FORMULARUL Nr.

8 la procedura FORMULAR INSCRIERE ONLINE

DATE GENERALE Se completeaz obligatoriu toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare Titlul planului de investiii: Denumire solicitant: Cod Unic de nregistrare: Nr. de nregistrare la O C: !udeul: "ocalitatea: #dres$ solicitant: Cod po%tal: Nr. Telefon& Nr. 'a(: )mail: *ersoan$ de contact +denumire, telefon, email-: COD C#)N aferent activit$ii principale: COD C#)N aferent planului de investiii: #ctivitatea pe care se accesea.$ se adresea.$ domeniului: *roductie nv$t$m/nt, 0tiin$, Cercetare 1ervicii, Ocrotirea s$n$tatii %i asisten$ social$, Cultur$ %i art$ 2 3 7 4 6 absolvent universitar promotia 4567

Num$r de locuri de munc$ nou create:

Categoria I88

8icrontreprindere ntreprindere mic$ ntreprindere mi9locie ural Urban Da Nu ................................................................................. lei .ona defavori.at$

Investiia se reali.ea.$ n mediul: "ocaia implement$rii planului +adres$-: I88 este pl$titoare de T:# : Capitalul social:

Cifra de afaceri +conform ultimului bilan contabil anual ................................................................................. lei aprobat; pentru 4564, dac$ este ca.ul -:lei :aloarea profitului din e(ploatare la 76.64.4564 :aloarea profitului net la 76.64.4564 Num$rul mediu de salariai + conform ultimului bilan contabil anual aprobat; pentru 4564, dac$ este ca.ul -: Num$rul de salariai la data nscrierii online :aloarea total$ a planului de investiii: :aloarea a9utorului de minimis solicitat: ................................................................................. lei ................................................................................. lei lei lei

In vederea gestionarii optime a bugetului anual al programului solicitantii vor completa la inscriere si urmatoarele informatii:

:aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru anul 4563: :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 6 :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 4 :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 7

lei lei lei lei

:aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru anul 4562: :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 6 :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 4 :aloarea a9utorului de minimis solicitat pentru rambursare 7

lei lei lei lei

Punctajul &&& Aten'!e

!n!

pentru apro"are e#te de $% puncte.

GRIL( &&& Cate+or!a IMM 8icrontreprindere ntreprindere mic$ ntreprindere mi9locie Sectorul pe care ace#ea./
*roducie nv$$m/nt, tiin$, Cercetare 1ervicii, 1$n$tate i asisten$ social$, Cultur$ i art$

)ntrepr!nder! cu act!*!tate ,,,% 000% 1% 00% 11% ,,% ,,,% -

Re.ultate a2teptate dup/ ! ple entarea planulu! de !n*e#t!'!! O3SER4ATIE5 #e acorda #upl! entar - puncte pentru , loc de unca ocupat de a"#ol*ent un!*er#!tar pro ot!a 1%,0 locuri de munc$ create 6 locuri de munc$ create 6 7 locuri de munc$ create 6 0 locuri de munc$ create 6 1 locuri de munc$ create 6 , Locat!a ! ple entar!! pro!ectulu! Implementare proiect n mediul rural Implementare proiect n .on$ defavori.at$ Implementare proiect n mediu urban

TOTAL ,%% Informaiile din formularul de nscriere trebuie s$ corespund$ cu informaiile din planul de investiii. n ca.ul n care nu sunt completate coerent toate punctele %i subpunctele din cadrul fiec$rei seciuni a planului de investiii , aplicantul va primi scrisoare de respingere.