S.A.GEORGESCU —C zai : ees, RADIOLOGIE si = IMAGISTICA MEDICALA MANUAL PENTRU iNCEPATORI COoLABORATORI: ADELA MIHALCEA IOANA LUPESCU M. LESARU M. GHINEA D. CUZINO GHE. GOLDIS I. CODOREAN M. GRASU cai) EDITURA UNIVERSITARA “CAROL DAVILA” BUCURESTI - 2003CUVANT INAINTE Mai mulfi ani de experienta intro practicd apreciatd ca anormala, si anume, predarea Radiologiei la anul 111 al Facultaqii de Medicina, a dus la cristalizarea acestei cirti. Nu existd nicdieri in lume o carte similara. Printran efort comun al intregului colectiv al Catedrei de Radiologie. Imagistici Medical Fundeni, am reusit si prezentim studentilor de anul II sau IV si rezidentilor de anul I, din noianul de notiuni radio-imagistice numai aspectele normale si semiologia generali, Am cuplat totdeauna cursurile teoretice cu lucrari practice interactive in colective mici de aproximativ 10 - 12 studenti. Rezultatul ne-a surprins chiar $1 pe noi ingine. Am reusit si objinem un randament excelent al studentilor in diagnosticul primar de orientare, pozitiv si diferential, de leziune sau sindrom, Plecnd de la premisa ci invaydmantul studenjesc este un invayamant de cultura medicala general, un asemenea rezultat corespundea integral cerinfelor. Studentii nostri poseda tori posibilitatea de a pune corect orice indicatie de examen imagistic si de a incadra orice set de imagini in mod corespunzator intro anumita grupi de afectiuni. Pe scurt .se descurci’ oriunde, oricdnd si nu oricum, ci bine. Este exact idealul pentru orice medic, indiferent de specialitate. ‘Aceastit selectie de elemente semiologice, desprinse separat de patologia propriv-zisi, constituic fundamentul specialititii Radiologie Imagistic’ Medicala. Semiologia bine infeleasa si corect utilizata conexati clinicii, anatomiei patologice si altor stiinfe medicale permite construirca ulterioard a unui esafodaj de cunostinte imagistice oricat de vast si de complicat. Asa se explica de ce adresim prezenta carte incepatorilor, in egala masura studentilor cat si rezidentilor. Manualul este rodul unei indelungate experiente, a multiplelor transformari si permutari de capitole si nofiuni, a numeroaselor ezitiri si incertitudini rezolvate pe parcurs in urma unoF analize colective, fécute dupa fiecare sesiune de examene sau chiar uneori din mers. Privind Ia tabla de materii poate surprinde faptul ci manualul conjine nofiuni de bazi necesare in anii mari (Radiopediatrie, Neuroradiologie). Remanenta de notiuni predate timpuriu, unor studenti cu perceptia inca nesolicitata de polimorfismul gindirii clinice, sa dovedit in mod paradoxal cficace, prin ugurinta cu care acestia s-au fixat gi ulterior rememorat la momentul potrivit notiunile, Includerea unor notiuni de imagistica moderna (CT, RM etc.) am considerat-o indispensa- bili. Fa asigurd caracterul actual al carjii gi garanteazi corectitudinea notiunilor predate de specialistii in materie, in ansamblu, .Imagistica Medicala - Manual pentru incepitori’, nu este 0 carte de biblioteci, cieste o carte de lucru. Tinuti la indemana, poate ajuta oricul si se descurce in fata oricarui tip de imagine diagnostica si in special permite injelegerea unor nuanfe sau interpretiri ale imaginilor au totdeauna usor de infeles. Cartea aceasta este un instrument de lucru si nu 0 piesi de colectic. Lucrarea este nascuta cu dificultate, indelung elaboratd, dar este 0 carte traitd side aceea © {im la suflet si o recomand tuturor incepatorilor. ‘Mulyumirile pentru realizarea cArtii se adreseaza intregului colectiv al catedrei, medici $i ‘nemedici, atat celui din Baza Clinica Fundeni, cat si celui din Baza Clinic’ de la Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central Colectivul de autori rimfine deschis oriciror sugestii sau critici, cu angajamentul de remediere a lor i de ameliorare calitativa a cartii in eventualele edifii ulterioare. Prof. Dr. Serban Alexandru Georgescu Catedra de Radiologie, Imagistic’ Medicala si Medicina Nucleara Fundeni - SCUMC Facultatea de Medicina IME .Carol Davila” - Bucuresti Bucuresti 5 februarie 2003Anntemsrent 1 BAZELE FIZICE $1 BIOLOGICE ALE UTILIZARIL RADIATIILOR RONTGEN IN SCOP DIAGNOSTIC — S.A. Georgescu. 1. Sursa de radiagii : 2. Vectorul 3. Modulatorul 4, Receptorul 5. Decodorul .. Il, ALTE METODE NEIRADIANTE DE EXPLORARE IMAGISTICA ..........-20000... 47 A. ECOGRAFIA - NOTIUNI DE ANATOMIE $I SEMIOLOGIE ECOGRAFICA — Adela Mthalcea .....6..0..00000cc0sessseteveesssees A B. NOTIUNI ELEMENTARE DE IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA — D. Cuzino ....0.ecccceeeceerteeeeee II. RADIOIMAGISTICA TORACELUI — S.4. Georgescu, M. Grasu 1. Anatomia radiologica a toracelui . cette 2. Semiologia generali radiologicd a toracelui ...........6.+++ 3. Sindroamele toracice IV. RADIOIMAGISTICA APARATULUI DIGESTIV ~ C. Zaharia .. voces ISS 1. Tehnici de examinare ............ : sete 2. Nojiuni de anatomic radiologic 3. Modificari radiologice clementare . cee 4, Sindroame in patologia tubului digestiv .............+. V. RADIOIMAGISTICA FICATULUI, PANCREASULUL ‘$1 CAILOR BILIARE — S.A.Georgescu, M. Ghinea ..... 191 1. Explorarea radio-imagistica a ficatulut : 2192 2. Explorarea radio-imagistica a cailor biliare 199 3. Explorarea radioimagisticd a pancreasului .... bisteseeeees 202 4, Explorarea radio-imagisticd a splinei ...............+ bese eeeee e205VI. RADIOIMAGISTICA APARAT UI RENO-URINAR ~ M. Lesaru .,.. . 207 1. Metode de explorare a aparatului reno-urinar . 26.207 2. Anatomie radiologica sees beeeeee 212 3. Leziuni radiologice elementare ......00.. tae 215 4. Sindroame la nivelul Aparatului reno inar 223 VII. RADIOIMAGISTICA SISTE, ‘MULUI OSTEOARTICULAR — C. Zaharia . +. 237 1. Tehnici de examinare ...., ve fees 237 2. Notiuni de anatomie radiologic’ normala veeeeeeseee veces DAZ 3. Explorarea imagistica a articulaiilor .....0 0 fire 246 4. Modifici ‘adiologice elementare .,. . . tee 247 5. Modificari radiologice elementare articulare see eee 257 6. Sindroame in patologia osteo-articulara : 259 VIII. NOTIUNI INTRODUCTIVE IN RADIOPEDIATRIE — Ghe. Goldis .... F pirticularitatile protocoalelor de investigatie imagistic’ la copil 2. Particularitatile imaginii radiologice normale la copil . fee 3. Malformatii congenitale la copil................ sets eeeee ee 282 * ASpecte radiologice in unele afectiuni dobandite specifice copilului 289 IX. NOTIUNI DE NEURORADIOLOGIE ~ foana Lupescu 1. Explorarea radiologica standard in neuroradiologie 2. Miclografia si saco-radiculografia la nivel lombar 3. Angiografia in neuroradiologie .........., 4 Explorarea ultrasonograficd in neuroradiologie 5. Computertomografia in neuroradiologie ... : 6, Imagistica prin Rezonanja Magnetic’ (IRM) in neuroradiologic X. MEDICINA NUCLEARA ~ 1 Codorean ............., 1. Introducere 2. Domeniul imagistic 3. Domeniul nonimagistic 4. Terapeutica radionuclidica ..CAPITOLUL I BAZELE FIZICE $1 BIOLOGICE ALE UTILIZARII RADIATIILOR RONTGEN IN SCOP DIAGNOSTIC S.A. Georgescu Radiajia ROntgen se produce sub forma unui flux energetic fotonic pe suprafata anodei tubului radiogen. De aici fascicolul de radiagii urmeazd un traiect dirijat, cu destinatia finala de a produce o imagine care urmeazi a fi prelucrata i utilizar in scop diagnostic, Intreg acest proces reprezinta crearca, transferul si decodificarea unei informatii. in acest sens suita de modificiri suferite de fascicol este consideratd ca reprezentand un lant informational. Capul lantului il constituie sursa de radiatii reprezentati de anoda tubului radiogen. De aici porneste vectorul reprezentat de fascicolul de radiatii. Acesta traverseazi corpul de radiografiat sau modulatorul, unde suferi modificiri in functie de structura acestuia. Fasciculul modulat nu este perceptibil cu ajutorul simpurilor noastre si urmeaza a fi obiectivat la nivelul receptorului. Imaginea astfel objinuti este preluata de un decodor care nu este altceva decat analizorul vizual al utilizatorului echipamentului. Intreg acest lant informational utilizeazd date analoge. Intercalarea unui calculator intre receptor si decodor amelioreaza performanjele sistemului. Apare in sistem o veriga suplimentara care transforma imaginea primari analog’, cu ajutorul unor prelucrari digitale, intr-o imagine secundaria tot analogi. Cele dou’ imagini sunt perfect conforme cu realitatea gi similare intre ele, chiar dacd imaginea secundard este o imagine recreat $i nu este imaginea directa a realitiqii, Aceasti categorie de imagini create cu ajutorul calculatoarclor a facut si se nasca imagistica medical. Cantitatea de informatii pe care Ie ofera o imagine prelucrata digital este mai mare decat cea oferit de imaginea primar’, grajie posibilitayilor de postprocesare pe care le poate oferi calculatorul. SURSA DE RADIATII Sursa propriu-zisi este anoda tubului Rontgen. Pentru ca aceasta sa emit’ radiatii este necesar un complex de echipamente si subansamble formate in mare din generatoare si din tub cu accesoriile sale. Generatorul este format din: — transformatoare —redresoare — temporizatoare — linia de alimentare — pupitrul de comanda adiogen sunt: — cupola — diafragmul —centrorul — filtrul Accesoriile tubuluiA. GENERATORUL Reprezinta echipamentul care asigura alimentarea tubului cu curent continun de inalta tensiune gi mica intensitate. Operagiunea efectuata de generator este transformarea si redresarea curentului din reteaua casnica de alimentare. 1, TRANSFORMATOARELE Sunt formate din primar si secundar. Tensiunea la nivelul secundarului este egal’ cu tensiunea aplicaté primarului multiplicat cu factorul de transformare. Se asigura in acest fel transformarea curentului de 220V sau 380V in curent de 40KV pani la 150KV utilizat pentru alimentarea tuburilor, Intensitatea debitata de secundar este egal cu cea debitati de primar impartita la factorul de transformare gi este de ordinul miliamperilor (mA). Raportul de transformare uzual este de cca. 280. Transformatorul asigura si separarea celor dowd circuite de alimentare ale tubului prin cele dou’ transformatoare utilizate: a, Transformatorul de inaltd tensiune este transformatorul care executi functiile enumerate mai sus si face parte integrantd din circuitul de alimentare de inaltd tensiune. b. Transformatorul de incalzire a filamentului catodic este un transformator care transformé tot curentul de 380V insi in curent de cca. 20V, destinat incAlzirii filamentului catodic al tubului radiogen. ‘Transformatoarele clasice au primarul si secundarul plasate intro baie de ulei destinata izolirii si ricirii. Ele trebuiesc amplasate in inciperi separate de restul echipamentelor din cauza mirosului de ulei si a zgomotului pe care il fac. 2, REDRESOARELE Transformatoarele de inaltt tensiune emit curent alternativ. Tubul radiogen este ins polarizat si nu poate fi parcurs decat de catre un Curent continuu si intr-un singur sens dinspre catod spre anod. Redresorul este echipamentul care nu permite accesul spre tub decat acelei parti a curbei sinusoide a unui ciclu complet care este polarizati in sensul cerut de tub. Porjiunea invers a sinusoidei este blocat’, amputati (fig. 1). Instalatiile clasice utilizeaza doua tipuri de redresoare: —supapele cu vid — redresorii uscati ‘Supapele cu vid (fig. 2) sunt formate din doi electrozi continuti de un continator vidat. Cei doi electrozi sunt reprezentati de un filament incandescent de tungsten (catodul) gi de o cupa metalic’ ce inconjoara Fig. 1 - Curba nominald redresata n 1. Curba nominal filamentul gi reprezinté anodul. 2. Curba cu cadere de tensiune cauzata Curentul intr-o asemenea instalatie nu de curentul direct circula decat dinspre filament spre 5. Curba inversa cu cAdere de tensiune 8cupa, adic dinspre catod spre anod. Inversa- rea sensului curentului nu poate trece dinspre cupa spre filament Redresorii uscafi (fig.3) sunt constituiti dintro baza formata din seleniu sau siliciu pe care este sudata o placa de metal trivalent (indiu). Curentul nu poate circula decat in sensul dinspre siliciu sau seleniu spre indiu $i nu in sens contrar. Acest tip de redresori au o capacitate de blocare limitat si pentru a fi operationali la curenti de 150 KY se utilizeazé mai multi legayi in serie. Avantajele redresoarelor cu supapa sunt acelea de a avea 0 rezistenta foarte mica. Dezavantajele sunt date de necesitatea existentei unui circuit separat de incdlzire si de perisabilitatea datorata arderii filamentului. Redresoarele uscate nu necesita circuit de incilzire si sunt practic indestruct- bile, insd au o rezistenta interna deloc neglijabila cea ce duce la cideri de tensiune. Aceasta rezistenta interna este mai mica la tipurile cu siliciu. Se utilizeaza diferite tipuri de redresoare care determina configuratii diferite ale undelor emise. Obiectivul este acela de a emite o unda cit mai plata, in care oscilatiile faja de zero s& fie cat mai mici ca amplitudine, dar de valoare cat mai ridicata. Rezultanta trebuie si fie 0 curba cat mai mult deasupra lui zero gi cat mai in platou, Sistemele de___redresare @_ monofazate cu 0 unda folosesc dowd redresoare si dau o undi cu 0 creasta, cu patru redresoare se poate objine 0 undi cu dou’ creste s.a.m.d. (Fig.4). Sistemele tifazate utilizeazd trei curenti diferiti din trei transformatoare redresate fiecare in parte dup’ modelul sistemelor monofazate. Oscilatiile pla- toului de emisie sunt minime, curba avand aspectul de ,dinti de fierastriu” (fig.5). Oscilatiile fay de zero sunt cu atat mai mici cu cit sunt mai multe creste. Astfel oscilatiile la un sistem cu 0 creasti sunt de 45%, la 6 creste 15%, iar la 12 creste de 3,5%. co epreertatea convenoncls a wei pope Fig. 2 - Supapa cu vid SN si a _o Poorer Fig. 4- Curba cu un redresor3. ALTE TIPURI DE GENERATOARE Sunt generatoare care combina functia de transformare cu cea de redresare. Generatoarele cu medie sau inalta frecventa sunt generatoare de ultima generatie care folosesc un curent de inaltd frecventa pentru producerea unui curent cu voltaj aproximativ constant cu ajutorul unui transfor- mator miniatural. Principiul de functionare deriva din formula V = fnA unde V este voltajul rezultat, f este frecventa curentului in primarul transformatorului, n reprezinté numarul de spire din secundar, iar A este diametrul miezului bobinei secundarului. Reiese ci V poate fi crescut pe baza oriciruia dintre cei trei factori f, n sau A. Un f foarte inalt permite reducerea celorlalti factori din ecuatie la minimum gi de aici posibilitatea de miniaturizare a transforma- Fig. 5 - Curba cu 5 redresoare torului. Oscilatiile sunt practic inexistente la un f foarte ridicat, de ordinul a 5 - 100 kHz, iar curba de emisie are structura unui platou. Generatoarele cu condensatori descarca in circuitul de alimentare cu inalta tensiune a tubului curengi continui inmagazinafi in condensatori de mare capacitate. Avantajul lor este cA nu au nevoie de redresoare. Dezavantajul major este acela ci tensiunea la bornele tubului scade progresiv pe masur ce clectricitatea se scurge din condensator. Alte dezavantaje sunt definite de capacitatea limitaté a condensatoarelor si timpul lung necesar reincArcarii condensatorului, Din aceste motive asemenea tipuri de generatoare nu se folosesc decat pentru aparate de fort mic’, cu timp de pozi lung si cadenfa de expunere joasa. 4, TEMPORIZATOARELE. Reprezinta mecanismele care declanseazi $i intrerup curentul tubului in timpul radiografiei, Ele functioneaz4 in doi timpi: timpul de pregatire si timpul de poza. in primul timp, cel de pregatire, sunt asigurate urmatoarele funct} = incalzirea filamentului catodic —conectarea circuitului de misurare a tensiunii si intensity —armarea echipamentelor auxiliare (grild, tomograf etc.) — deconectarea circuitului de scopie in al doilea timp, cel de poza, sunt asigurate alte functii: — pornirea migcarilor echipamentelor auxiliare — emisia de curent de inaltd tensiune — misurarea timpului de emisie Se utilizeaza mai multe tipuri de temporizatoare, unele care actioneazi in circu- itul de joasa tensiune, altele care actioneazi in cel de inalté tensiune si in fine expono- metre automate sau iontomate, care intrerup curentul la tub in functie de cantitatea de raze ajunsi pe placa de radiografie, misurati cu ajutorul unei camere de ionizare. 5. LINIA DE ALIMENTARE Asigura alimentarea cu curent din refcaua comerciala casnici de 220V sau de 380V a generatorului de inaltd tensiune. Din cauza rezistenjei firului transportor in 10momentul consumului maxim din timpul expunerii tensiunea de alimentare scade. Factorii de care depinde aceasta scddere sunt: — lungimea cablului de alimentare — suprafaya lui de sectiune — rezistenya specifica a materialului din care este construit — existenta de legituri imperfecte Caderea de tensiune este cu atat mai mare cu cat lungimea cablului este mai mare ‘ectiunea sa este mai mica, Cablurile de aluminiu au rezistenya mai mare decat cele de cupru. Deci pentru a obtine 0 cadere de tensiune minima trebuie ca alimentarea generatorului s& se facd printrun cablu cat mai scurt, cat mai gros, preferabil din cupru, iar toate conexiunile sale si fie riguros perfecte. 6. PUPITRUL DE COMANDA Cuprinde cel puyin urmitoarele elemente: —un buton de pornire / oprire —un selector al postului de lucru, atunci cand sunt operajionale mai multe posturi pe un singur generator —un selector al focarului tubului. Toate tuburile moderne sunt cu dou focare. —aparate de masura si control al parametrilor de emisie a razelor: — tensiunea — intensitatea —timpul Aparatele moderne folosesc sisteme de regimuri preimplementate, utilizabile conform unui sistem de afisaj anatomic pe regiuni ale corpului. Reglajul parametrilor de expunere in grafie se face automat sau manual Se pot varia cel putin doi dintre parametrii utilizati: kV, mA sau timpul. Al treilea parametru se stabilegte automat de citre instalatie. Privitor la reglajele din scopie, acestea prevad variatii ale kV si mA, iar in pupitrul de comanda este obligatoriu un totalizator al timpului de lucru efectiv, previzut cu avertizare sonori la intervale regulate de timp. B. TUBUL RADIOGEN $1 ANEXELE SALE 1. TUBUL EMITATOR DE RAZE RONTGEN Elemente constructive Este construit dintr-un conginator, fabricat in mod traditional din sticld si din piesele metalice, catodul si anodul. in Fhament esa de concemtrare interiorul tubului, unde se afla gi piesele metalice, exista un grad inaintat de vid, considerat teoretic un vid perfect (fig.6). — Tehnologiile moderne au inlocuit = — sticla, ca material traditional al peretelui tubului, cu produse ceramice sau chiar cu metale, ambele cu o rezistenti mecanici superioara. Catodul este constituit dintrun filament de tungsten care se incdlzeste pnd la 230°C. Filamentul este inconjurat de 0 piesa metalica cilindrica numita piesa Fig, 6 - Tubul radiogen rTde concentrare, destinata sa dirijeze electronii emigi de so ear oe filament pe directia optima. wine ear. cdtre suprafata anodului, Tubu- / rile cu dows focare sunt echipa- cu electricitate _ negativa, te cu dona filamente distincte, gee To ~ intreg ansamblul este incircat yee electronii fiind emigi numai de filamentul incandescent. Anada este piesa —_—_‘Mimenren tamer metalic situati opus faji de I cama catod si care suport bombarda- ‘ mentul electronilor emisi de filament $i accelerati in cmpul de diferenta de potential de ordinul kV existent intre cei di as Fig. 7 -Tubul cu anoda rotativa poli ai tubului. Anoda sufera o incalzire foarte accentuata, de aceea se construieste din metale greu fuzibile. Toate tuburile moderne au anode rotative. Anoda are 0 forma de disc cu suprafata inclinata fara de axul lung al tubului cu 15-20". Anodele tuburilor cu doua focare au pe suprafata lor doua piste circulare, diferite ca inclinajie, corespunzind fiecare dintre cle unui anumit focar. Anodele rotative se rotesc cu 0 vitezi de 3000 pana la 9000 ture pe minut. Randamentul energetic al tubului este raportul dintre puterea transformata utild si puterea absorbitd. Raportul este foarte dezavantajos deoarece la o diferenta de potential fixA de 100 kV energia absorbit se transforma in 999% caldura si numai 1%0 energie radianti utili. Energia utild a tubului este proportional cu: — intensitatea I — patratul tensiunii V — numirul atomic Z al metalului din care este construita Caracteristicile tuburilor (fig.7) Sunt caracteristici: — mecanice de constructie = fizice de utilizare Caracteristicile mecanice se referi la: — focare si pantele anodei — diametrul discului anodei —viteza de roratie a anodei — natura metalului din care este Facuta — disiparea caldurii Caracteristicile fizice sau de utilizare se referi la: —tensiuni maximale — puterea instantanee si conventional —capacitatea termica a anodei — sarcina permanenté medie 1.1. FOCARUL Este partea de suprafai a anodei care este bombardatd de electronii accelerati. Focarul optic are forma unui pitrat care se proiectcaza la suprafaja anodei pe directia razei incidente centrale. Caracteristicile lui sunt legate de suprafaya: 121 suprafaya focarului este mai mic’ imaginea este mai precisa si mai neta — cu ct suprafata este mai mare puterea utild obsinutd este mai mare Dimensiunile focarelor sunt variabile, mai mici la anodele rotative, de ordinul intre 0,1 mm - 0,3 mm (foarte mici), pani la 1,2 mm - 1,8 mm (de mare putere). 1.2. PANTA ANODEI Reprezinta unghiul de inclinare al pistelor anodei fayi de axul lung al tubului. Importanta acestui element constructiv este aceea ci dirijeaz’ fascicolul emis in afara tubului. Unghiul de inclinatie al anodei schimbi dimensiunea focarului optic. $-a creat termenul de focar real cu atat mai mic decat cel optic cu cat unghiul de inclinare al anodei este mai mare, Inclinayia curent’ la anode este de 15-20°, iar raportul de dimensiuni intre focarul optic si cel real este de 1/3. 1.3. DIAMETRUL ANODEI Determina puterea tubului gi capacitatea anodei de a se rici. Capacitatea de ricite este dependent de: —diametrul pistei. Cu cit acesta este mai mare, capacitatea de disipare a c&ldurii este mai mare —viteza de rotatie. Incalzirea anodei este mai mick cu cat viteza este mai mare iar bombardarea fiecirui punct al anodei se face mai rar si de durat4 mai scurta. Reiese ci un diametru mare al anodei este un avantaj. Dezavantajele sunt date de necesitatea cresterii corespunzitoare a tuturor celorlalte elemente constructive ale tubu- lui side cregterea greutagii anodei cea ce pericliteaza integritatea imbindrii sticl4/metal. Existenta a doua piste cu inclinatii diferite si a dou’ focare duce la imperfectiuni de producere a imaginii prin nesuperpozabilitatea proiectiei celor dou’ focare pe filme, mai ales pe cele de format mare. 1.4. VITEZA DE ROTATIE. Este pentru anodele obignuite de 50 turatii/sec, adicd de 3000 ture/minut. Puterea unei anode este cu atat mai mare cu cat viteza de rotatic este mai mare datorita cfectului de gradient de temperatura (cantitatea de caldurd format la suprafata se evacueazd spre-masa metalului anodei cu atat mai repede cu cat gradientul de temperatura dintre cele doua zone este mai mare). Crescand viteza creste puterea. La tuburile cu anode ultrarapide avind o turatie de 9000 ture/min. puterea creste cu 73%. Cresterea puterii se face ins cu preful altor inconveniente: — anoda are un suierat puternic care deranjeazi — pornirea si atingerea turatiei maxime dureazd cca. o secunda ceea ce exchide cadentele rapide — efectul giroscopic este o vibratie laterali in timpul rotatiei care poate sparge sticla tubului — franarea este absolut necesari si produce o cantitate suplimentara de calduri care trebuie disipara. Fara franare o anoda cu asemenea vitezi de rotatie are nevoie de cca. 30 minute pentru ase opri. 1.5. METALUL DIN CARE ESTE CONSTRUITA ANODA Trebuie s4 indeplineascd urmitoarele conditi obligatori: — si nu fie fuzibil |< 4 te — si aiba un numar atomic Z cat mai mare — si aibi o foarte bun conductibilitate termica. S-a incercat inlocuirea metalelor cu ceramic sau grafit care au fuzibilitate si conductibilitate foarte buna, dar au Z mic. Formula adoptata in acest moment este o pla subjire de metal plasata pe o baz formatd dintr-o pastila groasi de grafit. Metalul utilizat 13este un aliaj de tungsten/theniu, care in afara conditiilor obligatorii cerute are gi o rezisten{a mecanica crescutd, 1.6. DISIPAREA CALDURIL Este © proprictate esentiali a anodelor, de ea fiind legaté direct durata lor de viata. Depinde de: = conductibilitatea termici a metalului — gradientul de temperatura intre pista activa si corpul anodei. Se face prin: = conductibilitate termica a corpului, tijei (cozii) anodei si rulmentilor —radiatie caloricd sub forma de lumina si infrarosii. Este mai eficienta decat precedenta Caldura este emanatd in afara tubului si preluata de uleiul din cupola. Acesta se riceste la randul stu gratie unor sisteme schimbatoare de caldura ulei - aer, lei - apa, sau prin ricire activa a uleiului care circuld. in ultima perioada, o serie de constructori de tuburi au realizat tuburi cu anode rotative fara frecare, construite fara lagare, rotatia efectuanduse pe o baie de metal fluid. Acest artificiu tehnic, desi inca foarte costisitor, prelungeste mult viaya tuburilor. Un alt avantaj al acestui sistem este acela cA anodele se pot construi cu un circuit de ulei in corpul anodei, cea ce asiguri o ricire infinit mai bun’. 1,7. TENSIUNEA MAXIMALA, Este reprezentata de cantitatea maximali de kV necesari pentru objinerea de radiapii eficiente pentru diagnostic. Valoarea este variabild in functie de tipul de explorare (scopie sau grafie) si de tipul de radiografie necesar. Pentru mamografie sunt necesari 20 - 40 kY, pentru grafiile generale intre 50 kV si 150 kV, pentru fluoroscopie regimul necesar este 50 kV- 110 kV. Pentru tensiunile mari este nevoie de adaptari constructive ale tubului destinate protejarii lui de orice accidente in special cele mecanice. Dintre.ele: ~ distanja catod/anod trebuie sd fie cat mai mare pentru ca accelerarea electronilor sa fie cat mai mare gi forta lor de impact idem —vidul trebuie si fie perfect — electrozii trebuiesc fabricati din metal degazat (incdlzit in timpul fabricirii pentru a se elimina din compozitie gazul pani la nivel de molecule) — sticla tubului trebuie sd fie de grosime mare gi cu rezistenta dielectric mare — baia de ulei in care este scufundat tubul trebuie si contin ulei fara impurititi si de rezisten(i dielectric& adecvat’. 1.8. PUTERE INSTANTANEE $I PUTERE CONVENTIONALA Puyterea instantanee a unui tub este produsul dintre inalta tensiune exprimata in KV si intensitate in mA. Ea se exprimd in watt. 1 watt = 1 Volt x 1 Ampere =1 kV x 1 mA. Energia furnizata este puterea inmultita cu timpul si se exprim’ in Joule. 1 Joule = 1 watt x I secunda = 0.24 calorii Reicse ca incalzirea tubului este cu atdt mai mare cu cat puterea instantanee a lui este mai mare sau cu cat timpul de lucru este mai prelungit. Pentru protectia tubului este indicat a reduce la maximum timpul de lucru in special Ia tuburile de mare putere. Puterea unui tub scade progresiv pe masura incalzirii cu cca. 10 - 20% dup3 0,01 sec. pnd la 0,1 sec., cu 50% dupi 0,1 sec. pand la 1 sec., cu 10% de la mai mult de 1 sec. pani la 10 sec, 14Puterea conventionald este puterea in watt pe care tubul o accepti in 0.1 sec.. Ea variaza dupa tipul focarului, fiind de ordinul a 30000 W pentru un focar mic $i mergand pana la 100000 W pentru un focar mare. 1.9. CAPACITATEA TERMICA A ANODEL Metalul din care este confectionat anoda nu trebuie sa atinga o anumitd tempe- raturd limit, adicd temperatura la care apare interdicyia de utilizare. Aceasta limita se denumeste capacitate termicd maximal si depinde de: = temperatura maxima permisd — masa metalic’ a anodului —caldura specifici a metalului anodei = dimensiunile focarului ‘Acest parametru se exprimd in HU (heat unit) = 0,7 joule 1.10, SARCINA PERMANENTA incalzirea prin aport de energie este echilibrata printr-o ricire concomitenta. Orice aport de energie suplimentar poate dezechilibra situatia si duce 1a 0 incalzire exagerati a tubului, care ar determina imposibilitatea de wtilizare a lui Sarcina permanent utilizata este cantitatea de energie exprimata in watt care determina o incilzire sub limita interzicerii utilizarii la 0 valoare apropiata de aceasta determindnd starea de iminenja a opririi. Utilizarea practica a tuburilor Buna utilizare a tuburilor implica o serie de cunostinge tehnice si reguli utile, unele chiar obligatorii : a. Radiografia izolata © radiografie izolata se poate efectua utilizand constantele energetice maxime ale aparatului. Parametrii de expunere sunt trei: tensiunea (kV), intensitatea (mA) si timpul (sec.). De obicei se variazi doi parametsi, al treilea decurgind de la sine. b. Limitarea intensitatilor exagerate Cu cat tensiunea utilizati este mai mic4, cu atat se pot utiliza intensitai mai mari Exist insd o limita dincolo de care nu se poate trece deoarece se produce efectul de grilt Cantitatea de electroni emigi in jurul tubului este atat de mare,incat ei riman in jurul catodei ca un nor, nemaideplasindu-se niciieri si nelisand nici alti electroni sa treaca. c. Repetarea radiografiilor cu cadenta joasa Este indicat si i se acorde tubului un timp de repaus dup’ fiecare expunere destinat asigurdrii progresiunii cildurii spre interiorul anodei gi a cedarii acestei célduri prin iradiere. d. Radioscopia Este 0 sarcin’ permanent care duce 1a acumularea de energie reducand energia disponibila pentru efectuarea de radiografii, La orice aparat standard se poate ajunge la sarcina maxima autorizata in 8,5 minute de scopic la regim maxim fard efectuarea nici unei radiografii, Pentru evitarea acestor neajunsuri este nevoie de misuri profilactice: — reducerea la maximum a sarcinii in scopie prin utilizarea sistemelor de amplificatoare cu lant TV, la care energia necesari este de aproximativ 10 ori mai mica —intreruperea cat mai frecventi a radioscopiei ¢. Repetarea radiografiilor cu cadenta rapid ‘Tubul nu poate suporta un numar prea mare de radiografii ,full power” férd timp de repaus. Pentru realizarea unor asemenea secvente trebuie plecat totdeauna din pozitia “nub rece” pentru a beneficia de toate rezervele de energie. In caz de necesitate se pot 15adopta alte tchnologii pentru a realiza un numar limitat de radiogral fara pauzi de racire: ~ metoda secventei locate reprezinta modalitatea de realizarc a unei secvente ale carei Ghereii sumate reprezint’ sarcina permanent autorizata, dupa care urmeaed ricirea im timpul unei pauze ~ metoda capacitatii reduse implica cunoasterea prealabild a numarului de imagini Recesare, Se solicitd pentru fiecare dintre ele minimul de energie si se intrerupe automat seria la atingerea marjei sarcinii permanente autorizate. £. Radiocinematografie cu cadenta continud Emisia este continua de tip radioscopie “full power’ iar separarea imaginilor este Fealizatd de obturatorul camerci de filmare. 8. Radiocinematografie cu emisie pulsata Fmisia dureaza putin, de ordinul milisecundelor, perfect sincron cu durata de deschidere a obturatorului camerei de film, h, Tomografia plana Oboseste mult tubul prin emisia lunga gi repetata, i. Tomografia computerizati Foloseste diferit in functie de tipul de achizitie, emisie pulsata sau emisic continua. In mod curent instalatiile cele mai uzuale, cele de tip rotativ / rotatiy, folosesc sistemul de emisie pulsata. Instalayiile de tip rotativ / in cadena rapid: Ameliorarea performangelor tuburilor utilizate in computertomografie a fost posibilé numai grafic unor sisteme foarte performante de ricire activa Imbatranirea si moartea tuburilor Réntgen Sunt dou procese decalate in timp, consecutive unul celuilalt, bazate pe accleasi modificiri fizice inevitabile Graterizarea este compromiterea netititii suprafetei anodei, Ea incepe prin schimbarea aspectului suprafetei care devine rugoasa, apoi apar mici fisuri care ac Lirgesc £1 Se Produc in final cratere. Efectul craterizarii este alterarea orientarii emisiei la nivelul CeaneRClO O Parte a fotonilor utili este direcyionatd anormal si se pieed din fasciculul etd Lullzarorul este obligat si compenseze aceastd pierdere prin wtlizarea unor constants a RUOT crescute care suprasoliciti inci si mai mule anoda $i accentueazd crateriene Rheniul intarzie aceasta craterizare. Metalizarea suprafejei interne a peretilor de sticld ai tubului. Este un proces de depunere pe toati suprafata rece a tubului a unor atomi de metal. Acest proces dace 1s ruperea echilibrului electrostatic din tub. Compromiterea vidului se datoreste procesului de imbatrinire a sticlei si aparitie de pori sau degazirii in timpul utlizari a unui reper metalic din tub Duce ht compromiterea campului electrostatic sila fuziunea filamentului catodie. Moartea unui tub se poate datora in afara proceselor descrise mai sus si care sunt Considerate firesti si unei serii de accidente in care poate fi implicati orieave dine Partile constituente ale tubului, Accidente ale catodului: ruperea filamentului, prin supraincdlzire sau prin inversarea curentului din circuitul de inalta freeventi. Accidente ale anodului ~ atingerea punctului de fuziune prin rotatie prea lenta ~ supraincalzirea pistei sub punctul de fuziune duce la bursuflarea anodei 16Accidente ale sticlei: = spargerea — permeabilizarea prin pori permeabili pentru ulei sau aer. 2. ACCESORIILE TUBULUI RADIOGEN Sunt echipamente situate in afara tubului propriu zis destinate optimizirii omogenititii si transmisiei fascicolului de raze. 2.1. CUPOLA (fig.8) Este recipientul metalic in care se afl amplasat tubul scufundat in ulei. Are o forma aproximativ cilindricd si are dowd orificii perfect etangate care permit accesul cablurilor de inalta tensiune spre bornele tubului i o fereastra operculata acoperiti cu un material radiotransparent cu rezistenta mecanic sporita (folie de mic), destinat trecerii fascicolului emis de tub in interiorul cupolei. Grosimea metalului din care este construita are un cchivalent de 3 mm. Pb. Rolul cupolei se poate sintetiza astfel: — protejeazd mecanic tubul — opreste orice radiatii in afara celor care compun fascicolul propriu zis — limiteaza dimensiunile fascicolului operational — contine uleiul destinat ricirii tubului. 2.2, DIAFRAGMUL (fig.9) Este situat in afara cupolei, solidarizat cu fereastra acesteia si este destinat modelarii dimensiunilor si formei o —, fascicolului in functie de regiunea de explorat. La unele tipuri de instalatii radiologice, care folosesc fascicole colimate, diafragmarea se face automat pe os baza de programe digitale in cadrul softurilor de lucru ale instalajiilor respective, Este construit din lamele meta- lice si poate fi dublu sau chiar triplu. mS So wore dIN tenons 2.3. CENTRORUL . a Este un dispozitiv luminos optic Fig. 8 - Cupola tubului Rontgen sau cu laser destinat s4 obiectiveze limitele fascicolului de radiatii. Se utilizeaza prin proiectare asupra subiectului de examinat. 2.4, FILTRUL Este 0 membrana metalic’ ampla- sat la iegirea din tub si destinati absorbirii am razelor moi din fascicolul emis si omoge- — nizirii acestuia. 4 Se folosesc: Fowone—— ff — pentru 60-120 kV filtru de Al. Cu grosime = de 2mm. one = — peste 120 kV se utilizeazi Cu 0,2 - 0,3 mm. ua Fi + 1mm. Al. Fig. 9 - Diafragmul 7H. VECTORUL Vectorul informatiei. fascicolul de radiatii, fasonat si cat mai omogen. de forma conic cu varful in focarul tubului traverseaza atmosfera de la fereastra cupolei pana la corpul de radiografiat sub numele de RADIATIE INCIDENTA. jriversarea corputui de radiografiat implica 0 interactiune complex’ cu structurile vii, in cadrul carcia o parte din radiatia incident nu va mai pirdsi obiectul radiografiat pierzindu-se din fascicol sub forma de RADIATIE ABSORBITA. “€ iese din corpul de radiografiat pe directia fascicolului incident este ce rimne din acesta dupa pierderea radiatiei absorbite gi se numeste RADIATIE REZIDUALA Aceasta este purtatoarea mai departe a informatiei diagnostice. Din interactiunea radiatiei incidente cu materia corpului de cadiografiat se mai haste o cantitate de raze secundare, orientate haotic in jurul corpului de radiografiat, in afara directiei razelor incidente $i a celor reziduale. Aceasta categorie de radiaii poarta numele de RADIAFIE SECUNDARA gi este sursa principala de iradiere a mediului inconjurator si implicit de noxa, NATURA $I PROPRIETATILE RADIATULOR RONTGEN Sunt radiatii corpusculare formate din particule energetice numite fotoni Acestia sunt niste particule elementare cu energie si miscari proprii Fascicolul de raze Réntgen este format din fotoni care se deplaseaza conform unei misciri periodice de foarte mare frecvent Fascicolul este caracterizat de o frecventa caracteristica si de o lungime de und ©) ceald cu viteza luminii impartita la frecventa, Cu o lungime de undi situata intre 0,1 si 150 A radiatia Rontgen se situeazi intre radiatia y $i ultraviolete. Particularitatile operationale ale unui fascicol sunt determinate de doi parametri cate caracterizeazi orice fascicol emis la o anumita tensiune de accelerare si anume ~ intensitatea fascicolului sau numarul de fotoni emis pe unitatea de suprafari in unitatea de timp — lungimea de und sau penetranya fasciculului Pentru a creste intensitatea fascicolului este necesar: ~ Si creascd numirul de electroni prin cresterea incalzirii filamentului ~ $i Creasci diferenta de potential dintre catod si anod, stiut fiind ca intensitatea este proportional cu pitratul tensiunii 84 se utilizeze pentru constructia anodei un metal cu Z ct mai mare pentru a permite un numar de interactiuni ale electronilor accelerati cat mai numeroase Si se reduct distanta focar/subiect dat find ca intensitatea este invers Proportionala cu patratul distanjei Penetranta este determinata de lungimea de undi a fascicolului, Numarul de fotoni se modifica practic in principal in functie de intensitatea Curentului de incalzire a filamentului catodic, iar lungimea de undi in functie de marimea tensiunii aplicate la bornele tubului, Cu cit tensiunea este mai mare, lungimea de und Fag, Mai mica, jar energia fascicolului mai mare. Acestea sunt fascicolele penetrante sau fascicolele cu raze dure’. Cu ct tensiunea este mai mic lungimea de unda este mai pomegranate uCrBia este mai mica. Astfel se constituie fasciculele cu raze “moi”, putin Penetrante gi cu efect biologic sporit. Filtrarea este © operatiune de omogenizare si dutizare a fascicolului prin climinarea din fascicol a radiatiilor cu energie mick, Acestea sunt inutile pentru diagnostic pentru c4 se absorb, in schimb interactioneazi puternic cu materia vie 18Alte proprietiti ale radiatiilor Rontgen sunt: — proprietitile fotografice, de influentare directa a emulsiei de saruri de argint de pe suprafata filmelor radiografice — proprietatile de fluorescenja asupra sirurilor cu proprietati fluorescente cum este platinocianura de bariu — proprietati optice:- se propaga in linie dreapti = prezinti fenomenele de refractie, difractie si polarizare Il. MODULATORUL Este reprezentat de corpul de radiografiat. Acesta este 0 structura vie, constituit’ din {esuturi si medi diferite ca stare de agregare, ca masi si compozitie chimica. Efectul de modulare al fascicolului incident se datoreaz unor interactiuni fizice ce constituie fenomenul de absorbtie. Interactiunile fizice sunt cele direct implicate in procesul de modulare al radiatiei incidente, dar ele se asociazi cu o serie de alte reactii chimice si biologice cu implicatii directe asupra structurii vii, Procesul fizico-chimico- biologic de modulare a radiajiei incidente, pentru objinerea de informafii structurale conjinute in radiafia reziduala, greveazi economia organismului viu, cu implicafii uneori majore si de lunga durata. INTERACTIUNEA RADIATILOR RONTGEN CU MATERIA Implici dou categorii de procese fizice: — direct ionizante — indirect ionizante 1, INTERACTIUNI DIRECT IONIZANTE COLIZIUNEA (fig.10) este inter- acjiunea dintre un electron incident si un electron periferic din mediul traversat. Acesta este smuls de pe orbita si deplasat pe traiectorie intmplitoare. Particula incidenta igi pierde din energie si isi schimbi si ea traiectoria FRANAREA este interactiunea dintre un electron gi un nucleu din mediul traversat. Electronul incident trece prin apropierea nucleului si este deviat de na acesta. Devierea inseamni o pierdere de Ss ices energie care poate, daci se repeti de mai . 10 -Coliziunea multe ori, si duct la epuizarea energici electronului care se opreste. A fost absorbit. Rezultatul final al celor dou’ procese Ia nivelul materiei traversate este acumularea in interiorul volumului de materie traversat a unui numiar de atomi ionizayi sau excitati si emisia de radiatii electromagnetice de energie. 192, INTERACTIUNI INDIRECT IONIZANTE. Fotonii nu produc ionizare si nici reactii de excitare in lant. Ei actioneaza prin transmiterea de energie citre mediul pe care ill traverseazd sub mai multe forme. EFECTUL COMPTON (fig.11) repre- fos zinta (ransmisia unei piryi din energia foto- nului c&tre un electron al mediului. Daca este vorba de un electron periferic cu energie de legitura mica acesta este smuls si Hisat liber. Electronul finti se deplaseazi pe o directie care face cu directia incidenta un unghi cu alat mai mare cu cat energia ce i-a fost imprimata este mai mica, Fotonul incident deviaz’ si el de la traiectorie sub un unghi cu atat mai mic cu cat energia lui a fost mai mare. Rec, Ffectul Compton este proportional Ess cu masa volumica si scade cu cat energia fotonului este mai mare gi nu interactioneaza Fig. 11 - Efectul Compton cu materia, avand suficienta energie pentru a © traversa fari sa se lase influentat. EFECTUL FOTOELECTRIC consta in cedarea de citre foton a intregii sale energii. Eleste astfel absorbit. Electronul care a primit energia a captat o cnergie cinetica egala cu diferenta dintre energia cedati de foton si energia de legiturd. Aceasti energie cinetica determina reorganizare a straturilor electronice ale atomului din mediul traversat si cmisia unor fotoni de fluorescenta. Efectul fotoelectric —creste atunci cand Z este mare ca urmare a existenfei unui numér mai mare de straturi atomice periferice, cu energie de legaturd — este proportional cu masa volumici —scade cand energia fotonilor este mare, acestia trecind prin mediu fir’ sa interactioneze EFECTUL DE MATERIALIZARE a perechilor electron/pozitron se produce ‘numai in cazul energiilor foarte mari si nu actioneazi in cazul iradierii din radiodiagnostic. EFECTUL THOMPSON este proportional cu Z $i este invers proportional cu aportul de energie. Devine preponderent fata de efectul Compton in conditiile utilizarii energiilor mici. . Este de rejinut un element esential al tuturor acestor reactii si anume ca toate particulele rezultate nu mai pastreaza traiectoria initial a particulelor incidente si formeaza radiajia secundar’, Fenomenul se defineste prin compararea coeficienjilor de reactie: — coeficientul de atenuare reprezinta numarul de fotoni care au transmis 0 parte sau toata energia lor mediului si dispar din fluxul incident, dar pot aparea pe alte traiectorii, Este legat de lungimea de undi si de masa traversati. — coeficientul de difuziune este reprezentat de numirul de fotoni care ies din obiectul iradiat, dar dup’ alt traiectorie decit cea incident’. Bi pot proveni din fascicolul initial sau pot fi particule noi, provenite din structurile mediului traversat. —coeficientul de absorbtie este numérul de fotoni care si-au transmis integral ‘energia si dispar fiind absorbiti de mediu — coeficientul masic de atenuare este direct proportional cu masa si independent de starea de agregare a materici. El este in funcjie de Z numarul atomic si de energia incident. ~ coeficientul de distanya. Intensitatea incidenta scade proportional cu patratul distanqei parcurse. 20O importanya speciala in desfagurarea reactiilor dintre radiatia ROntgen si mediu o are relajia cu Z numirul atomic. La Z mic, aga cum este cel al structurilor biologice, prevaleaza efectul Compton. La Z mare prevaleaz efectul fotoelectric care produce © absorbie mai mare de radiatie, Osul sau iodul din substantcle de contrast sunt mai opace tocmai gratie unui Z crescut. Rolul de material de radioprotectie a Pb. se explica tocmai prin existenta unui Z mult crescut MODUL ELEMENTAR DE ACTIUNE A RADIATIILOR RONTGEN Interactiunea dintre radiatii si mediul traversat se produce la toate nivelurile structurale incepand cu moleculele, apoi la nivelul celulelor, a tesuturilor si in fine a organismului in totalitate. in timp, interactiunea este practic instantanee, ea incepand la un interval de 10° sec. si continuand nelimitat, sau practic pnd la moartea organismului. Deosebit de important este faptul ci efectul biologic este cumulativ in timp. 1, IONIZAREA $1 EXCITAREA MOLECULELOR. Efectul de ionizare asupra unui atom duce la aparitia a doi ioni — un ion negativ reprezentat de electronul ejectat — un ion pozitiv constituit din restul atomului, dotat cu o mare reactivitate chimica Electronul ejectat sau ionul negativ actioneazi asupra altor electroni difuzayi proveniti din reactii similare cu alte molecule. Rezultd niste electroni secundari care sunt dotati cu energie foarte mic, au un parcurs limitat si sunt foarte ionizanyi. ‘Atomul cu energie inmagazinati sau ionul pozitiv igi restituie energia sub forma luminoasi sau de reactii chimice. in esenta reiese c4 ambii ioni produsi sunt foarte reactivi in special chimic, iar procesul de interreactie abia incepe, desfagurandu-se pe cel putin dou’ linii. 2. EFECTELE CELULARE ALE RADIATIILOR. Sunt precoct si cumulative in timp. a. Mecanismul de actiune este de doud tipuri direct si indirect. Acfiunea directa se materializeazA sub forma rupturii arhitecturii moleculare intrun punct anume gi in special la nivelul unor structuri importante ca genele, cromozomii sau enzimele. Scenariul de desfagurare al agresiunii este reprezentat de teoria jintei conform cireia radiatiile pot atinge de la inceput tinte reprezentate de structuri vitale si determina direct moartea celulei, Efectul letal deriva dintrun calcul al probabilititilor. Doza este fara importanta. Actiunea indirecta este dat de substanjele nascute din reactiile precedente. ‘Acestea actioneaza dupa aceleasi mecanisme ca in cazul actiunii directe gi efectele sunt superpozabile. Ambele tipuri de reactii se desfisoari mai bine in prezenta oxigenului si au efecte mai slabe in condifii de anoxie. b. Natura leziunilor. Acidul dezoxiribonucleic este jinta preferatd a radiatiilor. Deci sediul leziunilor critice se localizeaza preferential la nivelul materialului genetic. c. Efectele tisulare nu sunt egale cu suma efectelor cclulare 4d. Efectele somatice sunt efectele asupra individului in totalitate si pot apare practic la interval de ore pani la ani, Dozele mici si unice permit 0 autorestaurare, dar dozele mari duc la deficite celulare si de aici la alterari functionale. La nivel somatic actioneaza legea lui Bergonier si Tribondeau conform cireia cu cat.un {esut este mai tanar cu atat el este mai sensibil gi vulnerabil. Vulnerabilitatea este datorat4 afinitatii speciale a radiafiilor pentru ADN, fapt care explicd perturbarile produse Ia nivelul mitozelor, acestea la randul lor caracterizand jesuturile tinere. de emi 21Manifestarile clinice ale leziunilor radice apar numai exceptional in cadrul iradierii diagnostice. Ele pot fi vazute la medicii radiologi sub forma de boala profesionala. 1. Leziunile pielii apar in formele cronice la radiologi, cel mai adesea sub forma de radiodistrofii: teleangiectazii, tulburiri de pigmentare, atrofie si sclerozi cutanati, formayiuni keratozice sau papilomatoase. 2. Leziunile oculare sunt reprezentate de o conjunctivi fard sechele, caTaractd si keratite. 3. Tesuturile hematopoetice au o sensibilitate mare in functie de radiosensibilitatea celulelor susd si de distribuyia temporospayialZ a particulelor ionizante in organism in raport cu celulele hematopoetice. Semnele de alarma sunt modificirile de hemograms. 4. Gonadele au sensibilititi diferite asupra pirtii endocrine (foarte radiorezistenta) sia celei exocrine de reproducere(extrem de radiosensibil’). 5. Alte fesuturi. Nu apar modificiri digestive, pulmonare, osoase, renale decit la doze mari exclus de atins in cadrul radiodiagnosticului. ¢. Efecte feto-embrionare sunt diferite dupa varsta produsului de conceptie. — la stadiul de ou actioneaza legea tot sau nimic. Oul trieste normal sau moare. — la stadiul de organogeneza in primele trei luni se produc malformatii grave — fatul mai mare de 3 luni este mult mai putin radiosensibil. £. Efecte genetice mutatii care apar indiferent de doz’, dar se dubleaz dup’ 30-50 rds. g. Efecte cancerigene au o frecven{i mic, dar 0 existenti indiscutabili. Efectcle la nivel tisular sau ale intregului organism reprezinti suma nu neaparat matematicd a modificarilor celulare. Acumularea in timp a tuturor acestor modificdri duce in ultima instangi la moartea individului prin alteriri functionale si organice ireversibile. banal care se vindeca PROTECTIA IMPOTRIVA RADIATIILOR. In lumea contemporani orice fiinya vie de pe suprafaa pamantului suport o iradiere care nu poate fi evitati. 87% din aceasta iradiere este dati de iradierea naturala. 13% este procentul de iradiere artificiala, din care 11,5% reprezinti iradierea medical, Aceasta din urma se datoreaz4 in principal iradierii cu scop diagnostic. Evolugia tehnologiilor de diagnostic, in special dezvoltarea imagisticii medicale si in mod particular a tehnicilor de explorare fara radiapii Rntgen (Ecografia si Imagistica prin Rezonanta Magnetic) nu au modificat esential acest procent, care continua si rimana ridicat oriunde pe suprafaja planetei. Mecanismul iradierii inci foarte mari este diferit in diferite zone geografice: —in regiunile cu slaba dezvoltare economic’ iradierea se datoreaz4 utilizarii in continuare a unor tehnologii invechite de emisie, control si utilizare a radiatiilor. —in yirile cu inalta dezvoltare tehnologic, iradierca este aproape similard, dar este data de excesul de investigatie. Acesta apare ca un corolar al sistemelor sofisticate de sinitate publica, in care gestul medical subventionat impinge la excese $i la risipa. Tara noastra este undeva intre cele dou’, incercind eforturi remarcabile de reinnoire si actualizare a echipamentelor radiologice si de rationalizare a explorarii, in contextul unui sistem de sinatate, care implementat la mare distangi de alte sisteme din care sa inspirat, are datoria de a preveni defectele modelelor. Ca rispuns la situayia semnalatd mai sus singurele masu aplicabile sunt: ~ rationalizarea exploririi radiologice in special la grupele de populatie cu factori de rise (Copii, gravide etc.) ~modesnizarea echipamentelor, cu extinderea tehnologiilor de achizitie si prelucrare digital. Pentru o rationalizare corecta a exploririlor trebuie cunoscute dozele proportio- nale de radiatii incasate de pacienti. Acestea se pot cunoaste din tabele si dau uneori date ic protectie eficiente si 22surprinzatoare. Pentru orientare iat cateva cifre comparative cu privire la dozele incasate in cadrul diferitelor metode de radiodiagnostic folosind ca baza de comparatie radiografia toracica de fata, gestul radiologic cel mai curent $i cu cea mai mic’ iradiere radioscopia conventionala toracica = 50-150 radiografii aceeasi cu amplificator gi lant TV = 5-15 radiogratii tomografia plana toracica = 10- 15 radiografii / fiecare sectiune radiografie de craniu = 1 radiografie pulmonara radiografie abdominal = 10 radiografii pulmonare urografie intravenoasi = 35 radiografii pulmonare irigoscopie 77 radiografii pulmonare computertomografie = intre 26 gi 48 radiografii pulmonare Tot pentru a realiza amploarea fenomenului, iata cateva date comparative intre dozele incasate in cadrul diferitelor tehnici de Radiodiagnostic si iradierea naturala. Datele oferite echivaleaza in timp de iradiere natural tehnicile urmarite: Radiografia toracica 15 zile de iradiere naturala Radiografia abdominala = G luni de iradiere natural Urografia intravenoasi = 18 huni de iradiere Irigoscopia = 3 ani de iradiere natural Computertomografia = intre 1 si 2 ani. Cunoscind aceste doze se poate injelege de ce este nevoie de rajionalizarea examenelor cu scop de prevenire a iradieri, Rationalizare inseamna in primul rand abtinere_de la explorare. Examenul radiologic toracic la un copil fara semne clinice de boala cardiacd sau pulmonara este un exces, tot un exces uzual este radiografia de coloana vertebrala repetati cu ocazia fiecarei internari la un bolnav cu leziuni degenerative. Tot rajionalizare se numeste $i alegerea dintre mai multe posibilitati de explorare a aceleia care aduce maximum de informatii si poate inlocui metode mai iradiante. Desi ideea pare fantezist4, cea mai buna metoda de diagnostic radiologic a afectiunilor sinusurilor fejei este computertomografia. Suspiciunea de diagnostic de adenom hipofizar obligi la examen prin Rezonan{a Magneticd, evitinduse iradierea prin alte exploriri radiologice mai neperformante in situayia data. O solicitare de examen radiologic trebuie redactata in scris, lizibild gi precisa. Ea trebuie s4 indice contextul clinic pentru ca radiologul s& poatd infelege problemele particulare pentru care se solicita explorarea respectiva. Este de datoria si de calificarea radiologului s4 stabileasca metoda gi tehnica optimal pentru situatia data. In cadrul masurilor de radioprotectie este necesar si cunoastem si modul de comportare intrun serviciu de radiologie cu scopul evitirii iradierii inutile. Astfel locul de maxim iradiere este cel de lingi bolnay, unde radiatia secundara difuzata emis& de acesta in timpul iradierii diagnostice este maxima (fig.13). Locul de maxima siguranyA este in spatele tubului_ radiogen (protectie ficient’ realizata de cupola port tub), sau in spatele radiologului cu obligaia protectiei personale prin echipamente specifice (sort, ochelari etc.) Fig, 15 - Radiatia difuzata 23in ceea ce ii priveste pe utilizatorii aparatelor de radiodiagnostic medici $i personal mediu acestia trebuie sa accepte ideea c4 legislatia de radioprotectie existent’, in ciuda caracterului sau vetust sia unei rigiditaqi in modul de aplicare, este chezagul unei protectii maxime in conditiile deficitare existente. IV. RECEPTORUL Radiajia reziduali, modulata de cAtre corpul de radiografiat nu cade sub incidenta simjurilor noastre, Pentru ao putea utiliza ca informatie este necesara obiectivarea ei Trebuie stiut de la inceput ci randamentul energetic al formarii si perceptiei imaginii radiologice este foarte slab: — transformatorul transforma in curent de inalti tensiune numai 70-80% din energia electric ~ tubul radiogen transforma numai 1/1000 din energie in radiatie Rontgen ~ filtrul de la iesirea din tub omogenizeazd fascicolul reducandui energia la 1/50 din radiatia emisa —din corpul de radiografiat iese sub forma de radiatie reziduali 1/100 - 1/1000 din radiatia incident — in fluoroscopic numai 5% din energie se transforma in energie luminoasa —in fine ochiul nu percepe corect decat 3° din cele 180° ale cAmpului vizual normal la om. Adunand cele de mai sus ne dam seama ci numai aproximativ 1/1.000.000 din energia initiald se transforma in energie luminoas’ wtila. in ciuda acestui randament foarte slab, diagnosticul radiologic exist’, se utilizeaza curent si a devenit in timp indispensabil Receptarea informatiei se poate face in mai multe feluri: — prin radioscopic: radiayia reziduali actioneazd asupra unui mediu cu proprietati fluorescente $i produce o imagine dinamic’ real time a structurilor traversate. — prin radiogeafie: impresionarea chimici directa gi prin emisie luminoasa objinuti cu ajutorul ecranelor intiritoare asupra emulsiei de sruri de argint de pe suprafaya unui film radiografic. — Prin efect de scintilajie: actiunea direct a fotonilor asupra unor cristale de scintilatie determina emisia de catre acestia din urma a unor quante de lumina proportionale cu cantitatea de fotoni incidenti. A. RADIOSCOPIA RADIOSCOPIA DIRECTA BAZELE FIZICE ALE RADIOSCOPIEI Perceptia vizuala in lumina crepusculara se realizeaza numai cu ajutorul bastonaselor retiniene. Acestea sunt dispuse pe retina periferic si la distana unele de altele, aga ca acuitatea vizuala in scopia conventionala directi este extrem de slabi. Grevati de acuitatea vizuala extrem de slabi, perceptia vizuali depinde de brianga adicd de fluxul luminos exprimat in lumeni/unitatea de suprafata. Se admite un Prag minim de brianta care prezinté importante variatii individuale si este cantitatea minima de flux luminos necesara pentru impresionarea retinei dupa 0 acomodare corecti la intuneric de minimum 20 minute. Brianja de masoara in lambert adicd un flux de 1 lumen/lcm?. Radioscopia opercaza cu briante de mililambert. 24BAZELE FIZICE ALE RADIOSCOPIEI Radioscopia este cea mai iradianta procedura radiodiagnostica deoarece pentru obtinerea unci imagini interpretabile este nevoie de regimuri mari si de timp indelungat de examinare. Cele mai periculoase sunt aparatele de putere micd la care doza de raze la piele poate fi si de sase ori mai mare decat cea de la aparatele de fori mai mare. Doza la piele creste cu cat distanga focar/piele este mai mic’. La 7 cm. doza este de 20 de ori mai mare decit cea de la 35 cm. distanta. Cu cat kilovoltajul este mai mare, cu atat doza la piele este mai redusi, Filtrajul diminua doza la piele prin durizarea fascicolului, dar nu modifica decat nesemnificativ doza de radiatie rezidual’. Masa corporal a subiectului examinat este $i ea important’. Cu cat este mai mare cu atat si doza la piele este mai mare, in special prin cantitatea mare de radiapie difuzat’. Suportul pentru bolnav (masa de examinare) este gi ea un filtru eficace impotriva radiagiilor moi. CONDITULE DE UTILIZARE ALE RADIOSCOPIEL Radioprotectia pacientului si personalului impun o serie de reguli de constructie si utilizare dintre care: — masa de examen trebuie si fie previzuti cu protectie laterald eficienta — distanja minimal tub/pacient trebuie si fie de minimum 50 cm. —filtrul trebuie si fie de minimum 2 mm. Al —ecranul trebuie utilizat cu diafragmare maximi si camp cit mai mic — timpul total de radioscopie trebuie redus la maximum de exemplu nu mai lung de 20-25 sec. pentru o radioscopie pulmonara. RADIOSCOPIA CU AMPLIFICATOR DE LUMINISCENTA PRINCIPIILE AMPLIFICARII ELECTRONICE A LUMINOZITATIL 1. Formarea imaginii electronice Principiul de baz al metodei este transformarea unei imagini directe obyinute prin actiunea razelor ROntgen intro imagine electronica (fig.14). Imaginea primar se formeazi ca orice imagine radio- scopica pe un ecran de Sulfur de Zine. Acest ecran este intim lipit, in vid, de o fotocatoda, Diferitele pirti ale imaginii luminoase lumineazi diferite parti ale fotocatodei. Aceasta emite electroni cu atat mai multi cu c&t este mai Juminati, Randamentul transformirii electronice este supe - rior celui direct. Pentru aceeasi iluminare este nevoie de 10 ori mai putini electroni decat fotoni. Fig. 14 - Formarea imaginii electronice 2. Transferul imaginii electronice Electronii sunt avantajosi deoarece: — pot fi colectagi de pe fotocatod’ absolut tofi S€ poate orienta traiectoria — li se poate mari energia 25Emisia de electroni se face in interiorul unui cilindru metalic incarcat cu electri- citate negativa. Peretii cilindrului resping electronii. La capitul opus fotocatodei in cilindrul metalic se aflé un electrod pozitiv care capteaza clectronii, La o diferenta de potential de cijiva kV electronii sunt acceleraji si capatd o energi¢ considerabila. Se creeaza astfel o multitudine de puncte optic conjugate, acelasi punct de pe fotocatoda €ste reprezentat pe anoda. Imaginea formata de aceste puncte este identici cu imaginea de pe fotocatoda, reconstruita pe anoda in pozitie inversata si de mai mici dimensiuni. Procesul de transfer reprezinta in acelasi timp un proces de concentrare si de accelerare, care creeaza conditiile formarii unei imagini mai luminoase decat cea primara side mai mici dimensiuni CARACTERISTICILE PRINCIPALE ALE AMPLIFICATOARELOR DE LUMINOZITATE. Dimensiunile campului amplificatorulni. Campul amplificatorului este un ‘camp cu simetrie circulara ale c&rui dimensiuni maximale sunt determinate de diametrul imaginii primare. Randamentul amplificatorului. Reprezinta raportul dintre semnalul la intrare $1 semnalul la iesirea din amplificator. Acest raport nu se poate calcula deoarece semnalul de intrare si cel de iegire sunt de naturi diferite (raze ROntgen la intrare gi raze de lumina la iesire), Se utilizeazi pentru remedierea acestei situati factorul de conyersie care este raportul intre luminozitatea ecranului secundar (in candeli/m.p.) si debitul de raze Rontgen (in mR/sec)). Raportul semnal -zgomot sau fluctuatia quantic3. Randamentul amplificatorului este limitat de zgomotul care se suprapune semnalului principal, care are efectul de -hinsoare” asupra imaginii si igi are originea in discontinuittile fluxului de raze. Cu fotoni putini imaginii ii lipsesc informatiile, iar dispozitia lor in campul imaginii este neregulatd. Remanenta. Emisia de lumina nu incepe instantancu, odata cu inceperea cmisiei de raze, ci ii sunt necesare 5 milisec. pentru a atinge intensitatea maxim’. De asemeni la intreruperea emisiei de raze amplificatorul se stinge progresiv pierzindui Iuminozitatea cu atat mai tardiv cu cat aceasta a fost mai mare, Remanenta influenjeazd calitatea imaginii, Efectul pozitiv este ci reduce fenomenul de fluctuatie quantica, Efectele negative sunt legate de imaginea obiectelor in migcare. Daca un obiect opac are. © migcare rapidd, fondul nu are timp de a se stinge, contrastul este atenuat, iar obiectul devine transparent. Daca obiectul mobil este foarte luminos, se produce efectul de »cometa’, sub forma unei dare luminoase in urma sa, Puterea de separare se defineste sub forma distantei minime dintre doua perechi de linii paralele, una transparenta si una opaca, la care acestea pot fi percepute separat, Se apreciazd in numar de linii vizibile/centimetru. Amplificatoarele comerciale au 20-25 perechi de linii/cm, Calitatea puterii de separare depinde de serie de factori: ~ structura cat mai find a ecranului primar ~ sudura cat mai etanga si intima a ecranului primar pe fotocatoda — granulatia ecranului secundar cit mai find — constanta cat mai buna a opticii interne pentru a nu introduce distorsiuni Puterea de separare este cu atat mai bund cu cat granulatia ecranelor este mai mic, in schimb in acelasi timp contrastul scade. Contrastul in imagine reprezinté raportul intre contrastul imaginil la intrare gi cel al imaginii secundare. Raportul este intotdeauna in favoarea imaginii primare deoarece cea secundaria are un voal produs de perturbirile interne ale amplificatorului Acuitatea vizuald este limitativa in plus, peste limitele date de contrast si de puterea de separare. 26Nici una dintre particularitagile sus mentionate nu poate fi modificatd Piri si se producd o perturbare concomitenté a altor functii, Ce se cAstiga cu 0 functie se pierde in alta parte, Pentru a alege un amplificator cat mai util este necesar un compromis intre functii, cu orientare jintita asupra functiei de baz4 propusi a fi realizata cu amplificatorul respectiv. Fay de amplificatoarele clasice, aparute in 1953 sau ficut nenumirate modi- ficari destinate ameliorarii randamentului global de utilizare. Fenomenele jenante sunt fluctuagia quantic’ si remanenta care trebuiesc global reduse. Pentru cresterea puterii de separare este necesari reducerea dimensiunii cristalelor mediului luminiscent al ecranului primar si reducerea grosimii acestuia. Pentru a creste randamentul si a reduce fluctuatia quanticd este necesar ameliorarea captarii prin ecranul primar. S-a inlocuit Sulfura de Zinc cu Iodura de Cesit dotata cu propriet’ti superioare si sau obtinut amelioriri nete. jn concluzie, aparitia amplificatorului a modificat complet metodele de lucru in radioscopie si a permis introducerea unei multitudini de facilitagi din care au rezultat 0 serie de tehnici de explorare: seriografia gi varianta sa actual spot film radiografia, angiografia, substractia digitala, endoscopia dirijata radioscopic, litotripsia etc. LANTUL DE TELEVIZIUNE Nu difera cu nimic de lanqurile de televiziune comerciala in compozitia lanqului de televiziune sunt incluse aceleasi componente ca la orice sistem de televiziune performanti. Camera trebuie si fie dotaté cu un obiectiv de inaltd performanya gi cu mare deschidere. Transmisia si receptia semnalului video. Semnalul este destinat unei transmisii prin cablu, la mica distanfi, pentru mai multi receptori concomitent. Monitorul si tubul de imagine formeazi receptorul care se incadreazi in clasa monitoare profesionale in circuit inchis. Caracteristicile tehnice ale sistemului de televiziune — numirul de linii determina finejea imaginii. Ele trebuie sa fie in numar cat mai mare in special pentru sistemele destinate explorarilor vasculare sau pentru radiologia interventional, — puterea de separare se apreciaz’ global pentru tot ansamblul format din amplifi- cator gi lant TV. Se utilizeazd de obicei 40 lini /em —ecranul trebuie si fie cat mai mare pentru a putea fi privit de la cat mai mare distant. Stabilizarea imaginii. O imagine corect presupune. — radiatie suficienti —luminozitate suficient a imaginilor primare gi secundare —amplitudine corect4 a transmisiei semnalului — reglaje corespunzitoare ale monitoarelor in practica se impune utilizarea unor sisteme de reglare automata a regimurilor in vederea adaptarii lor la necesitiqile bolnavilor. Reglajele se efectueaza la nivelul siste- mului de achizitie primara a imaginii pe principiul c& nici un sistem electronic nu poate ameliora ceva ce nu exist Controlul automat al emisiei de raze Rontgen se face prin trei mijloace: — modificarea intensititii: cea mai simpli, dar se ajunge uneori !a valori inacceptabile. — modificarea tensiunii: este bun in caz de crestere a opacititii, dar dact este nevoie si scadi creste contrastul atat de mult incat dispar nuanjele intermediare si rimane numai alb si negru. — modificarea ambelor: dup’ un compromis in care se cautl cel mai bun raport intre kV si mA. Este solugia adoptat de majoritatea constructorilor. 27Avantajele si dezavantajele televiziunii radiologice Avantajele sunt - activitatea la lumina zilei + acuitate vizuali a wtilizatorului mai bund + doza de radiatie necesard mai mic’ + stabilitate automat permanent a claritatii imaginii -lectura imaginilor de catre mai multi concomitent - puncte multiple de analiza in interiorul si in afara camerei de examen posibilitati de telecomanda, inregistrare video, etc. - posibilitati de inregistrare si prelucrare digitala a imaginii Dezavantajele sunt infinit mai putine si neesentiale: + lipsa unei legaturi stranse cu bolnavul - pericolul unor doze prea ridicate pentru bolnav in caz de neatentie. Digitalizarea imaginii consti in stocarea ultimei imagini pe acelasi monitor sau pe un monitor separat si posibilitatea de postprocesare a acestei imagini ca orice imagine radiografic’ digitala, Se pot stoca imagini multiple gi se pot sterge imagini in orice moment. Inregistrarea magnetic nu diferi cu nimic de orice alta inregistrare audio sau video. Inregistrarea pe banda este simpla si economica, dar nu poate evita anumite desincroniziri in imagine prezente in special in caz de stop cadre. Compact discul climina aceste inconveniente $i permite 0 stocare de foarte lungi duratd cu riscuri minime de deteriorare a calitayii imaginii. B. RADIOGRAFIA. Reprezinta tehnica radiologic’ prin care fascicolul de radiayie reziduala purtator al informatiei privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic. 1. MATERIALE $I ACCESORI NECESARE. a. Pupitrul sau tabloul de comanda, Contine dispozitivele necesare programarii Parametrilor fizici de emisie a razelor incidente. Sunt permise urmitoarele operatiuni: — misura si reglajul intensitigii, un circuit compard permanent sarcina afigat’ cu cea maxima permisd gi stabileste interdictia de efectuare a expuncrii. — misura si reglajul tensiunii urmareste 4 existe 0 concordanyi cat mai perfecta intre valoarea afigata si cea reali. — masura timpului in functie de afisaj, intreruperea se face automat, b. Coloana porttub asigura fixarea si mobilitatea cupolei porttub. Pe cupola se afl fixate in afara tubului centrorul si diafragmul. Coloana asigura mobilitatea tubului gi accesoriilor sale inclusiv toate cablurile de alimentare cu curent de inalté sau de joasa tensiune. Existd trei sisteme uzuale de coloane porttub dupa locul lor de fixare: — planseu / plafon cu doua sine — fara sind pe pardoseala, ci numai pe plafon — fird contact cu soul, cu lungime adaptabilA, telescopica. ¢. Stative sunt dispozitive care sustin un receptor: film, casetd, amplificator, camera TV. d. Mese sunt dispozitive pe care este instalat bolnavul cel mai frecvent in decubit. Pot fi de mai multe feluri: — simple, fixe, cu sau fird potterbucky —cu platou cu mobilitate pluridirectionala — basculante cu sau fird potterbucky — specializate pentru neuro, uro, angio etc. 28¢. Selector destinat examinirii tintite a unui segment anume dintro imagine de mai mari dimensiuni., Se realizeaz4 cu ajutorul unor ferestre decupate intr-un platou de Pb. Necesitd ca accesorii compresor, frane gi program adaptat de imparire a filmului in formatele adecvate. £, Grilele antidifuzoare (fig. 15) sunt destinate eliminirii radiagici difuzate de la suprafata filmului radiografic. Fascicolul de radiatie reziduali are o directie rectilini focar/film. Spre deosebire, radiatia difuzatd este formata din raze cu directii haotice. Pentru ale elimina sa construit un dispozitiv format din lamele plane foarte subjiti separate intre ele de foi de hartie. Lamelele sunt astfel orientate inicat planul lor sa treacd exact prin focarul tubului situat Ia o distansd precisd fara de grili, numit distanta de focalizare. Grila este situatd intre surs& $f pacient. 60-70% din razele utile pot trece Fira vreo absorbyie notabili prin foitele de hartie printre lamele foarte fine de Pb, orientate pe directia razelor. 30- 40% din raze sunt oprite de lamelele de Pb.. Orice razi care sar propaga pe orice alta directie decat cea stabilita este absorbitd de lamele. Imprimand o migcare orizontala grilei se exercita efectul de stergere al miscarii, lamelele nu se mai percep si toate Fig. 15 - Grila antidifuzoare razele care se propagi pe alte directii decat cea a grilei dispar. Caracteristicile grilelor: — dimensiunile exterioare —distanga de focalizare — numirul de lamele/unitatea de lungime — raportul interval/iniljime a lamelelor Exista dou’ feluri de grile dupa tipul de miscare care li se poate imprima: — grile fixe cu lamele foarte fine care nu se percep pe film ~ grile mobile cu lamele groase gi ele de dou’ tipuri cu migcare unidirectional (cu resort) si grile cu migcare de dute-vino Grilele mobile sau fixe sunt focalizate. Lamelele sunt astfel orientate incat si coincida conicitatii fascicolului de raze g. Ecranele intaritoare si casetele Ecranele int&ritoare transforma fotonii X in fotoni luminogi care impresioneaz puternic filmul. Lumina emis de folii poate fi albastra (folie sunt acoperite cu Tungstat de Calciu) sau verde (acoperite cu siruri din familia Lantanidelor). Cele cu emisie de lumin3 verde sunt de preferat pentru urmatoarele avantaje: — amelioreaz contrastul — sunt mai putin sensibile la radiatia difuzata — permit utilizarea de focare mai fine — permit reducerea notabili a intensitajii si kilovoltajului 29<¢ sunt in functie de . dio mare defini racterizeaza foliile Se utilizeaza diferite ipuri de ecrane ale ciror perform. dimensiunea granutului de substanta luminiscenta, Granulul foarte # in imagine, dar necesita timp lung de pozi. Granulul mare ultrarapide cu rezolutie slabi. Casetele sunt dispozitive in care se afl montate foliile. iar in:re folii se instaleaza filmul. Foliile sunt instalate anterior de film o folic mai subtire si de + ibilitate mai mica, iar posterior de film o folie mai groasa cu sensibilitate mai mare Cele doua feje ale casetelor sunt construite din metal sau plastic. Cea anterioara ese radiotransparenta confectionata din Aluminiu. iar cea posterioara din Plumb pentru 2 proteja de radiagii spajiul din spatele casetei h. Schimbatoarele de film sunt dispozitive care se wtilizezz4 in cadrul proce- durilor care necesita expunerea unui numar mare de filme in timp scurt, permijand expunerea filmelor intro cadenti foarte rapid’, Sunt de tipuri diferite in functie de formatul filmelor (film sul sau colite separate) si de mecanica antrenarii filmului. Extinderea tehnicilor de explorare digitali a redus notabil necesitatea schimbatoarelor de film. i. Filmul radiografic este conceput ca orice film fotografic dintrun suport transparent pe care se aplic4 un strat de substanta fotosensibila (Bromura de Argint) incorporat& intr-un gel. Lumina sensibilizeazi substanja fotosensibila iar developarea elibereaza Ag, metalic $i prin el produce innegrirea filmului. Filmele difera ca sensibilitate si rezolutie dup cantitatea de granule de substan fotosensibila pe unitatea de volum gi dup’ dimensiunile granulilor. Numirul variazi intre 109 si 10!2 iar granulele au un. diametru intre 0,5 si 3. Grosimea stratului activ este de ordinul a de 10 ori dimensiunea granulului. Filmul radiologic are particularitatea de avea emulsie activa pe ambele fete. Utilizarea foliilor intaritoare a permis modificari in structura filmului deoarece impresionarea luminoasa este de cca. 10 ori mai mare decat efectul direct al radiatiilor. Astfel granulul folosit este mai mare, ceea ce permite un castig in viteza de impresionare, deoarece rezolutia este ameliorata de finejea granulului folici. Stratul de emulsie este mai subire lumina nereusind si penetreze straturi prea groase. 2. FORMAREA IMAGINII RADIOGRAFICE Actiunea directi si cea indus’ prin foliile intiritoare pe care radiajia o exercité asupra filmului radiografic creeazi imaginea latent. Pentru ca ca s devind perceptibila filmul necesita un tratament chimic numit developare. Rezultatul developarii este o imagine in negativ. Aceasta confine suma informatiilor transmise de cAtre fascicolul de radiayie reziduald rezultat din modularea de catre corpul de radiografiat a radiatiei incidente. 2.1, Principiile geometrice ale formarii imaginii Radiatiile Réntgen se propaga in linie dreapti asemeni luminii, dar spre deosebire de aceasta corpurile pe care le intalneste nu reflecta si nici nu refracta radiatiile, ci acestea traverseazi respectivele corpuri creand o umbra formati din zone mai mult sau mai pufin transparente. Fascicolul de radiagii are 0 forma conic4, cu varful in focarul tubului i baza pe placa radiografica. Transmiterea linear’ si forma conici a fascicolului determina cateva reguli geometrice de bazi. 1. Proiectia unui obiect pe filmul radiografic este mai mare decat obiectul (fig.16) Este unul dintre rezultatele directe ale efectului de proiectie conica. 2. Cu cat obiectul se afl situat mai departe de film si mai aproape de sursa, proiectia lui este mai mult marit’ (fig.17). Deriva de la sine din acelasi principiu al efectului de proiectie conica 3. Un obiect plan situat paralel cu filmul apare marit, dar nedeformat (fig. 18a). Chiar daci se inclina fascicolul, dar se pistreazi paralelismul obiectului cu planul, 30pod focor Fig. 17 - Cu cat obiectul se afla mai departe de film si mai aproape de sursa, prolectia lui este mai mult marita Fig. 18 - a) Un obiect pian situat paralel cu filmul apare marit, dar nedeformat b) inclinarea fascicolului nu modifica forma obiectului proiectia nu-si modifica forma (fig.18b). 4. Un obiect al cXrui plan este oblic fay de film se proiecteaz deformat ca efect al distantelor variabile pe care diferitele parti ale obiectului le au fay de planul de proiectie reprezentat de filmul radiografic. 31Fig. 19- a) Doua obiecte suprapuse, situate la distante diferite de sursa se proiecteaza sumate b) Efectul de paralaxa 5. Un obiect plan dispus paralel cu razele si perpendicular pe planul filmului se proiecteazi ca o umbra lineara cu grosime mirit, dar proportionala fata de obiect. 6. Doua obiecte suprapuse situate la distante diferite faa de sursa si faa de planul filmului se proiecteaza sumate (fig 192). Ele nu pot fi diferentiate decat pe baza diferenyelor de opacitate dintre ele. Aceasti regula de geometrie a imaginii este explicatia celui mai constant si inevitabil artefact din radiologie si anume sumatia de planuri sau zgomotul structural. Pentru a putea diferentia intre ele cele dowi structuri suprapuse este necesar si se incline fascicolul de raze. Imaginea ambelor obiecte se va deplasa in sens opus migcarii sursei de radiatii. Cu cat obiectul va fi mai aproape de sursa cu atat deplasarca va fi mai mare (fig.19b). Imaginea objinuta prin inclinare va fi o imagine marici, nedeformatd $i nesuprapusi. Aceasti modificare poarté numele de efect de paralaxd si are © multitudine de aplicafii in tehnica radiologicd curenta, stand la baza oricdror manevre destinate departajirii a doud sau mai multe structuri intre ele, aa numitele incidente speciale, Principiul computertomografiei se bazeazi de asemeni pe acest efect. 2.2. Formarea fotografici a imaginii radiografice. Radiatia Rontgen gi lumina emisa de foliile intaritoare actioneazi asupra emulsici fotosensibile. Intensitatea reacjiei chimice care duce la formarea imaginii latente este proportionali cu cantitatea de fotoni Réntgen si luminosi care au actionat asupra fiecarui punct al planului de proiectie reprezentat de filmul radiografic, Efectul actiunii fotonice este innegrirea filmului. Procesul de innegrire nu este un proces intamplator, ci el se desfisoari dupa o regula sintetizata in curba de innegrire. 32CURBA DE INNEGRIRE Pe axul orizontal este figurat logaritmul cantitatii de raze care actioneaza asupra filmului, iar pe axul vertical este figurata densitatea fotografica a innegririi apreciat’ pe filmul developat, fixat si uscat. Curba cuprinde sase segmente (fig.20): - zona de latenfa (1): cantitatea de raze este prea mica pentru a putea acyiona - pragul (11): exprima atingerea unei canti- tat de raze suficiente pentru a putea declanga reactia. -zona de proportionalitate (IM): este partea utili a curbei, in interiorul carcia trebuie plasate cele mai multe anvinunte utile in imagine - zona debutului saturatiei (IV): este zona in care filmul este negru, dar detaliile incep sa devina invizibile - zona de saturafie (V): innegrirea nu mai creste odati cu cresterea cantitatii de re , 1 ooo 10000 radiatii - zona de solarizare (V1): innegrirea scade cand cantitatea de radiatii creste. Este 0 zona fara interes in formarea imaginii medicale. SENSIBILITATE, CONTRAST, GRADATIE Sunt parametrii care permit aprecierea calititilor unei emulsii, Voalul de fond. In zona de latenyi transparenta nu este niciodatd perfect, ci se constatA un usor voal. Voalul poate creste in anumite situajii determinate: ~ film prea vechi cu termen de valabilitate expirat — developare prelungiti sau la temperatura prea mare — film voalat prin actiunea involuntaré a luminii Sensibilitatea determin’ cantitatea minima de raze care produc impresionarea filmului. Un film este cu att mai sensibil cu cat este impresionat de o cantitate mai mica de raze. Contrastul se apreciaz’ prin compararea densitajii intre zonele albe si negre. Gama de contrast este diferenta de densitate fotografica intre zona cea mai alba si zona cea mai neagra a filmului radiografic, Gradatia se apreciaza prin m&rimea unghiului format intre abscisa si portiunea rectilinie a curbei de innegrire. Cu cat mai mare este unghiul cu atat este mai marcata diferenta-de innegrire pentru o aceeagi diferenta de cantitate de radiatie. Exprima 0 calitate esentiali a filmului si anume aceea de a permite evidentierea detaliilor cu indice de absorbtie foarte mic. 2.3. Criterii de apreciere a calititii imaginii. Calitatea imaginii depinde de contrast si de definitie. CONTRASTUL Contrastul este diferenta de innegrire intre regiuni vecine. Gama de contrast este diferenqa intre regiunea cea mai inchisa (neagra) si regiunea cea mai deschisa existente pe filmul developat si uscat. Contrastul depinde de mai mulji factori: ~ diferentele de absorbtie a radiatiei incidente — fluctuatia quantica 33~ pierderile de energie de-a lungul lanqului radiologic — calitatea filmului — procesarea (developarea) a, Diferentele de absorbtie ale radiatiei incidente. Sunt functie de: — energia fascicolului incident — natura corpului traversat Cu cit tensiunea utilizatd pentru emisie este mai mare, cu atat contrastul va fi mai mic. Penetranta mare a fascicolului tinde si egalizeze contrastele prin sporirea numérului de structuri traversate. Modularea prin absorbtie este mic, fascicolul de radiayie reziduali este mai omogen. Natura structurilor traversate actioneazi prin: — marimea numarului atomic — grosimea (masa fizica) —densitatea b, Fluctuatia quantica Variajia in timp a numérului de fotoni existenti intrun fascicol duce la variagii in numarul de fotoni care ajung si impresioneze filmul. Cu cat miliamperajul folosit este mai mare, cu atat numarul de fotoni este mai mare, iar fluctuatia quanticd mai slaba. c. Pierderi de contrast legate de transferul de imagine Sunt legate functia de transfer de modulapie prin care in mod schematic imaginea modulati a unui obiect poate fi asimilati cu o sinusoidd in care amplitudinea reprezinta contrastul, iar frecventa reprezinti dimensiunile obiectului. distorsionare a amplitudinii este cu atit mai mare cu cit obiectul este de mai mici dimensiuni. Ea este legati de o serie de cauze de flu sau 2gomote de fond induse de unele elemente ale lantului radiologic. d. Calitatea filmului Se apreciazi in functie de gama medie de contrast. Raportati la curba de innegrire cu cat panta curbei este mai abrupt si unghiul cu orizontala mai mare, cu atat contrastul este mai mare. ¢. Developarea filmului Factorii care influenteazi developarea sunt : —tipul de revelator —timpul de developare :sensibilitatea si contrastul cresc cu timpul de developare — temperatura de developare :cu cat temperatura este mai mare, cu atat contrastul in imagine este mai mare. DEFINITIA Este determinat4 de netitatea contururilor unor suprafete cu densitati diferite. Este influenyati de aceiasi factori care influenteazi contrastul. Un factor specific definiiei este fluul radiografic, de cauze diferite Fluul geometric: Varful conului de emisie a radiajilor nu este punctiform. Cu cat suprafata focarului tubului este mai mare cu atat fluul este mai important. Fluul cinetic: Este legat de deplasarea obiectului in timpul pozei. Creste cu timpul de pozi si cu distanta object / film. Fluul de difuziune: este determinat de impresionarea filmului de catre radiatia difuzata care ajunge si ea pe film odati cu fascicolul transmis normal. Fluul de ecran: Foliile intaritoare trebuiesc construite din granule de dimensiuni relativ mari pentru a le conferi o vitezi de reactie suficient’. Cu cat granulele sunt mai mari si viteza mai bund si fluul este mai important. Fluul total: nu este o suma aritmetici, fluurile se conditioneazi reciproc. Amelioririle aduse unuia dintre fluuri nu se pot realiza decit cu pretul scaderii altora, cu un rezultat final uneori indoielnic. 34PUTEREA DE REZOLUTIE Se apreciazi in numar de perechi de linii perceptibile separat pe unitate de suprafayi, Contrastul obiectului radiografiat este foarte important. In conditiile unui contrast maxim (angiografie) limita inferioard de dimensiune a unui amanunt vizibil este de 350 pentru capilare periferice. 2.4, Ameliorarea contrastului si definitiel. Este un proces complex care trebuie si actioneze la diferite nivele, atat asupra calitayilor fascicolului cat si asupra filmului. ‘Ameliorarea contrastului radiografic tine de gisirea unei combinayii optimale de folie intaritoare si film. Domeniul de contrast al obiectului este distanga intre radiatia cea mai slaba si radiatia cea mai puternic3. Pentru un contrast optimal trebuie ca domeniul de contrast sd fie cat mai apropiat de gama optimal de contrast a filmului radiografic. Alegerea constantelor electrice ale emisiei urmireste obtinerea unor parametri optimal att cantitativi cit gi calitativi. Este important de gtiut ci modificarile miliamperajului sau timpului nu modific decat cantitatea de raze ajunse la suprafaya filmului, in timp ce modificarea kilovoltajului are o actiune complexa. Cregterea kilovoltajului determina: — 0 penetran{a mai bun’ pentru organele groase sau foarte opace —o restrangere a domeniului de contrast —0 mai bun’ eficiena a actiunii directe a radiayiei asupra filmului Din cele de mai sus deriva principiul ci orice inifiativa de ameliorare a unui regim impropriu ales trebuie si inceapa cu adaptarea kilovoltajului. In acest sens este de stiut ci modificiri de mA sau timp cu valori de pana la 25% din valoarea initial nu dau modificiri semnnificative ale innegririi, in schimb 0 crestere cu 5% a kilovoltajului echivaleaza ca efecte asupra contrastului cu 0 crestere de 25%, AMELIORAREA DEFINITIEL Se poate realiza prin suprimarea fluurilor. Fluul cineti¢ poate fi redus prin reducerea la maximum a timpului, Fluul geometric se reduce prin utilizarea de focare cat mai mici, marirea distantei sursi/obiect $i (sau) reducerea distanfei obiect /placa. Fluul de difuzfune este cel mai important. Pentru a reduce este necesar: ~campul de explorare si fie cit mai mic ~ grosimea pacientului trebuie redusi prin compresiune, in functie de posibilitatile locale — in spatele casetei trebuie s4 existe o placa absorbant’ de Pb. — trebuie folosite sistemele potterbucky 2.5. Contrastele artificiale. in structura corpului omenesc existi patru densitaji fundamentale: gazul, arisimea, apa gi calciul, Densitiile apropiate nu pot fi diferentiate in radiologia clasica. Modalitatea de vizualizare a lor in afara tehnicilor densimetrice (ecografia si computer- tomografia) este utilizarea de substanje de contrast. Substantele de contrast utilizate sunt : —cu contrast negativ - aerul sau alte gaze —cu contrast pozitiv - solubile pe bazi de lod - insolubile pe baz4 de Bariu — cu dublu contrast se asociaza de fapt cele dou’ anterioare: Bariul si aerul in studiul mucoasei tractului digestiv 35Substantele cu contrast negativ Se utilizeaza aer. gaz carbonic sau gaze inerte Modul de utilizare este variabil: — completarea continutului gazos deja existent al unui organ cav: ~ aprecierea morfologiei unei cavititi virtuale (peritoneu, pleuri <= —disocierea unor structuri solide limitrofe (pneumomedias: peritoneu etc.), Au mai mult interes istoric. ~ crearea unui contrast negativ in spatii limitate de steucturi cu de-s=21i identice (entriculi cerebrali, articulatii etc.). $i aceste metode gi-au piere— din interes odata cu aparitia ecografici, computertomografiei, $i rezonantei = z==etice, Metodele cu contrast negativ au un risc crescut prin aparitia de e= =i gazoase. in rest nu se diferentiazi cu nimic de alte metode interventionale. Substanfele cu contrast pozitiv. ‘opneumo- Substanjele Baritate. Se utilizeaza sub forma unei stiri insolu>= Sulfarul de Bariu. Este insolubil in apa siin mediile cu pH-uri variate ale tractului diges=+ Are numar ‘atomic mare (56).Nu se resoarbe digestiv si constituie substantd de con:-zs: de electic pentru studiul organelor cavitare abdominale. Substantele Iodate. Reprezinti cea mai importanti clasi de s>stante de contrast imparyita in trei subclase de importanga diferit’: ~ substante hidrosolubile cu eliminare urinara ionice si nonionice ~ substanfe hidrosolubile cu eliminare biliard, foarte rar folosite —uleiuri Iodate de utilizare exceptional SUBSTANTE IODATE HIDROSOLUBILE CU ELIMINARE URINARA Se administreaza direct in fluxul sanguin intravenos sau intraz-terial. Din circulatie difuzeaza in fesuturi, iar de acolo sunt preluate din nou circulatoz si eliminate renal prin filtrare glomerulari, Se utilizeazd in scop diagnostic toate cele zzei faze ale metabolismului lor. Faza vasculara initial permite explorarea formajiunilor vasculare in care sa facut injectarea prin angiografie sau computertomografie. Faza de difuziune tisulard este baza analizei densimetrice a parenchimelor organelor dense prin computertomografie. Faza de eliminare renala prin cresterea absorbjiei de radiatii de cdtre urina incdrcatd cu substanyi de contrast permite 0 analizi morfologici a cailor urinare. Substanjele de contrast Iodate dau reactii adverse al caror mecanism de Producere nu se cunoaste exact si care se impart dupa gravitatea lor in: ~ modificiri uzuale: senzaria de caldurd generalizatd si gustul metalic in gura — incidente minore: great, tahicardie — incidente :frison, eruptii cutanate, varsituri — accidente: colaps, edem glotic, exitus. Incidenja accidentelor mortale este de aproximativ 1/1 milion de examiniri. Tratamentul incidentelor si accidentelor urmeazi grosso modo schema de tratament a accidentelor anafilactice. Profilaxia se face tot cu antihistaminice si hidrocortizon. Testul de sensibilitate anterior exploririi este complet lipsit de valoare Predictiva. Se recomanda aprecierca toleranfei in momentul injectarii sub forma injectarit a 1-2 ml. de substanta de contrast, urmirirea comportirii bolaavului timp de cca. 1 minut si continuarea injectatii in caz de lipsa a simptomelor. Incidenja accidentelor si incidentelor a scizut mult odatd cu introducerea in uz Curent a substanfelor lodate nonionice. Acestea sunt substanje cu sase atomi de Iod per moleculd, cu osmolaritate mic, apropiata de a plasmei gi cu toxicitate redusa. Toxicitatea redusi se explici prin : 36—hipoosmolaritate — caracterul non ionic — numarul mare de grupari hidroxil din structura moleculei Actiunca combinata a acestor proprictiti le face foarte pujin nocive, utilizabile chiar la bolnavi cu factori de risc dovediti. SUBSTANTE DE CONTRAST IODATE CU ELIMINARE BILIARA Sunt produsi cu administrare orala si absorbtie intestinala care practic nu se mai folosesc si compusi hexaiodati cu administrare intravenoasi. Acestia sunt siruri hexaiodate care se fixeazi de o proteina plasmatica (max. 500 mg. / litru), La nivelul hepatocitului acesti compusi se elimina activ urmand calea de ¢liminare a pigmentilor biliari, Capacitatea de eliminare a hepatocitului este limitatd, Tot ce depageste aceasta capacitate se elimina pe cale urinard. Concentratia maxima objinutd in bila este de 4%. ULEIURILE IODATE Au fost folosite pentru explorari speciale (miclografii, limfografii, fistulografii), dar si-au pAstrat numai un interes istoric, C, RECEPTOR DIGITALI Reprezintd 0 clas’ de echipamente destinate radiodiagnosticului in care receptoriil informatiei este constituit de un sistem bazat pe achizitia gi prelucrarea digitald a informatiei. Fluxul fotonic modulat la trecerea prin corpul de radiografiat este transformat in energie luminoasd prin efectul de scintilatie al unor detectori, energia luminoas& este convertiti in energie electric’ cu ajutorul unor convertori, iar aceasta, transformata in valori digitale este prelucrati cu ajutorul unor calculatoare. Calculatoarele pe baza informatiilor primite reconstruiesc o imagine. Aceasta imagine este perfect conforma cu realitatea, dar este totusi un produs artificial realizat de calculator pe baza realitaii. intrun asemenea sistem, informagia circula sub forma analog pani Ia nivelul convertorilor semnalului luminos in microcurenti electrici, in continuare informayia circula sub forma digital, pentru ca in final ultima operatiune de calcul sa fie convertirea datelor digitale in semnal video TV analog, acesta reprezentand forma concreti sub care utilizatorul instalatiei primeste informatia 1. FLUOROSCOPIA DIGITALA Este un sistem de radioscopie in care semnalul este digitalizat, iar imaginea este generati real time intrun calculator si afigata pe ecranul unui tub catodic. (© asemenea instalajie se aseamini foarte tare cu instalajiile de fluoroscopic analoge, prezentand ins& unele diferente. ~Sistemul optic situat in fapi ecranului imaginii primare este dotat cu un sistem de diafragmare destinat si limiteze accesul citre fotocatodd a unor fluxuri de intensitate foarte mare, necesare in unele operatiuni diagnostice (ex. angiografia) —Camera TV trebuie aleas’ cu cea mai micd remanenta, deoarece prelucrarea igitald necesita imagini fixe si clare in cadenya rapid’, —Perturbirile date de fluctuajia quantic3 in camera TV sunt de evitat, Eliminarea lor este in special important’ pentru instalatiile de substractie digital’ unde zgomotul este multiplicat de patru ori si poate perturba foarte tare imaginea. =Din cauza necesititii de a utiliza la tuburi curenti pulsaji, pentru crearea intervalului de timp necesar sistemului de scanare a imaginii primare de a 0 achizitiona, este nevoie ca ecranul primar sa poata stoca imaginea. Timpul de stocare este cu atat mai mare cu cit rezolufia ceruti este mai mare (scanari multiple sau cu numar foarte mare de linii). 372. RADIOGRAFIA DIGITALA Se realizeaza cu sisteme care genereazi imagini <:ztaie ce pot fi prelucrate gi afigate cu ajutorul unor calculatoare si a unor monitoare TV de inaltd rezolutie, Exist mari deosebiri intre o imagine clasica anal? si una digitald. fn imaginea analoga nuangele de gri sunt date de numarul de granule Ce zrgint negru per unitatea de suprafara. Ele nu sunt perceptibile cu ochiul liber ins pri= cimensiunile lor foarte mici confera imaginii o rezolutie geometric foarte buna. != imaginea digitald unitatea constitutiva a imaginii este pixelul, 0 suprafata patrata care insumeazd valoric toate densititile cuprinse in perimetrul ei. Fiecare pixel axe 0 nuanta de gri proprie corespunzitoare densititilor pe care le reprezinté. Imagiz<2 de ansamblu este formata din alaturarea unui anumit numar de pixele, care si acopere intreaga suprafafa expusi. Dimensiunea relativ mare a pixelului face ca acesta sa fie perceptibil cu ochiul liber, iar rezolutia spatiali a unei asemenea imagini si fie.mai sl233 decit cea a unei imagini analoge pe film radiografic. Minimumul de pixeli necesari pentru a percepe o pereche de Jinii in imagine de la 30 cm. distanya este standardul minim 2dmis si necesita patru pixeli, Pentru o imagine de 18 x 24 sunt necesari 3600 x 4800 ce pixeli. Cu cat se majoreazd numarul de pixeli, se reduce dimensiunea lor si creste rezolutia geometricl. in acest moment instalatiile comerciale lucreaza cu 2048 x 2048 pixeli Calitatea inferioara a rezolutie geometrice in imaginea digitald se compenseazi cu o mai bund reprezentare a rezolutiei de densitate. Semnaul digital permite o mai bund feprezentare a densitatilor mici, care sunt sterse prin penetrare pe filmul radiografic. Imaginea digitala ofera in plus posibilitigi de postprocesare Primele imagini radiografice digitale s-au objinut in ani 1990 utilizindwse plicile fotostimulabile de fosfor. Manipularea lor este absolut similara cu a filmului radiografic. Culegerea datelor necesiti un echipament special de citire In etapa urmatoare s-a trecut Ia utilizarea unei imagini obtinute on line in afara instalatiei, fara si fie necesari nici o operatiune complementara. Un asemenea sistem se bazeazi pe expunerea unei placi de oxisulfat de gadoliniu a cdrei imagine luminoasa este preluata de o camera TV tip CCD (charge coupled device) si care se utilizeazi in forma direct digitala Un alt sistem de digitalizare a imaginii radiografice este utilizarea unei plici de seleniu amorf incarcat in prealabil cu sarcini electrice similar cu principiul plicilor xerox. de electroni de pe placa sub actiunea razelor ROntgen este culeasa i transformata Cele mai actuale sisteme digitale directe sunt cele care folosesc celule de sci latie cuplate prin fibre optice cu o coroani de fotodiode sau transistori Toate aceste sisteme produc o imagine afigatd pe un monitor de TV. Plecand de a aceasta imagine, care poate fi prelucrati in multiple feluri. se poate asigura stocarea de lunga duraté pe medii magnetice si reproducerea.ei pe film de imagistici. 3. ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE DIGITALA Este o metoda de apreciere a vaselor sanguine umplute cu substanti de contrast climinand toate structurile adiacente. Instalajiile de angiografie cu substractic digital (DSA) sunt reprezentate de o instalatic de fluoroscopie/fluorografie dotata cu facilitati speciale de soft si prelucrare video pe display. Imaginile utilizate sunt masca sau imaginea fard contrast, seriografia cu contrast obsinuti strict in aceeasi pozitie dupa injectare. Aceste imagini pot fi obyinute in mod analog de pe o camera TV obignuita sau direct digital de pe o camera CCD. Unitatile de lucru sunt concepute cu dou’ memorii separate care retin masca si Separat imaginile cu contrast, pe care ulterior le compara gi elimina din imaginile cu 38contrast masca. Rimane in imagine numai zona de nuanje care exprima contrastul intravascular. Asupra tuturor acestor imagini se pot aplica programe de postprocesare in functie de necesitaqile de diagnost 4, COMPUTER TOMOGRAFIA Computertomografia (CT) este 0 metoda imagistic’ prin care pe baza coeficientului de atenuare prin absorbjie a radiatiei Rontgen si a efectului de paralaxa produs prin rotajia unei surse radiogene in jurul unui corp de radiografiat, se obyine o sectiune virtuala de grosime variabila a structurilor traversate, in esenta CT este 0 metoda densimetrica prin care cu ajutorul unui calculator se transforma densitati fizice in nuanye de gri, nccesare formarii unei imagini alb / negru Informatia imagistica se obyine in CT sub forma analoga dup ce a fost prelucrata digital Orice instalatie CT este structurata in functie de cele trei operatiuni principale necesare objinerii informatiei vizuale finale, si anume: — Achizitia — Reconstructia — Post - procesarea 1. ACHIZITIA Se utilizeaza un fascicul de raze rontgen emis de un tub cu mare capacitate de disipare a cAldurii, Fascicolul este colimat la grosimi care variaz3 intre 1 si 10 mm. Sursa radiogeni se roteste in jurul pacientului si emite continuu sau periodic in impul unei rotaji de 360°, Migcarea rotatorie poate fi secventiala (curse succesive dus ~ intors cu pauze intre ele) sau continu’. Prin efect de paralaxA pozitia reciproca a structurilor traversate se schimba pe misura deplasirii circulare a sursei de radiatii. Dupa traversarea corpului de examinat si absorbjia modulata a unei parti din radiatia incident, fascicolul de radiatie reziduala vine in contact cu un complex de cristale de scintilayie. Acestea reprezintd detectorii de radiayii, Cuanta de lumina emist de fiecare cristal este variabila de la un cristal la altul si direct proportional cu cantitatea de fotoni care au produs-o la contactul cu cristalul, Preluata de un fotomultiplicator (0 celula fotoelectrica particular’) cuanta de lumina specificd fiecarui cristal (detector) se transforma intr-un micro-curent electric, Acest micro-curent reprezint’ materialul brut care este oferit spre prelucrare digitalé unui calculator in vederea reconstructiei imaginii. Fiecare micro-curent este specific ca amplitudine unui anumit flux fotonic, iar acesta, la randul lui unei anumite densit2ti traversate de fascicul. Pentru reconstructia imaginii este necesar un numir cat mai mare de micro-curenti, adic de achizitii de densitiyi. Numarul de achizitii depinde de timpul de expunere si de numérul de detector. Cu cat timpul de expunere este mai mare si numarul de detectori de asemenea, cu atat imaginea este mai fideld cu realitatea. Capacitatea minim admisi la o instalatie CT in momentul actual este de 360 expuneri, a cite 2 milisecunde la fiecare grad de migcare si 512 detectori. Rezulti ca o imagine se reconstruieste din minimum 184.320 valori de densitate achizitionate $i transformate intrun numir egal de micro-curenti. Avantajul unei asemenea tip de achizitie rotatorie este acela ci opereaza in plan axial, perpendicular pe axul lung al corpului, adicd in.a treia dimensiune a spafiului, care lipseste radiologici clasice. Dezavantajul major este isadierea care este mare, in special in profunzimea structurilor traversate. De la aparijia primelor instalajii CT, Ia sfargitul deceniului al Viltea al secolului trecut, pana acum tehnica de achizitie a datelor necesare reconstructiei imaginii a suferit 39© evolutie ascendenta. Cele doud ameliorari importante apdrute in acest rastimp au fost achizitia in mod spiral si mai recent achizitia multi-sectiuni (multislice) CT spiral realizeaza achizitia direct asupra unui volum. Tubul se roteste continuu, iar corpul de radiografiat defileaza in acelasi timp prin dreptul fascicolului colimat. Un volum cilindric de lungime variabila este scanat in acest fel odati, fari pauze intre cursele Girculare, Achizitia se face in apnee. care este unica pentru achizitia spirala $i multipha Fepetatd la sectiunile secventiale. Reproductibilitatea apneei este uncori defectuoasa $i creeaza decalaje intre sectiunile realizate izolat. Achizitia multi-stice (multisectiuni) reprezint’ descompunerea segmentului de Corp scanat la fiecare curs de 360° in patru pani Ia 16 sectiuni concomitente de grosime de 4 ~ 16 oi mai mica decat grosimea nominali maximi de 1 cm. La fiecare cursi se obfin in loc de o imagine groasi, 4 - 16 imagini mai subjiri, purtatoare de detalii mai numeroase. Il. RECONSTRUCTIA Flecare micro-curent electric obtinut cu ajutorul foromultiplicatorilor este convertit digital si adresat unui calculator. Acesta sintetizeaz’ datele tuturor curentilor objinuti si cu ajutorul unei matrice de referin(a reconstruieste 0 .hartd" a densitijilor existente in flecare volum cilindric scanat in cadrul unei curse citculare complete Reconstructia utilizeaza tehnica pixelilor. Intreaga suprafayd a unei sectiuni achizitionate este impartita intr-o multitudine de unititi structurale mai mici, variabile ca numar (la instalayiile wtilizate in acest moment de ordinul a minim 512/512). Fiecare din aceste unitafi numite pixel insumeaza o valoare unica de densitaji corespunzitoare unui volum identic ca dimensiuni. Dimensiunea sa este de 1/(512x512) din segmentul de corp radiografiat. Puse uncle ling altele asemenea unui mozaic, aceste mici pitratele san pixeli recompun din nuante de gri imaginea descompusi in cadrul achizitiei, Premiul Nobel in 1969 pentru CT sa acordat tocmai pentru punerea la punct a unui algoritm mmatematic de transformare a valorilor micro-curentilor, proportionali cu densititile traversate din corpul de radiografiat, in nuante de gri din care se compune imagines Corpulut traversat. Fiecirei densititi traversate i corespunde o nuanta de gi, una singurd Si Bumai una. Fiecare nuanta de gri ca produs final analog este utilizata pentru recompunerea unei imagini in alb / negru afigate pe un ecran de televiziune. ‘Tot ciclu operatiunilor de reconstructie a imaginii pleacd de la date analoge Gdensitati sau micro-curenti) si ajunge tot la date analoge (imagine alb / negru de peun televizor), Imaginea final este in fapt o imagine virtuald creat de calculator, dar bazata pirict pe datele reale achizitionate cu ajutorul razelor X. Gradul de perfectiune al imaginii finale objinute este variabil in functie de o serie de parametri, dintre care cel mat importanti sunt gradul de rezolutie si dimensiunea pixelilor. Rezolutia este de dowd feluri Rezolujia geometrica se referd la cea mai mici dimensiune a unui detaliu din imagine care Poate fi individualizat ca atare, iar rezolutia de densitate se referd la cea mai mica diferent intre densititile a doui structuri contigue la care acestea pot fi percepute separat. Rezolutia geometrica este dependent’ de dimensiunca pixelului uti Pixelul este mai mic rezolutia geometric este mai bund, iar imaginea cu netitate mat mare, Diferenfa intre o imagine cu pixel mai mare fapi de una cu pixel mic se poate realiza comparand aspectul unei icoane realizate in mozaic faya de 0 icon’ pictata. In radiologie cea mai buna calitate de imagine se obgine cu ajutorul filmului radiografic (pixelul este de ordinul Angstromilor, cit este dimensiunea cristalului de sare de argint), Imaginea digitata (cu pixel de ordinul micronilor) este mai putin neta, Daca imaginea CT, ca orice imagine digitald pierde la rezoluyia geometrica, in Schimb cistig enorm la rezoluia de densitate. © instalatie CT percepe ca separate 40la care diferenta de densitate este infinit mai mica decat in orice alte metode radiologice sau imagistice. in esenta in momentut actual. folosind pixeli cat mai mi cu rezolujie ultrahigh, sau objinut imagini pe care ochiul uman le percepe perfect ‘omogene (lise), fara si mai perceapa punctele componente (expresia pixelilor utilizati). Ill, POSTPROCESAREA Este 0 facilitatea comuna oricaror tehnici digitale. Calculatorul foloseste pentru reconstructii 0 serie de date strict cuantificabile. Valoarea matematic’ a acestor date transformata in imagine nu poate fi alteratd de perceptia subiectiva a ochiului uman. in CT se utilizeaza in scop diagnostic o serie de valori matematice specifice, in afara celor comune tuturor sistemelor digitale, cum ar fi masurdtorile (distanje, unghiuri, circumferin{e), modificirile de contrast si luminozitate, zoom-ul sau Jupa electronic’ si altele. Valorile specifice CT sunt cele densimetrice. Se utilizeazi o scara convenyionala de densititi care apreciaza in subdiviziuni diferentele de densitate intre cele trei medii absorbante existente in orice structurd vie: compacta osoasa, apa si aerul. Considerand apa cu o densitate 0 (zero) si aerul cu o densitate -1000 (minus 0 mie) se poate imparti distanfa intre cele doud in 1000 de subdiviziuni. Fiecare subdiviziune reprezinta unitatea conventional de densitate sau unitatea Hounsfield (UH), dup’ numele laureatului Nobel pentru CT. Distanfa intre densitatea apei si a compactei osoasc (cca mai radioabsorbanta, densi, structura vie) se imparte la randul ei in alte 1000 de unitaji semnate conventional cu plus. Structurile vii se pot astfel descompune in 2000 valori de densititi, fiecdreia dintre aceste valori corespunzindu-i o anumita nuanta de gri. Posibilitatea determinarii absolut obiective, cu ajutorul calculatorului, a acestor densitii elimina definitiv orice posibilitate de eroare cauzati de imperfectiunile percepyiei vizuale. Postprocesarea este 0 functie a instalajiilor CT al cArei avantaj este acela de a utiliza date de misuri achizitionate o singura dati, nefiind necesare achizitii repetate, cu iradiere la fiecare noua achizitie. Operatiunile se efectueaza in afara prezenfei bolnavului. Orice imagine vizuali este cu atat mai purtitoare de informafii cu cat contrastul in imagine este mai bun. Plecind de la exceptionala rezolutic de densitate a CT-ului sa reusit sporirea contrastului cu ajutorul substantelor de contrast iodate. Acestea injectate iv, difuzeazd ulterior in fesuturi. Gradul de incrcare a unui {esut cu iod determina o crestere a indicelui siu de atenuare. Acesta sau absorbjia este variabil in functie de gradul de vascularizare a fesuturilor si poate fi obiectivat CT. In acest fel se amelioreaz’ randamentul de evidentiere al unor formatiuni tumorale cu vascularizatie proasti, prezente in masa unor organe parenchimatoase cu vascularizatie si implicit grad de inc&rcare tisulari cu iod mai buna. PRINCIPII DE STABILIRE A INDICATIILOR DE UTILIZARE DIAGNOSTICA A CF-ULUL Metoda CT are posibilitatea de a stabili densimetric parametrii absolut certi de caracterizare a unor structuri intalnite in orice organism omenesc. Acestea sunt: — calciul - o densitate pozitiva de valoare mare, alba in imagine, aceeagi oriunde sar afla Gin 0 sau cu localizari ectopice) —apa - 0 densitate 0 sau slab pozitiv’ (uncori cu conjinut mineral sau proteic) de asemenea intotdeauna aceeasi oriunde sar afla —aerul - cea mai mare valoare negativa de densitate, exprimand starea gazoasa de agregare. Valoarea este aseminitoare pentru aer sau alte gaze normale sau patologice 4~ grisimea ~ are o densitate totdeauna negativa, atunci cand nu este £- infiltratii tumorale. Grasimea este esengiala in buna vizualizarea Prin dispozitia sa ca tesut de impachetare in jurul tuturor viscere.:> Cantrastul inure densitatea negativa a grasimii si suprafata viscerelor este mare si -===-c vizualizare calitativ superioara a acestor viscere ~ Sangcle circulant ~ poate fi izolat prin incarcare cu substanya de co ~ ‘njectati in bolus, se regaseste in concentratie mare (alb) in fesuturi. Orice vas de sange permeabil poate fi astfel izolat © greseali, ~ hiperdensititi metalice.patologice (corpi striini) - nu se inc densitati pentru care este programat calculatorul aparatelor CT. Re. ¢ronat, sub forma unor artefacte in imagine de un aspect specific Posibil diagnosticul de certitidine al unui corp strain metalic inc corp scanat. Reiese cd indicarea exploririi CT trebuie si tind seama de + diferemierea structurilor de mai sus. De exemplu constituie indica:= —ziord chutaren \cziunilor inlocuitoare de spatiu hepatice cu densititi spontane si vas~=iz~zatii diferite, dar reprezinti non indicatie orice forma de hepatitd cu leziuni difuz= 2 aivel celular imperceptibile CT. Limitele de randament diagnostic ale metodei sunt date <2 dimensiunile leciunilor sau structurilor scanate. Nici cele mai performante insta!-= reusesc si individualizeze structuri sub 0 limiti de 2 - 3 mm, O non indicatie c= explorare Clo Constituie si imposibilitatea eliminarii unor artefacte de imagine cum a: = artefactele de corpi metalici (proteze articulare, valve cardiace etc.) sau cele de misczre (la bolnavii agitati sau care nu pot pistra convenabil apneea). Tmagistica CT a revoluyionat diagnosticul unor segmente ale cocpului cum ar fi creierul, mediastinul, organele parenchimatoase abdominale, spatiul exz-zperitoneal. in acelasi timp ins, sporul de diagnostic in imagistica cordului, gatului $i peévisului este mat Putin semnificativ sau chiar nul (cord). Oriunde computertomografia poate fi inlocuita cu metode ne-radiante (eco, IRM) nu tebuie ezitat. Prin caracterul sau neagresiv, costul relativ pana la detalii de fineye, cum sunt deb... _ eer exemplu reconstructiile tridimensionale Fig, 9 - Sarcina la 10 saptamani de amenoree. care pun in evidenta malformatii Se vizualizeazé sacul embrionar (1) in interi- complexe faciale fetale (fig. 10). orul caruia existé embrionut (2). spe! 33EXist@ 0 supraspecializare a ¢cografiei cu aplicatii in studiul aparatului musculo-scheletal sau in oftalmologie. La indicayiile diagnostice vom include punctiile citologice si bioptice ¢fectuate sub ghidaj ecografic. Vizualizarea in timp real atat a organului finta cat sia acului de punctie face ca metoda si aiba Performanti foarte mare evitind in acelagi timp riscul de complicaii Aplicajiile — terapeutice ale ecografiei sunt date de efectuarea sub ghidaj ecografic al unor drenaje de colectii, de nefrostomii sau colecistostomii. Ghidajul ecografic este folosit si in Fig.10 - Reconstructie 3D a fetei fetale cu evi- Mebolaagen, “ymori Cum sunt de exemplu denfierea nasulul gi guri in incident oe tara alcoolizarca hepatocarcinoamelor sau si Profil (,primul portret de familie”), tratamentul prin radiofrecventa a tumo- rilor hepatice. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ECOGRAFICA Organismul uman are o multitudine de componente diferite din punct de vedere acustic, cu impedante si coeficienti de atenuare variate. Intre diferitele organe exist limite nete de demarcatie, marcate de interfetele ecografice. Difesitele tipuri de structuri au un comportament ecografice diferit si specific, acesta fiind utilizat in Fecunoasterea organelor si a modificarilor lor patologice. Vom grupa principalele tipuri de structuri intalnite in lichidiene, solide si Baroase. Desi in majoritatea situatilor cele trei grupe mari se combina, determinana Find woth ene: fiecare isi pistreaz’ proprietitile gi deci caracteristicile ecoprafice, find astfel identificabile. STRUCTURILE LICHIDIENE Structurile lichidiene pure nu genereara ecouri - imaginile apar anecogene sau {ransonice. Daci aceste structur lichidiene au o vascozitate mai mare pot determing apariti ‘nui numar mic de ecouri in interior generand imagini hipoecogene. Indiferent de tipul de lichid toate aceste elemente lichidiene determin’ la interfaya lor cu un alt up de structuri un fenomen de amplificare a faseicululul de ultrasunete alté structurd si fie subliniatd si mai evidenti (fig. 11) Structuri lichidiene pot fi gisite in mod normal in organismul uman - bila, sngele, urina. Structuri lichidiene patologice sunt ascita, colectiile, leziunile chistice fig. 12). 54ee 7 RD Colecist cu pereti ecogent (sageti), Fig. ‘onic in 1/3 superioare - bila, si situata la polul superior al rinichiului drept hipoecogen in 2/3 inferioara - sludge (noroi_ (RD). biliary. Fenomen de intarire posterioara (capete de sageata). Cor Fig. 13 - Se vizualizeaza concomitent ficatul - Fig. 14- Leziune ecogend (sageti) si ‘ecogen si rinichiul drept cu parenchim hipo- un parenchim foarte heterogen - tumora ‘ecogen si regiune sinusala hiperecogena. _ hepatica pe ciroz4 hepatica. STRUCTURILE PARENCHIMATOASE Structurile parenchimatoase pot fi ecogene, hipoecogene sau hiperecogene. ‘Se considera ca reper de structur4 ecogen’ parenchimul hepatic normal. in raport cu acesta pancreasul are o structura hiperecogen’ iat parenchimul renal o structur’ hipocco- gena. Grasimea, structurile ligamentare, peretii vaselor sunt structuri hiperecogene (fig. 13). Ecogenitatea uni leziuni intraparenchimatoase (tumori, infiltratie, etc.) se apreciazi in functie de parenchimul sinatos din ju Lleziunile ecogene intraparenchimatoase se diferentiazi cu dificultate parenchimul adiacent asemandtor ca semnal i se detecteazi adesea doar prin modificarile indirecte pe care le determin’ asupra {esutului din jur - deformare de contur, compresie, deplasare de vase (fig, 14); 2. leziunile hipoecogene - trebuie diferentiate de lichidele cu vascozitate mare prin lipsa fenomenul de intirire posterioara (fig. 15); 3. leziunile hiperecogenc (fig, 16). 55= es is Fig. 15 - Leziuni hipoecogene, mici, multiple Fig. 16 - Imagine nodulara hiperecogena diseminate intrahepatic (capete de sageata)- (sageti) -hemangiom hepatic. metastaze hepatice STRUCTURILE OSOASE Structurile osoase, calcificirile sau elementele metalice au valori foarte mari ale impedantei acustice si coeficientului de atenuare si determina imagini hiperecogene. Ele absorb in totalitate fascicului ultrasonor cu aparitia secundari a fenomenului de atenuare si a conului de umbrA posterioara (fig. 17). Prezenga conului de umbra este un element de diagnostic semiologic important. Existenta sa poate semnala o structura calcard normala - os sau patologica - calculi, catetere de drenaj, material chirurgical. De notat ca in cazul leziunilor foarte mici, de ordinul milimetrilor conul de umbra posterioar’ poate lipsi (de exemplu in microlitiaza renala). STRUCTURILE GAZOASE Structurile gazoase determina reflexia totali a fascicului ultrasonor incident cu aparitia unor imagini hiperecogene cu fenomen de reverberate asociat (fig. 18) ] Ng lorrertetorace Constehiperecogene Pig 17- Call stat in vericula bia (vB) i.e md posteoar cape de sagen. imagine hiperecogena (sageata), cu con de pulmonar cu aparitia efectului de reverberatie - umbra posterioara (capete de sageti) {sageti negre) 56Astfel.de imagini intainim normal la nivelul tubului digestiy, la nivelul toracetui sau traheei. in. caile.biliare putem.avea astfel. de imagini secundare acrobiliei dupa o anastomoza biliodigestivi: in conditii patologice prezenta aerului semnaleazi adesea complicatii grave: pneumoperitoneu, colectii cu germeni anaerobi, etc Utilizand elementele de semiologic ecografica se poate face 0 descrierea eco- grafic completa care in general trebuie si cuprind&: 1, vizibilitatea segmentului investigat; 2. pozitia acestuia; 3. elemente de morfometrie - dimensiunile, forma, contururile; S.ecostructura; . 6. existenfa elemetelor patologice cu precizarea localizirii, dimensiunilor, conturutui, structurii si raporturilor lor, precum gi a leziunilor asociate. Concluziile pot fi diagnostice daci imagistica ecografici este sugestiva. Daca iagnosticul nu poate fi stabilit ecografic pacientul va fi indrumat spre o explorare imagistic’ complementara. NOTIUNI INTRODUCTIVE DE ECOGRAFIE ABDOMINALA Ecografia permite 0 achizitie rapid si facil’ a unui numar mare de informatii despre majoriatea organelor abdominale fiind metoda imagistica de prima intentic in evaluarea majorititii afectiunilor cu punct de plecare visceral. Sectiunile ecografice pot fi Facute in oricare din planurile clasice dar si in incidenye oblice, scanarea multidirectional a unui organ fiind obligatorie pentru o caracterizare globali a acestuia (fig. 19). Pentru o abordare mai facili a unei regiuni anatomice, pentru recunoasterea si orientarea in spatiu $i pentru interpretarea cit mai exacti a modificirilor aparute intr-o anumiti zon’ primele elemente ce trebuie recunoscute si analizate sunt structurile vasculare. MARILE VASELE ABDOMINALE Vasele sanguine se exploreazi in modul B si toate tipurile de achizitie Doppler. Pentru abdomenul superior pacientul este in decubit dorsal sau lateral drept sau stang, Se identifici si se analizeazd separat elementele arteriale si venoase. Pentru aprecierea dinamicii respiratorii vasculare a elementelor venoase se vor face manevte respiratorii Valsalva $i Muller, Vascle saguine sunt structuri canalare, cu pereti ecogeni si cu lumen anecogen. Traiecte lor sunt liniare sau sinuoase, iar aspectul ecografic variaza in Fig. 19 - Principalele planuri de sectiuni pentru explorarea organelor abdomenului superior. 37functie de incidenja-vor fi xotunde in sectiuni perpendiculare pe vas, respectiv tubulare sectlunile practicate in axul longitudinal al vasului, Arterele === ~ cele mai importante artere identificabile in abdomenul superior si mijlociu sunt: L aorta; 2. trunchiul celiac, artera hepatic’ si artera splenica; 3, artera mezenterica superioara; 4. arterele renale; 5. arterele iliace. Arterele sunt pulsatile, au pereti ecogeni, sunt necompresibile iar semnalul Doppler este de tip sistolodiastolic cu variayii morfologice in functie de teritoriu. o~-Rcografic se-analizeazdiametrul vasulul, traiectul siu gi ramurile sal ‘Aorta este principalul ax arterial abdominal. Ea are un Calibru de 20-25mm, pereti ecogeni si este intens pulsatilé. Localizatd lateral stanga de linia mediana, va fi vizualizata in ax Iongitudinal si axial, pe toata lungimea sa pana la bifurcatie. Ramurile sale vor fi detectate gi analizate (fig. 20) Originea trunchiului celiac gi cea a arterei mezenterice superioare se situeazi pe fata anterioard a aortei abdominale si sunt primele emergente ale acesteia. Trunchiul celiac are un traiect scurt ventral, dupa care se ramificd in cele 3 ramuri, dintre care ecografic sunt usor vizibile artera hepatica si artera splenic (fig. 21). Artera mezentericé superioara are un traiect descendent cranio-caudal, paralel cu Jumenul aortei (fig. 22). Examinarea arterelor renale este mai dificil datoritd pozitiei lor profunde gi depinde in mare misuri de morfotipul pacientului si de experienta ecografistului. Ele au originea pe fetele laterale ale aortei si au un traiect spre lateral si posterior, fiind situate dorsal de venele renale (fig. 23). Analiza arterelor renale sia ramificatiilor intrarenale este deosebit de util in evaluare hipertensiunii arteriale. O examinare vasculara completi presupune obligatoriu analiza Doppler cu identificarea directiei fluxului sanguin, a vitezelor sistoloca, diastolic’ si medie. Se mésoari debitul circulator si anumifi indici hemodinamici care dau detalii despre normalitatea vasului gi indirect a teritoriului vascularizat, (Ao) cu primele sale emergente - trunchiul (Ao), vena cava inferioara (VCI), trunchiul celiac (1) $i artera mezenterica superioara (2). celiac (TC - cap de sageata) si cele doua F- lob stang hepatic. ramuri ale sale, artera hepatica (AM) si artera splenica (AS). 5822 - Sectiune axiala - aorta abdominala Fig. 25 -Sectiune axiala la nivelul emergente- (Ao) si VCI in plan profund. Artera mezente- lor arterelor renale dreapta (ARD) si stanga ricd superioara (cap de sageata). Confluent (ARS). spleno-mezenteric (sageaté alba). Vena splenic -asterisc © ingustare de lumen arterial cu modificari importante de flux regional este sugestiva pentru o stenoz’. Ecografic se poate evalua gradul acesteia si se vor aprecia consecinjele hemodinamice in teritoriv. O dilatatie pe traiectul unui vas, cu flux turbulent Ia nivelul dilatatiei apare in anevrismele arteriale (fig. 24). Prezenta intralamenala a unui material ecogen, aderent la perete sugereazi o tombozi parietal, Venele ‘Venele identificabile abdominal sunt: 1. vena cava inferioari; 2. venele hepatice 3. vena porta 4, vena splenic& 5. vena mezenterica superioara 6. venele renale 7. venele iliace Vencle au pereti mai fini $i mai putin ecogeni decit arterele, sunt compresibile $i prezinta variajii de calibru care depind de miscarile respiratorii. Spectrul lor este in platou, iar gama de viteze este mai mick decat la artere. Fig. 24- Transplant renal a) se vizualizeazA grefonului renal in vecinatatea = cAruia se dezvolta o imagine transonica, pedicur lata (sigeata). b) la examinarea Doppler aceasta prezinta flux turbionar cu semnal de tip arterial - anevrism de arterailiacd interna. 59Fig, 25-Sectiune sagitalé-in plan profund vena Fig. 26 - Vena porta (VP) la nivelul hilului cava inferioara (VCI) si vena hepatica stang4 hepatic si raportul séu cu calea biliard (VHS). In plan anterior lobul stang hepatic. —_principala (CBP). Vena cava inferioar este principalul ax venos abdominal. Localizatd lateral dreapta de linia median’ va fi vizualizati in ax longitudinal si axial, pe toati lungimea (fig. 25). ‘Vena splenic are un traiect aproape axial, traversind abdomenul din flancul stang in cel drept. Ea este pricipalul element anatomic de reper pentru pancreas, fata de care este situat posterior si pe care il insojeste pe aproape (oat lungimea (fig. 22). ‘Vena mezenterici superioara are un traiect ascendent, paralel si lateral dreapta fati de artera mezenterici superioari. Prin unirea cu vena splenica formeaza vena porta, confluentul for fiind un element de reper important pentru regiunea cefalica pancreatic (fig 22), Vena porti are un traiect ascendent si oblic dreapta, proiectia sa fiind practic perpendiculara pe rebordul costal. Ea se ramific’ la nivelul hilului hepatic in dou’ ramuri, dreapta si stanga, cate una pentru fiecare lob hepatic (fig. 26, 27, 28), Venele hepatice sunt de obicei in numir de trei: vena hepatica dreapta, medic si stingi. Au un traiect ascendent antero-posterior si se varsi in vena cava inferioari, in ultimul segment al acesteia (fig. 29). Ca gi la artere, prezenta intralumenali a unui materal ecogen sugereazi o tromboza intravasculard. Tromboza poate fi tumorala in cazul unci invazii tumorale de vecinaitate sau poate fi cu tromb simplu (de exemplu in coagulopatii) (fig. 30). ig. 27 - Ramul drept de vena porta (VPD). ig. 28 - Ramul stang de vena porta (VPS). 60Fig, 29. Venele hepatice dreapta (VHD), Fig. 30-Iniumenul venei cave inferioaee (VCD) medie (VHM) si stanga (VHS). exista material ecogen - tromb (sageata) - ECOGRAFIA HEPATICA Ficatul beneficiaz’ actualmente de o intreagi paleti de metode imagistice noninvazive de explorare: ultrasonografia, computertomografia (CT), scintigrafia $i imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). Ecografia ramane ins’ metoda de prima intentie in screeningul afectiunilor hepatice, permitand objinerea rapida si cu costuri minime a unei multitudini de iniprmatiiasupra morfologiel ficatului, Toate elemetele sale anatomice sunt identificabile cografic si 0 mare parte din patologia hepatic& posedi caractere ecografice suficiente pentru a stabili direct un diagnostic. Examenul CT si IRM vin sa completeze ecografia prin caracterizarea de detaliu a structurilor gi leziunilor hepatice. Ecografia determina cu precizie: 1. topografia, morfologia, dimensiunile si volumul ficatuh 2 vatiantele anatomice de dezvoltare - ficat vertical, orizontal, hipertrofic a unuia sau mai multor segmente, etc; 3. aspectul contururilor - regularitate, boseluris 4, vizwalizeaza fisurile si ligamentele hepatice; 5. permite explorarea hilului hepatic cu identificarea structurilor vasculare $i @ cailor biliare in hil gi a ramificatiilor lor intrahepatice; G.raporturile ficatului cu elementele anatomice ale hipocondrului sting - peretele ‘teominal, diafragmul, rinichiul drept, glanda suprarenala dreapti, vena cava inferioara, duodenul, pancreasul, stomacul. Fcografia permite studiul ficatului in orice plan de secyiune: axial, longitudinal, oblic astfel incat intreaga sa suprafari poate fi vizualizata. Tehnica de examinare este simpli si nu necesitd o pregitire prealabild a pacientului. Featul prezint’ doud fete: diafragmatica si viscerald, Fata diafragmaticé este i contact intim $i fixat’ la diafragm prin intermediul ligamentului falciform, Este zone cel nai greu accesibilé ecogrefic, fiind mascata de aerul de la nivelul bazei plimanului drept si de coaste (fig. 31. Pe fata viscerald este situat hilul hepatic care contine principalele structuti vasculare, La nivelul hilului hepatic canalul hepatic comun ocupa partea dreapta a pl 61Fig. 51. Fala diafragmatica a lobului stang Fig. 52. Fata viscerala a ficatului. Se (LS) $i ligamentul falciform (sageata) vizibile vizualizeaza lobi drept (LD) si stang (LS), datorita a venele porte dreapta (VPD) si stanga (VPS) si segmentele hepatice (I- VIII). nului anterior, la stinga acestuia gisindu-se artera hepatica. Planul posterior este format de vena porta. Dou’ scizuri vin in raport cu hilul participand la segmentayia hepatic’ anterior scizura ligamentului rotund si posterior scizura ligamentului Arantius. Pe faya visceral se afla si patul colecistic care participi la formarea fisurii principale (fig. 32). Ficatul este invelit in capsula Glison care apare ca o find banda hiperecogen’ situati la periferia parenchimului hepatic. Structurile ligamentare (ligamentul falciform, ligamentul rotund, ligamentul venos) si fisura principal’ hepatic’ determina imagini liniare hiperecogene ce impart ficatul in lobii drept gi stang, Structura hepatica este ecogen’ si omogeni (fig. 33). Ecogenitatea sa se apreciaza in functie de cea a parenchimului renal (hipoecogen) si cea a pancreasului (hiperecogen). Orice modificare de ecogenitate localizata sau difuzi poate fi manifesta- fea unei leziuni parenchimatoase (fig. 34). Fig. 35 - Structura hepatica normala. Parenchi Fig. 34 - Ciroza hepatica. Multiple leziuni mul hepatic este ecogen fata de cel renal, micronodulare inlocuiesc _ parenchimul hipoecogen. hepatic normal dandui un aspect granular. Conturul hepatic este boselat (sageti) si exista ascita. 62in mod normal singurele structuri individualizabile intrahepatic sunt -fatnificatiile portale si cele ale venelor hepatice, diferentiabile in functie de traiectul si de ecogenitatea pereyilortor. Fle apar ca elemente canalare, anecogene cu pereti ecogeni $i pot fi urmirite pe tot traiectul de la origine la virsare. Se apreciazd calibrul, permeabilitatea, iar in modul Doppler se stabilesc directia de circulatie $i se masoara constantele vasculare (viteza, debitul, etc). Vena porta si ramurile sale sunt structuri vasculare cu perete propriu ecogen, cu distributie hilifuga. Calibrul venei porte in hil este de 10-12 mm (fig. 26, 28), Venele hepatice au pere{i mai fini si mai putin ecogeni decat vasele portale gi au distribugie centripeta spre vena cavi inferioara (fig. 29). In functie de distributia ramurilor venei porte gi a venelor hepatice precum sia - structurilor ligamentare se determina segmentatia hepaticl. Ficatul are 2. lobi si 8 = 5-5 segmente-(fig;~32)- Cunoastereaexacté-a morfologiei_hepatice,-a-segméntatici sia distributiei vasculare hilare si intrahepatice este esenyiali in localizarea leziunitor parenchimatoase si este obligatorie in bilanqul terapiei chirurgicale moderne gi in transplantul hepatic cu donator viu. Ramurile arteriale si canalele biliare intrahepatice nu se vizualizeaz’ decat daca sunt dilatate (de exemplu arterializarea hepatici din hipertensiunea portal’, respectiv obstructia de cai biliare din tumorile hilare hepatice). Caile biliare intrahepatice sunt detectabile doar la nivelul hilului, in schimb sunt bine individualizabile canahul hepatic comun si canalul coledoc. Examenul ecografic este fundamental in patologia hepatica evidentiinduse: 1 leziuni difuze (steatoza hepatica, tulburiri vasculare); 2. focalizate (chiste, tumori benigne sau maligne) 3. patologia vascular’ hepatici este de asemenea apanajul ecografiei. Anomaliile de structuré sau ale clementelor canalare decelate ecografic se caracterizeaza ca pozitie, forma, dimensiuni, contururi, ecostructura si raporturi Leziunile chistice sunt imagini transonice, rotunde, cu pereti fini, uneori septate in interior - chiste biliare (fig. 35). Identificarea unei perete gros, ecogen gi a calcificarilor parictale sunt sugestive pentru chistul hidatic (fig. 36). Prezenta in interiorul unui chist a nor mici cavitati chistice (vezicule fiice) sau a unui fald hiperecogen ce pluteste in interior (membrana proligeri decolati) apar tot in hidatidoz’ (fig. 37). in schimb prezenta intrachistica a unui esut ecogen, polilobat este foarte sugestiv pentru o tumori chistic’. Fig. 35 - Imagine transonicd, ovalara, cu Fig. 36 - Imagini transonice, cu perete gros, pereti fini -chist hepatic. ecogen $i calcificarl parietale (sageti)- chiste hidatice hepatice.Fig. 37 - Multiple cavitati chistice - vezicule fice in interiorul unel leziuni mari (sageti) cu pereti calcificati (cap de sageata) - chist hidatic hepatic. Abcesele prin conginutul lor semifluid sunt hipoecogene dar prezinta fenomen de intirire posterioara. Peretele lor este gros si ecogen. In abcese cu germeni anaerobi in interiorul leziunii se pot vedea imagini de reverberatie date de prezenja unor bule de gaz (fig. 38). Tumorile benigne $i maligne sunt foarte polimorfe ecografic. Exist’ purine leziuni cu caractere tipice care pot fi incadrate doar ecografic. Hemangi- ‘oamele mici au un aspect ecografic tipic- sunt leziuni nodulare, hiperecogene, omogene (fig. 39). In rest tumorile hepa- tice pot imbrica orice dimensiune, forma sau structuri (fig. 40, 41). Diagnosticul Fig. 40 - Multiple imagini nodulare (capete de sdgeata) cu zona central transonica {asterics) si perete gros - metastaze chistice. 64 ‘omogena - hemangioam hepatic. Fig. 38 - Leziuni hipoecogene, cu peretele gros, ecogen, dar care prezinta fenomen de intarire posterioara (sdgeti) -abcese hepatice. 59 - Imagine nodulara_hiperecogena, Fig. 41 - Imagine nodulara_hipoecogena, neomogend cu contur neregulat hepatocarcinom.pozitiv necesita in general investigatii imagistice suplimentare CT sau IRM, Ecografia este _ins& cea mai simpla metoda de ghidaj a punctiilor bioptice, diagnosticul anatomo-patologic rimdnand singurul care poate pune un diagnostic de certitudine. Pe langa aportul diagnostic cert ecografia este 0 metoda de ghidaj pentru 0'seri€ de metode de terapie radiointervengionali. Se pot trata leziuni chistice (alcoolizare), abcese (drenaj) sau tumori maligne (radiofrecventa, alcoolizare) etc. VEZICULA BILIARA. CALEA BILIARA PRINCIPALA __. Ecografia este metoda imagistic’ de electie in examinarea veziculei biliare, permitand-aprecierea dimensiunilor, a grosimii parietale, a continutului colecistic si a raporturilor sale cur structurile invecinate.-Ecografic se poate-studia contractilitatea VB prin administrarea unui pranz colecistochinetic (pranzul Boyden), Vezicula biliara este un organ cavitar, situat pe fafa infero-anterioara a ficatului. Patul vezicular participa la formarea fisurii principale ce separa cei doi lobi hepatic. Colecistul este localizat in fosa veziculard venind in raport cu segmentele IV si V hepatice dar exist cazuri in care se dezvoltd extrahepatic. Exista 0 mare variabilitate morfologic4 $i topografica a VB. Axul mare vezicular poate fi longitudinal, orizontal sau oblic. Fundul vezicular are o topografie antero-laterala iar portiunea infundibulard este postero-interna. Forma sa este ovalard sau piriform’ cu axul mare orientat oblic anterior si la dreapta. Diametrele si volumul veziculei biliare variazi cu starea functionali si cu eventualele modificari patologice. Un diametru transvers mai mare de 5-6 cm este considerat patologic. Lungimea VB este de aproximativ 6-8 cm, Peretele vezicular este ecogen, net, regulat $i nu depageste 3 mm in grosime. Continutul veziculei biliare este anecogen, $i omogen (fig. 42). Medial colecistul are raporturi cu pediculul hepatic si cu duodenul descendent. Canalul cistic se poate evidentia uncori ca un canal transonic fin ce conecteaza colecistul cu calea biliara principala (fig. 43). Calea biliari principal (CBP) poate fi identificata la nivelul pedicului hepatic sub forma unei imagini, transonice cu diametrul de 3-6 mm (fig. 26). Ecografic canalul Fig. 42 - Colecist (VB) in ax longitudinal si Fig. 43 - Colecist (VB) in ax longitudinal.Se raporturile sale cu ficatul, stomacul (ST) 3i vizualizeazd canalut cistic (sageti ‘duodenul (B - bulb duodenal).Fig. 44 - Colecistul destins confine mai multe Tig. 45 - Dilatatie de c&i billare intrahepatice imagini hiperecogene mici (sdgeata) si (CB) cu decalibrarea cai la nivelul canalul prezinta un perete ingrosat, ecogen (capete hepatic comun (N) - tumora de cale biliara. sageata) -colecistita litiazica. hepatic comun si coledocul se urmaresc pe aproape tot traiectul, dar segmentul distal intrapancreatic coledocian este adesea greu vizibil datorit’ interpozifiei structurilor digestive destinse de gaze. Coledocul intracefalic pancreatic apare sub forma unei imagini circumscrise cu diametrul maxim admis 9 mm. Diagnosticul afectiunilor colecistului apartine ecografiei - malformatii, litiazd, colecistita acuta si cronicd, tumori veziculare, etc (fig. 44). Patologia cailor biliare cu dilatatie de cai biliare beneficiazd de examenul ecografic, acesta putand pune diagnosticul de obstacol, aritand tipul de leziune (litiaza, tumori intracanalari, compresie extrinseci, etc) si nivelul obstructiei (cai biliare intrahepatice, CBP, regiune cefalic& pancreatica) (fig. 45). ECOGRAFIA PANCREASULUI Examinarea ecograficd a pancreasulei este deseori dificiti datoritA pozitiei sale profunde si a interpozitiei de gaze din stomac gi colon. Situat retroperitoneal si cu o dispozitie axial are raporturi posterior cu vena sple- nici, care il insoteste pe aproape toatd hingimea, fiind utilizati ca reper in identificarea sa. Ecografic se vizualizeazi capul si corpul pancreatic, coada find adesea inexplorabila datorita interpunerii confinutului aeric al colonul transvers si sting. Regiunea cefalic4 este cea mai voluminoasi $i misoard 30-34 mm diametru maxim (fig. 46, 47). La nivelul sau se disting, ca elemente canalare fine, segmentul intrapancreatic al coledocului si uneori segmentul distal al Wirsungului (maxim 2 mm diametrul normal). Structura pancreasului este hiperecogeni si omogend, iar conturul siu este net gi regulat. Degi ecografic se identifica leziuni inflamatorii acute si cronice (fig. 48, 49), Precum si leziuni tumorale (fig. 50), accesul redus la intregul organ necesita completare prin examen CT (vezi capitolul Explorarea radio-imagistic’ a pancreasului). in pancreatita acuta cu fuzee peripancreatice ecografia este 0 bund metoda de ghidaj pentru drenajul percutanat. 66: ( Fig. 46 - Pancreas - cap, corp. Se vizualizeaza canalul Wirsung (capete de sageata) si Fig. 47 - Pancreas coada (PA) si raportul sau segmentul distal coledocian (sageata). cu vena splenica (VSP). Fig, 48 - Pancreatita acuta cu vizualizarea unei leziuni chistice (CH) la nivelul corpului. Fig. 49 - Pancreatita cronica cu vizualizarea unei Fig, 50 - Pancreas - cap, corp. Se vizualizeaza la leziuni chistice (CH) cefalice si a unor micro- nivelul capului o imagine hipoecogend, imprecis calcificari (capete de sageata) la nivelul delimitata, neomogena -tumora maligna. corpului. 67ECOGRAFIA APARATULUI RENO-URINAR Rinichii sunt ugor accesibili ecografici prin abord lateral sau posterior Se apreciaza pozitia, mobilitatea, dimensiunile, conturul renal Ecografic se pot analiza: 1 capsula renala - apare ca o banda find hiperecogend ce delimiteazi conturul renal; 2 parenchimul renal - este hipoecogen, omogen si de grosime mat mre la nivelul polilor. La copii existi 0 diferentiere cortico-medular’ neta, vinualizandwse piramidele renale care apar maj hipoecogene decit corticala, Aceasti diferentiere dispare la adult. 7 3. sinusul renal ~ este hiperecogen si neomogen; datorits existentei de tesut-adipos gi a ‘multiplelor elemente canalare (vase, cli urinare) care au pereti ‘ecogeni(fig. 51, 52). In mod normal sistemul piclocaliceal nu se poate diferentia in interiorul regia sinusale. Cavititile devin vizibile cand incep sa se dilate, Ureterele normale nu se pot identifica ecografic. Singurele segmente ureterale vizibile normal sunt portiunea proximala, la nivelul jonctiuntt pielo-ureterale si vit murile ureterale. Daca sunt dilatate ureterele devin vizibile si pot fi urmitite pe traiect. Vezica urinara variaza ca dimensiuni gi forma in functie de gradul de repletie Examinarea sa se face att in repletie complet cat si post-mictional pent 2 aprecia veaiduul vezical, Este un organ cavitar, transonic cu perete fin, de grosime egal pe toata circumferinta, Continutul vezical este omogen. La birbat vezica urinari prezint raporturi infero-posterior Cu Prostata St veziculele seminale. i temeie verica urinara plind reprezinti o buna fereastra ecograficd transonics" pentru examinarea uterului si a celor dou anexe Ecografia este prima metoda imagistic& utiizata in explorarea afectiu vericale, completandu-se cu urografia $i examenul CT. Keografic se evidentiaz’ calculii renali (fig. 53), dilatatia de ti urinare precizinduse locul si frecvent cauza obstruct (fig: 54), leziunile tumorale (fig. 55, 56, $7), leziuni inflamatorii, etc (vezi $i capitolul de radio-imagistica aparatului reno-urinar), inichi drept in ax longitudinal cu Fig. 52 - Rinichi drept in ax transversal cu TiS, Sizarea regiumi sinusale (1) si a vizualizarea pedicululul vascular. parenchimutui renal (2). 68‘crept: lidaza bazinelala sageata) Fig. 54- Rinichi drept-litiazA ureterala joasa cu jielocaliceal (asterics). dilatarea importanta a sistemului pielocaliceal (capete de sdgeata) si a ureterului supraiacent (sageti) - Fig. 55 - Voluminoasa leziune transonica (CH), cu pereti fini (capete de sageata), situata la nivelul polului superior renal (RD) - chist renal. Fig. 56 Leziune hiperecogena (capete de Fig. 57 - Vezicd urinara (VU) la baza careia sAgeata), cu contur neregulat ce se dezvolta proiemina intralumenal o leziune ovalara, extrinsec, la polul inferior al rinichiului drept, omogena (1) cu contur net (capete de deformand conturul renal-- tumor renala. _sageata) - adenom de prostata. 0Fig. 58 - Splina normala - structura ecogen4, Fig. 59-Splina si vena splenic (VSP) a nivelul omogena, hilutui, ECOGRAFIA SPLINEL Splina este un organ usor explorabil ecografic. Situat’ in hipocondrul sting, ea se examineazi cu pacientul in decubit lateral drept, printrun abord lateral si usor posterior, pentru a elimina eventualele artefacte date de raporturile splinei cu unghiul stang al colonului. Dimensiunile sale variazi mult, aceptandu-se ca diametru longitudinal maxim valoarea de 12-12,5cm. Structura splenici este ecogeni, omogend, aseminitoare cu cea a parenchimului hepatic (fig. 58). In hilul splenic se examineaza vena splenica (fig. 59). Calibrul acesteia nu trebuie si depiseasci 10mm, ‘Cea mai frecventa leziune splenica este splenomegalia care insofeste o serie de afectiuni si sindroame (boli hematologice, cirozd hepatica, etc) (fig. 60). Rar se pot diagnostica si leziuni tumorale benigne sau maligne, izolate sau in cadrul unei afectiuni sistemice (fig. 61). es Fig. 60 - Splenomegalie (14,5 cm ax longitudi- Fig. 61 -Splina- structura neomogena, cu lezi- nal), omogend - sindrom limfoproliferativ. _ uni nodulare hiperecogene (markeri) -limfom splenic.ig. 62 Splind-structura ecogend, omogena. Fig. 65 - Splina -structura ecogena, omogend: in hil multiple imagini transonice, tortuoase In hil multiple imagini nodulare hipoecogene cu semnal Doppler de tip venos (sageti) - (sdgeti) - adenopatii tumorale. dilatatii venoase in hipertensiunea portala. La nivelul hilului spenic se pot vizualiza dilatatii venoase secundare unei hipertensiuni portale sau adenopatii (fig. 62, 63). nm. NOTIUNI ELEMENTARE DE : AMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA. D. Cuzino NOTIUNI INTRODUCTIVE Imagistica prin rezonanya magnetic’ (IRM) este metoda care folosestc proprietatile magnetice ale protonilor de hidrogen din corpul omenesc format in proportic de peste 90% din apa. Caracteristicile cele mai importante ale metodei sunt -__ reprezentaréa tridimensional. caracterul neinvaziv $1 contrastul spontan-intertisular:de’ buna calitate. Initial metoda sa numit rezonanta magnetic’ nuclear’, “dar wlterior denumirea universal acceptaté a devenit Imagisticd prin Rezonanta Magnetica, prescurtati IRM pentru a evita orice confuzie legata de cuvantul ,nucleat Practic, pacientul este introdus intrun camp magnetic de intensitate crescutd ce aliniaz4 tofi protonii din organism pe aceeasi directie, Alinierea protonilor in camp magnetic se va face paralel cu cimpul magnetic principal sau antiparalel cu el. Alinierea paralela corespunde cu un nivel minim energetic, iar cea antiparaleli cu unul maxim. Protonii aliniati nu se vor afla insa in repaus, ci intro migcare permanenta de precesie asimilat pentru o bun’ intelegere a fenomenului cu migcarea titirezului in jurul unui ax imaginar. Cu ajutorul unor bobine de gradienti se induce un alt camp magnetic, de scurta durata ce interactioneaz cu campul magnetic principal. Variatiile de cimp magnetic sunt misurate cu ajutorul unor bobine de gradienti cu rol dublu, emifitor si receptor localizate in contact cu zonele de explorat ale corpului. Este nevoie de trei bobine de gradienti pentru modificarea controlati a cimpului magnetic principal in cele trei directii ale spayiului. ‘Campul magnetic rezultant se datoreaz& aplicarii unui puls de radiofrecvent’. Daca radiofrecventa are aceeasi valoare cu cea a diferentei dintre cele doua niveluri de energie protonii din zona examinati vor intra in rezonanta. Rezonanta reprezinta schimbul de energie intre dintre doua sisteme ce oscileaza cu aceeasi frecventa. Intensitatea cimpului magnetic folosit in aplicatiile medicale variaza de la 0,1 la 3 tesla (tesla = 10.000 gauss, iar campul magnetic terestru are valori de aproximativ 0,05 gauss). DESPRE Tl, T2 $I DENSITATEA PROTONILOR Vectorul de magnetizatie rezultant poate fi definit in raport cu un sistem clasic de reprezentare spafiali cu 3 axe x, y, z. Prin proiectia acestui vector pe axa z il putem denumi vector de magnetizatie longitudinala, iar in raport cu sistemul de axe xy il denu- ‘mim vectorul de magnetizatie transversala. Oprirea campului magnetic ce a interactionat cu cimpul magnetic principal determina intoarcerea la pozitia de echilibru, de aliniere paralelA sau antiparaleli a spinilor protonilor. Acest fenomen poarti denumirea de relaxare. Relaxarea poate fi longitudinala si transversal’ si este nevoie de un anumit interval de timp ca si se produca. ‘Timpii de relaxare descriu curbe exponentiale ascendenta si respectiv descendent si au fost denumiti T1 si T2. TI este timpul necesar ca magnetizatia longitudinal si recupereze 63% din valoarea sa initial’, ‘T2 este timpul necesar ca magnetizatia transversald si piard’a 63 % din valoarea sa. B----e Te TI depinde de-steuctura retelei ce inconjoara protonii si este denumit si timpul 5:3"de télaxare'spin- retea. Fesuerile av timpi de relaxare diferiti: Este i nfotival pentrti care =e exist Contrast ini IRM. ~ ~~ T2 depinde de interactiunea reciproca a spinilor in reyea si este denumit timpul de relaxare spin - spin. Lichidele prezinta timpi de relaxare atit in T1, cit si in T2 lungi iar grisimea scuri (la 1 TLCR are T1 de 2500 ms si T2 de 14ooms, iar grasimea T1 de 240 ms $i T2 de 84 ms). Masurarea magnetizatiei protonilor de hidrogen permite realizarea unei imagini ce reflect concentratia lor tisulara, Lichidele bogate in hidrogen sau edemul bogat in apa prezintd semnal intens ceea ce nu se intampli in cazul calcificirilor, corticalelor osoase, sau aerului. Acest tip de imagine este o imagine ponderati in densitate de protoni. ~*~" ELEMENTE-DE SEMIOLOGIE IRM = Interpretarea imaginilor obtinute prin IRM se bazeazi pe obtinerea semnalului Semnalul fiecdrei structuri tisulare objinute este caracterizat printro anumitd intensitate, Structurile care apar albe sau stralucitoare prezinti hipersemnal, in timp ce structurile negre, cu tonuri inchise prezinta hiposemnal. Termenul de izointens se refer la structurile patologice al céror semnal poate fi raportat la structuri vizibile in aceeagi imagine. Structurile patologice pot avea insi si semnal intermediar, cu un ton de gei intre hiper si hiposemnal. Grasimea este alba in T1, prezinti hipersemnal si mai putin alba, prezinta semnal intermediar in T2. Apa este neagri in T1, prezinti hiposemnal si hipersemnal in ‘T2, este alba. In T1 prezinta hipersemnal in afara de grasime si sangele in stadiu de methemo- globina in stadiu subacut, fluidele cu concentratie proteici mare, melanina si substanta de contrast pozitiva folosité in IRM, gadolinium. in T2 calciul, gazul, fesutul fibros ,matur” si sangele in stadiu cronic prezintd hiposemnal, in timp ce apa si structurile bogate in ap cum sunt tumorile sau leziunile cu edem important prezinta hipersemnal PARAMETRII TEHNICI $I SECVENTE UTILIZATE Pentru obtinerea semnalului este nevoie de aplicarea de pulsuri de radio- frecvenya succesive. Secventa clasic’ este aceea de tip spin ecou (SE) secvenyi ce consti in aplicarea unui impuls de 90 de grade in scopul bascularii momentului magnetic rezultant in plan transversal. Dupa oprirea impulsului de radiofrecventa se aplicd un al doilea semnal, de 180 de grade cu rolul de a refaza protonii sia permite receptionarea semnalului. Aceasta secvent4 este constituiti din multiple impulsuri de 90 de grade urmate de impulsuri de 180 de grade. Definim termenul de timp de ecou (TE) intervalul ce separd impulsul de 90 de grade de receptionarea semnalului. Timpul de repetitie (TR) reprezinta intervalul de timp ce separa doud impulsuri de 90 de grade diferite. in functie de valorile parametrilor TR si TE selectate putem obtine o secventi ponderatt TI favorizand relaxarea longitudinala sau 0 secventi ponderati T2 favorizind relaxarea transversala, in T1 valorile TR $i TE sunt mici, iar in T2 sunt mai mari. Principiul general care sti la baza imagisticii medicale este acela al divizarii obiectului de analizat in volume elmentare denumite voxeli. Fiecare voxel std la baza obtinerii unui semnal specific. Pentru objinerea unei imagini de ansamblu este nevoie de un calculator si de o operayie matematicd denumiti transformarea Fourier. Timpul de achizitie al unei imagini depinde de valoarea timpului de repetitie, de numirul de linii al matricei si de numérul de achizitii, Deoarece secventele devenite deja clasice de tip SE necesita intervale de timp foarte lungi pentru achizitie sau dezvoltat tehnici ce folosesc diverse artificii pentru scurtarea intervalului de timp dedicat examinirii, Sau dezvoltat astfel secventele de gradient ecou (GRE) ce au inlocuit impulsul de radiofrecvenya de 90 de grade cu impulsuri ce au alte valori ale unghiului de basculare 14avectorului de magnetizatie cuprinse intre 20 si 60 de grade si de TR mult mai mici. 0 alté technic de reducere & intervalului-de timp necesar-examinarii-o eonstituie citirea simultana a mai multor linii ale matricei, tehnick ce Aecesild ins gradienji de camp magnetici foarte performanti. Imagini cu mare utilitate practica in IRM se pot obfine si anuland semnalul speci- fic al unor structuri cum sunt grisimea si apa liber, aspect ce poate scoate mai bine in evident’ compozitia tisulard a fesuturilor modificate patologic, Acestea sunt secvenyele de tip inversie recuperare ce incep cu un impuls de 180 de grade si cu un impuls cu frecventa specific’ structurii pe care dorim si o anulam. ARTEFACTELE IN IRM Obiectivele cunoasterii principalelor artefacte permit reducerea anularea sau evitarea interpretirii lor gresite: . = = Artefactele-démigcare se pot datora migcarilor necontrolate ale pacientului in timpul examinarii sau migcarilor fiziologice cum sunt respirafia, batdile cordului sau ale marilor vase. Se transmit in directia codarii de faz4. Pot fi evitate prin mai multe procedee. Cel mai eficient este acela de a reduce cit mai mult durata de achizitie a secventei si a efectua examinarea cu respiratia blocati, Programarea unor benzi de presaturajie ce acopera structurile mobile pot fide asemenea eficiente. Migcarile cordului pot fi suprimate prin utilizarea gatingului cardiac- sincronizarea migcarilor cardiace cu perioada de achizitie. Artefactele feromagnetice se datoreazi distorsiunii locale a campului magnetic in vecinitatea substantelor metalice. Aceste artefacte sunt mai evidente in secventele de tip EG $i EPI Artefactele de susceptibilitate magnetica se datoreaza unei distorsiuni locale a ‘campului magnetic prin crearea unui gradient de camp magnetic intrinsec la interfaya aer = fesut. Aceste secvente sunt mai evidente de asemenea in secventele EG si EPI. Pot fi de asemenea reduse prin utilizarea unui TE scurt i a unor voxeli de mici dimensiuni ‘Artefactele de deplasare chimic’ se datoreazi erorilor de inregistrare a semna- Jului in directia de codare in frecventa intrucat frecventa de rezonanta a apei si a grdsimii este diferita. Se pot observa in sensul codirii in frecvent’, Se manifesta la nivelul interfetei dintre un fesut bine hidratat ce este inconjurat de grisime (de exemplu 1a nivelul rinichi- lor). Se traduce prin prezenja unui lizereu alb de o parte si un altul negru pe de alta parte. Aceste artefacte pot fi evitate prin utilizarea gradientilor puternici. ‘Artefactele de replicre (aliasing artefact). Apar atunci ciind FOV este prea mic in raport obiectul examinat. Replierea in sensul codajului de faz poate fi evitatd prin utilizarca unui filtru sau a unei cresteri a frecventei de repetitie precum si a unui FOV rectangular. SUBSTANTELE DE CONTRAST UTILIZATE IN IRM Obiectivul utilizarii lor este acela de a ameliora contrastul dintre o structura pato- logic’ si un jesut normal. Chelatul de gadolinium - produsul paramagnetic clasic are efect predominant T1. in secventele ponderate TI el creste semnalul yesuturilor in care se fixeaza, Principiul utilizarii acestor produsi de contrast este acela de a capita proprietaji de magnetizare proportionale cu intensitatea cimpului magnetic atunci cdnd sunt plasayi int-un cmp magnetic principal. Induc un camp magnetic local ce diminu T1 si in mai mica masura 72. Acesti produsi de contrast au o distribuyie extracelulari comparabili cu cea a produsilor de contrast iodayi cunoscuti in radiologie. In concentratie mare pot diminua 72 si intensitatea semnalului, Putem observa acest fenomen de exemplu la nivelul partii inferioare a vezicii urinare.Produsele de contrast superparamagnetice - se magnetizeaz4 mult mai intens fata de cele paramagnetice in prezenta cimpului magnetic: principal..Induc o-heterogenitate locala a campului magnetic atunci cand sunt plasati inteun cimp magnetic principal si 0 diminuare a T2. De exemplu produsele superparamagnetice utilizate pe cale generala sunt specifice celulelor sistemului reticulo-endotelial. Le putem administra si per os de exemplu pentru diminuarea semnalului confinutului digestiv pentru ameliorarea reperajului ‘structurilor digestive. SPECTROSCOPIA $1 IRM FUNCTIONALA Spectroscopia IRM permite analiza in vivo a structurilor tisulare orientind diagnosticul in cazul leziunilor cu aspect imagistic asemanitor si implicit conduita terapeutica. Semnalul obyinut prin IRM functionala ofera informatii legate de hemodinamica cerebral si oxigenarea sanguin’. In plus prin detectia modificdrilor_subtile-prin IRM functional putem construi o harti a centrilor cerebrali. Aceasta constructie virtuala este important’ in leziunile cerebrale tumorale in care interventia chirurgicali tebuie si indeparteze tesutul patologic fird a leza centrii importanti cum sunt cei ai scrisului sau al vorbirii. CONTRAINDICATHLE IRM Contraindicatiile cele mai importante sunt legate de materialele cu susceptibi- litate magnetic’ ale ciror interactiuni cu cmpul magnetic poate produce prin smulgere sau pierdere a functionalitéyii consecinte grave asupra sinatitii pacientului. Acestea sunt pacemaker-urile cardiace, implantele cobleare, anumite proteze valvulare cardiace, stimulatoarele de crestere osoasi, clipurile sau coilurile pentru anevrismele arteriale si in general orice corp strin metalic introdus in organism. Orientarea moderna actual a producitorilor de disporitive medicale este aceea de a introduce materiale non-fero- magnetice, insd este de importanta vitala anamneza si chestionarea amanuntité a fiecdrui pacient inaintea introducerii acestuia in cimp magnetic. in afara contraindicatiilor ferme si fata de care nu trebuie si se faci nici un fel de exceptie IRM prezintd gi contraindicagii relative la pacienii intens febrili clrora investigatia poate sa le creasca si mai mult tempe- ratura corpului, la pacientii necooperanti, la cei aflagi in coma, la pacientii cu miscari necontrolate, la claustrofobi precum si la femeile gravide in special in primul trimestru de sarcina PRINCIPALELE APLICATI CLINICE CREIERUL Cu excepjia traumatismelor acute, la care tomografia computerizata evidentiaza mai bine raporturile unor posibile fracturi cu parenchimul cerebral precum si a hemoragiilor intracerebrale, IRM prezinti indicatii in toate afectiunile cerebrale. Leziunile vasculare de tipul ischemiilor sau infarctelor cerebrale pot fi puse in evideny’ in oricare etap’ de constituire si beneficiazi de algoritm modern de investigare in care se poate vizualiza starea sistemului arterial evidentiabili prin angiografie RM in paralel cu starea parenchimului cerebral Leziunile hemoragice pot fi vizualizate de la debut, nelimitat in timp, semnalul singelui modificinduse in timp ce se transforma din oxihemoglobina in dezoxihemo- globin3, methmoglobina, hemosiderina gi feritin3. in T1 doar methemoglobina prezinti hipersemnal, acest aspect particularizindui semnalul. Prin informatiile suplimentare pe care le objinem IRM poate identifica sursa singerarii, malformayiile arterio-venoase rupte, hemoragiile intratumorale, leziunile neuronale difuze post-traumatice, 76ica Fig. fa. Sectiune axiala cerebral ponderata 12. Se vizualizeazé prezenta unei formatiuni tumorale cerebrale Itrative. b. Secfiune in plan frontal. Secventa de p FLAIR. Se evidentiaza prezenta formatiunii tumorale ce infiltreaza corpul calos. ic. Sectiune axlala Tl post-contrast evidentiaza aspectul hipointens neregulat neomogen si priza discreta de contrast a formatiunii tumorale. isms CONTRAST transformarile hemoragice in infarcte cerebrale. Prin secventele specifice de tip ecou de gradient si susceptibilitatea magnetica crescutd a acestor secvente singerarile cerebrale pot fi identificate in orice stadiu. Leziunile tumorale beneficiaza de avantajul achizitiilor directe in orice plan, de specificitatea semnalului in anumite formatiuni tumorale, de complementaritatea angiografiei IRM ce oferd informatii legate de raporturile vasculare arteriale sau venoase din vecinatate si atunci cand este posibil de spectroscopic RM pentru detalierea componentelor biochimice a leziunii. In serviciile de neuroradiologie sub control IRM se pot realiza punctii biopsii tumorale pentru ghidarea conduitei terapeutice. Leziunile infectioase de tipul encefalitelor, abceselor cerebrale pot fi foarte eficient $i eficient evidentiate si monitorizate. ‘Afectiunile substantei albe cum este de exemplu scleroza multipla beneficiaza de cevidentierea si aprecierea caracterului activ sau inactiv al leziunilor. In aceste cazuri IRM este indispensabilé pentru selectarea pacientilor ce pot fi trataji cu interferon, iar in aceste cazuri in urmérirea evolutiei leziunilor. 7Fig.2 4 Sectiune sagitali T1 post-contrast prin coloana vertebral cervicali. Formatiune tumorala vertebraki malign’ la C4 b.Sectiune axiali TI post-contrast la nivel C4. Se evidengiaz’ extensia in pirtile moi a tumorii cu caractere maligne. ¢-Sectiune sagitala T2 evidentiazi semnalul hiperintens T2 al formatiunii tumorale. Patologia selari si paraselard poate fi foarte bine evaluatd prin IRM. De exemplu in cuzul microadenomului hipofizar IRM cu secvente dinamice si achizigia in planul frontal oblic al tijei pituitare este singura metoda imagisticd eficienté cunoscutd in prezent. Malformatiile arteriovenoase si anevrismele sunt evaluate foarte eficient prin secvenfele de angiografie RM cu si fara substanta de contrast paramagnetica. Malformatiile cerebrale si gradul de mielinizare al crcierului copilului pot fi evaluate corect doar prin IRM. PATOLOGIA O.RL. Dupi examenul clinic si in majoritatea cazurilor complementar examenului CT, IRM poate oferi informatii mai detaliate legate de starea mucoaselor, aparténenta leziunilor {a un anumit compartiment si gradul de implicare vasculari al leziunilor. Acest aspect este dcosebit de util in special in leziunile tumorale in care IRM poate aprecia semnele IRM de Penignitate sau malignitate ale leziunilor. Examenul poate fi completat si cn angiografie IRM ce poate furniza informatii suplimentare legate de raporturile vasculare. COLOANA VERTEBRALA $1 MADUVA Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale pot fi foarte eficient evaluate IRM. Sectiunile in plan sagital direct si transversal oblic in planul discal evalueazd herniile, Protruziile, debordurile discale si starea osului, a discului intervertebral i a sistemului vascular local. Infectille de tipul spondilodiscitelor cu germeni specifici si nespecifici, compli- cafiile locale post-operatorii pot fi evaluate si monitorizate IRM. Tumorile osoase vertebrale primare si metastazele beneficiazi de secvente i de algoritm de explorare specific. In majoritatea cazurilor trebuie evaluate complementar cu ajutorul CT, 783 . Sectiune sagitala T2 prin coloana vertebrala toracala. Se evidentiaza prezenta unei formatiuni tumorale medulare cu semnal neomogen 72, hiperintens in portiunea craniala si intermediar caudal. ‘Tumorile vertebro-medulare pot fi evaluate din punct de vedere al specificitaqii semnalului si al compartimentului din care provin si pot fi clasificate in: intrarahidiene, extradurale, intradurale gi intramedulare. Tot IRM pot fi evaluate eficient tumorile altor compartimente in legitura cu diversele structuri intrarahidiene. Malformapiile arteriovenoase intrarahidiene pot fi evaluate eficient IRM prin un sistem de angiografie RM, iar aspectul semnalului si repercusiunile asupra maduvei pot fi foarte bine explorate IRM Mielitele gi bolile substangei albe cu leziuni medulare pot beneficia de explorare IRM ce stabileste extensia leziunilor si prin administrarea substantei de contrast caracterul activ sav inactiv al leziunilor. SISTEMUL CARDIOVASCULAR Datorit’ dezvoltirii tehnicilor de corelare a scanirii in timpul diastolei cardiace corelat cu apnee ce necesita colaborare deplina a pacientului IRM poate evalua in prezent aspectul morfologic si functional al cordului. Prin tehnicile de angiografie RM pot fi vizualizate eficient fluxul sanguin $i starea peretelui vascular. Corelativ cu ecografia si sistemul de scanare CT ultrarapida, de tip multislice IRM poate evalua complementar starea cordului si a marilor vase, foarte util in malformatiile cardiace, in tumorile cardiace primare sau in cele care invadeazd cordul. Angiografia RM evalueazi foarte eficient stenozele arteriale, tumorile vasculare de tipul hemangioamelor, stenozele $i disectiile vasculare. TORACELE $I MEDIASTINUL. Patologia tumorala sau infectioasa a peretelui toracic, mediastinal sau pulmo- nari cu extensie catre structurile vasculare sau nervoase de veciniitate poate beneficia de explorarea IRM ce prezintd avantajul realizarii in acelasi timp a secvenjelor in plan frontal direct, a angiografici RM si al diferentierii intertisulare nete. ORGANELE ABDOMINALE $I PELVINE IRM prevint& avantajul fayi de celelalte metode imagistice al realizarii planurilor frontale sau oblice directe in vederea localizarii mai exacte a unei leziuni inaintea interventiei chirurgicale ial secvenjelor cu supresie de grasime sau doar a structurilor cu conginut bogat in apa permitand vizualizarea sistemului biliar sau a cailor de excrejie urinari. 79CONTRAST Fig.4 a. Sectiune axiali prin abdomen. Imagine ponderatd T2. Se vizualizeaz’ prezenta unei formatiuni tuniorale cu hipersemnal T2 ce deplaseazi anterior vena suprahepatica medie. bb. Secfiune axiali T1 post-contrast la acelagi nivel. Colangiopancreatografia prin RM a devenit o metod de explorare intrata deja in algoritmul obignuit de explorare a cailor biliare, secventele cu sectiuni subtiri permitand cvidentierea unor zone cu dimensiuni reduse si dificil de explorat prin alte metode. In cirozele hepatice poate diferentia in special cu ajutorul substanyelor de contrast superparamagnetice mai specific nodulii de regenerare de leziunile tumoral nodulare, Urografia RM cu si fird substanj& de contrast permite atat evaluarea morfologica ct si funcjionali a sistemului urinar. In patologia uterina IRM evalueaz’ foarte exact dimensiunile si aspectul morfologic. Prin modificarile de semnal si starea organelor invecinate precum si a sistemului limfatic (vizualizarea adenopatiilor) in cazul leziunilor tumorale, IRM poate evalua cu specificitate crescuta elementele de benignitate sau malignitate ale unei tumori Fig.5 Imagine urografica RM. Se evidentiaza ureterohidronefroza bilateralaFig.6 Sectiune sagitala prin genunchi. Secventa ponderata TI, aspect normal SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL Leziunile traumatice ale partilor moi, sistemului ligamentar, tendoanelor si muschilor pot fi in prezent cel mai bine vizualizate si monitorizate imagistic prin IRM. Articulatiile complexe cum sunt cele ale genunchiului, gleznei, umarului, cotului mainii sau articulatia temporomandibulara beneficiaza de explorarea IRM prin evidenticrea sistemului ligamentar, a cartilajului de acoperire, a meniscurilor interarti- culare, a structurilor osoase din vecinatate. Lichidul intraarticular poate fi foarte bine pus in evidenti in secventele T2, (secvente cu rol artrografic) si este indicatorul starii de sinitate a articulajiei. Hemoragiile difuze intramusculare sau hematoamele localizate intramusculare pot fi eficient evidentiate, iar avantajul metodei constd si in vizualizarea sistemului vascular sia structurilor nervoase din vecinatate. IRM evidentiaza gradul leziunilor meniscale si repercusiunile acestora asupra intregului sistem articular. ‘Tumorile musculoscheletale si articulare pot fi evidentiate in stadiu precoce, iar IRM criteriile de benignitate sau malignitate au specificitate crescutd. Osteonecroza aseptic poate fi evidentiata in stadiu precoce, aspect deosebit de important intrucat in prezent tratamentul in primele stadii are eficienya crescutd. CONCLUZIL Viitorul apropiat ofera prin imbunatitirea softurilor calculatoarelor performante din ce in ce mai spectaculoase atat in CT cat si IRM. In prezent avantajele IRM fara de CT sunt absenta radiatiilor ionizante, posibilitatea obtinerii de imagini multiplanare, detalii anatomice mai complexe, sensibilitate mai mare detectia alterarilor tisulare patologice (de exemphu edemul cerebral, infiltratia miduvei osoase), capacitatea de a caracteriza fesuturi in functic de semnalul in anumite tipuri de secvente, precum si contrast intertisular mai crescut. CT este superioari IRM in evaluarea calcificarilor anormale de exemplu di sistermul musculoscheletal. Aceasti superioritate este dati de absenta semnalului structurilor calcificate jzualizarea corticalelor osoase si a osului trabecular in foarte bune condi in cazul CT. CT este metoda de electie pentru evaluarea patologiei toracelui, abdomenului si organelor pelvine, IRM avand in aceste cazuri valoare complementar’ si ajutand la 81elucidarea problemelor de diagnostic. CT este mai ieftina decat IRM, iar durata de examinare in cazul CT este de citeva minute, in timp ce un examen complet IRM poate dura $i 60 de minute. Progresele IRM au contribuit la evolutia majoritiqii specialitajilor medicale, astfel incat existé in prezent afectiuni ce nu pot fi diagnosticate sau nu pot fi tratate decat dup’ un examen IRM. IRM trebuie vazutd insi ca o verigi in algoritmul diagnostic, valoarea ei nu trebuie absolutizata, iar indicatiile si limitele ei trebuie cunoscute de citre fiecare medic in domeniul specialititi 82CAPITOLUL Ill KADIOIMAGISTICA TORACELUI S.A. Georgescu, M. Grasu ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI Pe radiografia toracica se vizualizeazA cusca toracici, plimanul, mediastinul gi cordul. Plimanul apare ca o plaji de densitate gazoasi constituit de aerul conginut in elementele aerate ale sale, (alveole si bronsii) si pe care apare suprapusa prin supraimpresie 0 rejea de opacititi hidrice, reprezentand interstitiul si vasele arteriale pulmonare. Intre cei doi plimani, in pozitie median’, se vede mediastinul format tot din elemente anatomice de densitate hidricd. Cordul si pericardul sunt considerate si se descriu ca o entitate anatomica separatd, deoarece modificirile pe care le pot dezvolta urmeazi legi diferite de restul structurilor mediastinale. Totul este conjinut de cugca toracici, o structura mixti osoasi si de tesuturi moi. in tot acest complex de structuri exista structuri vizibile si structuri invizibile. Nogiunea de invizibil se defineste prin imposibilitatea de departajare a unor structuri de densitii asemniitoarc situate in raport de contiguitate din cauza sumatiei de planuri sau a slabei rezolupii de densitate care caracterizeazi explorarea radiologica conventional Tehnicile mai noi de explorare a toracelui, in special cele densimetrice si dintre ele in special computertomografia au ameliorat rezultatele explorarii prin eliminarea sumatiei si analiza densimetrica obiectiva a structuritor. Au disparut in acest fel confuziile si incertitudinile asupra a cinci structuri caracterizabile computertomografic de 0 maniera indubitabili si anume: aerul, fluidele necirculante, calciul, grisimea si sangele circulant. A. CUTIA TORACICA Este constituitd din piese scheletice si structuri moi din care se pot vizualiza 0 serie de mugchi, glanda mamaria si depozitele de grasime. 1, SCHELETUL TORACIC Este format din coloana vertebral toracali, sternul si coastele. Se mai vid pe radiografie oasele centurii scapulare: claviculele, scapulele si epifizele proximale ale humerusuritor. Coloana vertebral toracala se poate vedea pe radiografia de fajd in functie de regimul utilizat pentru efectuarea radiografiei. Astfel, un regim normal nu permite decat vizualizarea primilor trei sau patru corpi vertebrali. Cu cat radiografia cste mai dura 83cu atat se pot vedea mai multi corpi vertebrali chiar cei toracali inferiori, pana la diafragm. Incidenta postero-anterioard este limitata ca posibilitati de analiz4 a corpilor vertebrali Se vid bine: - corpul vertebral gi procesul spinos in incidenta ortograda Se vad partial: - procesele transverse care sunt partial acoperite de capul coastelor cu care se articuleaza - pediculii in incidenja ortograda, sumati cu corpul si numai pe vertebrele din centrul radiografiei unde raza central cade paralel cu ¢i - spatiul intervertebral cu cele dou’ platouri limitrofe tot numai pe acele vertebre care nu au pozitia modificata prin cifoza fiziologica adicd acele platouri care au suprafaya paraleld cu raza incidenta central Pe radiografia de profil se vad bine: - corpul vertebral cu spatiile intervertebrale - procesul spinos in incidenta longitudinala - pediculii vertebrali Se vid partial: - giurile de conjugare, cele de partea de care sa efectuat radiografia si numai cele a caror circumferinta cade perfect perpendicular pe raza centrala. Gaurile de partea opusa se proiecteazi concentric si numai pe vertebrele din centrul radiografiei - procesele transverse - nu pot fi separate de capetele coastelor Sternul nu se vede pe radfografia de fafa deoarece este inglobat in opacitatea mediastinala, Punerea lui in evident’ este posibil4 numai intro incident usor oblica, in care prin rotatie sternul se deplaseazi dincolo de marginea mediastinului. Examenul computertomografic permite explorarea axial si implicit vizualizarea ambelor fete ale sternului, Pe radiografia de profil sternul se vede in incidenga de profil putandu-ise analiza forma, curburile si structura pe segmente. Coastele constituie conturul extern al toracelui, Sunt apreciate totdeauna ‘comparativ pe cele dowi hemitorace. Pe radiografia de fafa se descriv: - numarul: poate prezenta variatii care afecteazi in principal coastele extreme. Existenta de coaste suplimentare, dintre care cea mai cunoscutd este coasta cervicald, este varianta cea mai curenti. Coaste in minus sau rudimentare sau descris in special la nivelul vertebrelor T1112. - dimensiunile: nu exist o standardizare a lasimii coastelor, dar se consider’ ca lagimea lor nu trebuie si depaseasca litimea portiunii mediane a corpului claviculei. Arcurile anterioare sunt mai late decit cele posterioare. Latimea arcurilor este diferitd in functie de incidenta radiogeafiei de fayé (postero-anterioar sau antero-posterioara). - orientarea: arcurile posterioare sunt orizontale sau ugor oblice inspre lateral gi caudal. Arcurile anterioare sunt mult mai oblice decat cele posterioare, oblicitatea lor fiind orientata caudal si medial. Calcificarile de la nivelul cartilajelor costale urmeaza directia coastei respective, cu exceptia celor de Ia nivelul coastelor 9-11 care sunt orientate cranial si medial. -structura; coasta este un os spongios cu corticala subtire dar bine deosebeste cu nimic de structura altor oase spongioase, late. - conturul: trebuie sa fie net si regulat. - spafiile intercostale: sunt egale gi simetrice. Radiografia de profil au aduce nimic semnificativ in plus la analiza morfologica a coastelor. Poate face precizari utile asupra conexiunii sterno-costale variabili in functie de pozitia in plan sagital a sternului. bili, Nu se 84 sib deasiakatClaviculele se proiecteazi suprapuse apexurilor pulmonare. Proiectia articulatiilor sterno-costale trebuie si fie echidistanta fa44 de proiectia liniei care uneste apofizele spinoase. Scapulele apar si cle in mod inevitabil pe radiografia de faa desi pozitionarea standard in incidenja postero-anterioara urmareste tocmai eliminarea lor din campul pulmonar, 2. PARTILE MOI PARIETALE TORACICE Sunt reprezentate de mugchi, grisimea subcutanat si glanda mamaria. Se suprapun prin sumatie transparenjei cimpurilor pulmonare materializindu-se sub formi de opacititi. Fiind dispuse simetric se apreciaz4 comparativ intre un hemitorace si altul. Variatiile individuale provin din gradul de dezvoltare al musculaturii toracice sidin gradul de dezvoltare a paniculului adipos. Calcificirile mamelonare au o incidenya mica, apar de reguli la femei dupa cincizeci de ani si sunt simetrice. B. PULMONUL Este constituit din cai aeriene, structuri destinate schimburilor respiratorii $i yesut de sustinere, 1, TRAHEEA $I BRONSIILE PRIMITIVE Sunt vizibile prin substractie, sub forma de transparenge in masa opacitatilor hidrice de la nivelul mediastinului sau hilurilor. Pe radiografia de fafa traheea este situata median, coboara rectiliniu si ugor deviat spre dreapta, are forma unei benzi cu marginile paralele, de lisime egala pe toata lungimea. Poate prezenta dou amprente marginale: ~ amprenta aortic pe marginea stanga, imediat cranial de bifurcatie -amprenta azygos pe marginea dreapti, perfect simetric cu precedenta Bifurcatia traheei se proiecteaz’ la nivelul vertebrelor T4-T'5. Unghiul dintre cele doui bronsii primitive este, la nivelul bifurcatiei de 40°-70°. Bronsia primitiva stanga este mai lung, mai orizontala si mai posterioara decat dreapta, Crosa venei azygos se proiecteaz’ paramediastinal drept inferior, sub forma unei opacitati nodulare, care se modifici in decubit sau in expir (se mreste). Pe radiografta de profil imaginea traheei este asemaniitoare cu cea de fara, iar orientarea este caudala si dorsali incepand de la apertura toracici superioara. Bronsia primitiva dreaptd pare si continue traheea. Bronsia primitiva sting’, care are un traiect ‘mai orizontal, apare ca o imagine rotund-ovoidala suprapusa portiunii inifiale a bronsiei primitive drepte depasind-o posterior. 2, SCIZURILE $I SEGMENTATIA PULMONARA. Pulmonul este acoperit in intregime, cu exceptia regiunilor hilare, de pleura viscerald, Aceasta genereazi septuri, constituite din doui foite, care patrund intre lobii pulmonari formand scizurile, inchise in extremitatea lor medial in fund de sac $i comunicind in extremitatea opusd cu marea cavitate pleurala. De partea dreapti existi trei lobi impartiti in zece segmente. Lobul superior cuprinde trei segmente, cel mijlociu dou, iar cel inferior cinci. Scizura oblica sau scizura 85mare separa lobul inferior de ceilalii doi. Ea este orientatd dinspre cranial spre caudal si dinspre dorsal spre ventral. Scizura orizontald sau scizura mica separa lobul mijlociu de cel superior. Ea este orizontala, paraleli cu planul diafragmului si se racordeaza cu scizura oblica la nivelut hilului pulmonar. De partea stnga existi numai doi lobi: superior $i inferior, cu numai noua segmente. Lobul superior inglobeazd sub denumirea de lingula, lobul mijlociu. Din lobul inferior lipseste frecvent segmentul paracardiac. Cei doi lobi de partea stangd sunt separati intre ei de 0 unica scizura, simetrici scizurii oblice (mari) de pe partea dreapta Scizurile, indiferent pe ce parte. sunt vizibile pe radiografie sub forma unor benzi fine numai atunci cand razele sunt paralele cu suprafaya lor, Aceasté conditie nu se realizeaza decat pe radiografia de profil. Scizura orizontalA este vizibilA si pe radiogra de fata. Ambele scizuri, indiferent de incideng’, sunt conectate cu hilul pulmonului de partea respectiva, iar de partea dreapta ambele scizuri se conecteazi si intre ele Ja acelasi nivel. Posibilitatea de a le vedea pe radiografie este un test al expansionarii normale a lobilor pe care ii separa. Arborele bronsic se divide dupa criterii topografice in brongii din ce in ce mai mici, care deservesc unitatile structurale ale pimanului, Bronsiile de gradul doi sunt bronsiile lobare, iar cele de gradul trei deservesc segmentele. Proiectia radiologica a fiecdrui segment este caracteristic’, dar nu poate fi stabilitd corect decat prin apreciere in dubla proiectie, de fata si de profil. 3. VASELE PULMONARE Trunchiul arterei pulmonare nu este vizibil decit in segmentul siu cel mai crania a cirui margine extern formeaz& arcul mijlociu sting al cordului. El se divide in doua ramu -ramura dreapta este orizontali sau usor oblica inspre caudal, este situatd in intregime in mediastin si se divide inainte de a atinge hilul intr-o ramura superioara si una inferioara. + ramura stangd este mai scurti, are un traiect usor ascendent gi orientat spre caudal, Hilul pulmonar sting este aproape totdeauna situat mai cranial decat cel drept. Rapoartele reciproce ale ramurilor hilare ale arterei pulmonare cu brongiile primitive sunt diferite in cele dow hiluri: + in hilul drept artera este situati ventral de bronsia cu care merge paralel in hilul stang artera ocoleste brongia dinspre ventral spre dorsal, Dupa ce intersecteazi brongia prin cranial, artera coboara dorsal de bronsie $i se divide. Arterele pulmonare se divid in fiecare pulmon urmand exact diviziunea bronsic’. Capilarele alveolare se ramifict in septurile interalveolare $i se reunesc pentru a forma o refea de capilare venoase cantonate in septurile interlobulare la distanya de arterele corespunzitoare, Pe mAsura ce conflueazi unele cu altele, venele ajung si formeze patcu trunchiuri venoase care se varsi in atriul sting. La subiectul in ortostatism presiunea in vasele pulmonare este mai mare Ia baze decat la varfuri ca rezultat al greutatii coloanci de singe, efect al gravitayici. Aceasti diferenta explicd de ce vascularizatia este mai bogati Ia baze decat la varfuri. Circulatia nutritiva a pkimanului este asiguratd de arterele brongice, ramuri din sistemul aortic. Ele sunt de calibru mult mai mic, urmeazd tot traiectul ramificatiilor brongice, dar nu sunt identificabile radiologic. Cele doua sisteme sunt complet independente, anastomoze intre cle necxistand decat la nivel de capilare gi la nivel de arteriole precapilare. Circulatia limfaticd este asigurata de o reyea care urmeaza traiectul venelor $i face prima statie ganglionars la nivelul hilurilor. Pe filmul radiografic, circulatia intrapulmonara este vizibild in trei sectoare distincte desfagurate pe orizontali 86- un sector hilar, care cuprinde hilurile si ramificagiile primare din hiluri. in acest sector se includ arterele mari si venele colectoare lobare. un sector central situat concentric in jurul hilurilor, pana la o distanta de maximum 2- 2.5 cm. de peretele toracic si care cuprinde ramificatiile arteriale de ordinul trei si mai mult pana la nivel de arteriola. Acest sector confine asa zisul “desen pulmonar” format din benai opace, distribuite radiar dinspre hiluri spre periferie, de grosime progresiv descrescitoare spre peretele toracic, divizate dicotomic, reprezentand arterele. Venele au traiect variabil oricntat mai orizontal si nu pot fi identificate radiografic. -un sector periferic sau “mantaua pulmonara’, care corespunde segmentului capilar.Ca efect al dimensiunilor foarte mici, capilarele pulmonare nu sunt identificabile pe radiografie, ca de altfel si structurile conjunctive care le congin. In aceste conditii gi in lipsa sumatiei altor elemente structurale mai mari, pulmonul periferic pe o distanta de cca, 2-2.5 cm. de la perete este complet lipsit de structuri, inclusiv de desen vascular. 4, PARENCHIMUL PULMONAR, Cea mai mare parte a parenchimului pulmonar este ocupat de aer. Restul este constituit din interstitiul pulmonar care este conjunctivo-vascular, adici format din peretii bronsiilor intrapulmonare, din artere, vene, limfatice $i septuti interalveolare. Toate aceste componente sunt unite intre ele de un conjunctiv gi sustin alveolele. Lobulul pulmonar secundar este unitatea structurald si funcyionala de bazi.a plimanului. Subsegmentele, segmentele si lobii trebuiesc considerate agregate de lobuli pulmonari secundari. Lobulul secundar are un diametru de 0,3-3 cm. la adult, Sunt in medie cinci mii de lobuli secundari pentru cei doi pkimani. Fiecare lobul este conectat la arborele traheo- brongic in particular la bronsiile terminale. FE! mai include in economia lui arteriola situata central cu patul capilar aferent. Venulele si limfaticele sunt situate la periferia tobulului in cojunctivul perilobular. Arborele traheo-brongic se divide dup’ sistemul dicotomic. Fiecare bronsie da nastere la dow’ bronsii cu diametru egal a ciror suprafayi de sectiune sumata este de reguli cu cca. 20% mai mare decit a brongiei sug. Regula enunfata nu mai este strict valabili la nivelul bronsiolelor terminale, unde se pot naste si 2-3 ramuri dintr-o bronsic initial’. Diferenga structural intre brongii $i bronsiole se face prin aceea cA primele contin in structura lor cartilagiu, in timp ce bronsiolele nud mai au. Intrun mod mai sintetic, asociind structuralul si functionalul impartirea structurilor pulmonar se mai poate face in structuri de transport si structuri de schimburi si transport. Cea mai mica structura cu functie eminamente de conducere este brongiola terminali. Teritoriul deservit de o bronsioli terminali se numeste acin sau lobul pulmonar primar. Acesta are un diametru de aproximativ 5 mm., iar trei pand la gase acini formeazi un lobul secundar. Schimburile respiratorii incep la nivelul brongiolci respiratorii, numiti astfel deoarece alveolele pot fi conectate direct la e: Dincolo de bronsiola respiratorie se gisesc in ordine: canalele alveolare, sacii alveolari si alveolele. Alveolele nu sunt structuri terminale in sensul propriu al cuvantului, cici alveolele provenind din saci alveolari diferiti comunica intre ele prin porii Kohn. Alveolele mai pot comunica prin intermediul canalelor Lambert cu bronsiolele preterminale. in acest fel aerul poate patrunde in alveole shuntand bronsiolele respiratorii si canalele alveolare. Aceste cai de shunt explica o serie de mecanisme particulare de aparitie si repartitie a atelectaziilor, inflamayiilor alveolare, a pneumo- coniozelor si a emfizemului Alveolele sunt mirginite de un endoteliu care este in contact direct cu peretele capilarelor pulmonare realizind membrana alveolo-capilari prin care se asigura 87schimburile respiratorii. Suprafaya interna a alveolelor este acoperiti de un fluid tensioactiv numit surfactant care mentine alveola necolabatd si pulmonul expansionat Septul interalveolar este acoperit pe cele dou’ fee ale sale de epiteliul alveolar constituit din doua tipuri de celule: pneumocitele membranoase (tip 1) si pneumocite granuloase (tip II) unite intre ele prin legituri etange. Pneumocitele granuloase se intercaleaza printre cele membranoase dispuse sub forma de dale si contin incluzii cito- plasmatice formate din surfactant 5. DIAFRAGMUL ste 0 structurd musculo-aponevroticd ce separa cavitatea toracica de cavitatea abdominali. Proiectia radiologici a fiecdrui diafragm in parte este reprezentata de 0 cupola convex inspre cranial $i care se racordeazi cu peretele toracic intrun unghi ascujit lateral. Ca urmare a acestui tip de configuratie, langheta de pliman din fundul de sac posterior se proiecteaza pe radiografia de fay sub nivelul de proiectie al conturului cupolei. Acest segment de pliman este ecranat de viscerele abdominale, in special de partea dreapta de catre ficat, iar desenul pulmonar se poate vedea numai prin transparenja abdominala obtinutd prin utilizarea de raze dure. Diafragmele sunt mobile, in inspir profund cupola diafragmaticd dreapta coboar4 pani la nivelul arcului anterior al coastei a gasea, sav a arcului posterior al coastei anoua Pe radiografia de profil cupola diafragmatica sting’, spre deosebire de cea dreapt, are treimea anterioari a conturului stearsa prin siluetaj cu masa cordului, 6. MEDIASTINUL Este reprezentat din punct de vedere anatomic de 0 masa de jesut celulo-grisos incadrat lateral de cei doi plimani, de stern anterior, de coloana vertebral posterior si de diafragm caudal. Mediastinul se continua liber spre cranial cu spatiul cervical, iar spre caudal se continu cu spatiul retoperitoneal via spatiul retrocrural gi cu spajiul peritoneal prin hiatusurile anatomice. In aceasti masa de {esut de ,impachetare” sunt continute formayiuni anatomice cu structuri diferite. Rezolutia de densitate a radiografiei standard nu permite analiza intrinseci a mediastinului, adici nu permite diferentierea acestor structuri intre ele. Mediastinul apare pe radiografia de faya ca 0 opacitate triunghiulara cu baza pe diafragm si varful cranial, cu margini nete si continut relativ omogen. Dintre formatiunile anatomice conjinute de mediastin, singure traheea si bronsiile primi sunt spontan vizibile prin substractie de densitati. Contururile mediastinale reprezinti interfaja dintre masa mediastinal’ mediand si pulmonii aerati. Contrastul solid/aer face ca aceste contururi si fie foarte bine vizibile. Marginile umbrei mediastinale sunt date de formatiuni vasculare si sunt standardizate atat pe radiografia de fay cat si pe cea de profil. Marginea dreapta este format din trei arcuri: —arcul superior: scurt, de ordinul a 1-2 cm, rectiliniu, situat imediat caudal de proiectia claviculei, perpendicular pe conturul inferior al acesteia. Este dat de trunchiul brahiocefalic venos drept. —arcul mijlociu: alungit, cu curbura variabila cu varsta (mai bombat la adultul de varsta a doua), aproximativ paralel cu marginea dreaptd a corpilor vertebral. Este dat de vena cava superioara. Aceasta este in raport intim medial gi anterior cu aorta ascendenti. Modificarile aortei sunt cele care prin impingerea venei cave determin bombarea arcului cu varsta. —arcul inferior: este proiectat supradiafragmatic, orientat in continuarea precedentului, 88dar inclinat spre lateral si rotunjit spre interior imediat_ supradiafragmatic unde se racordeaz3 cu diafragmul in unghi ascuyit, Este dat de atriul drept Marginea stanga este mai inclinatd dinspre medial spre lateral $i constituita din patru arcuri date in ordine dinspre cranial spre caudal de citre: — arcul superior: perfect simetric atat ca forma cat si ca lungime gi pozitie cu cel de partea dreapti. Este proiectia portiunii ascendente a arterei subclavii stangi —butonul aortic: este un arc scurt, cu curbura accentuaté, care apare la varsta scolara gi creste ca dimensiuni progresiv cu varsta. Este dat de proiectia ortograd’ a marginii externe a portiunii orizontale a crosei aortice —arcul mijlociu : reprezinti portiunea de sub butonul aortic pana la arcul apexului cardiac. Este un arc cu curbura mici, oblic spre lateral si reprezint4 proiectia portiunii finale a marginii laterale a trunchiului arterei pulmonare. ~arcul inferior: numit si arcul ventricular, incepe la nivelul incizurii care delimiteazi de obicei inferior arcul arterei pulmonare, coboari lateralizindusse, iar in segmentul supradiafragmatic se reincurbeazi spre medial ficdnd cu diafragmul un unghi ascutit, unghiul cardio-frenic lateral sting Este dat de proiectia peretelui lateral al ventriculul sting, dar inglobeazi in economia sa gi ventriculul drept care se sumeazi celui sting, fiind situat anterior. Imaginea de profil. Mediastinul se intinde de la stern pand la coloana vertebrald si mu poate fi delimitat nici anterior nici posterior. in schimb in interiorul lui se pot individualiza spontan unele structuri (traheea, cordul, marile vase, timusul la copil) si cu substanta de contrast per os esofagul. Continutul mediastinal se poate aprecia in incidenta axiala prin explorare computertomografic’. Formatiunile mediastinale lumenale pot fi vizualizate prin bronhografie, angiografie sau examenul cu esofag baritat, efectuandu-se umplerea lor cu substanje de contrast specifice. Examenul radiologic conventional cu raze dure permite punerea in evident a liniilor mediastinale. Acestea reprezinti proiectia in plan frontal a unor interfefe la nivelul cirora parenchimul pulmonar vine in contact cu anumite formariuni anatomice mediastinale situate in planuri diferite in sens dorso-ventral. Cele mai bine individualizate linii mediastinale sunt: —mediane: + linia paramediastinala anterioari situata dorsal de manubriul sternal la locul de acolare a celor doui Janghete anterioare ale pkimanilor. Nu depiseste cranial marginea superioara a manubriului. + linia paramediastinala posterioara se formeazi la locul de acolare a langhetelor pulmonare posterioare, prevertebral. Se intinde cranial de marginea superioari a manubriului — de partea dreapti: + linia paravertebral + linia paraesofagiana care are o forma sinuoas bronsiei primitive pand la diafragm + liniile paravenoase se formeazi in jurul formatiunilor venoase de sus in jos: vena cavi superioari, vena azygos, vena cava inferioara. — de partea stdng’ + linia paravertebrala stanga + linia paraaortic’ marcheazi marginea posterioar4 a crosei si marginea externa a aortei descendente. intinzandw-se de la marginea De notat c& toate aceste linii nu sunt totdeauna vizibile si ci necesita in mod obligatoriu o radiografie cu regim adecvat si un examinator avizatAnatomia radiologica a mediastinului a devenit mult mai clara odaté cu Posibilitatea de ao studia in sectiuni reconstruite pe viu. In acest moment se pot realiza atat sectiuni axiale prin computertomografic cit si sectiuni directe in plan frontal sau sagital prin rezonanta magnetica. Sectiunile directe in plan axial realizate ‘prin computertomografie beneficiaz’ si de avantajul vizualizirii concomitente a tuturor structurilor mediastinale indiferent densitatea lor. Studiul anatomic axial al toracelui se realizeaza prin noua sectiuni anatomice standard, dinspre cranial spre caudal: ~ sectiunea prin articulafiile sterno-claviculare: este caracterizat prin existenta la acest nivel a vaselor supraaortice in incidenta ortograda. Ele sunt in numar de cinci: trei arteriale, dinspre dreapta spre stanga: trunchiul brahiocefalic arterial, artera carotid comuni sting si subclavia stanga si dou’ venoase: cele dou trunchiuri brahiocefalice venoase drept si sting. Manubriul sternal prezintd pe fata sa posterioard articulatiile sternoclaviculare iar intre faya sa posterioara gi vasele specificate se formeaza extremitatea craniala a spatiului prevascular. ~sectiunea prin trunchiul brahio-cefalic venos st4ng: este caracterizata de prezenja in desfisurare longitudinala a portiunii orizontale trunchiului brahio-cefalic venos sting, interceptat in portiunea care traverseazi mediastinul de la locul stu de formare spre locul de unire cu trunchiul drept. Emergenjele arteriale din crosa sunt situate posterior de el, iar anterior se afl spatiul prevascular, in mod particular extremitatea superioard a lojei timice in care se afla polul superior al glandei. —sectiunea prin crosa aortei: se caracterizeaza prin prezena crosei orizontale de forma unei benzi groase, rotunjite la cele doud extremitafi, oblicd dinspre anterior spre posterior si dinspre dreapta spre sténga. Lateral spre dreapta gi dorsal fata de aorta ascendenta se proiecteaz vena cava superioari. Aortele mai derulate sunt mai lungi si pot depisi spre dreapta proiectia venei cave. Pe fata posterioar’ a venei cave superioare se poate vedea locul de varsare al venei azygos. Anterior de portiunea ascendenta a crosei continua spatiul prevascular. Spayiul Barctty este delimitat de vena cava lateral, aorta medial si ventral, traheea medial si dorsal. — sectiunea prin fereastra aorto-pulmonari: este o sectiune suprahilari pulmonar Din fereastra aorto-pulmonara se vede peretele ventral constituit de peretele posterior al aortei ascendente, peretele medial dat de trahee gi cel lateral dat de pulmon prin intermediul pleurei. In mod particular in fereastra aorto-pulmonara se pot pune in evidenta ganglioni limfatici vizibili in numar de pan’ la maxim noua si cu dimensiuni de pind la maximum un centimetru. —sectiunea prin hilul pulmonar stang: primul dintre hiluri care se intalneste in coborare dinspre cranial spre caudal. Sectiunea se situeaz imediat caudal de bifurcatia traheei si se caracterizeaza prin existenta bronsiei primitive stangi si a ramului stang al arterei pulmonare. Cele doux nu pot fi interceptate concomitent in incidenya longitudinald deoarece portiunile lor otizontale nu sunt situate in acelasi plan axial Artera incruciseazi bronsia prin cranial dupa care coboara in contact cu conturul posterior al bronsiei primitive. In spayiul dintre cele dou’ bronsgii se situeazd spatiul subcarinal cu grupul ganglionilor carinali. ~ sectiunca prin hilul pulmonar drept: dezviluie alte rapoarte bronsie / artera decit cele din hilul stang. Artera merge paralel cu brongia, artera ventral $4 bronsia dorsal Artera pulmonara dreapti continua direct traiectul trunchiului arierei pulmonare si se indreapti dinspre ventral spre dorsal si dinspre stanga spre ) 212Pe RRVS si UIV axul longitudinal este cuprins intre echivalentul a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate, Contururile renale sunt netede Ia adult, convexe lateral si usor concave in regiunea hilurilor, La copilul sub 5 ani contururile normale sunt usor policiclice datorita persistenjei lobulatiei fetale. Parenchimul renal normal are in mod normal o structurd omogend la adult hipoecogena ccografic $i hipodensd la CT, comparativ cu cea a parenchimului hepatic sau splenic. La copii si tineri se pot evidentia zone hipoecogene, triunghiulare, corespunzi- toare piramidelor renale. Sinusul renal este hiperecogen datoritd multiplelor interfete de la acest nivel (vase, cale excretorie, grisime). Vizualizarea arterelor arcuate marcheazi ecografic limita intre corticala $i medulara. In mod normal, SPC gi uretercle nu se vizualizeazi ecografic. Pe RRVS structura se apreciaz4 prin intermediul intensitigii umbrei renale, care ‘este omogena, comparabila ca intensitate cu muschiului psoas. Pe sectiunile TC fara substan(a de contrast densitatea parenchimului renal este omogeni cuprinsd intre 40-60 UH (unitati conventionale de densitate). Sectiunile IRM pot in plus diferentia corticala de medulara fard substanya de contrast. Opacifierea parenchimului in timpul nefrografic al UIV este omogent si simetsicd, de intensitate superioar’ mugchiului psoas, fiind, alicuri de intensitatea si simetria de opacifiere a cdilor excretorii criterii de apreciere a functici renale normale. Pe seciiunile TC, diferentierea corticali-medulara se poate vizualiza dupi injectarea substantei de contrast, la inceputul timpului nefrografic (fig.8). ‘Caile excretorii includ sistemul pielo-caliceal (SPC), ureterele, vezica urinara (WU) si uretra. Cu excepyia VU, acestea pot fi examinate in mod normal doar prin investigayii cu substanya de contrast iodati. Fig.8 - Sectiune TC la nivelul hilului renal stang Fig.9 - Secventa dupa injectarea substantei de contrast iodate urografica normala timpul vascular si parenchimatos, cu diferentierea observati aspectul SFC (cupe corticomedulara normala. Observati v. renal stanga caliceale, tije caliceale $I pielon) (>) care trece prin pensa aorto-mezenteri 213‘SPC normal se evidentiaza radiogeafic doar prin opacifierca cu substanya de contrast iodata (fig,9), fiind alcatuit, dinspre periferie spre hil, din cupe caliceale, cuplate fiecare cu o piramida renala. tije caliceale minore si majore gi, in final, bazinetul (piclon), Cupele caliceale normale au o forma concava spre periferie (vazute de profil) sau inelara Gncidenta ortograda), continuandusse fiecare cu 0 tiji caliceala minora. Tijele caliceale majore, de obicei in numar de trei (superioara, medic si inferioara), converg spre bazinet. Pielonul are o form’ triunghiulara, cu conturul inferior concay spre caudal, fiind localizat in interiorul patrulaterului Bazy-Moyrand. Acesta are laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor Li si L2, iar cele verticale date de linia mediana si o linie paralela, la “6 em lateral de aceasta. O opacitate calcard aflata pe RRVS in interiorul acestui patrulater este foarte probabil localizata in bazinet Opacifierea cupelor caliceale permite trasarea unei lini imaginare care si uneasca cele mai periferice cupe, numita linie interpapilard (linia Hodson). in exteriorul acestei linii se giseste parenchimul renal, a cdrui grosime se poate estima prin intermediul indicelui parenchimatos, reprezentat de raportul intre distanta de la linia Hodson la conturul extern renal si diametrul transvers, Valoarea normal a indicelui in regiunea mediorenali este de aprox. 1/2. Indicele parenchimatos poate fi evaluat si ecografic, masurand distanga intre sinusul renal si conturul extern al rinichiului si raportand-o la diametrul transvers. Ureterele normale se opacifiaz’ in timpul UIV incomplet, pe segmente, acestea avind aspect fuziform (fuse ureterale), datorita peristalticii fiziologice. Din punct de vedere radiologic se pot descrie tei segmente ale ureterelor: lombar, iliac gi pelvin. Portiunea lombara sc intinde de la jonctiunea piclo-ureterala pana la marginea superioarda aripil iliace, avand un traiect aproximativ paralel cu coloana vertebral, situat anterior de muschii psoas. In continuare ureterul iliac, suprapus bazinului osos, are un traiect discret lateralizat determinat de trecerea peste vascle iliace. Ultima porfiune a ureterului, pelving, are un traiect orientat spre medial, terminindu-se pe fata posterioard a VU cu ostiumurile ureterale. Regiunea terminal, intramural, a ureterului reprezinta una din stramtorile fiziologice ale acestuia, proiectat’ in interiorul patrulaterului Robert- Gayet pe RRVS si UIV. Laturile orizontale ale acestuia trec prin marginea superioara a acetabulului, respectiv prin foseta ligamentului rotund, iar cele verticale prin linia median’, respectiv prin marginea interna a gaurilor obturatorii. Opacitatile calcare proiectate in interiorul acestui patrulater pe RRVS sunt foarte probabil localizate in ureterul intramural. Celelalte stramtori fiziologice ale ureterului sunt situate la nivelul jonctiunii pielo-ureterale si la nivelul pasajului ureterului peste pachetul vascular iliac comun. Vezica urinar& (VU) poate fi examinati ecografic in repletic avand in mod normal conjinutul anecogen si o grosime a peretilor variabila functie de gradul de umplere, vezica plina avand 0 grosime a perejilor de aproximativ 2 mm. VU in repleie este folositi si ca fereastra transsonici pentru examenul ecografic al organelor pelvine: uterul si anexele la femeie, situate posterior respectiv postero-lateral fara de VU, prostata si veziculele seminale la barbat, situate caudal de VU. in retentia de urina se practica si un. examen postmictional; cu evaluarea rezidiului, care in mod normal este inexistent. Pe cliseele UIV, VU se proiecteaza suprapubian in incidenya antero-posterioara, avand forma variabil’, functie de gradul de umplere: semilunara, cu concavitatea in sus, la inceputul umplerii, triunghiulara in semirepletie, rotund-ovalara in repletie. Volumul normal in repletie este de aproximativ 500 ml. Rapoartele cu organele pelvine cnuntate anterior este in majoritatea cazurilor vjzibil, sub forma amprentelor pe conturul superior (uter) sau inferior (prostata). 214Uretra feminina este scurta, de ~ 3-4 cm, localizata anterior de vagin, fiind examinata cel mai freevent prin cligeu mictional la finalul UTV. Uretra masculina (fig.10) are. din punct de vedere radiologic, 0 portiune posterioara, corespunzdtoare uretrei prostatice (cranial) si membranoase (caudal), si 0 regiune anterioara, corespunzitoare uretrei bulbare (fixa) si peniene (mobila). La nivelul uretrei prostatice se evidentiaza o mica imagine lacunar (minus de umplere) dat de veru montanum, Ja aproximativ 1-2 cm sub Fig.10 - Uretrografie mictionala sfincterul vezical, fiind locul unde se uretra masculina normala deschid cele doua canale ejaculatorii. Observati imaginea lacunara de la nivelul uretrei prostatice data de coliculul seminal (veru montanum) 3. LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTARE in continuare vom face 0 prezentare a semiologici din radiologia standard, cu referire in mod special la RRVS si UIV, urmand a fi completati in cadrul capitolelor de patologie cu aspectele imagistice corespunzitoare. A. CALCIFICARI LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR Calcificarile pot apare la nivelul oricrui segment al aparatului reno-urinar, traducind existenja unor procese patologice variate, analiza localizarii, intensitayii $i aspectului putand clarifica etiologia. Calcificarile renale (tabel 1) sunt proiectate peste umbra renal pe RRVS. Ele pot fi diferentiate de cele extrarenale cu ajutorul unui cligeu in incidenya de profil, unde calcificarile renale se proiecteazi peste coloana vertebrali, iar celelalte anterior de coloana. Opacifierea cu contrast. a cdilor urinare sterge imaginile de. calcificare in interiorul cailor si permite localizarea caleificarilor extraurinare. Tabelul 1 Caleificirife renale Tocalizare ‘Aspect pe RRVS Eniologie ‘Observatit iil renal ineare vasculare ; | nebulos sau pulverulent, in poate Parenchim lgeneral de intensitate mica [ MDerculoz4 jasocia litiaza — any | Pulverulente, de L Parenchim, difuz | Puverulente, 4 nefrocalcinozi lin vecinatatea | liniare, scurte, distribuite | calcificari in ectazii tubulare [-de regula calicelor radiar Gn perie) lprecaliceale (b. Cacchi Rice’) [bilateral [Parenchim, asociat| hi | posibil Parepebim, as0ci2|arciforme | calcificariin perete chist POSH Parenchim, asociat|-neregulate, in interiorul ; leu sd. tumoral |tumori, dimens. variabile _f meri maligne Patrulateral Bazy | variabil ca intensitate si |. Ev cap. a iia IMoyrand dimensiuni litiazs 215Calcificarile de la nivelul $PC sau urcterelor (tabel 2) pot fi identificate pe RRVS folosind patrulaterele Bazy-Moyrand si Robert-Gayet i traiectele ipotetice ale ureterelor. La nivelul pelvisului (tabel 2), apartenenta calcificarilor este relativ dificil de precizat doar pe RRVS, find ugurati de administrarea substanjei de contrast. - Tabelul 2 Calcificiri pelvine Localizare aspect pe RRVS vasculare - arteriale } lineare |. venoase (fleboliti) _| rotund - ovalare vezica urinara - perete | arciforme -litiaza_| forme variabile, mobile la schimbarea pozitiei Drojectata in patrulaterul Robert- Gayet sau pe traiectul ipotetic al ureterului | uter (fibrom) ‘dimensiuni mici, grupate (aspect muriform) [ prostata | de regula punctiforme, proiectate peste simfiza pul | ureterale - litiaza B. MODIFICARI RENALE 1. Pozitia rinichilor poate fi modificaté congenital (ectopic) sau dobandit, rinichii fiind situagi mai jos fafa de pozitia normala (ptoza). Ectopia renal are drept cauza ascensionarea renala incompletd sau exagerata din regiunea pelvind, unde se formeazi in perioada intrauterina mugurele ureteral si metanefrosul ce vor constitui aparatul reno-urinar superior. Ectopia asociaza destul de frecvent si fuziuni ale rinichilor. Astfel, ectopia poate fi: — joasi - frecvent in pozitie presacrata — inaltd - sunt citate cazuri de ectopie intratoracic’ — directa - fiecare rinichi igi pAstreazi localizarea stangi, respectiv dreapta ~ incrucigati - unul din rinichi migreazi de partea contralaterala, cu sau fara fuziune. Modificirile de pozitie dobandite sunt cauzate de: — slibirea sistemului de sustinere a rinichilor, cu ,ciderea” (ptoza) acestora, asociind de obicei si ptoza altor organe — impingerea produsi de hipertrofia organelor de vecinatate, Functie de localizarea rinichilor, ptozele se impart in grade de la [a IIL Diferentierea intre ectopie si ptozi se poate face pe baza aspectului ureterului: ureter de lungime adecvati pozitiei, de obicei scurt, in ectopie si cudat, cu traiect sinuos, in ptoze 2. Dimensiunea rinichilor (tabel 3) pe RRVS si UIV se apreciaz’ prin raportare la corpii vertebrali, Astfel rinichii sunt de regula mai mari de doua vertebre si jumatate (“8 cm,), dat nu peste trei vertebre si jumdtate (“12 cm.), modificarile de dimensiune fiind in general coroborate cu cele de contur, in general toate inflamatiile acute ale rinichilor (glomeruloneftite, piclonefrite) pot produce cresteri dimensionale ale rinichilor, fri modificari de contur, datorate mai ales edemului. Inflamatiile cronice produc de reguli reduceri ale dimensiunilor renale prin procese de fibrozd, cicatriceale. Aceste procese sunt de regula implicate i in fiziopatologia ischemiilor renale cronice, avand acelagi rezultat: reducerea dimensiunilor. Sindromul obstructiv poate genera cresterea dimensiunilor renale, asoci reguld persistenta nefrogramei cu intarzierea sau absenja excretiei (fig.11). 216Tabelul 3 Modificari de dimensiune gi contur ale rinichilor Dimensiune | Contur Etiologie Observatii | displazie molichistica | compensator | pielonefrita acuta ischemie acuta | tromboza v. renala | obstructie ureteral | formatione tamorali | ¥. cap. Tumor: bosetat_— | rinichi polichistic, forma adultului | rar unilateral, cu boseluri multiple cu ancosi_[ ren duplex | ancosi mediorenal | Finichi polichisic, forma copilutur | boala Caccht-Ricci | glomerulonefrite acute | rar unilaterala | boli de sistem (LES, poliarterita nodoasi, boala Goodpasture, granulomatoza Wegener) | amiloidoza mielom multiply limfoame, leucemii obstructie bilaterala de cale urinari Tumori bilaterale boselat | rinichi polichistici, forma adultului_—_|- multiple boscluri aplazie renal (congenital) | Finichi nefuncyional | hipoplazie renald (congenital) - rinichi functional, cu neted |. ischemie cronici indice parencht- Reduse | nefrita de iradiere matos normal unilateral | rinichi nefunctional neted Crescute unilateral neted Crescute bilateral | piclonefrite cronice | tuberculoza renali (tardiv) | infarcte renale : = ‘| glomerulonefri neted | ischemie cronica cu ancosé sau depresiune cronice Reduse bilateral [ Gyancoga sau f Dicloneliite cronice depresiune | tuberculozi renala (tardiv) 3. Conturul renal (tabel 3) poate prezenta modificiri in plus fata de conturul ideal (boselura) sau in minus (ancosa, depresiunea). Boselura poate fi unica sau multipli, situagiile care pot genera acest aspect find: —rinichiul ,dromader” - variant de normal, boselura fiind de reguli medio-renala, cu indice parenchimatos normal; —tumori renale - intotdeauna asociazd cresteri ale indicelui parenchimatos si, in majoritatea cazurilor, modificiri de cai excretori ‘Ancoga este retractie unghiulari a conturului renal traducnd 1) persistenta lobulatiet fetale, 2) existenja unui sistem excretor dublu (ren duplex), 3) afecfiuni inflamatorii cronice, 4) cicatrice dupa infarct renal, Depresiunea este o retractie a conturului renal (fig.12), pe o intindere mai mare decit ancosa, asociind de regula si reducerea indicelui parenchimatos, generata de 1) amprenta hepatica sau splenica, 2) afectiuni inflamatorii cronice, 3) cicatrice post-infarct. 27Fig.11 - Secventa urografica 12 - Tomografie plana pe care se vizualizeaza rinichiul sténg de di in timpul urograt Mensiuni crescute, cu nefrograma persistentd, pt. a evidentia depresiunea conturulul renal (-») dar fara urograma, combinatie sugestiva pt. rept (sechela inflamatorie). La nivelul SPC drept: obstructie. Rinichi stang normal dilatatie caliceala inferioara (poststenc 1 a . MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE (tabel 4) Functia renala normala apreciati pe UIV presupune, dupi cum am vazut, nefrograma simetricl vizibifi incepind cu primul minut de la injectare si aparitia urogramei (opacifierea cAilor excretorii), de asemenea simetric’, incepand cu al treilea minut de la injectare pini la cel mai tarziu 5 min. Aparitia intarziat’ a nefrogramei asociazi de reguld intarzierea urogramei, avand in general cauze prerenale sau renale. Aparitia normal’ a nefrogramei fara aparitia urogramei (nefrograma persistenti firi urograma) are de regula cauze postrenale, caracteristic sindromului obstructiv. Acest aspect se datoreazi faptului ci substanta de ificari ei Tabelul 4 Modificari ale functiei renale Nefrograma | Urograma| Etiologie ‘Observatii | displazia multichistica | congenital Absenti | absentia | ischemic acuta | traumatism renal FTitiazs | afectarea flind de regula Prezenti, I iaterall 5 i erey | absenta f tUmO# renale lunilateral’, prezinti asimetrie ae aeziat . | tumori uroteliale (v. si sindr. obstructiv) : | traumatism de ci excretorii Asimetrici | asimetrica | nefrite 218contrast patrunde in rinichi unde, datorita presiunii crescute din sistemul colector (SPC), persist timp indelungat, fiind eliminata cu dificultate, lent. ‘Asimetria nefrogramei sau a urogramei, cu reduccrea intensitajii de opacifiere a tinichiului sau a SPC, traduce deficiente de perfuzie, respectiv de concentrayie ale finichiului in cauza, aspecte ce apar in afectari ale parenchimului renal (pielo- sau glomerulonefrite). Un rinichi este considerat ,mut urografic” daci nu are excretic (urograma) pnd la disparitia substantei de contrast din SPC contralateral. Cauzele modificarilor functionale pot fi localizate: — prerenal - vasculare - cu ischemie acuta / cronic4 prin stenoza arteriala sau tromboza; — renal-alterarea parenchimului renal datorita proceselor inflamatorii (nefrite) acute sau cronice cu sclerozi renal — postrenal - sindromul obstructiv indiferent localizare D, MODIFICARI DE CAI EXCRETORIL Caile excretorii pot suferi modificari de calibru, de contur, de continut. Modificari de calibru Dilatatia (tabelul 5) defineste cresterea calibrului unui segment de cale excretorie, fiind principalul seman radiologic al sindromului obstructiv. La nivelul SPC, dilatatia poate afecta doar un calice / grup caliceal generind un hidrocalix - sau intregul SPC - dand hidronefroza - sub forma balonizarii calicelor si a bazinetului. Hidronefroza este cuantificati in grade de la I la IV, putand asocia si dilatatie de ureter - urcterohidronefroza: — gr. I: cresterea dimensiunilor pielonului, cu tendinga la rectitudine a cupelor caliceale vazute de profil; gr. Il pielon si cupe caliceale cu aspect balonizat, parenchimatos (fig.13); fri reducerea indicelui ~ pri cresterea dimensiunilor SPC asociat’ cu reducerea indicelui parenchimatos; Etiologia dilatatiilor Tabelul 5 Etiologia dilatatiilor Observatit [Reflux vezico-ureteral | v. cap_leziuni congenitale [Obstructie intralumenala - stenoze inflamatorii - tumori uroteliale = litiaza - cheaguri - papila .alunecata” in calea excretorie | in necroze papilare lObstructie din perete - ureterocel | congenital - megaureter - congenital -edem | insoteste litiaza |. cel mai frecvent tuberculoza, cu stenoze multiple, etajate Obstruchie extralumenali ureter retrocav -cancere de vecinatate - fibroza retroperitoneal «- hipertrofia prostatica - anomalii vasculare | congenital, doar pe dreapta | frecvent postiradiere | determina stenozi uretrala si rezidiu postmictional patologic Fark obstractie - post partum -infecyii urinare - dupa inkiturarea unui obstacol [in general aceste dilatayn sunt reversibile, flind definite ca hipotonie 219Fig.15- Ureterohidronefroza dreapta gradul ll Tig.l4 - Hidronefroza gradul III dreapta (rint- rin litiaza la nivelul ureterului pelvin' chiul mai are inc parenchim vizibil) si gradul IV stanga, ambele prin obstacol litiazic ~ gr IV: dilatagia ajunge pani in vecinatatea conturului renal, cu reducerea drasticd a indicelui parenchimatos (SPC cu aspect pseudochistic) (ig.14). Indicele parenchimatos normal indici debutul recent, acut, al dilatatiei, in timp Ce indicele parenchimatos redus indica o evolutie indelungata, cronic’, a boli Stenoza este definita drept reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, frecvent de ctiologie inflamatorie, cu localizare unicd sau multipli, reprezentand una din cauzele dilatatiei. Localizarea stenozei la nivelul tijelor caliceale va determina aparisia hidrocalixului, La nivelul uretrei, stenoza se manifest’ prin dilatatie in amonte, dar $i prin retentie vezicaki de urin’, vizibild radiologic prin existenta rezidiului Postmictional patologic. Modificiri de contur Conturul poate prezenta amprentari (tabelul 6) determinate de existenta unor Clemente extrinseci, normale sau patologice, cu sau fard reducerea calibrului, fiind uncori dificil de diferentiat de imaginile lacunare cu punct de plecare parictal Modificarile in plus ale conturului normal al c&ii excretorii sunt definite ca imagini aditionale (tabelul 7), putand fi localizate la orice nivel. 220Tabelul 6 Amprente pe calea excretorie [Localizare Etiologie ‘Observat pet vasculare |v. pensa vasculara spc | chiste |. tije efilate si ecartate | tipomatoza sinusala [tie efilate i aspect de ,cluperci” al cupelor caliceate Treter [tum retroperitoneale [cu sau Tara modificanl de traicct Verica f Oter Formal urinari | Prostata | amprenta de regutt simetrica in hipertrofia benign’ ‘Tabelul 7 Imagini aditionale Localizare Etiologie ‘Observatii Parenchim | diverticul caliceal r congenital in afara lini |- chiste fistulizate Hodson) _|-caverna | specifica tuberculozei ectazia tubulara precali-|- congenital : a ceala (b. Cacchi-Ricci) Gin vecinatatea | necroza papilara | anamnestic: consum de analgetice, pielo- cupei caliceale) nefrite, diabet, sickle-cell anemia, etanol diverticul | persists dupa golire |- pseudodiverticul | dispar dupa golire (vezica de lupta) Vezica urinara | fistule |- congenitale, inflamatorii (b. Crohn, abces| apendicular) cancere de vecinitate, radioterapie Wreurs | diverticul retra | fistula Tocali | postiraumatice lextravazirile au de regula contururi orice localizare |. jatrogene isterse Localizarea in interiorul parenchimulvi renal presupune existenja_unor —cavitayi comunicante cu calea excretorie. Aceste cavitati apar pe secventele urografice in afara liniei interpapilare (fig.15), fiind de reguld imagini persistente pe cligeele tardive urografice, evacua- rea substanjei de contrast din acestea fiind lent’, La nivelul vezicii urinare diverticulii (fig.16) - prolabari ale mucoasei vezicale in afara vezicii ~ trebuie diferentiati de pseudodiverticuli ~ deformiri ale intregului perete vezical, prezente in sindromul obstructiv inferior si vizibile mat ales in Fig15- Imagine aciionala in @fort de micfiune - prin efectuarea unui cliseu —_parenchimul renal drept (caverna) postmictional, pe care pseudodiverticulit dispar. in dreptul cavernei remarcati Leriunile posttraumatice pot apare la depresiune a conturulul (sechela orice nivel - hil renal, parenchim renal sau cale retractila inflamatorie) 221Fig.16 - Imagine aditionala pe Peretele supero-extern stang al vezicii urinare - diverticul 17 - Extravazare a substantei de contrast periureteral stanga la un Pacient cu traumatism auto - ruptura ureteral. Remarcati conturul sters datorita difuziei substantei de contrast excrctorie ~ lezarea ciii excretorii fiind demonstrat prin extravazarea substanyei de contrast in afara ciii (fig.17). Modificari de continut Continutul cai excretorii poate fi modificat de prezenta unor imagini radioopace, invizibile de regula dupa administrarea substantei de contrast (litiaza), sau radiotransparente (lacune) (tabelul 8), inconjurate in totalitate de substanta de contrast Gntralumenale) sau cu punct de plecare parietal, MODIFICARI PARTICULARE 1a nivelul SPC se pot descrie dowd tipuri de leziuni prezente doar la acest ni amputatia $i dezorganizarea, Amputatia (fig.18) defineste absenta opacifierii unui segment al SPC de regult Periferic, avand ca etiologii posibile 1) tumori maligne renale $12) tuberculoza i ‘Tabelul 8 Imagini lacunare Localizare Etiologie Observatii | litiaza radiotransparenta intralumenale | cheaguri | papila .alunecata” [ in necroza papilara - Papilom | contur net, regulat Jecarcinp oe | carcinom contur sters si / sau neregulat P ps | Piclouretrita cistica | in infectii cronice 222Fig.18 - Pielografie retrograda stanga ce pune in evidenta amputatia > grupului caliceal superior, cu contururi Fig.19 - Dezorganizare bilateral foarte neregulate, data de 0 tumora a sistemului pielocaliceal prin chiste renala maligna parapielice (verificate ecografic). Dezorganizarea (fig.19) defineste modificarea aspectului normal al SPC putand fi asociata cu prezenta 1) tumorilor renale maligne, 2) chistelor parapielice sau 3) bolii polichistice, forma adultului 4. SINDROAME LA NIVELUL APARATULUI RENO-URINAR Leziunile elementare descrise anterior pot fi grupate in sindroame radiologice care pot conduce alituri de elemente clinice la diagnosticul corect de boala. 4.1, SINDROMUL OBSTRUCTIV \dromul obstructiv cuprinde totalitatea semnclor radiologice gi imagistice consecutive unui obstacol la nivelul cAii excretorii, Functi¢ de localizarea obstacolului acesta va avea efecte asupra clii excretorii superioare (SPC, uretere), urmind a fi analizat in cele ce urmeaza ca sindrom obstructiv superior, sau asupra vezicii urinare si uretrei, fund analizat ca sindrom obstructiv inferior. 4.1.1, SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR \dromul obstructiv superior este caracterizat radiologic si imagistic prin mouificari funcjionale (intarzierea excretiei) gi morfologice ale SPC (dilatagia). Se poate Setermina sediul, vechimea gi cauza obstructici.Fiziopatologic un obstacol in eliminarea urinei va determina 0 distensie a cait excretorii in amonte (proximal). Dilatarea acuta a cdi genereazd durere care va antrena = reflexe vasospastice cu scAderca perfuziei renale de partea afectati, uneori chiar bilateral, cu intarzierca sau absenta extretiei. De regula in aceste situatii gradul dilatatiei este redus, Daca instalarea obstacolului este lenta durerea este absenta sau de intensitate mica. in aceste situafii presiunea in calea excretorie creste si ea lent, determinand in final redu- cerea gradientului de presiune la nivel glomerular, cu sciderea filtratului glomerular. Radiologic aceasta se va manifesta prin intarzierea excrefiei. Acest mecanism_ actioneaza si in cazul obstacolelor aparute brusc, diferenja fiind gradul obstructiei mai mare in obstructia cronica. Daca presiunea in calea excretorie depigeste presiunea de filtrare glomerulara excretia va fi absent, realizand aspectul de rinichi ,mut urografic”. Ecografia evidensiazi modificarile morfologice: hidronefroza sau ureterohidro: ieiiO4a Si tinachi de Winievistinivertalesau crescure, far’ modificiri de contur, Dilatarea~, izolat a unuifa sau mai multor calice poart4 denumirea.de hidrocalix sau hidrocalicozi Hidronefroza este clasificata ecografic in patru grade, cu aspecte similare hidronefrozei descrise pe secventele UIV: —gr. I: dilatatia bazinetului (piclectazie), care apare ca imagine transsonica in centrul sinusului renal, avand dimensiuni mai mari de 15 mm ; — gr. Il: apar in plus dilatatii de calice, ca imagini transsonice in periferia sinusului renal, comunicante cu imaginea transsonica centrala (pielonul)-fig 20; — gr. IIE: indicele parenchimatos se reduce, odata cu cresterea dimensiunilor imaginii transsonice centrale, care pastreaz’ inci forma SPC ; reducerea grosimii parenchimului sugereaza existenta unei obstructii cronice ; — gr. IV: parenchimul este disparut, rinichiul fiind transformat intr-o imagine transsonica. Ecografia poate depista in majoritatea situatiilor sediul obstacolului si uncori natura acestuia, in special pentru cele situate intralumenal. Prin aceasta examinare se poate aprecia si vechimea obstructiei, hidronefroza de gradul I si II find intalnita in obstructiile acute, iar hidronefroza gr. III si IV in obstructiile cronice. ‘Obstacolul cel mai frecvent intalnit la adult, litiaza, apare ecografic ca imagine hiperecogena, prezentind de obicei un con de umbri acustica posterioard (fig.21). Fig.20 - Ecografie renala: Fig.21 - Dilatatie a ureterului pelvin drept ureterohidronefroza gradul Il (banda hipoecogend) prin litiaza ureteral (imaginea hiperecogena cu con de umbrit acusticd posterioard din extremitatea dilata- fie’). Vezica urinara este plina (continut transsonic) 224Diagnosticul pozitiv ecografic al sindromului obstructiv se bazeazi pe dilatatia de ci excretorii, asociati eventual cu dimensiuni renale crescute (peste 12 cm. ax longitudinal). Diagnosticul diferential ecografic se impune cu toate formatiunile transsonice localizate in sinusul renal (chiste parapielice unice sau multiple) sau in parenchimul din vecinatatea acestuia (chiste renale). RRVS in cazul unei obstructii ofera informatii privind dimensiunile rinichilor, prin intermediul umbrelor renale, si existenta unor calcificari in aria de proiectie a cailor excretorii superioare (SPC, uretere) sugerand posibila litiaza renoureterald radioopaci care reprezinti 90% din totalul litiazclor reno-urinare. Restul de 10% este reprezentat de litiazele radiotransparente, alcituite din urai, cistin’ sau xantina, invizibile pe RRVS, dar vizibile pe secvenye urografice ca imagini lacunare (fig.22). Injectarea unei substante de contrast iv. in vederea objinerii unei UIV trebuie si tind cont de valorile creatininei si ureei serice. Depistarea unor valori crescute este asociati de reguli cu alterarea excretiei substantei iodate consecutiva alteririi functiei renale. In aceste situatii, ca si in colica renala, este necesara injectarea unei cantitayi crescute de substanga iodati pentru a obgine opacifierea cailor excretorii. In acelasi timp nu trebuie ignorat faptul ca la pacientii cu valori ale creatininemiei peste 2 mg/dl substantele de contrast iodate pot determina alterarea suplimentara a functiei renale prin fenomene de nefrotoxicitate. UIV evidengiazd modificari functional si morfologice ale aparatului reno-urinar, sediul si natura obstacolului in majoritatea cazurilor. Modificarile functionale sunt reprezentate de abscnja sau intarzierea excretiei, ‘cu nefrogrami prezenti si de multe ori persistent ore dupa injectarea substanyei iodate, insofita de opacifiere mai redus’ a c4ii excretorii afectate, prin diluare cu urina stagnant, Fig.22 - Opacitate calcara de aprox. 1,5 cm situata in aria de proiectie a ureterului intramural stang pe RRVS (a). Pe secventa urografica (b) ureterul diltatat se opreste la nivelul acestei opacitati sugerand o litiazé radioopaca ureterala situata foarte probabil ‘tro dilatatie congenitala a ureterului terminal (ureterocel)Fig. 23 - Absenta opacitatilor calcare renale pe RRVS (a) - cu prezenta a doud imagini lacunare pe UIV (b) - situate la nivelul jonctiunii pielo-ureterale stangi litiazd radiotransparenta cu hidronefroza gradul Il Modificarea morfologica caracteristicd sindromului obstructiy, dilatatia de calice (hidrocalix), de SPC (hidronefroza) sau de ureter poate fi urmiriti pani la sediul obstacolului (fig.22). Litiaza radiotransparenta se vizualizeazi sub forma imaginilor lacunare (fig.23). Dilatatia se poate termina brusc, sugerand existenja unui obstacol intralumenal, sau prin ingustare treptata a caii excretorii, sugerand apartenenta parietal sau extralumenal a obstacolului (v. modificari radiologice elementare). Gradul hidronefrozei coreleazi cu vechimea dilatatiei. In majoritatea situagiilor UTV poate evidentia cauza obstacolului. Pielografia direct anterograda (fig.24) poate evidentia aceleasi modificari morfologice ca si ULV, impreund cu sediul si natura obstacolului, fird informatii privind functia renala. Subliniem faptul ca injectarea directa in SPC poate crea aparent un grad dé Fig.24- ureterohidronefroza prin stenoza la nivelul ureterului lombar (Pielografie directa dreapta dupa punctia percutanata a SPC) 226hidronefroza mai mare decat cel real, astfel incat aprecierea vechimii obstacolului este bine sa fie fAcutd prin alte metode. Principalul avantaj al metodei consti in posibilitatea manevrelor interventionale de inliturare sau depasire a obstacolelor, iar in caz de egec Lisarea unui drenaj extern al urinei (nefrostoma). Executarea manevrei prin abord endoscopic (ureteropielografia retrograda) ofera mai multe date privind situatia ciii excretorii distal de obstacol. Se poate incerca depisirea sau inlaturarea obstacolului prin manevre interventionale: instalare de sonde ureterale sau stenturi, litotripsie endoureterala. ‘Tomografia computerizata (TC) firi substanya de contrast (nativ) depisteaz’ dilatatia de cale excretorie si poate identifica sediul si natura obstacolului. De mentionat ca TC vizualizeazi litiaza indiferent de caracterul radioopac sau radiotransparent pe RRVS. ambele fiind hiperdense pe sectiunile tomografice. Injectarea substantei iodate oferd informatii privind functia renali si confirma hidronefroza prin decelarea substantei radioopace in interiorul SPC dilatat. In plus, postcontrast se pot depista eventualele focare de pielonefrita asociate. Diagnosticul diferential TC al hidronefrozei se face cu chistele parapielice, care sunt in majoritatea situaiilor asimptomatice, ambele avand densitate fluid pe examenul nativ. Dupi contrast iv. chistele sunt neiodofile (avasculare), pistrand densitatea fluida gi deformand SPC. Rezonanta magneticd (IRM) este un examen scump raportat Ia informatiile pe care le oferi. Dorim si subliniem posibilitatea de a objine imagini ale cailor excretorii dilate similare UIV, avand posibilitatea de a face diferenta intre obstructia acuta si cronica pe baza vizualizarii edemului din jurul c&ii excretorii caracteristic fenomenelor acute Etiologia sindromului obstructiv superior este foarte variata, 0 parte dintre cauze fiind enumerate in tabelul de mai jos. Etiologie —congenitald - disfunctie de jonctiune pielo-ureterala - stenoze ureterale - ureter retrocav (dreapt) —dobandita-litiaza - stenoze postinflamatorii = stenoze posttraumatice -tumori renale -tumori ureterale - compresiuni extrinseci - fibroza retroperitoneal - tumori vezicale (in zona ostiumului ureteral) - risunet tardiv al sindromului obstructiv inferior 4.1.2, SINDROMUL OBSTRUCTIV INFERIOR Sindromul obstructiv inferior este caracterizat imagistic prin existenta rezidiului vezical postmictional, asociind functie de sediul gi vechimea obstructiei dhlaratie de vezici, uretra si / sau de uretere. Intarzierca excretiei este relativ rar intAlnita x apare dup’ o evolutic indelungata. Imagistica poate preciza frecvent si cauza ebuiructict Ecografia se face prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostatd Examinarea suprapubiand rebuie Ficuta cu vezica plina si obligatoriu postmictional Ia barbatii cu simptomatologie de retentie urinara. Tamorile vezicale in regiunea colului wezical, una din cauzele de obstructie. se vizualizeaza cu verica plina, Tot cu vezica plind se examineaza gi prostata Existenta rezidiului vezical, evidentiatd prin examinare 227Fig, 26 - Staza venoasa pulmonard cronica prin obstructie valvulard mitrala cu redistributie vascular apicala capilare perialveolare direct in alveole via interstitiul pulmonar care insd nu are timp st reactioneze specific. Lipsesc in acest context semnele de interesare interstitiald, aspectul radiologic fiind de edem pulmonar acut. Repetarea episoadelor de edem pulmonar acut poate Lisa ca leziune sechelard o interesare nespecifici de tip sindrom interstitial. Staza venoasa pulmonara cronicd recunoaste ca prim movens o acumulare pasiva de singe in teritoriul venos. Se produce o scidere a vitezei de circulatie a singelui in vene $i prin efectul de baraj fluid al masci de sange venos stagnant 0 crestere de presiune in capilarul pulmonar. Pana la acest nivel nici un mecanism de protectie asemanitor celui de la nivelul arterelor nu protejeaza capilarul pulmonar. Simptomato- logia radiologica este direct legata de nivelu! presiunilor din capilarul pulmonar. Primul semn radiologic de staza venoasi este redistributia vasculara venoasa, care pare la valori presionale capilare intre 12 si 25 tort, Numdrul de elemente vasculare pulmo- are superioare se dubleazi, calibrul lor de asemeni, Nu apar inca semne de edem interstitial Edemul interstitial apare la valori presionale intre 25 si 35 torr. Aspectul radiologic al edemului interstitial de staz4 are urmatoarele particularitati: ~ aparitia frecventa a liniilor Kerley. Liniile Kerley B sunt considerate de mare specifici- tate penteu staza cronica — desenul areolar perialveolar bine vizibil — banda opaca de contur pleural axilar sau bazal si ulterior epangamentul lichidian al cavititii pleurale — nodulii interstitiali, sunt considerati leziuni cu specificitate mare, dar tardivi, Sunt de dou’ tipuri: + hemosiderotict: micronoduli dispusi perihilar si bazal, de dimensiuni sub 3 mm., cu contur net, foarte numerogi, de intensitate mare, care in timp pot ajunge 1a intensitate calcar’ prin inglobare in structura micronodutilor a produsilor de metabolism ai pigmentului hemoglobinic din hematiile ajunse in interstipiul pulmonar odati cu fluidele sanguine $i distruse + de osificare pulmonar&: sunt noduli mai mari, cu diametru de pind la un centi- metru, calcari, cu centrul clar, rari, dispusi aleatoriu si reprezentand calcificiri ectopice in fesutul de necroz4 al unor infarcte pulmonare vechi. 129postmictionali, cu aprecierea volumului acestuia sti la baza diagnosticului pozitiv al sindromului obstructiv inferior. x Ecografia endorectala are rezolutle: superioara abordului suprapubian in aprecierea morfologiei prostatice, cu posibilitatea detectarii precoce a nodulilor prostatici sugestivi pentru leziuni maligne si biopsierii ghidate a acestora. In general Cregterea dimensiunilor prostatei fari modificiri de ecostructuri este caracteristica hipertrofiei benigne de prostata. Evidentierea unei imagini hiperecogene cu sau fara con de umbra posterior in lobul median prostatic impune diagnosticul diferential intre litiaza din canalul uretral si calcificari prostatice. RRVS in cazul obstructiilor joase instalate acut este bine si fie acuta cu prinderea in intregime a simfizei pubiene pentru a evidentia calcificarile subvezicale: prostatice, litiaza uretrala. UIV va cuprinde un cliseu mictional, pentru examinarea anterograda-a uretrei, si un cliseu postmictional, pentru aprecierea-cezidtultii-vezical: Amprenta prostaticd pe conturul inferior al vezicii urinare vizibild in cazul hipertrofiilor, poate fi simetricd, de regula in hipertrofiile benigne, sau asimetrica, asociat’ uneori cu hipertrofia nodular4 malign’. Uretrografia retrograd’ determina sediul si gradul de obstructie, avind avantajul cd nu depinde de excretia renal’, opacifierea uretrei fiind net superioara celei obyinute in finalul urografiei (fig.25). Nu ofera nici o informatie privind rezidiul vezical. in cazul stenozelor $i a rupturilor de uretra, uretrografia retrograda nu poate preciza de cele mai multe ori lungimea acesteia, astfel incit este necesaré si o uretrografie anterograda realizand uretrografia bipolari. Fig.25 Stenozi de uretra anterioara (uretrografie retrograda) Tomografia computerizati si rezonanja magnetic’ nucleari nu aduc informatii esentiale in diagnosticul sindromului obstructiv inferior. Etiologia sindromului obstructiv inferior: —congenitala - stenoze uretrale -valva uretrala —dobandita — - stenoze inflamatorii -traumatisme -tumori vezicale in vecinatatea colului - hipertrofia de prostata - disectazia colului vezical 28 Ws es ict4.2, SINDROMUL TUMORAL 4.2.1. SINDROMUL TUMORAL RENAL Sindromul tumoral renal cuprinde totalitatea semnelor radiologice si imagistice pe care le determina existenja unei tumori renale benigne sau maligne. Ecografia poate determina localizarea, dimensiunile si natura solid sau fluid a formayiunilor renale. Astfel, primele apar ecografic ca imagini hiper sau hipoecogene fata de parenchimul renal (fig.26). Formatiunile izoecogene sunt vizibile de cele mai multe ori doar la examenul eco Doppler si dup administrarea unor substante de contrast ecografic datorita vascularizatiei diferite de restul parenchimului. Formatiunile fluide sunt ecografic transsonice (anecogene) $i firi semnal Doppler, fiind in marea majoritate benigne: chiste renale simple (fig.27). Diagnosticul diferential ecografic se face cu imaginile date de leziunile inflamatorii renale focalizate, de multe ori fiind practic imposibil in absenja datelor Clinice gi de laborator. Fig.26 - Ecografie renala dreapti care pune Fig.27 - Ecografie renal’ dreapta: masa volu- in evidenti o masi hiperecogeni (deci minoasi anecogen’ in polul superior solid’) de pol inferior, care deformeazd (chist) conturul renal - Sindromul tumoral in RRVS si UIV este caracterizat prin combinatia boselura (modificare de contur), cu indice parenchimatos crescut la acest nivel, eventual dimensiuni-renale crescute si modificari de cAi excretorii (fig.28). Modificarile cailor excretorii pot oferi date privind natura malign’ sau benigna a leziunii. Astfel, + amprentareaestenozarea sb ecartarea elementelor SPC sugereazi o etiologic benign’, in timp ce amputatia este caracteristic’ pentru etiologia malign’ a leziunii, Absen{a excretiet la nivelul unui rinichi care prezinté bosclura este foarte sugestiv’ pentru formatiune tumorald maligna cu invazia sinusului renal, TC este indicatd atat in evaluarea preoperatoric, cat si in urmarirea postoperatorie a tumorilor renale, Preoperator TC are capacitatea de a afirma natura benigni sau maligna a leziunilor. Cele mai frecvente tumori renale benigne, chistele, au densitate fluida, sunt neiodofile si au de regula perete propriu subtire (fig.29). Tumorile renale maligne au densitaji variabile, predominent solide, de multe ori cu caleificiri de dimensiuni mici centrale, cu iodofilie prezenta, variabila functic de vascularizatie. Depistarea adenopatiilor in hilul renal sau la distan(a, a invaziei venei renale sau venci cave inferioare (fig.30) si a metastazelor la distanta asociati cu o tumora renal certifi 229Fig.29- Sectiune TC post contrast i dentiazd un chist de pol superior renal drept Fig.28 - Opacitate de intensitate tisulara care deformeaza conturul renal latero-infe- rior sting. In absenga altor informatii ima- gistice nu se pot face aprecieri pe aceasta urografie asupra naturii maligne sau benigne ree Fig.30 - Sectiune TC post contrast iv. care Fig.31 - IRM (sectiuni frontale dupa pune in evidenfi 0 voluminoasi tumord contrast) pune in evident trombus tumoral renal dreapté cu invazia _spagiului_ in weenale 5 inferioard suprarenali perirenal, a v.cave inferioare si v.renale (~>) si trombus hematic in v.cava inferioari stingi. Datorita dificultatilor de evaluare a subrenali( trombozei venoase explorarea a fost continuata cu un examen IRM (fig.31) 230si a a natura maligna a acesteia. Evidenjierea unor structuri cu densitate lipidica in interiorul tumorii semneazi de reguli natura benigna a leziunii (angiomiolipom). Stadializarea tumorilor renale maligne se face cel mai frecvent dup sistemul ‘TNM (tumora, noduli adenopatici, metastaze) la care se adaugi invazia venoasa, sistem pe care il prezentam in continuare si care poate fi utilizat gi la examinarea TC. T-tumora primara ~Tx: tumora primar mu poate fi evaluata -T1: tumori sub 2,5 cm. limitat’ la rinichi - 72: tumora peste 2,5 cm. care nu depaseste capsula renal Ta: tumora invadeaz4 spatiul perirenal sau glanda suprarenala -'T3b; tumora invadeazi hilul renal, cu v. renalii si / sau VCI -T4: tumora invadeazd spatiile pararenale N- noduli adenopatici (hilari, paraaortici, paracavi) - Nx: ganglionii limfatici nu pot fi evaluagi - NO: nu existd determiniri secundare ganglionare -N1: ganglion unic sub 2 cm. = N2: ganglion unic / multipli intre 2 si 5 em. - N3: ganglioni peste 5 cm. M- metastaze la distant - Mx: nu se poate evalua prezenga metastazelor - MO: nu existi metastaze la distanta - ML: metastaze la distant prezente invazie venoasa - VO: invazie venoasi absent = V1: invazia v. renale = V2: invazia v. cave inferioare Invaziav. renale este mult mai usor de evidentiat pe partea stanga, unde v. renal este mai lunga gi trece prin pensa aorto-mezenterica, fata de v. renal dreapti. Angiografia si IRM au indicafii foarte limitate pentru cazurile in care examenele efectuate pana in aceast’ etapi sunt neconcludente sau contradictorii (fig.31). Angiografia este singura care poate preciza punctul de plecare al unei tumori foarte voluminoase, prin precizarea sursei principale de vascularizatie. IRM este utili pentru tumorile cu invazie venoasa, unde precizarea tipului de trombus (tumoral sau hematic) poate influensa maniera de abord chirurgical. ‘Tumorile renale cele mai frecvente sunt enumerate in continuare: —benigne -chist angiomiolipom - oncocitom -adenom — maligne - adenocarcinom (tumora Grawitz) - nefroblastom (tumora Wilms) - la copil sarcoame 4.2.2. SINDROMUL TUMORAL UROTELIAL Sindromul tumoral urotelial, reprezentat de totalitatea semnelor radiologice si imagistice generate de tumorile uroteliale. poate asocia functie de localizare si sindromut obstructiv. Ecografic se poate cvidentia rar o imagine sugestiva pentru tumora urotcliald in SPC sau uretere, dar mult mai frecvent si ugor in vezica urinara (fig. 2). unde aspectul este de imagine ecogend imobila, placata la perete, care poate invada planurile profunde sau spatiul perivezical. Prezenta cheagurilor sanguine, cu aspecte ecografice similare, face 231Fig.32 - Vezicd urinari ce prezinta ecografic mai multe mase ecogene cu punct de ple re parietal: tumori vezicale y istografie in finalul urografiei care pune in evident o imagine lacunard pe peretele lateral al vezicii urinare: tumo- ri vezical Fig. 34 - Imagini lacunare la nivelul bazi- netului drept si opacifiere foarte neomoge- na si incompleta a restului SPC, fara mo- dificdri de contur renal. Desi suntem tentaji si afirmim diagnosticul de tumori uro- teliale inalte, nu putem exclude pe criterii UIV 0 tumora renali cu invazie de SPC foarte dificil diagnosticul mai ales in cazul aderenfei acestuia de perete. Ecografia endorectala face aprecieri mult mai exacte privind invazia planurilor profunde. Ecografia este utila si in cautarea adenopatiilor iliace gi lombo-aortice si in aprecierea efectelor obstructive ale tumorilor uroteliale. Pe RRVS si UIV sindromul tumoral urotelial este caracterizat prin prezenta lacunci imobile, cu punct de plecare parietal, cu sau fird obstructie si afectarea consecutiv a functiei renale (fig.33). In general este dificil de afirmat natura benigna sau maligna a leziunilor folosind doar criterii radiologice, un clement cu valoare orientativi fiind conturul imaginii lacunare: neted sugestiv pentru benignitate, sters si neregulat sugestiv pentru malignitate. Diagnosticul diferential cel mai frecvent si uneori destul de dificil este cu litiaza radiotransparentd, aceasta din urma fiind inconjurati in totalitate de substanta de contrast, Tumorile uroteliale localizate in SPC sunt de multe ori dificil de diferengiat de tumorile renale ce invadeaza sinusul renal (fig.34), La nivelul vezicii urinare 232diagnosticul diferential se face si cu amprentele date de formatiuni cu punct de plecare in organele vecine (uter, prostat4, rect). Pielografia direct, anterograda sau retrograda, este una din metodele cele mai sensibile in depistarea tumorilor uroteliale inalte, avand avantajul cd nu depinde de functia renalA, iar imaginile obtinute contin mai multe detalii decat secventele urografice. Aspectul este identic celui intdlnit la UIV. Cistografia poate evidentia cu uguring’ tumorile vezicale cu condigia sa se faci secvente multiple cu grade variate de umplere. La ora actuala metode este abandonati in favoarea ecografici. TC este utilizat’ in special pentru diagnosticul tumorilor uroteliale inalte (uretere, SPC) unde apar ca formagiuni cu densitate solidi, slab iodofile, cu uretero- hidronefroz& secundara sau invazie a parenchimului renal. De multe depistarea inteun stadiu avansat face imposibilA afirmarea punctului de plecare parenchimatos sau urotelial al unei formagiuni din sinusul renal. La nivel vezical, TC poate evidentia invazia tumorald a spativlui perivezical find utild si in diagnosticul diferential cu tumorile cu punct de plecare in organele vecine. IRM poate aduce informatii suplimentare in stadializarea tumorilor vezicale datorita semnalelor de intensitate diferita a componentelor peretelui vezical. Astfel, poate fi cunoscut cu precizie nivelul de invazie tumorala in peretele vezical. Sindromul tumoral urotelial poate fi generat de: —tumori benigne - papilom —tumori maligne - carcinom -adenom vilos (in VU) sarcoame 4.3 SINDROMUL INFLAMATOR Sindromul inflamator cuprinde modificirile radioimagistice determinate de infectiile urinare. Etiologic acestea sunt cel mai frecvent determinate de germeni gram negativi si mai rar de cei din grupul Mycobacterium, care genereazi tuberculoza reno-urinara. Inocularea in parenchimul renal se poate face pe cale hematogen’, cum este cazul tuberculozei, sau pe cale ascendenti, urmand traseul uretra - vezic’ urinara - uretere - SPC, cum se intampli cel mai frecvent cu germenii gram negativi. Aceasta cale ascendenta presupune de cele mai multe ori existenta unor deficiente 1a nivelul mecanismelor naturale antireflux sau anomalii ale aparatului reno-urinar. Ecografia ofer’ informatii cu specificitate redus in patologia inflamatorie. Inflamajiile acute asociazi de regula dimensiuni renale crescute, iar cele cronice se asociaza de regula cu dimensiuni reduse. In glomerulonefrita acuta pe Hanga cresterea dimensionala se poate remarca o crestere difuza a ccogenitatii parenchimului renal vizibila din ziua a gaptea de evolujie. Parenchimul renal prezinta modificari ecografice focale in cazul afectiunilor supurative, cum este cazul abcesului renal, care ecografic s¢ prezinti ca imagine hipoecogeni pin’ la transsonicd, cu contururi sterse. In unele cazuri se evidentiaz’ un inel hiperecogen periferic atunci cand abcesul are un perete propriu. Ecografia este utili in depistarea unora din factorii favorizangi ai infectiilor urinare, congenitali (ectopii, hidronefroza congenitala..) sau dobanditi (ptoza, hidronefroza, litiaza) RRVS si UIV rimin metodele de electie pentru evidenyierea Jeziunilor inflamatorii, avand o specificitate ridicatd in special pentru tuberculoza reno-urinara Metoda nu este utili in glomerulonefrite, find chiar contraindicata datorita nefrotoxicititii substanjelor de contrast iodate, 233Modificarile de dimensiune ale rinichilor au acceasi semnificatie ca in ecografie Prezenja ancosei sau depresiunii la nivelul conturului marcheaza evoluyia veche, cronica, a procesului inflamator. in plus, urografia vizualizeazd intarzierea excretiei, un semn cu specificitate redusa. si modificarile de cale excretorie. Acestea din urma se pot gisi la orice nivel: SPC (necroza papilari, stenoze si dilatatii), uretere (stenoze, dilatatii, hipotonii gi infiltrdri), vezici urinard (contururi neregulate in faza acuta, infiltrari cu volum redus in faza cronica) si uretra (stenoze, dilatatii). Tuberculoza reno-urinara are o sum de semne specifice, prezente de regula bilateral datorité inoculirii renale pe cale hematogeni a bacilului Koch. Un prim semn vizibil pe RRYS este rinichiul mastic (fig.35): rinichi de dimensiuni reduse, cu multiple calcificari cu aspect granular sau nebulos, difuz distribuite in aria umbrei renale, predominant in pacenchim. De cele mai multe ori acest rinichi are excretie tardiva sau absent. La nivelul ciilor excretorii (fig.36) sunt de mentionat ca semne specifice caverna, stenozele multiple cu dilatajii in amonte (aspect de ;floare de margareta” Ia nivelul SPC), infiltrarea ureterului (ureter cu calibru mérit, rigid ~ ureter in ,teava de pusca") si a vezicii urinare (vezica de dimensiuni reduse), cu calcificari arciforme in peretele vezical. UIV este metoda recomandabila pentru decelarea malformatiilor congenitale de cale excretorie, unele dintre acestea putdnd favoriza infectiile urinare. Tig.56 - Dilatatii caliceale date de stenoza (sechelara) la nivelul bazinetului $i tijelor ; caliceale la un pacient cu nefrectomie ee i Paee stanga pentru tuberculoza. Contururile Fig.35 - Cavern renali dreapta si rinichi Meregulate ale calicelor sunt date de mastic sting la un pacient cu tuberculoza '¢zlunile erozive Inflamatorit renal cunoscuta. Observaji $i depresiunea de contur renal in dreptul cavernei 234Fig.57 -Sectiune TC post contrast iv. cu zone hipocaptante (ischemice) la nivelul parenchimului renal bilate- ral, sugestive pentru focare de pielo- nefrita. Delimitarea mai neta a leziunii din rinichiul stang poate evoca tendinta la abcedare. Tomografia computerizati aduce informajii_privind _leziunile parenchimatoase fiind de regula necesari injectarea cu substanti de contrast iodati si urmarirea tardiva a modificirilor. Se pot evidentia astfel abcescle renale, focarele de piclonefrit’, care apar postinjectare precoce ca plaje de captare redusi a substanyei de contrast, datorit’ fenomenelor ischemice (fig.37). Aprecierea extensiei proceselor patologice in spatiul perirenal este foarte precisa prin TC. Cu o sensibilitate mai mica se pot vizualiza si imaginile aditionale intraparenchimatoase (caverna). in general TC are indicatii limitate in patologia inflamatorie a aparatului reno-urinar. \gnosticul diferential TC se face pentru leziunile inflamatorii focale cu tumorile renale, ceea ce poate fi de multe ori imposibil de facut doar pe criterii imagistice. Pielografia direct, de cele mai multe ori pe cale retrograda, este recomandata in cazul rinichiului nefunctional, Are avantajul cA evidentiazA cu mare sensibilitate eziunile de cale excretorie - necroza papilara, caverna, stenoze si dilatayii - chiar de dimensiuni minimale, cum este eroziunea touretrografia si uretrografia retrogradd sunt indicate pentru evidentierea leziunilor pe uretri - stenoze, dilatatii - si a malformatiilor congenitale la acest nivel 235CAPITOLUL VII RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR C. Zaharia Investigatia imagistici a sistemului osteoarticular constituie unul din elementele indispensabile de diagnostic in multiple specialititi medicale. Ortopedia, reumatologia nu pot fi concepute fird aportul imagisticii centrate pe explorarea oaselor si articulatiilor. ‘Acelagi important aport sid aduce imagistica sistemului osteo-articular si in medicina intern’, neurologie, oto-rinolaringologie, oncologie, hematologie si in alte discipline medicale. TEHNICI DE EXAMINARE Explorarea imagistica foloseste diverse metode pentru explorarea sistemului osteoarticular. Dupa agentul fizic folosit in objinerea imaginii, metodele de explorare imagisticd pot fi impartite in a) Explorari radiologice b) Explorari imagistice neradiologice A. EXPLORARILE RADIOLOGICE Exploririle radiologice cuprind toate metodele de investigatie radiologice care folosesc la producerea imaginii razele X. {in investigatia sistemului osteo-articular metodele radiologice uzitate, in ordinea freevenyei sunt: 1, Radiogeafia ,standard” 2. Tomografia plana 3. Arteriografia 4. Tomografia computerizatd 5, Fistulografia 6. Artrografia 1. RADIOGRAFIA in 1895, Réntgen a efectuat prima radiografic medicali. Ea a fost 0 radiografie a oaselor mainii. De atunci gi pnd astizi instalatiile de radiodiagnostic au evoluat foarte mult, dar radiografia a rimas mijlocul fundamental de explorare a scheletului, Examenul radiografic are ca scop si furnizeze radiologului informagii cat mai complete si in acelasi timp precise asupra modificarilor eventuale a structurilor moi inconjuritoare, cat gi asupra pozifiei, formei, dimensiunilor, contururilor si structurii osului, Pentru aceasta este deosebit de important ca si se respecte niste conditii obligatorii pentru ca prin interpretarea radiografiei si se objina maximum de informatiiFig.l - Alegerea unor parametri electrici optimi Alegerea unor parametri clectrici Radiografia trebuie efectuata in a optimi (fig.1) $a fel Incat si poati fl evideny te atat structurile moi inconjuratoare cat si si fie reliefate cat mai net detaliile structurale ale osului In acest scop, innd cont de diferenta de densitate dintre pile moi si 0s, cat si Ge abundenja calciului (element chimic cu numir atomic mare) in structura osults, ny i 238 bad Sage eiacn trebuie ca valoarea kilovoltajului sé nu fie deosebit de mari, deci fascicolul si nu fie prea penetrant, iar intensitatea curentului in circuitul de incalzire si fie destul de mare, astfel incat fascicolul si fie destul de ,bogat’, Efectuarea a cel putin dona radiografii in incidente perpendi- culare (fig.2), Radiografia este reprezentarea bidimensionala a uni structuri tridimensionale. Pentru ca examenul fadiografic si poatl Mmuri exact localizarea leziunii, dimensiunile ei. 51 Telatiile cu structurile inconjuratoare este obligatorie reconstructia in cele trei dimensiuni a leziunii, Radiografia si cuprinda cel Putin o articulatie a osului examinat (fig.3). Aceasta conditie ne di premi- zele unei bune aprecieri a eventualelor modificari de pozitie $i ax ale osului.Regiunile simetrice trebuie explorate intotdeauna bilateral (fig.4). Efectuand radiografii in contextul acestei ceringe pot fi mult mai bine apreciate modificarile incipiente de structura ale osului. radiografie corect executati poate si de obicei furnizeazi radiologului informatii suficiente pentru elaborarea unui diagnostic complet si corect. Uneori, sunt necesare pentru elucidarea diagnosticului examene complementare, in alte incidene decat cele standard, cu specificitate pentru fesuturile moi sau pentru explorarea unor regiuni mai puyin voluminoase (oasele mici ale feyei, falange, membre ale copilului mic). 2. TOMOGRAFIA PLANA Este un examen radiologic complementar. Se execut% intotdeauna ulterior examenului radiografic in cele dou’ incidente perpendiculare. Reprezinti 0 tehnici de examinare utili pentru evidenticrea unor leziuni mici, care sunt suspicionate pe radiografie, evidentiazd detalii de structurd si elimina suprapunerile, cum este cazul in situajia examinatilor regiunilor complexe unde indiferent de pozitionare nu se pot evidentia clar leziunile. Acest tip de examinare reprezinta o tehnica care implici o iradiere mare a bolnavului, Aceasta se datoreaza atat parametrilor electrici si de timp folositi (miliamperaj mare si timpi de expunere lungi) cat si faptului ca examenul impune de obicei sectiuni multiple. in prezent, prin aparitia tomografiei computerizate, aceasta tehnica de examinare nu mai este folositi atat de frecvent. 3. ARTERIOGRAFIA Este o metoda de explorare radiologic’ complex’ care se efectueaz’ complementar examenului radiografic standard (fig.5). Consta in injectarea prin intermediul unui cateter plasat transcutan intro artera, a unei substante de contrast, evidenti- indu-se in acest fel starea axului vascular, dar mai ales tipul de vascularizatie a procesului patologic. Acest tip de examinare este utila mai ales in explorarea tumorilor osoase, stiut fiind ca tumorile benigne sunt leziuni paucivasculare, iar tumorile maligne sunt hipervascularizate avand o vascularizatie anarhic’ Avand in vedere ci pozitionarca sondei intraarterial se face sub control fluoroscopic, putind sa dureze un interval de timp destul de mare, examinarea este destul de iradiant Arteriografia este un examen invaziv. Din aceasta cauzi este de evitat ca tehnici atta timp cat poate fi inlocuitd cu un alt tip de examinare. Aceasta este tomografia computerizata 239 eee4, TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA Reprezinta o metoda de explorare radiologica, care in cazul investigatiei sistemului osteo-articular, este tot 0 metodi complementar’. Tomografia computerizata permite evidenticrea unor detalii de structura ale osului, a studiului rapoartelor anatomice a regiunii explorate si furnizeazd informatii precise asupra extensiei de vecinatate a procesului patologic, putindu-se efectua si reconstructii (fig.6). Metoda permite explorarea unor regiuni complexe si oferi date densitometrice exacte ale regiunilor explorate. Spre deosebire de tomografia plana este mult mai putin iradianta, iar explorarea cu substantd de contrast, prin cantitatea mici de substanti folosité si prin calea de administrare (exclusiv venoasa) nu este atat de invaziva ca arteriografia. Ea permite si efectuarea unor manevre interventionale (punctii) atat in scop diagnostic cat gi terapet 5. FISTULOGRAFIA Consta in introducerea unui produs de contrast printr-un orificiu preformat, comunicand printrun canal cu o cavitate patologici aparuta in leziune. Metoda reprezinta o explorare complementara, avind ci scop evidentierea precisa a traiectului fistulos cu toate caracterele lui (dimensiuni, localizare, aspectul peretilor), in scopul rezolvirii chirurgicale a acestuia. 6, ARTROGRAFIA Este o metoda de explorare radiologica care permite studiul detaliat al spatiului articular, al suprafefelor articulare, a mijloacelor de sustentatie (burelete, meniscuri, etc.) sia capsulei articulare. Examinarea se face folosind substante de contrast pozitive (radioopace) sau negative (aer) care sunt introduse intraarticular. ‘Metoda este invaziva, impune o buna cunoastere a anatomici articulare sia unei manualitati care o face sa fie utilizata destul de limitat, 240Apariia tehnicilor noi de examinare, mult mai fiabile si mai precise, a ficut cdo serie de alte examinari ca radiografia maritd sau radiografia de contact si nu mai fie folosite. B. EXPLORARILE IMAGISTICE NERADIOLOGICE, Cuprind totalitatea explorarilor imagistice care folosesc pentru objinerea imaginii alti agengi fizici decat razele X. Tehnicile de explorare imagistica folosite in explorarea sistemului osteo-articular sunt 1. Scintigrafia osoasi 2. Explorarea LRM. 3. Explorarea ultrasonografica 1. SCINTIGRAFIA OSOASA Metoda foloseste variatia acumulirii anumitor izotopi radioactivi (radiotrasori) in fesuturi. Detectarea si inregistrarea emisici gamma a radionuclidului permite obfinerea unor imagini caracteristice. Investigatia radioizotopica a sistemului osteo-articular utilizeaza ca radiotrasori Te-99 sau F-18. Mai pot fi folositi Sr-85 sau Sr-87. Izotopul radioactiv este fixat de anumite molecule care au tropism PE fesutul osos, Astfel, Tc-99 este fixat de difosfati de tipul metildifosfonat (MDP) sau hidroximetildifosfonat (HMDP). Captarea radionuclidului depinde in cazul Te-99 de vascularizatia osului, De asemenea Tc-99 se aglomereaza gi la nivelul cartilajelor de conjugare. Datoriti acestei proprictagi aceasta metoda este deosebit de fiabila in diagnosticul timpuriu al Pr, tT Fs tumorilor maligne, dar mai *. e ales in bilangul lezional al metastazelor osoase. 4 Scintigrafia osoasi este de b un real folos si in diagnosticul distrofiilor ) osoase. : Metoda este ‘ repetabild si mult mai putin’ Fig. TANTERIOR vostennr iradianté decat examencle radiologice. 2, EXPLORAREA LRM. Metoda utilizeaza teansformarea in imagine a variafiilor intensitajii semnalelor de radiofrecventa (RF) emise in anumite conditii de protonii de hidrogen aflati in structurile anatomice studiate, Pacientul este introdus intr-un cimp magnetic foarte mare (minim 0,257) care Produce orientarea pe aceeasi directie a dipolilor magnetici nucleari, Aplicarea unui camp magnetic oscilant din zona de radiofrecventi a spectrului electromagnetic (unda de radiofrecventa) determina rezonanta (oscilatia sistemului) nucleilor. Sistarea campului magnetic oscilant permite nucleilor si oscileze ei ingisi, emitand 0 unda de radiofrecventa. Detectarea si misurarea acestui semnal rezonant magnetic al nucleilor este folosita in formarea imaginii LR.M. Semnalul depinde de abundenta de ioni de hidrogen a structurii examinate. Explorarea LRM. permite evidentierea tuturor structurilor anatomice, studiul atat sectional in mai multe planuri, cat si reconstructia 2-D si 3-D a regiunilor investigate. 241modulat dupa structurile traversate $i care secre GePtat de transductor sunt transformate in imagine, reproducand regiunea aflata in aria de recepyie a transductorului Metoda este fiabild in studiul partilor moi si a articulatiilor 2: NOTIUNLDE ANATOMIE- - RADIOLOGICA NORMALA Oasele sunt organe dure, rezistente de Culoare alb-gilbuie, care in ansamblul ‘otalitatii lor si in pozitia lor anatomict Constituie scheletul, Osul constituie o structurt dinamica, Tesucul os0s este un tesut conjunctiv dur, alcituit dintro matrice proteica, siruri minerale si celule. Altfel spus, el este bit nes din {esut viu si substangd inerti, Vitalitates lui este demonstrati dea lungul i 4 functii esentiale ale sale: un fol metabolic ~ prin continutul ¢ totald din organism) jucdnd un rol major in reglarea echilibrulut fosto-calcic si in homeostazia organismuay precum si un rol de sustinere, caractetisticile frecanice ale osului conferindu-i acestuia Mactenta, dar si elasticitate, astfel cd osul are functie de parghie egali si opusi actiunii muschilor. Matricea proteica Complexa. Matricea proteica, elaborats de Csteoblaste, este cunoscuti si sub numele delipide. Sarurile minerale sunt reprezentate in special de fosfatul tricalcic cristalizat sub forma de hidroxiapatitd. Ele reprezinta aproximativ 70% din greutatea uscata a osul Imaginea radiologica a osului este dati de fapt de impregnarea in siruri de calciu a matricei protei Celulele {esutului osos sunt reprezentate de: = Osteoblaste = Osteocite = Osteoclaste Osteoblastele sunt celulele care au ca functie proliferarea osoasi, fiind dispuse in _fronturi de celule” pe suprafefele formatoare de os. Ele elaboreaza in principal componenta proteici a osului, Astfel osteoblastul sintetizeaza substanta fundamentali si moteculele de tropocolagen. In acelasi timp secret mucopolizaharidele substantei fundamentale. Osteocitele se formeazi prin maturarea osteoblastelor incastrate in matricea osoasa si au rol de sustinere si metabolic, De asemenea ele au rol in pregatirea matticei in vederea procesului de remaniere osoasi si in resorbtia periosteocitara. Prin prclungirile tor citoplasmatice constituie in fesutul osos un sistem canalicular cu rol important in schimburile ionice de calciu intre os si plasma. ‘Osteoclastele sunt celulele responsabile de remanierea osoasi. Ele sunt mobile, se deplaseaza pe suprafata osoasi, resorbind osul si lisind lacune de resorbyie. Osteoctastul asigura demineralizarea si apoi degradarea substanyei fundamentale noncolagenice, ca apoi restul si fie fagocitat de macrofage si fibroblasti. Avand in vedere structura fesutului osos se observa clar ci imaginea oricarei piese scheletice este de fapt dati de prezenta sirurilor minerale care determin’ modularea fascicolului de radiafii incident. Cu alte cuvinte, partea inert a osului, solida si cavitar’, este cea ce creeazi imaginea radiologic’ a structurii osoase, in timp ce parenchimul vital al osului, respectiv matricea proteica, creeaza ,tiparul” imaginii radiologice. La adult, la orice os normal se pot intalni doua tipuri de jesut osos (fig. 9): — Tesut sos compact ~ Tesut osos spongios Tesutul osos compact este alcatuit din sisteme Havers cu lamele dispuse concentric, intersectate de altele dispuse radiar fai de canalul Havers situat central. ‘Aceste canale sunt legate intre ele prin ramificafii cu rol in microvascularizayia osului gi asigurarea continuitijii fesutului conjunctiv intraosos. Aceste canalicule sunt asa de reduse incat fascicolul incident care traverseaz’ {esutul osos compact se moduleazi aproape uniform pe toatd lungime osului. Din aceasta cauzi {esutul ‘050s compact are ca imagine radiologic’ 0 opacitate in band’ cu contururi bine precizate, regulate, de aceeasi intensitate pe toata aria de proiectie si omogena. ‘Tesutul os0s spongios este format dintro reyea de lamele (travee) osoase cu dispozitie tridimensional, aparent anarhi ca, care delimiteaz’ intre ele areole con{i- |Fig.g - (1) tesut osos compact, (2) periost, nnd jesut moale medular. Distributia (3) fesut osos spongios, (4) areola 243lamelelor osoase dar si grosimea lor este determinaté de rezultanta fortelor care actioneaza la nivelul osului{fiptO¥DE acter se considera cd traveele se dispusisdapy limite de forta care actioneaza la ‘nivélol” ostilug Corespondentul de imagine radiologica 1 {esutului osos spongios este 0 retea de opacitayi liniare bine conturate regulate, de intensitate mare, delimitind intre ele arii radiotransparente de dimensiuni variabile. Tesutul osos embrionar este o structura de fesut care nu se intalneste in mod normal Ia osul adult. Este un fesut osos fas scorespunde _schelet 2 “Radiologic apare ca 0 -reter-fin-de pacitacs lineare de intensitate mai redusa ca a tesutului 0508 spongios si mai rare, unele travee find intrerupte sau putand apare microopacitat caleare in interior. La adult Poate fi intalnit faza de formare a calusului, Periostul este o structura conjunctiva care inconjoara osul. Densitatea lui il face invizibil in mod normal la osul adult. El poate fi uncori decelat in conditii normale la osul copilului. in acest caz este decelat ca o opacitate liniara find, regulata, care dubleazi conturul osos la nivelul diafizei oaselor lungi, In general oasele au la periferie fesut osos compact si in interior tesut osos Spongios. Dupi dimensiuni oasele se clasifica in (fig.11): = Oase lungi ~ Oase plate — Oase scurte 244La.un os lung se descriu doua epifize si o diafiza, legitura dintre ele realizandu. prin intermediul unei zone mai late, debutdnd de la extremitatea canalului medular. 1a periferie osul lung are un strat de {esut osos compact, de grosime variabili, mai bine reprezentat la nivelul diafizei si care se ingusteaza progresiv spre epifize unde este mult mai subtire. Din aceasta cauzi la nivelul diafizei poarté numele de compacta osoasi iar 1a nivelul epifizelor de corticali osoas’. La nivelul treimii medii diafizare grosimea compactclor trebuie si fie egal cu jumitatea diametrului transversal al osului Iaacest nivel. Conturul compactei este regulat bine precizat extern si ugor neregulat, mai sters la interior spre canalul medular. Canalul medular, delimitat de cele dowi compacte diafizare este de obicei omogen. Daca diafiza are forma prismatica, cum este cazul tibici si peroneului, pe radiografie pot fi decelate mai multe benzi opace determinate de reprezentarea bidimensionali a unui corp geometric cu mai multe muchii. Epifizele sunt delimitate la periferie de corticala si conjin in interior spongioas’ epifizard. Arhitectonica spongioasei cpifizare este structuratd dup’ liniile de foryi care actioneaza la acest nivel. Cel mai bine este evidentiat’ distribuyia traveelor dupa liniile de forya fa nivelul epifizei proximale femurale. Periostul inveleste osul, continundu-se la nivelul capetelor articulare cu cartilajul epifizar. Oasele plate sunt alcituite din doula straturi subjiri de tesut compact, alcituind corticala osului si care delimiteaz’ in interior un strat de jesut spongios Oasele scurte sunt invelite intrun strat subjire de fesut osos compact care formeazi corticala osului, avand in interior un nucleu de tesut 080s spongios. Aspectul radiologic al oaselor adultului difera de cel al copilului. Diferenyele intre oasele adultului si cele ale copilului jin de procesul de genezi si de dezvoltare pe care il parcurg pind la varsta adult. Oasele se formeazi din nucle de osificare primara si secundara. La oasele lungi, nucleele de osificare primard apar in perioada de viata intrauterin3 si formeazi diafizele viitoarelor oase. La nastere diafizele sunt alcituite din jesut osos brut, care sufert dup’ nastere transformari impuse de remanierea osoasi formand osul definitiv, De aceea pana in jurul varstei de 2 ani oasele lungi ale copilului au o forma tubulard, cu extremititi rotunjite, usor evazate, bine conturate de linia de osificare provizorie. Apofizele gi epifizele osoase se formeazi din nuclei secundari (epifizari) care apar de obicei dup’ nastere. Singurul nucleu epifizar care este prezent la nastere dup o sarcina normal este nucleul epifizar distal femural, numit si nucleul Iui Béclard Nuclei epifizari au o form’ rotunda sau rotund-ovalard si sunt omogeni. Fi apar treptat pana in jurul varstei de 12 ani, se dezvolt’ si se sudeazi cu diafiza intr-o anumiti ordine, pe misura ce copilul creste. Acest fapt face ca ei si fie folositi pentru aprecierea varstei gi dezvoltirii eutrofice a copilului. Totus, aparitia si momentul sudarii lor cu diafiza are un grad de variabilitate determinat de arealul geografic, modul de alimentatie, expunerea la ultraviolete, etc. Cresterea nucleului epifizar se face preponderent lateral si citre articulatie, cresterea spre metafizi fiind stopati de lama epifizard a cartilajului de crestere. Nucleii epifizari se sudeazi cu diafiza intre 16-22 ani. Oasele scurte se formeazi tot din nuclei de osificare. Dintre acestia la nastere sunt prezenti nucleii astragalului, al calcancului si uneori a cuboidului. Oasele late, care se formeazi prin osificare de membrani, se osificd definitiv din puncte de osificare formate in membrana conjunctiva care evolucazi radiar. Cresterea in lungime a osului lung se face pe seama cartilajului de crestere. Acesta este situat intre viitoarea epifiza si diafiza. Radiologic are aspectul unei benzi transparente, care se intinde pe toati Litimea osului, avand o grosime de 2.3 mm, cu contururi ugor neregulate, dar bine precizate. 245Din punct de vedere histologic, cartilajul de crestere este alcatuit din 8 straturi Stecesive care reflecta procesul de formare a osului de tip encondral, Aceste straruch sunt: ~ Cartilaj hialin ~ Zona grupelor coronale — Zona cartilajului seriat ~ Cartilaj hipertrofic ~ Celulete zonei cartilajului caleificat ~ Substanta fundamentald calcificata — Zona de invazie $i osificare provizorie — Lamela osoasa epifizara Cartilajul de crestere dispare cam in jurul varstei de 22 de ani. Pe locul ita persista Spaciratilineare, traducand zone de caleificare, pana in jurul varstei de 30-40 de an EXPLORAREA IMAGISTICA A ARTICULATHLOR Articulatiile sunt formatiuni anatomice care realizeaz’ legitura intce oase, asigurandude un grad de mobilitate. Explorarea imagisticd a articulatiilor se face utilizand aceleasi tehnici de exPlorare Ca si in cazul oaselor. Tehnici de explorare specificd este arteografia, care a fost descris amterior. Este de notat ci in cazul articulajilor $1 in special al diartrozelor explorarca ultrasonografica poate aduce multe informatii, mai ales fe copii. Astfel, aceasta metoda si permite reducerea iradierti de multe ori inutili a copiilor. Siuaiul radiologic af unei articulatii supune atentiei examinatorului studiul suprafetelor articulare si studiul spatiului articular Dup’ gradul lor de mobilitate, articulatiile se clasifica in: — Sinatroze — Amfiartroze — Diartroze ginartrozele, sau articulatiile fixe leagi extremitiile unot piese scheletice prin acre Glut unor bandelete cartilaginoase (sincondroza). Sunt intalnie tr articulatiile le printro structura Este cazul ai ‘ologic, suprafetele articulare au contur regulat, bine precizat, determinat de cortical osoasi a corpului vertebral, iar intre ele se delimiteaza o banda transparent de cativa milimetri grosime, egal pe coat lungimea ei Piartrozele, sau articulayiile mobile au 0 morfologie mult mai complex, Sunt alcatuite din extremitatile oaselor participante la articulatie si o serie de structuri {broconjunctive - mijloacele de sustentajie, apsula articulan, i sinoviala. Sinoviala are 0 Suprafatd mai mare decit a cavitayii articulate fiind plicaturati si generand burse. Ea are Narn Ue (a Secreta o cantitate minima de lichid sinovial eu tol de lubrefiere articulara. Mijloacele de sustentatie sunt reprezentate de burelete, menixeut sili ‘Toate structurile fibroconjunctive sunt radiotransparente in raport cu opacitatea capetelor articulare. Capetele art 246rcuces| 1 € 0 t a 1 t t rol protector. Acesta este gi el radiotransparent in conditii normale. Cunoscand aceste detalii de structur’ putem injelege de ce radiografia unci diartroze cuprinde doar capetele articulare si spatiul articular Spafiul articular este de fapt un spatiu virtual. Eleste reprezentat de grosimea celor dow’ mangoane de cartilaj hialin, intre ele in mod normal negisindu-se spajiu liber. Din aceasta cauza, pentru explorarea completi a unei diartroze radiografia nu este suficient’. Explorarea ultrasonografic’, tomografia computerizata, artrografia. dar mai ales explorarea LRM. reprezint4 tehnici mult mai complete de evaluare a unei diartroze, MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE Tesutul osos este un fesut viu, intro permanentd remaniere, datorati activitayii osteoblastelor si osteoclastelor. Osteoclastele, celule mobile, sunt responsabile de distructia permanenta a jesutului osos. Ele desfasoara 0 activitate similard cu fagocitoza. in urma ei riman zone de distructie de remaniere. Osteoblastele, aflate la periferie unde formeaza fronturile de celule, produc permanent os, formand matrice proteica, pe care datorita actiunii enzimatice a osteoblastelor se depun siruri de calciu. Astfel fesutul osos se remodeleaza in raport de solicitarile la care este supus gi poate face fata necesitatilor de calciu ale organismului fri sisi altereze in mod obignuit functia de sustinere. Activitatea de resorbjie fiziologica desfagurata de osteoclaste si cea de reconstructic fiziologica, desfagurata de osteoblaste, se afli intrun perfect echilibru guvernat de 0 serie e factori generali si locali. Acestia sunt: A. Factori generali — Endocrini = Vitaminici — Biochimici (metabolici) B. Factori locali — Vasculari — Mecanici 247Diatre hormonii cu actiune dircetd asupra remanierii osoase cel mai important éste parathormonul (PTH). Acesta desfagoara o activitate directa asupra osteoblastelor si clastelor. In acelasi timp actioneaz3 direct in joni titoidieni au efect direct asupra resorbtici osoase fiziologice, iar estrogenii au un rol anabolic in balanta calcica, Metabolitii activi ai vitaminei D3 au un actiune sinergicd cu al PTH, stimulind ‘Reorbtia Osoasi fiziologicd. Vitamina D2 are gi ca efect in resorbtia fiziologica a osulw, determinand in acelasi timp gi o activitate osteoblastica crescuti, Concentrajia ionilor de Ca poate stimula direct activitatea PTH cu cresterea Sonsecutivd a resorbtiei osoase fiziologice. Necesitiyile variabile ale organismului de ion de calciu face ca activitatea de remaniere osoasi si fie direct dependent de concentratia sanguind a ionilor de Ca. este supus unor cupluri de forte care, in raport cu activitatea organismului, nu este Permanent aceeasi. Din aceasta cauzd, pentru a face fad solicitérilor mecanice la care este Ferien ee grea osoasil joaca un rol important. Accasta se produce in special prin ia aeenguea fibrelor de colagen, dar si prin variajile presionare ale lichidulul interstitial din areolele medulare dintre traveele osoase. Modificatile radiologice clementare care se impun a fi analizate pe o radiografie a unei piese scheletice sunt: 2. Modificari de fesuturi moi b. Modificéti de forma ale osului ¢. Modificari de dimensiune ale osului 4. Modificari de contur ale osului €. Modificari de pozigie si ax ale osului £. Modificiri de structura ale osului a. Modificarile de tesuturi moi pot fi Proprii ale fesutului sau determinate de Modificirile structurilor osoase pe care le inconjoara, Pe o radiografie pot fi puse in evidenya calcificari aflate in tesuturile moi, densificari, impingeri, ingrosari sau reduceri ale dimensiunilor fesuturilor moi (fig.13). Toate aceste modificari trebuie puse in legatura sau nu cu patologia osului, corelarea lor putind constitui element definitoriu in formularea diagnosticului final. b. Modificarile de forma ale osului se refera la piesa scheleticd in ansamblu. De multe ori modificarile de forma antreneaza $i modificiri ale Pirjilor_moi, modificiri de dimensiuni sau modificiri ale contururilor osului, Modificarile de forma ale osului sunt: — Hiperostoza — Exostoza — Oedostoza ~Scoliostoza 248Hiperostoza reprezinta modificarea radiolo- gici elementara care defineste 0 ingrosare segmentard sau totaki a unei piese scheletice, determinand modificarea formei osului. Determin: de obicei si modificiri ale fesuturilor moi si modificiri ale dimensiunilor osului (fig 14). Exostoza defineste aparitia unei deformari a osului prin aparitia unei productiuni osoase avind aceleasi clemente morfologice cu osul normal (cortical si spongioas3) si care se afl in continuarea structurilor normale ale osului pe care se dezvolta. Determind modificiri de dimensiuni ale osului la locul de aparitie si poate produce modificiri ale tesuturilor moi inconjuratoare. Poate constitui modificare radiologic’ elementara in cadrul unei boli, dar in acelasi timp poate fi ea insigi o afectiune a osului. Oedostoza —reprezinti.__modificarea radiologic’ elementari constand in deformarea osului prin impingerea compactei sau corticalei osului de citre 0 modificare de structuri cu dezvoltare lenti. Mai poarti denumirea de “os suflat”, Se insoteste de cresterea in diametrul transversal a osului. Poate fi insoyita de modificari de parti moi (fig.15). Fig.14- Modificdri de forma - hiperostoza ‘Scoliostoza reprezint o incurbare a osului datorata de asemenea de obicei unei modificari de structura a acestuia. Determin’ intotdeauna 0 modificare a axului osos ‘fig 16). Fig.15 - Oedostoza Fig.16 - Scoliostoza 249c. Modificarile de dimensiuni ale osului pot afccta osul in toate diametrele sale sau ‘pot fi segmentare, datorate altor modificiri patologice. Modificari globale de dimensiuni ale osului sunt de obicei consecinta modificarilor de dezvoltare ale acestora apirute in perioada de formare. Ele sunt clasificate in: - Aplazii - Hipopla - Hiperplazii - Displazii Aplazia reprecinta absenta unci sau mai multor piese scheletice. Se datoreaza lipsei de aparitie a nucleilor de formare a osului respectiv. Mai poarti numele de agenezie. Nu trebuie confundatd absenta imaginii radiologice a unui os prin agenezie cu consecinta ablatiei chirurgicale a acestuia. Hipoplazia reprezint’ existenya unui os cu dimensiuni reduse, dar cu dezvoltare armonioasi" a acestuia (oasele piticilor). Forma si structura osului sunt normale, Hiperplazia este consecinja dezvoltarii exagerate a unui 0s. Piesa scheleticd apare normal ca forma si structura dar cu toate diametrele crescute. Hipoplaziile si hiperplaziile pot fi leziuni monostice, dar si poliostice sau generalizate. Displaziile sunt un grup de modificari ale dimensiunilor oaselor consecinta tulburarilor de osificare encondrala sau periostali. Deoarece displaziile cumuleazd ma multe tipuri de modificari radiologice elementare le vom trata ca si boli si nu ci modificare radiologica elementara. 4. Modificirile de contur ale osului pot fi determinate de traumatisme (fracturi) avand drept consecinga intreruperea conturului osului, sau de modificari de forma sau modificari de structura a piesei schelctice. Pot consta in intreruperi de contur, dedublari de contur sau neregularitati de contur. e. Modificirile de pozitie sau ax sunt consecinfa traumatismelor (fracturi, Tuxatii) a modificarilor de forma (scoliostoze) sau de dimensiuni (displazit). Pot consta in deplasiri in cele trei axe sau rotatii interne sau externe (fig.17). SrA eRe td 250f. Modificarile de structura reprezinti in esenji tulburari ale echilibrului semanierii osoase. Atunci cind avem 0 productie osoasa in exces, fie prin reducerea esorbti¢i osoase, fie prin exagerarea osteoblastozei se produc modificari elementare caurabile cx modificiri constructive. Atunci cand are loc o resorbtie osoasd in exces, fi pnn reducerea osteoblastozei, fié prin exagerarea resorbjiei se produc modificari sceuctive Modif Arile radiologice elementare de structura pot fi deci: — Modificari distructive — Modificari constructive Modificarile de structurd pot fi localizate intr-un singur loc, pe un singur os - ‘eziuni monotope. sau SA aib’ mai multe localiziri pe acelasi os - leziuni_ politope. ieziunile pot fi cantonate pe acelagi os - leziuni monostice, sau pe mai multe oase ~ jezsuni poliostice. MODIFICARILE DISTRUCTIVE at modificarile de structurd cel mai des intalnite. Fle sunt: 1, Demineralizare - osteoporoza 2. Osteoli2a 3. Atrofia prin presiune 4. Osteonecroza Mecanismele care determina modificarile distructive sunt: — Halistereza reprezintd migrarea ionilor de calciu din structura osoasi fara si fie distrusa sau alterati matricea proteica = Osteoctazia este mecanismul de distructie atat a sarurilor de calciu cat sia matricei osoase prin activitatea osteoclastclor — Resorbtia periosteocitara a osteocitutut reprezinti activitatea osteocitului in mecanismul de resorbjie osoasi prin actiunea sa directa asupra matricei proteice. 1, DEMINERALIZAREA ~ OSTEOPOROZA Demineralizarea consti in diminuarea in siruri fosfo-calcice a piesei scheletice. Dei demineralizarea inseamna masa osoasa joasa. Osteoporoza reprezinti masi osoasa joasi cu alterarea microarhitecturii osului (fig 18) Demineralizarea - osteoporoza devin detectabile pe radiografie cind minim 30% din cantitatea de calcin a pardsit structura osoasa. Procesul are la baza o serie de factori penerali si locali Factorii generali care determina aparitia demineralizatii au ca substrat alterarea echilibrului concentratici ionului de calciu, Aceasta se poate produce din diverse cauze: a) Factorii digestivi care pot determina aparitia demineralizacii pot fi reprezentati de tulburdri de aport (alimentatie necorespunzitoare), tulburari de absorbiie (enteropatii grave, bolnavi gastrectomizati) sau pierderi exagerate (varsaturi smcoercibile, sindroame diareice). b) Factorii renali au ca substrat tot pierderi exagerate deter formini urinii definitive. c) Factorii endocrini pot fi si ei una din cauzele generale de aparitie a @emincralizirii, Hiperfuncyia paratiroidian’ sau disfunctiile estrogenice pot determina paerderea ionilor de calciu din oase cu aparitia demineralizari Factorii locali care determin’ aparitia demineralizirii sunt factori vasculari, factor: mecanici si alterarea fibrelor conjunctive. inate in impul 251 ~“ rrFig.18 Osteoporoza a) Factorii vasculari, Prin accelerarea circulayiei din teritoriul arterial determina apariia acidozei locale. Aceasta favorizeazi mobilizarea ionilor de calciu din os. 'b) Factorii mecanici au rol important in procesul de remaniere osoasi. Una din functiile osului este rolul de sustinere. Reducerea activititii, imobilizarea prelungitd, tractiunile deosebite asupra osului sunt factori mecanici care determina instalarea demineralizirii. ©) Alterarea fibrelor conjunctive poate apare ca si consecinta a imbatranirii, in stiri carentiale grave sau datorita avitaminozelor, Aceasta deteriorare a fibrelor creeazi conditiile migrarii ionilor de calciu din piesa scheletica. Alterarea microarhitecturii osului se produce prin deteriorarea matricei proteice a traveelor. Aceasta nu este decelabili prin examenul radiografic standard, ceea ce face ca aceasta metoda de investigatie a sistemului osteo-articular si nu poatd face diferentierea intre demineralizare si osteoporoza. Din punct de vedere a imaginii radiologice, demineralizarea la nivelul tesutului 080s spongios determina diminuarea intensititii acestuia, reducerea grosimii traveelor, care apar mai subjiri pana la dispariia unora dintre ele, Areolele osoase cresc, se Lirgesc, unele dintre ele confluand aparent. Tesutul osos compact, pe langi reducerea intensititii h aspect fasciculat datorita evidentierii sistemului canalicular propri cat si compacta se subtiaz’. Demineralizarea poate fi localizati, monostici, numindu-se $i ,circumscris’", poliosticé sau generalizata. devine neomogen, cu In timp att corticala 2. OSTEOLIZA Osteoliza este modificarea radiologic elementard in care componenta mineral si proteicd sunt distruse pe un teritoriu osos in totalitate. Este consecinta activitatii exacerbate, insulare, de osteoclazie. Desfagurarea ei este un proces mai lent decat demineralizarea. Procesul apare ca si consecinja a alteririi grave a caracteristicilor biologice ale fesutului osos datorité unor procese patogenice diverse. Substratul Patogenic al osteolizei este reprezentat de: 252— Procese inflamatorii — Procese toxice — Hemorag —- — Suprasolicitiri mecanice — Proliferari maligne Aparitia osteolizei este urmarea unui proces de demineralizare rapid’ care orizeaza fagocitarea osteoclazica, urmata de dezvoltarea unui fesut de granulate Aspectul radiologic al zonelor de osteoliza este cel al unor arii de resorbtie os0asi de dimensiuni variabile, cu contur bine precizat sau sters, regulat sau neregulat, uneori determinat de un lizereu osteosclerotic, alteori de structura osoasd din jur, in interiorul cirora macrostructura osului este complet dispdrut4. Uneori in interior se pun in evidenta septuri sau calcificari. Zonele de osteoliz’ pot fi localizate ta nivelul fesutului ‘950s compact, unde se gi vizualizeaza mai ugor, sau la nivelul spongioasei osoase. Aria de esteolizd poate fi localizaté petiferic, afectand conturul osului, in acest caz, dacd diametrul leziunii este mai mare decat profunzimea poartd numele de croziune, iar daci profunzimea este mai mare decat diametrul leziunii poarti numele de carie, Daca Jeziunea este situati central, neafectind conturul osului se numeste lacuna osoasa. in situatia localizarii subcorticale leziunea osteolitic’ se mai numeste si geod’ osoasd. 3. ATROFIA PRIN PRESIUNE Este. modificarea radiologic’ elementari aparuti ca si consecinja a unei presiuni mari exercitat’ asupra unui os. Presiunea mare determina la Jocul de actiune edem cu instalarea demineralizarii. Consecinga acestui fenomen este ci osul devine la acest mivel plastic, incurbandu-se. in acelasi timp la periferie apar premizele unui proces de osteosclerozi compensatorie. Aspectul radiologic al unei piese scheletice afectati de un proces de mrofie prin presiune este al unui os scoliostotic, eventual subfiat la acel nivel cu compactele inegale ca grosime, dar fara alte modificiri. Daci presiunea emercitati este prea mare la locul de actiune a fortei presionare pot apare uaiecte de fracturd in os patologic (fg.19). Fig.19 - Atrofie prin presiune 4, OSTEONECROZA Reprezinti. modificarea radiologic’ elementar’ apiruti ca si conseciny’ a aparitiei unui stop vascular la un anumit nivel in microcirculatia osului. Stopul vascular determin’ moartea biologic a unui teritoriu osos. ‘Stopul vascular poate fi consecinta unui proces infectios, a unor traumatisme, swpunerea Ia presiuni deosebit de mari, emboliilor non-septice sau a unor spasme wasculare prelungite. In functie de agentul etiologic determinat al osteonecrozelor, acestea se clasificd in: 253— Osteonectoze septice (fig. 20) = Osteonecroze aseptice (fig. 21) fo-teritoriul din imediata vecina. tate a stopului vascular apare edem-cu demineralizare rapida si alterarea fibrelor conjunctive cu crearea premiselor osteo- clazici. Teritoriul afectat direct de moartea biologica, isi pistreazd concentratia in siruri de calciu si nu este fagocitat, rima- nand ca fragment osos mai opac in centrul zonei de lichefiere necrotic’. Acest fragment osos poartd numele de sechestru osos. Aspectul radiologic:al:necrozet il constitiiié aparitia unei zone de liza inteun teritoriu cu demineralizare circumscrisa, avand in interior un sechestru osos, de tip conjunctiv din Si din periost de a redeveni esut cu potential osificabil. Modificarile 1. Osteoscleroza 2. Periostoza 3. Osificari heterotope Modificarile de tip constructiv nu sunt atdt de frecvente ca cele de tip distructiv. 2541, OSTEOSCLEROZA Mai poarta denumirea si de condensare osoasa. Reprezinti un proces patologic definit de hiperproductia de jesut osos format prin transformarea spatiilor conjunctive, medulare sia sistemului canalicular din {esutul osos. Mecanismul patogenic porneste tot de la tulburiri circulatorii cu aparitia edemului. Acesta determina pe de o parte transformarea pe de o parte a fesutului conjunctiv si medular in matrice osificabila, iar pe de alta parte aparitia stazei limfatice. Staza limfaticd determina un aport crescut de siruri de calciu. Acestea se depun pe matricea nou constituita. Osteocitele existente se reconvertesc in osteoblasti capabili si furnizeze enzimele necesare fixirii sirurilor de calciu. Osteoscleroza de la nivelul fesutului osos spongios poarta numele de spongioscleroza, iar cénd are loc la nivelul compactei se numeste endostozi. Aspectul radiologic in spongioscleroza este dat de ingrosarea traveelor osoase, aparijia de noi travee, cu reducerea pana la disparitie a arcolelor intertraveale, Rezultd 0 structura osoasi cu aspect de fesut oss compact. Endostoza reprezint procesul de osteosclerozi Ia nivelul esutului osos compact. Acesta are loc intotdeauna pe conturul intern al compactei spre canalul medular. Intrucat ochiul nu poate decela inlocuirea spatiilor interlamelare gi canalelor Havers cu fesut osos, aspectul radiologic al osteosclerozei Ia nivelul fesutului ‘080s compact este cel al ingrosirii compactei si a diminuarii calibrului canalului medular, pana la disparitia acestuia. La nivelul corticalei. se constati doar ingrosarea acesteia (fig.22). Leziunile de tip osteosclerotic pot fi monostice monotope, monostice politope si mai ale poliostice. Se pot prezenta ca si ca insule opace cu aspect de fesut osos compact cu contur net sau mult mai frecvent sters, neregulat. 2, PERIOSTOZA Este modificarea radiologica elementari reprezentand formarea de fesut sos la nivelul periostului in afara procesului normal de crestere in grosime a osului. in mod normal periostul este invizibil la adultul normal. Periostul are conexiuni circulatorii foarte bogate cu osul pe care il inconjoara. Manifestirile patologice proprii osului se pot rasfrange si asupra osului prin intermediul legiturilor vasculare. Acestea determina aparitia edemului, a stazei limfatice si practic a aportului crescut al sirurilor minerale, care se depun de aceasta data direct pe periost Ficandu vizibil. in functie de agresivitatea si de timpul de evolutie al procesului patologic periostoza poate fi: — Linear —Lamelari — Spiculara — Pinteni periostot 255Pertostoza lineard apare ca o opacitate linear bine conturata, regulata, dubland conturul extern al osului, avind o intensitate similard cu a structurii osoase pe care 0 insoteste (Fig. 23a). Periostoza lamelara apare ca multiple opacititi lineare, cu aceleasi caracteristici ca ale periostozei lineare cu distributie paralcli cu conturul osului si intre ele (fig.23b). Pintenii periostotic! apar ca opacitigi de forma triunghiulard bine concurati de obicei regulati. Se intalnesc de obicei la periferia proceselor expansive tumorale maligne la periferia locului de efractie a corticalei de cAtre tumor’. Spiculii pot fi intalniti si in procesele inflamatorii deosebit de agresive, cu evolutic rapid’. Aspectul radiologic ‘este de opacititi lineare sau triunghiulare dispuse in unghiuri variabile faa de conturul extern al osului, de dimensiuni mici de cAtiva milimetei (fig.24). 3. OSIFICARILE HETEROTOPE Sunt modificdri ra ologice elementare determi- nate de aparitia de fesut osos in teritorii extraosoase. Poate apare in muschi, ligamente. Cauzele aparitiei acestor osi ficiri sunt crearea conditiilor ca un {esut conjunctiv si su- fere un proces de metaplazie, Fig.24 - Spiculi periostotici 256favorabil depunerilor de Cel mai clasic exemplu este formarea osteofitelor si sindesmofitelor (fig.25), Ostcofitele apar casi consecinti_ a unor factori_mecani (presionari) care actioneaza asupra sistemului ligamentar intervertebral, determinand mici hemoragii la locul de insertie pe corpul vertebral si edem al {esutului conjunctiv. Consecinta este transformarea acestuia in fesut osificabil pe care se depun siruri- minerale provenind din osul de vecinatate care se demineralizeaza datoriti microhemora- giilor si edemului. In acest fel, la periferia suprafeyei corpului vertebral, linand de ligament, apare o structura osoasi de forma mai frecvent triunghiulara cu baza pe corpul vertebral, orientatd cranio-caudal si ugor oblic medic-lateral. Sindesmofitul reprezintd tot 0 osificare heterotopa interesand sistemul ligamentar intervertebral. La originea sa stau de obicei afectiuni inflamatorii care determina aparitia edemului si creeaz’ conditiile transformérii fesutului conjunctiv in tesut osificabil. Spre deosebire de osteofit, aparent nu are legatur’ cu structura osoasi pe care se inser ligamentul, Radiologic apare ca o structuri osoasa ce face legitura intre doua sau mai multe corpuri vertebrale fard continuitate cu structura osoasa a vertebre Osificiri heterotope mai pot apare Ia dup3 hematoame mari sau in afectiuni inflamatorii a unor structuri de tesut conjunctiv. MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE ARTICULARE In patologia articulara apar modificiri care yin de structurile moi inconjuratoare, modificari ale suprafetelor articulare si ale spatiului articular, Modificarile radiologice ale tesuturilor moi inconjuritoare sunt aceleasi care pot fi intalnite si in patologia osoasa. Modificarile radiologice clementare ale suprafefelor articulare sunt modificari de ip distructiv sau modificari de up constructiv osos. Modificarile spajiului articular sunt modificari ale mangonului cartilaginos de la periferia capetelor articulare si ale spatiului minim dintre ele in care se giseste lichid sinovial. Modificarile de spatiu articular pot fi clasificate a) Modificari de inalyime b) Modificiri de forma ©) Modificari de transparent a) Modificarile de inaltime ale spariului articular pot apare fie in producerea in exces a lichidului sinovial sau aparitia unui alt fluid in cavitatea articular. Consecinja, este irgirea spatiului articular, fir4 modificari ale suprafeelor articulare, Alterarea 287structurii cartilajului hialin produce distructia acestuia. Consecinja imediati este aparitia reducerié spatiului articular Ea poate fi egala pe-toat’ Lirgimea spatiului articular saw predominenti pe © parte a acesteia. Spatiul articular se poate reduce pani la disparitie gi se poate asocia cu modificari ale suprafeelor articulare (neregularitati, aparitia de eroziuni sau carii sau ale altor modificari de structura osoasa. intre suprafefele articulare pot apare punti interosoase (fig.26). b) Modificarile de-forma ale “Spatiului articular-sunt-mai ‘greu de pus in evidenti prin examenul radiologic standard al articulatiei. Artrografia aduce informajii precise in legitura cu acest tip de modificare radiologici clementari. ©) Modificarile de transparen{a a spatiului articular apar in modificirile de structura ale cartilajului hialin ale mansonului periepifizar sau, in situatia unei hidrartroze, prin alterari ale lichidului intraarticular. 258 HAE Fig.26 - A. articulatie normala - Bl. luxatie - B2. largirea capsulei articulare - CIS reducerea pana la disparitie a Spatiilor articulareSINDROAME IN PATOLOGIA OSTEO-ARTICULARA Analiza modificirilor radiologice elementare de pe 0 radiografie evidentiazi o serie de alterari morfologice ale osului sau articulatiilor. Aceste modificari sunt intro srdnsi interdependenta, unele determinandu-le pe celelalte, Afectiunile sistemului osteo- articular pot fi grupate pe sindroame, fiecare grupind boli cu caractere comune. DISPLAZIILE Displuziile grupeaza afectiunile osului care au ca substrat_ morfopatologic desfasurarea defectuoasi a proceselor de crestere a osului. Ele grupeazi modificiri de dimensiune, modificari de forma si uneori de contur ale osului. Uneori pot asocia gi modificari de structura ale oaselor. Determind de obicei leziuni poliostice. Pot fi clasificate in: : — Displazii prin tulburarea mecanismului de crestere encondrali — Displazii cartilaginoase * directionale * — Displazii periostale — Displazii prin tulburarea mecanismelor de modelare si tubulagic. Displaziile prin tulburarea mecanismului de crestere encondrald sunt datorate unei activitati deficitare a cartilajelor de crestere sau hipoplaziei nucleilor epifizari sau a celor din care se dezvoltd oasele scurte. Cresterea in grosime a osului se face normal. Rezultd oase lungi cu epifize mici, turtite, cu structura neomogeni gi modificari de dimensiuni si forma a spatiilor articulare in articulagiile la care participa aceste oase. Oasele scurte sunt mai mici, sunt deformate $i uncori au contururi neregulate. Afectiunile mai poarté numele de condrodisplazii. Dintre ele pot fi amintite acondroplaziile, sindromul Morquio etc. Displaziile cartilaginoase ,directionale” apart in dezvoltatea pe directii aberante a cartilajelor de crestere, Cartilajul poate migra in totalitate sau fragmentar. Rezulté oase cu dimensiuni reduse, cu uncle extremitiji hipoplazice, si care prezinti exostoze. Displaziile periostale sunt afectiuni in care oasele au lungimi normale dar diafizele sunt mai subfiri putdnd sa fie gi demineralizate, ceea ce poate duce la modificari de forma (scoliostoze) sau chiar fracturi pe os patologic. Displazitle prin tulburarea mecanismetor de moitelare si tubulafie sunt afectiuni care apar prin tulburarea activitatii osteoclastelor. Rezultd oase la care, resorbyia fiziologica fiind deficitara, compactele $i corticalele se ingroasa, canalul medular se ingusteaz sau poate lipsi, Afectiunea poate fi generalizatd ca in boala oaselor de marmurd (Albers. Schonberg). DISTROFIILE Distrofiile grupeaz’ afectiuni in care modificarile radiologice care predomina sunt cele de structur’ Acestea determina aparitia modificarilor de forma, contur si dimensiune a oasclor. Leziunile sunt politopice, poliostice sau generalizate. Clasificare: —osteodistrofii carenfiale - adult - osteoporoza ~ osteomalacia ~ copil -rahitism = scorbut — osteodistrofii fibroase - osteita fibroasi poliostica ~ osteita paratiroidiand - osteita deformanta progresiva 259~ oSteodistrofii sanguine ~ eritropatii costitutionale ~ eritropatii castigate ~ osteodistrofii toxice - intoxicatia cu Pb ~ intoxicafia cu Bi ~ intoxicayia cu P intoxicagia cu Fl in os patologic. intregime sau icte ingrosate neregulat cu travee groase, anathice la multiple zone de liz de dimensiuni variabile. Dintre intim boala Paget, boala Recklinghausen si altele, ~ Modificati de forma: oasele lungi se incurbeaza ~ modificari de ax: prin incurbare oasele lungi isi modifica axul principal ~ It hivelul vertebreior: accentuarea cifozelor, largirea spatiilor interverte- brale prin tasarea corpurilor vertebrale, acceatuany intensitatii +/- ingrosarea suprafefelor discale a corpilor vertebral prin prabusirea traveclor oblice ale spongioasei. La nivel toracal vertebrele devin Es Anatomopatologic, tesuul osos este inlocuit de fesut ostcold Structura proteici €ste normala, find vorba de o decalcifiere, Bolnavul prezint& dureri necaracteristice, nesistematizate, are hipotonie musculari cu mers nesigur, cu spasm al adductorilor Coapsei, poate suferi fracturi fPontane sau la efortuti mici. Biologic se constata hipocalcemie, hipofosforemie, fosfataze alcaline crescute 260Clasificare etiopatogenica: — ostcomalacii carentiale (prin deficit de aport); sunt vitaminosensibile, prin hipovitaminoza D2 — osteomalacii vitaminorezistente (nehipovitaminozice), sunt consecinta unor leciuni renale, dupa corticoterapie prelungitd sau datorita unor tulburiri genetice Radiologic se constati: —ladebut - aspect normal sau o ugoard reducere a intensitagii structurii osoase —in timp. ~ aspect osteoporotic al structurii osoase ~ imagini de resorbtie osoasa circumscrise =striuri Looser diafizare sau metafizare (benzi transparente perpendiculare pe axul osului, complete sau incomplete cu contururi sterse); se datoresc tracjiunilor musculare pe regiuni osoase cu rezisten{i minima; multiple benzi Looser - sdr Milkman ~ fracturi in lemn verde, cu sau ari deplasare ~ deformari osoase ~ bazin in cupa cu protruzie acetabulard gi etalarea aripilor iliace ~ coxa vara (reducerea unghiului cervicodiafizar) ~ torace deformat in clopot RAHITISMUL Afectiune generalé, cronica, cu debut in prima copilirie, cu determinare principal osoasa dar si a altor organe. Boala este determinati de imposibilitatea de fixare Ca pe osul in crestere. Factori determinangi incriminati in aparitia rahitismului sunt: —avitaminozi D prin aport aport insuficient de Ca — lipsa de activare a provitaminei D (ultraviolete insuficiente) Substratul anatomopatologic al leziunilor este lipsa calcificarii in zona de calcificare provizorie si hipertrofia celulelor cartilaginoase care determin’ formare exagerata de fesut osteoid cu crestere in grosime a cartilajului de conjugare, suprafeje metafizare cu contur neregulat, metafize Mirgite cu pinteni rahitici spre epifize. La nivelul oaselor plate si diafizelor oaselor lungi osteoidul se formeazi intre periost si corticald, Nucleii epifizari apar cu intarziere si sunt palizi. Clasificarea rahitismului: — rahitism comun - vitaminosensibil — rahitism vitaminorezistent ~ de origine digestiva sau biliar’ — rahitism renal clasic (osteodistrofia hiperfosfatemica) - prin IR glomerular sau globald — rahitism renal hipofosfatemic - prin tubulopatii ~ rahitism renal hipercalciuric - prin acidoza hipercloremicd tubulari — rahitism vitaminorezistent - hipofosfatemic familial ~ hipofosfatazia Forma cea mai rispandité este rahitismul comun, ciruia i se descriu o form’ precoce, cu debut de la 3 luni la 2 ani si forma tardiva care apare dupi 2 ani si se manifest’ la pubertate. Clinic, se descrie prezenta craniotabesului, persistenta fontanelei anterioare dup’ 1418 uni, o prima dentitie intarziata, iar cea definitiva cu striayii $i eroziuni, hipertrofia cartilajelor condrocostale, cunoscuti sub denumirea de mitinii costale, ingrosarea extremitajilor - brapati rahitice, incurbarile oaselor lungi in coxa vara gi genu valgum, bazin turtit si stramtat, cu consecinte distotice la fete, cifoze rotunde, chiar cu aspect fetal al vertebrelor in cazurile grave, fracturi spontane, consolidate cu calusuri voluminoase. 261Radiologic semnele radiologice sunt vizibile de la 2-4 siptimani de la debut. Este © boala poliostica. chiar cu afectare generali a scheletului, Zona metafizo-epifizara (cartilaj de crestere) creste, metafiza se Lirgeste, linia metafizoepifizara avand un contur sters, neregulat, concav spre nucleul epifizar cu aspect de cup’; deformarea este mai iccentuata Ia oasele membrelor inferioare datorit’ mersului. Corticala osoasi depaseste linia metafizoepifizara spre epifiza aparand pinteni rahitici; primul os afectat este € obicei extremitatea distala a cubitusului. Nucleii epifizari apar cu intarziere, sunt mai mici, mai distantati de diafiza. cu contur sters, de intensitate mai mica; demineralizarea poate fi atat de accentuata incat nu se pot vizualiza nucleii epifizari Structura osoasa este demineralizatd, cu canal medular Kirgit, compacta subtiata, fasciculata, traveatie redusa cu areole largi, intensitate redusi a osului cu aspect de os de sticli, Cresterea in grosime determina aparitia periostozei liniare sau lamelare. Se mai constaté deformari osoase cu incurbari (tibie in iatagan, coxa vara, genu valgum), prezenta de benzi Looser. - ~___Inrahitismul cronic apar linii multiple opace metafizare, transversale, cunoscute sub denumirea de linii Harris. Se mai pun in evidenta deformari osoase accentuate. Rahitismul tardiv apare la 4 ~ 16 ani gi este de obicei localizat la genunchi, solduri si coloana vertebrala. SCORBUTUL Afectiune determinata de avitaminoza C. Se intdlneste atat la copii cat si la adult Anatomopatologie: avitaminoza C determina tulburiari in sinteza colagenului - suport proteic slab pentru fixarea complexului fosfocalcicos osteoporotic; fragilitatea capilara determina hemoragii in zonele de osificare provizorie, Clinic: = anorexie ~astenie ~ diaree ~ hematuric, gingivoragii, echimoze - edeme ~ pierdere ponderala ~ fosfataze alcaline reduse Radiologic: — nespecifice - osteoporoza —Specifice: -localizare: nuclei epifizari, metafiza distali radiala, metafiza proximala humerala, metafiza distala femurala, ambele metafize tibiale, jonctiunile condrocostale; localizarea este simetrica de obicei ~ zona Frenkel - zona de densificare osoasi, de prabusire a scorbutului - banda opaca cu contur neregulat, dantelat, transversali, de aproximativ 1cm, situati la extremitatea metafizei, prin prabusirile traveale determinate de solicitirile mecanice ~ linia Lehndorff - banda transparenta transversala situat deasupra zonei Frenkel, spre metafizi ~ pinteni Pelkan - pinteni epifizari - apozitii transversale determinate de prelungirea zonei Frenkel ~ metafiz’ largita ~ nuclei epifizari de intensitate redusa dar conturafi extern de o inie de osteoscleroza (imagine in cocard’) - marginea de doliu - semnul Wimberger - evident si la oasele scurte gi tars ~hematoame subperiostale - crestere a densitatii structurilor moi Periosoase - in evolutic se calcificd - pseudocalusuri localizate cel mai frevent peritibial si perifemural 262AFECTIUNILE TRAUMATICE ALE SCHELETULUL Afectiunile traumatice reprezinti un grup de boli avand aceleasi cauze: factorii mecanici. Sunt reprezentate de: a) Fracturi b) Luxatii ¢) Entorse A. FRACTURILE Fracturile sunt solufii de continuitate la nivelul oasclor. Mecanismele care duc la aparitia fracturilor se datoresc unor: 1. Factori mecanici 2. Factori proprii sistemului osos. Factorii mecanici care pot determina aparitia fracturilor pot fi: —Compresiunea —Tractiunea —Forfecarea —Torsiunea —Flexiunea Actiunea acestor factori asupra unei regiuni a osului neadaptata functional si suporte aceste forte, sau care depasesc capacitatea de rezistenta si elasticitate a osului Produce aparijia fracturii, Mecanismul fracturii poate fi complex, asociind mai multe ipuri de factori Factorii proprii sistemului osos sunt reprezentati de modificarile patologice de dezvoltare sau structurale care reduc rezistenga osului. Examenul radiografic in cazul unei fracturi trebuie si aduca precizari asupra unor elemente de diagnostic foarte importante pentru tratamentul aplicat ulterior: ~ Sediul (localizarea) fracturii — Tipul de fractura — Traiectul de fractura — Deplasarea fragmentelor de fractura ~ Existenja unor leziuni asociate Radiografia poate fi utilizata si in monitorizarea tratamentului fracturilor gi in aprecierea vechimii ci si a modului de evolutie. Sediul (localizarea) fracturii. Fractura poate interesa un os lung, un os scurt sau unul plat. Cele mai frecvente sunt fracturile oaselor lungi. Ele se pot produce la nivelul oricarei portiuni ale sale - epifiza, metafiza sau diafiza. Uneori fractura se poate produce intraarticular interesand si suprafaya articulara. Tipul de fractura Fracturile se pot clasifica dup’ tipul de fractura in: Fracturi incomplete - a clror traiect de fracturi nu separa in totalitate fragmentele fracturate Fracturi complete _~ a cror traiect de fractura separ’ complet doua sau mai multe fragmente de fractura. Fracturile complete pot fi subclasificate dup’ traiect, numir de fragmente si mecanismul de producere in: + Fracturi bifragmentare - Fracturi cominutive -Fracturi bifocale - Fracturi prin smulgere - Fracturi prin tasare -Fracturi - separatie 263,Tratectul de fracturd Dupa pozitia si forma sa fapi de axul osului traiectul de fractura poate fi ~ Transversal = Oblic — Longitudinal piroid Deplasarea fragmentelor de fractura Deplasarile fracturare pot lipsi, avand de-a fice cu fracturi fara deplasare, Dac exista deplasarea se poate face fai de cele trei planuri ~ sagital, frontal sau transversal. in acest fel pot apare: ~ Angularea — Translatia (deplasarea lateral’) ~Incalecarea = Rotatia ~ Telescoparea (intrepitrunderea) Existenfa unor leziuni asociate in afara leziunilor cutanate care apar in cadrul fracturilor deschise, pot apare concomitent cu fractura entorse, luxagii, leziuni vasculare sau nervoase. In afara luxatiilor care Pot fi diagnosticate in cazul unor radiografii Srandard”, diagnosticul restului leziunilor asociate poate fi facut doar folosind alte tehnici de examinare. Evolufia fracturilor Sub tratament ortopedic conservator sau chirurgical fractura poate evolua spre vindecare sau se poate complica. Vindecarea fracturilor se face prin aparitia calusului. Constituirea calusutui se face in trei etape: Fara initial inflamatorie, Fractura este un proces patologic care declangeazit la Jocul de aparitie un mecanism inflamator i o hemoragie. Edemul consecutiv fracturii si hiperemia determin’ aparigia unei demineraliziri. In acelasi timp la locul fracturii se constituie, ca $i consecinji a hemoragiei un hemarom cere bsed o1 brin fazele lui de evolutie. Consecinta este aparitia unui cheag fibrinos. Aceasté perioadi dureazt aproximativ 12 saptimani. Radiologic in accastd perioada fragmentcle fracturare apar demineralizatc la extremitati, far traiectul de fractura poate apare Hrgit. Faza de proliferare celulara. Cheagul fibrinos va fi invadat de fibroblasti din fesutul conjunctiv propriu osului si structurilor vecine, dar si de osteoblasti aparuti prin reconversia osteocitaré. Apare astfel 0 noua matrice soma Constituité de-a lungul traiectului de fracturi si in jurul extremitijilor fragmentelor de fractura. Datoritd edemutui si hematomului fracture ta nivelul focarului de fracturd apare staza limfatict care retine sirurile minerale deplasate de hiperemie si edem. Acestea se vor fixa pe aceasta noua marries Osoasi. Aceasti fazi apare din cea de a treia siptimani si are drept consecinta paritia unui tesut osos brut (fesut osos embrionar), Faza de remodelaj. In functie de evolutia fracturii, dupa 612 saptimani imobilizarea fracturii este suprimata si pacientul incepe o serie de miscari sub Controlul medicului, in aceasta perioadi asupra calusului incep s& actioneze osului nou format. In acest fel, la maxim 2 ani de la producerea fracturii, calusul are aspectul structural de os definitiv. Vindecarea fracturii se poate face defectuos. in acest fel pot apare complicatii ca intirzierea aparitiei calusului, pseudartroza, calusul vicios, osteoporoza de imobilizare, necroze aseptice, osteomielite sau osificiri heterotope. 264B. LUXATIILE Lusatiile reprezinté afectiuni articulare soldate cu pierderea partiala sau totali a contactului intre suprafetele osoase articulare. Ele se pot complica sau asocia cu fracturi prin smulgere la locul de insertie a unor ligamente. Diagnosticul este pus pe un examen radiologic C. ENTORSELE Reprezinti afectari ale aparatului capsulo-ligamentar, Nu au corespondent radiologic. La fel ca si luxatiile se pot asocia fracturi parcelare prin smulgere cu aparitia uno modificari la nivelul contururilor capetelor articulare. SINDROMUL INFLAMATOR INFECTIOS. ‘Tesutul osos poate fi sediul unor variate procese inflamatorii si infectioase. Infectiile osului, cunoscute sub denumirea de osteite sau osteomielite, survin 1a orice varsta, dar afecteaz’ de preferinf’ osul in perioada de crestere. Localizarea infectioas4 este de obicei unica, mult mai rar putand fi si multipla. Infectia osoasi induce o inflamatie a jesutului conjunctivo-vascular care duce la © supuratie ce sc poate intinde spre partile moi, dar mai ales spre restul piesei scheletice. Agentii patogeni sunt variati, Dintre acestia cei mai frecventi sunt stafilococut auriu si bacilul Koch, Agentul patogen poate ajunge la nivelul osului: — Pe cale sanguina. Agentul infectios se mobilizeaz& dintrun focar septic aflat la distanya si fird legitura cu osul. — Prin inoculare directa. Agentul infectios ajunge la nivelul osului prin intermediul unei plagi penetrante, a unei fracturi deschise, consecutiv unci interventii chirurgicale — Prin contiguitate. Agentul infectios pleaca dintr-un focar infectios de vecinatate, care are contact cu periostul gi osul subjacent. OSTEOMIELITA ACUTA BACTERIANA Afecteaza cu predilectie grupul de varstd 5-20 de ani, fara predispozitie de sex. Localizarea cea mai frecventa este la nivelul metafizei oaselor lungi, unde circulayia este mai lenta $i mai bogat&. De aici procesul inflamator se extinde spre diafiz3, dar $i spre epifizd, traversind cartilajul de crestere, afectand epifiza si putind ajunge la nivelul articulatiei unde determina artrite septice. Evolutia bolii are loc in mai multe etape, reprezentate de aparitia anumitor modificari radiologice elementare. Primele dowd siptimani de la debutul boli, desi sunt zgomotoase din punct de vedere clinic, cu dureri, rogeaya local’, impotent’ functionala, nu creeaz’ nici un fel de modificari radiologice la nivelul piesei scheletice afectate. in saptamanile 3-4 apar aproape concomitent demineralizarea si periostoza. Demineralizarea apare ca si consecinti a edemului local si hiperemiei inflamatorii, afectand atat compacta gi corticala, cat si spongioasa. Periostoza este consecinya stazei limfatice determinata de edem si produce reactie periostali linear’ sau lamelara. in formele mai agresive sau cu localizare periferic, se pot produce afectiri directe ale periostului, avand drept consecinji aparitia periostozei sub forma de spiculi. Evolugia osteomielitei se face cu necroza fesutului osos. Extensia procesului necrotic se poate face periferic, avand drept consecinyi decolarea periostala si accentuarea periostozci. Suprimarea circulatiei prin embolusul microbian determina fagocitoza osteoclastica si aparitia colectiei purulente. In interiorul ei, teritoriul osos mortificat prin 265stopul vascular ramane nedemineralizat, avand aceeasi intensitate cu fesutul 050s sanatos, Acest fragment osos, aflat in interiorul ariei de osteoliz4 poarti numele de sechestru osos, Dimensiunea sechestrelor este variabila, depinzind de teritoriul afectat de stopul vascular, dar si de agresivitatea agentului microbian Necroza osoasi, desi are o evolutie aproape concot radiologice elementare, este mai lenti astfel cA devine vizibili radiologi huni de la debutul boli, enté cu celelalte modificari bia la cateva OSTEOMIELITA CRONICA Osteomielita cronica apare fie prin cronicizarea unei osteomiclite acute, forme particulare cum sunt: — Abcesull central osos — Osteomielita cronica - forma condensanti — Osteomielita cronica - forma pseudotumorala — in osteomielita cronici modificarilor radiologice tipice se adauga procese reconstructive osoase de tipul osteosclerozei si periostozei. Modificirile radiologice elementare specifice osteomielitei acute pot fi estompate global sau partial, doar unele dintre cle OSTEOARTRITA TUBERCULOASA Agentul patogen este bacilul Koch. Boala este de obicei o determinare secundaria a unei tuberculoze pulmonare si doar de exceptie o afectiune osoasa primar Varsta de aparitie este la aproximativ 20 de ani. Localizarea primard este direct articulard sau osoasa. Afectarea primara osoasi se extinde de regula si afecteaza $i articulatia. Localizarea este metafizari sau in epifiza oaselor lungi, mai ales a nivelul articulatiei coxo-femurale, tibio-tarsiene, genunchi sau coloanei vertebrali. Clinic simptomatologia este mult mai discreti ca in osteomielita bacterian’, fenomenele osteo-articulare apirand mai tarziu. Modificarile radiologice elementare apar la un interval de timp mai mare decat in osteomielita acuta, la cateva luni de la debutul real al bolii, Ele constau in: — Demineralizare - cu localizare la periferia osoasa articular, cu extensie spre diafiz3, care afecteaz’ corticala si spongioasa ~ Osteoliza - cu localizare marginala, sub forma de geode sau croziuni $i carii osoase. in lacune se pot gisi sechestre mici, demineralizate —Osteoscleroza si periostoza sunt mult mai putin reprezentate si nu reprezinta modificari radiologice .patognomonice” tuberculozei, ci mai ales altor infectii supraadaugate. ~ Afectarea articular - const in largirea spatiului articular la debut ca si consecinga a hidractrozei si apoi a reducerii pana la disparitie a spagiului articular prin afectarea cartilajelor articulare. TUBERCULOZA VERTEBRALA (MORB POTT) Localizarea de predilectie este la nivehul regiunii de tranzitie vertebrale toraco- lombare. Afecteazi un cuplu de vertebre si discul intervertebral. Afectarea cuplului de vertebre si mai ales topografia leziunitor distructive in cele doua corpuri vertebrale are ca substrat vascularizatia vertebrelor, Modificarile radiologice clementare sunt asemanitoare celor osteoartritei tuberculoase. cularitatile constau in: —Aparijia modificarilor de pozitie - prin distructia hemicorpurilor vertebrale apare 266cifoza angulara, —Spatiul intervertebral dispare datoriti atat distructiilor corpurilor vertebrale cat mai ales distructiei discului intervertebral — Aparitia fusului paravertebral - opacitate fuziforma dispusa pe ambele contururi ale vertebrelor, omogen’, bine conturatd, flind expresia imagistica a abcesului rece paravertebral — Modificarile radiologice elementare de tip constructiy sunt mult mai bine reprezentate $i sunt Consecinja atat a proceselor de vindecare si limitare a afec side evolutia lenta a boli NECROZELE ASEPTICE Substratul fiziopatologic al necrozelor aseptice il constituie tot stopul vascular. Agentii etiopatogenici sunt variabili — Microtraumatisme repetate — Embolii — Depresurizari brutale — Endocrinici - hipercorticism — Iatrogeni - tratament prelungit cu cortizon Varsta de aparitie este in prima decada de varsta la copil, la adult neexistand 0 perioada de varsta predilecta Localizarea predilecta este la nivelul epifizelor sau 1a nivelul oaselor scurte la adulti, la nivelul nucleilor epifizari al oaselor lungi gi ai altor nuclei secundari la copil Modificirile radiologice elementare sunt similare celor din procesele septice cu unele particularitati —Spatiul articular este intotdeauna pistrat, el aparand fals Kirgit prin deformarea nucleului epifizar fa copil = Nucleul epifizar suferd fracturi intratraveale si prabusiri ale corticalei epifizare —Colul osului se scurteaza si se largeste, in interiorul fui puténd apare geode $i chiar mici sechestre, — Prin vindecare poate apare osteoscleroza si artroza. SINDROMUL TUMORAL Proliferarea patologic’ in interiorul osului a oricarui fel de tesut propriu sau a unor tesuturi aberante cu punct de plecare dintr-o alta proliferare patologica (neoplazica) cu alt localizare determina la nivelul osului aparitia tumorilor osoase. Tumorile osoase se clasifica in: 1. Tumori benigne 2. Tumori maligne Tumorile maligne pot fi: — tumori primitive — tumori secundare (metastaze) Tumorile benigne gi tumorile maligne primitive sunt afectiuni monostice monotope. Tumorile maligne secundare sunt afectiuni poliostice politope. 1, TUMORILE BENIGNE Sunt afectiuni relativ rare. Apar Ia tineri de obicei in prima si a dow’ decada de varsta Au o evolutie lent si mu modifica starea generala a bolnavului, cea ce le face si fie diagnosticate intimplitor, tardiv sau cu ocazia aparitiei complicatiilor - de obicei fracturi in os patologic. 267Histologic au in structurd celule mature, bine diferentiate, care inlocuiesc elementele osului dar nu le distrug Nu recidiveaza si nu metastazeaza Explorarea imagisticd a tumorilor osoase benigne consti in: ~ Explorarea radiografica - pune in evidenfi tumora, si orienteazd diagnosticul spre elemente de benignitate. Tomografia computerizatd completeaza informatiile privind criteriile de benignitate ale tumorii Scintigrafia osoasi pune in evidenta hipocaptarea la nivelul tumorii datorité vascularizatiei reduse tumorale Diagnosticul etiologic il face doar examenul histopatologic. Radiologic tumorile benigne prezinta anumite criterii diagnostice definitorii: — Localizare metafizari cu extindere diafizari — Au contur net, bine precizat ~ Sufld si subtiaza corticala osoas’, dar nu o intrerup. intreruperea corticalei se poate produce doar prin fractura. —Nu prezint& reactie periostala, Toate aceste caractere se datoresc evolutiei lente a tumorii — Modificarile de structura pot fi de tip: -litic + osteosclerotic = mixt ~ Tumora impinge structurile moi de vecinatate dar nu le infiltreaza — Structura fesutului osos din vecinitatea tumorii este normal. — Marea majoritate a tumorilor benigne sunt tumori litice. Tumorile benigne sunt clasificate in: A. Tumori osteogenice: — osteom —osteom osteoid —exostozi ~ fibrom osifiant B. Tumori cartilaginoase: — condrom —osteocondrom —condroblastom benign —fibrom condromixoid €. Tumori vasculare: — hemangiom —limfangiom D. Tumori conjunctive: ~lipom —fibrom E. Pseudotumori: — chist osos solitar — chist anevrismal ~ displazia fibroasa Osteomul - este 0 tumora benigna osteogenic’ care apare la varsta tandra. Localizarea preferentiala este pe oascle plate gi la nivelul masivului facial (sinusuri, oase Pneumatice), foarte rar la oase lung. 268Aspectul radiologic este al unei zone de condensare osoasi (osteoscleroza) cu contururi regulate, dezvoltate pe corticala osului afectat, cu contururi regulate bine precizate, omogena, Osteomul osteoid - cste o tumora benigna osteogenicd care apare la varsta tanira. Localizarea predilect’ este pe oasele lungi, vertebre, mai rar pe oase plate, Se dezvolti in jurul unui nucleu de fesut conjunctiv, care rimane transparent, ca 0 proliferare osteosclerotica, regulata omogena, bine conturata, Nucleul transparent poarta enumirea de nidus. De multe ori nidusul nu poate fi pus in evidenta decat prin tomografie computerizatd sau prin tomografie plana, Condromul - este 0 tumor osoas benign’, compusi din cartilaj hialin care se Uezvolta predilect in cavititile medulare ale oaselor lungi. Localizarea centrala, in interiorul osului, ii atrage denumirea de encondrom, iar tumora localizata periferic poarta denumirea de eccondrom. Este 0 tumori litica. Zona de lizi are forme variabile, contururi bine delimitate de compacta care este subfiatd gi suflata determinand o diafiza oedostotica. in interiorul zonei de liza se pun in evidenta multiple calcificari. Tumora se poate maligniza. Momentul malignizirii este evidentiat radiologic prin intreruperea Corticalei si infiltrarea structurilor moi, inconjuratoare. Hemangiomul - se dezvolti prin proliferarea capilara gi arteriolar din tesutul medular, Apare in prima decadi de varsti. Localizarea de electie este la nivelul corpurilor vertebrale gi a oaselor plate. Radiologic aspectul caracteristic este al unei mase buretoase prin modificirile de structuri de la nivelul spongioasei. La nivelul corpurilor vertebrale, traveele spongioasei iau o dispozitie verticala. Hemangiomul poate determina prin dezvoltarea lui suflarea osului cu modificari de forma si dimensiuni, Chistul osos esential - este 0 tumor’ benign’ de origine necunoscuti, cu dezvoltare asimptomatica, care apare in prima sau cea de a doui decadi de varsta. Localizarea de electie se afl la nivelul metafizelor proximale ale oaselor lingi. Radiologic aspectul radiologic este al unei zone de liza, de dimensiuni variabile, putand ajunge la citiva centimetri, care sufld cortical, o subjiaza, dar nu o intrerupe. in interior de obicei nu se pun in eviden(a alte structuri. in cazul chisturilor mari, pot apare in interior rare septuri fine. La polul inferior poate prezenta un fin lizereu osteosclerotic, regulat Caspectul de coaji de ou). Tumora cu micloplaxe (tumora cu celule gigante) - este clasificati fie ca tumori, fie ca distrofic osoasi, Este 0 tumor’ litic’. Apare dupa inchiderea cartilajului de crestere (dupa 20 de ani). Localizarea predilecti este 1a nivelul metafizei oaselor lungi Mai rar poate fi intalnitd la oasele plate. Se afla situata la limita dintre benign si malign, find tumora benign’ care se poate maligniza mai frecvent decat condromul. Radiologic aspectul este al unei zone de liz osoasi localizata epifizar, de dimensiuni variabile de cativa centimetri diametru, care subsiazi corticala osului gi o sufla. Atat timp cat corticala este intactd tumora este consideratd ca fiind benign’. Cand corticala se rupe, sesuturile moi se densificd si sunt infiltrate de tumor, aceasta a devenit maligna. In interiorul zonei de liza se pun in evidenti travee fine regulate care dau aspectul unor “bule de sapun” 2. TUMORILE MALIGNE ‘Tumorile maligne primare apar de obicei la tineri pind in a treia decada de varsta. Sunt mai frecvente decat tumorile benigne. Sunt leziuni unice, cu evolufie rapid’, care afecteazd starea general a bolnavului. Histologic au celule tinere, cu atipii celulare si mitoze. Infiltreaza structura osoasi de vecinaitate si structurile moi inconjuratoare. Spre deosebire de tumorile benigne recidiveaza si metastazeaza. Explorarea imagistici a tumorilor osoase maligne primare consta in —Explorarea radiografica - pune in evidengi tumora, si orienteaz’ diagnosticul spre elemente de malignitate. 269 ak ere ——‘1 completeaza informaiile privind criteriile de malignitate ale a invazia tesuturilor moi, ~ Scintigrafia osoasa pune in evidenta hipercaptarea 1a nivelul tumorii datorita vascularizatiei tumoral bogate, anarhice cu multiple lacuri sanguine, Diagnosticul etiologic il face doar examen histopatologic. Radiologic tumorile benigne previnta anumite criterii ~ Localizarea este metafizai ‘ctd cartilajul de crestere > Tamora are un contur sters imprecis ~ Corticala osului este intreruptt prin extensia tumorald, dar si prin fracturi in os patologi ~ Timorile maligne determina reactie periostata spiculiforma, La periferia trian Ht locul de efractie a periostului, par spicull Periostali de forma (riunghiulara care poarta denumirea de “triunghiul lui Codman”, in interior. Tumorile maligne se clasifica in: 1. Tumori osteogenice: — Osteosarcom ~ Osteosarcom parostal ~ Osteosarcom periostal 2. Tamori cartilaginoase:— Condrosarcom 3. Tumori conjunctive: —tiposarcom — Fibrosarcom 4, Hemopatii: ~ Sarcom Ewing —Limfoame Tate ad osteolitic are ca aspect radiologic dezvoltarea unei zone mari de Osteolizd neregulate care sparge corticala Soasi, infiltreaza fesuturile moi inconjuritoare # Prezinta periostoza spiculari evidena, Condrosarcomul - este o tumori maligna cu punct de plecare din tesut cartilaginos. Apare mai frecvent in cea dev doua si a treia decada de varsta. Poate {i Primar, dezvoltandu-se de la inceput ca tumort ‘malign’ sau secundar, prin malignizareaunui condrom, Localizarea de clectie este 1a nivelul metafizei oaselor lungi, dar se descriu xi localizari la nivelul oaselor late. Ca si condromul este caracterizat printr-o zona de liz3, centrald sau periferica, dar care sparge corticala si invadeaza structurile moi. Mielomul multiplu - este o tumora maligna hematogena. Apare dupa varsta de 40 de ani. Leziunea poate sa fie monostica, monotopa, situatie in care tumora poarti numele de plasmocitom sau poliostici, politopa. Histopatologic se caracterizeaza prin aparitia de focare plasmocitare in os. ptin proliferarea plasmocitelor medularc. Este insofit de un sindrom biologic caracteristic. Diagnosticul de certitudine este dat de punctia medulari. Localizarea este la nivelul oaselor bogate in maduva hematogena. Radiologic leziunile sunt leziuni de liza, rotunde si rotund ~ ovalare cu diametre variabile, de la dimensiuni infracentimetrice la 1 ~ 3 cm. Zonele de osteolizd sunt conturate de structura osoasi din jur, fara lizereu osteosclerotic. Leziunile osteolitice sufla osul, subjiaz’ corticala, dar nu o spare Afectiunea se insoyeste de obicei de osteoporoz’ generalizata Metastazele osoase Sunt cele mai frecvente tumori maligne cu localizare osoasi. Sunt tumori secundare cu localizare poliostic’, politop3, datorita diseminarii hematogene. Se localizeaza la nivelul oaselor bogate in tesut medular - coloana vertebrala, bazin, craniu, extremitatile oaselor lungi, Apar de obicei dup’ varsta de 40 de ani. Evidentierea lor poate fi consecinya unor examene radiologice de rutind sau efectuate sub o alta indicaie diagnostic’, semnaland in acest caz prezenja unui cancer necunoscut. Radiologic se descriu metastaze osteolitice, in care modificarea radiologic4 elementara predominenta este liza osoas’, metastaze osteocondensante, in care modificarea radiologic’ elementara predominenti este o plaja de osteoscleroza sau mixte. in raport cu cancerul primitiv si sex metastazele se clasific’ astfel: Metastaze osteocondensante — sex masculin-cancer primitiv: 1. prostata / vezic& urinara 2, stomac 3. pancreas = sex feminin-cancer primiti Lsan 2. wer Metastaze osteolitice = sex masculin-cancer primitiv: 1. pkiman 2. vezicd urinara 3. tub digestiv 4. rinichi 5. tiroida — sex feminin-cancer primitiv: Lsan 2. uter 3. tub digestiy 4. vezicd urinara 5. tiroida 6. ovar Radiologic, metastazele osteolitice apar ca multiple zone de liza, de diametre variabile, de la dimensiuni infracentimetrice la 1 - 3 cm., cu contur neregulat, sters, care suffi compacta si corticala, dar nu o sparg. Nu dau reactie periostali, se pot insoti de fractuti in os patologic. an SaMetastazele osteocondensante diametre variabile, de la dimensiuni inf: sters care sufla compacta $1 corticala, insoti de fracturi in os patologic. K osteosclerotice $i osteolitice 272 apar ca multiple zone de osteoscleroza, de racemtimetrice la 1 ~ 3 cm. cu contur neregulat, dar nu o sparg. Nu dau reactie periostala, se pot ‘ormele mixte prezinta concomitenta leziunilorCAPITOLUL VIII NOTIUNI INTRODUCTIVE IN RADIOPEDIATRIE Ghe. Goldig RADIOPEDIATRIA este 0 supraspecializare a radiologici generale, care utilizeazi aceleasi tehnici de investigare ca la adult, prezentand o serie de particularitati care o individualizeaz’. Riscul mult mai mare al leziunilor consecutive iradierii la copil, fad de adult, impune 0 conduit’ de investigare radioimagisticd aparte, care si limiteze cit mai mult efectul nociy al razelor X fara a prejudicia stabilirea rapida gi corecta a diagnosticului si urmarirea eficientei tratamentului. Practic, fiecare caz care necesita investigatie imagistica se discuta de catre medicul radiolog cu medicul clinician pentru alegerea metodei celei mai eficiente si mai putin iradiante. Se indici folosirea, ca prima intentie, a examenelor imagistice neiradiante chiar daca rezultatele obfinute reprezinti 75-80% fata de cele iradiante obignuite (ex: ecocistografie in locul uretrocistografiei mictionale clasice). Repetarea examenclor radiologice se face numai in functic de imaginea precedent si evolutia cazului, fiind excluse calendare prestabilite. Se impune imobilizarea si uneori sedarea sugarilor si copiilor mici pentru a se evita repetarea examenului datorita artefactelor de migcare Imaginea radiologic4 normali la sugar si copilul mic prezint& particularitati fata de adult Aspectul imagistic al unor afeciiuni intlnite sila adult este diferit la copil. Bolile specifice varstei mici prezintd aspecte imagistice caracteristice. PARTICULARITATILE PROTOCOALELOR DE INVESTIGATIE IMAGISTICA LA COPIL Motto: nici o investigarie imagisticd nu se efectueaza inaintea examenului clinic sia unui minim de examene de laborator. A. TORACE La copil, ca gi la adult, i prima intentie : Ecografia pentru peretele toracic, diafragme, extremitajile mediastinului, cord si vase mari si evidentierea colectiilor lichidiene pleurale minime. Radiografia toracicd pentru schelet toracic si aparat respirator. Este indicat soar agony safectiuni cardio-respiratorii sau cu boli de sistem ce pot afecta plamanulsau cordul. Este Obligatoric protcjarea abdomenului copilului cu sort plumbat. Se face fard gril antidifuzoare. Incidentele de profil sau oblice se executd doar ici a toracelui are dou’ metode de westigayia imagi 273in functie de imaginea de fa}. Referitor la aya ~ zisa radiografie .de control” la externare, aceasta nu are indicatie decat in cazuri punctuale. Precizim ca incidenta de profil pentru studiul cordului este inutila sub 3 ani avand in vedere particularitajile imaginii tadiologice normale, Radioscopia pulmonara nu Pentru cd nu aduce date suplimentare fay de examenele amintite gi este foarte iradiantd Restul investigatiilor au indicagii superpozabile celor de la adult, B. ABDOMEN, APARATUL DIGESTIV 2. Tubul digestiv beneficiaza de doud metode de investigare clasice: ecogratia si radioscopia cu substanya de contrast Ecografia reprezinta examen de prima intenfie in diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor, apendicitei, invaginatiei intestinale. sot igul si rectul pot fi investigate prin ecoendoscopie. Studierea peretelui stomacului si intestimulu: grOS este facilitata dupa umplerea lor cu o substantia lichida Mentiondm aportul ecografiei in depistarea si analizarea colectiilor lichidiene intraabdominale, de radiografii, b, Glandele anexe nu Prezinta particularitati de investigatie imagistica fay de adult, in cea ce priveste radiografia abdominal simplA aceasta are indicatii mai ales in sindroamele obstructive intestinale. APARATUL URINAR In patologia pediatric existd doua Protocoale de investigatie imagistic’ pentru studiul aparatului urinar, pe grupe de varsta O-lan peste 2 ani RRVS + ECOGRAFIE RRVS + ECOGRAFIE NORMAL — PATOLOGIC NORMAL — PATOLOGIC UCM —> Ve Hem, STOP ucm — scINTIGRAFIE istoaie — UFOIRM ts collie CU DMSA inotopiels ‘zotopicay ‘eotopicay cT NORMAL STOP 274Din cele doua scheme prezentate se desprind urmatoarele concluzii: ~ sub varsta de 1 an UIV nu prezinta interes practic, ea find inlocuitd cu succes de ecografie, scintigrafie + cistografie. In plus pregatirea sugarilor este dificil iar examenul este foarte iradiant. — la sugari cistografia mictionali clasic’ poate fi inlocuita cu succes cu cistografia izoto- pica cu 99mTeDTSA care prezinta un disconfort mai mic si este mai pusin iradianta. Are dezavantajul c& nu evidentiaza refluxul vezico-ureteral de grad mic (1-2). — lacopii mari UIV este indicat pentru studiul morfologiei ciilor urinare i in primul rand depistarea necrozelor papilare care pot apare in evolutia pielonefritei cronice. Ea poate fi inlocuiti de UrolRM, care este un examen neiradiant $i oferd o cantitate superioara de date. in prezent este prohibitiva datorita costului ridicat. Reamintim necesitatea protejirii toracelui sugarilor in cazul efectuarii RRVS, UIV sau cistografiei deoarece sternul este la aceast’ varst4 organ hematopoetis C. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR ‘u sunt particularitéti de protocoale de investigatie imagisticd fap de adult. Precizim aportul ecografiei ca examen de prim’ intentie, net superioari investi- gatiei radiografice pentru studiul articulatiilor si a partilor moi periosoase. D.Mentionim importanta examenului ecografic in depistarea eventualelor malformatii organo-scheletice la fat. RTICULARITATILE IMAGINII RADIOLOGICE NORMALE LA COPIL A. TORACE Diametrele unui hemitorace la sugar au tendin(d la egalizare. Hemidiafragmete sunt la acelasi nivel: la sugar in dreptul arcurilor posterioare CVI, iar la prescolari in dreptul arcurilor posterioare C IX. Arcurile posterioare ale coastelor sunt mai orizontalizate. Hilul si vasele pulmonare sunt vizibile de la nastere, calibrul arterelor fiind egal in cele dou jumatati ale toracelui datorita pozitiei in decubit a sugarilor. Bifurcatia traheei este,in dreptul vertebrei T3; la scolar si adult fiind in dreptul vertebrei TS. Lawyer ‘Mediastinul superior apare mai larg la copii sub 2 ani datorita imaginii normale a timusului, vizualizat in incidenta de profil in mediastinul antero-superior. Cordul apare proportional mai mare, raportat la torace, cu cat copilul este mai mic avand urmatorii indici cardio-toracici —0-Lan = 0,65% =1-2ani - 0,60% —2-4ani = 0,55% =>6ani aprox. 0,50% Imaginea normal a cordului este diferita in functie de varsti: La sugar este globulos si nu prezinti delimitarea arcurilor pe contur(fig. 1a, 1b). Intre 2 si 6 ani se vizualizeaza doar patru arcuri, prin absenta imaginii butonului aortic si arcul mijlociu stang este mai convex(fig. 1c). 2751 - Aspectul normal al toracelui la copil (a) si (b) sugar, (c) prescolar, (d) scolar Fig, 2 - Aspectul normal al tubului digestiv la sugar - a. esofag, b. stomacPeste virsta de 6 ani imaginea este aseminatoare cu cea a adultulu arcului mijlociu stang care se mentine mai convex (fig. 1d). Dupa prima respiratie nou nascutul poate prezenta un mic pneumotorax care se reduce spontan, exceptia B. ABDOMEN 1. TUBUL DIGESTIV Esofagul Ta sugar, se vede uncori si fird substant’ de contrast datorita aerofagiei normale Ia aceasta varsta, Din punct de vedere morfologic el prezinti volum variabil in functie de conyinut. Jn strat subtire nu se vizualizeaza pliurile de mucoasa, De asemenea, radioscopic nu se vizualizeazd contractii pe conturul sau (fig. 2a). in primele doua luni de viata prezinta un mic reflux gastro-esofagian, intermi- tent, dup’ umplerea stomacului, in decubit, fari semnificatie patologic’. Stomacul Timpul de evacuare gastrici, raportat la volum, este mai mare comparativ cu adultul fiind de circa 3 ore. ‘Volumul siu este proportional mai mare, raportat la cel al abdomenului, Prezinta aspect globulos fir evidentierea curburilor. Contururile sunt regulate fra vizualizarea contractiilor. In strat subtire nu prezint’ imagini de pliuri de mucoasi(fig. 2b). Intestinul subtire La sugar timpul de evacuare este de circa 1-2 ore fiind mai scurt decat la adult. Morfologic prezinti contururi regulate iar in strat subtire nu se vizualizeazi imaginea pliurilor de mucoasi, avand aspect granulat. Coloana baritatd poate apare fragmentata(fig. 3a). Fig. 3- Aspectul normal al tubului digestiv la sugar a. Intestin subjire b. intestin gros 277Intestinul gros {2 fel ca si celelalte segmente ale tubului digestiv, prezinta volum variabil in functie de conjinut ; de aceea Ig wae fecomanda aprecicrea dimensiunitor sale in impul trei al itigografiei. dupa insuflarea cu ace Contururile intestinului gros sunt mai regulate, fara vizualizarea imaginilor de haustre iar in strat subtice are un aspect granulat(fig. 3b), Dintre glandele anexe ale aparatului digestiv pancreasul Prezinta imagine Parti- Culard la sugar si copilul mic apirand Scosrafgiaoccogen cu parenchimul hepatic; uneori Fig. 4- Aspectul normal al aparatulut Fig. 5 - Aspectul normal al vezicii urinare urinar la sugar perloada neonatala: in semirepletie Secventa urografica heriaza tranzitoriu in canalele inghinale 278Ureterul In primul an de viata este mai mobil, putand avea traiect usor deplasat in caz de aeroenterie sau aerocolie mai accentuata. Vezica urinara In primul trimestru de viata, in semirepletie, apare usor deformati datorita hernierii tranzitorii prin canalele inghinale, imagine care dispare in repletie(fig. 5) C, SISTEMUL OSTEOARTICULAR Craniul 1a nou nascut si sugarul mic raportul dintre neurocraniu si masivul facial apare modificat fata de scolar si adult fiind de 3-4/1(ex: la 6 ani este 2-2,5/1). Suturile $i sincondrozele dintre oase sunt largi, datoritd zonelor cartilaginoase dintre ele In primul an de viata se vizualizeazd fontanelele, zone neosificate intre oasele caloteijcare apar radiologic ca some lacunare, neregulate, La unirea celor dou jumatati ale ramului orizontal al mandibulei se vede o banda lacunar, care dispare la prescolar dupa terminarea osificarii Craniul la pregcolar prezinta lacune sub forma de benzi sinuoase sau rotund- ovalare care sunt sanyurile vasculare, bine vizibile la aceastd varsta(fig. 6). Sinusurile craniene Apar ca imagine radiologic’ la varste diferite. La sugar se vid doar cele maxilare. Cele frontale, sfenoidale si celulele etmoidale apar dupa varsta de 3-4 ani Coloana vertebrala Aspectele radiologice sunt diferite la sugar, prescolar si scolar, Fig. 6 - Aspectul normal al craniului la sugar 279Fig. 7 - Aspectu! normal al coloanei vertebrale la copil (a) sugar, (b) prescolar In perioada Aeonatala raporturile dint coloani cervicala 1/4, coloana toracala 1/2, coloana lombari 1/4, Imaginea ei radiologic spine formata din alternanta de zone scleroase eu zone Coondrozelor dintre mucleii primari de osificae ai cor 280Scheletul membrelor La nou nascut un os lung prezintd o diafi in centru si douad metafize la capete, care sunt proportional mailate si cu marginea epifizari convex, Periostul este vizibil ca o fina linie scleroasa paraleli cu diafiza, imagine care dispare dupa prima lund de viaya. Se vizualizeazi nucleul secundar de osif care al epifizei distale a femurului (Beclard) (fig. 8). La sugar si prescolar imaginea radiologici osului prezinti 1a extremititi aucleii secundari de osificare ai epifizelor apoi zona cartilajului de crestere ca imagine radiologici de band’ Iacunari, metafiza care are structura de tesut spongios si diafiza cu compacti Ia periferie si canalul medular in centru. in canalul medular se vizwalizeazi canalelé nutritive. La aceasti visti compacta osoasi, este proportional mai ingustd fara de canalul medular decat la adult Nuclei secundari de osificare Apar Ia nivelul scheletului dup’ un calendar prestabilit, caracteristic pentru varsta osoas’ fiind cei de la nivelul oasclor mainilor. in primele ase luni dupa nagtere se vizualizeazi 1-2 oase carpien(osul mare si hamatum). La pregcolar numarul oaselor carpiene este aproximativ egal cu cifra varstei calendaristice cu exceptia pisiformului care poate apare intre 8:12 ani. Fig. 8 - Aspectul normal al oaselor lungi la sugar D. VARIANTE ANATOMICE Prezentm in continuare unele dintre cele mai frecvente variante anatomice ale imaginii radiologice la sugar si copilul mic. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR Craniul poate prezenta suturi supranumerare, de ex.: sutura metopic& ce imparte osul frontal in doud jumitaqi. Pot apare oase supranumerare, cele mai frecvente fiind oasele vorniene situate intrasutural. Uneori protuberanta occipitali este mai accentuata. Coloana vertebral prezintd uneori, la sugar, moderat anterolistezis C2-C3 si C3-C4 vizualizat in pon ge Mexie 31 dispiput ja popiie de extensie ceea ce nu se intampla in subluxagi Verlhad ; tea rialele » >.» Scheletul wt ec Poate predenta nuclei de osificare supranumerari, mai frecvent Ia oasele metacarpiene, nucleii de osificare bifizi de exemplu la calcaneu sau rotula, asimetrie de aparitie a nucleilor de osificare la oase simetrice (important in acest caz contextul clinic) sau oase supranumerare, cele mai cunoscute find la scheletul mainilor: oase sesamoide. Jn perioada de crestere uncle oase (calota craniani, pelvis, carpiene, tarsiene, corpi vertebrali) prezinti conturul usor neregulat aspect care dispare odati cu maturarea scheletului. Zonele metafizare ale oaselor lungi pot prezenta uneori mici modificari de structur4, fir substrat patologic, reprezentate de defectul cortical cu aspect lacunar si/sau insule de compacta cu aspect sclerotic . Ele dispar la osul adult. TORACE Mentionm pozitiile ectopice ale timusul cervical sau in mediastinul posterior. cele mai frecvente find in regiunea 281MALFORMATII CONGENITALE LA COPIL Diafragmul Relaxarea (eventratia) diafragy Poate afecta un hemidiafragm in totalitate sau doar jumatate din el, fiind mai frecventa in partea dreapti Foramenele Morgagni, Bochdalek, Larey sau hiatusul esofagian, Pot fi sedii de hernicre a diferitelor organe abdominale. Radiologic se vizualizeast imagini aerice sau hidro-aerice intra sau paratoracice, Diagnosticul se pune pe examenul ecografic sau dupa administrarea de substanya de contrast pentru tubul digestiv(tig. 9). Scheletuitoracic Malfordiajiile de coasta sunt variate. Dintre ele €numeram coasta cervical’, bifi- ditate costala, sinostoze, agenezii 1a nivelul scapulei se descrie deformatia Sprengel care const in Pozitia ei mai {inaltd datoratd viciului de coborire din perioada intrauterina, Se asociwey, freevent cu sindromul Klippel Feil. Steraul poate apare infundat, in regiunea apendicelui xifoid. Consecutiv acestei malformatii cordul apare usor deplasat spre stinga, Sternul in carena const’ in accentuarea unghiului lui Louis, malformatie asimptomaticd 14 nivelul claviculed cele mai frecvente malformapiiconstau in agenezie sau hipoplazie. Fle se asociazi cu deforma toracice si secundar cu diferte grade de insuficienga respiratorie. ‘Traheea $i bronhiile Dintre malformatiile congenitale ale ciilor aeriene mentionim emfizemul obstructiv congenital, Etiologia este discutabili, Radiologic are aspect caracteristic datorita obstructiei brongice incomplete, cu mecanism de supapi. Se asociaza cu ic ale mediastinului in cei doi timpi respiratori. Se mai pot intdini atrezii,fistule, stenoze de cai aeriene eee Fig. 9 - Fenestratie toraco-abdominala asociata cu herniere a colonului 10- Agenezie pulmonar dreapta 282Plamanul Agenezia pulmonara este o malformatie care consti in absenta vaselor, bronhiilor si parenchimului pulmonar, Radiologic zona pulmonara afectata apare opack si cu volumut redus (fig. 10). Aplazia pulmonar’ este asemanatoare ageneziei dar prezinté un rudiment de bronhie. Hipoplazia pulmonar se caracterizeazA printrun numir redus de bronhii i acini pulmonari, Radiologic, lobul sau pulmonul afectat apare redus volumetric si hipotransparent. Chistele pulmonare congenitale pot fi unice sau multiple descriinduse puimonul polichistic in care parenchimul este practic inlocuit cu imagini transparente melare : aspect de .fagure de miere”. Mediastinul Agenezie timica este o malformatie care se poate intlni atat izolat cit cu alte anomalii de ex tettalogia Faliot. Chistele bronhogenice si chistele enterogenice sunt anomalii ale tractului aero-digestiv embrionar, cu sediul in mediastinul mijlociu sau posterior si cu aspect radiologic de opacitati rotunde ce nu comunica in general cu caile aeriene sau digestive la administrarea de substange de contrast. asociat Cordul si vasele mari Agenezia partiala de pericard are sediul mai frecvent pe partea stanga a opa- citatii cardio-vasculare, in dreptul arcului mijlociu sténg, cu aspectul radiologic clasic in -dop de sampanie”. Alte malformasii mai frecvent intalnite sunt dextrocardia si dextropozitia Dintre malformatiile de vase mari amintim anomalii de arc aortic, de ex ~ dubhu arc aortic cu aspect radiologic caracteristic de amprenti inversata pe esofagul baritat in dreptul butonului aortic (imaginea trebuie confirmiati prin aortografie). Circulatie pulmonara Drenajul venos pulmonar aberant reprezinti 0 malformatie complexa cu multiple variante dintre care cea clasic’ este drenarea venelor pulmonare in vena cava inferioara (sindromul Scimytar) (fig. 11). B. ABDOMEN + 1. TUB DIGESTIV Esofagul Disfagia neurofaringiana reprezintd o tulburare functional datoratd afectarii centrului deglutitiei (prematuri, encefalopatii cronice infantile). La administrarea substantei opace, per os, se opacifiaz’ concomitent atat esofagul cat si arborele bronsic, fara vizualizarea de traiecte fistuloase intre ele(fig. 12a, 12b). Atrezia esofagiani poate prezenta mai multe variante dupi sediul si lungimea ‘segmentului absent, Este asociata frecvent cu fistule traheale sau bronsice. Radiologic, se opacifiazd esofagul proximal care apare dilatat, portiunea lui distal’ avand imagine caracteristicd de .fund de sac” (fig. 13). Chalazia reprezinti o tiburare neuromusculari a jonctiunii eso-gastrice care const in neinchiderea complet’ a orificiului cardial dup’ evacuarea continurului esofagian in stomac, Consecutiv apare reflux gastro-esofagian, care nu modifica unghiul lui Hiss. Achalazia (cardiospasmul) este reversul chalaziei constind din deschiderea in- completa a cardiei pentru evacuarea continutului esofagian in stomac. Este de asemenea 28311 - Drenaj venos aberant Fig. 12 - Disfagia neuro-faringiand ta sugar Esofag cu substanja de contrast, fara vizualizare de fistule €so-traheale sau Fig. 13 - Atrezie de esofag. Examen cu substanta de contrast - incidenta de profil, Fig. 14 f Achalazie Fig. 15, 2840 tlburare neuromusculara, La administrarea substantei de contrast se vede o ingustare a esofagului precardial cu aspect de .palnie” si dilatare supraiacentd (fig. 14). Stomacul StenozA hipertrofica de pilor consti in alungirea si ingustarea canalului piloric datorate hipertrofiei stratului muscular. Radiologic apare un stomac , de lupta* cu vizualizarea contractiilor pe contur gi un canal piloric subtire si lung. Se insoeste de reflux gastro-esofagian, Simptomatologia clinici apare la 2-3 siptimani dupa nastere. Diagnosticul cert se poate pune ecografic (fig, 15) Plicatura gastric& apare consecutiv aerocoliei mai accentuate la sugar prin volvularea partiala si intermitenti a stomacului, in semirepletie. Este reversibila dupa umplerea completa a stomacului si in majoritatea cazurilor dispare cu varsta, Intestinul subj Mezenterium communae este datorat unei coalescente anormale a mezenterului pe ansele intestinale. Radiologic, intestinul subtire este situat in intregime in hemiabdomenul drept si colonul in hemiabdomenul stang. ‘Stenoza duodenala congenital are cea mai frecventa localizare la nivelul duo- denului IT datorat unui diafragm intraluminal. Radiografia abdominala simpla, in orto- statism, aratd imaginea clasic& de dublu nivel hidrozeric, reprezentat de aerul din fornixul gastric si de dilatarea duodenului prestenotic. Se insofeste de reflux gastro-esofagian. Simptomatologia apare de la nastere (fig. 16) cu predominenta varsaturilor biliare. Diverticulul Meckel, reprezint& un apendice ileal, situat la circa 70 - 90 cm de valva ileo-cecala datorat anomaliei de inchidere a unei membrane embrionare. Este cauza unor variate simptome clinice. Diagnosticul se face prin scintigrafie cu 99mTe, putand fi uneori, vizualizat la examenul baritat al intestinului Intestinul gros Megadolicocolonul congenital apare consecutiv deschiderii incomplete a regiunii rectale consecutiv unei zone aganglionare la acest nivel. Evacuarea intestinului se face prin .preaplin”. Radiologic, colonul apare mult dilatat, cu evacuare foarte lent. Zona aganglionard se vizualizeazd printro ingustare cu aspect de .palnie”. Interpunerea colonului intre hemidiafragme gi ficat, splina - sindromul Chilaiditti - are aspect radiologic asemAnitor pneumoperitoneului cu deosebire c& zona nu este omogend prezentind benzi opace datorate haustrelor. Diagnosticul cert se face prin examen irigografic. Se pot intalni anomalii de pozitie ale cecului cum ar fi situarea lui subhepatic (cee inversat”), 2. GLANDE ANEXE Ficatul Agenezia unuia dintre lobi sau prezenta de lobi supranumerari reprezinta cele mai frecvente anomalii congenitale hepatice. Fibroza hepaticd congenital este caracterizati prin hepatosplenomegalie asociata sau nu cu hipertensiune portal’, Imagistic apare o fibroza periportal exprimati ecografic printr-o crestere a ecogenitaii parenchimului hepatic si un dismorfism al cailor biliare. Poate fi asociati cu boal chistica renala intr-o afectiune autosomal recesiva, CAile biliare Atrezia de cai biliare este cea mai frecvent anomalie intalnita la copil. Diagnosti- cul se pune prin colangiografie retrograda care precizeaza teritoriul biliar afectat. 285Dilataiile chistice ale ciii biliare principale prezinta mai multe forme dintre care menjionam chistul de Coledoc. Este datorat achalaziei de sfincter Oddi si hipotoniei peretelui coledocului Splina Splina supranumerara, unici sau multipli, reprezinta un esut cu Structurd lienali situat cel mai des Perisplenic dar si in alte regiuni abdo. minale. Diagnosticul se pune pe exa. menul ecografic si/sau scintigrafic. Agenezia splenic’ este rara si S¢ poate asocia cu malformatii cardio. vasculare (sindromul lvemark), 3. APARAT URINAR Dezvoltarea intrauterina a rinichiului cuprinde fazele de proneftos, mezonefros, urmate de metanefros Perioada in care se definitiveaza structu. a rinichiului incepand cu Perioada de metanefros, rinichiul incepe sa ascensioneze din regiunea pelvina, ajungind la nownascut in oja renala. Fig. 16 - Stenozé duodenala radiografie abdominala simpla caichful unic apare hipertrofiat compensator $1 rinichiul supranumerar, care este ectopic si displazic,la opacificrea ci ncomogena, uneori asociat cu moderati dilatare supra- iacenta: sindromul Fraley. Diagnosticul se pune pe examenul eco Doppler sau arteriografie renala. Caile urinare superioare Dintre modificirile dimensionale ale cailor urinare se citeaza hidronefroza congenital si megaureterul congenital. Ele constau in dilatarea neobstructiva, de cauza displazicd a cailor urinare respective. Bifiditatea_bazineto-urete- rali este o anomalie ce consti din existenta a doud sisteme piclo-caliceale cu uretere proprii care se unesc inainte de comunicarea cu vezica urinara, situate in aceeasi capsuld. Radiologic rinichiul apare marit in dimensiuni, unul din sistemele pielo-caliceale fiind mai frecvent displazic. Duplicitatea bazineto- ureterala este aseminitoare cu cea anterioara deosebirea fiind ca ureterele comunicd separat cu vezica urinara, Intotdeauna ureterul sistemului inferior comunica cu vezica urinard superior de celilalt ureter Consecutiv jonctiunea lui cu vezica urinara este ectopici, traiectul intramural este mai scurt si mai putin oblic favorizind aparitia refluxului vezico-ureteral. Fig. 17 -Ectopie incrucigata a rinchiului drept. ‘Anomalii jonctionale La nivel bazineto-ureteral se descrie 0 anomalie de jonctiune care consti din implantarea ureterului in portiunea antero-superioara a bazinetului. Se poate asocia cu moderat& ectazie pielica. La acest nivel pot exista stenoze sau bride congenitale. Anomaliile de traiecte vasculare la nivelul hilului pot genera prin mecanismul de ,pensi* diferite grade de dilatatii bazinetale. Ureterul retrocav este o anomalie de traiect a ureterului lombar drept. Acesta apare cu un traiect medializat si cu reducerea treptatd a calibrului realizand aspectul de sureter in baioneti*. Se insofeste de diferite grade de ureterohidronefroza supraiacenta. Ectopia ureteral si ureterocelul reprezinta anomalii ale jonctiunii uretero- vezicale. Implantarea anormal poate fi la nivelul vezicii urinare, vaginului, rectului, etc. Ureterocelul reprezinté prolabarea capatului distal a ureterului in vezica urinar’, cu aspect descris clasic de ,cap de cobra’ (fig. 18). Refluxul vezico-ureteral congenital Anomalia uneia dintre componentele mecanismului antireflux produce aparitia refluxului : ectopia jonctiunii uretero-vezicale, modificarea lungimii gi oblicitatii traiectului intramural al ureterului, mai ales in porfiunea submucoasa sau pierderea tonicititii peretelui vezical. 287Vezica urinara Extrofie de vezica urinard const in Pozitia ei anormala fiind situata subombilical, imediat sub peretcle abdominal si find frecvent asociata cu dehiscenta musculaturii abdominale gi uneori criptorhidie Uretra Stenoza congenitala apare cel mai frecvent prin valva de uretra posterioard. Diagnosti- cul se face prin cistografie, Se asociaz’ cu reflux vezico-ureteral. Se mai descriu comunicari anormale ale uretrei cu vaginul sau rectul. C. SISTEM OSTEO-ARTICULAR Craniu Se descriu numeroase malformayii la nivelul Craniului. Dintre acestea mentionim: Cranioschizis sau craniul bifid care este 0 anomalie de suturd intre cele dow’ jumataqi ale calotei ‘Se asociaz4 cu meningocel sau meningoencefalocel, Craniostenoza reprezinti_osificarca Precoce dintre oasele calotei. in functie de locul dinemeaapeat diferite modificari de forma ale craniului cum ar fi dolicocefalie (mitirea diametrului anteroposterior al cranului) si plagicefalie (crantu turtit’), Coloana vertebrala Malformatiile de corp vertebral mai frecvent intalnite constau din: agenezie, crab vertebral supranumerar, hemivertebri si bloc vertebral. Ulimele dowd Pot apare izolate Suu asociate, mai frecvent in portiunea cervicala si apoi lombard (sindromut Klippel - Feil). 18 - Ureterocele bilateral dreapta asociat cu litiaza si stanga cu aspect tipic de * cap de cobra" Scolioza congenitala este o anomalie a coloanei vertebrate, fird malformatii de Compl vertebral, Se accentueaza progresiv dup’ ce copilul incepe si mearga, Mentionam de asemenea sacra- lizarea vertebrei 15 si lombalizarea vertebrei $1. Bazinul osos Luxatia congenital de sold (fig. 19) este o malformatie care are semne radiologice tipice constind din: — intreruperea arcului cervico-obturator ~ mirirea unghiului de inclinare a plafo- nului acetabular ~deplasarea nucleului caputui femural spre lateral $i cranial ~axul diafizar lateralizat (in mod formal trece prin mijlocul plafonului acetabular) Fig. 19 Luxafie congenitala de sold drept 288Scheletul membrelor Anomaliile de numir constau din agenezie, polidactilie, brahidactilie Modificirile de forma si dimensiuni sunt hipoplazia sau hiperplazia Fuzionarea dintre oase apare mai frecvent la scheletul mainilor : sindactil Osteodisplaziile reprezinti un grup mare de malformatii osoase de cauzd genetic’ aparute ime- diat dupa nastere, unete depistate ecografic intra. uterin sau in prima copilirie. Prezentim ca exemple — osteogeneza imperfecta care este 0 anomalie de constituire a esutului osos ce determina fracturi la traumatisme minime sau necunoscute. Are o forma infantili generalizatd si o form’ adultd localizatd la un segment scheletic. Radiologic se caracterizeazi prin vizualizarea de numeroase fracturi osoase cu topografie aleatorie in diferite stadii de evolutie si cu intensitatea structurii osoase reduse —osteopetroza (boala oaselor de marmur’) care este datorata unei osificiri anormale, anarhice cu predominanta osteogenezei avand aspect radio- logic tipic de osteoscleroz4 generalizat’ a sche- letului. Prezinti o forma adult’ localizati doar la unele segmente osoase (fig. 20). = disostoza cleido-cranian’: prezinti imagistic persistenja unor fontanele si suturi largi la nivelul calotei asociate cu dismorfism cranian si agenezie sau hipoplazie de clavicule asociate cu deformare toracica, Fig. 20 Osteopetroza ASPECTE RADIOLOGICE IN UNELE AFECTIUNI DOBANDITE SPECIFICE COPILULUI APARAT RESPIRATOR INFECTIHLE PULMONARE Infectiile virale apar radiologic cu modificari de tip sindrom interstitial: infikrare peribronhovasculara, perialveolari, uneori micronoduli sau imagine de .geam. mat’. Se vad aproape intotdeauna modificari datorate tulburarilor de ventilatie: — hipertransparenta perifericd insoyita de departarea arcurilor mijlocii al coastelor dato- ratd nematuritatii stratului muscular a peretelui toracic. — atelectazii segmentare, subsegmentare prin obstructie bronsicé intraluminala datorata hipersecretiei si ingrosarii inflamatorii a peretelui. Radiologic apar ca opacitati intense, omogene care modifica’ structurile invecinate : ingusteaza spajiile intercostale, atrag mediastinul de partea lor. Infectiile bacteriene au aspect radiologic de opacitiqi lobulare: diametru pani la 1 cm. contur fin sau sters, intensitate mica spre medic si tendinta la confluare formand op: itaqi intinse ncomogene, difuze sau sistematizate (forma pseudolobara) putand prezenta in interior bronhografie aerica. Se poate insoti de pleurezie parapneumonic’, de reguli in cantitate mic si cu aspect particular la sugar: banda opaci latcrotoracicd mai lat spre 289" | 21 - Bronhopneumonie bacteriana - aspectul radiologic la sugar Fig, 22 - Aspectul radiologic al mucoviscidozei la copilul mare intestinal (ileus dinamic), MUCOVISCIDOZA Este © afectiune care apare in organe cu functie de secretie exocrina prin obstructia lumenelor de scurgere cu mucus vascos, Cel mai frecvene afecteaza tractul respirator, tubul digestiv si aparatul genital, Radiografia toracici la sugar poate fi normald sau poate prezenti o hiper- SnpParenid pulmonara, datoratd hiperinflatiei, asociatd sau nu cu atelectaril, Diametrul dimensiuni marite datorate largirii arterei pulmonare si uneori a adenopatiilor comple- Kea2i tabloul radiologic la pregcolar si scolar fig, 22). In fazele avansare Pot apare pneu- fate de cordul pulmonar cronic. Sinusurile anterioare ale fetei apar opacifiate. — SIDA 1a sugar si copilul mic nu exist’ diferente majore de modificari toraco-pleuro-medi- pstino-cardio-pulmonare fat de adult. De remarcat ci cea mai frecventi infectie oportunista ia aceastd varsta este cu Pneumocistis Carini. La majoritatea Pacientilor, afectiunea fiind in ctapele de debut, afectarea pulmonari este de tip LIP (pneumonia interstitiala limfoida) “are poate avea aspect radiologic normal sau prezintd moderatd infiltrare interstiiala ~~ TUMORI BENIGNE Frecvenfa lor la copil este foarte mici. Dintre cle cel mai des intdlnite sunt {umorile disembrioplazice din grupa teratoamelor. Radiologie imaginea este de opaci- late rolund-ovalar’ parenchimatoasi prezentand uncori calcificiti in interion 290NEOPLAZII mai frecvente afectiri toracice Ia aceasta varsté sunt metastazele parenchi matoase datorate tumorilor retroperitoneale gi in primul rand tumorii renale Wilms. Hemopatiile maligne au aspecte radiologice superpozabile cu ale adultului excepti¢ facand leucemiile care mai ales la debut si in fazele precoce ale boli nu prezinta modificiri toracice. ~: PNEUMOMEDIASTINUL Ia sugar apare rar. Cele mai frecvente cauze sunt enfectia cu Pneumocistis Carinii sau traumatismele la nastere. APARAT CARDIOVASCULAR La acest capitol prezentam aspectul particular al PERICARDITELOR si MIOCARDITELOR la sugar. Din punct de vedere radiologic singura modificare este mirirea opacitatea cardio-vascular, firi modificarea unghiurilor cardio-frenice. In cazul pericarditelor hilurile ptmonare pot fi partial acoperite de opacitaea cardiaci la fel ca gi Ja adult. Diagnosticul se pune in functie de contextul clinic si prin compararea cu imaginea anterioara. Ecografia este metodi de electie in depistarea lichidului pericardic. Una dintre cele mai frecvente cauze de miocardita, Ia sugar, este cea virald. Pericarditele apar cel mai des drept complicatie a stafilocociei pleuro-pulmonare. APARAT DIGESTIV ENTEROCOLITELE ACUTE ale sugarului prezint’ particularitati ale imaginii radiologice care constau in ingrosarea perctelui anselor intestinale si pneumatozi intestinala. Aceasta din urma apare mai ales in enterocolita ulcero- necroticd constind din vizualizarea unor mici imagini lacunare rotunde in peretele anselor. Riscul de perforatic intestinal cu aparitia pneumo/hidropneumoperitoneu- ui este mult mai frecvent decit Ia adult (fig. 23). INVAGINATIA INTESTINALA reprezinta telescoparea unei portiuni a intestinului in segmentul distal. Cea mai frecventi localizare este ileocecald. Poate apare consecutiv polipozei intestinale, Fig. 23 - Enterocolita ulcero-necrotica la sindroamelor de malabsorbtie sau ileusu- sugar: pneumatoza intestinala. lui meconial, Acesta din urma reprezinta ‘© modificare a confinutului: meconial, care se transforma intro mast fecal solid’ ce obstrueaza lumenul intestinal. De mentionat A ileusul meconial poate reprezenta debutul unci mucoviscidoze. APARAT URINAR NEFROCALCINOZA reprezintd calcificiri parenchimatoase bilaterale. Examenul ecografic si/sau tomografia computerizata stabilesc diagnosticul. Sediul de electie este in medulara renala prin afectarea majoritdtii piramidelor care ecografic apar hiperecogene. ‘Mult mai rar calcificdrile pot apare in corticala renal, aceasta aparand ecografic mai hiper- ecogend 201VEZICA URINARA NEUROGENA apare la copil consecutiv anomaliilor conge- nitale ale miduvei a spinarii sau radicinilor nervoase, cauza principali fiind mielomeningo celul. Consecutiv apare o disfunctie a muschiului detrusor gia sfincterului uretral extern, La examenul cistografic vezica urinara apare mult marita in dimensiuni, evacuarea ei se face »Prin preaplin’, dar aproape complet. Secundar apare reflux vezico-ureteral bilateral, SISTEM OSTEO-ARTICULAR INFECTIILE OSOAS! Osteomielita la sugari apare predominant sub forma acuta, forma cronica fiind foarte rari. Afectarea este osteoarticular, mono sau poliostica si se insoteste mai frecvent

S-ar putea să vă placă și

• Fiziopatologie Curs 5

  

  Document4 pagini

  Fiziopatologie Curs 5

  RoxanaCîlţea

  Încă nu există evaluări
• Fiziopatologie Curs 7

  

  Document5 pagini

  Fiziopatologie Curs 7

  RoxanaCîlţea

  Încă nu există evaluări
• Abces Pulmonar

  

  Document3 pagini

  Abces Pulmonar

  onisai_ema

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Grile Adm.2010 Anatomie

  

  Document151 pagini

  Grile Adm.2010 Anatomie

  Anticutza

  Încă nu există evaluări