FIA ELEVULUI

NUMELE I PRENUMELE ELEVULUI

DATA I LOCUL NATERII.
CNP
DOMICILIUL:

Date privind starea de sntate:

Starea general de sntate a copilului: Foarte bun / Bun / Satisfctoare
Dac are / a avut afeciuni: - vizuale
Da / Nu
- auditive
Da / Nu
- pulmonare Da / Nu

- cardiace Da / Nu
- renale Da / Nu
- tulburri de limbaj Da / Nu

Date privind grdinia:

Dac a frecventat grdinia: Da /Nu - permanent Da /Nu
- sporadic Da /Nu
- numai un an Da /Nu
Activitatea (Jocul )preferat/ - ............................................................................................
..
Date privind familia:
Numele i prenumele tatlui..................................................................................................
Data nateriiCNP...
Profesia...........................................Loc de munc................................................................
Nr. de telefon.
Numele i prenumele mamei.................................................................................................
Data nateriiCNP
Profesia...........................................Loc de munc.................................................................
Nr. de telefon.