Sepsis

Definia clasic septicemie

Boal infecioas sever caracterizat prin:
Poart de intrare a germenului n organism Focar septic primar Bacteriemie prezena tranzitorie a germenului n snge hemoculturi pozitive Focare septice secundare

n prezent
SIRS sindrom de rspuns inflamator sistemic
Febr Tahicardie > 90/min Polipnee > 20 respiratii/min Leucocitoz / leucopenie

SEPSIS
SIRS + focar de infecie (hemoculturi +)

Sindrom septic sepsis sever cu PaO2/FiO2 > 280, hiperlactatemie, oligurie (< 50 ml/24 ore), alterarea strii de contien oc septic sepsis + hipotensiune arterial

MODS disfuncie a cel puin 3 organe

Etiopatogenie
Ptrunderea germenului/germenilor n organism atrage activarea sistemelor de aprare celular i umoral a organismului mpotriva mediatorilor inflamaiei Activarea coagulrii Supresia fibrinolizei Perturbarea metabolismului celular devine anaerob, cu acumulare de produi toxici

n mod particular, sepsisul cu poart de intrare dentar se caracterizeaz prin:

Etiologie mixt datorit florei variate de la nivelul cavitii orale (germeni anaerobi) Posibilitatea de propagare pe cale sanguin sau prin soluii de contiguitate prin spaiile faciale profunde ajungnd la mediastin cu repercusiuni importante asupra aparatelor respirator i cardiovascular

Sepsisul cu poart de intrare dentar

Ci posibile de extindere a infeciei odontogene n spaiile faciale profunde

Orbit

Spatiul canin

Spatiul infratemporal

Abces periapical maxilar

Abces periapical mandibular

Loja parotidian
Spatiul masticator Maseterin Pterigoidian Temporal

Spaiul submandibular i sublingual

Spaiu laterofaringian

Teaca carotidei

Spaiu retrofaringian

Craniu

Mediastin

Invazia germenilor de la nivelul focarului primar poate avea loc prin:

Cale direct Cale indirect - sangvin i limfatic

Tablou clinic
Local se manifest prin
Celulit retroorbitar Parotidit septic Angina Ludwig Flegmoane de pri moi Mediastinit purulent

La nivelul aparatului respirator

Pneumonie, bronhopneumonie, pleurezie

Aparat cardiovascular
Endocardit, miocardit, pericardit, pancardit

Aparat digestiv
Abces hepatic

Aparat urinar
Abces renal sau perinefretic

SNC
Meningit

Altele
Artit septic, coagulare intravascular diseminat

Diagnostic
Se bazeaz pe izolarea germenului din hemoculturi (2-4), prelevate n condiii tehnice corecte, LCR, lichid pericardic, articular, puroi din abcese, flegmoane

Alte teste de laborator

Hemoleucograma: anemie, leucocitoz (20000 30000/mmc), trombocitopenie VSH accelerat, Fbg crescut Teste hepatice: cresc Br i TGP Teste renale: cresc ureea, creatinina, modificri ale RA, Na, K, sumar de urin, urocultura Radiografia toracic, de sinusuri, mastoide ECG, Ecocardiografie Ecografie abdominal, examen CT

Tratament
Tratament etiologic: principii de antibioterapie
Admnistrare precoce Asociaii sinergice, bactericide, cu spectru larg i bun penetrabilitate n focarele septice Admnistrare de doze mari IV Durata tratamentului depinde de evoluia bolii Controlul efectelor secundare

A)Agent etiologic neidentificat, tabloul clinic nu sugereaz o anumit etiologie iar examenele bacteriologice sunt n lucru terapia de prim intenie este
Betalactamin + aminoglicozid + metronidazol

Exemplu
Ceftriaxona/ceftazidima (50 mg/kg/zi) + gentamicina/amikacina/netilmicina (3-5 mg/kg/zi) + metronidazol (1,5 2g/zi) augmentin/unasyn (1,2 4,5 g/zi) + amikacina + metronidazol (1,5 2 g/zi)

B) Dac apar date clinice n favoarea unei anumite etiologii, terapia poate fi remaniat (apariia unei tromboflebite de sinus cavrnos cu protruzia globului ocular conduce la ideea prezenei S aureus, ceea ce impune folosirea unui antibiotic antistafilococic n asociaia pe care o administrm) C) Dac cercetrile bacteriologice rmn fr rezultat, se continu tratamentul nceput, avnd n vedere urmrirea permanent a reaciilor secundare D) n cazul izolrii agentului patogen, terapia va fi intit (conform rezultatelor antibiogramei), dar i cu acoperire bacteriologic, datorit florei mixte prezente n infeciile sistemice cu poart de intrare la nivelul cavitii orale.

Tratamentul patogenic
Susinerea funciei respiratorii (administrare de O2, aspiraie bronic) Susinerea funciei cardiace prin administrarea de dopamin 1 2 mcg/kg/zi n ser glucozat 5%: 10 12 picturi/min Susinerea funciei hepatice prin utilizarea de hepatoprotectoare, vitamine Susinerea funciei renale prin aport de lichide 30 40 mg/kg/zi, diuretice (furosemid), hemodializ Susinere hematologic snge i derivai Suport nutriional pe cale parenteral sau enteral: aminoacizi, lipovenos, intralipid, soluii cu glucoz hiperton tamponate cu insulin

Asanarea focarului septic primar

Tratament specific stomatologic: drenaj, chiuretaj, extracii sau rezecii apicale Tratament chirurgical: dac este cazul, se aplic la nivelul focarelor septice secundare Msuri generale privesc monitorizarea permanent a bolnavului: TA, puls, respiraie, diurez, curba termic, starea de contien.