4.

Tratamentul chirurgical al cicatricilor

Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof. Dr. I Lascr, Prof. Dr. P. Matusz, Prof. Dr. T. Bratu

Excizia cicatricilor
n general, se consider c intervalul minim p n la o reinterven!ie c"irurgical asupra unei cicatrici tegumentare este de cel pu!in trei luni de la vindecarea cutanat. #$cizia cicatricilor este deseori dificil %i "azardat, anatomia fiind de o&icei modificat %i c"iar desfiin!at de cicatricea instalat.De%i uneori pot pune pro&leme de e$cizare %i &ridele %i palmurile, cele mai grele pro&leme le ridic e$cizarea &locurilor cicatriceale.',( nscrierea geometric la limita e$terioar a forma!iunii este regula general a e$cizrii cicatricilor. n cazul cicatricilor "ipertrofice )n evolu!ie %i al c"eloidelor, linia de e$cizie se traseaz paralel la limita interioar a cicatricii *e$cizia intramarginal+, ls nd pe loc un lizereu cicatriceal, care s dispar prin autoliz sau s fie tratat postoperator cu infiltra!ii, iradieri, etc., procedur menit s evite reapari!ia c"eloidului pe linia de sutur, a%a cum se )nt mpl dac c"eloidul se )nscrie )ntr,un contur de e$cizie )n piele sntoas. n principiu, modul ideal de e$cizare este ablaia total, rezult nd o plag de e$cizie cu pere!ii din !esuturi normale, sntoase, lucru vala&il %i pentru e$cizia de c"eloide, la care se evit incizarea %i suturile )n !esut sntos *ca mai sus+, numai la planul tegumentului. -u totdeauna este posi&il )ns s e$cizm toat cicatricea. Tre&uie )ntotdeauna evitat ca patul operator restant s prezinte suprafe!e cicatriceale )ntinse, care s conserve su& ele depozite cicatriceale groase, P n la urm, valoarea patului de e$cizie depinde de raportul esut normal - esut cicatriceal, cu condi!ia ca acesta din urm s fie constituit din insule mici sau cu una de dimensiuni foarte mic *de e$emplu, cicatricile lineare cu l!ime su& ' mm pot fi oric t de lungi , ad nci pe sec!iune+. .n artificiu foarte util atunci c nd )n plan%eul plgii de e$cizie apare c te un &loc cicatriceal e$agerat volumetric este )mpr!irea lui pur %i simplu prin sec!ionri verticale, )n dou, patru sau %ase &locuri mai mici, peste care se aplic materialul de acoperire. / pro&lem special, din punctul de vedere al e$ciziei, o reprezint e$cizarea *de cele mai multe ori par!ial, )n etape+ a materialului cicatriceal din alopecia cicatriceal * fig 1+.

Fig.'. 0ezolvarea unei zone limitate de alopecie cu plastii de vecintate *plastie local cu lam&ouri triung"iulare care se )ncruci%eaz+. Dup e$cizarea aproape de pragul ma$imal, sutura direct a marginilor plgii astfel premo&ilizate face ca suprafa!a zonei de alopecie s diminue progresiv viitoarele e$cizii fiind fcute )n zonele fr cicatrici operatorii. Persisten!a unei zone de alopecie de (,1 cm l!ime poate fi lic"idat cu plastii de vecintate *triung"iuri care se )ncruci%eaz+, care s 2sparg3 continuitatea zonei de alopecie prin mutarea de piele proas )n aceast suprafa! *vezi fig.'+. 4stfel, &ridele %i palmurile %i toate cicatricile localizate care afecteaz relieful anatomic &eneficiaz de indicarea clasic a plastiei locale cu sc"im& de !esuturi din vecintate. 1,5

Excizie i sutur direct

6icatricile de mici dimensiuni, )n zone cu rezerve cutanate de vecintate rspund la e$cizie %i sutur direct. n principiu, opera!ia const )n e$cizarea cicatricii )n !esut sntos astfel )nc t rezerva cutanat distri&uit simetric sau asimetric s fie corespunztor atras pentru a acoperi fr tensiune defectul rezultat la e$cizie. Cicatricea n treapt dup e$cizie necesit fi$area c"irurgical )n situ, de o&icei prin inserare decalat a marginilor p n la o&!inerea unei suprafe!e de acela%i nivel la am&ele margini ale plgii. 4celea%i pro&leme le pune cicatricea ngropat, la care, dup e$cizarea cicatricii, punerea )n contact a marginii plgii su&minate, resta&ile%te egalitatea de nivel %i uniformitatea tegumentului.7

Plastii locale de tegument

Plastiile locale au privilegiul de a folosi material identic cu zona din care s,a e$cizat cicatricea %i, dac sunt &ine calculate, s determine rezultate practice invizi&ile %i perfect compensate.8,9 Tre&uie re!inut c e$ist redistribuiri simetrice de !esuturi *plastii locale cu lam&ouri triung"iulare simetrice care se )ncruci%eaz+, la care coeficientul de alungire este cel mai mare *%i propor!ional cu disponi&ilitatea de rezerve locale de piele+ %i posibiliti asimetrice *c nd e$ist rezerve pe o singur parte a cicatricii+, la care coeficientul de alungire este mai modest *depinz nd tot de ung"iul principal al figurii+, dar la care &eneficiul plastiei locale const nu numai )n alungire, c t %i, mai ales )n transmigrarea %i )nlocuirea de !esuturi :fig 2+.

1;<1; = (7> 97<97=';;> 1;<';7 = 7(> 57<57 = 7;> ?;<?; ='(7> 1;<'(; = 7;> 7;<8; = 97> 1;<?; = 7;> 1;<'@; = 59> Fig.2. Lam&ouri simetrice *I+ %i asimetrice *II+, )nainte *a+ %i dup )ncruci%are *&+. 6oeficien!ii de alungire )n func!ie de valoarea ung"iurilor lam&ourilor. n cazul &ridelor %i palmurilor, ca %i )n cazul cicatricilor de mic )ntindere *(,1 cm (+, e$cizia nu este necesar. Aimpla incizare %i )mpr!ire )n dou a cicatricei face ca aceast Bumtate de cicatrice purtat pe fiecare din lam&ourile triung"iulare %i migrat la distan! )n plin !esut normal s fie acceptat, integrat %i lizat de ac!iunea asupra ei a !esuturilor sntoase din noul pat * fig 3 +.

Fig.3. Migrarea %i )mpr!irea unei cicatrici cu aButorul lam&ourilor triung"iulare incruci%ate. Ae aBunge astfel la rezolvarea prin aceast suprimare a leziunilor %i redistri&uirea !esuturilor de vecintate, a unor &ride %i palmuri de dimensiuni uneori impresionante care dispar complet %i restituie anatomia %i func!iile normale ale regiunii. .neori redistri&uirea prin plastii locale las s apar defecte de su&stan!, care nu pot fi aco perite prin sutura direct a lam&ourilor rezultate, defecte de su&stan!, care tre&uie acoperite prin figuri secundare de plastie local sau mai frecvent cu grefe li&ere de piele li&er despicat. n c"irurgia &ridelor %i palmurilor, se utilizeaz de regul figuri multiple, seriate sau figuri compuse * fig 4+.

6a o considera!ie general, tre&uie )ns !inut seama de faptul c lungimea laturilor triung"iului nu tre&uie s dep%easc 7 cm, pentru c ea devine isc"emiant %i necrozant, mai ales c !esutul cicatriceal )%i pierde elasticitatea %i a$ul de rota!ie al lam&oului poate crea for!e interne de tensiune )n aceste !esuturi.

Fig.4. 0econstruc!ia tegumentului )n c"irurgia &ridelor %i palmurilor Ae su&)n!elege c lungimea laturii va fi mai mic fa! de aceast limit de 7 cm, cu c t !esutul cicatriceal este mai dens %i mai reprezentat cantitativ )n interiorul lam&oului triung"iular. 6alcularea %i respectarea ung"iurilor lam&ourilor %i manevrarea acestor ung"iuri furnizeaz coeficientul de alungire la figurile simetrice %i formarea sau lic"idarea de reliefuri anatomice la figurile asimetrice. / categorie special de plastii locale * fig 5+ poate acoperi arii circulare de suprafe!e de e$cizie cu diametrul p n la 5,7 cm, manevra fiind cu at t mai indicat cu c t zona de e$cizie se afl )ntr,o regiune anatomic mai )ntins *a&domen, spate, coapse, umr+.

Fig.5. Diferite procedee de acoperire a defectelor tegumentare circulare 4lunecarea din vecintatea sntoas a acestor lam&ouri dreptung"iulare %i<sau rotunBite din figur, formeaz )n spa!iul acestei plgi un plafon de !esuturi sntoase care, ac!ion nd prin partea lor profund, aduc o considera&il ac!iune litic %i resor&tiv pe cicatricile din fundul plgii. n c"irurgia &ridelor, plastiile locale %i rezolvrile prin figuri comple$e furnizeaz solu!ii de c"irurgie reconstructiv pentru @7,?;> din cazurile cu sec"ele cicatriceale, cuprinz nd sfera cicatricilor posttraumatice %i postoperatorii %i mai pu!in sfera supura!iilor %i arsurilor. 0emarcm, c su& o zon operatorie de plastie local, se pot )ntreprinde dup 1,5 luni, opera!ii corectoare pe planurile profunde, iar dup 8 luni c"iar plastii li&ere de !esuturi profunde.@

refa de !iele li"er

Crefele de piele li&er sunt menite s aduc !esut de su&stitu!ie din alte regiuni ale corpului *diferite ca natur, structur %i colora!ie de pielea originar e$cizat+.9,? Ae consider c din cele ';,(;> din cazuri care nu pot fi rezolvate cu plastie local, mai mult de trei sferturi se rezolv cu plastii de piele li&er. Crefa li&er de piele )nlocuie%te o cicatrice important, de multe ori mutilant, cu o cicatrice mai mic %i de o&icei mai tolerat. Crefarea li&er de piele nu reprezint deci o metod de c"irurgie reconstructiv, )n sensul propriu al cuv ntului, ci mai degra& un grup de opera!ii paliative, nevindec nd complet cicatricea, ci numai amelior nd,o calitativ, mai ales din punct de vedere func!ional. .

Fig.#. Atructura diferitelor tipuri de gref de piele li&er. I , epidermD II , dermD IIE , stratul papilarD IIF , stratul reticularD III , "ipoderm. a. papile dermiceD &. stratul &azalD c. folicul pilosD d. gland sudoriparD e. stratul dermic profund. '. gref su&!ire '<5 *gref de tip Tiersc" original+G ;,'7,;,(;mmD (. gref inter mediar '<1G ;,(7,;,57mmD 1. gref groas 1<5G ;,5;,;,87mmD 5. gref toat grosimea.9,';,''

refa de !iele li"er des!icat con!ine epiderm %i grosimi varia&ile din derm, se recolteaz cu electrodermatomul de pe coapse, fese, trunc"i posterior etc, poate fi su&!ire*'<1+, intermediar *'<(+, groas *(<1+, zona donatoare se vindec spontan )n '(,'5 zile n cursul vindecrii, grefa de piele li&er despicat trece prin mai multe faze. Ini!ial se "rne%te prin im&i&i!ie din lic"idul celular local %i formeaz pun!i de aderen! la patul receptor prin fi&ronectin. La (,7 zile are colora!ie al&astr,violacee deoarece )ncep s apar mugurii vasculari arteriali care o penetreaz, dar )nc nu e$ist circula!ie de retur venos. La '(,'5 zile grefa de piele li&er despicat este roz,ro%ietic, prezint circula!ie de tip arterial, dar %i drenaB venos. n timp, grefa capt caracteristicile zonei donatoare %i se reinerveaz tardiv dinspre periferie ctre centru. refa de !iele li"er toat grosimea$ con!ine epiderm %i derm )n totalitate, se recolteaz cu &isturiul din fosa iliac *cea st ng dac pacientul nu este apendicectomizat, respectiv din fosa iliac dreapt dac pacientul are apendicectomie )n antecedente+ zona donatoare se sutureaz direct, se mai poate recolta de la nivel retroauricular, de la pleoapele superioare, de pe fa!a volar a pumnului, de la nivelul fe!ei interne a &ra!ului etc. grefa de piele li&er toat grosimea este mai greu penetrat vascular dec t cea de piele li&er despicat %i se retract mai pu!in. 5,'( 4mintim c grefele de piele toat grosimea *%i variet!ile groase %i foarte groase de piele despicat+, aduc )ntreaga cantitate de !esut elastic, )ntregul fond celular %i )ntreaga te$tur vasculo,conBunctiv a pielii din zona donatoare, instal nd la zona receptoare aspectul %i sensi&ilitatea ergonal a zonei de origine. Aingurul avantaB al !esutului li&er transplantat este faptul c nu este invadat de cicatricea patului %i aparen!a e$terioar a zonei ascunde aceast cicatrizare. 6icatricea pare c a disprut, dar integrarea estetic nu este cea mai fericitG fondul local de melanocite *care sufer varia!ii regionale+, dup cum tegumentul este "expus" , pe fa!, g t, m ini, ante&ra!e, gam&e , face ca fragmentul de gref toat grosimea, s,%i conserve c"iar dup trecerea anilor, caracterul de piele ascuns su& )m&rcminte, care face contrast %ocant, de FpetecF pe suprafe!ele e$puse pe care se gsesc de o&icei cicatricile. Crefele de piele despicat prind Fmai u%orF cu c t sunt mai su&!iri. 4paren!a lor este de o&icei cicatriceal, at t prin aceast impregnare cu cicatrice din profunzime, c t %i prin frecventele lizri %i necrozri insulare determinate at t de infec!ii c t %i de )nsu%i procesul de priz. 4vantaBul de ordin estetic al acestor grefe este c )nlocuiesc o cicatrice mutilant %i invalidant cu o cicatrice etalat %i mai complezent din punct de vedere func!ional. Din punct de vedere al colora!iei, grefa de piele despicat se comport invers dec t cea de toat grosimea, ea "iperpigment ndu,se, cu at t mai mult cu c t este mai su&!ire. Toate tipurile de piele li&er )%i resta&ilesc o reinervare de su&stitu!ie, care s reintegreze o real sensi&ilitate de rela!ie, dar gradul %i calitatea acestei sensi&ilit!i este )n func!ie de grosimea grefei %i intensitatea cicatrizrii din pat. Au& placardul cicatricial mai fin %i mai elastic dec t cicatricile masive pe care le,am e$cizat, dar real %i totdeauna prezent, se infiltreaz !esutul conBunctiv la$ normal de vecintate, o structur conBunctiv areolar la$, care permite mo&ilitatea acestei cicatrici de grefare fa! de planurile

profunde, c"iar atunci c nd zona grefat )%i recapt mo&ilitatea pe planurile profunde %i posi&ilitatea de a forma pliuri la ciupire.'1 P%&'T(& PE)(*+%&T, Plastia pediculat *italian+ este o te"nica elementar a 6"irurgiei Plastice * fig -+. Lam&oul pediculat sufer c nd este prea mult su&!iat %i mai ales *o capcan frecvent+ c nd s,a su&!iat prea muilt pediculul. Lam&oul sufer vascular %i c nd amplitudinea rota!iei sau tensiunea unei imo&ilizri la distan! prea mare determin mecanic )ngustarea vaselor de s nge.

Fig.-. Plastie pediculat 6alitatea func!ional a lam&oului transferat %i ata%at la noua situa!ie este o preocupare mai nou a c"irurgiei plastice, care a generat "inventarea" lambourilor fasciocutanate %i miocutanate, %i care a FdescoperitF regiuni donatoare cu calit!i native deose&ite %i care corespund unor e$igen!e mecanice sporite. A,a o&servat c )n c"irurgia reparatorie a m inii, la care plastiile de pe a&domen aduc aport gros de !esuturi *!esutul gras transplantat rm ne supus "ormonal reglrilor pentru o&ezitate %i c"iar lam&ouri fine %i su&!iri se )ngra% ulterior, compromi! nd func!ia de pre"ensiune %i anul nd sensi&ilitatea, c"iar proprioceptiv %i nediscriminatorie pe care o furnizeaz+. 6um, pe de o parte, nu totdeauna plastia li&er de piele este cea care rezolv sec"elele m inii *su& ea nu se pot repara tendoane, nervi, vase+ %i cum de multe ori este indicat o&iectiv un lam&ou *cu perspectivele e$puse+ s,a propus plastia cross-arm *fig .+, care furnizeaz nu numai material &iologic apropiat ca te$tur, culoare %i aspect de tegumentele m inii, ci, avantaBul cel mai important, au o aderen! %i o rezisten! mecanic perfect corespunztoare solicitrilor fizice %i c"imice ale activit!ilor m inilor %i o densitate a tramei fi&roase care nu permite invadarea cicatriceal su&cutanat %i confer premisele unei reinervari convena&ile.

Fig. /. Modalitate de realizare a cross-arm-ului. La nivelul piciorului se poate folosi varianta cross,leg * fig .+

Fig. /. Diferite modalit!i de realizare a cross,leg,ului. Pentru e$tremitatea cefalic, la care transplantarea de !esut gras a&dominal ar avea efecte mutilate fizionomic, s,a propus lam&oul delto,pectoral, furnizat nu numai de largi suprafe!e de tegument asemntor celui al fetei %i g tului, c t mai ales cu un !esut su&cutanat ferm, cu te$tur corespunztoare care d rezultate net superioare altor tipuri de lam&ouri. / opera!ie de elec!ie pentru reconstruc!iile par!iale sau totale de piramid nazal este lam&oul frontal de tip indian, care, datorit anastomozelor naturale )ntre Bumtatea st ng %i cea dreapt a frun!ii, poate dep%i linia median, lam&oul )ntregii l!imi a frun!ii put nd fi supleat vascular printr,un singur pedicul pe o singur Bumtate a frun!ii, a%a )nc t el poate fi rotat %i co&or t pe toat lungimea nasului. 6aracteristica !esutului su&cutanat al frun!ii asigur lam&oului *ca %i )n cazul lam&oului cross-arm %i delto,pectoral+ rezistent )n timp %i aderen! la locul de transplantare, imperios cerut de condi!iile plastiilor nazale.

Fig.10. 0ealizarea simultan a plastiilor cross, finger pentru defecte de pr!i moi ale degetelor Il,H. Tot )n aceast categorie de lam&ouri *cu calit!i &iologice de structur %i rezisten! mecanic special+, sunt considerate plastiile cross-finger *fig 10+ prin care se preleveaz de pe un deget vecin lam&oul. 4ceste tipuri speciale de lam&ouri nu sunt simplu de confec!ionat pentru c zona donatoare tre&uie grefat cu piele li&er *ceea ce adaug un alt timp operator %i impune anumite precau!ii de disec!ie pentru c zonele donatoare sunt de regul zone func!ionale, care, evident, nu tre&uie s sufere. .n efect mai pu!in cunoscut, %i mai pu!in speculat la noi, al lam&ourilor, este efectul Marino, prin care masa de !esuturi vii adus de lam&ou, aplicat pe o zon cu &iologie precar %i c"iar cu necroze de mici dimensiuni *mai ales osoase+ %i c"iar cu infec!ie torpid, furnizeaz plusul de imunitate %i iriga!ie sanguin, care lipse%te )n aceste cicatrici, fc nd posi&il revitalizarea *evident cicatriceal+ a oaselor, fasciilor %i elementelor ligamentare devitalizate. fectul Marino este &enefic )n necrozele osoase, dup arsuri electrice, pe cicatrici acoperite ulcerate, )n leziunile de radiodermit, )n escarele de decu&it, )n cicatrici ulcerate sau ulcera!ii cronice. 6unosc nd aceste avantaBe %i )ngrdiri ale lam&ourilor %i folosind cu inteligen! resursele lor reale, vom putea replasa lam&oul clasic )n inventarul miBloacelor reale ale c"irurgiei plastice %i, dep%ind concep!ia "nc!iderii cu orice pre" cu o metod stereotip cu aceea%i confec!ionare )n aceea%i regiune anatomic, at t pentru varianta italian, c t %i pentru cea cilindric &ipediculat, suntem o&liga!i s considerm lucid oferta calitativ a tipului de plastie )n raport cu &ilan!ul corect al opera!iei reparatorii respective.

1econstruc2iile com!lexe
.neori segmentul mutilat %i cu func!ia pierdut necesit reconstrucie *cel pu!in morfologic+ a unui relief anatomic, a unei ci de circula!ie lic"idian *conduct+, a unei dinamici articulare corecte, a unei derotri, alungiri, angulri de a$ etc. 6icatricile care afecteaz mutilant regiuni sfincteriene *&uze, pleoape, anus+, conducte *canale galactofore, canale glandulare salivare, canal lacrimal, uretr+, a$ de mem&ru *os principal de sc"elet, "umerus, femur+ sau conduct peristaltic *esofag+, necesit c"irurgie reparatorie. Mai mult de ?7> din opera!iile pentru cura c"irurgical a cicatricilor rezolv ndu,se cu miBloacele clasice ale )nc"iderii directe, plastiei locale, grefelor de piele %i lam&ourilor pediculate

clasice, rm n mai pu!in de 7> din cazuri care s necesite lam&ouri pediculate compuse, structurateG fasciocutanate %i miocutanate. Indica!iile speciale pentru lam&ouri compuse structurate sunt )n func!ie de persisten!a sau apari!ia unor e$igen!e mecanice, c"imice, trofice, sau imunitare speciale, atunci c nd, lam&oul, odat integrat la locul de transplantare, &olnavul se poate reinsera )n via!a normal. 4stfel se indic lam&ouri compuse structurate )nG "coperirea #onelor de solicitare mecanic *plante, palme, degete, regiune scrotal+. Cicatrici restante dup distrugeri de mai multe straturi anatomice )nglo& nd osul %i<sau articula!iile *deseori osul pseudartrotic, necesit gref osoas )n focar+. Crearea unui pat biologic tisular apt pentru a reconstrui tendoanele, mu$c!ii, nervii $i vasele n profun#ime. Pentru a o&!ine aceste o&iective este desigur suficient %i plastia cu lam&ou clasic. Dar )n adevrata reconstruire de musculatur pierdut sau de conducte &iologice stenozate sau disprute *esofag+ sau de element sc"eletic a&sent *rezec!ii osoase+, grefele compuse, miocutanate cu mu%c"i %i tendoane, cu nervi %i vase de cali&ru mare nu pot fi )nlocuite de nici un alt tip de plastie, reconstituirile )ntr,un singur tip de elemente anatomice disprute, fiind posi&ile numai prin aceste grefe. "portul de material sntos $i irigat )ntr,o zon cu troficitate precar *radionecroza, ulcer cronic+, zona )n care e$cizia nu reu%e%te s creeze o plag cu pere!ii snto%i, iar aportul de pies tisular sntoas %i amplu irigat care,%i pstreaz %i aduce )n aceast zon precar irigat un sistem vascular sntos %i &ogat, reu%e%te o su&stituire printr,o re!ea paralel, a unei vasculariza!ii precare. .n miBloc insuficient utilizat pentru plom&area acestui tip de plgi cu vasculariza!ie precar este omentoplastia 6"iricut. "portul de mas imunitar *tisular sau celular sanguin+ pe !esuturi care sunt deprimate imunitar din motive locale %i care poart infec!ia torpid. "coperirea unei #one de insuficien venoas a unei perforante )n sistemul safen prin pierderea valvulelor venoase ostiale )n urma trom&ofle&itelor distructive. 4ceste perforante insuficiente, sunt )n timp, de multe ori, ireducti&ile la ligatura c"irurgical, rezultatele operatorii fiind precare %i tul&urrile trofice de insuficien! venoas recidiv nd. 4coperirea cu un lam&ou fasciocutan este singura solu!ie definitiv pentru acest caz.

Fig.11. Atructura unui lam&ou fasciocutan. a. perforante fasciocutane situate la nivelul septului fascial intermuscularD

&. pediculul arterial principal al regiuniiD c. venele satelite pediculului arterial principal al regiunii.

Fig.12. Atructura unui lam&ou miocutan. a. insul de piele &. perforante musculocutane travers nd o&lic !esutul celular su&cutanat c. pediculul vascular al mu%c"iului. / indica!ie cu totul particular %i special a lam&ourilor comple$e, structurate, a crei utilizare %i indicare este de rafinat alegere, este lamboul Marino, la cazuri operate %i reoperate, care )n loc s se amelioreze, se e$tind, )n care infec!ia torpid )n plan sc"eletic %i ligamentar se asociaz cu leziuni de radionecroz sau de paralizie nervoas, %i la care aplicarea )n situ, fr ata%are definitiv la pat a unui lam&ou fasciocutanat sau miocuta n asigur asanarea %i vindecarea local intrinsec a regiunii. lam&ou cu creast iliac, permite e$ereza oric t de larg pentru cancer, asigur nd posi&ilit!ile de reconstruc!ie imediat. %i, de%i cicatricile malignizate au de o&icei un poten!ial de difuziune local mai mic dec t al altor cancere, e$ist %i situa!ii de propagare a cancerului la osul su&Bacent *calot cranian, oasele fe!ei, sc"eletul e$tremit!ilor+. Pentru )ndeplinirea o&iectivelor de mai sus, dispunem de un larg arsenal de lam&ouri fasciocutanate %i miocutanate tipice, descoperite %i descrise. / parte dintre aceste lam&ouri pot fi utilizate %i su& form de transfer li&er folosind te"nici microc"irurgicale. Hom identifica )ns ca lam&ouri pe pedicul direct sau reversG lam&ourile ante&ra"iale de radial %i ulnar, pentru e$ciziile pe m n %i ante&ra! lam&ourile reverse pro$imale pe pedicul digital lam&oul de fascia lata *%i mu%c"iul tensor al fasciei lata+, pentru a&domenul inferior, regiunea genito,perineal, regiunile tro"anteriene %i sacrat lam&oul miocutanat de mu%c"i gracilis pentru &aza coapsei %i &azin, regiunea genital %i coapsa controlateral lam&oul de mu%c"i gastrocnemian medial sau lateral, dar mai ales fasciocutan pentru regiunea anterioar a genunc"iului %i fosa poplitee %i pentru fa!a anterioar a gam&ei la care e$cizia c"irurgical las pe loc pat osos impropriu pentru acceptarea de grefeD lam&oul de mu%c"i pedios %i lam&ourile centrate pe artera ti&ial anterioar pentru zona piciorului %i regiunii ac"ileene lam&oul de mu%c"i mare dorsal %latissimus dorsi& pentru defectele rezultate din e$cizia pe torace, a$il sau &ra! lam&ouri de mu%c"i drept a&dominal pentru peretele toracic inferior, lam&oul fasciocutanat de tip IapandBian pentru fa! %i g t. Transferul insular de lam&ou comple$ structurat cu identificarea %i disecarea vaselor de aport %i retur necesit te"nic, deprindere %i ec"ipament de microc"irurgie, cu indicarea

individual a vasului de inserare a lam&oului %i a tipului de anastomoz dup criterii %i rigori speciale, specifice fiecrui tip de lam&ou %i scopului pentru care este folosit. 4cestor metode fundamentale de e$cizie %i reconstituire anatomic *%i<sau func!ional+ a cicatricilor li se adaug o serie de te"nici secundare, tot din familia operatorie,c"irurgical %i anume omentoplastia %i e$pansionarea tisular. 3mento!lastia , este o te"nic c"irurgical rom neasc, imaginat de profesorul 6"iricu!, care a destinat,o acoperirii cu !esut mezenc"imal %i vascular sntos de aport a e$erezelor c"irurgicale largi pentru cancer %i )n mod special pentru reface rea pere!ilor cavit!ilor trunc"iului, lam&oul omental acoperind ca o foaie de cort lipsa de su&stan! a cavit!ii %i oferind un pat viu pentru grefe de piele li&er. Datorit ar"itecturii speciale a vaselor omentale pe de o parte, %i datorit mo&ilit!ii sale anatomice originare %i &og!iei de material conBunctiv constitutiv pe de alt parte, omentul mare poate fi practic croit )n orice form pentru orice leziune a organismului conserv ndu,%i )n orice situa!ie continuitatea vascular %i perfecta via&ilitate. Practic materialul omental se prinde, supravie!uie%te %i aduce toate caracteristicile sale de imunitate, aport tisular %i vasculariza!ie )n orice regiune, creia s,i furnizeze un pat via&il pentru grefa cutanat. n plus, la nivel microscopic, lam&oul omental aduce o caracteristic special a microvaselor %i anume capilarul fenestrat, operculat, o variant )ntre sinusoidul em&rionar %i capilarul adult care asigur o mare putere de angiogenez secundar %i de imunitate celular, mezenc"imal. Din pcate, lam&oul omental este folosit fr msur )ncerc ndu,se )ngrmdirea !esutului epiploic )n mai multe falduri, ceea ce creeaz un pat neregulat, cu consisten! gelatinoas, fr aderen! la !esuturile profunde, fiind resim!it de pacient ca un !esut inert, un &alast, pe care purttorul )l vrea diminuat sau a&lat. -u tre&uie uitat c !esutul omental de aport de mare epiplon, nu se resoar&e niciodat %i nu este invadat de cicatrice. Jona 2tapisat3 cu mare epiplon va fi )ntotdeauna e$agerat de mo&il pe planurile profunde %i at t de voluminoas )n func!ie de c t mas epiplooic a aglomerat c"irurgul. 4ceast mo&ilitate deose&it a transplantrii omentale este e$ploatat de .eda %i cola&oratorii *'??1+, pentru a )nf%ura tendoanele mu%c"ilor fle$ori %i e$tensori la tenolize, la e$cizarea cicatricilor aderente. 0ezultatele func!ionale s,au dovedit e$celente, dar aten!ie la cantitatea de epiplon transferat pentru c pe l ng materialul adus epiplonul se )ngra% odat cu depozitul adipos a&dominal, !esuturile lui rm n nd su& influen!a "ormonilor o&ezit!ii. 0ezult c omentoplastia nu poate fi folosit )n zonele de solicitare mecanic %i tre&uie atras aten!ia c, de%i furnizeaz o &un iriga!ie continu cu s nge, nu este un aspirator limfatic )n edemele cronice. Lipsa unui efect special de drenare limfatic din regiuni cu limfedem este e$plicat de constitu!ia "istologic a capilarului omental pe care c"irurgul nu o cunoa%te de o&icei. Atructura fenestrat, operculat, unic )n sistemul vascular al organismului uman face ca anastomozele limfo,venoase s lipseasc %i lic"idul intersti!ial s dreneze direct )n ven, rm n nd foarte pu!in loc func!ional pentru re!eaua limfatic. /mentul mare a fost demonstrat ca un !esut cu mare poten!ial angiogenic *Coldsmit" %i cola&. '?@5+, el fiind utilizat de /Es"aug"nessK *'?18+ pentru revascularizarea miocardului isc"emic, de 4zuma %i cola&oratorii *'?98+ pentru revitalizarea osului osteomielitic, de Liu %i cola&oratorii *'?@;+ pentru revascularizarea creierului )n &olile cere&rale isc"emice %i de Moran %i PanBe *'?@9+, pentru revascularizarea osteoradionecrozei. Dac nu poate rezolva toate edemele cronice care constituie una din cele mai improprii indica!ii, omentoplastia este )ns un miBloc de elec!ie pentru revascularizarea !esuturilor isc"emice. Dificult!ile de croire )n cazul distan!elor prea lungi ca %i necesit!ile de suprafe!e mari de transplantat au fost dep%ite prin transplantare li&er, cu microsutur vascular.

#fectul angiogenic al grefei de oment mare, nu se datoreaz numai structurii semiem&rionare a capilarelor sale. Hom indica %i vom folosi deci omentoplastia ori de c te ori e$cizia unei cicatrici las plgi cu pat sla& calitativ din punct de vedere al prizei grefelor, care s nu poate fi acoperit cu lam&ourile clasice sau compuse. Plastia cu oment mare este cu at t mai valoroas calitativ cu c t este aplicat pe un suport solid, rezistent *sc"elet, aponevroze, loBe musculare+. 7,'5

Tratamentul du! formele anatomo4clinice ale cicatricilor Forma %i tipul cicatricii sunt de o&icei determinan!ii indica!iilor pentru tratamentul lor c"irurgical. 6icatricile pot fi )mpr!ite )n func!ie deG Auprafa!G cicatrici mici, cicatrici miBlocii cicatrici )ntinse. ProfunzimeG cicatrici superficiale, cicatrici profunde, cicatrici invazive. Form geometric %i reliefG pete %i depresiuni scleroame &ride %i palmuri &locuri %i placarde Forma clinico,&iologicG cu risc oncogenetic micG - cicatrice atrofic, - cicatrice "ipertrofic, - c"eloid. L cu risc oncogenetic mareG - cicatrice discromic, - vitilligo, - cicatrice "ipermelanic, - cicatrice radiodermitic, - cicatrice ulcerat. - ulcera!ie MarBolin, - cicatrice neoplazic.

Ex!andarea tisular diri5at

-eumann )n '?79 a fost primul care a descris e$pansiunea cutanat la om, folosind un &alon de cauciuc pe care l,a umflat cu aer. 6azul clinic prezentat a fost o reconstruc!ie de pavilion auricular. Dup o e$pansiune progresiv de ( luni, el a o&!inut un surplus cutanat de 7;> suficient pentru reconstruc!ia urec"ii. #$panderul tisular poate fi cel mai &ine descris ca un rezervor de silicon care poate fi umplut cu lic"id. .mplerea se face prin punc!ia transcutanat a unui mic dispozitiv conectat rezervorului. 4cest mod de e$pansiune este desemnat ca "expansiune controlat".

Pe l ng acest tip de e$pandare 4ustad %i 0ose au introdus )n '?@( a%a,numitele e$pandoare autogonfla&ile. #le utilizeaz un gradient osmotic pentru a trece apa e$tracelular prin peretele de silicon intraluminal. Din cauza perioadei prea lungi de gonflare *@,'5 sptm ni+ %i a riscului mare de necroz a !esuturilor limitrofe )n caz c se sparg acestea nu mai sunt folosite. La ora actual, toate modelele sunt e$ecutate din silicon, material remarca&il prin iner!ia sa c"imic, fizic, &iologic %i electric. Totodat materialul protezelor de e$pansiune, tre&uie s rspund urmtoarelor cerin!e %i anume s fieG indegrada&il, non,to$ic, non,alergic, non,carcinogenetic, non,iritant. Forma &aloanelor de e$pansiune este foarte variat. #le pot fiG o rotunde, o rectangulare, o Fpicatur de apF. Ae pot confec!iona la cererea c"irurgului proteze de forma %i volumul dorit. Pentru a o&!ine rezultate &une, proteza tre&uie s fie amplasat pe un plan dur. n literatura de specialitate se citeaz totu%i cazuri de e$pansiune a&dominal %i cervical cu rezultate satisfctoare *MaKer %i col., '?@?D Marconi %i col., '??1+. Tre&uie s e$iste !esut sntos suficient pe marginea defectului care va fi )nc"is. / alt pro&lem este localizarea suprafe!ei care va tre&ui e$pandat, %tiut fiind c regiunile anatomice difer privind toleran!a la e$pandarea tisular. n general se remarc descre%terea toleran!ei dup cum urmeazG scalp, s n, trunc"i, fa!, g t, coaps, &ra!, ante&ra! %i gam&. '8,'9 Dup cum am afirmat, e$ist forme variate de e$pandere de aceea prima etap a acestei te"nici este alegerea unui e$pander corespunztor. 'rote#a rectangular este indicat pentru mem&re. Lam&ourile o&!inute pot fi asimilate lam&ourilor a$iale *Jide, Iarp '?@(+. 'rote#ele rotunde sunt de o&icei utilizate )n c"irurgia ma$ilo,facial. Lam&oul rezultat este circular. 'rote#ele n form de "picatur de ap" sunt utilizate )n reconstruc!ia mamar, )n mamoplastiile periareolare *Bustos, '??(+. Mini-prote#ele )%i gsesc )ntre&uin!area )n c"irurgia m inii. .mplerea protezei constituie timpul al II,lea al interven!iei %i se )ncepe numai dup vindecarea complet a inciziei ini!iate *dup '5 zile+. Lic"idul utilizat este serul fiziologic. #$panderul va fi umplut prin punc!ie la nivelul valvei, dup dezinfectarea cu solu!ie antiseptic. 6antitatea serului inBectat la fiecare %edin! este varia&il depinz nd de to leran!a tisular. 6lasic, umplerea este )ntrerupt )n momentul )n care se o&serv o al&ire a pielii, sau c nd pacientul acuz o tensiune dureroas. Dac aceste fenomene persist mai mult de c teva minute, se vor e$trage c !iva ml de ser. Mai multe studii au artat c msurarea presiunii par!iale a o$igenului transcutan este un criteriu mai sigur de apreciere a toleran!ei tisulare. n practica curent, cantitatea inBectat la fiecare %edin! va fi de circa ';> din capacitatea e$panderului. n ceea ce prive%te intervalul dintre dou %edin!e de umplere nu se poate indica un timp standard. n continuare redm intervalele medii pentru gonflarea e$panderului )n func!ie de regiunea )n care este amplasat &az ndu,ne pe datele pu&licate de AasaMi )n '?@7G 0egiune Acalp Interval de gonflare 1 , 7 zile

A n Trunc"i Fa! C t Apate 6oaps Bra! 4nte&ra! Cam&

5,8 5,8 7,9 7,9 8,@ 9,? 9,? @, '; ?, ' ;

zile zile zile zile zile zile zile zile zile

Ex!ansiunea imediat const )n e$pansiunea intraoperatorie, cei doi timpi c"irurgicali fiind realiza!i )n timpul unei singure anestezii. #$cesul tisular realizat depinde de la$itatea pielii, cu reorganizarea fi&relor elastice %i de colagen *AasaMi, '?@9+. 4par dou dezavantaBeG randament sla& *metod inutiliza&il la o pierdere de su&stan! de peste 5 cm+D risc vascular sporit datorit unei "iperpresiuni &ru%te, care poate determina ocluzii venoase, limfatice, deteriorri endoteliale *Aiegert %i col., '??1+. Dup amplasarea e$panderului se sutureaz tegumentul, se umple la ma$imum p n la al&irea tegumentuluiD dup (,1 minute e$panderul este golit pentru c teva minute %i se repet aceea%i opera!iune, de aceast dat fiind men!inut plin )n Bur de 1; minute, dup care e$panderul este scos %i se realizeaz plastia cutanat.','9 '. 40C#-T4, L.6.G 6ontrolled tissue e$pansion )n reconstructive surgerK, I. Plast. Aurg., '?@5, 19G7(;. (. Florescu I.P., N6ontri&u!ii la tratamentul cicatricilor "ipertrofice %i c"eloide3,Tez de doctorat, Timi%oara, '??7 /dat o&!inut e$pansiunea, este necesar o a doua interven!ie operatorie pentru suprimarea e$panderului %i realizarea unei plastii folosind e$cesul tegumentar. 4ceast interven!ie se recomand a se face apro$imativ dup dou luni de la )nceperea e$pansiunii %i de o&icei la ',( sptm ni de la ultima %edin! de umplere. (u#unarul e$panderului se desc"ide prin incizia ini!ial sau dac aceasta a fost fcut la distan!, printr,o incizie aflat la limit )ntre tegumentul e$pansionat %i cel ce urmeaz s fie e$cizat %i )nlocuit.'5,'8 1. A/MM#0L4-D, B.6.D 60#4A#O, P.M.G T"e strec"ed scarG a clinical and "istological studK. Br. P. Plast. Aurg., '?9@, 1'G15. 5. Bratu T, Isac F.N#$pansiunea tisular diriBat3, Timi%oara, #d.Mirton, '??7 *om!lica2iile minore ale ex!andarii tisulare 6omplica!iile minore nu )mpiedic procesul de e$pandare, cel mult )l )nt rzie. 4cestea suntG Durerea 4v nd )n vedere caracterul su&iectiv, ea difer ca intensitate de la su&iect la su&iectD e$pansiunea scalpului %i e$pansiunea regiunii prepectorale )n reconstruc!ia mamar sunt cel mai pu!in dureroase. Aenza!ia de durere profund este )nregistrat )n cazul e$pandrii la nivelul fe!ei %i al e$tremit!ilor *IQa"ira, MaruKama, '??1+. Durerea dup inBectare dispare la 5,8 ore, iar tensiunea de la nivelul pielii )n ?,'( ore, de aceea este indicat ca inBectarea s se fac diminea!a, pentru ca durerea s nu altereze somnul pacientului.

Hematoamele l coleciile seroase Rematoamele %i colec!iile seroase sunt rare dac "emostaza este riguroas %i drenaBul eficient. #le pot aprea totu%i mai t rziu, spre sf r%itul e$pandrii, fiind corelate cu o umplere prea rapid. Surplusurile tegumentare unghiulare Aurplusurile tegumentare ung"iulare *Furec"ile de c ineF+ apar dar rm n neimportante )n aproape toate cazurile, nefiind indicat s se e$cizeze Nper primam3 pentru a nu altera vasculariza!ia lam&oului. Etalarea cicatricii #talarea cicatricii este mai frecvent )nt lnit dup o e$pansiune tisular insuficient. Prin crearea unui surplus tegumentar se evit tensiunea la nivelul suturii. Modificarea coloraiei Pielea e$pandat poate deveni deseori ro%iatic, asociindu,se cu dilata!ie venoas important, modificri care dispar odat cu scoaterea e$panderului %i aplicarea lam&oului. Insuficiena pielii obtinuta dup expandare n cazul )n care se constat c lam&oul e$pansionat nu este suficient pentru acoperirea complet a defectului tegumentar, se poate face o e$pansiune rapid intraoperatorie, put ndu,se c %tiga (,1 cm. Dac nici acum nu este suficient se va e$ciza numai o parte din !esutul patologic, defectul va fi )nc"is %i e$panderul lsat pe loc dup golirea lui par!ial 5,8,? *om!lica2iile ma5ore 6omplica!iile maBore pertur& desf%urarea procesului de e$pandare necesit nd deseori )ntreruperea acestuia. 4cestea suntG infec!ia, e$truzia e$panderului, necroza tegumentului e$pandat.'1,'7 (ndica2iile ex!ansiunii cutanate nainte de a decide o e$pansiune tisular tre&uie s se e$plice pacientului c tratamentul va fi de lung durat %i comple$ %i totodat va fi nevoie de o cola&orare str ns )ntre acesta %i c"irurg. Manders a enun!at cazurile )n care este indicat utilizarea e$panderelorG dac e$ist o pierdere important cutanat, dac se urmre%te o&!inerea unui tegument cu caracteristici particulareG aceea%i colora!ie, aceea%i dispozi!ie de foliculi pilo%i, pentru cre%terea suprafe!ei unor lam&ouri cutanate sau musculo,cutanate )n vederea acoperirii unor defecte tegumentare )ntinse, dac se urmre%te evitarea sec"elelor de la nivelul zonei donatoare prin )nc"idere per primam. *ontraindica2iile ex!andarii tisulare #$ist mai multe contraindica!ii ale folosirii e$panderelor tisulareG forma!iune malign nee$cizat radical. infec!ia de vecintate. !esutul iradiat !esuturi sla& vascularizate c"imioterapia pacien!i la&ili psi"ic. '1,'7

6i"liografie
'. AR/-A, 4.0.D P0#AA, 0.R.G T"e treatment of Meloids &K surgical e$cision and postoperative triamcKnolone inBection, 4m. Plast. Aurg., '?@1, ';G5@;. (. AMITR, I.C.D A6R.AT#0, 0.6.G Hariation )n collagen content of t"e Qound "ealing )n lat"iKrtic miceD ' Pract., '?8(, ?5G5?@. 1. -II/L/FF, B.P.D MIT04, 0.A.D 0IA#0, B.L.D DISIT, H.M.D H404-I, P.G Modulation of MeratKnocKte motilitK. 6orrelation Qit" production of intracellular matri$ moleculas )n response to groQt" promoting and antiprolliferative factors, 4m. P. Pat"ol., '?@@, '(1G751 5. AR#TL40, M.0.D L46#FI#LD, L.6.D TRIT#, 0.-.D A6ILLI-C, P.4.G Tound "ealing glKcoproteins of Qound tissue. '. Atudies of "e$osamine, "e$ose and uronic acide content. Proto Aoc. #$p. Bel. Med., '?9', ';G7;'. 7. 40C#-T4, L.6.G 6ontrolled tissue e$pansion )n reconstructive surgerK, I. Plast. Aurg., '?@5, 19G7(;. 8. 4B#06/MBI#, M.D P4M#A, D.TD -#T6/MB#, T.G Tound contraction )n ra&&it sMin studied &K splinting )n Qounds margins. P. 4nat., '?8;, ?5G'9; 9. 4B#0C#L, 0.P.D M##I#0, 6.4.D /II40I#-, R.D /II40I#-, 4.I.D .ITT/, P.G 0etinoid modulation of connective tissue meta&olism )n Meloid fi&ro&last culture, 4rc". Dermatol., '?@7, '('G81( @. 4LLC/#H#0, M., R.LLIC#0, L. /rigin of fi&ro&last from mononuclear &lood cellsG a studK on )n vitro formation of t"e collagen precursor "Kdro$Kproline )n &uffK coat cultures. AurgerK, '?8;, 59G8;1. ?. 4BB/TT, T.M.D 4.AT#-, T.C.G MicrocrKstalline collagen as a topical "emostatic agent for vascular surgerK. AurgerK, '?95, 97, 8G?(7. ';. 40C#-T4, L.6.G 6ontrolled tissue e$pansion )n reconstructive surgerK, I. Plast. Aurg., '?@5, 19G7(;. ''. 4B#0C#L, 0.P.D DT#O#0, 0.M.D M##I#0, 6.4.D L4AI, C.D I#LLO, 4.P.D .ITT/, P.G Laser treatment of MeloidsG a clinical trial and )n vitro studK Qit" -dGO4C laser, Laser )n AurgerK and Medicine, '?@5, 5G(?' '(. -#.M4--, C.6.G t"e e$pansionof an area of sMin &K progressive distension of a su&cutaneous &allon, Plast. 0econstruct. Aurg., '?79, '?G'(5 '1. Florescu I.P., N6ontri&u!ii la tratamentul cicatricilor "ipertrofice %i c"eloide3,Tez de doctorat, Timi%oara, '??7 '5. 40C#-T4, L.6.D M40IA, M.T.D P4AAOI, I.4.G 4dvances )n tissue e$pansion, 6"ir. Plast. Aurg.,'?@7, '(G'7?. '7. 40MAT/-C, D.T.D P#PA/-, LB.D I##L#, I.4.D AT#T40T, P. T.G Pain,producing. su&stances )n inflamnatorK e$sudates and plasma, I. P"Ksiol. '?79, '17G17;.