Curs anatomie 8.01.

2013

Anatomia clinica a membrului inferior

Membrul inferior este sediul unor frecvente traumatisme care produc leziuni, este sediul unor anomalii osoase, musculare si vasculare, care necesita reparatie chirurgicala, producand invaliditati ale membrului inferior. Cele mai frecvente leziuni se petrec la nivelul genunchiului, regiunea cea mai e pusa traumatismelor, urmand in ordine gamba si piciorul. Cel mai putin afectat este segmentul coapsei, unde se intalnesc apro imativ 3! din totalitatea traumatismelor membrului inferior. Aceste leziuni care intereseaza membrul inferior, se pot produce , atat in timpul activitatii zilnice, cat si in timpul unor momente recreative, fiind frecvente in e ecutarea "ocurilor si e ecutarilor sportive. #unt frecvente la persoane tinere care practica sporturi e treme si la care inca nu sunt maturate toate segmentele membrului inferior. Regiunea bazinului Diferente sexuale intre bazinul feminin si cel masculin $azinul masculin este mai voluminos, cu oase mai groase si cu amprente osoase mult mai proeminente. Cel feminin este de dimensiuni mai reduse, oase mai subtiri si are insa stramtorile sale superioare si inferioare mai mari, de asemenea si unghiul subpubian. %eschiderea superioara a bazinului la barbat are forma unei inimi, iar cel feminin este ovalar sau rotun"it. %eschiderea inferioara este mai stramta la barbat, fiind mult mai larg la femeie, prin participarea sa la actul nasterii& de asemenea si arcada masculina este mai stramta la barbat decat la femeie. Acetabulul este mai mare la barbat decat la femeie. 'oate aceste considerente morfologice articulare servesc in medicina legala pentru determinarea se ului. (nghiul subpubian, care la femeie este de apro imativ )0!, la barbat este de *0!, la femeie are importanta in timpul nasterii. +unctia principala a bazinului, atat la barbat, cat si la femeie, este locomotia, la femeie adaugandu,se si participarea sa la mecanismul nasterii. -a femei e ista forma ginecoida, iar la barbat este android si antropoid& la femeie, in afara de bazinul ginecoid care predomina la rasa alba, se intalneste si bazinul android, iar la rasa neagra antropoid. -a nivelul bazinului, fracturile pelvine au un pronostic serios. .n cazul de compresiune a bazinului antero,posterior, se produc fracturi ale ramurilor pubiene. Comprimarea laterala afecteaza acetabulul, oasele iliace, care sunt comprimate pana la rupere. +racturile pelvine se pot produce prin traumatism direct pe oasele pelvisului sau prin presiuni e cesive aplicate la nivelul membrului inferior si care se transmit bazinului. /unctele slabe ale oaselor bazinului sunt reprezentate de ramurile pubiene, acetabulul, articulatia sacro,iliaca si aripile iliace. 'raumatismele oaselor bazinului se insotesc si de lezari ale

partilor moi cu ruperea vaselor, nervilor sau viscerelor invecinate, de e emplu o fractura in regiunea pubo,obturatorie duce la leziuni la nivelul vezicii urinare, a ureterelor mai rar, dar in special al uretrelor. +racturile oaselor bazinului au consecinte neplacute atunci cand se petrec la adolescenti pana pe la 1*,10 ani, cand fractura poate interesa ligamentul in 1 si poate avea ca urmare separarea celor 3 oase. 2 cadere de la inaltime pe picioare intereseaza ramurile pubiene, poate produce o lezare osoasa sau cartilaginoasa a acetabulului, cu infundarea profunda a capului femural in acetabul, putand patrunde in cavitatea pelvina. -u atia soldului inseamna iesirea capului femural din acetabul, care produce impotenta functionala marcata si necesita uneori interventie chirurgicala. /oate fi de 2 feluri3 congenitala si dobandita. Cea congenitala are o frecventa de 1,4 la mie de nou nascuti, in "umatate de cazuri fiind bilateral. -a se ul masculin este de 8 ori mai mare frecventa decat la se ul feminin. #urvine atunci cand capul femural nu este corect plasat in acetabul si se manifesta prin incapacitatea abductiei. Membrul inferior este mai scurt, deoarece capul femural se deplaseaza superior. #,a apreciat ca apro imativ 24! din artrozele adultului se datoreaza unor sechele in urma lu atiei congenitale de sold, din diferite motive. -u atia dobandita este mult mai rara, deoarece articulatia soldului este o articulatie solida, cu masa musculara dezvoltata si un puternic aparat ligamentar. Cel mai frecvent, lu atia se produce posterior, capsula fibroasa este desirata de regiune in zona posterioara, fiind traversata de capul femural, care se dispune pe fata laterala a ileonului. Membrul inferior este mai scurt si rotat medial. Accidentul cel mai frecvent intr,o lu atie dobandita, este lezarea nervului ischiadic, putand fi urmata de paralizia muschilor ischio,gambieni, muschilor gambei si piciorului. #e produc si tulburari senzitive, cutanate, in special pe fata postero,laterala a gambei si la nivelul piciorului. -u atia dobandita de sold se poate produce si anterior, dar numai in traumatisme violente, fosa fiind in e tensie si abductie laterala, capul lateral fiind dispus sub acetabul. -u atia poate fi insotita si de o fractura, fiind fracturat in special limbul acetabular, cu lezarea cadrului acetabular. Atunci cand, in urma traumatismului, articulatia este compromisa, se recurge la o proteza totala de sold, frecvent in traumatismele grave sau in maladii degenerative, cum ar fi co artroza manifestata prin dureri, edem, limitarea miscarilor, datorita eroziunii cartila"elor articulare. Consta in inlocuirea capului si colului femural printr,un ciment osos, acetabulul fiind inlocuit cu o cupula protetica din masa plastica, care este cimentata la co al. 5pifizioliza inseamna desprinderea epifizei pro imale de diafiza, la nivelul cartila"ului de crestere. #e produce la tineri, intre 10,10 ani, in urma unui traumatism brutal sau a unor traumatisme repetitive, care cresc fortele de rasucire si de sectionare la nivelul epifizei, atunci cand coapsa este in abductie si rotatie in lateral. %ecolarea epifizei se face lent, ducand la asa numita co a vara. #e manifesta printr,o durere intensa la nivelul coapsei, care poate iradia pana la nivelul genunchiului. #e diagnosticheaza radiologic.

Coxavara si coxavalga .ntre a ul colului anatomic femural si a ul longitudinal al diafizei femurale, se formeaza de regula, un unghi fiziologic de 1206& cand acest unghi este mai mic de 1006, poarta numele de coxavara, cand unghiul de inclinatie este mai mare de 1206, se numeste coxavalga. %esi mai rare, fracturile la nivelul femurului pot interesa diferite regiuni ale acestuia. Cele mai frecvente sunt fracturile de col femural, care se petrec de regula, la persoane in "urul varstei de *0 de ani, la care osteoporoza este mai intensa, aceste fracturi sunt favorizate si de faptul ca la nivelul colului anatomic femural, periostul este mai subtire si potentialul osteogen este mai redus. +racturile sunt agravate de lezarea arterei circumfle e femurale, care merge pana la capul femural, avand traseu paralel cu colul femural. #e agraveaza si atunci cand este lezata artera ligamentului capului femural, lezarea celor 2 artere ducand la o necroza aschenica aseptica& lezarea arterelor produce hemoragie in articulatia co o, femurala. -a nivelul epifizei pro imale, fracturile femurale pot fi intertrohanteriene, acestea se intampla in special la se ul feminin, la persoane care sunt in varsta, producandu,se in urma caderii sau a intoarcerii unei persoane condamnate sa stea in decubitus dorsal. -a nivelul corpului femural, fracturile pot fi cu deplasare sau fara deplasare, ca la nivelul fiecarui os nu sunt deschise si sunt fracturi spiroide cu fragmente osoase cominoide, putand fi sau nu insotite de deplasarea fragmentelor osoase. 2 fractura de diafiza femurala necesita o perioada de consolidare cuprinsa intre 4,12 luni. Genunchi .n mod fiziologic, intre coapsa si gamba, se formeaza un unghi obtuz cu deschiderea laterala. Atunci cand genunchii sunt atinsi, maleolele tibiale sunt distantate intre ele pana la o distanta de * cm. Aceasta distantare se datoreaza, la copil, hipera ilitatii genunchiului. .n formele usoare, regresiunea se face prin gimnastica si prin simpla crestere a individului. .n formele severe, trebuie sa poarte sosete ortopedice. Cand se produce la adult, se datoreaza, fie unui genu valgum infantil netratat corect sau unei consolidari imperfecte. Genuu valgum se caracterizeaza printr,o deza are mediala a gambei, dand asa numitele gambe arcuate3 maleolele tibiale in contact, genunchii sunt distantati. 7enuu recurvatum este o deformare a genunchiului, in care genunchiul face cu coapsa un unghi anterior. Rotula Condromalacia rotulei este o slabire a rezistentei rotulei, care apare, in special, la alergatori si de aceea poarta numele si de genunchi de alergator, ducand la un dezechilibru al muschiului cvadriceps, putandu,se dezvolta si atunci cand este o lovitura directa pe rotula sau o fle ie e trema a genunchiului. -u atia rotulei este mai frecventa la femeie si se produce lateral, deplasarea laterala a rotulei este contra balansata de actiunea muschiului vast medial, ale carui fibre sunt aproape orizontale. 5ste

compensata si prin faptul ca, pe versantul lateral al trohleei femurale, se proiecteaza anterior si este mai inclinat decat versantul medial, aceasta dispozitie opunandu,se lu atiei. +ractura rotulei, de regula, este cu traiect transversal, produsa printr,o lovitura directa sau printr,o contractie brusca puternica a cvadricepsului. .n fractura transversala, fragmentul superior este ascensionat de catre cvadriceps, cel inferior fiind fi at de ligamentul patelar. (neori, printr,un traumatism puternic, fractura poate fi in mai multe fragmente osoase, ceea ce, de regula, necesita e tirparea patelei. Osificarea anormala a rotulei -a nastere, rotula este cartilaginoasa si osificarea sa se produce in perioada 3,* ani, uneori prin mai multe centre de osificare. Ca o complicatie, poate fi lipsa de sudura a fragmentelor osoase, dand nastere la patele bi sau tripartite, ceea ce poate sa duca la confuzia la un e amen radiologic cu o fractura de rotula. Fracturi tibiale Cele mai frecvente sunt la unirea treimii mi"locii cu cea inferioara a diafizei tibiale. Atunci cand e tremitatile, ambele sau una dintre ele lezeaza tesuturile moi si a"unge la suprafata gambei, fractura este deschisa. /oate fi cu fragmente osoase, poate fi interesata gaura nutritiva si atunci tulburarile de consolidare pot merge pana la neconsolidare. %e multe ori necesita implantarea unei ti"e metalice. -a nivelul tibiei, fracturile pot fi si transversare, ele sunt numite fracturi de oboseala, pentru ca apar dupa un mers indelungat. 5le se pot produce in treimea inferioara a tibiei, printr,o rasucire fortata a corpului cu planta fi ata pe sol. +racturile oblice se produc, in special, la schiori si fractura tibiala poate fi si dubla si poate fi si insotita de dubla fractura a tibiei. +racturile oblice sunt de regula comunitive. %e regula, tibia este vascularizata mai putin abundenta si de aceea, vindecarea unei fracturi necesita minim * luni. +racturile sunt cu prognostic mai grav la persoanele tinere, cand este implicat si cartila"ul de crestere. Centrul de osificare secundar al epifizei tibiale, apare putin dupa nastere si fuzionarea diafizei cu epifiza se face tarziu, la 1*,18 ani. .nteresarea cartila"ului compromite cresterea continua a osului. 'uberozitatea anterioara a tibiei se formeaza la 10 ani, printr,un centru de osificare propriu, care isi termina osificarea la 12 ani. /laca epifizara tibiala se poate decola la nivelul tuberozitatii tibiale si dupa vindecare, la acest nivel, pot aparea inflamatii ale tuberozitatii, caracterizate prin recidive dureroase cronice, care incep de la perioada de adolescenta. Afectiunea se numeste apofizita tibiala anterioara sau maladia OsgoodSchlatter.

Fracturi la nivelul fibulei %e regula, fibula este traumatizata in partea inferioara, la 3,* cm de maleola mediala si fractura este insotita si de lu atia gleznei, uneori si de fractura tibiala. Avand in vedere ca fibula este un os cu importanta redusa in locomotie, recoltarea unui grefon osos fibular nu produce tulburari marcate. .mportant este ca segmentul osos recoltat sa fie vascularizat si inervat, adica sa aiba gaura nutritiva la nivelul sau. 8efacerea este perfecta, ca si cum ar fi consolidata in urma unei fracturi. +ragmentele osoase fibulare ramase restante, raman ca atare, nu regenereaza, lipsindu,le vascularizatia si inervatia. Leziuni la nivelul articulatiei genunchiului Cele mai frecvente sunt entorsele ligamentare. -igamentele colaterale medial si lateral se opun rotatiei si lezarea lor se face cand rotatia e cesiva se produce cu membrul inferior in e tensie. -ezarea ligamentului medial duce si la lezarea meniscului medial, in special, cand se produc miscari e agerate de torsiune. %e asemenea, odata cu lezarea ligamentului medial, se poate leza si meniscul medial, dar si ligamentul incrucisat anterior. #mulgerea ligamentului colateral, duce in mod obligatoriu, la ruptura meniscului lateral. (neori refacerea acestor elemente lezate se face in repaus sau prin interventie chirurgicala. 8ezectia acestor formatiuni ligamentare articulare, permite functionarea normala a articulatiei, dar un menisc rezecat favorizeaza aparitia reactiilor inflamatorii. Artroscopia de genunchi Cu artroscopul se pot ridica si meniscurile lezate sau se face chiureta"ul, atunci cand este necesar& aceste interventii se fac sub anestezie locala, mai rar anestezie regionala. Sindrom femuro-patelar #e caracterizeaza prin e istenta durerilor profunde sub patela, care apar la alergatori. Acest sindrom poate aparea la alergatorii care merg in panta sau la persoanele care fac e ercitii fizice pe banda in panta. 8emedierea se face medical, prin e ercitii care au ca rol, intarirea muschiului vast medial.