1

Curs 3
Sensibilitatea
Date anatomo-funcionale: Receptori: formaiuni specializate pe categorii de excitani: 1. sim tactil-corpusculi Meissner -discuri Merkel -terminaii peripiloase 2. sim termic-corpusculi Ruffini-cald -corpusculi Krause-rece 3. sim dureros-terminaii nervoase li ere !. sensibilitatea visceral- aro"algo"c#emo"termoreceptori $up% dispoziia lor &n organism" se descriu urm%toarele tipuri de sensi ilitate: '( )xteroceptiv% *superficial%(: tactil%" termic%" dureroas%-+receptori cutanai ,( -roprioceptiv% *profund%" mioartrokinetic%(: receptori din mu.c#i" tendoane" suprafee articulare- /simul atitudinilor segmentare0. -sensi ilitatea con.tient%-cortex parietal -sensi ilitatea incon.tient%-cere el 1( 2nteroceptiv% *visceral%(: receptori &n viscere" ar ore vascular.
1.1%i:

protoneuron: &n ganglionii spinali *protoneuron senzitiv( prelungirea dendritic%-receptor prelungirea axonic%-r%d%cini posterioare r%d%cini posterioare 3 fi re - lungi - cordoanele posterioare medulare" fasciculele 4oll .i ,urdac#" panglica Reil" nucelul latero-ventral t#alamic" sensi ilitatea discriminativ% profund% con.tient% .i tactil% epicritic% -scurte-se termin% &n raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare-+fasciculul spinotalamic *sensi ilitatea termic%" dureroas%"tactil%"protopatic%( .i fasciculul spinocere elos &ncruci.at 4o5ers *sensi ilitatea profund% incon.tient%( - mi6locii-+fasciculul spinocere elos direct 7lec#sig *sensi ilitatea profund% con.tient%( Particulariti: -funcie eminamente su iectiv%

-se poate face referirea: sensi ilitate sensi ilitate o iectiv% *provocat%(

su iectiv%

*spontan%(

sau

I) Sensibilitatea subiectiv (spontan): Parestezii disestezii: amoreal%"furnic%turi"c8rcei"cald" rece etc. &n loc de senzaiile corespunz%toare stimulului-parestezii viscerale0cenestopatii0 Durerea-senzaie peni il%"nepl%cut%"de intensitate mult mai mare dec8t paresteziile 9e urm%resc modul de de ut"caracterul"durata"intensitatea"teritoriul"evoluia 1. :evralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv *median" ulnar" sciatic etc.(. -se datore.te lez%rii nervului periferic 2. 1auzalgia: senzaie dureroas% resimit% ca arsur% continu%"insuporta il%; apare c8nd sunt afectate .i fi rele vegetative ale nervilor periferici 3. $ureri radiculare *radiculalgii(: pe dermatomere"de-a lungul mem relor"&n centur% la nivelul trunc#iului -caracter de s%get%tur%<fulger%tur% -propagate de la proximal la distal -frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacer %ri paroxistice -accentuate de tuse"str%nut"efort fizic -apar &n inflamaii acute<su acute ale r%d%cinilor ra#idiene -cauze de vecin%tate-+tumori medulare"ara#noidite"mor -ott"#ernii de disc !. $ureri cordonale: surde" imprecise" pe un teritoriu mare" de o icei asociate cu tul ur%ri de sensi ilitate o iectiv% pe un #emicorp sau cu /nivel0 la un anumit segment medular - datorate lez%rii cordoanelor laterale sau posterioare ale m%duvei esp.fasciculele spino-talamice =. $urerea talamic%: pe #emicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. .i fa%; asociat% cu o puternic% tonalitate afectiv% negativ%. )ste asociat% cu modific%ri o iective" mai ales &n privina sensi ilit%ii proprioceptive. 'specte: >iperalgezia: percepie dureroas% excesiv%"? pragului dureros astfel &nc8t un stimul de intensitate nedureroas% produce durere >iperpatia: #iperalgezie @ tonalitate afectiv% nepl%cut% @ tul ur%ri de sensi ilitate o iectiv%; durerea e accentuat% de st%ri afective pl%cute sau nepl%cute
A.$urerea visceral%:

-durere legat% de suferina nemi6locit% a formaiilor receptoare de la nivelul organelor

B.1efaleea. C.Migrena.

-durere proiectat% la nivelul tegumentelor-+expresia trecerii excitaiilor patologice de pe c%ile vegetative pe c%ile sensi ilit%ii somatice .i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunz%tor;aceste teritorii se numesc zone >ead *pe aceast% coresponden% se azeaz% acupunctura( -crize gastrice ta etice-+dureri violente epigastrice instalate rusc @ v%rs%turi persistente"neritmate de alimentaie -crize faringiene .i esofagiene-+spasme dureroase -crize testiculare"urinare"laringiene

II) Sensibilitatea obiectiv (provocat): '.9ensi ilitate superficial% 1. sensibilitatea tactil-se aplic% pe tegumente un stimul tactil * ucat% de vat%( -normo<#iper<#ipo<anestezie 2. sensibilitatea termic-se examineaz% cu 2 epru ete *la ! .i 2B grade( -normo<#iper<#ipo<anestezie termic% -pervertirea simului termic 3. sensibilitatea dureroas-se &neap% u.or tegumentul cu a6utorul unui o iect ascuit -normo<#iper<#ipo<analgezie ,.9ensi ilitate profund% 1. sensibilitatea proprioceptiv *mioartrokinetic%"simul articulomuscular"simul atitudinilor segmentare( -mi.c%ri u.oare ale diferitelor segmente de mem re" olnavul cu oc#ii &nc#i.i tre uie s% spun% ce mi.care i s-a imprimat sau s% le reproduc% cu mem rul opus -simul poate fi diminuat sau a olit 2. sensibilitatea vibratorie *sim vi rator(-+se aplic% un diapazon pe proeminenele osoase *creasta ti iei" rotula"maleole"creasta iliac%"clavicula"olecranul( -simul poate fi diminuat sau a olit 3. sensibilitatea barestezic-+o iecte de aceea.i form%"m%rime"cu greutate diferit% !uncii senzitive comple"e: -Dopognozia: capacitatea de a localiza stimulii cu oc#ii &nc#i.i. 2mposi ilitatea 3 atopognozie. -$iscriminarea tactil%: posi ilitatea de a deose i doi excitani similari aplicai pe tegumente simultan &n locuri diferite" c8t mai aproape. Eariaz% funcie de zona tegumentar% *2-3 mm la pulpa degetelor"!-= cm pe coaps%(. Fn prezena unor leziuni" distanele de discriminare cresc. III)

-$ermolexia: capacitatea de a recunoa.te" in8nd oc#ii &nc#i.i" cifre" litere" desene trasate pe piele de c%tre examinator. 2mposi ilitatea 3 dermoalexie. -9tereognozia: capacitatea de a recunoa.te tactil" cu oc#ii &nc#i.i" o iecte. 2mposi ilitatea 3 astereognozie. -9omatognozia: simul sc#emei corporale; alter%ri: -'somatognozia: nerecunoa.terea unei p%ri a corpului. -'utotopoagnozie: imposi ilitatea indic%rii unei anumite p%ri a corpului. -'nosognozie: nerecunoa.terea unui deficit. -'nosodiaforie: negarea existenei segmentului olnav. Modific%rile patologice *#iper-" #ipo-" anestezia( pot fi: #lobale *sunt interesate toate tipurile de sensi ilitate( Disociate:

Sindroame senzitive9unt descrise funcie de distri uia leziunilor: I) Sdr$ tronculare-leziunile nervilor periferici -distri uie topografic% a tul ur%rilor de sensi ilitate o iectiv% limitate la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv"zon% &n care apar .i tul ur%ri de sensi ilitate Sdr$ polineuropatice: sdr. pluritroncular" determinat de lezarea concomitent% .i simetric% a tuturor nervilor periferici. - glo al% a tuturor tipurilor de sensi ilitate"caracter ectromielic -dureri mari la presiunea maselor musculare -diminuarea<a olirea RGD Sdr$ radicular: dureri radiculare &n afectate;distri uie net radicular%"dermatomeric% teritoriul r%d%cinii

II)

III)

I%)

Sdr$ senzitive medulare: '.9dr. seciunii totale: anestezie total% su lezional; e important% determinarea nivelului p8n% la care se p%streaz% sensi ilitatea" pentru a sta ili nivelul leziunii. ,.9dr. de #emiseciune *,ro5n-9eHuard(: paralizia m.i. de aceea.i parte cu leziunea

and% de anestezie glo al% deasupra zonei de anestezie unilateral% *interesarea concomitent% a r%d%cinilor spinale respective la nivelul leziunii( -apare deoarece fi rele sensi ilit%ii profunde sunt directe iar ale sensi ilit%ii termo-algezice sunt &ncruci.ate %) Sdr$ senzitive encefalice: '( 9dr. senzitive de trunc#i cere ral: 1. Ieziuni ul are sau protu eraniale inferioare" caracterizate de: - &ntreruperea c%ilor sensi ilit%ii trunc#iului .i mem relor dup% &ncruci.are - &ntreruperea c%ilor sensi ilit%ii feei &nainte de &ncruci.are" ceea ce d% na.tere sindroamelor alterne: tul ur%ri de sensi ilitate glo ale a feei de aceea.i parte cu leziunea .i #emianestezie pe trunc#i .i mem re contralateral. 2. Ieziuni protu eraniale superioare sau mezencefalice *pedunculare(: dau na.tere la tul ur%ri de sensi ilitate contralateral leziunii" at8t la fa% c8t .i la trunc#i .i mem re. ,( 9dr. senzitive talamice-este afectat% J controlateral% -durere de tip talamic" caracteristice fiind cauzalgia" #iperalgezia" #iperpatia. )ste interesat% mai ales sensi ilitatea profund%" cea superficial%" av8nd o reprezentare talamo-cortical% ilateral%" sufer% mai puin. 1( 9dr. senzitiv cortical parietal: apar tul ur%ri complexe" dominate de cele de sim al sc#emei corporale; leziunile iritative *nu distructive( pot determina crize 6acksoniene *focale( senzitive: crize de parestezie *furnic%turi" arsuri etc.(" paroxistice *dureaz% c8teva secunde(. $.9dr. r%sp8ntiei #ipotalamice: #emianestezie contralateral% *predominant profund%( astereognozie #emiplegie contralateral% #emisindrom cere elos contralateral #emianopsie omonim% contralateral%

&efle"ele

9unt aciuni motorii" vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos" ca r%spuns la stimuli din mediul extern sau intern *actul reflex(. 9u stratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor-cale aferent% *centripet%(-centru-cale eferent% *centrifug%(-efector. Reflexele sunt necondiionate *&nn%scute" prezente la toi mem rii speciei( sau condiionate" ac#iziionate de fiecare individ su influena mediului. 7uncie de arcul reflex" exist% reflexe: 1. 2. 3. !. 9omato-somatice *aferene .i eferene somatice( 9omato-viscerale *aferene somatice"eferene vegetative( Eiscero-somatice *aferene vegetative"eferene somatice( Eiscero-viscerale *aferene .i eferene vegetative(

7uncie de su stratul morfo-funcional" se disting: I) &efle"e osteotendinoase (miotatice profunde' abr$ &()): 'rc reflex: fus neuromuscular" receptori 4olgi 3+ fi re groase proprioceptive"colaterale 3+ neuroni somatomotori3+ axoni 3+sinaps% neuromuscular% 3+ contracie. -pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este co or8t-o &ntindere mai mic% de K.2= mm declan.eaz% reflexul -percutarea tendonului mu.c#iului determin% &ntinderea fi relor musculare-RGD -orice lezare duce la modificarea p8n% la a olire a reflexului ce poate indica localizarea procesului patologic 2nfluene: - spinale - supraspinale: -iramidale: efect in#i itor pe motoneuronul spinal *periferic(" deci RGD sunt exagerate" vii" &n afeciunile sistemului piramidal. RGD pot fi in#i ate voluntar" pe aceast% cale. 1ere eloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic L mic .i arc reflex tonigen; leziunile determin% #ipotonie muscular%" iar RGD devin pendulare. -te#nica de examinare: temperatura camerei de aprox.2K grade

olnav lini.tit iar segmentul examinat relaxat zona percutat% tre uie s% ai % integritate anatomic% a esuturilor examinare simetric% .i sistematic%

)xemple de RGD: -,icipital *1=-1A(: percutarea tendonului distal al icepsului determin% flexia ante raului" precum .i o u.oar% supinaie. -Dricipital *1A-1C(: percutarea tendonului distal al tricepsului determin% extensia ante raului. -$eltoid *1=-1A(: percuia lateral% a tendonului deltoidului *pe faa lateral% a raului( determin% a ducia raului. --atelar *rotulian" I2-I!(: percutarea tendonului cvadricepsului determin% extensia gam ei pe coaps% -'c#ilean *I=-92(: percuia tendonului ac#ilean determin% flexia plantar% a piciorului prin contracia tricepsului sural -Medioplantar *I=-92(: percutarea regiunii medioplantare determin% flexia plantar% a piciorului. -Mandi ular *maseterin; este trigemino-trigeminal(: pacientul ine gura u.or &ntredesc#is%; percuia metonului *eventual indirect%" prin aplicarea preala il% a unui deget la acest nivel( determin% o mi.care rapid% de ridicare a mandi ulei. &efle"e osteoperiostale (nu sunt miotatice): 9unt declan.ate prin stimulare direct% a proprioceptorilor periostali .i oso.i. )xemple: 9tiloradial *1=-1A(: percuia apofizei stiloide radiale provoac% contracia mu.c#ilor iceps" lung supinator" ra#ial anterior" cu flexia ante raului pe ra 1u itopronator *1A-$1(: percuia apofizei stiloide ulnare determin% contracia mu.c#ilor rotund .i p%trat pronator" cu pronaia ante raului. 9capular *1B-$1(: percuia marginii spinale a omoplatului provoac% contracia pectoralului mare" su - .i supraspinosului" cu adducia raului" adesea &nsoit% de rotaie intern%.

*odificri ale &() +i ale refle"elor osteoperiostale : a( &n intensitate: diminuare<a olire: - leziuni ale arcului reflex-afeciuni ale nervilor periferici"leziuni radiculare" leziuni ale cordoanelor posterioare"leziuni ale centrilor reflec.i - leziuni supraacute ale sistemului piramidal *faza flasc%(" datorit% in#i iiei supraliminale pe care o sufer% motoneuronii spinali su influena stimulilor inten.i declan.ai pe calea piramidal%. exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent%; se datoreaz% eli er%rii motoneuronilor spinali de su influena in#i itorie a neuronilor corticali. ( &n caracter. reflexe inversate-efectul aparine mu.c#iului sau grupului muscular antagonist. 'pare dac% calea efectorie a reflexului este lezat% la nivel medular"aferena senzitiv% este intact% iar stimulul senzitiv se orienteaz% spre neuronii motori &nvecinai *neuronii din nucleul antagonist( reflexe controlaterale-efectul muscular determinat de mu.c#iul cu tendonul percutat @ contracia unui grup muscular al mem rului de partea opus% reflexe pendulare-+oscilaii cu caracter de alansare care scad &n amplitudine -apar &n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cere eloase

&efle"e cutanate +i mucoase: 9e produc prin stimularea receptorilor din tegumente .i mucoase. 'rc reflex polisinaptic-num%r mare de neuroni intermediari la diverse nivele encefalice-c%i aferente segmentare"fascicule ascendente"instane senzitive cere rale"c%i descendente"neuron motor periferic"cale eferent% motorie )xemple:
'( ' dominale

* semn Rosen ac#(-+excitarea tegumentelor a dominale duce la contracia musculaturii su iacente .i la deplasarea om ilicului

a( )pigastric *$=-$B(: stimularea marginii inferioare a sternului.+traciunea musculaturii superioare a a domenului ( 1utanat a dominal superior *$A-$B(: stimulare latero-medial" su re ordul costal" paralalel cu el-contracia p%rii superioare a dreptului a dominal-om ilic &n sus .i &n afar% c( 1utanat a dominal mi6lociu *$C-$M(: stimulare latero-medial" pe orizontala care trece prin om ilic-om ilic &n afar% d( 1utanat a dominal inferior *$1K-$12(: stimulare lateromedial" paralel cu arcada crural% -om ilic &n 6os .i &n afar% ,( 1remasterian *I1-I2(: stimularea feei interne a coapsei determin% ascensionarea testiculului sau retracia la iei mari vaginale .i u.oar% contracie a fi relor inferioare ale mu.c#ilor a dominali Modificarea reflexelor cutanate a dominale .i cremasterian: a olire-leziunile arcurilor reflexe segmentare .i leziuni piramidale exagerare-+nevroze anxioase"intoxicaii cu stricnin%"#ipertiroidism 1( 1utanat plantar *I=-92(: stimularea marginii externe a plantei" p8n% la nivelul #alucelui" determin% flexia plantar% a degetelor prin contracia mu.c#ilor plantari -a olire-+leziuni tronculare"radiculare"medulare -/indiferentism plantar0-+valoros dac% este unilateral $( 'nal intern .i extern *9=(: stimularea zonei de mucoas% a orificiului anal determin% contracia sfincterului anal extern sau intern )( 1ornean *trigemino-facial(: stimularea marginii laterale a corneei declan.eaz% clipitul ilateral *contracia or icularului ocular( .i retracia capului -calea aferent%-+ramura oftalmic% trigemen -calea eferent%-+or icularul pleoapelor *inervat de nervul facial( -centru-+punte 7( 1on6unctival *trigemino-facial(: stimularea con6unctivei glo ului ocular declan.eaz% clipitul. 4( Eelopalatin .i faringian: atingerea palatului determin% o contracie a mu.c#ilor faringieni" &nsoit% uneori de mi.c%ri de deglutiie; se poate declan.a reflexul de vom%. 'ferene: vag *pneumogastric(" eferene: vag" glosofaringian. &efle"ele articulare: '( MaNer: ap%sarea pe prima falang% *flectarea ei( a degetului 2E determin% adducia .i opoziia policelui prin contracia mu.c#ilor omonimi ,( Ieri: flexia energic% a m8inii pe ante ra determin% flexia ante raului pe ra

1K

-diminuare sau a olire-+leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale &efle"ele de postur: prin apropierea capetelor de inserie ale unui mu.c#i" se o ine contracia sa. 9unt: ,$-ocale: 1. al gam ierului anterior: flexia dorsal% ferm%"pasiv%"persistent%"a piciorului" cu eli erare rusc% este urmat% &n mod normal de revenire imediat%. Revenirea prelungit% caracterizeaz% sdr. extrapiramidal cu #ipertonie *afeciuni paleostriate( 2. al #alucelui: flexia dorsal% ferm%"pasiv%"persistent% a #alucelui cu eli erare rusc% este urmat% de revenire imediat% dup% eli erare 3. al semitendinosului: flexia rusc% a gam ei @ revenire rapid% !. al icepsului: flexia rapid% a ante raului @ revenire rapid% =. Reflexul idiomuscular: stimularea mecanic% a mu.c#iului determin% contracie. $ispare precoce &n olile musculare *distrofii musculare progresive( .i este exagerat &n miotonii. .$#enerale: se remarc% &n ortostatism" cu oc#ii &nc#i.i. 9e imprim% mi.c%ri &nainte" &napoi" lateral. -&mpingere spre &napoi-contracia trenului anterior esp.gam ierul anterior -&mpingere spre &nainte-contracia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui 'c#ile &efle"e patolo/ice: ,) *9emnul( ,a inski *1C=K(: excitarea feei externe a plantei" p8n% la nivelul #alucelui" produce extensia #alucelui .i r%sfirarea degetelor 22-E *semnul evantaiului( @<- rotirea intern% a piciorului cu contracia tensorului fasciei late -indic% o leziune piramidal%. -&n leziunile periferice *paralizii ale sciaticului"popliteu extern( semnul ,a inski nu se poate evidenia -leziunile periferice pot determina /,a inski periferic0-+imposi ilitatea flexiei plantare determin% flexia dorsal% a #alucelui .) )c#ivalenele ,a inski: apariia semnului ,a inski dup% excitarea altor zone cutanate.

11

-semnul Oppenheim: ap%sarea cu deplasare cranio-caudal% a feei anterioare a ti iei. -semnul Gordon: ap%sarea musculaturii gam iere. -semnul Scheffer: ciupirea tendonului ac#ilean. -semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului" su maleolar. -semnul Poussepp: excitarea J externe a plantei produce r%sfirarea &n evantai a degetelor 22-E. -semnul Gonda-+flexia pasiv% ferm% .i persistent% a degetului 2E de la picior ap%s8nd pe prima falang% -semnul Chiliman-+flexia pasiv% ferm% .i persistent% a degetului E de la picior C) Reflexul de flexiune plantar% a degetelor: mi.care discret%" clonic%" de flexie plantar% a primei falange de la degetele 22-E de la picior" &n urma: 1. percuiei azei degetelor 22-E cu ciocanul sau degetele examinatorului *semnul Rossolimo(. 2. percuiei regiunii cu oidiene *semnul Mendel-,ec#tere5( *reflex cu oidian inversat(. 3. percuiei c%lc8iului *semn Oeingro5( D) Reflexul de flexiune a policelui: 1. 2. semnul >offman: la ciupirea falangei distale deget 222. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor 22-E. 3. semnul Droemmer-+percuia azei degetelor 22-E D) Reflexul or icular al uzelor Dolouse: se percut% interlinia la ial% &n poriunea mi6locie .i se o ine contracia or icularului uzelor cu str8ngerea uzelor .i proiecia lor &nainte -arcul reflex este trigemino-facial 0) Reflexul palmo-mentonier *Marinescu-Radovici): stimularea zonei mi6locii a feei anterioare a g8tului m8inii la aza policelui produce contracia musculaturii mentoniere #omo- sau ilaterale -aferen%-+1A-1B -eferen%-+nervul facial !) Reflexe de automatism medular-+leziuni medulare grave ce determin% interesare piramidal% ilateral% 1.Reflexul de tripl% flexie: &neparea plantei determin% flexia dorsal% a piciorului pe gam %" flexia gam ei pe coaps% .i a coapsei pe azin. 'ceste mi.c%ri nu pot fi f%cute voluntar. 're valoare &n sta ilirea limitei inferioare a leziunilor medulare"aceasta fiind precizat% de teritoriul radicular p8n% la care stimularea cu acul declan.eaz% reflexul.

12

2.Reflexe de extensie &ncruci.at%: &n timpul producerii reflexului de tripl% flexie" se o serv% contralateral mi.c%rile contrarii: extensia coapsei .i gam ei" cu flexia plantar% a piciorului .i flexia #alucelui. 'pare la provocarea reflexului de tripl% flexie" &n acelea.i condiii patologice. 3.Reflexul de mas%:ciupirea tarsului sau &neparea plantei determin% reflex de tripl% flexie #omolateral"reflex de extensie &ncruci.at%"miciune"defecaie"transpiraie !.Reflexul #omolateral de extensie *ipsilateral(-+extensia coapsei"extensia gam ei .i coapsei"flexia plantar% a degetelor .i a piciorului la excitarea regiunii fesiere"perineului sau a triung#iului 9carpa =.Reflexul de mers 9#errington-+stimularea tegumentului de pe faa intern% a coapsei &n decu it dorsal duce la mi.c%ri succesive de flexie .i extensie asem%n%toare mersului A.1lonusul rotulian: apariia unor contracii .i decontracii succesive .i rapide ale cvadricepsului" cu deplasarea sus-6os a patelei" provocate de ap%sarea energic% a marginii superioare a patelei &n sens distal *&n 6os(" cu meninerea poziiei acesteia. )ste o manifestare a exager%rii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. -rezena clonusului rotulian denot% o leziune deasupra I2. B.1lonusul plantar: flexia *pasiv%( dorsal% energic% a piciorului" care determin% elongarea tendonului ac#ilean" declan.eaz% un reflex miotatic de contracie .i relaxare a tricepsului sural" &n secuse succesive.