ANEXA NR.

5

CONSILIUL GENERAL AL MUNICIPIULUI BUCURE!TI
Autoritatea pentru Supravegherea "i Protec#ia Animalelor
ASPA

Declara#ie de nregistrare
pentru cinii cu de#in$tor de pe raza
Municipiului Bucure"ti



Subsemnatul(a) %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%............, legitimat($) cu
CI/BI, serie %%.. nr. %%%%%, cu CNP %%..%%..%..%%..%%..%%.., domiciliat($)
n municipiul %%%%%%%%%%%%%%%%, sector/localitate %%%%%%%%%,
strada %%%%%%%%%%%%%%%%%%%, nr. %%%%, cunoscnd prevederile
art. 288-292 din Codul Penal privind falsul n declara#ii, declar cinele al c$rui proprietar
sunt, cu seria de microcip:


"i urmatoarele caracteristici: sex %%%%%%, culoare %%%%%%, vrst$ %%, talie
%%%%, ras$ %%%%%%%%%%%%%, n vederea nregistr$rii n baza unic$ de
date a Autorita#ii pentru Supravegherea "i Protec#ia Animalelor "i m$ oblig s$:
accept introducerea datelor personale "i datelor de identificare ale cinelui n
baza unic$ a Autorita#ii pentru Supravegherea "i Protec#ia Animalelor;
anun# apari#ia manifest$rilor agresive, s$ nu-l abandonez, iar n cazul n care
nu l mai doresc, s$ l predau c$tre ASPA;
anun# ASPA n cazul decesului sau al nstr$in$rii cinelui mai sus men#ionat.
Men#ionez faptul c$ (se bifeaz! dup! caz):
O 1. acest cine este sterilizat.
O 2. acest cine nu suport! procedura de sterilizare*.
O 3. nu doresc s$ sterilizez acest cine "i m$ oblig s$ achit taxa anual$.
*se bifeaz! numai de c!tre medicul veterinar care parafeaz! n subsol.

Nr. telefon %%%%%%..
Data %%/%%%./%%%.
Semn$tura de#in$torului, *Semn$tura "i paraf$ medic,
(numai dac! se bifeaz! pozi"ia 2)
%%%%%%%%%%% %%%%%%%%%%%%
Spa#iu pentru serie microcip/cod de bare