7

AFEcTtuNl ALE sArucelul

ANEMIILE

Definitie: Anemia este starea patologicd caracterizati prin diminuarea semnificativl a concentraliei hemoglobinei, hematocritului gi a numirului de de hematii, in raport cu valorile normale, corespunzitoare vdrstei. Clasificarea anemiilor: se face dupi mai multe criterii 1. Clasificare clinici: a) ugoard (Hb = 9-109%)- asimptomatici sau cu simptome la eforturi mari: fatigabilitate, dispnee, palpita[ii; b) medie (Hb = 7-9ga/o) c) severd (Hb sub 7S%) - simptomele apar gi ?n repaus sau Ia eforturi minime: cefalee palpitatii, somnolenti, vertij, tendinti la lipotimie.

2.

Clasificare morfologici - in func[ie de valoarea indicilor eritrocitari: VEM -volumul eritrocitar mediu: a) normocitard; b) microcitarS; c) macrocitari. HEM (Hb eritrocitari medie), CHEM (concentratia de Hb eritrocitard medie): d) normocromd; e) hipocromd. Clasificare eritrochinetici: a) normoregenerative; b) hiporegenerative; c) aregenerative; d) hiperregenerative.

3.

4. Clasificare

l.

patogeneticd - in functie de mecanismul de producere: Anemii prin produc{ie scdzutd de eritrocite gi hemoglobind: a) Prin insuficien{d medulari: Hipoplastice: genetice sau dobAndite Aplastice: genetice sau dobAndite Prin infiltrarea sau inlocuirea patologicd a miduvei: leucemii, metastaze medulare, neuroblastom, osteopetrozd, boli de tezaurizare, etc. b) Prin deficit de factori necesariformiriigi maturirii eritrocitelor. Fier - anemii feriprive; Acid folic sau vitamina 812 - anemii megaloblastice: genetice sau dobAndite Alte carenle: 86, vitamina C, proteine.

. . .

c)

Prin alte mecanisme: insuflcienla renald, endocrinopatii, boli inflamatorii cronice, etc.

ll.

Anemii prin pierdere excesivd de eritrocife gi hemoglobind: anemiile post-hemoragice acute; in cadrul hemoragiilor interne, externe, diateze hemoragice; pierderi digestive oculte.

Itl.

2.

Anemii prin distrugeri excesive ale hematiilor (anemii hemotitice): Ereditare: a) defect ereditar al membranei eritrocitare: sferocitoza ereditarS, eliptocitoza ereditari, etc b) anomalii are metabolismului eritrocitar: enzimopatii c) anomalii ale hemoglobinei (hemoglobinopatii, talasemiii): o gi Btalasemia, hemoglobinoze Dobindite: a) imunologice: anemii hemolitice autoimune b) neimunologice: prin agresiune mecanic5, toxicd, parazitoze, etc

1.

Manifestiri clinice:
Motivele pentru care pdrintii aduc copiii la medic sunt: paloare, apetit capricios sau diminuat, agitatie, insomnie, dezvoltare ponderali nesatisfdcdtoare, oboseali la efort mediu; la copilul mare: cefalee, sciderea performanlelor intelectuale, ameleli; ?n formele grave: dureri cu caracter de angini pectorald, semne de insuficienli cardiaci, cregterea in volum a abdomenului (in anemiile hemolitice cu hepatosplenomegalie).

Diagnosticul sindromului anemic : Se bazeazd pe criteriiclinice gide laborator. A^. Date clinice: a) Anamneza va preciza, indiferent de vArsta copilului: modul cum a decurs sarcina gi nagterea; perioada perinatali (icter, hemoragii, infectii); alimentalia sugarului, diversificarea; modul de dezvoltare al copilului; la fete, la pubertate, se va men{iona, frecvenla 9i abundenla fluxului menstrual; antecedentele heredo-colaterale (boli hematologice la rudele de gradul I sau Il, alte afec{iuni- hepatice, TBC, splenectomie, icter, etc) antecedentele personale patologice (infeclii, diagnostic de anemie, alte afecliuni) tratamente urmate istoricul bolii- instalarea simptomelor, evolu{ia, examinari de laborator, etc b) Examenul obiectiv: paloarea tegumentelor 9i mucoaselor locul cel mai indicat de apreciere este la nivelul crestelor palmare pentru tegumente gi la nivelul conjunctivelor 9i mucoaseijugale 9i palatine, pentru mucoase;

1. 2. 3. 4. 5.

polipnee gi ortopnee; retard somatic Ai pubertar in anemiile cronice; alte manifestdriin func{ie de etiologie (neurologice, osoase, digestive,

examenul aparatului respirator, in anemiile severe, evidenliazd: dispnee cu

;#IiJ:::5,Til:lli;:'$':;',ffi:11i:ii::::;,:1?,T:'."fl1i:,J*1li"i,'toc,

se line seama de grosimea tegumentului, cantitatea de pigment, circulalia superficiald, edeme, stiri patologice. fanere modificate - par fin, coilonikie - pun problema unui deficit de fier; icter - pune problema unei anemii hemolitice; facies - cu bose frontale gi oase malare gi maxilare proeminente - se intAlnegte in anemia hemoliticd glosita gi stomatita angulard apar in deficit de fier gi acid folic;

B. Diagnostic de laborator,

endocrine, etc) parcurge mai multe etape: confirmarea diagnosticului de anemie; precizarea tipului morfologic; caracterul regenerativ al anemiei; diagnosticul etiopatogenetic; diagnosticul afectiunii de bazd (dacd anemia este un simptom in cadrul altei boli).

1.

Confirmarea diagnosticului de anemie: hemoleucograma * hemoglobina, numdrul de hematii, hematocritul scizute de valorile normale pentru vArsti

fali

2.

3.

4.

Precizarea tipului morfologic frotiul sanguin periferic - apreciazd mirimea, coloralia, forma hematiilor poate sugera diagnosticul (ex. anulocite in anemia feriprivd) indiciieritrocitari: VEM (volumul eritrocitar mediu) = Ht x 10/ H (mil.) = 83-g7 rl3 Anemia poate fi: normocitard microcitard macrocitard HEM (hemoglobina eritrocitari medie) = Hb x 10/ H (mil.) = 27-34 pg CHEM (concentra[ia de Hb eritrocitari medie) = Hb x 100/ Ht = 31 -iA U Anemia poate fi: normocromi hipocromd Caracterul regenerativ al anemiei: determinarea numdrului de reticulocite (valori normale = 5-15%o sau 30000-60000/mm3) Anemia poate fi: regenerativd hipo- sau aregenerativi (reticulocite scdzute sau absente) Iesfe pentru diagnosticul etiopatogenetic pentru anemia feriprivi - explorarea metabolismului fierului- sideremie, dozarea feritinei

5.

pentru anemia megaloblasticd - determinarea concentra{iei serice de acid folic sau vitamina 812, teste de absorbtie, etc pentru anemia hemolitici - durata de viati a eritrocitelor, bilirubina, urobilinogen, frotiul sanguin periferic, electroforeza hemoglobinei, teste enzimatice, testul Coombs pentru anemiile hipoplastice sau aplastice - punctie medulard Examindri pentru diagnosticul bolii de bazd: teste de hemostazd- cind anemia este consecinta unei hemoragii explorarea funcliei hepatice explorarea functiei renale examen ginecologic teste imunologice explorarea seriei leucocitare gi trombocitare.

PRINCIPALELE FORME CLINICE DE ANEMIE LA COPIL

ANEMIA PRIN DEFICIT DE FIER

Este o anemie hipocromi, microcitard, frecvent diagnosticati la vdrsta de sugar gi copil mic, determinati de sciderea sintezei de hemoglobini, consecutivd scdderii capitalului global de fier al organismului. Este una dintre cele mai frecvente anemii de pe glob (afecteazd 25-3A% dintre sugari, 20% dintre pregcolari gi 2-7% dintre gcolari).

Etiologie:
Constituirea rezervelor de fier ale fitului se realizeazd Tn ultimele doui{rei luni de sarcinS, prin transfer transplacentar de la mamd. Nevoia zilnicS de fier pentru sugarul la termen este de 1 mglkglzi, iar la prematur de 2-5 mglkglzi.

1.

2.

Cauzele anemiei feriprive sunt: lnsuficien[a rezeruelor la nagtere: prematuritate gemelaritate caren[a de fier netratatd a mamei transfuzie feto-maternd sau feto-fetali hemoragie de cordon ligatura precoce a cordonului ombilical Aportul insuficient de fier: alimentatie artificiald cu lapte de vacd diversificare tardivd gi incorecti alimentalie excesivi cu fiinoase deficite de absorblie a fierului - celiachie, enterocolitd trenanti, parazitoze intestinele, rahitism, malnutritie, deficit de Vitamind 86

3.

4.

Pierderi de fier: hemoragii neo-natale, hemoragii digestive - varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze intestinale, polipi intestinali, alergia la proteinele din laptele de vacd, hernie diafragmatici afecliuni renale - hematurii recurente, sindrom nefrotic meno-metroragie recoltdri repetate gi abundente Consum crescut de fier gi deturnarea fierului: pubertate malformatie congenitalS de cord cianogend infectii cronice sau prelungite - septicemii, TBC, osteomielitd, etc

Manifestiri clinice:
Debutul anemiei feriprive este situat intre vArsta de 2-3 luni la prematur gi la 5-6 luni pentru sugarul eutrofic. Simptomele sunt determinate de hipoxia anemicd 9i de deficitul de fier, cele maifrecvente fiind: a) subiective: digestive - inapetenti p6na la anorexie, tulburiri gastro-intestinale, picd; neurologice - iritabilitate, scdderea atentiei gi performanlelor gcolare; cardio-vasculare - oboseli, palpitalii; musculare - sciderea performantelor fizice. b) obiective: paloare, coilonichie, fanere friabile, stomatiti angulard, glositd atroficd, tahicardie, sufluri cardiace c) se adaugi modificarea rdspunsului imun, cu cregterea susceptibititSlii la infeclii.

Examene de laborator: Hemoglobina - scizuti, sub 10 ga/o Hematocritul- scdzut, sub 35% CHEM - scizut sub 30% - anemie hipocromd VEM - scdzut sub 80q3 - anemie microcitari Reticulocite normale Frotiul sanguin - hipocromie, microcitoz5, anulocite, poikilocite Sideremia - scdzutd sub 50 qg/dl (valori normale = 80-120 qg/dl) Feritina serici (relevd nivelul fierului din depozite) - scizuti sub 10ng/ml (valori normale = 3A-142 ng/ml) Stadiul carenfei de fier: . anemia feriprivd prelatenti - scade feritina (scad depozitele de fier) . anemia feriprivi latenti - scade sideremia (nivelul fierului seric) o anemia feriprivd manifesti - anemia microcitard hipocromi (scade hemoglobina)

Tratamentul:
Este profilactic ai curativ.

l. Trata mentu I p rofi

a\ ql l^ ^r^..;IX' ra Yr av t\.lct,

acti c :

b)

la copil:

controale periodice ale hemoglobinei, iar la Hb sub 1 Z g% gi Ht sub 4Ao/o, se va indica alimentatie bogatd in fier 9i suplimentare teraperJticacu fier S0-100 mg/zi in ultimele luni de sarcind (Maltofer, Glubifer, etc); ligatura tardivi a cordonului ombilical (dupd incetarea pulsaliilor); alimentatienaturald; diversificare corecti, precoce la cei alimentali artificial (alimente cu conlinut crescut de fier - carne, ficat, pireu de fructe, legume verzi, cereale, gilbenus de

ou); prematurii, dismaturii, cei ndsculi din mame cu carenld de fier, sau copiii cu hemoragii la nagtere vor primi tratament profilactic, incepAnd de la v6rst a de 2 luni, cei cu greutate mici, sau de la 6 luni, cei normoponderali Doza = 2 mglkg/zi Fe elemental, per os, pe tot parcursul primului an de viati sau pini la 24luni,la populalii cu prevalenli mare a anemiei (complex de hidroxid de fier polimaltozat - Ferrum Hausmanni

2. Tratamentul cu rativ : a) Misuri dietetice:

- corectarea gregelilor alimentare - lapte de soia in alergia la laptele de vaci - alimente cu conlinut crescut de fier b) Tratament medicamentos: - preparate de fier - Ferrum Hausmann, Ferronat (fumarat feros), Glubifer (gluconat feros), Ferro-gradumet (sulfat feros), etc. - administrare per os, in doui-trei prize, Tntre mese, cu vitamina c sau suc de fructe care favorizeazd absorblia - durata tratamentului este de 3 luni, sau p6nd la normalizarea hemoglobinei, in funcfie de severitatea anemiei, gi continui inci 4_6 sdptim6ni pentru acoperirea depozitelor de fier. - Doza = 3-6 mglkglzi Fier elemental - efectele secundare ale terapiei orale sunt: - colorarea brun-negricioasi a scaunelor; - colorarea din{ilor, este temporard gi poate fi prevenitd prin periaj dupi fiecare dozd; - greatd, diaree, constipa{ie, dureri abdominale La apari{ia efectelor secundare se reduc dozele, se inlocuiegte preparatul sau se intrerupe temporar administrarea, urmati de reluare progr"riud, cu doze mici. - terapia parenterald este rareori folositi ?n pediatrie: - indicatii: inconsecvenld sau indisciplini la tratament ?n anemii severe, boli severe gastro-intestinale, intoleranfi digestivd la administrarea fierului oral, hemoragii cronice; - se utilizeazd - Fier porimartozat, fiore a z mr, cu 100 mg fier; -Doza = 0,5-1 mll prizd,la interval de2zile,i.m.

c) Transfuzia de sAnge sau masd eritrocitari: - este rezervatd formeior severe, cu Hg sub 5 g%, - in anemii cu semne de insuficienli cardiaci; - se preferi masi eritrocitari izogrup, izo-Rh; - Doza = 2-3 ml/kg/transfuzie d) Misuri adjuvante: - acid ascorbic - 250-500 mglzi, cregte absorbtia Fe; - acid folic - in deficit asociat, 3 sdptdmdni.

ANEMII HEMOLITICE
Sunt stdri patologice cu etiologie variatd, care au ca element comun scurtarea duratei de viati a eritrocitelor (sub 15-20 zile), prin hiperhemolizd necompensati.

Hemoliza - reprezinti ansamblul de fenomene care duc Ia distruclia eritrocitarS, proces fiziologic, care poate deveni patologic. Hemoliza fiziologicd - este modalitatea de distrugere a hematiilor, dupi o duratd de viali de aproximativ 120 zile. Procesul are loc predominant la nivelul mdduvei gi doar 15% din eritrocite se distrug in ficat 9i splinS. Zilnic se distruge 1% din capitalul eritrocitar, distrugere compensatd de hematopoieza medulard. Hematiile imbdtrdnite sunt fagocitate de sistemul reticuloendotelial (sRE). Hemoliza patologicd - definegte procesul de distrugere precoce a hematiilor, ca urmare a malformirii eritrocitare (membrand, Hb, enzime intracelulare) sau alterdrii eritrocitare dobindite (imunologice sau neimunologice). Consecin[ele hiperhemolizei sunt: - anemia;

icterul; hiperactivitatea medulard compensatorie (reticulocitozS, modificiri osoase); hiperplazia organelor cu SRE (splind, ganglioni, ficat).

Clasificarea etiologici a anemiilor hemolitice:

Defecte ale hematiei (corpusculare). 1. Defecte de membrani microsferocitoza ereditard (Minkowski-Chauffard) eliptocitoza ereditarS,etc 2. Defecte enzimatice: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-pD) deficit de piruvat kinazd 3. Defecte ale hemoglobinei porfiria congenitalS hemoglobinopatii - siclemia, talasemii (anomalii de structurd ale Hb) 4. Anemie diseritropoieticd congenitali

l.

Cauze extraco rpusc u I are : lmune 1. lzoimune:

ll.

Autoimune: ldiopatice Secundare: infectii, medicamentoase, boli hematologice (leucemie, purpuri trombocitard), anomalii imu nologice (lupus eritematos, scleroderm ie, etc), tumori Neimune 1. ldiopatice; 2. Secundare: lnfec{ii - virale (mononucleoza infeclioasd), bacteriene (septicemii), parazitare (matarie) Toxice - ciuperci,venin de garpe Factori fizici - frig, cdlduri excesivi , raze X Medicamente - benzen, vitamina K Boli hematologice - anemie aplastici, Ieucemie Alte cauze - boala wilson, pofirie, osteopetrozi, hipersplenism

2.

- ?'",*'X:,::[ ::'i:::Jffi:l,tli]

Tabloul clinic: in funclie de sediul hemolizei, tabloul clinic va fi diferit.

Hemoliza acutd (sediul intravascular, brutal): debutul este acut, uneori brutal, cu: agitalie, frison, febrd, alterarea stlrii generale, dureri abdominale colicative, greluri, vdrsdturi, lombalgii; se instaleazd paloare, subicter sau icter (apare mai tardiv, necesare uneori cAteva zile pentru difuzarea bilirubineiin lesuturi); urinile sunt rogii, ciregii; scaunele sunt hiperpigmentate; splenomegalia este moderatd; cAnd hemoliza este importantd apare colapsul 9i oligo-anuria, coma gi decesul. Hemolizd cronicd (sediul extravascular): tabloul clinic este dominat de semne generale; astenie, adinamie, sciderea capacitilii de efort, tulburdride cregtere (nanism anemic), retard pubertar; modificdri scheletale ale neurocraniului, faciesului gi oaselor lungi (craniu inalt, oase malare 9i gingii proeminente, denti[ia malimplantatd, baza nasului lirgita); paloare exprimatd, caracteristicd, subicter scleral, rar icter (mai mult anemic decit icteric); splenomegalie constantd gi progresivi; hepatomegalie; urini colurice, scaune hiperpigmentate; complicalii: ulcere de gambi, litiazd biliari.

5. Alte examiniri:

Examiniri de laborator: 1. Pentru anemie: hemoleucograma - H, Ht, Hb scizute indicii eritrocitari - anemie normocromi, cu exceplia talasemiei unde este hipocromd (CHEM sub 30%) reticulocite crescute (peste 20%) - anemie regenerativi frotiul periferic- eritroblagti, microsferocite, hematii ,,in semn de tras la linti" 2. Durata de viafi a hematiilor - scizuti (demonstratd prin marcare cu crom radioactiv) 3. Pentru hemolizi bilirubina neconjugati peste 1 mg% (valori normale: BT = 1 mgo/o, BD = 0,3 mgyo, Bl 0,7 = ms%) urobilinogen (UBG) crescut in scaun gi urini sideremie crescuti hemoglobinui"ie 4. Examiniri pentru precizarea cauzei hemolizei: frotiul sanguin - sferocite, ovalocite, stomatocite, etc. Rezistenta osmotici a hematiilor Test de siclizare electroforeza hemoglobinei teste enzimatice test Coombs -pozitiv in anemiile autoimune

. ' o o

. . e

. . o r . o

. . .

Radiografii osoase Echografie abdominald (ficat, splind, colecist) Explorarea functiei hepatice, etc.

Complicafii:

crize hemolitice acute (de deglobulizare) - precipitate de infeclii crize hipoplastice sau aplastice - cu leucopenie, trombocitopenie, reticulocitopenie (se remit spontan) crize megaloblastice (c6nd aportul de acid folic este neadecvat) lltiazd bitiari ulcere de gambi hipersplenism complica{ii postsplenectomie, etc

Microsferoc itoza ered ita rd M i n kowski-C ha uffa rd : Este o boalS genetici, cu transmitere autosomal dominantS, definiti prin anomalia structurald a membranei eritrocitari. Diagnosticul pozitiv se formuleazd pe: - sindromul icteric, - splenomegaliecronicd, - microsferocitozd in sAngele periferic, - rezisten(i osmoticd scizutd.

Tratamentul: tratament cu acid folic - pentru prevenirea crizelor megaloblastice, 10 zile/luni, asociat cu vitamina C gi vitamina 86 Doza: 5 mglzi la sugar, 10 mglzi la copilul mic corectarea anemiei - transfuzie sanguind (in crizele hemolitice grave, la cei la care se temporizeazd splenectomia; splenectomia - tratamentul de electie, poate asigura vindecarea clinicd a bolii.

Splenectomia se face in urmdtoarele conditii: se va temporiza pdnd la vArsta de 5 ani, cAnd complicatiile infeclioase scad semnificativ; se face in afara crizelor de deglobulizare gi in afara unui episod infeclios; intraoperator se vor controla splinele supranumerare gi colecistul, pentru o eventuali litiazd postoperator se face profilaxia infectiilor bacteriene cu Penicilind (in ziua intervenliei gi o sdptimAni dupd, cu Penicilini cristalind, apoi timp de 1 an, cu Moldamin o dati pe siptimini sau penicilini per os ?n 2 prize) 9i prin administrarea de vaccinuri specifice (antipneumococic) se monitorizeazi hemostaza- numirul de trombocite (cregterea peste 500000/mm3 impune administrarea de antiagregante piachetare, pentru prevenirea trombozei).

r r ' .

Sindroamele talasemice (talasemiile): Reprezinti un grup heterogen de afecliuni genetice, cu transmitere autosomal recesivi (homozigotii prezentdnd forme manifeste de boald). Defectul consti in sciderea producliei de Hb normali, prin blocarea pa(iali sau total5 a sintezei unuia din lanlurile globinei o (otalasemie) sau
B (B- talasemie).
B -talasemia este caracteristici tirilor mediteraneene. Forma homozigotd de B- talasemie, forma majord de boald, este denumiti 9i boala Cooley. Diagnosticul pozitiv se formuleazd pe paloarea cu tenti teroasi, caracteristici; aspect fenotipic particular, cu facies ,,mongoloid" (craniu voluminos, pomeli proeminenli, hipertelorism, ochi bridali, nas scurt, aplatizat, maxilar superior proemi nent, prog natism) hipotrofiestaturo-ponderald; hepato- gi splenomegalia progresivi anemie severd hipocromi, microcitard; frotiul sanguin * hematii ,,in semn de tras la !inti", corpi Jolly; reticulocitecrescute; electroforeza hemoglobinei - pune diagnosticul; ancheta familiald evidentiazd semne hematologice 9i clinice la mamd, tatd gi o parte din frati.

l0

. . .

Tratamentul, include: Terap i a tra n sfu zi o n al d: are ca scop corectarea anemiei, regim de,,hipertransfuzie", care urmdregte menfinerea Hb peste 10 go/o; ritmul de administrare a transfuziilor este de 1 la 3-4-5 siptdmani, cu 15-20 ml/kg/transfuzie; dezavantajul este supraincircarea cu fier; se utilizeazd masi eritrocitari izogrup, izoRh, spdlati, congelati Tratamentulchelator: urmdregte eliminarea fierului in exces, pentru a preveni sau a reduce hemosideroza (depunerea fierului in organe - ficat, pldm6ni, splini, etc ) se utilizeazd Desferal, i.m. sau i.v (perfuzie) 20-40 mglkgtzi cu ocazia transfuziilor se asociazi vitamina C Sp/enectomia se indici in splenomegalia giganti, hipersplenism, cregterea necesarului transfuzional (peste 200-250 ml/kg1an) Tratamentul complica[iilor tratamentul insuficientei cardiace colecistectomie, etc Profilaxia sfat genetic

il

PATOLOGIA LEUCOCITARA LEUCEMIILE

Definifie:
Leucemia este o boalS primari a organelor hematoformatoare, determinatd de expansiunea malignd a celuleistem limfoide sau mieloide gi acumulare de celule imature (blastice) care infiltreazd gisubstituie progresiv mdduva hematogend, lesuturile limfatice 9i viscerele, cu descircare ulterioari in s6ngele periferic. Este cea mai frecventi boald maligni a copilului, av6nd o incidenld de 35% din totalul cazurilor noi de boli neoplazice diagnosticate sub virsta de 15 ani.
gi genetici.

Etiologia leucemiei este necunoscutd. in declangarea bolii pot intervenifactori: fizici, chimici, virali

Clasificarea leucemiilor:

1.

2. 3.

Leucemii acute (LA): a) LA limfobtastice (LAL): cu celule T; cu celule B. b) LA nontimfobtastice (LANL) Leucemie mieloidi cronici: a) forma adulti; b) forma juvenili; Leucemia congenitali.

acuti timfoblastici.

LEUCEMTA ACUTA LTMFOBLASTTCA (LAL) La copii predomini leucemiile acute, iar in cadrul lor cea mai frecventi este leucemia

Tabloul clinic: este polimorf Debutulcel mai frecvent este insidios, maifestat prin astenie, anorexie, indispozilie, alterarea stdrii generale, febrd, paloare, dureri osteoarticulare, sAngerdri, modificiri neurologice. Atunci cdnd boala este evidenti clinic, este de obicei un neoplasmJn stadiul lV.
in perioada de stare manifestirile clinice sunt expresia aplaziei medulare gi a infiltraliei de blagtiin organe.

Semnele aplaziei medu lare: 1. Sindromul anemic: se manifesti clinic cu paloare, astenie fizicd, insuficienld cardiacd; daci anemia se instaleazi progresiv, este destul de bine suportati de copil, chiar la valori ale Hb sub 59%.

t2

2. S i nd ro m u I h e morag ip a r.
_

este consecin[a trombocitopeniei;

;: #i:'f::? 3" *Ti,?,[ fifl I:;;; ilS ru ;xi:"ilf,

3. Si nd rom
_

Ji ",

a tra ta m e n t,

g in s

ivo ra g i i,

ul i nfec[i os : este consecinfa sciderii numdrului de granulocite: - se manifestd cu: febra, ulcerafii are tegim;lt"tor gi mucoaseror, angine cu caracter stomatite, singivite, aiore.iitu, pu.rorrtiil.iJnare, infec[ii curanare cu ;iff:"r,:""rotic'

fr"t[fiffflffi;

semne crinice legate de sindromur infittrativ vv cubragti v'ur in organe: ! ldenoOatiite - superficiat" iil.r, profunOel'intalnitd ti z-iaov,oin lazuri, este

uneori moderat dureroasd datorit.

3. Hepatomegalia._frecventd, de dimensiuni moderate; - rersrrr rrILrLlcrd(e, amigdatetor paiaiiu, !. lymerac$a -' 5. Hiperplazii gingivate 6. Localizdri glandulare - sunt mai frecvent ?ntAlnite cu ocazia reciderilor; in testicur, sarivare, racrimare. z. nrectarS"fi::::fri:X;irinrirtrare - se manifesti prin dureri osoase, cu localiza re ep,rfizaragi impotenli func{ionald, dureri r oste o izi m u tive rteo ra rd, d ero r* a[ ol o r r" u* JE ill}Xi:r::#:;;:: :t ",,,"- apar mai frecvent cu ocazia recdderilor; - se manifesti cu: ,,paralizii" de nervi .rani"ni, convulsii, h.emiplegii,,poliradiculonevrite, intracraniane, ;;;;n;encefaritd reucJmica. n. *rr,r"rt;Iii,rlifl,!,ertensiune

'

";;;;;;;e
r

0. Manifestdri renale: - hipertrofie bilaterald de rinichiprin infirtrate brastice, fdrd semne de insuficien(i renard acutd. 1 1 . Manifestdri cardiace; de la nivetul cordului, cu tahicardie, dispnee, sunuri rz. uaniiii!;:;Zf;"2'::: - sunt rare;
1

_;::|[:fi',ixtjolit

petesii, ulceralii, leucemide (infittrate dermice cu btaeti, mai

:ffiL}ln.adenopatie

mediastinatS, opacitd[i parenchimatoase micronodurare, eventuar

La copir, cea mai frecventd asociere este: paroare, febr5, dureri osoase.

I3

lnvestigatii paraclinice:
1

.Examenu I sdngel ui periferic. al Numdr de leucocife - este variabil in raport cu insuficienta medulari sau proliferarea blastici. Existd forme aleucemice - sub 10 000/mm3 forme subleucemice - 10 000-30 000/mm3 forme leucemice - peste 30 000/mm3 b) Tablou sanguin periferic - evidenliazd elementele blastice (in 80% din cazurile de LAL) cl H, Ht, Hb, reticulocite - evidenliazd anemie normocromS, normocitard hipo- sau aregenerativd (la 90% din cazurr) dl Grup de sdnge, Rh; el Numdr de trombocite - este scdzut (trombocitopenie), modificind testele de hemostazi primare. Sciderea trombocitelor sub 25 000lmm" se asociazd cu hemoragii grave. f) Fenotip HLA"- cAnd..procentul de blagtl este sub 20%.
,

2.Examenul mdduvei osoase

a) Mietograma este absolut necesari pentru stabilirea tipului de leucemie; Pentru afirmarea diagnosticului este necesari prezen\a a cel putin 25% limfoblagti pentru LAL 9i 15% pentru leucemia mieloidi. b) Examen citochimic Ai citoenzimatic * permite precizarea tipului celular al leucemiei (coloralia PAS) c) Tiparea limfoblagtilor- permite precizarea originii limfoblastului din limfocitele T sau B. d) Cutturi din mdduva osoasd e) Cariograma poale evidenfia cromozomul Ph, cu prognostic nefavorabil sau alte mod ifi ciri cromozomiale.

- prin punclie medulari

3.Examindri pentru aprecierea extinderii procesului leucemi gi a modificdrilor diferitelor aparate gi sisfeme; - explorarea hemostazei (TQ, TH, fibrinogen); - bilant hepatic (transaminaze); - bilant renal (uree, creatinini, acid uric); - bilan! meiabolic (glicemie, Na, K, Ca, P, parametriiAstrup) - bilan[ imunologic (lg A, lg G, Ig M); - radiografii osoase; - EKG;
- examindri bacteriolog ice (hemoculturi, u rocu ltu ri, exudat faringian) - teste inflamatorii (VSH, Fibrinogen, Proteina C reactivd) - examenul fundului de ochi (stazd gi edem papilar, hemoragii retiniene, infiltrate leucemice retiniene); - punclie lombari (studiu citologic, biochimic ai bacteriologic al LCR); - echografie abdominalS; - EEG; - CT, RMN.

14

Tratamentul:
se individualizeazd in functie de tipui citologic utilizeazd asocierea mijloacelor terapeutice gi a medicamentelor (citostatice, radioterapie, transplant medular, transfuzii, antibiotice) continua gi ?n perioada de remisie, deoarece mai persisti un numir de blagti; terapia se efectueazA sub control strict clinic, hematologic ai biologic; obiectivul terapiei este oblinerea remisiunii complete; protocolul terapeutic in LAL este standardizat; se conteazd pe terapie de induclie prelungitd gi intensificati (polichimioterapie), caresd prevind aparitia rezistentei la citostatice 9i sd duci la disparilia celulelor leucemice; rezultate bune se oblinla inceputultratamentului, cAnd copilul nu este sever imunocompromis; terapia multimedicamentoasd se aptici in sevec!5 sau combinati; se utilizeazd: Dexametazon4 VincristinS, Adriamicind, L-asparaginazd, Ciclofosfamidi, Metotrexat, 6-TioguaninS, citozin-arabinozid, etc. existi mai multe etape de tratament: induclie, intrelinere, reinduclie, profilaxia localizirilor SNC. Transplantul de mdduvd osoasd: se indici intoate cazurile cu recidivi; se preferd transplantul allogenic, de la membrii familiei compatibili, dar este posibil doar in 35% din cazuri. Daci nu se gisegte donator in familie se recurge Ia donator neinrudit compatibil. Tratament suportiv: transfuzii de sAnge sau masd eritrocitard; profilaxia infec{iilor cu antibiotice; este foarte important suportul psihologic, emolional al copilului gi familiei pe toati durata bolii. tratamentul complicatiilor.

. .

o . o . .

. .

o .

o o .

vindecarea, sau apar recidive. Reciderile pot fi precoce sau tardive, iar ca localizare, sunt: Ia nivel SNC, testicular sau medular. Recddere inseamnd peste 25oh limfoblagti in miduvS, in LCR, infiltralii in gonade (confirmate prin punctie).

Evolulia: in urma tratamentului se poate obline remisie de duratd (ani de zile), echivalenti cu

Complicafii: ln cursul bolii.

a)

ale tratamentului simptome determinate de toxicitatea citostaticelor (greluri, virsdturi, diaree, reaclii anafilactice, efecte cardiotoxice, alopecie, efect hepatotoxic, cistitl hemoragici, sterilitate, etc) radioterapia - poate da tulburdri de mers, paralizii, tulburdri de vorbire, atrofie cerebralS, etc

t5

ale bolii- hemoragii, septicemie (mai ales cu gram negativi), infecliivirale, sau cu pneumocystis cariini (frecvente la pacienfii imunodeprimati). Complicafii la distanti: aplaziemedularS; fibrozd sau cirozi hepaticd cardiomiopatie retardul cregterii gi dezvoltirii tulburiri neurologice, intelectuale, de afectivitate, psihologice; efecte gonadice (sterilitate) endocrine; risc pentru un alt proces malign.

b)

Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului, de tipul de terapie aplicat, de posibilitifile de sus[inere a terapieiFactori de risc crescut gi prognostic nefavorabil, sunt: leucocite peste 50 000/ mm3;

organomegalia (ficat, splini) timusul prezent afectarea SNC prezenfa translocatiilorcromozomiale.

16

PATOLOGIA HEMOSTAZEI HEMOSTAZA este reprezentati de un ansamblu de fenomene care previn sau opresc hemoragiile, consecutive lezdrii peretelui vascular capilar. La realizarea hemostazei participi: vasele gi trombocitele, care interaclioneazd cu factorii specifici ai coaguldrii, inhibitorii acestora gi proteinele care participi la fibrinolizS. Toli acegti factori menlin un echilibru intre fluiditatea sAngelui gl coagulare, limitAnd atAt singerarea cAt 9i trombozele. Hemostaza parcurge 3 etape. 1. Etapa vasculo-plachetari; 2. Coagularea plasmaticd 3. Fibrinoliza Evaluarea pacienfilor cu anomalii ale hemostazei:

l.Examenul clinic:
a) Anamneza va preciza'. - sediul, severitatea 9i durata hemoragiei, - vArsta la care a apirut, - ce mdsuri s-au luat pentru oprirea hemoragiei, medicatia utilizati, - daci a fost hemoragie spontand sau provocatd, - ciclul menstrual la fetite, - istoricul familiei, - afecfiuniin antecedente (hepatice, renale, maligne) b) Examenul obiectiv va preciza tipul manifestirii hemoragice 9i di indicii asupra etapei de hemostazi perturbate: - prezenta petegiilor, echimozelor, a sAngeririlor superficiale spontane sau survenite dupi traumatisme minore, gingivoragii, epistaxis - sugereazi afectarea fazei vasculoplachetare; - hemoragiile profunde, intracavitare, intratisulare gi intraviscerale cu debut posttraumatic, uneori intdrziat, ca gi sdngerarea incoercibil5 de la nivelul unei solulii de continuitate vasculari - pledeazi pentru tulburarea fazei de coagulare.

Z.Examindri de laborafor cuprind teste de evaluare globali a principalelor etapei ale

hemostazei: a) F aza vasculo-plachetari : - testul garoului (rezistenla capilard) N < 10 petegii - timpul de sdngerare (TS) (metoda Duke) N = 2-4 min. - numirul de trombocite N = 200 000 - 400 000/mm3, - morfologia trombocitelor, adezivitate 9i agregare plachetard, - determinarea duratei de viati a plachetelor, - retraclia cheagului b) Faza de coagulare: - timpul de coagulare - N = 6 -12 min - timpul Howell (TH) - N = 1'50"- 2'50" - consumul de protrombind (TCP) N > 45 secunde

17

- timpul Quick - frl = 13-15 secunde - determinarea spcifici a factorilor coagulirii- F Vlll, F lX, F Xl, F Xll - timpul de tromboplastind parfial5 (PTT) - timpul de trombini, - determinarea fibrinogenului- \l = 2AA-400 mg% - timpul de lizd al cheagului

SINDROAMELE HEMORAGICE
(SH)

Sindroamele hemoragice sau diatezele hemoragice se definesc prin tendinla congenitali sau dob6nditd Ia hemoragii, care apar fie spontan, fie post-traumatic. in func[ie de factorul hemostatic prioritar afectat, sindroamele hemoragice se clasifici in: SH prin anomalii ale peretelui vascular (purpure vasculare) SH prin anomalii ale trombocitelor (purpure trombocitare) SH prin anomalii ale factorilor de coagulare (coagulopatii).

l. ll. lll.

puRpuRA

TROMBOCTTOPENTCA rrUUnA

(pr)

Este o boali a copilului gi adultului tinir caraclerizatd prin manifestiri hemoragice cutaneo-mucoase gi viscerale 9i trombocitopenie (sub 100 000/mm3), determinatd de distrugerea exagerati a trombocitelor in periferie. Termenul de "idiopatic" este valabil pentru cel mult 50% din cazuri, in care nu se poate decela o cauzd a distrugerii plachetelor. Studiile din ultimii ani au demonstrat cd PTI are la bazd o distrugere trombocitari periferici excesivd, Iegatd de un proces imunologic: formarea de autoanticorpi antitrombocitari.

Tabloul clinic: Boala afecleazd in mod egal ambele sexe. Apare in majoritatea cazurilor la copii de 2-8 ani, in 50-60% din cazuri, la 2-3 siptimdni dupi o intercurenti infectioasi (virald). . debuteazd de obicei dramatic, in plini stare de sdndtate, in conditii de afebrilitate;

. . . . . o .

primele manifestdri sunt cutanate (echimoze, petegii), afectAnd orice regiune a tegumentului, dar mai ales pe zonele de tegument expuse, pe proeminentale osoase (ex,membrele inferioare - gambe); hemoragiile sunt spontane sau apar de obicei la traumatisme minore; leziunile vechi se resorb lent 9i peste cele vechi se suprapun leziuni noi; aspectul este de "copil bdtut"; se adaugi leziuni la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, menoragii, hemoragii gastro-intesti nale, hematurie) dintre hemoragiile viscerale, cea mai frecventi este hemoragia cerebrald; nu se observd niciodati hemartroze gi nici hematoame intramusculare; splenomegalia este minori (in 5-10o/o cazuri);

l8

Ca elemente de gravitate se considerS: prezenla purpurei difuze, a bulelor hemoragice bucale, hematuria, iar iactorii agravanti ai PTI sunt: vArsta pubertard, afectarea vasculard asociatd, infectia concomitent5, suferinla hepaticd.

Diagnosticul de laborator:
Explorarea hemostazei : Timp de sAngerare - prelungit (uneori pAni la o ori); Numdr de trombocite - scdzut (frecvent sub 20 000/mm3; Durata de viati a trombocitelor - scdzutd (la 1-4 ore); Retracfia cheagului este redusi sau absenti ; Punctia medulari : numdr mare de megacariocite (precursori aitrombocitelor) imature, netrombocitogene) Examindri imunologice : Test Coombs - pozitiv ; Anticorpi antinucleari (AAN) Grup sanguin gi Rh Explorarea functiei hepatice gi renale Examiniri virusologice

Forme clinice de PTI : f . in funclie de evolulie: a) acute - autolimitate, trombocitele revin la normalin 6 luni ; b) cronice - evolutie peste 6 luni; c) recurente * repetarea episoadelor de trombocitopenie, cu revenire, normale. 2. in funclie de severitate : a) forma ugoari * trombocite 100 000-60 000/ mm3; b) forma medie - trombocite 60 000-20 000/ mm3' c) forma severd - trombocite sub 20 000/ mm3.

?n

final, la valori

Tratament : 1. Mdsuri igienodietetice: - repaus la pat pe toati perioada hemoragiei; - evitarea traumatismelor 9i a infectiilor; - alimentatie adaptati terapiei cu cortizon (hiposodatd, fdrdt dulciuri concentrate, hiperproteici) - dupd vindecare sunt contraindicate vaccindrile pe o perioadd de minim 18 luni-2 ani; - se contraindicd Aspirina , lndometacin 2. Cotticoterapia: - favorizeazi cregterea numirului de trombocite; - indicatii: hemoragii extinse ale tegumentelor gi mucoaselor, purpurd progresivi, trombocitopenie persistentd (peste 3 siptdmdni) cu trombocite sub 40 0001mm3;
- tratamentul dureazd 4-6 siptim6ni; - preparate: Prednison, 1-2 mglkglzi,Tn 3 subdoze, 1-2 sdptdmAni, apoi scdderea dozei cu 5 mg la 3 zile; - ?n cazurile severe se utilizeazd: Hemisuccinat de hidrocortizon 5-1 }mglkglzi

t9

n isolon (Sol urmedro l) 0,4_ 1,2 mg/kgl .s''zi, 4_S zile Dexametazoni 0,05_A,S mglkglzi. e - cregterea numdrurui de tromboiitJse obline in 1-zsiptimdni.

Meti lpred

3.

lnglobutine in dozd mare: - cresc numdrul de trombocite _ Gamaglobuline;

_

4.

::Jj,??:maH|.i:"l.::.,

perfuzie-tentd,

in dozemari, 400_800

ms/kg

/zi, timpde

5 zite;

5.

Transfuzie de trombocite: - se folosesc trombocite izogrup, izoRh, dar sunt distruse rapid, datoritd mecanismului imunologic; doar in formele severe, hemoragii cerebrale, care nu pot fi stdpanite prin alte ;t":J#:t'

exprimatd, sAngerare, trombocite ^ purpurd 6. Tratament imunosupresor:

Splenectomia: - se indicd cioar dupd cdntirirea riscuriror gi beneficiiror; - este indicatd in formele care nu rispund la tratamentul

mult,.arut".

obignuit, formele corticorezistente, cu

7.

8. Alte mdsuri:

- este alternativd terapeutici la numdr restrans de copii, care rim6n cu hemoragii dupi tratamentul cu prednison, lg, sau splenectomie; - preparate: Imuran, purinetol, Ciclofosfamidd, Vincristini; trombociteror cu vinciistini si apoi injecrarea tor ta pacienli ;?#:11fffi?Jfl:X?area Plasmaferezd: - la cei cu forme grave.

- transfuzie de masi eritrocitari daci este asociatd anemia poshemoragici; - contraceptive orare ra feti{ere ra pubertate cu risc o" ,"no_retroragie.

Complicatii:

_ _

hemoragia cerebrald; septicemiipostsplenectomie

Prognostic: favorabil cu tratament adecvat. Mortalitatea in forma acutd este de 1%.

20