Starea general de sntate a copilului: Foarte bun / Bun / Satisfctoare Dac are / a avut afeciuni: - vizuale Da / Nu - auditive Da / Nu - pulmonare Da / Nu
- cardiace Da / Nu - renale Da / Nu - tulburri de limbaj Da / Nu
Date privind grdinia:
Dac a frecventat grdinia: Da /Nu - permanent Da /Nu - sporadic Da /Nu - numai un an Da /Nu Activitatea (Jocul )preferat/ - ............................................................................................ .. Date privind familia: Numele i prenumele tatlui.................................................................................................. Data nateriiCNP... Profesia...........................................Loc de munc................................................................ Nr. de telefon. Numele i prenumele mamei................................................................................................. Data nateriiCNP Profesia...........................................Loc de munc................................................................. Nr. de telefon.