MINISTERUL SNTII al REPUBLICII MOLDOVA Universitatea de Stat de Medicin i !

ar"acie ##N$ TESTEMIANU##

Catedra de C%IRUR&IE &ENERAL i SEMIOLO&IE

eful catedrei: dr. hab. med., profesor. univ., Eugen Guu Conductorul : dr.m., confereniar universitar, Gheorghe Cristalov

!'aia de '(serva)ie clinic a bolnavului

Efectuat studenta anul III, facultatea Medicina Generala gr. 1313

Constantin Olga

Data e*a"inrii+ ,-$./$,.01 Data 2re3entrii 4i ei+ ,-$./$,.01 N'ta+

C%I5INU ,.01

I$ 0$

ANAMNE6A + Date 7enerale 3osu G,eorg,e 1821 9r. 3,iinu,sec.3entru, str. Izvoarelor 8'. 3storit, 3 co ii &ensionar 0'.0(.)013 0:.(0 Ateroscleroza obliteranta generalizata Ateroscleroza obliteranta generalizata Ateroscleroza obliteranta Ateroscleroza obliteranta .*III) ;, %

N8"ele i 2ren8"ele Virsta D'"icili8l+ adres Starea civil L'c8l de "8nc Data si 'ra internrii Dia7n'stic8l instit8iei care a tri"is+ Dia7n'stic8l la intenare 92re38"2tiv:+ Dia7n'stic8l clinic+ Dia7n'stic8l de4initiv clinic+ &r82a san78ina

,$ Ac83ele la internare a)Cu privire la boala de baz La momentul examinrii, bolnavul acuz durere rin distensie ermanent in regiunea gambei i coa sei dar mai intens in membrul dre t, senzaie ce devine violent la mers i !n ortostatism. "mortirea ermanenta in regiunea ernutelor degetelor. b)Cu privire la bolile asociate: absena bolilor asociate evidente. 1$ Ist'ric8l act8alei ('li #e consider bolnav de mai mult tim dar a roximativ de $umatate de an au a rut amoreli, furnicturi !n regiunea gambei dre te, trec!nd tre tat !n dureri de intensitate cresc!nd, evolu!nd tre tat ina la treimea medie a coa sei dre te fara a aritia edemelor ronuntate. La moment nu s%a adresat la medic i nu a !ntre rins nici o msur individual de tratament. &e data de 0'.0(.)013 acientul a fost adus *trans ortat cu ambulana) la s2ital8l Nr$0 unde i s%a efectuat +o ler%+u lex gambei dre te fiind de istat tromboza venelor rofunde a membrului inferior dre t. &acientului consultat de medicul angioc,irurg i s%a recomandat internare !n secia de c,irurgie ase tic fiind su us unei interventii c,irurgicale -./%&ass femural% o litee0 ") Anamneza de asigurare: 1ste asigurat cu 03012)('0 olia cu seria i nr. de asigurare

-$ Ist'ric8l vie)ii ('lnav8l8i$ Date biografice succinte: #%a nscut !n 3,iinu fiind al doilea co il !n familie din trei. 4i%a !nce ut studiile la v!rsta de ' ani. 3a acitatea de !nv5tur % satisfacatoare. #tudii% $urist. " crescut 6i s%a dezvoltat conform normelor. 7n co ilrie a cores uns gru ului de v!rst conform dezvoltrii fizice. 3ondi5iile de trai !n co ilrie au fost
10

satisfacatoare. "limenta5ia < suficient !n cantitate, de 2%( ori e zi. 3onsumul de lic,ide normal. Condiii de munc: 7nce utul activit5ii de munc a fost, in calitate de ofer, a oi inginer ceea ce relateaza condi5iile de munc nesatisfacatoare *sedentarismul, stres, surmena$ fizic i si,ic, in,alarea gazului de ea ament), cu res ectarea regimului de munc i odi,n *cu unele exce ii). &ractic s ortul de mic co il !n !n rezent. Antecedente personale fiziologice: erioada de maturizare sexual cores unde normelor, fr dereglri !n activitatea sexual. 1ste cstorit, are ) co ii. Deprinderi nocive: fumator *tim de 20 ani)= la moment nu fumeaz. 3onsum cafeafara cofeina. >u se drog,eaz. 3onsum alcool ocazional. 3onsumul de sare za,r i grsimi i i er ec,ilibrat si mai mult res ectarea unei diete entru diabetici. Antecedente personale patologice: ?raumatisme la gamba drea t nu a su ortat, doar sim le luxatii in co ilarie si o ru tura de coasta e fond de trauma. Interven ii c,irurgicale a su ortat in )001 <ulcer gastroduodenal erforat.>u a suferit de boli infecioase i arazitare *,e atit, ?.3, malarie, dizenterie) recum i boli cu transmitere sexuala. "bsena contactului cu bolnavii de tuberculoz i li sa de lasrii !n localitile e idemiologice nefavorabile. In co ilarie a suferit dese crize de angina. #e atesta si rezenta unei cardio atii ,i ertensiva cu insuficienta congestiva a cordului, M?" gr.II risc foarte inalt, diabet ti II subcom ensat. Anamneza alergologic: nu rezinta alergii. Anamneza de asigurare social: ierdera tem orar a ca acitii de munc. Antecedente eredocolaterale: absena atologiei bolnavului la rude. II$ DATELE OBIECTIVE

0$ E*a"inarea clinic a ('lnav8l8i$ Starea general+ de gravitate medie. Contiina@ clar. Poziia bolnavului+ activ. E presia feii: obinuit. Constituia+ ti constitu5ional %astenic, cores unde exteriorului cu v!rsta, dezvoltarea fizic normal. !egumentele i mucoasele vizibile+ culoare roz% ale, uscate, eru ii cutanate, de igmentaia, leziunele de grata$, ulceraiile, fistulile, cicatricele, xantoamele % absente. Prul+ ti ul ilozit5ii masculin, starea rului < fragil. "ng#iile+ fr dereglri trofice, ne,aurate, nestratificate i fr as ect de sticl de ceas. $esutul celulo%adipos subcutanat+ satisfctor, grosimea liului !n regiunea ?raube nu de ete < 3 cm Edeme periferice+ absente &anglionii limfatici periferici+ ganglionii submaxilari, subocci itali, reauriculari, sterno%mastoidieni, su raAsubclaviculari, axilari, cubitali nu se al eaz. +imensiunile, forma, consistena cores und normelor. 1ste absent concreterea cu esuturile ambiante i durerea la al are.
10

 Capul+ ro or5ional, locurile dureroase la al are nu se de isteaz, ercu5ia deasu ra orbitelor, sinusurilor maxialre, roceselor mastoide nu rovoaca durere. &'tul@ ro or5ional, simetric, glanda tiroid nu se al eaz, turgescena venelor $ugulare absente. (uc#ii+ bine dezvolta5i, li sa atrofiilor locale, induraii i dureri !n tim ul al rii a membrului inferior dre t*in s ecial in rea$ma interventiei c,irurgicale). $esutul osos+ absena deforma5iilor, durerilor la al are 6i ercu5ie. Articulaiile+ de configuratie normala, fara atologii. Miscarile in articulatii normale *limitarea mobilitii la micrile active !n articulaia genunc,iului dre t). ,$ A2arat8l res2irat'r$ Acuze: din artea sistemului res irator nu rezint. )nspecie: Secreii nazale nu se determin, uncte dureroase !n regiunea feei li sesc. Aripile nazale nu artici !n actul res urator. Vocea este nesc,imbat. Cutia toracic este simetric, fosele su ra% i infraclaviculare nu sunt bombate. Ambele hemitorace artici simetric !n actul res irator $ ;etraciile, roeminenele i scapulae alatae sunt absente. Tipul respiraiei este mixt cu am litudine ritmic. Frecvena respiraiei < 1:Amin Palpaia: Elasticitatea ,emitoracelor este strat din ambele ri, vibraia vocal se transmite uniform e ambele torace, la al are nu sunt uncte dolore. Percutia comparativa si topografica@ &ercutor, e regiuni simetrice se atest sunet clar ulmonar. 1ste res ectat o simetricitate ivelul ape!ului pulmonar anterior % 3 centimetri mai su erior de mi$locul claviculei. ivelul ape!ului pulmonar posterior % la nivelul rocesului s inos al vertebrei cervicale BII. "anda #roening % C cm. $imitele inferioare ale plm%nilor: Linia medioclavicular Linia axilar anterioar Linia axilar osterioar Linia sca ular Linia aravertebral +re t 3oasta BI 3oasta BII # a5iul iAcID 3oasta ID%D La nivelul roces. # inos al vertebr. ? DII #t!ng &!n la coasta IB a oi inf. 3oasta BIII 3oasta D 3oasta D %%%%%%AA%%%%

10

 Auscultaia+ "uscultativ, e toat aria su rafeei ulmonare se determin murmur vezicular, raluri absente, frotaie leural < absent. *ron#ofonia !n regiunile simetrice se ro ag uniform. &gomote respiratorii supraadugate nu sunt rezente. 1$ A2arat8l cardi'vasc8lar Acuze:.olnavul rezinta ameteli frecvente si vedere tulbure + +is nee, al itaii i alte senzaii ne lcute !n regiunea cordului, dureri !n regiunea recordial i ,emo tizie < absente. )nspecia+ ,asele g'tului+ ulsa5ia atologic a arterelor carotide, freamt carotidian, turgescen5a venelor $ugulare, uls venos ozitiv n8 se de2istea3a. &ulsaia regiunii inimii i e igastrului < negativ. Palpaia: 6ocul a exian situat la nivelul s a5iului iAc B cu 1,(cm s re st!nga, aria, am lituda, uterea normale. "lte senza5ii al atorii !n regiunea cordului *freamtul sistolic, diastolic, freamt ericardiac) i a vaselor mari nu se atest. Percuia+ $imitele matitatii relative: +rea ta % 1 cm la exterior de marginea sternului= #tinga % 0,( cm s re interiorul liniei medioclaviculare stingi= #u erioara < la nivelul coastei III. $imitele matitatii absolute: +rea ta < marginea drea ta a sternului= #tinga < 1cm s re interiorul limitei matitatii relative stingi #u erioara < la nivelul coastei III. 'iametrul fasciculului vascular < C cm. Configuratia cardio(vasculara: +rea ta I s . int al II s .int. al III s .int. al IB s .int. al B s .int. Linia sternala drea t Linia sternala drea t 1,( cm lateral de linia sternal drea t ) cm lateral de linia sternal drea t ) cm lateral de linia sternal drea t #tinga 1cm lateral de linia sternal st!ng 1,)cm lateral de linia sternal st!ng 1,(cm lateral de linia sternal st!ng ),(cm lateral de linia sternal st!ng 0,(cm medial de linia medioclavicular st!ng

Auscultaia+ Egomotelor cardiace@ !n focarul mitral, aortic, !n s a5iul intercostal II din drea ta, din st!nga sternului, la baza a endicelui xifoid, !n a ex % clare, ritmice, cu caracteristici satisfacatoare. F33%':Amin ?ensiunea arterial < 1(0A100 mmGg. )nvestigarea vaselor sangvine
10

La al are se determin ulsul e arterele radiale, femurale, * o litee, dorsalis edis 6i tibialis osterior < la iciorul st!ng, la iciorul dre t e slab erce tibil). &e artera radial uls ritmic, lin, tensiunea 6i am lituda identice la ambele m!ini, cu frecven5a ':Amin, deficit de uls nu se determin. &uls ca ilar li se6te. &e arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu ?raube 6i suflul dublu Binogradov < +urosier. &e arterele carotide nu se auscult suflu. -$ A2arat8l di7estiv$ Acuzele+ +in artea a aratului digestiv acientul nu acuz l!ngeri. 'ureri !n regiunea e igastric i alte zone ale abdomenului, sim tomele dis e tice *eructaie, irozis, greaa, vom), senzaie de greutate !n abdomen *meteorism, mrirea !n volum a abdomenului), ,emoragie *esofagian, gastrointestinal) % absente Apetitul@ >ormal. )ierdera %n pondere 1) Hg. Setea@ cantitatea de lic,id but !n )2 de ore < a roximativ 1,(%)l 'egluti*ia@ liber, nedureroas Scaunul@ frecven5a < 1 data A1%) zile, caracterul fecalelor este normal. +azele se elimina. )nspecia+ Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a alatului dur i moale are culoare roz% al, curat.Faringele i amigdalele nu sunt ,i eremiate. &roeminarea amigdalelor palatine !n afara arcului alatoglos nu se deceleaz. $imba este umeda, de culoare roz, fisuri nu se observ. 'in*ii: carii dentare dentar rezente e alocuri. Abdomenul: "bdomenul simetric, mobil, artici la actul de res iraie. #emne de ascit i ,i ertensiune ortal nu sunt rezente. >u rezint semne de iritare a eritoneului. Auscultaia+ Garguimente intestinale moderate.. Percuia+ 3aracterul sunetului la ercu5ie % in norma Palpaia+ )alpa*ia superficial@ senzatii de durere nu rezint. #emnul .lumberg este negativ. )alpa*ia profund@ colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, a endicele, colonul ascendent, transvers 6i descendent fara articularitati atologice. - Pancreasul Palparea Iindolor, sim tomul Meio%;obson, +e$arden, #,offar etc. < negative. - -icatul Percutia dup .urlov / dimensiunile 1)J10J: cm Palpaia < marginea drea ta, consistena moale% elastic , flexibil si su rafata neteda. - ,ezica biliara indolora. #im tomul Merfi, Mussi%G,eor,ievsHi, 9rtner, .oas, Ke,r < negative. - Splina: dimensiuni la ercuie :JC cm, ne al abila. - Scaunul cu frecvena de o dat e zi, consistena *oformat, culoare obinuit) (. #istemul urinar.
10

Acuze: >u acuz dereglari. 1deme e fa, al ebrale, dureri !n regiunea lombara < absente. (iciunile: Libere, fr dureri i fr arsuri. Letul urinar ne!ntreru t, nu se constat retenie. Mrina are culoare obinuit. Palparea rinic,ilor !n ozi5iile orizontal, lateral 6i vertical a bolnavului nu se al eaza= senza5ia de durere li seste. Simptomul de tapotament < negativ bilateral. Percuia+ #im tomul Lordano % negativ. C. Sistemul genital+ Fara articularitati atologice. 0+ Sistemul endocrin+ )nspecia+ ;e artizarea 5esutului celulo%adi os subcutanat < ti masculin, obisnuit. Li sa eru tiilor, de igmenta5iei, ,i er igmenta5iei sau altori atologii. &ilozitatea ti masculin. Palaprea+ Glanda tiroid nu se al eaza la deglutitie. La acient li sesc semne de tireotoxicoz, mixedem, ,i o aratiroidism, sindromul 3us,ing, maladia "ddison, boala .asedoN, boala #immons. 1+ Sistemul nervos+ Starea psihic: integrarea cu mediul !ncon$urtor, dis ozi5ia, aten5ia, memoria *de fixare, de evocare), emo5iile sunt adecvate. "titudinea fa5 de boal este reala. >u se remarca o incordare nervoasa. ,rganele senzitive: mirosul, starea u ilelor, reac5ia la lumin < fara devieri de la norma. #tarea reflexelor cutanate 6i reflexelor osteotendinoase < satisfacatoare. 2+ E amenul local 3Status localis4+ &acientul rezint edem moderat la nivelul gambei si treimea medie a coa sei dre te, mrirea moderat !n volum !n com araie cu membrul inferior st!ng, aliditate, ulsa ie determinat la toate nivelele. III$ DIA&NOSTICUL PRE6UMTIV$ Luind in consideratie ac83ele acientului la internare@ durere rin distensie ermanent in regiunea gambei i coa sei dre te, senzaie ce devine violent la mers i !n ortostatism= recum si datele din ana"ne3a@ regimul mesei neres ectat, situatii si,o%emotionale stresante, utem resu une ca bolnavul sufer Ateroscleroza obliteranta membrului inferior drept. "ceasta resu unere o sustin datele e*a"en8l8i '(iectiv@ la al atie i vizual se determina aloarea si raceala membrului. IV$ PLANUL E;AMINRII ULTERIOARE RE6ULTATELE INVESTI&AIILOR$ Plan8l investi7atiil'r+ 1. "naliza general a s!ngelui ). "naliza urinei 3. "nalize bioc,imice 2. +o ler +u lex
10

BOLNAVULUI

5I

Re38ltatele+ 5+ Analiza generala a singelui 60+67+58 resultatul Gb 13C 1r I3 Leucocite ?rombocite Ne8tr'4ile+ >esegmentate #egmentate 1uzinofile .azofile Limfocite Monocite B#G 2,) 0,8C 10, ) 3:0 1 C8 0,) 1 18 11 2 >orma 1)0,0%120,0 gAl 2,0%(,0 J 101) l 0,:(%1,0( 2,0%8,0 J 108 l 1:0,0%3)0,0 J108 l 1%CO 2'%')O 0,(%(,0O 0%1,0O 18%3'O 3%11O )%10 mmA,

;ezultatul a "G# ne arata rezenta unei concentratii marite de trombocite *3:0J10 8 l), i rezenta unui roces inlamator leucocitoza cu devierea s re stinga. 9+ Analiza bioc#imica a singelui 61+67+58 &rotrombine 100O Fibrinogene 2 gAl .ilirubine tot )1,2 mcmolAl indirecta 1(,02 mcmolAl directa C mcmolAl Mree 2 mmolAl &roteina totala ':,3 gAl
10

3reatinin 8+ Analiza urinei 62+67+58 3antitatea 3uloarea "s ectul +ensitatea ;eactia &roteine Glucide 1 iteliu

8C,'mmolAl

1( ml Galbena ?rans arenta 100: "cida >eg >eg &lat )%3 ;enal 1%) Limfocite 3%2 :+ Duple scanarea sistemului venos al membrelor inferioare 0:.0(.13 MEMBRUL DREPT B. iliace BF3, BF& %%% ermeabile, com resie com let. BF#, B. &o litee < !n lumen se determin mase trombotice ,i o%,i erecogene ocluzive fr semne de recanalizare. Benele gambiene < se determin mase ,i o% ,i erecogene semnificative cu semne de recanalizare ne!nsemnat. $imita de sus a trombozei este %n proiecia venei femurale superficiale -./superioar cu cu e!tinderea lor ne%nsemnat %n VFC la nivelul bifurcaiei. Ape!ul maselor trombotice este fi!at de peretele anterior a VFC 0 fr semne de flotare. 1onciunea safeno(femural permeabil 0 234 mm. Vena safen magna i VS) permeabile la toate nivelele. MEMBRUL ST<N& Sistemul venos profund este permeabil la toate nivelele. V$ DIA&NOSTICUL CLINIC PO6ITIV$

+e baz@ Luind in consideratie ac83ele acientului la internare@ durere rin distensie ermanent in regiunea gambei i coa sei dre te, senzaie ce devine violent la mers i !n ortostatism, rezena edemului !ntregii extremiti dre te= recum si datele din ana"ne3a@ regimul mesei neres ectat, utilizarea alimentelor icante, grase, situatii si,o%emotionale stresante, datele e*a"en8l8i '(iectiv@ la al atie i vizual se determina edem al membrului inferior dre t, aloarea membrului, dia7n'sic8l 2re38"2tiv@ Flebotromboza
10

acut a venelor profunde a membrului inferior drept = Re38ltatele investi7atiil'r de la('rat'r si instr8"entale+ ;ezultatul a "G# % rezenta unei concentratii marite de trombocite *3:0J108 l), i rezenta unui roces inlamator leucocitoza cu devierea s re stinga, recum i rezultatele +o lex%+u ler, 28te" de4ini di7n'stic8l clinic+ Ateroscleroza obliteranta a venelor profunde a membrului inferior drept$ VI$ PRONOSTICUL > c'ncret re4erit'r la+ via)? ca2aciattea de "8nc? rea(ilitarea$ Pr'n'stic8l referitor@ La viata@ favorabil ;eabilitare@ favorabil 3a acitatea de munca@ bun. VII$ EPICRI6A$ &acientulCosu Cheorghe, !n virsta de ') de ani, or. 3,iinu, a fost internat !n mod urgent e data de 0'.0(.13 in # italul >r.1 sectie de c,irurgie ase tic cu diagnosticul de ,,Ateroscleroza obliterata a venelor profundea membrului inferior drept5. +iagnosticul confirmat la +o ler%+u lex. 7n staionar a avut arte de tratament conservator cu re arate reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamic ozitiv, sindromul algic cu at. 1xternat la domiciliu cu recomandri@ 1. 1videna la medicul de familie= ). 3om rimate Parfarex < ( mg= 3. 3ontrolul rotrombinei= 2. .anda$ elastic com resiv la nivelul membrului inferior dre t.

10