Dr Irina Costache

Cauzele aritmiilor ventriculare.

-

pot apare pe cord sntos, crescnd ca frecven cu vrsta (ESV izolate sau sistematizate, mergnd pn la tahicardii ventriculare catecolinergice).

Fibrilaia ventricular pe cord indemn este rar, dar nu imposibil.

 Ischemie acut sau cronic Anevrismul ventricular Sindromul de reperfuzie n infarct Cardiomopatii dilatativ, hipertrofic HTA cu HVS, Valvulopatii, Prolapsul de VM Insuficiena cardiac indiferent de cauz Displazia aritmogen de VD Cordul pulmonar cronic Miocardite acute i cronice Tumori cardiace Sindromul QT lung Tumori cardiace

Cauze medicamentoase i toxice: alcoolul, fumatul, cafeaua n exces, digitala, medicaia simpatomimetic, miofilinul,antiaritmice (clasa IA

Cauze endocrine hipertiroidia.

Diselectrolitemii hipo, hiperkaliemia, hipomagneziemia. Alte cauze: hipotermia, stressul, stimularea simpatic excesiv.

Extrasistolele ventriculare.
Reprezint depolarizri premature fa de ciclul cardiac de baz i ectopice ca sediu anatomic de apariie a excitaiei ventriculare. Iau natere de obicei sub nivelul fasciculului Hiss. Pot fi izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism, dublete), monofocale (cnd provin dintr-un singur foacr ectopic) sau polifocale (cnd iau natere n mai multe focare ectopice). ESV pot fi complet asimptomatice, alteori se traduc clinic prin palpitaii, senzaie de gol (dac este perceput pauza postextrasistolic). Ascultator se traduc prin apariia unei bti precoce, cu sau fr dedublarea zgomotelor cardiace (determinat de asincronismul ventricular). De obicei nu se transmit la puls. Prin fenomenul de potenare postextrasistolic suflurile sistolice de stenoz se pot accentua la prima btaie dup extrasistol.

Diagnostic electrocardiografic:
1) - complexe QRS anormale ca durat i configuraie, care survin precoce n raport cu ciclul de baz 2) - modificri ST-T secundare (sens opus fa de deflexiunea principal a complexului QRS) 3) - pauza postextrasistolic este de obicei complet compensatorie (uneori incomplet compensatorie sau ESV pot fi interpolate) 4) - interval de cuplaj fix fa de complexul precedent (dac provin din acelai focar) - tendin la sistematizare (bi, tri, cvadrigeminism) sau apariia n salve. Ca form, ESV pot fi monomorfe sau polimorfe. Complexe QRS deformate i largi pot apare i n caz de ES supraventriculare cu transmitere aberant.

n funcie de relaia cu complexul QRS precedent, ESV pot fi precoce sau tardive. Cele foarte precoce snt periculoase ntruct pot induce FV dac se suprapun pe panta descendent a undei T anterioare (perioada vulnerabil) fenomenul R/T.

 Intervalul

RR care cuprinde ESV reprezint dublul intervalului RR al ciclului de baz. RR + RR = 2RR

 RR+

RR < 2RR

ESV RR'

interpolate:

+ R R = RR

 fr ESV 1. sub 30 ESV / or 2. peste 30 ESV pe or 3a. ESV polimorfe 3b. Bigeminism 4a dublete, triplete 4b. tahicardie ventricular 5 fenomen R/T
0

Atenie! Snt considerate periculoase ESV frecvente (peste 30 pe or), polifocale, sistematizate (bi, tri, cvadrigeminism, dublete, triplete) i mai ales cele cu fenomen R/T (care survin precoce aproape de panta descendent a undei T a complexului QRS precedent).

Mecanism: un focar (rar mai multe) ectopic ventricular activeaz miocardul ventricular, concurnd, dar independent, cu ritmul de baz Un bloc de protecie (bloc de intrare) mpiedic stimulul ritmului de baz s recicleze focarul parasistolic.

 1)

prezena unor complexe QRS anormale, cu un interval de cuplaj variabil fa de ritmul de baz. 2) intervalele RR ale complexelor ectopice prezint o relaie matematic: cel mai scurt interval interectopic este constant, iar intervalele interectopice lungi reprezint un multiplu al acestora 3) prezena btilor de fuziune.

Tratament. ESV pe cord normal la tineri nu necesit tratament, dect dac snt nsoite de simptome. Se recurge la msuri igienodietetice (excluderea consumului de alcool, cafea, fumat), evitarea pe ct posibil a stressului, doze mici de betablocant (bisoprolol, metoprolol), sedative. Rareori snt necesare antiaritmice de clas I. La coronarieni, betablocantele au indicaie de elecie se prefer cele cardioselective (metoprolol, bisoprolol), fr activitate simpatomimetic intrinsec. n caz de tulburri electrolitice acestea se vor corecta corespunztor cu sruri de potasiu sau magneziu. Amiodarona este antiaritmicul de elecie pentru aritmiile ventriculare dup infarct de miocard sau n insuficiena cardiac. n aceast situaie antiaritmicele de clasa IA snt contraindicate. Extrasistolele ventriculare de la debutul infarctului de miocard rspund favorabil la administrarea de xilin bolus iv 50 mg, urmat de perfuzie 1-3 mg/minut. Alte antiaritmice utile n controlul ESV : Mexitil, Propafenon (Atenie! Propafenona are efect inotrop negativ).

Tahicardia ventricular paroxistic.

Tahicardia ventricular (TV) se definete ca o succesiune de 4 sau mai multe depolarizri de origine ventricular (cu origine sub nivelul fasciculului Hiss), cu o frecven peste 100/minut.

Criterii de dioagnostic electrocadiografic: - complexe QRS anormale, cu modificri secundare de faz terminal (ST, T) - ritmul ventricular regulat sau uor neregulat, cu frecvena 140200/minut - prezena disociaiei atrioventriculare - prezena capturilor ventriculare i a btilor de fuziune.

TVNS poate anuna fibrilaia ventricular. Mijloace terapeutice: - farmacologice: amiodarona, betablocante (sotalol), flecainid, verapamil - nonfarmacologice: ablaie prin cateter de radiofrecven, oc electric extern

Torsada vrfurilor.
- reprezint o form particular de TV, asociat de obicei cu sindromul QT lung, constnd dintr-o succesiune de complexe ventriculare deformate, lrgite i rapide, de amplitudine variat, complexe ce-i schimb alternativ polaritatea.

Tratamentul de elecie este sufatul de magneziu administrat intravenos.

Fibrilaia ventricular.
Reprezint expresia unei depolarizri ventriculare haotice, asincrone, continue a fibrelor cardiace care duce la o contracie vermicular a ventriculilor, cu pierderea oricrei funcii mecanice eficiente. Dac nu se intervine prompt FV duce rapid la stop cardiac. Formele autolimitate snt excepionale. Cauza cea mai frecvent este cardiopatia ischemic cronic, urmat de celelalte tipuri de cardiopatii organice, medicamente, toxice, diselectrolitemii (hiperpotasmie), hipotermie, hipoxemie sever etc.
FV de la debutul IMA (primar) are prognostic bun comparativ cu cea care survine tardiv (secundar).exist i o form de FV de reperfuzie. Este precedat de obicei de ESV sau accese de TVNS de lung durat. Prognosticul este n majoritatea cazurilor sever, cu risc de recuren peste 30% n primul an.

Criterii de diagnostic electrocardiografic:

- prezena unor deflexiuni haotice, cu amplitudine i aspect variabile, cu frecvena ntre 150-500/minut. - nu se pot identifica nici unde P, nici complexe QRS, nici unde T.

Tratamentul FV reprezint o urgen extrem i const n aplicarea ocului electric extern cu energii mari, 300-400J nesincronizat, concomitent cu msurile de resuscitare cardiorespiratorie. Concomitent se va trata cauza: tromboliz n IMA, corecia dezechilibrelor electrolitice etc. Prevenirea recidivelor se va face cu betablocante, amiodaron eventual implantarea unui defibrilator.

Flutterul ventricular
-Unde ecg de amplitudine mare, desfurare continu (aspect sinusoidal), fr a se putea diferenia elementele componente ale complexului QRS - frecvena undelor de flutter variaz ntre 180-250/minut - activitatea atrial este imposibil de identificat pe ecg de suprafa, deoarece este mascat de undele de flutter.