Coxartroza reprezinta afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice foarte variate, dar cu acelasi rezultat

finat, deformarea articulara invalidanta. Este o afectiune relativ des intalnita, fiind si cea mai invalidanta dintre artroze, putand evolua spontan pana la infirmitati grave. Coxartroza primitiva (primara, esentiala sau indiopatica) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, incadrandu- se intr- un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulatia soldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si practic nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste ung iurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifica anatomia articulara, afecteaza circulatia capului femural sau creaza distrectii locale. !ceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cand sunt bilaterale nu au simetrie perfecta in aspectul radiologic, sau in simptomatologie clinica. a) "recventa coxartrozei este destul de mare si ea creste o data cu inaintarea in varsta #a$rence arata ca la subiectii intre %5 si &4 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la %'% din cazuri in vreme ce aceleasi leziuni radiologice le intalneste la ('% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. b) )asa, climatul, modul de viata nu par sa influenteze frecventa coxartrozei, totusi de exemplu, coxartroza apare rar in C ina. c) *ulte din cazurile cu leziuni radiologice de artroza raman clinic multe si +ellgren si #a$renc arata ca numai &5% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroza la sold prezentau semne clinice de suferinta. CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI a) examenul clinic- semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice- ex radiologie, probe laborator a) Examenul clinic- semne subiective si obiective ,ebutul bolii este insidios. ,urerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescanda.,urerea este de tip mecanic,este agravat- de mers,de spri.in prelungit, de oboseala si este calmat- de repaus.)ar unii bolnavi au

dureri nocturne./mpotenta functionala este de intensitate variabila,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scarilor,apoi ca o .ena ce-l 0mpiedica sa-si lege sireturile pantofilor, sa-si incruciseze picioarele,sc iop-tarea aparand in general dupa &-5 ani de evolutie. Semne obiective: 1olnavul se examineaza in mers, stand in picioare.#a mers putem observa sc iopatarea,bolnavul evitand sa se spri.ine pe membrul inferior afectat. Candin picioare se observa la bolnav o atitudine vicioas-,cu membrul inferior in usoara flexie si rotat extern.2n decubit la examinarea mobilitatii articulatiei coxofemurale,se remarc- o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin abduc3iei si rotatiei.2n decubit ventral observbam si limitarea extensiei coapsei.4emnele locale de inflama3ie lipsesc. b) Investigatii paraclinice- ex radiologic, probe laborator 4e efectueaza examenul de fata al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii si din alte incidente5. )adiografia standard arata de partea afectata6 -o pensare a interliniului articular -osteofitoz- pe zonele,marginale ale capului femural -osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii in zona de presiune maxim-osteoporoza sub forma de geode in capul femural 7i 0n cotil EVOLUTIE SI PRONOSTIC Evolutia este lenta, progresiva cu impotenta functionala ce se accentueaza in timp determinand invaliditatea dupa 8-%5 ani de evolutie. ,atorita intensificarii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare ipotrofie musculara, bolnavul resimtind necesitatea spri.inului in baston.,e cele mai multe ori coxartroza intitial unilaterala devine bilaterala prin suprasolicitare excesiva a coxofemuralei opuse . Diagnostic pozitiv -se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara)deoarece coxartroza secundara poate beneficia de tratament ortopedico-c irurg ical precoce. Diagnostic diferential . -de departe cel mai important diagnostic diferential este coxartroza coxita.9entru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei6 Criterii clinice -debut anterior varstei de 4' ani -debut brutal al durerii cu evolutie rapida -durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluentata de repaus -redoare matinala persistenta -antecedente de boala inflamatorie (9)) sau infectioasa (:1C)

Criterii biologice -;4< mare(ung i 4'grade)leucocitoza cu polimorfonculare -semne de sinovita inflamatorie Criterii radiografice -pensare a spatiului articular -remaniere osoasa rapida -fara osteofitoza !lte diagnostice diferentiale se face cu6 -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei)la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive. TRATAMENTUL PRIN MASAJ efecte fiziologice ale masa.ului descrierea anatomica a regiunii te nica masa.ului mobilizarea articulatiilor (+inetoterapie) gimnastica medicala

obilizarea articulatiilor !"inetoterapie) 9entru =inetoterapeut orientarea programului se face in functie de statul c imico- anatomo- functional al bolii. Se deosebesc trei stadii: - stadiul initial (4/) dureri in artrostatism si la mers prelungit, oboseala musculoarticulara locala, reducerea amplitedinilor maximale ale soldului. - stadiul evoluat (4E) dureri si in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau c iar activ. - stadiul final (4") dureri interne, limitare marcata a mobilitatii pana la anc iloza, atitudini vicioase inreductibile. !precierea functiei soldului se face pe baza testelor musculare si articulare ca si a celor globale. > cotatiei functionala complexa a fost alcatuita de *esle si !ubigne %?8'. ,esigur ca analiza stadiului clinico- functional o face medicul specialist recuperator si tot el alcatueste pe aceasta baza programul de recuperare medicala din care face parte ca element principal +inetoterapia. /n general acest program urmareste patru obiective principale6 - scaderea durerilor - cresterea stabilitatii soldului - cresterea gradului de coordonare si ec ilibru in mers Suprimarea durerii este realizata prin: - tratament medicamentos@ antialergic, antiinflamator, decontracturant

- termoterapie bazata pe efectul antialergic si decontracturant al caldurii, parafina, idroterapie - masoterapie blanda, decontracturanta - electroterapie preferentiala pentru undele scurte ce actioneaza profund pe musculatura dar se mai pot folosi curenti galvanici si curenti diadinamici - posturi Componentele programului "inetic sunt: #. Posturile - coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si in special, flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctia. 9osturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoase in stadiul evolutiv si devin in stadiul final caci nu mai pot fi eficiente. 9osturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaza %'A- B'A si se repeta de B- 4 ori pe zi, si pentru evitarea rotatiei externe cand se mentin 5'C- %A se repeta de mai multe ori pe zi. 9osturile fixe se utilizeaza pentru noapte, obligand membrul inferior sa ramana in pozitia anatermica si se realizeaza prin atele redizate din fasa gipsata sau materiale termoplastice. 2. Tonifierea us!ulaturii ,eosebit de importanta este tonifierea musculaturii deductoare a soldului care este repernabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul ec ilibrat fara- latero- flectari, ermolaterale ale trunc iului. "esierul mi.lociu si mic, tonsorul fasciei lata, reprezinta musculatura principala abductoare si laterostabilizatoare. #a coxartic, pe baza bilantului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea musc ilor rotdor (mai ales intern) extensori ai soldului si extensori ai genunc iului, apoi flexorii si rotdori ai soldului. ". Refa!erea o#ilitatii arti!ulare - desi realizarea stabilitatii soldului (prin tonifiere musculara) este mai important in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se negli.iaza nici mobilizarile articulare. /n stadiul initial incercam sa prevenim aparitia redarii articulare, iar in celelalte doua stadii urmarim recuperarea gradelor de miscare pierdute. ,in punct de vedere functional ne intereseaza mai des miscarea de flexieextensie apoi abductia si rotatia interna. )efacerea mobilitatii articulare trebue sa se faca fara durere si se realizeaza prin6 - mobilizarii pasive- in ipotonii musculare foarte mari cand nu mobilizeaza articulatia.

- mobilizari anto- pasive executate de bolnavi, mana sau membru inferior sanatos. - mobilizari activo- pasive D din suspendat in c inga cu tractiune la scripete. - mobilizari activo libere pe planseta talcata sau incaltat cu sosete cu a=otting- uri pentru flexie si abductie. En element deosebit de important pentru mobilizare articulara un coxatic este pedalarea pe bicicleta, pentru ca realizeaza evitarea incarcarii articulatiei soldului. Cu bicicleta termometrica sau simpla se realizeaza si cresterea fortei si rezistentei musculare. 9recizand ca este bine soldul, sa se lucreze numai cu descarcare de greutate, pe masa de =inetoterapie, prin scripetoterapie, sau si mai bine prin idroterapie in bazin cu apa calda. !vanta.ele idro=inetoterapiei consta in asocierea suplurii de greutate in apa, cu efectul decontracturant si antialgic al apei calde si cu realizarea unei bune tonifieri musculare. $. Refa!erea sta#ilitatii% - se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara. !ceste exercitii se adreseaza in deosebi si pelvitro- anteriorilor. &. Re!asti'area !ontrolului us!ular (ina i! )entru ers. - se face fie la nivel fiziologic (in 4/ si 4E) fie la nivel patologic dar cu o compensare cat mai buna in (4") evitand mersul sc iopatat. F. Cresterea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare (suplete, forta musculara, abdominala si paravertebrala) a genunc iului omolareral mobilitate, stabilitate activa, si a intregului membru inferior eterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunc i).

$e%nica ocupationala - in coxartroza se utilizeaza doar acele forme care se efectueaza eventual di decubit, bazate pe pedala., alunecari pe planseta cu rotile giroplane etc. ,intre sporturi6 ciclism, natatie, sc i, calarie.

TRATAMENT

%. &. B. 4.

tratament profilactic tratament igieno- dietetic tratament medicamentos tratament ortopedic- c irurgical

Coxartroza secundara este in primul rand p afectiune ortopedica D c irurgicala si doar in al doilea rand o afectiune reumatologica. Gici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articulara. *a.oritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secumdare, beneficiaza de tratament ortopedico- c irurgical care va incerca corectia anatomic locala, articulara a acestor stari preco=otice. ,intre starile preco=otice prezentam aici cateva care beneficiaza de tratament c irurgical6 Ineficienta de cotil: - ineficienta de cotil, cotilul fiind oblic, permitand capului femural sa alunece in sus rupand astfel arcul cervico- abductor si instaland sebluxatia de sold. !ceste vicii ar itecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operatii, considerate ca interventii precoce profilactice. &ecrozele asopatice - necrozele asopatice de cap femural, de asemenea inainte de a determina incongluenta articulara beneficiaza de c irurgie. !lteori (mai rar) cauzele locale care se constitue in stari precoxatice, sunt afectiuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce in scopul prevenirii coxartrozei. - artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii si repaus articular, nepermitandu- se incarcarea articulatiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemurala motiv pentru care se trateaza precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul c irurgical fiind indicat doar ca interventie paleativa. a) edicatia zisa 'patogenetica( sau 'de fond( a artrozei. 4ulful, casurile de iod sau vitamina 1- % au fost administrate in artroze pretinzandu- se a fi medicatie specifica artrozelor, cu efect in regenerare cartila.ului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit si a carei eficacitate este discutabila. b) *edicatia antialgica antiinflamatorie si decontracturanta. ,in categoria antialgicelor, medicamentul de baza este si ramane acidul acetilosalicilic (!spirina), medicament clasic caruia i se descopera cu timpul

noi si importante virtuti terapeutice. !sadar, medicamentul cu valente multiple, aspirina, pe langa efectul anti alergic si usor antiinflamator, este util in profilaxie si in tratamentul artrozei propriu- zisa. !dministrarea se face in doze de &- B grame pe zi mai adesea de % gram pe zi, in functie de toleranta, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburari auditive, emoragice etc. ,at fiind dificila toleranta, in primul rand digestiva, la doze mari si prelungite, se prescriu astazi preparate tamponate, dra.euri glutimizate, efervescente H mult mai bine tolerate. ,intre preparatele puse la dispozitie de industria noastra farmaceutica mentionam6 %. !lgocalmin- fiole sau dra.euri (Govalgin) &. !lindor- dra.euri (!ntadol, /rgopIrin, ) eopin) !ntialgic si cu actiune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul. B. !minofemazone (9Iramidon)- comprimat. 4. 9aracetamol- comprimate, are o actiune antialergica si antipiretica evidenta fara actiune antiinflamatorie, dar mai bine tolerata in dozele uzuale de B- 4 comprimate pe zi, pe o durata de circa %' zile. 5. /ndometacin- capsule cu doze mici de %5'- &'' miligrame (F- ( capsule) F. 9iroxicam ("eldene) dra.euri a &' miligrame se administreaza in doza de intretinere de % dra.eu pe zi. TRATAMENTUL *ALNEOLOGIC :erapia prin factori naturali (bai termale, namoluri etc.) isi are locul ei in tratamentul coxartrozei, atat prin virtutile terapeutice pe care le au factorii ca atare, cat mai ales prin =ineziterapia ce se aplica concomitent in centrele si statiunile respective. Cura balneara, in medie de B saptamani, intr- o astfel de statiune, reprezinta un repaus fizic si psi ic solitar. /mpreuna cu regulile elementare de igiena si recuperare functionala, pe care bolnavul le invata, balneoterapie constitue un mare avanta. in arsenalul terapeutic al coxartrozei. !pele minerale radioactive, sulfuroase sau clorurosodice de preferinta termale, sunt indicate in cure externe. !stfel bolnavii cu coxartroza beneficiaza de te nicile uzuale de idroterapie cum sunt baile generale, in cada sau mai bine in piscina incalzita, completate cu dus subacval si dusmasa.. !plicatiile de namol sunt si ele recomandate in aplicatii locale sau bai cu namol. Jimnastica medicala, idroc ineziterapia si masa.ul pre- si postbalneatie se asociaza si completeaza te nicile mentionate mai sus. *odul de actiune al factorilor naturali nu este inca asa de bine precizat. 4e admite in principiu ca apele si namolul de termale, precum si cele radioactive au un efect antalgic si

decontracturant, iar baia ca atare, dusul si idroc ineziterapia ar avea un efect sedativ si spasmolitic general. 4e considera de asemenea ca sulful ar avea un efect trofic (discutabil) asupra cartila.ului articular, tot asa cum apele clorosodice ar avea asupra aparatului musculoligamentar. 4- ar putea conc ide ca tratamentul balnear in statiune, pe langa efectul amtalgic si sedativ pe care- l are asupra artrozelor in general, permite bolnavului sa invete reguli de igiena fizica si recuperare functionala a coxartrozei, pe care apoi trebue sa le cultive singur. Corespunzator acestor cerinte, la noi in tara statiunile recomandate sunt6 <erculane, "elix,Eforie Gord, *angalia, Jovora, !mara, 9ucioasa, >lanesti etc. /n general dupa o astfel de cura, bolnavii se simt mai bine, ameliorare subiectiva care se remarca in peste 8'% din cazuri si ca atare ia poate fi considerata foarte utila. ,e altfel mai o recomandam o data sau de doua ori pe an, atat preoperator cat si post operator cu virtuti de recuperare si intretinere in timp a rezultatelor obtinute prin interventia c irurgicala.

TRATAMENT PRIN ELECTROTERAPIE En ad.uvant pretios in tratamentul complex al coxartrozei este terapia prin agenti fizici. Eletroterapia in acest context are uneori efecte salutare, desi rezultatele in general sunt partiale si tranzitorii. )azele ultrascurte (inalta frecventa) au dupa ;ignon, eficacitate datorita iperemiei dezvoltate in tesuturile mai rotunde si consecutiv, actiunii antalgice. )ezultatele sunt insa pasagere, aceste radiatii ca si altele de altfel, neinfluentand evolutia propriu-zisa a coxartozei. 4e recomanda %& sedinte a cate &' de minute, in ritm de&-B saptamani, prin poliplantati, unul anterior altul posterior fata de soldul bolnav si reglat astfel incat bolnavul sa simta o senzatie de caldura. 9rezentam in continuare o reteta de pomada, cu care se ung tegumentele inaintea aplicatiei ultrasunetelor6 )p. - <idrocortizon %' gr Colesterol B5 gr !Kva %' gr #anolina (' gr ;aselina (F5 g ,.4. 6 extern

/onizarile cu calciu in aplicatiile transversale, electrodul pozitiv fiind imbinat cu clorura de calciu % % cel negativ cu iodura de calciu %%. ,e asemenea rezultate bune s-au obtinut si intrebuintind curentii interferentiali, curentii de medie frecventa de ultra inalta frecventa. /n concluzie, mi.loacele electroterapice prin actiunea antialgica si uneori decontracturanta, pot constitui uneori factori ad.uvanti. ,upa aplicarea lor nu se observa nici o modificare favorabila a tabloului morfologic si radiologic, iar din punct de vedere functional nu se obtine nici o ameliorare a mobilitatii articulare. ,e aici si limitele acestei terapii.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE +UNCTIONALA,*.+.T. )ecuperarea functionala sau reeducarea in coxartroza urmareste sa recastige, pe cat posibil mobilitatea articulara si sa o intretina in timp, astfel incat sa amelioreze sustentatia si locomotia. )biectivele recuperatorii sunt : a) #upta contra redarii articulare- consecinta uzurii cartila.ului si a incongruentei articulare. +ineziterapia tenteaza prin te nicile intrebuintate, sa stimuleze nutritia cartila.ului articular, mai mult sa favorizeze cicatrizarea si regenerarea celui uzat sau cel putin sa intirzie evolutia procesului distructiv artrozic. b) #upta contra disarmoniei musculare- pentru restabilirea ec ilibruliu functional al grupei musculare perioarticulare antagoniste. c) #upta impotriva atitudinilor vicioase, instalate drept consecinta a contracturii antalgice a unor grupe musculare, cit si a incongruentei articulare. d) )ecuperarea mobilitatii articulare se obtine prin miscari, la inceputpasive, apoi activo-pasive usoare, blande asistate apoi contrariate de catre =ineziterapeut, prin scripetoterapie sau pedalare pe bicicleta cu sa reglabila@ sedintele de asuclizare vor fi intrerupte de masa. decontracturant. )ecuperarea mobilitatii articulare coxofemurale va fi completa printr-o munca de asuprizare a ra isului, in special a sarnierei lombosacrate de care depinde in mare masura statica si locomotia. e) )ecuperarea musculara componenta esentiala a recuperarii- actioneaza impotriva amiotrofiei, cauza dezec ilibrului dinamic muscular si a instabilitatii articulare in statica si locomotie. /n coxartroza, in primul rand se urmareste retonifierea fesierului mi.lociu, din grupul abductor al coapsei. !casta se face prin contractura antagonistilor extensiei, a proasiliacului, a croitorului, a tensorului, fasciei lata, a fasciculelor

anterioare ale micului fesier si a Kuadri-cepsului a carei amiotrofie antreneaza o tulburare statico-dinamica a genunc iului. /n sc imb alti musc i nu trebuie solicitati intrucat ei sunt predominanti prin contractura precum abductorii, rotatori externi si rotatori scurti. Exercitiile de recuperare musculara trebuie facute progresiv, cu deosebita gri.a, pentru a evita contracturile reflexe de aparare, tinand tot deuna seama ca retonifierea sa se faca armonios, simetric si ec ilibrat. Ele nu se vor limita, dupa cum am mai spus, la articulatia coxofemurala, si vor cuprinde grupele musculare ale trunc iului. 9entru ec ilibrarea acestuia, cat si cu caracter general se face reducerea musculara globala. :e nica propriu- zisa de refacere a masei musculare cuprinde exercitii, contractii izometrice si voluntare, contra rezistentei manuale prudente si dozate. Ea va fi efectuata de un cadru cu experienta, in baza unui program analitic de recuperare, intrerupt de masa.e decontracturante, eventual in bazin, unde se suprima incarcarea ponderala. )ecuperarea functionala, in aceste cazuri extinsa, are eficienta limitata, avand mai mult valoare preventiva decat curativa. :otusi acele atitudini vicioase, consecinta mai ales a contracturii sunt susceptibile de corectie. )ecuperarea, care incepe din prima si post operatorie, urmareste prevenirea complicatiilor pulmonare si tromboembolitice. /n acest ses se recomanda bolnavului exercitii active, de respiratie si de expiratie contra rezistenta care dureaza in medie 5 zile. Concomitent se indica bolnavului sa faca miscari activo-pasive ale degetelor si gleznei de la piciorul operat, contractii izometrice ale cvadricepsului. 9erioada recuperarii active, a mobilitatii fara spri.in, incepe dupa 4-5 saptamani de la operatie cand progresiv se institue o recuperare ampla musculara si a mobilitatii articulare. 4pri.inul este interzis. !ceasta perioada debuteaza printr- o prima etapa de &-B saptamani, cand bolnavul este mutat intr- un pat cu cadru de recuperare, dotat cu scripeti pentru a asista la inceput miscarile active. ,eci se incepe cu6 - miscari activo-pasive, flexie-extensie a genunc iului indirect si numai partial la sold, deoarece ele se fac la planul patului. - )etonifierea activa a cvadricepsului, prin extensie activa a genunc iului. ,upa flexarea genunc iului cu a.utorul amacului din aceasta pozitie, se extinde activ gamba. - 4e plaseaza amacul la nivelul gleznei si se flecteaza din sold, membrul pelvin la &' grade, apoi se relaxeaza coada amacului si se tenteaza de a mentine membrul pelvin in pozitia astfel obtinuta. !ceasta perioada inc eiata cu bine se permite ridicarea la marginea patului. ,upa inca %'-%4 zile bolnavul este apt de a se deplasa la fotoliu, apoi sa mearga propriu-zis fara incarcare, la inceput pe cadru, apoi in car.e. ,in

acest moment se intensifica, recuperarea, atat in ceia ce priveste musculatura, cat si mobilitatea articulara, printr-un travaliu dinamic. #a pat in decubit dorsal se fac exercitii pentru6 !) :>G/"/E)E! "#EL>)/#>) - flexii alternative ale coapsei pe bazin si ale gambei pe coapsa, iar mai tarziu pot fi recomandate flexii simultane. - "lexia pe bazin a membrului pelvin operat, cu genunc iul in extensie, membrul centrolateral fiind cu genunc iul in semiflexie ca picior de spri.in, se va urmarii ca rotula sa fie la zenit sau activ, sa se tinda catre aceasta. 1) :>G/"/E)E! )>:!:>)/#>) /G:E)G/ - rotatia interna a membrului pelvin operat, la inceput miscarea activa simpla apoi controlata de asistent. *a pat in decubit lateral pe partea stanga se fac exercitii pentru: a) :>G/"/E)E! "E4/E)E#E/ */M#>C/E - membrul sanatos in semiflexie, fixand bazinul la nivelul patului, co'apsa operata in usoara extensie evitand lordoza din aceasta pozitie se comanda abductia membrului operat, care se face impotriva gravitatiei. b) :>G/"/E)E! "E4/E)E#E/ *!)E - ambele membre inferioare cu semiflexia gambei pe coapse, aceasta din urma in usoara extensie, piciorul la ?' grade pe gamba, asistentul aplica o rezistenta pe planta piciorului, ceea ce are ca efect intensificarea extensiei. )ecuperarea mersului )eeducarea mersului are mai multe faze si anume6 - faza statica- culcat, fara spri.in, cu spri.in partial, cu spri.in total unipodal si bipodal - faza dinamica- ce constitue recuperarea propriu-zisa a mersului pe teren plan, inclinat, urcarea si coboratul scarilor. /n toate exercitiile se adauga pe parcurs, rezistenta manuala la ramforsare. 9resupune reeducarea propriu-zisa a mersului, cand asistentul va controla si cori.a analitic fazele acestuia. 4e incepe cu mersul in spri.in unipodal pe partea sanatoasa si doua car.e, apoi, la indicatia medicului, spri.in bipodal, cu doua car.e. /n principiu, de la permisiunea reluarii incarcarii pe partea operata, in circa B-4 saptamani se a.unge la baston, care poate fi mentinut un timp variabil in functie de particularitatile cazului. Elementul de baza este recuperarea prin exercitii active6 contractii izometrice la inceput, apoi exercitii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate si in final contrarezistenta.

#a acest moment in medie la &-B saptamani, bolnavul se externeaza si continua ambulatoriu recuperarea prin idroc ineziterapie la piscina si gimnastica medicala pe uscat. 4e indica in continuare de doua ori pe an o cura balneara de intretinere, de preferinta intr-o statiune cu profil de specialitate cum sunt la noi in tara6 E">)/E, *!GJ!#/!, "E#/L, <E)CE#!GE, >#!GE4:/. /n cazul artrodezei se impune cate o cura balneara de intretinere la circa F( luni la inceput apoi anual.