Diabetul zaharat i sarcina

Ion Bologan Dr., conf.universitar

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea
I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin

A. Insulinodependent (DZID)
tip I la copii i tineri, ce se caracterizeaz printro insuficien absolut de insulin i necesit tratament i substituie obligatoriu.

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea
(continuare) I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin B. Insulinoindependent (DZII) tip II diabet zaharat la persoane mai n vrst de 35 ani, cu mas ponderal normal(rar) sau supraponderal (des) i se caracterizeaz printr-o insuficien relativ de insulin i merit tratament cu diet, pastile ce diminueaz glucoza sngelui, sau i insulin n dependen de gradul de manifestare.

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea
(continuare) C. Secundar secundar include un grup de dereglri heterogene ale metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonal (secreie n exces a hormonilor antiinsulinici), aciunea substanelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea (continuare) Diabet zaharat de gestaie scderea toleranei la glucoz de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau latent), depistat n timpul graviditii pentru prima dat.

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea P.White (1965,1971)
Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar printr-un regim alimentar, se instaleaz n orice vrst. Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau are o durat de evoluie de mai puin de 10 ani.

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa C1 - DZ se instaleaz ntre 10-19 ani. C2 - durata de cnd sa instalat este de 10-19 ani Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani D2 durata este de peste 20 ani

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare)

Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani D2 durata este de peste 20 ani
D3 retinopatie diabetic D4 leziuni ale vaselor periferice D5 - hipertensiune

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa F nefropatie diabetic Clasa R retinopatie proliferativ sau hemoragie a corpului vitros

Diabetul zaharat i sarcina

Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare) Clasa RF prezena nefropatiee diabetice i retinopatiei proliferative Clasa H boal cardiac aterosclerotic Clasa G leziuni vasculare multiple

Diabetul zaharat i sarcina

Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoz n plasm > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia i scdere inexplicabil n greutate.

Diabetul zaharat i sarcina

Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

nivelul plasmatic de glucoz nemncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). " nemncate" este definit neconsumarea de calorii ultimele l puin 8 or.

Diabetul zaharat i sarcina

Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

nivelul de glucoz peste 2 r n cadrul testului de toleran la glucoz > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie s fie efectuat conform recomandrilor OMS, u utilizarea injeciei de glucoz coninnd echivalentul 75-g de glucoz anhidric dizolvat n .

Diabetul zaharat i sarcina

Contraindicaii pentru sarcin:
DZ insulindependent cu prezena complicaiilor vasculare rapid progresante. Ele complic evoluia sarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroz); prezena formelor labile ale DZ i insulindependente, ce nu se supun compensrii;

Diabetul zaharat i sarcina

Contraindicaii pentru sarcin: DZ la ambii prini; asocierea DZ i rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune arterial; asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu dereglri ale hemodinamcii i reumatismului activ;

Diabetul zaharat i sarcina

Contraindicaii pentru sarcin: naterea de ctre bolnav a altor copii cu malformaii; mortinatalitate n antecedente.

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile materne sunt:

disgravidii precoce mai grave, favoriznd cetoacedoza, avorturi spontane, fiind determinate de patologia vascular existent, nateri premature (15-30%),

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile materne sunt:
riscul

nalt al dezvoltrii gestozei tardive (30-59%), polihidramniosul (20-30%),

afeciuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite,

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile materne sunt: nrutirea evoluiei nefro- i retinopatiilor, riscul nalt al apariiei cetoacidozei diabetice, travaliu lung, dishinetic, natere complicat, operaie cezarian mai frecvent, post partum: hemoragii, infecii.

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile fetale sunt: anomalii de dezvoltare, modificarea dimensiunilor ftului (macrosomia, microsomia), creterea disproporional a diverselor sisteme i organe,

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile fetale sunt: sindromul de ditress respiratorie, hipoglicemie, policitemie,

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaiile fetale sunt: hiperbilirubinemie, sporirea riscului dezvoltrii diabetului zaharat, hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.

Diabetul zaharat i sarcina

perioada
preconcepie 8-10 spt. 16 spt. 20-22 spt. 24 spt., 32 spt.

testele
Control glicemic matern USG (lungimea cranio-caudal) Nivelul alfa-fetoprotein matern USG, ECG fetal USG (creterea fetal)

34 spt.
36 spt. 37-38 spt. 38-40 spt.

Teste biofizice, sptmnal profilul biofizic

USG (creterea fetal) Natere DZ subcompensat, .a. Natere

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum Managementul de echip (obstetrician, endocrinolog, dietolog, moa i pediatru). Fvn recomandat vizitelor - fiecare 2 sptmni pn la 36 sptmni, ulterior sptmnal

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum

Recomandri dietetice accesibile n orice centru u ncurajarea dietei bogate n complexe de hidrai de carbon, fibre solubile i vitamine, u reducerea cantiti1or de lipide saturate (recomandare grad D). Terapie metabolic nutriional (n corelaie u dezideratul nivelului de glucoz n snge stabilit): aport caloric ntre 30-35 kcal/kg/zi, l obeze 24 kcal/kg/zi. mziia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru glucide/proteine/ grsimi respectiv.

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum Spitalizarea n cazurile cnd TN nu asigur dezideratul stabilit de concentraie glucozei n plasm, pentru vlu aderena TMN l nivelurile nictemerale de glucoz, i decide dac sunt indicaii pentru insulinoterapie. Management intensiv prin insulinoterapie i TN dac este suspectat macrosomia sau dac nivelul plasmatic de glucoz este n limitele stabilite pentru diabet (recomandare grad ). Se utilizeaz insulina umn.

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum Hipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate n sarcin. Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenial dup injestia alimentar (recomandare grad B)

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum Msurarea iumfini abdomenului l debutul trimestrului III Respectarea programului de rciii moderate Naterea n decursul sptmnii 38 de gestaie n lipsa unor consideraii r ar dicta altfel

Diabetul zaharat i sarcina

Managementul antepartum

Naterea nainte de termen n prezeta semnelor de macrosomie, polihidroamnioz, control metabolic nesatisfctor, sau complicaii obstetricale, u evaluarea mtuitii pulmonare i profilaxia detresei respiratorii.

Diabetul zaharat i sarcina

Supravegherea antenatal gestantei i ftului

Monitorizarea metabolismului glucidic: automonitorizarea - testare glucozei n snge nemncate, i una peste 1 sau 2 dupa mncare zilnic; sau n condiii de laborator - b nemncate i una peste 1 sau 2 dupa rnncare la intervale de 1-2 sptmni. Scopul monitorizrii metabolismului glucidic meninerea dezideratului de glucoza n plasm

Diabetul zaharat i sarcina

Supravegherea antenatal gestantei i ftului

Aprecierea acetonuriei la femeile tratate prin restricie caloric Monitorizarea presiunii arteriale i proteinuriei pentru detectarea dereglrilor hipertensive.

Diabetul zaharat i sarcina

Supravegherea antenatal gestantei i ftului Monitorizarea ftului prin NS de l 36 sptmni menul ecografic precoce pentru stabilirea exact termenului de gestaie; excluderea malformaiilor la 12 i 18-20 spt.; controlul ecografic l dezvoltrii intrauterine ftului la 24-28 spt., repetat la 34 sptmni.

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum
Prima internare pn la 12 sptmni desarcin. Scopul: examinri clinice complexe ale gravidelor cu stabilirea formei clinice a DZ i stadiul bolii, depistarea complicaiilor , alegerea preparatelor corespunztoare i a dozelor de insulin, pentru compensarea DZ. depistarea i tratamentul eventualei patologii obstetricale, somatice

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Prima internare pn la 12 sptmni de sarcin. Scopul: luarea deciziei despre pstrarea sau ntreruperea sarcinii. n cazul pstrrii sarcinii examinarea complexului fetoplacentar prin USG, determinarea HG n urin, estrogenilor sumari sau a estriolului.

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Prima internare pn la 12 sptmni de sarcin. Scopul: consultarea geneticianului i n caz de necesitate diagnosticul genetic prenatal (biopsia corionului) efectuarea curelor de tratament.

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Internarea a doua (20-24 sptmni) alegerea dozelor de insulin, aprecierea evoluiei DZ n dinamic depistarea i tratamentul patologiei obstetricale diagnosticate

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Internarea a doua (20-24 sptmni) examinarea profilului biofizic al ftului aprecierea coplexului fetoplacentar efectuarea curei de tratament profilactic

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 sptmni precizarea dozelor necesare de insulin depistarea i tratamentul patologiei obstetricale diagnosticate examinarea profilului biofizic al ftului

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 sptmni aprecierea coplexului fetoplacentar aprecierea vitezei circulaiei sanguine n vasele uterine, n cordonul ombilical i vasele ftului prin metoda Doppler efectuarea profilaxiei dezvoltrii membranelor hialinice a pulmonilor fetali (n naterile premature)

Diabetul zaharat i sarcina

ngrijirea antepartum Internarea a treia la termenele 32-34 sptmni efectuarea amniocentezei pentru aprecierea gradului de maturizare a pulmonilor fetali alegerea timpului i metodelor declanrii naterii

Diabetul zaharat i sarcina

Tactica conduitei naterii Indicaiile ctre operaia cezarian ft macrosom disproporie feto-pelvian preeclampsii severe

Diabetul zaharat i sarcina

Tactica conduitei naterii Indicaiile ctre operaia cezarian dereglri vasculare (angiopatii) retinopatie diabetic grad avansat uter cicatricial

Diabetul zaharat i sarcina

Tactica conduitei naterii Indicaiile ctre operaia cezarian prezentaie fesier natere prematur hipoxii progresante ale ftului

Diabetul zaharat i sarcina

Tactica conduitei naterii Tratamentul DZ n natere administrarea de insulin simplu n perfuzie 0,5 uniti peor perfuzia cu Sol. Glucoz 5%-100 ml/or monitorizarea glicemiei materne la fiece or

Diabetul zaharat i sarcina

Tactica conduitei naterii Comlicaiile naterii distociile umerailor disproporii feto-pelviene traumatism matern i fetal sporit insuficiena forelor de contracii hemoragii

Diabetul zaharat i sarcina

Conduita postpartum Pacientele imediat dup natere necesit o cantitate mic de insulin determinat n baza nivelului glicemic Dup 3-4 zile de la natere se reia doza de insulin la 2/3 de insulin de naintea sarcinii

Diabetul zaharat i sarcina

Conduita postpartum Supravegherea nou-nscutului : Aprecierea glucozei la 1 or dup natere i nainte de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoz < 2,0 mmol/l testare repetat dac se confirm se iniiaz tratament).

Diabetul zaharat i sarcina

Complicaii postpartum

Hipogalactii Infecii puierperale Infecii ale tractului urinar

Diabetul zaharat i sarcina

Screening i diagnostic Grupul de risc nalt de DZG (screening iniial la prima vizit, dac negativ - retestare ntre 24-28 sptmni de sarcin): Obezitate marcat Antecedente personale de DZG Glucozurie

Diabetul zaharat i sarcina

Screening i diagnostic Grupul de risc nalt de DZG (screening iniial la prima vizit, dac negativ - retestare ntre 24-28 sptmni de sarcin): Ereditate agravat prin diabet zaharat Antecedente obstetricale agravate Apartenen l grup etnic cu prevalen nalta de diabet zaharat (. indienii australieni, polinezienii i indienii din Asia de Sud).

Diabetul zaharat i sarcina

Screening i diagnostic Grupul de risc scazut cuprinde toate caracteristicile urmeaz (nu necesit testare): vrsta sub 25 ani ponderitate normal nainte de sarcin apartenen la grup etnic cu prevalen joas de DZG

Diabetul zaharat i sarcina

Screening i diagnostic Grupul de risc scazut cuprinde toate caracteristicile urmeaz (nu necesit testare): diabet necunoscut la rudele de prima linie lipsa antecedentelor de toleran anormal la glucoz lipsa antecedentelor obstetricale agravate

Diabetul zaharat i sarcina

Screening i diagnostic
Grupul de risc moderat trebuie testate ntre 24-28 sptmni de sarcin. n caz de suspecie foarte mr la hiperglicemie (prezena poliuriei i polidipsiei) - msurarea nivelului de glucoz nemncate. n absena hiperglicemiei sugestive diabetului zaharat permanent - evaluarea dup una din cele dou scheme: Schema de treapt: testul diagnostic TTGO. Schema de dou trepte: testul de screening - TPG; dac pozitiv testul diagnostic TTGO.