Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.

2011

ENDOCARDITA MICOTIC PREZENTARE DE CAZ

DE

VALV

MITRAL.

IOAN ILEA1, KLARA BRNZANIUC2, BRNDUA ILEA3, HORAIU SUCIU4, MIHAELA OPRI1, FLORIN GOMOTRCEANU4, MIHAELA ISPAS1, CRISTINA MARIA TTAR5, DAN DOBREANU1

1. Facultatea de Medicin, UMF Trgu Mure, Centrul de Boli Cardiovasculare, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure, Romnia 2. Disciplina Anatomie i Embriologie, Facultatea de Medicin, UMF Trgu Mure, Romnia 3. Facultatea de Medicin, UMF Trgu Mure, Spitalul Clinic Judeean Trgu Mure 4. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure, Romnia 5. Facultatea de Medicin, UMF Trgu Mure, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure, Romnia

Rezumat Introducere: Endocardita micotic reprezint o boal inflamatorie, proliferativ a endocardului care afecteaz predominant aparatul valvular. Etiologia fungic este destul de neateptat i mai puin frecvent atunci cnd endocardita apare pe valve native dar are cel mai sumbru prognostic. Prezentare de caz: Raportm un caz de endocardit micotic a valvei mitrale native la un pacient aparent fr factori de risc. Investigaiile paraclinice au evideniat hemoculturi pozitive pentru Candida albicans, iar examinrile ecocardiografice transtoracic/transesofagian au obiectivizat o formaiune mobil localizat la nivelul valvulei mitrale posterioare. Pacientul a beneficiat de tratament antifungic conform antifungigramei, iar evoluia a fost lent favorabil. Dup stabilizarea hemodinamic s-a intervenit chirurgical, pacientul beneficiind de nlocuire valvular mitral cu protez mecanic valvular tip St. Jude bileaflet 29. Examenul histopatologic din piesa de exerez a confirmat diagnosticul etiologic. Discuii: Endocardita fungic reprezint o entitate patologic asociat cu o mortalitate ridicat, aceti ageni patogeni fiind implicai n mai puin de 10% din cazurile de endocardit infecioas. Speciile de Candida sunt identificate n majoritatea cazurilor; la pacienii cu intervenii chirurgicale valvulare n antecedente pot fi evideniai i ali ageni oportuniti. Concluzii: cnd n etiologia unei endocardite se suspecteaz implicarea micotic considerm necesar introducerea rapid a terapiei antifungice, respectiv nlocuirea n timp util a valvei afectate i esutului adiacent cu o protez mecanic valvular. Cuvinte cheie: endocardita candidozic, diagnostic, tratament.

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

19

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

Mitral valve mycotic endocarditis. Case presentation Abstract Background: Candidal endocarditis is an inflammatory and proliferative disease of the endocardium that mainly affects valvular structures. Fungal aetiology is uncommon and appears less frequently when vegetation appears on native valves. Case report: We present a case of native mitral valve fungal endocarditis in a patient with no apparent risk factors with a history of infectious syndrome. Laboratory findings revealed blood cultures positive for Candida albicans and transthoracic/transesophageal echocardiography revealed an mobile structure over posterior mitral leaflet. During adequate antifungal therapy, case evolution was slowly favourable; when haemodynamic status was stable the patient underwent mitral valve replacement with a 29 bileaflet St. Jude prosthesis. Pathologic exam confirmed etiology. Discussions: Fungal endocarditis is a serious disease associated with a high mortality. Fungi are responsible for less than 10% of cases of infective endocarditis. Although the majority of these are caused by Candida species, infections with opportunistic mold are seen in patients with previous valve operations. Additional experience is needed to optimize antifungal selection, particularly as relates to combination antifungal therapy and the role of newer azoles, such as posaconazole; the echinocandins, such as caspofungin; or the allylamine terbinafine in synergy. Conclusions: whenever the diagnosis is suspected, antifungal therapy must be started and appropriate surgery (prosthetic valve replacement) should be considered. Keywords: candidal endocarditis, diagnosis, treatment. Endocardita micotic reprezint o afeciune sever, care n mod clasic a fost asociat cu o mortalitate i recuren extrem de ridicat, putnd fi implicate att valvele native, ct i cele protetice. Cei mai frecveni ageni fungici implicai n infeciile cardiace, att la aduli ct i la copii sunt speciile de Candida. Combinnd terapia medical cu intervenia chirurgical, ratele de supravieuire au fost n mod obinuit sub 50%. Cea mai lung rat de supravieuire este de 67% [1,2]. Incidena ridicat a endocarditei candidozice a fost raportat n asociere cu: chirurgia pe cord deschis, care reprezint unul din cei mai frecveni factori de risc n endocardita fungic, cu o inciden de 0,23-1% din toate procedurile cardiace. Candida spp. este implicat n mai mult de jumtate din aceste cazuri [12,13]. endocardita fungic a valvelor artificiale a fost comunicat n procente care variaz, 9,6-4,3%. Att debutul precoce (pn la 60 de zile dup implantarea protezei), ct i debutul tardiv au fost descrise. Muehrcke i colab. raporteaz o inciden de 7% a endocarditei fungice ntr-un studiu care a cuprins 184 pacieni cu endocardit; 75% din totalul cazurilor avnd etiologie cu Candida spp. [12] Gilbert i colab. au analizat 34 cazuri de endocardite pe valve prostetice, tratate cu succes, evideniind Candida spp. n 88% din totalul cazurilor [6]. Aceast inciden ridicat este posibil legat de prognosticul mai bun al endocarditei produse de Candida comparativ cu cea produs de ali fungi. utilizatorii de droguri intravenoase reprezint categoria cu cea mai ridicat inciden a endocarditei fungice, Candida spp. fiind ntlnit n 50-60% din cazuri [4]. nou nscuii pot dezvolta endocardit n cadrul candidozei diseminate neonatale. Mayayo i colab. au prezentat 17 cazuri de endocardit fungic la prematuri care au fost publicate, evideniind faptul c toate infeciile au fost induse de Candida spp. [10] Factorii de risc Factorii predispozani ai endocarditei micotice includ: chirurgia cardiac, valvele artificiale, utilizatorii de droguri intravenoase (n special

20

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

heroina), nou nscuii, imunosupresia iatrogen (chimioterapia), terapia intravenoas prelungit i/sau antibioticoterapia, afectri prevalvulare preexistente, purttorii de dispozitive intracardiace, catetere intravenoase utilizate timp ndelungat. De cele mai multe ori sunt prezeni 2 sau mai muli dintre aceti factori de risc. Unele aspecte epidemiologice mai rare au fost descrise n inducerea unei endocardite fungice cum ar fi: implantarea unei valve cardiace contaminate n timpul procesului de fabricare a valvei, posibila contaminare n timpul interveniei chirurgicale, de la mnui. [3,9,13] Agenii fungici cei mai implicai n endocardita infecioas sunt: Candida albicans responsabil pentru majoritatea cazurilor de endocardit, inclusiv la copii. Candida parapsilosis mai frecvent ntlnit la utilizatorii de droguri intravenoase. Candida guillermondi, Candida krusei, specii neobinuite non-albicans sunt prezente mai des la utilizatorii de droguri iv i la persoanele imunodeprimate [4,16,17]. Torulopsis glabrata, Aspergillus Manifestri clinice Semnele clasice ale endocarditei bacteriene sunt descrise i n cazurile de endocardit cu Candida. n ordinea frecvenei acestea sunt: febra, sufluri cardiace care se modific, splenomegalia, embolii periferice i semnele clinice legate de acestea, insuficiena cardiac congestiv, corioretinita (n special la utilizatori de droguri iv), leziuni cutanate (peteii, papule, pustule, leziuni ulcerative sau noduli). Clasic sunt asociate cu endocardita candidozic: emboliile n vasele mari ale creierului, rinichiului, membrelor i organelor mezenterice [3,7,8]. Valvele cele mai frecvent afectate sunt valva aortic i mitral. Criteriile de prognostic nefavorabil includ fungemia persistent n ciuda terapiei antifungice, emboliile periferice i/sau insuficiena cardiac n momentul diagnosticului. Strategii diagnostice specifice Alturi de anomaliile nespecifice hematologice i biochimice asociate clasic cu endocardita infecioas (anemia, leucocitoza, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor, examene de urin patologice) urmtoarele teste sunt importante n diagnosticul endocarditei cu Candida:

hemoculturile. Sensibilitatea hemoculturilor n detectarea candidozei invazive este n general sczut, cu toate acestea localizarea intravascular a infeciei modific aceast regul. Comparativ cu ali ageni fungici capabili s produc o endocardit, speciile de Candida sunt cel mai frecvent izolate. n cteva studii retrospective s-au raportat incidene ntre 83-95% de hemoculturi pozitive cu Candida spp. ecocardiografia bidimensional a crescut semnificativ posibilitatea de a detecta vegetaiile valvulare. Ecocardiografia transesofagian este o metod mult mai sensibil n special n cazurile de endocardite pe valve protetice. Aceasta are o sensibilitate de 100% comparativ cu cea transtoracic (60%), n identificarea vegetaiilor, complicaiilor distructive i a abceselor. Serologia pentru Candida are doar un rol limitat n diagnosticul formelor invazive de candidoz n general i n particular de endocardit cu Candida. Examenul histopatologic identificarea microorganismului ntr-o vegetaie sau abces. [3,5,15] Tratament Endocardita cu Candida prezint o rat crescut de mortalitate. Tratamentul medical singur eueaz de obicei. Recomandarea major este nlocuirea chirurgical a valvei infectate, asociat cu tratamente antifungice prelungite. Pacienii nechirurgicali beneficiaz de terapie oral supresiv prelungit, dar aceast abordare trebuie utilizat doar n cazurile extreme, care sunt considerate netratabile. Chirurgia. Tentativele de a trata endocarditele candidozice doar cu ageni antifungici au fost invariabil nereuite. Cele mai bune rate de supravieuire raportate sunt mai mult de 50% la 5 ani, acestea obinndu-se prin combinarea de regimuri antifungice agresive preoperator cu ndeprtarea radical a esutului infectat i nlocuirea valvular ulterior, ideal utiliznd valve biologice. Au fost raportate rezultate satisfctoare, abordri mai puin agresive, doar cu excizia vegetaiei fungice. [12,13,17] Terapia etiologic. Puini autori au raportat succese terapeutice n tratamentul endocarditei fungice fr o abordare chirurgical. Evoluia cronic a candidozei determin ca eradicarea acestei infecii s fie dificil, fiind necesar n general o terapie antifungic de

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

21

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

lung durat, momentan controversat. Totui cea mai acceptat strategie terapeutic n endocardita cu Candida albicans este urmtoarea: Amfotericina B singur sau n combinaie cu 5Flucytozina este considerat standardul de aur n faza iniial a tratamentului. Aceasta prezint dou dezavantaje n tratamentul endocarditei candidozice, legate de slaba penetrare la nivelul vegetaiei, respectiv de limitarea terapiei datorit profilului toxic. Dozele zilnice sunt de 0,5-1mg/kg corp/zi iv pentru o perioad de 6 sptmni. Acest tratament trebuie s fie urmat de un azol (Fluconazol), pe o perioad ndelungat pn la 6 luni i dup intervenia chirurgical. [6,11,14] Combinaii lipidice ale Amfotericinei B. Nu exist date certe despre utilizarea preparatelor lipidice de Amfotericin B n terapia endocarditei cu Candida. Au fost descrise cteva cazuri tratate cu succes utiliznd aceast combinaie (dou cu complex lipozomal de Amfotericin B (ABLC) i dou cu AMF-liposomal-Ambisome). [1,6] 5-Flucytozina. Datorit dificultilor menionate mai sus n eradicarea endocarditei cu Candida, o alternativ atractiv o reprezint sinergismul dintre Amfotericina B i 5-Flucytozina, rolul acesteia din urm n terapia endocarditei candidozice nefiind clar definit. Azolii. Experiena cu Ketoconazol este limitat i farmacologia acestuia nu l recomand; de asemenea nu exist date utile despre potenialul efect al Intraconazolului. Exist cteva raportri de cazuri care demonstreaz utilitatea Fluconazolului (200400mg/zi iniial iv, ulterior per os) ca terapie pe termen lung dup regimuri variate cu Amfotericin B. Fluconazolul a fost utilizat i ca monoterapie n cteva cazuri, singur sau dup tratament cu Amfotericin B cnd s-au evideniat rezultate bune. [4,6,8] Prezentare de caz Prezentm cazul unui pacient n vrst de 63 ani, de sex masculin, pensionar, din mediu urban, afirmativ fr antecedente cardiovasculare acute/cronice sau alt patologie. Se interneaz (mai 2010) pentru urmtoarele acuze: febr (cu 18 zile anterior internrii), fatigabilitate, dispnee de efort, durere toracic atipic cu agravare progresiv n zilele premergtoare internrii, polakiurie, disurie. De menionat faptul c

pacientul a urmat la domiciliu un tratament antibiotic recomandat de medicul de familie cu Ciprofloxacin, pe o perioad de 14 zile pentru suspiciunea unei infecii neconfirmate de tract urinar. Obiectiv la internare: pacient normostenic, poziie forat, palid, suferind, cu tegumente curate, calde, transpirate, t = 38,2C, sclere subicterice, limb sabural, depozite albicioase aderente, faringe difuz hiperemic. Pulmonar prezenta dispnee moderat, ortopnee, tuse seac, raluri de staz bazal bilateral. La examenul obiectiv cardiovascular: tahicardie (AV = 90/min), zgomot I diminuat la focarul mitral, suflu holosistolic de regurgitare gr. III/6 cu iradiere axilar stng, suflu diastolic mitral, TA = 145/95 mmHg iar la palparea abdomenului hepatosplenomegalie moderat. Investigaii paraclinice la internare evideniau urmtoarele: VSH: 84 mm/1h, L: 19.000/mm3, Hgb: 9g%, frotiu periferic: S: 80% , Ly:15%, Mo:2%, PCR: 600mg/dl, fibrino-gen: 640 mg/l, creatinin: 0,72mg%, uree: 60mg%, ALAT: 52U/L, ASAT: 48 U/L, FA: 280 U/L, BiT: 1,4mg%. S-au recoltat 4 hemoculturi pe medii aerobe, anaerobe i pentru fungi. Electrocardiograma a evideniat ritm sinusal, tahicardie sinusal (AV:90 bpm), AQRS intermediar, fr modificri n repaus; radiografia pulmonar relev o siluet cardiac fr modifi-cri, staz hilar i bazal. Ecocardiografia transtoracic i transesofagian au evideniat o mas hiperecogen, voluminoas, mobil, localizat la nivelul valvulei mitrale posterioare, cu dimensiuni de circa 15x10mm. Examinarea ecografic a abdomenului a relevant: lob stng hepatic:16 cm, lob drept hepatic:15 cm, hiperecogen, splin cu diametru longitudinal de 13 cm, fr alte modificri.

22

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

Fig. 1 Vegetaie valv mitral posterioar (sistol)

Fig. 2 Vegetaie valv mitral posterioar (diastol) Pacientul se interneaz cu urmtorul diagnostic: endocardit infecioas de valv mitral de etiologie neprecizat, insuficien mitral valvular secundar, insuficien ventri-cular stng NYHA III, candidoz oral, pneumonie interstiial, hepatopatie cronic de etiologie neprecizat. Se instituie tratament antibacterian cu: Penicilina G: 3x4MU/zi i.v. (7 zile), Vancomicin: 2x1g/zi i.v. (7 zile), Diclofenac: 2x100mg/zi PO, Ketoconazol: 150mg/zi p.o. (5 zile), antitermice, simptomatice cu evoluie staionar, cu persistena febrei 38C n primele 5 zile de la internare. Hemocultura (sistem VITEK) s-a pozitivat pentru Candida albicans n a 5-a zi de la internare. Antifungigrama: tulpin sensibil la Amfotericin B, Ketoconazol, Caspofungin. Conform antifungigramei se instituie tratament cu

Amfotericin B 1mg/kg/zi iv, 16 zile (din ziua a 6-a de internare), Ceftriaxon 2x2g i.v./zi 16 zile (din ziua a 6-a de internare) constatndu-se remiterea sindromului infecios la 6 zile dup iniierea terapiei antifungice etiologice. Pacientul a beneficiat de reevaluare clinic zilnic, monitorizare ecocardiografic i biologic la 7, 10, 14 zile, dar dezvolt o insuficien mitral sever (pacientul fiind stabil clinic i hemodinamic) motiv pentru care se decide intervenia chirurgical n a 18a zi de la internare de ctre un consiliu format din cardiolog, infecionist, chirurg cardiovascular datorit afectrii valvulare severe i a pericolului embolic major. Intraoperator se constat: o valv mitral posterioar (VMP) distrus aproape n totalitate, mas pediculat, friabil cu dimensiuni de 16x9mm, valva mitral anterioar (VMA) prezint o structur mixomatoas, afectat parial, cordaje rupte. Se opteaz pentru protezare valvular mecanic cu protez St. Jude Bileaflet 29. Examenul histopatologic efectuat din piesa de exerez confirm endocardita infecioas cu Candida albicans, cu afectare de cordaje tendinoase, ns fr implicarea VMA. Postoperator pacientul a evoluat favorabil, s-a continuat tratamentul cu Ceftriaxon 2x2 g/zi i.v. 5 zile, Amfotericin B 1mg/kg/zi i.v. 10 zile, ulterior Ketoconazol 2x200 mg/zi i.v. 14 zile, urmat de 200 mg/zi p.o. 30 de zile zilnic, continuat cu regim 3/7 nc 60 de zile, anticoagulare eficient cu Acenocumarol ( INR: 2,9-3,2), antiagregare plachetar Aspenter 150 mg/zi. Pacientul s-a externat la 62 de zile de la internare cu stare general bun, afebril, fr acuze subiective cu urmtoarele recomandri: control clinic iniial peste o lun, ulterior la 3, 6 luni, control INR iniial, ecocardiografic la 1, 3, 6 luni care evideniaz protez normofuncional, fr lichid n pericard.

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

23

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

Fig. 3 Control TTE la 1 lun de la externare, protez St. Jude 29 cu funcionalitate normal

endocarditelor micotice a crescut n ultimele decenii. Candida albicans i Aspergillus spp. sunt cei mai frecveni ageni patogeni izolai. Endocardita produs de Candida albicans are o inciden sczut, dar cu o evoluie deosebit de sever i un prognostic rezervat. Endocardita fungic n mod tipic genereaz vegetaii voluminoase care pot produce frecvent embolii periferice (33-83%). n ciuda progreselor terapeutice medicale, tratamentul chirurgical este cel mai recomandat datorit faptului c terapia antifungic n endocardita produs de speciile de Candida sau de ali fungi este de obicei insuficient. Momentul optim interveniei chirurgicale este n general naintea deteriorrii hemodinamice severe sau a expansiunii infeciei la esutul perivalvular. Nu exist dovezi categorice care s demonstreze c recurgerea la chirurgia de urgen la pacienii cu infecie progresiv sau deteriorare hemodinamic mbuntete rezultatele. Concluzii: cnd n etiologia unei endocardite se suspecteaz implicarea micotic considerm necesar introducerea rapid a terapiei antifungice, respectiv nlocuirea n timp util a valvei afectate i esutului adiacent cu o protez mecanic valvular. La cazul prezentat, valva mitral a fost cea afectat iar intervenia chirurgical de urgen a fost necesar din cauza progresiei insuficienei cardiace. Aceast lucrare este efectuat n cadrul Programului Operaional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanat din Fondul Social European i Guvernul Romniei prin contractul nr. POSDRU/89/1.5/S/64109. Conflicte de interes: autorii declar c nu au conflicte de interes sau finanri pentru aceast lucrare.

Fig. 4 Control TEE la 1 lun de la externare, protez St. Jude 29 normofuncional, gradient maxim 8 mmHg (normal pentru tipul de protez) Discuii Bacteriile sunt n general implicate n etiologia endocarditei infecioase; totui incidena

Bibliografie 1. Aspesberro F, M Beghetti, I Oberhansli, B Friedly Fungal endocarditis in critically ill children. Eur J Pediat, 1999; 158:275-280; 2. Cabell CH, Jollis JG, Peterson GE et al Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162: 90-94;

24

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

Al XII-lea Congres al Societii Romne de Anatomie, Cluj-Napoca 9-11.06.2011

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14. 15.

Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW - The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine Blackwell publishing, 2006; 22: 671-683; Darwazah A, G Berg, B Faris Candida parapsilosis: an unusual organism causing prostethic heart valve infective endocarditis; J Infect; 1999; 38:130-131; Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T Feigenbaums Echocardiography, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005; 13: 375398 Gilbert HM, ED Peters, SJ Lang, BJ Hartman Successful treatment of fungal prosthetic valve endocarditis: Case report and review. Clin Infect Dis 1996; 22:348-354; Hoen B, Alla F, Selton-Suty C et al - For the Association pour lEtude et la Prevention de lEndocardite Infectieuse Study Group. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1-year survey in France. JAMA 2002; 288: 75-81 Horstkotte D, Follath F, Gutschik E et al - Task Force Members on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-276; Li JS, Sexton DJ, Mick N et al - Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638; Mayayo E, J Moralejo, J Camps, J Guarro Fungal endocarditis in premature infants: case report and review. Clin Infect Dis; 1996; 22:366-368; Melgar GR, RM Nasser, SM Gordon, BW Lytle, TF Keys, DL Longworth Fungal prosthetic valve endocarditis in 16 patients. An 11-year experience in tertiary care hospital. Medicine (Baltimore); 1997; 76:94-103; Muehrcke DD Fungal prosthetic valve endocarditis. Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery; 1995; 7:20-24; Renzulli A, Carozza A, Romano G et al Recurrent infective endocarditis: a multivariate analysis of 21-years of experience. Ann Thorac Surg 2001; 72: 39-43; Rex JH, TJ Walsh, JD Sobel, SG Filler, et. al Practice guidelines for the treatment of candidiasis; Clin Infect Dis; 2000; 30:662-678; Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB et al Ecocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: prediction of risk for

complications. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1191-1199 16. Vivas C - Endocarditis caused by Aspergillus niger: case report. Clin Infect Dis 1998; 27: 1322-1323; 17. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E Braunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Edition, Elsevier Saunders 2005:

Clujul Medical 2011; 84, Supl. 2 - Vol.1

25