DEPISTAREA BOLILOR INFECIOASE LA ANIMALE (III)

Definirea valorii predictive a unui rezultat pozitiv i a valorii predictive pentru un rezultat negativ

Pentru testul de sensibilitate: cu ct numrtorul fraciei (AP), este mai crescut, VPP va fi mai mare i testul va fi mai sensibil. Pentru testul de specificitate: cu ct numrtorul fraciei este mai sczut, i n consecin - VPP crescut, numrul fals pozitivelor va fi mai sczut, ceeace denot c testul este specific. Pentru frecvena boli: dac se utilizeaz testul de sensibilitate i specificitate, AP i FP vor depinde numai de frecvena boli n populaia studiat: - dac boala este foarte frecvent (> 80% din animale), fals pozitivele vor fi n minoritate n raport cu AP i valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv va fi ridicat (n populaia total infectat nu exist fals pozitive i VPP ajunge la valoarea maxim );

- dac o boal rar, de exemplu numrul AP este de 1% - foarte sczut, minoritar n raport cu numrul erorilor prin exces i VPP va fi de asemenea sczut. - n extrem n mediu total indemn, numrul de AP este nul, toate rezultatele pozitive corespund erorilor prin exces i VPP devine nul . Se poate lua un exemplu cifric pentru a arta relaia ntre prevalen i VPP. ntr-o populaie de 100.000 animale se aplic un test de depistaj cu o sensibilitate de 99% i o specificiatae de 99,9,%. Valorile AP, FP din totalul pozitivelor i VPP sunt prezentate n tabelul 1. Tabelul 1 Valorile obinute utiliznd un test de depistaj cu o sensibilitate de 99% i specificitate de 99,9% ntr-o populaie de 100 000 animale n funcie de prevalena reala a boli

n tabel se constat c numrul adevratelor pozitive (n raport cu prevalena real), se diminueaz concomitent cu scderea prevalenei iar fals pozitivele rmn cam aceleai (90 - 100). Dac prevalena este crescut (10% sau mai mult), proporia fals negativelor este neglijabil n interiorul rezultatelor pozitive, dat fiind numrul mare de adevrat pozitive. Atunci cnd prevalena este sczut n paralel cu diminuarea totalului de pozitive, fals pozitivele devin puin cte puin preponderente i n final corespund totalului de pozitive. Prin urmare, n cazul profilaxiei unei boli, ntr-o colectivitate, n cursul timpului numrul total al animalelor cu rspuns pozitiv se diminueaz dar numrul celor fals pozitive nu se diminueaz. VPP iniial a fost crescut (99%), dar n timp a sczut (1%). Variaia VPP n funcie de prevalena boli este ilustrat n figurile 5 i 6.

Figura 5
Evoluia valori predictive a unui rezultat pozitiv (VPP), n funcie de prevalena boli boli

VPP

Prevalena Figura 6
Evoluia valori predictive a unui rezultat pozitiv (VPP), n funcie de prevalena boli boli pentru 3 teste de specificitate diferite: 60%; 90%; 99% (sensibilitatea este considerat 100%)

VPP

Prevalena

Se poate constata c VPP scade atunci cnd i prevalena scade. n concluzie: - VPP a unui test poate varia ntre 0 i 1 n funcie de 3 factori: sensibilitate, specificitate, prevalen - Cnd se utilizez un test de depistaj ntr- o zon mai puin infectat, specificitatea n raport cu sensibilitatea este mai mare deoarece el se aplic la mai multe exploataii (un numr mare de animale indemne din zon i puin infectate). n lupta pentru depistarea i combaterea bolilor infecioase ale animalelor, n care se folosesc testele de depistaj, trebuie reinut c ncrederea (VPP) acordat unui rezultat pozitiv ntr-un mediu foarte infecatat este crescut, i din contr, aceast ncredere este foarte limitat ntr-un mediu slab infectat. 1. RSPUNSURI NEGATIVE: VALOAREA PREDICTIV A UNUI REZULTAT NEGATIV Pentru rspunsurile sunt pozitive, la animalele care au furnizat un rspuns negativ, la un test de depistaj, se identific dou categorii: - cele efectiv indemne (adevrat negative AN) - infectate i neidentificate (fals negative - FN) Valoarea predictiv negativ (VPN) reprezint raportul dintre adevrat negative (AN) i suma rspunsurilor negative (AN + FN), prin urmare probabilitatea de a obine rspuns negativ de la un animal indemn. Prin analogie cu VPP ncrederea ce se poate acorda unui rezultat negativ i care este denumit valoarea predictiv a unui rezultat negativ sau VPN. Valoarea predictiv a unui rezultat negativ poate fi definit ca:
- Proporia adevrat negativelor (AN) din totalul rspunsurilor negative furnizate printr-un test de depistaj Probabilitatea obinerii unui rspuns negativ la un test de depistaj corespunztor unui organim indemn

n tabelul 7 studiul rezultatelor negative se efectueaz pe linie inferioar i se consata c:

VPN =
AN AN FN

Exemplu Studiul unui nou test de depistaj pentru o boal la bovine, prezentat n tabelul 6, poate defini VPP i VPN din noul test, pentru populaia studiat, astfel:
VPP = 120
90

= 0,75 sau 75% = 0,99 sau 99%

VPP =

870 880

Se poate remarca c valorile predictive pozitive i negative gsite nu se raporteaz la aceast populaie. ntr-o alt populaie unde prevalena boli va fi definit, valorile vor fi definite. Variaiile VPN n funcie de frecvena boli depistate sunt inverse de cele ale VPP, astfel: - n mediu slab infectat (unde VPP este sczut), numrul de fals negative este practic neglijabil n raport cu adevrat negativele (la fel dac sensibilitatea testului nu este foarte bun), i valoarea VPN este aproape de 1, valoarea maxim este atins n mediul total indemn (VPP este nul) - n mediu foarte infectat, VPP este crescut i valoarea VPN sczut deoarece numrul de fals negative cresc n raport cu adevrat negativele. Variaiile VPN n funcie de prevalen sunt ilustrate n figura 7 Variaiile VPP i VPN n funcie de prevalen pot fi calculate coform exemplului de mai jos.
Exemplu

Se utilizeaz un test de depistaj a crei sensibilitate este 95% i Specificitatea 90%, n dou zone unde prevalena este diferit, pentru 1 000 animale n ficare zon. Rezultatele obinute suntredate n n tabelul 9.

190 270

n zona A: - boala este frecvent (prevalena real a bolii 200/1 000=20% n zona B: - boala este mult mai rar (prevalena real: 20/1 000 = 2%) Pentru zona A: VPP = 190 = 70%

270
Pentru zona B: VPP =
19 117

= 16%

Rspunsurile pozitive slabe n zona B sunt clar mai slabe ca n zona A (de 1,3 ori). n zona B riscul de a stabili pe nedrept c un animal este infectat pentru c a furnizat un rspuns pozitiv la testul de depistaj, este de 84% (100 - 16 = 84) n privina VPN: Pentru zona A: VPN =
720 730

= 98,6%

Pentru zona B: VPN = 883 = 99,8% VPN a testului n zona de depistaj n zona B este foarte crescut.

882

n concluzie: - VPP poate varia ntre 0 i 1 (sau de la 0% la 100%). Ea depinde n special de specificitatea testului, i mai ales, de prevalena boli. - Pentru o boal rar, VPP este sczut. - VPN poate varia ntre 0 i 1(sau de la 0% la !00%). Ea depinde n special de sensibilitatea testului, i mai ales de prevalena boli. - Pentru o boal rar VPN este crescut. Aceste noiuni au importan deosebit pentru ntrerpretarea rezultatelor depistajului unei boli. nainte de aplicarea acestor noiuni la nivel de turm este necesar s nu confundm: - prevalena real cu prevalena aparent - sensibilitatea cu detectabilitatea - repetabilitatea cu reproductibilitatea D. S NU SE CONFUNDE 1. Prevalena real i prevalena aparent Pe coloana din partea stng a tabelului 10 se regsete totalul animalelor infectate (AP+FN) din populaia N. Acest numr total de animale infectate corespunde prevalenei adevrate sau real (Pr) a infeciei n populaia N. Prevalena real (Pr) = AP + FN Procentul prevalenei reale =
AP FN N

x 100

Frecvent, aceast prevalen real nu este cunoscut. n schimb, se cunoate acea care rezult dup aplicarea unui test de depistaj i care corespunde sumei rezultatelor pozitive (AP + FP) situat n cazul nostru pe rndul superior din Tabelul I.10, i este vorba de prevalena aparent (Pa). Pa = AP + FP Procentul prevalenei aparente =
AP FP N

x 100

Tabel 10 Tabel recapitulativ de prezentare a noiunilor de sensibilitate (Se), specificitate (Sp), valoare predictiv pozitiv (VPP), valoare predictiv negativ (VPN), prevalen real (Pr) i prevalen aparent (Pa)

Se =

AP AP FN

Sp =

AN AN FP

Introducerea unui test de depistaj ntr-o boal permite cunoaterea prevalenei aparente i procentului de prevalen aparent. Totui este bine ca pe actori s intereseze prevalena real n lupta contra bolilor infecioase la animale, care poate fi diferit de prevalena aparent.

Prevalena real (AP + FN) i prevalena aparent (AP + FP) au n comun adevrat pozitivele (AP). Ele difer prin erori: FN i FP Procentul de prevalen real se calculeaz prin formula: Pa % Sp 1 Pr% = Se Sp 1 Exemplu: La test de depistaj pentru o boal la bovine se poate preciza c prevalena real n populaia studiat este de 100 (procentul de prevalen real este 10% - 100/1 000), prevalena aparent este 120 (Pa% = 120 12% ), aplicnd formula:
1000

Pr% =

0,12 0,97 1 0,12 0,03 0,09 0,10 0,9 0,97 1 1,87 1 0,87

(10%)

n cazuri sigure, diferena ntre prevalena real i prevalena aparent poate fi mult mai important. Dac relum exemplul din zona A i B unde la un test de depistaj se aplic datele din tabelul 9, se constat c n: zona A - procentul de Pr = 20% - procentul de Pa = 27% zona B - procent de Pr = 2% - procent de Pa = 11,7% sau de aproximativ 6 ori mai mare ca realitatea n figura 8 este prezentat relaia dintre prevalena aparent i prevalena real n funcie de sensibilitatea i specificitatea testului, pentru un exemplul dat.

Atunci cnd prevalena real este nul, valoarea prevalenei aparente corespunde fals pozitivelor, cnd acesta este 100, valoarea prevalenei aparente este determinat prin sensibilitatea testului. n cocluzie: Tabelul 10 prezint vizualizarea ansablului noiunilor de: - valoare predictiv pozitiv (VPP); - valoare predictiv negativ (VPN); - prevalen real (Pr); - prevalen aparent (Pa); - fals pozitive (FP); - fals negative (FN); - sensibilitate (Se); - specificitate (Sp).

2. SENSIBILITATEA I DETECTABILITATE
Detectabilitatea unui test de depistaj reprezint capacitatea de a descoperi (detecta), cantiti mici n substana cercetat (anticorpi, ageni patogeni...) Ea se exprim printr-un prag de detecie care reprezint concentraiacea mai sczut care este detectat printr-un test. Un test care posed o bun detectabilitate, n general, are o sensibilitate bun. Detectabilitatea unui test de depistaj pentru un prag de detecie, depinde de concentraia substanei cercetate. 3. REPETABILITATEA I REPRODUCTIBILITATEA Variabilitatea rspunsurilor obinute exprimate identic n condiii ct mai asemntoare posibile. Acelai ser, exprimat n aceiai zi, de aceiai persoan, prin ELISA, n mai multe godeuri de pe aceiai microplac, n aceleai condiii, poate furniza cifre ale densitii optice puin diferite. Repetabilitatea reprezint: - fidelitatea rezultatelor obinute succesiv de acelai operator care lucreaz ntr-un mediu dat, cu acelai aparat, aceiai metod, pe un produs identic. - fidelitatea rezultatelor obinute de operatori diferii, care lucreaz n medii diferite, sau n acelai mediu dar n perioade diferite, cu aceiai metod, pe un produs identic. Rezultatele obinute cu ajutorul aceluiai test de depistaj sunt supuse: - variabilitii intra-observator = repetabilitate - variabilitii ntre observatori = reproductibilitate Pentru a limita variabilitatea este necesar: - utilizarea unei tehnici standardizate pentru interpretarea testelor de depistaj - ca periodic s se organizeze teste interlaboratoare pentru ca permanent s fie detectate eventualele abateri n raport cu rezultatele obinute anterior.

E. VALOAREA TESTELOR LA NIVEL DE TURM

La nivelul unei turme depistajul poate fi efectuat n dou maniere: - testul poate fi aplicat pe un melanj (pull) de probe; - se pot efectua testri individuale. Atunci cnd testul se aplic la un melanj de probe (exemplu lapte din tanc pentru bruceloz, leucoz bovin), detecia anticorpilor, n comparaie cu o prob individual, va fi n funcie de numrul de eantioane individuale ce constituie melanjul. 1. SENSIBILITATEA n utilizarea unitilor turm se consider c o turm este infectat dac cel puin un animal din turm este infectat. Sensibilitatea unui test de depistaj, vis-a-vis de infecia turmei, reprezint probabilitatea obinerii a cel puin un rezultat pozitiv ntr-un efectiv infectat. Sensibilitatea poate fi analizat la nivel de: - animal = sensibilitatea individului - turmei = sensibilitatea turmei Calculul sensibilitii unei turme se poate face cu ajutorul tabelului 11 Tabelul furnizeaz informaii despre sensibilitatea la nivelul unei turme, n funcie de numrul de animale supus unui test de depistaj (100%; 50%; 30%), i de numrul de animale infectate din turm (1-7). Cifrele au fost calculate innd cont c specificitatea testului, de 100%.

Tabel 11
Sensibilitatea unui test de depistaj pentru detecia infeciei ntr-o turm n raport cu sensibilitatea individual a testului

n concluzie: n general, probabilitatea deteciei infeciei ntr-o turm cu ajutorul unui test de depistaj (sensibilitatea turmei), este superioar sensibilitii individuale la test.

2. SPECIFICITATEA O turm indemn se compune din animale indemne. Specificitatea la nivelul unei turme reprezint probabilitatea obinerii de rezultate negative la un test la un test de depistaj aplicat tuturor animalelor din turma indemn. Specificitate de turm depinde de specificitatea individual a testului i de numrul de animale prezente n turm.

Exemplu
Un test are specificitatea individual (Sp) = 0,9 care se aplic la turme de mrimi diferite: 1 animal: Sp = 0,9 2 animale: Sp = 0,9 X 0,9 = 0,81 3 animale: Sp = 0,9 X 0,9 X 0,9 = 0,73 10 animale: Sp = 0,910 = 0,35 Rezult c specificitatea turmei este inferioar specificitii individuale i totodat mai slab la nivelul turmei Tabelul 12 furnizeaz valori pentru specificitatea turmei, pentru turme de diferite mrimi i teste de specificitate individuale variabile.

Tabel 12
Specificitatea unui test de depistaj la nivelul unei turme n raport cu specificitatea individual

Exemplu: Pentru un test a crei specificitate individual este de 90%, specificitatea la nivelul turmei de 10 animale este de 34,9%. Numai 34,9% din animalele ce aparin turmei furnizeaz rspunsuri negative, restul de 65,1% au rspuns pozitiv. n concluzie: n general, specificitatea unui test de depistaj la nivelul unei turme este totdeauna inferioar specificitii la nivel de individ ceea ce trebuie s conduc la o atitudine prudent n utilizarea sau interpretarea rezultatelor pozitive, la utilizarea testelor cu specificitate medie sau cu rspunsuri pozitive izolate n interiorul turmei.

3. VALORILE PREDICTIVE
Valorile predictive a rezultatelor obinute la nivelul unei turme se utilizeaz la fel ca i pentru rezultatele obinute pentru un individ i cu aceiai semnificaie. VPP a unui rezultat obinut pe o turm este cu att mai crescut cu ct prevalena turmelor infectate din zon este mai crescut. III. UTILIZAREA TESTELOR DE DEPISTAJ Testele de depistaj pot fi utilizate cu scopuri diferite. Aceste obiective sunt condiionate de metoda utilizat, planul de eantionaj i organizarea depistajului. Rezultatele obinute trebuie s rspund obiectivelor prezentate.

A.

OBIECTIVELE DEPISTAJULUI Testele de depistaj pot fi aplicate la trei nivele diferite, cu obiective la scar diferit: animal turm (dac este vorba de mai multe animale la un loc). zon (dac este vorba de mai multe turme).
Infecia unui animal sau a unei turme poate fi probat de o manier absolut, incontestabil.

Invocarea probei c un animal sau o turm este indemn este foarte delicat.

Primul demers corespunde deteciei turmei infectate (rspuns(uri) pozitiv(e)); urmtorul corespunde deteciei turmelor indemne (rspuns(uri) negative, dup obinerea rezultatelor negative, aplicarea msurilor de protecie i, din nou, test de depistaj (calificare ca turm indemn).

1. ANIMAL Primul tip de demers: investigarea animalelor infectate n interiorul unei turme infectate; Al doilea tip de demers: la cumprarea unui animal n vederea introducerii ntr-o turm indemn, riscul de eroare prin omitere acceptat trebuie s fie ct mai redus posibil; 2. TURM

Primul tip de demers: un test de depistaj poate fi aplicat la o turm avnd ca obiectiv recunoaterea infeciei care a fost introdus treptat n turm sau detectarea unor turme n care procentul animalelor infectate depete un nivel sigur definit n funcie de caracterul de contagiozitate al bolii i de mijloacele disponibile (conform tabelului 13)
Al doilea tip de demers: testul de depistaj poate fi aplicat la o turm care are ca obiectiv calificarea turmei. 3. ZON

Prima dihotomie produs din dorina de a avea informaii pentru toate turmele din zon sau numai pentru o parte din ele. n primul caz este vorba de o depistare exhaustiv cu un test aplicat tuturor turmelor din zon. n cazul al doilea este vorba de un sondaj ce are ca obiectiv cunoaterea procentului de animale infectate din zon, care se efectueaz pe un eantion din ferme. Se poate verifica procentul de animale infectate ce se afl sub nivelul fixat. A doua dihotomie cerceteaz nivelul infeciei n interiorul fiecrei turme.

Tabel 13
Diferite nivele i obiective de aplicare a unui test de depistaj

B. INTERPRETAREA REZULTATELOR LA TESTELE DE DEPISTAJ

Interpretarea rezultatelor la un test de depistaj const n deducerea rezultatului brut (pozitiv sau negativ), la un animal sau turm visa-vis de boal, i innd cont de presupusa lui validare i n lumina diverselor cunotine de biologie.

1. INTERPRETAREA UNUI REZULTAT POZITIV a) La un animal

Fiabilitatea rezultatului pozitiv depinde statistic de VPP i de diverse riscuri de interferen. n plan statistic VPP este cu att de mare cu ct prevalena bolii este mai crescut

 Prin riscul de interferen se descoper (conform fig.i 9): Anticorpii de origine maternal (prin test serologic) Anticorpii de origine vaccinal (prin test serologic). Uneori este greu de difereniat anticorpii postinfecioi de cei de origine vaccinal. Anticorpii de origine vaccinal au via limitat. Comuniti antigenice ntre ageni patogeni i ageni nepatogeni (pentru un test serologic sau alergic). De exemplu: - trebuie fcut distincie ntre detecia infeciei tuberculoase i diferite micobacterii atipice. - trebuie fcut distincie ntre virusul PPC i cel al bolii mucoaselor (neutralizare viral homolog).

Interpretarea unui rezultat pozitiv a unui test de depistaj pe un animal necesit a se avea n vedere diferii factori specifici sau nespecifici care pot fi la originea erorilor n exces, innd cont c animalul este infectat.

UTILIZAREA DATELOR N PROGRAMUL WIN EPISCOPE 2,0