FIZIOLOGIA RESPIRAIEI

WALTHER BILD, MD, PhD

RESPIRAIA
Ansamblul de reacii i procese fiziologice i metabolice ce genereaz energie biochimic sub form de ATP

Ventilaia pulmonar Hematoza Transportul sanguin al gazelor respiratorii Respiraia tisular

Rolul homeostatic al aparatului respirator

este de a menine n limite constante pH-ul plasmatic nivelele de oxigen i bioxid de carbon n sngele sistemic

Anatomia funcional a aparatului respirator

Fose nazale Faringe Laringe Trahee

Cile respiratorii:

conducere a aerului, filtrare, nclzire i umidifiere a aerului inspirat. filtrarea aerului captarea i nlturarea particulelor inhalate; captarea particulelor mari inhalate (10 m) se face de ctre firele de pr din nas; particulele mici (2 10 m) care trec acest filtru primar sunt reinute n stratul de mucus care tapeteaz cile aeriene.

Traheea este alctuit din inele incomplete se bifurc n bronhiile principale dreapt i stng; Bronhiile principale prezint la nivelul peretelui lor inele cartilaginoase, bronhiolele nu posed astfel de structuri cartilaginoase, putnd uor s se colabeze. Bronhiolele prezint musculatur neted (m. Reissassen)

Bronhiolele finale, numite i respiratorii, se ramific n scurte canale fr perete muscular. canalele alveolare;

fiecare canal comunic direct cu un numr de alveole pulmonare, locul unde are loc schimbul de gaze respiratorii.

Prezena mucusului i cililor la nivelul bronhiilor i bronhiolelor confer protecie plmnilor fa de agresiunile externe. Alveolele prezint un perete epitelial foarte subire acoperit cu un strat fin de lichid alveolar (surfactant pulmonar).

Plmnii sunt acoperii de:

pleura visceral separat de pleura parietal (care tapeteaz peretele intern al cutiei toracice) de un strat subire de lichid pleural. lichidul pleural nu poate fi comprimat sau expansionat Foiele pleurale rmn strns solidarizate una de cealalt. orice micare a diafragmului i a peretelui toracic atrage dup sine creterea sau scderea volumului de aer din plmn.

Factorii de care depinde debitul de aer prin cile respiratorii Cile aeriene sunt conducte de legtur ntre exterior i alveole. Debitul de aer prin cile respiratorii depinde de gradientul de presiune ntre alveole i aerul atmosferic i de rezistena cilor aeriene.

Ascultaia pulmonar

Turbulenele produse la trecerea aerului

dou zgomote caracteristice

zgomotul laringo-traheal murmurul vezicular.

La nivelul bronhiolei supralobulare exist de asemeni o ngustare a tubului aerifer - murmurul vezicular Murmurul vezicular i modific caracterele ascultatorii n procese inflamatorii alveolare i este diminuat n procese pleurale cu acumulare de lichid n cavitatea pleural.

Fore care acioneaz asupra plmnului In cursul respiraiei obinuite la nivelul plmnilor acioneaz trei fore; dou dintre ele au tendina de a determina colabarea plmnilor

Tesutul elastic al plmnului este ntins n condiii fiziologice, iar tensiunea rezultat din aceast ntindere acioneaz ca o for elastic ce determin colabarea plmnului prin tragerea spre interior a pleurei viscerale. Tensiunea superficial este cea de-a doua for care are tendina de a colaba plmnul; se refer la fora generat de pelicula de lichid care tapeteaz alveolele i are tendina de a le colaba trgnd de ele spre interior, departe de peretele toracic. Presiunea negativ intra-pleural acioneaz n sens opus. presiunea negativ (subatmosferic) din spaiul intrapleural (presiune intrapleural). ca urmare a tragerii spre exterior a pleurei parietale, solidar cu peretele toracic i diafragmul. presiunea intra-alveolar este mai mare dect cea extrapleural. presiunea transmural rezultat este cea care menine plmnii plini cu aer (presiune de destindere). Apariia unei rupturi la nivelul cilor aeriene sau al peretelui toracic determin ptrunderea aerului n cavitatea pleural (pneumotorax - colabarea plmnilor).

a treia are tendina de a-i destinde.

Surfactantul pulmonar
pelicul de lichid mpiedic contactul epiteliului alveolar direct cu aerul - menine viabilitatea i funcia celulelor respective. Dac alveolele ar fi acoperite cu un lichid cu compoziie similar cu cea din spaiul interstiial acest lcihid ar fi o simpl soluie apoas, cu tensiune superficial mare, determinnd o tendin accentuat a alveolelor de a se colaba.

Surfactantul pulmonar conine substane tensio-active (n special palmitoilfosfatidilcolin) secretate de celulele epiteliale specializate din peretele alveolar, numite pneumocite de tip II.

Compliana pulmonar

compliana pulmonar indic uurina cu care plmnul poate fi destins, pe baza raportului dintre creterea de volum i creterea de presiune care o cauzeaz. Relaia volum-presiune este diferit n funcie de sensul de variaie (histerezis), iar distensibilitatea (compliana relativ; C/V0; panta curbei volum-presiune) variaz considerabil chiar pe acest interval de numai 500 ml. Termenul se refer de fapt la compliana plmnului in vivo, adic practic la compliana ansamblului toraco-pulmonar. Aceasta poate fi sczut att n boli pulmonare (fibroze pulmonare), ct i n unele anomalii ale peretelui toracic.

Ventilaia pulmonar

Inspirul
inspirul este ntotdeauna un proces activ.

muchii inspiratori sunt cei care expandeaz cutia toracic cel mai important muchi inspirator este diafragmul. Diafragmul se inser pe coastele inferioare, stern i coloana vertebral; este inervat de nervii frenici stng i drept, cte unul pentru fiecare jumtate de diafragm (fibrele nervoase provin din mduva cervical, C3 C4).

In respiraia bazal, de repaus domul diafragmatic se mic cu ~1 cm, n cursul inspirului sau a expirului forat excursia diafragmului poate ajunge la 10 cm. Cnd diafragmul se contract el i micoreaz curbura (n plan frontal i sagital), adic se aplatizeaz spre cavitatea abdominal i astfel crete diametrul vertical al toracelui, n timp ce coninutul abdominal este mpins n jos.

muchii intercostali externi (inspiratori), inervai de nervii intercostali Inseria lor anterior pe coasta inferioar i posterior pe coasta superioar determin efectul de ridicare a ansamblului costosternal

ridicarea, proiecia anterioar i rotaia coastelor n afar, ce determin creterea diametrului antero-posterior al toracelui i a celui transversal. Aparent punctul fix fa de care se realizeaz aceast micare este la nivelul articulaiilor

coastele superioare sunt susinute de umeri, astfel nct contracia muchilor intercostali externi tinde s creasc volumul ntregii cutii toracice.

Expirul
Respiraie bazal - expirul este pasiv. muchii expiratori

muchii peretelui abdominal (drept abdominal, oblic intern i extern, transvers abdominal)

presiunea intraabdominal crete i diafragmul este mpins n sus ctre cutia toracic Ali muchi expiratori sunt muchii intercostali interni. Aciunea lor este opus muchilor intercostali externi (datorit inseriei inverse)

Volume i debite respiratorii

Prin tehnica spirografic se pot nregistra grafic volumele de aer vehiculate prin cile aeriene n diferite condiii. Volumele pulmonare reprezint cantitile de aer care ptruns i ies din plmn n cursul excursiei cutiei toracice ntre diferitele sale poziii ventilatorii.

Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer vehiculat la fiecare inspir i expir obinuit - 500 ml. Volumul inspirator de rezerv (VIR) reprezint volumul de aer maxim care poate fi introdus suplimentar n plmn dup un inspir obinuit 1500 - 2000 ml. Volumul expirator de rezerv (VER) reprezint volumul maxim de aer care poate fi expirat dup un expir obinuit (de repaus) - 800 1500 ml de aer. Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmn dup un expir forat 1000 1500 ml de aer.

Capacitile pulmonare sunt nsumri cu relevan funcional ale volumelor respiratorii

Capacitatea vital (CV = VC + VIR + VER) reprezint cantitatea de aer care poate fi expulzat din plmni printr-un expir forat care urmeaz unui inspir maxim i are valori cuprinse ntre 3500 i 4500 ml

Capacitatea inspiratorie (CI = VC + VIR) reprezint cantitatea maxim de aer care poate fi introdus n plmni dup un expir obinuit Capacitatea rezidual funcional (CRF = VER + VR) reprezint volumul de aer care rmne n plmni dup un expir obinuit. Capacitatea pulmonar total (CPT = CV + VR) reprezint volumul de aer coninut n plmn la sfritul unui inspir maxim.

Volumele i capacitile care includ volumul rezidual (VR, CRF, CPT) nu pot fi determinate spirometric / spirografic, deoarece plmnul nu poate fi golit complet de aer n urma expiraiei maxime. Determinarea:

diluia heliului n circuit nchis (msoar volumul de gaz ventilat) pletismografie corporal Scintigrafie de ventilaie cu Xe

Transportul sanguin al gazelor respiratorii i schimbul tisular

Oxigenul se afl n snge sub dou forme:

dizolvat i combinat reversibil cu hemoglobina.

Transportul de O2 sub form dizolvat se realizeaz conform legii lui Henry (cantitatea dizolvat este proporional cu presiunea parial).

cnd presiunea arterial este de 100 mmHg n 100 ml snge se gsesc doar 0,3 ml O2. In cursul efortului, cnd debitul cardiac este de maxim 25 l/min; cantitatea total de O2 care poate fi transportat la esuturi n acest mod este de numai 75 ml O2/min.
transportul se poate realiza numai printr-un mecanism ce permite o ncrcare suficient cu O2 a sngelui, dizolvarea fizic nu asigura nici necesarul bazal de O2 al celulelor

Consumul maximal de O2 n cursul efortului este de ~ 3000 ml/min,

Oxigenul molecular formeaz cu uurin o combinaie reversibil cu hemoglobina rezultnd oxihemoglobina: O2 + Hb HbO2. Cantitatea de O2 transportat de Hb crete pn la pO2~50 mm Hg, iar pentru valori mai mari ale pO2 crete doar cantitatea de O2 dizolvat fizic, deoarece Hb este deja saturat cu O2.

Forma curbei de disociere a Hb are cteva avantaje fiziologice. Aproape de poriunea superioar a curbei se produce difuzia O2 prin bariera sngegaz din plmn i astfel ncrcarea O2 pe molecula de Hb. Scderi mici ale pO2 din aerul alveolar nu pot afecta puternic coninutul n oxigen al sngelui arterial i cantitatea de oxigen disponibil la esuturi. Poriunea inferioar a curbei are o pant mare i arat c esuturile pot extrage cantiti mari de O2 pentru fiecare mic scdere a pO2 capilar.

Cantitatea maxim de O2 care poate fi combinat cu Hb se numete capacitatea Hb de legare a O2.

Un gram de Hb pur poate lega 1,39 ml O2. sngele normal conine Hb n cantitate de ~15 g/dl, capacitatea sa maxim de ncrcare cu O2 sub form de HbO2 este de 20,8 ml O2 per dl snge.

Incrcarea efectiv cu O2 se exprim procentual fa de aceast valoare maxim, ca grad de saturare cu O2.

sngele arterial (pO2 ~ 100 mm Hg) are un grad de saturare cu O2 de ~97,5% sngele venos (pO2 ~ 40 mm Hg) o saturatie de ~75%. anemie sever (Hb = 7,5 g/dl)

saturaia oxigenului n acest caz va fi de 97,5% cantitatea de O2 legat cu Hb prezent efectiv n snge este de numai 10,4 ml/dl. O2 dizolvat contribuie cu 0,3 ml, dnd un coninut total de oxigen de 10,7 ml/dl.

Concentraia O2 n snge (exprimat n ml O2 /dl snge) este dat de formula:

(1,39 x Hb x sat/100) + 0,003 x pO2 Hb = concentraia hemoglobinei (g/dl), Sat = saturaia Hb cu O2 (exprimat procentual), pO2 = presiunea parial a O2 exprimat n mm Hg.

HbO2 are o culoare rou aprins, iar Hb redus este de culoare rou nchis;

o saturaie mic a oxigenului arterial produce cianoz (culoare cenuiu-albstrie a pielii). pH-ul i temperatura sngelui concentraia fosfailor organici din hematii.

deplasarea curbei de disociere a hemoglobinei:

efectul pCO2, cunoscut sub numele de efect Bohr, poate fi atribuit aciunii pH-ului.

O cretere a concentraiei H+ modific uor configuraia moleculei de Hb i astfel reduce accesibilitatea oxigenului pentru gruparea hem.

Monoxidul de carbon (CO) interfer cu funcia de transport a oxigenului prin combinarea stabil cu hemoglobina cu formarea carboxihemoglobinei (COHb). CO are afinitate de 250 ori mai mare pentru hemoglobin dect oxigenul;

la o PCO de 0,16 mm Hg 75% din Hb este combinat cu CO sub form de carboxihemoglobin.

Transportul sanguin al bioxidului de carbon

Bioxidul de carbon este transportat n snge

dizolvat, sub form de bicarbonat combinaie cu proteine sub form de compui carbaminici. deoarece bioxidul de carbon este de aproximativ 20 de ori mai solubil dect oxigenul, forma dizolvat are un rol semnificativ n transportul normal al bioxidului de carbon n snge (aproximativ 10% din CO2 se gsete sub form dizolvat n cazul sngelui venos).

Bicarbonatul se formeaz n snge prin urmtoarea secven: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Prima reacie

foarte lent n plasm foarte rapid n hematii

Anhidraza carbonic este o Zn-protein prezent n concentraii mari n hematii dar nu i n plasm.

mucoasa gastric i intestinal cortexul renal i muchi

Compuii carbaminici sunt formai prin combinarea bioxidului de carbon cu grupri amino-terminale ale proteinelor din snge. Cea mai important protein este globina din componena Hb; reacia de legare a CO2 la molecula de Hb poate fi reprezentat astfel :

CO2 + Hb-NH2 Hb-NH-COOH Hb-NH-COO + H+

Reacia are loc foarte repede fr prezena unei enzime; cea mai mare parte din acidul carbamilic este sub form ionizat. Hb ne-oxigenat (redus) poate lega mai mult CO2 dect HbO2. (efect Haldane). cea mai mare parte din cantitatea de CO2 se gsete n snge sub form de bicarbonat Din diferena total arterio-venoas

60% este atribuit bicarbonatului, 30% compuilor carbaminici 10% formei dizolvate.

Schimbul de gaze la nivelul capilarelor tisulare

sngele arterial cedeaz O2 preia bioxidul de carbon Schimbul se desfoar prin peretele capilar, lichidul interstiial i membrana celular procese fizice de difuziune a gazelor respiratorii ca urmare a gradientelor de presiune parial ntre sectoarele traversate. Factorii de care depinde rata de difuziune (D) sunt cuprini n ecuaia Fick, D = kA(p1 p2)/d, unde: A = aria de difuziune; d = grosimea stratului prin care difuzeaz; k = constanta de difuziune; p1, p2 = presiunea gazului de o parte i de alta a membranei.

Consumul tisular de oxigen (CtO2)

produsul dintre debitul sanguin (Q) i diferena de concentraie a oxigenului ntre sngele arterial (CaO2) i cel venos (CvO2), diferen arteriovenoas; Ct = QaO2 - QvO2 = Q (CaO2 - CvO2).

Raportul ntre oxigenul consumat i cel disponibil se numete utilizarea oxigenului Utilizarea variaz puternic de la organ la organ

10% n rinichi 60% n circulaia coronar 90% n muchiul scheletic n activitate restul organismului 25%, crescnd la 75% n efortul sever.

Status hipoxic: - hipoxia hipoxemic cnd pO2 din sngele arterial este sczut; de exemplu, n boli pulmonare; - hipoxemia anemic cnd capacitatea de transport a oxigenului este redus, ca n anemii sau intoxicaii cu monoxid de carbon; - hipoxia circulatorie cnd debitul sanguin tisular este redus (oc sau obstrucie local); - hipoxia histotoxic n intoxicaia cu cianuri, cnd diferena arterio-venoas i utilizarea oxigenului sunt foarte mici.

Depozitul total este de 1500 ml de oxigen suficient pentru meninerea n via ~ 6 minute Tesuturile difer la supravieuirea la privarea de oxigen Cortexul cerebral i miocardul sunt cele mai vulnerabile la anoxie; la om ntreruperea debitului sanguin cerebral determin alterri funcionale n 4-6 secunde, pierderea contienei dup 10-20 secunde modificri ireversibile n 3 5 minute. Noi-nscuii sunt mult mai vulnerabili la hipoxie dect adulii. (Hb F/ HbA)