nive!u! !imfocite!or I supresoare "au capacitatea de a activa po!ic!ona! toate ce!u!e I#. cresc toxicitatea endotoxine!or germeni!or Gram/negativi " !oc+ea' func(ia de c!earance a sistemu!ui reticu!oendote!ia!#. produc eritrodermie prin mecanisme de +ipersensi i!itate de tip ntr'iat$ Efectu! piretogen se rea!i'ea' ce! pu(in n parte prin stimu!area producerii de IL/9$ )in acest grup fac parte exotoxine!e piretogene : i B& enterotoxine!e stafi!ococice "cu cinci tipuri sero!ogice# i respectiv I**I/9& cau'a sindromu!ui de oc 293

toxic stafi!ococic$ Circa >3X din tu!pini!e de S. aureus i'o!ate produc una sau mai mu!te enterotoxine$ :proximativ 9>X produc I**I/9$ Mai rare sunt tu!pini!e care produc exotoxine piretogene : i B$ f#$ Leucocidina este produs de ma-oritatea tu!pini!or de S. aureus i ac(ionea' numai asupra po!inuc!eare!or i macrofage!or de om i iepure$ :re dou componente& D i *$ Componenta * se fixea' pe gang!io'idu! GM9 "receptor pentru toxina +o!eric# i activea' o fosfo!ipa' endogen& !egat de mem ran$ ,roduii acesteia se fixea' apoi pe componenta D& inducnd apoi un cana! ionic pentru H Yi conducnd astfe! !a cito!i'$ g#$ Exfo!iatina "toxina epidermo!itic# produce o varietate de !e'iuni dermato!ogice$ Este o protein termo!a i! i acid/!a i!& cu greutatea mo!ecu!ar de 81$333 )a& produs de circa >X din tu!pini!e de S. aureus$ */au descris dou variante antigenice& EIB "codificat de un p!asmid# i respectiv EI: "codificat cromo'omia!#$ Mu!te tu!pini produc am e!e exfo!iatine$ Ioxina ac(ionea' prin c!ivarea stratu!ui granu!ar a! epidermu!ui& pro a i! prin scindarea desmosomi!or care unesc ce!u!e!e acestui strat$ 29$ 2$ 8$ +$Bacteriocine S. epidermidisproduce epidermina "stafi!ococina 9>=3# i ,ep>& care sunt !anti iotice$ S. gallinarum produce ga!idermina$ :ceste !anti iotice au efecte n specia! asupra acterii!or Gram/po'itive& c+iar i asupra unor tu!pini de stafi!ococi din a!t specie dect cea productoare$

29$ 2$ )$ -spuns imun

Imunitatea postinfec(ioas este specific fa( de produii extrace!u!ari "toxine& en'ime# i fa( de antigene!e !egate de corpii acterieni$ Iitru! anticorpi!or antistafi!ococici este sc'ut "crete& eventua!& n cursu! unor infec(ii genera!i'ate& dar nu inf!uen(ea' evo!u(ia spre vindecare# i nu are uti!itate practic n diagnostic$ Exist un nsemnat poten(ia! de producere a unui vaccin stafi!ococic care s poat fi acceptat n Eniunea European "deocamdat nici un astfe! de produs nu are !icen( !a nive!u! EE#$ S. aureus are posi i!itea de a i modifica fenotipu!& pre'entndu/se su forma de *CG "sma!! co!onB variants#& pentru a scpa sistemu!ui imun i pentru a genera o infec(ie cronic$ En studiu pe mode!e ce!u!are a artat c printre te+nici!e de persisten( se af! modificarea expresiei factori!or de viru!en(& auxotrofismu! "ina i!itatea unui microorganism de a sinteti'a un compus organic necesar procesu!ui de cretere# dar i aceast diversitate fenotipic& care s/a dovedit a fi un proces extrem de dinamic& fenotipuri!e *CG transformndu/se rapid napoi n fenotipuri!e s! atice comp!et viru!ente n momentu! prsirii !oca!i'rii intrace!u!are "5#$

29$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

:tt S. aureus ct i o parte dintre *C; sunt inc!ui n categoria microorganisme!or condi(ionat patogene$ S. aureus apare mai frecvent imp!icat n producerea unor infec(ii& de o icei !a nive!u! tegumente!or i mucoase!or& nso(ite de formarea de puroi& dar cu poten(ia! de genera!i'are$ Iu!pini!e de S. aureus au capacitatea de a adera !a mucoase& epite!ii& endote!ii& n specia! datorit pre'en(ei acidu!ui !ipoteic+oic& proteinei : i a!tor ade'ine$ )up aderare i mu!tip!icare& n cursu! infec(ii!or pot fi produse o serie de su stan(e cu ro! n patogenitate "en'ime!e i toxine!e e!a orate au fost pre'entate !a punctu! 8<$ 8$ 2#$ )e men(ionat i faptu! c stafi!ococii repre'int une!e dintre prime!e microorganisme pentru care s/a descris fenomenu! apari(iei re'isten(ei !a anti iotice$ Re'isten(a !a penici!in "mediat de o b/!actama'# a fost eviden(iat nc din anu! 9<15$ E!terior& pe msura uti!i'rii n infec(ii!e stafi!ococice a unor diferite 294

anti iotice "inc!usiv a 6penici!ine!or penicini!a'o/re'istenteT#& s/au se!ectat tu!pini re'istente !a metici!in& oxaci!in& tetracic!in& c!oramfenico!& macro!ide& aminog!ico'ide etc$ En studiu recent a eva!uat preva!en(a porta-u!ui de M**: i de MR*: n departamente!e de urgen( din *E:& !a pacien(i n principa! fr manifestri sugestive pentru infec(ia stafi!ococic$ ,reva!en(a porta-u!ui M**: a fost estimat !a 4<X iar preva!en(a co!oni'rii cu MR*: a fost de >X$ )intre pacien(ii co!oni'a(i MR*:& =3X au pre'entat i ce! pu(in o co!oni'are extrana'a!& pe cnd 1>X au pre'entat co!oni'are exc!usiv extrana'a! "=#$ ,n n anu! 9<<2& vancomicina repre'enta tratamentu! de e!ec(ie a! infec(ii!or cu S. aureus re'istent !a a!te anti iotice i c+imioterapice$ :u fost raportate tu!pini stafi!ococice intermediare sau re'istente !a vancomicin$ %n privin(a sensi i!it(iiJre'isten(ei !a vancomicin au fost descrise trei variante de S. aureus& respectivK S. aureus cu un nive! intermediar de re'isten( !a vancomicin "GI*:#&

S. aureus cu +etero/re'isten( !a vancomicin "+GI*:# i S. aureus re'istent !a vancomicin "GR*:#$

%n mod c!asic era considerat c o tu!pin de S. aureus intr n categoria GI*: n ca'u! n care CMI este g 2 ugJm! "determinare prin 6E test7# i n categoria GR*: n ca'u! n care CMI este g 48 ugJm!$ Conform EEC:*I "8393#& o tu!pin de stafi!ococ este re'istent !a vancomicin n ca'u! n care CMI este ^ 8 ugJm!$ Op(iuni!e de tratament n infec(ii!e cu GR*: sunt !imitate$ O c!as de antimicro iene care poate fi uti!i'at n tratamentu! GR*: este repre'entat de streptogramine "[uinupristinJda!fopristin& pristinamicina& virginiamicina& ;PL 934& etamBcin#$ Cu toate acestea& a fost identificat re'isten( i !a streptogramine "<#& existnd totui posi i!itatea tratrii S. aureus re'istent !a streptogramina B cu !incosamide& preva!en(a acestui fenotip fiind ns redus& de 23&4X& spre deose ire de preva!en(a de <8&=X a tu!pini!or re'istente constitutiv !a macro!ide& !incosamide i streptogramina B "93#$

29$ +$ "atologie specific i principalele afeciuni produse

*tafi!ococii pot deveni patogeni i se pot manifesta ca atare fie prin mu!tip!icare i inva'ivitate& fie prin mu!tip!icare i toxinogene' "fiind posi i! i m inarea acestor mecanisme#$ )eterminan(ii patogenit(ii stafi!ococu!ui inc!ud produse!e toxice i en'imatice& care au fost pre'entate !a punctu! 8<$ 8$ 2$ *pre exemp!u& a/toxina are ro! n genera!i'area infec(ii!or i respectiv apari(ia sepsisu!ui. d/ +emo!i'ina i !eucocidina exp!ic de ce S. aureus este mai difici! de distrus prin fagocito' n compara(ie cu *C;. !ipa'a este important n mecanismu! de producere a furuncu!e!or. coagu!a'a contri uie !a !oca!i'area i persisten(a infec(iei. +ia!uronida'a contri uie !a inva'ivitate etc$ :r fi de men(ionat c tu!pini!e i'o!ate de !a nive!u! unor furuncu!e sunt mai ogate n !ipa' i mai srace n +ia!uronida' fa( de ce!e i'o!ate din impetigo u!os$ Iu!pini!e capsu!ate sunt mai viru!ente "mpiedic fagocito'a#. frecven(a !or pare a fi mai mare 6in vivo7& deci ro!u! capsu!ei pare a fi mai important dect se credea anterior$ )atorit faptu!ui c nici unu! din caractere!e enumerate nu pare a fi decisiv n viru!en(a stafi!ococi!or& tu!pini!e de S. aureus nu pot fi c!asificate net n patogene i nepatogene& aa cum se poate face de ex$ n ca'u! tu!pini!or de Corynebacterium diphteriae& toxYsau tox/$

295

S. aureus este imp!icat ca agent etio!ogic ntr/o mare varietate de infec(ii supurative "cu puroi#& ncepnd cu infec(ii!e superficia!e a!e tegumente!or i mucoase!or i continund cu panari(ii& furuncu!e& a cese profunde& infec(ii a!e diferite!or organe interne cu sau fr genera!i'area infec(iei$ ,e de a!t parte& ar fi de men(ionat toxino'e!e "datorate n specia! toxine!or e!a orate# i anume toxiinfec(ii!e a!imentare& necro!i'a toxic a epidermu!ui& sindromu! de oc toxic etc$ Ioxiinfec(ii!e a!imentare sunt provocate de exotoxine!e preformate& existente n a!imente n care s/au mu!tip!icat stafi!ococi enterotoxigeni$ *imptome!e principa!e sunt repre'entate de gre(uri& crampe a domina!e& vrsturi& diaree care apar !a 9/1 "9/2# ore dup ingestia a!imente!or contaminate$ *e vindec n genera! n circa 81 de ore$ :!imente!e sunt contaminate n genera! de ctre cei care !e manipu!ea' "de exemp!u uctaru! pre'int un panari(iu#$ :!imente!e mai frecvent incriminate sunt creme!e& rn'a& ng+e(ata& carnea i produse!e din carne "acestea pot constitui adevrate medii de cu!tur pentru acterii#$ Enterotoxine!e stafi!ococice sunt termosta i!e "re'ist 43 minute !a 933`C#& ceea ce impune pstrarea a!imente!or !a frigider& att nainte ct i dup preparare$ )ermatite!e exfo!iative inc!ud dermatita exfo!iativ genera!i'at " oa!a Ritter# care poate aprea !a nou nscut. epidermonecro'a toxic "nt!nit !a copii i eventua! !a adu!(i#. impetigo u!os i 6scar!atina stafi!ococic7 "spre deose ire de cea streptococic& nu afectea' !im a i pa!atu!#$ Le'iuni!e aprute sunt extinse& de mu!te ori impresionante& dar este posi i! vindecarea fr cicatrici deoarece sediu! !e'iuni!or este n stratu! granu!ar a! pie!ii "su e!e rmnnd un strat suficient de gros pentru evitarea unor pierderi masive de !ic+id i pentru a prote-a straturi!e profunde de infec(ii supraadugate#$ %n mod frecvent& stafi!ococii care au produs toxine!e imp!icare patogenic nu sunt i'o!a(i de !a nive!u! !e'iunii$ *indromu! de oc toxic cuprinde un comp!ex de simptome provocat ca urmare a unor infec(ii !oca!e cu S. aureus productor de I**I/9 "toxina 9 a ocu!ui toxic#$ ,rincipa!e!e semne i simptome sunt repre'entate de apari(ia strii de oc& fe r mare& gre(uri& vrsturi& diaree& trom ocitopenie& insuficien( rena! i +epatic acut& ras+ "erup(ie# scar!atiniform urmat de descuamare "mai a!es a pa!me!or i p!ante!or#$ Morta!itatea n ca'uri!e necomp!icate este de circa 8X$ %n forme!e comp!icate& morta!itatea poate a-unge !a >3X$ En procent important "circa =3X# dintre ca'uri apar !a femei$ Ene!e mrci de tampoane destinate igienei intime feminine s/au dovedit a stimu!a produc(ia de I**I/9 de ctre tu!pini 6propriiT de stafi!ococ$ )eoarece s/a demonstrat c I**I/9 crete toxicitatea endotoxinei germeni!or Gram/negativi& ca'uri!e ce!e mai grave au aprut atunci cnd infec(ia stafi!ococic !oca! s/a asociat cu o infec(ie cu germeni Gram/negativi$ *tafi!ococii coagu!a'/negativi sunt imp!ica(i n infec(ii aprute dup manevre medico/c+irurgica!e care penetrea' ariera cutaneo/mucoas "cateterisme& imp!ante& prote'ri intravascu!are etc#$ :r mai fi de amintit infec(ii!e tractu!ui urinar i genita! cu S. saprophyticus "!a femei!e tinere#$ O infec(ie grav produs de *C; este enteroco!ita postanti iotice a nou nscutu!ui "mai a!es a prematuru!ui& situa(ie n care administrarea necontro!at J a u'iv a anti iotice!or poate produce dis acteriemii cu consecin(e grave#$ %n etio!ogia enteroco!itei postanti iotice sunt recunoscute mai mu!te specii de stafi!ococi& S. aureus ocupnd primu! !oc$

29$ ($ 7iagnostic de laborator

)iagnosticu! de !a orator n infec(ii!e produse de stafi!ococi este doar acterio!ogic "direct# i respect etape!e c!asice a!e acestui tip de diagnostic& ncepnd cu reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic& de o icei repre'entat de puroi "fie dintr/o !e'iune desc+is& superficia!& fie din !e'iuni nc+ise& profunde#$ Cu!tivarea n vederea o (inerii de co!onii i'o!ate se continu cu identificarea n care pe !ng 296

caractere!e morfo!ogice& de cu!tur i ioc+imice se face testu! coagu!a'ei pe !am iJsau n tu $ :nti iograma comp!etea' n mod necesar diagnosticu! de !a orator a! unei infec(ii stafi!ococice$ ,entru a discuta diagnosticu! de !a orator n infec(ii!e produse de stafi!ococi vom a!ege drept repre'entative infeciile purulente ale tegumentelor i mucoaselor i ne vom referi numai !a Staphylococcus aureus$ 7iagnosticul de laborator este numai bacteriologic> direct> cu urmtoarele etape$ 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic tre uie s se rea!i'e'e respectnd o serie de regu!i "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu!ui s fi primit anti iotice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie etc#$ %n func(ie de ma!adia provocat se pot reco!ta urmtoare!e produse pato!ogiceK secre(ii puru!ente "din fo!icu!ite& a cese& ce!u!ite& fistu!e& infec(ii a!e p!gi!or i arsuri!or#& !ic+ide "de punc(ie sinusa!& otic& mastoidian& articu!ar& peritonea!& p!eura!& pericardic#& exsudat na'a! sau exsudat faringian& snge& LCR& sput& urin& secre(ie vagina!& tampoane vagina!e& !ic+id de vom& materii feca!e& a!imente& pre!evate de pe suprafa(a catetere!or i a inser(ii!or iv$ a!e acestora$ %n continuare vom discuta ca'u! n care p$p$ este repre'entat de puroi "ve'i anexa nr$ 2. :$ 2$ 9$#$ )e men(ionat c din anu! 8338 a fost pus !a punct o te+nic ,CR pentru identificarea S. aureus re'istent !a metici!in& direct n produsu! pato!ogic "ve'i 6)irec(ii de cercetare7#$ 8$ Examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic inc!ude rea!i'area a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# i respectiv Gram$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic cu imersie i se notea' pre'en(a celulelor de !a nive! tegumentar "eventua! modificate fa( de norma!#& pre'en(a celulelor inflamatorii "ex$ !eucocite& piocite# i pre'en(a cocilor %ram-pozitivi& cu diametru! de 3&2/9&> mm& dispui n !an(uri scurte& perec+i& i'o!a(i sau n grmezi neregulate$ Cocii se pot situa intra sau extra!eucocitar$ *e are n vedere !ocu! de unde a fost reco!tat p$p$ "puroiu! poate fi necontaminat& dac se reco!tea' de ex$ prin punc(ie/aspirare dintr/o co!ec(ie puru!ent profund i este foarte pro a i! contaminat cu f!or de asocia(ie dac a fost reco!tat dintr/o !e'iune superficia!#$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' ct mai rapid "pentru a diminua riscu! modificri!or ce ar putea aprea n structura micro ian# i n aa fe! nct s se poat o (ine colonii izolate i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica "ve'i i anexa nr$ 8#$ *tafi!ococii se de'vo!t n genera! pe medii de cu!tur o inuite n 9=/81 ore& !a 4>/45`C$ Co!onii!e au aspect de tip S& diametru! cuprins ntre 9/4 mm i sunt pigmentate n func(ie de specia i'o!at "ex$ pigment auriu#$ ,e mediu! ge!o'/ snge& n -uru! co!onii!or poate aprea o 'on de +emo!i' c!ar$ *tafi!ococii se pot mu!tip!ica pe medii +iperc!orurate& to!ernd o concentra(ie de 5/93X ;aC! "ex$ mediu! C+apman#$ %n ca'u! n care produsu! este reco!tat de !a nive! na'a! "existnd certitudinea c produsu! con(ine mai mu!te specii de microorganisme# este recomandat uti!i'area medii!or +iperc!orurate$ 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK Caractere morfotinctoria!eK sunt coci Gram/po'itivi& cu diametru! de circa 3&2/9&> mm& dispui n !an(uri scurte& perec+i& i'o!a(i sau n grme'i neregu!ate$ Caractere de cu!turK produc co!onii de tip *& pigmentate auriu. pe medii!e cu snge pot produce +emo!i'$

297

Caractere ioc+imiceK stafi!ococii au un meta o!ism g!ucidic att respirator ct i fermentativ$ Dermentea' g!uco'a& manito!u!& xi!o'a& !acto'a& 'a+aro'aetc$ cu producere de acid$ Capacitatea de acidifiere a mediu!ui con(innd manit este uti!i'at ca test de diferen(iere ntre S. aureus "manitpozitiv# i *C; "manit/negativ#$ S. aureus este cata!a'/po'itiv "ve'i anexa nr$ 8# "!a fe! ca i cei!a!i stafi!ococi#$ )e importan ega! taxonomic i recomandat drept a! doi!ea test de confirmare a apartenenei !a specia S. aureus este testu! de'oxiri onuc!ea'ei termosta i!e$ *e poate face i testu! fosfata'ei "poate fi po'itiv i !a une!e specii coagu!a'/negative#$ Exist sisteme mu!titest care se pot procura comercia! ":,I& Micro *can& MiniteA& GiteA etc#$ Caractere antigeniceK ,entru diferenierea S. aureus de *C; se pot uti!i'a teste comercia!e care inc!ud fi rinogen i IgG care cup!ea' coagu!a'a !egat i proteina : "te+nici de ag!utinare indirect#$ *e pot uti!i'a i truse cu anticorpi monoc!ona!i fa( de endo/b/;/aceti!/g!uco'aminida'ei stafi!ococice$ Caractere de patogenitateK

Ire uie efectuat testul coagulazei "ve'i anexa nr$ 8#. factoru! care produce coagu!area pe !am poate fi pre'ent !a circa 93X dintre tu!pini!e de S. intermedius$ %n ca'u! n care n testu! coagu!a'ei pe !am se fo!osete p!asm uman& re'u!tatu! poate fi po'itiv pentru S. lugdunensis i S. schlei!eri "su specia schlei!eri#$ o ,entru identificarea exotoxine!or se poate uti!i'a o te+nic de tip ELI*: sau ag!utinarea pasiv inversat "ve'i i capito!e!e 83 i 84#$ *ensi i!itatea !a acteriofagiK *uscepti i!itatea !a ac(iunea !itic a acteriofagi!or a fost sistemati'at pentru tu!pini!e de S. aureus ntr/un sistem care se poate uti!i'a !a nive!u! centre!or de referin($ Exist un set de a' de acteriofagi& care permit ncadrarea S. aureus n unu! din grupe!e I& II& III sau G$ Li'otipia este actua!mente eva!uat comparativ cu capacitatea 6discriminatorie7 a teste!or care au ca mecanism io!ogia mo!ecu!ar "ex$ ri otiparea#$ :!te caractere J teste uti!i'ate n identificareK *e pot uti!i'a "n centre de referin(# teste care se a'ea' pe propriet(i fenotipice mo!ecu!are "studiu! aci'i!or grai ce!u!ari& a! unor en'ime sau a! unor po!ipeptide tota!e# sau genotipice "fragmente de restric(ie a!e materia!u!ui genetic& +i ridarea mo!ecu!ar& ri otiparea etc$#$ */au de'vo!tat te+nici rapide uti!i'nd truse de identificare i instrumenteautomati'ate pentru eviden(ierea unor e!emente a!e perete!ui ce!u!ar "proteina :& coagu!a'a !egat#& a en'ime!or e!a orate n a!iment sau !ic+idu! de +emocu!tur "testu! pentru termonuc!ea'# i a toxine!or "enterotoxine& I**I9& exfo!iatine#$ Exist metode care uti!i'ea' marAeri mo!ecu!ari pentru eviden(ierea pre'en(ei MR*: "stafi!ococ re'istent !a metici!in& de ex$ amp!ificarea genic& ,CR pentru gena mecA& dar i pentru gene!e !emA !emB# iJsau pentru diferen(ierea intraspecific !a S. aureus i *C;$
o

>$ :nti iograma "testarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice n vederea sta i!irii tratamentu!ui# este obligatorie i se rea!i'ea' de o icei prin metode difu'imetrice$ %n ca'u! unor infec(ii grave tre uie s fie nso(it de a!te determinri "ve'i capito!u! 5#$ ,entru a identifica tu!pini!e re'istente !a metici!in "MR*:# se poate detecta pre'en(a genei mec: "dup amp!ificare genic& prin ,CR#$

29$ 5$ 1ratament
Mu!te persoane sunt purttoare de stafi!ococi !a nive! tegumentar& na'a! sau faringian$ C+iar dac stafi!ococii ar fi e!imina(i comp!et de !a nive!u! vesti u!u!ui na'a!& reco!oni'area s/ar produce foarte rapid "1#$

298

Iotui& n anumite situa(ii "ex$ pacien(i supui dia!i'ei peritonea!e sau +emodia!i'ei& pacien(i infecta(i cu 0IG sau !a persona!u! medica! care !ucrea' de ex$ n sec(ii de ari# ncercarea de e!iminare a strii de purttor are -ustificare$ *e poate uti!i'a tratamentu! !oca! cu mupirocin$ Este nc n studiu uti!i'area !i'ostafinei n acest scop "!i'ostafina este o en'im !itic produs de o tu!pin de S. simulans. atac puntea pentag!icinic de !a nive!u! !an(uri!or de peptidog!ican ai S. aureus. au fost fcute experimente pe anima!e de !a orator o (inndu/se re'u!tate promi(toare# "99#$ Iratamentu! unei stafi!ococii& n ca'u! n care este necesar anti ioterapia& se va face conform anti iogramei$ ,rincipia!& dac un stafi!ococ este sensi i! !a penici!in "ma-oritatea tu!pini!or au devenit re'istente prin producerea de eta/!actama'& dar nu toate#& atunci tratamentu! ar tre ui s inc!ud acest anti iotic$ )in experien a centru!ui de referin din I;C)MI 7Cantacu'ino7& procentu! tu!pini!or sensi i!e !a penici!in este de circa >X$ )atorit re'istenei !a penici!in au fost produse penici!ine re'istente !a ac iunea eta/!actama'e!or "penici!ine!e M V de !a 7metici!in7#& de ex$ oxaci!ina& c!oxaci!ina i derivaii acestora$ Iu!pini!e metici!ino/re'istente pot deveni destu! de rapid mu!ti/re'istente$ Ca i principiu de tratament& MR*: rspunde poten ia! !a tratamentu! cu vancomicin$ GR*: poate rspunde !a streptogramine "de exemp!u etamBcin#$ Cu toate acestea& a fost identificat re'isten( i !a streptogramine "<#& existnd totui posi i!itatea tratrii S. aureus re'istent !a streptogramina B cu !incosamide& preva!en(a acestui fenotip fiind ns redus& de 23&4X& spre deose ire de preva!en(a de <8&=X a tu!pini!or re'istente constitutiv !a macro!ide& !incosamide i streptogramina B "93#$ %n ca'u! co!ec(ii!or puru!ente reamintim i considerm c este de re(inut ca fiind de prim importan( uti!i'area inci'iei i drena-u!ui& fr de care anti ioterapia nu are nici un sens$ )e mu!te ori& inci'ia i drena-u! sunt suficiente$

29$ 8$ 3pidemiologie
*tafi!ococii sunt u icuitari$ *ursa de infec(ie cea mai comun este repre'entat de !e'iuni!e stafi!ococice de !a nive!u! tegumentu!ui$ )e men(ionat posi i!itatea rspndirii infec(iei cu stafi!ococi re'isten(i !a anti iotice "de spita!#& atunci cnd persoane!e purttoare sunt repre'entate c+iar de persona!u! medica! i auxi!iar$ Referitor !a sindromu! de oc toxic stafi!ococic "**I*#& n *E: s/au raportat 9>5 de ca'uri n 9<<5& 94= de ca'uri n 9<<= i 994 ca'uri n 9<<<& cu o inciden( anua! de 3&3> 3J3333$ %n anu! 833> au fost raportate numai <3 de ca'uri "inciden(a fiind 3&313J3333#$ Iot n anu! 833> s/au raportat 8 ca'uri de infec(ie cu S. aureus cu sensi i!itate intermediar !a vancomicin "GI*:# i 4 ca'uri de infec(ie cu S. aureusre'istent !a vancomicin "GR*:#$ %n Romnia nu sunt disponi i!e "!a nive! na(iona!# date privind **I* sau re'isten(a !a vancomicin a tu!pini!or de S. aureus$ )in date!e !a oratoru!ui de referin pentru stafi!ococ din I;C)MI 7Cantacu'ino7& inc!usiv ce!e provenite din supraveg+erea microorganisme!or i'o!ate din infectii inva'ive pe a'a protocoa!e!or E:R** "8338/ 833<#& respectiv E:R*$;et "din 8393#& n Romnia nu au fost semna!ate tu!pini de S. aureus re'istente !a vancomicin$ La oratoru! de referin pentru stafi!ococ din I;C)MI 7Cantacu'ino7 poate detecta prin metode mo!ecu!are pre'en(a gene!or pentru enterotoxine& !eucocidina ,anton Ga!entine& I**I9& n cu!turi de S. aureus$

29$ )$ "rofila9ie
,revenirea transmiterii infec(iei are !a a' metode!e de igien& asepsie i antisepsie$ %n spita!& sec(ii!e cu risc sunt ce!e de neonato!ogie& terapie intensiv& s!i!e operatorii i sa!oane!e unde se af! pacien(i cu cancer af!a(i su c+imioterapie J sau cu a!te cau'e de imunodepresie$ %n aceste situa(ii& persona!u! medica! tre uie investigat prin

299

metode de !a orator i este de preferat ca persoane!e purttoare de stafi!ococi coagu!a'/po'itivi s nu ai acces n aceste incinte i s nu ai contact direct cu pacien(ii n cau'$ Ca a!ternativ tre uie s se pun accentu! pe proceduri adecvate& care s evite contaminarea pacien i!or$ Eti!i'area su stan(e!or antiseptice i ncercarea de eradicare cu a-utoru! anti iotice!or a porta-u!ui na'a! "ex$ !i'ostafin& mupirocin# ar putea fi uti!e$ "99# Eti!i'area vaccinu!ui stafi!ococic poate s ame!iore'e starea c!inic n anumite situa(ii& de ex$ !a pacien(i care necesit +emodia!i'& pre'en(a de catetere etc$ )in pcate !a nive! interna(iona! "EE# nu exist un vaccin stafi!ococic care s fi primit autori'a(ie de uti!i'are$ %n (ara noastr vaccinu! stafi!ococic produs de I;C)MI 7Cantacu'ino7 a avut autori'aie de uti!i'are pn n anu! 8393$

29$ *$ 7irecii de cercetare

29$*$1 1ratamentul infeciei cu !" aureus
:nti iotice!e conven(iona!e ac(ionea' n genera! pe acterii!e af!ate n cursu! cic!u!ui de mu!tip!icare "98#$ %n cursu! evo!u(iei c!inice a unei infec(ii& acestea coexist cu ce!e af!ate n afara cic!u!ui de mu!tip!icare& motiv pentru care este aproape imposi i! ca ntreaga popu!a(ie acterian s fie distrus simu!tan$ :stfe!& rmn via i!e o serie de acterii care au fost de-a expuse anti ioticu!ui i care au avut timpu! necesar pentru de'vo!tarea muta(ii!or de re'isten($ Ierapia (intit pe acterii!e non/mu!tip!icative este un concept nou& existnd o serie de astfe! de anti iotice n curs de de'vo!tare i cercetare$ Enu! dintre acestea este 0I29& un derivat [uino!onic& a crui eficacitate a fost demonstrat "pe cu!turi ce!u!are i pe mode!e murine de co!oni'are cutanat# mpotriva M**:& MR*: i c+iar i MR*: re'istent !a mupirocin$ :cest medicament ac(ionea' prin depo!ari'area mem ranei ce!u!are i prin distruc(ia perete!ui acterian& n decurs de 8 ore$ ,e parcursu! unui an de studiu& n cadru! a >3 de cu!turi seriate& nu a fost dece!at niciun fenotip de re'isten( !a 0I29$ :cest tip de terapie repre'int promisiunea unui tratament de durat mai scurt& eficien( mai ridicat i cu un risc sc'ut de insta!are a re'isten(ei$ En anti iotic cunoscut din c!asa streptogramine!or B& etamBcin& i/a demonstrat recent eficien(a asupra MR*: "att tu!pini!e comunitare ct i ce!e spita!iceti# pe mode!e murine cu infec(ie sistemic !eta! MR*: "94#$ EtamBcin a fost i'o!at de !a actinomicete marine descoperite recent "C;*/>5>#& ceea ce a atras aten(ia asupra mediu!ui marin V privit ca poten(ia! surs pentru identificarea a!tor anti iotice eficiente asupra tu!pini!or re'istente a!e diverse!or specii acteriene$ EtamBcin a demonstrat de asemenea o eficien( experimenta! asupra mai mu!tor patogeni Gram/ po'itivi sau Gram/negativi& fiind ne/citotoxic !a concentra(ii de 83 de ori mai mari dect CMI/u! "care a fost de 9/8 mgJL pentru MR*: comunitar sau spita!icesc#$

29$*$2 7etecia direct a rezistenei la meticilin

,rintre metode!e de detec(ie direct a re'isten(ei !a metici!in a S. aureus se numr i teste!e de !atex ag!utinare$ En tip particu!ar de astfe! de test a fost descris n 8393& de cian et a!$ "91# n @ourna! of C!inica! Micro io!ogB. Ei propun efectuarea acestui test de !atex ag!utinare "pe mediu de tip ge!o'/snge# prin uti!i'area unei proteine de !egare a penici!inei ",enici!!in Binding ,rotein 8a#$ :cest test ",B,/L:# i/a demonstrat o sensi i!itate de <1&9X i o specificitate de <5&>X& va!ori doar cu pu(in mai sc'ute fa( de sensi i!itatea i specificitatea efecturii te+nicii ,CR$ )intre avanta-e!e uti!i'rii acestei metode men(ionmK o (inerea de re'u!tate rapide& te+nic uor de uti!i'at& pre(uri sc'ute a!e reactivi!or uti!i'a(i$ %n vederea

300

creterii sensi i!it(ii testu!ui& acesta poate fi uti!i'at n com ina(ie cu a!te teste de identificare rapid& precumK );:/a'a termosta i!& :,I Rapidec& i DI*0 "peptide nuc!eic acid/f!uorescence in situ +B ridi'ation#$

29$ 9$ "ovestire adevrat

6*uper/ ug7 $$$ :cesta este nume!e dat de 6E$*$ )epartment of 0ea!t+7 S. aureus metici!ino re'istent "MR*:#$ :ceast 6denumire7 a fost pre!uat de repre'entan(ii mass/media i n momentu! de fa( acest nume a devenit de notorietate n *tate!e Enite i nu numai$ :vnd n vedere faptu! c numai pe o perioad de un an s/au raportat n *E: circa 83$333 de pacien(i care au fost interna(i cu acest diagnostic& 6defini(ia7 i nume!e par a fi potrivite i este strict necesar ca sistemu! de raportare s se ocupe cu aten(ie de aceast situa(ie$ )in pcate& i n acest ca'& tre uie s ne a'm n specia! pe date!e din !iteratura de specia!itate interna(iona!& date!e pu !icate n Romnia fiind fie pu(ine& fie ire!evante$ )in evenimente!e care au avut !oc recent "octom rie 8335# n !egtur cu acest su iect& amintim deci'ia !uat de Guvernatoru! *tatu!ui Girginia& care a promu!gat n regim de urgen( o !ege& prin care toate unit(i!e sanitare erau o !igate s raporte'e ca'uri!e suspecte i confirmate de infec(ie cu Staphylococcus aureus metici!ino re'istent "MR*:#& contri uind !a sta i!irea unui sistem activ de raportare& pentru a se putea astfe! demonstra care este evo!u(ia infec(ii!or cu MR*: n contextu! unei campanii specia!e de contro! a acestor infec(ii$ Ioate aceste reac(ii& inc!usiv msura fr precedent de nc+idere a peste 83 de unit(i de nv(mnt pentru 6de'infec(ie i steri!i'are7 au fost instituite n contextu! n care un tnr de 95 ani a decedat prin sepsis stafi!ococic$ )ecesu! !ui O$R$ a condus !a o campanie n care au participat n co!a orare unit(i!e de nv(mnt& e!evii din aceste unit(i& sistemu! medica! "inc!usiv centru! de prevenire i contro! a! o!i!or& mass/media& repre'entan(ii autorit(i!or !oca!e i o serie de po!iticieni#$ )up cum am discutat n pre'entu! capito!& dar i n a!te capito!e a!e acestui manua!& stafi!ococii sunt pre'en(i n mod norma! pe tegumente i mucoase$ Iotui& stafi!ococii pot fi imp!ica(i i n pato!ogie$ ,ot fi vi'ate persoane imuno/competente& copii& ado!escen(i& tineri$ )e suficient de mu!te ori& cei care consider c nu sunt vu!nera i!i sau cred c au un risc foarte sc'ut de m o!nvire& de ex$ sportivii "mai a!es cei care practic sporturi!e mai dure& nso(ite de contact direct i care se consider 6indestructi i!i7# pot fi printre cei mai expui !a infec(ie i c+iar !a o evo!u(ie grav a acesteia$ La universitatea din Girginia& ntreg !otu! de !upte greco/romane s/a infectat venind n contact cu o sa!tea de !upt contaminat de un co!eg care s/a rnit n timpu! antrenamentu!ui$ )e mu!te ori& simp!a respectare a unor regu!i de igien genera! i persona! pot contri ui semnificativ !a prevenirea apari(iei infec(ii!or stafi!ococice$ ,entru restu! ca'uri!or studiu! individua!& cercetarea a'e!or de date i experien(a ctigat cu fiecare ca' consu!tat& investigat& ana!i'at i discutat ne a-ut s a-ungem !a cea mai un ipote' diagnostic& !a ce! mai un diagnostic diferen(ia!& !a ce! mai potrivit tratament n vederea ce!ui mai un prognostic pentru pacientu! sau pacien(ii pe care i vom examina de/a !ungu! ntregii cariere medica!e sau medico/ c+irurgica!e$

+/$ %enul Streptococcus$ pLogenes +/$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Streptococcus

301

*treptococii sunt coci sferici Gram/po'itivi care formea' perec+i sau !an(uri n cursu! divi'iunii ce!u!are$ *unt !arg rspndi(i n natur$ Enii fac parte din f!ora uman norma!. a!(ii sunt asocia(i cu afec(iuni umane importante datorate par(ia! infec(iei streptococice i par(ia! rspunsu!ui imun a! ga'dei$ ;u exist nc un sistem perfect pentru c!asificarea tuturor specii!or de streptococi$ Iotui& pentru a contura o imagine !egat de numru! acestora& ;CBI a creat un roCser taxonomic unde putem gsi specii!e cunoscute pn n acest moment$ "9# )intre numeroase!e specii& une!e au importan( medica! "n pato!ogia uman# i dintre acestea amintim Streptococcus pyogenes "grup :#& S. agalactiae "grup B#& S. &iridans "care apar(ine f!orei norma!e#& S. pneumoniae "pneumococu!# etc$ *treptococii sunt imo i!i& nesporu!a(i i pot avea sau nu capsu!$ %n anu! 9<32 a fost descris Streptococcus !aecalis iar n 9<9<& Streptococcus !aecium$ %mpreun cu o a treia specie& S. durans"foarte asemntoare cu S. !aecium#& n 9<45 a fost definit grupu! enterococi!or& inc!ui n grupu! ) a! genu!ui Streptococcus$ )in 9<=1& pe a'a studii!or de +i ridi'are mo!ecu!ar s/a decis c aceste specii fac parte dintr/un gen separat& genu! Enterococcus"ve'i 43$ <#$ Enterococii pot fi i'o!a(i din f!ora enteric norma!$ *unt non+emo!itici "oca'iona! a!fa/+emo!itici#. dau o reac(ie po'itiv !a i!/escu!in$ Io!erea' ;aC! n concentra(ie de 2&>X$ *unt re'isten(i !a mu!te anti iotice i c+imioterapice$ Iratamentu! infec(ii!or cu enterococi poate repre'enta o pro !em foarte serioas$

+/$ 1$ 1$ Sisteme de clasificare

O perioad de timp& c!asificarea streptococi!or s/a a'at pe o serie de o serva(ii privindK a#$ Morfo!ogia co!onii!or i +emo!i'a produs pe agar snge. #$ *pecificitatea antigenic a su stan(e!or specifice de grup "c!asificarea Lancefie!d# i de tip. c#$ Reac(ii!e ioc+imice. d#$ Re'isten(a !a factori fi'ici i c+imici. e#$ )iferite caracteristici eco!ogice$ )up 9<=3 s/au introdus teste ioc+imice adi(iona!e precum i studii!e de genetic mo!ecu!ar$ %n func(ie de +emo!i'a produs pe agar snge& streptococii se mpart n trei grupeK cei care produc n +emo!i'& b +emo!i' i streptococii m +emo!itici$ "Digura nr$ 9& Dotografia nr$ 9# C!asificarea Lancefie!d mparte streptococii n grupe sero!ogice ":/0 i H/E#& n func(ie de po!i'a+aride!e din compo'i(ia perete!ui& n timp ce proteina M su mparte streptococii din grupu! : n tipuri sero!ogice$ "Ia e!u! nr$ 9# *pecificitatea antigenic a po!i'a+aride!or capsu!are este fo!osit pentru a c!asifica S. pneumoniae n peste <3 de tipuri i pentru tipi'area streptococi!or de grup B "S. agalactiae#$

+/$ 1$ 2$ Streptococi de interes medical

+/$ 1$ 2$ 1$S. pyogenes$ Cei mai mu!(i dintre streptococii care con(in antigenu! de grup : sunt streptococi piogeni$ Ei sunt eta/+emo!itici "produc n mod caracteristic 'one !argi de +emo!i' c!ar n -uru! unor co!onii de dimensiuni mici& punctiforme#$ S. pyogenes este principa!u! micro asociat cu inva'ia !oca! sau sistemic i cu tu! urri imuno!ogice poststreptococice$ )e regu! streptococii piogeni sunt sensi i!i !a acitracin$ *tructura de tip capsu!ar pe care une!e tu!pini o pre'int este c+imic simi!ar cu (esutu! con-unctiv a! organismu!ui ga'd "acid +ia!uronic#& fiind ca atare neantigenic$ Mem rana sa citop!asmatic are antigene simi!are cu miocardu!& muc+ii sc+e!etici i muc+iu! neted& fi ro !atii va!ve!or cardiace i (esutu! nervos$

302

+/$ 1$ 2$ 2$S. agalactiae$ Dace parte din f!ora norma! a tractu!ui genita! feminin i poate repre'enta o important cau' de sepsis i meningit neonata!$ *unt eta/+emo!itici i produc 'one de +emo!i' care sunt doar pu(in mai extinse dect co!onii!e "9/8 mm n diametru#$ *treptococii de grup B +idro!i'ea' +ipuratu! de sodiu i dau o reac(ie po'itiv n testu! C:M, "fo!osind discuri impregnate cu toxin b stafi!ococic# "8#$ +/$ 1$ 2$ +$Grupe!e C i G$ :ceti streptococi sunt i'o!a(i uneori din na'ofaringe i pot cau'a sinu'it& acteriemii sau endocardit$ )eseori formea' co!onii asemntoare cu ce!e a!e streptococi!or piogeni i sunt eta/+emo!itici$ *unt identifica(i prin reac(ii cu antiser specific pentru grupe!e C sau G$ +/$ 1$ 2$ ($S bo&is$ Dace parte din streptococii de grup )$ :par(ine f!orei norma!e$ Oca'iona! produce endocardit sau acteriemie !a pacien(ii cu carcinom de co!on$ ;u produce +emo!i' i d o reac(ie po'itiv !a i!/escu!in$ +/$ 1$ 2$ 5"S. pneumoniae.,neumococii sunt a!fa/+emo!itici& creterea !or este in+i at de optoc+in iar co!onii!e sunt distruse de i! i sruri i!iare "ve'i capito!u! 49#$ %n continuare repre'int o cau' important de mor iditate i morta!itate "prin pneumonie comunitar#$ +/$ 1$ 2$ 8$S. &iridans. Dac parte din f!ora norma! !a nive!u! tractu!ui respirator superior$ %n mod caracteristic sunt a!fa/+emo!itici& dar pot fi non+emo!itici$ Creterea !or nu este in+i at de optoc+in$ ,ot a-unge n torentu! sanguin ca urmare a unei traume i repre'int o cau' important a endocarditei care survine !a pacien(i cu va!ve cardiace pato!ogice$ Enii streptococi viridans "exemp!u S. mutans# sinteti'ea' po!i'a+aride care contri uie !a gene'a carii!or dentare$ +/$ 1$ 2$ )$,eptostreptococii$ Cresc numai n condi(ii anaero e sau microaerofi!e i produc n mod varia i! +emo!i'ine$ Dac parte din f!ora uca! norma!& f!ora tractu!ui respirator superior& intestina! i genita! feminin$ ,articip& adesea n asociere cu a!te specii acteriene& n infec(ii!e anaero e po!imicro iene a domina!e& pe!viene& pu!monare sau cere ra!e$

+/$ 2$ 0aractere generale

43$ 9$ 8$ *treptococi de interes medica!sus43$ 4$ ,atogenie i pato!ogie specific$ ,rincipa!e!e afec(iuni produse

+/$ 2$ 1$ *u mitted B Mircea Ioan ,opa on Mar& 8398/34/85 9=K42$

+/$ 2$ 1$ Cabitat
*treptococii piogeni se pot gsi !a nive!u! tractu!ui respirator superior uman$ Condi(ii!e n care ar tre ui e!imina(i se sta i!esc de !a ca' !a ca'$ O parte dintre specii!e de streptococi co!oni'ea' exc!usiv suprafa(a dentar i devin detecta i!e numai dup erup(ia dentar$ ,entru a!te specii de streptococi& date!e referitoare !a +a itat au fost pre'entate mai sus$

+/$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt coci Gram/po'itivi& sferici sau ovoida!i& cu diametru! de circa 9Um& imo i!i& nesporu!a(i$ *e divid ntr/un p!an perpendicu!ar pe axa !or !ung i sunt aran-a(i n !an(uri "de pn !a >3 e!emente acteriene#$ Lungimea !an(uri!or

303

varia' i este condi(ionat de factori de mediu$ Enii streptococi e!a orea' o capsu! po!i'a+aridic compara i! cu cea pneumococic$ Ce!e mai mu!te din specii!e de grup :& B i C produc capsu! din acid +ia!uronic$ Capsu!e!e sunt mai evidente n cu!turi!e tinere i mpiedic fagocito'a$ ,i!ii streptococici sunt acoperi(i de acid !ipoteic+oic i au ro! n aderen($

+/$ 2$ +$ 0aractere de cultur

Cei mai mu!(i streptococi cresc pe medii so!ide i formea' co!onii discoide& de tip *& cu diametru! de 9/8 mm$ *treptococu! piogen eta/+emo!itic de grup : formea' co!onii punctiforme$ *pecii!e care produc materia! capsu!ar adeseori dau natere unor co!onii mucoide "de tip M#$ Cei mai mu!(i streptococi sunt aero i& facu!tativ anaero i$ ,eptostreptococii sunt strict anaero i$ ;ecesit(i!e nutritive varia' mu!t n func(ie de specie$ *treptococii imp!ica(i n pato!ogia uman sunt n genera! germeni preten(ioi& necesitnd o varietate de factori de cretere$ En mediu de cu!tur uti! "att ca mediu m og(it ct i ca mediu diferen(ia!# este mediu! ge!o'/snge$ ,e acest mediu streptococii se pot diferen(ia n func(ie de capacitatea de a produce +emo!i'$ )istrugerea comp!et a eritrocite!or cu e!i erarea de +emog!o in poart nume!e de eta/+emo!i' i repre'int un caracter uti! n identificarea streptococi!or piogeni "co!onii mici& de tip *& ncon-urate de o 'on c!ar de +emo!i'& cu un diametru mu!t mai mare dect diametru! co!oniei#$ Li'a incomp!et a eritrocite!or cu formarea de pigment verde se numete a!fa/+emo!i' "sau +emo!i' viridans#$ 0emo!i'a incomp!et fr o nuan( ver'uie poart nume!e de +emo!i' a!fa prim$ %n ca'u! n care streptococii nu produc +emo!i' sunt c!asifica(i drept streptococi gama$ %n func(ie de producerea +emo!i'ei& mai frecvent imp!ica(i n pato!ogia uman sunt streptococii eta/+emo!itici& iar dintre acetia n mod specia! streptococii eta/+emo!itici din grupu! :$ *treptococu! piogen eta/+emo!itic de grup : e!a orea' dou +emo!i'ineK 9# strepto!i'ina O& o protein antigenic avnd greutatea mo!ecu!ar de 23$333 )a& +emo!itic activ n stare redus "grupri V*0 disponi i!e#& dar inactivat rapid n pre'en(a oxigenu!ui i 8# strepto!i'ina * care nu este imunogen$

+/$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

Enu! dintre caractere!e ioc+imice importante este repre'entat c+iar de producerea +emo!i'ei$ *treptococii piogeni sunt germeni preten(ioi care necesit pentru de'vo!tare adugarea n mediu! de cu!tur a vitamine!or& aminoaci'i!or& g!uco'ei sau ce! pu(in uti!i'area ca mediu de cu!tur a ge!o'ei/snge sau a u!ionu!ui nutritiv$ *treptococii degradea' g!uco'a pe ca!ea g!ico!itic$ O mare parte dintre specii pot fermenta i a!te tipuri de 'a+aruri i a!coo!i 'a+ara(i uti!i'nd o serie de en'ime inducti i!e "sinteti'ate doar n pre'en(a car o+idratu!ui respectiv i n a sen(a g!uco'ei#$ %n mod u'ua! streptococii piogeni sunt sensi i!i !a acitracin$ *unt cata!a' negativi$

+/$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*treptococu! piogen este distrus n 43 de minute !a >2_C& dar poate supravie(ui n secre(ii uscate& !a temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni$ )eoarece nu este sensi i! !a ac(iunea co!oran(i!or de tipu! trifeni!/ metan& crista!u! vio!et poate fi uti!i'at n medii!e de cu!tur se!ective$

+/$ 2$ 8$ Structur antigenic

*treptococii +emo!itici pot fi divi'a(i n grupe sero!ogice "peste 9= grupe sero!ogice notate cu !itere!e mari a!e a!fa etu!ui& :/E#& pe a'a car o+idratu!ui C& pre'ent n structura perete!ui mu!tor streptococi "grupe!e Lancefie!d#$ *pecificitatea sero!ogic a car o+idratu!ui specific de grup este determinat de un 'a+ar aminat& care pentru streptococii de grup : este ramno'/;/aceti!/g!uco'amin& pentru grupu! B ramno'/g!uco'amin/po!i'a+arid etc$ Ce!e mai importante sunt grupe!e :& B& C& D i G "inc!ud streptococi b/+emo!itici#$

304

*treptococii eta/+emo!itici din grupu! : pre'int !a nive! parieta! proteina M& ce! mai important factor de patogenitate pentru acest grup streptococic$ :nticorpii fa( de proteina M confer imunitate specific de tip$ )eoarece exist mai mu!t de 933 de tipuri de protein M "dar nu toate au i propriet(i de prevenire a fagocito'ei#& o persoan poate face infec(ii repetate cu S. pyogenes de grup :& de diferite tipuri$ ,roteina M a fost identificat i !a streptococi din grupu! G$ :!te structuri antigenice sunt repre'entate de ctreK / proteina asociat proteinei M "M:,#. / su stan(a I care permite diferen(ierea anumitor tipuri de streptococi prin ag!utinarea cu antiser specific. / peptida'a C>a "care c!ivea' fragmentu! C>a a! sistemu!ui comp!ement#. / proteina R& care este un antigen de suprafa(. / proteina D& cu ro! de ade'in& ce interac(ionea' cu fi ronectina. / nuc!eoproteine "su stan(e ,# care pro a i! a!ctuiesc cea mai mare parte din corpu! streptococic. / diferite toxine i en'imeK 9$ streptoAina'a "fi rino!i'ina# care transform p!asminogenu! n p!asmin. poate fi uti! n tratamentu! administrat intravenos n em o!ia pu!monar& trom o'a arteria! i venoas i n infarctu! miocardic acut. este o structur antigenic. 8$ streptodorna'a "de'oxiri onuc!ea'a# depo!imeri'ea' :);/u!. dup infec(ii streptococice& n specia! dup infec(ii a!e pie!ii& apar anticorpi anti/)n/a'. 4$ +ia!uronida'a scindea' acidu! +ia!uronic& o component important a su stan(ei fundamenta!e din (esutu! con-unctiv. 1$ toxina eritrogen so!u i!& distrus prin fier ere ntr/o or& st !a originea ras+/u!ui "erup(iei caracteristice# care apare n scar!atin. toxina eritrogen este e!a orat numai de streptococii !i'ogeni'a(i. exist un singur tip de toxin eritrogen. >$ difosfopiridin nuc!eotida'a este o en'im e!a orat i e!i erat n mediu de unii streptococi. 2$ +emo!i'ine!e "strepto!i'ine!e#. *emnifica(ia io!ogic a strepto!i'inei O este nc nec!ar$ *e tie c administrat intravenos duce !a anima!e!e de !a orator !a deces n cteva secunde prin ac(iunea sa direct !a nive! cardiac$ Iotui& nu este cert c strepto!i'ina * ar fi produs i in &i&o$ "8# %n momentu! de fa( se studia' modu! n care *GB activea' sistemu! imun pe o a!t ca!e& ca!e descoperit n u!timii ani i nc insuficient studiat& inf!ama'omu! ;LR,4$ */a descoperit& prin studii efectuate pe oricei& c ce!u!e!e dendritice rspund !a *GB prin secre(ia de IL/9b i IL/9=$ IL/9b necesit pentru a se forma pro/ IL/9b i c!iva- proteo!itic dependent de caspa'a 9$ :ici intervine inf!ama'omu!$ :cesta& !a rndu! !ui& pentru a fi activat are nevoie de secre(ia de b/+emo!i'in de ctre *GB$ */a determinat i faptu! c atunci cnd inf!ama'omu! cu toate compomente!e sa!e !ipsete& oriceii sunt mai suscepti i!i !a infec(ie$ "Digura nr$ 8# "4#

+/$ 2$ )$ -spuns imun

Re'isten(a mpotriva infec(iei streptococice are specificitate de tip$ Imunitatea fa( de infec(ia cu streptococi de grup : este !egat de pre'en(a anticorpi!or specifici anti/protein M$ ,entru c exist mai mu!t de =3 de tipuri de protein M& o persoan poate face infec(ii repetate cu S. pyogenes de grup :& de tipuri diferite$ *tructura i func(ia proteinei M au fost mu!t studiate$ Mo!ecu!a are o structur de ti- nco!cit care separ domenii!e func(iona!e& permi(nd astfe! sc+im area unui numr mare de secven(e n timp ce func(ia este men(inut$ :u fost identificate dou c!ase ma-ore "I i II# de protein M$ :nticorpii anti/protein M pot fi identifica(i sero!ogic$ )eoarece exist un singur tip de toxin eritrogen& n ca'u! infec(iei streptococice care duce !a scar!atin imunitatea dup oa! este dura i!& men(inndu/se eventua! c+iar i pentru toat via(a$

305

%n cursu! infec(ii!or streptococice apar anticorpi anti/strepto!i'in O. acetia pot fi identifica(i prin teste sero!ogice "ex$ reac(ia :*LO#$ Iitru! anticorpi!or poate fi uti! n diagnosticarea o!i!or streptococice i poststreptococice$

+/$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

,roteina D are ro! de ade'in "se !eag de fi ronectina ce!u!e!or ga'dei# i are un ro! n inva'ivitate$ ,roteina M repre'int ce! mai important factor antigenic i de patogenitate pentru streptococu! eta/+emo!itic din grupu! :$ ,roteina M apare ca o excrescen( !a nive!u! perete!ui ce!u!ar$ ,roteina M formea' structuri fi ri!are care se extind cu >3/23 nm n afara ce!u!ei acteriene& fiind ancorate cu cea!a!t extremitate n mem rana citop!asmatic "exist un grad de omo!ogie cu proteina : stafi!ococic#$ */a dovedit experimenta! c atunci cnd proteina M este pre'ent& streptococii sunt viru!en(i$ %n a sen(a anticorpi!or specifici de tip anti/protein M& streptococii sunt capa i!i s re'iste fagocitrii de ctre !eucocite!e po!imorfonuc!eare$ ,roteina M este imp!icat i n aderarea !a ce!u!e!e epite!ia!e a!e ga'dei$ *treptococii de grup : !ipsi(i de proteina M sunt aviru!en(i$ *e pare c proteina M i pro a i! i a!te antigene streptococice au un ro! important n patogene'a 6fe rei reumatice7 "reumatismu!ui articu!ar acut#$ )omenii!e antigenice conservate din proteine!e de c!as M "n specia! c!asa I# reac(ionea' ncruciat cu structuri a!e muc+iu!ui cardiac uman$ :!te tipuri M au simi!arit(i cu mio'ina& Aeratina sau n/tropomio'ina$ Ene!e tu!pini de S. pyogenes formea' o structur capsu!ar compus din acid +ia!uronic i produc co!onii mucoide pe ge!o'/snge "materia!u! capsu!ar nu este imunogenic#. poate avea ro! n viru!en(a anumitor tu!pini$ 0ia!uronida'a faci!itea' rspndirea microorganisme!or infectante$ )ifosfopiridin nuc!eotida'a este o en'im e!a orat i e!i erat n mediu de unii streptococi. aceast su stan( permite microorganismu!ui s distrug !eucocite!e$ Io(i streptococii piogeni produc C>a peptida'& o serin/protea' care scindea' componenta C>a "re'u!tat n cascada sistemu!ui Cf#$ C>a este unu! dintre principa!ii factori care atrag ,M; !a sediu! procesu!ui infec(ios$ Ioxina eritrogen& e!a orat numai de ctre streptococii eta/+emo!itici din grupu! : !i'ogeni'a(i& este imp!icat n patogenia erup(iei din scar!atina streptococic$

+/$ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse +/$ +$ 1$ 5oli invazive datorate streptococilor piogeni
Ia !ou! c!inic este determinat de poarta de intrare$ %n fiecare ca' poate aprea o extindere rapid i difu' a infec(iei de/a !ungu! ci!or !imfatice& nso(it de o supura(ie minim$ Infec(ia se poate extinde !a nive! circu!ator$ %n aceast categorie se pot inc!ude 3rizipelul/ apare atunci cnd poarta de intrare este repre'entat de tegument "form particu!ar de ce!u!it#. este caracteri'at prin !e'iuni 6!ucioase7& eritemtoase& indurate& su forma unei p!ci cu margini distincte. adesea este cau'at de streptococii de grup : i mai rar de grupuri!e C sau G$ "Dotografia nr$ 8# &ebra puerperalse de'vo!t n ca'u! unei infec(ii streptococice intrauterine$

306

Sepsisul streptococic / n 9<<8& :merican Co!!ege of C+est ,+Bsicians i *ocietB of Critica! Care Medicine ":CC,J*CCM# au e!a orat cteva criterii care pot orienta medicu! spre a pune diagnosticu! de sepsis& criterii care au fost revi'uite n 8339$ "Ia e!u! nr$ 8# "1# Infec(ii!e osoase i articu!are.

&asciita necrotizant/ inocu!area poate fi de !a nive!u! pie!ii sau de !a nive! intestina!$ ,reva!en( este mai ridicat !a persoane!e ce fo!osesc droguri pe ca!e intravenoas$ Este cunoscut i drept gangrena streptococic& streptococu! primind "n mass/media# nume!e de 6 acteria mnctoare de carte7$ :ceast entitate c!inic poate avea determinare po!imicro ian& cu f!or aero i anaero & inc!u'nd i Clostridium per!ringens Bacteroides spp. Cnd infec(ia se !oca!i'ea' !a nive!u! perineu!ui se numete gangrena Dournier$ Ia !ou! c!inic inc!udeK fe r& durere foarte intens& eritem& trom o' !a nive!u! microvascu!ari'aiei care conduce !a necro'& gangren& oc si insuficien( rena!$ %n mu!te dintre ca'uri evo!uia este nefast& spre exitus$ "Dotografia nr$ 4# Meningita etc$

+/$ +$ 2$ 5oli localizate

%n acest grup sunt inc!useK &aringita streptococic care este cea mai o inuit infec(ie datorat streptococi!or eta/+emo!itici$ *treptococii viru!en(i de grup : ader !a epite!iu! faringian prin intermediu! acidu!ui !ipoteic+oic$ Di ronectina g!icoproteic de !a nive!u! ce!u!e!or epite!ia!e servete pro a i! ca !igand pentru acidu! !ipoteic+oic$ Extinderea !a nive! amigda!ian i eventua! !a nive!u! a!tor structuri poart nume!e de angin streptococic$ Boa!a se manifest cu durere n gt& rinofaringit& amigda!it 6roie7 i puru!ent "pu!tacee#& gang!ioni !imfatici cervica!i mri(i i dureroi& fe r "4</13`C#$ ,oate avea !oc "n specia! !a copiii mici# extinderea infec(iei ctre urec+ea mi-!ocie& mastoid i meninge$ )e men(ionat c circa 93/83X din infec(ii pot fi asimptomatice$ "Digura nr$ 1# Impetigo streptococic repre'int o infec(ie !oca!i'at !a nive!u! straturi!or superficia!e a!e pie!ii& n specia! !a copii$ La ma-oritatea pacien(i!or nu se gsete o !e'iune predispo'ant$ Iotui& amintim ca factori de risc genera!i mediu! umed i igiena deficitar$ C!inic avem de/a face cu ve'icu!e& pustu!e sau u!e ce se rup i formea' o crust g! uie& durere uoara sau disconfort i prurit$ "Digura nr$ ># 0elulita streptococic "aa cum tim& poate fi i stafi!ococica# este o infec(ie acut a pie!ii i (esutu!ui su cutan$ C!inic& pacientu! se pre'int cu durere& eritem ce se extinde rapid& edem& fe r& !imfadenopatie regiona!$ Ce! mai adesea este cau'at de S. pyogenes "infec(ie difu'& rapid progresiv datorat en'ime!or secretate# dar !a pacien(ii dia etici este nt!nit i S. agalactiae$ Infec(ia apare mai des !a nive!u! mem re!or inferioare& tipic uni!atera!$ ,eteii!e sunt adesea nt!nite& se pot de'vo!ta ve'icu!e i u!e ce se pot rupe$ "Digura nr$ 2# ,neumonia poate fi rapid progresiv i sever. de o icei apare ca o comp!ica(ie& n urma unei infec(ii vira!e "de exemp!u grip& po-ar etc$. infec(ia cu virusu! sinci(ia! respirator !a copi!u! mic poate fi urmat de asemenea de o pneumonie streptococic#$ Endocardita infec(ioas poate fi acut sau su acut$ %n ca'u! endocarditei acute& n cursu! acteriemiei streptococii pot co!oni'a va!ve!e cardiace norma!e sau !e'ate anterior$ )istrugerea rapid a va!ve!or& n !ipsa tratamentu!ui anti iotic corespun'tor i uneori a prote'rii va!vu!are& evo!uea' 307

frecvent spre un de'nodmnt fata! n 'i!e sau sptmni$ Endocardita su acut imp!ic mai frecvent va!ve!e anorma!e "ma!forma(ii congenita!e& !e'iuni reumatice sau aterosc!erotice#$

+/$ +$ +$ 5oli datorate producerii de to9ine

*indromu! de oc toxic streptococic& foarte asemntor ce!ui produs de ctre S. aureus aprut datorit e!i errii de toxine$ Morta!itatea este mai ridicat ca n ca'u! sindromu!ui stafi!ococic$ %n ma-oritatea ca'uri!or duce !a sindrom de detres respiratorie acut i mai rar !a o reac(ie cutanat cum este ca'u! S. aureus$ :re un de ut rusc& fe r 4<`/13&>`C& +ipotensiune& eritem difu' macu!ar& coagu!opatie& !e'iuni +epatice$ :tunci cnd streptococii sunt !i'ogeni'a(i "infecta(i cu un acteriofag specific#& produc toxin eritrogen$ )ac pacientu! nu are imunitate antitoxic apar erup(ia caracteristic i scar!atina$ :ntitoxine!e fa( de toxina eritrogen previn apari(ia ras+/u!ui "dispare !a presiune& apare mai a!es pe a domen i torace !atera!& ini(ia! ca papu!e mici apoi ca !inii ce durea' 8/> 'i!e#& dar nu interfer cu infec(ia streptococic$

+/$ +$ ($ 5olile poststreptococice

Bo!i!e poststreptococice inc!ud reumatismu! articu!ar acut "R::#& cardita reumatisma! i g!omeru!onefrita acut poststreptococic "G;:#$ )up o infec(ie acut cu streptococi eta/+emo!itici de grup : urmea' o perioad de !aten( "circa 9/1 sptmni#& dup care se pot de'vo!ta o!i!e poststreptococice$ ,erioada de !aten( sugerea' faptu! c oa!a poststreptococic nu se datorea' efectu!ui direct a! diseminrii acteriene& ci repre'int un rspuns n cadru! unei stri de +ipersensi i!itate care urmea' unor infec(ii repetate& netratate sau tratate necorespun'tor& cu streptococi piogeni& eta/+emo!itici& din grupu! :$ 43$ 4$ 1$ 9$G!omeru!onefrita acut poate aprea !a circa 4 sptmni dup infec(ia streptococic "adesea tegumentar#& n specia! dat de tipuri!e 98& 1& 8& 1<& ></29$ G!omeru!onefrita se datorea' unui mecanism de +ipersensi i!itate de tip III& prin producerea n exces de comp!exe imune antigen/anticorp& care circu! i se depun !a nive!u! mem ranei a'a!e g!omeru!are$ Io(i g!omeru!ii sunt afecta(i& mari i infi!tra(i cu ,M;& monocite i eo'inofi!e$ %n nefrita acut apar +ematurie microscopic i macroscopic& proteinurie pna !a sindrom nefrotic& edeme !a nive!u! fe(ei "ex$ perior ita!e#& +ipertensiune arteria!& reten(ie de uree& o!igurie i anurie& ascit& congestie sistemic "dispnee& tuse& sta' n -ugu!are& cardiomega!ie& ga!op& edeme#. nive!u! comp!ementu!ui seric este sc'ut$ 43$ 4$ 1$ 8$Reumatismu! articu!ar acut "R::# repre'int cea mai serioas sec+e! a infec(iei streptococice "tegumentar dar mai a!es respiratorie / !a care par s fie predispui cei cu grupa de snge : II#& deoarece duce !a afectarea va!ve!or i a muc+iu!ui cardiac$ :numite tipuri de streptococi de grup : con(in antigene care reac(ionea' ncruciat cu structuri din (esutu! cardiac uman sau cu structuri de !a nive!u! gang!ioni!or a'a!i$ R:: este precedat de o infec(ie streptococic$ %n patogenia R:: sunt inc!use toate tipuri!e de +ipersensi i!itate& n specia! ce!e de tip II "citotoxic# i de tip IG "mecanism ce!u!ar J ntr'iat#& dar i fenomene autoimune$ *emne!e i simptome!e specifice din R:: inc!ud fe r& po!iartrit migratorie i semne !egate de inf!ama(ia !a nive! cardiac "cardita reumatisma!#$ "Ia e!u! nr$ 4# ;u dorim s intrm n toate deta!ii!e care vor fi studiate n cadru! modu!u!ui de cardio!ogie& dar dorim s punctm cteva aspecte$ R:: este o oa! inf!amatorie acut neinfec(ioas& nesupurativ$ :pare n comunit(i ag!omerate&

308

nive! economic sc'ut& igien precar& a!imenta(ie defectuoas& tu! urri de imunitate$ Inciden(a maxim a fost nregistrat !a grupe!e de vrst >/9> ani$ ;u exist predispo'i(ie de sex dar !e'iuni!e cardiace sunt diferite n func(ie de sex$

+/$ ($ 7iagnosticul de laborator n infeciile produse de Streptococcus pLogenes

)iagnosticu! de !a orator este n mod u'ua! acterio!ogic "direct# i inc!ude n mod necesar reco!tarea i transportu! "n maxim 8 ore# produsu!ui pato!ogic& cu examinarea microscopic a acestuia& cu!tivarea de o icei pe ge!o'/snge i identificarea pe a'a caractere!or morfo!ogice& de cu!tur& ioc+imice i antigenice a microorganisme!or din co!onii!e i'o!ate$ :nti iograma nu este& n genera!& necesar deoarece streptococii piogeni i men(in sensi i!itatea !a penici!in$ )ei cu!tivarea rmne metoda standard n diagnostic& datorit faptu!ui c re'u!tatu! este o (inut a ia dup circa 9= ore& au fost puse !a punct teste rapide& care pot identifica antigene!e streptococice n circa 93 minute "extrac(ie en'imatic urmat de !atex ag!utinare n pre'en(a anticorpi!or specifici pentru grupu! :#$ ,entru a discuta diagnosticu! de !a orator n infec(ii!e produse de streptococii piogeni a!egem faringita streptococic$ %n vederea confirmrii unei o!i poststreptococice vom discuta reac(ia :*LO "ve'i i capito!u! 88#$

+/$ ($ 1$ 7iagnosticul bacteriologic

de

laborator

+/$ ($ 1$ 7iagnosticul de laborator bacteriologic> direct> n faringita streptococic$ 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic& secreia purulent de la nivelul faringelui & tre uie s se rea!i'e'e respectnd o serie de regu!i "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu!ui s fi primit anti iotice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie& reco!tarea se face prefera i! diminea(a nainte ca pacientu! s mnnce i fr s se fi sp!at pe din(i& fr s fi uti!i'at gargarisme cu diferite so!u(ii& iar dac aceste condi(ii nu au fost respectate& reco!tarea se va face dup minim 1 ore etc$# "ve'i i anexa nr$ 2#$ ,rodusu! reco!tat tre uie pre!ucrat ct mai repede posi i!& ns n nici un ca' nu tre uie s treac mai mu!t de 8/4 ore de !a reco!tare pn !a cu!tivare "prefera i! 9/8 ore#$ %n ca'u! n care se estimea' depirea acestui interva! de timp tre uie fo!osit un mediu de transport& ex$ mediu! *tuart "ve'i i anexa nr$ 8#$ C+iar i n aceast situa(ie& nu ar tre ui s treac mai mu!t de 81 de ore pn !a pre!ucrarea p$p$ 8$ Examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic inc!ude rea!i'area a dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# i respectiv Gram$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic cu imersie i se notea' pre'en(a celulelor de !a nive! faringian& pre'en(a celulelor inflamatorii "ex$ !eucocite& piocite# i pre'en(a cocilor %rampozitivi ae'a(i separat& n perec+i sau n !an(uri& dar i a a!tor tipuri de microorganisme$ Examenu! microscopic a! p$p$ are doar un ro! orientativ$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' n aa fe! nct s se poat o (ine colonii izolate i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica "ve'i i anexa nr$ 8#$ *treptococii piogeni sunt germeni pretenioi care nu se de'vo!t pe medii de cu!tur o inuite$ Mediu! ce! mai 309

frecvent fo!osit este agar/snge& pe care cu!tura apare n 9=/1= ore& !a 4>/45`C$ %n ca'u! n care nu remarcm apari(ia de co!onii caracteristice dup 81 de ore& reincu m p!aca ,etri pentru nc o 'i$ Co!onii!e au aspect de tip S cu diametru! de />5-1 mm> ncon@urate de o zon de R-!emoliz "'on c!ar de +emo!i'& cu un diametru mu!t mai mare dect diametru! co!oniei#$ %n cursu! nsmn(rii& pe ce! pu(in una dintre !aturi!e 6po!igonu!ui7 descris tre uie s rea!i'm i o n(epare a mediu!ui n aa fe! nct inocu!u! s a-ung mai n profun'ime$ :ceast manevr "exist i a!te variante te+nice# este necesar pentru a permite activitatea +emo!i'inei O "+emo!i'ina O este inactivat n pre'en(a oxigenu!ui#$ *pecii!e care produc materia! capsu!ar& din acid +ia!uronic& adeseori dau natere unor co!onii mucoide "de tip M#$ *e pot fo!osi pentru cu!tivare i medii se!ective "de ex$ agar/snge p!us trimetoprim/su!fametoxa'o!#$ 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK Caractere morfotinctoria!eK *unt coci Gram/po'itivi& sferici sau ovoida!i& cu diametru! de circa 9Um$ *e divid ntr/un p!an perpendicu!ar pe axa !or !ung i se pot dispune n !an(uri "de pn !a >3 e!emente#$ Lungimea !an(uri!or varia' i este condi(ionat de factori de mediu$ Caractere de cu!turK ,roduc co!onii de tip S cu diametru! de />5-1 mm> ncon@urate de o zon de R-!emoliz sau co!onii de tip M$ Caractere ioc+imiceK / *treptococii piogeni produc +emo!i' de tip eta$ / ,rin testu! ,QR este identificat sinte'a piro!idoni!/amida'ei "actua!mente exist i teste comercia!e& rapide& pentru testu! ,QR#$ / Mu!tip!icarea streptococi!or de grup : este in+i at de acitracin "anti iotic produs de Bacillus licheni!ormis#$ *e aprecia' c dintre tu!pini!e de Streptococcus pyogenes& mai pu(in de 9X sunt re'istente !a acitracin "ve'i anexa nr$ 8#$ / *treptococii piogeni sunt re'isten(i !a trimetoprim/su!fametoxa'o!$ Caractere antigeniceK *e pot uti!i'a teste comercia!e pentru detectarea rapid a po!i'a+aridu!ui specific de grup : a! streptococi!or piogeni n p$p$& dup extrac(ie c+imic sau en'imatic "ex$ cu prona'#$ Ie+nici!e uti!i'ate pot fi ag!utinarea indirect "!atex/ag!utinare#& coag!utinarea sau ELI*:$ o ,rin reac(ii de ag!utinare "!atexag!utinare& coag!utinare# pe !am& sau precipitare se pot determina antigene!e streptococice de grup "Lancefie!d# sau de tip$ o S. pyogenes este mpr(it n serotipuri pe a'a antigene!or proteice M "peste 933 de serotipuri# prin reac(ia de precipitare n tu uri capi!are i I "peste 8= serotipuri# prin reac(ia de ag!utinare pe !am$ :ceste testri se fac n centre de referin($ :!te teste uti!i'ate n identificareK
o

*e pot uti!i'a sonde!e nuc!eotidice pentru detectarea direct a streptococi!or de grup : n exsudatu! faringian$ o )up amp!ificare genic ",CR# pot fi identificate secven(e!e genetice care codific pentru diferite!e tipuri de protein M "gene!e enm#$ :u fost descoperite peste 983 de secven(e genetice diferite& aceast metod fiind mai discriminativ n compara(ie cu metoda c!asic& de tipi'are a S. pyogenesi tinde s comp!ete'e i eventua! s n!ocuiasc aceast metod$
o

310

Re!ativ recent a fost propus te+nica ML*I "mu!ti!ocus se[uence tBping#& accesi i! unorcentre de referin($
o

>$ *treptococii piogeni i men(in sensi i!itatea cunoscut !a penici!in "au fost identificate n u!tima perioad tu!pini 6to!erante7& care sunt in+i ate dar nu distruse de ctre penici!in& 8334#$ ,entru pacien(ii cu +ipersensi i!itate "za!ergiciz# !a eta/!actamine se poate a!ege pentru tratament eritromicina& dar au fost identificate tu!pini re'istente !a acest medicament antimicro ian i n acest ca' anti iograma devine necesar$ %n genera! anti iograma se rea!i'ea' n scop epidemio!ogic& pentru supraveg+ere i cercetare$

+/$ ($ 2$ 7iagnosticul de laborator serologic

43$ 1$ 8$ )iagnosticu! de !a orator sero!ogic )iagnosticu! imuno!ogic a! infec(ii!or produse de streptococii b/+emo!itici din grupu! : ar putea consta din investigarea fie a rspunsu!ui imun umora! "pre'en(a i titru! anticorpi!or& n cadru! diagnosticu!ui sero!ogic#& fie a rspunsu!ui imun de tip ce!u!ar$ %n continuare nu vom discuta dect diagnosticu! sero!ogic& care are importan( practic$ )iagnosticu! sero!ogic este uti! pentru certificarea etio!ogiei o!i!or poststreptococice "R::& G;:#& identificarea unei eventua!e stri de +ipersensi i!itate& diagnosticu! retrospectiv a! unei infec(ii streptococice& eva!uarea evo!u(iei c!inice i eficacit(ii tratamentu!ui$ ,entru sta i!irea diagnosticu!ui po'itiv a! R:: sau a! G;:& criterii!e de diagnostic sunt mai comp!exe& dar inc!ud dovedireaprin metode de !a orator a unei infec(ii streptococice n antecedente$ )iagnosticu! sero!ogic se rea!i'ea' de o icei& n Romnia& prin reac(ia :*LO& care identific titruri a!e anticorpi!or anti/strepto!i'in O "ve'i i capito!u! 88#$ Iestarea se face n dinamic& pe seruri reco!tate !a interva! de 5/93 'i!e$ ,entru 'ona noastr geografic se accept ca norma! un titru de 833 "maxim 8>3# unit(i :*LO$ Este strict necesar rea!i'area contro!u!ui intern i extern de ca!itate$ Iot strict necesar este eva!uarea re'u!tate!or n contextu! c!inic$ Exist teste sero!ogice pentru determinarea pre'en(ei i titru!ui anticorpi!or fa( de a!te structuri antigenice "streptodorna'& +ia!uronida'& streptoAina'#$ Iitru! anticorpi!or anti/streptodorna' este crescut !a pacien(ii cu infec(ii tegumentare i tre uie investigat dac se suspicionea' pre'en(a unei g!omeru!onefrite acute$ *e pot determina i anticorpii anticar o+idrat "+emag!utinare pasiv# sau anti/M:, "prin !atex ag!utinare#$

+1$ Streptococcus pneumoniae +1$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Streptococcus pneumoniae se pre'int su form de coci Gram/po'itivi& a!ungi(i& !anceo!a(i& dispui n genera! n dip!o pe axu! !ongitudina!& ncapsu!a(i& nesporu!a(i& imo i!i$ ,neumococii sunt aero i& facu!tativ anaero i$ ,e ge!o'/snge determin a/+emo!i'& !a fe! ca Streptococcus &iridans$ Creterea i este favori'at n atmosfer de >X CO8 !a o temperatur de 45`C$Streptococcus pneumoniae este unu! dintre principa!e!e microorganisme imp!icate n etio!ogia otitei medii i n a!te infec(ii respiratorii& inc!u'nd pneumonia$ Meningita pneumococic repre'int ns o entitate noso!ogic reduta i!$

311

Ena dintre mari!e pro !eme terapeutice decurgnd din de'vo!tarea re'isten(ei !a anti iotice o repre'int apari(ia pneumococi!or re'isten(i !a penici!in i a!te medicamente antimicro iene$ Gravitatea acestei situa(ii re'u!t din inciden(a crescut a pneumonii!or pneumococice "13 / >3X din etio!ogia pneumonii!or comunitare# i din va!ori!e extrem de a!armante a!e inciden(ei tu!pini!or de pneumococi penici!ino / re'isten(i "83/13X din tu!pini!e i'o!ate n Europa Occidenta! sau n :merica de ;ord#& uneori cu mu!tire'isten( !a anti iotice$

+1$ 2$ 0aractere generale

+1$ 2$ 1$ Cabitat
,neumococii se pot i'o!a de !a persoane sntoase& fcnd parte din f!ora norma! a tractu!ui respirator superior "n specia! uca!& na'a! i faringian#$ Cu toate c frecven(a porta-u!ui orofaringian este estimat !a 43/53X& n recentu! studiu !a care au participat n mod vo!untar co!egii tineri af!a(i n fina!u! anu!ui 8 de facu!tate "date nepu !icate& 8335#& nu am identificat nici un purttor de Streptococcus pneumoniae$

+1$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt coci Gram/po'itivi& a!ungi(i& !anceo!a(i& dispui n genera! n dip!o& ncapsu!a(i "cu o capsu! comun#& imo i!i& nesporu!a(i$ %n co!ora(ia cu a! astru de meti!en& capsu!a apare ca un +a!ou n -uru! pneumococi!or$ Eti!i'nd anticorpi anti/capsu!ari& se poate rea!i'a o identificare rapid inc!usiv direct& pe produsu! pato!ogic "de exemp!u sput#& prin reac(ia de umf!are a capsu!ei$

+1$ 2$ +$ 0aractere de cultur

,neumococii sunt germeni preten(ioi& care nu se de'vo!t pe medii simp!e& aero i& facu!tativ anaero i$ ,e ge!o'/snge formea' co!onii de tip * sau de tip M& ncon-urate de o 'on de a/+emo!i' "!a fe! ca Streptococcus &iridans#$ Mu!tip!icarea este favori'at n atmosfer de >X CO8 !a o temperatur de 45`C$ G!uco'a repre'int principa!a surs de energie pentru pneumococi$ :cetia e!a orea' en'ime 'a+aro!itice& proteo!itice i !ipo!itice$ %n medii!e de cu!tur !ic+ide pneumococii tu! ur omogen mediu!$

+1$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

G!uco'a repre'int principa!a surs de energie pentru pneumococi$ :cetia e!a orea' en'ime 'a+aro!itice& proteo!itice i !ipo!itice$ Dermentarea inu!inei repre'int un caracter ioc+imic important& uti! n diferen(ierea pneumococi!or de S. VD/D1A3S"am e!e tipuri de streptococi producnd pe ge!o'/snge o +emo!i' de tip viridans#$ ,roduc en'ime auto!itice$ :uto!i'a este indus i acce!erat de i!& sruri i!iare& aci'i i!iari. testu! este uti! n identificarea pneumococi!or "testu! i!o!i'ei& ;eufe!d#$ *unt sensi i!i !a optoc+in "eti!/+idro/cuprein#& sensi i!itatea !a aceast su stan( fiind de asemenea uti! n identificare i diferen(ierea de Streptococcus &iridans$

+1$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

,neumococii pot supravie(ui cteva !uni n sput uscat& !a ntuneric$ %n mediu! extern re'isten(a !or este sc'ut$ %n timp& microorganisme!e devin Gram/negative i tind s se !i'e'e spontan$:uto!i'a pneumococi!or este intensificat de agen(ii tensioactivi de suprafa($

+1$ 2$ 8$ Structur antigenic

312

La nive!u! perete!ui exist un po!i'a+arid specific de grup& comun tuturor pneumococi!or$ ,o!i'a+aridu! C inc!ude acidu! teic+oic "!egat de peptidog!ican#$ Ce! mai important determinant antigenic i patogenic este capsu!a po!i'a+aridic "antigenu! H#& ce prote-ea' pneumococu! fa( de fagocito' i permite inva'ivitatea$ *tructura po!i'a+aridu!ui capsu!ar este specific fiecrui serotip n parte$ ,n n pre'ent au fost identificate peste <3 de serotipuri capsu!are diferite& a cror structur a fost determinat pentru ma-oritatea serotipuri!or$ Exist dou sisteme diferite fo!osite pentru c!asificarea tipuri!or capsu!are$ *istemu! american a numerotat tipuri!e capsu!are n ordinea descoperirii acestora$ *istemu! dane' grupea' mai mu!te tipuri antigenic nrudite$ *pre exemp!u& grupu! 9< din c!asificarea *tatens *erum Institute grupea' tipuri!e 9<:/C i 9<D& care n sistemu! american de c!asificare erau numerotate cu 9<& >5& >= i respectiv ><$ :u fost produse seruri specifice anticapsu!are po!iva!ente i monova!ente& uti!e n identificarea pneumococi!or cu a-utoru! reac(iei de umf!are a capsu!ei$ Este descris i acidu! !ipoteic+oic numit i antigen D "Dorsman#. anticorpii fa( de antigenu! D reac(ionea' ncruciat cu po!i'a+aridu! C de !a streptococii piogeni$ Dosfoco!ina "DC# se gsete att n acidu! !ipoteic+oic& ct i n acidu! teic+oic parieta!$ ,re'en(a re'iduuri!or de DC este necesar att n divi'iune& n fenomenu! de auto!i'& ct i n fenomenu! genetic de transformare$ DC are i ro! de ade'in "se !eag de 6c+o!ine/ inding proteins7 de pe suprafa(a ce!u!e!or ga'dei#$ Io(i pneumococii secret Ig:9 protea' "una dintre ?n/proteina'e!e produse de S. pneumoniae#$

+1$ 2$ )$ -spuns imun

Imunitatea fa( de infec(ia pneumococic are specificitate de tip i depinde att de anticorpii care apar mpotriva po!i'a+aridu!ui capsu!ar& ct i de func(ia fagocite!or$ Gaccinarea induce producerea de anticorpi fa( de po!i'a+aridu! capsu!ar$

+1$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

S. pneumoniae este un micro condi(ionat patogen care& atunci cnd este imp!icat n pato!ogia uman& se manifest prin mu!tip!icare i inva'ivitate$ Giru!en(a pneumococi!or depinde de capsu!& care confer re'isten(a !a fagocito'$ En ser care con(ine anticorpi mpotriva po!i'a+aride!or specifice de tip prote-ea' mpotriva infec(iei$ )ac un astfe! de ser este a sor it cu po!i'a+aride specifice de tip i pierde puterea protectoare$ :!(i factori de patogenitate ar fi repre'enta(i deK / Ig:9 protea'. / +emo!i'ina intrace!u!ar "pneumo!i'ina#& e!i erat prin auto!i' "in+i c+emotactismu! pentru ,M;& in+i pro!iferarea !imfocite!or i sinte'a de anticorpi#. / proteine!e de suprafa( ",sp:# care au une!e asemnri cu proteina M de !a S. pyogenes. / neuraminida'e!e ";an: i ;anB# i +ia!uronida'a$ )eoarece circa 43/53X din oameni pot fi !a un moment dat purttori de pneumococi& mucoasa respiratorie norma! are un grad important de re'isten( natura! fa( de aceste microorganisme$ ,rintre factorii care predispun !a infec(ie ar fi de men(ionatK / anoma!ii constitu(iona!e sau do ndite a!e tractu!ui respirator "infec(ii vira!e& a!ergii !oca!e& o struc(ii ronice& afectri a!e tractu!ui respirator datorate unor su stan(e iritante etc$#. / intoxica(ia cu a!coo! sau droguri& care deprim activitatea fagocitar i ref!exu! de tuse. / consumu! de tutun "fumatu!#. 313

/ ma!nutri(ia& de i!itatea genera!& +iposp!enismu! sau deficien(e!e sistemu!ui comp!ement$

+1$ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

%n ma-oritatea infec(ii!or pneumococice exist o fa' ini(ia! acteriemic& perioad n care microorganismu! ar putea fi i'o!at prin +emocu!tur$ ,neumococu! este patogen prin mu!tip!icare i inva'ivitate& conducnd !a apari(ia unor variate infec(ii a!e tractu!ui respirator superior i inferior& a!e urec+ii medii& a!e sinusuri!or& dar i a!te infec(ii produse prin diseminare +ematogen "ex$ meningit& endocardit& care pot fi foarte grave#$ ,neumonia pneumococic se nso(ete de pre'en(a edemu!ui a!veo!ar i a unui exsudat fi rinos& urmat de apari(ia de +ematii i !eucocite$ %n exsudat se identific pre'en(a a numeroi pneumococi$ )e utu! pneumoniei este adesea rusc& cu fe r mare& frison& -ung+i toracic$ *puta caracteristic este ruginie "semn patognomonic#$ :spectu! radio!ogic este caracteristic atunci cnd este prins un singur !o i const ntr/o opacitate cu aspect triung+iu!ar& cu a'a !a periferie i vrfu! ctre mediastin "pneumonie franc !o ar#$

+2$ %enul 6eisseria$ 6eisseria meningitidis$ 6eisseria gonorr!oeae +2$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare
Dami!ia 3eisseriaceae inc!ude mai mu!te genuri& spre exemp!u 3eisseria& 2ora'ella& Acinetobacter& 8ingella$ %n genu! 3eisseria& specii!e importante pentru pato!ogia uman sunt 3. meningitidis "meningococu!# i 3. gonorrhoeae"gonococu!#& dar se pot aminti i 3. lactamica& 3. sicca& 3. sub!la&a& 3eisseria bacilli!ormis etc$ Exist i o specie "3. elongata# n care tu!pini!e au aspect coco aci!ar i sunt oxida'/negative "9#$ ,e a'a studii!or fi!ogenetice& specii!e ;eisseria au fost c!asificate n cinci grupe i anumeK 3. meningitidis& 3. !la&escens& 3. cinerea& 3. pharyngis i 3. elongata "98 specii n tota!#$ :nterior& 2ora'ella "Bran+ame!!a# catarrhalis apar(inea genu!ui 3eisseria. studii de genetic mo!ecu!ar au demonstrat c exist diferen(e ntre aceste microorganisme$

+2$ 2$ 0aractere generale

48$ 8$ 9$ 0a itat$ Caractere fi'io!ogice
3. lactamica a fost eviden(iat !a nive! na'a! sau faringian n ca'u! a 4/13X din purttorii sntoi$ *tudii epidemio!ogice arat c pre'ena acestei acterii poate avea efecte favora i!e "nregistrndu/se activitate actericid seric ndreptat mpotriva 3. meningitidis. studiu! s/a efectuat ini(ia! pe oricei& u!terior pe oameni#$ Cu toate c este impro a i! rea!i'area unui vaccin cu tu!pini vii de 3. lactamica& n(e!egerea mecanismu!ui inducerii unei imunita(i ncruciate i a activita(ii serice actericide ar putea uti! pentru studii!e !egate de vaccin$ "8& 4# Marea ma-oritate a specii!or din genu! 3eisseria sunt coci Gram negativi$ %n urm cu ca(iva ani se considera c 3. elongataeste singura specie de origine uman cu aspect aci!ar$ Iotui& un studiu pu !icat 314

de @ourna! of C!inica! Micro io!ogB n 8332 raportea' i'o!area i caracteri'area a = tu!pini aci!are de 3eisseria de !a pacien(i cu infec(ii !oca!i'ate fie !a nive!u! cavit(ii ora!e& fie !a nive!u! tractu!ui respirator$ )ou dintre e!e au fost i'o!ate din snge$ )in punct de vedere genetic asemnarea era de \<2X cu ce!e!a!te specii din gen$ :na!i'a aci'i!or grai ce!u!ari a artat o simi!aritate mare$ Microorganisme!e sunt Gram negativ si msurau 3$2um J9$4/4$3um$ Cresc pe ge!o'/c+oco!ate$ *unt oxida' po'itivi& indo! negativi i nu produc acid !a fermentarea cu dextro'ei& !acto'ei& ma!to'ei i sucro'ei$ :ceste teste au dus !a conc!u'ia c se poate descrie o specie nou& denumit3eisseria bacilli!ormis$ "1# 2ora'ella catarrhalis a fost identificat n f!ora norma! a tractu!ui respirator superior& !a 13/>3X din copiii de vrst co!ar sntoi i !a circa >X dintre adu!(i& dar poate fi imp!icat i ntr/o serie de infec(ii " ronite& tra+eo ronite& pneumonii& sinu'ite& otite& con-unctivite#& n specia! !a ga'de cu deficien(e a!e capacit(ii de aprare$ Exist studii care estimea' c un procent de circa 9>X din otite!e medii ar fi produse de 2ora'ella catarrhalis$ *pecii!e de 2ora'ella sunt de regu! Gram/negative "totui& exist e!emente care re'ist deco!orrii cu a!coo!/aceton#$ 2$ catarrhalis a apar(inut ini(ia! genu!ui 3eisseria& u!terior genu!uiBranhamella& ast'i fcnd parte din genu! 2ora'ella$ *unt coci Gram/negativi& dispui n dip!o& dar pot forma i !an(uri scurte$ *e pot de'vo!ta att !a 4>/45_C ct i !a 8=/43_C$ ,ot forma co!onii pe medii care con(in co!istin$ )ac n urm cu 4> de ani pre'enta sensi i!itate !a penici!in& actua!mente se cunoate faptu! c produce b/!actama' "4 tipuri en'imatice diferite#. pre'int& de regu!& re'isten( !a penici!in& ampici!in& metici!in& c!indamicin i vancomicin$ Este unu! dintre micro/organisme!e care& a!turi de S. pneumoniae i tu!pini!e ne/tipa i!e de 6. in!luen+ae& este studiat n vederea producerii unui vaccin care s previn apari(ia otitei medii$ )" gonorrhoeaese poate gsi !a nive!u! mucoase!or genita!e !a ga'de!e infectate "indiferent dac infec(ia este sau nu simptomatic#$ : fost remarcat pentru prima dat de :! ert ;eisser "9=5<#K coci intra/!eucocitari !a examenu! secre(iei puru!ente din uretra mascu!in& !a pacien(i cu gonoree$ Cu!tivarea a fost rea!i'at cu 4 ani mai tr'iu$ Cea mai recent definit su specie de 3. gonorrhoeae a fost identificat n secre(ii con-unctiva!e "3. gonorrhoeae su specia 4ochii#$ ;ive!e crescute de 5actobacillus& genu! dominant n micro iota vagina!& au fost eviden(iate n strns !egtur cu un risc sc'ut de infectare n urma expunerii !a 3. gonorrhoeae. 5actobacillus scade aderen(a 3. gonorrhoeae cu pn !a >3X i in+i inva'ia ce!u!e!or epite!ia!e cu pn !a 23X$ Mai mu!t dect att& !acto aci!ii au posi i!itatea s dis!oce gonococii adera(i ceea ce ne poate conduce cu !a ideea c ar putea a-uta !a profi!axia postexpunere$ "># )" meningitidis a fost i'o!at !a persoane sntoase de !a nive! na'a! sau faringian$ La pacien(ii cu meningit meningococic& germenu! se mu!tip!ic n !ic+idu! cefa!ora+idian "LCR#$ : fost i'o!at pentru prima dat n anu! 9==5 din LCR de !a un pacient cu meningit acut$ %n prima decad a seco!u!ui 83 meningita meningococic netratatat avea o rat a morta!ita(ii de 5>/ =3X$ %n 9<94& *imon D!exner a fost primu! care a gndit o form de terapie fo!osind seru! antimeningococic ca a!in intrateca!$ Morta!itatea a fost redus !a 49X pe un !ot de 9$433 pacien(i$ %n perioada 9<8=/9<42 92< de copii au fost trata(i n acest fe! !a spita!u! Be!!evue din ;eC QorA iar morta!itatea a sc'ut !a 83X$ %n 9<43 odat cu introducerea su!fonamide!or morta!itatea a sc'ut !a >/ 9>X$ Iotui& odata cu 7era anti iotice!or7 a nceput i 7era re'isten(ei !a anti iotice7$ "2# :tt adu!(ii ct i copiii pot fi co!oni'a(i de mai mu!te specii de 3eisserii& n ace!ai timp "de ex$ 3eisseria spp$ nepatogene i3. meningitidis#$ ;eiserii!e saprofite J comensa!e au fost descrise pentru prima dat n 9<32& purtnd ini(ia! a!te denumiri$ Ceea ce este re!ativ interesant& 3. !la&escens "9<43# i 3. 315

lactamica "9<2<# au fost i'o!ate din LCR& motiv pentru care se presupune c pot determina meningit$ E!tima specie de 3eisseria a fost definit n 9<<4& drept 3. ?ea?eri "nume!e ini(ia! fiind grupu! C)C M/ >. de origine canin i rar i'o!at din rni!e pacien(i!or muca(i de cini#$ %n continuare vor fi pre'entate doar dou dintre specii!e enumerate& respectiv 3. gonorrhoeae i 3. meningitidis& microorganisme cu necesit(i nutritive comp!exe i care se pot de'vo!ta doar !a 4>/45_C$

+2$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

:tt meningococu! ct i gonococu! sunt dip!ococi Gram/negativi& reniformi& imo i!i& ncon-ura(i de o structur capsu!ar comun& cu o structur de po!ifosfat sau po!i'a+arid/po!ifosfat "n ca'u! meningococu!ui#& situa(ie n care capsu!a este mai evident$ "Digura nr$ 9 i Digura nr$ 8# %n func(ie de structura capsu!ei exist mai mu!te serogrupuri$

+2$ 2$ +$ 0aractere de cultur

:m e!e microorganisme au nevoie n vederea i'o!rii de uti!i'area unor medii de cu!tur m og(ite& necesit(i!e nutritive fiind mu!t mai mari n ca'u! gonococu!ui "exist tu!pini de meningococ care se pot de'vo!ta pe medii simp!e& cu sruri minera!e& !actat i aminoaci'i#$ ,rincipia! se pot mu!tip!ica n ca'u! fo!osirii mediu!ui Mue!!er/0inton "amintit i !a anti iograma difu'imetric#& !a o temperatur de incu are de 4>/45_C i n condi(ii!e unei atmosfere de 4/93X CO 8$ "Digura nr$ 4& exsicatoru!# Gonococu! nu se mu!tip!ic n !ipsa unor surse energetice "g!uco'& piruvat& !actat#$ Co!onii!e apar n 81/1= de ore& mai rapid n ca'u! meningococu!ui$ Gonococu! produce co!onii de tip *& cu dimensiuni de 3&>/9 mm sau co!onii de tip M& nepigmentate& transparente sau opace$ Este de remarcat faptu! c n aceeai p!ac pot aprea pn !a cinci tipuri de co!onii "I9/I>#& ceea ce poate faci!ita identificarea$ ,!aca este e!iminat n ca'u! n care nu se de'vo!t co!onii dup 58 de ore$ Co!onii!e de meningococ sunt de tip *& cu dimensiuni de circa 9 mm$ Iu!pini!e ncapsu!ate ":& C# pot conduce !a apari(ia unor co!onii de tip M$

+2$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

Meta o!i'ea' diferi(i car o+idra(i& activitate care poate fi uti! n identificare$ *pre exemp!u& gonococu! poate meta o!i'a g!uco'a "nu i ma!to'a#& n timp ce meningococu! meta o!i'ea' am e!e 'a+aruri men(ionate$ "Digura nr$ 1# ,roduc citocrom/oxida'& ceea ce repre'int un test c+eie n identificare. se uti!i'ea' de exemp!u en'i de +rtie de fi!tru m i at cu reactiv& respectiv tetrameti!/p/feni!endiamin$ Reac(ia po'itiv apare n circa 93 secunde "ve'i i anexa nr$ 8#$ "Digura nr$ >#

+2$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

;eisserii!e imp!icate n pato!ogia uman sunt foarte sensi i!e !a uscciune& !umin so!ar i !a varia(ii de temperatur& precum i !a ma-oritatea antiseptice!or i de'infectante!or$ ,roduc en'ime auto!itice$

48$ 8$ 2$ *tructur antigenic

%n ca'u! germeni!or Gram/negativi& !a nive!u! mem ranei externe se gsete !ipopo!i'a+aridu! "endotoxina#$ *pre deose ire de !ipopo!i'a+aridu! "L,?# din structura entero acterii!or& care con(ine mu!tip!e unit(i repetitive& neisserii!e au !an(uri 'a+aridice scurte& motiv pentru care denumirea corect ar fi cea de !ipoo!igo'a+arid "LO?#$ %n func(ie de structura !ipoo!igo'a+aridu!ui exist mai mu!te serotipuri& 2 n ca'u! gonococu!ui i 98 n ca'u! meningococu!ui$ Gonococii pot exprima simu!tan mai mu!te structuri antigenic diferite$ 316

Lipopo!i'a+aridu! "!ipoo!igo'a+aridu!# a fost denumit i endotoxin& deoarece este e!i erat din perete dup distrugerea germeni!or$ Lipoo!igo'a+aridu! se fragmentea' n !ipidu! : "responsa i! pentru toxicitate# i respectiv n po!i'a+aridu! "o!igo'a+aridu!# O$ 3eisseria gonorrhoeae %n ca'u! gonococu!ui +eterogenitatea antigenic este remarca i!$ :cest microorganism este capa i! s i modifice structuri!e de suprafa( 6in vitro7 "pro a i! i 6in vivo7#& evitnd mecanisme!e de aprare a!e ga'dei$ :r fi de men(ionat i urmtoare!e structuri antigeniceK / pi!ii& cu ro! n ataarea de ce!u!e!e ga'dei& care prote-ea' gonococu! fa( de fagocito' i au o structur proteic$ Captu! C/termina! are o structur varia i!$ ,i!ine!e difer de !a o tu!pin !a a!ta i c+iar n ca'u! ace!eai tu!pini "exist sute de tipuri de pi!ine posi i!e#$ Exist i pi!i cu ro! n procesu! de con-ugare genetic. / mai mu!te tipuri de proteine& spre exemp!u porine!e "proteina I#& care formea' pori !a suprafa(a ce!u!ei acteriene$ Diecare tu!pin pre'int un tip de porin& dar porine!e difer de !a o tu!pin !a a!ta$ :ceast structur este uti! pentru serotiparea gonococi!or$ ,roteina II "O,:# este identificat !a tu!pini!e care produc co!onii opace i este uti! pentru aderarea gonococu!ui$ / proteina care !eag fieru! "iron inding protein# este simi!ar ca greutate cu porine!e. se exprim atunci cnd aportu! de De este insuficient. / ade'ina cu greutate mo!ecu!ar 42 A)a. / proteina Rmp& o protein !oca!i'at !a suprafa(a mem ranei externe. are secven(e care pre'int omo!ogie par(ia! cu proteine identificate !a Shigella dysenteriae sau E. coli. anticorpii anti/Rmp pot fi pui n eviden( !a pacien(i sau conva!escen(i cu gonoree& !a nive! sanguin sau n secre(ii!e genita!e. / Ig:9 protea'a. / pseudo/capsu!a din po!ifosfat. / proteine de stres asemntoare proteine!or de oc termic 0sp23$ Garia(ia antigenic este important& cu o va!oare de circa 93 /4 "pentru O,:& LO?& pi!ine# i este uti! pentru e!udarea mecanisme!or de aprare a!e ga'dei$ )e men(ionat pre'en(a anumitor p!asmide imp!icate n re'isten(a !a anti iotice!e eta/!actamice$ Gonoreea apare adesea n cadru! coinfec(iei cu 0IG$ LO? induce imunitatea nnscut !egndu/se de ILR1$ */au investigat efecte!e LO? din > tu!pini diferite de 3eisseria gonorrhoeae asupra infec(iei 0IG i a provirusu!ui din macrofage$ Macrofage!e care con(ineau LO? au devenit re'istente !a infec(ia 0IG i !a provirus$ "5# 3eisseria meningitidis %n ca'u! meningococu!ui& pe !ng LO? mai este important de men(ionat structura capsu!ar& care permite su divi'area speciei n 94 serogrupuri$ )intre aceste grupuri sero!ogice "notate cu !itere#& mai importante datorit imp!icrii n pato!ogie sunt grupe!eK 8<E& :& B& C& 0& I& H& L& P& Q& ? i M/94>$ Gaccinuri!e con(in numai o parte dintre aceste antigene$ :tt pi!ii& ct i tipuri!e de proteine men(ionate mai sus sunt pre'ente i n ca'u! meningococu!ui "pi!ine de c!asa I i II& porine de c!asa 9& 8 i 4& proteina Rmp& proteina O,: de c!as > etc#& ns fr fenomene!e de varia(ie antigenic "genetic# men(ionate$

+2$ 2$ )$ -spuns imun

%n infec(ii!e cu gonococ apare un rspuns imun& dar datorit fenomene!or pre'entate mai sus& practic nu exist imunitate postinfec(ioas. aceeai persoan poate face infec(ii repetate$ 317

%n ca'u! meningococu!ui& imunitatea este asociat cu pre'en(a seric a anticorpi!or anti/capsu!ari& anti/!ipoo!igo'a+arid i anti/mem ran extern& care apar dup infec(ii su c!inice$ ;ou/nscu(ii sunt n genera! prote-a(i datorit anticorpi!or de tip IgG proveni(i de !a mam$ Infec(ii!e meningococice repre'int o pro !em n specia! pentru persoane!e care au un deficit a! sistemu!ui comp!ement "mai a!es componente!e C2/C<#$ LCR con(ine mo!ecu!e imp!icate n imunitatea nnscut "ex$ sistemu! comp!ement#& mo!ecu!e esen(ia!e n contro!u! infec(iei i n activarea infi!trrii cu fagocite "neutrofi!e& monocite#$ Iotui& ce!u!e!e epite!ia!e a!e stratu!ui ependima! care intr n structura tu u!ui neura! sau a!e p!exu!ui coroid ar putea fi foarte vu!nera i!e !a atacu! citotoxic i cito!itic a! componente!or comp!ementu!ui$ En studiu pu !icat n 8332 "=# a artat capacitatea ce!u!e!or epite!ia!e cere ra!e de a exprima !a nive!u! mem ranei receptori pentru reg!area activitii comp!ementare "C)4>& C)12& C)>>& C)><#$ ,rin studii de du ! imunof!uorescen( pentru marAeri ai ce!u!e!or ependima!e "GD:p& *933& ?O/I# i ai receptori!or pentru reg!area comp!ementu!ui s/a a-uns !a conc!u'ia c aceste ce!u!e au o cantitate mare de C)>> i C)>< i mai mic de C)12 i C)4>$ La nive! tisu!ar s/a o servat c C)>> era s!a exprimat !a nive!u! p!exuri!or coroide i ce!u!e!or ependima!e de contro! dar exprimarea era crescut n meningit$ :nti/C)>< era pre'ent !a nive!u! am e!or epite!ii n timp ce C)>< a fost identificat doar !a nive!u! p!exuri!or coroide inf!amate$ C)12 i C)4> nu au fost identificate n (esuturi!e de contro!$ ,e de a!t parte& n meningit aceste mo!ecu!e erau puternic exprimate$ :cest studiu arat posi i!itatea structuri!or cere ra!e de a raspunde i sus(ine imunitatea nnscut mediat de comp!ement$ "=# :numite defecte a!e sistemu!ui comp!ement au fost asociate cu o cretere a inciden ei infec(ii!or cu 3eisseria meningitidis.*/au fcut teste n acest sens i s/a reco!tat sange i ser de !a pacien(i adu!(i care aveau deficit comp!et de C8 sau C>$ ,acien(ii aveau de asemenea deficit de mannose/ inding !ectin "MBL#$ ,ro!iferarea meningococi!or introdui n snge a fost eva!uat prin numru! de CDE " colony, !orming unit7 $i prin /eal,time PC/. S,a in&estigat acti&itatea bactericid seric $i cea opsono,!agocitic a granulocitelor inclu+%nd ser inacti&at termic post&accinare pentru a e&alua in!luen"a anticorpilor antimeningococici. Proli!erarea meningococic a !ost de Flog;< pentru C.G $i E sau Clog;< copii A13. Proli!erarea a sc+ut moderat dup corectarea de!icitului de CF dar dup corectarea de!icitului de CC to"i meningococii au !ost distrui 9remarc%ndu,se i un titru mare de anticorpi7. Acti&itatea opsono, !agocitic a !ost strict dependent de CF a aprut *n serul normal $i a crescut *n serul post&accinare. Acti&itatea bactericid seric a depins doar de CF CC $i titrul anticorpilor. 2B5 nu a in!luen"at *n nici un !el ace$ti parametri. 9H7 Imunitatea adaptativ este pi!onu! ce! mai important$ esutu! !imfoid asociat na'ofaringe!ui ";:LI# este !ocu! principa! a! rspunsu!ui imun$ LIC)1Y interac(ionea' n ce!e din urm cu LB i duc !a secre(ie de Ig: i IgG$ Ig: faci!itea' c!earance/u! microci!iar& ag!utinarea patogeni!or i mpiedicarea ade'iunii epite!ia!e precum i neutra!i'area toxine!or secretate$ "93#

+2$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

%n ca'u! am e!or microorganisme& patogenitatea se datorea' existen(ei factori!or care permit ataarea de ce!u!e!e ga'dei& mu!tip!icrii !a poarta de intrare i respectiv capacit(ii de inva'ivitate$ ,re'en(a capsu!ei i a !ipoo!igo'a+aridu!ui contri uie n mod diferen(iat "mai important n ca'u! meningococu!ui# n patogenia o!i!or produse$ ,entru cteva deta!ii& !um n discuie 3eisseria meningitidis unde aderarea are !oc !a nive!u! na'ofaringe!ui$ :cest prim pas este mediat de pi!i$ :cetia se pare c se !eag de o protein reg!atoare a 318

comp!ementu!ui de pe mem rana ce!u!ar& C)12$ ,i!ii duc !a modificri post/transcrip(iona!e n ce!e din urm g!ico'i!area acestora poate acce!era detaarea acterian de pe suprafa(a ce!u!ei unde de-a s/au format co!onii$ ,rin a!terearea acestui mecanism& de ade'iune& acterii!e scap din agregate i pot disemina i forma noi agregate n noi !ocuri$ "99# ,entru a particu!ari'a doar o parte din fenomene!e desfurate n cursu! procesu!ui infecios& vom !ua drept exemp!u infecia cu 3. meningitidis$ %n timpu! inva'iei& meningococu! se !oca!i'ea' preferen(ia! n capi!are!e cere ra!e unde vite'a de curgere a snge!ui este redus& !a fe! ca n capi!are!e din na'ofaringe& vite'a creia tre uie sa i re'iste n timpu! co!oni'rii$ )e asemenea& e! tre uie s re'iste i for(e!or mecanice& mucusu!ui& rspunsu!ui inf!amator i tusei$ ,rin intermediu! anumitor structuri pe care !e deine& meningococu! duce !a po!imeri'area actinei i auto/protec(ie "formarea unor structuri de protecie#$ %n p!us& meningococii formea' !a suprafa(a ce!u!ei iofi!me a!ctuite din !ipide i po!i'a+aride "evitnd astfe! contactu! cu sistemu! imun#$ ,rocesu! poate continua pe 8 ciK transce!u!ar sau parace!u!ar$ ;u doar LO? este uti! n aderare& dar i de proteine!e Opa i Opc$ Opc se !eag de proteine!e matrixu!ui extrace!u!ar& precum vi ronectina$ Opa se !eag de mo!ecu!e!e de ade'iune ce!u!ar a antigenu!ui carcinoem rionar& de +eparan su!fat i integrine$ O a!t mo!ecu! cu o importan( foarte mare este Isp: "I/ce!! stimu!ating protein :# care duce !a pro!iferarea LI i LB$ ;u este cunoscut ine mecanismu! de aciune$ Lund n discuie capsu!a& porta-u! este favori'at de pierderea capsu!ei "aceasta in+i aderen(a i formarea iofi!mu!ui#& n sc+im & n cursu! procesu!ui infecios pre'ena capsu!ei este necesar "99#$

+2$ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

3eisseria gonorrhoeae Infec(ii!e gonococice continu s repre'inte o pro !em important de sntate pu !ic inc!usiv n (ri!e cu o economie de'vo!tat "ve'i i 43$4$2#$ :cest fapt se datorea' i apari(iei J rspndirii tu!pini!or de gonococ re'istente !a anti ioticeJc+imioterapice i existen(ei unui numr important de infec(ii asimptomatice "n specia! !a femei#$ )up ptrunderea n organismu! receptiv& n func(ie de ca!ea de transmitere& gonococu! se ataea' de mucoase "genito/urinar& ocu!ar& recta!& faringian etc$# i produce& !oca!& o supura(ie acut$ %n timp poate aprea inva'ia tisu!ar i n consecin(& insta!area unor fenomene inf!amatorii cronice i apari(ia fi ro'ei "n specia! n ca'uri!e netratate#$ La r a(i apare& de regu!& uretrita gonococic "manifestat prin secre(ie ga! en/ver'uie& cremoas& nso(it de usturimi i dureri !a mic(iune#. n !ipsa tratamentu!ui& aceasta poate afecta prin inva'ie epididimu! i prin fi ro' poate determina apari(ia stricturi!or uretra!e$ %n ca'u! sexu!ui feminin& gonoreea se !oca!i'ea' endocervical& dar se poate extinde !a nive!u! uretrei& vaginu!ui& g!ande!or Bart+o!in& trompe!or uterine "n u!timu! ca'& cu posi i!itatea apari(iei unor fi ro'e i o struc(ii care conduc !a steri!itate#$ )ac mama are gonoree i nou/nscutu! se nate pe ca!e natura!& va aprea oftalmia gonococic "prevenit de ex$ prin insti!a(ii cu so!u(ie de nitrat de :g 9X n sacu! con-unctiva!#$ 319

Rareori gonococu! poate disemina pe ca!e sanguin " acteriemie#& cu apari(ia unor !e'iuni dermice& artrite& tenosinovite gonococice etc$ 3eisseria meningitidis Meningococu! poate produce i a!te infec(ii& dar este important de men(ionat c repre'int una din prime!e trei cau'e de meningit infec(ioas !a adu!(i "a!turi de 6aemophilus in!luen+ae i Streptococcus pneumoniae#$ Contagio'itatea este mare& dar se estimea' c meningita meningococic apare !a 9J9$333 din persoane!e contaminate$ %n producerea meningitei sunt imp!icate succesiv co!oni'area mucoasei respiratorii "porta- ] o re!a(ie de comensa!itate ntre acterie i ga'd& fr ca ga'da s pre'inte vreun semn sau simptom care s ne duc cu gndu! !a pato!ogie#& inva'ia !oca!& acteriemia "favori'at de pre'en(a capsu!ei#& inva'ia meningea!& a!terarea arierei +emato/encefa!ice& inf!ama(ia n spa(iu! su ara+noidian i creterea presiunii intracraniene$ :pari(ia vascu!itei cere ra!e i scderea f!uxu!ui sanguin !a nive! cere ra! repre'int factori de agravare$ :ctivarea mai mu!tor cascade inf!amatorii "n specia! datorit e!i errii unor cantit(i importante de endotoxin# pot conduce !a insta!area unui sindrom de coagu!are intravascu!ar diseminat i !a o evo!u(ie nefast spre deces$

+2$ ($ 7iagnostic de laborator

)iagnosticu! de !a orator este acterio!ogic "direct# att n gonoree ct i n meningita meningococic& dar tre uie s fie orientat de examenu! c!inic$ %n ca'u! meningitei& de mare importan( este uti!i'area unor examene parac!inice comp!ementare$ +2$ ($ 1$ %n gonoree& reco!tarea produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' diferen(iat "ntr/o oarecare msur# n func(ie de vrst& sex i de practici!e sexua!e a!e individu!ui infectat$ %n ca'u! gonoreei !a femei& reco!tarea se va face de !a nive!u!ui co!u!ui uterin$ La r a(i& reco!tarea se va face de !a nive!u! uretrei& eventua! uti!i'nd un tampon steri! uretra!& introdus cu !nde(e circa 8 cm n uretra anterioar$ Iransportu! tre uie rea!i'at foarte rapid "i n condi(ii care s permit supravie(uirea microorganismu!ui# sau pe medii specia!e de transport& dar ar fi de preferat inocu!area imediat pe mediu! de cu!tur$ )iagnosticu! de !a orator este bacteriologic 'direct,$ 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic tre uie s se rea!i'e'e respectnd regu!i!e cunoscute "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu!ui s fi primit anti iotice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie etc#$ La r at se pre!evea' secreia uretral "eventua! 6pictura matina!7#& iar !a femeie reco!tarea tre uie efectuat pe mas gineco!ogic de la nivelul colului uterin i g!ande!or Bart+o!in "ve'i i anexa nr$ 8& :$ 2$ 9$#$ *ecre(ii!e au de o icei un aspect puru!ent$ Este de preferat cu!tivarea imediat& pe medii de cu!tur potrivite i n atmosfer de 0;2$ %n ca'u! n care p$p$ urmea' a fi transportat ctre !a orator& transportu! tre uie rea!i'at fr ntr'iere "!a o temperatur apropiat de 45`C#$ C+iar i n ca'u! uti!i'rii medii!or de transport "ex$ mediu! :mies p!us crbune activat#& acesta nu ar tre ui s dure'e mai mu!t de 2 ore$ Gonococu! ar putea fi i'o!at i prin +emocu!tur& cu!tivarea secre(ii!or con-unctiva!e& faringiene& cu!tivarea urinei etc$ %n ca'u! n care nu exist nici o secre(ie& se poate uti!i'a urina care tre uie centrifugat i nsmn(at imediat pe medii de cu!tur$ 8$ Examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic inc!ude rea!i'area a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# i respectiv Gram$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic cu imersie i se notea' pre'en(a ce!u!e!or& 320

a celulelor inflamatorii "ex$ !eucocite# i pre'en(a cocilor %ram-negativi& dispui n dip!o& reniformi& imo i!i& ncon-ura(i de o structur capsu!ar comun& situa(i intra sau extra!eucocitar$ :spectu! microscopic este ace!ai ca i n urm cu aproape 943 de ani$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' n aa fe! nct s se poat o (ine colonii izolate i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica "ve'i i anexa nr$ 8#$ Gonococii sunt germeni preten(ioi& care nu se de'vo!t pe medii simp!e& sunt aero i& facu!tativ anaero i$ *e pot uti!i'a medii se!ective "ex$ medii n care se inc!ude vancomicin& co!istin& trimetoprim i nistatin# sau nese!ective "ex$ mediu! GC& ge!o'/snge sau ge!o'/c+oco!ate cu diferite sup!imente nutritive. se recomand uti!i'area pu! erii de +emog!o in i nu a snge!ui proaspt#$ Este preferat cu!tivarea 6n du !u7& pe medii se!ective i nese!ective. n ca'u! n care p$p$ este repre'entat de secre(ie de !a nive!u! rectu!ui sau de secre(ie faringian se vor fo!osi numai medii se!ective$ Este necesar o atmosfer de 4/93X CO8& !a o temperatur de 4>/45`C$ Co!onii!e apar n 81/1= de ore$ Gonococu! produce co!onii de tip *& cu dimensiuni de 3&>/9 mm sau co!onii de tip M& nepigmentate& transparente sau opace$ Este de remarcat faptu! c n aceeai p!ac pot aprea pn !a cinci tipuri de co!onii "I9/I>#& ceea ce poate faci!ita identificarea$ ,!aca este e!iminat n ca'u! n care nu se de'vo!t co!onii& dup 58 de ore$ 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK Z Caractere morfotinctoria!eK *unt coci Gram/negativi& dispui n dip!o& reniformi& imo i!i& eventua! ncon-ura(i de o structur capsu!ar comun& nesporu!a(i$ *e poate uti!i'a i 6co!ora(ia7 f!uorescent$ Z Caractere de cu!turK Co!onii!e de gonococ sunt de tip * sau M "ve'i punctu! 4#$ Z Caractere ioc+imiceK Meta o!i'ea' diferi(i car o+idra(i& activitate care poate fi uti! n identificare$ Gonococu! meta o!i'ea' g!uco'a dar nu i ma!to'a$ ,roduc citocrom/oxida'& un test c+eie n identificare "ve'i anexa nr$ 8#$ Iestu! cata!a'ei "superoxo!# este intens po'itiv$ :uxotipia eva!uea' necesit(i!e nutri(iona!e a!e gonococu!ui$ Exist o serie de sisteme comercia!e pentru identificare exoen'imatic a ;eisserii!or "ex$ cuad DermY& RIM& MiniteA& Gonoc+eA II etc#$ Eti!i'nd ga!eria:,I ;0"manua!# putem identifica specii de 3eisseria& 6aemophilus i Branhamella catarrhalis n circa 1 ore$ Z Caractere antigeniceK %n func(ie de structura !ipoo!igo'a+aridu!ui exist 2 serotipuri$ Gonococii pot exprima simu!tan mai mu!te structuri antigenic diferite& ceea ce creea' pro !eme te+nice$ :ceste testri se rea!i'ea' n centre de referin($ ,re'en(a gonococu!ui poate fi detectat direct n produsul patologic prin coag!utinare "suspensie de S. aureus tip CoCan I sta i!i'at i sensi i!i'at cu :c monoc!ona!i antiprotein I din mem rana extern a gonococi!or# sau printr/o te+nic imunoen'imatic& ELI*: "cu :c po!ic!ona!i#$ *e pot uti!i'a :c monoc!ona!i cunoscu(i& pentru identificare gonococu!ui prin te+nica imunof!uorescen(ei directe$ Z Caractere uti!i'ate n tiparea "tipi'area# tu!pini!or i'o!ate sau direct pentru p$p$K

321

Exist diferite te+nici "imuno!ogice& ioc+imice& de io!ogie mo!ecu!ar# care sunt practicate numai n centre!e de referin($ Z Metode!e io!ogiei mo!ecu!are au att o specificitate ct i o sensi i!itate foarte un. se pot uti!i'a fie pornind de !a cu!turi fie de !a p$p$ / *onde!e nuc!eotidice ":);# pot +i ridi'a cu :R;r extras din ce!u!e!e micro iene$ ,CR LCR "Ligase C+ain Reaction#. aceast metod se poate uti!i'a pornind de !a urin sau de !a secre(ii vagina!e dar are un de'avanta- / costu!$ >$ :nti iograma "testarea sensi i!it(ii tu!pini!or i'o!ate n vederea sta i!irii tratamentu!ui# este recomandat i se rea!i'ea' de o icei prin metode difu'imetrice "mediu! uti!i'at este GC sup!imentat nutritiv dar fr pu! ere de +emog!o in#$ :u fost identificate tu!pini re'istente !a penici!in "fie datorit unui p!asmid care codific o b/!actama' de tipu! IEM& fie datorit unor muta(ii cromo'omia!e#$ Este necesar testarea producerii de b/!actama' "de ex$ fo!osind discuri cu nitrocefin#$ )eterminarea CMI se poate rea!i'a prin metode c!asice sau cu a-utoru! testu!ui E "ve'i capito!u! 5#$ +2$ ($ 2$ %n meningita meningococic diagnosticu! este urgent "risc de deces i evo!u(ie cu sec+e!e#& de importan( maxim fiind reco!tarea i transportu! rapid a! LCR ctre !a orator$ Este de preferat rea!i'area unei cu!tivri 6la patul bolnavului7& c+iar dac pentru concentrarea germeni!or este necesar centrifugarea LCR$ :na!i'a cito!ogic i ioc+imic a LCR este uti! n sta i!irea etio!ogiei$ )iagnosticu! de !a orator este bacteriologic 'direct,$ 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic tre uie s se rea!i'e'e respectnd regu!i!e cunoscute "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu!ui s fi primit anti iotice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie etc#$ :a cum am men(ionat& recoltarea 40- prin punc(ie "dup verificarea presiunii din artera centra! a retinei prin examinarea fundu!ui de oc+i# tre uie fcut pe ct posi i! !a patu! o!navu!ui& avnd !a dispo'i(ie tot ce este necesar pentru pregtirea frotiuri!or& cu!tivarea pe diferite medii de cu!tur& reparti'area unei cantit(i de LCR pentru examenu! cito!ogic i ioc+imic "ve'i i anexa nr$ 2#$ LCR poate fi puru!ent$ %n ca'u! n care p$p$ urmea' a fi transportat ctre !a orator& transportu! tre uie rea!i'at fr ntr'iere "!a o temperatur apropiat de 45`C#$ Meningococu! ar putea fi i'o!at i prin +emocu!tur& cu!tivarea secre(ii!or na'a!e sau faringiene etc$ ,re'en(a meningococu!ui poate fi detectat direct n produsu! pato!ogic prin !atex ag!utinare& coag!utinare sau contraimunoe!ectrofore' uti!i'nd seruri po!iva!ente anti / :& C& Q& M/ 94> i respectiv seruri monova!ente anti / B "care pot fi uti!e i n identificarea 6ncruciat7 a antigenu!ui H9 a! E. coli#$ 8$ Examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic inc!ude rea!i'area a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# i respectiv Gram$ )ac LCR este franc puru!ent& frotiuri!e se pot executa direct din p$p$& n ca' contrar rea!i'm ini(ia! centrifugarea LCR$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic cu imersie i se notea' pre'en(a celulelor inflamatorii "ex$ !eucocite# i pre'en(a cocilor %ram-negativi& dispui n dip!o& reniformi& imo i!i& ncon-ura(i de o structur capsu!ar comun& situa(i intra sau extra!eucocitar$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' n aa fe! nct s se poat o (ine colonii izolate i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica "ve'i i anexa nr$ 8#$ Meningococii sunt germeni preten(ioi& care nu se de'vo!t pe medii simp!e& sunt aero i& facu!tativ anaero i$ *e pot uti!i'a medii se!ective "ex$ medii n care se inc!ude vancomicin& co!istin& trimetoprim i nistatin# sau 322

nese!ective "ex$ Mue!!er/0inton& ge!o'/snge sau ge!o'/c+oco!ate# pe care formea' co!onii de tip * sau de tip M$ Este necesar o atmosfer de 4/>X CO8& !a o temperatur de 45`C$ 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK Z Caractere morfotinctoria!eK *unt coci Gram/negativi& dispui n dip!o& reniformi& imo i!i& ncon-ura(i de o structur capsu!ar comun& nesporu!a(i$ Z Caractere de cu!turK Co!onii!e de meningococ sunt de tip *& cu dimensiuni de circa 9/8 mm$ Iu!pini!e ncapsu!ate "ex$ grupe!e :& C# pot conduce !a apari(ia unor co!onii de tip M$ Z Caractere ioc+imiceK Meta o!i'ea' diferi(i car o+idra(i& activitate care poate fi uti! n identificare$ *pre exemp!u meningococu! meta o!i'ea' att g!uco'a ct i ma!to'a$ ,roduc citocrom/oxida'& un test c+eie n identificare "ve'i anexa nr$ 8# Exist o serie de sisteme comercia!e pentru identificare exoen'imatic a ;eisserii!or "ex$ cuad DermY& RIM& MiniteA etc#$ Z Caractere antigeniceK %n func(ie de structura !ipoo!igo'a+aridu!ui exist 98 serotipuri$ Ce! mai important determinant antigenic este capsu!a po!i'a+aridic$ *tructura capsu!ar permite su divi'area speciei n 94 serogrupuri$ )intre acestea mai importante sunt grupe!eK :& B& C& Q i M/94>$ ,re'en(a meningococu!ui poate fi detectat direct n produsul patologic prin !atex ag!utinare& coag!utinare sau contraimunoe!ectrofore' uti!i'nd seruri po!iva!ente anti /:& C& Q& M/94> i respectiv seruri monova!ente anti/B "se pot detecta 3&38/3&3> mg de :g J m!#$ )e notat posi i!itatea unei reactivit(i ncruciate fa( de :g grupu!ui B& respectiv :g H9 de !a E. coli$ Ie+nici simi!are se pot uti!i'a pentru identificarea tu!pini!or de meningococ i'o!ate n cu!tur$ Z Caractere uti!i'ate n tiparea "tipi'area# tu!pini!or i'o!ateK Exist diferite te+nici "imuno!ogice& e!ectroforetice& de io!ogie mo!ecu!ar# care sunt practicate numai n centre de referin($ Eti!i'area ,CR are o sensi i!itate i specificitate de circa <9X. foarte uti! !a pacien(ii pentru care s/a ini(iat de-a anti ioticoterapia$ >$ :nti iograma "testarea sensi i!it(ii tu!pini!or i'o!ate n vederea sta i!irii tratamentu!ui# este recomandat i se rea!i'ea' de o icei prin metode difu'imetrice$ Ma-oritatea tu!pini!or de meningococ au rmas sensi i!e !a penici!in$ Iotui& rea!i'area anti iogramei poate fi uti!& orientnd continuarea tratamentu!ui$ %n ca'u! unor infec(ii grave anti iograma tre uie s fie nso(it de a!te determinri "ve'i capito!u! 91#$

+2$ 5$ 1ratament
,entru tu!pini!e de gonococ sensi i!e se putea uti!i'a penici!ina& avnd ca a!ternativ spectinomicina sau ceftriaxona$ %n momentu! actua! unica atitudine corect este i'o!area tu!pinii i tratamentu! conform anti iogramei$ Ca o regu! genera! este de re(inut c este strict necesar ca tratamentu! s fie ap!icat tuturor parteneri!or sexua!i$ %n meningita cu meningococ pot fi uti!e penici!ina G& ceftriaxona sau c!oramfenico!u!& dar nu tre uie neg!i-at uti!itatea anti iogramei$ Doarte recent "8335/833=#& au fost identificate n *E: tu!pini de meningococ re'istente !a ciprof!oxacin$ %n meningit tratamentu! este mai comp!ex& avndu/se n vedere posi i!e!e comp!ica(ii$

323

++$ &amilia 3nterobacteriaceae$ 0aractere generale$ '%abriela 4oredana "opa,

II. ;. 1e!ini"ie. -ncadrare
Dami!ia Entero acteriaceae cuprinde un numr foarte important de genuri i specii de microorganisme semnificative din punct de vedere medica!$ :ceast fami!ie repre'int pro a i! cea mai !arg repre'entat grupare taxonomic& intens studiat& att din punct de vedere a! micro io!ogiei fundamenta!e ct i datorit imp!ica(ii!or practice& c!inice$ ;ume!e acestei fami!ii a fost propus n anu! 9<45& dar Serratia marcescens a fost descris i a primit acest nume n 9=84$ Este adevrat c tu!pini!e de S. marcescens& productoare de pigment caracteristic de cu!oare roie& sunt uor de identificat i n ace!ai sens se estimea' c pre'en(a !or a fost !uat n discu(ie cu circa 4 seco!e nainte de 0ristos$ Salmonella typhi a fost descris n 9==1& iar @ersinia pestis& dup nc 93 ani$ )ac n 9<51& fami!ia inc!udea 98 genuri i 42 de specii& iar n 9<<1& 43 de genuri i 935 specii& n momentu! de fa( fami!iaEnterobacteriaceae cuprinde peste 13 de genuri de microorganisme semnificative din punct de vedere medica! i peste 9>3 de specii "n ca'u! n care nu !um n considerare c!asificarea genu!ui Salmonella n peste 8$4<3 de specii# "ve'i i :$2$>$9$ i capito!e!e 45/18#$

II. F. Caractere generale ++$ 2$ 1$ Cabitat

Entero acterii!e se pot gsi n ap& pe so!& pe p!ante sau pot co!oni'a n mod norma! intestinu! omu!ui i anima!e!or$ Iotui tre uie re(inut c peste <3X din f!ora intestina! norma! uman este format de germeni anaero i$ Ene!e dintre genuri "Shigella& Salmonella& @ersinia# cuprind specii patogene pentru om& n timp ce a!te!e "Escherichia&Enterobacter& 8lebsiella& Proteus etc# cuprind specii saprofite sau condi(ionat patogene "cu excep(ia anumitor tu!pini& patogene# i se gsesc n f!ora norma! gastrointestina!& sau de ex$ n f!ora tractu!ui respirator superior$ Cnd se uti!i'ea' termenu! de 6 acterii enterice7& unii autori inc!ud i a!te genuri precum Pseudomonas sau Vibrio& care nu fac parte din fami!ia Entero acteriaceae$

++$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt aci!i Gram/negativi "mu!te dintre specii avnd o dimensiune de aproximativ 8/4 J 3&2um#& cu capete rotun-ite& care nu se pot diferenia prin microscopie optic& mo i!i cu ci!i peritric+i "ex$ Salmonella spp& Proteus spp.#& sau imo i!i "ex$Shigella spp.& @ersinia pestis& 8lebsiella spp.#& nesporu!a(i. une!e specii pot pre'enta capsu! "ex$ 8lebsiella pneumoniae#$

++$ 2$ +$ 0aractere bioc!imice i caractere de cultur

*unt germeni nepreten(ioi care se pot mu!tip!ica pe medii simp!e& aero i facu!tativ anaero i& uti!i'ea' fermentativ g!uco'a cu sau fr producere de ga'& sunt oxida'/negativi& cata!a'/po'itivi& reduc nitra(ii !a nitri(i& se pot cu!tiva pe medii o inuite formnd co!onii de tip *& R "6vec+i7# sau M "pentru specii!e capsu!ate#& pot fermenta "ex$ Escherichia coli& 8lebsiella spp.# sau nu !acto'a "ex$ Salmonella spp.& Shigella spp.#$ )e a!tfe!& caractere!e ioc+imice sunt foarte importante n identificarea entero acterii!or$ %n Iratatu! de Micro io!ogie i Infec(ii Micro iene "Iop!eB and Mi!sonfs& 324

833>#& nu mai pu(in de 99 pagini de ta e!e "9$49</9$48<# sunt dedicate caractere!or ioc+imice a!e entero acterii!or "de men(ionat c aceast pre'entare repre'int o simp!ificare i prescurtare privind acest su iect#$

++$ 2$ ($ Structura antigenic

++$ 2$ ($ 1$ Lipopo!i'a+aridu! "L,?# caracteristic microorganisme!or Gram/negative este format dinK / !ipidu! :& responsa i! pentru activitatea toxic& format din unit(i di'a+aridice de g!uco'amin fosfori!at de care se ataea' aci'i grai cu !an( !ung de atomi de car on "ex$ acidu! b/+idroximiristic cu 91 atomi de car on#& care este pre'ent !a toate entero acterii!e i care se gsete n natur numai n aceast structur particu!ar& !ipidu! :$ )e !ipidu! : se ataea'K / po!i'a+aridu! format dintr/un mie' "core# simi!ar !a toate acterii!e Gram/negative i o serie de unit(i termina!e repetitive care difer de !a specie !a specie "antigenu! O#$ :ntigenu! O este termosta i!& re'istent !a a!coo!$ ,oate fi detectat prin reac(ii de ag!utinare cu antiseruri specifice$ :ntigenu! O este asimi!at cu termenu! de endotoxin$ Dorme!e 6R7 sinteti'ea' un L,? care nu con(ine e!emente!e repetitive a!e po!i'a+aridu!ui O& caracteristice cu!turi!or 6*7$ Da( de antigenu! O apar n specia! anticorpi din c!asa IgM$ Diecare gen cuprinde antigene O specifice& dar un micro poate avea mai mu!te structuri antigenice diferite& de exemp!uK / pot exista antigene O comune !a E. coli& Shigella. / pot exista reac(ii ncruciate ntre E. coli& 8lebsiella& Pro&idencia& Salmonella. / anumite structuri antigenice O de !a E. coli reac(ionea' ncruciat cu structuri antigenice i'o!ate de !a genu! Vibrio& cu structuri antigenice de grup sangvin sau a!te antigene de suprafa( de !a ce!u!e!e anima!e$ ++$ 2$ ($ 2$ :ntigenu! 0 este de natur proteic. denaturat de a!coo! ">3`# i de temperatur "53`C#$ Este !oca!i'at !a nive!u! f!age!i!or "nu exist !a specii!e imo i!e#$ :re antigenicitate mai mare dect antigenu! O "dominant#. de aceea& pentru a putea aprea com ina(ia cu antigenu! O& n anumite situa(ii& antigenu! 0 tre uie denaturat n prea!a i!$ :ntigenu! 0 poate fi detectat prin reac(ii de ag!utinare cu antiseruri specifice "n specia! cu anticorpi din c!asa IgG#$ :nticorpii anti/0 imo i!i'ea' acteria& atenund viru!en(a microorganisme!or mo i!e& fiind pro a i! cau'a apari(iei varia(iei de fa' !a Salmonella$ Garia(ia de fa' este proprietatea acteriei de a a!tera exprimarea unui anumit tip de antigen f!age!ar$ ++$ 2$ ($ +$ :ntigenu! H se situea' extern fa( de antigenu! O& !a acterii!e capsu!ate$ Este un antigen po!i'a+aridic& par(ia! sta i! !a temperatur$ )ac este organi'at o structur capsu!ar& ag!utinarea cu antigenu! O va fi in+i at$ :u fost identificate i structuri asemntoare antigenu!ui tipic capsu!ar. spre ex$ !a E. coli exist antigenu! H9$ :ntigenu! H este imp!icat i n patogenitate& favori'nd re'isten(a !a fagocito' a acteriei i contri uind !a inva'ivitate$ ++$ 2$ ($ ($ La Salmonella typhi exist n mod sup!imentar antigenu! Gi "de viru!en(# care face parte din antigene!e 6de nve!i7 a!e acestei acterii& are structur po!i'a+aridic i este imp!icat n scderea comp!ementu!ui seric& !eucopenie& capacitatea de mu!tip!icare intramacrofagic$ ,oate 6masca7 antigenu! O& acoperindu/!$ :ntigenu! Gi se poate identifica prin reac(ii de ag!utinare cu antiseruri specifice$ C!asificarea antigenic a entero acterii!or indic adesea pre'en(a fiecrui antigen specific& de exemp!u E. coli O>>KH>K089 etc$ 325

++$ 2$ ($ 5$ Ene!e entero acterii e!a orea' i exotoxine& spre exemp!u toxina *0IG: ,RO)E* )E S6D0E55A 1@SE3TE/DAEII,EL 9& GEROIOPI;: ,RO)E* )E E. C(5D O9>5K05 EIC$ ++$ 2$ ($ 8$ Ma-oritatea entero acterii!or pre'int fim rii& de natur proteic "exist 2 tipuri de fim rii#. une!e entero acterii pre'int i proteine fi!amentoase "ex$ E. coli# care par s ai ro! n patogenitate$

++$ 2$ 5$ 0aractere de patogenitate

:de'ine!e ,ractic toate acterii!e Gram/negative pre'int fim rii "pi!i#& indispensa i!i pentru aderarea de mucoase& acesta fiind primu! pas n vederea co!oni'rii i mu!tip!icrii ini(ia!e$ Ioxine!e a#$ Exotoxine!eK toxina *+iga " Shigella shiga#& toxina *+iga/!iAe "!a Shigella i !a une!e tu!pini de E. coli#& toxina LI "termic !a i!# !a E. coli "asemntoare cu exotoxina vi rionu!ui +o!eric# etc$ :r mai fi de men(ionat existen(a unor citotoxine produse deE. coli care sunt a!fa/+emo!i'ine "exotoxine#. eta/ +emo!i'ine!e rmn !egate de ce!u! i in+i fagocito'a i c+emotaxia !eucocite!or$ #$ Endotoxine!e ":ntigen O# sunt inc!use n perete!e tuturor germeni!or Gram/negativi& putnd determina n ca'u! unei e!i erri masive "distrugerea ruta! a unui numr mare de acterii# ocu! endotoxic$ :dministrarea experimenta! a !ipopo!i'a+aridu!ui !a anima! determin fe r& !eucopenie& trom ocitopenie& CI) "coagu!are intravascu!ar diseminat#& activarea sistemu!ui comp!ement i e!i erarea de su stan(e vasoactive proinf!amatorii$ :c+i'i(ia de fier O serie de entero acterii sinteti'ea' o component care are capacitatea de a c+e!a fieru! "siderofor#& comp!exu! format fiind apoi recaptat de ctre acterie "de exemp!u& aero actina de !a E. coli#$ *tructuri!e capsu!are :ntigene!e de tip H a!e E. coli au structur proteic i sunt importante n co!oni'are. diminu opsoni'area i fagocito'a$ :ntigenu! H9 este un po!imer a! acidu!ui ;/aceti!/neuraminic$ Este simi!ar cu structuri proprii ga'dei i este s!a imunogen$ 8lebsiella pre'int un antigen H "i respectiv o capsu!# ine repre'entat$ :ntigenu! Gi de !a Salmonella typhi acoper "masc+ea'# antigenu! O i are importan( n inva'ivitate$ ,!asmide!e *unt importante pentru faptu! c transmit att informa(ii genetice !egate de re'isten(a !a anti iotice "factor R# ct i pentru viru!en($

II. I. Po&estire ade&rat

En pacient de sex mascu!in& n vrst de 44 ani& este cunoscut cu diagnosticu! de !eucemie acut promie!ocitar de circa 9&> ani. se internea' pentru administrarea tratamentu!ui c+imioterapic i pentru rea!i'area unui transp!ant de ce!u!e stem$ La circa 4 ore de !a administrarea profi!actic de imunog!o u!ine pe ca!e i$v$& pe un cateter fixat anterior& pacientu! devine fe ri! "temperatur 4<&>_C#$ 326

*/a reco!tat snge pentru +emocu!turi i dup aceasta s/a administrat o asociere ntre o cefa!osporin de genera(ia a 4/a i gentamicin$ *nge!e a fost nsmn(at n u!ion snge& cu trecere 6oar 7 dup 9= ore& pe ge!o'/snge i pe un mediu care con(inea eo'in i a! astru de meti!en$ )up nc 81 ore& apar cu!turi "de tip 6*JM7# pe am e!e medii& se aprecia' c este vor a de co!onii !acto'/po'itive& iar examenu! microscopic a! co!onii!or i'o!ate re!ev pre'en(a unor aci!i Gram/negativi$ *e rea!i'ea' teste ioc+imice pe 6medii mu!ti test7& microorganismu! fiind g!uco'/po'itiv i !acto'/po'itiv& +idrogen su!furat/negativ& citrat/po'itiv& imo i!& indo!/negativ& urea'/negativ$ :na!i'a pre!iminar orientea' spre o entero acterie& dar& se face testu! oxida'ei care este po'itiv$ Efectund i a!te testri& diagnosticu! fina! a fostK infec(ie cu Agrobacterium radiobacter!a un pacient cu imunodepresie$ Iestarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice a recomandat continuarea tratamentu!ui cu imipenem$ Evo!u(ia a fost favora i!& iar !a 4 sptmni de !a episodu! acut s/a putut rea!i'a tratamentu! c+imioterapic i pacientu! a fost pregtit pentru transp!antu! cu ce!u!e stem$ )iscu(ie ;u orice aci! Gram/negativ& g!uco'/po'itiv i !acto'/po'itiv este o entero acterie$ Iestarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice a reve!at o tu!pin re'istent !a ma-oritatea medicamente!or testate& pre'entnd sensi i!itate numai !a ticarci!in& imipenem i ciprof!oxacin$ :vnd n vedere faptu! c a fost vor a de o infec(ie !a o ga'd imunodeprimat& diagnosticu! acterio!ogic i testarea sensi i!it(ii !e medicamente!e anti acteriene sunt strict necesare$

+($ %enul 3sc!eric!ia$ 3sc!eric!ia coli +($ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Genu! Escherichia& considerat genu! tip pentru fami!ia Enterobacteriaceae& cuprinde germeni comensa!i care se gsesc u icvitar "n ap& pe so!& etc#$ La nive!u! intestinu!ui uman au ro! n sinte'a unor vitamine "sim io'#$ *unt aci!i Gram/negativi mo i!i sau imo i!i& aero i facu!tativ anaero i& !acto' po'itivi$ *unt grupai n ase speciiK E. coli& E. blattae& E. !ergusonii E. hermannii E. &ulneris i E. albertii$ Cu excep(ia speciei E. blattae& i'o!at de !a insecte& toate ce!e!a!te specii de Escherichia au fost i'o!ate din pre!evate umane$ *pecia tip& repre'entat de Escherichia coli& i/a cptat nume!e n 9<9<& n memoria !ui I+eodor Esc+eric+ care& studiind f!ora intestina!a copi!u!ui& a i'o!at/o din materii feca!e denumind/o Bacterium coli commune.

+($ 2$ 0aractere generale

+($ 2$ 1$ Cabitat
E. coli se gsete n intestinu! anima!e!or +omeoterme& inc!usiv a! omu!ui& fiind considerat component a f!orei intestina!e norma!e$ :cest re'ervor primar a fcut ca E. coli s fie se!ectat de Organi'a(ia Mondia! a *nta(ii ca indicator de po!uare feca! "9#$ *tudii ntreprinse n u!timii ani indic ns o mu!t mai mare comp!exitate a popu!a(iei genu!ui Escherichia& ai crui mem ri pot circu!a i

327

persista autonom& n afara tractu!ui gastrointestina!& fiind pre'en(i n re'ervoare secundare din mediu! am iant "8#$

+($ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt aci!i Gram/negativi drep(i sau uor incur a(i& cu capete rotun-ite i dimensiuni cuprinse ntre 8/ >Um J 3&>/9Um "pot avea uneori aspect fi!amentos& pot exista i forme coco aci!are#$ %n ma-oritate sunt mo i!i& prin pre'ena f!age!i!or "n preparate!e native#$ Ene!e tu!pini pre'int capsu! "antigene capsu!are de tip H#$

+($ 2$ +$ 0aractere de cultur

*e de'vo!t ine pe medii simp!e de cu!tur. pe ge!o' se pot de'vo!ta co!onii de tip *& !acto' po'itive& convexe& umede& cu suprafa( !ucioas& margini netede& uor emu!siona i!e n so!u(ie sa!in fi'io!ogic sau co!onii de tip R& uscate& cu margini!e crene!ate& care se emu!sionea' greu i neuniform n so!u(ie sa!in fi'io!ogic. exist forme intermediare ntre co!onii!e * i R& dup cum exist i co!onii mucoide de tip M$

+($ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

Germenii sunt aero i& facu!tativ anaero i& se de'vo!t n !imite !argi de temperatur i p0$ :semenea ce!or!a!te entero acterii& specia E. coli este cata!a' po'itiv& oxida' negativ i fermentea' g!uco'a$ Capacitatea ma-orit(ii tu!pini!or deE. coli de a fermenta !acto'a este uti! n diferen(ierea de a!te entero acterii "ex$ Salmonella Shigella#$ Iipic& tu!pini!e de E. colitestate pe medii de identificare ioc+imica precum I*I& MIE siJsau MILD nu produc 08*& produc indo! i !i'indecar oxi!a'& dar nu urea' si feni!a!aninde'amina'$ %n p!us& E. coli nu poate crete pe un mediu care are ca unic surs de car on citratu! "caracter meta o!ic important pentru diferen(ierea de a!te entero acterii#$ Iu!pini!e E0ECJGIEC& de regu!& nu fermentea' sor ito!u!$

+($ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

Germenii supravie(uiesc n mediu! extern "so!& ap# !uni de 'i!e$ E. coli este distrus prin expunere !a 23_C n 43 minute$ Este sensi i! !a ac(iunea antiseptice!or i de'infectante!or u'ua!e$

+($ 2$ 8$ Structur antigenic

Ca i n ca'u! ce!or!a!te entero acterii& diverse!e structuri antigenice situate !a suprafa a tu!pini!or de E. coli servesc aa numitei serotipi'ri& metod uti! n epidemio!ogia infec(ii!or cau'ate de aceste microorganisme$ Ce!e trei tipuri de antigene detectate prin reac(ii sero!ogice antigen/anticorp "ex$ reac(ia de ag!utinare# suntK antigenu! O "somatic#& antigenu! 0 "f!age!ar# i antigenu! H "capsu!ar#$ :ntigenu! O "L,?# a fost descris !a caractere!e genera!e a!e entero acterii!or i definete serogrupu! "numerotarea grupu!ui antigenic este de uti!itate epidemio!ogic. ex$ serotipuri!e O>> i O999 sunt imp!icate n i' ucniri epidemice de meningit neonata!#$ Exist peste 953 de variante de :g O$ %n cadru! unui serogrup O& pe a'a diversit(ii antigene!or 0 "pre'ente numai !a tu!pini!e mo i!e& care posed f!age!i# i H "pre'ente !a tu!pini!e care posed capsu!# se definesc serotipuri$ *erogrupuri!e i serotipuri!e se notea'( printr/o com ina(ie de !itere i cifre "ex$ O>>KH><K02#$ *tructuri!e de suprafa( pot masca pre'en(a antigenu!ui somatic O$ %n ma-oritatea ca'uri!or& tipi'area sero!ogic a tu!pini!or de E. coli se re'um !a identificarea antigene!or O i 0 "ex$ O9>5K05#$ :numite serotipuri sunt asociate frecvent cu sindroame c!inice ine definite& dar tre uie men(ionat c nu antigene!e de suprafa( confer viru!en( acteriei$ Cu toate acestea& definirea serotipu!ui poate fi 328

sugestiv pentru identificarea unor c!one viru!ente "ex$ serotipu! E. coli O9>5K05& marAer pentru su grupu! E0EC din patotipu! GIEC#$ )atorit faptu!ui c au fost identificate peste 953 de variante de antigen O& peste >3 de tipuri de antigen 0& peste <3 de tipuri de antigen de tip H i o serie de tipuri antigenice fim ria!e "antigene D#& prin com ina(ii!e acestora re'u!t peste 9$333 de tipuri antigenice de Escherichia coli$ Ene!e dintre tu!pini!e de E. coli e!a orea' exotoxine "ve'i 45$8$= i 45$4#$ :cestea pot fi& !a rndu! !or& structuri antigenice identificate in &itro prin reac(ii antigen/anticorp$

+($ 2$ )$ -spuns imun

:pare un rspuns imun umora! care nu are semnifica(ie nici n ceea ce privete protec(ia fa( de oa! i ce! mai adesea nici n diagnostic$ )e re(inut ns c& un titru na!t a! anticorpi!or anti O9>5& detectat !a pacien(ii cu sindrom +emo!itico/uremic "*0E#& poate fi uti! pentru diagnosticu! indirect "imuno!ogic# a! infec(iei cu E$ co!i O9>5K05 "4#$

+($ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

Iu!pini!e de E. coli domin microf!ora facu!tativ anaero a co!onu!ui !a individu! sntos& marea ma-oritate ntre(innd cu aceasta re!a(ii de sim io' enefice am i!or$ E!e pot produce infec(ii n condi(ii!e n care ga'da este imunodeprimat sau cnd depesc ariera intestina! i a-ung n 'one norma! steri!e$ Exist ns i tu!pini de E. coli care au o viru!en(a intrinsec& putnd dec!ana variate procese infec(ioase !a indivi'ii imunocompeten(i$ Iu!pini!e patogene de E. coli sunt c!asificate n aa numite patotipuri$ E!e generea' simptomato!ogii simi!are prin mecanisme de patogenitate comune$ %n pre'ent sunt descrise ase patotipuri de E. coli imp!icate n sindromu! diareic "patotipuri intestina!e# "1# i un patotip imp!icat n infec(ii extraintestina!e "ex$ infec(ii!e tractu!ui urinar& meningite& septicemii& etc$# i denumit E. coli cu patogenitate extraintestina! "39"30# ">#$ ,atotipuri!e intestina!e suntK E. coli enteropatogen "3"30#& E. coli enterotoxigen "3130#& E. colienteroinva'iv "3I30#& E. coli productor de verotoxine " 130#& E. coli enteroagregativ "3#30# i E. coli cu aderen( difu' "7#30#$ %n cadru! patotipu!ui GIEC se distinge& pentru a se su !inia n principa! asocierea cu manifestri c!inice severe "ex$ co!ita +emoragic#& su grupu! de tu!pini de E. coli entero+emoragic "3C30#& care are ca prototip serotipu! O9>5K05$ Iu!pini!e patogene de E. coli produc factori de viru!en(& care afectea'a variate!e procese desfurate !a nive!u! ce!u!e!or ga'dei "ex$ sinte'a de proteine& func(ia citosc+e!etu!ui& divi'iunea ce!u!ar& secre(ia de ioni& func(ia mitocondrii!or& apopto'a etc$#$ :ceti factori de viru!en( sunt codifica(i de structuri genetice !oca!i'ate n cromo'om sau pe p!asmide i intervin n mecanisme!e de patogenitate fo!osite de acterie pentru a nvinge sisteme!e de aprare a!e ga'dei$ :de'ine!e sunt structuri de aderen( af!ate pe fim riiJpi!i "ex$ fim rii!e , din tu!pini!e de E. coli uropatogene& factorii de co!oni'are CD: din tu!pini!e de EIEC& etc$# sau !a suprafa(a mem ranei externe "ex$ ade'ine!e afim ria!e :fa din tu!pini!e de ):EC# acteriene$ E!e repre'int factori de viru!en(a importan(i& care permit acteriei s co!oni'e'e 'one din organismu! uman "ex$ intestin su (ire& tract urinar& vagin#& in care nu re'id n mod norma!$ 329

Ioxine!e sunt o a!t categorie de factori de viru!en($ Endotoxine!e fac parte din structura mem ranei externe "!ipidu! : din comp!exu! L,?# i sunt invaria i! pre'ente !a toate acterii!e Gram negative& nu numai !a E. coli& indiferent de poten(ia!u! !or de patogenitate$ E!i erate n urma distruc(iei perete!ui acterian i manifest efecte!e toxice& fiind imp!icate n apari(ia fe rei i ocu!ui toxic din septicemii$ Exotoxine!e sunt sinteti'ate i secretate n cursu! meta o!ismu!ui acterian& fiind specifice nu numai speciei& ci diverse!or patotipuri de E. coli$ %n pre'ent se cunosc structura si func(ii!e a numeroase toxine responsa i!e de patogenitatea tu!pini!or de E. coli "ex$ enterotoxina termo!a i! i termosta i! produse de tu!pini!e EIEC& verotoxine!e 9 i 8 sinteti'ate de tu!pini!e GIEC& enterotoxina termosta i! enteroagregativ 9 a tu!pini!or E:EC& etc$#$ Mu!te dintre tu!pini!e Ex,EC imp!icate n producerea meningitei neonata!e sau a infec(ii!or urinare pre'int capsu!& o a!t component important pentru patogenitatea speciei$ Ro!u! principa! a! capsu!ei este de a in+i a ac(iunea comp!ementu!ui seric i fagocito'a& conferind astfe! re'isten( acteriei$ :ntigenu! po!i'a+aridic capsu!ar H9 este pre'ent n =3X din tu!pini!e de E$ co!i i'o!ate din ca'uri de meningit neonata! "2#$

+5$ %enul .lebsiella$ pneumoniae$ +5$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

.lebsiella

Microorganisme!e din genu! 8lebsiella sunt entero acterii imo i!e& nesporu!ate& caracteri'ate printr/o intens activitate meta o!ic asupra +idra(i!or de car on pe care i +idro!i'ea' cu producerea de aci'i i uneori de ga'$ G!uco'a este degradat cu producere de ga'$ *pecia tip a fost descris n 9==> su nume!e de Ba4terium lactis aerogenes$ ;ume!e actua! datea' din 9<>1 fiind atri uit n onoarea micro io!ogu!ui german EdCin H!e s$ 8lebsiella pneumoniae este cunoscut i su nume!e de Baci!!us Dried!Lnder$ Exist mai mu!te specii de exemp!u 8. pneumoniae 8. o+aenae 8. rhinoscleromatis i8. o'ytoca& aceste tu!pini fiind i ce!e mai des imp!icate n pato!ogia uman$ %n u!tima perioad se consider 8. o+aenae i 8. rhinoscleromatis drept su specii a!e 8. pneumoniae$ Recent& c(iva mem ri ai genu!ui 8lebsiella au fost rec!asifica(i pentru a forma un nou gen& /aoultella& pe a'a informa(ii!or din studii genetice$ Mem rii acestui nou gen pot fi imp!ica(i i n pato!ogia uman& iar denumirea a fost adoptat !a nive!u! comunit(ii tiin(ifice interna(iona!e R 9S$

+5$ 2$ 0aractere generale

+5$ 2$ 1$ Cabitat
8lebsiella pneumoniae este !arg rspndit n natur "so!& ap#& dar i n intestinu! omu!ui i anima!e!or. n mediu! spita!icesc se se!ectea' tu!pini mu!tire'istente ce pot co!oni'a tractu! urinar sau respirator !a adu!t sau tractu! intestina! !a copi!& mai a!es dup terapia pre!ungit cu anti iotice cu spectru !arg$ Mai mu!te studii au urmrit 6pattern/u!7 de co!oni'are cu cu 8lebsiella pneumoniaea indivi'i!or& cu scopu! de a determina factorii de risc pentru infec(ii$ */a demonstrat astfe! c aproximativ o treime din 330

persoane!e testate pre'int porta- de 8lebsiellan feca!e$ *pita!i'area i fo!osirea de anti iotice a crescut numru! ce!or co!oni'a(i de acterii din genu! 8lebsiella& ct i numru! acestor acterii per gram de feca!e$ ,ersona!u! medica! pre'int 8lebsiella pe mini dup ce ngri-esc pacien(i "ntr/un studiu& 95X din asistente!e unei sec(ii de terapie intensiv. rate i mai mari au fost nregistrate n cursu! unui focar epidemio!ogic activ V 43 X R8S#$

+5$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

8lebsiella pneumoniae cuprinde aci!i Gram/negativi& capsu!a(i "capsu!a are dimensiuni de 8/4 ori mai mari dect diametru! acteriei#& imo i!i& nesporu!a(i$ *e pot dispune n dip!o& n specia! n organismu! uman$

+5$ 2$ +$ 0aractere de cultur

*e cu!tiv cu uurin( pe medii u'ua!e fr cerin(e nutritive specia!e$ ,e medii ge!o'ate s/au descris mai mu!te tipuri de co!onii ce! mai frecvent fiind tipu! mucos "M#K co!onii mari& opa!escente& uneori cenuii& cu suprafa(a umed care dup o incu are pre!ungit pre'int tendin( !a conf!uare i 6curgere7 pe suprafa(a mediu!ui$ ,e medii !acto'ate sunt !acto'/po'itive$ 8lebsiella pneumoniae nu se de'vo!t pe medii na!t se!ective i este par(ia! in+i at pe ce!e moderat se!ective$ */a raportat apari(ia unor tu!pini ce de'vo!ta co!onii +ipermucoide& aceste tu!pini avnd i o viru!en( crescut R4S$

+5$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

,e medii!e mu!titest germenii au urmtoru! comportament en'imaticK pe mediu! I*I sunt g!uco'/ po'itivi i uneori fermentea' g!uco'a cu producere de ga'& sunt !acto'/po'itivi& nu produc +idrogen su!furat. pe mediu! MIE sunt imo i!i& indo!/negativi i urea'/po'itivi. pot crete pe medii avnd citratu! drept unic surs de car on$ *unt germeni cata!a' po'itivi& oxida' negativi$

+5$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*unt pu(in re'isten(i !a c!dur "distrui n >/5 minute !a 933`C#. pe so!& n a!imente re'ist un mare numr de 'i!e$ )e'infectante!e o inuite i distrug n interva!e de timp cuprinse ntre 43 de minute i 8 ore$

+5$ 2$ 8$ Structur antigenic

,articu!arit(i!e morfo!ogice a!e A!e sie!!e!or se ref!ect n structura antigenic$ :u fost descrise antigene somatice O "L,?# specifice de grup i antigene capsu!are po!i'a+aridice H& specifice de tip$ Exist peste =3 de tipuri antigenice& identifica i!e de ex$ prin reac(ia de umf!are a capsu!ei i "prin ana!i'e sero!ogice sau de micro io!ogie mo!ecu!ar#$

+5$ 2$ )$ 0aractere de patogenitate

8lebsiella pneumoniae este un microorganism condi(ionat patogen& care poate fi imp!icat n pato!ogia uman prin mu!tip!icare i inva'ivitate$ Dactorii de patogenitate sunt repre'enta(i de capsu!a "antigenu! H# care i confer re'isten( fa( de fagocito' i de endotoxina "antigenu! O# e!i erat dup distrugerea acteriei$ *ideroforii mem ranari sec+estrea' De8Y n focaru! infec(ios& pentru a asigura un nive! adecvat creterii acteriene$ )ei nu repre'int un ro! centra! n patogenitate& ntr/un mode! murin de peritonit& s/ a demonstrat creterea viru!en(ei tu!pini!or de 8lebsiella prin introducerea genei care codific sideroforu! aero actin$ Biofi!mu! repre'int o matrice extrem de ine organi'ata ce ncon-oar acterii!e$ E!e favori'ea' aderarea acterian pe suprafa(a catetere!or$ 331

:de'ine!e ce!e mai nt!nite !a tu!pini!e de 8lebsiella pneumoniae sunt fim rii!e de tipu! 9 i 4$ Exist o interre!a(ie ntre ade'ine!e exprimate i cantitatea de iofi!m produs R1S$

+5$ +$ "atogenie i patologie$ "rincipalele afeciuni produse

Considerat ini(ia! ca fiind agent etio!ogic a! pneumonii!or& s/a dovedit c numai 9/4 X din pneumonii sunt produse de8lebsiella pneumoniae& dar aceste pneumonii pot fi extrem de grave "pneumonii necrotice i +emoragice#& n specia! !a pacien(i cu un sistem de aprare deficitar$ 8lebsiella pneumoniae poate fi imp!icat ntr/o mare varietate de o!i precum toxiinfec(ii a!imentare de tip infec(ios& infec(ii a!e tractu!ui respirator superior& infec(ii urinare etc$ )in ce n ce mai frecvent acest microorganism apare n infec(ii nosocomia!e "de spita!#& !a fe! ca i 8lebsiella o'ytoca. 8lebsiella o+aenae a fost i'o!at din mucoasa na'a! a pacien(i!or cu o'en "atrofie progresiv a mucoasei cu pierderea mirosu!ui# iar 8lebsiella rhinoscleromatis s/a i'o!at de !a pacien(i cu rinosc!erom "granu!om distructiv a! nasu!ui i faringe!ui#$ Iu!pini apar(innd serotipuri!or 9/> au fost i'o!ate din a cese !a nive! pu!monar& +epatic& cere ra!$ )intre acestea o tu!pin de 8lebsiella pneumoniae deose it de viru!ent a fost i'o!at n specia! n (ri!e asiatice& aceast tu!pin produce ma-oritatea a cese!or +epatice primare acteriene R>/5S$ %ntr/un mode! murin& secven(a de evenimente ce a condus !a constituirea unui a ces acterian primar dup inocu!are ora! a fostK co!oni'are intestina! "!a 98 ore#& diseminare extraintestina! "ntre 98 i 81 ore#& rep!icare +epatic "!a 42 ore#& metasta'are septic "dup 1= ore#$ */a tentat identificarea unor gene care favori'ea' producerea a cesu!ui +epatic R=/93S$ %n u!tima vreme tu!pini de 8lebsiella productoare de b/!actama'e sunt tot mai des responsa i!e de infec(ii nosocomia!e mai a!es !a pacien(i iimunocompromii$ )e o importan( particu!ar sunt en'ime!e cu activitate b/!actama'ic cu spectru extins "E'tended Spectrum Beta 5actama+e& E*BL#. tu!pini!e de 8lebsiella productoare de E*BL sunt recunoscute n pato!ogia uman datorit dificu!t(ii tratamentu!ui curativ$ Iratamentu! de prim !inie pentru tu!pini!e de 8. pneumoniae productoare de E*BL a fost repre'entat de car apeneme$ %n 9<<2 s/a identificat pentru prima oar n *E: o tu!pin productoare de car apenema'e "8lebsiella pneumoniaeCar apenemase / H,C#$

Z Z Z Z

+5$ ($ 7iagnosticul de laborator n infeciile produse de .lebsiella

)iagnosticu! de !a orator este bacteriologic "direct#$ Cu toate c nu este cea mai repre'entativ entitate c!inic pentru acest gen& vom discuta n continuare diagnosticu! pneumoniei produse de 8lebsiella pneumoniae$ )iagnosticu! comp!et inc!ude e!emente c!inice& parac!inice "ex$ examenu! radio!ogic# i de !a orator. diagnosticu! acterio!ogic fiind uti! n sta i!irea etio!ogiei i tratamentu!ui anti iotic corespun'tor$ 332

)iagnosticu! acterio!ogic "direct# inc!ude etape!e cunoscute$ 9$ Reco!tarea i transportu! produsu!ui pato!ogic tre uie s se rea!i'e'e respectnd o serie de regu!i "ct mai aproape de de utu! o!ii& nainte ca pacientu! s fi primit anti iotice& ct mai rapid i corect din punct de vedere a! te+nici!or uti!i'ate& respectnd toate norme!e de asepsie i antisepsie& etc$#$ %n infec(ii!e produse de 8lebsiella pneumoniae se pot reco!ta materii feca!e& urin& snge& puroi& etc$ %n continuare vom discuta ca'u! n care p$p$ este repre'entat de sput "ve'i i anexa nr$ 2#$ )in punct de vedere macroscopic& sputa poate avea un aspect mucoid& de cu!oare rou nc+is& 6n -e!eu de coac'e7$ 8$ Examinarea microscopic a produsu!ui pato!ogic inc!ude rea!i'area a minim dou frotiuri din produsu! pato!ogic reco!tat i transportat corespun'tor& care se vor co!ora cu a! astru de meti!en ":M# i respectiv Gram$ Drotiuri!e se examinea' !a microscopu! optic cu imersie i se notea' pre'en(a celulelor de !a nive! a!veo!ar "ex$ macrofage a!veo!are#& pre'en(a celulelor inflamatorii "ex$ !eucocite# i pre'en(a bacililor %ram-negativi& de dimensiuni re!ativ mari& ncapsulai "ncon-ura(i de o capsu! vo!uminoas#$ Examinarea microscopic tre uie s demonstre'e calitatea produsului patologic i s rea!i'e'e o identificare pre'umtiv a microorganismu!ui imp!icat "ve'i i anexa nr$ 2#$ %n co!ora(ia cu a! astru de meti!en& capsu!a apare ca un +a!ou n -uru! A!e sie!e!or$ Eti!i'nd anticorpi anti/ capsu!ari& se poate rea!i'a o identificare rapid inc!usiv direct& pe produsu! pato!ogic& prin reacia de umflare a capsulei "ve'i i anexa nr$ 8#$ 4$ Cu!tivarea pe medii de cu!tur a produsu!ui pato!ogic se rea!i'ea' n aa fe! nct s se poat o (ine colonii izolate i respectiv o cu!tur pur& care se va identifica "ve'i i anexa nr$ 8#$ 8lebsiella pneumoniae se poate de'vo!ta pe medii de cu!tur o inuite n 9=/81 ore& !a 4>/45`C$ *e prefer uti!i'area unor medii de cu!tur s!a se!ective "ex$ MacConAeB#$ 8lebsiella pneumoniae nu se de'vo!t pe medii na!t se!ective i este par(ia! in+i at pe ce!e moderat se!ective$ ,e medii!e so!ide 8lebsiella pneumoniae formea' co!onii lactoz-pozitive& mari& de tip = om ate& cremoase& n 6pictur de miere7& care dau aspectu! de 6curgere7 pe suprafa(a mediu!ui de cu!tur& cu tendin( de conf!uare$ *e poate rea!i'a i inocu!area !a anima!e de !a orator sensi i!e& oarece!e a! "ve'i i anexa nr$ 8#$ Exist medii de cu!tur se!ectiveJdiferen(ia!e care pot a-uta n diagnosticu! rapid a! infec(ii!or cu 8lebsiella sau aducnd informa(ii epidemio!ogice de va!oare "i'o!area de tu!pini productoare de E*BL& datorit re'isten(ei !a o do' de anti iotic inc!us n mediu#$ Ga!ori!e de sensi iti!itate i specificitate a acestor metode sunt foarte une& dar tre uie s fie fo!osite cu pruden(& pentru a nu oferi re'u!tate fa!s/negative prin !imitarea a!tor germeni posi i!i imp!ica(i n procesu! patogenic$ R99S 1$ Identificarea microorganismu!ui imp!icat patogenic se va rea!i'a pe a'a mai mu!tor caractereK Z Caractere morfotinctoria!eK sunt aci!i Gram/negativi& cu dimensiuni mari& capsu!a(i& capsu!a fiind vo!uminoas& dispui n !an(uri scurte& perec+i sau i'o!a(i$ %n mediu! de cu!tur pot pierde capsu!a$ Z Caractere de cu!turK produc co!onii lactoz-pozitive> de tip =& mari "8/4 mm !a 81 de ore& peste 1 mm !a 1= ore#& om ate& vscoase& cremoase& n 6pictur de miere7& care dau aspectu! de 6curgere7 pe suprafa(a mediu!ui de cu!tur& cu tendin( !a conf!uare$ ,e mediu! MacConAeB co!onii!e apar roii "fermentea' !acto'a& cu producerea de ga'#$ Z Caractere ioc+imiceK Z 8lebsiella este un microorganism !acto'/po'itiv& ceea ce se poate eviden(ia nc din etapa de i'o!are pe mediu! MacConAeB "virea' cu!oarea mediu!ui n rou#.

333

Z a!te caractere ioc+imice se studia' dup repicarea unor co!onii pe medii mu!ti/ test "I*I& MIE#& pe mediu! *immons sau n sisteme mu!ti/test comercia!e de tip :,I. Z 8lebsiella pneumoniae este g!uco'/po'itiv "cu producere de ga'#& !acto'/po'itiv& nu produce 08*& imo i!& urea'/po'itiv& indo!/negativ& care se de'vo!t fo!osind citratu! ca unic surs de car on. 8. o'ytoca e indo!/po'itiv acesta fiind un caracter ce poate fi fo!osit n sc+ema de diagnostic de !a orator diferen(ia!$ Z produce acetoin din g!uco'& caracter eviden(iat prin reac(ia Goges/,rosAauer "adugarea de +idroxid de potasiu duce !a virarea n rou a unei cu!turi acteriene n care se af! acetoin& n pre'en(a unui indicator de p0 precum a!fa/nafto!#$ Z Caractere antigeniceK se uti!i'ea' seruri cu anticorpi cunoscu(i pentru identificarea tu!pini!or de 8lebsiella& prin te+nici de ag!utinare& coag!utinare& ELI*: R98S& Mestern B!ot sau !atex ag!utinare$ Exist peste =3 de tipuri de antigen H !a 8lebsiella pneumoniae$ :ceste reac(ii se practic n !a oratoare de referin($ Z Caractere de patogenitateK se poate uti!i'a inocu!area !a oarece!e a! "ve'i i anexa nr$ 8#$ Z :!te caractere J teste uti!i'ate n identificare care se pot uti!i'a "n centre de referin(#K Z testarea sensi i!it(ii !a acteriofagi "une!e dintre sc+eme au fost sta i!ite n Institutu! Cantacu'ino#. Z gruparea n func(ie de re'isten(a !a anti iotice i c+imioterapice. Z acteriocinotipie. Z caractere testate prin metode a!e io!ogiei mo!ecu!are "sta i!irea spectru!ui p!asmidic& cu identificarea p!asmide!or imp!icate n viru!en( etc$#$ >$ :nti iograma "verificarea sensi i!it(ii !a anti iotice i c+imioterapice n vederea sta i!irii tratamentu!ui# este o !igatorie i se rea!i'ea' de o icei prin metode difu'imetrice$ )eterminarea CMI i CMB poate fi necesar "ve'i capito!u! 5#$ 8lebsiella pneumoniae repre'int unu! dintre microorganisme!e cu o re'isten( remarca i! fa( de anti iotice i c+imioterapice$ Cnd sunt detectate& tu!pini!e productoare de b/!actama'e i car apenema'e necesit teste mo!ecu!are pentru a determina cu exactitate su stratu! re'isten(ei$

+8$ %enul "roteus +8$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Genu! Proteus este format din germeni p!eomorfi& foarte mo i!i& Gram/negativi& care nu fermentea' !acto'a& produc urea'& sunt nesporu!a(i& necapsu!a(i$ Exist 8 specii principa!e& Proteus mirabilis i Proteus &ulgaris "P. morganii a devenit2organella morganii& iar P. rettgeri a devenit Pro&idencia rettgeri#. ce!e!a!te 4 specii sunt P. my'o!aciens& P. penneri i P. hauseri$ Ma-oritatea tu!pini!or din genuri!e nrudite "Proteus& 2organella& Pro&idencia# au anumite caractere comune "ex$ mo i!itatea& re'isten(a !a HC;& producerea de indo!#$

+8$ 2$ 0aractere generale

+8$ 2$ 1$ Cabitat
334

Germenii din genu! Proteus sunt rspndi(i n natur u icvitar& se pot identifica n materii!e organice n putrefac(ie& n a!imente$ Dac parte din f!ora intestina! uman$

+8$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt aci!i Gram/negativi cu un accentuat po!imorfism "de unde i nume!e& derivat din mito!ogia antic#& pe frotiu putndu/se o serva aci!i& coco aci!i& forme fi!amentoase de pn !a >3/=3 Um$ ,re'int un mare numr de ci!i peritric+i care !e confer mo i!itatea caracteristic "dar exist i tu!pini aci!iate#$ *unt necapsu!a(i i nesporu!a(i$

+8$ 2$ +$ 0aractere de cultur

Cresc pe medii simp!e& inc!usiv pe medii peptonate !ic+ide& cu dega-area unui miros caracteristic de putrefac(ie$ *uport mari varia(ii de temperatur i de p0$ ,e medii!e diferen(ia!e "cu !acto'# nu se pot o (ine co!onii i'o!ate& descriindu/se fenomenu! de inva'ie "migrare#$ Cu!tura se ntinde pe toat suprafa(a p!cii "sau tu u!ui# n strat continuu su forma unor va!uri succesive$ Denomenu! de inva'ie poate fi in+i at prin incorporarea n mediu de sruri i!iare& tiosu!fat de sodiu& su!fit de ismut& su!fonamide& neomicin& cr une activat etc$ )ac pe o p!ac cu mediu so!id se cu!tiv 8 tu!pini diferite& n 8 puncte opuse& acestea se vor de'vo!ta invadnd pn !a un punct n apropierea !iniei de nt!nire& unde se va crea o !inie de demarca(ie ntre ce!e 8 tu!pini "fenomenu! !iniei de demarca(ie#$ Cu!tivarea unui produs pato!ogic n !ic+idu! de condens a! unui tu cu ge!o' nc!inat incu at n po'i(ie vertica!& va conduce "n ca'u! n care n produsu! pato!ogic exist o tu!pin de Proteus spp$# !a o (inerea n 81 ore a unei cu!turi pure de Proteus& datorit mo i!it(ii acestor microorganisme "fenomenu! de 6c(rare7#$

+8$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

*unt aero i& facu!tiv anaero i$ ,e medii s!a i moderat se!ective pe care fenomenu! de migrare a fost in+i at& specii!e deProteus de'vo!t co!onii de tip *& !acto'/negative "ve'i 42$ 1$#$ Microorganisme!e din genu! ,roteus sunt g!uco'/po'itive& !acto'/negative& produc 08*& sunt urea'/po'itive& indo!/po'itive "exceptnd P. mirabilis i P. my'o!aciens# iar pe mediu! MIE se poate constata mo i!itatea$

+8$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

:re o re'isten( re!ativ crescut n mediu& n a!imente etc i poate re'ista n so!u(ii antiseptice sau n detergen(i& ceea ce poate crea pro !eme deose ite n mediu! de spita!$ Re'ist mai mu!te !uni !a temperaturi -oase& inc!usiv n a!imente!e conge!ate$ Re'isten(a !a anti iotice i c+imioterapice este considera i!$

+8$ 2$ 8$ Structur antigenic

,re'int antigenu! O "L,?& endotoxina# specific de grup$ )up constatarea c seru! o!navi!or de tifos exantematic ag!utinea' cu o tu!pin de proteus s/a demonstrat c genu! inc!ude o serie de tu!pini "OP/8& OP/9<& OP/H# care au nrudiri antigenice cu microorganisme apar(innd genu!ui /ic4ettsia$ :ntigenu! f!age!ar& proteic& 0 este comun !a mai mu!te tipuri$

+8$ 2$ )$ -spuns imun

,ostinfec(ios apare un rspuns imun umora! care ns nu are uti!itate practic$

+8$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

Proteus poate deveni patogen prin mu!tip!icare i inva'ivitate& n condi(ii specia!e "prsirea +a itatu!ui natura!& co!oni'area unor ga'de cu deficien(e a!e sistemu!ui imunitar#$ 335

La fe! ca i cei!a!(i germeni Gram/negativi& e!i erea' de !a nive! parieta!& dup distrugere& endotoxina "antigenu! O& L,?#$ Mo i!itatea deose it i permite invadarea tractu!ui urinar$ ,roducerea de urea' a!ca!ini'ea' urina i favori'ea' formarea de ca!cu!i "de ex$ de struvit#$ Existen(a ca!cu!i!or favori'ea' apari(ia a!tor infec(ii urinare sau cronici'area acestora$ Re'isten(a !a anti iotice i c+imioterapice este remarca i!$

+8$ +$ "atogenie i patologie$ "rincipalele afeciuni produse

)e regu! microorganisme!e din genu! Proteus sunt imp!icate patogenic n afec(iuni ce apar n afara tractu!ui digestiv$ Exist totui i toxiinfec(ii a!imentare de tip infec(ios n care aceti germeni au repre'entat agen(ii cau'a!i$ %n mod frecvent se discut despre infec(ii!e cu proteus !a nive!u! tractu!ui urinar& dar sunt posi i!e mai rar i a!te infec(ii "genita!e& p!eure'ii& a!te !oca!i'ri n cursu! unei acteriemii# de regu! !a pacien(i cu status imun deficitar sau n spita! "infec(ii nosocomia!e#$

+9$ %enul Salmonella +9$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Importan(a c!inic a microorganisme!or din genu! Salmonella a fost cunoscut cu mu!t nainte de studii!e omo!ogiei :); sau de rea!i'area secven(e!or :R;r 92*$ ,e a'a unei omo!ogii :);/:); de aproximativ <3X& Salmonella i E. coli ar fi s fac parte din ace!ai gen& dar protestu! micro io!ogi!or i c!inicieni!or o inui(i cu vec+i!e denumiri a mpiedicat acest !ucru$ Ena dintre c!asificri!e acceptate !a ora actua! grupea' genu! n 4 specii "ECing#K , S. typhi patogen numai pentru om. , S. choleraesuis& patogen !a porc i oca'iona! !a om "numit u!terior S. enterica#& cu 9$192 serotipuri. , S. enteritidis& cau' de diaree !a om i !a anima!$ *erotipuri!e nu se scriu cu !itere ita!ice$ )e ex$ S. typhimurium ar putea fi scris actua! Salmonella ser$ IBp+imurium& sauSalmonella IBp+imurium sau pe scurt IBp+imurium$ *unt autori care consider c serotipu! corespunde speciei i n acest ca'& n genu! Salmonella ar putea fi !uate n considerare peste 8$4<3 specii$ Salmonella& ca i E. coli& a repre'entat un su iect de studiu& servind ca mode! pentru meta o!ismu! acterian& genetica acterian sau studii de viru!en($ Este de asemenea un indicator a! gradu!ui de siguran( a! conducte!or de ap& dar re!ativ de curnd a aprut 6ro!u!7 ei n a onora o persoan pu !ic cum ar fi S. m#ordan "cu referire !a asc+et a!istu! american#$

+9$ 2$ 0aractere generale

+9$ 2$ 1$ Cabitat
336

*a!mone!e!e sunt foarte !arg rspndite n natur i pre'ente !a toate specii!e de anima!e& psri& peti& erpi& insecte$ ,entru S. typhi omu! este unicu! re'ervor$ Geriga a!imentar este esen(ia! n infectarea uman$

+9$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt aci!i Gram/negativi& cu dimensiuni de 8/1 mm J 3&1/3&2 mm& mo i!i cu ci!i peritric+i "cu excep(ia S. galinarum pullorum#& necapsu!a(i& nesporu!a(i$

+9$ 2$ +$ 0aractere de cultur

*e mu!tip!ic pe medii de cu!tur simp!e i formea' co!onii de tip * sau R "prin 6m trnire7#$ Salmonella ser$ ,aratBp+i B poate produce co!onii de tip M$ ,e medii!e se!ective cu !acto' dau natere unor co!onii !acto'/negative$ ,e ge!o'a Mi!son/B!air formea' co!onii caracteristice& opace& cu suprafa(a rugoas i margini neregu!ate& pre'entnd un +a!ou negru i !uciu meta!ic$

+9$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

Dermentea' g!uco'a cu formare de ga' "nu i S. typhi#& nu fermentea' !acto'a& formea' +idrogen su!furat "exist i excep(ii#& nu formea' indo!& nu produc urea'& cresc pe mediu! cu citrat ca unic surs de car on "*immons po'itiv#& sunt aero i& facu!tativ anaero i$

+9$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*e pot mu!tip!ica ntr/un interva! !arg de temperatur "5/1=_C# i !a un p0 ntre 1 i =$ *unt pu(in re'istente !a c!dur "spre exemp!u sunt distruse n >/5 minute !a 933`#. pe so! "puni# re'ist circa 833 de 'i!e& n a!imente re'ist 93/9=3 de 'i!e "re'ist 1 ani n pu! erea de ou& a crei uti!i'are n a!imenta(ie este contraindicat#$ )e'infectante!e o inuite !e distrug n interva!e de timp cuprinse ntre 43 de minute i 8 ore$

+9$ 2$ 8$ Structur antigenic

Modu! n care o tu!pin este definit din punct de vedere antigenic cuprinde 4 pr(i "antigenu! O& fa'a 9 de !a antigenu! 0 i fa'a 8 de !a antigenu! 0#$ :ntigenu! O este caracteristic tuturor micro i!or Gram/negativi$ Exist peste 23 de structuri antigenice O diferite care definesc 12 de serogrupuri O. unu! sau mai mu!(i factori asocia(i determin formu!a antigenic a unei anumite grupe sero!ogice care este notat cu !itere!e mari a!e a!fa etu!ui sau doar cu cifre!e respective ":?& O>9O25# "9 $$$ >9 $$$ 25#$ : fost descris fenomenu! de varia(ie genetic n !egtur cu antigenu! O$ :ntigene!e de nve!i inc!ud de exemp!u antigenu! Gi !a S. typhi i Salmonella ser$ ,aratBp+i C. structuri!e antigenice Gi repre'int su stratu! de fixare a acteriofagi!or& acoper antigenu! O i nu permit reac(ia de ag!utinare. se asocia' viru!en(ei i inva'ivit(ii "determin !eucopenie& nu permit !egarea componentei C4 i n acest mod in+i fagocito'a i determin capacitatea de mu!tip!icare intrafagocitar#$ :ntigenu! 0 este de natur proteic& se gsete !a nive!u! ci!i!or peritric+i& este determinant de tip& cu posi i!itatea unei varia(ii de fa'$ Ma-oritatea serotipuri!or de Salmonella pot exprima a!ternativ dou tipuri de f!age!i cu specificit(i antigenice diferite$ )in 9<=2 s/a v'ut c une!e tu!pini de Salmonella pot exprima trei sau mai mu!te tipuri de f!age!i cu antigenicitate distinct$

337

Garia(ia antigenic se poate rea!i'a de ex$ prin transduc(ie existnd mai mu!te posi i!it(iK pot pierde antigenu! 0 i devin imo i!e. pot pierde antigenu! O& co!onii!e * se 6transform7 n co!onii R. pot pierde par(ia! sau tota! antigenu! Gi "+omopo!imer de acid ; aceti!/ga!actosaminuronic#$ Exist antigene i !a nive!u! fim rii!or$ :pari(ia anticorpi!or anti fim rii de tipu! 9 !a pacien(i cu fe r tifoid sau !a persoane care au fost vaccinate& poate duce !a apari(ia unor reac(ii fa!s/po'itive n cadru! ana!i'ei serice cantitative "reac(ia de ag!utinare n tu uri#$ *c+ema de c!asificare ECing a fost pre'entat anterior$ *c+ema de identificare sero!ogic Haufmann/ M+ite su mparte genu! Salmonella n foarte mu!te grupe i 6specii7& spre ex$ n grupu! :& S. paratyphi A. n grupu! B& S. paratyphi B& S. typhimurium. n grupu! C& S. paratyphi C. n grupu! )& S. typhi& S. enteritidis etc$ Conform sc+emei Haufman/M+ite exist S. dublin& care n sc+ema ECing poart nume!e de S. enteritidis serotipu! dublin$ Exist i a!te sc+eme de c!asificare$

+9$ 2$ )$ -spuns imun

:pare rspuns imun umora! detecta i! n specia! dup infec(ii!e extraintestina!e$ Este cert apari(ia rspunsu!ui imun dup infec(ii produse de S. typhi i paratyphi ",aratBp+i#& cu punerea n eviden( a anticorpi!or circu!an(i anti O& anti 0 i anti Gi$ :nticorpii anti O i anti Gi au ro! protector$ :pari(ia anticorpi!or din c!asa Ig: secretorii pot mpiedica ataarea !a nive!u! epite!iu!ui intestina!$

+9$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

Salmonella spp$& devine patogen prin mu!tip!icare i inva'ivitate$ ,rimu! pas& o !igatoriu& este repre'entat de co!oni'are& rea!i'at cu a-utoru! unor structuri de aderare& ade'ine!e i fim rii!e& care induc modificri !a nive!u! mem ranei ce!u!are$ *tudii de fi'iopato!ogie fundamenta! au repre'entat prima dovad a existen(ei unui receptor +ormona! afectat prin ataare i inva'ie acterian$ )e men(ionat faptu! c !a genu! Salmonella a fost pus n eviden( un grup de gene "gene!e de inva'ivitate#& une!e din e!e fiind asemntoare cu gene identificate !a genu! @ersinia$ Salmonella spp$& supravie(uiete intrafagocitar datorit pre'en(ei unor structuri de suprafa( precum i prin sinte'a unor proteine "peste 13 de proteine diferite# care apar ca rspuns !a fagocitare$ :ntigenu! Gi contri uie "pentru S. typhi i Salmonella,aratBp+i C !a re'isten(a !a fagocito' i re'isten(a dup fagocito'#$ Endotoxina "antigenu! O& L,?# e!i erat dup distrugerea germeni!or& are un ro! important n patogenitate$ Iu!pini!e care produc toxiinfec(ii a!imentare secret 6enterotoxine7 cu propriet(i antigenice i io!ogice asemntoare toxinei +o!erice$

+9$ +$ "atogenie i patologie$ "rincipalele afeciuni produse

,rincipia! infec(ii!e produse de sa!mone!e se pot mpr(i n sa!mone!o'e minore "enteroco!ite# i sa!mone!o'e ma-ore "fe ra tifoid#$ Enteroco!ita "gastroenterita& toxiinfec(ia a!imentar de tip infec(ios& sa!mone!o'a# apare dup ingestia > a 93 /93= sa!mone!e$ )up ingestie are !oc ataarea i adsor (ia !a nive!u! ce!u!e!or epite!ia!e n por(iunea termina! a intestinu!ui su (ire& apoi penetrarea prin ce!u!e i migrarea n !amina propria& n regiunea i!eoceca!$ La acest nive! are !oc mu!tip!icarea n fo!icu!ii !imfoi'i determinnd +ipertrofia i +iperp!a'ia *RE "sistemu!ui reticu!o/endote!ia!#$ :cumu!area de ,M; determin o reac(ie inf!amatorie cu e!i erare 338

de prostag!andine care duc !a stimu!area secre(iei intestina!e& urmat de diaree "nesanguino!ent#& grea(& vrsturi. mai pot aprea fe r& dureri a domina!e& mia!gii& dureri de cap "cefa!ee#$ ,ersoana infectat poate fi contagioas timp de circa 4 !uni$ *imptome!e sunt mai severe !a copiii mai mici de 93 ani i !a o!navii imunocompromii "ex$ infecta(i cu 0IG J *I):#$ De ra tifoid "fe ra entera!# poate aprea dup ingerarea a circa 934 sa!mone!e$ )up ingestie are !oc ataarea i trecerea S. typhi prin i printre ce!u!e!e epite!ia!e de !a nive!u! ansei i!eoceca!e& urmat de mu!tip!icarea activ n su mucoas i de fagocitarea de ctre macrofage$ :ici aci!ii rmn vii i se mu!tip!ic "n macrofage!e din forma(iuni!e !imfoide intestina!e#& apoi trec n gang!ionii me'enterici& apoi n cana!u! toracic& producnd acteriemia ini(ia! "care repre'int de utu! c!inic a! o!ii#& urmat de invadarea a!tor organe i forma(iuni !imfatice$ Mu!tip!icarea crescut mai a!es n organe!e *RE "ficat& sp!in# este urmat de o a doua acteriemie masiv i de e!iminarea prin i! i J sau urin$ La sfritu! primei sptmni de oa!& sa!mone!!a se e!imin din fo!icu!ii intestina!i i prin i! n materii!e feca!e& excre(ia pre!ungindu/se mu!t timp n conva!escen($ ,ot aprea angioco!it& co!ecistit. o!navu! poate deveni purttor "porta- de Salmonella# dup vindecare$ *imptomato!ogia genera! "afectarea strii genera!e& fe r& stare de oc# este determinat n specia! de endotoxin care activea' diferite cascade inf!amatorii i producerea de citoAine& iar simptomato!ogia digestiv "anorexie& dureri& constipa(ie sau diaree# este consecin(a agresiunii intestina!e& +epatice i asupra ve'icii i!iare$

(/$ %enul S!igella (/$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Genu! Shigella inc!ude aci!i Gram/negativi& imo i!i& nesporu!a(i& necapsu!a(i& oxida'/negativi& !acto' negativi$ Shigella spp.nu apar(ine f!orei norma!e intestina!e$ Genu! Shigella ar tre ui s fac parte& conform studii!or de io!ogie mo!ecu!ar& dintr/un gen care s inc!ud i Escherichia spp$& genu! Escherichia/Shigella$ Cu toate acestea& este n continuare acceptat tratarea separat a ce!or dou genuri nrudite$ Exist mai mu!te specii$ ,e a'a structurii antigenice au fost diferen(iate patru su grupe ":/)# respectiv Shigella dysenteriae "serotipuri#& S. !le'neri "2 serotipuri care se pot su divi'a n su / serotipuri#& S. boydii "9= serotipuri# i S. sonnei "9 serotip cu 8 fa'e sau variante& respectiv R i *#$

(/$ 2$ 0aractere generale

(/$ 2$ 1$ Cabitat
Germenii se pot gsi n intestinu! i scaunu! omu!ui o!nav$ %n func(ie de anumite condi(ii& s+ige!!e!e se pot i'o!a din ap& a!imente sau de pe o iecte$ ,ot fi transmise prin intermediu! mute!or$

(/$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

*unt aci!i Gram/negativi& imo i!i& cu dimensiuni de 8/4 Um J 3&>/3&= Um& necapsu!a(i& nesporu!a(i$

(/$ 2$ +$ 0aractere de cultur

Cresc pe medii simp!e i produc co!onii de tip *$ ,e medii!e cu !acto' "ex$ :)CL& ::BIL# formea' co!onii de tip *& !acto'/negative$ ,entru i'o!are din materii!e feca!e sunt uti!i'ate medii 339

diferen(ia!e "cu !acto' i indicator de p0# i J sau medii se!ective "mediu! Shigella/Salmonella cu sruri i!iare etc#$

(/$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

*unt germeni aero i facu!tativ anaero i& g!uco'/po'itivi fr producere de ga'& !acto'/negativi& nu produc 08*& urea'/negativi& indo!/negativi& imo i!i$ *u grupe!e :/) se pot diferen(ia pe a'a fermentrii manitei "su grupu! : este manit/negativ#$

(/$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*+ige!!e!e sunt inactivate n 93 minute !a >3/23_C$ %; ,R:D E*C:I RE?I*I CIRC: 93 ?ILE& ,E LE;@ERIE ,OI *E,R:GIEEI ,E*IE 8 *,IM;I$ %; :,E& L: O IEM,ER:IER )E 5/93_C ,OI *E,R:GIEEI CIRC: < ?ILE& %; :LIME;IE CIRC: 9/8 *,IM;I& I:R %; G0E: ,; L: 8 LE;I$

(/$ 2$ 8$ Structur antigenic

*u grupe!e sunt divi'ate pe a'a structurii antigenu!ui O "L,?#$ *u grupu! : " Sh. dysenteriae# inc!ude 93 serotipuri dintre care ce! mai patogen este tipu! 9& Shigella shiga$ *u grupu! B "Sh. !le'neri# inc!ude mai mu!te tipuri i su tipuri sero!ogice$ *u grupu! C " Sh. boydii# cuprinde 9> serotipuri iar su grupu! ) "Sh. sonnei# cuprinde o singur specie n 8 fa'e distincte antigenic "* i R#$ Exist tu!pini care pre'int !a suprafa( structuri antigenice de tip H$ Sh. shiga e!a orea' i o exotoxin termo!a i!& cu structur proteic$

(/$ 2$ )$ -spuns imun

Infec(ia cu Shigella spp. duce !a stimu!area rspunsu!ui imun umora!& cu apari(ia de anticorpi care ns nu confer protec(ie$ :pari(ia de anticorpi !oca!i de tip Ig: "eventua! dup administrarea de vaccinuri vii atenuate# ar putea avea o uti!itate n prevenirea infec(iei$

(/$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

*+ige!!a este patogen prin mu!tip!icare i inva'ivitate$ %n ca'u! serotipu!ui 9 din su grupu! : " Sh. shiga# este imp!icat i toxigene'a$ La fe! ca toate microorganisme!e Gram/negative& s+ige!!e!e e!a orea' !ipopo!i'a+aridu! parieta!& care se e!i erea' ca endotoxin& dup distrugerea acteriei$ Endotoxina "antigenu! O# este imp!icat n patogenia di'enteriei& avnd o ac(iune iritativ !a nive! intestina!$ Exotoxina shiga afectea' att intestinu! "fiind imp!icat n mecanismu! de producere a! diareei#& ct i sistemu! nervos centra! "putnd conduce !a apari(ia unor fenomene de meningism sau c+iar pierderea strii de contien(& com#$ Da( de anima!e!e de experien( are efect !eta!$

(/$ +$ "atogenie i patologie$ "rincipalele afeciuni produse

Infec(ii!e cu Shigella spp. sunt de regu! !imitate !a nive!u! tractu!ui intestina!$ )i'enteria poate aprea dup ingestia a numai 933 de acterii& care se !oca!i'ea'& se mu!tip!ic i invadea' epite!iu! intestina! "pot aprea a cese !a nive!u! perete!ui intestinu!ui gros& !a nive!u! i!eonu!ui termina!& a cese care evo!uea' spre u!cera(ie& necro'& +emoragie#$ )up o perioad de incu a(ie de circa 8/> 'i!e& n ca'u! unei di'enterii tipice apar rusc fe r& diaree apoas& dureri a domina!e intense$ E!terior se e!imin scaune foarte numeroase "83/13 J 'i#& nefeca!oide& 340

cu mucus& puroi i snge& nso(ite de co!ici intestina!e i tenesme recta!e$ *tarea genera! se nrut(ete "mai grav n ca'u! unei infec(ii produse de Sh. shiga# i pro !ema principa! este repre'entat !a fe! ca i n ca'u! a!tor diarei& de pierderi!e +idro/e!ectro!itice i insta!area unui sindrom de des+idratare acut$ %n !ipsa tratamentu!ui corespun'tor "n specia! n !ipsa reec+i!i rrii +idro/e!ectro!itice# evo!u(ia poate fi fata!$ %n afar de di'enterie& s+ige!e!e pot produce i toxiinfec(ii a!imentare de tip infec(ios$

(1$ %enul ]ersinia (1$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

*unt entero acterii de dimensiuni mici& cu aspect de aci!i sau coco aci!i Gram/negativi& care pre'int co!ora(ie ipo!ar$ ;u formea' spori& pot pre'enta structuri de tip capsu!ar$ *unt aero i facu!tativ anaero i& cata!a'/po'itivi& oxida'/negativi$ Ma-oritatea au drept ga'd natura! anima!e!e i pot produce o!i "uneori foarte grave# umane$ Genu! @ersinia inc!ude 99 specii dintre care 4 sunt patogene pentru omK @ersinia pestis "cau'a ciumei#& @. pseudotuberculosis i @. enterocolitica$ ;ume!e @ersinia a fost dat n onoarea !ui :!exander Qersin& care a i'o!at aci!u! pestei& n 0ong/Hong& n anu! 9=<1$

(1$ 2$ 0aractere generale

(1$ 2$ 1$ Cabitat
Microorganismu! poate fi identificat numai !a anima!e "ex$ ro'toare / o o!ani# sau !a omu! o!nav$ *e poate transmite prin p!gi mucate& de !a o ro'toare !a a!ta sau oca'iona! !a om prin intermediu! pureci!or$ Re'u!t infec(ii grave& posi i! morta!e$ %n E*:& u!timu! ca' de transmitere interuman a fost raportat n 9<81$

(1$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

@. pestis este un aci! Gram/negativ& imo i!& care pre'int o co!ora(ie ipo!ar$ ,e frotiuri aci!ii pot apare att i'o!a(i ct i dispui n !an(uri scurte i sunt nesporu!a(i$ Exist i forme coco aci!are$ %n organisme!e vii i n cu!turi!e tinere& pre'int un nve!i pseudocapsu!ar$

(1$ 2$ +$ 0aractere de cultur

:ero facu!tativ anaero & se de'vo!t mai rapid pe medii ce con(in snge sau f!uide organice i !a 43`C dar se poate mu!tip!ica i pe medii simp!e$ %n cu!turi pe ge!o'/snge !a 45`C co!onii!e pot fi foarte mici i apar dup circa 81 ore$ O inocu!are a unor microorganisme viru!ente reco!tate direct din (esutu! infectat conduce !a apari(ia unor co!onii de tip *& sau cu aspect mucoid& vscoase i co!orate a! /gri$ )up rea!i'area unor pasa-e n !a orator& co!onii!e devin neregu!ate i aspre "de tip R#. capsu!a dispare$

(1$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

@ersinia pestis are o activitate ioc+imic re!ativ sc'ut i cu un grad de varia i!itate$ Este un germen aero & facu!tativ anaero & fermentea' g!uco'a i n mod varia i! fermentea' !acto'a$ @. pestis i @. pseudotuberculosis au caractere ioc+imice simi!are$ 341

(1$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*unt germeni pu(in re'isten(i fa( de agen(ii fi'ici i c+imici& dar n mediu! extern pot supravie(ui pn !a circa 8 sptmni n puroi sau n sput i cteva !uni n cadavre$

(1$ 2$ 8$ Structur antigenic

Qersinii!e& !a fe! ca toate microorganisme!e Gram/negative& pre'int !a nive!u! perete!ui antigenu! O "L,?& endotoxina#$ @. pestis produce mai mu!te antigene i toxine care ac(ionea' ca factori de viru!en($ :nve!opa con(ine o protein "frac(iunea I& D/9# care este produs n principa! !a 45`C& confer propriet(i antifagocitare i activea' comp!ementu!$ Iipu! viru!ent s! atic de @. pestis e!a orea' antigene!e proteice G i M care sunt codificate cromo'omia! sau p!asmidic$ )intre toxine!e produse& una este !eta! pentru anima!e!e de !a orator$ Ioxina "exotoxin# are structur proteic$ @. pestis produce i o acteriocin "pesticin#$ Cteva dintre antigene!e @. pestis reac(ionea' ncruciat cu antigene a!e a!tor Bersinii$

(1$ 2$ )$ -spuns imun

Exist imunitate postinfec(ioas$ *e pot uti!i'a vaccinuri pentru prevenirea m o!nvirii "protec(ia nu este a so!ut#$

(1$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

@ersinia pestis este un microorganism patogen n specia! prin mu!tip!icare i prin inva'ivitate& ro!u! patogenic a! diferite!or structuri sinteti'ate n cursu! meta o!ismu!ui nefiind comp!et e!ucidat$ )o'a infectant este foarte redus& 9/93 aci!i sunt suficien(i pentru producerea o!ii$ Ro!u! esen(ia! pare a reveni structuri!or care confer propriet(i!e de re'isten( !a fagocito'& spre ex$ frac(iunea I& proteic& de !a nive!u! suprafe(ei ce!u!are& i respectiv structurii pseudocapsu!are "viru!en(a scade n !ipsa pseudocapsu!ei#$ *tructuri!e cu ro! n viru!en( "ro! dovedit in vitro i pe anima!e!e de experien(# sunt codificate p!asmidic sau cromo'omia!$ */a dovedit imp!icarea esen(ia! a unor astfe! de structuri genetice& care nu au fost identificate n ca'u! tu!pini!or aviru!ente$ :ceste tu!pini pot fi uti!e n producerea unor vaccinuri$ )intre toxine!e men(ionate mai sus& una este !eta! pentru anima!e!e de !a orator "do' de numai 9 mg n ca'u! oarece!ui#$ :ceast protein cu GM de 51$333)a& produce !ocade b/adrenergice i este cardiotoxic !a anima!e$ Ro!u! su n infec(ii!e umane nu a fost e!ucidat$

(1$ +$ "atogenie i patologie$ "rincipalele afeciuni produse

%n cursu! 6prn'u!ui7& vectoru! se +rnete dintr/o ro'toare infectat cu @. pestis& microorganismu! a-unge n intestinu! purice!ui i prin intermediu! unei coagu!a'e !oc+ea' perista!tismu! !a nive! gastric$ Bacterii!e se mu!tip!ic$ Masa acterian i structura fi rinoas !oc+ea' tran'itu! intestina!& purice!e nfometat muc din nou i regurgitea' microorganisme!e n anima!u! mucat$ )atorit !oca-u!ui intestina!& cu toate c aspir snge& purice!e nu se poate +rni& devine i mai nfometat i pierde se!ectivitatea natura! pentru ro'toare!e respective. astfe! a-unge s mute ga'da uman$ Microorganismu! inocu!at !a om este fagocitat& dar se poate mu!tip!ica att intra ct i extrace!u!ar$ %n scurt timp a-unge !a nive! !imfatic i apare o inf!ama(ie +emoragic !a nive!u! gang!ioni!or care se 342

+ipertrofia'& suferi o necro' i devin f!uctuen(i$ %n cursu! inva'iei& @. pestis poate a-unge n torentu! sanguin i infec(ia se poate genera!i'a$ *e de'vo!t !e'iuni +emoragice i necrotice n toate organe!e "ex$ meningite& pneumonii i p!europericardite serosangvino!ente#$ :ceasta este forma de pest u onic& n care !eta!itatea n !ipsa tratamentu!ui este de peste >3X$ ,esta pneumonic primar "forma pu!monar# poate apare prin in+a!area de nuc!ei de pictur "de o icei de !a un pacient care tuete# sau prin em o!i'ri septice !a nive! pu!monar. se manifest prin pneumonie +emoragic& septicemie i deces n peste <3X din ca'uri$

(2$ %enul #cinetobacter (2$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Genu! Acinetobacter a fost descris pentru prima dat !a nceputu! seco!u!ui PP$ %n 9<99& Martinus Mi!!em BeigerincA& micro io!og o!ande'& descoper o acterie aero & gram negativ& nonfermentativ& care face parte ast'i din genu! Acinetobacter$ %n anii f53& Acinetobacter ncepe s fie recunoscut ca un microorganism imp!icat n infec(ii 6de spita!7. totui n acea perioad& putea fi distrus de ctre medicamente!e antimicro iene u'ua!e$ %n 9<=2& Bouvet i Grimont au definit "fo!osind te+nici!e de +i ridi'are mo!ecu!ar# 98 grupuri n cadru! genu!uiAcinetobacter$ Ei au propus inc!uderea a 1 specii noi& printre care i A. baumannii& "recunoscut ast'i i datorit de'vo!trii re'isten ei !a anti iotice i c+imioterapice#$ Acinetobacter baumannii i specii!e numerotate 4 i 94IE formea' TComp!exu! A. baumannii7$ Ce!e 4 specii au cea mai mare importan c!inic& fiind responsa i!e de ma-oritatea infec ii!or. nu pot fi difereniate prin teste de rutin "a!e micro io!ogiei c!asice#$ %n anu! 8331& C)C a raportat c =3X din infec ii!e cu Acinetobacter sunt produse de A. baumannii$ :!te genomospecii imp!icate n pato!ogia uman suntK A. l?o!!ii& A. haemolyticus i A. #ohnsonii$ )iferenierea specii!or se rea!i'ea' prin iotipare& serotipare& acteriocino/tipare$

(+$ %enul "seudomonas$ aeruginosa (+$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

"seudomonas

Dami!ia ,seudomonodaceae are patru genuri& dintre care numai genu! Pseudomonas inc!ude specii importante din punct de vedere medica!$ Genu! Pseudomonas cuprinde pe a'a omo!ogiei :R;r cinci grupuri& o parte din specii!e inc!use anterior n acest gen apar(innd actua!mente genu!ui Bur4holderia "B. mallei B. pseudomallei etc#$ Pseudomonas maltophilia a fost redenumitJanthomonas maltophilia i a devenit actua!mente Stenotrophomonas maltophilia$ Cea mai important specie a genu!ui estePseudomonas aeruginosa " aci!u! piocianic& 6 aci!u! puroiu!ui a! astru7#& specie imp!icat re!ativ frecvent n infec(ii !a persoane cu reactivitate sc'ut& precum i n infec(ii nosocomia!e "infec(ii 6de spita!7#$ Pseudomonas aeruginosa repre'int una din principa!e!e acterii oportuniste$ 343

%n anu! 9<=9 se considera c exist circa =33 de specii de Pseudomonas& contaminnd n specia! p!ante!e$ Genu! cuprinde aci!i aero i& facu!tativ anaero i& nesporu!a(i& Gram/negativi& cu dimensiuni de 9/> J 3&>/9mm& mo i!i datorit pre'en(ei unuia sau mai mu!tor f!age!i "po!ari#$

(+$ 2$ 0aractere generale

(+$ 2$ 1$ Cabitat
Microorganism foarte rspndit n natur "agent de putrefac(ie a materiei organice anima!e i vegeta!e#& poate fi pus n eviden( !a circa 9>X dintre persoane!e sntoase& !a nive! intestina!& axi!ar& perinea! etc& prefernd 'one!e cu un grad de umiditate$ ,oate contamina o iecte!e din grupuri!e sanitare& camera de aie& c+iuvete!e "n specia! sifonu! de scurgere# etc$ E!a orea' o piocin " acteriocin#& cu efect in+i itor asupra unor tu!pini din aceeai specie$

(+$ 2$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

Este un aci! Gram/negativ su (ire& cu dimensiuni ntre 9/>mm J 3&>/9mm& mo i!& cu 9/4 ci!i po!ari "exist i tu!pini neci!iate#& nesporu!at$ Eneori pre'int capsu!$

(+$ 2$ +$ 0aractere de cultur

)in punct de vedere nutri(iona! sunt germeni pu(in preten(ioi$ *e pot cu!tiva uor pe medii simp!e n condi(ii aero e$ Ene!e specii din genu! Pseudomonas se pot mu!tip!ica !a 1`C& dar ce!e mai mu!te au temperatura optim de mu!tip!icare cuprins ntre 43 i 45`C "Pseudomonas aeruginosa se poate mu!tip!ica i !a 18`C#$ ,osi i!itatea cu!tivrii !a 18`C permite diferen(ierea de ce!e!a!te specii$ ,e medii so!ide formea' co!onii care se pigmentea' n mod specific& nso(indu/se de pigmentarea mediu!ui "a! astru sau ga! en/verde#$ )e men(ionat c pot aprea co!onii "de tip *# cu aspecte diferite& dnd impresia pre'en(ei concomitente de acterii diferite$ Cu!tura poate avea un miros aromat& ca a! f!ori!or de tei$ Iu!pini!e de Pseudomonas aeruginosa reco!tate de !a pacien(i cu fi ro' c+istic formea' co!onii mucoide$ %n u!ion tu! ur mediu!& formnd i o pe!icu! !a suprafa(& su care se eviden(ia' pigmentu!$

(+$ 2$ ($ 0aractere bioc!imice

,roduce diferi(i pigmen(i& dintre care mai importan(i sunt piocianina "a! astru# i pioverdina "ga! en/ ver'ui f!uorescent#$ Este un germen cata!a'/po'itiv& degradea' oxidativ g!uco'a& nu fermentea' !acto'a i este oxida'/po'itiv$

(+$ 2$ 5$ -ezistena fa de factori c!imici i fizici

Este sensi i! !a c!dur& feno!& a!coo! de =3`& dar re'istent !a ac(iunea compui!or cuaternari de amoniu$ %n spita! se se!ectea' tu!pini re'istente !a antiseptice& de'infectante& anti iotice& tu!pini care pot fi imp!icate n infec(ii de spita!$

(+$ 2$ 8$ Structur antigenic

Pseudomonas aeruginosa posed antigenu! f!age!ar 0 "proteic# i antigenu! somatic O "!ipopo!i'a+aridic#$ ,e a'a existen(ei mai mu!tor factori antigenici O i 0& s/au descris mai mu!te serotipuri n cadru! speciei& uti!e n specia! n investiga(ii epidemio!ogice$

(+$ 2$ )$ -spuns imun

344

Exist un rspuns imun umora!& manifestat prin formarea de anticorpi "opsonine& ag!utinine#& ns cu titruri nesemnificative i fr eficacitate protectiv$

(+$ 2$ *$ 0aractere de patogenitate

*pecii!e genu!ui Pseudomonas sunt u icuitare "nt!nite n ap& pe so!& pe p!ante etc& sau fac parte din f!ora micro ian uman#$ Pseudomonas aeruginosa a fost identificat n diferite so!u(ii apoase& inc!usiv so!u(ii de'infectante sau c+iar so!u(ii de anti iotice& avnd o deose it capacitate de a supravie(ui n medii umede$ Pseudomonas aeruginosa este un microorganism oportunist& condi(ionat patogen$ )intre factorii de viru!en( ai aci!u!ui piocianic am putea aminti pre'en(a pi!i!or "care media' ataarea acterian !a ce!u!e!e epite!ia!e#& producerea unor protea'e "cu efecte +istotoxice#& a unei !ipa'e& sinte'a de +emo!i'ine& exotoxine "exemp!u exotoxina :& de circa 83$333 de ori mai toxic dect endotoxina#& precum i existen(a endotoxinei "!ipopo!i'a+aridu! din structura perete!ui#$ Iu!pini!e de Pseudomonas aeruginosa i'o!ate de !a pacien(i cu fi ro' c+istic de(in un g!icoca!ix foarte de'vo!tat care media' aderen(a !a nive!u! mucoase!or respiratorii i mpiedic opsoni'area$ %n infec(ii!e cronice& !a aceti pacien(i& a fost demonstrat trecerea tu!pini!or din forme * n forme de tip M& datorit unor muta(ii care au fost identificate recent "833=#$

(+$ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

)atorit capacit(ii de adaptare i supravie(uire n diferite medii& precum i datorit factori!or de viru!en( enumera(i&Pseudomonas aeruginosa poate produce infec(ii foarte variate& de !a infec(ii tegumentare superficia!e pn !a septicemii fu!minante$ La persoane!e cu reactivitate norma!& infec(ii!e sunt de o icei !oca!i'ate "fo!icu!ite& otite& infec(ii ocu!are etc#& urmnd contaminrii cu diferite so!u(ii apoase sau dup not n piscin$ ,re'en(a piocianicu!ui ar putea fi semna!at de cu!oarea a! astr ver'uie a pansamente!or$ La nive! dermic& procesu! infec(ios poate avea i o evo!u(ie grav& cu apari(ia de ve'icu!e care se sparg i se refac pe o a' necrotic$ ,rocesu! poate progresa n profun'ime " ecthyma gangrenosum#& asemntor cu pato!ogia nt!nit !a pacien(ii neutropenici !a care infec(ia poate fi produs i de a!te microorganisme$ La persoane!e spita!i'ate& cu reactivitate diminuat i supuse unor manevre medico/c+irurgica!e inva'ive "intu a(ii& cateteri'ri etc#& precum i !a persoane!e cu arsuri& P. aeruginosa poate produce infec(ii !oca!i'ate& dar poten(ia!u! diseminrii i apari(iei unor comp!ica(ii grave " acteriemie& osteomie!it& meningit& endocardit& septicemie# este foarte important$ %n !ipsa tratamentu!ui adecvat "difici! datorit re'isten(ei !a anti iotice#& evo!u(ia procesu!ui infec(ios poate fi grav sau deose it de grav "=3X din septicemii!e cu piocianic au evo!u(ie !eta!#$ Infec(ia pu!monar cronic !a pacien(ii cu fi ro' c+istic "mucoviscido'# este produs de un fenotip particu!ara! speciei Pseudomonas aeruginosa$

(($ %enul ibrio (($ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

*pecii!e din genuri!e Vibrio Aeromonas Plesiomonas Campylobacter 6elicobacter sunt !arg rspndite n natur i fceau ini(ia! parte din aceeai fami!ie$ Gi rionii se gsesc n ape!e marine i de 345

suprafa($ Aeromonas se gsete predominant n apa proaspt i oca'iona! contaminea' anima!e!e cu snge rece$ Plesiomonas se gsete !a anima!e!e cu snge ca!d& dar i !a ce!e cu snge rece$ Aeromonas i Plesiomonas au fost asociate cu o!i diareice !a om$ 6elicobacter pylori se asocia' cu gastrit i u!cer gastroduodena!$ Genu! Vibrio face parte din fami!ia Gi rionaceae "9<2>#& a!turi de Aeromonas& Photobacterium i Plesiomonas$ Genu! Vibrioinc!ude mai mu!t de 1= de specii "98 dintre acestea fiind poten(ia! patogene pentru om#$ Gi rionu! +o!erei produce o enterotoxin care determin +o!era$ Gi rionii sunt aci!i Gram/negativi& drep(i sau uor ncur a(i& foarte mo i!i& necapsu!a(i& nesporu!a(i$

(($ 2$ 0aractere generale

11$ 8$ 9$ 0a itat
0a itatu! natura! a! vi rioni!or inc!ude surse!e de ap du!ce i srat& unde exist !i eri sau n asocia(ie cu diferite viet(i acvatice$ Vibrio cholerae se gsete n intestinu! i n materii!e feca!e a!e omu!ui o!nav de +o!er$ ,re'en(a vi rionu!ui +o!eric n mediu! extern este exp!icat prin contaminarea feca! i supravie(uirea vi rioni!or& existnd i posi i!itatea unui cic!u de via( extraintestina!$

11$ 8$ 8$ Caractere morfotinctoriale

La i'o!area primar& V. cholerae este un aci! Gram/negativ& cur at "forma de virgu! a devenit mai mu!t o 6repre'entare istoric7#& !ung de 8/1 mm& mo i! cu a-utoru! unui f!age! po!ar$

11$ 8$ 4$ Caractere de cu!tur

*unt germeni pu(in preten(ioi i se pot de'vo!ta pe medii de cu!tur simp!e& inc!usiv n apa peptonat& ceea ce este uti! n i'o!area primar "formea' un v! !a suprafa(a mediu!ui#$ V. cholerae se de'vo!t ine !a un p0 a!ca!in "</<&>#& medii!e cu un astfe! de p0 avnd ro!u! de medii de m og(ire$ V. cholerae produce pe medii!e de cu!tur so!ide co!onii convexe& rotunde& de tip * cu un aspect opac$ *e de'vo!t foarte ine !a 45`C pe mu!te tipuri de medii& inc!usiv pe medii ce con(in sruri minera!e i asparagin ca surse de car on i a'ot$ Crete ine pe ICB* "tiosu!fat/citrat/ i!/sucro'/agar#& pe care produce co!onii ga! ene$

11$ 8$ 1$ Caractere ioc+imice

V. cholerae fermentea' de o icei sucro'a i mano'a$ Dermentea' g!uco'a$ %n func(ie de fermentarea 'a+aruri!or vi rionii se pot su mpr(i n grupe$ :u meta o!ism respirator i fermentativ$ *unt aero i& facu!tativ anaero i$ Iestu! oxida'ei "po'itiv n ca'u! vi rionu!ui +o!eric# este un test c+eie n identificarea pre!iminar$ Ma-oritateavi rioni!or sunt +a!oto!eran(i i adesea pre'en(a ;aC! !e stimu!ea' creterea prin a!ca!ini'area mediu!ui$

11$ 8$ >$ Re'isten(a fa( de fact ori fizici i c!imici

Gi rionii +o!erici sunt foarte sensi i!i !a !umina so!ar i !a ac(iunea c!durii "!a 933` sunt distrui aproape instantaneu#. sunt sensi i!i !a antiseptice$ %; :LIME;IE IRIE*C "CE E;ELE EPCE,II# ,; L: 5 ?ILE$ %; :, *E,R:GIEEIE*C E; ;EMR )E ?ILE& %; DE;CIE )E EDIC:CII:IE: IR:I:ME;IELEI :,LIC:I :,ELOR E?:IE$ %; I;IE*II;EL BOL;:GILOR ;EIR:I:I *E ,OI ME;I;E CIEG: *,IM;I$ 346

11$ 8$ 2$ *tructur antigenic

Gi rionu! +o!eric pre'int !a nive! parieta! antigenu! O "!ipopo!i'a+arid#$ %n func(ie de structura antigenu!ui somatic de grup O& vi rionii +o!erici au fost mpr(i(i n 2 serogrupe. vi rionu! +o!eric c!asic i iotipu! E! Ior fac parte din grupu! OK9& cei!a!(i vi rioni fiind non/OK9;:G "non/ag!utina i!i cu seruri anti/OK9#. aceste microorganisme nu pot fi distinse ioc+imic de vi rionu! +o!eric OK9$ : ordri taxonomice au demonstrat c Vibrio cholerae OK9 i non/OK9 repre'int de fapt ace!eai specii$ :ntigenu! serogrupu!ui OK9 are determinan(i care fac posi i! diferen(ierea serotipuri!or$ %M,RIRE: GIBRIO;ELEI 0OLERIC %; *EROII,ERI NI BIOII,ERI E*IE EIIL %; *IE)II E,I)EMIOLOGICE& ):R IE*IELE *E D:C ;EM:I %; L:BOR:IO:RE *,ECI:LI?:IE$ Exist antigene !a nive!u! pi!i!or$ Diind mo i!& vi rionu! pre'int antigenu! 0 !a nive! ci!iar$ Gi rionu! +o!eric i vi rionii nrudi(i produc o enterotoxin !a i! fa( de c!dur& cu masa mo!ecu!ar de =1$333 )a& a!ctuit din dou su unit(i : i B "activ i de !egare#$

11$ 8$ 5$ Rspuns imun

:ciditatea gastric furni'ea' o oarecare protec(ie n ca'u! ingerrii unui numr mic de vi rioni$ )up +o!er apare imunitate fa( de reinfec(ie& dar durata i gradu! acesteia nu sunt cunoscute$ La anima!e!e de experien( apar anticorpi specifici de tip Ig: n !umenu! intestina!$ :nticorpii fa( de antigenu! O prote-ea' anima!e!e de !a orator fa( de infectare$ :nticorpi simi!ari apar n seru! uman dup infec(ie i se consider c sunt asocia(i "ntr/o oarecare msur# cu protec(ia fa( de co!oni'area cu vi rioni patogeni$ ,re'en(a anticorpi!or antitoxin nu se asocia' cu protec(ia$

11$ 8$ =$ Caractere de patogenitate

Micro io!ogia medica! este interesat n cunoaterea urmtori!or vi rioni patogeni sau cu patogenitate condi(ionat& poten(ia! pericu!oi pentru sntatea omu!uiK Vibrio cholerae OK9& cu iotipuri!e c+o!erae i E! Ior "fiecare din aceste iotipuri putnd fi c!asificat n serotipuri!e Ina a& OgaCa& 0iAo-ima#. Vibrio cholerae grup non OK9. Vibrio mimicus. Vibrio parahemolyticus. V. damsela. V. !urnissii. Vibrio &ulni!icus. V. !lu&ialis$ Mecanismu! patogen a! germeni!or din fami!ia Gi rionaceae const n aderarea !a epite!iu! ce!u!ar "ade'ineJpi!i#& urmea' co!oni'area i apoi invadarea mucoasei& care permit infi!trarea germeni!or cu producerea unor variate su stan(e io!ogic active& inc!u'nd en'ime extrace!u!are& enterotoxine& citotoxine& +emo!i'ine& factori asocia(i cu viru!en(a acterian$ Capacitatea c+emotactic fa( de epite!ii!e mucoase este mai evident !a forme!e monotric+e& depin'nd i de cantitatea i ca!itatea mucusu!ui$ Ma-oritatea germeni!or ce co!oni'ea' (esutu! uman posed pe suprafa( componente proteice numite ade'ine care se !eag stereoc+imic de structuri!e mo!ecu!are comp!ementare tisu!are$ :ceti factori de ade'ivitate par a fi asocia(i cu fim rii!e sau pi!ii$ Dactorii de viru!en( imp!ica(i n co!oni'are sunt sinteti'a(i n para!e! cu producerea enterotoxinei n ca'u! Vibrio cholerae"toxina +o!eric# i sunt su coordonarea ace!eiai gene$ *e presupune c pi!ii "proprietate important asociat viru!en(ei germeni!or din mediu# se pierd o dat cu instituirea infec(iei$ ,rin o servarea tu!pini!or viru!ente !a microscopu! e!ectronic s/a o servat existen(a unui strat adi(iona! * extern fa( de perete!e ce!u!ar& care ofer protec(ie fa( de agen(ii !itici " acteriofagi& proteine serice#$ 347

Enterotoxina +o!eric este principa!a cau' a diareei secretorii din +o!er$ )e exemp!u& !a vo!untarii care au ingerat mai pu(in de 93ug de toxin purificat& n 8 'i!e a aprut diareea& cu un vo!um de peste 83 !& cu caracter 6exp!o'iv7$ Ioxina +o!eric "!a fe! ca i enterotoxina produs de E. coli# este compus dintr/o su unitate : i > su unit(i B& tota!i'nd aproximativ =1$333 da!toni$ *u unit(i!e B au o mare afinitate pentru receptorii gang!io'idici GM de pe suprafa(a ce!u!e!or (int$ )up !egare& su unit(i!e : intr n citop!asm i cata!i'ea' transferu! :),/ri o'ei !a ;:)& fiind astfe! activat o protein reg!atoare asociat mem ranei& numit Gs$ Re'u!tatu! este un nive! crescut a! :M,c n ce!u!e!e mucoase a!e intestinu!ui su (ire& urmat de +ipersecre(ia c!oruri!or i icar onatu!ui care va determina un ef!ux important de ap$ Diind germeni Gram/negativi& dup distrugerea acestora din perete!e ce!u!ar se e!i erea' endotoxina$

(($ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

%n condi(ii natura!e vi rionu! +o!eric este patogen numai pentru oameni$ */a dovedit c pentru rea!i'area infec(iei i o!ii este necesar ingerarea a 93=V9393 microorganisme$ 0o!era nu este o oa! inva'iv$ Germenii nu a-ung n torentu! circu!ator& ci rmn cantona(i !a nive!u! tractu!ui intestina!$ Gi rionii co!oni'ea' marginea n perie a ce!u!e!or epite!ia!e& apoi se mu!tip!ic i e!i erea' toxina +o!eric "iar atunci cnd sunt distrui e!i erea' i endotoxina#$ )up o perioad de incu a(ie de 9/1 'i!e apar rusc grea(& vrsturi& diaree a undent "83/43 !itri J 'i# i crampe a domina!e$ *caune!e apoase& ri'iforme "6ap de ore'7# con(in mucus& ce!u!e epite!ia!e i un mare numr de vi rioni$ Exist o pierdere rapid de f!uide i e!ectro!i(i care duce !a des+idratare& co!aps circu!ator i anurie$ Rata morta!it(ii n !ipsa tratamentu!ui este 8>/>3X$ Infec(ii!e cu Vibrio cholerae grup non OK9sunt asociate cu ca'uri de gastroenterit i cu infec(ii extraintestina!e$ *epsisu! datorat grupu!ui non OK9 a fost mai rar raportat "ex$ !a adu!(i cu imunitate deficitar#$ Iotui& a fost raportat un ca' de sepsis cu Vibrio cholerae grup non OK9 p!us gastroenterit !a un copi! de = ani& pacientu! pre'entnd diaree cu snge& fe r i des+idratare sever. vi rionii non OK9 au fost i'o!a(i din snge i din materii!e feca!e$ "9#

(5$ %enul 0ampLlobacter$ Celicobacter$ Celicobacter pLlori (5$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

%enul

Microorganisme!e descrise n acest capito! erau anterior grupate mpreun cu vi rionii i erau cunoscute ca patogeni ai unor variate specii anima!e !a care produceau septicemii& avorturi sau enterite "9<24& vi rioni microaerofi!i#$ E!terior s/a identificat specia Campylobacter #e#uni ca agent etio!ogic a! diareei umane iar aceti 6vi rioni7 au fost ncadra(i& avnd !a a' secven(ierea :R;r 92*& precum i caractere!e de cu!tur i ioc+imice diferite n genuri!e Campylobacter& Arcobacter& 6elicobacter iKolinella$ 348

(5$ 2$ %enul 0ampLlobacter

Genu! Campylobacter conine 9= specii i su specii& iar genu! Arcobacter conine 1

(5$ 2$ 1$ 0aractere generale

(5$ 2$ 1$ 1$ Cabitat
0a itatu! natura! a! microorganisme!or din genu! Campylobacter cuprinde psri!e& att ce!e domestice& ct i ce!e s! atice& acestea repre'entnd principa!e!e surse a!e infeciei pentru oameni$

(5$ 2$ 1$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

Bacterii!e din genu! Campylobacter sunt aci!i gram negativi cur ai& mo i!i& iar ma-oritatea specii!or au un singur f!age! po!ar$ )up cu!tivarea pre!ungit sau dup expunerea !a oxigen& microorganisme!e do ndesc o form cocoid "ceea ce ar putea preta !a confu'ii de interpretare#$

(5$ 2$ 1$ +$ 0aractere de cultur

*unt acterii microaerofi!e& spre anaero e$ *e de'vo!t ce! mai ine ntr/o atmosfer srac n oxigen ">/93X# i m ogait cu CO8 "93X#$ %n mod o inuit& sunt uti!i'ate medii de cu!tur se!ective& de exemp!u mediu! *AirroC care conine vancomicin& po!imixin B i trimetoprim cu scopu! de a in+i a creterea a!tor acterii$ Iemperatura optim de de'vo!tare pentruC. #e#uni& C. coli i C. lari este de 18`C " acterii fiind cunoscute su nume!e de Tgrupu! termofi!7& de i nu sunt acterii termofi!e n sensu! strict a! cuvntu!ui& a se vedea +$ 5#$ Co!onii!e sunt inco!ore sau gri i pot fi convexe i rotunde sau apoase cu tendin !a conf!uare$

(5$ 2$ 1$ ($ 0aractere bioc!imice

*unt oxida' i cata!a' po'itive$ ;u fermentea' car o+idraii$

(5$ 2$ 1$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

*unt mu!t mai sensi i!e n comparaie cu ma-oritatea acterii!or$ *unt distruse de procedee!e o inuite de pasteuri'are a!e !apte!ui$ C. #e#uni supravieuiete n ap !a 1`C timp de cteva sptmni& dar acest timp este mu!t scurtat !a temperaturi de peste 9>`C$

(5$ 2$ 1$ 8$ Structura antigenic

*tructura antigenic a acterii!or din genu! Campylobacter este simi!ar cu cea a tuturor microorganisme!or Gram negative$ Menionm !ipopo!i'a+aridu! "de fapt un !ipoo!igo'a+arid# cu activitate de endotoxin i porine!e mem ranei externe$ )e asemenea& exist i antigenu! f!age!ar$

(5$ 2$ 1$ )$ -spunsul imun

:nticorpii serici de tip IgG i IgM nregistrea' un maxim !a 8/1 sptmni dup infec ie& apoi scad rapid$ ,acienii expui frecvent !a acterii din genu! Campylobacter au concentraii crescute de Ig: care sunt nsoite de imunitate$ ,acienii care au infecie cu Campylobacter pot avea un test fa!s po'itiv pentru anticorpi anti/5egionella$

(5$ 2$ 1$ *$ 0aractere de patogenitate$

Caractere!e de patogenitate specifice genu!ui Campylobacter repre'int su iectu! unor cercetri af!ate nc n desfurare$ ,e scurt& ce!e mai importante sunt K 9$ Garia i!itatea genetic caracteri'ea' C. #e#uni i este cau'at de mecanisme intragenomice "varia ii de fa'& dup!icri i de!eii de gene& mutaii punctiforme# precum i de sc+im u! genetic ntre tu!pini 349

8$

4$ 1$

>$

"transfer ori'onta! de p!asmide i de :); cromo'omia!#$ :cest transfer are !oc att in vitro ct i n timpu! co!oni'rii psri!or$ Lipoo!igo'a+aridu! are ro! n aderen a !a ce!u!a epite!ia! i n inva'ivitate$ Ene!e componente a!e sa!e& datorit asemnarii structura!e cu prti a!e mie!inei& dec!an ea' un rspuns imun ncruciat cu acestea$ : se vedea (5$ 2$ 2$ pentru deta!ii$ D!age!u!K moti!itatea este important pentru co!oni'area ga'dei de ctre acterie$ C. #e#uni pre'int c+emotaxie pentru aminoaci'ii i a!te componente a!e mucusu!ui tractu!ui intestina!$ Ioxina C)I "Cytolethal 1istending To'in# este produs i de a!te acterii "E. coli& 6aemophilus ducreyi& 6elicobacter hepaticus#$ :ceasta cau'ea' oprirea cic!u!ui ce!u!ar n ce!u!e!e/ ga'd$ Mecanisme!e precise prin care C)I a-unge !a nive!u! nuc!eu!ui sunt nc n studiu$ Mo!ecu!e de ade'ivitateK sunt uti!i'ate diferite proteine de ade'ivitate cum ar fi CadD& @!p:& ,e 9$

(5$ +$ %enul Celicobacter

Z Z Genu! cuprinde 9= specii& cum ar fiK 6elicobacter pylori 6elicobacter heilmannii "a fost identificat !a pisici& cini& une!e primate. atunci cnd afectea' oamenii& cau'ea' doar o gastrit moderat& dei infectia cu 6. heilmannii este nt!nit deseori n asociere cu Limfomu! de tip M:LI"*uer aum# "9# 6elicobacter !ennelliae "8# 6elicobacter cinaedi "8# E!time!e 8 specii se comport din punct de vedere c!inic asemntor cu Campylobacter #e#uni$

Z Z

(5$ +$ 1$ 0aractere generale

(5$ +$ 1$ 1$ Cabitat
6elicobacter pylori co!oni'ea' stomacu! n 23/53X din dispepsii!e fr u!cer i mu!t mai frecvent n u!ceru! peptic$ Este identificat !a po!u! !umina! a! ce!u!e!or epite!iu!ui gastric& su stratu! de mucus sau n 'one!e profunde a!e acestuia& fr a invada mucoasa gastric$ Ereea repre'int un important e!ement nutritiv& iar amoniacu! produs de urea' i asigur p0/u! optim necesar mu!tip!icrii$ ureeurea'a08O 8CO8Y8;04t^ ,rima cu!tur de 6. pylori a fost o (inut n anu! 9<=8 "ve'i 1>$94$9#$ Germenii i'o!a(i de !a pacien(ii cu gastrite i u!cer duodena! au primit ini(ia! nume!e de Campylobacter li4e& apoi Campylobacter pyloridis& Campylobacter pylori& iar din 9<=< fac parte din nou! gen& genu! 6elicobacter cu specia tip 6$ pylori$

(5$ +$ 1$ 2$ 0aractere morfotinctoriale

6elicobacter pylori are aspect de vi rion Gram/negativ& cu o !ungime de 8&> Um i o grosime de 3&> Um& cu unu! sau mai mu!(i f!age!i po!ari& mo i!& cu micri caracteristice& uneori cu form de spiri!& necapsu!at& nesporu!at$ ,oate pre'enta i ci!i !atera!i "Digura nr$ 9#$ */au descris i forme cocoide despre care se crede c repre'int o form de re'isten$

(5$ +$ 1$ +$ 0aractere de cultur

*e de'vo!t n 8/5 'i!e pe medii de cu!tur nese!ective "agar/c+oco!ate& medii cu infu'ie de creier i inim sau agar/Brucellasup!imentat cu >/5X snge de ca!# sau pe medii se!ective n care se adaug de 350

exemp!u amfotericin B i po!Bmixin sau cefsu!odin& n condi(ii de umiditate re!ativ ridicat i un procent de >/93X CO8$

(5$ +$ 1$ ($ 0aractere bioc!imice

6. pylori nu reduce nitra(ii& nu desface +ipuratu! de sodiu. une!e tu!pini produc 0 8* pe mediu! I*I& e!a orea' urea' i cata!a'$ ,e a i!itatea 6. pylori de a produce urea' se a'ea' mai mu!te teste diagnostice "a se vedea 1>$ 4$ 4#$

(5$ +$ 1$ 5$ -ezistena fa de factori fizici i c!imici

6. pylori este foarte suscepti i! !a des+idratare. re'ist re!ativ pu(in n mediu! extern$ Este dotat cu capacitatea de a supravie(ui i de a se mu!tip!ica !a nive!u! mucoasei gastrice$

(5$ +$ 1$ 8$ Structur antigenic

Componente!e morfo!ogice a!e 6. pylori conturea' i structura antigenic& respectiv un antigen somatic O "termore'istent#& antigenu! 0 f!age!ar "termo!a i!#& un antigen de co!oni'are "aderare# precum proteine!e mem ranei externe$ ,orine!e sunt printre ce!e mai ine caracteri'ate fami!ii de proteine a!e mem ranei externe& inc!u'nd mai mu!te cana!e care permit difu'area pasiv a nutrien i!or$ O a!t protein& Ba : este pre'entat n deta!iu n :nexa nr$ 9 !a fe! ca i diferite!e caractere de patogenitate$

(5$ +$ 1$ )$ -spuns imun

,acien(ii infecta(i cu 6. pylori pre'int un rspuns imun ce const n producerea de IgM specifici$ *unt produi de asemenea anticorpi de tip IgG i Ig:& acetia persistnd sistemic i !a nive!u! mucoasei gastrice& cu un titru mai ridicat n ca'u! infec(ii!or cronice$ O dat co!oni'at stomacu! unui individ& ntre area care se impune esteK cum este rea!i'at persisten a acestei infeciiF )e ce sistemu! imun a! individu!ui respectiv nu reu ete s com at infeciaF Rspunsu! este c de/a !ungu! timpu!ui& 6. pylori a reuit s evite sistemu! imun prin mai mu!te mecanisme care vor fi deta!iate n continuare$ %n primu! rnd& dup cum am mai su !iniat& 6. pylori st su stratu! de mucus& fr a invada epite!iu! gastric& dinco!o de T!ocu! de aciune7 a! ce!u!e!or sistemu!ui imun$ Cu toate acestea& rspunsu! imun a! ga'dei este activat de ataarea acteriei de ce!u!e!e epite!ia!e$ 6. pylori se poate ataa de M0C II "comp!exu! ma-or de +istocompati i!itate# de pe suprafa a ce!u!e!or epite!ia!e& dec!annd apopto'a acestora$ O metod important de activare a sistemu!ui imun este descris n documentu! sup!imentar ":nexa nr$ 9# mai precis stimu!area secreiei de IL= de ctre acidu! diaminopime!ic$ ,entru a evita rspunsu! imun nnscut& este necesar Tneutra!i'area7 receptori!or Io!!/!iAe "prescurtai n continuare 14-#$ :cetia recunosc ,:M,s "pathogen associated molecular patterns#& adic recunosc anumite mo!ecu!e specifice pentru o mare varietate de agen i patogeni care sunt diferite din punct de vedere structura! de mo!ecu!e!e organismu!ui ga'd$ :stfe!& receptorii ILR/> recunosc f!age!ina caracteristic mai mu!tor specii acteriene& ns nu i pe cea coninut de 6. pylori$ ILR/< recunosc :); nemeti!at a! ma-oritii acterii!or& dar 6. pylori are un :); puternic meti!at$ L,* "!ipopo!i'a+arid# a suferit modificri& astfe! nct este recunoscut doar de ILR/1 de pe macrofage& nu ns i de receptorii af!ai pe ce!u!e!e epite!ia!e gastrice$ Enu! din puine!e mecanisme a!e imunitii nnscute care nc este activat de catre 6. pylori este ca!ea acid diaminopime!ic;O)9stimu!area ;DABsecreie IL=neutrofi!e "3(1 li4e receptors sunt un a!t tip de pattern recognition receptors& receptori care recunosc ,:M,s#$ 351

,entru imunitatea do ndit sunt necesare pre'entarea antigene!or i pro!iferarea LI& evenimente in+i ate de ctre vac:& dup am pre'entat n :nexa nr$ 9$ %n timpu! rspunsu!ui imun do ndit& !imfocite!e I+3 "naive# se pot diferen ia fie n I+9 "care secret IL8 i ID;m#& fie n I+8 "care secret IL1& > i 93#$ I+8 stimu!ea' LB care produc anticorpi mpotriva patogeni!or extrace!u!ari& n timp ce I+9 stimu!ea' rspunsu! imun ce!u!ar& caracteristic pentru infec ii!e cu micro i intrace!u!ari$ %n mod paradoxa! 6. pylori generea' un rspuns predominant I+9$ *tudii!e pe oareci au artat ca acest raspuns predominant I+9 este asociat cu apariia gastritei& n timp ce un rspuns I+8 este protector fa de inf!amaia gastric "gastrita se pare c este cau'at de secre ia de ID;m& o citoAin caracteristic rspunsu!ui imun tip I+9#$ *tudii!e epidemio!ogice !a om au artat o po!ari'are mai puin pronunat a rspunsu!ui imun$ "Ia e!u! nr$ 4 i Digura nr$ 1#

(5$ +$ 1$ *$ 0aractere de patogenitate

6. pylori pre'int structuri cu ro! n patogenitate& respectiv antigenu! de suprafa( "de co!oni'are& aderare#& antigenu! somatic O "endotoxina#& toxina citotoxic care ini(ia' inf!ama(ia !oca! ac(ionnd asupra ce!u!e!or din epite!iu! gastric i duodena! i toxina care in+i secre(ia acidu!ui c!or+idric !a nive!u! ce!u!e!or parieta!e gastrice ":nexa nr$ 9# *e pare c un ro! destu! de important n patogenitate ! au urea'a& ca i pre'en(a ci!i!or$

(5$ +$ 2$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

6elicobacter pylori poate fi agent etio!ogic a! gastritei& a! u!ceru!ui gastric i duodena!& a! canceru!ui gastric "este considerat carcinogen c!asa I& adic n mod sigur cau'ea' cancer# i a! !imfomu!ui M:LI "2ucosal associated lymphoid tissue#$ */a demonstrat re!aia de du ! cau'a!itate ntre 6. pylori i !imfom& n sensu! c att infecia cu 6. pylori crete riscu! de !imfom& ct i eradicarea infeciei cu 6. pylori conduce !a regresia !imfomu!ui M:LI n ma-oritatea ca'uri!or$ ,entru ine!egerea evo!uiei u!terioare a infeciei cu 6. pylori& este necesar exp!icarea ro!u!ui acteriei n +omeosta'ia secreiei acide$ "Digura nr$ ># :stfe!& 6. pylori acionea' asupra ce!u!e!or de tip ) cau'nd scderea nive!u!ui de somatostatin& ceea ce duce !a creterea cantitii de gastrin$

%n acest moment& devine important !oca!i'area infeciei cu 6. pylori& i imp!icit !oca!i'area rspunsu!ui inf!amator$ %n ca'u! gastritei& rspunsu! inf!amator de !a nive!u! ce!u!e!or parieta!e in+i func ia acestora cu suprimarea produciei de acid& iar secreia gastric este caracteri'at de nive!e crescute a!e p0/u!ui$ 0ipoacidemia crete sup!imentar gastrina care repre'int un stimu! pro!iferativ pentru epite!ii!e gastrice$ Inf!amaia i pro!iferarea continu duc !a pierderea g!ande!or gastrice i insta!area gastritei atrofice$ :trofia gastric repre'int unu! dintre cei mai importani factori de risc pentru canceru! gastric& mai mu!te ipote'e fiind formu!ate pentru a exp!ica trecerea de !a atrofie !a cancer$ Cea mai cunoscut dintre acestea cuprinde secvena atrofiemetap!a'ie intestina!disp!a'ieadenocarcinom$ "Digura nr$ 2# Gastrita predominant antra! se caracteri'ea' prin +ipergastrinemie care de aceast dat ac ionea' prin stimu!area ce!u!e!or parieta!e care vor crete secreia de acid& rspunsu! fina! fiind repre'entat de 352

u!ceru! duodena!$ E!ceru! duodena! este asociat cu scderea p0/u!ui secreiei gastrice& n timp ce u!ceru! gastric este asociat cu scderea mi-!oace!or de aprare a!e mucoasei stomacu!ui$ "Digura nr$ 5#

(5$ +$ +$ 7iagnosticul de laborator n infeciile produse de Celicobacter pLlori

:vnd n vedere particu!ariti!e acestor infecii& a ordarea acestui su capito! va fi puin diferit i vom ncepe prin discutarea unor teste care par a nu avea !egtur cu materia studiat n anu! 8& ns tre uie avute n vedere ca atare$ Este important o c!asificare a metode!or de diagnostic pentru infec ia cu 6. pylori aa cum sunt e!e uti!i'ate de medicu! c!inician& n co!a orare cu medicu! micro io!og i medicu! care efectuea' teste!e parac!inice$ %n diagnosticu! infecii!or produse de 6. pylori& pornindu/se de !a e!emente!e c!inice& se vor rea!i'a urmtoare!e testeK

(5$ +$ +$ 1$ 1este non-endoscopice

#$ 1estarea serologic se refer !a determinarea nive!uri!or de anticorpi prin te+nici de tip ELI*:$ *e uti!i'ea' antigene cunoscute ca fiind specifice 6. pylori "fie ce!u!e ntregi& fie ce!u!e sonicate sau extracte antigenice purificate# pentru a determina dac pacientu! are sau nu anticorpi/anti 6elicobacter$ ;ive!e!e crescute de IgG se menin pe perioade mari de timp care varia' de !a o persoan !a a!ta& din acest motiv acest tip de testare nu va fi uti!i'at pentru eva!uarea post/tratament& de i este un test care poate fi uti! n screeningu! iniia! a! infeciei cu 6elicobacter pylori$ 5$ 1estul respirator la ureeK repre'int standardu! n testarea non/inva'iv a infeciei cu 6. pylori$ ,acientu! va ea un !ic+id care conine uree marcat cu C94 "i'otop nonradioactiv# sau cu C91 "uti!i'at mai rar din cau'a radioactivitii#$ Erea'a produs de 6. pylori va descompune ureea n amoniac i CO8 marcat care va fi msurat din aeru! expirat de pacient$ Cantitatea de CO 8 din aeru! expirat este un indicator a! cantitii de uree af!ata n stomac$ Iestu! respirator !a uree poate fi fo!osit att pentru diagnosticarea iniia!& ct i pentru monitori'area rspunsu!ui !a tratament$ 0$ 1estul antigenelor din materiile fecaleK se uti!i'ea' tot un test de tip ELI*:& ns spre deose ire de ce! de !a punctu! 9 suntem n situa ia inversK n Ait avem anticorpii& ceea ce tre uie s determinm este pre'ena sau a sena antigene!or din feca!e$ Iestu! antigene!or din feca!e este unu! care certific infecia activ "daca nu mai sunt microorganisme n stomac& acestea nu vor mai fi e!iminate pe ca!e digestiv#& deci repre'int un test eficace att pentru screeningu! ini ia!& ct i pentru eva!uarea post/ terapie$

(5$ +$ +$ 2$ 1este endoscopice

Cu a-utoru! endoscopiei se pre!evea' iopsii de esut gastric care vor fi ana!i'ate prin una din moda!iti!e urmtoareK #$ =etode bazate pe ureazK esutu! iopsiat se p!asea' ntr/o so!uie de uree i un indicator de p0$ ,re'ena urea'ei va descompune ureea i va crete p0/u! ceea ce va determina virarea cu!orii indicatoru!ui de p0$ 5$ 1este care in de diagnosticul de laborator microbiologicK fragmente!e ioptice o inute din corpu! i antru! stomacu!ui sunt strivite pe o !am "amprentare#& fixate cu a!coo! meti!ic timp de 9 minut& uscate i apoi co!orate timp de 83 de minute cu so!u ie Giemsa9J93 preparat extemporaneu$ *e poate 353

uti!i'a i impregnarea argentic Mart+in/*tarrB "aceasta a fost metoda orgina! de eviden iere a 6elicobacter de ctre Marren i Mars+a!! n 9<=4# :pare morfo!ogia caracteristic de vi rioni sau spiri!i$ "Digura nr =# Cu!tivarea& dei repre'int o moda!itate foarte specific i pre'int n p!us avanta-u! de a putea permite testarea sensi i!itii !a anti iotice nu se rea!i'ea' n mod curent din cau'a unor dificu!t i te+nice i a sensi i!itii reduse "un numr re!ativ mare de infec ii cu 6. pylori nu au fost va!idate uti!i'nd aceast moda!itate de diagnostic#$ 6. pylori este un microorganism pretenios& cu cretere !ent& care are nevoie de condiii specia!e pentru a se de'vo!ta$ Iotu i& considerm c ar fi necesare mai mu!te eforturi n acest sens$

(8$ 5acilii %ram-pozitivi nesporulai$ %enul 0orLnebacterium (8$ 1$ 7efiniie$ Kncadrare

Genu! Corynebacterium cuprinde o serie de specii de aci!i Gram/po'itivi "se pot co!ora neuniform#& uor ncur a(i& mciuca(i& ae'a(i n G& L sau n 6pa!isade7& nesporu!a(i& necapsu!a(i& imo i!i& aero i i facu!tativ anaero i& cata!a'/po'itivi$ *pecii!e genu!ui "28& dintre care 4= cu re!evan( medica!# pot fi grupate n func(ie de +a itat i patogenitate$ *tudii recente au de!imitat n cadru! genu!ui grupul G.or#nebacterium diphtheriae/n care sunt inc!use specii!e C$diphtheriae& C$ pseudotuberculosis i C$ ulcerans "u!time!e dou fiind urea'/po'itive#$ Cu!tiv mai ine pe medii m og(ite "de ex$ cu adaos de ser sau snge#$ :u capacitatea "n ca'u! conversiei genetice# de a e!a ora exotoxin$ *pecia cea mai important este Corynebacterium diphtheriae " aci!u! difteric#$ C. diphtheriae inc!ude patru iotipuriK gravis& mitis& intermedius i e!fanti$ )ifteria a fost descris nc din antic+itate "0ipocrate#$ %n 9=89 difteria a fost diferen(iat de a!te infec(ii a!e tractu!ui respirator& iar n 9==4 n 6fa!se!e mem rane7 au fost eviden(ia(i aci!i Gram/po'itivi$ Bacterii!e corineforme nu repre'int o unitate distinct din punct de vedere taxonomic& ns au primit acest nume generic datorit faptu!ui c se aseamn din punct de vedere morfo!ogic& sunt aci!i Gram/ po'itivi& nu produc spori& au form neregu!at& unii pre'int capete umf!ate i este important s fie diferen(iate de agentu! etio!ogic a! difteriei "pot exista confu'ii de diagnostic#$

(8$ 2$ 0aractere generale

12$ 8$ 9$ 0a itat
C. diphtheriae poate fi identificat n tractu! respirator superior uman "!a 4/>X din persoane!e sntoase#& precum i !a nive! tegumentar "de regu! n !e'iuni dermice#$

12$ 8$ 8$ Caractere morfotinctoriale

)up cu!tivare pe mediu Loeff!er& apar ca aci!i Gram/po'itivi& mciuca(i "8orynee nseamn mciuc& ciomag#& cu tinctoria!itate inega! datorit pre'en(ei granu!e!or de po!ifosfat "corpuscu!i Ba e/ Ernst# i cu o dispo'i(ie care ar putea fi comparat cu !itere!e G& L etc$ sau cu nite 6!itere c+ine'eti7$ *e poate afirma c aci!u! difteric& cu o compo'i(ie a perete!ui ce!u!ar care cuprinde mai pu(in murein 354

"circa >3/23X#& este Gram/po'itiv !a !imit$ ,e a!te medii de cu!tur morfo!ogia este mai pu(in caracteristic$ Baci!ii difteroi'i "de exemp!u C. ho!!manni& C. 'erosis etc# pre'int o co!orare uniform i sunt dispui n pa!isade$

12$ 8$ 4$ Caractere de cu!tur

Baci!u! difteric este i'o!at n cu!tur pur pentru prima oar n anu! 9==1& cnd Loeff!er uti!i'ea' un mediu cu ser coagu!at de ou "mediu! Loeff!er#$ )ei este inc!us ntr/o singur specie& aci!u! difteric pre'int varia i!itate n ceea ce privete caractere!e de cu!tur i de meta o!ism& deose indu/se mai mu!te tipuri$ Co!onii!e au aspect de cretere de tip R "roug+#$ ,e mediu! Loeff!er "mediu e!ectiv# co!onii!e se de'vo!t n =/98/9= ore& iar aspectu! pe frotiu este ce! caracteristic$ Irei tipuri de co!onii "cu grade variate de patogenitate# se eviden(ia' pe medii!e cu te!urit "de exemp!u Gunde!/Iiet'#K tipu!gra&is produce co!onii ne+emo!itice& mari& cu suprafa( granu!ar& gri/negre& n 6margaret7& cu margini crene!ate. tipu! mitisproduce co!onii +emo!itice& convexe& cu margini circu!are& de tip *. tipu! intermedius produce co!onii ne+emo!itice& mici& cu margini circu!are& cu suprafa(a granu!ar$ %n cursu! diagnosticu!ui unei infec(ii cu aci! difteric este necesar uti!i'area mediu!ui de m og(ire OC*I "ou/cistein/ser/te!urit#& un mediu !ic+id$

12$ 8$ 1$ Caractere ioc+imice

)ei se poate mu!tip!ica pe medii simp!e& aci!u! difteric are o de'vo!tare mai favora i! pe medii m og(ite cu proteine anima!e "de exemp!u ou& ser de ou#$ Capacitatea de fermentare a mono i di'a+aride!or permite identificarea speciei n cadru! genu!ui& iar fermentarea po!i'a+aride!or permite sta i!irea tipu!ui "gravis# n cadru! speciei$ Baci!u! difteric produce cistina' "care descompune cistina& e!i ernd 0 8*#& reduce sruri!e de te!ur i e!a orea' acteriocine$

12$ 8$ >$ Re'isten(a fa( de fact ori fizici i c!imici

,oate re'ista n fragmente din 6fa!se!e mem rane7$ Este distrus de c!dura umed "93 minute !a 23_#& a!coo! sau antiseptice u'ua!e& precum i de anti iotice "eritromicin& penici!in etc#$

12$ 8$ 2$ *tructur antigenic

Exist diferen(e sero!ogice ntre diferite!e tu!pini de Corynebacterium diphtheriae& dar nu s/a putut e!a ora o c!asificare sero!ogic satisfctoare$ %n diagnostic nu se fo!osesc identificri!e sero!ogice$ Cea mai important structur antigenic este repre'entat de toxina difteric& un po!ipeptid termo!a i! cu greutatea mo!ecu!ar de 28$333 )a& care con(ine ce! pu(in patru determinan(i antigenici diferi(i$

12$ 8$ 5$ Rspuns imun

)etermin un rspuns imun umora!$ :nticorpii antimicro ieni pot fi identifica(i& dar nu ofer protec(ie "sunt specifici de tip#$ :nticorpii antitoxin "care este identic !a to(i aci!ii difterici toxigeni# ofer protec(ie "neutra!i'ea' toxina#$ Iitru! protector tre uie s fie mai mare de 3&34 E: J m!$

12$ 8$ =$ Caractere de patogenitate

Baci!u! difteric poate fi patogen prin mu!tip!icare "!a poarta de intrare# i toxinogene' "tu!pini!e !i'ogeni'ate#$ Ioxina "exotoxin# este aceeai pentru toate tu!pini!e toxigene$ Infectarea cu acteriofagu! temperat poate duce !a starea de !i'ogeni'are$ )eoarece exist fagi toxF i fagi tox-& exist tu!pini !i'ogene care produc i tu!pini !i'ogene care nu produc toxin difteric$ 355

%n ca'u! producerii toxinei& s/a dovedit faptu! c pre'en(a fieru!ui este esen(ia!& produc(ia optim rea!i'ndu/se !a concentra(ii care varia' ntre 3&91/3&>3 mg De J m!$ Ioxina difteric este a!ctuit din dou fragmente !egate prin pun(i disu!fidice$ Dragmentu! B "greutate mo!ecu!ar 4=$333 )a#& repre'int fragmentu! de !egare pe receptorii specifici ai ce!u!e!or suscepti i!e i faci!itea' ptrunderea fragmentu!ui :$ Dragmentu! : este activ i in+i e!ongarea !an(uri!or po!ipeptidice n curs de formare& cata!i'nd inactivarea trans!oca'ei :R;t"numit factor de e!ongare 8# pre'ent numai n ce!u!e!e eucariote$ Dactoru! de e!ongare 8 este necesar pentru trans!ocarea po!ipeptidi!/:R;t de pe situsu! acceptor pe situsu! donor a! ri o'omu!ui ce!u!ei eucariote. prin inactivarea !ui nu mai are !oc interac(ia :R;m/:R;t i se stopea' adugarea a noi aminoaci'i !an(u!ui po!ipeptidic n curs de formare$ %n mod practic& toxina difteric "fragmentu! :# cata!i'ea' o reac(ie prin care se e!i erea' nicotinamid i adeno'in difosfat ri o'& care cup!ndu/se cu factoru! de e!ongare 8 formea' un comp!ex inactiv "o toxin asemntoare ca mod de ac(iune poate fi produs de une!e tu!pini de P. aeruginosa7. O mo!ecu! de toxin oprete sinte'a proteic n ce!u! pentru mai mu!te ore$ )o'a !eta! este de 3&9 mg J Ag$

(8$ +$ "atogenie i patologie specific$ "rincipalele afeciuni produse

,oarta de intrare a aci!u!ui difteric poate fi repre'entat de tractu! respirator "faringe& nas#& de !e'iuni tegumentare sau& mai rar& de mucoasa genita!$ )up mu!tip!icare re'u!t o inf!ama(ie !oca!$ %n ace!ai timp& n ca'u! tu!pini!or !i'ogene "infectate cu acteriofagi toxF# ncepe sinte'a toxinei$ Ioxina difteric poate afecta orice tip de ce!u! din organism& dar are un 6tropism7 specia! pentru ce!u!e!e de !a nive! cardiac "miocardit#& nervos "demie!ini'are#& rena! "necro' tu u!ar#& suprarena!ian& muscu!ar i +epatic$ Ce! mai pro a i! oprirea rusc a sinte'ei proteice este responsa i! de efecte!e necrotice& neurotoxice etc$ %n cteva 'i!e de !a de utu! infec(iei "i producerii de toxin#& Corynebacterium diphtheriae sinteti'ea' o 6structur7 compus din fi rin !a care se adaug !eucocite& eritrocite& ce!u!e epite!ia!e respiratorii distruse& acterii& structur care a fost numit 6 falsa membranH de cu!oare gri/ maronie "diphtera nseamn mem ran#$ %ncercarea de a ndeprta 6fa!sa mem ran7 "foarte aderent# duce !a sngerri !a nive!u! su mucoasei prin ruperi de capi!are$ :ceast structur se poate forma !oca! "amigda!ian& faringian& na'a!& genita!# sau se poate extinde& acoperind faringe!e& o struc(ionnd ar ore!e tra+eo ronic "posi i! cu asfixie mecanic& situa(ie numit 6crup di!teric7# etc$ La adpostu! 6fa!sei mem rane7& aci!u! i continu mu!tip!icarea i sinte'a de toxin care difu'ea' pe ca!e sanguin i conduce !a apari(ia unor tu! urri !a distan( "tu! urri de ritm cardiac& miocardit& dificu!t(i vi'ua!e& de vor ire& de ng+i(ire etc#$ Cu ct diagnosticu! este mai tardiv& cu att rata morta!it(ii prin difterie crete$ :u fost nregistrate forme de difterie inva'iv& cu tu!pini netoxigene& !a persoane care se drog+ea' sau !a a!coo!ici "artrit septic& osteomie!it& endocardit difteric#$ )atorit faptu!ui c n u!timii aproape 88 ani nu au mai fost nregistrate ca'uri de oa! n (ara noastr& exist riscu! nerecunoaterii acestei pato!ogii de ctre medicii care nu au v'ut niciodat un ca' de difterie$ Riscu! apari(iei ca'uri!or exist iar sistemu! de sntate tre uie s fie n permanen( pregtit 356

pentru a reac(iona prompt& din toate puncte!e de vedere "recunoatere c!inic& sta i!ire diagnostic& instituire tratament& interven(ie 6n focar7 etc#$

357