ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efcient de tratament al cancerului Multa vreme a fost unica metoda de tratament Astazi una dintre metodele terapeutice importante in tratamentul tumorile solide.

Istoricul chirurgiei oncologice

1600iCh- prima descriere a unui tratament chirurgical al cancerului(Egipt) 400iCh-Hippocrate descrie stadiile cancerului si nu recomanda chirurgia in stadiile terminale;introduce termenii de carcinom si sarcom 200dCh-Galen descrie cancerul ca fiind boala sistemica

Istoricul chirurgiei oncologice

Inainte de 1850- perioada rezectiilor eroice pentru cancer 1850-1950- se dezvolta tehnicile standard pentru rezectia chirurgicala a diferitelor localizari ale cancerului 1950-1960-se dezvolta tehnicile chirurgicale radicale extinse

Istoricul chirurgiei oncologice

1960-1980- primele incercari de combinare a diferitelor tratamente oncologice 1980-2000- standardizarea terapiei multimodale avand ca rezultat cresterea supravietuirii la distanta si a ratei chirurgiei conservatoare 2000-prezent- intelegerea bazelor moleculare ale biologiei tumorilor

Chirurgia oncologica - modificari majore datorita:

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa, robotica, laparoscopie) Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Diagnosticul precoce al cancerului Cresterea participarii pacientilor la decizia terapeutica Dezvoltrii unor metode terapeutice asociate: radioterapie chimioterapie hormonoterapie imunoterapie anticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului
Diagnosticul cancerului Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul chirurgical al:

premaligne transformare maligna.

Leziunilor

Conditiilor de

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line )

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator Anatomie patologica: Hiperplazii Displazii Metaplazii Se pot transforma in cancere

Exemple
San : Hiperplazia adenomatoasa - lobulara atipica a sanului - ductala atipica a snului Papilomatoza intrachistica hiperactiva a snului. Tumorile Phyllodes (sarcomatizare) Col uterin: Displazia agravat (CIN III) - HSIL Metaplazia pavimentoas imatura Endometru: Hiperplazia adenomatoas atipica

Exemple
Plaman: Metaplazia pavimentoas atipica bronsic. Ovar: Chistadenoame - seroase - mucoase Tegument:
nevi jonctionali - melanom malign. papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular.

Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare maligna

Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere. Exemple:

Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului) Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric Criptorhidia cancer testicular

Cancerele familiale (ovar, sn, colon)

Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II )

cancere medulare tiroidiene

Polipoza adenomatoasa familiala

Multiple adenoame intestinale care evolueaza 100% spre cancer colorectal Boala sistemica ( carcinoame sau adenoame duodenale, tumori desmoide, osteoame mandibulare, tumori epidermoide cutanate)
Mutatie a genei APC de pe cromozomul 5q21

Cancere familiale

Se transmit recesiv Caracteristici: cazuri similare in familie debut la varste tinere multifocalitate afectare bilaterala la organele pereche localizari neoplazice in organe diferite

Cancere familiale

Retinoblastomul Sindromul Li-Fraumeni Sindrom de cancer de colon ereditar Sindromul Cowden Cancerul mamar familial Cancerul ovarian familial Neoplazia endocrina multipla (MEN I si II) Melanomul familial Tumora Wilms Neurofibromatoza

Melanomul malign ereditar

5-12% din melanoamele cutanate apar la indivizi cu antecedente familiale 2 gene implicate: CDK4 si CDKN2A

Cancerul colorectal non polipozic ereditar

Lynch I: cancer colorectal ca unica localizare Lynch II: cancer colorectal asociat cu cancer endometrial , ovarian, gastric, urotelial sau pancreatic Mutatii in cadrul a 4 gene (MLH-1, MSH-2, PMS1, PMS-2) Criterii Amsterdam: minim 3 membri ai familiei cel putin doua generatii varsta sub 50 de ani

Cancerul mamar si ovarian familial

Mutatii la nivelul genelor BRCA-1 (17q21) si BRCA-2 (13q12) Mutatie BRCA-1: risc 85% cancer mamar Mutatie BRCA-2: risc 65% cancer ovarian (mai rar cancer mamar la barbat si cancer prostatic)

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Biopsie = Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltare
Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare: Precede interventia chirurgicala de anvengura Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse) Biotomul pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei Cea mai folosita metoda de diagnostic In functie de diagnosticul intraoperator ,se poate efectua in continuare interventia chirurgicala curativa adecvata Dezavantaje : anestezie generala, spitalizare, cost

Metode de recoltare
Punctie biopsie: _ Sisteme Tru-Cut
_ Avantaje : putin invaziva, anestezie locala, ambulator, permite examen HP si IHC, acuratete diagnostic _ Dezavantaje: costisitoare, hematoame

Punctie aspirativ cu ac subtire:

Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Daca este pozitiva orienteaza actul terapeutic Avantaje : simpla, putin invaziva, anestezie locala, ambulator, cost scazut Dezavantaje : doar examen citologic, multe rezultate fals negative

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare) Chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine Dgn stadial:
Laparotomie exploratorie Toracotomie exploratorie

Principiile efectuarii unei biopsii corecte

Locul punctiei trebuie plasat in asa fel incat sa poata fi indepartat cu ocazia interventiei chirurgicale ulterioare Manipulare blanda a tesuturilor pentru a nu disemina iatrogen Fragmentele tisulare trebuie sa fie suficient de mari si sa nu fie recoltate numai din centrul tumorii unde exista de obicei necroza Fragmentul tisular biopsiat trebuie orientat (marcat) pentru a fi pozitionat corect in cazul unor margini pozitive histopatologice si este preferabil sa fie inclusa o margine adecvata de tesut sanatos

Rolul chirurgiei in tratamentul cancerului

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.
9.

Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate). Chirurgia citoreductiv. Chirurgia paleativ Chirurgia recidivelor si metastazelor. Chirurgia urgentelor oncologice Chirurgia de hormonosupresie. Chirurgia reconstructiv si de reabilitare Transplantul de organe. Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).

Intentie de radicalitate ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului Se bazeaza pe teoria diseminarii ordonate (Halsted) Scopuri:
Ablatia tumorii primare (organul) Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:
Atraumatica In vas inchis si in tesut sanatos Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei:
Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mm Carcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mm Melanoame maligne cutanate 1-3 cm Cancerul colonului drept hemicolectomie dreapta Cancerul colonului stang hemicolectomie stanga Cancerul gastric gastrectomie totala Sarcoamele tesuturilor moi excizie musculara extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionali

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)
Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali Pot exista deja M1

Limfadenectomie regionala de principiu (electiva)

In acelasi timp cu rezectia tumorii primare In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat) Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1 Adenopatii ulcerate Adenopatii sangerande Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinela

Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala) Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala) Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice inutile Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri:
Ameliorarea durerii Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:
Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive Derivatii biliare ptr. cancere ce comprima caile biliare Derivatii urinare obstructii sau fistule urinare Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta) Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii)

Atentie!!
Nu are rol curativ Nu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a.

Chirurgia recidivelor:
Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala Tratament: - chirurgie + RT - PCT

Creste intervalul liber de boala

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

b.

Chirurgia metastazelor:
Indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomatice Conditii:
Stabilitatea sau disparitia tumorii primare Interval liber de boala > 2 ani M1 intr-un singur organ 1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei Rata de crestere mica a M1

Scop imbunatatirea calitatii vietii Organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere Exemple:

Hemoragii masive rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii) Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame) Tumori sau adenopatii cu abcese Revarsate masive pleurale, pericardice Compresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)

Scop:

- reducere maximala a tesutului tumoral restant - PCT + RT

Indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame) - stadii avansate, dar fara M1

Chirurgia citoreductiva

Cancerul ovarian : citoreductie optimala(maxim 1cm sau fara tesut tumoral restant macroscopic) prognosticul cel mai bun Pentru citoreductie optimala uneori rezectii extinse Diferente de supravietuire mare fata de citoreductia suboptimala

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii cancerele hormonodependente Hormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie) Exemple:

Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala)

pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti Orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare

Scop: Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie) Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre amputate) Rezultat: Cosmetizare aspect estetic Ameliorare confort psihic al pacientului Reintegrare in societate

8. Transplantul de organe

Procedura foarte complexa Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile Risc recidiva locala Tehnici deosebite Medicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-look

Laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) Indicatii cancere ovariene Conditii absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator Scopuri:
Diagnostic - evaluare raspuns la PCT

- identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)

Tehnici: - laparotomie - laparoscopie

Interventia tip second-look

Second-look negativ nu inseamna vindecare 30-50% recidiva dupa second-look negativ Nu tine cont de biologia tumorii Nu se recomanda efectuarea de rutina ci doar in trialuri clinice

Abordarea multidisciplinara a cancerului

Cel mai important pas inainte Asociaza efectele benefice ale fiecarui tratament oncologic Presupune munca in echipa: chirurg, oncolog, radioterapeut, chirurg plastician, anatomopatolog, medici de medicina generala Strategia terapeutica in functie de caz si stadiu

Chirurgia oncologica in viitor

Chirurgia profilactica la populatia cu risc genetic crescut in dezvoltarea cancerului Chirurgie de tip conservator cu pastrarea functiei: -chirurgie minim invaziva -robotica -monitoare implantabile -sensibilizatori ai tratamentelor oncologice Chirurgie ce tine cont de bazele moleculare ale biologiei tumorii Tratamente tintite si personalizate