TUBERCULOZA PULMONARA

PROF. DR. CONSTANTIN MARICA

DEFINIIE
Tuberculoza - boala infecto-contagioasa, cu evolutie cronica, caracterizata prin prezenta de manifestari clinice si/sau radiologice, determinate de raspunsul organismului gazda la infectia cu Mycobacterium tuberculosis. Boala are o larga raspandire in lume, avand caracter endemic si netratata sau incorect tratata are o mortalitate importanta. Impactul real al fenomenului este estimat prin elemente descriptive de statistica epidemiologica (incidenta, prevalenta, mortalitate etc).

DEFINIIE
Boal infecto-contagioas
Boal endemic Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)

Granuloame + inflamaie + distrucie

Pulmonar, uneori extrapulmonar Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

Transmiterea tuberculozei -sursa de infectie Bolnavii cu TB pulmonar , n special cei cu microscopie pozitiv
Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+ >>> M-) frecventa tusei

Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa

Transmiterea tuberculozei

Riscul de infectie densitatea surselor de infectie (TBP/M+) durata si proximitatea contactului cu sursele
virulenta tulpinilor de bK rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Scaderea riscului de boala la infectati

Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Tuberculoza boala - mecanisme

Evolutie in continuarea primoinfectiei rara
Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti
dominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
dominant in tarile cu endemie mare Primoinfectia ftiziogena la tineri

Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica +metode moderna de diagnostic la cazurile cu microscopie negativa ( PCRpt. AND mycobacterian, Interferon, etc)

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
Standard Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide
Rapide (incepand de la cateva zile) Mult mai scumpe

Tuberculoza primara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara Bronhopneumonia TBC

Tuberculoza pulmonar a adultului

Importan: Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Surs de infecie Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare
Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

Manifestri clinice - Debut

Insidios Manifestri generale Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic Anorexie Scdere ponderal (sem nificativ > 10% din masa iniial) Transpiraii Ascensiune termic variabil (posibil absent)
Amenoree nejustificat

Simptome respiratorii
Tuse persistent ( peste 3 sptmni) = simptomul central
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil absent

Hemoptizie (uneori inaugural)

desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)

Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente

NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

Element de orientare diagnostic

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica)

Tuberculom

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior

Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni) Dinamic lent n timp a leziunilor

Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radiologice Microscopia sputei
2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :
Cultura pozitiva a sputei Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unui diagnostic alternativ

Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect: Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)
Sub tratament corect Resorbia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavitilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili

Radiologic

Radiologic

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistenta

Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Preventia tuberculozei
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente Vaccinarea BCG

Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie
Contacti familiali Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati
Infectie HIV Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc

Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm) Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani) Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis) Efect: Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB) Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 10 5-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active 2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante

Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare:

zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Controlul tuberculozei in comunitate

Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control Obiective:

1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS

Organizarea depistarii

Depistare pasiva: printre simptomatici

Ex. bacteriologic: minim 3 spute Examen radiologic

Depistare activa: in grupurile populationale cu risc

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei infectiei HIV Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie