ANTICONVULSIVANTELE Preparatele din diverse grupe farmacologice capabile s nlture sau s diminuie hipertonusul i contraciile musculaturii striate de diferit

genez. Anticonvulsivante se subdivizeaz n: 1. Anticonvulsivantele simptomatice (sau de profil larg !. Antiepileptice ". Atntipar#insoniene $. Antispastice ale musculaturii striate (miorela%antele centrale Anticonvulsivantele simptomatice &emedii din diverse grupe farmacologice capabile s nlture sau s previn convulsiile de diferit genez. 'el mai frecvent aceste preparate se folosesc c(nd sindromul convulsiv este desfurat i este necesar de al suprima) iar deseori de a prent(mpina dezvoltarea lui ulterioar p(n la determinarea cauzei acestuia. Anticonvulsivantele simptomatice se subdivizeaz dup dou criterii: *. Apartenena de grup: 1. benzodiazepinele: diazepam) fenazepam) clonazepam) lorazepam) midazolam) etc. !. barbituricele: tiopental) metohe%ital) fenobarbital) barbital) etc. ". derivaii +A,A: o%ibat de natriu $. anestezicele locale: lidocain -. derivaii alifatitici: cloralhidrat .. preparatele de magneziu: magneziu sulfat /. neurolepticele: droperidol) clorpromazin) talamonal 0. miorela%antele periferice: tubocurarin) anatru%oniu) pancuroniu) etc. **. 1up influena asupra centrului respirator: 1. preparatele ce slab inhib centrul respirator: 2 benzodiazepinele) derivaii +A,A) anestezicele locale) neurolepticele3 !. preparatele ce puternic inhib centrul respirator: 2 barbituricele) derivaii alifatici) magneziu sulfat) miorela%antele periferice. 'auzele convulsiilor pot fi: 1 maladiile 45' (meningite) encefalite) encefalopatia bilirubinic) tumorile) traumele) anomaliile vasculare) etc .3 ! into%icaii cu medicamente i to%ine (pentetrazol) bemegrid) stricnin) procain) compuii organofosforici) etc 3 " dereglrile metabolismului (hipocalciemia) hipoglicemia) hipertermia) hipo%ia) etc 3 $ maladiile infecioase (grip) etc . 6recvena mai mare a convulsiilor la copii impune o atenie i pruden deosebit din partea medicului pentru a 7ugula rapid i efectiv convulsiile) precum i de a preveni apariia lor ulterioar. Anticonvulsivantele simptomatice inhib hiperactivitatea neuronilor ce particip la formarea sindromului convulsiv i oprim iradierea e%citaiei prin dereglarea transmisiei sinaptice. 8n primul r(nd are loc inhibarea scoarei cerebrale) formaiei reticulate i hipocampului.

BENZODIAZEPINELE CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE ,enzodiazepinele sunt cele mai efective remedii n convulsiile de diferit genez. Aciunea lor se datoreaz activrii structurilor +A,A2ergice de la nivelul hipocampului) care primar este implicat n generarea sindromului convulsiv) precum i prin deprimarea procesului de difuziune subcortical a descrcrilor convulsivante. 4ub influena preparatelor respective se micoreaz implicarea structurilor piramidale i neuronilor cerebelului n reacie. 9a doze mari se altur inhibiia motoneuronilor mduvei spinrii prin manifestarea efectului miorela%ant central. Administrarea benzodiazepinelor n faza sindromului convulsiv se face cel mai frecvent intramuscular sau rectal i mai rar) dar i mai raional) intravenos. 4e recomand ca la in7ectarea intravenoas !2$ ml soluie :.-; diazepam s se dezvolte n !:2$: ml soluie glucoz $:; i de introdus lent timp de 121.- min. 8n caz de necesitate se poate repeta nc ! ml peste 1:21- min. 9a copii doza de diazepam constituie :."2:.- mg<#g intravenos. *ntramuscular se administreaz !2. ml soluie :.-; diazepam. 8ns n acest caz absorbia preparatului este lent i variat cu dezvoltarea uneori destul de lent a efectului (chiar peste !2" ore din care cauz mai frecvent se recomand utilizarea acestei ci pentru profila%ia ulterioar a convulsiilor. 9a copii uneori poate fi folosit i calea rectal de administrare din doza de :.mg<#g. BARBITURICELE CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE ,arbituricele) ca i benzodiazepinele) activeaz prin mecanism alosteric structurile +A,A2ergice din 45') ndeosebi la nivelul hipocampului) cilor piramidale) scoarei etc. =n anumit rol l 7oac de asemenea i efectul protector al preparatelor asupra creierului n caz de hipo%ie circulatorie) antagonizarea aciunii radicalilor liberi) aciunea mebranostabilizatoare) prent(mpinarea dezvoltrii edemului intracelular i creterii presiunii intracraniene. Afinitatea mic i spectrul larg de aciune asupra 45' face posibil utilizarea barbituricelor n abolirea convulsiilor de diferit genez. 8ns un obstacol important spre folosirea frecvent a acestora este influena negativ asupra centrilor vitali (respirator i mai puin cardiovascular ) ndeosebi n afeciunile cu creterea permiabilitii barierei hematoencefalice. ,arbituricele cel mai frecvent se administreaz intramuscular i foarte rar intravenos din cauza riscului inhibiiei centrului respirator) iar uneori i rectal. 1up administrarea intramuscular a barbituricelor efectul se dezvolt comparativ lent peste ":2.: min) iar dup intravenoas peste - min. Pentobarbitalul poate fi in7ectat intramuscular soluie -; !2- ml sau intravenos soluie -; -21: ml cu o vitez de 1 ml pe minut. &ectal se poate introduce sub form de clisme ce conin :.!2:." g preparat sau -21: ml soluie -;. Amobarbitalul se administreaz intravenos c(te -21: ml soluie -; pentru 7ugularea convulsiilor.

,arbitalul de natriu se indic ca anticonvulsivant intramuscular sau subcutanat c(te - ml soluie 1:; cu suplimentarea de procain soluie :.-;21 ml. =neori poate fi introdus i rectal sub form de clism sau supozitoare ce conin :.- g preparat. >e%obarbitalul sau tiopentalul se pot folosi ca anticonvulsivante simptomatice intravenos soluie 1;21: ml pe o durat n dependen de reacia pacientului. 8n aceste condiii la copii p(n la - ani se introduce reieind din doza de 1:21- mg<#g soluie 1;) iar peste - ani ? 1-2!: mg<#g. Preparatele pot fi administrate i intramuscular soluie - sau 1:; -21: ml sau 1 ml<1: #g) iar la copii p(n la - ani ? !- mg<#g soluie -; i 1-2!: mg<#g peste - ani. &ectal se poate folosi soluia -; 1:2 !: ml) iar la copii soluia 1:; a c(te :.- ml<#g. 6enobarbitalul sodic se utilizeaz intravenos i intramuscular pentru 7ugularea convulsiilor i per os pentru profila%ia lor. Pentru realizarea unei concentraii eficente de barbituric se recomand doze de 1-2!: mg<#g) iar pentru meninerea efectului 1 mg<#g < zi. 8n caz c nu avei preparatul sub form de soluie gata se recomand ca -:21:: mg de dizolvat ntr2un ml ap distilat prin suplimentarea bicarbonatului de sodiu p(n la dizolvare complet. *ntern se recomand doze iniiale de 1- mg<#g urmate apoi la 1! ore de doze de "2- mg<#g timp de 1: zile. DERIVA II !ABA CA ANTICOVULSIVANTE SIMPTOMATICE @%ibatul de natriu) derivat al acidului gama aminobutiric) inhib eliberarea mediatorilor stimulatorii din membrana presinaptic prin e%citarea receptorilor !ABA"B i blocheaz transmisia postsinaptic prin influena asupra receptorilor !ABA"A# Preparatul manifest deasemenea aciune antihip%ant i neuroprotectoare prin ameliorarea circulaiei cerebrale i metabolismului. @%ibatul de natriu e%ercit deasemenea efect hipnotic) anestezic general) antioc) precum i contribuie la nlturarea acidozei intracelulare prin influ%ul ionilor de #aliu n celul i substituirea celor de hidrogen. Preparatul poate crete presiunea arterial i efectul vasoconstrictor al catecolaminelor din care cauz nu se recomand la persoanele cu hipertensiune arterial. 1erivatul !ABA se administreaz intravenos lent sau mai bine prin perfuzie) intramuscular i intern. 1up introducerea intravenoas a dozei de 1::21-: mg<#g efectul se dezvolt peste 1:21- min) i dureaz circa !2" ore. 8n cazul administrrii pe fondalul altor remedii anticonvulsivante doza se reduce cu -:;. Preparatul poteiaz aciunea droperidolului) fenobarbitalului. Paralel cu in7ectarea o%ibatului se utilizeaz clorura de #aliu n rapor de 1:1: fa de volulmul anticonvulsivantului pentru prent(mpinarea hipo#aliemiei. PREPARATELE DE MA!NEZIU CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE Aciunea anticonvulsivant a sulfatului de magneziu este datorat efectului central i periferic. Acesta se reduce la micorarea) sub influena ionilor de magneziu) eliberrii mediatorilor) ndeosebi a acetilcolinei) la nivelul membranei presinaptice prin antagonismul sau cu ionii de calciu) influ%ul crora contribuie la ieirea neuromediatorilor n fanta sinaptic. Acest antagonism este concurent i poate fi

reciproc nlturat. Aagneziul sulfat este folosit preponderent n caz c convulsiile survin pe fondului de hipomagniemie) edem cerebral sau hipertensiune arterial. =tilizarea preparatului este limitat din cauza diapazonului terapeutic mic i inhibiia marcat a centrului respirator) ndeosebi la administrarea intravenoas. Aagneziul sulfat se introduce intramuscular) foarte rar n ven) reieind din doza de :.! ml<#g sub controlul respiraiei. 8n absena inhibiiei respiraiei doza se poate crete la :.0 ml<#g) dar nu mai mult de !.- ml la nou2nscui. 9a aduli preparatul se in7ecteaz intravenos soluie !-; 1: ml sub controlul strict al respiraiei. 'el mai frecvent se folosete intramuscular -21- ml soluie !-; ns efectul survine peste !2" ore din care cauz este recomandat pentru profila%ia convulsiilor sau susinerea aciunii anticonvulsivante. Per os i rectal cu acest scop nu se administreaz deoarece practic nu se absoarbe din tubul digestiv. DERIVA II ALI$ATICI CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE 'loralhidratul se folosete foarte rar ca anticonvulsivant i atunci pentru profila%ia convulsiilor. 1up cum s2a menionat (vezi remediile hipnotice aciunea preparatului se datoreaz metabolitului activ tricloretanol care inhib 45' prin diminuarea proceselor de e%citaie la doze mari. 8n acelai timp cellalt metabolit acidul tricloracetic e%ercit aciune negativ asupra miocardului) ficatului i rinichilor. Preparatul se administreaz rectal sub form de clism ce conine !: ml cloralhidrat i 0: ml soluie mucilaginoas de amidon pentru a diminua aciunea iritant local destul de marcat. Absorbia este lent la aduli cu un efect peste $:2.: min i mai rapid la copii mai ales sub - ani cu un efect peste 1:2": min. Aceasta este mpiedicat n caz de hipo%ie) acidoz) dereglri ale hemodinamicii. 1ozele recomandate sunt la copii p(n la un an ? 1:21- ml) 12. ani ? !: ml) peste . ani ? -: ml. ANESTEZICELE LOCALE CA ANTICONVULSIVANTE SIMPTOMATICE 'a anticonvulsivant se folosete mai frecvent lidocaina aciunea creia se datoreaz efectului membranostabilizator fa de ionii de natriu i calciu. 1in cauza perioadei de n7umtire mici preparatul ca anticonvulsivant se administreaz prin perfuzie intravenoas n doza iniial de ! mg<#g) apoi $2. mg<#g<or timp de !$2". ore. Peste 1! ore de infuzie viteza se micoreaz cu ":2$:; din cauza diminurii clearance2ului hepatic. =tilizarea lidocainei prezint precauii la pacienii cu insuficien hepatic i renal din cauza cumulrii preparatului i metaboliilor si cu dezvoltarea unei hipotensiuni arteriale) dizartriei) dereglrilor respiraiei i deglutiiei) psihozelor i comei. Anticonvulsivntele simptomatice se folosesc pentru 7ugularea i profila%ia convulsiilor. Bratamentul este etiopatogenetic. 'el mai esenial este determinarea cauzei i nlturarea ei c(t mai rapid. 1ac aceasta nu este posibil) atunci se recurge la combaterea sau profila%ia lor cu clarificarea ulterioar a cauzei. Preparatele de prima linie n 7ugularea convulsiilor de genez neclar sunt cele ce slab inhib centrul respirator. 1ac acestea nu sunt efective atunci se asociaz remediile din grupul celor ce inhib marcat acest centru sau ele se utilizeaz separat. 8n caz de survine deprimarea marcat i durabil a respiraiei se folosete fizostigmina) remediu anticolinesterazic) pe fondal de respiraie asistat.

REMEDIILE ANTIEPILEPTICE Preparate din diverse grupe farmacologice capabile s nlture manifestrile formelor convulsive i a convulsive ale epilepsiei precum i s previn dezvoltarea acceselor la bolnavi. 6a de remediile antiepileptice sunt naintate un ir de cerini: 1. s posede activitate nalt i durat lung de aciune3 !. s fie accesibile la administrare per os cu o biodisponibilitate mare3 ". s nu cumuleze n organism3 $. s nu se dezvolte tolerana i dependena medicamentoas3 -. s aib to%icitate minim i diapazon terapeutic mare3 .. la utilizarea ndelungat s nu afecteze funciile cognitive (activitatea profesional) studiile etc. i s nu provoace efecte adverse grave. Pot fi mai multe criterii de clasificare a remediilor antiepileptice. Putem distinge: 1. preparate de prima linie (de baz ? fenobarbital) fenitoin) carbamazepin) acidul valproic) diazepam) etosu%imid etc. !. preparate de linia a doua (de rezerv ? acetazolamida) lamotrigin) vigabatrin) gabapentin) trimetadion) sultiam) fenacemid) feneturid etc. CLASI$ICAREA A5B*CP*9CPB*'C9@& 1=PD =B*9*EA&CA '9*5*'D A# EPILEPSIILE !ENERALIZATE *. '&*EC9C AAF@&C ? de elecie ? fenobarbital) primidon) fenitoin) carbamazepin) acidul valproic) valproatul de sodiu de rezerv ? clonazepam) benzobarbital) beclamid) morsu%imid) gabapentin *. '&*EC9C A*5@&C ? de elecie ? etosu%imida) acidul valproic) valproatul de sodiu) clonazepam de rezerv ? morsu%imid) acetazolamid) trimetadion **. '&*EC9C A*@'9@5*'C ? de elecie ? fenobarbital) acidul valproic) valproat de sodiu) clonazepam de rezerv ? etosu%imid) trimetadion **. '&*EC9C AG*5CB*'C ? de elecie ? clonazepam) nitrazepam de rezerv ? felbamat ***. 4BA&CA 1C &D= ? de elecie ? diazepam CP*9CPB*' de rezerv ? clonazepam) lorazepam) fenobarbital sodic) fenitoin sodic B# EPILEPSIILE PAR IALE *. '&*EC9C PA&H*A9C 4*AP9C ? de elecie ? fenobarbital) fenitoin) (crize 7ac#soniene) motorii) carbamazepin

de rezerv ? clonazepam) acidul valproic) valproatul de sodiu) vigabatrin) gabapentin) lamotrigin) sultiam **. '&*EC9C PA&H*A9 '@AP=4C ? de elecie ? fenitoin) carbamazepin) fenobarbital de rezerv ? clonazepam) acidul valproic) valproatul de sodiu) vigabatrin) gabapentin) sultiam I# MECANISMELE DE AC IUNE ALE ANTIEPILEPTICELOR AC IUNE MEMBRANOSTABILIZATOARE % modificri ale canalelor ionice membranare) manifestate prin fenomene de inhibiie datorit mpiedicrii depolarizrii sau hiperpolarizrii membranei neuronale. A# blocarea canalelor de sodiu cu mpiedicarea depolarizrii membranare ? fenitoin) carbamazepin) acidul valproic) fenobarbital n doze mari3 B# blocarea canalelor de calciu tip B din creier cu mpiedicarea depolarizrii ? etosu%imid) trimetadion) fenobarbital n doze mari3 C# deschiderea canalelor de clor cu influ%ul lor n celul i hiperpolarizarea membranei ? benzodiazepinele) barbituricele) primidon. ACUMULAREA DE !ABA PRIN BLOCAREA RECAPT&RII SAU METABOLIZ&RII 'I $ACILIT&RII AC IUNII Acidul valproic) valproatul de sodiu) fenitoin) vigabatrin) gabapentin. i# ANTA!ONISM CU ADENOZINA (N CREIER ? carbamazepin. ii# (MPIEDICAREA ELIBER&RII NEUROMEDIATORILO R STIMULATORI (glutaminatul etc. ? lamotrigin) fenitoin) acidul valproic) carbamazepin. III# IN)IBI IA CARBOAN)IDRAZEI DIN $OCARUL EPILEPTIC Acetazolamid) sultiam.

senzoriale) vegetative

II#

$ARMACOCINETICA ANTIEPILEPTICELOR Aultitudinea de preparate antiepileptice determin o variaieimportant a proprietilor farmacocinetice. Botui pentru ele sunt caracteristice un ir de legiti. &emediile antiepileptice sunt utile pentru administrarea enteral un moment important ce face ca acestea s fie accesibile pentru tratamentul de durat. Absorbia este bun) la ma7oritatea rapid cu unele e%cepii (fenitoin) fenobarbital . ,iodisponibilitatea mare) n fond peste I:;) ce este un avanta7 pentru preparatele date. 'oncnetraia ma%im dup o priz se atinge comparativ i lent cam peste "20 ore) iar cea stabil timp de 1:21- zile ne denot c odat cu nceperea tratamentului crizele de epilepsie nu vor fi abolite imediat. 'uplarea cu proteinele plasmatice este variat. Ca este semnificativ pentru fenitoin) diazepam) acidul valproic) acetazolamida i nensemnat pentru celelalte antiepileptice. Aceasta impune pruden la asocierea unor preparate pe fondalul medicaiei antiepileptice ce deasemenea se cupleaz intens cu proteinele pentru evitarea interaciunilor cu relevaie clinic (anticoagulante) antidiabetice orale) antiinflamatorii nesteroidiene etc . C necesar de menionat c metabolismul preparatelor antiepileptice are loc inclusiv i intensiv n ficat i doar unele din ele (gabapentina) febamat) acetazolamida nu se supun metabolismului. Aceasta impune pruden la pacienii cu epilepsie n vederea supravegherii funciilor hepatice. Brebuie de reinut c n procesul metabolismului o bun pate din antiepileptice (primidona) diazepam) carbamazepina) trimetachiona formeaz metabolii activi. 8n acelai timp unele preparate (fenobarbital) fenitoina) carbamazepina) diazepam sunt ntr2o msur sau alte inductoare enzimatice cu accelerarea metabolismului proprie i a altor remedii prescrise concomitent. 42au constatat i efectele parado%ale la asocierea a dou antiepileptice ce induc enzimele hepatice cu diminuarea metabolismului lor. Climinarea remediilor antiepileptice are lor prin urin sub form de metabolii i doar unele (gabapentina) acetazolamida) felbamat neschimbat. Perioada de n7umtire (B:)- este foarte variat pentru preparatul iniial) c(t i metaboliii lui i oscileaz de la ! p(n la !$ ore) contituind n mediu 1-2-: ore. P*epa" A+so*+ Bio" Cma.# Cupla" Meta" Meta" Elimi" T6#7 *atul ",ia -ispo" /o*e0 *ea cu +oli1a" +oli" na*ea /o*e0 ni+ili" p*otei" *ea 2n ,ii nes" tatea nele 3icat c4im+a" t5 u*in5 6enitoina lent I0; "2. I:; 0-2 neac2 variabil .2!$ -:; tivi 6enobar2 lent I:; .20 -:; /-; neac2 !-; II bitalul tivi Primido2 bun I:; $ !:; 1::; activi -21:; 0 (II na 1iazepa2 rapid mare 12! I0; II; activi 1; ":2I: mul comp. 'lonaze2 f. bun I0; .21! $-; II; neac2 1; !" pamul tivi

'arba2 mazepina Acidul valproic Ctosu%i2 mida Brimeta2 diona +aba2 pentina 9amotri2 ginul Acetazo2 lamida 6elbama2 tul

bun bun bun rapid comp. rapid comp. rapid comp. rapid comp. bun

/:; I:; mare mare .:; mare

"21! .210 12" "2/ !2$ !.!2" !2.

/:2 0:; I"; f. puin practic nu nu nu I:2 I-; !:2 !-;

II; I0; /-; I0; nu intens nu parial

activi neac2 tivi neac2 tivi activi nu neac2 tivi nu

1; !; !-; !; total parial ma7orit ma7orit

1-2": 1$ ":2-: 0 (!$: -2/ !I !2. 1-2!"

PRINCIPIILE UTILIZ&RII RA IONALE A ANTIEPILEPTICELOR 1. 1ozele se stabilesc individual ncep(nd (cu doze mici treptat ma7or(nd cu trecerea la dozele de ntreinere dup cptarea efectului stabil. !. 4e indic de obicei monoterapia) ce asigur eficacitatea la /:20:; pacieni. Aonoterapia permite de a controla mai uor eficacitatea i inofensivitatea preparatului. ". &espectarea strict a dozelor i regimului de dozare. @rice eec n administrarea sau ntreruperea brusc a tratamentului duc la statul epileptic. $. Brecerea de la un preparat la altul se face treptat (micor(nd unul i ma7or(nd cellalt . -. Bratamentul nentrerupt nc "2$ ani dup dispariia simptomelor i nc 12! ani treptat micor(nd dozele. .. Cvitarea preparatelor ce pot mri pragul convulsiv. /. Clecia preparatelor se face n dependen de forma epilepsiei (vezi clasificarea .
CLASI$ICAREA ANTIPAR8INSONIENELOR

A# P*epa*atele -opamine*9ice

I# II#

P*epa*atele ce *esta+ilesc 3on-alul -e -opamin5 A9oni:tii -opamine*9ici

1 cu aciune direct ? bromocriptin) pergolid) lisurid ! cu aciune indirect ? selegilin) amantadin

9evodopa i preparatele ei combinate (madopar) na#om

B# P*epa*atele colinolitice /colino+locantele cent*ale0 Brihe%idfenidil ,enactizin ,iperiden 1ietazin Prociclidin @rfenadrin Pridinol C# P*epa*atele ce in4i+5 *ecepto*ii nm-a " 9lutamate*9ici amanta-in5 D# A-;uvante >12 antihistaminicele) tranchilizantele) miorela%antele centrale) antidepresivele) antiinflamatoriile nesteroidiene) colinoliticele periferice) J2adrenoliticele) nimodipina etc. MECANISMELE DE AC IUNE ALE ANTIPAR8INSONIENELOR 9evodopa i preparatel ei reprezint un predecesor al dopaminei care penetreaz bariera hematoencefalic i sub aciunea 1@PA2decarbo%ilazei se transform n neuronii 45' n dopamin) restabilind astfel fondalul de dopamin. Prin asocierea cu benserazid i carbidopa se mpiedic decarbo%ilarea levodopei la periferie cu creterea biodisponibilitii la nivelul 45' i diminuarea efectelor periferice nedorite. Agonitii dopaminergici cu aciune direct stimuleaz 1!2receptorii di 45' cu imitarea efectelor dopaminei. 1opaminomimeticele cu aciune indirect) ndeosebi selegilina) blocheaz AA@2,) enzim responsabil de inactivarea dopaminei. Astfel se contribuie la acumularea i prelungirea aciunii mediatorului respectiv. 9a amantadin) se considera c efectul este cauzat de eliberarea i<sau diminuarea recaptrii dopaminei. Actualmente) mai posibil) se estimeaz c acest preparat blocheaz receptorii 5A1A2glutamatergici corticali cu diminuarea aciunii stimulatorii e%cesive a acestora asupra neostriatumului n cazul deficitului dopaminei. Poate fi important i aciunea A2colinoblocant central) precum i cea neuroprotectare. Preparatele colinolitice blocheaz preponderent colinoreceptorii din 45') diminu(nd astfel tonusul crescut al sistemului colinergic datorit disbalanei dintre. acesta i cel dopaminergic. PRINCIPIILE UTILIZ&RII ANTIPAR8INSONIENELOR 1. Bratamentul este simptomatic2patogenic i comple% pe toat viaa. !. Clecia se face individual reieind din recomandaiile urmtoare: colinoliticele ? a n formele iniiale uoare b c(nd nu se suport levodopa c n combinaie cu levodopa i amantadina d par#insonismul medicamentos levodopa ? a formele mai tardive ale maladiei b sunt afectate ocupaiile pacientului amantadina ? a formele uoare b bolnavilor ce nu se suport levodopa selegilina ? a formele iniiale ale maladiei

n asociere cu levodopa n evoluia fluctuant a bolii bromocriptina ? formele grave de par#insonism idiopatic i postencefalic c(nd nu suport levodopa evoluia fluctuant a maladiei ce nu poate fi controlat cu levodopa antihistaminicele ? a formele uoare la pacienii de v(rst naintat i cei ce nu suport colinoliticele b la bolnavii cu tulburri de somn dup levodopa) colinolitice ". Bratamentul se ncepe cu doze mici efective care treptat se ma7oreaz n dependen de eficacitate sau reaciile adverse cu un interval de $2- zile. $. Preparatul se folosete at(ta timp c(t el este efectiv i se suport bine. -. 4uspendarea unui preparat se face treptat. Bransferul de la un preparat la altul deasemenea se efectueaz treptat timp de c(teva zile. 8n caz contrar pot surveni efecte grave. .. 9evodopa se indic n cazurile c(nd bolnavii nu se pot deservi singuri) deoarece eficacitatea ei este n mediu de -2/ ani. ANTISPASTICELE MUSCULATURII STRIATE /mio*ela.antele cent*ale0 4trile spastice sunt o form separat a dereglrilor funciilor motorii. 1eseori acestea sunt ireversibile datorit afectrii profunde ale zonelor motorii corticale sau conductibilitii tractului piramidal. 'a rezultat sunt nlturate influenele inhibitorii ale cii motorii generale asupra activitii reflectorii a aparatului segmentar al mduvei spinrii i se dezvolt paraliziile spastice. 'auza principal a acestei patologii este trauma creierului i mduvei) printre care i traumele n timpul naterii) precum i ictusul cerebral) unele infecii) n to%icaii. 1iferite aciuni periferice (ndeosebi reumatice genereaz refle%e nociceptive i pot duce la spasme musculare. >iperactivitatea refle% se datorete fie e%citaiei e%cesive) fie scderii mecanismelor inhibitorii la nivel segmentar. Aediatorii chimici ai sinapselor din mduva spinrii nu sunt bine cunoscui. C%citarea neuronilor K2motorii este probabil mediat prin glutamat i aspartat) iar cea a neuronilor intercalari prin substana P. *nhibarea direct a neuronilor K2 motorii este probabil mediat de glicina) iar inhibiia presinaptic prin +A,A. &efle%ele spinale sunt controlate prin diferite ci descendente ? corticospinal) vestibulospinal) reticulospinal i altele. 1 ! " $ 8n aceste stri se folosesc miorela%antele centrale: . ,enzodiazepinele ? diazepam) fenazepam) tetrazepam. . Agonitii +A,A ? fenibut) baclofen. . 1erivaii de benzo%azon ? clorzo%azona (parafle% ) miolgina (clorzo%azona L paracetamol . . 'arbamaii ? meprobamat . diverse ? mefenezina) mefedolul tolperison) midocalmul tizatidin (sirdalud etc.

b a b c

BENZODIAZEPINELE

1. inhib refle%ele spinale mono2 i polisinaptice. Aciunea se e%ercit asupra substanei reticulate) dar ndeosebi asupra mduvei dovad c inhibarea refle%elor spinale se reproduce i la bolnavii cu seciune medular complet. !. e%ist dovezi c efectul miorela%ant se datorete creterii inhibiiei presinaptice spinale) probabil printr2o aciune +A,A2mimetic indirect cu hiperpolarizarea membranei. ". este posibil i stimularea eliberrii endogene de +A,A. $. diminuarea rspunsului K2motor la aciunea glutamatului) eliberat din terminaiunile e%citatorii. Cfectul miorela%ant al benzodiazepinelor. Cste evident n condiii e%perimentele i poate fi corelat cu efectul tranchilizant. 8n condiii clinice rela%area muscular este relevant la doze relativ mari) care provoac o deprimare semnificativ a 45') nsoit uneori de ata%ie. &ela%area muscular se datorete inhibrii refle%elor polisinaptice i a transmisiei monosinaptice. 9a dozele mari intervine i o aciune de deprimare a transmisiei neuro2musculare. 1 ! " $ . Ac,iunea mio*ela.ant5 este evi-ent5 2n st5*i -e< . tensiune psihic nsoit de hipertonie muscular3 . diferite stri spastice de natur neurologic sau reactiv) ndeosebi cele reumatice3 . stri spastice prin leziuni spinale3 . la bolnavii cu spasme fle%oare intermitente dureroase3 . uneori la hemiplegici3 . la copii cu infirmitate motorie cerebral.

A!ONI'TII !ABA ,aclofen (lioresal este un derivat al +A,A Aecanismul de aciune. 1ozele terapeutice inhib refle%ele mono2 i polisinaptice. Aciunea se e%ercit asupra mduvei i const) n principal) n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici e%citatori la nivelul neuronilor K2motorii i neuronilor intercalari. Au fost descrise i aciuni agoniste asupra receptorilor +A,A de tip , (care nu sunt n legtur cu canalele 'lM . 4e consider c ele realizeaz hiperpolarizarea membranelor neuronale prin creterea conductibilitii pentru GL i prin blocarea canalelor 'aL1. 4e estimeaz i despre prezena unui efect analgezic atribuit micorrii eliberrii substanei P. In-ica,iile a9oni:tilo* !ABA pot 3i< 1. la bolnavii cu paraplegie sau tetraplegie prin scleroz n plci3 !. hipertonia spastic n diferite medulopatii (de natur infecioas) degenerativ) traumatic) neoplazic 3 ". au fost semnalate rezultate bune i n spasmele fle%oare i e%tensoare dureroase (cu diminuarea durerilor spastice de origine central. $. eficacitatea e mai slab n strile.

Reac,iile a-ve*se< 1. sedare frecvent i suprtoare la nceputul tratamentului care se atenueaz cu timpul3 !. deprimare central marcat (la doze mari cu somnolen) ata%ie) deprimare respiratorie i circulatorie) halucinaii i stare confuziv3 ". ocazional: ameeli) cefalee) grea) vom) diaree3 $. rareori: hipotonie muscular cu diminuarea funcionalitii motorii i mers dificil3 -. la supradozare ? hipotonie marcat) care poate face dificil respiraia) urmat de pierderea cunotinei i com. De*iva,ii -e +en1o.alon5# 'lorzo%azona (parafle% i miolgina (clorzo%azon L paracetamol se caracterizeaz prin: - miorela%are cauzat de blocrile unor ci polisinaptice e%citatorii spinale i supraspinale. 4unt inhibate caracteristic refle%ele medulare polisinaptice) mai puin cele monosinaptice. 4unt indicai n: a combaterea spasmelor musculare reactive (care se datoresc refle%elor nociceptive spinale polisinaptice 3 b spasmele de natur reumatic (lombalgii) contractur refle% n artroz) artrite) periartrite 3 c spasmele musculare posttraumatice (lu%aii) fracturi) rupturi musculare 3 d poate uura recuperarea la bolnavii cu schele neurologice) reumatice sau traumatice. Cficacitatea este superioar la doze terapeutice mari i la asocierea cu analgezice i antiinflamatorii nesteroidiene. Printre reaciile adverse se pot constata ocazional ? grea) vom) diaree) somnolen) ameeli) agitaie) erupii cutanate alergice. Au fost semnalate cazuri de afectare hepatic. Preparatele din alte grupe se folosesc mai rar din cauza eficacitii relativ slabe) iar dup efecte asemntoare clorzo%azonei. Bizatidina reprezint un preparat comparativ ce se caracterizeaz prin inhibiia polisinaptic mai ales la nivelul mduvei atribuit blocrii aciunii aminoacizilor ca neurotransmitori la nivelul sinapsilor neuronilor intercalari.preparatul se indic pentru combaterea spasmelor musculare dureroase.3 n spondiloze3 dup intervenii chirurgicale pentru hernie pe disc sau osteoartita oldului (doze !2$ mg " ori<zi 3 stri spastice de origine neurologic (scleroz multipl) accidente cerebrovasculare) mielopatie cronic 2 doze mai mari de la . la !$ mg<zi .