1.

Perioadele copilriei i caracteristicele lor generale Puericultura = creterea copilului (puer = copil; cultur = cretere) Puericultura ne nva cum putem asigura creterea i dezvoltarea normal somatic i psihic a copilului n vederea meninerii strii de sntate a populaiei. Puericultura reprezint latura profilactic a pediatriei; ea ne nva fiziologia copilului normal, particularitile metabolismului la diverse vrste, mecanismul creterii, nutriia i alimentaia. Viaa copilului ncepe odat cu fecundaia ovulului care are loc ntre a 12 -a i a 14-a zi a ciclului menstrual. Viaa prenatal (intrauterin) cuprinde 3 perioade: 1) perioada embrionar 3 luni organogenez rapid; se subdivide n 2 perioade: a) blastogenez 2 sptmni; b) embriogenez de la 2 sptmni la 12 sptmni. 2) perioada fetal precoce (trim. II de sarcin) se desvrete organogeneza; 3) perioada fetal tardiv (trim. III de sarcin) perfecionarea maturizrii histologice i biochimice a ftului. Perioada post-natal copilria post -natal cuprinde: 1) Prima copilrie de la natere pn la 3 ani (se termin dentiia de lapte) care se mparte n: a) perioada de nou-nscut corespunde primelor 28 zile de via i are cteva particulariti: - cretere rapid staturo-ponderal; - existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic, criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologic, meconiul; - slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i deci i a funciilor de relaie cu predominena centrilor subcorticali; - importana imunitii transmis transplacentar; - deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor; - tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic; - patologia dominat de malformaii congeniatle i afeciuni legate de actul naterii (traumatisme, infecii). b) perioada de sugar (28 zile 1 an) cu urmtoarele particulariti: - creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid; - dezvoltarea treptat a funciilor de relaie;

- dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului; - apariia primului sistem de semnalizare; - apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea alimentaiei; - dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii transplacentare; - patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii. c) perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani: - ncetinirea ritmului de cretere; - modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre; - completarea primei dentiii; - desvrirea funciei motorii; - formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem de semnalizare Prima copilrie este caracterizat printr-o funcie de nutriie intens ceea ce explic creterea accentuat i dependena de mediul nconjurtor, ceea ce determin necesitatea unor ngrijiri speciale. 2) Copilria a 2 a (3 6-7 ani precolar) dentiia de lapte complet aprut ncep s apar primii dini definitivi: - dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceea ce duce la creterea independenii copilului; - ritm de cretere mai lent; - patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut, cardiopatiile ctigate, tuberculoza osteo articular. 3) Copilria a 3 a (6-7 ani pubertate) la fete pubertatea apare la 12 14 ani, iar la biei la 14 16 ani. - maturizarea zonelor corticale ale creierului, - ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada prepuber; - apar primii dini definitivi; - boli contagioase rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri) Pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete i dezvoltrii funciei sexuale la biei: - se ncetinete ritmul creterii staturale;

- se accelereaz creterea n greutate; - se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a adultului. Creterea secular fenomen favorizat de condiiile socio-economice bune i de progresele realizate n domeniul nutriiei. Este vorba de o cretere progresiv a valorilor medii ale diferiilor indicatori antropometrici n special cei ai taliei i greutii. Instalarea mai precoce a pubertii la fete i ndeprtarea vrstei menopauzei la femei. Copiii de astzi au valorile medii ale taliei i greutii mai mari dect copiii de aceeai vrst de acum 50 -60 de ani n urm. Aceast schimbare n dezvoltarea copilului este denumit tendina secolului. 2. Legile creterii (Molcianov) Creterea reprezint o acumulare continu prin care un organism i mrete substana, masa sa. Odat cu creterea se produce i saltul calitativ dezvoltarea diferenierea structural i funcional, maturarea treptat a structurilor i funciilor organismului. Creterea i dezvoltarea sunt rezult atul unui proces complex genetic, nutriional, socio-economic, cultural, dar n primul rnd constituie rezultatul procesului de asimilare care depete dezasimilarea. Vom expune: - legile creterii; - mecanismul creterii; - factorii care influeneaz creterea. Legile creterii Molcianov a subliniat urmtoarele legi generale ale creterii: 1) ritmul de cretere scade odat cu naintarea n vrst; 2) ritmul de cretere accelerat n primul i al doilea an de via, scade ulterior, se accentueaz prepubertar i scade d in nou la stabilirea maturitii sexuale; 3) creterea i dezvoltarea nu se fac simultan n aceleai proporii n ntreg organismul, diferite segmente cresc inegal; 4) variaiile de cretere oscileaz n cadrul unor limite fiziologice, fiind condiionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de alt parte de influena factorilor de mediu. Diferitele segmente ale corpului cresc variat de la natere pn la vrsta adult. Fiecare tinde spre un ciclu de schimbri care formeaz aa -zisa direcie de dezvoltare. Aceste schimbri apar iniial n regiunea cefalic i progreseaz ctre

extremitatea caudal a toracelui. La membre sensul dezvoltrii este proximo -distal. Aceste schimbri determin o cretere relativ important a prii inferioare a corpului, astfel c mijlocul corpului este mereu cobort n jos. 3. Creterea ponderal la sugar i copil Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaii ntre 2500 4500g. Copiii cu Gn cuprins ntre: - 2500-2800 se numesc subponderali; - peste 4500g se numesc supraponderali; - sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere. Factorii care influeneaz greutatea ftului la natere sunt : 1. factorul constituional: robusteea mamei, pubertatea precoce; 2. factorul geografic: Gn mai mare n rile nordice; n India, 1/3 din copii au Gn mai mic de 2500g; 3. alimentaia mamei; 4. sexul Gn a bieilor este mai mare ca Gn a fetelor; 5. factor sezonier vara Gn este mai mare dect iarna; 6. vrsta i paritatea mamei ntre 28 35 ani, Gn este mai mare, apoi scade; 7. patologia genitorilor - mai ales boli materne: diabet, obezitate, etc. Dup natere, copilul scade n greutate n primele 4 -5 zile cu 200-300g (710%) din greutatea sa, apoi n urmtoarele 4 -5 zile ajunge la greutatea iniial. Aceasta se numete scderea fiziologic n greutate i se datorete pierderilor necompensate prin eliminare de urin i meconiu, distrucie de hematii i leucocite, dar mai cu seam regimului de foame i sete la care este supus n.n. n primele zile de via. Sporul n greutate este: Lunar: - lunile I, II, III, IV 750g/lun =3000g; - lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun=2000g; - lunile IX, X, XI, XII 250g/lun =1000g. Greutatea la 1 an = 9000g. ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun. Greutatea la 2 ani = 12kg. Dup vrsta de 2 ani se folosete formula lui Herman: G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)

Diferenele ntre greutatea bieilor i a fetelor persist pn la 10 -11 ani cnd greutatea fetelor depete pe cea a bieilor (perioada prepubertar) prima ncruciare a curbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea bieilor depete pe cea a fetelor a doua ncruciare a curbelor ponderale. 4. Creterea statural la sugar i copil Creterea n lungime n viaa intrauterin se afl: - pentru primele 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin prin el nsui: L = V2 - peste 5 luni nmulind nr. lunii de sarcin cu 5: L=V x5 Creierul crete mult mai rapid n perioada fetal atingnd la natere 25% din volumul creierului adult, n timp ce greutatea corpului atinge numai 5% din greutatea adultului. T la n.n. = 50 cm cu variaii ntre 47 -55 cm. Creterea n lungime este expresia creterii scheletului. n timp ce greutatea poate fi modificat de cea mai mic tulburare digestiv, creterea n lungime este mult mai greu influenat. De aceea se spune c sugarul are vrsta taliei i nu a greutii sale. T = distana de la vertex la plante; Dup natere sugarul crete n talie: - luna I 4 cm; - luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm - luna IV 2 cm; - Luna V XII 1 cm/lun Sau: 0 3 luni 3 cm/lun; 4 6 luni 2 cm/lun; 7 12 luni 1 cm/lun. ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun la 2 ani T = 80-82 cm. Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei lui Geldrich: T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani)

Creterea n nlime are n general un caracter ondulant. Se pare c exist o alternare regulat a perioadelor de plenitudine i nlare: - 1-4 ani prima plenitudine; - 5-7 ani prima nlare;

- 8-10 ani a doua plenitudine; - 11-15 ani a doua nlare. Creterea n lungime se oprete la fete ntre 20 -22 ani i la biei ntre 23 -25 ani. De fapt ntre 19-20 ani la biei i 17-18 ani la fete adaosul anual msoar numai civa mm. 5. Aspectul clinic al nou-nscutului normal Definiie: Nou nscutul este copilul din prima lun de via, mai exact primele 28 zile. Aceast perioad este caracterizat prin mari transformri datorate adaptrii la viaa extrauterin. Astfel nou nscutul prsete mediul lichid protector cu o temperatur constant i vine ntr-un mediu gazos cu temperatur variabil i cureni de aer. ntlnete un nou factor lumina, vine dintr-un mediu steril ntr-un mediu cu factori agresivi microbieni. Pe de alt parte nou nscutul trece de la viaa parazitar la cea a unei activiti a organelor proprii, a unei autonomii fiziologice complete. Se ntrerupe aportul de oxigen prin placent, plmnul intr n funcie. Este ntrerupt circulaia spre placent, aparatul circulator sufer modificri importante. Este ntrerupt aportul de substane nutritive elaborat de organismul matern; aparatul digestiv i ncepe activitatea. n timpul travaliului nou nscutul este supus unui traumatism datorit apsrii muchiului uterin pe suprafaa sa corporal. n timpul naterii se mai produc flectri, deflectri, rotaii ale diferitelor segmente, nclecri de oase. Toate constituie traumatisme de diferite grade la care nou nscutul trebuie s reziste. Orict de uoar ar fi naterea, noul nscut este un traumatizat, ceea ce explic i mortalitatea mare n aceast perioad. Mortalitatea n prima lun este din mortalitatea infantil, iar cea din prima sptmn (perioada perinatal sau neonatal precoce) este 2/3 din mortalitatea primei luni. Vrsta gestaional (V.G.) se apreciaz n baza mai multor criterii: criteriul temporal, criterii morfofuncionale, criterii neurologice, criterii antropometrice, criteriul radiologic, criterii biochimice i criterii combinate. a) Criteriul temporal Aprecierea vrstei gestaionale se face ncepnd calculul din prima zi a ultimului ciclu menstrual se iau n consideraie numai saptmnile complete. n funcie de V.G., nou nscuii se mpart n urmtoarele categorii: - nou nscut prematur cu V.G.<260 zile (<37 sptmni);

- nou nscut la termen, cu V.G. ntre 260 -293 zile (37-42 sptmni); - nou nscut postmatur, cu V.G. >293 zile (>42 sptmni). Folosind V.G. i greutatea la natere, se ajunge la urmtoarea clasificare: - nou nscut cu greutate corespunztoare V.G. ntre percentilele 1090; - nou nscut cu greutate mic pentru V.G. (dismatur, small for gestational age SGA), greutatea < 10 percentile; - nou nscut cu greutate mare pentru V.G. (large for gestational age LGA), greutatea >90 percentile. b) Criterii morfofuncionale Valerie Farr n 1966 stabilete 12 factori morfologici dup care se poate evalua vrsta gestaional n funcie de: caracteristicele pielii, ale pavilioanelor urechii, ale organelor genitale i glandelor mamare. c) Criterii neurologice Dezvoltarea creierului n timpul vieii intrauterine se face independent de existena factorilor nocivi. Chiar i n cazul retardrii creterii intrauterine se poate aprecia maturitatea neu rologic neonatal cnd data ultimei menstruaii nu este sigur. Principalele criterii n aprecierea maturitii neurologice neonatale sunt: - Aprecierea posturii i tonusului pasiv: la 28 sptmni de gestaie este complet hipoton; la 32 sptmni cele 4 membre sunt n extensie, dar dac se ridic cte un membru inferior de pe planul patului i se las s cad, cderea lui este mai puin grea ca la membrul superior; la 34 sptmni poziia de batracian se dezvolt tonusul muchilor flexori la membrele inferioare naintea celor superioare nc ntinse i puin active. Tonusul muscular crete cu vrsta gestaional i are un sens de dezvoltare caudo-cefalic, astfel nct la 40 sptmni toate 4 membrele se afl n flexie datorit hipertoniei muchilor fle xori. - Reflexele arhaice: la 28 sptmni cel mai complet este reflexul punctelor cardinale, nu are reflexul automat de mers, restul reflexelor sunt schiate; la 32 sptmni reflexul Moro exceptnd adducia; la 34 sptmni reacia de apucare forat este complet la 37 sptmni toate reflexele arhaice sunt prezente i complete cu excepia

reflexului de extensie ncruciat care se perfecioneaz abia la termen. Perfecionarea reflexelor arhaice se face n sens cefalo -caudal. Criteriile neurologice sunt apreciabile dup 26 sptmni de gestaie, n timp ce semnele morfologice sunt evidente n primele sptmni. d) Criterii antropometrice Curbele de cretere intrauterin n greutate, lungime i perimetru cranian sunt stabilite pe baza msurtorilor efectuate la grupe mari de nou nscui sntoi. Ele permit diferenierea prematurilor de dismaturi. e) Criterii biochimice nivelul glicemiei; valorile estroluriei i estriolului plasmatic; studiul citologic al lichidului amniotic: 0-4% din celule sunt de origine fetal (portocalii) V.G. 34 spt. 4-10% din celule sunt de origine fetal - V.G. 34-38 spt. 10 sau mai multe celule sunt de origine fetal - V.G. 38 spt.

f) Criterii combinate Scorul Dubovitz totalizeaz caracterele fizice (Tabelul 1) i neurologice (Tabelul 2 i 3), fiecare notndu -se cu cifre de la 0 la 5 n raport cu gradul de maturare. Vrsta gestaional este obinut cu ajutorul unui grafic (Tabelul 4) care are pe abcis scorul total al caracterelor fizice i neurologice i pe ordonat vrsta gestaional corespunztoare (n sptmni) sau cu ajutorul formulei: V.G. = (0,2642 x X) 24,595 Unde X=suma scorurilor morfologic i neurologic. Scorul este aplicabil dup 24 ore de la natere, evaluarea complet dureaz 10 minute i are o eroare de 1,02 sptmni. - Scorul Ballard este o variant scurtat a scorului Dubowitz. Acest scor nsumeaz 6 criterii neurologice i 7 criterii morfologice, a cror apreciere este optim la 30-42 ore de via (Tabelul 5). Tabloul clinic al nou nscutului la termen

Nou nscutul prezint unele particulariti morfologice i funcionale determinate de trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin, care solicit adaptarea funciilor organelor i sistemelor la noile condiii . Greutatea la natere este cuprins ntre 2 800 -4 500 g cu o medie de 3 000 g. Lungimea la natere este ntre 48 -55 cm, iar circumferina cranian msoar ntre 34,5-35 cm. Capul este mare i reprezint din talie. Faa mic, sprncenele mpart faa n dou pri egale. Fontanela anterioar (bregmatic) este deschis i msoar cm, iar fontanela posterioar (lambdoid), de obicei nchis la natere, poate fi i deschis msoar 6-8 mm i se nchide la 6 -8 sptmni. Sutura sagital uneori este dehiscent craniu moale congenital. Nasul este scurt, concav, nrile privesc nainte. Pavilioanele urechilor sunt normal situate i conformate. Bosele i cefalhematomul sunt frecvente. Gtul este scurt. Toracele este aproape cilindric. Abdomenul mare, depete rebordul costal, peretele abdominal are tonus muscular sczut. Ombilicul se afl sub linia care mparte corpul n dou jumti egale. Membrele inferioare sunt scurte condilii interni sunt mai puin dezvoltai, de unde rezult o ncurbare n axul longitudinal al membrelor inferioare, curbur care nu trebuie confundat cu cea rahitic. Organele genitale externe prezint un aspect morfologic caracteristic gestaiei la termen. La biei, pielea scrotului prezint pliuri transversale, iar testicolele sunt coborte n scrot sau se palpeaz pe canalele inghino scrotale. Fimoza este frecvent i este considerat fiziologic. La fete, vulva este nchis, labiile mari acoper pe cele mici i clitorisul. Tegumentele Pielea nou nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i funcional. La natere, stratul cornos este subire, cu slab legtur ntre celule, ceea ce determin o permeabilitate cutanat mare. Dermul are o structur conjunctivo-elastic slab dezvoltat, papilele dermice se afl la nceputul dezvoltrii, reeaua vascular capilar are ochiuri rare, capilarele sunt scurte i largi. Epidermul este subire i permite vizualizarea vascularitii dermului care, n lipsa pigmenilor, dau culoarea roz a pielii. Pielea este acoperit cu o ptur grsoas, glbuie vernix caseosa mai ales n regiunea dorsal, piept, gt i la pliurile de flexie. Vernix caseosa este secretat de glandele sebacee n ultimile luni de gestaie i conine

glicogen, acizi grai, colesterol i celule descuamate din stratul co rnos. Aceasta protejeaz pielea ftului mpotriva maceraiei de ctre lichidul amniotic, are rol protector mpotriva frigului, rol de aport alimentar, aciune bactericid i antihemolitic. Nou nscutul nu se mbiaz la natere pentru a nu se nlutura efectul protector al acesteia; vernix caseosa dispare spontan n cteva zile dup natere, lsnd pielea cu o descuamaie furfuracee, n special pe abdomen, gt i membre, care are caracter fiziologic. Dac o ndeprtm apare hipotrombrinemie accentuat a 3 -a zi dup natere. Pielea are o culoare roie intens: eritemul nou nscutului; numai palmele i plantele rmn albstrui. Eritemul nou nscutului se datorete abundenei de vase capilare largi i scurte, imperfeciunii funciei vasomotorii, subirimii epidermului din care lipsete ptura cornoas i pigmentul melanic. Lanugo este un pr fin cu aspect mtsos de puf, care se detaeaz spontan. El acoper pielea ftului, persistnd dup natere pe umeri, spate, frunte, rdcina membrelor. Pe tegumentele nou nscutului se mai pot ntlni nevi materni i pete mongole. Nevii materni sunt pete de culoare roie, ru delimitate, pe pleoapa superioar, rdcina nasului, regiunea occipital. Se datoresc unor dilataii capilare tranzitorii; dispar la vitropresiune. Du p cteva luni dispar, lasnd uneori pete brune. Pata mongol este o pat albastr -violacee, variabil ca mrime, localizat mai ales n regiunea sacro -lombar nu are semnificaie deosebit. Glandele sudoripare puin dezvoltate; secreia sudoral ncepe dup luna a 2-a de via, iar pH-ul pielii este neutru. Glandele sebacee bine dezvoltate la natere pe tegumentele nasului i la nivelul obrajilor se observ nite puncte alb -glbui, numite miliaria sebacee sau milium facial. Milium facial reprezint chisturi intradermice i intraepidermice produse prin retenia de sebum. Hormonii transmii transplacentar induc hiperplazia temporar a glandelor sebacee n primele zile de via. Puterea de reacie a tegumentelor este sczut, ceea ce duce la un rspuns negativ la reaciile biologice cutanate efectuate n perioada neonatal. Eritemul alergic al nou nscutului apare cu o frecven variabil. Este localizat pe fa, spate, fese, extremiti respect plantele i palmele. Poate fi nsoit i de alte manifestri alergice: coriz, edem palpebral. Apare sub forma unei erupii de tip polimorf scarlatiniform, rubeoliform sau maculopapulos la 24-48 ore dup natere, dispare la 2 -4 zile fr urme. Microscopic infiltraii de eozinofile. Culturile sunt negative.

Apare datorit unei sensibilizri la proteinele materne trecute prin placent sau unui antigen trecut prin mucoasa intestinal fa de care copilul are un anticorp format. Se recomand o igien riguroas, nu se administreaz nici un tratament. Unghiile prezint striaiuni longitudinale, ntrec pulpa degetelor la mini, iar la picioare abia o ating. Cordonul ombilical format dintr-o ven i dou artere cuprinse ntr-un esut conjunctiv mucus denumit gelatina lui Wharton, acoperit de un ectoderm stratificat i de amnios. Dup secionarea cordonului, arterele ombilicale se retract, iar vena rmne nc deschis. Oprirea circulaiei n vasele ombilicale odat cu stabilirea circulaiei pulmonare este urmat de trombozarea i transformarea lor n cordoane fibroase. Cordonul ombilical trece prin faza de mumificare, formarea anului de eliminare i apoi cderea sa ntre a-6-a i a-10-a zi. Plaga ombilical se epidermizeaz treptat de la periferie spre centru. Cicatrizarea se termin ctre a-3-a sptmn. Datorit retraciei vaselor, cicatricea ombilical se nfund. esutul celular subcutanat Paniculul adipos dezvoltat pe fa, puin pe membre i deloc pe abdomen conine acid palmitic i stearic, grsimi care i confer o consisten mare. Nou nscutul prezint grsimi brune care sunt localizate interscapular, n jurul muchilor cefei, n axile, mediastin, n jurul rinichilor, glandelor suprarenale i pancreasului. Ele au rol n reglarea termogenezei. Sistemul osos Osificarea scheletului este proporional cu durata gestaiei i greutatea de la natere. Osificarea cutiei craniene se face prin puncte de calcifiere care apar n matricea membranoas. La natere, cutia cranian este incomplet osificat, rmnnd zone neosificate numite fontanele. Fontanela anterioar sau bregmatic, delimitat de osul frontal i parietale, are form rombic cu dimensiunea diagonalelor de 3cm/4cm. Fontanela posterioar sau lambdoid este delimitat de oasele parietale i occipital, are o form triunghiular cu dimensiunile de 6-8mm. Coloana vertebral este aproape rectilinie la natere.

Toracele prezint coastele orizontale, diametrul antero -posterior fiind mai mare dect cel transversal. Perimetrele toracice: superior, mijlociu i inferior sunt egale i msoar la natere 32-34cm. Astfel, cutia toracic are form cilindric. Membrele superioare i inferioare au lungime egal. Sistemul muscular Nou nscutul prezint o hipertonie muscular cu predominena flexiei. Hipertonia este consecina incompletei dezvoltri a centrilor corticali i a cilor nervoase. Musculatura cefei rmne hipoton i nu permite susinerea capului. Pielea sugarului sntos alimentat la sn este alb -roz, catifelat, la cel alimentat artificial, mai palid. ncepe ngroarea pturii cornoase a epidermului i apariia pigmentului n celulele bazale, se dezvolt celulele cromatoformatoare, crete rezistena la infecii i ageni fizico-chimici. Dup prima lun de viaaciditatea pielii sugarului atinge pH-ul 4,25 al adultului. Dermul se maturizeaz, papilele dermice se nmulesc, capilarele se alungesc lund forma acelor de pr ca la adult. Glandele sebacee bine dezvoltate de la natere au uneori un exces de secreie determinnd apariia de cruste lactee la nivelul pielii capului care sunt de fapt o seboree a regiunii. Glandele sudoripare ncep s se dezvolte, la 2-3 luni au o secreie nsemnat. Tegumentele sugarului sunt elastice, pliul cutanat revine imediat la forma iniial, n strile de deshidratare pliul revine lent sau este persistent. Suprafaa cutanat a sugarului este mare n raport cu greutatea sa corporal i descrete cu vrsta. Suprafaa cutanat se calculeaz dup formula Lassabliere: S.cut=T2x0,92 Suprafaa cutanat specific reprezint raportul dintre suprafaa cutanat i greutatea corporal: S.cut(n cm2)/G(kg) - la n.n. suprafaa cutanat specific = 660 cm2/kg corp; - la 1 an suprafaa cutanat specific = 420 cm2/kg corp;

- la adult suprafaa cutanat specific = 220 cm2/kg corp. Deci sugarul are o suprafa cutanat specific de 2 ori mai mare ca a adultului deci i pierderile de cldur care se fac mai ales prin suprafaa cutanat vor fi de 2 ori mai mari. Paniculul adipos subcutanat este bine reprezentat la nou nscut mai ales la fa, continu s se dezvolte pe membrele superioare, mb. inferioare, torace i abia la 6 sptmni i pe abdomen. n strile de subnutriie dispariia lui se face n ordinea invers apariiei sale: abdomen, torace, mb. inf, mb. sup., i n ultim instan pe fa (bula lui Bichat). Aprecierea clinic a strii de nutriie a sugarului se face prin msurarea grosimii pliului cutanat toracic 1-1,5 cm i abdominal 1,5-2 cm, prin prezena pliurilor adductorilor pe faa intern a coapsei i prin prezena turgorului. Turgorul este o proprietate a tuturor esuturilor elastice vii i l apreciem dup rezistena pe care o percepem la presiune prinznd ntre index i police esuturile de pe faa extern a coapsei. Turgorul este dat de gradul de turgescen a tegumentelor, de dezvoltarea paniculului adipos, de gradul de imbibiie coloidal a celulelor musculare i de starea fibrelor elastice.

6. Scderea fiziologic n greutate 1) Scderea fiziologic n greutate n primele 3-4 zile n.n. scade n greutate cu 6-10% (150-200), iar dup 8-10 zile revine la greutatea de la natere. Cauza: - regimul de foame i sete din primele zile dup natere cnd secreia lactat a mamei este insuficient. Se produce o ardere a esu turilor de rezerv i chiar a unor esuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de via indic arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutriii cu arderi de grsimi. - se pierde ap prin respiraie. - se distrug leucocitele n exces. - evacuarea de meconiu i urin este necompensat prin aportul de lichide. Copiii cu Gn mai mare au o scdere fiziologic n greutate mai mare i o revenire mai lent. Fetiele scad mai puin dect bieii. Scderea fiziologic n greutate este determinat de pierderile de lichide prin urin, meconiu, perspiraie insensibil, care nu sunt compensate de aportul alimentar insuficient din primele zile.

Nou nscutul este supus unui regim de foame i sete n primele zile dup natere cnd secreia lactat a mamei este insuficient. Aportul alimentar redus determin o ardere a esuturilor de rezerv i chiar a unor esuturi proprii. Coeficientul respirator de 1 din prima zi de via indic arderi de glucide, el scade apoi la 0,68 ca rezultat al unei subnutriii cu arderi de grsimi. Glandele sudoripare sunt nematurate funcional, dar au loc pierderi mari de ap prin piele prin evaporare facilitate de permeabilitatea i suprafaa cutanat mare. Scderea este proporional cu greutatea de la natere, astfel copiii cu greutate la natere mai mare au o scdere fiziologic mai mare i o revenire mai lent. Fetiele scad mai puin dect bieii. 7. Icterul fiziologic 2) Icterul fiziologic apare la 70-80% din n.n. pn ntre a doua i a patra zi. Bilirubinemia trebuie s ating 40 mg/l pentru a apare icterul i nu trebuie s treac de 120 mg/l pentru a-l putea numi fiziologic. Ficatul i splina sunt n limite normale, scaunele normal colorate, urina nu conine pigmeni. Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe s dispar n timp de 2 sptmni. Uneori dureaz 3 -4 sptmni. Icterul apare datorit unor cauze extrahepatice i a unor cauze hepatice. Cauze extrahepatice: - n viaa intrauterin bilirubinemia fiziologic fetal are drept cale de eliminare placenta, iar naterea duce la ntreruperea brusc a acestei ci; - criza eritrocitar cu distrugere masiv de eritrocite duce la formarea n exces de bilirubin extrahepatic cu creterea bilirubinemiei. Permeabilitatea capilarelor face icterul mai evident la piele. Cauze hepatice: - deficiena unei enzime hepatice uridildifosfatglucuroniltransferaza care catalizeaz conjugarea acidului glucuronic cu bilirubina. - deficiena de acid glucuronic. Factori favorizani: - eliminarea tardiv de meconiu crete bilirubinemia; - alimentaia precoce scade bilirubinemia iar cea tardiv o crete; - pensarea tardiv a cordonului dup ncetarea btilor sale crete volumul sanguin, crete poliglobulia, crete hemoliza crescnd bilirubinemia; - Gn sub 3kg i peste 4,5 kg este nsoit de un icter mai intens.

Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normal colorate, somnolen, hipotonie muscular, dar care nu perturb suptul. Icterul atinge maximum de intensitate n ziua 4-5 dup care ncepe s dispar n timp de 2 sptmni. Uneori poate dura 3 -4 sptmni. Obinuit, ictrul fiziologic nu necesit nici un tratament. 8. Febra tranzitorie 3) apare uneori n 3-4 zi, poate atinge 39-40 C i dureaz ntre 12-48 ore. Apare datorit deshidratrii n urma aportului insuficient de lichide ca i a pierderii acestora din primele zile de via. Dispare dup hidratare. 9. Criza genital 4) Criza genital - const n: - tumefierea glandelor mamare ct o nuc. La presiune se elimin o secreie colostral; stoarcerea favorizeaz infecia. - scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente; - hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului, al scrotului sau al regiunii pubiene; - milium faciale. Criza genital se datoreaz hormonilor materni rmai n circulaie din timpul vieii fetale. 5) Criza genital (hormonal) apare la 3 -6 zile dup natere la ambele sexe i dureaz 2 sptmni. Clinic, se manifest prin tumefierea glandelor mamare la ambele sexe. La presiune se elimin o secreie asemntoare colostrului; stoarcerea favorizeaz infecia. La fetie, vulva i vaginul sunt edemaiate, cu mucoasa congestionat, poate apare o scurgere vaginal albicioas, uneori cu striuri sanguinolente. La biei, criza se manifest prin tumefierea testiculelor, hidrocel uni sau bilateral, edem al penisului. Milium facial este considerat ca o manifestare a crizei genitale. Criza genital se datoreaz hormonilor materni ptruni n circulaia nou nscutului n cursul contraciilor uterului la natere. Aceti hormoni induc tranzitor activitatea gonadelor nou nscutului. 10.Scaunul nou-nscutului Meconiul scaunul din primele 2-3 zile.

Meconiul este denumirea scaunului nou nscutului n primele 2 -3 zile. Acesta este n cantitate de 100-200g, are culoare verde nchis i consisten vscoas. Meconiul este format din elemente biliare (colesterol, grsimi, sruri minerale, pigmeni biliari), elemente amniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv (celule de descuamaie intestinal, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenii lor). Meconiul este urmat de un scaun de tranziie, brun, cu lapte coagulat. Scaunele tipice de lapte apar la 2-3 zile i sunt n numr de 4 -6 n 24 ore.